Schmerz E-Book

• Herausgeber: Facultas / Maudrich
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 221

Veröffentlichungsjahr: 2019

Beschreibung

Schmerz ist eine Empfindung, die weitreichende Einflüsse auf die betroffene Person und ihr Umfeld, aber auch auf unsere Gesellschaft und Kultur hat. Wissenschaftler und Experten aus unterschiedlichsten Fachbereichen präsentieren die spannendsten Theorien und Gedanken ihres jeweiligen Bereichs. Diese multidisziplinäre Sichtweise veranschaulicht dem Leser das Phänomen Schmerz in seiner Vielschichtigkeit und Komplexität. • Das Phänomen Schmerz aus unterschiedlichen Perspektiven • Kulturelle, geschichtliche, psychologische, ökonomische, religiöse, politische, philosophische, rechtliche sowie medizinische Facetten in einem Buch • Kurzweilig, informativ und einzigartig

Leseprobe

Helmar Bornemann-Cimenti,Kordula Lang-Illievich (Hg.)

SCHMERZ

Ein facettenreiches Phänomen

Zugunsten der Lesbarkeit verwendet dieses Buch Personenbezeichnungen im generischen Maskulinum. Es sei betont, dass diese grundsätzlich neutral gemeint sind und sich auf beide Geschlechter beziehen.

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Copyright ©2019 maudrich Verlag

Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Wien, Austria

Alle Rechte, insbesondere das Recht der Vervielfältigung und der Verbreitung sowie der Übersetzung, sind vorbehalten.

Umschlaggestaltung: Facultas Verlags- und Buchhandels AG, Marcus Balogh

Umschlagbild: ©picture-waterfall, AdobeStock.com

Lektorat: Stefan Preihs, Wien

Typographie und Satz: Florian Spielauer, Wien

Druck: Finidr, Tschechien

ISBN 978-3-99030-798-4

Vorwort

Der brennende Schmerz in der Brust. Der Schmerz bei Trauer und Trennung. Der Schmerz, den ein anderer erleidet. Der Schmerz während der Geburt. Bereits in dieser Betrachtung fällt auf, wie weitreichend und inhomogen unsere Assoziationen zum Phänomen Schmerz sind.

Ein Versuch, die umfassenden Vorstellungen zum Begriff „Schmerz“ in einer Definition zusammenzufassen, führte zu der momentan gültigen Formulierung der International Association for the Study of Pain (IASP). Diese definiert Schmerz als „ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird“. Zwei Betrachtungen stechen in dieser doch etwas sperrigen Beschreibung hervor. Zum einen wird der Terminus des Sinnes- und Gefühlserlebnisses eingeführt, der darauf hinweist, dass Schmerz mehr ist als nur ein Signal, das über Nerven geleitet wird. Es wird bereits am Anfang der Definition die emotionale Komponente gleichwertig mit der sensorischen behandelt. Zum anderen wird Schmerz mit dem Konzept der Gewebsschädigung verknüpft. Diese muss jedoch nicht tatsächlich eintreten, der Eindruck einer Schädigung des Gewebes ist ausreichend. Metaphorisch gesprochen ist somit bereits das Gefühl als schmerzhaft anzusehen, ein Messer stecke im Rücken, unabhängig von der tatsächlichen Existenz eines Messers.

Die Definition der IASP spricht von einer Bedingung, die erfüllt sein muss, um von Schmerz sprechen zu können. Allerdings kann Schmerz keinesfalls nur auf die in dieser Definition angeführten Facetten reduziert werden.

Schmerz ist ein Phänomen, das wie kaum ein anderes weitreichende Einflüsse auf die betroffene Person und ihr Umfeld, aber auch darüber hinaus auf die Gesellschaft und unsere Kultur hat. Über die gesamte Geschichte der Menschheit war der Umgang mit Schmerz stets ein Thema, das einen sehr speziellen Stellenwert hatte. Einerseits wurde immer wieder versucht, Schmerz im Rahmen der Möglichkeiten zu lindern, andererseits war es den Menschen stets ein Anliegen, einen Umgang mit Schmerz zu finden und ihn ins Alltagsleben integrieren zu können – gerade vor dem Hintergrund, dass die breite Verfügbarkeit potenter Schmerztherapeutika erst seit relativ kurzer Zeit gegeben ist. Dementsprechend beschäftigte Schmerz nicht nur „Heiler“, sondern hatte schon immer eine philosophische, theologische bzw. spirituelle Dimension. Die Suche nach einem „Warum“ oder vielleicht mehr noch nach dem „Wie“ beschäftigte auch Künstler, die in ihrer Weise dazu beitrugen, Schmerz zu thematisieren.

Aufgrund seiner enormen Prävalenz hat Schmerz eine hohe gesamtgesellschaftliche Relevanz. Diese Facette wird zunehmend von Soziologen, Ökonomen und Juristen behandelt. Deren Erkenntnisse praktisch umzusetzen gehört wiederum zum Aufgabenfeld politischer Entscheidungsträger.

Weder die Frage „Was ist Schmerz?“ noch – oder vielleicht schon gar nicht – „Wie geht man mit Schmerz um?“ können und sollten allein aus einem medizinischen Verständnis heraus beantwortet werden. Die folgenden Kapitel sollen die Vielgesichtigkeit und Vielfältigkeit des Schmerzes in seiner extensivsten Definition darstellen. Spezialisten kann es helfen, ihren gedanklichen Horizont zu erweitern, für Betroffene kann es eine Möglichkeit bieten, ihre subjektiven Einschränkungen in einem breiteren Kontext zu verstehen.

Graz, im Juni 2019Helmar Bornemann-Cimenti, Kordula Lang-Illievich

Einleitung

Helmar Bornemann-Cimenti, Kordula Lang-Illievich

In diesem Buch wird der Versuch unternommen, der Vielschichtigkeit des Phänomens Schmerz Rechnung zu tragen, indem Schmerz von Wissenschaftern und Experten aus unterschiedlichsten Bereichen beleuchtet wird. Die Beiträge sind lose aneinandergefügt und grundsätzlich unabhängig voneinander, trotzdem sollte sich dem Leser schlussendlich, natürlich geprägt durch den persönlichen Werte- und Erfahrungshintergrund, ein erweitertes Bild bieten, welchen zentralen Stellenwert Schmerz als die vielleicht fundamentalste Sinneserfahrung in unserem Leben und unserer Gesellschaft einnimmt.

Das erste Kapitel von Schäfer startet mit einem Überblick über die historische Entwicklung von Schmerzkonzepten. Diese sind natürlich einerseits beeinflusst von den medizinischen Vorstellungen, aber auch von den religiösen und philosophischen Strömungen der jeweiligen Zeit. Diese letzte Facette wird von Bozarro und Koesling im darauffolgenden Beitrag nochmals aufgegriffen und vertieft. Es werden Überlegungen zur phänomenologischen Betrachtung und zur ethischen Dimension des Schmerzes präsentiert. Golsabahi widmet sich mit ihrem Beitrag den religiös-kulturellen und geografischen Unterschieden in der Bewertung von Schmerzen. Wie tief Schmerz in unserer Kultur verwurzelt ist und welch unterschiedliche Betrachtungen sich hier ergeben, zeigt einerseits der Beitrag von Ressos, in dem anhand einiger ausgewählter Beispiele die Darstellung von Schmerz in der bildenden Kunst behandelt wird. Klek wiederum widmet sich der musikalischen Behandlung von Schmerz am Beispiel der Matthäuspassion von Bach.

Die Herausforderungen, die das Sprechen über Schmerz schon innerhalb eines Sprach- und Kulturkreises bieten, wird von Overlach thematisiert. Er analysiert Schmerz in der direkten Kommunikation in Arzt-Patienten-Gesprächen. Die Schwierigkeiten, die sich darin ergeben, werden noch offensichtlicher, wenn „der Patient“ ein Tier ist. Auer widmet einen Teil ihres Beitrags über die veterinärmedizinische Perspektive von Schmerz genau diesem Problem der Schmerzerfassung.

Die medizinisch-klinische Perspektive wird in zwei Beiträgen präsentiert, die eine kurze Einführung in die aktuelle medizinische Vorstellung von Schmerz geben. Sowohl in der Diagnostik als auch in der Therapie wird Schmerz im Sinne des bio-psycho-sozialen Modells verstanden. Egger greift diese Thematik nochmals in seinem Abschnitt auf, der sich vor allem den psychosozialen Aspekten der Therapie widmet. Den spezifischen Unterschieden, die zwischen Frauen und Männern bei der Wahrnehmung von Schmerz, aber auch beim Ansprechen auf unterschiedliche Therapieoptionen bestehen, gehen Rumpold-Seitlinger und Fleck nach.

Schmerzen müssen für den Betroffenen nicht automatisch etwas Be­handlungsbedürftiges und somit Klinisches sein, sondern etwas, was in Kauf genommen, akzeptiert oder sogar absichtlich herbeigeführt wird. Dies ist Inhalt zweier unterschiedlicher Beiträge. Zotter beschreibt seine Erfahrungen beim Race Across America, in dem er gegenüber dem Schmerz eine Haltung der Akzeptanz eingenommen hat. Dass er dem Titel ein Frage­zeichen hintanstellt, zeigt bereits, dass aus seiner Sicht – trotz der kaum vorstellbaren physischen und psychischen Belastungen – Schmerzen bei dieser Extremerfahrung keine dominante Rolle spielten. Liebsch widmet sich dem Thema des Ritzens, bei dem sich Betroffene Verletzungen und Schmerzen absichtlich zufügen.

Dass Schmerz nicht nur ein Problem des Betroffenen ist, sondern sowohl im Kleinen als auch im Großen weitreichende Folgen für die Umgebung hat, ist Inhalt mehrerer Beiträge. Lamm widmet sich der direkten Reaktion, die die Beobachtung von Schmerzen eines anderen in uns auslöst. Er erläutert, was Empathie ist, wie sie sich entwickelt und welche Einflussfaktoren es gibt. In einer größeren Skalierung werden die Auswirkungen von van Rooij et al. in ihrem Beitrag über die Implikationen von Schmerz auf die Gesellschaft betrachtet. Hier werden unterschiedliche Bereiche wie Versorgungsstrukturen, Ausbildung und Forschung in einem europäischen Kontext diskutiert. Speziell auf die wechselseitigen Auswirkungen von Schmerz auf den Arbeitsstatus geht Dorner in seinem Beitrag ein. Danzl zeigt in seinem Überblick die juristische Dimension von Schmerz.

So unterschiedlich die einzelnen Disziplinen sind, mit denen sich die Autoren dankenswerterweise auseinandergesetzt haben, so unterschiedlich sind auch deren einzelne Zugänge und Betrachtungsweisen. Durch diese vielschichtigen Blickwinkel wird dem Leser der Schmerz als facettenreiches Phänomen dargelegt.

Historische Schmerzkonzepte

Daniel Schäfer

Im Zeitalter der Globalisierung, die mit einem Sichtbarwerden kultureller Diversitäten einhergeht, spielen unterschiedliche Schmerzkonzeptionen eine immer größere Rolle. Historische Modelle von Schmerzentstehung und -deutung, die in diesem Beitrag kursorisch und exemplarisch vorgestellt werden, können helfen, die Vielfalt moderner Konzepte innerhalb und außerhalb der Medizin zu verstehen.

In der heutigen schmerzmedizinischen Praxis ist – neben der Unterscheidung zwischen verschiedenen Schmerzarten (z. B. nozizeptiver1 vs. neuropathischer2 Schmerz) – eine Differenzierung nach dem biopsychosozialen Schmerzkonzept zwischen somatischen, psychischen, spirituellen und sozialen Faktoren üblich. Besondere Aufmerksamkeit widmet die Schmerzforschung in den letzten Jahrzehnten der zentralnervösen Schmerzmodulierung (siehe Kapitel „Physiologische Grundlagen des Schmerzes“, S. 53 ff.). Dabei wird zunehmend evident, dass Schmerz nicht allein die biologischen Phänomene der Aufnahme von Schmerzreizen in der Peripherie, ihrer Weiterleitung und einer zentralnervösen Verarbeitung umfasst. Diese führt insbesondere bei chronischen Verläufen zu morphologischen Veränderungen im Bereich der Synapsen3 und induziert dadurch ein „Schmerzgedächtnis“. Vielmehr werden diese pathophysiologischen Prozesse wie auch andere Lernvorgänge von psychomotorischen, mentalen und sozialen Einflüssen verändert. Im Gehirn könnten also kulturelle Rahmenbedingungen und Einflussmöglichkeiten das Erleben, Ausdrücken und Verarbeiten von Schmerz modifizieren. Gleichwohl erscheinen soziokulturelle Aspekte des Schmerzerlebens in Handbüchern zur Schmerztherapie marginalisiert (vgl. aber Müller-Busch 2017), vermutlich weil sie als komplexe Faktoren nur schwer quantitativ fassbar sind.

Kulturelle Einflüsse auf die Schmerzverarbeitung lassen sich auf verschiedenen Ebenen postulieren. Zunächst sind übergeordnete Erklärungsmodelle des Schmerzes relevant, aus denen häufig eine Sinngebung (Teleologie) des Schmerzes abgeleitet wird. Dabei lassen sich prinzipiell medikale Modelle (die eng mit Krankheitskonzeptionen in der zeitgenössischen Medizin verknüpft sind) von nichtmedikalen (philosophischen, religiösen, magischen) Modellen unterscheiden. Diese konkurrieren womöglich untereinander, können sich aber auch vermischen und ihrerseits auf Grundannahmen über die Verfasstheit des Menschen beruhen: Unterschiedliche (Wert-)Vorstellungen von Körper, Seele/Geist etc. können sich demnach auf die Repräsentation und die Bewertung von Schmerzen auswirken. In diesem Sinne resümiert Ernst Jünger in seinem Essay „Über den Schmerz“: „Nenne mir Dein Verhältnis zum Schmerz, und ich sage Dir, wer Du bist.”

Ein weiterer Faktor, der Einfluss auf die Schmerzempfindung haben könnte, sind die realen Möglichkeiten der Schmerzvermeidung und -bekämpfung in bestimmten Gesellschaften. Sind sie zahlreich, wird der Schmerz insgesamt seltener, aber seine Empfindung und deren Folgen werden womöglich gravierender wahrgenommen. Zu dieser Hypothese liegen allerdings bislang keine weitergehenden Studien vor.

Medikale Erklärungsmodelle

Beispiele aus der Zeit der griechisch-römischen Antike

Bereits der spätantike Arzt Galenos von Pergamon (2. Jh. n. Chr.), auf den sich die mittelalterliche und frühneuzeitliche Heilkunde hauptsächlich berief, entwickelte ein differenziertes Konzept der Schmerzentstehung, Schmerzleitung über Nerven und Schmerzwahrnehmung im Gehirn. Dabei ging er von einer engen Verwandtschaft mit der Berührungs- und Wärmeempfindung aus. Wie schon Aristoteles postulierte auch Galen den Schmerz als Folge übersteigerter Sinnesaktivität. Schmerz konnte nach seiner Ansicht durch zwei verschiedene Ursachen entstehen: Zum einen sollte Schmerz durch eine Trennung von eigentlich Zusammengehörigem (darunter sind in erster Linie Traumata sowie der Schmerz bei chirurgischen Operationen gefasst), zum anderen durch eine heftige und plötzliche Veränderung des Körpers als Folge einer Fehlmischung der vier Qualitäten bzw. Säfte hervorgerufen werden. Ist der Körper an einer bestimmten Stelle oder auch insgesamt zu feucht, zu trocken, zu warm oder zu kalt bzw. liegt ein Übermaß an Blut, Schleim, heller oder schwarzer Galle vor, so entsteht lokaler oder systemischer Schmerz. Schon bei Galen erhielt also der körperliche Schmerz als diagnostisches Zeichen und generell als „Wachhund der Gesundheit“ große Bedeutung. Allerdings besaß er bis in die Frühe Neuzeit hinein nie einen pathologischen Eigenwert, sondern war lediglich Symptom einer Störung im Körper.

Beispiele aus der Zeit der Aufklärung

Dieses symptomatische Konzept änderte sich sukzessive im Zeitalter der Aufklärung. Der von vielen Ärzten rezipierte Philosoph und Naturforscher René Descartes deutete die Schmerzentstehung weitgehend mechanisch, in Analogie zum kurz zuvor entdeckten Blutkreislauf: Beispielsweise öffnen sich durch Hitzeeinwirkung (bei einer drohenden Verbrennung) Ventile in der Haut, die feinstofflichen „Nervengeist“ über eine hydraulische Leitungsbahn ins Gehirn und von dort wiederum zur Muskulatur fließen lassen (eine Form von Reflexbogen ohne Beteiligung des Willens bzw. der „Seele“, vgl. Abb. unten). Weil von jedem Organ eigene Bahnen zum Zentrum führen, wird Descartes zufolge beispielsweise bei Reizung einer Amputationsstelle durchaus realer Schmerz ausgelöst. Dessen Herkunft im Gehirn wird jedoch aufgrund der ursprünglichen Bahnen als Phantomschmerz auf die abgetrennten Gliedmaßen projiziert. Auf diese Weise löst sich die Schmerzempfindung ein Stück weit vom tatsächlichen Zustand des betroffenen Körperteils; sie ist nicht nur nützliches Anzeichen einer somatischen Störung, sondern kann auch Ausdruck einer gestörten Schmerzleitung sein.

Bei einigen ärztlichen Vertretern des 18. Jahrhunderts erschien der Schmerz darüber hinaus als Werkzeug der Natur zur Bewältigung von Krankheit. Er ist nicht nur wichtiges Symptom (z. B. für eine kritische Phase der Krankheit), sondern wirkt (genauso wie Fieber, zu dem er in enger Beziehung steht) zugleich auch als Therapie. Bei einer Geburt sind stärkste Schmerzen (Wehen) unabdingbar für die Entbindung. Therapeutisch erfolgreiche Medizin muss daher ebenfalls Schmerzen hervorrufen (z. B. durch Irritation der Körperoberfläche mit Blasenpflastern, wodurch Krankheitsmaterie aus dem Inneren herausgezogen wird). Entsprechend galt: Je stärker und schmerzvoller eine Krankheitskrise in Erscheinung tritt, umso wirkungsvoller ist sie. Umgekehrt stand Schmerzlinderung (z. B. postoperativ mit Opium) teilweise im Ruf, die Heilung zu verzögern.

Änderung des Schmerzverständnisses in der Moderne

Einen fundamentalen Einschnitt in das Schmerzverständnis bedeutete die Entdeckung lokal und zentral wirksamer Analgetika4 seit dem 19. Jahrhundert. Der Schmerz verlor dadurch teilweise an diagnostischer und therapeutischer Bedeutung; die westliche Gesellschaft akzeptierte immer weniger seine medizinische wie philosophische Sinngebung. Gleichzeitig nahmen die Probleme der Abhängigkeit von Schmerzmitteln und der Dosistoleranz (insbesondere bei regelmäßigem Gebrauch von Morphinderivaten5) rapide zu.

Dass Nerven elektrische Impulse weiterleiten, wusste man schon im ausgehenden 18. Jahrhundert. Spezifische Nozizeptoren6 und Schmerzbahnen wurden im Rahmen der Spezifitätstheorie vermutet, aber erst im Laufe des 20. Jahrhunderts genau beschrieben. Die Gate-control-Theorie kombinierte dieses Konzept mit der Annahme hemmender Einflüsse auf die Schmerzweiterleitung im Rückenmark (siehe Kapitel „Physiologische Grundlagen des Schmerzes“, S. 53 ff.). Die seither fortschreitende Erforschung der pluralen Verarbeitung von Schmerzimpulsen im Zentralnervensystem (ZNS) differenziert die medizinische Vorstellung von Schmerz weiter aus.

Einfluss nichtmedikaler Erklärungsmodelle

Schmerzempfindung durch die Seele

Die kursorisch dargestellten medizinischen Schmerzmodelle wären unvollständig ohne Hinweise auf den philosophischen und religiösen Hintergrund, vor dem sie entstanden sind. Wesentlich ist, dass die vormoderne abendländische Medizin und Naturphilosophie (von Aristoteles bis weit nach Descartes) eine „Seele“ als eigentliches Organ der (Schmerz-)Empfindung postulierte. Allerdings gingen die Vorstellungen darüber, was unter „Seele“ zu verstehen sei, in den verschiedenen Epochen und auch zwischen den Disziplinen weit auseinander. Aristoteles lokalisierte beispielsweise die seelische Schmerzwahrnehmung (genauso wie alle anderen kognitiven Eigenschaften) im Herzen, während Galen und seine Nachfolger diese Eigenschaft eindeutig dem Gehirn zuordneten. Einigkeit herrschte hingegen bei Aristoteles, Galen und den meisten Ärzten bis zum 17. Jahrhundert darüber, dass die Seele ein unsichtbar-feinstoffliches (aber keineswegs körperloses) Agens sei; dagegen billigten ihr Platon, aber beispielsweise auch Ärzte in der Nachfolge von Descartes einen göttlichen Ursprung, Unsterblichkeit und Körperlosigkeit zu und postulierten demzufolge einen Dualismus zwischen Körper und Seele.

Von Bedeutung ist ferner, dass Aristoteles und nachfolgend auch Galen, der Galenismus und die abendländische Naturphilosophie im Wesentlichen drei Formen oder Anteile von „Seele“ unterschieden: eine vegetative (anima vegetativa), die für die Basisfunktionen des Lebens (Ernährung, Wachstum, Fortpflanzung) zuständig ist und dementsprechend allen Lebewesen innewohnt; eine sensitive (anima sensitiva), die Sinneseindrücke, aber auch Schmerzempfindung möglich macht und nur bei tierischen Lebewesen (einschließlich des Menschen) angenommen wurde und schließlich eine vernünftige (anima rationalis), die höhere Geistesfunktionen ermöglicht und deshalb nur beim Menschen existieren sollte. Ausschließlich der anima sensitiva als Teil des menschlichen und tierischen Seins war demnach Schmerzempfindung und -verarbeitung möglich. Schmerz wurde also von vormodernen Ärzten, aber auch medizinischen Laien letztlich als ein psychophysisches Phänomen gedeutet, das entscheidend von der Determination durch die Seele bestimmt ist.

Descartes und die Seele

Dass Schmerz eine Empfindung ist, deren Wahrnehmung (jenseits der oben skizzierten somatisch-mechanischen Schmerzreaktion) nur für die Seele möglich sei, lehrte auch der bereits erwähnte Descartes. Allerdings ging er in seiner Anthropologie davon aus, dass Schmerz nur vom Menschen als dem Träger der seelischen res cogitans wahrgenommen werden könne. Unvernünftige Tiere haben demnach keine Seele und nehmen (entgegen dem Anschein) keine Schmerzen im eigentlichen Sinne wahr, sondern reagieren nur als lebendige Maschinen („Automaten“) auf Schmerzreize.

Einen letzten konzeptuellen Höhepunkt seelischer Schmerzempfindung boten die philosophischen Strömungen des Animismus (demzufolge die Seele den Körper regiert) und des Sensualismus (Erkenntnis wird allein auf Sinneswahrnehmungen zurückgeführt) im frühen 18. Jahrhundert. Etwa seit 1800 unterscheidet zumindest die gelehrte Medizin jedoch deutlich zwischen psychischen und physischen Leiden, was der US-amerikanische Literaturprofessor David B. Morris als einen modernen „Mythos der Zwei Schmerzen“ kritisiert.

Beziehung zwischen körperlichem und seelisch-geistigem Schmerz

Im Gegensatz zu diesem modernen Dualismus zwischen körperlichem und seelischem Schmerz betonte die christliche Theologie vom Mittelalter bis mindestens zum 17. Jahrhundert klar die seelischen Dimensionen jeder Art von Schmerz. Der körperliche (äußere) dolor7 stehe in enger Beziehung zur seelisch-geistigen (inneren) tristitia8. Der Kirchenlehrer Thomas von Aquin stellt sogar Letztere in ihrer Wirkung auf die Seele über den äußeren dolor, der jedoch ebenfalls nur mit der Seele erfahrbar ist. Letztlich ist jede Art von Schmerz Folge des sündhaften Zustands von Welt und Ich, Körper und Seele, was zur Unordnung der Elemente und Säfte und damit zu Krankheit und Leiden führt. Schmerz ist demzufolge nicht sinnvoll, wie es antike Medizin und später die aufklärerische Philosophie postulierten, sondern aus theologischer Sicht ein Zeichen von Zerstörung. Auch die symptomatische Behandlung von Schmerz ist im Grunde sinnlos, weil sie den ursächlichen Zustand von Welt und Ich verdeckt, statt ihn durch Erlösung zu heilen.

Therapeutische Konsequenzen

Die für das vormoderne Abendland charakteristische Betonung der seelischen Schmerzempfindung hatte auch direkte Konsequenzen für den Umgang mit körperlichem Schmerz. Die altgriechischen und -römischen Stoiker empfahlen seelische Leidenschaftslosigkeit (apatheia) als „Therapie“. Nach Thomas von Aquin kann Schmerz durch entgegenwirkende Faktoren gelindert werden, die ebenfalls auf die Seele einwirken: durch Freude, Tränen, das Mitgefühl von Freunden, die Betrachtung der Wahrheit, aber auch durch ein Bad oder den Schlaf. Blaise Pascal und Immanuel Kant empfahlen geistige Konzentration, um vom körperlichen Schmerz abzulenken. Michel de Montaigne wünschte seiner Seele „die Kraft, sich dem Schmerz nicht schmählich zu Füßen zu werfen, sondern ihm zu widerstehen und ins Auge zu sehen“. Solche heroischen Konzepte der Selbsthilfe sind charakteristisch für einen historischen Kontext, innerhalb dessen einerseits eine suffiziente Schmerzbekämpfung nicht möglich war und andererseits ein weitverbreiteter normativer Tugenddiskurs die Überlegenheit der Seele gegenüber den erniedrigenden Leidenschaften forderte.

Sinngebungen des Schmerzes und ihre Grenzen

Unglück, Krankheit und Schmerz sind für viele Menschen offensichtlich schwerer zu ertragen, wenn sie von ihnen als sinnloser Zufall interpretiert werden. Zur Umgehung dieser Kontingenz eignen sich wissenschaftliche, philosophisch-religiöse oder magische Erklärungsmodelle, die im Folgenden kurz skizziert werden.

Medizinische Modelle argumentieren häufig mit dem Wert des Schmerzes für die Erhaltung des Individuums oder der Spezies, indem die Nozizeption auf Krankheit oder Gefahr für den Körper hinweist. Dementsprechend wird das sehr seltene angeborene Fehlen von Schmerzempfindung als pathologisch interpretiert. Während bei akuten Leiden diese Sinngebung einleuchtet, versagt sie bei sich verselbstständigenden, chronischen Schmerzen weitgehend.

Historisch-philosophische Konzepte betonen zunächst einen pädagogischen Aspekt des Schmerzes. Epikur weist auf den Wert längerfristiger Abwägung hin: Die Inkaufnahme kleinerer Schmerzen könne später zu größerem Glück führen. Für Immanuel Kant ist Schmerz nicht nur „Hindernis des Lebens“, sondern auch „Stachel der Tätigkeit“; Schmerz beuge der „langen Weile“ und der „Leere an Empfindung“ vor und führe zu einer „Zufriedenheit“ mit dem Lebensende. Abgesehen von diesem schulmeisterlichen Konzept gewinnt der Schmerz in philosophischen Konzepten häufig auch eine ontologische9 Dimension. In Weiterführung der romantischen Leidens- und Todesverklärung erklärt G. W. F. Hegel beispielsweise den Schmerz zum wesentlichen Moment der Natur des Geistes. Für Arthur Schopenhauer, der selbst langfristig unter körperlichen Beschwerden gelitten hat, ist Leben ein „Läuterungsprozess, dessen reinigende Lauge der Schmerz“ ist. Einer der letzten Schmerzverfechter des 20. Jahrhunderts ist der Medizinkritiker Ivan Illich, der in der „medizinischen Zivilisation“ mit ihren „Anästhesiekonsumenten“ eine Gefahr für die „Kunst des Leidens“ und deren „wesentlichen, persönlichen Bedeutung“ sieht. Ein Problem all dieser normativen Wertschätzungen des Schmerzes ist, dass sie die Bewältigung des Schmerzes weniger individuell als vielmehr generell im Sinne einer Kulturleistung einfordern – bei fehlender Empathie für die Schmerzgeplagten eine letztlich unbarmherzige Position, der sich die praktische Philosophie der letzten Jahrzehnte nicht mehr anschließen kann.

Vormoderne theologisch-religiöse Sinngebungen des Schmerzes operieren im Wesentlichen mit zwei auf den ersten Blick entgegengesetzten Deutungen: Schmerz wurde zum einen als göttliche Strafe interpretiert, die einer vergeltenden Wiederherstellung des verletzten Rechts diente. Der englische Begriff pain (dt. Pein) leitet sich daher von lateinisch poena (Strafe) her. Diesem Prinzip folgte in unserem Kulturkreis auch das weltliche Recht, indem es schmerzhafte Körperstrafen befürwortete. Zum anderen kann aber der von Gott verordnete Schmerz – unabhängig von persönlicher Schuld, die der Reue und Umkehr bedarf – dem Menschen auch den Blick auf die wesentlichen Dinge des Lebens öffnen. Schmerz gewinnt auf diese Weise wie in der älteren Philosophie einen pädagogischen Charakter, nämlich den einer göttlichen Zurechtweisung. Der gläubige Mensch soll dafür dankbar sein, weil sie ihn zu Gott führt und vor einer schlimmen Zukunft (z. B. im Jenseits) bewahrt. Moderne christliche Theologen lehnen solche strafenden und zurechtweisenden Gottesbilder weitgehend ab, da sie den Leidenden möglicherweise noch eine spirituelle Last auflegen.

Eine Sondergruppe der religiösen Erklärungsmodelle bilden magische oder animistische Schmerzvorstellungen, die historisch wahrscheinlich zu den ältesten Konzepten zählen. Hier sind es keine strafenden Gottheiten, sondern in der Regel per se unheilvolle, unsichtbare Kräfte (z. B. Dämonen), die selbsttätig von außen Krankheit und Schmerz (z. B. „Hexenschuss“) hervorrufen oder auch mithilfe magischer Handlungen (z. B. Analogiezauber mit Voodoo-Puppen) oder des „bösen Blicks“ auf die Kranken gelenkt werden. Auf der Basis einer in sich geschlossenen Logik werden angenommene Ursachen und reale Leiden miteinander verknüpft; eine suggestive Therapie macht den Schmerz für Heiler und Patienten (historisch z. B. mit Amuletten, Zauberschalen) kontrollierbar. Gleichzeitig drohen aber die Gefahr geistiger Abhängigkeit gegenüber einem nur von Eingeweihten zu durchschauenden magischen System und die beständige Angst vor unsichtbaren Nocebos10.

Schmerzempfinden im Zeitalter des Sensualismus

Die englische Schriftstellerin Frances (Fanny) Burney verspürte seit August 1810 an ihrer rechten Brust einen leichten Schmerz, der sich von Woche zu Woche verstärkte. Verschiedene medizinische Konsilien11 führten allmählich zu der Erkenntnis, dass eine lebensbedrohliche Erkrankung vorliege, die – wenn überhaupt – nur durch eine Operation kuriert werden könne. Die Entfernung der Brust (s. Abb. nächste Seite) wurde am 30. September 1811 bei vollem Bewusstsein der Patientin durchgeführt. Burney beschrieb noch ein halbes Jahr später ihrer Schwester nahezu jeden Handgriff des Chirurgen und den damit korrelierenden Schmerzeindruck:

„Als der schreckliche Stahl in die Brust eintauchte, durch Venen, Arterien, Fleisch, Nerven geführt wurde, brauchte ich keine Aufforderungen, meine Schreie nicht zurückzuhalten. Ich begann ein Kreischen, das ununterbrochen während der ganzen Zeit der Inzision währte, und ich wundere mich, dass es nicht immer noch in meinen Ohren gellt. So grausam war die Agonie. Als die Wunde gemacht war und das Instrument zurückgezogen, schien der Schmerz unvermindert zu sein, weil die Luft, die plötzlich auf diese empfindlichen Körperteile eindrang, sich anfühlte wie eine Masse winziger, aber scharfer und spitzer Dolche, die die Ränder der Wunde aufrissen. Ich schloss daraus, dass die Operation vorüber sei – oh nein, auf einmal setzte das schreckliche Schneiden wieder ein, schlimmer denn je zuvor, um den Boden, den Grund dieser schrecklichen Drüse, von den Partien, an denen sie noch hing, zu trennen. Wieder würde keine Beschreibung genügen, aber es war immer noch nicht vorbei. Dr. Larry ließ nur kurz seine Hand ruhen, und dann – oh Himmel! – fühlte ich, wie das Messer das Brustbein aufspießte, es abkratzte …“ (Übersetzung d. V. aus dem englischen Brief an Esther Burney, 1812).12

Diese Schmerzbeschreibung ist charakteristisch für die Epoche der späteren Aufklärung, die Empfindungen besonderen Erkenntniswert zubilligte (Sensualismus) und ihren Details mehr als zuvor Beachtung schenkte. Gleichzeitig billigte Burney dem Schmerz keinen religiös-philosophischen Sinn mehr zu, wohl aber implizit einen medizinischen, denn die Empfindung hatte sie auf ihre Krankheit aufmerksam und zur Operation bereit gemacht. Die Heftigkeit des operativen Schmerzes ließ sie zudem darauf hoffen, dass der Eingriff den gewünschten therapeutischen Effekt besaß.

Das Beispiel zeigt eindrücklich, wie Schmerz nicht nur individuell erlitten, sondern in einer für die Epoche charakteristischen Weise empfunden und interpretiert wurde. Die historische Analyse kann also das Verständnis dafür fördern, dass kulturelle Einflussfaktoren einen erheblichen Einfluss auf Schmerzempfindung und -modulation nehmen können. Und schließlich wird durch Kenntnis historischer Schmerzkonzepte der Blick auf die aktuelle Vielfalt von Schmerzkonzepten unter Patienten, Ärzten und medizinischen Laien gefördert.

Weiterführende Literatur

Bourgery, J. M. (1840). Traité complet de l’anatomie de l’homme (S. 2). Paris: Delaunay.

Brodniewicz, J. (1994). Über das Schmerzphänomen. In der Sicht der Philosophie und der ausgewählten Humanwissenschaften: Psychologie und Kulturlehre. Frankfurt a. M.: Peter Lang.

Descartes, R. (1969). Über den Menschen (1632) sowie Beschreibung des menschlichen Körpers (1648), übersetzt und kommentiert durch K. E. Rothschuh (S. 68). Heidelberg: Lambert Schneider.

Le Breton, D. (2003). Schmerz. Eine Kulturgeschichte. Zürich: Diaphanes.

Müller-Busch, H.-C. (2017). Kulturgeschichtliche Bedeutung des Schmerzes. In B. Kröner-Herwig, J. Frettlöh, R. Klinger und P. Nilges (Hrsg.), Schmerzpsychotherapie. Grundlagen – Diagnostik – Krankheitsbilder – Behandlung (8. Aufl., S. 157–175). Berlin: Springer.

Rey, R. (1993). History of pain. Paris: La Decouverté.

1 Durch Stimulation von Schmerzrezeptoren ausgelöst

2 Durch Affektion (Krankheitsbefall) nervaler Strukturen ausgelöst

3 Verbindungsstellen von Nervenzelle zu Nervenzelle zur Signalübertragung

4Schmerzstillende Medikamente

5 Substanzen, die chemisch mit Morphin verwandt sind

6 An der Schmerzentstehung beteiligte Rezeptoren

7 Lateinisch für „Schmerz“

8 Lateinisch für „Traurigkeit“

9 Ontologie: Teilgebiet der Metaphysik, das sich mit dem Wesen der Existenz oder des Seins beschäftigt

10 Negativer Effekt nach einer Scheinintervention

11 Patientenbezogene Beratung eines Arztes durch einen Facharzt

12 Brustentfernung

Zur Phänomenologie des Schmerzes und zu dessen ethischen Implikationen

Claudia Bozzaro, Dominik Koesling

Einleitung

Auf den ersten Blick mutet die Frage, was Schmerz ist und wie er zu bewerten sei, vermutlich weltfremd, möglicherweise gar unnötig theoretisch an. Denn bekanntermaßen begegnet der Schmerz dem Menschen immer wieder, sei es durch den Stoß am Tischbein, das Verbrennen an einem heißen Gegenstand in der Küche oder als Begleitsymptom einer Erkrankung. Entsprechend vermeint man den Schmerz zu kennen und, so wie man ihn aus dem Alltagserleben kennt, er ist immer unerwünscht, weil er ja wehtut. Im Folgenden soll dargelegt werden, dass die skizzierte intuitive Annäherung an den Schmerz unvollständig bleibt und eine theoretische Erörterung keineswegs überflüssig, sondern notwendig ist, um dem Phänomen überhaupt gerecht werden zu können. Um dies auszuweisen, gilt es in einem ersten Schritt, den Schmerz begrifflich abzustecken und dabei einige phänomenologische1 Grundbestimmungen des Schmerzes vorzunehmen. Zentral wird dabei auf die basale Grundunterscheidung zwischen akutem und chronischem Schmerz zurückgegriffen, um einige Differenzierungsdimensionen herauszustellen. Auf dieser Grundlage aufbauend wird in einem zweiten Schritt die Negativität des Schmerzes ins Zentrum der Ausführungen gestellt, dabei aber zugleich auf die anthropologische Ambivalenz dieser Negativität hingewiesen. Hiervon ausgehend werden in einem dritten Schritt die ethischen Implikationen des Schmerzes in den Blick genommen, bevor abschließend, in einem vierten Schritt, Resümee gezogen werden kann. Geleitet werden die gesamten Ausführungen von der Leitthese, dass die normative Bewertung des Schmerzes nicht immer identisch mit der negativen Erfahrung des Schmerzes selbst sein kann, sondern es hierfür einer reflexiven Bezugnahme zum jeweiligen Schmerz bedarf.

Phänomenologische Differenzierungsversuche