Rheumatologie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1349

Veröffentlichungsjahr: 2014

Beschreibung

Kompakt - Die gesamte Rheumatologie auf über 500 Seiten, übersichtlich und präzise - Tabellarische Synopsen zu Anamnese, Klinik, Therapie und Verlauf - Rheumatologische Differenzialdiagnose Komplett - Immunologische und genetische Grundlagen sowie klinisches Bild - Moderne Pharmakotherapie und neue Möglichkeiten der Rheumaorthopädie - Laborverfahren, Arthrosonografie, Arthroskopie, MRT usw. - Langzeittherapie, Diätetik, Rehabilitation, psychosoziale Betreuung Konkret - Diagnostik- und Therapieplanung - Therapieempfehlungen und Dosierungsschemata - Physikalische Therapie - Charakteristische Röntgenbilder, typische Gelenkbefallsmuster Konsequent - Tabellen, Merksätze, Praxistipps - Alternative Therapieverfahren - Crashkurs für die Rheumatologieprüfung Neu in der 6. Auflage - Neues Autorenteam, alle Kapitel neu bearbeitet - Differenzialdiagnostisches Work-up: Welche unterschiedlichen rheumatischen Erkrankungen kommen bei gleichen Symptomen in Frage? - Berücksichtigung der europäischen Leitlinien (EULAR)

Leseprobe

Rheumatologie

Diagnostik ‒ Klinik ‒ Therapie

Hans-Jürgen Hettenkofer, Matthias Schneider, Jürgen Braun

Hasan Acar, Olaf Adam, Anna Maria Baran, Gamal Chehab, Claudia Dechant, Claas Fendler, Rebecca Fischer-Betz, Michael Hammer, Wolfgang Hartung, Bernhard Homey, Wilfried H. Jäckel, Herbert Kellner, Monika M. Klass, Stephan Meller, Ulrich Neudorf, Tim Niehues, Benedikt Ostendorf, Thomas Pauly, Andreas Perniok, Jutta Richter, Andrea Rubbert-Roth, Wolfgang Rüther, Oliver Sander, Ertan Saracbasi-Zender, Horst Sattler, Klaus Schmidt, Sebastian Seitz, Christof Specker, Michael Späth, Stefan Vordenbäumen, Angela Zink

6., vollständig überarbeitete Auflage

250 Abbildungen

Vorwort zur 6. Auflage

Der „Hettenkofer“ ist ein klassisches Lehrbuch, das in kompakter Form grundlegende Informationen zum Verständnis von Rheumatologie und vor allem auch von rheumatologischer Versorgung gibt. Seit der letzten Auflage von vor 10 Jahren ist in der Medizin und insbesondere auch in der Rheumatologie und, nicht zuletzt, auch in der Wissensvermittlung viel passiert. Diesen Entwicklungen und Herausforderungen wollen wir uns mit dieser neuen Auflage gemeinsam stellen: Die Konzepte zum Krankheitsverständnis und zum Management der rheumatischen Erkrankungen haben durch neue Erkenntnisse in der Pathophysiologie und daraus abgeleiteten Therapien in der Rheumatologie eine große Dynamik entfaltet. Diese Neuerungen haben aber nichts an der fundamentalen Bedeutung einer differenzierten Anamnese und einer sorgfältigen klinischen Untersuchung geändert. Das heißt, wir haben versucht, für diese Auflage des „Hettenkofer“ eine neue Verbindung zwischen den klassischen Fähigkeiten und Fertigkeiten eines Arztes und den modernen Techniken und Therapien zu schaffen, die eine individualisierte Strategie für jeden Betroffenen erlauben. Da das Wohl des Rheumapatienten im Mittelpunkt der Betrachtung und unseres ärztlichen Handelns steht, ist dieses Lehrbuch so ausgerichtet, dass genau die Kenntnisse vermittelt werden, derer es bedarf, um die Betroffenen adäquat zu behandeln . Deshalb haben wir z.B. das wichtige Kapitel der Differenzialdiagnostik ganz zentral an den Beginn gestellt und haben den medikamentösen Therapieformen ein eigenes Kapitel gewidmet. Das ganze Buch profitiert natürlich vom Wissen und der langjährigen Erfahrung aller unserer Koautoren. Wir sind sicher, dass die Leser das zu schätzen wissen. Natürlich machen sowohl angehende Rheumatologen als auch ‚fertige‘ Fachärzte bei jedem Patienten eigene Erfahrungen, denn in der Rheumatologie lernt man von jedem Fall ‒ wenn nicht, hat man etwas Wichtiges verpasst! Die Neuentwicklungen in der Medizin und vor allem auch der Rheumatologie gehen weiter, deshalb verweisen wir soweit bereits möglich auf Kommendes. Wo verfügbar, beziehen wir uns auf Erkenntnisse, die nach den Regeln von „evidence based medicine“ gewonnen wurden. Auch hier besteht ein dynamischer Prozess, der in den nächsten Jahren zu neuen Empfehlungen und weiteren Leitlinien führen wird. Deswegen stellt sich natürlich auch die Frage, ob ein Lehrbuch überhaupt noch zeitgemäß ist, denn das Internet ist ja viel schneller und aktueller. Allerdings fehlt dort meist die Kompaktheit, die Tiefe und Breite der Bewertungen, und die Validität der Information bleibt nicht selten unklar. Zudem kommt die Vermittlung der erforderlichen Grundkenntnisse, die man braucht, um das Spezielle zu verstehen, oft zu kurz. Deswegen liegt auch hier ein Fokus dieses Buches ‒ wir wollen Basiskenntnisse in der Rheumatologie vermitteln, die es den Lesern erlauben, ein Examen zu bestehen, sich die notwendigen Kenntnisse für eine Facharztprüfung zu erarbeiten und die Fähigkeit zu verbessern das relevante Neue zu verstehen, um das Wissen kompetent zu vermehren. Unter dieser Zielsetzung wurden alle Informationen in diesem Buch geprüft und zugelassen, wenn für wichtig erachtet. Dabei wurde bewusst immer wieder die Brücke gespannt zwischen dem Traditionellen, auch wenn dazu teilweise die Evidenz fehlt, und dem Hochmodernen, das dann häufig den feinen Unterschied macht. Was die Rheumatologie dabei in Zukunft noch bedeutender machen wird, ist die Besonderheit, dass sich unser Fach nicht auf ein bestimmtes Organ beschränkt. Die Rheumatologen benötigen und haben krankheitsrelevante Kenntnisse in fast allen Disziplinen, um die Erkrankten adäquat versorgen zu können. Wenn man versucht, dies in allen Einzelheiten zu berücksichtigen, stößt man naturgemäß an Quantitäts- und Kapazitätsgrenzen. Nichtsdestoweniger ist es aber gelungen, zumindest auf die wichtigen Punkte und Schnittstellen hinzuweisen. Wir danken allen neuen und seitherigen Koautoren für ihre wichtigen Beiträge und ihre engagierte Unterstützung. Bereits vorab möchten wir auch all denen danken, die uns mit Kritik und Anregungen die Möglichkeit zur weiteren Optimierung dieses Fachbuchs geben werden. Wir hoffen, mit dieser erheblich verbesserten Neuauflage einen guten Beitrag zur Versorgung von Menschen mit Rheuma leisten zu können.Essen, Düsseldorf, im Juli 2014 Hans-Jürgen HettenkoferMatthias SchneiderJürgen Braun

Vorwort zur 5. Auflage

Der rasche Fortschritt wissenschaftlicher Erkenntnisse, besonders über entzündliche rheumatische Erkrankungen in der Grundlagenforschung, aber auch in der Diagnostik und der medikamentösen Therapie machte nach der 3. Auflage, die vor über fünf Jahren erschienen ist, eine aktuelle Bestandsaufnahme des rheumatologischen Wissens für dieses Buch erforderlich. Für dieses Ziel war es notwendig, dass kompetente Fachleute für die einzelnen Gebiete der bildgebenden Verfahren, der Klinik und medikamentösen Therapie rheumatischer Erkrankungen zum bisherigen bewährten Autorenteam hinzugewonnen werden konnten. Zur besseren Veranschaulichung sind das Format des Buches und die Präsentation des Textes vom Georg Thieme Verlag großzügig geändert worden. Dank für die kooperative Mitwirkung an der Abfassung dieses Buches gehört an dieser Stelle den Mitautoren, ohne deren Aktivität und fachliche Kompetenz eine aktuelle Darstellung des rheumatologischen Wissens nicht möglich gewesen wäre. Dank gilt aber auch dem Georg Thieme Verlag, Herrn Dr. M. Becker und den Mitarbeitern für das geduldige und zuvorkommende Eingehen auf Ideen und Vorschläge. Eine ähnlich breite Akzeptanz und Verbreitung wie bei der 3. und 4. Auflage erhoffen sich alle an der Neuauflage des Buches Beteiligten.Essen, Juni 2003Hans-Jürgen Hettenkofer

Abkürzungen

6MWD 

six minutes walking distance, Sechs-Minuten-Gehstrecke

AAT  

Aspartataminotransferase

ACE  

angiotensin converting enzyme

ACLA 

anti cardiolipin antibodies

ACPA 

anti citrullinated peptide/protein antibodies

ACR 

American College of Radiology

ACTH 

adrenokortikotropes Hormon

AECG 

American-European Consensus Group

AHB 

Anschlussheilbehandlung

AIMS 

Arthritis Impact Measurement Scale

AION 

anteriore ischämische Optikusneuropathie

AK 

Antikörper

ALT, ALAT 

Alaninaminotransferase

AMA 

antimitochondriale Antikörper

ANA 

antinukleäre Antikörper

ANCA 

anti-neutrophile cytoplasmatic antibodies

AOSD 

adult onset Still syndrome

APA 

Anti-Phospholipid-Antikörper

APC 

aktiviertes Protein C

APCA 

Anti-Parietalzell-Antikörper

APRIL 

a proliferation inducing ligand

APS 

Antiphospholipid-Syndrom

ARCO 

Association for Research of Circulation Osseous

AS 

ankylosierende Spondylitis

ASAS 

Assessments of Spondyloarthritis International Society

AST, ASAT 

Aspartataminotransferase

ASDAS 

Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score

ASMA 

anti-smooth muscle antibody

ASR 

Achillessehnenreflex

ASS 

Acetylsalicylsäure

ATP 

Adenosintriphosphat

AV 

arteriovenös, atrioventrikulär

AWMF 

Arbeitsgemeinschaft der wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften

BAFF 

B-cell activating factor

BAL 

bronchoalveoläre Lavage

BASDAI 

Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index

BASFI 

Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index

BCG 

Bacillus Calmette-Guerin

BCMA 

B-cell maturation antigen

BMD 

bone mineral density, Knochendichte

BMI 

Body Mass Index

BNP 

brain natriuretic peptide

BSG 

Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit

BSR 

Bizepssehnenreflex

BWS 

Brustwirbelsäule

CADM 

clinically amyopathic dermatomyositis

CAPS 

cryopyrin-associated periodic syndromes

CASPAR 

C

l

AS

sification criteria for the diagnosis of

P

soriatic

AR

thritis

CCP 

zyklisches citrulliniertes Peptid

CDAI 

clinical disease activity index

CED 

chronisch entzündliche Darmerkrankung

CENP-B 

Zentromer-Protein B

CINCA 

chronic infantile neurological cutaneous and articular syndrome

CK 

Kreatinkinase

CMAS 

Childhood Myositis Assessment Scale

CO2 

Kohlendioxid

COMP 

cartilage oligomeric matrix protein

COX 

Zyklooxygenase

CPAN 

kutane Panarteriitis nodosa

CPPD 

calcium pyrophosphate disease

CREST 

calcinosis, Raynaud’s phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, teleangiectasia

CRMO 

chronic recurrent multifocal osteomyelitis

CRP 

C-reaktives Protein

CRPS 

complexe regional pain syndrome (Sudeck-Dystrophie)

CSF 

colony stimulating factors

CT 

Computertomografie/-tomogramm

CWP 

chronic widespread pain

DAMP 

damage associated molecular pattern

DAS 

Disease Activity Score

DCVAS 

Diagnostic and Classification Criteria for Vasculitis

DD 

Differenzialdiagnose

DECT 

dual energy computertomography

DGE 

Deutsche Gesellschaft für Ernährung

DGRh 

Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie

DHC 

Dihydrocodein

DIMDI 

Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

DIP 

distales Interphalangealgelenk

DIRA 

deficiency of the interleukin-1-receptor antagonist

DISH 

diffuse idiopathische skelettale Hyperostose

DLBC 

diffuse large B-cell

DLCO 

Diffusionskapazität der Lunge für Kohlenmonoxid

DM 

Dermatomyositis

DMARD 

disease modifying antirheumatic drugs

DNA 

desoxyribonucleinacid

DNIC 

diffuse noxious inhibitory control

DRESS 

drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms

DSA 

digitale Subtraktionsangiografie

DTPA 

Diethylentriaminpentaessigsäure

DVO 

Dachverband Osteologie

DXA 

dual-energy-x-ray-absorptiometry

EBK 

Eisenbindungskapazität

EBV 

Epstein-Barr-Virus

ECHO 

enteric cytopathogenic human orphan

EDTA 

ethylene diamine tetraacetic acid

EEG 

Elektroenzephalogramm

EGPA 

eosinophile Granulomatose mit Polyangiitis

EKG 

Elektrokardiografie/-gramm

ELISA 

enzym-linked immunosorbent assay

EMA 

European Medicines Agency, Europäische Arzneimittelagentur

EMG 

Elektromyografie/-myogramm

ENA 

extrahierbare nukleäre Antigene

ESSG 

European Spondylarthropathy Study Group

ESWT 

extrakorporale Stoßwellentherapie

EULAR 

European League Against Rheumatism, Europäische Liga gegen Rheumatismus

EUSTAR  

EULAR Scleroderma Trials and Research group

EUVAS 

European Vasculitis Study Group

FACS 

fluorescence activated cellsorter (Durchflusszytometrie)

FBA 

Finger-Boden-Abstand

FCAS 

familial cold autoinflammatory syndrome

FDA 

Food and Drug Administration

FDG 

18F

Fluor-2-desoxy-D-glucose

FKDS 

farbcodierte Duplexsonografie

FMF 

familiäres Mittelmeerfieber

FMS 

Fibromyalgiesyndrom

FSME 

Frühsommer-Meningoenzephalitis

FVC 

forcierte Vitalkapazität

GABA 

Gamma-Amino-Buttersäure

GC 

Glukokortikoide

GCA 

giant cell arteriitis

GFR 

glomeruläre Filtrationsrate

GIT 

Gastrointestinaltrakt

GKJR 

Gesellschaft für Kinder- und Jugendrheumatologie

GMS 

Gomori-Methenamin-Silber

GPA 

Granulomatose mit Polyangiitis

GVHD 

graft versus host disease

HAQ 

Health Assessment Questionnaire

HBV 

Hepatitis-B-Virus

HCV 

Hepatitis-C-Virus

HDL  

high density lipoproteins

HE 

Hämatoxilin-Eosin, Hounsfield-Einheiten

HELLP 

hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count

HFE 

H

igh Iron

Fe

, Hämochromatose-Gen

HIV 

human immunodeficiency virus

HLA 

human leucocyte antigen

HMG-CoA 

3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-Coenzym A

HNO 

Hals-Nasen-Ohren

HPV 

human papilloma virus

HRCT 

High-Resolution-Computertomografie

HUV 

hypokomplementämische Urtikariavaskulitis

HWS 

Halswirbelsäule

HWZ 

Halbwertzeit

IBD 

inflammatory bowel disease

IBM 

inclusion body myositis (Einschlusskörperchenmyositis)

ICD 

international classification (code) of diseases

ICF 

International Classification of Functioning, Disability and Health

IE 

internationale Einheit(en)

IFN 

Interferon

IFT 

Immunfluoreszenztest

IGF 

insulin-like growth factor

IHRES 

Indikatoren des Reha-Status

IL 

Interleukin

ILAR 

International League of Associations for Rheumatology

ILD 

interstitial lung disease, interstitielle Lungenerkrankung

INR 

international normalized ratio

ITP 

idiopathische thrombozytopenische Purpura (Morbus Werlhof)

JCA 

juvenile chronische Arthritis

JDM 

juvenile Dermatomyositis

JIA 

juvenile idiopathische Arthritis

JRA 

juvenile rheumatoide Arthritis

KCS 

Keratokonjunktivitis sicca

KIR 

killer cell immunoglobulin-like receptor

KM 

Kontrastmittel

LCAT 

Lecithin-Cholesterin-Acyltransferase

LDH 

Laktatdehydrogenase

LDL 

low density lipoproteins

LORA 

late onset rheumatoid arthritis

LPS 

Lipopolysaccharid

LVDD 

linksventrikuläre diastolische Dysfunktion

LVEF 

linksventrikuläre Ejektionsfraktion

LWS 

Lendenwirbelsäule

MAA 

myositisassoziierte Antikörper

MALT 

mucosa-associated lymphoid tissue

MAMP 

microbe-associated molecular pattern

MAP 

mikrotubulus-assoziiertes Protein

MBL 

Mannan-bindendes Lektin

MCH 

mittleres korpuskuläres Hämoglobin

MCP 

Metakarpophalangeal(gelenk)

MCTD 

Mixed Connective Tissue Disease, gemischte Kollagenerkrankung

MCV 

mittleres korpuskuläres Volumen

MEFV 

mediterranean fever

MHC 

major histocompatibility complex

MMF 

Mycophenolatmofetil

MMR 

Masern, Mumps, Röteln

MPA 

mikroskopische Polyangiitis

MPO 

Myeloperoxidase

MRT 

Magnetresonanztomografie, -tomogramm

MSA 

myositisspezifische Antikörper

MSS 

myofasziales Schmerzsyndrom

MTP 

Metatarsophalangeal(gelenk)

MTX 

Methotrexat

MUFS 

mehrfach ungesättigte Fettsäuren

MVK 

Mevalonatkinase

MWS 

Muckle-Wells-Syndrom

NADPH 

Nicotinamidadenindinucleotidphosphat

NHL 

Non-Hodgkin-Lymphom

NK 

Natürliche Killerzelle

NOD 

nucleotide-binding oligomerization domain

NOMID 

Neonatal Onset Multi System Inflammatory Disease

NRS 

numerische Ratingskala

NSAR 

nichtsteroidale Antirheumatika

NYHA 

New York Heart Association

OMERACT 

Outcome Measures in Rheumatoid Arthritis Clinical Trials

OMIM 

online mendelian inheritance of man

OR 

odds ratio

OSG 

oberes Sprunggelenk

PAH 

pulmonalarterielle Hypertonie

PAMP 

pathogen-associated molecular patterns

PAN 

Panarteriitis nodosa

PAPA 

pyogene sterile Arthritis, Pyoderma gangraenosum, Akne

PBC 

primär biliäre Zirrhose

PCR 

polymerase chain reaction, Polymerasekettenreaktion

PDGF 

platelet-derived growth factor

PDUS 

Power-Doppler-Ultraschall

PET 

Positronenemissionstomografie

PHS 

Periarthropathia humeroscapularis

PIP 

proximales Interphalangealgelenk

PM 

Polymyositis

PML 

progressive multifokale Leukenzephalopathie

PPI 

Protonenpumpenhemmer

PRR 

pattern-recognition receptors

PTH 

Parathormon

PTT 

partielle Thromboplastinzeit (= APTT)

RA 

rheumatoide Arthritis

RANKL 

Receptor Activator of Nuclear Factor-κB-Ligand

RF 

Rheumafaktor

RIA 

Radioimmunoassay

RKI 

Robert-Koch-Institut

RNA 

Ribonukleinsäure

ROI 

region of interest

ROS 

reactive oxygen species

RZA 

Riesenzellarteriitis

SAE 

small ubiquitin-like modifier activating enzyme

SAPHO 

Synovitis, Akne, palmoplantare Pustulose, Hyperostose, Osteitis

SDAI 

simplified disease activity index

SGB 

Sozialgesetzbuch

SGOT 

Serum-Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

SGPT 

Serum-Glutamat-Pyruvat-Transaminase

SIG 

Sakroiliakalgelenk

SIRS 

systemic inflammatory response syndrome

SLE 

systemischer Lupus erythematodes

SNRI 

Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer

SOLAR 

Sonography of Large Joints in Rheumatology

SpA 

Spondyloarthritis

SPECT  

single photon emission computed tomography

SRP 

Signal Recognition Particle

SS 

Sjögren-Syndrom

SSc 

systemische Sklerose

SSRI 

selektive Serotoninwiederaufnahmehemmer

SSW 

Schwangerschaftswoche(n)

STH 

somatotropes Hormon (Somatotropin)

STIKO 

ständige Impfkommission

STIR 

short tau inversion recovery

TCR 

T-Zell-Rezeptor

TENS 

transkutane elektrische Nervenstimulation

TEP 

Totalendoprothese

TGF 

transforming growth factor

TIA 

transitorische (transiente) ischämische Attacke

TLC 

total lung capacity

TLR 

toll-like receptor

TRAPS 

TNF-Rezeptor-assoziiertes periodisches Syndrom

TSH 

thyreoidea stimulating hormone (thyreoidastimulierendes Hormon)

UCTD 

undifferentiated connective tissue disease

US 

Ultraschall

VAS 

visuelle Analogskala (Schmerzdokumentation)

VEGF 

vascular endothelial growth factor

VZV 

Varizella-Zoster-Virus

WHO 

World Health Organisation

ZNS 

zentrales Nervensystem

Inhaltsverzeichnis

Vorwort zur 6. Auflage

Vorwort zur 5. Auflage

Abkürzungen

Teil I Einleitung

1 Einleitung

1.1 Das Organ muskuloskelettales System

1.2 Versorgung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen in Deutschland am Beispiel der rheumatoiden Arthritis

1.2.1 Einleitung

1.2.2 Struktur der rheumatologischen Versorgung

1.2.3 Prozesse und Prozessqualität der rheumatologischen Versorgung

1.2.4 Ergebnisse der Versorgung

1.2.5 Neue Versorgungsformen

1.3 Die Praxis: das Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V.

1.4 Literatur

Teil II Diagnostik

2 Diagnostik

2.1 Überblick über das diagnostische Vorgehen

2.2 Anamnese

2.3 Klinische Untersuchung

2.3.1 Inspektion und Palpation

2.3.2 Internistische Untersuchung

2.3.3 Neurologische Untersuchung

2.3.4 Untersuchung des Bewegungsapparats

2.4 Labor

2.4.1 Entzündungsparameter

2.4.2 Organmanifestationen

2.4.3 Autoantikörper

2.4.4 Kryoglobuline

2.4.5 Komplementfaktoren

2.4.6 Erregerdiagnostik

2.4.7 Genetik

2.5 Synovia- und Synovialisanalyse

2.5.1 Synovialisanalyse

2.5.2 Synovialanalyse

2.6 Bildgebende Verfahren

2.6.1 Konventionelles Röntgen

2.6.2 Sonografie

2.6.3 Magnetresonanztomografie

2.6.4 Scoring

2.6.5 Computertomografie

2.6.6 Nuklearmedizinische Verfahren

2.6.7 Hybridbildgebung

2.6.8 Fluoreszenzoptische Verfahren

2.6.9 Kapillarmikroskopie

2.6.10 Densitometrie

2.7 Literatur

2.7.1 Spezielle Literatur

2.7.2 Weiterführende Literatur

Teil III Klinik

3 Immunologie und Genetik

3.1 Immunologie

3.1.1 Organisation des Immunsystems

3.1.2 Angeborenes Immunsystem

3.1.3 Adaptives Immunsystem

3.1.4 Ausgewählte Zytokine

3.2 Genetik

3.2.1 Rheumatoide Arthritis

3.2.2 Ankylosierende Spondylitis

3.2.3 Kollagenosen

3.2.4 Vaskulitiden

3.2.5 Rheumatologisch relevante monogenetische Erkrankungen

3.3 Impfungen

3.3.1 Grundlagen

3.3.2 Studienlage

3.3.3 Impfempfehlungen

3.3.4 Besonderheiten bei Kindern

3.3.5 Ergänzende Aspekte

3.4 Literatur

4 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen

4.1 Einteilung

4.2 Rheumatoide Arthritis

4.2.1 Definition

4.2.2 Vorkommen/Epidemiologie

4.2.3 Ätiologie

4.2.4 Pathogenese

4.2.5 Histologie

4.2.6 Klinik

4.2.7 Diagnostik

4.2.8 Beurteilung der RA

4.2.9 Therapie

4.2.10 Prognose

4.3 Juvenile idiopathische Arthritis

4.3.1 Definition und Einteilung

4.3.2 Vorkommen/Epidemiologie

4.3.3 Klinik und Diagnostik

4.3.4 Differenzialdiagnosen

4.3.5 Therapie

4.3.6 Komplikationen

4.4 Still-Syndrom bei Erwachsenen

4.4.1 Definition und Einteilung

4.4.2 Vorkommen

4.4.3 Klinik und Diagnostik

4.4.4 Differenzialdagnosen

4.4.5 Therapie

4.5 Spondyloarthritiden

4.5.1 Grundlagen

4.5.2 Ankylosierende Spondylitis

4.5.3 Psoriasisarthritis

4.5.4 SpA bei chronisch entzündlichen Darmerkrankungen

4.5.5 Reaktive Arthritis

4.5.6 Periphere SpA

4.6 Mikrobiell bedingte Arthritiden

4.6.1 Einteilung

4.6.2 Bakteriell-eitrige Arthritiden

4.6.3 Virusassoziierte Arthritiden

4.6.4 Lyme-Arthritis

4.6.5 Arthritiden durch verschiedene Mikroorganismen

4.6.6 Arthritiden bei Parasiteninfestationen

4.7 Arthritis bei Sarkoidose

4.7.1 Definition und Einteilung

4.7.2 Vorkommen/Epidemiologie

4.7.3 Ätiologie und Pathogenese

4.7.4 Klinik

4.7.5 Diagnostik

4.7.6 Differenzialdiagnosen

4.7.7 Therapie

4.7.8 Prognose

4.8 Autoinflammatorische Erkrankungen

4.8.1 Grundlagen

4.8.2 Periodische/rekurrierende Fiebersyndrome

4.8.3 Kryopyrinopathien, Kryopyrin-assoziiertes periodisches Syndrom (CAPS)

4.8.4 Granulomatöse Erkrankungen – Blau-Syndrom

4.8.5 Pyogene Erkrankungen

4.8.6 Andere, nicht klassifizierte Erkrankungen

4.9 Entzündlich-rheumatische Erkrankungen bei Stoffwechselstörungen

4.9.1 Gicht

4.9.2 Chondrokalzinose

4.9.3 Hämochromatose

4.10 Kollagenosen

4.10.1 Grundlagen

4.10.2 Systemischer Lupus erythematodes

4.10.3 Mischkollagenosen

4.10.4 Antiphospholipidsyndrom (APS)

4.10.5 Systemische Sklerose (Sklerodermie)

4.10.6 Idiopathische Myositiden – Polymyositis und Dermatomyositis

4.10.7 Sjögren-Syndrom

4.11 Vaskulitiden

4.11.1 Großgefäßvaskulitis

4.11.2 Vaskulitiden mittelgroßer Gefäße

4.11.3 Kleingefäßvaskulitiden (ANCA-assoziiert)

4.11.4 Kleingefäßvaskulitiden (Immunkomplexvaskulitiden)

4.11.5 Vaskulitiden variabler Gefäßgrößen

4.12 Literatur

5 Degenerative rheumatische Erkrankungen

5.1 Grundlagen

5.1.1 Definition und Einteilung

5.1.2 Vorkommen/Epidemiologie

5.1.3 Ätiologie

5.1.4 Pathologische Anatomie und Pathophysiologie

5.1.5 Klinik und Diagnostik

5.2 Arthrosen der Extremitätengelenke

5.2.1 Gonarthrose

5.2.2 Koxarthrose

5.2.3 Arthrosen der Hand

5.2.4 Arthrosen der übrigen Extremitätengelenke

5.3 Degenerative Wirbelsäulenveränderungen

5.3.1 Grundlagen

5.3.2 Chondrosis intervertebralis, Osteochondrosis intervertebralis, Unkovertebralarthrose, Spondylose, Spondylarthrose

5.3.3 Baastrup-Syndrom (Osteoarthrosis interspinosa)

5.3.4 Arthrose der Sakroiliakalgelenke

5.3.5 Spondylosis hyperostotica

5.3.6 Wirbelsäulenschmerzsyndrome

5.4 Therapie

5.5 Literatur

6 Extraartikulärer Rheumatismus

6.1 Erkrankungen der Sehnen, Sehnenscheiden, Sehneninsertionsstellen, Faszien und Bursen

6.1.1 Erkrankungen der Sehnen

6.1.2 Erkrankungen der Sehnenscheiden

6.1.3 Erkrankungen der Sehneninsertionen

6.1.4 Therapie

6.1.5 Erkrankungen der Faszien

6.1.6 Erkrankungen der Bursen

6.2 Periarthropathien

6.2.1 Periarthropathien an verschiedenen Gelenken

6.2.2 Therapie

6.3 Regionale und generalisierte Schmerzsyndrome

6.3.1 Myofasziales Schmerzsyndrom

6.3.2 Fibromyalgiesyndrom

6.3.3 Myopathien

6.3.4 Neuropathische Schmerzsyndrome

6.4 Nervenkompressionssyndrome

6.4.1 Kompressionssyndrome des Plexus brachialis und Hyperabduktionssyndrom

6.4.2 Engpasssyndrome der oberen Extremität

6.4.3 Engpasssyndrome der unteren Extremität

6.5 Erkrankungen des subkutanen Binde- und Fettgewebes

6.5.1 Pannikulitis

6.5.2 Pannikulose

6.5.3 Lipomatosen

6.6 Reaktive und primäre psychische Symptome bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises

6.6.1 Bedeutung, Voraussetzungen und Problematik psychischer Beeinflussung

6.6.2 Psychische Symptome durch organische Veränderungen

6.6.3 Psychische Symptome als Reaktion auf chronische somatische Krankheiten

6.6.4 Befindensstörungen

6.6.5 „Psychogener Rheumatismus?“

6.6.6 Therapie

6.7 Literatur

7 Sekundär rheumatische Manifestationen

7.1 Enteropathische Arthritiden

7.2 Morbus Whipple (Lipodystrophia intestinalis)

7.3 Morbus Wilson

7.4 Ochronose

7.5 Periarthritis calcarea generalisata

7.6 Hyperparathyreoidismus

7.7 Akromegalie

7.8 Rheumatologische Symptome bei endokrinen Erkrankungen

7.8.1 Schilddrüsenerkrankungen

7.8.2 Nebennierenerkrankungen

7.8.3 Diabetes mellitus

7.9 Rheumatische Manifestationen bei Störungen des Lipidstoffwechsels

7.9.1 Hyperlipoproteinämien

7.9.2 Lysosomale Speichererkrankungen

7.10 Multizentrische Retikulohistiozytose

7.11 Amyloidose

7.12 Agammaglobulinämie

7.13 Komplementdefekte

7.14 Rheumatische Symptome bei hämatologischen Erkrankungen

7.14.1 Angeborene Defektkoagulopathien

7.14.2 Sichelzellanämie

7.14.3 Thalassämie

7.14.4 Leukämien und weitere myeloproliferative Erkrankungen

7.15 Rheumatische Symptome bei Neoplasien

7.15.1 Lokale Prozesse

7.15.2 Artikuläres und paraartikuläres paraneoplastisches Syndrom

7.15.3 Paraneoplastische Myopathien und Neuropathien

7.16 Rheumatische Symptome bei neurogenen Erkrankungen

7.16.1 Neuropathische Arthropathie

7.16.2 Neuropathische Paraosteoarthropathie

7.16.3 Komplexes regionales Schmerzsyndrom (CRPS)

7.17 Rheumatische Symptome bei allergischen Erkrankungen

7.17.1 Medikamentös induzierte rheumatische Symptome

7.17.2 Impfungen und Serumkrankheit

7.18 Rheumatische Symptome und thorakale Beschwerden

7.19 Rheumatische Symptome bei Lungenerkrankungen

7.20 Rheumatische Symptome und Lebererkrankungen

7.21 Rheumatische Symptome bei Nieren- und Genitalerkrankungen

7.22 Augenmanifestationen bei rheumatischen Erkrankungen

7.22.1 Diagnostik

7.22.2 Formen der Augenbeteiligung

7.22.3 Rheumatische Erkrankungen mit Augenbeteiligung

7.23 Rheumatische Symptome bei Knorpel- und Knochenerkrankungen

7.23.1 Osteoporose

7.23.2 Osteomalazie

7.23.3 Renale Dystrophie

7.23.4 Morbus Paget (Osteodystrophia deformans)

7.23.5 Osteomyelitis

7.23.6 Aseptische Knochennekrosen

7.23.7 Morbus Scheuermann

7.23.8 Panchondritis

7.24 Literatur

Teil IV Therapie

8 Therapie

8.1 Medikamentöse Therapie

8.1.1 Überblick über die Medikamentengruppen

8.1.2 Systemische Therapie: NSAR, Analgetika und Glukokortikoide

8.1.3 Konventionelle Basistherapien und Immunsuppressiva

8.1.4 Biologika

8.1.5 Medikamente bei Gicht

8.1.6 Lokale medikamentöse Therapie

8.1.7 Zusammenfassung

8.2 Operative Therapie

8.2.1 Stellenwert rheumachirurgischer Maßnahmen

8.2.2 Planung der Operation

8.2.3 Diagnostisches Vorgehen

8.2.4 Perioperative Besonderheiten bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

8.2.5 Operationsarten

8.2.6 Operationen

8.2.7 Postoperative Maßnahmen

8.3 Rehabilitation und physikalische Therapie bei rheumatischen Krankheiten

8.3.1 Einleitung

8.3.2 Definition und Zielsetzung der Rehabilitation

8.3.3 Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

8.3.4 Rehabilitationssystem in Deutschland

8.3.5 Ablauf der medizinischen Rehabilitation

8.4 Ernährungstherapie bei rheumatischen Erkrankungen

8.4.1 Arthritogene Lebensmittel

8.4.2 Entzündungshemmende Diät

8.4.3 Evidenz für die Wirksamkeit der Ernährungstherapie in der Literatur

8.4.4 Ernährungstherapeutische Interventionsmöglichkeiten

8.4.5 Nährstoffe mit entzündungsrelevanter Wirkung

8.4.6 Praxis der Ernährungstherapie entzündlich-rheumatischer Erkrankungen

8.5 Literatur

Teil V Anhang

9 Scores

9.1 Scores

9.1.1 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Einleitung

1  Einleitung

1 Einleitung

1.1 Das Organ muskuloskelettales System

Hans-Jürgen Hettenkofer, Matthias Schneider, Jürgen Braun

In der zunehmenden Diversifizierung und Spezialisierung der Humanmedizin nimmt die Rheumatologie eine Sonderstellung ein. Wenn man z.B. ein Buch zur Kardiologie aufschlägt, erwartet man, dass es sich mit dem Herzen beschäftigt, ähnliches gilt für andere Fachdisziplinen, die sich vornehmlich mit einem Organ oder einer Struktur beschäftigen. Und „Rheuma“ (syn. Rheumatismus) ist irgendwie anders, scheinbar schwerer zu fassen, weil es sich letztlich an jedem Organ und jeder Struktur von der Haarspitze bis zur Fußsohle manifestieren kann. Mit diesem „Hettenkofer“ wollen wir „Rheuma“ für alle Interessierten eine Form geben, die fasziniert, wenn man sie in die Hände bekommt. Wir machen „Rheuma“ greifbar!

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) definiert „Rheuma“ mit Schmerz am Bewegungssystem mit Tendenz zur Chronifzierung. Im Kompendium der EULAR heißt es: „Die Rheumatologie ist ein spezialisiertes medizinisches Fachgebiet, das sich im Wesentlichen mit der Diagnostik und dem Management von muskuloskelettalen Erkrankungen beschäftigt, die mit Schmerzen und Funktionsstörungen einhergehen. Hierbei sind oft auch angrenzende Gewebsstrukturen betroffen. Das Fach umfasst entzündliche Krankheiten des muskuloskelettalen Systems, des Bindegewebes und der Gefäße, degenerative Erkrankungen der Gelenke und der Wirbelsäule, metabolische Krankheiten, die sich in Gelenken und Knochen manifestieren, Weichteilerkrankungen sowie Erkrankungen, die mit dem Befall innerer Organe und/oder des Nervensystems einhergehen, insofern diese in Bezug zu rheumatologischen Systemerkrankungen stehen“.

Wir haben es also mit einer Vielzahl verschiedener Beschwerden und Erkrankungen zu tun, deren zentrales Symptom Schmerzen sind. Die Herausforderung ist zum einen, dass diese Schmerzen in nahezu allen Körperregionen auftreten können, zum anderen, dass die dahinterliegende Pathologie ein kleineres lokalisiertes Problem sein kann, und auch eine lebensbedrohliche Systemerkrankung. Und die Intensität des Schmerzes macht uns darüber keine Aussage. Komplizierend kommt hinzu, dass die Diagnose nicht unbedingt auch die Prognose bestimmt, obwohl das das eigentliche Ziel von „Diagnose“ ist. Selbst bei gegebenem Label bedarf es daher immer wieder der neuen Einschätzung der Situation, um einen Zugriff auf die Prognose zu bekommen.

Und es ist wichtig, sich der Herausforderung der Differenzierung von rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen zu stellen. Denn für fast alle diese Erkrankungen gibt es heute adäquate Therapien zur Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer weitgehenden Gesundheit, wenn die Diagnose frühzeitig gestellt und die Erkrankung adäquat therapiert wird.

Diese Neuauflage macht Ihnen 2 Angebote, „Rheuma“ zu begreifen:

mit dem klassischen Vorgehen über die zahlreichen Kapitel zu den verschiedenen Erkrankungen

mit dem Weg über die Differenzialdiagnose und damit das neue Kapitel Diagnostik

Die Kapitel zu den verschiedenen rheumatischen Erkrankungen folgen meist der gleichen Struktur und ermöglichen z.B. über einen bekannten Fall mit gegebener Diagnose das komplette Spektrum der Erkrankung kennenzulernen – von der Diagnostik über die Ätiopathogenese bis hin zur Therapie. Dabei legen wir Wert auf eine Orientierung an der verfügbaren Evidenz, deren Transfer in die Klinik über die Moderation durch die jeweilige Expertin, den jeweiligen Experten erleichtert wird. Es geht uns vor allem darum, dass die heute bekannten Grundlagen dargestellt sind, auf deren Basis dann aktuelle und zukünftige Neuerungen leicht in den klinischen Alltag transferiert werden können.

Wenn man mehr als ein Kapitel studiert hat, stellt man möglicherweise fest, dass die Kapitel ihre eigene Note haben. Das ist natürlich durch die verschiedenen Experten bedingt, und weil die individuelle Erfahrung eine ganz große Rolle im Handling von Patienten mit rheumatischen Erkrankungen hat und auch für den Leser haben darf, soll diese durchaus erkennbar sein. Darüber hinaus haben die verschiedenen Erkrankungen durchaus ganz unterschiedliche Entwicklungsstufen erreicht. Das hat natürlich etwas mit der Häufigkeit der Erkrankungen zu tun und darüber dann auch mit der verfügbaren Evidenz, die in verfügbaren Empfehlungen und Leitlinien sichtbar wird. Diese ist dann primär für die Therapie durch die rasanten Entwicklungen neuerer Medikamente in den letzten Jahren getrieben. Besonders im Vergleich zu den Inhalten der letzten Auflage dieses Buches wurde den Autoren und Herausgebern deutlich, welche Entwicklung hier stattgefunden hat. Eine besondere Herausforderung in diesem Zusammenhang ist die wissenschaftliche Neutralität der gemachten Aussagen, auf die wir besonderen Wert legen.

Die Herausgeber wünschen sich, dass sie dem Leser mit diesen Kapiteln die Basis geben, Menschen mit den beschriebenen Erkrankungen generell zu betreuen. Sollten den Lesern dieser Kapitel wesentliche Aspekte fehlen, dann lassen Sie uns das bitte wissen. Sollten Dinge missverständlich oder falsch dargestellt werden, so möchten wir das erst recht erfahren. Wir bitten dafür um Ihre Unterstützung.

Den alternativen Weg, sich der Rheumatologie zu nähern, bieten wir über das neu gestaltete Kapitel zur Diagnostik an – wobei das der eigentlich klassische Weg der Neudiagnose, der Erstvorstellung ist. Die Rheumatologie bietet eine nahezu unendliche Möglichkeit an, z.B. Antikörper für die Diagnostik, aber letztlich sind wir stolz darauf, dass die Diagnose entzündlich-rheumatischer Erkrankungen im Wesentlichen auf einer differenzierten Anamnese beruht und danach auf der umfassenden körperlichen Untersuchung. Alle möglichen Befunde zusätzlich aufzuführen, ist wohl unmöglich und letztlich auch nicht notwendig, denn es geht bei der Diagnose rheumatischer Erkrankungen um die Erkennung bestimmter Muster. Diese beschränken sich dabei keineswegs auf das muskuloskelettale System, sondern die Manifestationen können am gesamten Körper auftreten.

Verschiedene Muster führen dann zu unterschiedlichen laborchemischen Analysen und zu spezieller radiologischer Diagnostik. Auf die Verknüpfung dieser verschiedenen Informationen haben wir dabei im Sinne einer rationalen Diagnostik besonderen Wert gelegt. Zur besseren Übersicht leiten Tabellen zwischen den einzelnen diagnostischen Schritten über.

Damit wollen wir erreichen, dass die Frühdiagnostik verbessert wird, denn sie ist ein wesentliches Element, um die Versorgung von Menschen mit Rheuma zu optimieren. Die beiden anderen sind die neuen Therapeutika und die damit im Wesentlichen möglichen gewordenen „treat-to-target“-Strategien. Beiden Aspekten haben wir mit dem Kapitel zur medikamentösen Therapie und dem Verzeichnis zu den Standard-Outcome-Instrumenten in Kap. ▶ 9 den angemessenen Raum gegeben.

1.2 Versorgung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen in Deutschland am Beispiel der rheumatoiden Arthritis

Angela Zink

1.2.1 Einleitung

Seit mehr als 3 Jahrzehnten steht die ambulante rheumatologische Versorgung in Deutschland im Fokus von Versorgungsanalysen und Modellvorhaben. Ausgangspunkt war und ist die Diskrepanz zwischen dem in Diagnostik und Therapie medizinisch Möglichen und dem, was in der Breite der Versorgung beim Patienten ankommt. Dieses Problem ist trotz großer therapeutischer Fortschritte und trotz verbesserter Kooperationsstrukturen nicht gelöst.

Deutliche Fortschritte in der Versorgung wurden durch die 30 regionalen kooperativen Rheumazentren erzielt, die auch viele Jahre nach Auslaufen der Bundesförderung lebendige Netze der Kooperation von Ärzten und nicht ärztlichen Berufen auf regionaler Ebene sind. Es gehört ebenfalls zu den positiven Entwicklungen, dass wir eine – wenn auch langsam – steigende Zahl niedergelassener Rheumatologen haben und dass Krankenhäuser mit rheumatologischen Fachabteilungen durch §116b-Verträge an der ambulanten Versorgung teilnehmen können.

Weiterhin ungelöste Probleme betreffen die unzureichende universitäre Vertretung der Rheumatologie und die daraus resultierende geringe Präsenz des Fachs in der ärztlichen Ausbildung, ebenso wie die nicht bedarfsdeckende Zahl junger Ärzte, die sich für eine Weiterbildung zum Rheumatologen und eine anschließende vertragsärztliche Tätigkeit entscheiden.

1.2.2 Struktur der rheumatologischen Versorgung

1.2.2.1 Versorgungsbedarf

Seit 2004 sieht die ärztliche Weiterbildungsordnung den Facharzt für Innere Medizin und Rheumatologie vor. Er ersetzt den Facharzt für Innere Medizin mit Gebietsbezeichnung Rheumatologie. Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie können die Gebietsbezeichnung Orthopädische Rheumatologie erwerben. Die Aufgaben beider Fachgruppen sind deutlich zu unterscheiden: Der Orthopäde mit Gebiet Rheumatologe ist vorrangig für die Überwachung des Funktionszustandes, die gezielte Verordnung von Physiotherapie und Hilfsmitteln sowie die Indikationsstellung zu operativen Eingriffen zuständig. Fachärzte für Orthopädie und Unfallchirurgie übernehmen darüber hinaus schwerpunktmäßig die konservative Versorgung von Arthrosen und nicht entzündlichen Schmerzsyndromen des Bewegungsapparats sowie die gesamte rheumachirurgische Versorgung. Der internistische Rheumatologe ist für die (Früh-)Diagnose, Einleitung und Überwachung der Therapie, Bewältigung von Therapiekomplikationen und die Krankheitsbegleitung in Zusammenarbeit mit dem Hausarzt zuständig. Nach der neuen Weiterbildungsordnung gehören auch die Versorgung mit Orthesen und die Indikationsstellung zur operativen Therapie bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen und Osteopathien zu seinen Aufgaben.

Die nachfolgenden Berechnungen von Anhaltszahlen für eine angemessene rheumatologische Versorgung beziehen sich auf die internistischen Rheumatologen als Hauptansprechpartner. Das Memorandum der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie von 2008 ▶ [5] stellt nach einer detaillierten Berechnung der von einem internistischen Rheumatologen maximal leistbaren Versorgung und auf Basis belastbarer Prävalenzannahmen einen Bedarf von mindestens 2 internistischen Rheumatologen je 100.000 Einwohner fest, um zumindest Kranke mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen rheumatologisch mitbetreuen zu können.

Merke

Versorgungsbedarf: 2 internistische Rheumatologen je 100.000 Einwohner.

1.2.2.2 Versorgungsstruktur

Mit Stand vom 31.12.2013 nennt die Ärztestatistik der Bundesärztekammer 910 berufstätige internistische Rheumatologen, davon 112 Ärzte für Innere Medizin und Rheumatologie (neue Weiterbildungsordnung) und 798 Internisten mit Schwerpunkt oder Teilgebiet Rheumatologie. 423 berufstätige Orthopäden verfügten über einen Schwerpunkt oder ein Teilgebiet Rheumatologie. 450 internistische Rheumatologen waren ambulant, 403 stationär tätig (57 in Behörden, Körperschaften und sonstigen Bereichen) (H. Munz, Kassenärztliche Bundesvereinigung, persönliche Mitteilung).

Zur ambulanten Versorgung an Kliniken waren 113 internistische Rheumatologen ermächtigt. Gegenüber 2006 ist eine Zunahme um 85 vertragsärztlich tätige und eine Abnahme um 41 ermächtigte internistische Rheumatologen zu verzeichnen.

In Deutschland standen Anfang 2014 durchschnittlich 1,1 internistische Rheumatologen je 100.000 erwachsene Einwohner oder ein internistischer Rheumatologe je 91.000 erwachsene Einwohner zur Verfügung. Tabelle 1 gibt die regionale Verteilung wieder.

Merke

Versorgungsstruktur: Die Zahlen für internistische Rheumatologen je 100.000 Erwachsene variieren in den einzelnen Bundesländern zwischen 0,82 im Saarland und rund 1,5 bis 1,7 in den Stadtstaaten Berlin, Hamburg und Bremen.

Tab. 1.1

 Internistische Rheumatologen je 100.000 erwachsene Einwohner in den Bundesländern (Bundesarztregister zum 31.12.2013, Quelle: Kassenärztliche Bundesvereinigung) und Bevölkerungszahlen vom 31.12.2012 (Statistisches Bundesamt, Wiesbaden,

www.gbe-bund.de

, Stand August 2014).

Vertragsärzte*

Ermächtigte

Erwachsene ab 18 Jahren

Internistische Rheumatologen je 100.000 erwachsene Einwohner

Baden-Württemberg

76

15

8.741.222

1,04

Bayern

91

13

10.430.583

1,00

Berlin

43

4

2.862.921

1,64

Brandenburg

24

7

2.101.369

1,16

Bremen

9

1

555.794

1,48

Hamburg

25

0

1.460.601

1,71

Hessen

43

4

5.015.633

0,94

Mecklenburg-Vorp.

17

2

1.378.439

1,38

Niedersachsen

61

11

6.452.746

1,12

Nordrhein-Westfalen

116

29

14.617.533

0,99

Rheinland-Pfalz

24

5

3.340.484

0,87

Saarland

3

4

849.874

0,82

Sachsen

36

5

3.484.777

1,78

Sachsen-Anhalt

22

4

1.963.422

1,32

Schleswig-Holstein

22

3

2.337.981

1,07

Thüringen

16

6

1.874.817

1,17

Bundesgebiet

628

113

67.468.196

1,10

* einschließlich Partner-Ärzte, angestellte Ärzte in freier Praxis oder in Einrichtungen (MVZ, Polikliniken)

1.2.3 Prozesse und Prozessqualität der rheumatologischen Versorgung

1.2.3.1 Anforderungen an die Prozessqualität

Wirksame, frühzeitige Therapie Es ist gut belegt, dass eine rheumatoide Arthritis bei unzureichender Behandlung fast zwangsläufig zu einer radiologisch feststellbaren Gelenkschädigung ▶ [8] und zu deutlicher Funktionseinschränkung ▶ [16] führt. Durch Frühbehandlung mit DMARD (z.B. Methotrexat) in den ersten 6 Monaten lässt sich das Risiko eines Funktionsverlusts halbieren ▶ [14], die Chance auf vollständige Symptomfreiheit verdreifachen ▶ [9] und insgesamt die radiologische Progression hemmen ▶ [3], ▶ [7]. Die Zeit bis zum Beginn einer wirksamen Behandlung ist entscheidend für das Ausmaß der Gelenkzerstörung ▶ [4], ▶ [9], ▶ [10]. Die bei rheumatoider Arthritis signifikant erhöhte Mortalität ▶ [15] lässt sich durch effektive Therapie nahezu auf das Niveau der Normalbevölkerung bringen ▶ [2], ▶ [6], ▶ [11].

Frühdiagnose Angesichts der oft uneindeutigen Symptomatik und der Überlappung mit anderen Krankheitsbildern ist eine Frühdiagnose nicht einfach zu stellen. Daher wird eine Überweisung zum Rheumatologen zur diagnostischen Abklärung gefordert, wenn 2 oder mehr Gelenke länger als 6 Wochen geschwollen sind. Weitere richtungweisende Symptome sind ein symmetrischer Befall und eine Morgensteifigkeit von mindestens einer Stunde. Entsprechend der überwältigenden Evidenz für den Nutzen einer intensiven Frühbehandlung und des gesicherten Wissens über ein „therapeutisches Fenster“ innerhalb des ersten halben Jahres ▶ [1] empfiehlt die interdisziplinäre, evidenzbasierte Leitlinie „Management der frühen rheumatoiden Arthritis“ ▶ [12] bei gesicherter Diagnose den Beginn einer Behandlung mit DMARD und Glukokortikoiden (so niedrig wie möglich dosiert) innerhalb von 12 Wochen nach Beschwerdenbeginn.

1.2.3.2 Indikatoren der Prozessqualität

Versorgungsbedarf erkennen Die erste Anlaufstelle bei neu auftretenden muskuloskelettalen Beschwerden sind in aller Regel Allgemeinmediziner, Orthopäden oder Kinderärzte. Ihre Aufgabe ist es, Patienten mit rheumatologischem Versorgungsbedarf früh zu erkennen und zu überweisen. Dies geschieht heute deutlich schneller als noch vor 15 Jahren: Nach den Daten der rheumatologischen Kerndokumentation hat sich seit 1993 die Zeit bis zur Überweisung in etwa halbiert, d.h. die Patienten kommen im Mittel nicht mehr, wenn sie bereits 2 Jahre Beschwerden hatten, sondern bereits nach 1 Jahr ▶ [17].

Gründe für die Verzögerungen Gründe für die Verzögerungen beim Beginn einer ausreichenden Versorgung und für diskontinuierliche Versorgungsverläufe sind zum einen die nach wie vor lückenhafte Kenntnis früher Überweisungskritierien bei Primärärzten, zum anderen lange Wartezeiten bei Rheumatologen und große Entfernungen bis zum nächsten rheumatologischen Behandlungsangebot. Explizite Früherkennungssprechstunden und -korridore können hier Abhilfe schaffen.

Erreichungsgrad Nach den Ergebnissen eines Bevölkerungssurveys des Deutschen Rheuma-Forschungszentrums kann man davon ausgehen, dass heute mehr als 80% der RA-Kranken früher oder später einen Rheumatologen erreichen – viele davon allerdings zu spät. Besonders deutliche Verzögerungen fanden sich insbesondere bei der Versorgung Rheumafaktor-negativer RA-Kranker. Darüber hinaus bestätigten sich die auch aus der Kerndokumentation bekannten Defizite bei der ambulanten Versorgung mit ergänzenden Maßnahmen wie Funktionstraining, Patientenschulung oder Schmerzbewältigung ▶ [13]. Auch die Entfernung des Rheumatologen vom Wohnort kann eine Hürde darstellen: Nach der Kerndokumentation von 2011 betrug die mittlere Entfernung zwischen Wohn- und Praxisort bei jungen Patienten (unter 40 Jahre) rund 35 km, bei Patienten über 60 Jahren hingegen rund 25 km. Man kann daraus schließen, dass ältere Patienten den Rheumatologen nur dann erreichen, wenn er sich in nicht zu großer Entfernung befindet. In Regionen mit weniger dichtem Versorgungsangebot lässt dies eine spezifische Unterversorgung älterer Rheumakranker vermuten.

Versorgung mit ergänzenden Maßnahmen Ergänzende therapeutische Maßnahmen, deren Fokus auf der Krankheitsbewältigung und dem Erhalt der Funktionsfähigkeit in Alltag und Beruf liegt, werden vorrangig im Rahmen von stationären oder ambulanten Rehabilitationsmaßnahmen erbracht. Nach der Kerndokumentation liegt der Anteil der RA-Kranken, die im Vorjahr eine medizinische Rehabilitationsmaßnahme erhalten hatten, seit Ende der 1990er Jahre bei 11–13%. Krankengymnastik hatten im Jahr 2011 22% der RA-Kranken erhalten, Rheuma-Funktionstraining 4%. Besonders eklatant ist die geringe Versorgung mit Patientenschulung und Ergotherapie: Nur 2% hatten im Vorjahr eine Patientenschulung und nur 4% eine ergotherapeutische Beratung oder Versorgung erhalten. Hier zeigen sich die Probleme der immer noch ungeklärten Kostenübernahme für diese beiden für die Patienten potenziell sehr wertvollen Maßnahmen.

1.2.4 Ergebnisse der Versorgung

Indikatoren der Ergebnisqualität Vorrangiges Ziel der Versorgung ist es, die Lebensqualität und Teilhabe der betroffenen Menschen bestmöglich zu erhalten. Deshalb sind vom Patienten berichtete Ergebnisse wie Schmerz, Funktion, Fatigue, Teilhabe am Erwerbsleben oder Unabhängigkeit in der Selbstversorgung entscheidende Indikatoren der Ergebnisqualität. Wie vielfach gezeigt, ist die kontinuierliche Kontrolle der Krankheitsaktivität und das Erreichen eines möglichst niedrigen Niveaus die wichtigste Maßnahme, um Folgeschäden und krankheitsbedingte Nachteile für den Patienten zu verhindern. Die Versorgung muss sich daher engmaschig an messbaren Parametern wie dem Disease Activity Score (DAS28) orientieren.

Datenquellen Die Rheumatologie in Deutschland verfügt über umfangreiche Datenquellen zur Beurteilung der Ergebnisse der Versorgung. Ein Basisprojekt ist die seit 1993 geführte Kerndokumentation der regionalen kooperativen Rheumazentren. Sie bildet die Versorgungsrealität an jährlich rund 17.000 rheumatologisch betreuten Patienten ab. Hinzu kommen Kohortenstudien wie das Biologika-Register RABBIT oder die Frühkohorte CAPEA.

Funktionszustand Ein weiterer Indikator einer besseren Ergebnisqualität ist die deutliche Verbesserung im mittleren Funktionszustand (FFbH) im Vergleich der jahrweisen Mittelwerte der ambulant rheumatologisch betreuten Patienten von 2001–2011. Bei Patienten mit einer Krankheitsdauer von 10 und mehr Jahren stieg der mittlere FFbH von 61 auf 67% der vollen Funktion, d.h. die Patienten erreichten im Mittel einen Zustand, in dem sie von fremder Hilfe unabhängig sind. Patienten mit einer Krankheitsdauer von bis zu 2 Jahren verbesserten sich im Mittel von 76 auf 80%.

Teilhabe am Erwerbsleben Ein wichtiger patientenrelevanter Parameter ist der Erhalt der Erwerbsfähigkeit. So stieg nach der Kerndokumentation der Anteil der Patienten mit RA unter 65 Jahren, die einer bezahlten Beschäftigung nachgingen, zwischen 1997 und 2011 bei Frauen von 37% auf 50%, bei Männern von 47% auf 58%. Zusätzlich gingen die Häufigkeit und Dauer von Arbeitsunfähigkeitszeiten bei den erwerbstätigen Patienten zurück. Der Anteil der Patienten mit Arbeitsunfähigkeit in den vergangenen 12 Monaten sank von 39% auf 32%, die mittlere Dauer noch deutlicher von 71 auf 35 Tage.

1.2.5 Neue Versorgungsformen

Organisationsform, Versorgungsmodelle Die ambulante fachärztliche Versorgung in Einzelpraxen wird in Zukunft die Ausnahme sein. Zukunftsfähig sind Gemeinschaftspraxen, Versorgungsnetze und interdisziplinäre Behandlungszentren, oft angeschlossen an Krankenhäuser. Nicht nur die Organisationsform der Versorgung unterliegt einem ständigen Wandel, sondern auch die Vertragsbedingungen und Vergütungsformen haben sich inzwischen in kaum mehr überschaubarer Vielfalt entwickelt. Für die Rheumatologie liegen verschiedene integrierte Versorgungsmodelle vor. Ihre Schwächen sind ihr eingeschränkter Geltungsbereich (Versicherte einzelner Krankenkassen und bestimmter Regionen) sowie die Unterschiedlichkeit der Versorgungsmodelle für verschiedene chronische Erkrankungen. Strukturierte Überweisungs- und Behandlungswege sind so schwer zu etablieren. Der typische Rheumakranke mit mehreren Komorbiditäten kann in verschiedene integrierte Versorgungsmodelle eingeschrieben sein mit der Konsequenz, dass die Versorgung nicht einfacher, sondern zunehmend unübersichtlicher wird.

Prämissen Eine zukunftsfähige, kooperative und integrierte Versorgung muss eine Reihe von Prämissen beachten. Diagnosestellung und Behandlungsleitung gehören bei entzündlich-rheumatischen Krankheiten in die Hand des internistischen Rheumatologen. In einer alternden Gesellschaft ist mit einer Zunahme des Versorgungsbedarfs chronisch komorbider Patienten zu rechnen, die einer interdisziplinären und komplementären Betreuung bedürfen. Angesichts der geringen Zahl internistischer Rheumatologen und der gleichzeitig zu überwachenden kardiologischen, pulmonalen, renalen, degenerativ-rheumatischen und anderen chronischen Erkrankungen kann die Dauerbetreuung, Therapieüberwachung und Steuerung des Versorgungsprozesses in aller Regel nur in der Hand des Hausarztes liegen. Hausarztzentrierte Versorgungsmodelle haben daher grundsätzlich ihre Berechtigung.

Kooperative Versorgung Zugleich muss im Hinblick auf Erkrankungen wie rheumatoide Arthritis, Spondyloarthritiden oder Kollagenosen und Vaskulitiden strukturell sichergestellt sein, dass der Hausarzt (oder auch der konservativ tätige Orthopäde) bei Verdacht auf eine dieser Erkrankungen ohne Verzug zu einem kooperierenden Rheumatologen überweist. Im Gegenzug müssen Hausarzt und Patient die Garantie auf einen Erstuntersuchungstermin innerhalb eines zuvor festgelegten Zeitkorridors (z.B. 14 Tage) haben. Der Rheumatologe stellt die Diagnose, veranlasst alle hierzu notwendigen Untersuchungen und leitet die Therapie ein. Er überwacht in regelmäßigen Abständen den Therapieerfolg und wird im Falle gravierender unerwünschter Wirkungen oder unzureichender Wirkung umgehend hinzugezogen. Die dauerhafte Betreuung und Überwachung der Therapie liegt in den Händen des Hausarztes, der auch die medikamentöse Therapie aller anderen Komorbiditäten eines Patienten im Blick hat. Im Falle einer notwendigen stationären Aufnahme wegen der entzündlich-rheumatischen Krankheit wird der Rheumatologe zuvor hinzugezogen. Dasselbe gilt bei drohender Erwerbsunfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit wegen der entzündlich-rheumatischen Krankheit.

Vorteile Definierte Behandlungspfade und strukturierte Kooperationen haben den Vorteil, dass das Wissen über die jeweiligen Aufgaben bei allen Beteiligten wächst. Der Hausarzt kann bei stabiler Kooperation mit einer begrenzten Zahl von Rheumatologen besser als bisher einschätzen, wann er den Spezialisten hinzuziehen muss. Der Rheumatologe erhält aufgrund der gewachsenen Erfahrung der Primärärzte weniger Fehlzuweisungen. In diese Kooperationsstrukturen sollten alle in der Region verfügbaren Versorger eingebunden sein. Übergreifende Zielsetzung muss es sein, die beste verfügbare Versorgung einer maximalen Zahl von Patienten wohnortnah zur Verfügung zu stellen.

Zukunftsfähigkeit Voraussetzungen für eine erfolgreiche Implementierung integrierter Versorgung in der Breite der Regelversorgung sind Einheitlichkeit der Bedingungen unabhängig von der Krankenversicherung des Patienten, strukturierte Behandlungspfade, verlässliche und rasche Überweisungsmöglichkeit und berechenbare Vergütungsstrukturen, in denen bei verantwortungsvoller Therapie keine Regressansprüche drohen. Welche Vertragsformen sich langfristig durchsetzen werden, ist noch nicht abschließend geklärt. Sicher ist aber, dass nur solche Modelle eine Zukunft haben, die transparent sind, die Interessen von Patienten und Ärzten berücksichtigen, nachprüfbaren und fortlaufend kontrollierten Qualitätsstandards genügen, ökonomisch tragfähig sind und in der Fläche, nicht nur für einzelne Versichertengruppen gelten.

Merke

Trotz großer Fortschritte in Diagnostik und Therapie, in der interdisziplinären Kooperation durch den Aufbau von Versorgungsnetzwerken und trotz erkennbar günstigerer Verlaufsformen bei den meisten Patienten bleibt die Versorgung von Patienten mit entzündlich-rheumatischen Krankheiten im Hinblick auf frühen Behandlungsbeginn, komplementäre Therapieangebote und insgesamt auf den Anteil der Patienten, die regelmäßig rheumatologisch betreut werden, verbesserungsfähig und verbesserungsbedürftig.

1.3 Die Praxis: das Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V.

Matthias Schneider

Dieses Buch nennt 3 Herausgeber – ein heimlicher Herausgeber ist das Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V., ein Zusammenschluss von internistischen und orthopädischen Rheumatologen aus Kliniken und Praxen der Region.

Im Rheumazentrum Rhein-Ruhr e.V. (www.rz-rhein-ruhr.de) haben sich internistische und orthopädische Rheumatologen aus Praxen und Kliniken der Region Rhein-Ruhr zusammengeschlossen, um die Versorgung der Rheumapatienten zu verbessern und die Öffentlichkeit und nicht spezialisierte Ärzte besser über „Rheuma“ zu informieren.

Hervorgegangen ist das Rheumazentrum Rhein-Ruhr Anfang 2007 aus einem Zusammenschluss der seit über 10 Jahren bestehenden und ursprünglich vom Bundesgesundheitsministerium eingerichteten Kooperativen Rheumazentren Düsseldorf und Westliches Ruhrgebiet (Essen). Im Rheumazentrum Rhein-Ruhr sind mittlerweile 95 niedergelassene und klinisch tätige Rheumatologen aus der Region Mitglieder. In der Versorgungsregion leben ca. 12 Millionen Menschen.

Ziele des Rheumazentrums Rhein-Ruhr sind:

eine engere Vernetzung der rheumatologischen Versorgungseinrichtungen der Region

Verbesserung der Zusammenarbeit mit nicht rheumatologischen Ärzten in Praxen und Kliniken

Zusammenarbeit mit den Patientenselbsthilfegruppen

Verbesserung der Patienteninformation

Förderung der rheumatologischen Forschung

Koordination und Organisation der rheumatologischen Aus-, Fort- und Weiterbildung

Deshalb hat das Rheumazentrum auch gern das Angebot von Herrn Dr. Hettenkofer angenommen, das von ihm geschaffene Lehrbuch gemeinsam mit ihm weiterzuentwickeln. Die Autoren hoffen, dass angehende und fertige Rheumatologen im ganzen deutschsprachigen Raum davon profitieren können.

1.4 Literatur

[1] Boers M. Understanding the window of opportunity concept in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 1771–1774

[2] Choi HK, Hernan MA, Seeger JD et al. Methotrexate and mortality in patients with rheumatoid arthritis: a prospective study. Lancet 2002; 359: 1173–1177

[3] Egsmose C, Lund B, Borg G et al. Patients with rheumatoid arthritis benefit from early 2nd line therapy: 5 year followup of a prospective double blind placebo controlled study. J Rheumatol 1995; 22: 2208–2213

[4] Jansen LM, van der Horst-Bruinsma IE, van Schaardenburg D et al. Predictors of radiographic joint damage in patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2001; 60: 924–927

[5] Kommission Versorgung der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Memorandum rheumatologische Versorgung von akut und chronisch Rheumakranken in Deutschland. Im Internet: http://www.dgrh.de/Versorgung; zuletzt geprüft: 03/2014

[6] Krause D, Schleusser B, Herborn G et al. Response to methotrexate treatment is associated with reduced mortality in patients with severe rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000; 43: 14–21

[7] Lard LR, Boers M, Verhoeven A et al. Early and aggressive treatment of rheumatoid arthritis patients affects the association of HLA class II antigens with progression of joint damage. Arthritis Rheum 2002; 46: 899–905

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Teil II Diagnostik

2  Diagnostik

2 Diagnostik

Trotz der enormen Weiterentwicklung laborchemischer Tests und auch bildgebender Verfahren sind die Grundlage jeder Diagnosestellung in der Rheumatologie weiterhin eine differenzierte Anamnese und eine sorgfältige klinische Untersuchung. Dieses Kapitel wendet sich damit an jeden, der sich grundlegend mit der rheumatologischen Diagnostik beschäftigen möchte. Gleichzeitig ist es so strukturiert, dass man gezielt für einen klinischen Fall, den man gerade lösen möchte, den Weg zur Diagnose findet.

2.1 Überblick über das diagnostische Vorgehen

Benedikt Ostendorf, Hans-Jürgen Hettenkofer, Herbert Kellner, Matthias Schneider

Wichtigste Grundlagen für die Diagnose rheumatischer Erkrankungen sind die sorgfältige Anamneseerhebung und die gezielte und vollständig körperliche Untersuchung. Ihre Ergebnisse dienen als Richtschnur für den weiteren Untersuchungsgang und die Auswahl der zusätzlichen diagnostischen Methoden. Erst nach der Befunderhebung werden gezielt weitere Methoden herangezogen, um die vorläufige Diagnose zu bestätigen oder auszuschließen.

Wichtigste Zusatzuntersuchung können je nach Fragestellung und Zielrichtung verschiedene Laboruntersuchungen, bildgebende Techniken wie Ultraschall, Röntgen oder Magnetresonanztomografie oder auch Gelenk- oder Organpunktionen sein, deren Ergebnisse in das Diagnosegerüst eingebaut werden (▶ Abb. 2.1).

Merke

Die vielfältigen möglichen Untersuchungen sollten rational und rationell und ebenso gezielt gewählt werden, um den Patienten nicht unnötig zu belasten und frühzeitig ein individuelles Therapiekonzept entwickeln zu können.

Abb. 2.1 Diagnostischer Algorithmus „Rheuma“.

2.2 Anamnese

Benedikt Ostendorf, Hans-Jürgen Hettenkofer, Herbert Kellner, Matthias Schneider

Mit der Erhebung der Krankengeschichte beginnt im Allgemeinen eine Wechselbeziehung zwischen Patient und Arzt, welche gerade beim ersten Kontakt entscheidend geprägt wird. Vertrauen kann der Patient nur zu einem aufmerksamen und empathischen Zuhörer entwickeln.

Aktuelle Anamnese Die Erhebung der aktuellen Anamnese, die Frage nach dem Grund der Konsultation, steht am Anfang des ärztlichen Gespräches. Der Patient soll über seine Beschwerden frei sprechen können. Nur bei ausschweifenden Schilderungen und gedanklichen Sprüngen – meist durch Aufregung – sollte der Arzt versuchen, die Gedanken des Patienten zu lenken.

Bei der aktuellen Anamnese nehmen in der rheumatologischen Sprechstunde Schmerzen den ersten Rang der Beschwerden ein.

Schmerzanamnese Die Schmerzanamnese bedarf einer gezielten Exploration nach Lokalisation, Umständen und Zeit (Dauer) des Auftretens sowie Art der Schmerzen.

Praxistipp

Der Patient sollte genau zeigen, wo er Schmerzen hat, damit Angaben wie „im Hüftgelenk“ nicht fehlinterpretiert werden. Um eine genaue Differenzierung des Schmerzprofils vom Patienten zu erhalten, muss zwischen Ruhe- und Belastungsschmerz, lokalisiertem und diffusem Schmerz und Schmerzdauer unterschieden werden, denn die genauen Angaben über den Ort des Schmerzzentrums bzw. die Ausdehnung und Ausstrahlung des Schmerzes können wichtige Hinweise auf die Ursache der der Beschwerden liefern.

Die Lokalisationsangabe „überall“ kann bei Patienten mit multiplen Gelenkaffektionen verständlich sein. Bei Patienten mit unauffälligen Gelenkbefunden müssen in diesem Falle auch psychische Faktoren als Ursache einer verstärkten Schmerzempfindung berücksichtigt werden.

Sodann interessieren die Umstände, unter denen die Schmerzen auftreten oder auch das erste Mal auftraten: Gab oder gibt es keine äußerlich erkennbare Ursache oder lassen sich die Schmerzen provozieren? Traten oder treten sie auf ohne, während oder nach körperlicher Anstrengung?

Belastungsabhängige Schmerzen können grundsätzlich bei degenerativen wie entzündlichen Erkrankungen auftreten (▶ Tab. 2.1). Start- oder Anlaufschmerzen, z.B. bei den ersten Schritten, sind typisch für die Arthrosen. Bei Arthritiden bestehen auch Ruheschmerzen. Auch der nächtlich auftretende Ruheschmerz in Kreuz und Wirbelsäule kann eine entzündliche Ursache haben. Lumbale Beschwerden können durch Heben, Tragen und Bücken akzentuiert werden.

Tab. 2.1

 Arthritis- und Arthroseschmerzen.

Arthritisschmerzen

Arthroseschmerzen

in Ruhe betont, unter Belastung aber auch verstärkt

bei Bewegung bzw. Belastung verstärkt

durch Bewegung gebessert

nach Ruhephasen kurzfristig Anlaufschmerz

anhaltend

Anlaufschmerz, je nach Schweregrad auch unter Belastung zunehmend

morgendlich betont

tagsüber zunehmend, abends verstärkt

Steifigkeit > 15–30 min (und länger)

Steifigkeit < 15 min

Die Entwicklungsdauer von Schmerzen gibt weitere Hinweise auf die mögliche Genese der Erkrankung. So sprechen akut oder subakut einsetzende Gelenkschmerzen eher für entzündliche Affektionen, über Monate und Jahre hinaus allmählich zunehmende Schmerzen eher für degenerative Gelenkveränderungen. Dauernde Schmerzen können sowohl bei entzündlichen als auch fortgeschrittenen degenerativen und extraartikulären rheumatischen Erkrankungen bestehen.

Typisch ist die tageszeitliche Abhängigkeit der bereits nachts oder frühmorgens einsetzenden Schmerzen und der Steifigkeit der entzündlichen Erkrankungen wie rheumatoider Arthritis, Polymyalgia rheumatica und Spondyloarthritis.

Witterungs- und temperaturabhängig sind besonders die Beschwerden bei Arthrosen und weichteilrheumatischen Erkrankungen.

Angaben über die Schmerzqualität – klopfend, bohrend, krampfartig, brennend, stechend – sind meist weniger charakteristisch für bestimmte muskuloskelettale Erkrankungen.

Entzündungs- und Hauterscheinungen Die Angabe von Rötung oder Überwärmung der Gelenke ist ein wichtiger Hinweis auf entzündliche Erkrankungen. Anamnestische Angaben von Gelenkschwellungen müssen mit Vorsicht verwertet werden. Häufig werden vom nicht sachkundigen Patienten Verdickung, Schwellung, Ödem und knöcherne Auftreibung verwechselt.

Merke

Für die vorläufige Diagnose entscheidend ist der aktuell erhobene Untersuchungsbefund, die Diagnose z.B. einer rheumatoiden Arthritis braucht die klinische Sicherung einer Gelenkschwellung.

Nach unmittelbar der jetzigen Symptomatik vorausgegangenen fieberhaften Erkrankungen, nach Hautveränderungen (Erythema nodosum, Zeichen einer Vaskulitis, Psoriasis vulgaris), Durchfallserkrankungen, Dysurie, venerischen Erkrankungen und Tonsillitiden muss gezielt gefragt werden, weil sie die Zuordnung der Symptome zu einer Krankheitsgruppe erleichtern, teilweise erst ermöglichen (▶ Tab. 2.2).

Allgemeine persönliche Anamnese Die allgemeine persönliche Anamnese sollte alle weiteren Erkrankungen des Patienten umfassen, womit besonders Stoffwechselerkrankungen (Gicht, Diabetes), Infektionserkrankungen (u.a. Tuberkulose), Hypertonie, alle Operationen und alle Unfälle gemeint sind. Frühere Augenerkrankungen (Konjunktivitis, Iritis) können ebenfalls richtungsweisend sein (Kap. ▶ 2.3.1).

Wichtig für die Einordnung rheumatischer Symptome sind auch bekannte Neoplasien, z.B. bei paraneoplastischen Syndromen, und hämatologische Erkrankungen sowie deren bisherige Therapie.

Nach Vorerkrankungen des Magen-Darm-Trakts (Neigung zu Gastritis und Ulkus, Durchfallerkrankungen, Reflux und Dysphagie) muss ebenfalls gefragt werden.

Bisherige Therapie Auch die Medikamentenanamnese kann entscheidende Hinweise auf rheumatische Symptome und Zuordnung geben, so lösen antivirale Therapien und auch selektive Östrogenrezeptormodulatoren häufig Gelenkbeschwerden aus oder Statine Muskelschmerzen. Andererseits kann das gute Ansprechen des Rückenschmerzes auf NSAR ein Indikator für axiale Spondyloarthritis sein.

Bei der Therapieplanung der rheumatischen Erkrankungen muss die aktuelle Therapie berücksichtigt werden. Bei schon anbehandelten, etablierten Gelenkerkrankungen interessieren natürlich die früheren Therapieformen und deren Erfolge bzw. Nebenwirkungen.

Familienanamnese Die Familienanamnese kann weitere entscheidende Hinweise auf eine rheumatische Erkrankung geben. Auch wenn es sich bei den rheumatischen und muskuloskelettalen Erkrankungen nicht um Erbkrankheiten handelt, führt die genetische Disposition doch zu familiärer Häufung von entzündlichen Wirbelsäulenerkrankungen, entzündlichen Gelenkerkrankungen, Polyarthrosen oder auch zu Arthralgien.

Soziale Anamnese Die soziale Anamnese mit Fragen nach Beruf, Arbeitsplatz, familiären und finanziellen Verhältnissen soll dem Arzt zumindest einen vorläufigen Eindruck davon geben, welche Auswirkungen die rheumatische Erkrankung auf die Beziehungen im sozialen Umfeld des Patienten hat. Eine Verbesserung der Verhältnisse am Arbeitsplatz kann ggf. entscheidend zu einer frühzeitigen Rehabilitation des Patienten beitragen. Die Kenntnisse über Ausmaß und Art der durch die Gelenkerkrankung hervorgerufenen Behinderungen, Einschränkungen der Lebensqualität bzw. Funktionsstörungen sind wichtig für die weitere Therapieplanung und den Einsatz von Hilfsmitteln bzw. ergänzenden und komplementären Behandlungsmaßnahmen wie Psychotherapie u.a.

2.3 Klinische Untersuchung

Benedikt Ostendorf, Hans-Jürgen Hettenkofer, Herbert Kellner, Matthias Schneider

Die klinische Untersuchung des Rheumapatienten umfasst die allgemein-internistische Befunderhebung und eine exakte Untersuchung und Funktionsprüfung des Bewegungsapparates. Die im Folgenden erwähnten internistischen, dermatologischen, ophthalmologischen und orthopädischen Befunde wurden ausgewählt, weil sie für die rheumatologische Diagnose von außergewöhnlicher Bedeutung seien können.

2.3.1 Inspektion und Palpation

Veränderungen an Haut und Schleimhaut können auf die verschiedensten rheumatischen Erkrankungen hinweisen (▶ Tab. 2.3).

2.3.1.1 Hautveränderungen

Effloreszenzen Bei der Inspektion wird an der Haut nach Effloreszenzen gesucht, ihre Lokalisation und Art, ihre Ausbreitung, Abgrenzung und Farbe notiert. Auch die Schmerzhaftigkeit von Hautveränderungen ist wichtig für ihre Einordnung. Bei der gezielten Suche nach psoriatischen Effloreszenzen sollten behaarte Kopfhaut, Streckseiten von Ellenbogen und Knie, Nabel- und Glutäalregion mit berücksichtigt werden.

Konsistenz Die Konsistenz der Haut (z.B. derb-elastisch), ihre Verschieblichkeit und Dicke müssen beachtet werden. Lokalisierte oder diffuse Hautverdickungen vor allem akral können Hinweise auf eine systemische Sklerose sein. Eine Hautatrophie wird häufig nach einer länger dauernden Kortikoidtherapie festgestellt.

Verfärbung Punktförmige Blutungen in die Haut und Hautnekrosen – z.B. an den Fingerkuppen und am Nagelfalz – werden häufig bei Vaskulitiden und Kollagenosen beobachtet. Ekchymosen treten bei Kortikoiddauertherapie, großflächigere Blutungen bei Koagulopathien auf.

Das Raynaud-Syndrom – häufiges Zeichen einer systemischen Bindegewebserkrankung (z.B. bei systemischem Lupus erythematodes oder systemischer Sklerose) und Folge einer funktionellen Vasopathie – äußert sich mit kurzfristigen, meist schmerzhaften, anämisch blassen Verfärbungen besonders der Finger, gefolgt von Hypoxie (Zyanose) und reaktiver Hyperämie.

Für das Erythema nodosum ist eine umschriebene, dolente, knotige Verdickung der Haut mit livide-rötlicher Verfärbung typisch. Die bevorzugte Lokalisation dieser Erkrankung ist die Streckseite der Unterschenkel; nur selten fallen diese Veränderungen auch an den Unterarmstreckseiten auf. Diese Hauterscheinungen sind besonders häufig mit einer Yersinien-Infektion oder dem Löfgren-Syndrom kombiniert, treten jedoch auch beim Behçet-Syndrom, beim Morbus Crohn, bei der Colitis ulcerosa, gelegentlich auch bei anderen Erkrankungen wie Tuberkulose auf.

Rheumaknoten Rheumaknoten sind ein typisches Phänomen der rheumatoiden Arthritis. Sie liegen im subkutanen Gewebe, sind gut abgrenzbar, verschieblich und indolent. Ihre häufigste Lokalisation ist die Streckseite der Ellenbogengelenke. Sie entwickeln sich meist an Druck und Zug ausgesetzten Regionen. Für die primäre Diagnose haben die Rheumaknoten keine Bedeutung, da sie meist im späten Stadium der Erkrankung und nur bei etwa 20% der Patienten festgestellt werden können.

„Knotige“, derbe Verdickungen der Fingergelenke, besonders der Fingerend- und ‑mittelgelenke, sind meist Zeichen der Fingerpolyarthrose (Gelenkumbau, Osteophyten), nicht der Gicht, wie von Patienten meist vermutet wird. Es sind auch keine Rheumaknoten.

Tab. 2.3

 Hautveränderungen als Hinweis auf rheumatische Erkrankungen.

Hautveränderung

Rheumatische Erkrankung

Acrodermatitis atrophicans

Borreliose (Kap. ▶ 4.6.4)

Akne

SAPHO-Syndrom (Kap. ▶ 4.5.1)

akrale Nekrosen, Nagelfalzulzera

systemische Sklerose (Kap. ▶ 4.10.5), CREST-Syndrom (Kap. ▶ 4.10.5)

Alopezie

systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2)

Aphthen

systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2), Behçet-Syndrom (Kap. ▶ 4.11.5)

Balanitis circinata

reaktive Arthritis (Kap. ▶ 4.5.5)

Chondritis

rheumatoide Arthritis (Kap. ▶ 4.2), Polychondritis (Kap. ▶ 7.23.8)

Erythema chronicum migrans

Borreliose (Kap. ▶ 4.6.4)

Erythema nodosum

Löfgren-Syndrom (Kap. ▶ 4.7), reaktive Arthritis (Kap. ▶ 4.5.5), Tuberkulose (Kap. ▶ 4.6.5), chronisch entzündliche Darmerkrankungen (Kap. ▶ 7.1), Behçet-Syndrom (Kap. ▶ 4.11.5) u.a.

Exantheme

postvirale Arthritis (z.B. Parvo-B19-Infektion, Kap. ▶ 4.6.3), med. allergische Nebenwirkungen (Kap. ▶ 8.1)

Follikulitis

Behçet-Syndrom (Kap. ▶ 4.11.5)

Gottron-Papel

Dermatomyositis (Kap. ▶ 4.10.6)

Keratoderma blenorrhagicum

reaktive Arthritis (Kap. ▶ 4.5.5)

Livedo reticularis

Antiphospholipidsyndrom (Kap. ▶ 4.10.4), Panarteriitis nodosa (Kap. ▶ 4.11.2), systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2)

„mechanic hands“, Mechanikerhände

Dermatomyositis (Kap. ▶ 4.10.6)

periorbitales heliotropfarbendes Erythem

Dermatomyositis (Kap. ▶ 4.10.6)

Petechien

systemische Sklerose (Kap. ▶ 4.10.5), CREST-Syndrom (Kap. ▶ 4.10.5), Vaskulitiden (granulomatöse Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauss-Vaskulitis etc., Kap. ▶ 4.11)

Psoriasis vulgaris

Spondyloarthritis (Kap. ▶ 4.5), Psoriasisarthritis (Kap. ▶ 4.5.3), SAPHO-Syndrom (Kap. ▶ 4.5.1)

Raynaud-Syndrom

systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2)

Rheumaknoten

rheumatoide Arthritis (Kap. ▶ 4.2)

Schmetterlingserythem, diskoides Erythem

systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2)

subkutane Verkalkung

systemische Sklerose (Kap. ▶ 4.10.5), CREST-Syndrom (Kap. ▶ 4.10.5), Dermatomyositis (Kap. ▶ 4.10.6), Polymyositis (Kap. ▶ 4.10.6)

Tophus

Gicht (Kap. ▶ 4.9.1)

trockene Schleimhäute (Sicca-Symptomatik)

Sjögren-Syndrom (Kap. ▶ 4.10.7), rheumatoide Arthritis (Kap. ▶ 4.2), systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2)

Ulkus

rheumatoide Arthritis (Kap. ▶ 4.2)

urtikarielles („lachsfarbenes“) Exanthem

Still-Syndrom bei Erwachsenen (Kap. ▶ 4.4)

Vaskulitis

rheumatoide Arthritis (Kap. ▶ 4.2); systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2), systemische Sklerose (Kap. ▶ 4.10.5), CREST-Syndrom (Kap. ▶ 4.10.5), Sjögren-Syndrom (Kap. ▶ 4.10.7), Vaskulitiden (Granulomatose mit Polyangiitis, mikroskopische Polyangiitis, Churg-Strauss-Vaskulitis etc., Kap. ▶ 4.11), Behçet-Syndrom (Kap. ▶ 4.11.5)

2.3.1.2 Schleimhautveränderungen

Die Farbe der Schleimhäute (blass, zyanotisch, gerötet) kann als Hinweis auf den Grad der Durchblutung gewertet werden. Schleimhautulzerationen treten bei verschiedenen Erkrankungen an sehr unterschiedlichen Lokalisationen auf. Für das Reiter-Syndrom (reaktive Arthritis) sind die Balanitis circinata und das Keratoderma blenorrhagicum typisch. Orale und genitale Aphthen sind kennzeichnend für das Behçet-Syndrom (▶ Tab. 2.3).

2.3.1.3 Haar- und Nagelveränderungen

Haarausfall, umschrieben oder diffus, wird im Zusammenhang mit Kollagenosen häufig festgestellt. Auch die Nägel müssen beachtet werden. Querrillen, tüpfelartige und krümelige Veränderungen sind typisch für den Nagelbefall der Psoriasis. Trommelschlegelfinger mit Uhrglasnägeln kennzeichnen die hypertrophe Osteoarthropathie.

2.3.1.4 Augenerkrankungen

Zahlreiche rheumatische Erkrankungen verlaufen mit Augenbeteiligungen (▶ Tab. 2.4, s.a. Kap. ▶ 7.22).

Entzündliche Veränderungen Auf Rötungen (Konjunktivitis, Skleritis, Episkleritis) muss geachtet werden. Eine Iridozyklitis lässt sich mit Sicherheit nur an der Spaltlampe diagnostizieren. Bei jedem Verdacht ist daher eine ophthalmologische Untersuchung des vorderen Augenabschnittes erforderlich.

Gefäßveränderungen Am Augenhintergrund können Vaskulitiden und Durchblutungsstörungen im Zusammenhang mit rheumatischen Erkrankungen diagnostiziert werden.

Augendruck Der Augendruck wird von verschiedenen Medikamenten beeinflusst. Er muss besonders bei bekanntem Glaukom beachtet werden, wenn z.B. Glukokortikoide eingesetzt werden.

Pigmente Schwarze Pigmentablagerungen in der Sklera treten häufig bei der Ochronose auf.

Tab. 2.4

 Augenveränderungen als Hinweis auf rheumatische Erkrankungen.

Augenveränderung

Rheumatische Erkrankung

Episkleritis

Enteroarthropathie (Kap. ▶ 7.1), Psoriasisarthritis (Kap. ▶ 4.5.3), Granulomatose mit Polyangiitis (Kap. ▶ 4.11.3), Polychondritis (Kap. ▶ 7.23.8)

Iritis, Iridozyklitis

Spondyloarthritis (Kap. ▶ 4.5), Löfgren-Syndrom (Kap. ▶ 4.7)

Keratitis

reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom, Kap. ▶ 4.5.5), Polychondritis (Kap. ▶ 7.23.8)

Keratokonjunktivitis sicca

Sjögren-Syndrom (Kap. ▶ 4.10.7)

Konjunktivitis

reaktive Arthritis (Kap. ▶ 4.5.5), Granulomatose mit Polyangiitis (Kap. ▶ 4.11.3), systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2), Borreliose (Kap. ▶ 4.6.4), Enteroarthropathie (Kap. ▶ 7.1)

Motilitätsstörungen, Optikusneuritis

Borreliose (Kap. ▶ 4.6.4), Granulomatose mit Polyangiitis (Kap. ▶ 4.11.3)

Pigmenteinlagerung

Ochronose (Kap. ▶ 7.4)

Uveitis

Sarkoidose (Kap. ▶ 4.7)

Uveitis anterior bzw. posterior

Spondyloarthritis (Kap. ▶ 4.5), Behçet-Syndrom (Kap. ▶ 4.11.5), reaktive Arthritis (Reiter-Syndrom, Kap. ▶ 4.5.5), Enteroarthopathie (Kap. ▶ 7.1), Granulomatose mit Polyangiitis (Kap. ▶ 4.11.3), juvenile idiopathische Arthritis (Kap. ▶ 4.3), Polychondritis (Kap. ▶ 7.23.8)

Visusverlust (N.-opticus-Ischämie)

Arteriitis temporalis (Kap. ▶ 4.11.1)

2.3.2 Internistische Untersuchung

Nach der Inspektion beginnt die eigentliche internistische Untersuchung, die im Folgenden in ihrer Bedeutung für rheumatische Erkrankungen skizziert wird.

Herz, Lunge Nach eingehender Inspektion (Thoraxform, Kielbrust, Trichterbrust, Skoliose bzw. Kyphoskoliose u.a.) wird ein Herz- und Lungenbefund – wie üblich – zunächst durch Auskultation und Perkussion erhoben. Bei wegweisendem Verdacht auf eine eigenständige kardiale Erkrankung bzw. zum Ausschluss einer Miterkrankung des Herzens (Organbeteiligung z.B. bei Kollagenosen) müssen zusätzlich z.B. Röntgenuntersuchungen (Thorax) oder/und Spirometrie, Atemgasanalyse bzw. EKG und Echokardiografie veranlasst werden. Differenzialdiagnostisch sollten auch immer „funktionelle Atembeschwerden“ bei rheumatischen Erkrankungen bedacht werden. Die Angabe von „thorakalem Engegefühl“ ist bei Patienten mit Spondyloarthritis häufig bedingt durch eine deutliche eingeschränkte bis aufgehobene Thoraxbeweglichkeit (Atembreitemessung).

Symptome und Symptomkonstellationen, die zusammen mit einer Herz- bzw. Lungenerkrankung auf rheumatische Erkrankungen hinweisen, sind in ▶ Tab. 2.5 und ▶ Tab. 2.6 zusammengestellt.

Tab. 2.5

 Symptome im Zusammenhang mit dem Herz-Kreislauf-System als Hinweis auf rheumatische Erkrankungen.

Klinischer Befund

Richtungsweisende Herzerkrankung

Rheumatische Erkrankung

Dyspnoe, Schwindel

Aorteninsuffizienz, AV-Block

Spondyloarthritis (Kap. ▶ 4.5), Spondylitis ankylosans (Kap. ▶ 4.5.2)

erhöhter pulmonal-arterieller Druck, Dyspnoe, Herzinsuffizienz

Myokarditis/Myokardfibrose, Links-Rechts-Hypertrophie, pulmonale Hypertonie

systemische Sklerose (Kap. ▶ 4.10.5)

Fieber, Herzinsuffizienz

Endokarditis (Mitralklappe, Aortenklappe)

rheumatisches Fieber (nach Streptokokkeninfekt)

Herzinsuffizienz, Ödeme

Karditis, Myokardamyloidose

juvenile idiopathische Arthritis (Kap. ▶ 4.3)

Fieber, Perikarderguss, Thoraxschmerz

Peri-/Myokarditis, Klappenveränderungen (Libman-Sacks-Vegetation, Mitralstenose, Aorteninsuffizienz), Koronararteriitis

systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2)

Peri-/Myokarditis, Myokarditis, Koronararteriitis, Klappenveränderungen

rheumatoide Arthritis (Kap. ▶ 4.2)

Peri-/Myokarditis

Mischkollagenose (Kap. ▶ 4.10.3), Kawasaki-Syndrom (Kap. ▶ 4.11.2)

Schwindel, Synkope

Bradykardie, AV-Block

Borreliose (Kap. ▶ 4.6.4)

Tab. 2.6

 Symptome im Zusammenhang mit Atmung und Lunge als Hinweis auf rheumatische Erkrankungen.

Klinischer Befund

Richtungsweisende Lungenveränderung

Rheumatische Erkrankung

Belastungsdyspnoe

Rheumaknoten, Lungenfibrose, Pleuraerguss

rheumatoide Arthritis (Kap. ▶ 4.2)

Silikose

Kaplan-Syndrom

Dyspnoe, inspiratorische Schmerzen

Alveolitis, Lungenfibrose, Serositis

systemische Sklerose (Kap. ▶ 4.10.5), Anti-Synthetase-Syndrom (Jo-1-Syndrom)

Dyspnoe, Herzinsuffizienz

Lungenfibrose, Pleuritis

Spondylitis ankylosans (Kap. ▶ 4.5.2)

inspiratorische Schmerzen

exsudative Pleuritis

Mischkollagenose (Kap. ▶ 4.10.3)

Pleuritis

juvenile idiopathische Arthritis (Kap. ▶ 4.3)

inspiratorische Schmerzen, Flankenschmerz

interstitielle Pneumonie, Pleuritis, Lungenfibrose

systemischer Lupus erythematodes (Kap. ▶ 4.10.2)

Hämoptysen

Pneumonitis, fibrosierende Alveolitis

Granulomatose mit Polyangiitis (Kap. ▶ 4.11.3)

Abdomen Palpatorisch und perkutorisch lassen sich die Lebergröße und ‑konsistenz relativ gut beurteilen. Eine festgestellte Splenomegalie bedarf einer weiteren Abklärung durch Sonografie und zusätzliche Untersuchungen, wobei besonders an hämatologische und rheumatologische Erkrankungen (z.B. systemischer Lupus erythematodes, Still-Syndrom, Felty-Syndrom) gedacht werden muss. Die Nieren sind häufig bei den Kollagenosen und Vaskulitiden betroffen. Selten gibt der klinische Befund (Druckschmerz, Klopfschmerz) hierfür einen Hinweis. Auch autoimmune Lebererkrankungen können mit Kollagenosen vergesellschaftet sein (z.B. primär biliäre Zirrhose bei systemischer Sklerose und beim Sjögren-Syndrom).

Lymphknoten Nach vergrößerten Lymphknoten wird besonders zervikal, axillär und inguinal gesucht. Die Lymphknotensonografie kann ggf. bei der Abklärung hilfreich sein. Für die nosologische Einordnung von Lymphomen ist ihre Größe, Lokalisation, Konsistenz, Druckschmerzhaftigkeit und Anzahl (solitär – multipel) wichtig; eine eindeutige Diagnose wird erst durch eine histologische Untersuchung möglich. Bei manchen entzündlich-rheumatologischen Krankheitsbildern (z.B. Sarkoidose/Löfgren-Syndrom) ist die bihiläre Lymphadenopathie (konventionell radiologisch erfasst [Röntgen-Thoraxaufnahme]) so typisch, dass bei entsprechender Klinik eine weiterführende Histologie nicht eingefordert wird.

Puls- und Blutdruckmessung