Suchtmedizinische Grundversorgung E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 511

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Endlich gibt es ein Buch zum Kurs! Für eine effektive Vorbereitung zum Kurs „Suchtmedizinische Grundversorgung“ und zum Fachkundenachweis Sucht.

Gleichzeitig ist es auch ein hervorragendes Nachschlagewerk für Ärzte und Psychotherapeuten, die in der Suchtherapie arbeiten. Es bietet den kompletten Inhalt der Weiterbildung nach dem Curriculum der Landesärztekammern:

• Vorbeugung, Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Suchtkrankheiten
• Beratung im Zusammenhang mit suchterzeugenden Stoffen und nicht stoffgebundenen Suchterkrankungen
• Pharmakologie von Medikamenten mit Missbrauchs- und Abhängigkeitspotential
• Unterstützung bei Entzug und Entwöhnung
• wesentliche Aspekte der Substitutionsbehandlung

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Suchtmedizinische Grundversorgung

Kursbuch zum Curriculum der Landesärztekammern

Matthias Bastigkeit, Bernd Weber

Anil Batra, Jens Reimer, Jens Reimer, Andreas Schoppa M.A., MPH, Claudia Schüngel, Jennifer Schürenkamp, Christoph Straub, Klaus Weckbecker, Peter Flüchter, Hubertus M. Friederich, Ulrich Gehring, Udo von Langsdorff, Frank-Gerald B. Pajonk, Torsten Passie M.A. (phil.), Thomas Peschel, Thomas Poehlke

30 Abbildungen

Vorwort

Die Suchtmedizin repräsentiert in den westlichen Industrienationen Patientenzahlen, die deutlich über den bekannten Volkskrankheiten Bluthochdruck und oder Diabetes liegen. So leiden nach neueren Schätzungen mindestens in Deutschland ca. 25 % der erwachsenen Bevölkerung an suchtbezogenen Störungen. Gleichzeitig führen Unaufgeklärtheit, Unwissen und die starke Stigmatisierung dazu, dass immer weniger Ärzte und Therapeuten in diesem Bereich arbeiten. Und zum Anderen, dass sich nur ein Bruchteil der von Störungen betroffenen Patienten in qualifizierter Behandlung befinden.

Die Ausbildung mittels Landesärztekammer-Curriculum „Suchtmedizinische Grundversorgung“ soll eine Basis für die Ausbildung von Ärzten bilden und damit den Grundstein für eine verbreiterte und qualitativ anspruchsvolle Versorgung legen.

Das Musterkursbuch der Bundesärztekammer „Suchtmedizinische Grundversorgung“ wurde als Arbeitshilfe konzipiert und ist ein guter Ansatz. Das Curriculum ist eine Empfehlung für die Vermittlung von Fachkenntnissen für den Erwerb der Fachkunde. Das vorliegende Buch soll als Manual zum Curriculum die Lücke schließen zwischen theoretischen Grundlagen und praktischer Umsetzbarkeit. Hierfür haben wir eine breite Schar von expertisen- und erfahrungsreichen Autoren zusammenführen können, die dem Lesenden helfen können, das im Kurs Gelehrte in Vor- und Nachbereitung effektiv in den tägliche Behandlungsalltag überführen zu können. Alle Lerninhalte des Kurses wie zum Beispiel rechtliche Aspekte, alte und neue Rauschdrogen, Pharmakologie der Substitute, Hepatitis und HIV, Praxishilfen u.v.m. werden ausführlich und aktuell dargestellt.

Die Herausgeber bedanken sich in diesem Zusammenhang für das Vertrauen des Verlages und die konstruktive Mitarbeit aller Autoren auf das Herzlichste!

Matthias BastigkeitBernd Weber

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

1 Grundlagen

1.1 Versorgungssysteme für Menschen mit Suchterkrankungen

1.1.1 Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung

1.1.2 Aufgabe der gesetzlichen Rentenversicherung

1.1.3 Aufgaben der Sozialhilfe und der Sozialhilfeträger

1.1.4 Auswirkungen der Zuständigkeit verschiedener Kostenträger auf die Versorgung

1.1.5 Versorgung bei Suchtmittelgebrauch oder Suchtmittelabhängigkeit

1.1.6 Rechtliche Grundlagen der Versorgungs- und Behandlungsangebote der Substitution

1.2 Entwicklung von Suchterkrankungen

1.2.1 Kulturgeschichte des Gebrauchs von Suchtmitteln

1.2.2 Individuelle Entwicklung des problematischen Suchtmittelkonsums

1.2.3 Epidemiologie von Suchterkrankungen und riskantem Gebrauch

1.2.4 Diagnosekriterien für den schädlichen Gebrauch und Missbrauch sowie die Abhängigkeit von Suchtmitteln

1.2.5 Nicht stoffgebundene Süchte

1.2.6 Phasenbezogene Motivierung von Menschen mit problematischen Konsummustern

1.2.7 Familie und soziales Umfeld von Suchterkrankten (Co-Abhängigkeit)

1.2.8 Hierarchie von Behandlungszielen

1.2.9 Literatur

2 Alkohol

2.1 Möglichkeiten und Grenzen der ärztlichen Behandlung

2.2 Früherkennung

2.3 Diagnostik

2.3.1 Laborparameter

2.4 Körperliche Folgeerkrankungen

2.4.1 Nervensystem

2.4.2 Internistische Erkrankungen

2.5 Psychische Komorbiditäten

2.6 Behandlungsaspekte

2.6.1 Allgemeine Aspekte

2.6.2 Kurzinterventionen

2.6.3 Alkoholentzugsbehandlung

2.6.4 Entzugsbehandlung bei kombinierter Alkohol- und Benzodiazepinabhängigkeit

2.6.5 Postakutbehandlung

2.6.6 Tabakentwöhnung

2.7 Versorgung

2.7.1 Literatur

3 Tabak

3.1 Möglichkeiten und Grenzen der ärztlichen Behandlung

3.2 Früherkennung

3.3 Diagnostik und Dokumentation

3.4 Körperliche und andere Begleitsymptome

3.5 Abhängigkeit des Rauchers

3.6 Behandlungsaspekte

3.6.1 Medikamentöse Therapie

3.6.2 E-Zigarette

3.6.3 Psychotherapeutische Interventionen

3.7 Ambulante und (teil-)stationäre Beratungs- und Behandlungsangebote

3.8 Indikationen für Vermittlungen

3.8.1 Literatur

4 Medikamente

4.1 Grundlagen

4.1.1 Psychosomatische Konzepte vegetativer Funktionsstörungen

4.1.2 Verschreibungspraxis

4.1.3 Selbstmedikation

4.1.4 Pharmakologie gängiger Pharmaka in der Selbstmedikation

4.1.5 Chronifizierungsprozesse

4.1.6 Sekundäre Abhängigkeitsentwicklung

4.1.7 Möglichkeiten und Grenzen der Behandlung

4.2 Früherkennung, Diagnostik, Folge- und Begleitprobleme

4.2.1 Diagnostik von schädlichem Gebrauch/Missbrauch und Abhängigkeit

4.2.2 Epidemiologie

4.2.3 Körperliche, psychische und soziale Folge- und Begleitprobleme

4.3 Behandlungsaspekte

4.3.1 Prävention der Medikamentenabhängigkeit

4.3.2 Medikamentenentzugssyndrome

4.3.3 Rückfallprophylaxe bei Medikamentenabhängigkeit

4.3.4 Prognose bei Missbrauch und Abhängigkeit von Medikamenten

4.3.5 Rechtliche Aspekte

4.3.6 Medikamentöse Behandlung während der Opioidsubstitution

4.4 Behandlungsangebote

4.4.1 Ambulante und (teil-)stationäre Beratungs- und Behandlungsangebote

4.4.2 Therapieziele

4.4.3 Indikationen für Vermittlungen

4.5 Pharmakologie der Substitutionsmittel

4.5.1 Grundlagen

4.5.2 Das neurochemische Mobile der Sucht

4.5.3 Methadon

4.5.4 Levomethadon

4.5.5 Buprenorphin

4.5.6 Buprenorphin mit Naloxon

4.5.7 Morphin, retardiert

4.5.8 Literatur

5 Illegale Drogen

5.1 Grundlagen

5.1.1 Die Rolle der medizinischen Primärversorgung

5.1.2 Pharmakologie der am häufigsten gebrauchten illegalen Drogen (Opiate, Kokain, Halluzinogene, Cannabis)

5.1.3 Neue psychoaktive Substanzen (NPS)

5.2 Screening, Diagnostik, Folge- und Begleitprobleme

5.2.1 Verfahren zum Drogenscreening

5.2.2 Körperliche, psychische und soziale Folge- und Begleitprobleme

5.2.3 Polytoxikomanie

5.2.4 Komorbidität von psychischen Störungen und Drogenmissbrauch/-abhängigkeit

5.3 Behandlungsaspekte

5.3.1 Drogenentzugssyndrome

5.3.2 Abstinenzorientierte Behandlung bei Drogenabhängigkeiten

5.3.3 Substitutionsgestützte Therapie der Opiatabhängigkeit

5.3.4 Verlaufskontrollen und Labordiagnostik

5.3.5 Substitutionsbehandlung bei HIV-Infizierten

5.3.6 Schwangerschaft und Substitution

5.3.7 Umgang mit Rückfällen und Beigebrauch

5.3.8 Organisatorische Probleme bei der Betreuung Drogenkranker in der hausärztlichen Praxis

5.3.9 Opiatantagonisierung

5.3.10 Literatur

6 Motivierende Gesprächsführung in der suchtmedizinischen Grundversorgung

6.1 Einführung und Ausgangslage

6.1.1 Bedeutung und Verbreitung des Motivational Interviewing

6.1.2 Motivieren als ärztliche Kernkompetenz?

6.1.3 Motivieren als aussichtsloses Unterfangen?

6.1.4 Ein verwandtes Konzept: Stadien der Veränderung

6.1.5 Ethische Anmerkungen

6.1.6 Motivational Interviewing und das Konzept der zieloffenen Suchtarbeit

6.2 Motivational Interviewing in der Substitutionspraxis

6.2.1 Definition(en) und Überblick

6.2.2 Haltung und Menschenbild

6.2.3 Wie läuft es ab? Vier Prozesse

6.2.4 Motivational Interviewing: methodische Kernkompetenzen

6.2.5 Motivational Interviewing: spezifische Kompetenzen

6.2.6 Haltung, Prozesse und Methoden: MI auf einen Blick

6.3 Ausgewählte Gesprächssituationen – Beispiele aus der Praxis

6.3.1 Aufnahmegespräch in der Substitutionspraxis

6.3.2 Nachweis von Beikonsum in der Urinprobe

6.3.3 Krankenhauseinweisung

6.4 Motivational Interviewing lernen und in den Praxisalltag implementieren

6.5 Zusammenfassung und Ausblick

6.5.1 Literatur

7 Wahlthemen: heroingestützte Behandlung, rechtliche Aspekte, Hepatitis C

7.1 Die heroingestützte Behandlung – Geschichte, Ergebnisse, Abläufe, Wirkprinzipien

7.1.1 Einführung

7.1.2 Geschichte der Behandlung Opiatabhängiger mit Heroin

7.1.3 Die prekäre Lage von Heroinkonsumenten

7.1.4 Pharmakologische Aspekte von Heroin (Diamorphin)

7.1.5 Diamorphin als Psychopharmakon

7.1.6 Grundkonzept der diamorphingestützten Behandlung

7.1.7 Wirkprinzipien der diamorphingestützten Behandlung

7.1.8 Verlauf der diamorphingestützten Behandlung

7.1.9 Sicherheitsrelevante Aspekte

7.1.10 Perspektiven der diamorphingestützten Behandlung

7.1.11 Literatur

7.2 Rechtliche Aspekte der Substitution

7.2.1 Einführung

7.2.2 Rechtsgrundlagen

7.2.3 Substitutionsbehandlung eines suchtkranken Patienten

7.2.4 Verschreibung des Betäubungsmittels

7.2.5 Abrechnung von Leistungen der Substitution

7.2.6 Literatur

7.3 Hepatitis C

7.3.1 Grundlagen

7.3.2 Diagnostik

7.3.3 Therapie

7.3.4 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Grundlagen

Andreas Schoppa, Bernd Weber

1.1 Versorgungssysteme für Menschen mit Suchterkrankungen

1.1.1 Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung

Die Bundesrepublik Deutschland verfügt über ein bewährtes und funktionsfähiges System der sozialen Sicherung mit einem international anerkannten hohen Standard. Die gesetzliche Krankenversicherung stellt dabei den ältesten Zweig der Sozialversicherung dar. Sie wurde als verbindliche Absicherung des Krankheitsrisikos im Jahr 1883 eingeführt. Maßgebliche Rechtsgrundlage ist das Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V), in dem die Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung festgelegt sind ▶ [6].

Die Krankenversicherung wird in Deutschland im Wesentlichen von 2 unterschiedlichen Versicherungssystemen getragen, der gesetzlichen sowie der privaten Krankenversicherung. Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bietet für etwa 70 Mio. Bürgerinnen und Bürger und damit für 90% der Bevölkerung einen verlässlichen Gesundheitsschutz. Sie betrifft alle Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sowie Angestellten, deren Arbeitsentgelt über der Geringfügigkeitsgrenze (2016: 450 Euro/Monat) bzw. unter der Versicherungspflichtgrenze liegt (2016: 4687,50 Euro/Monat). Nach den Angaben des Statistischen Bundesamts werden in Deutschland jährlich über 300 Mrd. Euro für das Gesundheitswesen verausgabt, davon sind im Jahr 2012 57,4% der GKV zuzurechnen.

Für das Angebot der medizinischen Leistungen ist der Leistungskatalog der GKV maßgeblich. Versicherte mit einem Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze können als freiwilliges Mitglied in der gesetzlichen Krankenversicherung bleiben oder in eine private Krankenversicherung wechseln. Die private Krankenversicherung (PKV) ergänzt das System der GKV für Versicherte, die über der Versicherungspflichtgrenze liegen. In der PKV sind etwa 10% der Bevölkerung versichert.

In Deutschland liegt das Gesundheitssystem entsprechend der föderalen Staatsordnung und pluralistischen Gesellschaftsform nicht allein in der Verantwortung der Bundesregierung. Das Gesundheitssystem beruht auf den Grundsätzen der Subsidiarität und Selbstverwaltung und ist eine gemeinsame Aufgabe einer Vielzahl von Akteuren auf der Ebene des Bundes, der Länder und der Selbstverwaltung. Beteiligte sind die Verbände der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung, der privaten Krankenversicherung, der Arbeitgeber, Gewerkschaften, gemeinnützigen Organisationen, Selbsthilfegruppen und der Beschäftigten im Gesundheitswesen. Die gesetzliche Krankenversicherung funktioniert nach dem Solidarprinzip. Tragendes Prinzip der GKV ist der Ausgleich zwischen Gesunden und Kranken, gut und weniger gut Verdienenden, Jungen und Alten sowie Alleinstehenden und Familien. Pflichtmitglieder der GKV sind in der sozialen Pflegeversicherung mitversichert.

Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung haben einen Anspruch auf Leistungen zur Behandlung von Krankheiten, unterhaltssichernde und ergänzende Leistungen. Dazu zählen medizinische Vorsorgeleistungen (Schutzimpfungen und Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten, zur Gesundheitsförderung und Prävention), die Krankenbehandlung (ärztliche und medizinische Behandlung, Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, häusliche Krankenpflege, Soziotherapie, spezialisierte ambulante Palliativversorgung, Haushaltshilfen, Krankenhausbehandlung, Hospizversorgung, medizinische und sonstige Leistungen der Rehabilitation), Krankengeld sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft.

Ein tragendes Element der gesetzlichen Krankenversicherung stellt der Versicherungszwang für alle Personen dar, die den gesetzlichen Voraussetzungen zur Versicherung unterliegen. Damit hat der Gesetzgeber die Mitgliedschaft für alle Personen nach dem Gesichtspunkt der Schutzbedürftigkeit abgesteckt. Die Personengruppen unterhalb der Versicherungspflichtgrenze umfassen Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, Rentnerinnen und Rentner, Studierende, Menschen mit einer Behinderung sowie Personen ohne einen anderweitigen Anspruch auf eine Absicherung im Krankheitsfall.

Cave

Es lohnt sich, bei Substitutionspatienten ohne aktuelle Krankenversicherung z.B. über Beratungsstellen aktiv eine Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung anzustreben!

Die Pflichtbeiträge der gesetzlichen Krankenversicherung richten sich nach der finanziellen Leistungsfähigkeit der Versicherten. Die medizinisch notwendigen Gesundheitsleistungen sind für alle Versicherten und deren beitragsfrei mitversicherten Familienangehörigen gleich. Die Beiträge fließen in einen gemeinsamen Gesundheitsfonds der Kassen. Die Leistungen der Krankenkassen werden in erster Linie über die Beiträge zur Krankenversicherung finanziert und paritätisch je zur Hälfte durch die Versicherten sowie die Arbeitgeber, die Träger der Rentenversicherung, der Arbeitslosenversicherung bzw. über Beteiligungen des Bundes erbracht. Seit dem 1. Januar 2015 werden von der Einnahmeentwicklung nicht abgedeckte Ausgaben zusätzlich über einkommensabhängige, kassenindividuelle Zusatzbeiträge der Mitglieder finanziert. Die Leistungen der medizinischen Versorgung werden von selbstständigen Leistungserbringern, wie Ärztinnen und Ärzten, Krankenhäusern und Apotheken, erbracht. Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts. Sie stehen unter staatlicher Aufsicht, die eine Einhaltung der bestehenden Gesetze und Regelungen sicherstellt.

In Deutschland besteht im Gesundheitssystem das Prinzip der Selbstverwaltung. Der Staat gibt lediglich die Aufgaben und gesetzlichen Rahmenbedingungen für die Gesundheitsversorgung vor. Die Versicherten und Beitragszahler sowie die Leistungserbringer organisieren sich in Verbänden selbst und gewährleisten die Gesundheitsversorgung in eigener Verantwortung. Die Einzelheiten der Leistungen sowie deren Vergütung werden in Verträgen zwischen den Verbänden der Selbstverwaltung geregelt.

Zu den Einrichtungen der Selbstverwaltung gehören insbesondere die gesetzlichen Krankenkassen und die kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Vereinigungen als hoheitlich handelnde Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die Krankenkassen werden durch den GKV-Spitzenverband, die kassenärztlichen bzw. kassenzahnärztlichen Vereinigungen der Bundesländer durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) bzw. die Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigungen (KZBV) vertreten.

Das wichtigste Organ der gemeinsamen Selbstverwaltung stellt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) dar. In diesem Gremium sind der GKV-Spitzenverband für die Krankenkassen sowie die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft für die Leistungserbringer vertreten. Der G-BA berät über die Leistungen der gesundheitlichen und medizinischen Versorgung und erlässt verbindliche Richtlinien für alle Versicherten, die GKV und die Leistungserbringer, welche Leistungen übernommen werden. Zur Stärkung der Interessen der Patienten, der chronisch Kranken und Behinderten haben im G-BA deren Vertreter auf Bundesebene ein Mitberatungs- und Antragsrecht.

Eine zentrale Herausforderung für die Gesundheitsversorgung stellt die Sicherstellung und dauerhafte Gewährleistung der Finanzierbarkeit dar. Erforderliche Gesundheitsleistungen für den Einzelnen müssen auch zukünftig sichergestellt sein. Zugleich dürfen die Kosten nicht die finanziellen Belastungsgrenzen des Einzelnen und die Leistungsfähigkeit der Volkswirtschaft übersteigen. Dies macht es erforderlich, den Zuwachs an Gesundheitsausgaben auf deren medizinische Notwendigkeit, Nutzen und Wirtschaftlichkeit zu überwachen ▶ [8].

Überblick

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bietet für 90% der Bevölkerung einen verlässlichen Gesundheitsschutz. Für das Angebot der medizinischen Leistungen ist der Leistungskatalog der GKV maßgeblich. Rechtsgrundlage der GKV ist das Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) . In der PKV sind etwa 10% der Bevölkerung versichert. Alle Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung haben einen Anspruch auf Leistungen zur Behandlung von Krankheiten.

1.1.2 Aufgabe der gesetzlichen Rentenversicherung

Eine wesentliche Säule der sozialen Sicherung stellt in Deutschland die gesetzliche Rentenversicherung nach dem Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGV VI) dar. Sie dient der finanziellen Absicherung nach Ende der Erwerbstätigkeit aus Altersgründen oder aufgrund von Invalidität bzw. einer dauerhaften Beeinträchtigung der körperlichen und/oder geistigen Leistungsfähigkeit aufgrund von Krankheit oder Gebrechen ▶ [7]. Aus der gesetzlichen Rentenversicherung werden im Wesentlichen die Leistungen für Renten wegen Eintritts der Altersgrenze, verminderter Erwerbsfähigkeit, Renten an Witwen, Witwer und Waisen sowie Zuschüsse zu den Beiträgen der Krankenversicherung bezogen.

Das heutige gesetzliche Rentenversicherungssystem ist historisch aus verschiedenen Rentenarten entstanden. Neben der normalen Altersrente zählen zu den noch heute gültigen Renten Altersrenten für besonders langjährig Versicherte, Altersrenten für schwerbehinderte Menschen, Altersrenten für Frauen, Altersrenten für langjährig unter Tage beschäftigte Bergleute, Altersrenten bei Arbeitslosigkeit oder nach Altersteilzeit, Renten für Hinterbliebene, Erwerbsminderungsrenten oder die aus Steuermitteln finanzierte Grundsicherung als Sozialleistung zur Sicherstellung des Lebensunterhalts und zur Vermeidung von Altersarmut.

Zusätzlich werden durch die gesetzliche Rentenversicherung eine Heilbehandlung, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und Leistungen zur Erhaltung, Verbesserung und Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit gewährt, um den drohenden Eintritt einer Erwerbsminderung zu verhindern oder eine eingetretene Erwerbsminderung zu beheben. Die gesetzliche Rentenversicherung ist die Versicherung für alle Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer und selbstständig Tätigen, die nicht in einer eigenen berufsständigen Alterssicherung wie dem Ärzteversorgungswerk oder der Alterssicherung für Landwirte versichert sind.

Bei den Versicherten wird unterschieden in Pflichtversicherte und freiwillig Versicherte. Als Pflichtversicherte gelten alle beschäftigten Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, die für ihre Tätigkeit oder Berufsausbildung ein Arbeitsentgelt erhalten. Pflichtversicherte in der gesetzlichen Rentenversicherung sind auch selbstständig Tätige, wie Handwerksmeister. Alle selbstständig Tätigen, die im Rahmen der beschriebenen Versicherungspflicht nicht rentenversicherungspflichtig sind, haben das Recht, eine Pflichtversicherung in der gesetzlichen Rentenversicherung zu beantragen. Alle übrigen Personen, die nicht dem Kreis der Pflichtversicherten angehören, beispielsweise Hausfrauen, haben zudem die Möglichkeit, sich freiwillig in der gesetzlichen Rentenversicherung zu versichern.

Grundlagen für die Finanzierung der Rentenversicherung sind die jeweils hälftig von Arbeitnehmern und Arbeitgebern geleisteten Beiträge zum Arbeitsentgelt sowie Zuschüsse aus dem Bundeshaushalt. Die Höhe der Rente bemisst sich nach Entgeltpunkten, die während der Versicherungszeit erworben wurden. Sie entsprechen den geleisteten Beitragszeiten im Arbeitsleben der Versicherten und berechnen sich nach einem Verhältniswert zwischen dem Arbeitsverdienst des Versicherten und dem durchschnittlichen Arbeitsverdienst aller Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer. Entspricht dieser Wert beispielsweise dem durchschnittlichen Arbeitsverdienst aller, wird ein Entgeltpunkt erworben. Nach 40 Jahren erzielt dieser Versicherte damit 40 Entgeltpunkte und erhält nach dem geltenden Wert ab dem 1. Juli 2015 monatlich 29,21 Euro für jeden Entgeltpunkt.

Um zur gesetzlichen Rentenversicherung eine zusätzliche Altersversorgung für Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer zur Absicherung des Einkommens im Alter aufzubauen, werden durch den Staat der Auf- und Ausbau individueller Systeme einer kapitalgedeckten Altersvorsorge gefördert. Dies soll eine langfristige Modernisierung des Alterssicherungssystems in Deutschland sicherstellen. Dazu zählen die betriebliche Altersversorgung oder die private Altersvorsorge.

Zusätzlich werden durch die gesetzliche Rentenversicherung Heilbehandlungen, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben und Leistungen zur Erhaltung, Verbesserung und Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit gewährt, um den drohenden Eintritt einer Erwerbsminderung zu verhindern.

Überblick

Die gesetzliche Rentenversicherung ist die wesentliche Säule der sozialen Sicherung für die finanzielle Absicherung nach Ende der Erwerbstätigkeit. Sie ist im Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) geregelt. Zusätzlich werden durch die Rentenversicherung Heilbehandlungen, Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie zur Erhaltung, Verbesserung und Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit gewährt. Die gesetzliche Rentenversicherung ist für alle Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer sowie selbstständig Tätigen obligatorisch, die nicht in einer eigenen berufsständigen Alterssicherung versichert sind.

1.1.3 Aufgaben der Sozialhilfe und der Sozialhilfeträger

Sozialhilfe stellt ein wesentliches Kernelement im Gesamtsystem der sozialen Sicherung in Deutschland dar. Es ist gegenüber allen anderen sozialen Sicherungssystemen nachrangig, um allen Bedürftigen ein soziales Sicherungsnetz zu garantieren, für die aufgrund ihrer persönlichen Lage keine anderen Sozialleistungssysteme in Betracht kommen. Alle anderen Sozialleistungssysteme sind deshalb der Sozialhilfe gegenüber vorrangig anzuwenden. Diese definieren für ihre Zuständigkeitsbereiche jeweils abgegrenzte Personenkreise und sichern für diese bestimmte Risiken ab, für die festgelegte Versicherungs- oder Versorgungsleistungen bei Eintritt der entsprechenden Versicherungs- bzw. Versorgungsfälle zum Tragen kommen. Verbleibende, nicht abgedeckte Absicherungslücken, die nicht in die Sozialversicherung, Arbeitsförderung oder Sozialversorgung fallen, weil diese einzelne Notlagen nicht vorsehen, Personenkreise nicht erfassen oder nicht ausreichende Leistungen vorsehen, liegen in der Zuständigkeit der Sozialhilfe.

Aufgabe der Sozialhilfe ist es, an dieser Stelle unabhängig von bestehenden Ursachen einzugreifen und sicherzustellen, dass den Betroffenen die Leistungen der Sozialhilfe zur Verfügung gestellt werden, soweit gegenüber einem anderen Sozialleistungssystem keine Ansprüche bestehen. Dazu besteht die Voraussetzung, dass die betroffene Person aus eigenen Kräften und mit den ihr zur Verfügung stehenden Mitteln nicht in der Lage ist, sich aus der Notsituation ganz oder teilweise selbst zu befreien. Bevor ein Anspruch auf Sozialhilfe zum Tragen kommt, hat jede Person die ihr zur Verfügung stehenden Möglichkeiten als Selbsthilfe zunächst auszuschöpfen, um die Inanspruchnahme nicht erforderlicher Leistungen zu vermeiden. Dazu zählt auch der Ausschluss der Möglichkeiten, finanzielle Mittel von anderen zu erhalten, wie Unterhaltsansprüche von Eltern oder Kindern, Ansprüche gegenüber Dritten oder Vermögensverkäufe.

Sozialhilfe nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) greift als unterstes soziales Netz nach dem Subsidiaritäts- oder Nachrangprinzip erst dann, wenn keine anderen Möglichkeiten der Hilfe bestehen ▶ [7]. Entsprechend dieser besonderen Stellung und Aufgabe stellt das Sozialhilferecht ein breites Leistungsspektrum und angepasste Leistungen für unterschiedliche Lebenslagen und Bedarfssituationen vorwiegend über Geldleistungen oder Sachleistungen zur Verfügung. Für die Leistungen der Daseinsfürsorge sind die jeweiligen Kommunen zuständig, Kreise, Landkreise oder kreisfreie Städte, überörtliche Träger der Sozialhilfe sowie die Gesundheitsämter und freien Wohlfahrtsverbände für besondere Aufgaben.

Historischer Vorläufer der heutigen Sozialhilfe ist die 1924 verabschiedete Reichsverordnung zur Fürsorgepflicht, mit der in ganz Deutschland erstmals ein einheitliches Fürsorgerecht eingeführt wurde. 1962 ist mit dem Bundessozialhilfegesetz (BSHG) als kodifiziertes Sozialhilferecht die heutige Sozialhilfe in Kraft getreten, die eine Weiterentwicklung der Fürsorgepflicht zur Gewährung des notwendigen Lebensunterhalts darstellt und die Führung eines der Würde des Menschen entsprechenden Lebens zum Ziel hat.

Im allgemeinen Teil des Sozialgesetzbuchs ist in § 9 (SGB I) das Recht auf Leistungen der Sozialhilfe enthalten, in § 28 (SGB I) wird ein Überblick über die Leistungen der Sozialhilfe gegeben. Dazu zählen Hilfen zum Unterhalt; Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung; Hilfen zur Gesundheit; Eingliederungshilfen für Behinderte; Hilfen für behinderte Menschen; Hilfen zur Pflege, Hilfen zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten, Hilfe in anderen Lebenslagen sowie Beratung. Die Vorschriften des Sozialhilferechts sind im Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) aufgeführt.

Überblick

Sozialhilfe hat in Deutschland die Führung eines der Würde des Menschen entsprechenden Lebens zum Ziel. Sie garantiert als Kernelement der sozialen Sicherung nach dem Sozialgesetzbuch Zwölftes Buch (SGB XII) ein soziales Sicherungsnetz für alle Bedürftigen, die aufgrund ihrer persönlichen Lage, unabhängig von den Ursachen, darauf angewiesen sind, soweit keine anderen Sozialleistungssysteme in Betracht kommen. Für die Leistungen ganz unterschiedlicher Lebens- und Bedarfssituationen sind die jeweiligen Kommunen zuständig. Alle anderen Sozialleistungssysteme sind der Sozialhilfe gegenüber vorrangig.

1.1.4 Auswirkungen der Zuständigkeit verschiedener Kostenträger auf die Versorgung

Die Zuständigkeiten verschiedener ▶ Kostenträger für die praktische Versorgung sollen hier anhand von Beispielen behandelt werden.

Kostenträger ( ▶ Tab. 1.1):

gesetzliche Krankenversicherung

private Krankenversicherung

gesetzliche Rentenversicherung

gesetzliche Unfallversicherung

Sozialhilfe/Sozialhilfeträger

Kinder- und Jugendhilfe

Bund (Gesetze, Prävention, Drogenbeauftragte der Bundesregierung etc.)

Länder und Kommunen

Jobcenter/Arbeitsgemeinschaft SGB II (ARGE)

Justizvollzugsanstalten (während einer Haft)

Privatzahler

1.1.4.1 Beispiel 1: Substitution zu Lasten der PKV

Bei der gut organsierten und geregelten Versorgung von opiatabhängigen Patienten in der „substitutionsgestützten Behandlung Opiatabhängiger“ (sog. „Methadonprogramm“ bei gesetzlich Krankenversicherten) ist die Kostenträgerschaft per Gesetz (Sozialgesetzbuch) klar geregelt. In Ausnahmefällen können oder wollen opiatabhängige Patienten aber nicht zu Lasten der GKV behandelt werden, sodass dem behandelnden Arzt nur eine Liquidation zu Lasten einer Privatzahlung oder privaten Krankenversicherung übrig bleibt. Allerdings fehlt für diese beiden Fälle eine geeignete Abrechnungsmöglichkeit, weil in der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) hierfür keine festgelegten Ziffern vorkommen und nur mit sog. „Analogziffern“ eine Abrechnung – sehr umständlich und letztlich nicht rechtssicher – möglich ist.

1.1.4.2 Beispiel 2: Behandlung in Haft

Justizvollzugsanstalten (JVAs) unterliegen der föderalen Struktur und somit der Finanzierung über die Länder. Ist ein Patient in einer ambulanten oder stationären Suchtbehandlung und muss dann in Haft, ändert sich nicht nur der Kostenträger (GKV/PKV zu JVA) der Behandlung, sondern unter Umständen auch das Behandlungsregime und sogar das Therapieziel. Die gesetzlichen Grundlagen gelten für alle medizinischen Behandlungen nach dem sog. „Äquivalenzprinzip“, das heißt, dass jede Behandlung, die außerhalb der JVA nötig ist, auch in Haft durchgeführt werden muss. Die Behandlungsrealität zeigt jedoch, dass in vielen Bereichen der Behandlung von Suchtkrankheiten und deren Komorbiditäten teils eklatante Unterschiede innerhalb und außerhalb der JVAs bestehen.

1.1.4.3 Beispiel 3: Alkoholentwöhnung/Tabakentwöhnung

Alkohol- und Tabakentwöhnung im ambulanten Bereich ist gut untersucht und evident wirksam. Im stationären Behandlungssetting fließt die Vergütung der Krankenkassen über den allgemeinen Pflegesatz und das Klassifikationssystem der Diagnosis related Groups (DRG; deutsch: diagnosebezogene Fallgruppen). Im Gegensatz dazu gibt es immer noch keine direkte Abrechnungsmöglichkeit für niedergelassene Ärzte gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) oder der privaten Krankenversicherung (PKV).

1.1.4.4 Beispiel 4: ambulante/stationäre Behandlung

Ein Patient befindet sich in stabiler Suchtbehandlung mittels medikamentöser Therapie. Die Patienten werden gebeten, ihre Spezialmedikation auch während des stationären Aufenthalts weiter einzunehmen, obwohl in der gesetzlichen Krankenversicherung eigentlich eine strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung besteht.

Zusammenfassung

Das Zusammenspiel der verschiedenen Kostenträger in der Behandlungsrealität ist historisch gewachsen und weitestgehend funktionsfähig. Anhand der Beispiele sieht man jedoch, dass die Behandlungsrealität in Einzelfällen bei den Schnittstellen noch qualitativen Anpassungsbedarf aufweist. Den Patienten und den oder die behandelnden Therapeuten erscheint es oft wenig verständlich, dass zum einen diese Schnittstellenproblematik den Alltag stark beeinflusst und zum anderen Änderungen zu einer verbesserten Versorgung durch Zuständigkeitsgerangel erschwert sind. Die Motivationen der verschieden Kostenträger sind teilweise sehr verschieden. Nicht immer lassen sie eine durchgehend einheitliche therapeutische Idee erkennen.

1.1.5 Versorgung bei Suchtmittelgebrauch oder Suchtmittelabhängigkeit

1.1.5.1 Das Suchthilfesystem in Deutschland

Die Zuständigkeit für die Drogen- und Suchtpolitik ist in Deutschland zwischen Bund, Ländern und Kommunen aufgeteilt. Nach dem Grundgesetz liegt die Gesetzgebungskompetenz für das Betäubungsmittelrecht, das Strafrecht und das Recht der sozialen Sicherung beim Bund. Der Bund setzt auf dieser Grundlage die rechtlichen Rahmenbedingungen und gibt Standards in der Drogenpolitik vor. Der Gesetzvollzug liegt dagegen in der Zuständigkeit der Länder. Die Länder haben zudem eigene Gesetzgebungskompetenzen, wie für das Schul-, Gesundheits- und Bildungswesen, die auch für den Bereich der Drogen- und Suchtpolitik von Bedeutung sind.

Die konkrete Umsetzung sowie die Finanzierung der Drogen- und Suchtpolitik liegen in der Verantwortung der Länder und Kommunen. Diese gestalten die Maßnahmen und Angebote im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben, der gemeinsamen drogen- und suchtpolitischen Ziele sowie der eigenen suchtpolitischen Herausforderungen und Schwerpunktsetzungen. Dazu zählen die Angebote zur Suchtbehandlung, Suchtberatung und Suchtprävention, die von den Ländern zunehmend in die Zuständigkeit der Kommunen verlagert werden (vgl. Abschnitt Aufgaben der Kommunen).

Die Länder verfügen in Deutschland über ein gut ausgebautes und bewährtes System der Versorgung von Menschen mit Suchtproblemen. Mit Einrichtungen zur Suchtprävention und flächendeckenden Angeboten in der Suchtberatung, zur qualifizierten Entgiftung, Entwöhnungsbehandlung, zur Adaption und mit komplementären Angeboten (niedrigschwellige Einrichtungen, Tagesstätten, Arbeits- und Betreuungsprojekte, ambulant betreutes Wohnen, Jugendwohnheime, sozialtherapeutische Übergangswohnheime, Heime für Wohnungslose) sowie Angeboten zur Selbsthilfe bieten die Länder umfangreiche Maßnahmen für Suchtbetroffene an. Die Mehrheit der Versorgungsangebote folgt einem integrativen Ansatz, der legale und illegale Substanzen, pathologisches Glücksspiel oder Computerspiel- und Internetabhängigkeit berücksichtigt.

Die Behandlungs- und Rehabilitationsangebote werden von den Leistungsträgern der Sozialversicherung, den ▶ Krankenkassen, der ▶ Rentenversicherung bzw. subsidiär von der ▶ Sozialhilfe finanziert. Sekundärerkrankungen als Folge des Drogen- und Suchtmittelkonsums werden von der Krankenversicherung getragen, die Kosten einer ambulanten oder stationären medizinischen Rehabilitation von der Rentenversicherung.

Die Angebote im Bereich der Gesundheitsversorgung oder die Unterstützung durch Sozialarbeit folgen in Deutschland dem Prinzip der Subsidiarität. Danach haben die kassenärztlichen Vereinigungen den Auftrag zur Sicherstellung der ambulanten Gesundheitsversorgung. Sozialtherapeutische Maßnahmen wie eine Betreuung von Suchtabhängigen werden von den Trägern der freien Wohlfahrtspflege angeboten. Das Sozialgesetzbuch sieht eine Zusammenarbeit zwischen verschiedenen staatlichen Leistungsträgern wie der Krankenversicherung, der Rentenversicherung, der Kinder- und Jugendhilfe sowie den nicht staatlichen Einrichtungen vor. In einzelnen Fällen werden vom Staat spezielle Hilfen für Suchtbetroffene angeboten wie beispielsweise Beratungsstellen in Gesundheitsämtern oder Kliniken ▶ [9].

1.1.5.2 Aufgaben der Kommunen

Der Gesetzgeber verpflichtet die Kommunen und Gemeinden zu definierten Pflichtaufgaben im Rahmen der Daseinsvorsorge und zu freiwilligen Aufgaben (§ 28, Abs. 2, Satz 1 GG). Für Pflichtaufgaben mit Weisung, die in gesetzlichen Vorschriften geregelt sind, ist der Kommune das Handeln vorgeschrieben. Hierzu zählt in größeren Gemeinden die Sozialhilfe.

Für Pflichtaufgaben ohne Weisung ist eine Zuständigkeit der Kommune vorgeschrieben, nicht aber, wie diese Aufgaben im eigenen Wirkungskreis der Selbstverwaltung auszuführen sind (u.a. soziale Angelegenheiten, Schulen, Sport). Dazu zählen auch die freiwilligen Aufgaben, über die eine Kommune selbst entscheiden kann, ob sie in diesem Bereich tätig werden will und deren finanzielle Verantwortung sie selbst trägt. In diesen Bereich fallen soziale Angelegenheiten wie die Suchtberatung und Suchthilfe ( ▶ Tab. 1.1).

Überblick

Deutschland verfügt über ein gut ausgebautes und bewährtes Suchthilfesystem. Dazu zählen die Angebote zur Suchtbehandlung, Suchtberatung und Suchtprävention. Die konkrete Umsetzung und Finanzierung liegt in der Verantwortung der Länder und Kommunen. Angebote zur Suchtberatung und Suchthilfe zählen zu freiwilligen Aufgaben der Kommunen. Die Behandlungs- und Rehabilitationsangebote werden von unterschiedlichen Leistungsträgern finanziert, die nach dem Sozialgesetzbuch zur Zusammenarbeit verpflichtet sind (Krankenkassen, Rentenversicherung und subsidiäre Leistungsträger der Sozialhilfe).

1.1.5.3 Suchtprävention in Deutschland

Ziel der Suchtprävention in Deutschland ist es, einen Einstieg in den Suchtmittelkonsum möglichst zu verhindern und den Ausstieg aus einem riskanten, missbräuchlichen oder abhängigen Konsum von Suchtstoffen zu ermöglichen bzw. den Konsum zumindest zu reduzieren.

Suchtprävention zielt im Rahmen der Gesundheitsförderung auf die allgemeine Stärkung der individuellen Ressourcen und im Bereich der Prävention auf die Förderung der Gesundheitskompetenz sowie die Erhaltung der Gesundheit des Einzelnen. In der Suchtprävention wird zwischen der individuellen Ebene (Verhaltensprävention) und der strukturellen Ebene (Verhältnisprävention) differenziert.

Suchtprävention

Sie zählt neben Suchtberatung und -behandlung, der Schadensminimierung (harm reduction) sowie gesetzlichen Regulierungen (Repression) zu den 4 Säulen einer umfassenden Suchtpolitik in Deutschland. Diese sind in der „Nationalen Strategie zur Drogen- und Suchtpolitik“ verabschiedet sowie mit Zielen und Maßnahmen hinterlegt ▶ [14]. Aufgrund der föderalen Struktur liegen in Deutschland Maßnahmen und Initiativen in der Suchtpolitik und Suchtprävention in der Zuständigkeit des Bundes, der Länder und Kommunen. Dies schafft vielfältige und ganz unterschiedliche Verantwortlichkeiten, Strukturen, Zuständigkeiten und Beteiligungen auf politischer Ebene, in der gesundheitlichen Selbstverwaltung sowie seitens der Verbände der Suchthilfe und Suchtprävention.

Verhaltensprävention

Die Verhaltensprävention zielt auf das individuelle Verhalten des Einzelnen und unterscheidet in ihren Ansatzpunkten universelle, selektive und indizierte Prävention. Diese Unterscheidung stellt auf nationaler wie internationaler Ebene eine Fortschreibung der bisherigen Begrifflichkeit von primärer, sekundärer und tertiärer Prävention dar. Sie ermöglicht eine klarere Orientierung an einzelnen Risikogruppen, Lebenslagen, Lebenswelten/Settings wie Schule, gesundheitsrelevanten Verhaltensweisen sowie eine Verbindung zu Ansätzen der Verhältnisprävention. Mit Aufklärungs- und Informationsmaßnahmen, Bewusstseinsbildung oder der Stärkung der Persönlichkeit soll der Einzelne dazu motiviert und befähigt werden, Suchtrisiken zu vermeiden, ein verantwortliches Gesundheitsbewusstsein zu entwickeln, seine Lebensweise zu ändern und sich gesundheitsförderlich zu verhalten.

Universelle Suchtprävention Diese richtet sich mit allgemeinen Maßnahmen, Kampagnen und Programmen an die Teile der Bevölkerung, für die aufgrund ihres Verhaltens oder ihrer Lebenssituation kein besonderes Risiko zu einem riskanten oder missbräuchlichen Konsum von Suchtmitteln bestehen. Sie unterscheidet in ihren Ansätzen und Interventionen nicht nach spezifischen Substanzen und richtet ihre Handlungsfelder an Lebenswelten/Settings in der Kommune (wie Schule, Betriebe oder Sportvereine) aus. Sie zielt auf die Förderung der Sucht-, Gesundheits- und Lebenskompetenz.

Selektive Prävention Selektive Prävention richtet sich an Personen oder Gruppen mit einem erhöhten Risiko der Entwicklung einer Suchtabhängigkeit. Diese Risikogruppen betreffen beispielsweise Personen, die bereits Konsumerfahrung haben, von sozialer Benachteiligung oder Migration betroffen sind, ihre Schul- oder Berufsausbildung abgebrochen haben, aus suchtbelasteten Familien stammen oder zu vulnerablen Gruppen zählen. Diese Personengruppen können im Freizeitbereich, an Orten mit einem erhöhten Konsumverhalten wie Clubs, in sozial benachteiligten Wohngebieten oder im Strafvollzug über selektive Interventions- und Präventionsaktivitäten angesprochen und erreicht werden. Die Angebote für gefährdete Personen müssen in der selektiven Prävention die Gefahr einer Stigmatisierung vermeiden.

Indizierte Prävention Diese richtet sich gezielt an die Personengruppen, die von Sucht bereits betroffen oder besonders schutzbedürftig sind. Es ist erforderlich, diese Menschen möglichst frühzeitig zu erreichen und ihnen geeignete Hilfsangebote anzubieten, um eine weitere Suchtentwicklung zu verhindern. Für diese Personen, die gelegentlich bzw. regelmäßig Suchtmittel konsumieren oder bereits mit Polizei und Strafverfolgungsbehörden in Konflikt geraten sind, werden spezielle Informations-, Beratungs- und Hilfsangebote zur Verfügung gestellt, wie das niedrigschwellige Internetportal „drugcom“, mit anonymen Beratungs- und Informationsangeboten und einem interaktivem Selbstcheck („Check your Drinking“, „Cannabis Check“). Ziel ist es, eine kritische Reflexion des eigenen Konsums anzuregen, Verhaltensalternativen aufzuzeigen und zu einer Verhaltensänderung zu motivieren.

Gegenüber der Begrifflichkeit von universeller, selektiver und indizierter Suchtprävention wird in der allgemeinen Gesundheitsprävention weiterhin die Einteilung in Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention verwendet. Diese Bezeichnungen werden insbesondere von den Krankenkassen (Leitfaden zu Prävention) und im Präventionsgesetz angewandt, die bei der Anerkennung und Förderung von Präventionsleistungen auf die Definition der Primärprävention fokussieren.

Verhältnisprävention

Verhältnisprävention bezieht sich auf den Bereich bestehender gesellschaftlicher Rahmenbedingungen und hat zum Ziel, über strukturelle Veränderungen der Lebens- und Umweltbedingungen einen positiven Einfluss auf die Gesundheit der Menschen zu nehmen. Zur Verhältnisprävention zählen beispielsweise im Suchtbereich die gesetzlichen Regulierungen des Betäubungsmittelrechts (BtMG), Altersbegrenzungen für den Konsum von Alkohol und Tabak im Jugendschutzgesetz oder einzelne Werbeverbote.

In den Ansatzpunkten zur Suchtprävention bestehen wichtige Schnittmengen und Überschneidungen. Die verschiedenen Dimensionen müssen in ihren Zusammenhängen und Bezügen gemeinsam betrachtet werden. Daher können die Zielgruppen, Ansatzpunkte und Maßnahmen nicht immer eindeutig voneinander getrennt werden.

Überblick

Suchtprävention zählt neben Suchtberatung und -behandlung, der Schadensminimierung sowie gesetzlichen Regulierungen zu den 4 Säulen einer umfassenden Suchtpolitik in Deutschland. Ziel der Suchtprävention ist es, den Einstieg in den Suchtmittelkonsum zu verhindern und den Ausstieg aus einem riskanten, missbräuchlichen oder abhängigen Konsum von Suchtstoffen zu fördern.

Verhaltensprävention zielt auf das individuelle Verhalten des Einzelnen und unterscheidet in ihren Ansatzpunkten universelle, selektive und indizierte Prävention. Verhältnisprävention will über strukturelle Veränderungen der Lebens- und Umweltbedingungen einen positiven Einfluss auf die Gesundheit der Menschen nehmen.

1.1.6 Rechtliche Grundlagen der Versorgungs- und Behandlungsangebote der Substitution

In diesem Abschnitt werden nur die Grundlagen des Betäubungsmittelgesetzes (BtMG) und der Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV) sowie der Institutionen beschrieben. Im Jahr 2017 wurde die BtMVV in wesentlichen Punkten dem Versorgungsbedarf von Substitutionspatienten angepasst und geändert. Eine detaillierte Beschreibung wird in ▶ Kap. 7.2 gegeben.

1.1.6.1 Bundesopiumstelle und Substitutionsregister

Von der Bundesopiumstelle (BOST) beim Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) wird jährlich ein Bericht zum Substitutionsregister▶ [4] herausgegeben. Er enthält Angaben zum rechtlichen Hintergrund, zu Meldeverfahren und zur Nutzung der Daten des Substitutionsregisters. Im Bericht werden die aktuellen Zahlen der Substitutionspatienten, substituierenden Ärzte und verschriebenen Substitutionsmittel dargestellt.

Grundlage für das Substitutionsregister ist das Betäubungsmittelgesetz (BtMG, § 13 Absatz 3) und die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV, § 5a). Seit dem 1. Juli 2002 hat jeder Arzt, der Substitutionsmittel für einen opiatabhängigen Patienten verschreibt, der Bundesopiumstelle im BfArM unverzüglich die vorgeschriebenen Angaben nach § 5a Absatz 2 BtMVV zu melden. Dazu zählt ein Patientencode, das Datum der 1. Verschreibung, das verschriebene Substitutionsmittel, das Datum der letzten Verschreibung, der Name und die Adresse des verschreibenden Arztes sowie der Name und die Anschrift des beratend hinzugezogenen Arztes (Konsiliarius). Ferner teilen die Ärztekammern der Bundesopiumstelle auf Anforderung mit, ob die an den Substitutionsbehandlungen beteiligten Ärzte die Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation erfüllen.

Zu den Aufgaben des Substitutionsregisters gehören

die Vermeidung von Mehrfachverschreibungen von Substitutionsmitteln durch verschiedene Ärzte für denselben Patienten,

die Feststellung der Erfüllung der Mindestanforderungen an eine suchttherapeutische Qualifikation der Ärzte sowie

die Übermittlung statistischer Auswertungen an die zuständigen Überwachungsbehörden und obersten Landesgesundheitsbehörden.

Das Substitutionsregister soll als bundesweites Überwachungsinstrument von Bund, Ländern und Kommunen einen wichtigen Beitrag zum Patientenschutz sowie zur Sicherheit und Kontrolle im Rahmen der Substitutionsbehandlungen leisten. Die Meldungen der substituierenden Ärzte erfolgen schriftlich auf dem Postweg oder im gesicherten Onlineverfahren. Die Patientencodes werden aus datenschutzrechtlichen Gründen verschlüsselt.

Zusatzinfo

Substitutionsgestützte Behandlung Opiatabhängiger

Die ersten Forschungen zum therapeutischen Einsatz von Ersatzmedikamenten (Methadon) bei Opiatabhängigkeit wurden von Dole und Nyswander Mitte der 60er-Jahre veröffentlicht. In den 70er-Jahren schaffte es der New Yorker Arzt Robert Newman erstmalig, zu Lasten eines öffentlichen Gesundheitssystems Patienten die Ersatzmedikamente zu verabreichen. Im Zusammenhang mit der Einführung dieser Behandlung wurde auch der Begriff der „harm reduction“ (Schadensreduzierung) eingeführt, was bedeutet, das nicht nur die Opiatabhängigkeit, sondern alle anderen direkten oder indirekten Folgen der Opiatabhängigkeit behandelt werden, damit die Kosten für die Behandlung mittel- und langfristig gesenkt werden können. In den 80er-Jahren wurde die Behandlung unter sehr eingeschränkten Bedingungen in Deutschland angeboten. Bis 2002 konnte die substitutionsgestützte Behandlung nur Patienten angeboten werden, die neben der Opiatabhängigkeit schwere Begleiterkrankungen hatten. Seit 2002 kann diese wissenschaftlich anerkannte und hocheffiziente Behandlungsform als Kassenleistung allen Patienten angeboten werden, die eine Opiatabhängigkeit als chronisch wiederkehrendes Krankheitsbild aufweisen.

Nach Angaben der BOST ist die Anzahl der gemeldeten Substitutionspatienten seit den ersten Jahren der Meldepflicht kontinuierlich von 46.000 Patienten 2002 auf 77.400 Patienten 2010 angestiegen. Seit 2011 ist die Anzahl weitgehend gleichbleibend und lag am 1. Juli 2016 bei 78.500 Patienten. 2016 haben insgesamt 2590 Substitutionsärzte Patienten an das Substitutionsregister gemeldet, mit abnehmender Tendenz ▶ [4].

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) legt nach der Richtlinie der vertragsärztlichen Versorgung ebenfalls eine Übersicht zur Zahl der zugelassenen Ärzte für die substitutionsgestützte Behandlung Opioidabhängiger mit Daten der abrechnenden sowie von der KBV geprüften Ärzte vor (§ 135 Abs. 1 SGB V). Danach waren im Jahr 2015 in Deutschland insgesamt 2870 Ärztinnen und Ärzte zugelassen. Da nicht alle für die substitutionsgestützte Behandlung zugelassenen Ärzte auch Substitutionspatienten behandeln, liegt die Zahl der zugelassenen Ärzte über derjenigen der praktizierenden Substitutionsärzte ▶ [23].

Zusammenfassung

Rechtliche Grundlagen der Versorgungs- und Behandlungsangebote in der Substitution sind das Betäubungsmittelgesetz (BtMG) und die Betäubungsmittel-Verschreibungsverordnung (BtMVV). Die aktuellen Änderungen in der BtMVV von 2017 für die Versorgung von Substitutionspatienten werden in ▶ Kap. 7.2 dargestellt.

1.2 Entwicklung von Suchterkrankungen

1.2.1 Kulturgeschichte des Gebrauchs von Suchtmitteln

Der Konsum von Suchtmitteln hat in Deutschland eine lange Tradition und ist durch einen kulturell wie historisch tief verwurzelten Umgang mit psychotropen Substanzen geprägt. Aufgrund der gesetzlichen Einteilung von Suchtstoffen in legale und illegale Substanzen besteht in Deutschland jedoch ein rechtlich wie gesellschaftlich unterschiedliches Verständnis zum Umgang mit psychotropen Substanzen und Ihrer Akzeptanz.

Der Konsum psychotroper Substanzen ist so alt wie die Menschheit und folgt ganz unterschiedlichen kulturellen wie individuellen Bedürfnissen und Zielsetzungen des Menschen. Sie reichen von der Ablenkung oder der Bewältigung der Lebensrealität bis zur Übersteigerung der Wahrnehmungs- und Leistungsfähigkeit oder zur geistigen und religiösen Überhöhung. Die Geschichte des Konsums von „Heilmitteln“ bei psychischen oder körperlichen Erkrankungen oder von „Rauschdrogen“ zur Bewusstseinserweiterung ist entsprechend lang und reicht in viele Hochkulturen zurück. Ebenso überliefert sind die vielen negativen Erfahrungen der individuellen wie gesellschaftlichen Folgen des Konsums, die mit ihren gesundheitlichen Gefahren und einer drohenden Suchtentwicklung nicht vom Suchtmittelkonsum zu trennen sind.

Der missbräuchliche Konsum psychoaktiver Substanzen und die mögliche Entwicklung einer Abhängigkeitserkrankung haben einen sehr individuellen Verlauf mit unterschiedlichen körperlichen, psychischen und sozialen Einflussfaktoren. Nach Auffassung internationaler Suchtexperten ist Sucht eine chronisch rezidivierende Gesundheitsstörung, die von komplexen und multifaktoriellen Ursachen wie genetischen, biologischen, sozialen, kulturellen und verhaltensbezogenen Faktoren beeinflusst wird ▶ [37]. Neurobiologisch findet eine Abhängigkeitserkrankung im Gehirn ihr anatomisches Substrat und ist eine Erkrankung des Verhaltens.

Die regelmäßigen Erhebungen des epidemiologischen Suchtsurveys geben einen Überblick über den riskanten, missbräuchlichen und abhängigen Konsum in der Bevölkerung in Deutschland. Je nach Quelle und Datenerhebung konsumieren bis zu 9 Mio. Menschen riskant Alkohol, davon etwa 1,61 Mio. missbräuchlich. 1,77 Mio. erfüllen die Kriterien einer Alkoholabhängigkeit nach dem „Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders“ (DSM-IV). 1,4 Mio. Menschen konsumieren missbräuchlich Medikamente. Etwa jede(r) Vierte in Deutschland zählt zu den regelmäßigen Raucherinnen und Rauchern. Etwa 150.000 Menschen sind abhängig von harten Drogen. In Deutschland zählen zum Suchtmittelkonsum auch die nicht stoffgebundenen Süchte wie pathologische Spielsucht oder Onlinesucht.

1.2.1.1 Legale Suchtmittel

Alkohol

Alkohol ist in Deutschland aufgrund seines legalen und gesellschaftlich tief verwurzelten Konsums der am meisten verbreitete und akzeptierte Suchtstoff. Alkohol ist kulturell ein fest verankertes und selbstverständliches Getränk. Er wird von der Mehrzahl der Menschen in Deutschland verantwortlich und kontrolliert konsumiert. Die Trinkempfehlungen der Weltgesundheitsorganisation von max. 12g für Frauen und 24g für Männer pro Tag bei einem nicht täglichen Konsum werden von der Mehrheit der Bevölkerung eingehalten. Dennoch konsumieren in Deutschland etwa 7,4 Mio. Männer und Frauen ab 18 Jahren Alkohol in riskanter oder missbräuchlicher Weise. Von einer Alkoholabhängigkeit sind etwa 1,77 Mio. Menschen betroffen.

Eine Alkoholabhängigkeit wird in Deutschland seit der Entscheidung des Bundessozialgerichts von 1961 als Suchterkrankung anerkannt. Die Kosten der medizinischen Behandlung werden von den Krankenkassen übernommen. Dennoch wird in Deutschland eine Alkoholerkrankung gesellschaftlich nach wie vor stigmatisiert. Während selbst riskante Trinkgewohnheiten akzeptiert werden, gilt eine Alkoholabhängigkeit als Versagen und wird verborgen. Das macht es dem in Deutschland gut ausgebauten und wirksamen Suchthilfesystem schwer, Abhängigkeitserkrankte mit wirksamer Beratung und Hilfe frühzeitig und besser zu erreichen.

Das Hilfesystem wird von nur etwa 10% der Alkoholabhängigen und viel zu spät in Anspruch genommen, oft erst nach einer bereits manifesten, jahrelangen Abhängigkeitsentwicklung von über 10–20 Jahren.

Wegen der Gefahren einer Abhängigkeitsentwicklung bestehen in Deutschland gesetzliche Altersbeschränkungen für den Konsum von alkoholischen Getränken (Bier, Wein und Sekt) für unter 16-jährige Personen sowie für branntweinhaltige Getränke für unter 18-jährige Personen. Zur Reduzierung der Gefahren durch den Konsum von Alkohol bestehen gesetzliche Alkoholbeschränkungen im Straßenverkehr.

Tabak

Tabakkonsum ist in Deutschland zahlenmäßig ebenfalls weit verbreitet. Im Jahr 2015 rauchte noch etwa jeder 4. Erwachsene ab 15 Jahren ▶ [35]. Nikotin hat ein erhebliches Suchtpotenzial. Rauchen ist über das Verbrennen von Tabak hoch karzinogen und schädigt jede körperliche Zelle. Es raucht etwa jeder Vierte in der Bevölkerung ab 18 Jahren gelegentlich oder regelmäßig. Die erheblichen Gefahren des Rauchens haben in den vergangenen Jahren in der Gesellschaft jedoch zu einem deutlichen Bewusstseinswandel und Trendwechsel zum Nichtrauchen beigetragen. Die Nichtraucherschutzgesetze haben seit 2007 dazu geführt, dass in allen öffentlichen Einrichtungen, im öffentlichen Nahverkehr und weitgehend am Arbeitsplatz sowie in der Gastronomie das Rauchen nicht mehr gestattet ist. Dies bewirkte insgesamt eine nachhaltige „Denormalisierung“ des Rauchens in der Öffentlichkeit und führte zu einer kontinuierlich abnehmenden Zahl von Raucherinnen und Rauchern, einem Rückgang des Rauchens in der Öffentlichkeit und damit verbunden zu einer Reduzierung der Gefahren des Passivrauchens für nicht rauchende Mitmenschen. Der Rückgang des Rauchens in der Öffentlichkeit wirkt sich auch positiv auf das Rauchverhalten im privaten Wohnbereich aus. Deutlich zurückgegangen ist das Rauchen unter Kindern und Jugendlichen, eine Entwicklung, die sich zunehmend in der Altersgruppe der jungen Erwachsenen und älteren Bevölkerung fortsetzt.

1.2.1.2 Illegale Suchtmittel

Der Konsum von illegalen Substanzen ist durch gesetzliche Regelungen zum Verbot des Besitzes und des Handels von illegalen Rauschmitteln nach dem Betäubungsmittelgesetz (BtMG) in Deutschland eine Straftat. Illegale Suchtmittel haben damit einen grundsätzlich anderen gesellschafts- und suchtpolitischen Hintergrund. Der Konsum illegaler Substanzen ist in der Gesellschaft insgesamt deutlich weniger verbreitet und betrifft eher einzelne Risikogruppen in der Altersgruppe der jungen Erwachsenen, die diese Stimulanzien im Freizeitsetting konsumieren. Zur Hauptgruppe der illegalen Substanzen zählt v.a. Cannabis. Weiterhin werden amphetaminartige Stimulanzien (ATS), LSD, Crack, synthetische Drogen wie „Crystal Meth“, Ecstasy, Kokain oder Opioide (Heroin) konsumiert.

Für Konsumenten mit einem riskanten, missbräuchlichen oder abhängigen Konsum steht in Deutschland für alle Suchtstoffe ein gut ausgebautes Suchthilfesystem von Beratung, suchtmedizinischer Behandlung und psychosozialen Hilfsangeboten zur Verfügung. Angebote zur Schadensminimierung (Drogenkonsumräume) und Substitutionsangebote gehören zu den 4 Säulen der Suchtpolitik in Deutschland und ergänzen die Angebote der Suchtbehandlung als wesentliches Element für die Gruppe Opioidabhängiger.

Unter den Konsumenten von einzelnen Suchtmitteln, Risikogruppen oder Altersgruppen zeigt sich ein unterschiedlicher Beratungs- und Hilfsbedarf. Bei den unter 25-Jährigen ist mittlerweile der Cannabiskonsum Hauptgrund für die Inanspruchnahme von Einrichtungen der Suchtkrankenhilfe oder von einer ambulanten und stationären Behandlung im Bereich illegaler Drogen.

Überblick

Der Umgang mit psychotropen Substanzen ist weltweit historisch tief verwurzelt und kulturell unterschiedlich ausgeprägt. Auch in Deutschland hat der Konsum von Suchtmitteln eine lange Tradition. Aufgrund der gesetzlichen Einteilung unterscheidet man in Deutschland legale Suchtmittel bzw. Süchte (u.a. Alkohol, Tabak, Medikamentenmissbrauch, Spielsucht, Onlinesucht) und illegale Suchtmittel (u.a. Cannabis, synthetische Substanzen). Dies hat ein unterschiedliches Verständnis des Umgangs mit psychotropen Substanzen und der Akzeptanz ihres Konsums zur Folge.

1.2.2 Individuelle Entwicklung des problematischen Suchtmittelkonsums

1.2.2.1 Ursachen

Im Mittelpunkt stehen das Individuum (z.B. Einstellungen, Werte, Persönlichkeitsfaktoren und genetische Dispositionen), das Umfeld (z.B. Bedingungen in Familie und Beruf, in den Werten und der Kultur der Gesellschaft) und die Substanz (z.B. Verfügbarkeit, Dosis und Wirkungsweise). Außerdem spielen psychologische Kontextfaktoren (Funktion des Suchtmittels, Mangel an sozialen Fähigkeiten, negatives Selbstbild und Problemlösung mittels Suchtmittel) und psychiatrische Komorbidität (Depression, Angststörung, Persönlichkeitsstörungen) eine erhebliche Rolle.

1.2.2.2 Verlauf

In Abhängigkeit von der individuellen Entwicklung des Substanzkonsums können sich folgende Muster herausbilden ▶ [22], ▶ [31]:

Experimentierkonsum (Faszination, Neugierde, Bedürfnis nach neuen Erfahrungen, Gruppendruck, normative Überzeugungen),

Freizeitgebrauch (Konvivialität, Zugehörigkeit, Rausch, Ausflippen, Suche nach Vergnügen und Entspannung),

starker Gebrauch/Missbrauch (Langeweile, Vergessen, Flucht vor der Realität, Depression) und

Abhängigkeit (Verlust der Kontrolle über den Konsum). Die Ausbildung einer Suchtkrankheit ist immer ein chronisch-rezidivierendes Geschehen.

1.2.2.3 Biopsychosoziale Ursachen

Der Stanford-Professor und Suchtforscher Avram Goldstein konstatierte bereits 1981, dass Sucht immer durch die exzessiv künstliche Aktivierung eines fundamentalen neurobiologischen Funktionsmechanismus zur Regulierung von Stimmung und Verhalten entsteht. Bassareo und Di Chiara ▶ [3] untersuchten 1999 den Ausstoß von Dopamin bei Suchtmitteln gegenüber existenzerhaltenden Verhaltensweisen wie Nahrungsaufnahme und Fortpflanzung und stellten fest, dass für beides dieselben Bahnen im Gehirn benutzt werden (im Wesentlichen ventrales Striatum und Amygdala). Falk Kiefer hat in „Die Zeit“ 2006 ▶ [24] den Algorithmus der verstärkenden Entstehungsfaktoren der Alkoholabhängigkeit (Vulnerabilität, Verfügbarkeit und psychosoziale Faktoren) entwickelt. Dabei bedeutet positive Verstärkung die positive Konsequenz eines Verhaltens und erhöht die Wahrscheinlichkeit seines zukünftigen Auftretens (vermittelt über das dopaminerge Belohnungssystem). Negative Verstärkung bedeutet die Minderung negativer Konsequenzen (z.B. Entzugserscheinungen) und erhöht ebenfalls die Wahrscheinlichkeit eines zukünftigen Auftretens des Verhaltens (vermittelt insbesondere über Adaptationseffekte anderer substanzspezifischer Rezeptoreffekte). Über die Methode der „operanten (instrumentellen) Konditionierung“ entscheiden die einem Verhalten folgenden Konsequenzen über die Wahrscheinlichkeit seines zukünftigen Auftretens.

Merke

Vom problematischen Suchtmittelkonsum bis zur manifesten Suchterkrankung entscheidet das Zusammenspiel verschiedenster Kontextfaktoren über den individuellen Verlauf!

1.2.3 Epidemiologie von Suchterkrankungen und riskantem Gebrauch

Zu den im Wesentlichen konsumierten Suchtmitteln zählen in Deutschland die legalen Suchtmittel Alkohol und Tabak. Im Anschluss daran folgt der missbräuchliche Konsum von psychoaktiven Medikamenten. Als illegale Substanzen ist in erster Linie Cannabis von Bedeutung, weit vor anderen illegalen Substanzen wie synthetischen Drogen oder Opioiden.

Wichtigste epidemiologische Datengrundlage für die Erhebung des Konsums von Suchtmitteln ist der epidemiologische Suchtsurvey (ESA), der im Abstand von 3 Jahren regelmäßig vom Institut für Therapieforschung (IFT) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit erhoben wird ▶ [27]. Er unterscheidet bei den wesentlichen Suchtstoffen zwischen dem allgemeinen, riskanten und missbräuchlichen/abhängigen Konsum.

In der Suchtbehandlung ist der problematische oder abhängige Konsum von Alkohol und Cannabis der Hauptgrund für die Inanspruchnahme von Beratung und Hilfe in den Einrichtungen der Suchthilfe oder in der suchtmedizinischen Behandlung. Darüber hinaus sind in der Suchtbehandlung nicht stoffgebundene Suchterkrankungen von Bedeutung, wie das problematische und pathologische Glücksspiel oder eine Computerspiel- und Internetabhängigkeit.

1.2.3.1 Alkohol, Tabak, Medikamente, legale Substanzen

Beim Alkoholkonsum ist der Pro-Kopf-Konsum reinen Alkohols in der Bevölkerung im Alter von 18–59 Jahren von 1980 (12,9 Liter) bis 2013 (9,7 Liter) um 3 Liter deutlich zurückgegangen. Trotz des Rückgangs des riskanten und regelmäßigen Alkoholkonsums bei Männern von 26,8% auf 16% und bei Frauen von 15,3% auf 13,9% in den Jahren 1995 bis 2012 liegt der Konsum in der Bevölkerung weiterhin noch auf einem hohen Niveau und über den empfohlenen Trinkmengen für den risikoarmen Konsum von Frauen mit max. 12g/d und von Männern mit max. 24g/d ▶ [18], ▶ [25].

Der exzessive Alkoholkonsum (Rauschtrinken) hat ebenfalls abgenommen. Der Anteil von Jugendlichen, die in den letzten 30 Tagen vor ihrer Befragung mindestens einmal am episodischen Rauschtrinken mit vier oder mehr Gläsern Alkohol an einem Tag teilgenommen haben, ist von 33,7% im Jahr 1995 auf 26,9% im Jahr 2012 gesunken ▶ [25].

Beim Tabakkonsum ist die Zahl der jugendlichen Raucher seit 2001 stark zurückgegangen. Im Alter von 12–17 Jahren hat sich die Zahl von 27% (2001) auf 7,8% (2015) auf weniger als ein Drittel verringert ▶ [30]. Im Erwachsenenalter ist der Rückgang dagegen noch gering. Im Alter von 15 Jahren und älter liegt der Raucheranteil bei etwa 25% der Bevölkerung. Damit raucht in Deutschland noch jeder dritte bis vierte Mann und jede fünfte Frau gelegentlich oder regelmäßig ▶ [36].

Die langfristigen Folgen eines riskanten Alkohol- und Tabakkonsums sind beträchtlich. Als Risikofaktoren für vorzeitige Morbidität und Mortalität liegen der langjährige Tabakkonsum an 1. und der Alkoholkonsum nach Bluthochdruck an 3. Stelle.

Laut Krankenhausdiagnosestatistik werden jährlich etwa 395.000 stationäre Behandlungen aufgrund einer alkoholbedingten Erkrankung durchgeführt. Die alkoholbedingte Erkrankung steht bei Männern auf dem 1. und bei Frauen auf dem 15. Platz als Grund für eine Krankenhausbehandlung. Die Zahl dieser Erkrankungen ist in den letzten 10 Jahren um etwa 20% angestiegen.

Die ursächlich auf missbräuchlichen Alkoholkonsum zurückzuführenden Todesfälle werden jährlich auf 42.000–74.000 Personen geschätzt ▶ [10]. An den direkten Folgen des Tabakkonsums sterben in Deutschland jährlich etwa 100.000–120.000 Raucherinnen und Raucher. Krebserkrankungen verursachen bei 52% der Männer und 41% der Frauen den größten Anteil der tabakbedingten Todesfälle ▶ [11].

Für das Suchthilfesystem und die suchtmedizinische Behandlung hat der riskante und missbräuchliche Konsum von legalen Suchtstoffen und psychoaktiven Medikamenten allein aufgrund der quantitativ höheren Zahl von Konsumenten und Abhängigkeitserkrankungen eine höhere Bedeutung als der Konsum illegaler Substanzen ( ▶ Tab. 1.2). Illegale Substanzen stellen dennoch eine beträchtliche Gesundheitsgefahr für die Konsumenten und die Entwicklung einer manifesten Abhängigkeit dar.

Tab. 1.2

 Abhängigkeit von legalen Substanzen (Abhängigkeit nach DSM-IV, Alter 18-64 Jahre

▶ [26]

).

Substanz

Gesamt (%)

Männer (%)

Frauen (%)

Gesamt (Anzahl)

Alkohol

riskanter Konsum

14,2

15,6

12,8

7,35 Mio.

Missbrauch

3,1

4,7

1,5

1,61 Mio.

abhängig

3,4

4,8

2,0

1,77 Mio.

Tabak

abhängig

10,8

12,5

9,0

5,58 Mio.

Medikamente*

Benzodiazepine

abhängig

-

-

-

1,2 Mio.

andere Arzneimittel

abhängig

-

-

-

0,3 Mio.

Glücksspiel**

problematisch

0,31

-

-

0,17 Mio.

pathologisch

0,35

-

-

0,19 Mio.

Onlinesucht***

pathologisch

1,0

1,2

0,8

0,56 Mio.

* ▶ [19] in Jahrbuch Sucht; ** ▶ [28]; *** ▶ [34] Referenz Pinta-Studie nach DSM-5, 14–16 Jahre

1.2.3.2 Illegale Substanzen

Bei illegalen Substanzen liegt der Konsum von Cannabis deutlich an 1. Stelle. Unter jungen Erwachsenen ist der Anteil der Konsumierenden im Alter von 18 bis 25 Jahren, die in den letzten 12 Monaten mindestens einmal Cannabis konsumiert haben, nach leichten Rückgängen in den vergangenen Jahren wieder angestiegen und lag 2015 bei 16,3% ▶ [30]. Dabei sind die Inanspruchnahme von Beratung und Hilfe sowie stationäre Behandlungen aufgrund von erheblichen gesundheitlichen Störungen durch Cannabiskonsum weiter angestiegen. Diese Störungen stellen neben den Alkoholerkrankungen die größte Einzelgruppe der Hauptdiagnosen unter Suchtmittelkonsumenten dar.

Die Zahl der Opioidabhängigen wird in Deutschland auf etwa 150.000 geschätzt und stellt die größte Gruppe der von illegalen Substanzen Abhängigen dar. Für die Opioidabhängigen steht in Deutschland ein flächendeckendes und differenziertes Suchthilfesystem zur Behandlung mit Angeboten der Schadensreduzierung (harm reduction) zur Verfügung. Unter den Opioidabhängigen wurden im Jahr 2015 im Rahmen der suchtmedizinischen Grundversorgung insgesamt 77.200 Personen über Substitutionsprogramme erreicht und mit Methadon, Buprenorphin, Levomethadon und seit kürzerer Zeit auch mit oralem Morphin behandelt. In geringer Zahl werden Patienten in Deutschland auch mit Diamorphin behandelt ▶ [4].

Neben Opioiden stellen synthetische Drogen wie „Neue Psychoaktive Substanzen“ (NPS) und Methamphetamin (Crystal) eine neue Herausforderung in der Suchtbehandlung dar. Während die Zahlen in den Befragungen des Suchtsurveys gering sind, steigen in einzelnen Regionen die Nachfragen von Crystalkonsumenten nach Beratungs- und Hilfsangeboten in Suchthilfeeinrichtungen stark an. In der Kriminalitätsstatistik ist die Zahl bei den „erstauffälligen Konsumenten harter Drogen“ 2015 um 3,8% angestiegen, insbesondere von Amphetaminkonsumenten. Im Jahr 2016 starben in Deutschland 1333 Menschen an den Folgen des Konsums illegaler Drogen. Damit ist die Zahl der drogenbedingten Todesfälle nach jahrelangen Rückgängen wie in den Vorjahren erneut angestiegen. Die Mehrzahl der Rauschgifttoten war mit 84% männlich. Das Durchschnittsalter lag bei knapp 38 Jahren ▶ [5], ▶ [15].

Tab. 1.3

 Illegale Substanzen, Abhängige nach DSM-IV, 18 bis 64 Jahre. Lebenszeit-, 12-Monats- und 30-Tage-Prävalenz des Konsums illegaler Drogen und Schnüffelstoffe

▶ [27]

.

Geschlecht

Altersgruppen

Prävalenz

Gesamt

Männer

Frauen

18–20

21–24

25–29

30–39

40–49

50–59

60–64

Lebenszeitprävalenz

9062 1)

4607

4454

437

695

881

1671

2312

2163

902

irgendeine illegale Droge 2)

23,9

28,3

19,3

23,6

31,3

41,3

36,1

20,4

15,0

8,4

Cannabis

23,2

27,5

18,6

23,0

30,8

41,1

35,4

19,7

14,1

7,7

andere Drogen als Cannabis 3)

6,3

7,8

4,8

3,3

7,8

12,1

11,0

4,9

3,6

2,6

Amphetamine

3,1

4,4

1,8

2,4

4,5

6,8

5,3

2,1

1,5

1,3

Ecstasy

2,7

3,6

1,8

1,2

3,4

6,7

6,6

1,4

0,6

0,4

LSD

2,2

3,0

1,3

0,7

1,2

3,9

4,4

1,4

1,5

1,1

Heroin

0,6

0,9

0,4

0,3

0,3

0,9

1,2

0,5

0,6

0,2

andere Opiate

1,0

1,2

0,8

0,4

0,9

1,5

2,0

0,7

0,9

0,3

Kokain

3,4

4,4

2,3

1,7

3,0

7,6

6,6

2,8

1,3

0,7

Crack

0,3

0,5

0,2

0,0

0,3

1,2

0,3

0,2

0,2

0,2

Pilze

2,6

3,9

1,3

1,2

3,2

7,1

4,9

2,0

0,7

0,4

Spice

0,6

0,9

0,3

1,3

1,4

2,5

0,3

0,2

0,1

0,2

Schnüffelstoffe

1,5

2,0

1,0

1,4

1,3

2,1

2,3

1,7

1,0

0,6

12-Monats-Prävalenz

9061

4606

4454

437

694

881

1671

2312

2163

902

irgendeine illegale Droge

4,9

6,4

3,3

16,8

13,9

10,2

6,5

2,0

1,2

0,4

Cannabis

4,5

6,0

3,0

16,2

13,7

9,8

5,7

2,0

0,9

0,1

andere Drogen als Cannabis

1,4

2,1

0,7

2,4

3,0

3,2

2,6

0,6

0,4

0,2

Amphetamine

0,7

1,2

0,3

1,6

2,1

2,4

0,6

0,5

0,1

0,0

Ecstasy

0,4

0,7

0,1

0,7

0,8

1,7

0,3

0,4

0,1

0,0

LSD

0,3

0,5

0,1

0,6

0,3

1,3

0,1

0,3

0,0

0,0

Heroin

0,2

0,3

0,1

0,3

0,0

0,7

0,2

0,2

0,0

0,0

andere Opiate

0,3

0,4

0,3

0,1

0,1

0,7

0,8

0,1

0,2

0,1

Kokain

0,8

1,3

0,3

1,4

0,8

1,5

1,8

0,5

0,2

0,2

Crack

0,1

0,2

0,0

0,0

0,0

0,6

0,1

0,1

0,0

0,0

Pilze

0,3

0,5

0,1

0,5

0,6

1,0

0,4

0,3

0,0

0,0

Spice

0,2

0,3

0,0

0,7

0,1

0,7

0,1

0,1

0,0

0,0

Schnüffelstoffe

0,3

0,5

0,2

0,6

0,3

0,2

0,4

0,5

0,1

0,1

30-Tage-Prävalenz

9061

4606

4454

437

694

881

1671

2312

2163

902

irgendeine illegale Droge

2,6

3,7

1,5

7,6

6,6

5,2

3,8

1,4

0,8

0,2

Cannabis

2,3

3,3

1,2

7,3

6,5

4,8

2,7

1,3

0,5

0,0

andere Drogen als Cannabis

0,8

1,1

0,5

1,4

0,9

1,8

1,5

0,5

0,3

0,2

Amphetamine

0,4

0,6

0,1

0,9

0,4

1,5

0,3

0,3

0,1

0,0

Ecstasy

0,2

0,4

0,0

0,4

0,1

0,9

0,2

0,3

0,0

0,0

LSD

0,1

0,2

0,0

0,3

0,2

0,4

0,0

0,1

0,0

0,0

Heroin

0,1

0,2

0,1

0,0

0,0

0,4

0,1

0,2

0,0

0,0

andere Opiate

0,2

0,2

0,2

0,0

0,0

0,3

0,7

0,1

0,2

0,1

Kokain

0,3

0,4

0,2

0,5

0,2

0,5

0,5

0,2

0,1

0,2

Crack

0,1

0,1

0,0

0,0

0,0

0,3

0,0

0,1

0,0

0,0

Pilze

0,1

0,2

0,0

0,3

0,1

0,3

0,0

0,3

0,0

0,0

Spice

0,1

0,1

0,0

0,3

0,0

0,3

0,0

0,1

0,0

0,0

Schnüffelstoffe

0,2

0,3

0,1

0,2

0,2

0,1

0,2

0,5

0,1

0,1

1) Ungewichtete Anzahl der Fälle bezogen auf den Anteil an der Gesamtstichprobe mit validen Angaben bei mindestens einer der aufgeführten Substanzen

2) Cannabis, Amphetamine, Ecstasy, LSD, Heroin, andere Opiate, Kokain, Crack oder Pilze

3) Amphetamine, Ecstasy, LSD, Heroin, andere Opiate, Kokain, Crack oder Pilze

Bei der Erhebung des Konsums illegaler Substanzen wird zwischen Drogenerfahrung (Lebenszeitprävalenz), aktuellem Konsum (12-Monats-Prävalenz) und regelmäßigem Konsum (mehr als 10-mal in den letzten 12 Monaten) unterschieden ( ▶ Tab. 1.3).

Die Einstufung von Missbrauch und Abhängigkeit werden nach den Kriterien des „Diagnostic and statistical Manual of mental Disorders“ (DSM-IV) erhoben und über das Münchner Composite International Diagnostic Interview erfasst (M-CIDI, ▶ [38]).

1.2.3.3 Suchtmittelkonsum: Alter, Geschlecht und sozialer Status

Suchtmittelgebrauch unterscheidet sich in Deutschland deutlich nach Altersgruppen, Geschlecht oder sozioökonomischem Status (SES). So bestehen beispielsweise beim monatlichen Rauschtrinken von Alkohol große Unterschiede bei Altersgruppen und Geschlecht, jedoch weniger bei einer Unterscheidung nach dem sozioökonomischen Status ▶ [21]. Die spezifischen Unterschiede beim sozioökonomischen Status sind am Beispiel des Rauschtrinkens nach Geschlecht und Alter in ▶ Tab. 1.4 näher aufgeführt.

Bei illegalen Drogen liegt im Alter von 12–17 Jahren die Prävalenz des Konsums in den letzten 30 Tagen bei 2,5%, im Alter von 18–25 Jahren bei 7,0% ▶ [30] sowie im Erwachsenenalter (18–64 Jahre) bei 3,4% ▶ [18].

Bei der Computerspiel- und Internetabhängigkeit liegt die Altersgruppe der 14- bis 24-Jährigen bei geschätzt 2,4%. Von einer Abhängigkeit von Computerspielen sind hauptsächlich junge Männer betroffen, während eine Abhängigkeit von sozialen Medien in vergleichbarer Zahl unter jungen Frauen vorliegt.

1.2.3.4 Sucht als „Volkskrankheit“

Allein die 4 größten Gruppen der substanzbezogenen Störungen betreffen ca. 25% der erwachsenen Bevölkerung (12,5 Mio. von 50,5 Mio. Menschen; ▶ Tab. 1.5)!

Tab. 1.5

 Epidemiologie der Sucht bei Erwachsenen in Deutschland (18–64 Jahre; BRD: 50 563 640 Personen;

▶ [14]

,

▶ [35]

,

▶ [27]

).

Sucht (Störung/Abhängigkeit *)

Anzahl

Nikotin

5.456.000 / 5.456.000

Alkohol

3.318.000 / 1.733.000

Medikamente

6.770.000 / 684.000

Cannabis, Kokain und Amphetamine

588.000 / 312.000

insgesamt Minimalschätzung (Mehrfachnennungen berücksichtigt)

12.484.000 / 8.035.000

hinzu kommen:

Opiatabhängige

150.000–300.000

pathologisches Glücksspiel

300.000–600.000

Medienkonsum (inklusive Dunkelziffer), Jugendliche, alte Menschen …

600.000 (1.200.000)

* Störung/Abhängigkeit definiert entsprechend DSM-IV

1.2.3.5 Volkswirtschaftliche Bedeutung von Suchterkrankungen

Die volkswirtschaftlichen Kosten des legalen und illegalen Suchtmittelkonsums sind in Deutschland beträchtlich.

Alkohol

Beim Alkoholkonsum betragen die volkswirtschaftlichen Kosten etwa 26,7 Mrd. Euro im Jahr. Hiervon entfallen 7,4 Mrd. Euro direkte Kosten auf das Gesundheitssystem ▶ [10].

Tabak

Beim Tabakkonsum werden die gesamtwirtschaftlichen Kosten auf insgesamt 79,09 Mrd. Euro im Jahr geschätzt, die auf die direkten Folgen des Rauchens zurückzuführen sind. Die Kosten für das Gesundheitssystem betragen hiervon 25,41 Mrd. Euro für die Behandlung von Erkrankungen (Krankheitskosten, Pflegekosten, berufliche Rehabilitation). Die indirekten Kosten aufgrund des vorzeitigen Ressourcenverlusts durch Mortalität, Arbeitsunfähigkeit, Lang- und Kurzzeitarbeitslosigkeit, Erwerbsminderung, Pflegebedürftigkeit und Ausfallzeiten für Rehabilitationsmaßnahmen betragen jährlich 53,68 Mrd. Euro ▶ [16].

Illegale Drogen

Eine umfassende Schätzung der gesamten Ausgaben der öffentlichen Haushalte und Sozialversicherungsträger für die Kosten des illegalen Suchtmittelkonsums ist schwierig vorzunehmen, da in Deutschland aufgrund der unterschiedlichen Verantwortlichkeiten auf der Ebene des Bundes, der Länder und Kommunen sowie der Selbstverwaltung der Sozialversicherungsträger keine umfassende Zusammenstellung der Kosten vorliegt. Eine Studie mit dem Referenzjahr 2006 bemisst die öffentlichen Ausgaben für die Kosten des illegalen Drogenkonsums konservativ geschätzt auf jährlich 5,2-6,1 Mrd. Euro ▶ [29]. Zusätzliche suchtspezifische Ausgaben von Polizei, Gerichten, Strafvollzug oder Sozialhilfe sind dabei nicht erfasst.

Allein die medizinischen und wirtschaftlichen Kosten für die gesundheitlichen Folgen des Cannabiskonsums sowie weitere indirekte Kosten werden in einer Studie mit jährlich 975 Mio. Euro angegeben ▶ [17].

Zusammenfassung

Die wesentlichen Suchtmittel in Deutschland sind Alkohol und Tabak, darauf folgen psychoaktive Medikamente. Der riskante, regelmäßige und exzessive Alkoholkonsum geht kontinuierlich zurück, liegt aber noch auf hohem Niveau und über den empfohlenen Trinkmengen der WHO. Die Zahl der Raucherinnen und Raucher ist ebenfalls rückläufig. Langjähriger Tabak- und Alkoholkonsum liegen als Risikofaktoren für vorzeitige Morbidität und Mortalität an 1. bzw. 3. Stelle.

Beim Konsum illegaler Substanzen steht Cannabis an 1. Stelle, weit vor synthetischen Drogen oder Opioiden – ebenso bei der Inanspruchnahme von Beratung und Hilfe sowie der stationären Behandlung unter Suchtmittelkonsumenten. Die individuellen und volkswirtschaftlichen Kosten des legalen und illegalen Suchtmittelkonsums sind beträchtlich.

Der Konsum der Substanzen Alkohol und Cannabis ist der Hauptgrund für die Inanspruchnahme von Beratung und Hilfe in den Einrichtungen der Suchthilfe oder einer suchtmedizinischen Behandlung.

Wichtigste Datengrundlage für die Erhebung des Konsums von Suchtmitteln ist der epidemiologische Suchtsurvey (ESA). Suchtmittelgebrauch unterscheidet sich in Deutschland deutlich nach Altersgruppen, Geschlecht und sozioökonomischem Status.

1.2.4 Diagnosekriterien für den schädlichen Gebrauch und Missbrauch sowie die Abhängigkeit von Suchtmitteln

1.2.4.1 Substanzgebrauchsstörung: Diagnosekriterien gemäß DSM-5

2013 erschien die 5. Version des „Diagnostic and statistical Manual“ (DSM-5; ▶ [1]), welches die amerikanische Psychiatriegesellschaft herausgibt. Diese Klassifikation bricht mit der bisherigen Unterscheidung zwischen Missbrauch und Abhängigkeit und kategorisiert stattdessen anhand von insgesamt 11 Kriterien, ob eine moderate oder eine schwere Substanzgebrauchsstörung vorliegt. Sind – bezogen auf die vergangenen 12 Monate – 2-3 Kriterien erfüllt, so liegt eine moderate Störung vor, bei 4 oder 5 erfüllten Kriterien eine schwere Störung. Die Kriterien sind:

wiederholter Konsum, sodass wichtige Verpflichtungen in der Arbeit, in der Schule oder zu Hause vernachlässigt werden;

wiederholter Konsum in Situationen, in denen es aufgrund des Konsums zu einer körperlichen Gefährdung kommen kann;

wiederholter Konsum trotz ständiger oder wiederholter sozialer oder zwischenmenschlicher Probleme;

Toleranzentwicklung, gekennzeichnet durch Dosissteigerung oder verminderte Wirkung;

Entzugssymptome oder Substanzkonsum, um Entzugssymptome zu vermeiden;

längerer Konsum oder Konsum in größerer Menge als geplant (Kontrollverlust);

anhaltender Kontrollwunsch oder erfolglose Versuche der Kontrolle;

hoher Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen, zu konsumieren oder sich von der Wirkung des Konsums zu erholen;

Aufgabe oder Reduzierung von Aktivitäten zugunsten des Substanzkonsums;

fortgesetzter Gebrauch, obwohl körperliche oder psychische Probleme bekannt sind;

starkes Verlangen oder Drang, die Substanz zu konsumieren (Craving).

Es muss sich zeigen, ob durch den neuen Kriterienkatalog eine problematische Langzeitverschreibung von Medikamenten häufiger als bisher als schwere Störung – vergleichbar der bisherigen Diagnose „Abhängigkeit“ im DSM-IV – erkannt wird.

1.2.4.2 Missbrauch und Abhängigkeit von Substanzen nach ICD-10

Die WHO unterscheidet in der „International statistical Classification of Diseases and related Health Problems“ (ICD-10) wie folgt zwischen Missbrauch und Abhängigkeit von Substanzen:

F11: „Störungen durch Opiate“ für opiathaltige Schmerzmittel,

F13: „Störungen durch Hypnotika und Sedativa“ für Barbiturate, Benzodiazepine und Non-Benzodiazepine,

F15: „Störungen durch Stimulanzien“ für amphetamin- und koffeinhaltige Präparate,

F55: „Missbrauch von nicht abhängig machenden Substanzen“ für frei verkäufliche Schmerzmittel, Nasensprays und ephedrinhaltige Präparate.

Die Abhängigkeit wird gemäß ICD anhand von 6 Kriterien definiert, von denen mindestens 3 innerhalb des zurückliegenden Jahres erfüllt gewesen sein müssen. Diese Kriterien sind:

starker Wunsch und/oder Zwang, das Medikament zu konsumieren,

verminderte Kontrollfähigkeit bezüglich des Beginns, der Menge und/oder der Beendigung der Einnahme,

körperliche Entzugssymptome,

Toleranzentwicklung (Wirkverlust) bzw. Dosissteigerung,

erhöhter Zeitaufwand, um die Substanz zu beschaffen oder sich von den Folgen des Konsums zu erholen, verbunden mit der Vernachlässigung anderer Interessen,

fortgesetzter Konsum trotz Folgeschäden.

(Text: Prof. Dr. rer. net. Gerd Glaeske, Dr. med. Rüdiger Holzbach, Daniela Boeschen, „Deutsche Hauptstelle für Suchtfragen DHS e.V.“, Homepage DHS, 2017, www.dhs.de)

Merke

„Missbrauch“, „Abhängigkeit“ und „Sucht“ sind international immer noch nicht einheitlich verwendbare Begrifflichkeiten. Der „kleinste gemeinsame Nenner“ aller Kriterien bildet sich am besten in der International Classification of Diseases (ICD) ab und hat einen vollkommen ausreichenden Praxisbezug.

1.2.5 Nicht stoffgebundene Süchte

Beispiele für substanzungebundene Abhängigkeiten sind:

pathologisches Spielen (Glücksspielsucht)

Medienabhängigkeit

Computerspielabhängigkeit

Internetabhängigkeit

Fernsehabhängigkeit

Handyabhängigkeit

Arbeitszwang

Kaufzwang

Messie-Syndrom

Hypersexualität

exzessives Sporttreiben

1.2.5.1 Diagnostische Unterschiede zwischen stoffgebundenen und nicht stoffgebundenen Verhaltensstörungen

Die nicht stoffgebundenen Störungen werden als Impulskontrollstörungen mit einem Element der Selbst- oder Fremdschädigung klassifiziert, während die stoffgebundenen sich auf gesundheitliche Schäden beschränken (ICD-10; ▶ Tab. 1.6) oder aber soziale Schäden mitberücksichtigen (DSM-IV). Hinzu kommen die physiologischen Merkmale der Abhängigkeit mit Toleranzbildung und Entzugserscheinungen bei Absetzen des Stoffes ▶ [2].

Tab. 1.6

 ICD-Klassifikation nicht stoffgebundener Störungen.

Code

Störung

F50

Essstörungen

F63

abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

F63.0

pathologisches Spielen

F63.8

sonstige abnorme Gewohnheiten und Störungen der Impulskontrolle

F63.9

abnorme Gewohnheit und Störung der Impulskontrolle, nicht näher bezeichnet

1.2.5.2 Beispiel: Computerspiel- und Internetabhängigkeit

Verhalten und Diagnoseproblematik

Mit verschiedenen Begriffen wie „Computerspielabhängigkeit“, „pathologischer Internetgebrauch“ und „Internetsucht“ werden Verhaltensweisen bezeichnet, die viele Merkmale von Sucht oder Abhängigkeit aufweisen. Nach derzeitigem wissenschaftlichem Stand werden die neu erforschten Störungsbilder im Bereich der Computerspiel- und Internetnutzung den stoffungebundenen Suchterkrankungen (Verhaltenssüchten)