Sonografie kompetent E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1349

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Das Plus nach dem Weiterbildungskurs!

Sonografie ist in der klinischen Diagnostik unentbehrlich als aussagekräftiges, nicht-invasives Verfahren. Sie ist schnell, kostengünstig und frei von Nebenwirkungen. Zudem fördert sie den Dialog mit dem Patienten.

Dieses Buch ist der ideale Begleiter während der Facharztweiterbildung und ein unentbehrliches Nachschlagewerk für den bereits erfahrenen Ultraschall-Diagnostiker!

Klare Aussagen zum Stellenwert der Sonografie:

• Wann ist die Methode unschlagbar?
• Was kann bei welchem Organ besonders gut dargestellt werden?
• Wo sind die Grenzen der Methode erreicht?
• Worauf muss man bei der Untersuchung gezielt achten?

Das Buch enthält neben den über 1400 Abbildungen auch über 70 Videos, die mittels QR-Code ins Buch eingebunden sind und online abgerufen werden können.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Sonografie kompetent

Von der Indikation zur Interpretation

Karlheinz Seitz, Bernd Braun

Beatrice Amann-Vesti, Jörg A. Bönhof, Christian Görg, Dr. Gerald Lesnik, Dr. med Martin Mauch, Gerhard Mostbeck,  , Dieter Nürnberg, Joachim A. Reuß, Christoph Thalhammer, Thomas Thomsen, Klaus Wild

1545 Abbildungen

Seit Gutenberg, also seit über 500 Jahren, ist das Buch das unangefochtene Medium zur Verbreitung von Informationen, von Wissenschaft und Lehre.

In nur zwei Jahrzehnten haben IT und Internet die Verbreitung von Wissen revolutionär verändert und so auch die Bedeutung des Buches in Frage gestellt. Aber auch heute noch hat man mit einem Lehrbuch Wissen „buchstäblich“ in der Hand.

Dem Thieme Verlag ist es gelungen, ein modernes Buchformat zu schaffen, das die Vorzüge des „traditionellen“ Buches mit den neuen Medien verknüpft und im Print- wie auch im E-Book-Format verfügbar ist. Dafür gebührt ihm unser besonderer Dank.

Die Herstellung eines solchen Buches ist sehr aufwendig. Uns hat die enge und sympathisch-empathische Zusammenarbeit mit Frau Dipl. hum.-Biol. Susanne Ristea und Dr. med. Claudia Fischer (Planung), Anja Jahn (Grafik), Marion Holzer (Herstellung), Jochen Kohnert und Dennis Kuntz (Video-Bearbeitung) viel Freude bereitet. Frau Désirée Schwarz (Projektmanagement) verdient unsere Bewunderung ob ihrer Geduld, Sorgfalt und zuverlässigen Arbeitsweise.

Dem gesamten Thieme-Team danken wir für befruchtende Diskussionen, für verständnisvolles Eingehen auf unsere Vorstellungen und Wünsche, für engagierte und souveräne Unterstützung und sorgfältige und professionelle Realisierung des kreativen Projektes.

Vorwort

Was ist das Schwerste von allem?Was dir das Leichteste dünket,Mit den Augen zu sehen,Was vor den Augen dir liegt.“Johann Wolfgang von Goethe (1749–1832),Xenien aus dem Nachlass 45

Die Sonografie übt auf junge Ärzte in der Klinik besondere Anziehungskraft aus, weil sie – im Unterschied zum Röntgen – keine restlos standardisierbare Technik, sondern eine kreative Leistung direkt am Patienten ist. Sie erzieht zum umfassenden klinischen Denken und kommt so dem genuinen Anspruch an den gewählten Arztberuf sehr nahe. Zweifellos wäre Hippokrates heute ein glühender Verfechter dieses Verfahrens!

Erfolgreiche Ultraschalldiagnostik wird von der Trias Arzt – Patient – Ultraschallgerät bestimmt. Um diagnostische Bruchlandungen zu vermeiden, gilt es, in fundierter Lehre und praktischer Ausbildung die „soft skills“ der sonografischen Untersuchung zu verbessern: die Kunst des Anhörens, die Kenntnis des Ablaufs und der manuellen Technik der Untersuchung, die Befunddokumentation und die kritische Interpretation des Ultraschallbefunds. Ziel muss sein, in kritischer Einschätzung der Methode und der eigenen, kontinuierlich wachsenden Kenntnisse, mit Empathie und allen zur Verfügung stehenden Tricks phantasievoll zu untersuchen, aber nicht zu phantasieren, Fallstricke erfolgreich zu vermeiden und am Ende der Untersuchung eine zuverlässige Diagnose zu stellen. Man muss als Sonografiker viel wissen, um richtig zu handeln, und oft fehlt es an Zeit, Engagement und qualifizierten Lehrern für eine valide Ausbildung.

Die aktuellen Lehrbücher der Sonografie wenden sich mit didaktisch unterschiedlichen Konzepten an Einsteiger und aufwendige Monografien mit vorwiegend exemplarischen Abbildungen an fortgeschrittene Ultraschalldiagnostiker. Das hier vorliegende Buch stellt unterschiedliche Schwierigkeitsgrade sonografischer Diagnostik dar, zeigt, wie man diese bewältigen kann, und arbeitet die Unterschiede zu CT und MRT heraus. Es zeigt auf, dass erfolgreiche Ultraschalldiagnostik auf der Fortführung der körperlichen Untersuchung, einer originären ärztlichen Aufgabe, gründet und auf der Übersetzung der Sonogramme in Makropathologie. Im klinischen Kontext wird sie zur „klinischen Sonografie“, die ebenso sehr Technik wie Wissenschaft und vor allem ärztliche Kunst ist. Man kann mit ihr zwar nicht viel Geld verdienen, jedoch viel sparen und beim Patienten viel Vertrauen gewinnen.

Durch die Verbindung von „sanfter“ und „technischer“ Medizin kommt die Ultraschalldiagnostik dem Zeitgeist entgegen. Nicht wenige Patienten fordern Apparatemedizin selbst ein, aber vermissen am meisten ärztliche Zuwendung. Die Sonografie bietet beides und ist im Unterschied zu CT und MRT eine Technik nah am Menschen. Sie ermöglicht während der Untersuchung das ärztliche Gespräch, das in der heutigen ökonomisierten Organmedizin mehr und mehr wegrationalisiert wird. Sie erlaubt ohne zusätzlichen Zeitaufwand die Vertiefung der Anamnese, die Bernard Lown, der große und hochspezialisierte amerikanische Kardiologe und Friedensnobelpreisträger des Jahres 1985, als den „wichtigsten Aspekt des Arztseins“ bezeichnet hat.

Als dialogische Untersuchung steht sie „quer zur Zeit“, in der von Klinikmanagement und Controlling normierte, ökonomisch dominierte Abläufe gefordert werden. Vielleicht ist sie gerade deshalb bei engagierten Ärzten in der Ausbildung und bei Patienten so beliebt. Evident ist, dass die Sonografie als Verfahren von der „Locke bis zur Socke“ ein verbindendes Element darstellt, das die große innere Medizin, die sich zunehmend in Subspezialitäten verliert, zusammenhält. Die gut erlernbaren Grundlagen der Sonografie befähigen Ärzte in den ersten Jahren ihrer Berufstätigkeit zum selbstständigeren Handeln, steigern ihre diagnostischen und therapeutischen Erfolgserlebnisse und tragen zur beruflichen Zufriedenheit bei.

Diese Paradigmen zu erhalten, ist eine der Aufgaben, die wir uns als klinische Lehrer, als begeisterte Sonografiker und als Herausgeber von „Sonografie kompetent“ gestellt haben.

Sigmaringen, Reutlingen im Juni 2016

Die Herausgeber

Abkürzungsverzeichnis

AAA 

abdominales Aortenaneurysma

ACCA 

Azinuszellkarzinom

ADPKD 

Autosomal dominant polycystic Kidney Disease

AFP 

Alpha-Fetoprotein

AIC 

Autoimmuncholangitis

AIDS 

Acquired Immune Deficiency Syndrome

AIH 

Autoimmunhyperthyreose, Basedow

AiP 

akute interstitielle Pneumonie

AIP 

Autoimmunpankreatitis

AIT 

Autoimmunthyreoiditis

AK 

Antikörper

AML 

Angiomyolipom

AMS 

Arteria mesenterica superior

ANV 

akutes Nierenversagen

AP 

alkalische Phosphatase

ARDS 

Acute respiratory Distress Syndrome

ARFI 

Acoustic Radiation Force Impulse Imaging

ASH 

alkoholische Steatohepatitis

ATLS 

Advanced Trauma Life Support

ATN 

akute tubuläre Nekrose

AUR 

Ausscheidungsurografie

BAA 

Bauchaortenaneurysma

bds. 

beidseits

BNP 

Brain natriuretic Peptide

BPH 

benigne Prostatahyperplasie

CAPD 

kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse

CCC 

cholangiozelluläres Karzinom, Cholangiokarzinom, Gallengangskarzinom

CDE 

Color Doppler Energy

CDI 

Color Doppler Imaging

CDV 

Color Doppler Velocity, Geschwindigkeits-Farb-Doppler

CDVV 

Color Doppler Velocity mit Varianz

CEA 

karzinoembryonales Antigen

CED 

chronisch entzündliche Darmerkrankung

CEUS 

Contrast-enhanced Ultrasound, kontrastmittelverstärkter Ultraschall, kontrastunterstützte Sonografie

CLL 

chronische lymphatische Leukämie

CMV 

Zytomegalievirus

COPD 

chronisch obstruktive Lungenerkrankung

CRP 

C-reaktives Protein

CT 

Computertomografie

CTA 

CT-Arteriografie

CU 

Colitis ulcerosa

CW 

Continuous Wave-Doppler

DC 

Ductus cysticus

DCA 

duktales zystisches Adenokarzinom

DCEUS 

Double Contrast-enhanced Ultrasound

DCE-US 

Dynamic Contrast-enhanced Ultrasound

DCH 

Ductus choledochus

DD 

Differenzialdiagnose

DGC 

Depth Gain Compensation

DGVS 

Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten

DHC 

Ductus hepatocholedochus

DOPA 

Deoxyphenylalanin

DPL 

disseminierte peritoneale Leiomyomatose

DW 

Ductus Wirsungianus

EBUS 

endobronchialer Ultraschall

EBV 

Epstein-Barr-Virus

eCEUS 

endokavitärer/endoluminaler CEUS

ECN 

endokrine zystische Neoplasie

EDV 

enddiastolische Geschwindigkeit

eFAST 

extended Focused Assessment with Sonography for Trauma

EFSUMB 

European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology

eGFR 

Estimated glomular Filtration Rate, geschätzte glomeruläre Filtrationsrate

EPT 

endoskopische Papillotomie

ERC 

endoskopische retrograde Cholangiografie

ERCP 

endoskopische retrograde Cholangio-Pankreatografie

EUG 

Extrauteringravidität

EUS 

endoskopische Ultraschalluntersuchung, Endosonografie

EVAR 

endovaskuläre Aortenreparatur

FA 

Familienanamnese

FAMMM 

Familial atypical mole-malignant Melanoma Syndrome

FAP 

familiäre adenomatöse Polyposis

FAS 

funktionelle Asplenie

FAST 

Focused Assessment with Sonography for Trauma

FDG 

Fluor-18-Desoxyglukose

FDS 

farbkodierte Duplexsonografie

FHH 

familiäre hypokalziurische Hyperkalzämie

FLL 

fokale Leberläsion

FMD 

fibromuskuläre Dysplasie

FNH 

fokale noduläre Hyperplasie

FNP 

Feinnadelpunktion

fT3 

freies Trijodthyronin

fT4 

freies Tetrajodthyronin, freies Thyroxin

FTC 

follikuläres Schilddrüsenkarzinom

GB 

Gallenblase

GFR 

glomeruläre Filtrationsrate

γ-GT 

γ-Glutamyltransferase

GI 

Gastrointestinal

GIST 

gastrointestinaler Stromatumor

GOT 

Glutamat-Oxalazetat-Transaminase

GPT 

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

Hb 

Hämoglobin

HCC 

hepatozelluläres Karzinom

HCG 

humanes Choriongonadotropin

HCV 

Hepatitis-C-Virus

HELLP 

Haemolysis, elevated Liver Enzymes, low Platelet Count

HHT 

hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie

HIV 

menschliches Immunschwäche-Virus

Hk 

Hämatokrit

HPF 

High Power Field (Gesichtsfeld)

HPT 

Hyperparathyreoidismus

HRS 

hepatorenales Syndrom

HU 

Houndsfield Unit

HUS 

hämolytisch-urämisches Syndrom

HVL 

Hypophysenvorderlappen

ICC 

intrahepatisches cholangiozelluläres Karzinom

ICR 

Interkostalraum

INR 

Internationalized normalized Ratio

IPH 

idiopathische nicht zirrhotische portale Hypertension

IPMN 

intraduktale papillär muzinöse Neoplasie

ITBL 

Ischemic Type biliary Lesion

ITPM 

intraduktale tubulopapilläre Neoplasie

IVP 

i.v.-Pyelogramm

KBR 

Komplementbindungsreaktion

KHK 

koronare Herzkrankheit

KIS 

Krankenhausinformationssystem

KM 

Kontrastmittel

KMS 

Kontrastmittelsonografie

LDH 

Laktatdehydrogenase

LK 

Lymphknoten

LSL 

Linksseitenlage

MALT 

Mucosa associated lymphatic Tissue

MC 

Morbus Crohn

MCA 

muzinöses Zystadenom

MCL 

Medioklavikularlinie

MCLS 

mukokutanes Lymphknotensyndrom

MDCT 

Multidetektor-Computertomografie

MEN 

multiples endokrines Neoplasiesyndrom

MI 

mechanischer Index

MIBI 

Methoxyisobutyl-Isonitril

MRC 

Magnetresonanz-Cholangiografie

MRCP 

Magnetresonanz-Cholangiopankreatikografie

MRI 

Magnetic Resonance Imaging

MTC 

medulläres Schilddrüsenkarzinom

MZN 

muzinöse zystische Neoplasie

NAFLD 

nicht alkoholische Fettlebererkrankung

NASH 

nicht alkoholische Steatohepatitis

NAST 

Nierenarterienstenose

NBKS 

Nierenbecken-Kelch-System

NEC 

neuroendokrines Karzinom

NET 

neuroendokriner Tumor

NIH 

National Institute of Health

NHL 

Non-Hodgkin-Lymphom

NHS 

Nierenhohlraumsystem

NN 

Nebenniere

NOMI 

Non-okklusive mesenteriale Ischämie

NRH 

noduläre regenerative Hyperplasie

NSAR 

nicht steroidales Antirheumatikum

NSCLC 

Non-small Cell Lung Cancer, nicht kleinzelliges Bronchialkarzinom

NSF 

nephrogene systemische Fibrose

ÖGD 

Ösophagogastroduodenoskopie

PACS 

Picture Archiving and Communication System

PAIR 

Punktion, Aspiration, Injektion, Reaspiration

PAS 

Periodic-Acid-Schiff-Färbung

PAU 

penetrierendes Aortenulkus

PAVK 

periphere arterielle Verschlusskrankheit

PBC 

primäre biliäre Zirrhose

PCLD 

Polycystic Liver Disease

PDI 

Power Doppler Imaging

PEG 

perkutane endoskopische Gastrostomie

PEIT 

perkutane Ethanolinstillationstherapie

PET 

Positronenemissionstomografie

PHA 

primärer Hyperaldosteronismus

pHPT 

primärer Hyperparathyreoidismus

PI 

Pulsatility Index, Pulsatilitätsindex

PID 

Pelvic inflammatory Disease

PLA 

perkutane Laserablation

PLAP 

plazentare alkalische Phosphatase

PN 

Pyelonephritis

PNH 

paroxysmale nächtliche Hämoglobinurie

PNT 

partielle noduläre Transformation

PNUS 

perineale Sonografie

PPT 

Postpartumthyreoiditis

PRA 

Plasmareninaktivität

PRF 

Pulsrepetitionsfrequenz

PSC 

primär sklerosierende Cholangitis

PSV 

Spitzenflussgeschwindigkeit, Peak systolic Velocity

PTA 

perkutane transluminale Angioplastie

PTC 

papilläres Schilddrüsenkarzinom

PTC 

perkutane transhepatische Cholangiografie

PTLD 

Post-transplant lymphoproliferative Disorder

PVR 

Peak-Velocity-Ratio

PW 

Pulse Wave-Doppler

RAQ 

renal-aortaler Quotient

R-CHOP 

Rituximab-Cyclophosphamid-Hydroxydaunorubicin-Oncovin-Predniso(lo)n(-Chemotherapieschema)

RFA 

Radiofrequenzablation

RI 

Resistance Index, Widerstandsindex

ROI 

Region of Interest

RSL 

Rechtsseitenlage

SBP 

Spontan-bakterielle Peritonitis

SCA 

seröses Zystadenom

SFLL 

solide fokale Leberläsion

SHML 

Sinushistiozytose mit massiver Lymphadenopathie

sHPT 

sekundärer Hyperparathyreoidismus

S/N 

Signal to Noise (-Verhältnis)

SOS 

sinusoidales Obstruktionssyndrom

SPECT 

Single-Photon-Emission-Computertomografie

SPN 

solide pseudopapilläre zystische Neoplasie

SSC 

sekundär sklerosierende Cholangitis

SUV 

Standard Uptake Value

TACE 

transarterielle Chemoembolisation

TBC 

Tuberkulose

TE 

Time to Enhancement

TE 

transiente Elastografie

TEE 

transösophageale Echokardiografie

TEP 

Totalendoprothese

TGC 

Time Gain Compensation

THI 

Tissue harmonic Imaging

TI 

thermischer Index

TI 

Trikuspidalklappeninsuffizienz

TIPS 

transjugulärer intrahepatischer portosystemischer Stent

TNM 

Tumor, Nodi, Metastase (System zur Stadieneinteilung)

TPO 

thyreoidale Peroxidase

TRAK 

TSH-Rezeptor-Antikörper

TRUS 

transrektaler Ultraschall, transrektale Sonografie

TSH 

thyreoidea-stimulierendes Hormon

TUR 

transurethrale Resektion

TUS 

transabdominale (transkutane) Ultraschalldiagnostik

TVT 

tiefe Venenthrombose

uFNP 

ultraschallgezielte Feinnadelpunktion

USFNB 

ultraschallgesteuerte Feinnadelbiopsie

USKM 

Ultraschallkontrastmittel

V.a. 

Verdacht auf

ZFLL 

zystische fokale Leberläsion

ZN 

zystische Nierenerkrankung

ZPN 

zystische Pankreasneoplasie

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungsverzeichnis

Teil I Sonografie – Vorbereitung, Untersuchungsgang, Nachbereitung

1 Klinische Sonografie

1.1 Literatur

2 Sonografie: Standortbestimmung im Vergleich mit CT, MRT und PET-CT/-MRT

3 Geräteauswahl, Geräteeinstellung und Dokumentation

3.1 Geräteauswahl und Geräteeinstellung

3.1.1 Voraussetzungen

3.1.2 Gesichtspunkte bei der Geräteausstattung und Gerätewahl

3.1.3 Schallköpfe und Schallkopfauswahl

3.1.4 Bildparameter

3.1.5 Voreinstellungen eines Sonografiesystems

3.1.6 „Knopfologie“

3.1.7 Vorgehensweise

3.2 Dokumentation

3.2.1 Dokumentationstechniken

3.2.2 Dokumentationsdaten

4 Artefakte

4.1 Grundlagen

4.1.1 Definition

4.1.2 Physikalische Grundlagen

4.2 Artefakte durch Vernachlässigung der wahren Ausmaße von Schallkeulen

4.3 Spiegelungen

4.4 Schweifartefakte

4.5 Relativität der Echostärke – Schatten, Verstärkung, Anisotropie und andere Ursachen

4.6 Abweichungen von der angenommenen Schallleitungsgeschwindigkeit

4.7 Zeit und Geschwindigkeit

4.8 Artefakte bei Farb- und Spektral-Doppler-Sonografie

4.9 Artefakte bei der Kontrastmittelsonografie

4.10 Bedeutung der Artefakte

4.10.1 Literatur

5 Sonografischer Arbeitsplatz

5.1 Sonografieraum

5.2 Aufgaben der sonografischen Assistenz

5.3 Ultraschallhygiene

5.4 Ergonomie

5.4.1 Literatur

6 Sonografische Untersuchung

6.1 Untersuchungsvorbereitung

6.2 Befundkriterien und Befunddeskription im B-Bild

6.3 Farb-Doppler- und Duplexsonografie in der Routine

6.4 Kontrastmittelverstärkter Ultraschall in der Routine

6.5 Elastografie

6.6 Messen und Zählen

6.7 Vor Beginn der sonografischen Untersuchung

6.8 Lagerung des Patienten

6.9 Kontaktgel

6.10 Bildqualität und Auflagedruck des Transducers

6.11 Der systematische Untersuchungsgang

6.11.1 Literatur

Teil II Sonografische Untersuchung der Organe

7 Leber und portale Hypertension

7.1 Leber

7.1.1 Sonografie der Leber – Stellenwert, Technik, Durchführung

7.2 Diffuse Lebererkrankungen/-veränderungen

7.2.1 Chronische Leberkrankungen

7.2.2 Toxische Hepatitis

7.2.3 Akutes Leberversagen

7.2.4 Stauungsleber

7.2.5 Infektiöse Lebererkrankungen

7.2.6 Nicht infektiöse Lebererkrankungen

7.2.7 Postoperatives Leberversagen/Sepsis

7.3 Pathologische Befunde an Lebergefäßen

7.3.1 Budd-Chiari-Syndrom

7.3.2 Portalthrombose

7.3.3 Hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie

7.3.4 Intrahepatische Shuntgefäße

7.3.5 Untersuchung nach Lebertransplantation

7.4 Fokale Leberläsionen

7.4.1 Klinische Fragestellungen und Probleme bei soliden Läsionen

7.4.2 Sonografie

7.4.3 Contrast-enhanced Ultrasound

7.4.4 Sonografisch gezielte Feinnadelpunktion/-biopsie

7.4.5 Sonografische Systematik der fokalen Leberläsionen

7.4.6 Parenchymkalzifikation

7.4.7 Perihepatische Raumforderungen

7.5 Portale Hypertension

7.5.1 Maße und Normalbefunde

7.5.2 Befunde und Fragestellungen

7.6 Critical Comment

7.6.1 Literatur

8 Gallenblase und Gallenwege

8.1 Gallenblase

8.1.1 Stellenwert der Sonografie

8.1.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

8.1.3 Erkrankungen der Gallenblase

8.2 Gallenwege

8.2.1 Stellenwert der Sonografie

8.2.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

8.2.3 Obstruktion der Gallenwege

8.2.4 Gallengangssteine

8.2.5 Cholangitis

8.2.6 Benigne Gallenwegsstenosen

8.2.7 Parasitosen

8.2.8 Gallenwegsanomalien

8.2.9 Gallenwegsdyskinesie

8.2.10 Gallenwegskarzinome

8.3 Critical Comment

8.3.1 Literatur

9 Pankreas

9.1 Stellenwert der Sonografie

9.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

9.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

9.2.1 Untersuchungsindikation und -ziel

9.2.2 Normalbefund und Maße

9.2.3 Sonografische Befundkriterien

9.3 Entzündliche Pankreaserkrankungen

9.3.1 Pankreatitis

9.3.2 Pankreas bei Mukoviszidose (zystische Fibrose)

9.4 Pankreastumoren

9.4.1 Maligne Pankreastumoren

9.4.2 Benigne Pankreastumore

9.4.3 Zystische Pankreasneoplasien

9.4.4 Neuroendokrine Tumoren

9.5 Stumpfes Pankreastrauma

9.6 Anomalien und Fehlbildungen

9.7 Operativer Eingriff und endoskopische Intervention

9.8 Bildgebende Verfahren am Pankreas

9.9 Critical Comment

9.9.1 Das Pankreas: ein schwer fassbares Organ – bisweilen tödlich

9.9.2 Literatur

10 Niere und ableitende Harnwege

10.1 Niere

10.1.1 Stellenwert der Sonografie

10.1.2 Radiologische Untersuchungsmethoden der Niere – kompetitiv, komplementär, überschneidend

10.1.3 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

10.1.4 Befunde und Fragestellungen

10.1.5 Sonstige Nierenveränderungen

10.2 Ureteren

10.2.1 Stellenwert der Sonografie

10.2.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

10.2.3 Befunde und Fragestellungen

10.3 Harnblase

10.3.1 Stellenwert der Sonografie

10.3.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

10.3.3 Befunde und Fragestellungen

10.4 Critical Comment

10.4.1 Nierensonografie: Gemeinsames Arbeitsfeld für Urologen und Internisten

10.5 Literatur

11 Skrotum und Prostata

11.1 Skrotum

11.1.1 Stellenwert der Sonografie

11.1.2 Untersuchungsziele, -technik und Normalbefund

11.1.3 Akutes Skrotum

11.1.4 Pathologische Befunde

11.2 Prostata

11.2.1 Untersuchungstechnik und Normalbefund

11.2.2 Pathologien

11.3 Critical Comment

11.3.1 Literatur

12 Nebennieren

12.1 Stellenwert der Sonografie

12.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

12.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

12.3 Befunde und Fragestellungen

12.4 Kontrastmittelverstärkte Sonografie, Punktion und Elastografie der Nebenniere

12.5 Critical Comment

12.5.1 Literatur

13 Gastrointestinaltrakt

13.1 Sonografische Grundlagen

13.1.1 Untersuchungsziele

13.1.2 Stellenwert der Sonografie

13.1.3 Ultraschalltechnik und grundlegende Befundkriterien

13.1.4 Darstellbarkeit des Gastrointestinaltrakts und Untersuchungstechnik

13.2 Appendizitis, Mukozele, Appendixtumoren

13.2.1 Untersuchungsziele, -technik und Normalbefund

13.2.2 Befunde und Fragestellungen

13.3 Akute Divertikulitis

13.3.1 Sonografie zur Divertikulitisdiagnostik und Therapie

13.3.2 Wichtige Fakten zur Kolondivertikulose und Divertikulitis

13.3.3 Sonografie

13.4 Chronisch entzündliche Darmerkrankung

13.4.1 Stellenwert der Sonografie

13.4.2 Untersuchungstechnik

13.4.3 Befunde und Fragestellungen

13.5 Tumoren

13.5.1 Ösophagustumoren

13.5.2 Magentumoren

13.5.3 Dünndarmtumoren

13.5.4 Dickdarmtumoren

13.6 Ileus, gestörte Peristaltik, Motilitätsstörungen

13.6.1 Peristaltik

13.6.2 Ileus

13.7 Gastrointestinale Perforation

13.7.1 Freie Perforation

13.7.2 Gedeckte Perforation

13.7.3 Retroperitoneale Perforation

13.7.4 Fremdkörperperforation

13.8 Schwieriges und Sonstiges

13.8.1 Mesenteriale Ischämie

13.8.2 Angina abdominalis

13.8.3 Dunbar-Syndrom (Ligamentum-arcuatum-Syndrom)

13.8.4 Differenzialdiagnose Kolitis

13.8.5 Sonstige Infektionen des Gastrointestinaltrakts

13.8.6 Sprue

13.8.7 Morbus Whipple

13.8.8 Pneumatosis cystoides intestini

13.8.9 Differenzialdiagnose „white bowel“

13.8.10 Differenzialdiagnose segmentales Darmwandödem

13.9 Critical Comment

13.9.1 Literatur

14 Milz

14.1 Stellenwert der Sonografie

14.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

14.2 Untersuchungsziele und Befundkriterien

14.3 Befunde und Fragestellungen

14.4 Critical Comment

14.4.1 Literatur

15 Lymphknoten und Lymphknotenstationen

15.1 Stellenwert der Sonografie

15.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

15.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

15.2.1 Normalbefunde

15.2.2 Pathologische Befunde

15.3 Lymphknotenerkrankungen und sonografische Befunde

15.3.1 Lymphknotenregionen

15.4 Lymphknotenbiopsie/-punktion

15.5 Sonografisch gesteuerte Lymphografie und Intervention

15.6 Critical Comment

15.6.1 Literatur

16 Abdominale und iliakale Gefäße

16.1 Stellenwert der Sonografie

16.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

16.2 Duplexsonografie abdominaler und retroperitonealer Gefäße

16.2.1 Aorta abdominalis

16.2.2 Mesenteriale Arterien

16.2.3 Nierenarterien

16.2.4 Iliakale Arterien

16.2.5 Vena cava und iliakale Venen

16.3 Critical Comment

16.3.1 Literatur

17 Bauchwand und Hernien

17.1 Stellenwert der Sonografie

17.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

17.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

17.3 Befunde und Fragestellungen

17.3.1 Epigastrische Hernie

17.3.2 Leisten- und Schenkelhernie

17.3.3 Narbenhernie

17.3.4 Nabelhernie

17.3.5 Differenzialdiagnosen

17.3.6 Postoperative Befunde

17.4 Critical Comment

17.5 Literatur

18 Peritoneum und Retroperitoneum

18.1 Peritoneum

18.1.1 Stellenwert der Sonografie

18.1.2 Embryologie und Anatomie des Peritoneums

18.1.3 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

18.1.4 Befunde und Fragestellungen

18.2 Retroperitoneum

18.2.1 Stellenwert der Sonografie

18.2.2 Embryologie und Anatomie des (Retro-)Peritoneums

18.2.3 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

18.2.4 Befunde und Fragestellungen

18.3 Critical Comment

18.4 Literatur

19 Thorax

19.1 Stellenwert der Sonografie

19.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

19.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

19.3 Befunde und Fragestellungen

19.3.1 Thoraxwand

19.3.2 Pleura und Lunge

19.3.3 Mediastinum

19.3.4 Zwerchfell

19.3.5 Kontrastmittelverstärkter Ultraschall im Thorax

19.4 Spezielle Einsatzgebiete der Thoraxsonografie

19.5 Critical Comment

19.5.1 Literatur

20 Schilddrüse

20.1 Stellenwert der Sonografie

20.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

20.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

20.3 Befunde und Fragestellungen

20.3.1 Normalbefunde

20.3.2 Pathologische Befunde

20.3.3 Sonografisch gesteuerte Interventionen

20.4 Critical Comment

20.5 Literatur

21 Nebenschilddrüsen

21.1 Stellenwert der Sonografie

21.1.1 Sonografischer Schwierigkeitsgrad

21.2 Untersuchungsziele, -technik und Befundkriterien

21.2.1 Befundkriterien

21.3 Critical Comment

21.4 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Sonografie – Vorbereitung, Untersuchungsgang, Nachbereitung

1  Klinische Sonografie

2  Sonografie: Standortbestimmung im Vergleich mit CT, MRT und PET-CT/-MRT

3  Geräteauswahl, Geräteeinstellung und Dokumentation

4  Artefakte

5  Sonografischer Arbeitsplatz

6  Sonografische Untersuchung

1 Klinische Sonografie

K. Seitz

„Zweifeln ist der Weisheit Anfang.“ (René Descartes, 1596–1650)

Entwicklung der Sonografie in der Inneren MedizinDie Innere Medizin war bis in die 1980er-Jahre von der Zusammenschau der organischen Erkrankungen des ganzen Menschen geprägt. Die Herangehensweise war von der Anamnese und der körperlichen Untersuchung mittels Palpation, Perkussion und Auskultation bestimmt.

1976 erschien der Aufsatz von G. Rettenmaier über den „Sonografischen Oberbauchstatus“ als Fortsetzung der körperlichen Untersuchung mit technischen Mitteln ▶ [1], ▶ [2]. In den folgenden Jahren hat sich das „Weltbild“ des Internisten durch den explosionsartigen Wissenszuwachs und die Spezialisierung innerhalb des Fachgebiets rasch verändert. Der Internist als Generalist drohte eine Randfigur zu werden und der Zusammenhalt des Fachs in seiner Gesamtheit wurde infrage gestellt, obwohl jedermann klar war, dass die Innere Medizin aus mehr besteht als aus der Summe ihrer Teilgebiete.

Die Sonografie ist in dieser Zeit zu einer unentbehrlichen Untersuchungsmethode geworden und verbindet als gemeinsame Klammer die Subspezialitäten. Sie erlaubt, ja gebietet geradezu, über den eigenen Tellerrand hinauszusehen. Die Grenzüberschneidung mit Nachbargebieten, wie insbesondere der Chirurgie, Urologie, Gynäkologie und Radiologie, ist durch die unselektive Organdarstellung unvermeidbar und fördert auf diese Weise Kooperation und Teamwork.

Klinische Sonografie – das KonzeptDie sonografische Organdarstellung liefert nur in einem Teil der Fälle pathognomonische Bilder, viel öfter finden wir zur Diagnose, indem wir einfache diagnostische Raster sorgfältig übereinanderlegen und so die definitive Diagnose oder eine sehr eingeschränkte Differenzialdiagnose extrahieren können. Dies bezeichnet man als „klinische Sonografie“. Klinische Sonografie ist die gekonnte Interpretation der selbst erhobenen sonografischen Befunde in Kenntnis von Anamnese, körperlicher Untersuchung und evtl. der Basislaborwerte, wobei es von unschätzbarem Wert ist, dass die ärztliche Untersuchung „dialogisch“ mit dem Patienten abläuft ▶ [1], ▶ [2] und die Befunde durch permanente Vertiefung der Anamnese hinterfragt und auf höherer Ebene der Information und Erkenntnis abgewogen und interpretiert werden können ( ▶ Abb. 1.1, ▶ Abb. 1.2).

Hierzu sind klinisches Wissen und Erfahrung ebenso eine Voraussetzung wie sonografisches Können und visuelle Begabung, die über das Déjà-vu hinausgeht.

Klinische Sonografie.

Abb. 1.1Klinische Sonografie, eine Zweierbeziehung plus Ultraschallgerät? Eine Dreierbeziehung, dialogische Untersuchung.

Klinische Sonografie: die Extraktion der Diagnose. Das Vorgehen gleicht einer Rasterfahndung.

Abb. 1.2

Abb. 1.2aKlinische Sonografie: der Idealfall.

Abb. 1.2b Klinische Sonografie bis zur Differenzialdiagnose.

Die patientenzugewandte sonografische Untersuchung eröffnet durch das „gemeinsame Untersuchungserlebnis“ rasch einen außerordentlichen Zugang zum Patienten.

Die bekanntermaßen leichte Anwendbarkeit der Sonografie (dies gilt besonders für die immer leistungsstärker werdenden portablen Geräte) und scheinbar einfache Erlernbarkeit des Anwendung, eine verführerische Sicherheit und Vertrauen seitens des Patienten. Dieser Vertrauensbonus des Patienten muss seitens des Arztes durch Kompetenz gerechtfertigt sein.

Gekonnte Sonografie erfordert genaues Hinsehen, kreative Assoziation sowie Phantasie, Intuition und klinische Kombinationsfähigkeit und als Grundlage eine fundierte Ultraschallausbildung und etwas Zeit.

Merke

Soviel Zeit muss sein

Der Zeitbedarf eines durchschnittlich erfahrenen Untersuchers für eine qualifizierte B-Bild-Sonografie mit Befunddokumentation beträgt 20–30min, im Einzelfall mehr. Die Farb-Doppler-Sonografie und der CEUS kommen bei schwieriger Untersuchung oder Fragestellung mit jeweils etwa 10–20min hinzu. Nicht selten ist die Diagnose schneller erzielt als eine beweisende Dokumentation.

Arbeitsschritte der klinischen Sonografie Die klinische Sonografie umfasst:

Anamnese, klinische Untersuchung

Indikation

Sonografie

Geräteauswahl und -einstellung

Befunderhebung

bildliche und schriftliche Dokumentation

Interpretation des Ultraschallbefunds

Beurteilung im klinischen Kontext

Die klinische Sonografie ist eine Basismethode für den modernen Internisten und den internistisch geprägten Allgemeinarzt. Auch Internisten im Teilgebiet können mit einer fundierten sonografischen Grundausbildung die Verbindung zu ihrem Mutterfach bewahren. Die klinische Sonografie stellt weitaus höhere Anforderungen als die „orientierende Sonografie“, wie sie vielerorts durchgeführt wurde und neuerdings als POCUS („point of care ultrasound“) aus den USA in vielen Aufnahmestationen als neue Attraktion Einzug hält. Dennoch hat POCUS einen hohen Wert, wir sehen darin eine Art „Ultraschall als Einstiegsdroge“, sie muss Lust auf mehr Sonografie auf höherem Niveau auslösen.

Indikation und UntersuchungszielGenerell ist eine Untersuchung umso ergiebiger, je gezielter die Fragestellung ist und je geeigneter die angewandte Untersuchungsmethode ist. Daraus ergibt sich das Untersuchungsziel, in erster Linie die Beantwortung der Fragestellung.

Mittels Sonografie können nicht nur Diagnosen gestellt, sondern mindestens ebenso oft bestimmte Diagnosen auch ausgeschlossen werden.

Eine gute Fragestellung motiviert zudem den Untersucher. Generell sollte auch bei zugespitzter Fragestellung bei der sonografischen Erstuntersuchung ein kompletter Abdominalstatus erstellt werden. Natürlich werden bei einer nicht invasiven Methode zu Recht auch Untersuchungen mit niedriger Indikationsschwelle oder bei Allgemeinbeschwerden veranlasst.

Untersuchungsziel nicht erreicht, was dann? Grundsätzlich kann das Problem sowohl sonografischer als auch nicht sonografischer Natur sein.

Wenn es an der Sonografie liegt, gilt es, zunächst die Fragestellung, die Untersuchungs- und Bildqualität und die Untersucherkompetenz zu hinterfragen (auch die eigene!).

Problematisch ist es, wenn in der Klinik sonografische Anfänger mit unzureichender Ausbildung und mangelhafter Supervision mit zu schwierigen Aufgaben betraut werden. Die Untersuchung ist dann von unzureichender Qualität, das Ergebnis eventuell falsch-positiv und besonders häufig unsicher. Der Pflicht ist damit nur scheinbar Genüge getan, die Sonografie kann bei der Visite zwar als „gemacht“ abgehakt werden, nicht aber das Problem des Patienten. Schon deshalb ist es sinnvoll, einfache und schwierigere Untersuchungsindikationen zu unterscheiden, auch wenn sich eine vermeintlich leichte Sonografie situationsbedingt als unerwartet schwierig herausstellen kann. Schwierige Untersuchungsumstände sind auch für einen sonografischen Neuling zu erkennen.

Je besser man den Stellenwert des eigenen Ultraschallbefunds einschätzen und die klinische Situation erfassen kann, desto eher wird man in dieser Situation einen Experten hinzuziehen.

Andererseits kann angesichts eines scheinbaren Normalbefunds eine wichtige Diagnose übersehen werden. Bekanntlich ist alles was man kann einfach – und man findet meist nur, was man kennt. Kompetenz in „klinischer Sonografie“ ist in diesen Situationen oft entscheidend, und die Sonografie darf bei der heutigen Bildqualität nicht die Schwachstelle und Anlass nicht indizierter CT-Untersuchungen sein. Der Radiologen-Spott: „5 Sonografiker ernähren ein CT“ sollte der Mottenkiste angehören.

Wenn es nicht an der Sonografie liegt, sollte der „gesamte Fall“ neu durchdacht werden. Dabei sind zahlreiche Aspekte zu berücksichtigen:

Sind diagnostische Lücken vorhanden?

Was wurde unvollständig oder vielleicht nicht sorgfältig genug untersucht?

Sehen Sie alte Unterlagen Blatt für Blatt durch.

Greifen Sie zum Äußersten: Befragen Sie den Patienten noch einmal!

Wurde der klinische Zusammenhang (richtig) erkannt?

Gibt es differenzialdiagnostische Alternativen?

Wer könnte mir helfen?

selten: Gibt es neues Wissen?

Fangen Sie ggf. mit allem nochmals von vorne an.

Sonografie und Screening Ein Screening großer Bevölkerungsgruppen ist nur sinnvoll, wenn die angewandte Untersuchungsmethode einfach ist und eine Risikogruppe für eine bestimmte Erkrankung definiert ist. Die Sonografie ist als nicht ganz einfaches Untersuchungsverfahren a priori nur bei wenigen Fragestellungen geeignet. Ein Problem aller Screeningverfahren sind falsch-positive Befunde, die durch nachfolgende Überdiagnostik zu Mehrkosten und sogar zu überflüssigen Interventionen mit Gesundheitsschäden führen können. Generell ist ein Ultraschallscreening zur Verbesserung der Detektion von Tumorerkrankungen nicht geeignet, weil daraus kein messbarer Überlebensvorteil für die Screeningpopulation resultiert. Zufallsbefunde, die ein einzelnes Patientenschicksal zum Guten wenden, finden sich immer wieder beiläufig beim Abdominalstatus, da viele Untersuchungen mit niedriger Indikationsschwelle veranlasst werden, was fälschlicherweise von manchen Kollegen als Argument für ein Ultraschallscreening angeführt wird.

Alle sonografischen Screeningstudien waren unergiebig, abgesehen vom Screening des Bauchaortenaneurysmas insbesondere bei Männern über 60–65 Jahre mit Hypertonie und Nikotinanamnese. Dennoch gibt es einzelne Patientengruppen, die von einer sonografischen Vorsorgeuntersuchung profitieren können, allerdings erfordert dies eine hohe sonografische Expertise. Dies gilt für das Screening des hepatozellulären Karzinoms bei Leberzirrhose, für das Erkennen einer endemischen Struma oder auch für Patienten mit gehäuften Pankreaskarzinomen in der Familie, bei Letzterem auch durch Einsatz der endoskopischen Ultraschalluntersuchung (EUS).

Zufallsbefunde und Nebenbefunde Ein Zufallsbefund ist eine unerwartete Abweichung vom Normalbefund. Er verursacht zudem per definitionem keine Symptome und steht in keinem Zusammenhang mit der Untersuchungsindikation. Zufallsbefunde gibt es an allen Organen. Bei Detektion eines Zufallsbefunds stellt sich zunächst die Frage nach der diagnostischen Sicherheit, danach ist die klinische Relevanz für das weitere Vorgehen entscheidend. Es ist zu klären,

ob eine aktuelle Therapieindikation vorliegt,

ob der Befund einer gelegentlichen Therapie bedarf oder

ob im weiteren Verlauf für den Patienten ein potenzielles Erkrankungsrisiko vorliegt.

Nebenbefunde sind in der Regel wenig symptomatische oder asymptomatische Befunde, die in der speziellen klinischen Situation für den Patienten keine oder nur eine untergeordnete Relevanz besitzen. Davon sind „richtungweisende Nebenbefunde“ zu unterscheiden, die im Rahmen der „klinischen Sonografie“ einen entscheidenden diagnostischen Hinweis auf die vorliegende Erkrankung geben können.

Der besondere Fall

Wenn die Anamnese unmöglich ist

Ein Fall eines geistig Behinderten mit Nierenabszess und traumatischem Nierenarterienaneurysma bei ingestiertem Zahnstocher.

Anamnestische Daten

Patient, männlich, 38 Jahre, geistig retardiert, keine Befragung möglich

Fremdanamnese: seit 3 Tagen Fieber, zuletzt 40°C

Aufnahmebefund: Temperatur 39,7°C, RR, Herz und Lunge unauffällig, Abdomen weich, Nierenlager ohne Klopfschmerz

Labor: CRP 268mg/dl (Referenzbereich: < 5mg/dl), Leukozyten 11750/cm2

Vorgehen

Ein Assistenzarzt mit guter Ultraschallerfahrung dokumentiert und demonstriert die ▶ Abb. 1.3 mit der Interpretation Nierenabszess rechts mit Gasentwicklung.

Nierenabszess, Nierenabszedierung.

Abb. 1.3

Abb. 1.3a Längsschnitt der rechten Niere: 2 runde Raumforderungen (Pfeile). Die Kaudale enthält Gas.

Abb. 1.3b Querschnitt der rechten Niere: 2 runde inhomogen-echogene Raumforderungen. Perirenaler Flüssigkeitssaum (die klinische Situation lässt Eiter vermuten).

Kommentar des Supervisors

Die Interpretation ist korrekt. Zusätzlich findet sich Flüssigkeit in der Nierenkapsel. Welche Bedeutung hat die runde Raumforderung am Nierenhilus?

Nächster Schritt

Farb-Doppler-Sonografie ( ▶ Abb. 1.4).

Aneurysma der Nierenarterie.

Abb. 1.4

Abb. 1.4a Etwa 2cm großes kugeliges Aneurysma am rechten Nierenhilus. Irregulärer Blutfluss dorsal des Aneurysmas.

Abb. 1.4b Ausschnitt des Nierenaneurysmas etwas weiter kranial.

Beurteilung

Zusätzlich besteht ein Aneurysma der Nierenarterie mit offensichtlich 2 oder 3 Kompartments. Die Flussverhältnisse am Nierengefäßstil bedürfen der Doppler-Spektralanalyse. Die Ursache des Aneurysmas ist nicht erklärbar.

Verlauf

Während des Transports aus der Sonografie ereignet sich schwallartiges Bluterbrechen. In der sofort veranlassten Ösophagogastroduodenoskopie zeigt sich ein Zahnstocher im Duodenum. Offensichtlich hatte der geistig retardierte Patient unbemerkt einen Zahnstocher ingestiert. Es erfolgte eine Nephrektomie wegen Nierenabszedierung und Pseudoaneurysma der Nierenarterie.

Medizinisch-klinische, psychologische und empathische Aspekte Im Idealfall führt der behandelnde Arzt auch die Sonografie durch, er kennt die Fragestellung am besten und hat empathiebedingt die höchste Motivation, das Untersuchungsziel zu erreichen. Bei keiner Untersuchung kommt der Arzt dem Patienten so nahe wie bei dieser Methode. Der Kontakt ist intensiver als bei der Auskultation, denn während der Untersuchung können Arzt und Patient miteinander verbal kommunizieren und in den Körper des Patienten hineinsehen. Die Vertiefung der Anamnese ist ein wichtiger Bestandteil der Untersuchung. Die unmittelbare Patienteninformation während und unmittelbar nach der Untersuchung ist unverzichtbar. Nicht selten erbringt die Sonografie – bei eben vermeintlich noch gesundem Patienten – eine schwerwiegende oder eine nicht heilbare Diagnose. Auch in der Tumornachsorge stehen Patienten unter einem erheblichen psychischen Druck. Hier bedarf es neben hoher medizinischer Kompetenz der Fähigkeit zur Kommunikation, Einfühlungsvermögen und Zeit. Dabei muss der Arzt souverän sein, aber er sollte nicht der Souverän sein. Vorschnelle Äußerungen zur Prognose und die Übermittlung unerwarteter gravierender Befunde unter Zeitdruck sind zu vermeiden.

Fehlervermeidung, Fehlerkultur, Qualitätsmanagement Viele Strategien zur ärztlichen Fehlervermeidung und Fehlerkultur sind allgemeingültig, gelten aber besonders für die Sonografie, ein Verfahren, das scheinbar en passant durchgeführt wird. Vertrauen muss hart erarbeitet werden und ist schnell verspielt. Alles was an Fehlern oder Missgeschicken möglich ist, passiert!

Tipp

Betreiben Sie immer eine schonungslose Fehleranalyse, ohne Ansehen der handelnden Personen und ohne persönlich zu werden. Ehrlichkeit gegenüber sich selbst, im Team und gegenüber dem Patienten ist hierfür – und um Wiederholungsfehler zu vermeiden – eine Grundvoraussetzung und ist zur Fehlerbewältigung hilfreich.

Plausibilitätskontrolle Die meisten Fehler lassen sich durch eine Plausibilitätskontrolle vermeiden, vor allem mithilfe der Anamnese. Passen sonografische Befunde zu Anamnese, Beschwerden und Laborbefunden?

Häufige vermeidbare sonografische Fehler

zu schnelle und unvollständige Untersuchung

falsche Interpretation oder Überinterpretation

Verkennen des sonografischen Zusammenhangs

Cave: Mehrfachbefunde

Cave: nachlassende Aufmerksamkeit nach „stolz machender Leistung“

Tipp

Reale Befunde lassen sich reverifizieren.

Das Trennen von Befunddeskription, Befundbeurteilung und Interpretation im Sonografiebericht ermöglicht die Fehleranalyse.

Manchmal kommt es nur auf den richtigen Blickwinkel an, beim Ultraschall dürfen Sie das wörtlich nehmen.

Viele pathologische Entitäten weisen eine unterschiedliche Morphologie auf, umgekehrt können unterschiedliche Entitäten eine identische Morphologie aufweisen!

Ursachen ärztlicher Fehleinschätzungen

mangelhafte Anamnese (Zuhören!), Überhören neuer Beschwerden

Geringschätzung der Familienanamnese

keine sorgfältige körperliche Untersuchung

Nichtberücksichtigung früherer Befunde:

alte Krankenakte nicht besorgt/nicht gelesen

neu: mühsames Lesen in EDV-gestützten Archiven

unkritischer Umgang mit Befunden und Diagnosen

vorschnelle Bestätigung eines Vorurteils

mangelndes Hinterfragen von Bewertungen

Übernahme von Diagnosen (insbes. von „Koryphäen“), Festhalten an früheren Diagnosen (Skepsis gehört zur Wissenschaft, Infragestellung dient der Wahrheitssuche)

Verwechslung von Befunden und Bewertungen

Setzen suggestiver Marker im Standbild

unleserliche handschriftliche Befunde

Übergabefehler

vorschnelles Festlegen auf eine Diagnose

unzureichende weiterführende Diagnostik

Labor- u. Röntgengläubigkeit

Vorurteile, Selbstüberschätzung

Patient ist beim „falschen Spezialisten“

inkompetente Konsiliaruntersuchung

Vergessen früherer Diagnosen u. Befunde

Alle Fakten hinterfragen Oder kurz: „Nix glauben“.

Cave bei Übernahme von Fremdbefunden: Auch Koryphäen können irren!

Hinterfragen Sie auch Befunde befreundeter oder versierter Kollegen kritisch.

Lassen Sie zu, dass eigene Befunde hinterfragt werden („nobody is perfect“)!

Erhalten Sie sich ein gesundes Misstrauen gegenüber CT- und MRT-Diagnosen.

Besorgen Sie sich Originalbefunde der Bildgebung, verlassen Sie sich nicht auf die Befunddeskription.

Achtung Abschreibefehler („Schlamperei“/Murphy-Gesetz)!

Der besondere Fall

Nicht zugehört?

„Der Arzt auf Station wollte mir nicht zuhören“.

Anamnestische Daten

Patient, männlich, 74 Jahre, fieberhaft, fühlt sich seit Wochen abgeschlagen

15 Jahre früher Nierentransplantation, mit seither guter Funktion

seit 5 Jahren nicht mehr beim Nephrologen, seit einigen Monaten ohne Medikation

körperlicher Befund: unergiebig

Labor: Kreatinin 1,76mg/dl; CRP, Leukozyten und LDH erhöht

Vorgehen

Der Aufnahmearzt veranlasst eine Ultraschalluntersuchung, ein erfahrener Facharzt konstatiert eine leichtgradig gestaute Transplantatniere im rechten Unterbauch und ein Lymphompaket links parailiakal. Der urologische Konsiliarius entschließt sich zur Punktion des leicht dilatierten Pyelons, der Urin ist klar, der Urinstatus unauffällig.

Arbeitsdiagnose

Als Arbeitsdiagnose geht man daher von einem Non-Hodgkin-Lymphom aus. In der morgendlichen Besprechung wird der Fall überzeugend vorgestellt, zur Lösung bedürfe es nur einer Stanzbiopsie der links-iliakalen Lymphknoten, der Patient ist aufgeklärt und liege bereits auf. Die beiden Ultraschallbilder vom rechten und linken Unterbauch erscheinen plausibel – mit der Einschränkung, dass kein gestautes Pyelon vorliegt. Das gering erweiterte Pyelon entspricht dem Normalbefund einer Transplantatniere.

Lymphknotenbiopsie

Die LK-Biopsie wird als „Auftrag“ durchgeführt, der erste erreichbare Lymphknoten kommt unter dosierter Kompression relativ medial zu liegen. Die Biopsie ergibt überraschend normales Nierengewebe.

Erneute Sonografie

Der Patient wird erneut zur Sonografie bestellt, der „Punkteur“ entschuldigt sich bei dem Patienten, dieser antwortet: „Bei der Transplantation hat man mir gesagt, ich hätte eine besonders gute Niere bekommen, sozusagen zwei, nämlich eine Hufeisenniere, aber der Arzt in der Aufnahme hat mich nicht aussprechen lassen“.

Die nachfolgende neuerliche komplette Oberbauchsonografie ergab einen 5×3 cm großen Abszess im linken Oberbauch.

Tipp

Fehler, die das eigene Image bei Chirurgen nachhaltig beschädigen

Folgendes sollten Sie unbedingt vermeiden:

Appendizitis „perforieren lassen“ oder perforierte Appendizitis übersehen

inkarzerierte Leistenhernie übersehen

fehlende rektal-digitale Untersuchung bei Rektumkarzinom mit mechanischem Ileus

Tipp

Kommunikation mit Kollegen

Was Sie beachten sollten:

CT und MRT erfahren einen Bonus an Glaubwürdigkeit – insbesondere bei Chirurgen.

Suchen Sie das direkte Gespräch mit den Kollegen.

Demonstrieren und erklären Sie die Ultraschallbefunde möglichst „live“ am Patienten.

Verlassen Sie sich im Akutfall und bei Verlegungen nicht auf die Verlegungsbriefe: Diese

gehen oft verloren,

werden zu spät geschrieben,

werden nicht gelesen.

Holen Sie sich ein direktes Feedback,

am besten durch Demonstration im OP,

der Arztbrief kommt oft spät (oder gar nicht) und geht auf Ihr Problem nicht ein.

Nachrichtliche Briefe unterbleiben oft.

Tipp

Pflegen Sie die Qualität des Arztbriefs – er ist ein Aushängeschild der Abteilung/Praxis.

1.1 Literatur

[1] Maio G. Medicine and the holistic understanding of the human being: ultrasound examination as dialog. Medizin und Menschenbild: Der Ultraschall als Dialogische Untersuchung. Ultraschall in Med 2014; 35: 98–107Kommentar: Erklärt sehr eindrucksvoll Bedeutung und Wert der klinischen Sonografie.

[2] Rettenmaier G. Der sonographische Oberbauchstatus. Internist 1976; 17: 549–564Kommentar: Bahnbrechende Arbeit, verändert langfristig das Berufsbild des Internisten.

[3] Seitz K, Piscaglia F. Ultrasound: the only „one stop shop“ for modern management of liver disease. Ultraschall in der modernen Hepatologie: Imaging der Leber in einer Hand. Ultraschall in Med 2013; 34: 500–503Kommentar: Erklärt die Bedeutung der Klinischen Sonographie mit ihren unterschiedlichen Werkzeugen in der Hepatologie.

2 Sonografie: Standortbestimmung im Vergleich mit CT, MRT und PET-CT/-MRT

K. Seitz

„Zwei Dinge pflegen den Fortschritt der Medizin aufzuhalten: Autoritäten und Systeme.“ (Rudolf Virchow, 1821–1902)

Der Stellenwert von Multidetektor-Computertomografie (MDCT) und Magnetresonanztomografie (MRT) im Vergleich zur Sonografie wird in jedem Kapitel speziell abgehandelt. Generell überschneiden sich Sonografie, MDCT und MRT in weiten Bereichen, sie sind konkurrierende als auch sich idealerweise ergänzende Verfahren ( ▶ Abb. 2.1, ▶ Abb. 2.2).

Abb. 2.1 Welche Schnittbildmethode eignet sich für welche Fragestellung am besten?

Abb. 2.2 Methodische Limitationen und individuelle Patienteneigenschaften haben Einfluss auf die Auswahl der Schnittbildmethode.

„Doppeluntersuchungen“ sind bei überschneidender Indikation entbehrlich, wenn der Ultraschallbefund zuverlässig ist und mögliche zusätzliche Befunde ohne therapeutische Relevanz sind.

Bei diagnostischer und klinischer Unsicherheit wird an die Befunde großer und teurer Diagnostikgeräte wie an das „Evangelium“ geglaubt, und es soll Abteilungen geben, in denen Ultraschall- und CT-Untersuchungen parallel angefordert werden. Dabei sollte bedacht werden, dass CT-Untersuchungen vor allem aufgrund der Kontrastmittelnebenwirkungen risikobehaftet sind und bei fehlender rechtfertigender Indikation den Tatbestand der Körperverletzung erfüllen.

MRT und MDCT sind wunderbare Techniken, sie sollten aber nicht wegen insuffizienter Ultraschalldiagnostik veranlasst werden. Sie sind – wie bei der Ultraschalldiagnostik – ebenfalls abhängig von der Gerätegeneration, der zeitgerechten Kontrastmittelapplikation, dem Geschick und der Erfahrung des Radiologen. Dies gilt prinzipiell für alle medizinische Methoden: Es kommt immer auf den Kopf an, der hinter dem Verfahren steht!

Vorzüge von MDCT und MRT Diese bestehen vor allem in der Übersichtlichkeit und der Vollständigkeit der Abbildungen, die einem Zweitbeurteiler demonstriert werden können. Zusätzlich ist das Spektrum der Indikationen breiter (Kopf, Thorax, Knochen), was beim Tumorstaging vorteilhaft sein kann.

„Sonografie zuerst“: effizient, einfach und ohne Strahlenbelastung Wesentliche Gründe für „Ultraschall zuerst“ sind die zunehmenden diagnostischen Möglichkeiten der Sonografie einerseits und die immer noch ansteigende iatrogen induzierte Strahlenbelastung andererseits. Den „Sirenenklängen“ der immer niedrigeren Strahlendosis der CT-Untersuchungen ist entgegenzuhalten, dass nur die geringste Anzahl der eingesetzten CT-Geräte den neuesten Baureihen entspricht und andererseits mit niedriger Indikationsschwelle immer mehr Untersuchungen mit immer schneller arbeitenden CT-Geräten veranlasst werden.

Die Sonografie verfügt über eine höhere zeitliche und örtliche Auflösung als CT und MRT und hat mit den neuen Möglichkeiten der Kontrastmittelanwendung (CEUS), insbesondere an der Leber, im Vergleich zu den beiden großen radiologischen Schnittbildverfahren Gleichwertigkeit erreicht. Die US-Diagnostik kann zudem gefahrlos, ubiquitär, ohne Vorbereitung und ohne Kontraindikationen auch wiederholt eingesetzt werden. Allenfalls 5% der Untersuchungen sind diagnostisch nicht verwertbar.

Die Sonografie liefert nur sehr selten überhaupt keine verwertbaren Bilder, in 15–20% der Fälle sind die Bilder suboptimal, was allerdings nicht bedeutet, dass sie bei eingeschränkter Bildqualität keine Diagnosen liefern könnte.

Der Sonografiker sollte klar und deutlich die Bildqualität und die Sicherheit seiner Diagnose benennen, danach ist von ihm selbst bzw. dem zuständigen Kliniker über die Notwendigkeit weiterer Bildgebung zu entscheiden. Wenn sinnvoll und möglich, sollte ein erfahrener US-Diagnostiker zwischengeschaltet werden. In vorzüglichen Ultraschalllabors stehen Referenzsonografiker zur Verfügung.

Schnelle Multislice-CT: das Arbeitspferd der RadiologenIst effektiv, leider strahlenbelastend – Gefahren für Nieren und Schilddrüse sind zu bedenken ( ▶ Abb. 2.2). Die mittlerweile ubiquitäre rasche Verfügbarkeit und die „one shop stopping“-Marketingstrategie der Radiologie verführt zu Verlagerung der Arbeit und auch der Verantwortung. Dem steht jedoch nicht nur die Strahlenbelastung gegenüber, sondern auch die mit der Kontrastmittelgabe einhergehende Gefahr einer Kontrastmittelallergie sowie der Verschlechterung der Nierenfunktion bei vorbestehender Niereninsuffizienz, Hypertonie und Diabetes. Häufig ist ferner die Auslösung einer jodinduzierten Hyperthyreose, die zunächst unbemerkt bleibt und zudem Vorhofflimmern auslösen kann. Die Fälle mit Kontraindikationen summieren sich auf mindestens 20% und übersteigen den Prozentanteil der Patienten, bei denen sich eingeschränkte sonografische Bildqualität ergibt.

Magnetresonanztomografie Die MRT-Untersuchungen sind nicht flächendeckend verfügbar, sind teuer und die Untersuchungszeiten sind lang. Für die MRT gelten eher häufig Einschränkungen (in bis zu 30% der Fälle). Hier führen Klaustrophobie, implantierte Schrittmacher und andere ferromagnetische Fremdkörper die Liste der Untersuchungseinschränkungen an.

Bei präterminaler oder terminaler Niereninsuffizienz besteht die Gefahr einer gadoliniuminduzierten nephrogenen systemischen Fibrose. Betroffen sind fast ausschließlich präterminal niereninsuffiziente Patienten (Hochrisikogruppe: Patienten mit GFR-Werten < 30 ml/min/1,73 m2). Bei Patienten mit unauffälliger Nierenfunktion gelten gadoliniumhaltige Kontrastmittel sehr sicher. Die nachgewiesene Speicherung von Gadolinium im Zerebrum bei wiederholter Gadoliniumgabe unterliegt der wissenschaftlichen Diskussion.

PET-CT bzw. PET-MRTDiese Untersuchungen sind sehr teuer, nicht frei verfügbar und sollten sehr gezielt eingesetzt werden und speziellen Fragestellungen vorbehalten bleiben.

3 Geräteauswahl, Geräteeinstellung und Dokumentation

J. A. Bönhof und K. Seitz

„Der souveräne Umgang mit dem Sonografiegerät ermöglicht es dem Untersucher, sich auf den Patienten und sein Problem zu konzentrieren und bessere Bildqualität zu generieren.“

3.1 Geräteauswahl und Geräteeinstellung

J. A. Bönhof

3.1.1 Voraussetzungen

3.1.1.1 Allgemeine Aspekte

Sonografie – Bilder, Befunde, DiagnosenDie Sonografie dient dazu, Befunde zu erheben und Diagnosen zu stellen und sie wird auch bei therapeutischen Maßnahmen eingesetzt – zum Wohle der Patienten. Sonogramme sollen repräsentative und möglichst genaue, realitätsnahe Bilder und Informationen aus dem Körperinneren sein.

Bilder, Bildinhalte, Bilddeterminanten und Bildparameter Bilder repräsentieren, sie sollen die abgebildeten Objekte, die Bildinhalte, wie intendiert – d.h. bei der Sonografie möglichst realitätsnah – wiedergeben. Für Bilder sind Bilddeterminanten und Bildparameter relevant.

Bilddeterminanten sind z.B. der zur Aufnahme dienende Apparat (hier: das Sonografiegerät) sowie Aufnahmeort, -richtung und -zeitpunkt.

Bildparameter sind u.a. Bildausschnitt, Bildhelligkeit, Bildkontrast und Auflösung.

Anpassung an die Bedingungen Da die Bedingungen für eine Sonografie von Patient zu Patient sowie je nach untersuchter Körperregion und auch in Abhängigkeit von der Aufgabenstellung unterschiedlich sind, ist es sinnvoll, dass Sonografiegeräte möglichst vielfältige und leicht zu vollziehende Möglichkeiten zur Anpassung an die jeweiligen Gegebenheiten offerieren. Die je nach Aufgabenstellung, Indikation und Fragestellung der Untersuchung erforderlichen Adaptationen werden durch Schallkopfwahl und Geräteeinstellung bewerkstelligt ▶ [8], ▶ [10], ▶ [17], ▶ [18], ▶ [20], ▶ [21], ▶ [22].

Merke

Unterschiedliche Untersuchungsbedingungen erfordern unterschiedliche Geräteeinstellungen!

Qualität und Sonografie Die Qualität einer sonografischen Untersuchung wird gemessen an den Ergebnissen, die sie liefert, in erster Linie an den Befunden, die erhoben, und den Diagnosen, die gestellt werden. Formal drückt sich die Ergebnisqualität in der Korrektheit der Befunddokumentation – in Wort und Bild – aus. Deshalb hat die schriftliche und bildliche Dokumentation einen hohen Stellenwert für die Bewertung einer Sonografie.

Um gute Sonogramme zu generieren, bedarf es zumindest eines grundsätzlichen Verständnisses davon, wie Sonografiegeräte funktionieren, wie sie zu bedienen und einzustellen sind, damit den hohen Erwartungen an die Methode, den Untersucher und die Untersuchungsergebnisse entsprochen wird.

3.1.1.2 Sonografische Methoden

B-Mode-Sonografie Bei der B-Mode-Sonografie wird die Stärke der Echos als unterschiedliche Helligkeit dargestellt (B von engl. „brightness“, meint „helligkeitskodiert“). In der Regel werden auf einem schwarzen Hintergrund starke Echos weiß, mittelstarke Echos in mittlerem Grau und schwache Echos dunkel dargestellt, nicht echogebende Materialien sollen echofrei, als schwarze Areale, im Bild erscheinen.

Merke

Die B-Mode-Sonografie ist die helligkeitskodierte Darstellung von Echostärken in einer Funktion von Zeit und Raum, sie liefert Schnittbilder zur Darstellung von Anatomie und Pathologie der untersuchten Regionen und Organe.

Für einen ruhenden Sender und Empfänger bei sich bewegenden Reflektoren bzw. Rückstreuern gilt die Doppler-Gleichung in ▶ Tab. 3.1. Für den Anwender entscheidende Größen zur Bestimmung der Blutstromgeschwindigkeit sind

die transmittierte Frequenz (Nennfrequenz) und

der Doppler-Winkel α.

Beim CDV wird der Blutfluss nach Richtung und Geschwindigkeit kodiert abgebildet, relativ zur Richtung der Ausbreitung der gesendeten Schallimpulse. Eine Stromrichtung auf den Schallstrahl zu (also entgegen der Ausbreitungsrichtung der gesendeten Schallimpulse) wird in einer Farbe (z.B. rot), ein Fluss in die Gegenrichtung (also in Ausbreitungsrichtung der gesendeten Schallimpulse) in einer anderen Farbe (z.B. blau) wiedergegeben. Schnellere Ströme erhalten einen helleren Farbton (z.B. hellrot bis weiß bzw. hellblau bis weiß), langsamere Flüsse werden durch dunklere Farben (z.B. dunkelrot oder dunkelblau) wiedergegeben: „je heller desto schneller“.

Beim CDE wird oft unabhängig von der Stromrichtung nur eine Farbe in verschiedenen Helligkeitsabstufungen verwendet, wobei die dunkleren Tönungen schwächere und die helleren stärkere Doppler-Signale repräsentieren: „je heller desto stärker“.

Merke

CDV (Farb-Doppler): „je heller desto schneller“

CDE (Power-Doppler): „je heller desto stärker“

Spektral-Doppler-Sonografie Die Spektral-Doppler-Sonografie ist eine helligkeitskodierte Darstellung der Doppler-Signalstärken in einer Funktion von Zeit und Geschwindigkeit. Man verwendet sie zur Darstellung einer Blutströmung und deren Richtung an einem definierten Ort, wobei zeitliche Analysen, Geschwindigkeitsmessungen sowie eine Bewertung der Varianz, der Signalstärke und der Signalstärkenverteilung ermöglicht werden.

Kontrastmittelsonografie Die Kontrastmittelsonografie (KMS, auch der CEUS genannt, Contrast enhanced Ultrasound) wurde initial zur Verstärkung von Doppler-Signalen sowohl beim Farb- als auch beim Spektral-Doppler verwendet. Dabei fungieren die für die Kontrastmittelsonografie in den Blutkreislauf eingebrachten, etwa erythrozytengroßen Gasbläschen als Verstärker der Rückstreuung aus dem strömenden Blut. Das Kontrastmittel kann dazu je nach Bedarf als Bolus oder kontinuierlich appliziert werden. Diese Anwendung ist nützlich zur besseren Darstellung größerer schwer abbildbarer Blutgefäße wie z.B. der Nierenarterien oder bei der transkraniellen Sonografie.

Die Vorteile dabei sind:

besseres Signal-Rauschen-Verhältnis („signal to noise“, S/N)

größere Reichweite

höhere Nennfrequenzen anwendbar

höhere Skaleneinstellung möglich

kleines (Farb- oder Spektral-)Doppler-Gate verwendbar

Dynamik und Kinetik einer Durchblutung abbildbar

Heute wird die Kontrastmittelsonografie meist als eine eigene Modalität verwendet, bei der ein für Gasbläschen charakteristisches – je nach Stärke des transmittierten Signals unterschiedliches – „nicht lineares“ Verhalten im Schallfeld genutzt wird. Dieses ermöglicht eine Separation der Echos von den Gasbläschen („Bläschenechos“) von denen aus dem Gewebe („Gewebeechos“). In der Darstellung kann dies z.B. so umgesetzt werden, dass das B-Mode-Sonogramm helligkeitskodiert und das Kontrastmittelbild eingefärbt gezeigt wird – jedes der beiden separat (nacheinander, nebeneinander) oder einander überlagert. Vorteile der Kontrastmittelmodalität gegenüber dem Farb-Doppler (selbst mit Kontrastmittel) sind hauptsächlich eine deutlich höhere räumliche Auflösung und Sensitivität, was die Darstellung sehr kleiner Blutgefäße ermöglicht. Deshalb wird diese Art KMS für die Abbildung von Vaskularisationsmustern sowie für qualitative und quantitative Kinetikstudien verwendet.

Weitere Modalitäten Es gibt weitere Modalitäten und Abbildungsmöglichkeiten, auf die hier nicht eingegangen wird, wie die A-Mode-Sonografie (A von Amplitudendarstellung), M-Mode-Sonografie (M von Motion), C-Mode-Sonografie (C von Constant Depth), Panorama-Bild-Erstellung, verschiedene Arten von 3-D- und 4-D-Sonografie, die Zusammenführung von 3-D-Datensätzen aus verschiedenen Verfahren, CW-Doppler sowie unterschiedliche, unter dem Oberbegriff Elastografie zusammengefasste Methoden.

3.1.2 Gesichtspunkte bei der Geräteausstattung und Gerätewahl

Je nach den zu bewältigenden Aufgaben und in Abhängigkeit von den zu bearbeitenden diagnostischen Problemen werden lediglich die B-Mode-Sonografie oder aber auch – wie heute meist – weitere Methoden und Modalitäten (z.B. Farb- und Spektral-Doppler, Kontrastmittelsonografie) benötigt. Entsprechend gibt es Sonografiesysteme mit unterschiedlicher Ausstattung und ggf. speziellen Schallköpfen, ausgerichtet auf verschiedene Anwendungsbereiche, wie z.B. für die Abdomensonografie, Small-Parts-Sonografie, Echokardiografie, Endosonografie, bzw. auf Fachgebiete abgestimmt, wie z.B. Innere Medizin, Gastroenterologie, Kardiologie, Gynäkologie, Anästhesie etc. Je nach vorgesehenem Einsatzbereich sind meist mehrere Schallköpfe erforderlich. Für die Sonografie in der Inneren Medizin ist es sinnvoll, ein Sonografiegerät dergestalt mit Schallköpfen auszustatten, dass unterschiedliche Abtastgeometrien zur Verfügung stehen und dass der gesamte Bereich von niedrigen (z.B. ab 1,5–2 MHz) bis zu hohen Nennfrequenzen (z.B. 14–20 MHz) lückenlos zur Verfügung steht, um den vielfältigen Untersuchungsbedingungen und Anforderungen gerätetechnisch gerecht werden zu können.

Der Einsatzzweck und Einsatzort ist bei der Gerätewahl ebenfalls zu berücksichtigen. So hat z.B. für mobilen Einsatz ein kleineres und leichteres, ggf. batteriebetriebenes System Vorteile.

Neben der Geräteausstattung sollten aber vor allem die Abbildungsleistung und Bildqualität sowie ergonomische Gesichtspunkte und die Präferenzen des Untersuchers für bestimmte Bedienkonzepte bei der Geräteauswahl eine Rolle spielen.

Interessant ist, dass ein niedriger Anschaffungspreis oft als das ausschlaggebende Auswahlkriterium gilt, aber die aufgrund eines minderwertigen Geräts induzierten Folgekosten durch Fehldiagnosen, unnötige und kostspielige Folgeuntersuchungen ausgeblendet werden.

3.1.3 Schallköpfe und Schallkopfauswahl

3.1.3.1 Schallköpfe

Schallköpfe▶ [23] sind über Stecker und Kabel an das Ultraschallsystem angeschlossene Teile, die als Sende- und Empfangsantenne dienen. Sie enthalten die Wandler, piezoelektrisches Material, mit dem elektronische in mechanische Signale übersetzt werden können und umgekehrt, was zur Erzeugung der Schallimpulse (Sendefall, Transmission) und zum Empfangen der Echos dient.

Schallköpfe kann man nach den folgenden Hauptmerkmalen unterscheiden:

nach dem Abtastmodus (mechanisch versus elektronisch),

nach der Abtastgeometrie (Linearscanner, Sektor-/Vektorscanner, Curved Array u.a.) sowie

nach der Nennfrequenz (tief, mittel, hoch und fix versus variabel).

Abtastmodus Die meisten heute verwendeten Schallköpfe tasten elektronisch gesteuert ab. Mechanische Abtastung mit sich bewegenden Wandlern findet sich allenfalls noch bei speziellen Schallkopftypen.

Abtast- und SchallfeldgeometrieDie Abtastgeometrie hat Einfluss auf Form und Größe des Schallfelds sowie – neben anderen Faktoren – auch auf die Abbildungsleistung eines Schallkopfs. Die Abtastgeometrie wird von der Form des Schallkopfs und damit sowohl von der Anordnung der Wandler als auch von deren Ansteuerung bestimmt, mit entsprechender Anordnung der Schallstrahlen (Scanlinien) ( ▶ Abb. 3.1).

Schallköpfe.

Abb. 3.1Schematische Darstellung unterschiedlicher Schallköpfe und Abtastgeometrien:

Abb. 3.1a Linearscanner.

Abb. 3.1b Curved Array.

Abb. 3.1c Sektorscanner.

Abb. 3.1d Vektorscanner.

Abb. 3.1e Parallelogrammscan.

Abb. 3.1f Trapezförmiger Vektorscan.

SchallkopfnennfrequenzJe nach Beschaffenheit des Wandlermaterials und der Elektronik eines Sonografiegeräts ist ein Schallkopf lediglich bei einer fixen Nennfrequenz oder aber mit unterschiedlichen Nennfrequenzen zu betreiben. Letzteres setzt eine größere Bandbreite voraus und ist mit einer höheren Abbildungsleistung verbunden. Grundsätzlich gilt der auch für die Sonografie elementar wichtige Grundsatz, dass tiefe Frequenzen größere Reichweiten haben als hohe ( ▶ Abb. 3.2). Umgekehrt gewährleisten höhere Nennfrequenzen eine höhere Auflösung ( ▶ Abb. 3.3).

Neben der konventionellen Technik, hauptsächlich Echos der gleichen wie der gesendeten Frequenzen zu verarbeiten, hat sich auch eine „Harmonic Imaging“ genannte Technologie bewährt ▶ [19]. Die gesendeten Schallimpulse mit der Frequenz F0 erzeugen bei der Passage durch das Gewebe Obertöne, deren Echos mit der Frequenz 2 × F0 („second harmonic“) zur Bilderzeugung verwendet werden. Vorteile dieser Technologie sind u.a. die Reduzierung von Artefakten und ein oftmals besserer Bildkontrast ( ▶ Abb. 3.4). Nachteilig ist dabei aber, dass die Harmonic-Signale deutlich schwächer sind als Echos der gesendeten Frequenz, was einen geringeren Dynamikumfang und ggf. eine geringere Reichweite bedingt.

Um die Vorteile beider Technologien, der konventionellen und des Harmonic Imaging, in 1 Bild zu vereinigen, erlauben manche Geräte ein sogenanntes Frequenz-Compounding, wobei Sonogramme aus den Echos mit der Frequenz F0 wie auch mit der Frequenz 2 × F0 generiert werden.

Mit breitbandigen Schallköpfen ist auch ein Frequenz-Compounding unterschiedlicher Nennfrequenzen bei ansonsten konventioneller Bilderzeugung sowie auch die Kombination von 2 Harmonic-Frequenzen möglich.

Frequenz und Reichweite.

Abb. 3.2Beispiel für: tiefe Nennfrequenzen reichen tiefer.

Abb. 3.2a In dem kleinen, gering schwächer echogenen Lebertumor lassen sich mit Farb-Doppler bei 4-MHz-Nennfrequenz keine Blutgefäße abbilden.

Abb. 3.2b Mit 1,75 MHz gelingt jedoch die Abbildung der Blutgefäße im Tumor.

Frequenz und Auflösung.

Abb. 3.3a Die parenchymatöse Lebererkrankung zeigt sich bei Untersuchung mit 3,5 MHz Harmonic als ungleichmäßiges Echomuster.

Abb. 3.3b Bei 8 MHz Harmonic ist die Orts- und Kontrastauflösung deutlich besser.

Bildkontrast.

Abb. 3.4

Abb. 3.4a Bei Untersuchung mit 4 MHz ist die Abbildung der Niere nicht ausreichend gut möglich.

Abb. 3.4b Die Abbildung der Niere gelingt bei 3 MHz Harmonic durch eine bessere Kontrastauflösung.

Abstrahlrichtung Die Abstrahlrichtung hat Einfluss auf die Form der Schallkeule und die Signalstärkenverteilung innerhalb der Schallkeule: Bei senkrecht zur Abstrahlfläche verlaufenden Schallstrahlen ist diese günstiger als bei schräg ausgerichteten Scanlinien ▶ [16]. Dies hat Auswirkungen auf die Abbildungsleistung eines Schallkopfs.

Die Abstrahlrichtung hat auch Einfluss auf die Zeilendichte. So ist diese bei Linearscannern in jeder Bildtiefe gleich. Bei Curved Arrays, Sektor- und Vektorscannern divergieren die Schallstrahlen: Die Zeilenabstände sind schallkopfnah kleiner und schallkopffern größer. Dies hat Einfluss auf die räumliche Auflösung, die – bei sonst identischen Bedingungen – bei höherer Zeilendichte besser ist.

Technische Voraussetzungen zur Änderung der Abstrahlrichtung von senkrecht zur Abstrahlfläche in schräg dazu eröffnen die Möglichkeit zur Kombination dieser beiden Abtastarten in 1 Bild; man nennt dies räumliches Compounding (Spatial Compounding). Manche Sonografiegeräte können auch räumliches und Frequenz-Compounding miteinander verbinden.

3.1.3.2 Schallkopfwahl

Die genannten Aspekte Nennfrequenz, Abtastmodus, Schallfeldgeometrie und Abstrahlrichtung sind bei der Schallkopfwahl zu berücksichtigen:

Die Form und Größe eines Schallkopfs hat Auswirkungen auf die Applikation. Die mit der Abtastgeometrie implizierte Abstrahlrichtung hat auch Einfluss auf die Abbildungsleistung eines Schallkopfs. Spezielle Anwendungen erfordern besondere Schallkopfdesigns, wie z.B. für die Endosonografie.

Die Nennfrequenz ist bei der Auswahl eines Schallkopfs und bei der Geräteeinstellung für eine bestimmte Aufgabe ebenfalls ein maßgeblicher Faktor. Ein fehlender oder falsch gewählter Schallkopf sowie eine Lücke im verfügbaren Nennfrequenzbereich kann fatale Auswirkungen auf das Untersuchungsergebnis haben:

Eine zu tiefe Nennfrequenz ergibt nicht die erforderliche Auflösung,

eine zu hohe Nennfrequenz hat nicht die erforderliche Reichweite, wodurch „blinde Flecken“ entstehen.

Schallkopfform, -größe und Abstrahlrichtung Schallköpfe mit relativ kleinen Abstrahlflächen, wie Sektor- und Vektorscanner sowie Curved Arrays mit geringer Breite, haben Vorteile bei kleinen akustischen Fenstern, z.B. im Abdomen bei reichlich Darmluft, für die Darstellung der Nierenarterien, bei der interkostalen Applikation zur Untersuchung von Leber und Milz sowie besonders auch bei der Echokardiografie. Schallköpfe mit kleinen Abstrahlflächen sind „wendiger“ als solche mit großen Aperturen und lassen sich oft besser applizieren, es gelingt damit leichter, auch ungünstig gelegene Regionen durchzumustern.

Schallköpfe mit größeren Abstrahlflächen ergeben auch schon schallkopfnah eine gute Übersicht und liefern – aufgrund ihrer großen Apertur – bei guten Schallbedingungen i.d.R. auch eine gute Bildqualität. Die Applikation kann aber deutlich erschwert sein, besonders wenn eine konvexe Form von Schallkopf und Körperoberfläche eine Ankopplung über die gesamte Schallkopfbreite verhindert.

Von Matrixschallköpfen erhofft man sich eine bessere Auflösung. Eine solche lässt sich jedoch allenfalls bei guten Schallbedingungen verwirklichen, da die Empfindlichkeit der durch Längsteilung kleineren Wandler geringer ist und das Prinzip bei kleinen akustischen Fenstern, wie z.B. bei schräger Applikation zwischen den Rippen, nicht wie intendiert greifen kann.

Mit räumlichem Compounding kann man die Nachteile einer uniformen Schallstrahlrichtung, wie z.B. die mangelhafte Darstellung von ungefähr parallel zur Schallausbreitung verlaufenden Grenzflächen, vermeiden. Dies wirkt sich positiv auf die Abbildung von Blutgefäßen und kleinen Tumoren aus; nachteilig kann dabei sein, dass als diagnostisches Kriterium angesehene Schallschatten nicht mehr oder nicht mehr so gut zu sehen sind.

Merke

Bei schwierigen Applikationsbedingungen einen Schallkopf mit kleiner Abstrahlfläche probieren: Sektor, Vektor oder kleinen Curved Array.

Nennfrequenz Die Nennfrequenz ist ein wesentliches Kriterium für die Schallkopfwahl und bestimmt einerseits die erreichbare Bildtiefe, andererseits die erzielbare Auflösung.

Mit welcher Nennfrequenz bzw. mit welcher Steuerung der Frequenzen (Harmonic Imaging, Frequenz-Compounding) das gewünschte Ergebnis erzielt werden kann, ist oft nicht genau vorherzusagen, sondern muss meist ausprobiert werden.

Merke

„tiefe Frequenzen reichen tiefer“ (tiefere Frequenzen → größere Reichweite)

„hohe Frequenzen lösen höher auf“ (höhere Frequenzen → höhere Auflösung)

3.1.4 Bildparameter

Bildparameter gelten universell und geräteunabhängig, sie helfen ein Bild zu beschreiben und in seinen Merkmalen zu erfassen. Auf diese Parameter zu achten, trägt dazu bei, inhaltlich und formal korrekte Sonogramme zu erstellen, wozu es der Anpassung des Geräts an die jeweiligen Gegebenheiten und die intendierte Bildaussage bedarf.

Sonografiegeräte bieten dazu Funktionen, Schalter und Knöpfe („Knopfologie“) sowie Wahlmöglichkeiten (z.B. eine Schallkopfauswahl), mit denen Bildparameter angepasst und Sonogramme angemessen gestaltet werden können. Im Folgenden werden die Bildparameter kurz vorgestellt und die jeweils wichtigsten Funktionen und Einstellmöglichkeiten bei Sonografiegeräten benannt, mit denen Einfluss auf den jeweiligen Bildparameter genommen werden kann; eine Übersicht dazu bieten ▶ Tab. 3.2 und die Checkliste in ▶ Tab. 3.3.

Tab. 3.2

 Bildparameter.

Parameter

steuerbar durch/einstellbar mit („Knopf“)

Bildausschnitt

Schallkopfwahl, Abstrahlrichtung

Bildtiefe

Bildbreite

Zoom

Vergrößerung

Bildhelligkeit

Monitorhelligkeit

Verstärkung

Tiefenausgleich

Bildkontrast und Kontrastauflösung

Qualität des Monitors und Einstellung des Monitorkontrasts

Wahl der Nennfrequenz(en) (Schallkopfwahl)

Dynamikbereich

Kennlinien

Anpassung der Bildberechnungsalgorithmen an die tatsächlich im Gewebe vorhandene Schallgeschwindigkeit

Einfärbung, Persistenz, Preprozessing, Bildglättung, Kante, Speckle-Reduktion u.a.

räumliche Auflösung

Nennfrequenzeinstellung (Schallkopfwahl)

Platzierung des Sendefokus bzw. der Sendefokusse

Anpassung der Bildberechnungsalgorithmen an die tatsächlich im Gewebe vorhandene Schallgeschwindigkeit

Bildzeilendichte (Zeilenzahl pro Bild)

zeitliche Auflösung

Anzahl der gesendeten Schallimpulse (Scantechnik, Sendefokusanzahl, Zeilenzahl)

Bildtiefe und Bildausschnitt

Persistenz

Reichweite

Nennfrequenzeinstellung (Schallkopfwahl)

Sendeleistung (mechanischer Index (MI), thermischer Index (TI))

(behelfsmäßig: kleinerer Dynamikbereich)

Uniformität

Tiefenausgleich

Platzierung des Sendefokus bzw. der Sendefokusse

Bildästhetik

sämtliche der genannten Bildparameter

Berücksichtigung ästhetischer Aspekte wie „Harmonie“, Proportionen etc.

Bildbearbeitungsalgorithmen: Kantenanhebung, Bildglättung etc.

Tab. 3.3

 Checkliste: Bildparameter.

Parameter

Maßnahme(n) z.B.

Stimmt der Bildausschnitt?

Ist auf dem Bild zu sehen, was gezeigt werden soll, nicht mehr und nicht weniger?

ggf. Scanformat ändern/Schallkopf wechseln

Bildtiefe anpassen

ggf. Bildbreite reduzieren

Zoom für allseitige Begrenzung des Bildausschnitts

Ist das Bild zu hell oder zu dunkel?

Erscheinen alle Areale im Bild in adäquater Helligkeit?

Verstärkung anpassen

Tiefenausgleich einstellen

ggf. Verstärkung und Tiefenausgleich per Automatik und Feinanpassungen mit Tiefenausgleich (und Verstärkung) vornehmen

Ist der Bildkontrast angemessen?

geeignete Nennfrequenz wählen

Harmonic-Mode ausprobieren

Dynamikbereich größer oder kleiner einstellen

Kennlinie für „härteren“ oder „weicheren“ Bildkontrast wählen

Sind räumliche und Kontrastauflösung gut genug?

für bessere Auflösung eine höhere Nennfrequenz wählen

Harmonic-Mode ausprobieren

Zeilendichte erhöhen

Stimmt die Reichweite?

größere Reichweite erforderlich: niedrigere Nennfrequenz wählen

geringere Reichweite genügt: höhere Nennfrequenz vorteilhaft

Harmonic-Mode ausprobieren

Ist die zeitliche Auflösung ausreichend?

geringere Persistenz erhöht zeitliche Auflösung

kleinerer Bildausschnitt für höhere Bildrate

ggf. geringere Zeilendichte wählen

Ist die Bildqualität im gesamten Sonogramm gleich?

Bildhelligkeit mit Tiefenausgleich anpassen

räumliche Auflösung mit Sendefokuseinstellung

Sieht das Sonogramm gut aus?

sämtliche Bildparameter anpassen

ästhetische Gesichtspunkte berücksichtigen (u.a. Proportionen beachten)

3.1.4.1 Bildausschnitt

Der Bildausschnitt meint die räumliche Auswahl und eine Begrenzung dessen, was im Bild dargestellt wird. Er determiniert den Bildinhalt und damit die Bildaussage ganz wesentlich und ist deshalb sorgfältig gemäß der Intention „Was soll mit dem Bild gezeigt werden?“ zu wählen.

Merke

Bildinhalt und -aussage werden wesentlich durch den Bildausschnitt determiniert.

Die Wahl des Bildausschnitts bestimmt auch den Abbildungsmaßstab. Wird der Bildausschnitt zu groß und damit der Abbildungsmaßstab zu klein gewählt, verliert man Auflösung und Erkennbarkeit, ggf. wird Fläche auf dem Monitor „verschenkt“: Man hat „alles“ und ggf. noch mehr im Bild, erhält aber ein „Suchbild“ ( ▶ Abb. 3.5).

Umgekehrt gehen bei zu kleinem Bildausschnitt und zu starker Vergrößerung Orientierung und Zusammenhang verloren, im Extremfall kommt es zur „toten Vergrößerung“.

Merke

Bildausschnitt und Abbildungsmaßstab bedingen einander.

Bei einem Sonografiegerät wird der Bildausschnitt bestimmt durch

die Schallkopfauswahl und

ggf. die Änderung der Abstrahlrichtung(en) (Vektor, Trapez-, Parallelogramm-Scan) sowie

durch die Einstellung der Bildtiefe, ggf. der Bildbreite, und

durch Zoom.

Bildausschnitt.

Abb. 3.5 Die Wahl des Bildausschnitts bestimmt wesentlich den Bildinhalt, wie hier am Beispiel der Bildtiefe demonstriert wird.

Abb. 3.5a Die Bildtiefe ist viel zu groß eingestellt, Leber und Niere sind zu klein abgebildet: „Suchbild“, viel Monitorfläche ist „verschenkt“.

Abb. 3.5b Dieses Sonogramm zeigt eine für die Abbildung angemessenere Bildtiefe.

3.1.4.2 Bildhelligkeit

Eine angemessene Bildhelligkeit ist erforderlich, damit das menschliche Auge einen möglichst großen Bereich an Helligkeitsunterschieden erfassen kann. Eine zu geringe Helligkeit lässt in den dunklen Partien keine Differenzierung zu. Gleiches gilt umgekehrt bei einem zu hellen Bild.

Die Bildhelligkeit lässt sich bei der Sonografie durch die Verstärkung und durch den Tiefenausgleich, ggf. auch durch eine entsprechende Automatik einstellen.

Je nach Motiv kann eine unterschiedliche Bildhelligkeit erforderlich sein, um einen Befund erkennbar zu machen und abzubilden: Ganz schwache Echos sind manchmal nur bei etwas heller eingestellten Sonogrammen erkennbar; umgekehrt lassen sich feine Unterschiede bei stärkeren Echos manchmal nur in einem etwas dunkleren Bild erkennen.

3.1.4.3 Bildkontrast

Ein angemessener Bildkontrast ist nötig, um auch kleine Helligkeitsunterschiede und Details in einem Bild wahrnehmen zu können. Ein zu geringer Kontrast lässt Bilder „flau“ erscheinen, ein zu hoher Kontrast macht diese „hart“; bei beiden Extremen ist die Wahrnehmung und Differenzierung erschwert oder unmöglich. Je nach Motiv kann ein etwas höherer oder geringerer Bildkontrast erforderlich sein, um einen Befund erkennbar zu machen und abzubilden.

Bei der Sonografie wird der Bildkontrast zunächst bestimmt durch die Qualität des Monitors und dessen Voreinstellung, zusätzlich durch die gewählte Nennfrequenz (höhere Frequenzen ergeben einen besseren Kontrast, tiefere Frequenzen ergeben ein besseres „signal to noise“), ggf. durch Harmonic-Mode, den eingestellten Dynamikbereich und die gewählte Kennlinie.

Die Kontrastwahrnehmung kann auch durch Einfärben des B-Mode-Bildes, M-Mode-Streifens und Doppler-Spektrums verbessert werden. Zusätzlich setzen etliche Gerätehersteller dafür auf Bildbearbeitungsalgorithmen und Filter, die z.B. Kanten betonen, das Speckle-Muster glätten u.a., was die Erkennbarkeit unterstützen kann, aber auch eine Datenmanipulation darstellt, die ggf. zu Fehlinterpretationen führt.

Merke

Bildhelligkeit und Bildkontrast bestimmen maßgeblich die Erkennbarkeit der Bildinhalte.

3.1.4.4 Auflösung

Der Begriff Auflösung erfordert Differenzierung ▶ [12], ▶ [13]:

räumliche, Orts- bzw. Detailauflösung

Kontrast- bzw. Amplitudenauflösung

zeitliche Auflösung

Uniformität (spiegelt wider, wie räumliche und Kontrastauflösung im gesamten Bild realisiert sind)

Bei der Doppler-Sonografie kommen weitere Aspekte hinzu ▶ [14]. Auch die Reichweite spielt eine wichtige Rolle.

Räumliche Auflösung Die räumliche, Orts- oder Detailauflösung bezieht sich auf die 3 Raumdimensionen: axial (in der Richtung der Schallausbreitung), lateral (in der Richtung der Schallkeulen- und Bildbreite) und in Richtung der Schichtdicke (in der Ebene senkrecht zu den beiden vorgenannten).

Bei der Sonografie wird die Detailauflösung auf die Fähigkeit bezogen, 2 nebeneinander lokalisierte gleich starke Reflektoren noch separat voneinander abbilden zu können ▶ [13].

Die räumliche oder Detailauflösung ist maßgeblich zu beeinflussen

durch die Wahl der Nennfrequenz, zusätzlich

durch die Platzierung des Sendefokus bzw. der Sendefokusse,

ggf. durch die Anpassung der Bildberechnungsalgorithmen an die tatsächlich im Gewebe vorhandene Schallgeschwindigkeit sowie

mit der Bildzeilendichte.

KontrastauflösungDer Begriff Kontrast- bzw. Amplitudenauflösung kann einerseits rein auf das Bild (am Monitor oder ausgedruckt) angewendet werden. Er bezieht sich dann auf den darin enthaltenen Kontrastumfang – den Helligkeitsunterschied zwischen „schwarz“ und „weiß“ –, der stark von Qualität und Einstellung des Monitors abhängig ist und z.B. 1 : 1000, also 30 dB betragen kann; Drucker liefern meist einen weitaus geringeren Kontrastumfang. Weiter ist die Kontrastauflösung im Bild von der Kontrastdifferenzierung abhängig, die z.B. nach der Anzahl der abgebildeten Graustufen bemessen wird; bei Sonografiegeräten sind dies in der Regel 256 Helligkeitsabstufungen. Diese Angaben beziehen sich auf den Bildkontrast.

Davon zu unterscheiden ist andererseits die Kontrastauflösung, die den vom Gerät bewältigten Dynamikbereich definiert: der Abstand bzw. das Verhältnis zwischen dem schwächsten noch detektierbaren und dem stärksten noch nicht zur Übersteuerung führenden Signal, das für die Bilderzeugung verwendet werden kann. Dieser Bereich umfasst i.d.R. bis zu 100 dB und ist somit um ein Vielfaches höher als der Kontrastumfang, den ein Monitor wiedergeben kann.

Diese Diskrepanz wird durch eine Kompression des Dynamikbereichs überbrückt, wobei (gerätespezifische) Kennlinien charakterisieren, wie die Echostärken in unterschiedliche Bildpunkthelligkeiten übersetzt werden.

Bei der Sonografie wird die Kontrastauflösung darauf bezogen, wie gering Echostärkenunterschiede sind, die noch differenziert werden können, und wie gut sich schwach echogene Strukturen abbilden lassen, die sich in unmittelbarer Nähe von starken Reflektoren befinden ▶ [13].

Die Kontrastauflösung ist – wie die räumliche Auflösung – geräteseitig

zunächst von der Nennfrequenz, sodann

von Harmonic Imaging,

Compounding,

der Platzierung des Sendefokus bzw. der Sendefokusse und

ggf. von der Anpassung der Bildberechnungsalgorithmen an die tatsächlich im Gewebe vorhandene Schallgeschwindigkeit ▶ [9] abhängig.

Zusätzlich wird die Kontrastauflösung von der Einstellung des Dynamikbereichs und der Kennlinien beeinflusst.

Die Kontrastwahrnehmung hängt außer von der Kontrastauflösung auch von Funktionen wie Persistenz, Kante, Speckle-Reduktion und anderen Algorithmen ab.

Patientenseitig ist die erzielbare Orts- und Kontrastauflösung abhängig von dem, was man „Beschallbarkeit“ nennt. Diese wird maßgeblich von der Schallschwächung im Gewebe bestimmt und determiniert, mit welcher Nennfrequenz untersucht werden kann.

Merke

Räumliche und Kontrastauflösung werden maßgeblich durch die verwendete Nennfrequenz beeinflusst.

Zeitliche Auflösung Die zeitliche Auflösung beschreibt die Fähigkeit, zeitlich nacheinander folgende Ereignisse voneinander getrennt, aber möglichst lückenlos zu erfassen und zeitlich kohärent, d.h. ohne Bewegungsunschärfe, abzubilden. Ersteres, das möglichst lückenlose Erfassen, wird durch die Bildrate (Bildfolgefrequenz, Frame Rate) bestimmt, die zeitliche Kohärenz durch die Akquisitionszeit. Maßgebliche Faktoren dabei sind die Anzahl der gesendeten Schallimpulse, die Bildtiefe, Wartezeiten und die Verarbeitungsgeschwindigkeit des Geräts.

Der Anwender kann die zeitliche Auflösung beeinflussen mit

der Wahl des Bildausschnitts,

der Anzahl der Sendefokusse,

Harmonic Imaging,

räumlichem oder Frequenz-Compounding,

geringer oder hoher Zeilendichte,

längeren oder kürzeren Wartezeiten zwischen dem Senden der Schallimpulse etc.

Zusätzlich ist die zeitliche Auflösung auch von der Einstellung der Persistenz abhängig. Diese dient dazu, eine räumliche und/oder zeitliche Mittelung über wenige, mehrere oder viele Bilder vorzunehmen: Niedrigere Persistenz ergibt eine höhere zeitliche Auflösung.

Merke

Für die zeitliche Auflösung relevant sind

die Bildrate (je höher desto besser),

die Akquisitionszeit (je kürzer desto besser) und

die Einstellung der Persistenz (je niedriger desto besser).

Auflösung bei Doppler-VerfahrenZusätzlich zu den genannten Aspekten der räumlichen und zeitlichen Auflösung ist bei Doppler-Verfahren von Relevanz, wo die Grenzen für langsame bzw. schnelle Strömungen sind und wie wenige bewegte Erythrozyten ausreichen, um noch Blutstrom zu detektieren.

Abhängig ist dies von der „Doppler-Sensitivität“ ▶ [14] des Geräts sowie anwenderseitig

durch die Wahl von CW- versus PW-Doppler,

von der Nennfrequenz,

der Skala,

dem Doppler-Winkel,

der Einstellung von Filter,

(Farb-)Doppler-Gate-Größe,

der Verstärkung,

Persistenz und