SOS Krankenhaus E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 527

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

Die Zukunft vieler Krankenhäuser steht auf dem Prüfstand, vorangetrieben durch die Forderung nach Strukturbereinigung des Krankenhausmarktes zulasten kleiner und mittlerer Häuser. Qualität ist aber nicht abhängig von der Krankenhausgröße. Entscheidend sind zielführende strukturelle Veränderungen, ein kluges Management und Veränderungsbereitschaft. Das Buch zeigt Lösungswege auf und fokussiert auf innovative Strategien zu guter Zusammenarbeit, Führung, Personalmanagement, Controlling, Notfallversorgung und Erlösoptimierung, auch im Kontext der Digitalisierung und strategischer Partnerschaften. Vorschläge zur Marktorientierung in schwierigen Zeiten finden ebenso Berücksichtigung wie Überlebensstrategien für Krankenhäuser im ländlichen Raum. Das Buch dient nicht nur der praktischen Wissensvermittlung, sondern ist über die Einbeziehung von Kontrollfragen, Fallbeispielen und Praxistipps auch als Lehrbuch nutzbar.

Leseprobe

Wolfgang Hellmann, Julia Schäfer, Gunda Ohm, Konrad Rippmann, Uta Rohrschneider (Hrsg.)

SOS Krankenhaus

Strategien zur Zukunftssicherung

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2020

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-036376-2

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-036377-9

epub:     ISBN 978-3-17-036378-6

mobi:     ISBN 978-3-17-036379-3

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Die Herausgeber

Prof. Dr. habil. Wolfgang HellmannHochschule Hannover Kompetenzzentrum KoKiK®-Kooperative Kundenorientierung im Krankenhaus Junkerngarten 15 30966 Hemmingen [email protected]

Dr. Julia SchäferUniversitätsklinikum Bonn AöR Abteilungsleitung Personalentwicklung Geschäftsbereich 1 – Personalmanagement Venusberg-Campus 1 Gebäude 50 53127 Bonn [email protected]

Dr. med. Gunda OhmUniversitätsklinikum Hamburg-Eppendorf Strategische Unternehmensentwicklung Martinistraße 52 Gebäude Ost 35/Raum 139 20246 Hamburg [email protected]

Dr. med. Konrad RippmannLohmann Konzept Geschäftsführer Stormsweg 3 22085 Hamburg [email protected]

Uta RohrschneiderGeschäftsführung grow-up Managementberatung GmbH Quellengrund 4 51647 Gummersbach [email protected]

Inhalt

Vorwort

Besondere Hinweise zur Nutzung des Buches

I      Neue Herausforderungen für das Krankenhaus – auf wichtige Managementaufgaben und Funktionsbereiche konzentrieren

1     Patient Krankenhaus – Eine schonungslose Diagnose ist für die erfolgreiche Positionierung als attraktiver Arbeitgeber unverzichtbar

Michael Lorenz

2     Kooperatives Prozessmanagement in Zeiten des Fachkräftemangels – die Quadratur des Kreises?

Peter Stratmeyer, Knut Dahlgaard, Kirsten Kopke, Constanze Sörensen

3     Patientenzentrierte Kommunikation als Wettbewerbsfaktor

Stefan Kottmair, Franz Benstetter, Lars Erdmann

4     Veränderungen im Krankenhaus erfolgreich gestalten

Uta Rohrschneider

5     Mitarbeiter in die Zukunft führen und für Veränderungen gewinnen

Uta Rohrschneider

6     Patientenorientierung, Durchflussoptimierung und Fallsteuerung – Organisationsprinzipien mit Durchschlagskraft zur Zukunftssicherung des Krankenhauses

Dirk Ralfs

7     Wie Personalmanagement die ärztliche Rolle im Change effektiv unterstützen kann

Julia Schäfer

8     Umdenken beim Marketing für das Krankenhaus – ausgewählte Strategien im Überblick

Martin Camphausen

9     Qualität im Krankenhaus – ein ganzheitlicher Ansatz

Wolfgang Hellmann

10  Controlling im Krankenhaus – Neupositionierung erhöht die Wettbewerbsfähigkeit

Corinna Falge

11  Notfallversorgung in Deutschland – Stand, neue Anforderungen und Optimierungsvorschläge

Felix Hoffmann

12  Erlösgenerierung für das Krankenhaus außerhalb der regulären Budgetierung – Handlungsoptionen, Umsetzung, Fallstricke

Stefan Berg, Christoff Jentschke

II     Ausgewählte Unternehmensstrategien und Fallstricke bei der praktischen Umsetzung

13  Kooperationsmanagement

Felix v. Warburg, Jana Hinrichs, Gunda Ohm

14  Ambulante Spezialärztliche Versorgung als Ambulanz- und Netzwerkstrategie für Kliniken

Julia Pagels, Susann Bargel, Gunda Ohm

15  Telemedizinische Kooperationen – Nutzen vor Technik

Martin Hoff, Per Stappenbeck

16  Portfolio- und Marktanalysen

Michael Hahn, Michael Schüler

III   Überlebensstrategien für kleine und mittlere Krankenhäuser

17  Kleine und mittlere Krankenhäuser – richtige Positionierung sichert das Überleben im Wettbewerb

Reinhard Schaffert

18  PORT-Gesundheitszentren – eine Perspektive (nicht nur) für kleinere Krankenhäuser im ländlichen Raum

Bernadette Klapper

19  Weitere Optionen für neue Wege in der Gesundheitsversorgung

Ralf Wilke

20  Ein Krankenhaus setzt Zeichen – Strategien und Erfahrungen aus dem Alice Hospital Darmstadt

Marcus Fleischhauer, Manfred Fleck, Daniel Skroch

21  Fachfusionen für kleine Krankenhäuser als Chance am Beispiel des Westmecklenburg Klinikums Helene von Bülow

Volker Schulz

22  Digitalisierung als Chance für kleine und mittlere Krankenhäuser – Wunschdenken oder realistische Option?

Jochen Blaser, Thomas Kalippke, Daniel Wichelhaus

IV   Neue Wege im Krankenhausmanagement – auf dem Weg zur digitalen Transformation

23  Kulturwandel im Krankenhaus ist Chefsache

Konrad Rippmann

24  In strategischen Partnerschaften mehr erreichen – Individuelle Geschäftsmodelle ersetzen klassische Einkaufsstrukturen

Jürgen Heiko Borwieck

25  Smart Hospital – das Krankenhaus der Zukunft

Meik Eusterholz

26  Strategische Rahmenbedingungen unter ordnungspolitischen, medizinischen und gesundheitsmarktpolitischen Gesichtspunkten (mit Vorschlägen zur Marktorientierung von Kliniken)

Otto Melchert

Autorenverzeichnis

Register

Vorwort

Der Krankenhausmarkt bewegt sich. Viele Krankenhäuser schreiben rote Zahlen oder müssen schließen. Der Wettbewerb wird zunehmend heftiger. Große Krankenhäuser und private Kliniken scheinen die Gewinner zu sein. Eine Bereinigung des Krankenhausmarktes zugunsten dieser Einrichtungen wird durch die Krankenkassen gefördert, kleine und mittlere Krankenhäuser geraten ins Hintertreffen.

Ungeachtet dessen haben alle Krankenhäuser mit knappen Finanzen und massivem Fachkräftemangel zu kämpfen. Insgesamt betrachtet, ist die Situation nicht günstig. Sie wird vielerorts durch die nicht ausreichende Bereitschaft der Krankenhäuser verschärft, längst überfällige Strukturveränderungen zu vollziehen. Hinzu kommt eine zunehmend feststellbare Resignation des Personals, insbesondere bei Leitenden Ärzten, basierend auch auf einem enormen ökonomischen Druck, personifiziert durch die Geschäftsführungen im Krankenhaus.

Das Buch soll und kann Krankenhäusern keine individuellen Lösungen anbieten. Größe, Ausrichtung und Strukturen der einzelnen Krankenhäuser sind verschieden. Es werden deshalb die Defizite identifiziert, die, unabhängig von Größe und Struktur der jeweiligen Einrichtung, vielerorts feststellbar sind und Lösungsoptionen dazu vorgestellt. Diese Vorschläge beziehen sich auf die derzeitige Ausrichtung von Krankenhäusern, also vom Grundsatz her auf den »Status vor Umsetzung einer Transformation zum digitalen Krankenhaus«.

Denn der Weg dahin ist aufwändig und weit. Er bedarf einer grundlegenden neuen Denkweise, wie Patientenorientierung zukünftig gestaltet werden muss. Zur Erreichung dieses Ziels ist es zwingend, längst überfällige Strukturveränderungen im Krankenhaus durchzuführen, die längst hätten durchgeführt werden müssen und die mit Recht von den jungen Generationen eingefordert werden (neue Formen der Führung, flache Hierarchien etc.).

Werden diese umgesetzt, hat das vom Grundsatz her zwei Vorteile. Das Krankenhaus schafft wichtige Voraussetzungen für den momentanen Wettbewerb unter veränderten Rahmenbedingungen. Mit den notwendigen Strukturveränderungen sichert es aber auch bereits eine fundierte Basis für den aufwändigen Weg zur digitalen Versorgungseinrichtung. Wie diese zu gestalten ist, wird im Kapitel »Smart Hospital« aufgezeigt (Kap. 25).

Darüber hinaus werden vor allem für kleinere und mittlere Krankenhäuser Wege zum Überleben im Wettbewerb dargestellt.

Das Buch hat einen anderen Ansatz als die auf dem Markt vorhandenen bisherigen Bücher zum Krankenhausmanagement. Es dient nicht nur der reinen Wissensvermittlung, sondern ist auch als Lehrbuch nutzbar. Zahlreiche Kontrollfragen, Fallbeispiele und Praxistipps betonen diese Zielrichtung. In Verbindung mit der Nutzung des Buches kann im Selbststudium die Bezeichnung MHM®– Medical Hospital Manager erworben werden. Dies ist in Krankenhäusern eine bekannte Marke, die managementorientierte Expertise kommuniziert. Voraussetzung für diesen Abschluss ist eine Prüfung zu den Inhalten des Buches (Besondere Hinweise zur Nutzung des Buches).

Adressaten1 des Buches sind vor allem: Krankenhausträger, Geschäftsführer, Ärzte der unterschiedlichen Statusgruppen und Pflegekräfte. Gedankt sei allen Mitherausgebenden und allen Autorinnen und Autoren für die zuverlässige und kompetente Zusammenarbeit. Gedankt sei ebenfalls dem Kohlhammer Verlag, und hier besonders Frau Ulrike Döring und Herrn Jannik Schwarz, für die hervorragende Unterstützung, ebenfalls meiner Frau, Ilse Hellmann, für zahlreiche Anregungen zur Konzeption und den Inhalten des Buches.

Hannover, März 2020

für die HerausgeberProf. Dr. habil. Wolfgang Hellmann

1     Zugunsten einer lesefreundlichen Darstellung wird in der Regel die neutrale bzw. männliche Form verwendet. Diese gilt für alle Geschlechtsformen (weiblich, männlich, divers).

Besondere Hinweise zur Nutzung des Buches

Die Inhalte des Buches dienen als Informationsquelle für die Planung und Umsetzung neuer Unternehmensstrategien durch die Geschäftsführungen und weitere Entscheider im Krankenhaus im Kontext kontinuierlicher Orientierung auf dem Weg zum digital organisierten Krankenhaus.

Sie sind darüber hinaus verwendbar für ein Selbststudium, das für den Erwerb des qualifizierten hochschulischen Abschlusses MHM® – Medical Hospital Manager genutzt werden kann (s. hierzu: Hellmann et al. 2020). Die dazu notwendige Auseinandersetzung mit den Inhalten ist zeitlich frei wählbar und erfolgt am Heimat- bzw. am Dienstort.

Ist diese erfolgt, besteht die Möglichkeit die im Selbststudium erworbenen Kenntnisse durch einen hochschulisch angebotenen Präsenzteil, der vorrangig auf Trainingseinheiten zu ausgewählten Fragen des Krankenhausmanagements fokussiert, zu komplettieren.

Der Zugang zu den Trainingseinheiten (Präsenzteil) setzt eine Klausur voraus. Deren erfolgreicher Abschluss ist Grundlage für die Aufnahme des Präsenzstudiums. Nach dessen erfolgreicher Beendigung folgt ein Gruppenkolloquium zu dem im Selbststudium und im Präsenzstudium erworbenen Wissen. Der erfolgreiche Abschluss dieser Prüfung wird durch das hochschulische Zertifikat »MHM® – Medical Hospital Manager« bescheinigt. Dieser Abschluss wird von Krankenhäusern, insbesondere für die Besetzung von Chefarztstellen, breit nachgefragt. Das Studienprogramm wird seit 1998 erfolgreich angeboten, nunmehr in einer optimierten Form unter Einbeziehung von Einheiten zum Selbststudium. Dies war erforderlich, um Ärzten bei zunehmender Arbeitsdichte eine zeitlich aufwändige Präsenzpflicht an einem vom Arbeitsort entfernten Ort zu ersparen und damit auch Reise- und Hotelkosten senken zu können.

Literatur

Hellmann, W. (2020): Sicherstellung von Managementkompetenzen für Ärztinnen und Ärzte durch das Krankenhaus. In: Hellmann, W., Meyer, F., Ohm, G., Schäfer, J. (Hrsg.): Karriereplanung für Mediziner. Der Weg in Führungspositionen ist weit aber er lohnt sich. Stuttgart: Kohlhammer.

I           Neue Herausforderungen für das Krankenhaus – auf wichtige Managementaufgaben und Funktionsbereiche konzentrieren

Im Mittelpunkt der Betrachtungen des Kapitels steht eine Reflexion der momentan defizitären Situation in deutschen Krankenhäusern als Grundlage für das Aufzeigen neuer Wege zu Kundenorientierung, Zusammenarbeit, Führung, Personalmanagement, Marketing, Qualität und Notfallversorgung. Soweit als möglich, werden vorrangig Strategien vorgestellt, deren Umsetzung im Kontext der derzeitig schlechten Rahmenbedingungen machbar und möglich sind. Visionäre Konzepte mit eher langfristig realisierbaren Überlegungen treten in den Hintergrund.

1          Patient Krankenhaus – Eine schonungslose Diagnose ist für die erfolgreiche Positionierung als attraktiver Arbeitgeber unverzichtbar

Michael Lorenz

Abstract

Dem Krankenhaus von heute gehen die Mitarbeitenden aus. Dieser Mangel hat inzwischen substanzielle Gründe und ist symptomatisch nicht mehr zu heilen. Die einfachen Formeln von früher greifen heute nicht mehr. In diesem Beitrag finden Sie Gedanken, Thesen und Beispiele, die verdeutlichen, was getan werden müsste, damit Krankenhäuser in Deutschland wieder nachhaltig attraktive Arbeitgeber werden können.

Krankenhaus heute – Auf der Suche nach dem Sinn

Schauen wir uns einige wesentliche Gründe für die heutige Situation einmal an:

•  Es geht ums Geld, ganz einfach.

•  Das praktizierte DRG-System im Kontext der Senkung der Verweildauer ist nicht die Lösung.

•  Überbürokratisierung lähmt effiziente Abläufe im Krankenhaus.

•  Aufblähung der Verwaltungen geht damit einher. Wenn Personal noch wächst, dann hier, die Personaldecke in der eigentlichen Patientenversorgung nimmt hingegen ständig ab (Mangel an Pflegekräften und Ärzten).

•  Konflikte zwischen den Krankenhäusern und den Krankenkassen bzw. dem MDK wirken sich ebenfalls negativ auf die Arbeit im Krankenhaus aus.

These 1

Das bundesweit unsinnige »Hase und Igel-Spiel« zwischen Krankenhäusern und medizinischen Diensten muss so schnell wie möglich beendet werden. Der Misstrauensapparat und die damit entstehende Misstrauenskultur sind für die gesamte Szene kontraproduktiv. Es führt zu nichts. Das ist kein wertschöpfendes, sondern ein aktiv ressourcenverbrauchendes Nullsummen-Spiel.

Die Folge: Sinnentleerung

Die Lust an der Bürokratisierung und Perfektionierung der Ausnahme- und Einzelfallregelungen hat eine Regelungswut entfesselt, die immer mehr Kapazitäten des gesamten Systems für die administrative Selbstverwaltung verbraucht.

Fast alle direkt wertschöpfenden Berufsgruppen im Krankenhaus verwenden inzwischen wesentliche Teile ihrer Arbeitszeit auf immer kleinteiligere Administration und Dokumentationen.

•  Nutzen für den einzelnen Patienten – gering bis nicht erkennbar.

•  Demotivationspotenzial für die leistungserbringenden Mitarbeiter – hoch.

•  Nutzen für die Allgemeinheit – gering.

•  Kosten für die planwirtschaftlich organisierte Gesundheitsfürsorge – gigantisch.

These 2

Die Fallpauschalierung muss so schnell wie möglich wieder auf ein handhabbares Set von Diagnosen zurückgeführt und nicht weiter perfektioniert werden. Vielleicht erweisen sich die aktuellen Schritte des Bundesgesundheitsministers ja als in die richtige Richtung weisend.

Ein Blick in die Häuser

Betrachtet man unterschiedliche Krankenhäuser ergibt sich ein recht homogenes Bild.

•  Schon das Aufnahmemanagement stimmt oft nicht.

Durch das planwirtschaftlich angerichtete Abrechnungs-Chaos im Bereich der niedergelassenen Ärzte suchen Patienten eben nach Alternativen. Und so finden sie die geöffnete Notaufnahme des örtlichen Krankenhauses.

Natürlich gehört ein Teil des Patientenstroms nicht dorthin. Aber das Krankenhaus muss ja schließlich Umsatz machen.

•  Selbststeuernde Arbeitsgruppen – das machen wir doch schon lange!

Neben den oft deutlich überarbeitungswürdig wirkenden Abläufen sieht man auch die negativen Folgen sich selbst steuernder Arbeitsgruppen. Häufig ist niemand da, der die Verantwortung übernimmt. Selbststeuernde Arbeitsgruppen sollte man nur dort etablieren, wo Prozesse und Qualifikation und Motivation stimmen. Sonst kann das nicht klappen.

Praxistipp

Bei dem vielfach vorhandenen Durcheinander wären manche Aufnahmebereiche moderner Krankenhäuser mit einer absolut nicht modernen, aber effizienten Arbeitsform von früher – dem Modell Oberschwester – inzwischen wieder besser bedient. Irgendjemand, der den Überblick hat und für einen geordneten Prozessablauf sorgt.

Wenn man gut qualifizierte Menschen, die wissen, wie es bessergehen könnte, in solchen Zuständen arbeiten lässt, werden diese zynisch und sarkastisch. Oder sie fangen sogar an, den Betrieb aktiv zu sabotieren.

Und: Nichts wird besser durch höhere Bezahlung. Sie nehmen das Gehalt natürlich mit.

Aber eine Re-Aktivierung von Commitment, Engagement und Verantwortungsübernahme findet dadurch allein nicht statt.

These 3

Ein Weg zu einer gewissen Vernunftorientierung, was ins Krankenhaus gehört und was nicht, wäre nicht nur für die Gesellschaft und Krankenkassen günstiger, sondern insbesondere für die Motivation und Arbeitszufriedenheit von Pflege und Ärzten im Krankenhaus inzwischen dringend geboten.

Wenn die heutige Entwicklung so weitergeht, findet sich zukünftig nicht nur in den Notaufnahmen immer schlechter qualifiziertes Personal mit immer geringer werdenden beruflichem Anspruch und immer schwächer werdendem Commitment zum Haus und zum System.

Menschen, die arbeiten wie in einer Fabrik vor 70 Jahren (nachzulesen bei Frederic Taylor und seinen Gedanken zum Scientific Management). Mitarbeiter, die einfach nur abarbeiten, was man ihnen sagt. Die durchwinken und aufnehmen. Abrechnungsfälle generieren.

Allerdings ohne die Dankbarkeit der Menschen vor 70 Jahren, wenigstens einen festen Job zu haben.

Das goldene Kalb

Viele Prozesse im Krankenhaus werden den OP-Erfordernissen untergeordnet. Verständlich, denn hier wird das Geld verdient.

These 4

Wenn das Krankenhaus schon ein Unternehmen geworden ist, müssen auch entsprechend rationale Prozesse Einzug halten, die die Belange aller Beteiligten berücksichtigen. Ob Patienten, Pflege, Ärzte oder prozessualer Ablauf: Optimierungen zugunsten der Bedürfnisse nur einer Gruppe oder eines Ziels führen vorhersehbar zu Kollateralschäden bei einer anderen Gruppe und mittelfristig zu vorhersehbarer Frustration und Demotivation bei allen. Wie wir sehen.

Betten-Unmanagement

Viele Häuser führen seit einiger Zeit ein professionelles Belegungsmanagement ein. So weit, so gut. Es ist sinnvoll, Betten nicht sinnlos leerstehend zu lassen. Natürlich reserviert man für Patienten, die – wahrscheinlich – kommen werden auch schon mal das eine oder andere Bett. Allerdings belegen dann auch elektiv einbestellte Patienten Betten, bis hin zu virtuellen Belegungen für Patienten, die möglicherweise niemals kommen. Denn es geht um Geld. Um viel Geld. Es geht um die Frage, welcher Patient mit welcher lukrativen Diagnose wo liegt und welche Patienten mit Privat- und Zusatzversichertenbetreuung von welchem Chef- oder Oberarzt betreut werden.

These 5

Die Zusammenarbeit zwischen allen Führungskräften im Krankenhaus muss deutlich und substanziell gestärkt werden. So muss sich z. B. die Vergütung von Chefärzten im Krankenhaus in Zukunft deutlich stärker am gemeinschaftlich erreichten Ergebnis und nicht am – zum Teil massiv auf Kosten des Hauses oder gegen andere Disziplinen erzielten individuellen Erfolg – ausrichten. Das ganze Thema der Privatliquidation im Krankenhaus muss weg. Schnell und komplett rückstandsfrei. Es führt zur einseitigen Bevorzugung einer Berufsgruppe, zu Besitzstandsdenken, mangelhaften Behandlungsverläufen und dysfunktionalen Abläufen.

Entlassungsmanagement

Entlassungsmanagement ist ein mehr als kritischer Bereich.

Beispiel

Station in einer Universitätsklinik. Seit Jahren herrscht jeden Morgen ein identisches Durcheinander. Die aufzunehmenden Patienten sind nämlich schon da. Die meisten halten sich nicht an die Begleitschreiben in denen klar steht: 14.00 Uhr reicht völlig. Es interessiert sie nicht. Die Pforte (Warum sitzen die da eigentlich noch?) schickt sie einfach hoch. Nun erwarten sie natürlich, dass sie schnellstmöglich ein Bett bekommen. Das ist aber um 8.00 Uhr noch belegt. Und dann wird umgeschoben, jeden Tag.

Warum der Patient das Schreiben an den Hausarzt als Papierversion mitnehmen muss, erschließt sich digitalen Menschen aus dem Jahr 2019 tatsächlich nicht mehr. Der Hausarzt könnte die Informationen per E-Mail bekommen. Oder sich die Daten, die ihn interessieren, direkt aus dem Krankenhausrechner ziehen.

These 6

Die für einen reibungsfreien Ablauf zuständigen Verantwortlichen müssen auch die Durchgriffsmöglichkeiten haben, diesen sicherzustellen. Die meisten Menschen arbeiten ungern unter Bedingungen, die sie als ineffizient oder chaotisch empfinden. Und schon gar nicht Tag für Tag. Das bereits in den 1960er Jahren in der Akademie von Bad Harzburg entwickelte Harzburger Modell proklamierte die Passung von Aufgabe, Kompetenz und Verantwortung. Und – wir würden für das Krankenhaus von heute noch hinzufügen – Durchsetzungsmöglichkeit.

Den Abläufen und damit am Ende auch den Patienten und der gesamten Belegschaft mancher Häuser täte die temporäre Wiedereinführung des bereits erwähnten, alten Rollenmodells Oberschwester wirklich inzwischen wieder gut.

Groß ist besser?

Die Übernahme anderer Häuser ist häufig der Gipfel der Überforderung für alle Beteiligten. Management, mittlere Führungsebene und Mitarbeitende verbringen dann Jahre meist oberhalb der Kompetenz- und fast immer weit oberhalb der Belastungsgrenze.

These 7

Es kann wirklich deutlich klüger sein, marode Häuser in der Region sterben zu lassen, der Lokalpolitik keinen Gefallen zu tun und Patienten und Mitarbeitende in vernünftig funktionierende Häuser zu übernehmen, als der – sich meist sowieso nicht realisierenden – Hoffnung nach vermeintlich schnellem Wachstum und Größe durch Zusammenlegungen nachzugeben. Die kleinen Standorte aufrechtzuhalten verlängert die Maläse meist um Jahre und treibt die Komplexität und damit die Kosten noch weiter in die Höhe.

Wir beschäftigen uns nur noch mit uns selbst – aber oft im Feuerwehrmodus

Der Veränderungs- und Anpassungsdruck in der Branche hat dazu geführt, dass viele Mitarbeitende das Gefühl haben, man beschäftige sich nur noch mit sich selbst. Ob Qualitätsmanagement, Einführung der digitalen Patientenakte oder, oder, oder… Vielfach werden die Projekte aber weder ausreichend begründet, noch verständlich kommuniziert, noch professionell eingeführt. Andauernd wird ein neues Thema hip und soll die Lösung vieler Problemstellungen bewirken. Daher werden viele Veränderungsmaßnahmen von den Beteiligten als Aktionismus erlebt.

Woher kommen diese beunruhigenden Entwicklungen?

Viele Ursachen von Frustration und Demotivation liegen häufig in ganz alltäglichen Hindernissen und Problemen im Krankenhaus begründet:

These 8

Die Zusammenarbeit zwischen den Berufsgruppen bietet tägliches Demotivationspotenzial.

Eine alltägliche, aber eigentlich leicht zu vermeidende Demotivationsquelle ist die inzwischen oft von beiden Seiten als mangelhaft empfundene Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflege. Visiten geraten zeitlich aus dem Ruder oder werden gleich ganz ohne Beteiligung der Pflege durchgeführt, die gegenseitigen Tagesabläufe sind oft nicht mehr aufeinander abgestimmt, Routine-Abläufe nicht verbindlich festgelegt oder werden spontan – je nach Oberarztbesetzung – freihändig individualisiert. Mühevoll getroffene Vereinbarungen geraten schnell in Vergessenheit, der Informationsfluss ist oft konzeptlos. Die eine Gruppe wirft der anderen offen Arroganz, überbordenden Individualismus und massive Privilegien-Orientierung, die andere der ersten hinter vorgehaltener Hand Aufsässigkeit, mangelhaftes Engagement und Desinteresse vor.

Die Qualität in der Pflege sinkt

Der Pflegeberuf ist auf dem Weg nach unten. Seit Jahren. Immer schlechtere gesellschaftliche Anerkennung und Achtung. Immer schlechtere Arbeitsbedingungen. Immer schlechter vorgebildete Menschen. Diese können nur bedingt etwas dafür. Die vorberuflichen Bildungsinstitutionen wissen ja auch nicht mehr, wie sie es hinbekommen sollen.

»Studium läuft Ausbildung den Rang ab«, überschrieb etwa die Bertelsmann-Stiftung 2016 eine Studie mit Szenarien für den Ausbildungsmarkt im Jahr 2030. »Wenn sich der Trend zum Studium aus den vergangenen zehn Jahren ungebrochen fortsetzt, werden 2030 nur noch etwas mehr als 400.000 junge Menschen eine betriebliche Ausbildung beginnen. Das sind rund 80.000 weniger als heute, was einen Rückgang um 17 % bedeutet«, heißt es in der Untersuchung.

Tja, da sind sie, die Effekte starker Akademisierung in einer Gesellschaft. Das liberale Bildungsversprechen hat sich erfüllt. Die jungen Menschen studieren. Und suchen danach einen Akademiker-Job.

Dabei ist jedoch der Komplexitätsgrad der Pflege kontinuierlich gestiegen. Für die zeitgemäße pflegerische Versorgung werden dringend junge Menschen mit einer guten Vorbildung gebraucht, um nicht nur die hohen Ansprüche der Pflegeausbildung gut zu bewältigen zu können, sondern das Gelernte auch im Alltag auf Station praktisch umsetzbar zu machen.

These 9

Gute Leute wollen mit guten Leuten arbeiten.

Für viele Gesamt- und Realschüler und für noch mehr Abiturienten ist der Pflegeberuf inzwischen allerdings unvorstellbar, wie die entsprechenden Statistiken seit Jahren deutlich zeigen.

Kein Wunder. Sie wollen nicht mit den leider inzwischen oft demotivierten, frustrierten und am System leidenden Menschen in einem nur noch als wirr und vielfach über-bürokratisiert empfundenen Pflege-Getriebe arbeiten. Sondern in einem sinnhaften Beruf, bei dem sie das Gefühl haben, sie können wirklich etwas bewegen und Menschen (wieder) zu einem besseren Leben verhelfen.

So kommt es zu Fluktuation, die nicht mehr einzufangen ist. In immer schnellerem Wechsel müssen dann immer wieder neue Menschen schnell eingearbeitet werden. Dieses schnelle Fitmachen stresst alle, die Neuen sind überfordert, haben Angst vor Fehlern, treffen keine Entscheidungen. Das überlastet diejenigen, die schon länger da sind. Der Teufelskreis dreht sich immer schneller.

Folge ist ein Sinken der Akzeptanz bei den anderen Berufsgruppen

Schlechter werdende Vor- und Ausbildung senkt mittelfristig unter anderem die Akzeptanz der Pflege bei den anderen Berufsgruppen. Viele Pflegekräfte wären entsetzt, welche Sichtweise manche Ärzte verschiedener Hierarchieebenen bereits heute auf Engagement, Qualifikation, Motivation, Anstand und Allgemeinbildung von Pflegekräften haben. Da sind inzwischen wirklich problematische Sichten dabei. Und das merken Pflegekräfte natürlich, wenn sie nicht auf Augenhöhe gesehen und behandelt werden.

These 10

Augenhöhe darf man erwarten, man muss sie sich aber auch erarbeiten. Weil sie etwas mit der inneren Verpflichtung für den gewählten Beruf, mit dem Bemühen, sich fachlich up-to-date zu halten und mit der Bereitschaft, im Sinne der Patienten auch besondere Anstrengungen zu unternehmen, zu tun hat.

Immer mehr spezialisierte Rollen machen Führung im Krankenhaus immer anspruchsvoller

Verbreitet wird versucht, den Anforderungen durch immer mehr spezialisierte Rollen Herr zu werden. Das Medizincontrolling entwickelt sich prächtig, immer mehr Menschen optimieren die Dokumentation der Abrechnungsfälle, damit der MDK immer schlechter etwas wegstreichen kann. Erste Spezialisierungen entwickeln sich. Die Zeit, bis wir eine professionelle Fachlaufbahn im Medizincontrolling einführen werden, wird nicht mehr lange auf sich warten lassen.

Gegen die Überlastung der Pflege (und für die Reduktion der Kosten) werden an vielen Häusern z. B. Assistentinnen oder Assistenten (häufig aus dem Arzthelferberuf) eingestellt, um den immer weiter steigenden Dokumentations- und Abrechnungs-Anforderungen genügen zu können. Diese sind allerdings anders sozialisiert und ausgebildet und kommen im System Krankenhaus nicht immer so gut zurecht, wie es der ursprüngliche Wunsch war.

»Wenn mehr Verwaltungsarbeiten anfallen, brauchen wir eben noch mehr spezialisierte Verwaltungskräfte.« (Geschäftsführer Allgemein-Krankenhaus). So schlicht – so einfach – so bestechend. Von außen betrachtet, bläht sich dadurch allerdings nur die Administration immer weiter auf.

These 11

Spezialisierung steigert die Komplexität und bringt oft nicht die erhofften Effekte.

Arzthelfer/-innen sind in der Regel – sowohl von der Ausbildung, als auch vom beruflichen Selbstverständnis her – eine medizinisch orientierte und in kleinen Praxen sozialisierte Berufsgruppe. Sie benötigen eigentlich eine eigene Einarbeitung im Krankenhaus und auf Station und Vorgesetzte, die ihre Arbeitsweise beurteilen und ggf. auch weiterentwickeln können. Es geht dabei um Integration dieser Berufsgruppe in den Stationsablauf, um spezifisches Feedback, einen passenden prozessualen Ablauf und auch eigene Rechte und Möglichkeiten, sich gegen dysfunktionale Vereinnahmungen zur Wehr zu setzen. In Bezug auf all diese Aspekte besteht oft »Fehlanzeige«. So kommt es auch hier zu zunehmender Fluktuation. Dann werden wieder neue Arzthelfer/-innen angeworben, von denen sich nicht wenige stabilere Arbeitszeiten und bessere Abläufe als in einer Praxis eines niedergelassenen Arztes wünschen. Und eine bessere Vergütung.

Während früher Ärzte manchmal durch »Fachchinesisch« schlecht zu verstehen waren, sind es heute oft zusätzlich noch die mangelnden Deutschkenntnisse (von Ärzten aus anderen Kulturkreisen). Dies ist Folge eines starken Mangels an Assistenzärzten für den Stationsdienst. Da es zu wenig deutschsprachige Bewerber gibt, werden auch viele fremdsprachige Bewerber eingestellt. Hauptsache Arzt. Gerne aus Osteuropa oder z. B. den arabischen Ländern.

Es spielt in vielen Häusern keine Rolle, dass die Kolleginnen und Kollegen kaum Deutsch sprechen. Im OP ist das ja vielleicht auch nicht so wichtig. Die Aufklärung vor und die Nachsorge nach der Operation auf der Station sind dann allerdings häufig schwer optimierbar.

Dass es nicht gerade zu einer Verbesserung der Stimmung im Hause beiträgt, wenn man mit einer größeren Zahl von Vertretern einer Berufsgruppe nicht kommunizieren kann, ist verständlich. Wenn eine Berufsgruppe allerdings so hofiert wird, dass ihr Selbstverständlichkeiten, wie verpflichtende Deutschkurse, nicht mehr abverlangt werden – dann ist es nur zu verständlich, dass die Stimmung im Haus nicht zuletzt auch deswegen weiter sinkt.

These 12

Wir brauchen für fremdsprachige Bewerber verpflichtende Deutschkurse bis zu einem adäquaten Niveau. Das gab es bis zu einem akzeptablen Sprachlevel für die in den 1960er Jahren angeworbenen Gastarbeiter und war gut so, zumal Sprache auch eine der zentralen Grundlagen gelungener Integration ist.

Nicht alle Therapien werden wirken

2018 kommt die Politik darauf, eine Pflege-Offensive zu starten. So ehrenwert das ist, so wenig wirksam ist dieses Vorgehen voraussichtlich. Lediglich Personalerhöhungen vorzunehmen, reicht nicht. Es genügt auch eine bessere Bezahlung nicht! Notwendig sind gesellschaftliche Achtung, Wertschätzung und Respekt von anderen Berufsgruppen im Krankenhaus, insbesondere von Ärzten.

Praxistipp

Es muss darum gehen, im gesamten Haus auf Augenhöhe zu kooperieren und zu kommunizieren und eine wirkliche Teamleistung zu kreieren. Es geht um Beteiligung und Einbindung aller Mitarbeitenden in die Aufgaben des Krankenhauses, vorrangig zum Wohl der Patienten. Last but not least geht es auch darum, den monetären Nutzen für eine inzwischen stark unterbezahlte Berufsgruppe deutlich zu erhöhen.

The cure could be worse than the disease

Die Akademisierung der Pflegeberufe in Deutschland erscheint nicht als »die« Lösung. Sie wird ein Überangebot an studierten Pflegekräften produzieren, die sich so schnell wie möglich aus der Misere des ärztlichen und verwaltungsproduzierten Missmanagements auf den Stationen in die Verwaltung, ein sich aufblähendes Pflegemanagement oder eine der vielfältigen Ausbildungsrollen verabschieden werden. Also: Weg vom Bett! Dies ist bereits Realität!

Resultat ist, dass wir heute bereits immer mehr »Pflegepersonal« haben, das immer weniger reale Arbeitszeit an und mit Patienten verbringt. Der zunehmend höhere Krankenstand ist eine Reaktion auf den Personalmangel in der Pflege, aber auch generell.

Beispiel

Die junge Assistenzärztin ist an den Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit. Sie erwähnt nun schon zum dritten Mal ihren tauben Arm. Es ist Samstagabend. Die Kollegin ist zum Nachtdienst eingeteilt. Die Grippewelle hat das Krankenhaus fest im Griff. Zwei Stationen werden zu Influenza-Stationen umgebaut. Die halbe Nacht wird hin- und her verlegt, damit sich nicht weitere Patienten mit der hochinfektiösen Virusgrippe anstecken. Die Assistenzärztin ist komplett durch. »Ich lass mich jetzt von den Neurologen einweisen«, so ihre Ankündigung. Auf die Frage, wer denn dann den Nachtdienst übernehme, hat sie keine Idee.

These 13

Wir brauchen ein wirklich anderes, professionelleres Verständnis der pflegenden und ärztlichen Berufe. Es herrscht oft – sowohl bei Patienten, aber auch bei Angehörigen und auch in der (überwiegend nicht unter Druck schichtarbeitenden) Verwaltungs-Belegschaft – gerne noch das Bild des unermüdlichen, rund-um-die Uhr arbeitenden Helfers vor.

Praxistipp

Das Florence Nightingale-Berufsbild können wir inzwischen getrost beerdigen. Moderne Berufe müssen in modernen Arbeitszeiten zu bewältigen sein. Wir haben die 40-Stunden-Woche. Und zwar seit den 70er Jahren des vergangenen Jahrhunderts. Es wird langsam Zeit, sich auch im Krankenhaus bei allen Berufsgruppen wirklich daran zu halten.

Exodus oder: Immer mehr Menschen gehen inzwischen schnell wieder

Schon seit Jahren verlässt ein nicht unerheblicher Prozentsatz junger approbierter Ärzte Deutschland und arbeitet zeitweise oder auf Dauer lieber in Großbritannien, Norwegen, der Schweiz oder den Niederlanden. Übrigens sind es nicht nur die vielfach bessere Bezahlung, sondern oft gerade die als besser eingeschätzten Arbeitsbedingungen und der kollegialere Umgang, die flachere Hierarchie und der höhere Grad der Selbständigkeit, die junge Kolleginnen und Kollegen bei der Arbeit in diesen Ländern und den oft sehr anders funktionierenden Arbeits- und Führungskulturen sehr schätzen. Warum wir als reiche Volkswirtschaft die noch reicheren Norweger und Schweizer durch schlechte Arbeitsbedingungen hierzulande mit 150–200 TSD€ pro approbiertem Mediziner so aktiv unterstützen, muss offen bleiben.

Inzwischen verlassen auch junge Kolleginnen und Kollegen der Pflegeberufe das frisch erworbene Berufsbild gleich ganz. »Wir kriegen keinen Nachwuchs«, lautet das einheitliche Credo.

These 14

Der Leidensdruck für wirkliche Veränderungen ist offenbar noch nicht hoch genug. Man will trotzdem weiterhin mit allen gut sein und niemandem auf die Füße treten. Nicht mehr zeitgemäße Privilegien werden beibehalten, Besitzstandswahrung ist oberstes Gebot und Abläufe werden – wider besseren Wissens – nicht angepasst. Es könnte ja für irgendjemand unangenehm sein.

Aus Helikopter-Sicht passt doch noch (fast) alles

Der oder die ärztlichen Chefs denken, es läuft doch alles! Und nehmen – weil es ja so gut läuft – gerne ein paar Beratungsjobs außerhalb oder Vorträge auf Kongressen oder Gastwissenschaftler-Rollen an.

Dabei stimmt es »im Getriebe« häufig schon lange nicht mehr. Nicht nur in der Pflege tobt landauf landab das tägliche Tohuwabohu. Dafür sind die Ärzte aber nicht zuständig, sondern die Verwaltung und die Pflegedirektion. Und die erklären den Notstand gerne als von außen induziertes Problem, dem man einfach ausgeliefert sei. Interne Optimierungsfelder werden oft kaum gesehen. Dabei sind diese bei etwas näherer Betrachtung unübersehbar!

These 15

Wirklich gefährlich ist eine Vogel Strauß-Strategie: Die Grundprobleme sollen häufig einfach nicht gesehen noch wirklich nachhaltig angegangen werden. Gewünscht wird schneller Aktionismus, damit schnell wieder Ruhe (Pflegedienstleitung, Haus der Regionalversorgung) einkehrt.

Das wird aus unserer Sicht fast nicht mehr gelingen. Zu vielfältig und komplex vernetzt sind die Schwierigkeiten. Der vermeintlich einfache Weg hinaus führt nur tiefer in die Misere. Alle Register werden gezogen, um den Wünschen der Menschen entgegenzukommen. Das Krankenhaus ist ein Arbeitgeber wie jeder andere geworden. »Was kann ich für die Misere auf dem Arbeitsmarkt?«, »Das steht mir zu!«, so nur zwei inzwischen gern geäußerte Sätze. Ob das Krankenhaus oder die Abteilung noch funktionsfähig ist? Egal. Mit Teilzeit- und Arbeitszeit-Modellen wird versucht, den Arbeitsplatz Krankenhaus attraktiv zu halten. Das Personalwesen versucht wirklich alles. Leider führen die Belastungen durch den gestiegenen Individualitäts- und Perfektionsanspruch, die Überbürokratisierung und die Komplexitäten in Führung und Zusammenarbeit zu immer mehr kranken Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern.

These 16

Obwohl es dazu wahrscheinlich nur schwer gute Alternativen geben wird, sind die Auswirkungen der Teilzeit-Arbeit (»Ich bin nur montags alle zwei Wochen in der Frühschicht da.«) und Gelegenheits-Arbeit mit ihrer zwangsläufig steigenden Anforderung an Führung ein nicht leicht zu lösendes Problem.

Praxistipp

Vielleicht müssen einige Krankenhäuser wieder in eine andere Richtung denken und beim Thema »Arbeitszeitmodelle« nicht mehr individuelle Flexibilität propagieren, sondern eine dauerhafte Stabilität mit festgelegten Arbeitszeitbereichen anstreben (6 x Frühdienst, 4 x Spätdienst etc.).

Mangelhafte Führungsausbildung und Problematik der Arbeitszeit

Eine grundlegende Problematik liegt in dem insgesamt schlechten Qualifikations- und Ausbildungsstand der Führungskräfte im System Krankenhaus. Insbesondere die ärztlichen Kolleginnen und Kollegen bilden sich für die vorhandenen Führungsaufgaben und unterschiedlichen Schwierigkeitsgerade der Steuerung im alltäglichen Geschäft häufig zu wenig überfachlich fort.

Immer noch gibt es Häuser, in denen eine verpflichtende und verbindliche mehrstufige Führungsausbildung, wie sie inzwischen selbst für kleine mittelständische Unternehmen selbstverständlich ist, völlig fehlt. Vernünftig führen kann nur, wer den ärztlichen und pflegerischen Tätigkeiten nicht so entrückt ist, dass nicht mehr sicher beurteilt werden kann, warum etwas wie lange dauert oder besonders schwierig ist.

Häufig wird intuitiv aus dem Bauch agiert und versucht, alles nach bestem Wissen und Gewissen hinzubekommen. Das bedeutet aber eben auch, dass alle Erfahrungen selbst gemacht und verarbeitet werden müssen.

Niemand würde in ein Flugzeug einsteigen, in dem die Piloten so ausgebildet sind wie Chef- oder Oberärzte oder Pflegedienst- und Stationsleitungen an deutschen Krankenhäusern.

Im Krankenhaus müsste vielfach an einer Objektivierung des Themas real geleisteter Arbeitszeiten gearbeitet werden. Unser in vielen unterschiedlichen Häusern gewonnener Eindruck ist, dass vielen Menschen im Krankenhaus nicht klar ist, wieviel Zeit sie womit verbringen. Zu einer sinnvollen Gegensteuerung wäre zu ermitteln, wieviel Arbeitszeit (z. B. bei Ärzten) wirklich (und nicht gefühlt) mit Bürokratie gefüllt ist.

Als Arbeits- und Organisationspsychologen wissen wir, dass die gefühlten Zeit-, Dauer- und Mengenempfindungen von den tatsächlichen Gegebenheiten zum Teil recht deutlich abweichen.

Praxistipp

Selbst wenn Beteiligte im System Krankenhaus die nachfolgende Forderung möglicherweise als überflüssig oder im Sinne mangelndes Vertrauen ansehen werden: Vor irgendwelchen schnellen und unüberlegten Maßnahmen bedarf es der Analyse. Sauber beantwortet werden muss die Frage: »Was bedeutet das bitte in Zahlen?«

Die Organisation ist oft nicht mehr zeitgemäß

Der Arztberuf und die ärztliche Ausbildung müssen – und das nicht nur in den chirurgischen Fächern – deutlich weniger hierarchisch orientiert werden. Die immer noch oft hoch ausgeprägte Hierarchie und das darauf bezogene Denken und Handeln in manchen Häusern trifft bei den jüngeren Medizinerinnen und Medizinern auf eine immer geringer werdende Unterordnungsbereitschaft bei gleichzeitig abnehmender Resilienz und damit Leidensfähigkeit und -bereitschaft, widrige oder als unpassend erscheinende Zustände wenigstens temporär zu ertragen.

Eine Verringerung der Vertikalität, d. h. des Rechteabstandes derjenigen, die in einer Führungsrolle sind und derjenigen, die geführt werden, braucht das Krankenhaus nicht nur, weil heute unerfahrene und damit (über-)vorsichtige Jung-Mediziner naturgemäß im Stationsalltag wenig Entscheidungen treffen und damit den ganzen Ablauf verlangsamen. Sondern auch, weil der diensthabende Oberarzt eben leider selbst beschäftigt, gerade im MVZ, vollständig nicht auffindbar oder heute auf einem Kongress ist. So wird dann gewartet und gewartet, weil eine falsche Stellenbildung erfolgt.

Auch die starken Spartenorganisationen sind nicht mehr funktional. Die Einteilung der Häuser entlang der ärztlichen Disziplinen ist weitgehend überholt.

Durch die immer älter werdenden Patienten steigt die Multimorbidität, einzelnen Disziplinen sind darauf bezogene Interventionen nicht trennscharf zuzuordnen.

Es werden deshalb gleichberechtigte ärztliche Patientenmanager gebraucht, die den sinnvollen Durchlauf der Patienten durch das Haus im Fokus haben und nicht noch weitere Fachdisziplinen, die ihrerseits darauf achten »am Kuchen« möglichst umfassend zu partizipieren. Einer gelebten und funktionierenden Matrix-Organisation gehört die Zukunft im patientenorientierten und mitarbeiterorientierten Krankenhaus von morgen.

Der Irrsinn muss ein Ende haben

Was kann ich selbst als Führungskraft im System Krankenhaus tun?

Schauen Sie bitte einmal genau hin, ob nicht heute im System Krankenhaus eine ganze Anzahl der Probleme dadurch auftauchen, weil nicht vernünftig auf Augenhöhe kommuniziert wird.

Praxistipp

Arbeiten Sie mit daran, dass die Voraussetzungen für »Zusammenarbeit auf Augenhöhe« in Ihrem Krankenhaus gegeben sind. Standesdünkel, Arroganz, Nicht-zuhören-wollen, Ignoranz und Sich-nicht-mit-den-Problemen-der-Menschen-vor-Ort auseinandersetzen zu wollen gehören neben Privilegien-Denke (und auch Dummheit) zu den Todsünden von Führungskräften.

Viele Bemühungen, Menschen wirkliche Selbstverantwortung in ihrem beruflichen Tun zu ermöglichen, setzen Respekt und Anerkennung für die Leistung der jeweils anderen voraus. Wenn sich Berufsgruppen als Underdog empfinden, werden sie nicht zu den Leistungen in der Lage sein, zu denen sie in der Lage sein könnten. Sie bleiben vielmehr im vertikalen Führungsmodell – mit allen Nachteilen mangelnder Übernahme von Verantwortung – hängen.

Ganz klar – ein weiterer Fokus liegt auf Werten wie Offenheit und Vertrauen.

These 17

Als Führungskraft sollten Sie zukünftig stärker die Rolle eines Coaches und Rahmengebers übernehmen, der berät, Hindernisse beiseite räumt und Teams hilft, einen hohen Freiraum zu haben, um gute Ergebnisse liefern zu können. Ihre Arbeit sollte zuerst einmal vor allem darin bestehen, gute kulturelle und kommunikative Rahmenbedingungen für ein partizipatives und selbstgesteuertes Arbeiten im Kontext von Respekt und auf Basis niedriger Vertikalität sicher zu stellen.

Was muss das Führungsteam tun, damit das Krankenhaus als Arbeitgeber attraktiv bleibt?

1.  »Ich wünschte mir, mein Chef säße mit hier im Kurs«, so die oft gehörte Klage von Oberärzten und Stationsleitungen. Die gemeinschaftliche Optimierung der Prozessabläufe muss Vorrang vor der individualistischen Teiloptimierung der Bereiche, Stationen oder Abteilungen gewinnen.

2.  Profit-Center und individuelle Zielvereinbarungen induzieren internes Gegeneinander und individuelle Abteilungsoptimierung. Viele Menschen verhalten sich eben nicht nach Sinnhaftigkeit für die Organisation, sondern orientieren sich nach den sie umgebenden Steuerungssystemen. Der aus der Auseinandersetzung »mit viel zu viel Controlling« resultierende Bürokratie-Overkill muss wieder auf ein sinnvolles und verträgliches Maß zurückgeführt werden.

3.  Im Kampf um Zielerreichung und Honorare werden inzwischen die immer stärker verbreiteten (nicht: richtigeren) Zahlen oft als Waffen eingesetzt. Chef- und Oberärzte verbringen Stunden vor (zum Teil auch noch selbst händisch erhobenen) Statistiken, um den Medizincontrollern des Hauses nachzuweisen, dass diese und jene Zahlen falsch sind. Und das tun sie, weil sie an eben diesen Zahlen gemessen werden. Statt in dieser Zeit für einen besseren Ablauf, eine stabilere Organisation, eine bessere Ausbildung oder sinnvollere Prozesse zu sorgen (oder wenigstens Patienten zu behandeln).

4.  Gemeinsame Veranstaltungen zwischen allen am Kernprozess beteiligten Berufsgruppen auf Augenhöhe sind unerlässlich. Egal, wie aufwendig oder teuer sie sein mögen. Zwei Tage konzentrierte Arbeit an den Abläufen und gegenseitigen Bedürfnissen bewirken keine Wunder, helfen aber, Erwartungen und Bedürfnisse zu klären und Prozesse bedarfsgerechter zu gestalten und trotzdem zu vereinfachen.

5.  Die Berufsgruppe der Ärzte im Krankenhaus sollte sich zukünftig mit einer oftmals geringer werdenden Freiheit der prozessualen Gestaltungsmöglichkeiten und individualisierten Selbstbestimmung anfreunden. Es wird nicht anders gehen, als dass manche dieser alten und überholten Freiräume reduziert oder aufgegeben werden müssen.

6.  Investments in ein besseres und praktisch-anschaulicheres Verständnis der Bedürfnisse anderer Berufsgruppen des Hauses sind dringend notwendig. Der Assistenz- und Oberarzt kann so wirklich begreifen, was mangelnde Informationsbereitschaft bei der Berufsgruppe Pflege bewirkt und die Funktionsabteilung kann so live und farbig erfahren, warum das ständige ad-hoc Anfordern von Patienten den ganzen Krankenhausalltag durcheinanderbringt.

7.  Reduzierung von unwirksamen »Feigenblatt-Veranstaltungen« wie weichgespülten Leitbildern oder Mitarbeiterbefragungen ohne Konsequenzen. Solche Veranstaltungen fördern Unzufriedenheit und Frustration.

8.  Die vorangetriebene Verwissenschaftlichung der Pflege wird nicht zu mehr Augenhöhe führen, wenn es nicht gelingt, die Gleichwertigkeit und gegenseitige Akzeptanz im Krankenhausalltag wahrnehmbar zu machen. Das heißt auch: Klare und verlässliche Absprachen zur Verteilung der Aufgaben und die Übernahme von Verantwortung durch alle Berufsgruppen gemäß den jeweiligen Kernkompetenzen.

9.  Achtung, Akzeptanz und Wertschätzung sind die Schlüssel zu langfristiger Einsatz- und Leistungsbereitschaft. Wenn sich schon die gesamtgesellschaftliche Achtung und Anerkennung für alle Heilberufe deutlich verringert hat, so kann auf der kollegialen Ebene innerhalb des Krankenhauses auf keinen Fall darauf verzichtet werden.

10.  Leistung muss sich lohnen. Nicht nur für eine Berufsgruppe im Krankenhaus. Die anderen mit guten Worten abspeisen zu wollen, wird in Zukunft nicht mehr funktionieren. Übrigens kann das auch heißen: Manche Berufsgruppen verdienen heute sowohl im Hinblick auf ihre (Führungs-)Verantwortung als auch im Hinblick auf ihren Ergebnisbeitrag bereits viel zu viel.

11.  Die Digitalisierung muss massiv vorangetrieben werden. Der Patient kann schneller und termingerechter entlassen werden, wenn der weiterbehandelnde Hausarzt den Bericht schon in seinem System hat. Das müsste eigentlich der Stand von heute sein und nicht erst der von übermorgen.

12.  Die durch Digitalisierung und Prozessoptimierung erzielten Verbesserungen müssen in erster Linie den Mitarbeitenden und dann in zweiter Linie den Patienten zugutekommen, danach erst den Anteilseignern des Krankenhauses. Ansonsten wird es nicht gelingen, das Krankenhaus als attraktiven Arbeitgeber aufzustellen. Wenn die machbaren Effizienzsteigerungen immer weiter zu Leistungsverdichtungen anregen und weiterhin versucht wird, mit tayloristischen Abläufen und Methoden von gestern den Anforderungen von morgen zu genügen, wird das regionale Krankenhaus zum Auslauf-Modell.

Was verzichtbar ist:

1.  Fallpauschalen und aufgeblähtes Controlling. Erforderlich ist die Rückgabe der Gesundheitseinstufung und der sich daraus ergebenden Liegedauer wieder vollständig in die ärztliche Verantwortung. Australische Abrechnungssysteme funktionieren in Australien mit australischer Mentalität, die Dinge einfach zu halten, in Deutschland sind sie weniger effektiv. Während es an allen Ecken und Enden an medizinischem Personal fehlt, blähen sich die Medizincontrollingbereiche der Krankenhäuser und deren Kontrahenten im Medizinischen Dienst der Krankenkassen immer weiter auf. Dies behindert massiv den medizinischen Fortschritt.

2.  Die von der Pharmaindustrie bezahlten oder subventionierten Ärztefortbildungen müssen sofort eingestellt und wirksam verboten werden. Die Möglichkeit, die Entscheidung zu treffen, welcher Wirkstoff verordnet wird, gehört zum Kern der ärztlichen Aufgabe. Der von der Pharmaindustrie subventionierte Kongresstourismus muss sofort vollständig enden. Keine bezahlten Vorträge mehr, keine gesponserten Flüge und keine Übernachtungen. Niemand hat etwas gegen Fortbildungsveranstaltungen. Aber bitte wie in allen anderen Branchen auch, entweder selbst organisiert, durch Drittanbieter veranstaltet, aber nicht von einer Industrie gesponsert, die sich die Gelder für ihre »Dienstleistungen« später mehrfach wiederholt.

3.  Die Einkaufsstrukturen von Arzneimitteln und Medizintechnik müssen substanziell verändert werden. Die Gründe für zu teure Medikamente und Medizingeräte in Deutschland haben damit zu tun, dass die Beschaffungsstrukturen zu kleinzellig und rückständig sind, um endlich europäisch einkaufen zu können. Wäre dies gegeben, könnten patentfreie Wirkstoffe und medizinische Geräte auf ein reelles preisliches Niveau gebracht werden.

4.  Die durch Bürokratieabbau und Rückkehr zur inhaltlichen Fortbildung freigewordenen Zeiten sollten von Oberärzten, aber ganz besonders auch von Chefärzten zur gemeinsamen Arbeit vor Ort, auf Station und gemeinsam mit der Pflege für die vernünftige Einarbeitung und Ausbildung von Assistenzärzten verwendet werden.

5.  Vielen vorgeblichen Führungskräften im Krankenhaus fehlt völlig der Blick für Prozesse und Abläufe, für Kosten, Aufwand und vorhandene Ineffizienzen. Ganz besonders Chefärzte, aber auch Oberärzte, sollten sich deshalb intensiver mit der Führung der Menschen, deren Qualifikation, der Qualität ihrer Ausbildung und mit den Themen wie Prozesse, Abläufe und Standards beschäftigen.

Zusammenfassung und Ausblick

Denk ich an Deutschland in der Nacht,dann bin ich um den Schlaf gebracht.(Heinrich Heine)

Dieses Zitat eines der größten Dichter unserer Sprache fasst die aktuelle Situation vieler deutscher Krankenhäuser gut zusammen.

Bereits 2002 hat der Autor dieses Beitrags in der HR-Strategie einer Universitätsklinik zum ersten Mal das Thema Intensives Personalmarketing und Überarbeitung des Vergütungsschemas der Chefärzte dringend empfohlen.

Damals wurde darüber noch freundlich-verständnislos gelächelt. Heute, fast 20 Jahre danach, lässt sich nur feststellen, dass die Empfehlung schon damals treffend war, besonders viel ist in den Krankenhäusern aber nicht passiert.

Die Offensiven des Bundesgesundheitsministers sind wirklich ehrenwert – sie werden aber allenfalls Teile des Problems lindern. Mehr Personal (wenn man es denn findet) und mehr Geld sind lange nicht alles.

Keinesfalls werden nur Anstrengungen für eine Ausweitung des Personalmarketings ausreichen. Es gibt einen schönen Satz in der Werber-Szene der heißt: »Good Advertising kills a bad product faster«. Eine wirklich realitätsnahe Vorausschau, was Kandidatinnen und Kandidaten im Krankenhaus von heute erwartet, ist aber unerlässlich. Bunte Bilder und geschmeidige Texte erreichen nichts oder bewirken gar das Gegenteil. Schnelle Frustrationen sind damit vorprogrammiert.

Ergänzende Literatur

Lorenz, M., Eichsteller, H., Wecke, S. (2019): Fit für die Geschäftsführung – Aufgaben und Verantwortung souverän meistern. Frankfurt: Campus Verlag.

Lorenz, M. (2019): Generation Young: Wie sie denkt. Wie sie arbeitet. Göttingen: Business-Village.

Lorenz, M. (2018): Digitale Führungskompetenz: Was Führungskräfte von morgen heute wissen sollten. Heidelberg: Springer Gabler.

Kontrollfragen

1.  Nennen Sie die zentralen Defizite in der heutigen Patientenversorgung.

2.  Begründen Sie, warum weitere Akademisierungstendenzen für die Pflege einer effizienten Patientenversorgung wenig nützlich sind.

3.  Begründen Sie die Notwendigkeit der Digitalisierung für das Krankenhaus.

4.  Warum sind Fallpauschalen nur unzureichend geeignet, um ein hohes Leistungsniveau im Krankenhaus zu sichern?

5.  Gute Zusammenarbeit im Krankenhaus ist für ein ordnungsgemäßes Funktionieren der Abläufe im Krankenhaus unverzichtbar, sie fehlt aber häufig. Was ist zu tun?

6.  Was bedeutet für Sie die Aussage: »Gleiche Augenhöhe der Mitarbeitergruppen im Krankenhaus ist unverzichtbar«?

2          Kooperatives Prozessmanagement in Zeiten des Fachkräftemangels – die Quadratur des Kreises?

Peter Stratmeyer, Knut Dahlgaard, Kirsten Kopke, Constanze Sörensen

Abstract

Der Beitrag greift die aktuellen Herausforderungen der Versorgung von Menschen mit komplexen gesundheitlichen Problemlagen auf, die an die Krankenhausorganisation und Kooperationen der Berufsgruppen erhöhte Anforderungen stellen. Das Modell des Kooperativen Prozessmanagements (KoPM®) bietet hierfür einen geeigneten Organisationsrahmen, der allerdings einen nicht unerheblichen Entwicklungsaufwand mit sich bringt. Die Erfahrungen zeigen, dass einzelne Maßnahmen des KoPM®-Ansatzes mit überschaubarem Aufwand die Patientenversorgung und die Leistungsprozesse verbessern sowie die Mitarbeiterzufriedenheit erhöhen.

Versorgungsanforderungen in Zeiten des demografischen Wandels

Erwartungen chronisch Kranker an die Krankenhausversorgung

Es lässt sich vermuten, dass sich die medizinische Versorgung in deutschen Krankenhäusern auf einem insgesamt zufriedenstellenden Qualitätsniveau befindet. Offensichtlich honorieren das auch die Patienten mit hohen Zufriedenheitswerten. Nur knapp 7 % befragter Patienten sahen ihre Erwartungen an das Krankenhaus als nicht erfüllt an. Dabei versteht sich von selbst, dass die Zufriedenheit umso höher ausfällt, je niedriger die Erwartungen an das Krankenhaus sind. Auffällig ist, dass die Erwartungen an die Qualität der Organisation und an das Management der Krankenhausversorgung deutlich geringer sind als an die fachliche Expertise und Kompetenz (Gehrlach und Güntert 2015). Es zeigt sich bei den zur fachlichen Qualitätsbewertung zugrunde gelegten Qualitätsindikatoren, dass sie derzeit mit der einzigen Ausnahme der Dekubitusinzidenz ausschließlich auf medizinische Outcomes orientiert sind (IQTIG).

Es gibt jedoch eine ganze Reihe von Hinweisen, die eine differenziertere Qualitätsbeurteilung erforderlich machen. Aus dem Blickfeld geraten insbesondere diejenigen Patienten, die komplexe gesundheitliche Versorgungsprobleme aufweisen und sich nur zurückhaltend an Zufriedenheitsbefragungen beteiligen wollen oder sich aufgrund ihrer Einschränkungen gar nicht beteiligen können. Der Anteil älterer, multimorbider Patienten mit »multimodalen Versorgungsbedarfen« ist in den letzten 10 Jahren um 80 % gestiegen und hat mittlerweile die Zahl von zwei Millionen Patienten pro Jahr überschritten (Schönemann-Gieck et al. 2018). Es gibt Hinweise darauf, dass ein großer Teil dieser Gruppe in so instabilem Zustand aus Krankenhäusern entlassen wird, dass sich deren Selbständigkeit nach dem Krankenhausaufenthalt weiter verschlechtert und es in der Folge oftmals zu den sogenannten »Drehtüreffekten« kommt (Bauer et al. 2018). Offenbar werden die mit den gesundheitlichen Problemen assoziierten psychosozialen und lebenspraktischen Bewältigungsanforderungen systematisch vernachlässigt oder werden zu spät erkannt und bleiben in der Folge bei der Entlassplanung unberücksichtigt (Bauer et al. 2018).

Probleme der Unterversorgung werden durch ungeklärte Zuständigkeiten zwischen Sozialdiensten und Stationspflegepersonal verstärkt (Bauer et al. 2018). An der Überleitung in die Kurzzeitpflege lassen sich die Defizite beispielhaft charakterisieren (Bär et al. 2018):

•  Gerade in Anbetracht von immer kürzeren Krankenhausaufenthalten erfolgt die Initiierung der Überleitung viel zu spät.

•  Relevante Überleitungsinformationen werden unvollständig erhoben und sind für die Kurzzeitpflegeeinrichtungen dementsprechend lückenhaft.

•  Beratungen erfolgen bestenfalls reaktiv anstelle einer proaktiven aufsuchenden Unterstützung. Beispielsweise unterbleiben die für Patienten höchst wichtigen Informationen über ihren Selbstzahlungsanteil.

•  Die Therapie- und Medikamentenverordnungen der Patienten werden im Krankenhaus nicht ausgestellt, sodass die aufnehmenden Kurzzeitpflegeeinrichtungen eine geordnete Anschlussversorgung kaum oder nur mit sehr großem Aufwand und Kostenübernahmerisiko bewerkstelligen können.

Die Erwartungen von chronisch kranken Patienten an ihren Krankenhausaufenthalt und ihre Entlassung stehen zur Krankenhauspraxis im deutlichen Widerspruch. Die Patienten wollen Vertrauen in die Behandlung aufbauen können, da sie sich auf die fachliche Expertise der Akteure verlassen müssen. Sie wünschen sich einen achtungsvollen Umgang und ungeteilte Zuwendung. Die Patienten wollen keinen Zeitdruck spüren, keine Störungen und Unterbrechungen während des Kontakts mit ihnen. Sie wollen nicht, dass ihre Versorgung einseitig auf die Ausführung technischer Verrichtungen reduziert wird. Sie erwarten personelle Kontinuität und keine ständig wechselnden Ansprechpartner. Das Management der Krankenhausversorgung soll reibungslose Abläufe gewährleisten und unnötige Wartezeiten reduzieren. In der Gestaltung der Abläufe möchten Patienten ihre individuellen Bedürfnisse berücksichtigt sehen. Zu guter Letzt wollen sie eine Entlassung aus dem Krankenhaus, die eine kontinuierliche Weiterversorgung gewährleistet. Alle diese Erwartungen vermitteln den Patienten das Gefühl der Sicherheit (Prinzen 2008). Prinzen mahnt daher einen Wechsel von der anbieter- zur nutzerorientierten Qualitätsperspektive an, damit es gelingt, die Bedürfnisse chronisch Kranker besser zu erfassen.

Nutzung des Pflegepotentials für die Menschen mit komplexen Versorgungsproblemen

Die Pflegenden sind grundsätzlich auf die Wahrnehmung von komplexen Versorgungsproblemen zur Unterstützung der Patienten im Prozess der Krankheitsbewältigung orientiert (Abb. 2.1).

Abb. 2.1: Pflegeoptionen bei der Unterstützung der Krankheitsbewältigung von Patienten

Die Krankenhausrealität wird diesem Anspruch einer bedarfsgerechten, qualitativ hochwertigen und für Mitarbeiter zufriedenstellenden Versorgung nicht gerecht. Zwar ist in das Zentrum der öffentlichen und politischen Aufmerksamkeit gerückt, dass aktuell immer mehr Pflegepersonal fehlt. Kaum debattiert wird leider über den Bedarf an Pflege-, Organisations- und Personalkonzepten, die das pflegerische Potenzial für Patienten mit intensiven und komplexen Pflegebedarfen angemessen nutzen. Auf diese Weise können weder engagierte Pflegende an die Krankenhäuser gebunden noch hochqualifizierte, zunehmend akademisch ausgebildete Pflegende für die Versorgung »am Bett« gewonnen werden, wenn sie kein attraktives, eigenverantwortliches und herausforderndes Tätigkeitsfeld vorfinden. Es können auch keine Pflegeassistentinnen ohne Überforderung sinnvoll eingesetzt werden (Rieder-Hintze 2018).

Obwohl in den Jahren 1997 bis 2007 nach massivem Stellenabbau von knapp 50.000 Vollkräften in der Krankenhauspflege seit einigen Jahren wieder Stellen aufgebaut werden, sehen sich die Krankenhäuser zunehmend in eine prekäre Situation hineinmanövriert: Sie können die vorhandenen Stellen mangels Angebot vielerorts gar nicht mehr besetzen. Angesichts drohender Unterversorgung sieht sich die Politik aufgerufen, in die Selbstverwaltung und Selbstorganisation von Krankenhäusern und Krankenkassen einzugreifen.

Nach Pflegestellenförderprogrammen der vergangenen Jahre, aktuellen kurzfristigen Maßnahmen der Finanzierungszusage für eingestellte Pflegekräfte und angekündigten Personaluntergrenzen in sogenannten pflegesensitiven Bereichen ist der weitreichendste Systemeingriff die Herauslösung der Pflegeleistungen aus dem G-DRG-System ab dem Jahre 2020 (Wieteck 2018). Genau genommen handelt es sich bei diesem Vorhaben um das Eingeständnis, das Versprechen nicht eingelöst zu haben, mit dem DRG-System fallgruppenbezogen alle am Bedarf orientierten patientenbezogenen Leistungen in einem integrierten Versorgungsprozess zu bündeln.

Mit diesem Schritt wird die Chance vertan, das Fallgruppensystem so weiterzuentwickeln, dass bedarfsgerechte Pflegeleistungen Eingang finden. Zwei miteinander sehr eng verwobene Leistungsprozesse, die sich nicht unerheblich überschneiden, werden zukünftig wieder nach unterschiedlichen Personalbedarfsermittlungsverfahren berechnet. Damit droht die Gefahr, in alte, langsam überwundene berufsständische Abgrenzungsscharmützel zurück zu verfallen (Diemer 2019).

Sicherlich ist die Kritik am DRG-System durchaus berechtigt. Dennoch bietet die Grundidee einer alle Leistungen umfassenden Finanzierungspauschale auch die Chance, bedarfsorientierte interprofessionelle Versorgungsprozesse zu modellieren und sie als Ausgangspunkt für Prozess- und Strukturentwicklungen zu nehmen.

Internationale Studien belegen eindrucksvoll, dass ein Mehr an Personal nicht automatisch den Pflegeoutcome erhöht (Wieteck 2018). Es müssen Anreize geschaffen werden, Pflege zu einer professionellen, evidenzbasierten, bedarfsorientierten, aktivierend-therapeutischen Komplementärleistung der Medizin weiterzuentwickeln. Insbesondere durch die wachsende Anzahl akademisch qualifizierter Pflegekräfte wird Krankenhäusern ein entsprechendes qualitatives Potenzial zunehmend zur Verfügung gestellt. Es gilt, dieses Potenzial in geeigneten Personal- und Organisationskonzepten nutzbar zu machen; dabei verbietet sich eine auf berufsständischen Abgrenzungen orientierte Vorgehensweise. Es zeigt sich, dass die häufigsten Gründe für kritische Ereignisse im Critical Incident Reporting System (CIRS) Systemmängel und Organisationsversagen darstellen, denen mit geringem Abstand Kommunikationsdefizite folgen (Buchmann et al. 2018).

Der KoPM®-Ansatz in der Krankenhauspraxis

Voraussetzungen einer prozessorientierten Zusammenarbeit zwischen Arzt- und Pflegedienst

Die dargestellten Problemlagen können durch ein Organisationsentwicklungsvorhaben insbesondere mit dem Ziel der Verbesserung der Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegenden mit Hilfe des Prozessorganisations-Ansatzes angegangen werden. Beispielhaft hat dazu das KoPM®-Zentrum der HAW Hamburg das entwickelte Modell »Kooperatives Prozessmanagement im Krankenhaus« (KoPM®-Modell) in Projekten umgesetzt und evaluiert (Dahlgaard und Stratmeyer 2014, Dahlgaard et al. 2017). Das KoPM®-Modell basiert auf drei Schlüsselbereichen, nämlich der Kooperationsorientierung, der Mitarbeiterorientierung und der Prozessorientierung, die in einer Darstellung der Quadratur die Voraussetzungen für eine Krankenhausorganisation deutlich machen (Abb. 2.2).

Abb. 2.2: KoPM®-Quadratur: Voraussetzungen für ein kooperatives Organisationsmodell

Folgende Voraussetzungen müssen innerhalb der drei Schlüsselbereiche erfüllt sein, um Patienten mit komplexen gesundheitlichen Versorgungsproblemen behandeln zu können:

•  Kooperationsorientierung: Kooperatives Handeln geprägt durch gegenseitigen Respekt und berufsgruppenübergreifende Kommunikation auf Augenhöhe ist ein wesentliches Kernelement. Obwohl Aufgaben- und Verantwortungsbereiche sowie Kompetenzen je Berufsgruppe variieren, sind ihre jeweilige Rolle und ihre Entscheidungskompetenzen durch eine selbstbewusste Haltung zum Ausdruck zu bringen (Passauer-Baierl et al. 2014). Eine wesentliche Voraussetzung ist, dass patientennahe, kooperative, interprofessionell zusammengesetzte Behandlungsteams gemeinsam zum Wohl der Patienten agieren und ihre jeweilige Fachexpertise unter den Gesichtspunkten von Qualität und Kosteneffizienz einbringen. Transparente Kooperationsformen (wie beispielsweise die kooperative Visite oder die Festlegung kooperativer Zuständigkeitsregelungen) sind zur Verringerung von Kommunikationsproblemen und Lücken in der Informationsweitergabe für arbeitsteilige Prozesse notwendig. Eine effiziente Zusammenarbeit kann gelingen, wenn die Akteure mithilfe verbindlicher Formen der Kommunikation aufmerksam gegenüber den Aktivitäten der Kolleginnen und Kollegen, der Gesamtsituation und den Patienten handeln können. (Dahlgaard und Stratmeyer 2008)

•  Mitarbeiterorientierung: Vor dem Hintergrund des Fachkräftemangels sind attraktive und herausfordernde Arbeitsplätze für eine hohe Arbeitszufriedenheit der Belegschaft zu schaffen. Dafür können erprobte Referenzmodelle wie das Primary Nursing und Case Management zur Profilierung genutzt werden, um eine gleichermaßen klienten- und mitarbeiterorientierte Versorgung durchzuführen. Dabei ist die Unterstützung durch ein kontextuelles, kooperatives Führungssystem, das Zusammenarbeit auf Augenhöhe fördert, wesentlich. (Dahlgaard und Stratmeyer 2007)

•  Prozessorientierung: Ausgangspunkt im Prozessmanagement sind die objektiv vorhandenen und von Patienten subjektiv nachgefragten Versorgungsbedarfe, die je nach Fallkomplexität neben den medizinisch-pflegerischen Leistungen stärker psychosoziale Problemstellungen berücksichtigen müssen und auf krankenhausübergreifende Prozesse zu orientieren sind. Darauf ist das strategische Denken aller Akteure auszurichten. Dazu ist eine Definition der Kern-Arbeitsprozesse, die auf die Bedürfnisse der Patienten orientiert sind, eine Ablaufplanung, eine Aufgabenklärung und Festlegung einer patientenbezogenen Zuständigkeit notwendig. So wissen die Beschäftigten voneinander, was die anderen machen und wofür jemand verantwortlich ist. Die Übernahme autonomer Handlungsbereiche z. B. durch spezialisierte Pflegende kann dazu führen, dass Doppelarbeiten oder Arbeitsunterbrechungen durch eine Koordination der Prozesse deutlich verringert werden und dass durch eine den Fähigkeiten entsprechende Aufgabenverteilung der Gesamtaufwand bei besseren Ergebnissen reduziert wird.

Kernelemente eines kooperativen Organisationsmodells

Eine auf diese drei Schlüsselbereiche orientierte Organisation kann die Expertensysteme der Medizin und der Pflege nutzen und diese zu einem kooperativen Bezugssystem zusammenführen. Für die Patientenversorgung werden interdisziplinäre Behandlungsteams zusammengestellt. Diese sind für alle Belange der Patienten primär zuständig und persönlich verantwortlich über den gesamten Patientenaufenthalt von der Aufnahme bis zur Entlassung. Ein Behandlungsteam besteht im ärztlichen Bereich aus der fallverantwortlichen Ärztin bzw. dem Arzt und im Pflegebereich aus einer verantwortlichen Bezugspflegenden (Primary Nurse Case Management Fallmanager/in, im Folgenden PN-CM), die gemeinsam den gesamten Prozess mit Planung, operativer Steuerung und Anpassung des Behandlungsverlaufs gestalten und überwachen. Beide beziehen die Patienten mit ein und schaffen so eine sichtbare Kontinuität im Versorgungsprozess. Die PN-CM ist verantwortlich für einen reibungslosen Ablauf geplanter Maßnahmen. Sie koordiniert die Teilprozesse (z. B. Entlassungen), sie plant und leitet Teamkonferenzen und Fallbesprechungen, sie überprüft und überwacht die Tagesabläufe, Anordnungen, Befundeingänge und die Dokumentation. Aus diesem Grund ist die PN-CM mit erweiterten Kompetenzen zur Unterstützung des Medizinprozesses ausgestattet. Sie dient als Ansprechpartnerin für alle Patientenbelange und Koordinatorin der patientenbezogenen Prozesse, um die Erwartungen der Patienten besser erfüllen zu können. Kernelement der interdisziplinären Zusammenarbeit ist die kooperative Visite. Unterstützt werden die Behandlungsteams bei Bedarf durch Expertendienste wie beispielsweise die Physiotherapie. Im Expertensystem der Pflege empfiehlt sich außerdem die Entwicklung einer pflegerischen, evidenzbasierten Expertise für relevante Bereiche der Station (z. B. Wundmanagement, Schmerzmanagement) durch die Bereitstellung von Pflege-Expertinnen oder Pflege-Experten, die wiederum für die Station als Supervisor/-in beratend für die Pflegenden zur Verfügung stehen. Die Abteilungsleitung hat die Organisation des Versorgungsprozesses mit den Bereichen Budget, Organisation, Personal und Sachmittel berufsübergreifend zu verantworten. Je nach Größe ist die Abteilungsleitung für eine oder mehrere Stationen zuständig (Abb. 2.3).

Abb. 2.3: KoPM®-Modell: Kooperatives Organisationsmodell für Krankenhäuser (in Anlehnung an: Dahlgaard et al. 2014; Düsenberg 2016)

Evaluation von Kernelementen einer prozessorientierten Kooperation zwischen Arzt- und Pflegedienst

Das KoPM®-Zentrum der HAW Hamburg hat ein langfristig angelegtes Organisationsentwicklungsvorhaben zur Neukonzipierung der patientennahen Kernleistungsprozesse und der Strukturorganisation in einem Krankenhaus in Hannover begleitet und eine Analyse der Modellumsetzung und deren Auswirkungen durchgeführt (Tab. 2.1).

Mit dem KoPM®-Instrument zur Analyse der Kooperation zwischen Arzt- und Pflegedienst wurden zunächst die Kernelemente einer produktiven Zusammenarbeit untersucht: die kooperative Visite, gemeinsame Besprechungen, die Sicherstellung der Ansprechbarkeit und Informationsweitergabe sowie die kooperative Zuständigkeitsregelung.

Die Bewertung der Umsetzung des KoPM®-Modells wurde durch eine Online-Befragung durchgeführt. Besonderes Augenmerk wurde dabei auf folgende Fragen gerichtet: die Aufgaben der PN-CM, die Kooperation mit anderen Pflegefachkräften und Ärzten, wesentliche Organisationsaspekte und auch die Auswirkungen der Konzeptumsetzung. Leitfadengestützte Fokusgruppeninterviews mit den PN-CM, mit den übrigen Pflegefachkräften, mit Ärzten sowie mit Abteilungsleitungen ergaben ergänzende Erkenntnisse, besondere Auffälligkeiten und Hintergründe für die Einschätzungen aus der Online-Befragung.

Tab. 2.1: Begleitevaluation zur Einführung des KoPM®-Ansatzes

Evaluations as pekt 2009–2012 2013–2014 2016–2017

Basis der nachfolgend zusammengefassten Ergebnisse sind einerseits die Ergebnisse der Evaluation mit dem KoPM®-Befragungsinstrument zu Beginn und in der Mitte des Implementierungsprojekts sowie andererseits die Online-Befragung im später laufenden Betrieb. Alle Befragungen waren gekennzeichnet durch einen insgesamt guten Rücklauf.2

Die Kooperationsqualität im interdisziplinärenBehandlungsteam ist abhängig von der aktiven Mitgestaltung der verantwortlichen Pflegekräfte bei der kooperativen Visite, die regelmäßig durchgeführt wird und einen effizienten gemeinsamen Austausch mit gegenseitigem Respekt innerhalb des Kernteams ermöglichen soll. Die Zusammenarbeit zwischen Ärzten und Pflegenden wird von den Befragten sehr positiv bewertet. Die im Kernteam verantwortlichen Pflegenden und die Ärzte kennen die Funktionen und damit einhergehenden Zuständigkeiten von Bezugsärztin und PN-CM. Anregungen, die Pflegekräfte für die Patientenversorgung geben, werden von den beteiligten Akteuren gerne aufgegriffen.

Die größten Konfliktpotenziale werden bei den Befragten nach wie vor im Arbeitsprozess (besonders häufig genannt wurde das Entlassmanagement) und durch Kommunikationsprobleme aufgrund von Zeitmangel gesehen. Die Rolle der PN-CM muss zwei Aufgabenbereiche verknüpfen: zum einen ist sie Hauptansprechpartnerin für die Patientinnen und Patienten, und zum anderen übernimmt sie im Rahmen einer fachlichen Ausweitung der pflegerischen Expertise Vorbehalts- und Führungsaufgaben sowie Steuerungs- und Multiplikatorenfunktionen. Folgendes Zitat einer PN-CM aus einem Interview macht das breite Aufgabenspektrum deutlich: »Die Visitenbegleitung, die Durchführung von Aufnahme- und Entlassungsgesprächen, […] selbständiges Fortschreibung der Medikation und auch eine Erinnerungsfunktion für Ärzte […].«

Aus den Befragungen ist deutlich hervorgegangen, dass die PN-CM mit ihren erweiterten Aufgaben und ihrer Rolle sehr zufrieden sind. Sie setzen sich mit hohem Engagement für die Etablierung ihrer neuen Funktionen ein und sehen hierin einen geeigneten Schritt in Richtung Professionalisierung und Verbesserung der Pflegequalität. Allerdings wurde auch deutlich, dass die PN-CM aufgrund der Vielzahl der Aufgaben, zu denen auch noch Zusatzaufträge kommen können, die gar nicht im Funktionsprofil abgebildet sind, und durch die insgesamt knappe Zahl an vorhandenen PN-CM (im Hinblick auf die Bezugspflege-Relation) sich überlastet fühlen.

Die zentrale Voraussetzung für das Gelingen guter Zusammenarbeit im Behandlungsteam ist die personelle Beständigkeit der PN-CM und der zugeordneten Ärzte durch die Einsatzplanung. Die Gewährleistung der persönlichen Kontinuität des Behandlungsteams ist dabei in einigen Abteilungen noch nicht zufriedenstellend erfüllt worden, da das Aufweichen von starren Strukturen mit einer tradierten Konzentration auf den pflegerischen Bereich nicht für einen reibungslosen, medizinisch-pflegerischen Versorgungsprozess sorgen konnte.

Die Funktion der Pflegeexpertin gibt wichtige Impulse zur Verbesserung der pflegerischen Praxis. Zur Erhöhung der Akzeptanz, beispielsweise von entwickelten Behandlungspfaden und der zugehörigen Instrumente, sind diese in permanentem Dialog mit den Projektverantwortlichen.

Festgestellt wurde auch, dass bei der Einarbeitung neuer Beschäftigter zur Vermittlung des KoPM®-Modells ausreichend Zeit und Ressourcen zur Verfügung gestellt werden müssen, um alle Facetten des Ansatzes zu verstehen.

Zusammenfassend kann die Umsetzung des Modells als erfolgreich beschrieben werden, wobei aber insbesondere die enge, kooperative Zusammenarbeit von Fallverantwortlichen aus dem ärztlichen Bereich und den PN-CMs durch abgestimmte Dienstpläne der beteiligten Berufsgruppen für eine längere Periode gewährleistet sein sollte. Zuständigkeiten und erweiterte Kompetenzen müssen festgelegt und von allen Akteuren akzeptiert werden sowie die kooperativen Instrumente zum Austausch innerhalb des Behandlungsteams auch genutzt werden.

Ableitung von Lehren und Konsequenzen aus dem Modellversuch

Krankenhäuser, die nicht radikal, sondern eine schrittweise Einführung des KoPM®-Modells für ihre strategische Weiterentwicklung nutzen und mit relativ geringem Aufwand signifikante Effekte erreichen wollen, bieten sich die nachfolgenden Ansatzpunkte:

Kooperationsorientierung durch die kooperative Visite

Das Instrument der kooperativen Visite hat sich für das interdisziplinäre Behandlungsteam bewährt. Die Durchführung hat große Effekte im Hinblick auf die interprofessionelle Kommunikation und die Koordination der kooperativen Prozessabläufe. Eine feste zeitliche Verortung in dem täglichen Tagesablauf, an den sich alle Beteiligten halten, ist dafür eine Grundvoraussetzung, ebenso wie eine personelle Kontinuität des Teams zwischen Fallverantwortlichem aus dem Arztdienst und Fallmanager oder -managerin (PN-CM) aus dem Pflegedienst.

Die kooperative Visite stellt ein relativ einfach umzusetzendes Instrument zur Verbesserung der Patientenversorgung dar. Sie fördert berufsgruppenübergreifenden Absprachen, trägt zur Optimierung der Prozesse bei und schafft ein förderliches kooperatives Arbeitsklima. An Pflegende stellt sie die Anforderungen einer guten Information und aktiven Beteiligung.

Mitarbeiterorientierung bei der Ausgestaltung der Funktionen Bezugsarzt und PN-CM

Das Ausfüllen der Funktion der PN-CM kann durch eine motivationsorientierte Auswahl und Weiterbildung von erfahrenen Pflegekräften des Hauses erfolgen, die ihre Kompetenzen durch berufsbegleitende Fortbildungen (u. a. zu erweiterten Pflegeaufgaben, Aufgaben aus dem Medizinprozess, Case Management) erweitern. Es wird immer interessierte Pflegekräfte geben, die an der eigenen Profilbildung und einem erweiterten Kompetenzerwerb wachsen möchten. Es wird aber auch solche geben, die diese Verantwortung nicht übernehmen wollen. Hier ist ein transparentes Auswahlverfahren zu empfehlen. – Diese PN-CM-Funktionen mit direktem Patientenkontakt sind für Krankenhäuser, die vermehrt akademisierte Pflegekräfte einstellen, besonders attraktiv.

Praxistipp

Die Zuweisung der Bezugsfunktion an eine kleinere Gruppe auserwählter Pflegender (i. S. des Primary Nursings) bringt erhebliche Probleme der kontinuierlichen Besetzung dieser Funktion mit sich. Außerdem kann dies auch eine (relative) Dequalifizierung der anderen Pflegefachkräfte bedeuten. Daher ist es sinnvoll, die Funktion auf eine möglichst große Gruppe von geeigneten Pflegenden zu übertragen, die diese Funktion rotierend übernehmen. Damit erhöht sich auch die Dienstplanflexibilität.

Prozess- und Patientenorientierung durch Bezugskernteam

Um die Kontinuität des Behandlungsteams sicherzustellen, müssen tradierte Dienstplanungen neu überdacht werden, sodass die Kontinuität der Besetzung nicht durch Nachtdienste oder freie Tage unterbrochen werden. Die Evaluation hat jedoch deutlich gezeigt, dass der Anspruch, Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung durch ein Kernteam, bestehend aus Bezugsärztin bzw. -arzt und PN-CM kontinuierlich zu begleiten, in der Krankenhauspraxis kaum zu realisieren ist. Nachtdienste, die Besetzung von Funktionsdiensten und Aufnahmeabteilungen (Ärzte), Freischichten und Dienstplanwünsche stellen Limitationen dar. Allerdings sind feste Ansprechpartner für die Patienten von hoher Bedeutung, sie reduzieren zudem Prozessstörungen und Sicherheitsrisiken.

Praxistipp

Eine realistische Alternative, die hinreichende Versorgungskontinuität bei gleichzeitiger Arbeitszeit- und Dienstplanflexibilität bietet, stellen ärztlich-pflegerische Bezugsteams dar, die über einen mittleren Zeitraum von etwa zwei Wochen die Patientenversorgung verantworten.

Kooperatives Prozessmanagement als strategisches Rahmenmodell mit flexiblen Teillösungen entwickeln

Die Evaluation hat gezeigt, dass die Umsetzung des KoPM®-Modells an Voraussetzungen gebunden ist, die in Krankenhäusern unter den herrschenden Bedingungen derzeit nicht vorliegen. Zudem verfügen viele Krankenhäuser bereits über etablierte Teillösungen, die sich als funktional erwiesen haben. Dies erfordert flexibel adaptierte Organisationslösungen.

Beispiel

Viele Krankenhäuser haben in den letzten Jahren zentrale CM-Abteilungen aufgebaut, die wichtige Funktionen im Entlassmanagement übernehmen. Es sollte geprüft werden, ob mit dieser Funktion eine vorausschauende, proaktive, auf die Versorgungsbedarfe und Patientenbedürfnisse angepasste Patientenentlassung oder Überleitung erreicht werden kann. Für die PN-CM auf der Station bliebe dann die Steuerung der Leistungsprozesse innerhalb des Krankenhauses und eine gute Zusammenarbeit mit dem zentralen CM. So bietet das KoPM®-Modell einen flexiblen Rahmen, der funktionelle Organisationslösungen der Krankenhäuser integriert.

Praxistipp

Grundlage einer jedweden Organisationsveränderung stellt die organisationale Selbstreflexion dar, d. h. die schonungslose möglichst mehrperspektivische kritische Analyse der Stärken und Schwächen. Dabei ist ein regelmäßiger Blick von außen wichtig, um mit geeigneten Methoden diesen Organisationsentwicklungsprozess unterstützen zu können. Wenn sich in der Analyse Problembereiche in der berufsgruppenübergreifenden Zusammenarbeit zeigen, patientenbezogene Versorgungsprozesse nicht optimal aufeinander abgestimmt sind, mit Störungen, Risiken, Zeitverlusten einhergehen, bietet das KoPM®-Modell Lösungen.