Schwerverletztenversorgung E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 716

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Weil jede Sekunde zählt - ein Leitfaden für die ersten 24 Stunden.

Von strukturellen Voraussetzungen bis hin zu wichtigen operativen und konservativen Techniken - stellen Sie bei der Schwerverletztenversorgung mit blitzschnellen Entscheidungen die richtigen Weichen für den Patienten. Erhalten Sie eine Lösung für alle traumatologischen Probleme sowie Tipps und Tricks für alle denkbaren Notfalloperationen vom Gesicht bis zum Fuß. Die übersichtliche Kapiteleinteilung in die Abschnitte Schockraumstruktur und Organisation, ABCDE-Teil, Notfalloperation und Next Steps ermöglicht rasche Orientierung und schnelles Nachschlagen. Mit kurzen und präzisen Handlungsanweisungen und Behandlungsalgorithmen, verdeutlicht durch viele Fotos und Grafiken.

Meistern Sie die innerklinische Erstversorgung und Notfallbehandlung am OP-Tisch schnell und souverän. Sorgen Sie für die höchste Sicherheit und die beste Patientenversorgung in jeder Notfallsituation.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Schwerverletztenversorgung

Diagnostik und Therapie der ersten 24 Stunden

Sascha Flohé, Gerrit Matthes, Thomas Paffrath, Heiko Trentzsch, Christoph Wölfl

Gerhard Achatz, Thorsten Annecke, Christian Arnscheidt, Markus G. Baacke, Dan Bieler, Jörg Christian Brokmann, Benjamin Bücking, Janosch Dahmen, E. Sebastian Debus, Arneborg Ernst, Michael Euler, Axel Franke, Benedikt Friemert, Michael Frink, Matthias Fröhlich, Denis Gümbel, Thorsten Hauer, Michael Herzog, Daniel Christian Hinck, Christoph R. Hirche, Florian Hoffmann, Julius Höhne, Stefan Huber-Wagner, Niels Huschitt, Björn Hußmann, Kai Oliver Jensen, Christian Kleber, Ulrich Kneser, Philipp Kobbe, Christian Krettek, Martin Kulla, Rolf Lefering, Tim Tobias Lögters, Lutz Mahlke, Thorsten Masson, Uwe Max Mauer, Philipp Mörsdorf, Hubert Neubauer, Georg Osterhoff, Mike Peters, Christian Probst, Stephan Prückner, Dieter Rixen, Michael Schädel-Höpfner, Stefan Schulz-Drost, Jan Philipp Schüttrumpf, Robert Schwab, Uwe Schweigkofler, Rainer Ottis Seidl, Kai Sprengel, Justyna Swol, Markus M. Valter, Arasch Wafaisade, Frithjof Dirk Andreas Wagner, Joachim Windolf, Jörn Zwingmann

422 Abbildungen

Geleitwort

It is both a pleasure and an honor to write this foreword for this outstanding textbook. The work represents the first of its kind to focus solely on the initial management of critically injured patients during the first 24 hours; that crucial period of injury evolution when precise decision-making and intervention are the difference between life and death. Most believe that if the management of seriously injured patients is properly executed during this initial phase of care that both mortality and longer-term morbidity are significantly diminished. How fitting then that a definitive work like this be created to outline the critical steps in management to achieve the best possible outcomes in what are often desperate circumstances. A group of highly accomplished authors under the watchful eye of competent editors, all of whom are truly experts in the field have done just that. I am sure that the readership will find this reference useful in its comprehensive nature and handy in its succinct approach. Moreover, it is excellently written and beautifully illustrated.

The text is pragmatic in its structure and composition with four sections that start with the importance of proper preparation of the shock trauma resuscitation area to assure a smooth transition and interface between the discovery, triage and transport of the prehospital phase to definitive care facilities where activation protocols are essential for expeditious response. Both the physical construct of the resuscitation room and the choreography of the trauma team must be properly prepared to achieve optimal outcomes. In the second section, aptly entitled, “Schockraumversorgung nach ABCDE”, critical steps in shock resuscitation, management of hemorrhage control in specific anatomic areas and discussion of special populations such as the very young, the old and pregnant patients are covered in detail. The work continues by articulating necessary management for a range of commonly injured structures such as the vascular system, spine, lower extremity, soft tissue and burns – all pertinent of everyday management in the first 24 hours. The concluding section discusses logical next steps, including key medicolegal considerations. While extremely comprehensive in nature, the editors have carefully chosen the most relevant areas for coverage to more than adequately inform and educate the reader without overwhelming them with irrelevant data. The text strikes just the right balance.

Not to be overlooked, the text is both easy to read in the beauty and simplicity of its visually pleasing layout and, at the same time, provides a valuable reference in the comprehensive nature of the bibliography in each section. Each chapter contains notable points – pitfalls – practical tips – critical connections, highlighted for quick review and where applicable summary tables for more in-depth integration of the material. The references are up to date, include textbook, internet and peer review citations and are thorough and relevant in their scope. Finally, the illustrations are pertinent and useful to the manuscript providing additional interest and understanding to the reader.

The field of injury care has been rapidly evolving over the last 30 years thrust ahead by lessons learned in the laboratory, from the evolutions of civilian trauma systems and centers and during the ravages of war. I congratulate the editors and the authors for capturing salient information pertinent to the first 24 hours of care culminating in this important contribution to the field. I commend them on their effort and level of achievement in producing this textbook which will no doubt be useful to students, residents, fellows and care providers alike from a broad base of disciplines. I can say without a doubt, that patients cared for by those who choose to study this content and master the lessons herein will, as a result, benefit greatly from the expertise they gain.

Michael F. Rotondo MD FACS

Professor of Surgery

Division of Acute Care Surgery – Department of Surgery

University of Rochester School of Medicine and Dentistry

CEO – University of Rochester Medical Faculty Group

Vice President – University of Rochester Medical Center

Trauma Medical Director – American College of Surgeons

President – The American Association for the Surgery of Trauma

Rochester, New York, Unites States of America

Geleitwort

This ambitious textbook on “Schwerverletztenversorgung” is a significant addition to the body of published work on trauma. The editors are amongst the most experienced trauma surgeons in Europe and have pioneered structured trauma education in Germany. This is evident by their wise selection of outstanding contributors. The book is divided into 4 practical sections and 34 chapters, which cover all aspects of Emergency Management of Severe Trauma. It is easy to read and provides clear and practical guidance on prehospital and resuscitation room organisation and care, as well as the operative management of life threatening/urgent injuries in neck, chest, vascular, neurosurgical and orthopaedic trauma. It is supported by numerous top quality photographs, illustrations and x-rays. This book should accompany all doctors, who find themselves facing severe trauma, irrespective of their role in the trauma management algorithm, their specialty or seniority. It will provide comfort and confidence to the health practitioner who is facing major trauma and whose decisions must be made swiftly, making the difference between life and death, good functional outcome and permanent disability. This textbook bridges a vacuum within the trauma literature and I believe it should be considered to be translated into other languages, so that it benefits the broader, international, medical audience.

Elias Degiannis MD, PhD, FRCS (Glasg), FCS (SA), FACS, Sub-specialty Trauma Surgery (SA)

Professor Emeritus, Department of Surgery, University of the Witwatersrand Medical School.

Milpark Trauma Academic Centre and Leratong Hospital,

Johannesburg, Republic of South Africa

Vorwort

Die Behandlung von schwerverletzten Patienten ist aufgrund der Vielseitigkeit der Probleme und der Notwendigkeit des akuten Handelns eine besondere Herausforderung für den verantwortlichen Arzt. Prinzipiell werden alle denkbaren Verletzungen und Probleme des Schwerverletzten in den entsprechenden Standardwerken der Fächer Unfallchirurgie und Orthopädie oder in Notfallmedizinischen Büchern ausführlich behandelt und auch ein Kapitel „Polytrauma“ oder „Schwerverletztenversorgung“ fehlt dort nie. Was also ist neu an diesem Buch? Wofür brauchen wir ein solches?

Genau diesen Fragen haben wir uns als Herausgeber gestellt und vor dem ersten Federstrich in der Sektion Notfall-, Intensivmedizin und Schwerverletztenversorgung (NIS) der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU) mit allen Aktiven dieser Gruppe diskutiert. Die Sektion NIS ist somit der eigentliche gedankliche Herausgeber des Buches und unsere Namen stehen stellvertretend für die Gruppe. Die Antwort auf die o.g. Fragen war in diesem Expertengremium schnell gefunden: es sollte ein „Kochbuch“ für den Oberarzt oder den als Traumateamleader verantwortlichen Dienstarzt entstehen, das alle Fragen beantwortet. Der absolute Generalist, der vom Schädelhirntrauma über die Körperhöhle bis zur Extremitätenverletzung alles selbst operativ behandelt, hat in unserem Gesundheitssystem kaum noch einen Stellenwert. Dennoch muss der Traumateamleader gerade nachts oder am Wochenende im Dienst nicht selten eine solche „Generalisten-Funktion“ ausfüllen. Zumindest konzeptionell muss er die Dringlichkeit der Behandlung aller erdenklichen Verletzungen abschätzen können und manchmal auch die entsprechenden Notfallmaßnahmen selbst beherrschen. Was muss ich sofort im Dienst machen? Was darf ich machen? Oder was sollte ich auf keinen Fall primär machen? Das waren die Konzeptfragen hinter den einzelnen Kapiteln. Gefüllt mit Praxistipps, Pitfalls, Fallbeispielen und vielen Skizzen und Bildern kommt das Buch dem gewünschten Kochbuch für die „Nacht im Traumazentrum“ sehr nahe.

Das Konzept und die Gliederung des Buches wurden im Rahmen eines Sektionstreffens der Sektion NIS entwickelt. Bei den Autoren der Kapitel handelt es sich ebenfalls zum größten Teil um aktive Mitglieder der Sektion, von denen viele noch „an der Front“ im Schockraum oder Not-OP stehen. Dies garantiert eine hohe Praxisrelevanz des Buches. Der ganz besondere Dank der Herausgeber gilt daher allen Autoren, die an diesem kompakten und dennoch sehr detaillierten Werk beteiligt waren.

Das Buch ist in drei Hauptabschnitte gegliedert: Teil A behandelt alle Aspekte des Schockraums einschließlich Organisation und Teamarbeit. Teil B beschreibt die ersten operativen Schritte bei Verletzungen aller Körperregionen vom Gesicht über die Körperhöhlen bis zur Hand. Und in Teil C werden die ersten Schritte nach der Notoperation angesprochen, wie zum Beispiel das Timing der sekundären Versorgung aus intensivmedizinischer Sicht. Somit ist dies ein Buch nicht nur für den Chirurgen, sondern auch für den im Traumabereich aktiven Anästhesisten oder Notallmediziner.

Ein besonderer Dank der Herausgeber gilt dem Thieme Verlag mit Frau Antje-Karen Richter, Frau Cornelia Haase, Frau Julia Arndt und Frau Marion Holzer, die das Buchprojekt professionell begleitet und gerade in der Endphase uns Herausgeber und alle Autoren erfolgreich ans Ziel geleitet haben.

Wir wünschen dem Leser des Buches viel Spaß und Erkenntnisgewinn. Als Devise für den Dienst: Wenn ich eine akute Frage bei der Schwerverletztenversorgung habe, ruhig bleiben und erst einmal ins „NIS-Buch“ schauen!

März 2018

Sascha FlohéGerrit MatthesThomas PaffrathHeiko TrentzschChristophWölfl

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Geleitwort

Vorwort

Teil I Schockraumstruktur und Organisation

1 Einleitung

1.1 Literatur

2 Ausstattung und Räume

2.1 Strukturanforderung

2.1.1 Dimensionierung

2.1.2 Schutzmaßnahmen und persönliche Schutzausrüstung

2.2 Medizinische und medizintechnische Ausstattung

2.2.1 Bildgebende Diagnostik

2.2.2 Standort des Computertomografen

2.3 Human Factors in der Arbeitsplatzorganisation

2.3.1 Rollenkonforme Arbeitsplatzergonomie

2.3.2 Informationsweitergabe und Übergabe

2.3.3 Informationsaustausch im Team, gemeinsame situative Aufmerksamkeit und gegenseitiges Monitoring

2.3.4 Ungleiche Belastung vermeiden

2.3.5 Literatur

3 Schockraumteam und Teamarbeit

3.1 Teamzusammensetzung

3.2 Teamarbeit

3.3 Implizite und explizite Koordination des Teams

3.4 Team-Time-Out

3.5 Maßnahmen zur Verbesserung der Teamarbeit

3.5.1 Strukturierte Nachbesprechungen des Schockraumeinsatzes

3.5.2 Teamtraining

3.5.3 Literatur

4 Schockraumaufnahme

4.1 Anforderungen an Schockraumalarmierungskriterien

4.2 Entwicklung besserer Instrumente

4.3 Gefahren und Lösungsansätze für bessere Triage-Instrumente

4.3.1 Literatur

5 Übergabe: Schnittstelle zwischen prähospitaler und innerklinischer Versorgung

5.1 Ablauf der Übergabe

5.1.1 Literatur

6 Qualitätssicherung in der Schwerverletztenversorgung

6.1 Qualitätszirkel

6.2 TraumaRegister DGU

6.2.1 Berichte des TraumaRegister DGU

6.2.2 Literatur

7 Diagnostische Algorithmen im Schockraum

7.1 Einführung

7.2 Erstuntersuchung (Primary Survey)

7.2.1 Schockraum-Team-Time-Out

7.3 eFAST

7.4 Konventionelle Röntgendiagnostik

7.5 CT-Diagnostik

7.5.1 Indikation

7.5.2 Zeitaspekte

7.5.3 Diagnostische Sicherheit

7.5.4 Mortalität

7.5.5 Anwendung bei hämodynamisch instabilen Patienten

7.5.6 Strahlenbelastung

7.5.7 Armpositionierung

7.6 Secondary Survey

7.6.1 Kopf

7.6.2 Mittelgesicht

7.6.3 Halswirbelsäule und Hals

7.6.4 Thorax

7.6.5 Abdomen

7.6.6 Perineum, Rektum und Vagina

7.6.7 Bewegungsapparat inklusive Becken

7.6.8 Nervensystem

7.7 Tertiary Survey

7.7.1 Literatur

8 Missed Injuries

8.1 Literatur

Teil II Schockraumversorgung nach ABCDE

9 Reanimation nach Trauma

9.1 Einleitung

9.2 Diagnostik und Therapie

9.2.1 Literatur

10 Atemwegsmanagement

10.1 Erkennen eines „gefährdeten“ Atemwegs

10.2 Freimachen des Atemwegs

10.3 Sicherung des Atemwegs

10.3.1 Indikation

10.3.2 Erkennen eines erwartet schwierigen Atemwegs

10.3.3 Möglichkeiten der Atemwegssicherung

10.3.4 Durchführung der Notfallnarkose

10.3.5 Management des schwierigen Atemwegs

10.3.6 Literatur

11 Thorax: B-Problem

11.1 Epidemiologie

11.2 Ätiologie

11.3 Pathogenese

11.3.1 Lungenparenchymverletzungen

11.3.2 Pneumothorax

11.3.3 Zwerchfellverletzung

11.3.4 Instabile Rippenbrüche

11.3.5 Zentrale Störungen der Atmung

11.4 Chirurgische und funktionelle Anatomie

11.5 Besonderheiten

11.6 Diagnostik und Therapie

11.6.1 Diagnostisches Vorgehen

11.6.2 Indikationsstellung

11.6.3 Konservative Therapie

11.6.4 Operative Therapie

11.6.5 Nachbehandlung

11.7 Komplikationen

11.7.1 Intraoperativ

11.7.2 Postoperativ

11.7.3 Literatur

12 Thorax: C-Problem

12.1 Einleitung

12.2 Epidemiologie

12.3 Ätiologie

12.3.1 Stumpfes Trauma

12.3.2 Penetrierendes Trauma

12.4 Pathogenese

12.4.1 Hämatothorax

12.4.2 Herzbeuteltamponade

12.4.3 Traumatische Aortenruptur

12.4.4 Stumpfe Herzverletzung

12.4.5 Penetrierende Herzverletzung

12.5 Chirurgische und funktionelle Anatomie

12.5.1 Gefäßversorgung der Brustwand

12.5.2 Herz

12.6 Biomechanik

12.7 Diagnostik und Therapie

12.7.1 Vorgehen im Schockraum

12.7.2 Indikationsstellung

12.7.3 Konservative Therapie

12.7.4 Operative Therapie

12.7.5 Weitere Verfahren

12.7.6 Literatur

13 Prinzipielles Management des Schocks im Trauma

13.1 Einführung

13.2 Hypothermie

13.3 Azidose

13.4 Koagulopathie

13.5 Konsequenzen für die Therapie

13.6 Volumentherapie im Schock – permissive Hypotonie

13.7 Damage Control Surgery

13.7.1 Literatur

14 Zugänge zum Gefäßsystem

14.1 Anforderungen

14.2 Optionen

14.2.1 Periphere Venenkatheter

14.2.2 Zentralvenöser Katheter

14.2.3 Intraossäre Kanülierung

14.2.4 Arterielle Kanülierung

14.2.5 Venae sectio

14.3 Praktisches Vorgehen

14.3.1 Literatur

15 Externe Blutungskontrolle

15.1 Einleitung

15.2 Erstmaßnahmen zur externen Blutungskontrolle

15.2.1 Manuelle Kompression

15.2.2 Druckverband

15.2.3 Packing

15.2.4 Tourniquet

15.2.5 Hämostyptika

15.2.6 Literatur

16 Abdominaltrauma

16.1 Einleitung

16.1.1 Ätiologie und Pathogenese

16.1.2 Chirurgische und funktionelle Anatomie

16.2 Diagnostik und Therapie

16.2.1 Vorgehen im Schockraum

16.2.2 Nichtoperatives Management

16.2.3 Operative Strategie

16.2.4 Spezielle Verletzungen

16.3 Komplikationen

16.3.1 Postoperative Komplikationen

16.3.2 Spät- und Langzeitkomplikationen

16.3.3 Literatur

17 Notfallmanagement bei Beckenverletzungen: Blutstillung

17.1 Einleitung

17.1.1 Einteilung

17.2 Notwendige Diagnostik und Therapie

17.2.1 Diagnostik

17.2.2 Therapeutische Maßnahmen

17.2.3 Angioembolisation

17.2.4 Definitive Osteosynthese am Beckenring

17.2.5 Literatur

18 Primärtherapie des Schädel-Hirn-Traumas

18.1 Einleitung

18.2 Generelles initiales Management des Schädel-Hirn-Traumas

18.3 Notwendige Diagnostik

18.3.1 Klinische Untersuchung

18.3.2 Bildgebende Diagnostik beim SHT

18.3.3 Indikation zur stationären Überwachung beim SHT

18.4 Therapie

18.4.1 Hirndruckzeichen

18.4.2 Nichtoperative Therapie des SHT

18.4.3 Operative Therapie des SHT

18.5 Expertenrat

18.5.1 Literatur

19 Besonderheiten beim Kind

19.1 Einleitung

19.2 Unfallmechanismen und Verletzungsmuster

19.3 Atemwegmanagement

19.4 Beatmung und Ventilation

19.4.1 Thoraxdrainage

19.5 Kreislauf und Schock

19.5.1 Zugänge

19.5.2 Beckenfrakturen und Pelvic Binder

19.5.3 Volumengabe bei Kreislaufinstabilität

19.6 Initiale bildgebende Diagnostik

19.6.1 Konventionelle Röntgendiagnostik

19.6.2 Computertomografie

19.6.3 Sonografie

19.6.4 MRT

19.7 Prinzipien der initialen Therapie

19.7.1 Medikamentöse Therapie

19.7.2 Abdominaltrauma

19.7.3 Verletzungen des Bewegungsapparats

19.7.4 Literatur

20 Besonderheiten der Versorgung schwangerer Traumapatientinnen

20.1 Allgemeines Behandlungskonzept

20.2 Anatomische und physiologische Veränderungen im Verlauf der Schwangerschaft

20.2.1 Anatomische Veränderungen

20.2.2 Physiologische Veränderungen

20.3 Untersuchung einer Schwangeren

20.4 Besonderheiten beim Primary Survey

20.5 Bildgebende Diagnostik

20.6 Medikamentöse Therapie

20.7 Posttraumatische Blutung

20.8 Kreislaufstillstand in der Schwangerschaft

20.9 Überwachung nach Trauma

20.9.1 Literatur

21 Besonderheiten bei älteren Patienten

21.1 Einleitung

21.2 Physiologische Veränderungen im Alter und Komorbidität

21.3 Unfallursache und Verletzungsmuster

21.4 Anamneseerhebung

21.5 Thoraxtrauma

21.5.1 Frühzeitige Intubation

21.5.2 Adäquate Schmerztherapie und Physiotherapie

21.6 Kreislaufmanagement

21.6.1 Einschätzung der Kreislaufsituation

21.6.2 Therapie bei Kreislaufstörungen

21.7 Gerinnungsmanagement

21.7.1 Management von Patienten mit gerinnungshemmenden Medikamenten

21.8 Schädel-Hirn-Trauma

21.8.1 Einschätzung des Patienten

21.8.2 Radiologische Diagnostik

21.8.3 Therapie

21.9 Extremitätenverletzungen

21.9.1 Therapieprinzipien

21.9.2 Hypothermie

21.10 Limitierung der Therapie: Prognose und Patientenwille

21.10.1 Literatur

22 Frakturmanagement – Grundprinzipien

22.1 Einleitung

22.2 Management im Schockraum

22.3 Bildgebung

22.4 Klassifikation

22.5 Ruhigstellung

22.6 Medikamente

22.7 Primärversorgung von Frakturen

22.8 Operative Strategie

22.8.1 Literatur

Teil III Notfalloperation

23 Gefäßverletzungen

23.1 Einleitung

23.2 Diagnostisches Vorgehen

23.3 Notfalloperationen bei Gefäßverletzungen

23.3.1 Allgemeine Prinzipien

23.4 Operative Therapie von Blutungen in unterschiedlichen Gefäßregionen

23.4.1 Operative Therapie bei Verletzungen des Halses

23.4.2 Operative Therapie bei Verletzungen der oberen Thoraxapertur und des Schultergürtels

23.4.3 Verletzungen der Becken-Bein-Region

23.4.4 Literatur

24 Wirbelsäule

24.1 Einleitung

24.1.1 Wirbelsäulenverletzungen bei Polytraumatisierten

24.1.2 Anatomie

24.1.3 Immobilisation

24.2 Notwendige Diagnostik und Therapie

24.2.1 Diagnostisches Vorgehen

24.2.2 Operative Therapie

24.2.3 Komplikationen

24.2.4 Alternative Behandlungsmethoden

24.2.5 Literatur

25 Obere Extremität

25.1 Einführung und Versorgungsstrategie

25.1.1 Versorgungsstrategie

25.1.2 Fixateur externe – Prinzipien an der oberen Extremität

25.2 Verletzungen der Schulter und des proximalen Oberarms

25.3 Verletzungen des Oberarmschafts und Ellenbogens

25.4 Verletzungen des Unterarms und des Handgelenks

25.4.1 Radius und/oder Ulnaschaft

25.4.2 Distaler Unterarm und Handgelenk

25.5 Verletzungen der Weichteile und Kompartmentsyndrom

25.5.1 Weichteilschaden

25.5.2 Kompartmentsyndrom

25.6 Plexus-brachialis-Verletzung

25.6.1 Literatur

26 Hand

26.1 Einleitung

26.2 Allgemeine Diagnostik

26.2.1 Klinische Diagnostik

26.2.2 Radiologische Diagnostik

26.3 Frakturen und Luxationen des Karpus

26.4 Frakturen und Luxationen der Mittelhand und der Finger

26.5 Sehnenverletzungen

26.6 Nervenverletzungen

26.7 Schwere Weichteil- und Komplexverletzungen

26.8 Amputationsverletzungen

26.9 Kompartmentsyndrom

26.9.1 Literatur

27 Oberschenkel

27.1 Einleitung

27.1.1 Epidemiologie und Pathophysiologie

27.2 Azetabulumfrakturen

27.2.1 Notfallversorgung und Operationszeitpunkt

27.2.2 Diagnostik und Operationsindikation

27.2.3 Thrombosen

27.3 Hüftkopffrakturen

27.4 Proximaler Femur

27.4.1 Einleitung und Diagnostik

27.4.2 Mediale Schenkelhalsfraktur

27.4.3 Trochantäre Frakturen

27.5 Femurschaft

27.5.1 Einleitung und Diagnostik

27.5.2 Erstbehandlung

27.5.3 Definitive Versorgung

27.6 Distale Femurfrakturen

27.6.1 Literatur

28 Verletzungen an Knie und Unterschenkel

28.1 Einleitung

28.2 Kniegelenkluxation

28.3 Tibiakopffrakturen

28.4 Unterschenkelschaftfrakturen

28.5 Marknagelosteosynthese

28.5.1 Prinzip des Eingriffs

28.6 Plattenosteosynthese

28.7 Osteosynthese mit Fixateur externe

28.7.1 Prinzip des Eingriffs

28.8 Kompartmentspaltung

28.8.1 Prinzip des Eingriffs

28.9 Amputation

28.9.1 Kniegelenkerhaltende Unterschenkelamputation

28.9.2 Kniegelenkexartikulation nach Baumgartner

28.9.3 Literatur

29 Oberes Sprunggelenk und Fuß

29.1 Einleitung

29.2 Diagnostik

29.3 Therapie

29.3.1 Allgemein

29.3.2 Speziell

29.3.3 Literatur

30 Mittelgesicht, Hals und obere Atemwege

30.1 Grundlegende Diagnostik

30.2 Spezielle Erstbehandlung

30.2.1 Sicherung der Atemwege

30.2.2 Blutungen

30.2.3 Verletzungen der Schädelbasis

30.2.4 Verletzungen von Ohr und Mittelohr

30.2.5 Verletzungen des Felsenbeins und des Labyrinthblocks, Läsionen des Nervus facialis

30.2.6 Verletzungen des knöchernen Mittelgesichts

30.2.7 Verletzungen der Orbita

30.2.8 Verletzungen des Unterkiefers

30.2.9 Verletzungen der Zähne

30.2.10 Verletzungen des Halses

30.2.11 Verletzungen des Kehlkopfs und der Trachea

30.2.12 Literatur

31 Weichteiltrauma

31.1 Einleitung

31.2 Epidemiologie und Pathophysiologie

31.3 Klassifikationen

31.3.1 Kopf und Hals

31.3.2 Körperstamm

31.3.3 Extremitäten

31.4 Evaluation und diagnostisches Vorgehen

31.5 Primäre Behandlung

31.5.1 Antibiotikatherapie

31.5.2 Tetanusschutz

31.5.3 Besonderheiten bei der Behandlung nach Körperregion

31.5.4 Literatur

32 Verbrennungen und thermomechanische Kombinationsverletzungen

32.1 Verbrennungstrauma

32.1.1 Einleitung

32.1.2 Einschätzung der verbrannten Körperoberfläche (VKOF)

32.1.3 Atemwegsmanagement

32.1.4 Volumenmanagement

32.1.5 Neurologie

32.1.6 Spezifische Behandlungsmaßnahmen

32.1.7 Escharotomie

32.2 Thermomechanische Kombinationsverletzung

32.2.1 Prävalenz

32.2.2 Explosionsverletzungen

32.2.3 Literatur

Teil IV Next Steps

33 Weitere Schritte

33.1 Ziele der Behandlung in den ersten 24 Stunden nach Trauma

33.2 Was kommt nach Damage Control Surgery?

33.3 Kriterien der klinischen Stabilität (Operations- bzw. Verlegungsfähigkeit)

33.3.1 Literatur

34 Mediko-legale Aspekte in medizinischen Grenzsituationen

34.1 Einführung

34.2 Behandlung von Schwerverletzten

34.3 Einwilligung des Patienten

34.4 Aufklärung des Patienten

34.5 Akteneinsicht und ärztliche Schweigepflicht

34.6 Exkurs Kinder

34.7 Blutentnahmen für die Polizei auf der Grundlage der Strafprozessordnung

34.8 Übernahme-/Übergabesituation

34.9 Leichenschau

34.10 Sicherung von Patienteneigentum

34.10.1 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Schockraumstruktur und Organisation

1 Einleitung

2 Ausstattung und Räume

3 Schockraumteam und Teamarbeit

4 Schockraumaufnahme

5 Übergabe: Schnittstelle zwischen prähospitaler und innerklinischer Versorgung

6 Qualitätssicherung in der Schwerverletztenversorgung

7 Diagnostische Algorithmen im Schockraum

8 Missed Injuries

1 Einleitung

G. Matthes

Schwerverletzte Patienten benötigen vor allem in der Initialphase der Versorgung zielgerichtete Maßnahmen zur schnellen Diagnostik und operativen Therapie. Diese Erkenntnis basiert nicht zuletzt auf dem Modell der sog. trimodalen Verteilungskurve von Todesfällen nach Trauma, das bereits vor über 30 Jahren vorgeschlagen wurde ▶ [6].

Hierbei tritt der Tod infolge eines Traumas innerhalb von 3 typischen Zeitabschnitten ein:

Der 1. Zeitabschnitt umfasst die ersten Sekunden bis Minuten nach dem Unfallereignis. Ursächlich sind hierbei prinzipiell nicht überlebbare Verletzungsmuster.

Der 2. Gipfel betrifft die ersten Stunden nach Trauma. Todesursachen sind hier zum einen Sauerstoffmangel, zum anderen nicht beherrschte schwere Blutungen.

Der 3. Abschnitt umfasst die ersten Tage bis Wochen. Todesursachen sind dann zunehmend Sepsis und Multiorganversagen (MOV).

Dabei ist es unerheblich, dass man – basierend auf aktuelleren Untersuchungen – von diesem klassischen Ansatz abrückt und tendenziell eher eine bimodale Verteilung der Todesfälle postuliert, bei der die Mehrheit der Todesfälle innerhalb der ersten Stunden nach Unfallereignis auftritt, weitere Todesfälle dann aber ohne spezifische Zeitgipfel im Verlauf zu verzeichnen sind ▶ [2]. Alle Autoren zeigen unmissverständlich auf, dass gerade in den ersten Stunden die wesentlichen Schritte von Diagnostik und Therapie konsequent einzuleiten sind, um das Überleben des Verletzten zu sichern. Damit wird auch die Letalität im weiteren Verlauf günstig beeinflusst.

Die nachweisbare Häufung der Todesfälle in diesem Zeitfenster stellt die eigentliche Motivation für dieses Buch dar und spiegelt sich in der Gliederung und der konzeptionellen Gestaltung des Werkes wider.

Merke

Die ersten Stunden nach Trauma sind entscheidend für das Überleben des Schwerverletzten.

Schwerverletzte und polytraumatisierte Patienten stellen besonders in der initialen Behandlungsphase höchste Ansprüche an das behandelnde Team. Zwingend notwendig sind:

gute Ausstattung

klare Organisationsstrukturen

ausgebildetes Personal

Grundvoraussetzung für eine suffiziente Behandlung ist aber auch eine profunde Ausbildung des verantwortlichen Behandlungsteams. Dabei ist vor allem eine klare Struktur der initialen Behandlungsschritte notwendig. Hier hat sich weltweit das ABCDE-Konzept des Advanced Trauma Life Support (ATLS) bewährt ▶ [1]. In diesem Buch finden sich in der Konsequenz immer wieder Hinweise und Parallelen zu ATLS. Für Leser, die mit der Terminologie des ABCDE-Konzepts und dem Vorgehen nach ATLS nicht vertraut sind, sei insbesondere auf das Kap. ▶ 7 (Diagnostische Algorithmen) hingewiesen, welches dessen Terminologie veranschaulicht.

Das vorliegende Buch orientiert sich an der Praxis und wurde als „Kochbuch“ konzipiert. Es stellt umfänglich die möglichen Verletzungen dar, mit welchen der behandelnde Arzt konfrontiert werden kann. Die wesentlichen Interventionen und operativen Schritte der ersten 24 Stunden werden detailliert behandelt. Dabei kann und soll es aber keine speziellen Operationslehren ersetzen. Es zeigt jedoch in komprimierter Form auch die Notfallmaßnahmen, die sonst nur in Spezialliteratur zu finden sind.

Damit orientiert es sich klar an der Grundanforderung an einen Traumaleader. Von ihm wird ein Überblick über alle Facetten der Versorgung des mehrfach verletzten Patienten erwartet, um so die erste Phase der Versorgung kompetent leiten zu können (situational awareness) ▶ [3].

Dieses Buch ist inhaltlich in 4 Abschnitte gegliedert.

Abschnitt I Dem etablierten Motto Be prepared! folgend, werden die strukturellen Voraussetzungen eines Traumasystems zur Schwerverletztenversorgung detailliert dargestellt. Der Ablauf im Schockraum von der Triage über die diagnostischen Abläufe bis zur Qualitätssicherung und Zertifizierung werden behandelt. Hier sind für jedes Mitglied des Schockraumteams alle essentiellen Informationen zusammengefasst.

Abschnitt II In diesem Abschnitt wird auf die initialen Versorgungsschritte eingegangen mit Fokus auf die lebensrettenden Erstmaßnahmen und Notfalloperationen (vom Tourniquet bis zum Leberpacking). Es handelt sich um Kapitel, die sich um Maßnahmen und Operationen drehen, die – wenn sie indiziert sind und nicht sofort vom Behandler vorgenommen werden – mit dem hohen Risiko behaftet sind, dass der Patient verstirbt. Hierbei werden auch Besonderheiten der Ersteinschätzung und Behandlung bestimmter Patientengruppen wie Kinder oder ältere Menschen detailliert besprochen.

Abschnitt III Hier werden die operativen Maßnahmen der frühen Phase beschrieben, gegliedert nach Organsystemen und Körperregionen, die jeder Chirurg mit Verantwortung für schwerverletzte Patienten kennen und beherrschen sollte. Besonders wertvoll ist dieser Abschnitt durch die Tipps und Tricks, die die erfahrenen Autoren dieses Werkes auch für die schwierigen Situationen im Dienst „Freitagnacht“ mit dem Leser teilen.

Es wurde dabei darauf geachtet, die dringlichen Interventionen so darzustellen, dass sie prinzipiell auch in Krankenhäusern ohne eine spezialisierte Fachabteilung von dem verantwortlichen Chirurgen durchgeführt werden können, um einen Patienten suffizient zu stabilisieren, bevor dann ggf. die Verlegung in eine entsprechende Einrichtung möglich ist oder das gesamte Spezialistenteam des Maximalversorgers am „Montagmorgen“ wieder im Regeldienst bereitsteht.

Abschnitt IV Dieser Abschnitt rundet das vorliegende Buch ab und blickt auf die Schnittstellen der weiteren Behandlung.

Die Fortschritte in der Intensivmedizin tragen neben der Initialphase wesentlich zum Überleben schwerverletzter Patienten bei. So ist das Outcome einer Sepsis oder eines Multiorganversagens aufgrund besserer intensivmedizinischer Behandlungskonzepte inzwischen erheblich verbessert, so dass sie eine kleinere Rolle in der Traumamortalität darstellen ▶ [5]. Daher ist die intensivmedizinische Behandlung sicherlich die wichtigste Schnittstelle in den Behandlungsphasen, die den ersten 24 Stunden folgen.

Darüber hinaus werden in diesem Abschnitt auch spezielle juristische Aspekte der Behandlung des Schwerverletzten beschrieben. Dieses Kapitel hat eine besondere Bedeutung, weil die Interaktionen an den verschiedenen Schnittstellen mit Rettungsteam/Notarzt, Polizei, Angehörigen oder Erziehungsberechtigten letztlich einer gesetzlichen Grundlage unterliegen, die der Behandler von Schwerverletzten kennen muss, um sich korrekt zu verhalten.

1.1 Literatur

[1] American College of Surgeons Committee on Trauma (Hrsg.), Advanced Trauma Life Support (ATLS) Student Course Manual. 9th Edition. American College of Surgeons: Chicago; 2012

[2] Lefering R, Paffrath T, Bouamra O et al. Epidemiology of in-hospital trauma deaths. Eur J Trauma Emerg Surg 2012; 38(1): 3–9

[3] Matthes G, Wölfl CG, Gümbel D et al. Qualität in der Polytraumaversorgung. Braucht man einen Traumaleader? Trauma und Berufskrankheit 2013; 15: 160–163

[4] Norton R, Kobusingye O. Injuries. N Engl J Med 2013; 368(18): 1723–1730

[5] Oyeniyi BT, Fox EE, Scerbo M et al. Trends in 1029 trauma deaths at a level 1 trauma center: Impact of a bleeding control bundle of care. Injury 2017; 48(1): 5–12

[6] Trunkey DD. Trauma accidental and intentional injuries account for more years of life lost in the U.S. than cancer and heart disease. Among the prescribed remedies are improved preventive efforts, speedier surgery and further research. Sci Am 1983; 249(2): 28–53

2 Ausstattung und Räume

H. Trentzsch, C. Arnscheidt, M. Euler

Der Schockraum ist nicht nur der Ort der Übergabe eines schwerverletzten/polytraumatisierten Patienten vom Rettungsdienst/Notarzt an das weiterbehandelnde Klinikteam. Es handelt sich vielmehr um einen hochtechnisierten Bereich, in dem neben der Akutversorgung von Schwerverletzten auch reanimationspflichtige oder kritisch kranke Patienten versorgt werden. Er muss nicht nur alle Möglichkeiten bieten, die klinische Ersteinschätzung des schwerverletzten Patienten inklusive der geeigneten diagnostischen Hilfsmittel und einem angemessenen Monitoring der Vitalfunktionen zu erlauben, sondern es muss auch die Möglichkeit bestehen, die Stabilisierung des Patienten (Resuscitation) bis hin zum lebensrettenden Notfalleingriff vornehmen zu können.

Daraus ergeben sich die Anforderungen an Struktur und Organisation eines Schockraums:

optimale Informationsweitergabe und -verarbeitung zwischen prähospitalen und innerklinischen Behandlungsteams

Zusammenarbeit von interdisziplinären und interprofessionellen Teams am Patienten

Möglichkeit, alle sofort nötigen diagnostischen und therapeutischen Interventionen vornehmen zu können

Dieses Kapitel beschränkt sich ausschließlich auf die räumlichen und strukturellen Anforderungen an den Schockraum sowie die medizinische bzw. medizintechnische Ausstattung. Für einen optimalen Ablauf spielen auch arbeitsplatzergonomische Überlegungen und Faktoren eine Rolle, die Kooperation und Kommunikation des Schockraumteams unterstützen. Diese Aspekte sind den sog. Human Factors zugeordnet ▶ [12]. Die Grundprinzipien der Arbeitsprozesse im Schockraum werden in den folgenden Kapiteln, insbesondere in Kap. ▶ 7 und Kap. ▶ 13 abgehandelt. Anforderungen an Zusammensetzung und Qualifikation des Schockraumteams und Aspekte der Teamarbeit werden in Kap. ▶ 3 beschrieben.

Merke

Es ist davon auszugehen, dass das Behandlungsergebnis von Schwerverletzten u.a. maßgeblich und nachhaltig beeinflusst wird von einer umfassenden, rund um die Uhr zur Verfügung stehenden Akutdiagnostik und -therapie, die ein interdisziplinäres Schockraum- und Operationsmanagement beinhalten ▶ [8].

2.1 Strukturanforderung

Unabhängig von Versorgungsstufe und durchschnittlicher Fallzahl einer Klinik sind die Anforderungen an Dimensionierung und Ausstattung des Schockraums prinzipiell gleich ( ▶ Abb. 2.1, ▶ Abb. 2.2).

Schockraum eines überregionalen Traumazentrums.

Abb. 2.1

Schockraum eines lokalen Traumazentrums.

Abb. 2.2

Diese Kriterien sind im Weißbuch zur Schwerverletztenversorgung der DGU niedergelegt und wesentliche Grundvoraussetzung für die Zertifizierung eines Traumazentrums im TraumaNetzwerk DGU ▶ [8]. ▶ Tab. 2.1 fasst die Anforderungen zusammen. Vergleichbare Kriterien finden sich in der S 3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung ▶ [7] oder werden von den gesetzlichen Unfallversicherungsträgern nach § 34 SGB VII von Krankenhäusern für die Beteiligung am Schwerstverletzungsartenverfahren (SAV) gefordert.

2.1.1 Dimensionierung

Für einen Schockraum mit einem Behandlungsplatz wird eine Mindestgröße von 25 m2 empfohlen. Diese Angabe entspricht

den Anforderungen aus der Arbeitsstätten-Richtlinie (ASR),

der Arbeitsstättenverordnung (ArbStättV, Zweiter Abschnitt; Raumabmessungen, Luftraum),

der Röntgenverordnung (RöV),

den Technischen Regeln für Gefahrenstoffe (TRGS).

Hier gilt, dass Räume mit natürlicher Belüftung oder Klimatisierung mit 18 m3 Atemluft pro Person bei schwerer bzw. 15 m3 bei mittelschwerer körperlicher Tätigkeit vorhanden sein müssen; für jede Person, die sich zusätzlich dort aufhält, werden 10 m3 veranschlagt. Unter der Annahme, dass im Schockraum 5–9 Personen anwesend sind und die dort verrichtete Arbeit als mittelschwer eingestuft wird (Tragen von Bleischürzen während der Versorgung), läge das Mindestraumvolumen zwischen 75 und 135 m3. Bei einer Deckenhöhe von 3,2 m würde die Fläche des Schockraums ohne Innenausbau und medizintechnische Geräte oder die Patientenliege im Grundriss ca. 23–42 m2 betragen. Bei Schockräumen mit mehr als einem Behandlungsplatz vergrößert sich diese Fläche entsprechend. Ferner schreibt die Arbeitsstätten-Richtlinie eine lichte Türbreite von mindestens 1,2 m bei einer Türhöhe von 2 m vor ▶ [7].

2.1.2 Schutzmaßnahmen und persönliche Schutzausrüstung

Schutzkleidung ist dazu bestimmt, Beschäftigte vor schädigenden Einwirkungen bei der Arbeit zu schützen oder die Kontamination der Arbeitskleidung durch biologische Arbeitsstoffe zu vermeiden. Arbeitskleidung ist Kleidung ohne spezielle Schutzfunktion.

Für die Arbeit im Schockraum gelten die Technischen Regeln für Biologische Arbeitsstoffe (TRBA) 250: „Biologische Arbeitsstoffe im Gesundheitswesen und in der Wohlfahrtspflege“. Die TRBA 250 findet Anwendung bei Tätigkeiten mit biologischen Arbeitsstoffen in Bereichen des Gesundheitswesens, in denen Menschen medizinisch untersucht und behandelt werden.

Nach dem Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG), der Verordnung über Sicherheit und Gesundheitsschutz bei Tätigkeiten mit Biologischen Arbeitsstoffen (BioStoffV) bzw. der Unfallverhütungsvorschrift (DGUV Vorschrift 1) ist der Arbeitgeber verpflichtet, zur Festlegung von Art und Umfang der Schutzmaßnahmen und der persönlichen Schutzausrüstung eine Gefährdungsbeurteilung vorzunehmen, mindestens jedes 2. Jahr zu überprüfen und ggf. zu aktualisieren.

Die Schutzmaßnahmen richten sich nach der darin festgelegten Schutzstufe und der angenommenen Risikogruppe für die in den potenziell infektiösen Materialien enthaltenen Krankheitserreger gemäß Biostoffverordnung (BioStoffV). Im Schockraum ist insbesondere mit Exposition gegenüber Blut, Atemwegssekret und potenziell auch mit Stuhl oder Erbrochenem zu rechnen. Damit erfüllt der Schockraum am ehesten die Anforderungen der Schutzstufe 2. In der Regel liegen keine konkreten Kenntnisse zu vorhandenen Krankheitserregern vor. Bei Tätigkeiten mit Körperflüssigkeiten und -ausscheidungen, die bekanntermaßen Krankheitserreger der Risikogruppe 3 (Hepatitis B und C, HIV) enthalten, ist zu prüfen, ob im Einzelfall eine Zuordnung zur Schutzstufe 3 erforderlich ist. Da der Schockraum in der Regel Teil der Notaufnahme ist, müssen mögliche Gefährdungsrisiken durch Patienten anderer Fachdisziplinen in der Gefährdungsbeurteilung berücksichtigt werden. Die Anforderungen sind in ▶ Tab. 2.2 zusammengefasst.

Checkliste

Röntgenschutzkleidung gemäß RöV

Persönliche Schutzausrüstung für Schutzzone 2 gemäß TRBA 250:

Überkittel, der die Arbeitskleidung an allen Stellen bedeckt

bei möglicher Durchnässung: flüssigkeitsdichte Schutzkleidung bzw. Fußbekleidung

Schutzhandschuhe

Augen- und Gesichtsschutz (z.B. Bügelbrille mit Seitenschutz, ggf. mit Korrekturgläsern, Überbrille oder Visier/Gesichtsschutzschild)

Atemschutz (je nach Gefährdungsbeurteilung geeignete filtrierende Halbmasken)

Merke

Alle Mitarbeiter müssen anhand der Betriebsanweisung und des Hygieneplans über die auftretenden Gefahren und erforderlichen Schutzmaßnahmen unterwiesen werden. Dazu gehören auch Maßnahmen zur Prävention von Nadelstichverletzungen und Verhaltensregeln im Expositionsfall einschließlich Meldung bei der gesetzlichen Unfallversicherung und ggf. Maßnahmen zur Postexpositionsprophylaxe ▶ [18].

Es sollten Kleiderhaken für nicht benötigte Arbeitskleidung, z.B. Kittel, vorhanden sein.

2.2 Medizinische und medizintechnische Ausstattung

Die für die Ersteinschätzung und Stabilisierung benötigte medizinische Ausrüstung richtet sich nach dem Arbeitsablauf. Allgemein durchgesetzt hat sich das prioritätenbasierte Vorgehen nach dem ATLS-Schema, das sich in 5 Hauptabschnitte A bis E gliedert. Anordnung und Aufbewahrung der medizinischen Ausrüstung und medizintechnischen Geräte sollte einfach zugänglich, übersichtlich und intuitiv sein. Es hat sich bewährt, die Schränke analog den Behandlungsprioritäten mit den Buchstaben A, B, C, D und E zu beschriften. ▶ Abb. 2.3 gibt eine Orientierung, welche Ausrüstung welchem Buchstaben des ABCDE sinnvollerweise zugeordnet werden kann.

Exemplarischer Algorithmus eines Arbeitsflusses nach ABCDE für den Primary Survey einschließlich Resuscitation und die dazugehörige Schockraumausstattung. Die Checklisten können dazu herangezogen werden, die Ausrüstung den einzelnen Buchstaben des ABCDE zuzuweisen.

Abb. 2.3

Praxistipp

Die Beschriftung der Schränke muss eindeutig sein. Es ist nicht immer offensichtlich, welche Ausrüstungsgegenstände welchem Buchstaben zugeordnet wurden. Daher ist es sinnvoll, Materialschränke im Schockraum zusätzlich mit übersichtlichen und eindeutig gestalteten Packlisten zu versehen, damit der Inhalt der Schränke auf den ersten Blick und auch aus der Distanz klar erkennbar ist ( ▶ Abb. 2.4). Praktische Erfahrungen zeigen, dass Mitarbeiter Piktogramme oder Fotos von Ausrüstungsgegenständen auf den Schranktüren wegen der besseren Erkennbarkeit bevorzugen ▶ [11].

Beispiel für eindeutige Beschriftung der Materialschränke mit ABCDE, Verschlagwortung des Inhalts und Fotoübersicht der jeweiligen Fächer zum schnellen Auffinden von Material und Ausrüstung.

Abb. 2.4

Zur sofortigen Stabilisierung des Patienten können unter Umständen lebensrettende Notfalloperationen angezeigt sein, die an Ort und Stelle durchgeführt werden müssen. Siebe für die entsprechenden unfall-, viszeral-, neuro- und thoraxchirurgischen Noteingriffe (Laparotomie, Thorakotomie, Fixateur externe/Beckenzwinge und Kraniotomie) ▶ [7], ▶ [8] sowie alle notwendigen Geräte für eine Operation, wie z.B. Narkosegerät/Beatmungseinheit, adäquate Saugvorrichtung, bipolare Elektrokoagulation etc., sollten ohne Zeitverlust verfügbar sein.

Praxistipp

Material für invasive Maßnahmen (z.B. für chirurgische Atemweg- oder Thoraxdrainage) stehen schneller bereit, wenn alle benötigten Teile in präkonfektionierten Sets zusammengestellt und vorgehalten werden.

Die Raumgestaltung muss chirurgische Interventionen zulassen. Die Schockraumliege sollte daher von allen Seiten zugänglich sein und der Platz sollte ausreichen, um Raum für Beistelltische mit Instrumenten und weiteres Personal (z.B. Instrumentenschwester) zu haben. Alternativ kann der Eingriff in einem in unmittelbarer Nähe lokalisierten Notfall-OP erfolgen. Dringliche bzw. frühelektive Eingriffe werden in der regulären Operationsabteilung vorgenommen.

Praxistipp

Da im Schockraum unter Umständen operative Interventionen nötig werden, sollten geeignete Lampen, z.B. Operationsleuchten mit einer Beleuchtungsstärke von mindestens 1000 lx, vorhanden sein. Auch Stirnlampen können dieses Problem behelfsweise lösen.

2.2.1 Bildgebende Diagnostik

Der Schnittbildgebung wird im Rahmen der Schwerverletztenversorgung eine herausragende Stellung eingeräumt ▶ [9]. Falls unklar bleibt, ob relevante Verletzungen von Thorax, Abdomen oder Becken vorliegen und keine unmittelbare CT durchgeführt wird (z.B. weil eine ausgeprägte hämodynamische Instabilität vorliegt oder eine Reanimationssituation besteht), sollten Röntgenaufnahmen des Thorax, des Beckens und eine Sonografie (eFAST) durchgeführt werden ▶ [9], weil dies helfen kann, die Indikation für eine Intervention zu stellen und die Zeit bis zur Indikationsstellung zu verkürzen.

Merke

Die Vorhaltung eines Ultraschallgeräts im Schockraum ist unabdingbar.

2.2.2 Standort des Computertomografen

Der Standort des Computertomografen kann direkt im Schockraum liegen, in unmittelbarer Nähe zum Schockraum oder aber weiter entfernt in der entsprechenden Abteilung der Radiologie. Offenkundig spielen für die Standortplanung logistische Aspekte eine Rolle. Durch ein Schockraum-CT lässt sich die Anzahl der Patiententransporte und die Zeit bis zum Abschluss der Schnittbildgebung deutlich reduzieren ▶ [16]. Auch ein CT in unmittelbarer Nähe zum Schockraum verkürzt diese Zeit ▶ [13]. Eine retrospektive Analyse des TraumaRegister DGU zeigte, dass ein kurzer Weg zum CT nicht nur die Diagnostik beschleunigt, sondern auch die Überlebensrate günstig beeinflusst, wenn das CT im Schockraum oder in einer Entfernung von weniger als 50 m lokalisiert ist ▶ [10].

Merke

Bei der Neuplanung eines Schockraums sollte das CT im Umkreis von weniger als 50 m lokalisiert sein ▶ [7].

Welches System (Schockraum-CT, bewegliches CT mit Sliding Gantry oder stationäres CT in einem Nachbarraum) bevorzugt werden sollte, muss auch den lokalen Gegebenheiten angepasst werden. Insbesondere für interdisziplinär genutzte Schockräume in einer zentralen Notaufnahme spielt für diese Entscheidung auch Folgendes eine Rolle:

Geräteauslastung

Art der Patienten

Umfang der Untersuchung

Dringlichkeit

Oft werden die Geräte auch zur Elektivdiagnostik genutzt, um sie voll auszulasten. Der Routinebetrieb in einem eigenen CT-Raum kann für das medizinisch-technische Assistenzpersonal Vorteile für den Arbeitsablauf bieten und eine schnellere Abwicklung der Untersuchungen gewährleisten als an einem Schockraum-CT. Sind CT und Schockraum in getrennten Räumen lokalisiert, können Arbeitsprozesse parallel ablaufen. Steht das CT hingegen fest im Schockraum, kann es zu Konflikten kommen. Elektive Interventionen (z.B. Biopsien) sollten nach Möglichkeit unterbleiben, weil die Verfügbarkeit des Geräts eingeschränkt wird, wenn die Prozedur länger dauert als geplant oder es zu Komplikationen kommt. Ebenso können Untersuchungen mit hygienischen Besonderheiten (z.B. Patienten mit MRSA) zum Fallstrick werden, wenn das Gerät wegen Desinfektionsmaßnahmen dem Schockraum nicht zur Verfügung steht.

2.3 Human Factors in der Arbeitsplatzorganisation

Für die optimale Zusammenarbeit des Schockraumteams ist ein klares Rollenverständnis erforderlich. Teamarbeit wirkt immer dann besonders effizient, wenn alle Teammitglieder gleichzeitig und ohne erkennbare Aufforderung durch den Teamleader ihre Aufgaben simultan erledigen. Man spricht auch von implizierter Koordination. Alle kennen ihre spezifische Aufgabe und haben eine einheitliche Auffassung davon, was als nächstes zu tun ist. Es herrscht ein von allen geteiltes situatives Bewusstsein, dass durch zwei wesentliche Dinge zustande kommt:

klares Verständnis über Ziel bzw. Aufgabe

ein gemeinsames mentales Modell davon, was gerade passiert und was als nächstes zu tun ist

Implizierte Koordination eignet sich vor allem für die Bewältigung von Routineaufgaben. Im weitesten Sinn sollte eine Schockraumversorgung für ein eingespieltes und trainiertes Team mehr oder weniger Routine sein, selbst wenn Schockraumteams eher ad hoc zusammenkommen ▶ [9], ▶ [14], ▶ [15].

Untersuchungen zeigen, dass Mitglieder eines solchen Teams – je nach Berufsgruppe und fachlicher Zugehörigkeit – sehr unterschiedliche Auffassungen von ihrer Rolle und der Rolle anderer Teammitglieder haben können. Es ist daher sehr zu empfehlen, alle Beteiligten in die Erstellung des Schockraumkonzepts einzubeziehen und die Aufgaben und Rolle jeder Position gemeinsam zu definieren. Das Weißbuch fordert deshalb für zertifizierte Traumazentren ein gemeinsam konsentiertes Protokoll mit Darstellung der Verantwortlichkeit in der Erstbehandlung von Schwerverletzten ▶ [8]. Oft hängen in Schockräumen Poster, auf denen die verschiedenen Rollen und die damit verbundenen Aufgaben fach- und berufsgruppenspezifisch dargestellt sind.

2.3.1 Rollenkonforme Arbeitsplatzergonomie

Damit die Arbeitsprozesse reibungslos ablaufen können, müssen die Raumausstattung und die jeweiligen Arbeitsbereiche so angeordnet sein, dass nicht nur der Zugang zum Patienten und zur medizinischen bzw. medizintechnischen Ausrüstung ungehindert möglich ist. Vielmehr muss jeder Arbeitsplatz so angeordnet sein, dass von dort aus die vorgesehene Rolle ohne Schwierigkeiten wahrgenommen werden kann, d.h. das Teammitglied muss die zur Verrichtung der zugewiesenen Aufgaben nötigen Materialien und Geräte einfach erreichen können. Dabei muss auch der Arbeitssicherheit Rechnung getragen werden. Überkopfarbeiten oder lose Kabel, die die Wege des Personals kreuzen und die eventuell sogar überstiegen werden müssen, darf es nicht geben.

Merke

Die Arbeitsplatzgestaltung orientiert sich am Arbeitsablauf, nicht umgekehrt.

Das Arrangement muss auch die Interaktion zwischen den einzelnen Teammitgliedern ermöglichen. Gegenseitige Unterstützung oder das Erkennen von Problemen im Arbeitsablauf setzen voraus, dass Teammitglieder sich gegenseitig im Blick haben (Monitoring) und miteinander kommunizieren können.

2.3.2 Informationsweitergabe und Übergabe

Wesentlich für ein geteiltes mentales Modell und ein gemeinsames situatives Bewusstsein ist die Weitergabe und Bereitstellung von Informationen. Ein zentraler Prozess, bei dem der Informationsaustausch eine wesentliche Rolle spielt, ist die Übergabe des präklinischen Behandlungsteams an das innerklinische Schockraumteam. Neben einem Schreibpult oder -tisch mit den entsprechenden Schnittstellen zum Krankenhausinformationssystem oder den elektronischen Informationsverarbeitungssystemen des Rettungsdienstes können auch Weißwandtafeln (sog. Whiteboards) hilfreich sein, um Informationen auszutauschen. Hier können z.B. Informationen, die bereits bei der Anmeldung des Patienten übermittelt wurden, vermerkt und im Team geteilt werden. Während der Übergabe können diese Informationen mit dem Rettungsteam abgeglichen und erweitert werden. Aufwendiges Rücklesen (Readback) an das abgebende Team entfällt, weil die Information am Board für alle visualisiert wird (what I see is what you see). Ein Vorteil einer solchen Tafel besteht darin, dass die Informationen schnell und unkompliziert dem dynamischen Verlauf der Versorgung angepasst werden können. Jedes Teammitglied kann hier Notizen, Erinnerungen oder To-Dos anbringen. Ein solches Board erlaubt sogar die asynchrone Kommunikation, bei der der Empfänger der Information erst dazu kommt, wenn alle anderen schon weg sind ▶ [19].

2.3.3 Informationsaustausch im Team, gemeinsame situative Aufmerksamkeit und gegenseitiges Monitoring

Sicherheit im Schockraum kommt dadurch zustande, dass der Fehler eines Einzelnen von anderen Teammitgliedern erkannt und kompensiert werden kann. Zur Aufrechterhaltung eines gemeinsamen mentalen Modells und der gemeinsamen situativen Aufmerksamkeit ist der Austausch von Informationen wichtig, die sich dynamisch ändern (z.B. Vitalparameter). Große Monitore, auf denen die Vitalwerte des Patienten für alle sichtbar sind, helfen, eine schnelle Situationseinschätzung zu bekommen, auch wenn Teammitglieder verspätet hinzutreten. Die Information ist allen objektiv zugänglich, kann aber von jedem individuell bewertet werden. Fehleinschätzungen können so schneller erkannt werden, weil ein gegenseitiges Monitoring der Teammitglieder untereinander möglich wird ▶ [14].

Zur Verbesserung des Zeitmanagements sind gut sichtbare Uhren hilfreich. Manche Teams setzen auf zeitlich vordefinierte Auszeiten, bei denen ein Abgleich der Situation und die Planung des weiteren Vorgehens abgestimmt werden (sog. Team Time-Out).

Das Einspielen von Röntgenbildern und CTs über große Wandbildschirme erlaubt es, Informationen zu festgestellten Verletzungen mit allen Teammitgliedern zu teilen. Zur eigentlichen Befundung hingegen sind solche Bildschirme eher ungeeignet. Zwar können Details auf großen Bildern besser beurteilt werden, doch erlauben kleine Bilder die schnelle Erfassung der Schichten und führen zum schnellen Erkennen richtig-positiver Befunde. Die Art, wie Radiologen CT-Bilder bei der Befundung erfassen, wird eher durch kleine Bildschirme unterstützt ▶ [17].

2.3.4 Ungleiche Belastung vermeiden

In kritischen Situationen kann es erforderlich sein, dass Teammitglieder sich gegenseitig unterstützen müssen oder dass sie ihre Rolle aufgeben, um eine andere Rolle zu übernehmen. Um die Arbeitslast in kritischen Situationen gleichmäßig verteilen zu können, ist es von Vorteil, wenn alle Teammitglieder über die Raumstruktur und Raumordnung gleichermaßen informiert sind und zusammen eingearbeitet wurden. So können ungleiche Belastungen einzelner Teammitglieder vermieden werden.

Praxistipp

Ob die Gestaltung des Schockraums dem Arbeitsfluss entspricht und ob Änderungen die Teamarbeit besser unterstützen, kann am besten mit realitätsnahen Fallsimulationen und deren Analyse zusammen mit allen beteiligten Fach- und Berufsgruppen des Teams beurteilt werden. Ein solcher Systemcheck kann helfen, latente Fehlerquellen noch vor der eigentlichen Inbetriebnahme aufzudecken und zu beseitigen ▶ [11].

Schlusspunkt

Die Anforderungen an den Schockraum und den Arbeitsfluss sind unabhängig von der Versorgungsstufe grundsätzlich identisch.

Die Gestaltung des Schockraums sollte dem Arbeitsfluss und den Rollen der einzelnen Teammitglieder angepasst sein.

Das Material muss einfach und unkompliziert erreichbar sein.

Kognitive Hilfen wie Schrankbeschriftung mit Buchstaben nach ABCDE, Packlisten oder Bilder helfen, benötigtes Material schnell zu finden. Alle Mitarbeiter sollten nach Einweisung in den Schockraum den gleichen Kenntnisstand haben.

Informationen, die sich dynamisch ändern (z.B. Vitalwerte), können über große Wandbildschirme oder Whiteboards im Team geteilt werden, um ein gemeinsames situatives Bewusstsein zu gewährleisten.

Die persönliche Schutzausrüstung ist im Schockraum vorzuhalten und noch vor Eintreffen des Patienten von allen Teammitgliedern anzulegen.

2.3.5 Literatur

[7] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie (DGU), S3-Leitlinie Polytrauma/Schwerverletzten-Behandlung, 2016, Registrierungsnummer: 012-019. Herunterladen unter: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/012–019.html

[8] Deutsche Gesellschaft für Unfallchirurgie. Weißbuch Schwerverletztenversorgung. Empfehlungen zur Struktur, Organisation und Ausstattung der Schwerverletztenversorgung in der Bundesrepublik Deutschland. 2. erweiterte Aufl. Orthopädie und Unfallchirurgie Mitteilung und Nachrichten 2012; Suppl 1: 4–34

[9] Gillespie BM et al. Building shared situational awareness in surgery through distributed dialog. J Multidiscip Healthc 2013; 6: 109–118

[10] Huber-Wagner S et al. Effect of the localisation of the CT scanner during trauma resuscitation on survival – a retrospective, multicentre study. Injury 2014; 45 Suppl 3: S76–82

[11] Keil J et al. Testlauf nach Umbau der Kinderintensivstation. Systemcheck durch Simulationstraining. Monatsschr Kinderheilkd 2015; 163(6): 575–582

[12] Lazarovici M, Trentzsch H, Prückner S. Human Factors in der Medizin. Notfall + Rettungsmedizin 2016; 19(6): 509–525

[13] Lee KL et al. Impact on trauma patient management of installing a computed tomography scanner in the emergency department. Injury 2009; 40(8): 873–875

[14] Manser T. Teamwork and patient safety in dynamic domains of healthcare: a review of the literature. Acta Anaesthesiol Scand 2009; 53(2): 143–151

[15] Manser T. Koordination und Teamarbeit in der Akutmedizin. Coordination and teamwork in acute patient care. Notfall + Rettungsmedizin 2010; 13(5): 357–362

[16] Saltzherr TP et al. Randomized clinical trial comparing the effect of computed tomography in the trauma room versus the radiology department on injury outcomes. Br J Surg 2012; 99 Suppl 1: 105–113

[17] Venjakob AC et al. Image size influences visual search and perception of hemorrhages when reading cranial CT: An eye-tracking study. Hum Factors 2016; 58(3): 441–451

[18] Wicker S et al. Arbeitsbedingte Blutexpositionen in der Polytraumaversorgung. Anaesthesist 2015; 64(1): 33–38

[19] Xiao Y et al. What whiteboards in a trauma center operating suite can teach us about emergency department communication. Ann Emerg Med 2007; 50(4): 387–395

3 Schockraumteam und Teamarbeit

H. Trentzsch, C. Wölfl

Ein Team besteht mindestens aus zwei oder mehr Mitgliedern, die zusammenarbeiten, um ein gemeinsames, spezifisches Ziel zu erreichen ▶ [34]. Im Profisport ist die Teamzugehörigkeit durch ein identisches äußeres Erscheinungsbild zu erkennen. Im Schockraum sollte das z.B. eine einheitliche Schutzkleidung sein. Ein entscheidendes Merkmal eines Teams ist jedoch, dass trotz äußerlicher Ähnlichkeit ganz verschiedene Mitglieder mit ganz unterschiedlichen Qualifikationen, Fähigkeiten und Wissen zusammenarbeiten. Sie verfügen über aufgabenspezifische Kompetenzen.

Diese Fähigkeiten ermöglichen es den Mitgliedern des Teams, die ihnen zugedachten, spezifischen Rollen auszuführen ▶ [34]:

Anästhesisten sichern z.B. den Atemweg.

Chirurgen übernehmen invasive Maßnahmen, wie z.B. die Anlage von Thoraxdrainagen oder die chirurgische Blutungskontrolle.

Radiologen führen sonografische Untersuchungen durch.

Neurochirurgen erheben den neurologischen Status.

Unterstützt werden die ärztlichen Vertreter dieser Fachdisziplinen durch das jeweilige Pflege- und technische Assistenzpersonal. Um als Team erfolgreich zu sein und das gemeinsame Ziel erreichen zu können, müssen sich die Teammitglieder miteinander abstimmen und ihr Vorgehen koordinieren – durch Kommunikation und Kooperation. Dies gelingt deutlich einfacher, wenn ein zentraler Ansprechpartner Kommunikation und Kooperation koordiniert und moderiert. Diese Person ist der Teamleader.

Studien zeigen, dass durch die Einrichtung von Trauma-Teams die Arbeitsabläufe bei der Schwerverletztenversorgung im Schockraum beschleunigt werden können. Auswirkungen auf das Überleben werden allerdings kontrovers diskutiert und können vermutlich nicht pauschal auf alle Patienten übertragen werden ▶ [45]. Es ist aber vorstellbar, dass für Patienten mit ausgedehnten intrathorakalen bzw. intraabdominellen Blutungen oder schwerem SHT durch beschleunigte Arbeitsabläufe im Schockraum die Reduktion der Sterblichkeit erreicht werden kann, weil die Zeit bis zur lebensrettenden Intervention verkürzt wird. Eine klinische Studie an Patienten mit Indikation für eine Notfall-OP bei isolierter Abdominalverletzung zeigt z.B. eine Zunahme der Sterbewahrscheinlichkeit von ca. 1% pro 3 Minuten Zeitverzögerung ▶ [22].

3.1 Teamzusammensetzung

Zur Polytraumaversorgung sollen feste Teams (sog. Schockraumteams) nach vorstrukturierten Plänen arbeiten und/oder ein spezielles Training absolviert haben ▶ [26]. Die genaue Zusammensetzung des Teams wird im Weißbuch Schwerverletztenversorgung der DGU sehr detailliert und entsprechend den Anforderungen für die verschiedenen Versorgungsstufen beschrieben ▶ [27]. Dort werden Basisteams vom erweiterten Schockraumteam abgegrenzt. Das Basisteam soll bei Alarmierung des Schockraums sofort die Versorgung im Schockraum übernehmen können und entsprechend der S3-Leitlinie aus mindestens 3 Ärzten (2 Chirurgen und 1 Anästhesist) bestehen, wobei mindestens 1 Chirurg und 1 Anästhesist Facharztstandard haben sollten. Unverständlich ist, weshalb in der Kernempfehlung keine Aussagen zur Zusammensetzung des Teams auf pflegerischer Seite getroffen werden. Im Begleittext der Empfehlung wird aber betont, dass selbstverständlich auch medizinisches, anästhesiologisches und technisches Pflegepersonal unabdingbar Bestandteil des Teams sind und unter Bezugnahme auf das Weißbuch in Abhängigkeit der jeweiligen Versorgungsstufe gefordert werden ▶ [26]:

2 Pflegekräfte Chirurgie

1 Pflegekraft Anästhesiologie

1 medizinisch-technische Radiologiefachkraft (MTRA)

In manchen Kliniken gehören Neurochirurgen oder Radiologen ebenfalls zum Basisteam. Die Raumordnung ist abhängig von der Rolle, den damit verbundenen Aufgaben und dem dafür erforderlichen Zugang zum Patienten ( ▶ Abb. 3.1).

Schematische Darstellung des Schockraumteams und beispielhafte Anordnung des Teams um den Patienten

Abb. 3.1▶ [45]. Der Traumaleader ist durch die Farbe seiner Schutzkleidung optisch hervorgehoben. Seine Position im Raum gibt klar zu verstehen, dass er nicht aktiv in die Versorgung eingreift. Seine Aufgabe besteht in der Koordination des Teams und darin, den Überblick zu behalten. Die Fachdisziplinen können dabei auch in Sub-Teams handeln (z.B. Anästhesist und Anästhesiepflege, Radiologe und MRTA oder Unfallchirurg und Chirurgiepflege). Je nach lokalen Gegebenheiten und Versorgungsstufe können die Mitglieder des Basisteams variieren.

Das erweiterte Schockraumteam soll innerhalb von 20 Minuten eintreffen, um das Basisteam zu unterstützen. Es gibt weitere fakultative Teammitglieder, die je nach lokalen Gegebenheiten Spezialaufgaben übernehmen, z.B. Fachärzte für Augenheilkunde, Pädiatrie oder Gynäkologie.

Ein besonderer Umstand ist, dass Schockraumteams selten in identischer Zusammensetzung zusammenarbeiten.

Merke

Unter der Annahme, dass für die Rund-um-die-Uhr-Besetzung jeder einzelnen Position im Team 5 Vollzeitkräfte vorgehalten werden müssen, ergeben sich für ein Team mit 5 Teammitgliedern über 53000 verschiedene Kombinationsmöglichkeiten in der Teamzusammensetzung. Hinzu kommt, dass Teammitglieder im Rahmen der Versorgung eines einzelnen Patienten wechseln können oder zu unterschiedlichen Zeitpunkten eintreffen.

Die Zusammenarbeit findet dann oft nur über einen kurzen Zeitraum statt, und in der Regel gehen die Teams ohne weitere Reflexion ihrer Arbeit ( ▶ Debriefing) auch wieder auseinander. Damit ist das Schockraumteam der Prototyp eines sog. Action-Teams ▶ [34].

3.2 Teamarbeit

Action-Teams sind besonders anfällig für Fehler. Die Arbeit in einem multidisziplinären, interprofessionellen Team benötigt Koordination und Kommunikation. Aktuelle Untersuchungen zeigen, dass Zwischenfälle in der Schockraumversorgung zwischen 88% und 97% auf den Faktor Mensch zurückgeführt werden können ▶ [29], ▶ [38], ▶ [48].

Es gilt als allgemein akzeptiert, dass Fehler grundsätzlich unvermeidbar sind und dass hundertprozentig sichere Systeme zur Fehlervermeidung nicht existieren. Das gilt in besonderem Maße für die Arbeit von Action-Teams, die unter Stress und schwierigen Umgebungsbedingungen, z.B. nachts, agieren. Es gibt Handlungskonzepte, die Strategien vermitteln, die das Team gegen Fehler robust machen sollen und die darauf setzen, Auswirkungen von Fehlern zu begrenzen oder ihre Entstehung zu reduzieren ▶ [31], ▶ [39], ▶ [40]. In Anlehnung an die einschlägigen Konzepte ▶ [39] werden hier ein paar zentrale Hinweise für eine optimale Teamarbeit unter schwierigen Bedingungen dargestellt.

Merke

Kenne deine Arbeitsumgebung.

Antizipiere und plane voraus.

Hole Hilfe – besser zu früh als zu spät.

Übernimm die Führung oder sei ein gutes Teammitglied.

Kommuniziere sicher und effektiv.

Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst.

Kenne deine Arbeitsumgebung Alle Teammitglieder sollten sich im Klaren sein über die verfügbaren Personal- und Materialressourcen:

Wen kann ich wann zu Hilfe holen?

Welches Equipment habe ich zur Verfügung und wo wird es aufbewahrt?

Wie funktioniert selten benötigtes Equipment, z.B. eine Beckenzwinge?

Gibt es Unterschiede in der Verfügbarkeit der Ressourcen am Tag oder in der Nacht?

Antizipiere und plane voraus Schon vor der Übergabe sollte sich das Team Gedanken darüber machen, welche Handlungsschritte bei der Versorgung des Patienten nötig werden könnten. Der Teamleader kann auf der Basis der ihm bereits bekannten Informationen einen Plan für das Vorgehen formulieren. Teammitglieder können auf potenzielle Fallstricke hinweisen oder Bedenken äußern, aber auch entsprechende Vorbereitungen treffen, noch bevor der Patient den Schockraum erreicht. Es scheint sinnvoll, bei dieser Gelegenheit auch objektivierbare Parameter zu definieren, anhand derer Handlungen eingeleitet oder zugunsten alternativer Vorgehensweisen abgebrochen werden. Zum Beispiel wird bei einer O2-Sättigung von < 90% die orotracheale Intubation abgebrochen, um auf ein videolaryngoskopisches Verfahren oder einen supraglottischen Atemweg zu wechseln. Ist der Stopp-Punkt SpO2 < 90% bekannt, dann können Teammitglieder eingreifen, wenn sich der Plan als fehlerhaft erweist.

Hole Hilfe – besser zu früh als zu spät Es ist ein Zeichen von Stärke und Kompetenz, die Grenzen seiner eigenen Handlungsfähigkeiten zu kennen. Zu versuchen, allein klarzukommen, kann die Sicherheit des Patienten gefährden. Hilfe kann von Teammitgliedern vor Ort eingefordert werden oder von einem Experten kommen, der aber Zeit braucht, bis er hinzutreten kann. Man sollte daher überlegen, wann man die Hilfe anfordert, damit diese nicht zu spät kommt. Auch sollte man wissen, wen man zu Rate ziehen kann und was man von der Hilfe erwartet, wenn sie kommt ▶ [39].

Übernimm die Führung oder sei ein gutes Teammitglied Teamarbeit wird wesentlich bestimmt von der Interaktion zwischen Teamführung (Teamleader) und Mitarbeit der einzelnen Teammitglieder (Followership). Dies hat Auswirkungen auf die Performance des gesamten Teams.

Ein Team braucht einen Anführer, der die Lenkung des Teams übernimmt. Der Teamleader weiß deshalb aber nicht mehr als alle anderen Teammitglieder oder kann mehr oder setzt andere herab. Seine wichtigste Aufgabe besteht darin, das Team zu koordinieren, das Vorgehen zu planen und dies klar und eindeutig an das Team zu kommunizieren. Er definiert Aufgaben und prüft, ob diese erledigt wurden. Dafür benötigt er einen Überblick über die Gesamtsituation ▶ [39].

Checkliste

Aufgaben des Teamleaders im Schockraum und darüber hinaus (nach ▶ [26]):

Fakten sammeln

Kommunikation moderieren

Entscheidungen treffen

Koordination von Maßnahmen zur Diagnostik und Therapie

Überprüfung und Sicherung der Qualität von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen (Qualitätszirkel)

Identifizierung von Qualitäts- und Patientensicherheitsindikatoren

Verantwortung tragen

Matthes et al. haben konzeptionelle Anforderungen an die Rolle des Teamleaders und die damit verbundenen Fertigkeiten formuliert. Sie schlussfolgern, dass der Teamleader zum einen fundierte Grundkenntnisse über die Verletzungen einzelner Körperregionen und deren initialer Diagnostik und Therapie besitzen muss, die in den einschlägigen Kursformaten zur Schockraumphase vermittelt werden. Zum anderen muss er aber auch sog. Soft Skills beherrschen, die ihn befähigen dafür zu sorgen, dass die beteiligten Teammitglieder den Verletzten zum richtigen Zeitpunkt untersuchen und einen konkreten Vorschlag zu Diagnostik und Therapie unterbreiten. Der Teamleiter muss dann auf Grundlage dieser Vorschläge und unter Abwägung des Gesamtverletzungsmusters gemeinsam mit den beteiligten Experten einen Behandlungsplan vorgeben ▶ [36].

Studien zeigen, dass Teamleader, die sich auf die Teamführung beschränken und nicht selbst mit Hand anlegen, nicht nur die Leistungsfähigkeit des Teams, sondern auch die Qualität der Führung verbessern, und damit die Qualität der vorgenommenen Maßnahmen steigt ▶ [23]. Das mag für den einzelnen ungewohnt sein, und es gibt auch Teams, deren Struktur eine solche Hands-off-Leadership gar nicht vorsieht, weil z.B. die Person, die die Rolle des Teamleaders inne hat, gleichzeitig die Verantwortung für die Durchführung bestimmter Maßnahmen am Patienten trägt.

Fallstricke

Die Verquickung der Teamleader-Funktion mit anderen Aufgaben kann sich als nachteilig erweisen. Die Teamstruktur sollte es dem Teamleader ermöglichen, sich auf seine Rolle voll konzentrieren zu können.

In jedem Fall sollte die Rolle des Teamleaders im Vorfeld definiert werden und der Teamleader als solcher für das Team und die Personen an den Schnittstellen kenntlich sein (z.B. durch eine Signalweste mit der Aufschrift „Teamleader“).

Gute Teamarbeit besteht nicht darin, dass die Teammitglieder aufhören mitzudenken und sich unreflektiert den Anordnungen des Teamleaders unterwerfen. Von einem guten Team kann keine Rede sein, wenn der Teamleader jede Aktion explizit anordnen muss ▶ [39]. Gute Teammitglieder hören nicht nur auf die Anweisungen ihres Teamleaders, sie kennen selbstverständlich den Plan für das gemeinsame Vorgehen und tun auch unaufgefordert, was zu tun ist, um dem Teamleiter und letztlich dem gemeinsamen Ziel zuzuarbeiten. Grundvoraussetzung ist die Kenntnis der gemeinsamen Vorgehensweise, ein klares Rollenverständnis und eine gemeinsame Sprache – also ein universelles Verständnis von Anweisungen, Abkürzungen und Prioritäten. Dabei zeigen gute Teammitglieder durchaus Selbstbehauptung in Situationen, in denen der Teamleader eine fehlerhafte Entscheidung trifft, und melden sich mit Durchsetzungskraft und Beharrlichkeit zu Wort, um einen Fehler zu verhindern. Eine Simulatorstudie zeigt, dass dies selbst in Routinesituationen zum Fallstrick für eine erfolgreiche Teamarbeit werden kann und dass damit die Patientensicherheit gefährdet wird ▶ [44].

Kommuniziere sicher und effektiv Kommunikation zwischen Teammitgliedern stellt sicher, dass jeder weiß, was los ist, was zu tun ist und was bereits erledigt wurde. Kommunikation kann jedoch schwierig sein. Kommunikation findet nur statt, wenn das, was gesagt wurde, auch verstanden wird. Egal, ob der Teamleader oder ein Teammitglied eine Botschaft sendet: Teammitglieder sollten sich direkt mit Namen ansprechen und gegenseitig eine Rückmeldung darüber geben, ob sie die Botschaft verstanden haben (sog. Readback) ▶ [39].

Gute Teamarbeit ist auch abhängig davon, dass alle Teammitglieder dasselbe Verständnis der aktuellen Situation, der damit verbundenen Aufgaben und des gemeinsamen Zieles haben. Dieses gemeinsame Verständnis wird auch als geteiltes mentales Modell bezeichnet. Eine effektive Kommunikation stellt sicher, dass diese gemeinsam geteilte Auffassung der Situation in den Köpfen jedes Teammitglieds landet oder dass Fehler im mentalen Modell eines Einzelnen aufgedeckt werden. Dies kann z.B. die Verkennung eines Spannungspneumothorax als Blutungsschock durch denjenigen sein, dessen Aufgabe es wäre, eine Thoraxdrainage zu legen. Wenn das mentale Modell falsch ist, dann folgen auch falsche Handlungen. Fixierungsfehler basieren auf dem Festhalten an einem falschen mentalen Modell. Für den Betroffenen sind sie daher nur schwer zu erkennen, weil die falsche Handlung perfekt zum falschen mentalen Modell passt. Teammitgliedern hingegen können Fixierungsfehler auffallen.

Notfallmedizin ist dynamisch und Änderungen der Situation sind zu erwarten. Daher ist eine regelmäßige gegenseitige Überprüfung der mentalen Modelle im Team sinnvoll und notwendig. Dazu gehört auch die permanente Reevaluation der Situation. Lautes Denken kann helfen, dass das Team ein gemeinsames mentales Modell entwickelt und dass alle Teammitglieder die Chance haben, diskrepante Modelle aufzudecken und richtig zu stellen.

Um zu verhindern, dass ein Fixierungsfehler unerkannt bleibt, weil das gesamte Team demselben fehlerhaften mentalen Modell nachhängt, sollte man die Annahmen, auf denen die Handlungen basieren, immer wieder in Frage stellen und versuchen, die angenommene Diagnose zu falsifizieren ▶ [43].

Lenke deine Aufmerksamkeit bewusst Multitasking ist eine besondere Herausforderung für Menschen und oft passieren Fehler in Situationen, in denen wir zu viele Dinge gleichzeitig tun wollen. Ein Team kann die Arbeitslast auf mehrere Schultern verteilen. Es ist nicht sinnvoll, dass ein Teammitglied versucht, alle Aufgaben alleine zu erledigen. Selbst wenn die Arbeitslast vermeintlich gering ist, verlieren Menschen schnell den Überblick auf die Gesamtsituation, wenn ein Detail ihre volle Aufmerksamkeit erfordert. Wichtige Ereignisse oder offensichtliche Fehler können dann selbst der Aufmerksamkeit erfahrener Profis leicht entgehen ▶ [28]. Die bewusste Lenkung der Aufmerksamkeit soll das verhindern. Das prioritätengesteuerte Vorgehen anhand des ABCDE vermittelt genau das: ein einfaches Schema, anhand dessen man seine Aufmerksamkeit bewusst lenken kann, um lebensbedrohliche Zustände nicht zu übersehen und rechtzeitig zu erkennen. Zusätzlich kann es hilfreich sein, Teammitglieder mit Monitoring-Aufgaben zu betrauen, während man selbst sich um ein Detail kümmert. Hilfreich ist auch ein sog. Briefing, in dem der erwartete Verlauf im Vorfeld skizziert und so allen bekannt gemacht wird. Auf diese Weise ist sichergestellt, dass die Aufmerksamkeit des Teams auf bestimmte Entwicklungen gelenkt wurde, die einem entgehen könnten, während man sich um ein Detail kümmert.

3.3 Implizite und explizite Koordination des Teams

Teamarbeit sieht immer dann besonders einfach und gekonnt aus, wenn das Team Hand in Hand arbeitet, ohne sich dafür besonders absprechen zu müssen und ohne dass der Teamleader permanent steuernd tätig wird und Aufträge verteilt. Manser et al. haben sich intensiv mit der Koordination von Teams wissenschaftlich auseinandergesetzt und unterschiedliche Koordinationsmuster festgestellt ▶ [35].

Implizierte Koordination erfordert nur ein Minimum an Kommunikation. Jeder kennt seine Rolle und die damit verbundenen Aufgaben. Absprachen müssen kaum getroffen werden. Voraussetzung ist aber ein geteiltes mentales Modell und eine geteilte situative Aufmerksamkeit. Im Gegensatz dazu versteht man unter expliziter Koordination ein Vorgehen, bei dem Informationen ausgetauscht und die Handlungen der Teammitglieder aufeinander abgestimmt werden. Folglich erfordert explizite Koordination ein höheres Maß an Kommunikation.

Merke

Rahmenbedingungen für implizite Koordination nach ▶ [35]:

redundante Verteilung von Wissen unter den Teammitgliedern (im Sinne geteilter mentaler Modelle)

Zugang/Zugriff auf die Aktivitäten der anderen Teammitglieder (Monitoring der Arbeitsumgebung und des Teams)

individuelle Arbeitsbelastung, die den Teammitgliedern Freiräume für gegenseitiges Monitoring und fallweise Assistenz erlaubt

Hochtrainierte Teams zeigen auf die jeweilige Situation angepasste Koordinationsmuster. In Phasen mit hoher Arbeitslast, insbesondere bei Routineaufgaben, wird implizite Koordination bevorzugt, während bei unvorhergesehenen Ereignissen und begrenzten Ressourcen eher explizite Koordination verwendet wird. Dies geschieht vor allem, wenn es darum geht, das mentale Modell abzugleichen, z.B. zur Lösung komplexer Probleme. Ist dieser Abgleich erfolgt, z.B. in einem Team-Time-Out, dann kann das Team auch wieder implizite Koordinationsmuster abrufen.

Teams, die eine bessere klinische Performance zeigen, verwenden in Phasen mit expliziter Koordination zur Bewältigung eines unvorhergesehenen Zwischenfalls interessanterweise weniger Zeit für Aufgaben- bzw. Handlungskoordination (Task Management), aber signifikant mehr Zeit für Kommunikation der Situationseinschätzung (Situation Assessment) und Informationsaustausch (Information Transfer) ▶ [35]. In einer kritischen Situation muss der Leiter eines hochtrainierten Teams den Teammitgliedern also nicht zwangsläufig mehr Aufträge erteilen und deren Vorgehen explizit koordinieren. Vielmehr gleicht sich das Team untereinander ab, stellt sich auf die neue Situation ein und nimmt dann die Arbeit – der Situation angepasst – wieder auf.

3.4 Team-Time-Out

Gerade in kritischen Situationen ist zielgerichtetes und besonnenes Handeln von großer Bedeutung. Die große Eile, die in Notfallsituationen an den Tag gelegt wird, kann zwar zu Zeitgewinn führen, riskiert aber einen Verlust an Genauigkeit, was zu unerwünschten Ergebnissen der Behandlung und zu Fehlern führen kann ▶ [40].

An verschiedenen Stellen wurde im Text darauf hingewiesen, dass für ein optimales Zusammenspiel des Teams ein Austausch von Informationen