SELBST verwalten! E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 294

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Die Soziale Selbstverwaltung ermöglicht Versicherten und Arbeitgebern ein außergewöhnliches Maß an Mitbestimmung im Gesundheitssystem. Sie ist ein Grundpfeiler des deutschen Sozialstaatsmodells insgesamt. Trotz ihrer herausragenden Bedeutung rückt die Soziale Selbstverwaltung vor allem alle sechs Jahre in die öffentliche Aufmerksamkeit, wenn in den turnusmäßigen Sozialwahlen die ehrenamtlichen Versicherten- und ArbeitgebervertreterInnen in den Sozialparlamenten neu bestimmt werden. Ziel dieses Buches ist es, die Soziale Selbstverwaltung einer breiteren Öffentlichkeit bekannt zu machen. Erstmals werden Geschichte, Arbeitsweise, Bedeutung und Entwicklungstendenzen dieser Institution umfassend und im Zusammenhang dargestellt. Aufsätze von WissenschaftlerInnen werden ergänzt durch Beiträge aus Politik und Öffentlichkeit sowie durch Praxisberichte von SelbstverwalterInnen.

Leseprobe

Bernard Braun, Tanja Klenk, Uwe Klemens (Hrsg.)

SELBST verwalten!

Wie Ehrenamtliche unser Gesundheitswesen mitgestalten

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2022

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-041722-9

E-Book-Formate:

pdf:           ISBN 978-3-17-041723-6

epub:        ISBN 978-3-17-041724-3

Inhalt

Zum Geleit

Hubertus Heil (MdB), Bundesminister für Arbeit und Soziales

Zur Einführung

Uwe Klemens

Wer oder was ist die Soziale Selbstverwaltung?

Geschichte der Selbstverwaltung

Bernard Braun

Die ökonomische Vernunft der Selbstverwaltung

Hartmut Reiners

Mehr Staat macht das System schwächer, nicht besser

Anne Thomas und Katrin Schöb

Zum Steuerungspotential sozialer Selbstverwaltung im Spannungsfeld zwischen Markt und Staat

Thomas Wüstrich

Die Selbstverwaltung im System des Gesundheitswesens

Claudia Maria Hofmann

Die Soziale Selbstverwaltung und ihre Wahrnehmung in den Medien

Tim Szent-Ivanyi

Soziale Selbstverwaltung als bürgerschaftliches Engagement: Wer sind die Selbstverwalter? Was motiviert sie?

Interview mit Jürgen Schuder und Elvisa Kantarevic

Ein Blick in das Nachbarland: Soziale Selbstverwaltung in Österreich

Tanja Klenk

Was die Soziale Selbstverwaltung leistet

Selbstverwaltung soll Sozialleistungen gestalten!

Harry Fuchs

»Alle Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung«: Möglichkeiten des Verwaltungsrates bei der Mitgestaltung im Leistungsrecht

Dieter Schröder und Luise Klemens

Rechtsschutz und Selbstverwaltung: Widerspruchsausschüsse in der Sozialversicherung

Armin Höland und Felix Welti

Das Ohr an der Basis: Aus der Praxis der Widerspruchsausschüsse

Roland Schultze im Interview

Der politische Umgang mit der Corona-Pandemie. Ein Blick auf das kollektive Risikomanagement aus Sicht der Selbstverwaltung

Anke Fritz

Legitimation und Legitimationsmängel der Sozialen Selbstverwaltung

Thomas Gerlinger

Die Sozialwahlen als Fundament der Sozialen Selbstverwaltung

Die drittgrößte Wahl in Deutschland: Ablauf, Anspruch, Realität und Weiterentwicklung der Sozialwahlen durch Online-Wahlen

Rita Pawelski

Ist die Selbstverwaltung im 21. Jahrhundert angekommen? Zumindest wird sie weiblicher!

Ulrike Hauffe

Soziale Selbstverwaltung zwischen Legitimationszweifeln und Innovationsstau

Winfried Kluth

Verfassungsmäßigkeit von Online-Wahlen im Rahmen der Sozialwahlen

Hans-Jürgen Papier

Raus aus der Dauerkrise der Sozialwahlen – Trendwende durch E-Voting?

Christian Schreiner und Nadin Fromm

Ausblick

Einflussverluste und Reformpotenziale in der Sozialen Selbstverwaltung der gesetzlichen Krankenkassen

Wolfgang Schroeder

Die Zukunft der Sozialen Selbstverwaltung

Peter Weiß

Anhang

Die Autorinnen und Autoren

Zum Geleit

Hubertus Heil (MdB), Bundesminister für Arbeit und Soziales

Es scheint fast ein sich wiederholendes Ritual zu sein: Alle sechs Jahre, wenn die Sozialversicherungswahlen stattfinden, melden sich die Kritiker zu Wort. Die Vorwürfe lauten: »Zu teuer.« »Zu intransparent.« »Zu kompliziert.« Mich stimmt diese Kritik nachdenklich. Denn sie wird der gesellschaftspolitischen Bedeutung der Sozialversicherungswahlen nicht gerecht. Und auch nicht der ehrenamtlichen Arbeit der vielen Selbstverwalter:innen.

Die Sozialversicherungswahlen sind gelebte Demokratie. Die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung steht für unseren demokratischen Sozialstaat. Sie garantiert die Unabhängigkeit der Sozialversicherungsträger gegenüber der staatlichen Verwaltung. Etwa 50 Millionen Bürger:innen sind bei den Wahlen wahlberechtigt. Damit sind sie die größten Wahlen in Deutschland nach der Europawahl und der Bundestagswahl.

Auch 2023 finden die Wahlen wieder statt. Zum zwölften Mal und genau 70 Jahre nach den ersten Sozialversicherungswahlen der Nachkriegszeit. Dabei sind einige Dinge neu. Die Bundesregierung hat in der vergangenen Wahlperiode auf viele Kritikpunkte reagiert und verschiedene Verbesserungen umgesetzt. Fünf Dinge sind mir dabei ganz besonders wichtig:

Erstens: Wir sorgen für mehr Urwahlen. Das Unterschriftenquorum wurde gesenkt. So wird ein erleichterter Zugang zu den Gremien bzw. Wahlen ermöglicht.

Zweitens: Die Sozialversicherungswahlen sollen noch bekannter gemacht werden. Das ist wichtig, damit sich künftig noch mehr Menschen an den Wahlen beteiligen. Deshalb soll die:der Bundeswahlbeauftragte künftig während ihrer:seiner gesamten Amtszeit über die Sozialversicherungswahlen und die Arbeit der Selbstverwaltungsorgane informieren.

Drittens: Wir wollen den Frauenanteil in der Selbstverwaltung steigern. So gibt es künftig bei den Vorschlagslisten für die Vertreterversammlungen und Vorstände der Renten- und Unfallversicherungsträger eine Geschlechterquote. Diese Vorschlagslisten sollen zu mindestens 40 % aus Frauen bestehen. Bei den Verwaltungsräten der Krankenkassen gibt es diese Quote von 40 % bereits.

Viertens: Die gewählten ehrenamtlichen Selbstverwalter:innen haben nun einen Anspruch auf Freistellung und Fortbildung. Das ist notwendig, denn die fachlichen Anforderungen an die Selbstverwaltung steigen.

Fünftens: Zur Modernisierung der Sozialversicherungswahlen gehört auch die Digitalisierung. Bei den nächsten Wahlen werden wir daher eine Premiere erleben: die Erprobung von Online-Wahlen. Zunächst ausschließlich für die Organe der gesetzlichen Krankenkassen. Ich bin gespannt, welche Schlussfolgerungen sich daraus ableiten lassen.

Abschließend wünsche ich diesem Buch eine große Beachtung. Gerade im Vorfeld der Sozialwahlen 2023 bietet es vielfältige Denkanstöße. Und es schafft eine gute Grundlage, um über die Zukunft der Sozialen Selbstverwaltung zu diskutieren. Wir brauchen diese Diskussion. Denn die Selbstverwaltung in der Sozialversicherung ist wichtiger, als viele meinen.

Zur Einführung

Uwe Klemens

Sozialwahlen gehören zum Grundstock der Demokratie in Deutschland. Das Sozialgesetzbuch legt es fest: Alle sechs Jahre werden Versicherte und Arbeitgeber aufgefordert, ihre Vertreter:innen in die Sozialparlamente der Sozialversicherungsträger zu wählen und damit die Soziale Selbstverwaltung neu zu konstituieren. Bei den Kranken- und Pflegekassen sind das die Verwaltungsräte, die über Grundsatzentscheidungen zu beschließen haben, etwa über die Festlegung des Beitragssatzes oder über wichtige Versorgungsverträge oder besondere Leistungen (Satzungsleistungen) für Versicherte. Aber auch politisch bringen sich die Vertreter:innen ein, um die Interessen der Versicherten und Arbeitgeber zu vertreten. Damit stellen die ehrenamtlich tätigen Selbstverwalter:innen sicher, dass die hauptamtliche Verwaltung versichertenorientiert und praxisnah entscheidet. Sie sorgen für eine qualitativ hochwertige, umfassende und bezahlbare Gesundheitsversorgung – und das unabhängig von politischen Erwägungen oder Konstellationen. Durch die Sozialwahl ist ihr Handeln zudem auf breiter Basis demokratisch legitimiert.

Auch 2023 finden die Sozialwahlen wieder statt; es handelt sich dabei um die drittgrößten Wahlen in Deutschland nach den Bundestags- und Europawahlen. Bei den Ersatzkassen (TK, Barmer, DAK-Gesundheit, KKH, hkk und HEK) werden die Versichertenvertreter:innen traditionell durch Urwahlen bestimmt, das heißt die Versicherten können ihre Vertreter:innen direkt bestimmen. Ein urdemokratisches Prinzip, das jetzt – neben der Briefwahl – erstmalig durch die Option der Online-Wahl besonders unterstrichen wird. Alle Ersatzkassen mit etwa 22 Millionen Wahlberechtigten beteiligen sich 2023 an diesem Modellversuch, mit dem gerade die jüngeren Wähler:innengruppen angesprochen und die Wahlen modernisiert werden sollen.

Das deutsche Modell der gesetzlichen Sozialversicherung bzw. Krankenversicherung (GKV) ist weltweit sehr selten. Die Sozialversicherungen gehören in Deutschland nicht dem Staat, auch wenn sie als staatsmittelbare Verwaltung hoheitliche Aufgaben umsetzen. Sie sind auch keine privatwirtschaftlichen Unternehmen mit der Absicht, Gewinne zu erzielen. Die Sozialversicherungen werden durch die Versicherten und die Arbeitgeber finanziert und gesteuert, also durch die Betroffenen selbst. Sie organisieren die Versicherungen füreinander und miteinander. So ist sichergestellt, dass die soziale Absicherung gegen Risiken wie Krankheit oder Alter weder allein dem freien Markt noch dem Staat überlassen wird. Die Betroffenen verwalten ihre Versicherungen selbst mit. Dafür wählen sie ehrenamtliche Selbstverwalter:innen in die Gremien der Versicherungsträger.

Seit Bestehen der gesetzlichen Krankenversicherung (1883) hat sich dieses auf Konsens und Mitbestimmung beruhende Prinzip bewährt. Es hat zwei Weltkriege sowie die Wiedervereinigung überstanden, viele Wirtschaftskrisen und auch Pandemien bewältigt. Es hat ganz entscheidend dazu beigetragen, dass der soziale Frieden in Deutschland gewahrt bleibt.

Wenn 2023 die jetzige Amtsperiode endet, werden die Versichertenparlamente auf eine arbeitsreiche Zeit zurückblicken. Das zeigt ein Blick in die bisher schon geleistete Arbeit, bei der der Fokus auf den Themen Digitalisierung, Prävention und Pflege lag. Die Vertreter:innen der Sozialen Selbstverwaltung haben sehr viele wegweisende Entscheidungen in den Verwaltungsräten der Ersatzkassen getroffen. So bereiteten die Verwaltungsräte den Weg, um die elektronische Patientenakte und die digitale Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung einzuführen, und sie beschlossen zahlreiche kassenspezifische Digitalangebote wie Gesundheits-Apps. Sie brachten neue Präventions-Satzungsleistungen, wie Vorsorgeuntersuchungen für Menschen mit Risikofaktoren, ebenso auf den Weg wie besondere Projekte zur Unterstützung pflegender Angehöriger, etwa den Pflegelotsen oder den Pflegecoach. Die Selbstverwaltung half maßgeblich mit, die Corona-Krise zu bewältigen. An vielen unbürokratischen Regelungen für die medizinische Versorgung unter Pandemiebedingungen, wie etwa die Krankschreibung per Telefon, war sie mit beteiligt. Sie setzte sich zudem dafür ein, dass die Versicherten finanziell entlastet werden: Seit 2019 werden die Beiträge zur Krankenversicherung wieder zur Hälfte von Arbeitgebern und Arbeitnehmer:innen gezahlt. Eine Reform des Finanzausgleichs zwischen den Krankenkassen sorgt seit 2021 für mehr Gerechtigkeit.

Die Soziale Selbstverwaltung muss sich immer wieder in Auseinandersetzung mit dem Staat dafür einsetzen, dass ihre Rechte erhalten bleiben. Eingriffe in diese Rechte fanden vor allem in der letzten Legislaturperiode von 2017 bis 2021 in einem nicht zu tolerierenden Ausmaß statt. Der von der Regierung verordnete Abbau der Kassenrücklagen, um die drohende Finanzlücke in der gesetzlichen Krankenversicherung zu schließen, war ein massiver Eingriff in die finanziellen Entscheidungskompetenzen der Selbstverwaltung und darf sich keinesfalls wiederholen. Die Abschaffung der Sozialen Selbstverwaltung im Verwaltungsrat des GKV-Spitzenverbandes konnte nach heftiger, auch öffentlicher Kritik verhindert werden. Ebenso bleibt die Soziale Selbstverwaltung weiterhin an zentraler Stelle in den Verwaltungsräten der Medizinischen Dienste eingebunden. Die Selbstverwaltung nutzte auch den Rechtsweg, Staatshandeln zu hinterfragen. Sie hat die rechtswidrige Finanzierung der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung aus Mitteln der GKV beklagt. Und durch das Bundessozialgericht Recht bekommen.

Gut ist es, dass die Politik die Rahmenbedingungen für die Sozialwahlen gesetzlich weiterentwickelt hat. Für Selbstverwalter:innen gibt es nun einen verbesserten Anspruch auf Freistellung von der Arbeit für die Teilnahme an Sitzungen, zusätzliche Urlaubstage für Weiterbildungen und insbesondere eine verpflichtende Geschlechterquote von jeweils mindestens 40 % bei der Aufstellung von Vorschlagslisten für die Sozialwahlen. Außerdem wurde die Möglichkeit geschaffen, 2023 erstmals Online-Sozialwahlen durchzuführen.

Dies kann aber nur ein erster Schritt sein. Die Rahmenbedingungen für die ehrenamtlich Engagierten könnten beispielsweise über angemessene Steuerfreibeträge für die Aufwandsentschädigungen oder durch verbesserte Regularien für digitale Beschlussverfahren der Gremien weiter verbessert werden. Besonders wichtig ist, dass die politischen Eingriffe in die Handlungsautonomie der Sozialen Selbstverwaltung zukünftig unterbleiben. Die Entscheidungskompetenzen der gewählten Vertreter:innen der Versicherten und Arbeitgeber müssen respektiert und wieder ausgeweitet werden. Die auf Subsidiarität aufbauenden Handlungs- und Entscheidungsstrukturen in der GKV sollten als unumstößlicher Grundsatz zukünftig von den politischen Entscheidungsträger:innen akzeptiert werden.

Die Soziale Selbstverwaltung für die Zukunft gut aufzustellen, setzt auch ein breiteres Verständnis in der Bevölkerung und mehr öffentliche Aufmerksamkeit voraus. Dieses Anliegen soll das vorliegende Buch unterstützen. Der Sammelband hat den Anspruch, erstmalig die Soziale Selbstverwaltung im Gesundheitswesen in ihren vielen Facetten zusammenhängend und umfassend zu erläutern. Mit dem Buch ist ein Grundlagenwerk entstanden, das sich überblicksartig mit Geschichte, Arbeitsweise, Bedeutung und Entwicklungstendenzen der Sozialen Selbstverwaltung beschäftigt. Der Schwerpunkt der Abhandlungen liegt auf der gesetzlichen Krankenversicherung. Darüber hinaus stellen die Beiträge Bezüge zur Gemeinsamen Selbstverwaltung im Gesundheitswesen her, die es in der Zusammenarbeit der Krankenkassen untereinander, wie auch mit Ärzt:innen, Krankenhäusern und weiteren Leistungserbringern gibt.

Das Buch richtet sich an alle Akteure aus der Politik und dem Gesundheitswesen, an Wissenschaftler:innen, Journalist:innen und an alle politisch Interessierten, die sich mit dem Thema befassen (möchten).

Ich freue mich sehr, dass es gelungen ist, Prof. Dr. Tanja Klenk und Dr. Bernard Braun als Mitherausgebende für das Buch zu gewinnen. Sie haben mit großem Engagement und profunden Fachkenntnissen an dem Projekt gearbeitet, die Autor:innenansprache übernommen und sich selbst mit wissenschaftlichen Beiträgen in das Buch eingebracht. Viele verschiedene Akteur:innen befassen sich aus ganz unterschiedlichen Blickwinkeln und Professionen hauptamtlich und ehrenamtlich mit dem Thema. Diese verschiedenen Blickwinkel wollten wir zusammenbringen und haben dafür renommierte Wissenschaftler:innen ebenso gewinnen können wie Vertreter:innen der Politik, einen Medienvertreter und die Ehrenamtler:innen selbst – die Vertreter:innen der Versicherten und Arbeitgeber, die uns einen umfassenden Einblick in ihre Tätigkeit geben.

Unser Buch ist in vier große Abschnitte gegliedert. Zunächst erläutern wir aus unterschiedlichen Blickwinkeln, was die Soziale Selbstverwaltung ausmacht und wer die in ihr handelnden Akteure sind.

Bernard Braun schaut zurück auf die Anfänge der Sozialen Selbstverwaltung im wilhelminischen Kaiserreich und skizziert ihre Entwicklung bis heute. Er beschreibt die gesetzliche Krankenversicherung als ein »atmendes System« mit einem per Gesetz mehr oder weniger weit gefassten Rahmen, in dem die Soziale Selbstverwaltung ihre Handlungsmöglichkeiten zu bestimmten Zeiten mehr oder auch weniger ausschöpfte. Wie und wodurch dieses System in den bisher 139 Jahren funktionierte, wird an verschiedenen Beispielen näher beleuchtet.

Der Ökonom Hartmut Reiners geht der Frage nach, wie unser Gesundheitssystem mit den steigenden Kosten umgehen kann. Damit könne die gesetzliche Krankenversicherung effektiver umgehen als die immer wieder ins Spiel gebrachte private Krankenversicherung oder gar der Staat per Steuerfinanzierung. Einen Systemwechsel zu einem steuerfinanzierten Gesundheitswesen hielte er für grundfalsch, weil dadurch vor allem einkommensschwächere Schichten belastet würden. Zugleich mahnt Reiners, endlich unnötige Ausgaben zu vermeiden, z. B. durch die Schaffung einer sektorenintegrierende Versorgungsstruktur.

Anne Thomas und Katrin Schöb aus dem Verwaltungsrat der Techniker Krankenkasse (TK) setzen sich mit den zunehmenden Eingriffen der Regierung in die Kompetenzen der Sozialparlamente auseinander. Sie appellieren an die politischen Entscheidungsgremien, die Soziale Selbstverwaltung wieder als Partner zu begreifen statt als Konkurrenz, die es zurückzudrängen gilt. Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen brauche das Miteinander und den Interessenausgleich.

Thomas Wüstrich beschäftigt sich mit dem Steuerungspotential der Sozialen Selbstverwaltung im Spannungsfeld zwischen Markt und Staat. Wer die Selbstverwaltung stärken wolle, müsse auch den Blick auf die Ergebnisse des Selbstverwaltungshandelns richten, argumentiert er. Legitimation erhalte die Soziale Selbstverwaltung nicht nur durch die regelmäßig stattfindenden Sozialwahlen (Input-Legitimation), sondern auch durch ein versicherten- und patientenorientiertes Handeln (Output-Legitimation). Um die Output-Legitimation zu verbessern, brauche es weitere Reformen.

Claudia Maria Hofmann erläutert die Umsetzung des Prinzips der Selbstverwaltung im Gesundheitswesen insgesamt. Im Zentrum ihres Beitrags steht eine umfassende Darstellung der Selbstverwaltung in den Verwaltungsräten in der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie informiert aber auch über die ebenfalls selbstverwalteten Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen, die Selbstverwaltung der sogenannten Freien Berufe und die Gemeinsame Selbstverwaltung im Gemeinsamen Bundesausschuss einschließlich seiner wissenschaftlichen Institute bis hin zu der für die Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen zuständigen gematik.

Für Harry Fuchs, der selbst Erfahrungen als Versichertenvertreter in einer Ersatzkasse gemacht hat, ist die Gestaltung der gesundheitlichen Verhältnisse der Versicherten die vorrangige Aufgabe der Verwaltungsräte der Krankenkassen. Der Gesetzgeber habe diese Aufgabe zwar weitgehend der Gemeinsamen Selbstverwaltung, d. h. dem Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA), übertragen, doch trotzdem verfüge die Selbstverwaltung von Krankenkassen noch über wichtige Gestaltungsspielräume, z. B. durch die Gestaltung der Satzung, die Zuständigkeit für Entscheidungen von grundsätzlicher Bedeutung für die Kasse und im Rahmen des Haushaltsrechts. Fuchs plädiert in diesem Zusammenhang dafür, die Aufgabenverteilung zwischen Kassenselbstverwaltung und Kassenverwaltung durch eine Stärkung der Selbstverwaltung zu konkretisieren.

Dieter Schröder und Luise Klemens vom Verwaltungsrat der DAK-Gesundheit nähern sich diesem Thema aus der Perspektive der Sozialparlamente selbst. Sie analysieren, welcher Spielraum den Verwaltungsräten verbleibt, um im engen Rahmen der gesetzlichen Vorgaben ganz praktisch auf die Versorgung der Versicherten Einfluss zu nehmen. Dabei kommen sie zu dem Schluss, dass die Selbstverwaltung durchaus über Möglichkeiten verfügt – sie müssten nur kreativ genutzt werden.

Tanja Klenk wirft in ihrem Beitrag einen Blick in unser Nachbarland Österreich. Auch dort ist das Sozialversicherungssystem nach dem Modell der Sozialen Selbstverwaltung strukturiert, und auch dort wird intensiv über Reformen diskutiert. Im Unterschied zu Deutschland entscheidet sich Österreich jedoch für eine weitere Zentralisierung von Entscheidungskompetenzen sowie für eine Reduktion der Selbstverwaltungsgremien, während die Verbesserung der direkten Partizipationsmöglichkeiten der Versicherten praktisch keine Rolle spielt.

Tim Szent-Ivanyi, Hauptstadtjournalist für das Redaktionsnetzwerk Deutschland, beschreibt das Verhältnis von Sozialer Selbstverwaltung und Medien in Deutschland. Die Selbstverwaltung sei in der Öffentlichkeit weitgehend unsichtbar, konstatiert er; viele Informationen blieben nur an der Oberfläche, es mangele an Transparenz. Der Autor gibt zugleich Anregungen, wie die Wahrnehmung der Selbstverwaltung in der Öffentlichkeit verbessert werden könnte, und wirbt für eine baldige öffentliche Debatte darüber, wie Repräsentation und staatsferne Selbstverwaltung im 21. Jahrhundert aussehen sollten.

Jürgen Schuder und Elvisa Kantarevic aus dem Verwaltungsrat der Hanseatischen Ersatzkasse (HEK) sprechen in einem Interview darüber, woher die Frauen und Männer kommen, die sich in den Sozialparlamenten engagieren, was sie motiviert und auch was sie frustriert. Sie stellen sich zugleich der Frage, wie sich die Soziale Selbstverwaltung ändern muss, um ein echter Spiegel der Gesellschaft zu sein.

Im zweiten großen Abschnitt unseres Buches geht es um die Frage, was die Soziale Selbstverwaltung für die Versicherten und die Arbeitgeber tagtäglich leistet.

Armin Höland und Felix Welti würdigen in ihrem Beitrag die Widerspruchsausschüsse als ein zentrales Element der (Selbst-)Kontrolle von Rechtmäßigkeit und Zweckmäßigkeit der Verwaltungsentscheidungen von Sozialversicherungsträgern. Sie zeigen, dass diese Ausschüsse einen maßgeblichen Beitrag für eine gelingende Kommunikation zwischen Versicherten und den Sozialversicherungsträgern und ihrer Selbstverwaltung spielen können. Zugleich weisen sie darauf hin, dass die Arbeitsbedingungen und Arbeitsweisen der Widerspruchsausschüsse bei den Sozialversicherungsträgern höchst unterschiedlich ausgestaltet sind – ein Fakt, der in der Diskussion über die Reform der Sozialen Selbstverwaltung bislang zu wenig Aufmerksamkeit erfahren habe.

Gleich im Anschluss berichtet Roland Schultze, Vorsitzender des Verwaltungsrates der Handelskrankenkasse (hkk) und seit fast 30 Jahren Mitglied eines Widerspruchsausschusses, aus der Praxis dieser Gremien. Er erläutert die Arbeitsabläufe, beschreibt die Ermessensspielräume und erklärt auch, wie die in den Widerspruchsausschüssen gesammelten Erfahrungen von den Krankenkassen im Sinne der Versicherten aufgegriffen werden.

Anke Fritz aus dem Verwaltungsrat der Kaufmännischen Krankenkasse (KKH) analysiert in ihrem Beitrag die Rolle der Kassen bei der Bekämpfung der Corona-Pandemie. Sie kritisiert in diesem Zusammenhang, dass die Stärken der bürgernahen Selbstverwaltung nicht wirklich genutzt worden seien, und sie stellt die Frage, welche geltenden Regelungen im Datenschutzrecht die zeitgemäße Ausgestaltung des Gesundheitswesens eher behindern als fördern.

Thomas Gerlinger greift die bereits von Thomas Wüstrich getroffene und untersuchte Unterscheidung zwischen Input- und Output-Legitimation der Sozialen Selbstverwaltung noch einmal auf. Er reflektiert die vielfältige und anhaltende Kritik am Zustand beider Verfahren, vergleicht Ur- und Friedenswahlen, beschreibt Staatseingriffe und Dominanz der hauptamtlichen Vorstände und problematisiert die Interessendivergenz zwischen Versicherten und Patienten. Gerlinger verweist auf Beispiele, die zeigen, dass effektive Selbstverwaltungsarbeit möglich ist. Um daraus einen Regelfall werden zu lassen, müssten aber Makrostrukturen der gesetzlichen Krankenversicherung umgestaltet und die Versichertenvertreter:innen gezielt gestärkt werden.

Der dritte Abschnitt des Buches widmet sich den Sozialwahlen, aus denen die Selbstverwalter:innen die Legitimation für ihr Wirken ableiten.

Lebhaft schildert Rita Pawelski, die frühere Bundeswahlbeauftragte für die Sozialversicherungswahlen, wie sie zu ihrem Amt kam. Die Soziale Selbstverwaltung beschreibt sie als einen »Diamanten«, der freilich noch den einen oder anderen Schliff benötige. Pawelski beschreibt die Reformen der Sozialwahlen, die sie während ihrer Amtszeit bereits umsetzen konnte, z. B. die Einführung einer Online-Wahloption, und sie lässt durchblicken, dass sie darauf hofft, bei den nächsten Sozialwahlen 2023 eine höhere Wahlbeteiligung zu erreichen.

Ulrike Hauffe, stellvertretende Vorsitzende des Verwaltungsrates der Barmer, fordert in ihrem engagierten Beitrag eine wirkliche Gleichberechtigung der Geschlechter in der bislang männlich dominierten Sozialen Selbstverwaltung. Es gelte, die Kenntnisse, Sichtweisen und Einschätzungen von Frauen von Anfang an einzubeziehen und ihre Expertise zu nutzen. Fortschritte seien in jüngster Zeit erkennbar, und zwar nicht nur die Einführung von Geschlechterquoten bei der Sozialwahl. Sie reichten aber bei weitem noch nicht aus.

Winfried Kluth, Jurist und ausgewiesener Experte für funktionale Selbstverwaltung, beschreibt die Sozialwahlen als eine verfassungsrechtlich gesicherte Konkretisierung des Demokratieprinzips im Sinne einer Betroffenen-Selbstverwaltung. Dazu müssten aber die Betroffenenvertreter:innen auch aktiv legitimiert sein und in Entscheidungen einbezogen werden. Insbesondere Urwahlen anstelle von Friedenswahlen seien ein wichtiger Beitrag zur Stärkung der Selbstverwaltung.

Hans-Jürgen Papier, ehemaliger Präsident des Bundesverfassungsgerichts, befasst sich mit der Verfassungsmäßigkeit von Online-Wahlen, wie sie – zunächst einmal als Modellprojekt – bei den Sozialwahlen der gesetzlichen Krankenversicherung stattfinden werden. Zentrale Bedeutung hätten dafür zwei Grundsätze: Haben möglichst alle Wahlberechtigten Zugang zur Wahl, und wird durch Online-Wahlen der Grundsatz der Öffentlichkeit beeinträchtigt? Wegen der herausragenden Bedeutung einer höheren Wahlbeteiligung, so lautet Papiers Schluss, sind Online-Wahlen in jedem Fall verfassungsrechtlich zu rechtfertigen.

Ob durch Online-Wahlen die Wahlbeteiligung tatsächlich gesteigert werden kann – das ist die Frage, mit der sich auch Christian Schreiner und Nadin Fromm in ihrem Beitrag beschäftigen. Sie sind vor dem Hintergrund der Erfahrungen mit Online-Wahlen in anderen Ländern vorsichtig optimistisch, machen aber auch deutlich, dass es mit der bloßen Verlagerung des Wahlaktes in das Medium Internet nicht getan ist. Um die Wahlbeteiligung dauerhaft stabil zu halten, sei es ebenso wichtig, durch Information und Kommunikation das Interesse für die Arbeit der Selbstverwaltung zu steigern.

Der letzte Abschnitt des vorliegenden Buches widmet sich den Perspektiven der Sozialen Selbstverwaltung. Wolfgang Schroeder, Politikwissenschaftler, aber auch mit Gesundheitspolitik-Erfahrung in einem Landesministerium, sieht aktuell ein Gelegenheitsfenster für die Weiterentwicklung der Sozialversicherung und auch der Sozialen Selbstverwaltung. Trotz Kompetenzdefiziten auf der Seite der Selbstverwalter:innen und eingeschränkten Entscheidungsmöglichkeiten der Selbstverwaltung sieht er eine Reihe von Reformpotenzialen. Dazu zählen eine Kompetenz- und Anreizoffensive, die Stärkung der Öffentlichkeitsarbeit und Versichertennähe, die Profilierung der Widerspruchsausschüsse, die Integration von Betroffeneninteressen und die Revitalisierung der Sozialwahlen.

Das Fazit dieses Bandes zieht Peter Weiß, Bundeswahlbeauftragter für die Sozialversicherungswahlen. Er verweist auf den Schlussbericht für die Sozialwahlen 2011, in dem bereits seine Vor-Vorgänger Gerald Weiß und Klaus Kirschner zahlreiche Reformvorschläge zur Weiterentwickelung der Sozialen Selbstverwaltung einbrachten. Viele dieser Vorschläge seien von den politisch Verantwortlichen als sinnvoll erachtet worden, harrten aber noch immer ihrer Umsetzung. Peter Weiß will seine Amtszeit daher auch dazu nutzen, um mit der Regierung und dem Parlament die Diskussion über die Modernisierung der Sozialen Selbstverwaltung weiter voranzutreiben. Wenn das hier vorliegende Buch einen Beitrag zu dieser Debatte leisten kann, dann hat sich die Arbeit für Frau Prof. Dr. Klenk, Herrn Dr. Braun und mich als Herausgebende und für unsere klugen und engagierten Mitautor:innen auf jeden Fall gelohnt.

Wer oder was ist die Soziale Selbstverwaltung?

Geschichte der Selbstverwaltung

Bernard Braun

Die Soziale Selbstverwaltung gehört zu den Kernelementen und Konstanten der 1883 gegründeten gesetzlichen Krankenversicherung (GKV). Umso unverständlicher ist, dass es keine empirische Darstellung ihrer gesamten Geschichte gibt. Beispiele für Aktivitäten der selbstverwalteten Krankenkassen (z. B. Wohnungsenquete in den 1920er-Jahren, Kassenwahlfreiheit ab 1996) zeigen, dass das Verhältnis des Gesetzgebers zu den durch eigene Wahlen legitimierten Vertreter: innen von Versicherten und Arbeitgebern, die den ihnen gesetzten Rahmen relativ autonom ausgestalten sollen, nicht ein für alle Mal festgeschrieben, sondern ein »atmendes« ist. So verengte oder erweiterte der Staat regelmäßig und in Abhängigkeit von gesellschaftspolitischen Verhältnissen den Handlungsrahmen für die Selbstverwaltung, schuf Gestaltungsmöglichkeiten oder schaffte sie ab. Die Selbstverwaltung erweiterte durch eigene Initiativen den ihr gesetzten Rahmen oder bewegte sich sogar mit Erfolg außerhalb von ihm, verlor aber auch Möglichkeiten durch zu lange Nichtbeschäftigung mit Gestaltungsmöglichkeiten. Die in anderen Politikfeldern zunehmende Bedeutung von Betroffenenbeteiligung z. B. durch Bürgerräte zeigt, dass eine Revitalisierung und Stärkung der Sozialen Selbstverwaltung nicht etwa nostalgisch, sondern modern und zeitgemäß wäre.

Die Selbstverwaltung gehört seit der Einführung des Selbstverwaltungsprinzips im 1883 verabschiedeten »Gesetz betreffend der Krankenversicherung der Arbeiter« sowie mit der 1911 verabschiedeten Reichsversicherungsordnung (RVO) und den erstmals 1913 in einer im weitesten Sinne mit den heutigen Sozialwahlen vergleichbar durchgeführten Sozialwahlen zu den ältesten und dauerhaftesten konstitutiven Elementen der gesetzlichen Krankenversicherung.1 Ohne die Jahre des Dritten Reichs, in denen gleich zu Beginn die oft linken und/oder jüdischen Selbstverwalter:innen oder Verwaltungskräfte in der GKV entlassen oder auch ermordet wurden und das Selbstverwaltungs- durch das Führerprinzip ersetzt wurde, und einigen Nachkriegsjahren, in denen es zahlreiche Debatten über die Wiedereinführung der vor 1933 existierenden Strukturen und Prinzipien, aber auch über radikale Alternativen (z. B. Einheits-Sozialversicherung) gab, umfasst ihre Geschichte bisher 121 Jahre. In dieser Zeit wirkten, durch eigenständige Sozialwahlen oder Absprachen zwischen den überwiegend demokratisch verfassten Trägerverbänden legitimiert, zwischen einem Maximum von weit über 100.000 ehrenamtlichen Versicherten- und Arbeitgebervertreterinnen in rund 23.000 Krankenkassen Ende des 19. und Anfang des 20. Jahrhunderts, 32.026 Versicherten- und 12.670 Arbeitgebervertreter:innen im Jahr 1932 (Weitere 94.494 bzw. 29.389 Vertreter:innen arbeiteten in den Ausschüssen [Ayaß 2013: 426; Statistik des Deutschen Reiches 1934: Bd. 443, 11]) und einem 2017 erreichten Minimum von 1.091 Versicherten- und 753 Arbeitgebervertreter:innen an einer Vielzahl von Aktivitäten, Ereignissen, inhaltlichen und personellen Weichenstellungen und Entscheidungen in einer stetig abnehmenden Anzahl von Krankenkassen (aktuell 97) mit (Bundesbeauftragte für die Sozialversicherungswahlen 2018: 10).

Trotzdem gibt es, mit Ausnahme der bereits 1976 erschienenen materialreichen, aber nur bis 1949 reichenden Studie Florian Tennstedts,2 einigen Monographien (z. B. die als Festschrift zu 100 Jahre Kaiserliche Botschaft zur Sozialversicherung erschienene zu den »Verschütteten Alternativen in der Sozialpolitik« [Hansen et al. 1981]) oder verstreuten Aufsätzen weniger Autor:innen keine sozialhistorische Monographie zu ihrer Geschichte bis zur Gegenwart.3 Dasselbe gilt auch für die Selbstverwaltung in anderen Sozialversicherungsträgern. Stattdessen taucht die Selbstverwaltung z. B. in der vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales und dem Bundesarchiv in den Nullerjahren herausgegebenen und mit ihren elf Bänden an Umfang kaum zu übertreffenden Geschichte der Sozialpolitik in Deutschland seit 1945 jeweils nur mehr oder weniger knapp in den Fachkapiteln zum Gesundheitswesen, der Unfallversicherung oder anderer sozialpolitischen Institutionen auf.4 Ob dies am Mangel an berichtbaren Handlungen der Selbstverwaltung liegt oder daran, dass die meisten Debatten in der Selbstverwaltung und ihre Handlungen nicht öffentlich verlaufen oder nicht als ihre nach außen dringen, ist unklar, sollte aber genauer untersucht werden.

Aber selbst in eigenen Veröffentlichungen der gesetzlichen Krankenkassen und ihrer Verbände fällt die Darstellung der Geschichte der Selbstverwaltung quantitativ äußerst gering, inhaltlich lückenreich und blass aus. Beispielsweise umfasst der »Blick in die Geschichte« der Selbstverwaltung auf der Website der Techniker Krankenkasse je nach Endgerät etwas mehr oder weniger als 13 Zeilen und ein Überblick zur Geschichte der Sozialwahlen 20 Zeilen mit »einer Minute Lesezeit«.

Die Darstellung der »Geschichte der Selbstverwaltung« auf der Website des Verbands der Ersatzkassen (vdek) ist zwar etwas länger und gehaltvoller, enthält allerdings wesentlich mehr Informationen zu ihrer Vorgeschichte oder den fernen Gründungsjahren einzelner Ersatzkassen/Hilfskassen als Informationen über die gegenwärtige Selbstverwaltung.

Dies sieht bei anderen Institutionen nicht besser aus: So finden sich z. B. auf der Website des BMAS und des Spitzenverbandes Bund der GKV zwar immer wieder Hinweise auf die aktuelle Existenz der Selbstverwaltung, aber kein separater substantieller Überblick über ihre Geschichte. Und die »Kleine Geschichte der Selbstverwaltung« auf der Website des AOK-Bundesverbandes hangelt sich in 13 Zeilen durch die Zeit von 1881 bis 1996 entlang meist formaler Ereignisse (z. B. »1881 … Bismarck verliest im Reichstag die ›Kaiserliche Botschaft‹«) – ohne ein Wort zu ihrer sozialen Bedeutung und ihrer Leistungen zu verlieren.5

Warum und wie GKV mit Selbstverwaltung?

Die GKV wurde keineswegs nur gegründet, um »die Bevölkerung« besser gegen Krankheit zu schützen. Sie folgte in Wirklichkeit als »Zuckerbrot« der aus Sicht der damals Herrschenden misslingenden »Peitsche« des Sozialistengesetzes von 1878, das dann die Gründungen der ersten Sozialversicherungsträger nur bis 1890 überdauerte. Die Kaiserliche Botschaft von 1881 räumte dies unumwunden ein:

»Schon im Februar dieses Jahres haben Wir Unsere Ueberzeugung aussprechen lassen, daß die Heilung der sozialen Schäden nicht ausschließlich im Wege der Repression sozialdemokratischer Ausschreitungen, sondern gleichmäßig auf dem der positiven Förderung des Wohles der Arbeiter zu suchen sein werde.« (Wilhelm I. 1881)

Die 1883 gegründete GKV richtete sich deswegen zunächst nur an ein Fünftel der Erwerbstätigen und an als besonders revolutionär erachtete, gewerbliche Arbeiter:innen und Angestellte. Da deren Familienangehörige zunächst nicht versichert waren, war nur knapp ein Zehntel der Bevölkerung in den Anfangsjahren bei ihr versichert (Hentschel 1983: 12). Der Anteil der GKV-Versicherten an der Gesamtbevölkerung erhöhte sich in den nächsten Jahrzehnten zwar, betrug aber z. B. auch noch 1929 erst 68 % (davon 20,17 Millionen beitragszahlende Mitglieder und 22 Millionen mitversicherte Familienangehörige) und betrug 2020/21 rund 88 % (davon 57 Millionen beitragszahlende Mitglieder und 16,3 Millionen mitversicherte Familienangehörige). Der Versicherungsschutz umfasste in der Anfangsphase der GKV außerdem vor allem Lohnersatzleistungen für den Krankheitsfall.

Warum die damals Herrschenden überhaupt eine gesetzliche Krankenversicherung mit Selbstverwaltung für notwendig und geeignet hielten und die auch damals diskutierten Alternativen privatwirtschaftlich-marktlicher oder unmittelbar staatlicher Art verwarfen, wie sie sich das Verhältnis von Staat und selbstverwalteten Krankenversicherung und anderen Trägern der sozialen Sicherung vorstellten, und wie sie ein Konstrukt schufen, das die Sozialpolitik und das Verhältnis von Staat und den selbstverwalteten Trägern bis zum heutigen Tag bestimmt, findet sich ebenfalls bereits in der Kaiserlichen Botschaft. Die dort geäußerte Hoffnung, mit der Gründung von Sozialversicherungsträgern »die Lösung auch von Aufgaben möglich zu machen, denen die Staatsgewalt allein in gleichem Umfange nicht gewachsen sein würde«, enthielt die bemerkenswert realistische Selbsterkenntnis, die damalige Staatsgewalt fühle sich allein für zu »schwach«, die oft mit Verteilungsfragen befassten, also konfliktträchtigen, sozialpolitischen Aufgaben ohne herrschaftsgefährdende soziale Folgen lösen zu können. Die daraus abgeleitete gezielte Übertragung von Verantwortung und Steuerungsrechten stellt also eigentlich einen positiven Beitrag zur Stabilisierung des noch jungen Nationalstaats und ein Zeichen der Stärke dar.

Als Lösung empfahl die Kaiserliche Botschaft den »engere[n] Anschluß an die realen Kräfte dieses Volkslebens und das Zusammenfassen der letzteren in der Form korporativer Genossenschaften unter staatlichem Schutz und staatlicher Förderung«.

Damit beschränkte sich der im Kaiserreich keineswegs grundsätzlich einer Beteiligung »des Volkes« zugeneigte Staat bzw. die unmittelbare Staatsverwaltung auf das Setzen des normativen und organisatorischen Rahmens (z. B. durch die körperschaftliche Rechtsform, Versicherungspflicht oder definierte Leistungen) für das konkrete Handeln der »Kräfte des Volkes« und auf die rechtliche Aufsicht. Dies ging aber nicht so weit, dass die selbstverwaltete GKV völlig autonom handeln konnte. Die gegenüber sich ändernden politischen und sozialen Rahmenbedingungen in vielerlei Hinsicht offene Grundkonstruktion bedeutete für die selbstverwaltete GKV so viele eigenverantwortliche und ergebnisoffene Handlungsmöglichkeiten, wie sozial und politisch nötig waren, und für den Staat so viele Mitgestaltungs- und Blockadegelegenheiten wie möglich. Die Selbstverwaltung war damals und ist bis heute nicht völlig autonom, sondern als mittelbare Staatsverwaltung nur relativ eigenständig.

Die Geschichte der Selbstverwaltung wird daher auch nicht durch ein für alle Zeiten festgeschriebenes Verhältnis zwischen Selbstverwaltung und Staat bestimmt. Vielmehr existiert eine Art interaktives »atmendes System« aus ständigen konsensualen, aber auch nicht-konsensualen Veränderungen, d. h. Erweiterungen und Verengungen des Verhältnisses von rahmensetzendem Staat und der den jeweiligen Rahmen eigenverantwortlich ausfüllenden Selbstverwaltung. Auch wenn der Handlungsrahmen der Selbstverwaltung zunächst durch die relativ abstrakte und oft unbestimmt gehaltene Gesetzgebung von außen bestimmt wird, bestimmt auch das, was die Selbstverwaltung selber aktiv von innen mit den innerhalb dieses Rahmens aus »vorgeschriebenen oder zugelassenen« (siehe dazu § 30 SGB IV) Aufgaben mit ihren jeweiligen Handlungsmöglichkeiten zu machen versucht oder macht, mit, wie weit oder eng er ist.

Dass und wie dieses »atmende System« funktionierte, d. h. zu welchen aus der Perspektive der Selbstverwaltung gelungenen, aber auch misslungenen Erweiterungen, Verengungen oder auch zum Verlust von Handlungsmöglichkeiten und -ergebnissen es bisher warum geführt hat, soll im Folgenden exemplarisch dargestellt werden.

Handlungsrahmen und Handlungsmöglichkeiten der GKV-Selbstverwaltung

Wie bei allen historischen Beispielen ist zu beachten, dass es sich um Antworten oder Reaktionen auf jeweils besondere soziale und politische Verhältnisse handelt, die zwar keine 1:1-Blaupausen für aktuelle Überlegungen und Initiativen darstellen, aber den Möglichkeitssinn (nach Robert Musil) bzw. »die Fähigkeit [schärfen], das zu denken, was sein könnte« (Lages 2021).

Primärpräventive Thematisierung sozialer Notlagen: Das Beispiel Wohnungsenquete 1903–1920/22

Ohne explizite gesetzliche Grundlage und allein durch die selbstbewusste Ausdehnung des von Regierungsseite und Kommentatoren gegen die hier näher betrachtete Selbstverwaltungsinitiative gerichteten Rahmens erstellte die Berliner Ortskrankenkasse der Kaufleute, Handelsleute und Apotheker von 1903 bis 1920/22 eine vorrangig aus Fotografien des Wohnungselends in Berlin bestehende Wohnungsenquete, also eine Form der Nachforschung und Darstellung der örtlichen Wohnungsverhältnisse.6 Diese kontinuierliche Berichterstattung diente u. a. zur Information der behandelnden Kassenärzte über die Wohnverhältnisse vieler ihrer Patient:innen, der Agitation für den Bau von Krankenhäusern und Heilstätten, zur Begründung des Baus kasseneigener Lungenheilstätten und Ambulatorien und als Datenbasis für sozialhygienische Hand- und Lehrbücher. Dies gelang gegen alle Versuche, die Enquete als Geldverschwendung zu diskreditieren oder sie durch einen jahrelangen Rechtsstreit eines Landesverbands der Haus- und Grundbesitzervereine verbieten zu lassen.

Auch nachdem das Preußische Oberverwaltungsgericht den Krankenkassen das Recht oder die Pflicht zur Beschäftigung mit allgemeinen sozial- und gesellschaftspolitischen Aufgaben absprach, erstellte die AOK Berlin die Wohnungsenquete bis 1922 weiter. Die Folgen der Inflation und die Aufnahme der Wohnungsfürsorge als kommunale und staatliche Aufgabe in die Weimarer Verfassung trugen zum Ende der Enquete bei. Eine vergleichbare Wohnungsenquete gab es noch von der Ortskrankenkasse in Breslau, und reine Textausgaben erstellten die Ortskrankenkassen in Gera, Straßburg und Magdeburg.

Leistungssteuernde Strukturpolitik durch kasseneigene Ambulatorien und Kliniken 1923/24 bis 1953 bzw. 1991

Die bereits seit Anfang des 20. Jahrhunderts anhaltenden Auseinandersetzungen zwischen niedergelassenen Ärzt:innen und Krankenkassen über deren Zulassungsautonomie wurden zwar 1913 mit dem Berliner Abkommen befriedet, gipfelten aber nach Ablauf des auf zehn Jahre abgeschlossenen Abkommens 1923/24 in einem mehrmonatigen Ärztestreik. Als Reaktion gründeten AOKen in Berlin und in den Unterweserstädten eigene Ambulatorien oder Behandlungshäuser. Sie waren nicht nur dadurch geprägt, dass die dort tätigen Ärzt:innen bei den Krankenkassen angestellt waren, sondern auch dadurch, dass es sich um Ärzt:innen unterschiedlicher Fachrichtungen handelte (Hansen et al. 1981: 152–298; Wolff 1997). Ihre Bedeutung für die Machtverhältnisse zwischen Krankenkassen und Ärzt:innen und ihr sozialhygienischer Charakter rechtfertigen ihre Bewertung als »eine der wichtigsten Einrichtungen […], die die Selbstverwaltung der Krankenversicherung in der Weimarer Republik entwickelt hat« (Tennstedt 1977: 150). Die Ambulatorien existierten in den genannten Städten und Regionen nur bis 1932. Nach 1945 wurden sie nur in der sowjetischen Besatzungszone reaktiviert, in den westlichen Besatzungszonen hingegen nicht, lediglich ab 1947 in West-Berlin – und auch dort wurden sie durch die massive standespolitisch motivierte und gesellschaftspolitisch gewollte Privatisierung der Anbieterstrukturen im Jahr 1953 wieder abgeschafft. Die neben den Ambulatorien teilweise schon vor dem ersten Weltkrieg gegründeten Eigenbetriebe wie z. B. kasseneigene Zahnkliniken oder Genesungsheime wurden zwar nach ihrer zwangsweisen Schließung im Dritten Reich in der alten Bundesrepublik zum Teil wiedereröffnet, aber dann im Rahmen der die privaten Leistungserbringer begünstigenden Strukturpolitik wieder geschlossen.

In mehrfacher Hinsicht anders sahen die Versicherungs- und Versorgungsstrukturen in der sowjetischen Besatzungszone und späteren DDR aus. Zum einen war die Krankenversicherung Teil der vom Freien Deutschen Gewerkschaftsbund (FDGB) geführten und über ihn legitimierten Einheitssozialversicherung, und zum anderen erfolgte der größte Teil der gesundheitlichen Versorgung durch öffentliche Ambulatorien und Polikliniken zum Teil nach sowjetischen Muster.7 Die mit der Wiedervereinigung historisch einmalig vorhandene Möglichkeit der vergleichenden Messung des gesundheitlichen, wirtschaftlichen und sozialen Nutzens zweier empirisch nebeneinander existierender Versicherungs- und Versorgungsysteme wurde u. a. auch wegen des mangelnden Interesses der selbstverwalteten GKV nicht genutzt.

Leistungssteuernde Strukturpolitik durch kasseneigene Heilmittelabgabestellen 1900–1981

Schon seit Ende des 19. Jahrhunderts kam es als Reaktion auf regionale Versorgungsmängel mit Arzneimitteln und Heilmitteln und aufgrund gesetzlicher Verpflichtungen für Krankenkassen und Leistungserbringer, ausreichende und wirksame Arzneimittel und Heilmittel zur Verfügung stellen zu müssen, zur Gründung von kasseneigenen Apotheken und Abgabestellen von Heilmitteln und sowie einer Heilmittelversorgungs-AG der Krankenkassen. Die Gründung von Sehbrillenabgabestellen wurde außerdem dadurch gerechtfertigt, dass sich bei standardisierten Testkäufen erhebliche Qualitätsmängel der Produkte von privatwirtschaftlichen Optikern zeigten (Tennstedt 1981). Auch diese Formen der Sicherstellung bedarfsgerechter und qualitätsgesicherter Leistungen durch Krankenkassen wurden im Dritten Reich zerschlagen und nur zum geringsten Teil in der alten Bundesrepublik wieder aufgebaut.

Die übriggebliebenen vier Sehbrillenabgabestellen der Ortskrankenkassen Düsseldorf, Emden, Essen und Leer und eine der Krupp-Betriebskrankenkasse wurden nach einem jahrelangen Rechtsstreit zwischen den Kassen und dem Verband der Optiker durch zwei Urteile des Bundesgerichtshofs (BGH) im Jahr 1981 geschlossen (BGH 1981).

Der Spielraum für Abgabestellen von selbstverwalteten Krankenkassen wurde mit folgender Begründung zu Gunsten einer ausschließlichen Leistungserbringung durch private Anbieter beseitigt: »Die Gewährung von Krankenpflege ist regelmäßig dahin gestaltet, daß die Krankenkassen die ihnen obliegenden Leistungen den Versicherten durch Rückgriff auf die eingerichteten freien Berufe zu verschaffen und nur in Ausnahmefällen selber zu erbringen haben. Das gilt auch für die Selbstabgabe von Brillen.« Dieses Verbot diene »dem Grundgedanken der Berufsfreiheit und der Freiheit des Einzelnen zu wirtschaftlicher Entfaltung (Art. 12 Abs. 1 GG) […] und der Förderung des Mittelstands« und verhindere die »Gefahr eines ruinösen Wettbewerbs«. (BGH 1981)