Rekonstruktive und Ästhetische Intimchirurgie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 246

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Intimchirurgie fordert Meisterleistung. Angeborene Fehlbildungen, Defekte nach Unfällen oder Tumoroperationen, Transsexualismus - das Ziel einer funktionalen und ästhetischen Rekonstruktion der äußeren Genitalien bei Mann und Frau stellen selbst Spezialisten immer wieder vor Herausforderungen.

Einzig in seiner Art bietet dieses interdisziplinäre Nachschlagewerk Antworten für Einsteiger und Anregungen für Spezialisten:

• Fundierte Vermittlung intimchirurgischer Techniken unter Einbeziehung aller relevanten Fachrichtungen wie Plastische Chirurgie, Gynäkologie, Urologie und Dermatologie.
• Systematische Darstellung von Komplikationen und Komplikationsmanagement.
• Fallbeispiele, Bildmaterial und Grafiken zu allen Facetten der Intimchirurgie.

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Das erste deutschsprachige Kompendium zur Intimchirurgie!

Leseprobe

Rekonstruktive und Ästhetische Intimchirurgie

Herausgegeben von

Philip H. Zeplin

Unter Mitarbeit von

Ada Borkenhagen, Judith J.M.L. Dekker, Gabriel Djedovic, Aref El-Seweifi, Robinson Ferrara, Reinhard Wolfgang Gansel, Sabrina Hoormann, Raphael G. Jakubietz, Refaat B. Karim, Ingo Kuhfuß, Susanne Morath, Marwan Nuwayhid, Ulrich M. Rieger, Jürgen Schaff, Susanne Schinner, Frank Schneider-Affeld, Michael Sohn, Peter Stosius, Dietmar J. O. Ulrich, Dominik von Lukowicz, Ulrich Eugen Ziegler

319 Abbildungen

Vorwort

Die mediale Berichterstattung hat dazu geführt, dass das Thema Intimchirurgie zunehmend in den Fokus der Wahrnehmung gerückt ist. Das Hauptaugenmerk dieses Interesses liegt dabei zweifelsohne auf der ästhetischen Intimchirurgie und hier insbesondere auf der operativen Korrektur der kleinen Schamlippen. Die Intimchirurgie ist aber keinesfalls ein dem Zeitgeist entsprungenes neues Betätigungsfeld der Schönheitsbranche. Vielmehr entstammt die ästhetische Intimchirurgie einem seit langer Zeit bestehenden Bestreben chirurgisch tätiger Ärzte, angeborene oder erworbene Anomalien der äußeren Genitalien bei Mann und Frau zu beheben. Chirurgische Eingriffe in dieser hochsensiblen Körperregion verlangen ein detailliertes Wissen um die Anatomie und eine fundierte operative Ausbildung, welche über die Facharztausbildung zum Plastischen Chirurgen, Gynäkologen, Urologen oder Dermatologen hinausgeht.

Intimchirurgie ist ein interdisziplinäres Fach. Nicht selten bestehen bei körperlichen Beschwerden oder ästhetischen Befindlichkeiten auch psychische Begleiterkrankungen. Im Sinne eines ganzheitlichen Therapiekonzepts erfordern diese eine intensive Behandlung und dürfen nicht außer Acht gelassen werden. Mit diesem Buch möchten wir dazu beitragen, das Image der Intimchirurgie von dem der Lifestyle-Medizin zu lösen. Intimchirurgie ist ein komplexes Fach, das nach einer hochspeziellen Ausbildung verlangt. Mithilfe der rekonstruktiven Intimchirurgie kann zahlreichen Patienten mit angeborenen Fehlbildungen, Defekten nach Unfällen oder Tumoroperationen geholfen werden. Auch die ästhetische Intimchirurgie muss dem Wohle des Patienten dienen. Dieses Buch stellt das erste interdisziplinäre Werk namhafter Spezialisten auf dem Gebiet der Intimchirurgie aus den Bereichen Plastische Chirurgie, Gynäkologie, Urologie und Dermatologie dar.

Die Komplexität des Faches erfordert eine Abgrenzung. Klassische Krankheitsbilder aus der Urologie, wie z.B. die Behandlung der Hypospadie, aus der Gynäkologie, wie z.B. der Scheidenprolaps, oder aus der Dermatologie, wie z.B. die Behandlung von Hauttumoren, finden in diesem Buch keine Erwähnung. Dazu verweisen wir auf die entsprechende Fachliteratur. Dieses Buch soll vielmehr als ein für alle Fachgebiete gültiges Nachschlagewerk dienen, welches für spezielle intimchirurgische Fragestellungen herangezogen werden kann.

Da auch wir nicht vor Fehlern gefeit sind, und gleichzeitig die Entwicklung der Intimchirurgie stetig voranschreitet, sind auch wir auf regelmäßige Aktualisierungen angewiesen, weshalb wir alle intimchirurgisch tätigen Kollegen dazu aufrufen möchten, sich an der zukünftigen Gestaltung dieses Buches zu beteiligen.

Sommer 2016

Dr. med. Dr. habil. Philip H. Zeplin

Geleitwort

„Achieving normal“ ist einer der wichtigsten Grundsätze der modernen plastisch-rekonstruktiven Chirurgie. Während es früher vornehmlich darum ging, Defekte auf möglichst einfache Weise zu beheben, spielt heute das ästhetische Erscheinungsbild eine ebenso große Rolle wie die Funktion nach einem rekonstruktiven Eingriff. Dies ist bei der rekonstruktiven Chirurgie der Intimregion von besonderer Bedeutung. Während ein Teil unserer Patienten davon träumt, auf ästhetischem Gebiet „besonders“ auszusehen, möchten viele durch Tumoren, angeborene Abweichungen oder Trauma entstellte Patienten einfach nur „normal“ aussehen. Der Stellenwert der rekonstruktiven Chirurgie auf diesem Gebiet wurde lange Zeit unterschätzt und hat erst in den letzten Jahren – auch in der internationalen Literatur – zunehmend an Bedeutung gewonnen. Dem Herausgeber dieses Buches gebührt Dank dafür, das Thema erstmalig zusammengefasst in einem deutschsprachigen Lehrbuch anzubieten. In diesem Werk werden die Möglichkeiten der modernen rekonstruktiven Chirurgie der männlichen und weiblichen Genitalregion umfangreich beschrieben. Besonders lobenswert ist hierbei der interdisziplinäre Ansatz, welcher der Qualität unserer Arbeit und dem Wohle unserer Patienten zugutekommt.

Die Rekonstruktion kleinerer Defekte im Genitalbereich kann relativ schnell anhand dieses Werkes erlernt werden. Wichtig ist dabei, dass Rekonstruktionsmöglichkeiten so gewählt werden, dass bei zukünftigen Operationen noch genügend Möglichkeiten erhalten bleiben, und nicht durch unüberlegtes Handeln Problemen der Weg geebnet wird.

Die Durchführung komplexer rekonstruktiver Eingriffe erfordert umfassende operative Kenntnisse, welche auch das Management von teilweise unausweichlichen Komplikationen beinhalten. Ein Lehrbuch kann hier kein Ersatz zur Vermittlung dieses Fachwissens im Operationssaal sein. Dennoch bietet sich auf diesem Weg die Möglichkeit, auch nicht operativ tätigen Kollegen aus anderen Fachdisziplinen Lappenplastiken zur Rekonstruktion selbst ausgedehntester Defekte vorzustellen, damit sie betroffene Patienten frühzeitig in spezialisierte Zentren schicken. Den Fachkollegen, die auf dem Gebiet der rekonstruktiven Intimchirurgie bereits umfangreich tätig sind, eröffnen sich anhand der Fallbeispiele sicher neue Ideen für Rekonstruktionen und Behandlungsmöglichkeiten.

Nijmegen, im Sommer 2016

D. Ulrich

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Geleitwort

Teil I Plastisch-rekonstruktive Chirurgie

1 Grundlagen und Prinzipien

1.1 Ätiologie vulvovaginaler Defekte

1.2 Prinzipien der Vulvarekonstruktion

1.3 Ätiologie penoskrotaler Defekte

1.4 Prinzipien der Penis- und Skrotumrekonstruktion

1.4.1 Weiterführende Literatur

2 Techniken

2.1 Grundlagen

2.1.1 Hauttransplantation

2.1.2 Lappenplastiken: Grundlagen

2.1.3 Filler und Lipofilling in der Genitalchirurgie

2.1.4 Lasertherapie

2.2 Lappenplastiken aus der Unterbauch- und Leistenregion

2.2.1 Muskellappenplastiken des Musculus rectus abdominis (VRAM, TRAM)

2.2.2 Deep Inferior Epigastric Artery Perforator (DIEP)-Lappenplastik

2.2.3 Mons-pubis- und suprapubische Lappenplastik

2.2.4 Leistenlappen

2.3 Lappenplastiken aus der Vulvoperinealregion

2.3.1 Lappenplastiken der A. pudenda interna

2.3.2 Lappenplastiken der A. pudenda externa (DEPA-Flap)

2.3.3 Lappenplastik der A. obturatoria R. anterior

2.4 Lappenplastiken aus der Gesäßregion

2.4.1 Lappenplastik der A. glutealis inferior (I-GAP)

2.4.2 Perforator-Propeller-Lappenplastik zur Weichteilrekonstruktion im Genitalbereich

2.5 Lappenplastiken aus der Oberschenkelregion

2.5.1 Mediale, anteriore, anteromediale und dorsale Oberschenkellappenplastik

2.5.2 Lappenplastik des Musculus gracilis

2.5.3 Lappenplastik des Musculus rectus femoris

2.5.4 Anterior lateral Thigh Perforator-Lappenplastik (ALT)

2.5.5 Lappenplastik des Musculus tensor fasciae latae (TFL)

2.6 Kombinierte Lappenplastiken

2.7 Behandlung von Komplikationen

2.7.1 Weiterführende Literatur

2.8 Labia-minora-Rekonstruktion

2.8.1 Ätiologie von Defekten der Labia minora

2.8.2 Anteriore und posteriore Labia-minora-YV-Lappenplastik

2.8.3 Anteriore und posteriore Cross-labial-Lappenplastik

2.9 Penis- und Skrotumrekonstruktion

2.9.1 Penisrekonstruktion

2.9.2 Skrotumrekonstruktion

2.10 Behandlung spezieller Krankheitsbilder

2.10.1 Rekonstruktive Chirurgie nach genitaler Mutilation

2.10.2 Induratio penis plastica

2.10.3 Nekrotisierende Fasziitis

2.10.4 Lichen sclerosus et atrophicus

2.10.5 Narben und Neurome

Teil II Funktionell-ästhetische Chirurgie

3 Funktionell-ästhetische Intimchirurgie bei der Frau

3.1 Grundlagen

3.1.1 Anatomie

3.1.2 Physiologische Normen

3.1.3 Anamnese und präoperative Vorbereitungen

3.2 Labioplastie

3.2.1 Labia majora

3.2.2 Labia minora

3.3 Praeputium clitoridis

3.3.1 Indikation

3.3.2 Klassifikation und mögliche Techniken der Präputioplastik

3.3.3 Operative Techniken

3.4 Hymenoplastik

3.4.1 Indikation

3.4.2 Operative Technik

3.5 Perineoplastik

3.5.1 Indikation

3.5.2 Operative Technik

3.5.3 Weiterführende Literatur

3.6 Mons-pubis-Straffung

3.6.1 Prinzip

3.6.2 Operative Techniken

3.6.3 Komplikationen und Komplikationsmanagement

3.7 Kolporrhaphie (Vaginalstraffung)

3.7.1 Grundlagen

3.7.2 Posteriore Kolporrhaphie

3.7.3 Bilaterale Kolporrhaphie

3.7.4 Laserkolporrhaphie

4 Funktionell-ästhetische Intimchirurgie beim Mann

4.1 Grundlagen

4.1.1 Anatomie

4.1.2 Anamnese und präoperative Vorbereitungen

4.2 Phalloplastik

4.2.1 Verlängernde Phalloplastik

4.2.2 Penisaugmentation

4.2.3 Glansaugmentation

4.3 Skrotumpexie

4.3.1 Operationsverfahren

4.3.2 Postoperative Nachsorge

4.3.3 Komplikationen

5 Transsexualismus

5.1 Grundlagen

5.2 Mann-zu-Frau (MzF)-Transsexualität

5.2.1 Historie

5.2.2 Behandlungsziel

5.2.3 Abfolge der operativen Eingriffe

5.2.4 Vorbereitung zur Operation

5.2.5 Lagerung

5.2.6 Operationstechnik

5.2.7 Postoperativer Verband

5.2.8 Postoperative Phase

5.2.9 Nachbehandlung

5.2.10 Korrekturoperationen

5.2.11 Komplikationen

5.3 Frau-zu-Mann (FzM)-Transsexualität

5.3.1 Hintergrund

5.3.2 Penoidkonstruktion mittels freier Arteria-radialis-Lappenplastik

5.3.3 Penoidkonstruktion mittels gestielter ALT-Lappenplastik

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Plastisch-rekonstruktive Chirurgie

1 Grundlagen und Prinzipien

2 Techniken

1 Grundlagen und Prinzipien

1.1 Ätiologie vulvovaginaler Defekte

D. Ulrich

Die Ursachen für Vulvadefekte sind vielfältig. Hauptursache sind Tumoren der Vulva. Sie stellen etwa 5% aller bösartigen Erkrankungen des weiblichen Genitalsystems und etwa 1% aller Malignome bei Frauen dar. Vulvakarzinome werden insbesondere nach dem 5. oder 6. Lebensjahrzehnt gehäuft beobachtet ( ▶ Abb. 1.1). Bei der modifizierten radikalen Vulvektomie nach Taussig (1940) und Way (1948) wird ein großflächiger Haut-Fett-Lappen mobilisiert und das regionale Lymphgewebe zusammen mit dem Primärtumor und dem umliegenden Gewebe der Vulva en bloc reseziert. Daneben ist aber auch die radikale Vulvektomie mit separater bilateraler inguinaler Lymphadenektomie ein etabliertes Operationsverfahren.

Abb. 1.1 Ausgedehntes Plattenepithelkarzinom der Vulva.

Die Fortschritte in der operativen Therapie und der perioperativen Patientenbetreuung haben dazu geführt, dass Patientinnen mit einem ausgedehnten Vulvakarzinom, das auf benachbarte Organe wie Urethra, Harnblase und/oder Rektum übergegriffen hat, sich bei gutem Allgemeinzustand und nach Ausschluss von Fernmetastasen einer erweiterten Tumoroperation unterziehen können. Dabei handelt es sich meist um eine vordere, hintere oder totale Exenteration, kombiniert mit einer radikalen Vulvektomie und einer inguinofemoralen Lymphadenektomie, die größere Defekte hinterlässt ( ▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.2 Hintere Exenteration mit Vulvektomie.

In den letzten Jahrzehnten hat die Prävalenz einer vulvären intraepithelialen Neoplasie (VIN), insbesondere bei jungen Frauen, deutlich zugenommen. Bei diffusem Auftreten der Erkrankung kommt als Therapie eine sog. Skinning Vulvectomie in Betracht. Rutledge und Sinclair beschrieben erstmals 1968 das Operationsverfahren ▶ [16], bei dem lediglich ein Defekt im Dermis-Niveau verursacht wird ( ▶ Abb. 1.3). Die Operation kann als eine mehr konservativ ausgerichtete Methode bei multifokalen, diffusen In-situ-Karzinomen der Vulva gesehen werden. Gegenüber einer kompletten Vulvektomie ist das kosmetische Ergebnis wesentlich besser und das sexuelle Empfinden weniger gestört. Trotzdem bedeutet der Eingriff bei den häufig sehr jungen Patientinnen eine erhebliche psychische Belastung.

Abb. 1.3 Skinning Vulvektomie.

Maligne Melanome machen etwa 3% der bösartigen Vulvakarzinome aus und erfordern – abhängig vom Stadium – weite Resektionen ( ▶ Abb. 1.4).

Abb. 1.4 Malignes Melanom der Vulva.

Vaskuläre Malformationen oder Hämangiome können operative Korrekturen im Bereich der Vagina und Vulva bereits bei Kindern oder später im Erwachsenenalter erforderlich machen ( ▶ Abb. 1.5). Daneben können auch andere angeborene Abweichungen, wie beispielsweise eine Vaginalatresie, eine frühzeitige genitale Rekonstruktion erforderlich machen.

Abb. 1.5 Venöse Malformation der Vulva.

Neben Tumorerkrankungen können ausgebreitete Defekte im Vulvabereich auch durch eine nekrotisierende Fasziitis bedingt sein ( ▶ Abb. 1.6). Insbesondere durch Intimrasuren und Piercings konnte in den letzten Jahren eine zunehmende Häufigkeit dieser Erkrankung beobachtet werden.

Abb. 1.6 Defekt nach nekrotisierender Fasziitis.

Als Ursache vulvoperinealer Defekte sind darüber hinaus Dammrisse zu nennen. Diese unter einer vaginalen Geburt entstehenden Weichteilverletzungen werden in 4 Schweregrade eingeteilt ( ▶ Tab. 1.1).

Tab. 1.1

 Einteilung der Weichteilverletzungen.

Schweregrad

Befund

I

Einriss der Haut und des Subkutangewebes am Perineum im Bereich der Commissura labiorum dorsalis

II

wie Grad I, zusätzlich Einriss der oberflächlichen Dammmuskulatur, d.h. der Mm. transversus perinei superficialis et profundus und des M. bulbocavernosus

III

wie Grad II, zusätzlich Einriss des M. sphincter ani externus (Grad III a: < 50%, Grad III b: > 50%) und internus (Grad III c)

IV

wie Grad III, zusätzlich Einriss des M. sphincter ani internus und Eröffnung des Rektums

Die Häufigkeit von Dammrissen 1. oder 2. Grades wird mit ca. 10–15% angegeben. Höhergradige Dammrisse (Dammriss ≥ Grad III), die in etwa 1% aller vaginalen Geburten auftreten, sind die häufigste Ursache für Symptome der analen Inkontinenz und gehen mit einer schweren Beeinträchtigung der Lebensqualität einher. Ihre Versorgung sollte deshalb unmittelbar postpartal erfolgen. Dennoch verursachen die Folgen eines Dammrisses, insbesondere Narben und verbliebene Weichteildefekte, später nicht selten körperliche Beschwerden, die einer operativen Intervention bedürfen. Gleiches gilt ebenso für Defekte oder narbige Verziehungen, die nach Operationen, wie z.B. einer Episiotomie, Unfällen oder Verbrennungen entstanden sind ( ▶ Abb. 1.7).

Abb. 1.7 Schmerzhafte Narbe nach Episiotomie (links) und Weichteildefekt nach Dammriss Grad II (rechts).

1.2 Prinzipien der Vulvarekonstruktion

D. Ulrich

Die weibliche Geschlechtsidentifizierung wird äußerlich durch die primären und sekundären Geschlechtsmerkmale bestimmt. Neben der Entstehung funktioneller Defizite kann die chirurgische Behandlung von Malignomen im Bereich der Vulva oder eine ausgedehnte Defektverletzung in diesem Bereich häufig auch ein gestörtes Körperempfinden und vermindertes Selbstbewusstsein bei den betroffenen Patientinnen bewirken. Rekonstruktive Schritte zur Wiederherstellung der Morphologie der Vulva werden zwar immer wieder vorgeschlagen, stellen aber häufig noch keine Routineoperation dar. Während zahlreiche hochentwickelte Operationstechniken zur Rekonstruktion der weiblichen Brust in den klinischen Alltag routinemäßig Einzug gefunden haben, ist die Technik der Wiederherstellung einer physiologischen Vulva- und Vaginaanatomie bei angeborenen Abweichungen, nach Tumorresektionen oder ausgedehnten Weichgewebsinfekten weniger fortgeschritten.

In der rekonstruktiven Genitalchirurgie muss insbesondere auf die Wiederherstellung der physiologischen Erfordernisse für Reproduktion und Ausscheidung geachtet werden. Unabhängig davon, ob eine primäre Rekonstruktion im Vulvabereich oder die sekundäre Korrektur funktioneller Störungen nach vorangegangener Operation oder Bestrahlung vorgenommen wird, sollte das Ziel jeder Operation darin bestehen, ein Gleichgewicht zwischen der Wiederherstellung der physiologischen Anatomie bzw. natürlichen Funktion und der Heilung der Erkrankung mit hoher Patientenzufriedenheit zu erreichen. Das ist besonders bei jungen Patientinnen der Fall, bei denen aufgrund vorangegangener radikaler gynäkologischer Operationen schwere psychosexuelle Störungen auftreten können.

Zudem muss beachtet werden, dass es bei Malignomen im Bereich der Vulva gehäuft zu Rezidiven kommen kann und bei der Indikationsstellung zu lokalen Lappenplastiken eine Operationsmethode gewählt werden sollte, die später noch andere lokale oder regionale Rekonstruktionsoptionen zulässt. Beispielsweise ist bei den meisten Patientinnen eine primäre Vulvarekonstruktion mit VY-Lappen nicht erforderlich, sondern kann häufig mit einer A.-pudenda-interna-Lappenplastik (Synonyme: Lotus-Lappen oder Pudendal Thigh Flap) ausgeführt werden. Im Falle eines Rezidivs steht somit noch die Rekonstruktion mittels VY-Lappen zur Verfügung. Bei primärer Rekonstruktion mit VY-Lappen wäre ein Lotus-Lappen zu einem späteren Zeitpunkt zumeist nicht mehr möglich.

Der fasziokutane Lappen hat sich gegenüber myokutanen Lappen in den letzten Jahren bei kleinen bis mittleren Defekten der Vulva und Vagina zunehmend als Methode der Wahl herausgestellt. Myokutane Lappen tragen aufgrund ihres Volumens mehr auf und sind in der Regel nicht sensibel. Daneben werden die sichtbaren Narben ihrer Hebestelle auf den Oberschenkeln oder dem Bauch von den Patientinnen häufig als störend empfunden. Bei ausgedehnten Gewebsdefekten mit tiefen Wundhöhlen, Rezidiven und vorangegangener Radiotherapie ist jedoch eine myokutane Lappenplastik noch immer die erste Wahl. Wenn die Tiefe des Defekts einen dickeren Lappen erfordert oder das Ausmaß der Exzision so ausgedehnt ist, dass ein lokaler kutaner oder fasziokutaner Lappen nicht mehr ausreichend ist, finden diese Lappen Anwendung. Dann stellen sie jedoch aufgrund ihres großen Rotationsbogens eine sehr gute Möglichkeit zur Rekonstruktion dar. Durch die myokutanen Lappen wird außerdem eine suffiziente Blutversorgung in das nach Bestrahlung oder radikalen onkologischen Operationen häufig minderdurchblutete Gewebe gebracht.

Häufig ist zum Defektverschluss komplexer Defekte eine Kombination verschiedener Lappenplastiken erforderlich, z.B. auch von fasziokutanen und myokutanen Lappen. Letztlich hängt der endgültige Erfolg vor allem von der Patientenselektion, der Wahl der richtigen Operationsmethode und ihrer adäquaten Durchführung ab.

Merke

Wichtig für den Erfolg eines Defektverschlusses:

Patientenselektion

Wahl der richtigen Operationsmethode

adäquate Durchführung

Der ideale Lappen zur Vulva- und Vaginarekonstruktion sollte nach Salgarello et al. (2005) ▶ [10]

ein gut vaskularisiertes Gewebestück von ähnlicher Dicke in den Defekt bringen,

eine variable Menge Gewebe zum Verschluss kleinerer und größerer Defekte beinhalten,

die Wiederherstellung der Funktion garantieren,

während des Sitzens und Gehens keine Beschwerden verursachen,

ein natürliches, ästhetisches Erscheinungsbild hervorrufen,

sensibel sein und

in einem Eingriff durchführbar sein.

1.3 Ätiologie penoskrotaler Defekte

G. Djedovic, U. M. Rieger

Hautweichteildefekte im penoskrotalen Bereich sind häufig Folge von Traumata, Infektionen, Neoplasien oder chirurgischen Eingriffen. Traumata überwiegen vor allem bei jüngeren Patienten. Nach ihrer Häufigkeit sind neben scharfen und stumpfen Traumata (je ca. 45%), Verbrennungen (10%) zu nennen. Infektionen bilden die zweite große Gruppe der Ursachen von penoskrotalen Defekten. Neben komplizierten Wundinfekten und Acne-inversa-Herden ist hier vor allem die Fournier-Gangrän, eine bakterielle Mischinfektion mit potenziell letalem Ausgang, zu erwähnen. Hierfür anfällig sind vor allem Personen mit geschwächtem Immunsystem, Diabetes mellitus, Immunsuppression oder schlechter Körperhygiene. Unter den Tumoren sind vor allem Plattenepithelkarzinome zu erwähnen, deren Resektion nicht selten zu einem partiellen oder vollständigen Verlust des Skrotums oder Penis führt.

Merke

Ursachen penoskrotaler Defekte:

Traumata

Infektionen

Neoplasien

iatrogen

1.4 Prinzipien der Penis- und Skrotumrekonstruktion

G. Djedovic, U. M. Rieger

Mutilationen im Genitalbereich, aber auch der partielle oder völlige Verlust des Skrotums oder des Penis beeinträchtigen nicht nur das körperliche und seelische Wohlbefinden des Patienten selber, sondern nicht selten auch dessen Beziehung zu seinem Partner. Ziel der Penis- und Skrotumrekonstruktion ist also neben der Wiederherstellung des äußeren Erscheinungsbilds auch die funktionelle Rekonstruktion, welche im günstigsten Fall die sexuelle Interaktion wieder ermöglicht.

1.4.1 Weiterführende Literatur

[1] Barrena N, Wild R, Mayerson D et al. Intraepithelial neoplasms of the vulva: treatment by skinning vulvectomy. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 52(5): 281–285

[2] Basoglu M, Ozbey I, Atamanalp SS et al. Management of Fournier‘s gangrene: review of 45 cases. Surg Today 2007; 37: 558–563

[3] Beemer W, Hopkins MP, Morley GW. Vaginal reconstruction in gynaecologic oncology. Obstet Gynecol 1988; 72(6): 911–914

[4] Fanfani F, Garganese G, Fagotti A et al. Advanced vulvar carcinoma: is it worth operating? A perioperative management protocol for radical and reconstructive surgery. Gynecol Oncol 2006; 103(2): 467–472

[5] Höckel M, Dornhöfer N. Anatomical reconstruction after vulvectomy. Obstet Gynecol 2004; 103: 1125–1128

[6] Lee PK, Choi MS, Ahn ST et al. Gluteal fold V-Y advancement flap for vulvar and vaginal reconstruction: a new flap. Plast Reconstr Surg 2006; 118(2): 401–406

[7] McCraw JB, Massey FM, Shanklin KD et al. Vaginal reconstruction with gracilis myocutaneous flaps. Plast Reconstr Surg 1976; 58: 176–183

[8] Rettenmaier MA, Braly PS, Roberts WS et al. Treatment of cutaneous vulvar lesions with skinning vulvectomy. J Reprod Med 1985; 30(6): 478–480

[9] Rutledge F, Sinclair M. Treatment of intraepithelial carcinoma of the vulva by skin excision and graft. Am J Obstet Gynecol 1968; 102: 806–818

[10] Salgarello M, Farallo E, Barone-Adesi I et al. Flap algorithm in vulvar reconstruction after radical, extensive vulvectomy. Ann Plast Surg 2005; 54: 184–190

[11] Ulrich DJO, Ulrich F. Rekonstruktionen im Bereich der Vulva. In: Krupp S, Rennekampff HO, Pallua N. Plastische Chirurgie. 32. Erg.Lfg. 12/08. VII-3, 1–20

2 Techniken

2.1 Grundlagen

P. H. Zeplin

Die Wahl des Verfahrens zur Deckung eines genitalen Defekts richtet sich im Wesentlichen nach dessen Lokalisation und Ausdehnung. Die rekonstruktive Leiter der plastisch-rekonstruktiven Verfahren steigt auf nach ihrem jeweiligen operativen Aufwand und beinhaltet:

Primärverschluss

Hauttransplantation (Maschenhaut, Spalthaut, Vollhaut)

lokale Lappenplastiken (Random Pattern Flaps)

gestielte Lappenplastiken (Axial Pattern Flaps)

freie Lappenplastiken mit mikrovaskulärer Anastomosierung

2.1.1 Hauttransplantation

P. H. Zeplin

Hauttransplantationen sind bei solchen Defekten indiziert, die aufgrund ihrer Beschaffenheit entweder nicht mehr mittels einer Primärnaht verschlossen werden können oder keiner Lappenplastik bedürfen.

Hauttransplantate sind nach ihrer Entnahme von der Blutzufuhr abgeschnitten und werden nach der Transplantation bis zum Einsprossen neuer Gefäße über die ersten 3–5 Tage über Diffusion aus dem Wundbett versorgt. Heilt ein Transplantat ein, verändert sich das Erscheinungsbild in den folgenden Wochen zwar stetig, wird aber nie das identische Aussehen des umgebenden gesunden Gewebes annehmen.

Merke

Grundsätzlich gute Voraussetzungen zur Hauttransplantation haben flächige und ebene Wunden mit gut durchblutetem Wundgrund oder Granulationsgewebe mit geringer Sekretion.

Entsprechende Wunden sollten vor der Transplantation von nekrotischem Gewebe befreit und infektfrei sein. Freiliegendes Fettgewebe, Knochen ohne Periost oder Sehnen ohne Peritendineum gefährden hingegen die Versorgung und das Einheilen von Hauttransplantaten. In diesen Fällen sollten andere Möglichkeiten der Defektdeckung in Betracht gezogen werden.

Spalthauttransplantate kommen bei Wunden im Genitalbereich meist in Form von sog. Maschenhauttransplantaten (Mesh Grafts) ab einer Größe von > 4 cm2 zur Anwendung, wenn diese entweder nicht primär adaptiert werden können oder die Sekundärheilung mit der Ausbildung ausgeprägter und einschränkender Narbenformationen sowie einer Infektion einhergehen würde. Als Entnahmestelle für Spalthauttransplantate eignet sich der laterale oder anteriore Oberschenkel, je nach Bedarf und Lage des Defekts aber auch andere Körperstellen. Nach Entnahme des Spalthauttransplantats mit dem Dermatom (z.B. 0,2 mm) wird dieses maschinell in ein Maschenhauttransplantat überführt, durch welches das 1,5- bis 3-Fache der ursprünglichen Defektgröße gedeckt werden kann. So können auch großflächige Wunden mit einem begrenzten Angebot an Haut und sezernierende Wunden zufriedenstellend gedeckt werden. Die Fixierung des Transplantats erfolgt mittels Naht oder Gewebeadhäsiven, ggf. in Kombination mit einer kontinuierlichen Sogbehandlung bei Vakuumversiegelung, um auftretende Scherkräfte auf das Transplantat zu verhindern. Aufgrund der Lokalisation im Genitalbereich empfehlen einige Operateure ihren Patienten zudem eine orale, teilweise auch intravenöse Antibiotikaprophylaxe mit einem Cephalosporin. Nach dem ersten Verbandswechsel (in der Regel nach 5–7 Tagen) kann je nach Anheilungsrate und lokaler Situation auf eine tägliche Fettgazebehandlung oder zusätzliche antibakterielle Lokaltherapie umgestiegen werden.

Vollhauttransplantate sind autologe Hauttransplantate, welche die Epidermis und Dermis beinhalten. Die Anwendungsbereiche für Vollhauttransplantate im äußeren Genitalbereich sind als eher überschaubar einzustufen. Häufiger kommen sie zur Rekonstruktion von Defekten der Vaginalwand oder vaginalen Aplasien zur Anwendung. Als Spenderareale eignen sich deshalb insbesondere die Leisten- und Unterbauchregion, die Oberschenkelinnenseiten und das Skrotum. Wann immer möglich sollten die Ausmaße eines Vollhauttransplantats so ausgerichtet sein, dass der entstehende Hebedefekt primär verschlossen werden kann. Vor der Transplantation muss bei der Entnahme mitentnommenes subkutanes Fettgewebe sorgfältig entfernt und – um eine sichere Einheilung zu gewährleisten – die Wundhämostase sichergestellt werden. Nach Fixierung des Transplantats empfiehlt sich die Anlage eines elastokompressiven Verbands für 3–5 Tage.

2.1.2 Lappenplastiken: Grundlagen

P. H. Zeplin

Je nach ihrer Versorgung mit Blutgefäßen werden Lappenplastiken entweder in lokale Lappenplastiken, d.h. Lappenplastiken mit einem zufallsverteilten dermalen und subdermalen Gefäßnetz (Random Pattern Flaps), odergefäßgestielte Lappenplastiken mit einer definierten Gefäßachse (Axial Pattern Flaps) unterschieden. Bei Random Pattern Flaps beeinflusst dieses Versorgungsmuster die Gestaltungsmöglichkeiten der jeweiligen Lappenplastik entscheidend. Das Verhältnis einer Lappenplastik, deren Länge zur Breite 2:1 nicht wesentlich überschreitet, gewährleistet in hohem Maße eine ausreichende Lappenperfusion. Im Gegensatz dazu muss bei Axial Pattern Flaps das Längen-Breiten-Verhältnis nicht restriktiv beachtet werden, da sich hierbei die Längenausdehnung am Versorgungsgebiet einer definierten Gefäßachse ausrichtet. Axiale Lappenplastiken, bei denen durch Durchtrennung der verbindenden Hautbrücke, basisnahe Deepithelisierung oder Gefäßstielpräparation zur Ermöglichung einer subkutanen Tunnelung eine Hautinsel entsteht, nennt manInsellappen.

Gefäßäste, die aus der Tiefe aufsteigen und die Versorgung der Subkutis und Kutis über einen epifaszialen Gefäßplexus gewährleisten, sichern die Durchblutung der sog. fasziokutanen Lappenplastik. Die Versorgung einer solchen Lappenplastik erfolgt gemäß der Klassifikation von Mathes und Nahai (1981) ▶ [14], entweder durch einen einzigen kutanen Perforator (Typ A), einen septokutanen Perforator (Typ B) oder einen oder mehrere muskulokutane Perforatoren (Typ C).

Perforatorlappenplastiken bestehen aus Haut und subkutanem Fettgewebe, die durch isolierte Perforatoren versorgt werden, welche nach ihrem Austritt aus ihrem Ursprungsgefäß durch tiefere Schichten hindurchtreten. Durchläuft ein solcher Perforator vor seinem Durchtritt durch die Faszie einen Muskel, handelt es sich um einen muskulokutanen Perforator; durchläuft er ein Septum, spricht man von einem septokutanen Perforator.

Die Einteilung der Muskellappenplastiken erfolgt nach Mathes und Nahai ▶ [14] ( ▶ Tab. 2.1) und basiert auf ihrer jeweiligen Gefäßanatomie.

Tab. 2.1

 Einteilung der Muskellappenplastiken nach Mathes und Nahai (1981)

▶ [14]

.

Typ

Kennzeichen

Beispiel

I

dominanter Gefäßstiel

M. tensor fascia latae

II

dominanter Stiel mit nichtdominanten Gefäßen

M. gracilis

III

2 dominante Gefäßstiele

M. rectus abdominis

IV

Segmentarterien

M. sartorius

V

dominanter Stiel mit Segmentarterien

M. latissimus dorsi

2.1.2.1 Lokale Lappenplastiken

Sollte die Entscheidung zur Deckung eines Defekts zugunsten einer lokalen Lappenplastikgefallen sein, ist eine sorgfältige präoperative Planung unumgänglich. Um zu verhindern, dass unnötig eine zu große Lappenplastik angelegt wird, wird zunächst der zu debridierende oder exzidierende Teil, danach das Design der dazugehörenden Lappenplastik umzeichnet. Erst danach erfolgen weitere Maßnahmen.

Z-Plastik

Das Grundprinzip der Z-Plastik beruht auf einem Längengewinn auf Kosten der Breite durch Verschiebung und Austausch zweier gestielter Hautdreiecke. Aus diesem Grund kommt sie besonders bei Streckenverlängerung in der Prävention und Behandlung von Narbenkontrakturen und Strikturen zum Einsatz. Der Defektdeckung muss eine sorgfältige geometrische Planung vorausgehen, bei der die jeweiligen Schenkel immer die gleiche Länge aufweisen. Obwohl grundsätzlich Winkel zwischen 30° und 90° möglich sind, gilt die dreieckförmige Präparation zweier oder mehrerer Lappen mit einem jeweiligen Lappenwinkel von ca. 60° als optimal für den Lappentausch auf Kosten der Querachse. Bei ausgedehnten Befunden sollte multiplen Z-Plastiken der Vorzug gegenüber einfachen und langschenkligen Z-Plastiken gegeben werden, da der Längengewinn bei beiden Methoden zwar gleich bleibt, sich jedoch bei einer multiplen Z-Plastik die Spannung reduziert.

Gestielte Hautlappenplastiken

Dort, wo nicht nur Haut, sondern auch tiefer liegendes Gewebe ersetzt werden muss, reichen einfache Hauttransplantate meist nicht mehr aus. Lokale Hautlappenplastiken umfassen die gesamte Hautdicke und das subkutane Fettgewebe und können unter Beibehaltung der Blutversorgung über die Lappenbasis in unmittelbarer Umgebung des Defekts gehoben werden.

Prinzipiell lassen sich 3 Grundtypen unterscheiden:

Vorschublappen

Rotationslappen

Transpositionslappen

Vorschublappen (Advancement Flaps)

Bei einfach gestielten Vorschublappen werden Hautlappen präpariert, die parallel zu ihrem Verlauf in den jeweiligen Defekt vorgeschoben werden können. Bei der Verschiebung an der Basis auftretende Einstauchungen der Haut können durch Exzision der sog. Burow-Dreiecke ( ▶ Abb. 2.1) ausgeglichen werden. Bei bipedikulär gestielten Vorschublappen, sog. Brückenlappen, erfolgt die Verschiebung 90° gegen die Verlaufsrichtung der Lappenplastik. Hierbei können zur Deckung des Hebedefekts zusätzliche Maßnahmen wie eine Hauttransplantation erforderlich werden.

Abb. 2.1 Darstellung des Prinzips einer Vorschublappenplastik ▶ [18].

VY-Lappenplastik (VY-advancement Flap)

Das Prinzip der VY-Lappenplastik ( ▶ Abb. 2.2) basiert auf einem Längengewinn auf Kosten der Breite. Dazu erfolgt die Präparation eines gleichschenkligen V-förmigen Hautlappens, der nach Mobilisation Y-förmig adaptiert wird. Die Achse des V-förmigen Lappens muss dabei dem Verlauf des Vorschubs entsprechen. Umgekehrt verhält es sich mit der YV-Lappenplastik. Hier erfolgt ein Gewinn an Breite auf Kosten der Länge. Nach Setzen einer Y-förmigen Inzision wird der dreieckförmige zentrale Gewebelappen bis an das Ende der vertikalen Inzision gezogen und V-förmig adaptiert.

Abb. 2.2 Darstellung des Prinzips einer VY-Lappenplastik ▶ [18].

Rotationslappenplastik

Rotationslappen basieren auf einer definierten Drehachse, um welche die bogenförmig präparierte Lappenplastik in den angrenzenden Defekt eingeschwenkt wird. Dazu ist es notwendig, den jeweils vorliegenden Defekt in ein dreieckförmiges Kreissegment zu integrieren, aus dem über einen halbkreisförmigen Schnitt, der mindestens das 5-Fache der notwendigen Verschiebung aufweisen muss, der Rotationslappen gebildet wird. Die Wahl des Kreissegments und der Schnittführung sollte sich dabei am verfügbaren Gewebe und der Gefäßversorgung orientieren ( ▶ Abb. 2.3).

Abb. 2.3 Darstellung des Prinzips einer Rotationslappenplastik ▶ [18].

Transpositionslappenplastik

Bei Axial-Pattern-Transpositionshautlappenplastiken ist das Verhältnis der Lappenlänge zur -breite von entscheidender Bedeutung. Um eine ausreichende Perfusion zu gewährleisten, sollte es im Genitalbereich zwischen 2:1 bis 2,5:1 liegen. Für den Erfolg sind darüber hinaus die Auswahl eines geeigneten zentralen Drehpunkts und die Länge der Lappenplastik von besonderer Bedeutung, da durch sie die anschließenden Spannungsverhältnisse wesentlich beeinflusst werden. Die Länge der Lappenplastik sollte dabei unbedingt um mindestens ⅓ länger präpariert werden als die Länge des äquivalenten Schenkels des zu deckenden Defekts.

Bei der Transpositionslappenplastik ( ▶ Abb. 2.4) kann die axial präparierte Hautlappenplastik ohne Bezug zum zu deckenden Defekt gehoben und in den Defekt eingeschwenkt werden. Doppelte Transpositionslappenplastiken bestehen aus der Kombination zweier Transpositionslappen, wobei der defektnahe Anteil zur Defektdeckung und der defektferne – meist etwas kleinere – Anteil zur Deckung des defektnahen Lappenanteils genutzt wird. Zum Einsatz kommen solche Lappenplastiken insbesondere dann, wenn sich die Entnahmestelle des ersten Lappens nicht primär durch Präparation der Wundränder spannungsfrei verschließen lässt.

Abb. 2.4 Darstellung des Prinzips einer Transpositionslappenplastik ▶ [18].

Rhombische Lappen

Rhomboidlappenplastiken sind Kombinationen aus Vorschub- und Transpositionslappenplastiken. Bei der Rhomboidlappenplastik nach Limberg ( ▶ Abb. 2.5) handelt es sich um eine Axial-Pattern-Hautlappenplastik, die zur Deckung rautenförmiger Defekte herangezogen werden kann. Sie wird in Form eines Parallelogramms mit 4 gleich langen Seiten in Verlängerung des kurzen Rautendurchmessers an der Längsseite des zu deckenden Defekts präpariert. Der defektnahe Winkel beträgt maximal 120°. Die äußere Inzision erfolgt in einem Winkel von 60° parallel zum Wundrand, wobei die Seitenlänge den Abmessungen des Defekts entspricht. Nach Mobilisation wird die Lappenplastik in den Defekt eingeschwenkt.

Bei der Lappenplastik nach Dufourmentel beträgt der defektnahe Lappenwinkel 155°. In etwa eine Defektseitenlänge entfernt erfolgt in einem Winkel von 60° die äußere Inzision parallel zur Längsachse des rautenförmigen Defekts, wobei deren Länge sich an der Defektgröße und den vorliegenden Spannungsverhältnissen orientiert.

Abb. 2.5 Rhombische Lappen.

Abb. 2.5a Darstellung des Prinzips einer Limberg-Lappenplastik ▶ [18].

Abb. 2.5b Darstellung des Prinzips einer Dufourmentel-Lappenplastik.

2.1.3 Filler und Lipofilling in der Genitalchirurgie

R. Ferrara

Die Behandlung mit injizierbaren Füllsubstanzen macht inzwischen einen Großteil aller nichtchirurgischen Eingriffe aus. Bei den heute verwendeten Materialien handelt es sich um hochmolekulare Verbindungen, die deutliche Unterschiede in ihrem physikochemischen Verhalten aufweisen und in einer komplexen Matrix eingebunden sind.

Für die Anwendung von Fillern ist deshalb unbedingte Voraussetzung, sich eingehend mit den Materialien, dem Aufbau, der Wirkung im Gewebe und der Haltbarkeit auseinanderzusetzen. Daneben sind selbstverständlich ausreichende Kenntnisse zur korrekten Anwendung und zur Behandlung von Unter- und Überkorrekturen erforderlich.

Abb. 2.6 Anwendung von Hyaluron.

Abb. 2.6a Hyaluroninjektion bei Atrophie.

Abb. 2.6b Labienrekonstruktion mit Hyaluronsäure.

Beimautologen Fett-Transfer handelt es sich um eine operative Prozedur, die neben der Gewinnung des Materials die Aufarbeitung und die Transplantation beinhaltet. Aus diesem Grund ist es für den Anwender nicht nur erforderlich, die Applikation zu beherrschen, sondern auch dieTechnik der Liposuction und die anschließende Aufbereitung des Fettgewebes, da diese Faktoren (Auswahl der Entnahmeorte sowie die Qualität der Fettzellen, Aufbereitungsform des Fettgewebes, Transfertechnik) wesentlich verantwortlich für das spätere Ergebnis sind ( ▶ Abb. 2.7).

Abb. 2.7 Liposuktion.

Abb. 2.7a Liposuktion Bauch.

Abb. 2.7b Liposuktion zur Fettgewinnung.

Abb. 2.7c Zentrifugation des abgesaugten Fettes.

Abb. 2.7d Fett nach Liposuktion.

Abb. 2.7e Fett nach Liposuktion.

Abb. 2.7f Fett in Injektionsgröße.

Abb. 2.7g Fetttransfer in kleinere Spritzen.

Mögliche Indikationenfür die Anwendung synthetischer Filler oder den autologen Fett-Transfer (Lipofilling):

Gewebeatrophien oder -dystrophien

angeborene Fehlbildungen oder Asymmetrien

posttraumatische Defekte, z.B. nach genitaler Mutilation, Geburtsverletzungen, onkologischen Operationen oder einer Bestrahlung

(ästhetischer) Wunsch nach einer Augmentation der großen und kleinen Schamlippen oder zur Verengung der Vagina

Als Kontraindikationen gelten akute Erkrankungen, insbesondere Infektionen der zu behandelnden Region, Blutgerinnungsstörungen oder antikoagulative Behandlungen.

2.1.3.1 Operations-/Behandlungsplanung

Nach der entsprechenden Untersuchung, Fotodokumentation und Planung des Vorgehens muss der Patient ausführlich über die Wirkung, den Zeitpunkt des Wirkungseintritts sowie den zu erwartenden Langzeiteffekt aufgeklärt werden. Über die Erwartungshaltung der Patienten muss aufmerksam Protokoll geführt werden und es sollte auch darüber gesprochen werden, inwieweit diese erfüllt werden kann. Darüber hinaus sollte selbstverständlich eingehend über die Möglichkeit des Auftretens von Komplikationen und die eventuelle Notwendigkeit für Korrektur- oder Wiederholungseingriffe informiert werden ( ▶ Abb. 2.8).

Abb. 2.8 Situs nach radikaler Labienresektion.

Aufgrund der Vielzahl der auf dem Markt erhältlichen Filler obliegt die letztendliche Entscheidung für ein Produkt dem jeweiligen Anwender. Er sollte mit ihm vertrauten Produkten arbeiten und seine Entscheidung und Injektionstechnik der zu behandelnden Region anpassen. In den meisten Fällen ist für eine Behandlung im Bereich der Vagina oder Vulva eine Oberflächen- oder Lokalanästhesie ausreichend. Die Injektion sollte nach Möglichkeit über eine Stichinzision mit atraumatischen Kanülen in Tunnel-, Fächer- und Tower-Technik erfolgen.

Merke

Als gut geeignete Zonen für die Gewinnung von Eigenfett für die Transplantation gelten die Knieinnenseiten, die Oberschenkelinnen- und -außenseiten, die untere Bauchregion, zum Teil auch die obere Bauchregion oder die Flanken.

In der Klinik wird die Entnahme des Fettgewebes meist in Tumeszenzanästhesie durchgeführt. Hierbei kommen verschiedene Tumeszenzlösungen zum Einsatz, zu deren Grundbestandteilen eine 0,9%-ige Kochsalzlösung, ein Vasokonstriktivum (z.B. Adrenalin), ein Lokalanästhetikum und ggf. Natriumbikarbonat zählen. Durch eine Variation der Inhaltsstoffe kann die Lösung an unterschiedliche Bedürfnisse angepasst werden. Nach Einbringen der Tumeszenzlösung in das abzusaugende Gebiet und einer entsprechenden Einwirkzeit erfolgt die eigentliche Fettabsaugung