Systemtherapeutika in der Dermatologie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 621

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Therapiesicherheit bei der Therapie mit Systemtherapeutika

Systemtherapien sind aus der modernen Dermatologie nicht mehr wegzudenken. Dieses Buch beschreibt die am häufigsten in der dermatologischen Praxis angewandten Systemtherapeutika und liefert damit einen entscheidenden Beitrag zur Therapiesicherheit. Dabei werden zu jedem einzelnen Wirkstoff neben den zugelassenen Indikationen auch die Off-Label-Uses genannt und mit Tipps und Hinweisen aus der praktischen Anwendung ergänzt.

• Hilfreich bei der Auswahl der geeigneten Therapie: das essenzielle Wissen auf einen Blick
• Überblick über den Wirkstoffeinsatz im Praxisalltag: Verschreibung, Anwendung und Laborkontrollen
• Praktische Unterstützung beim Monitoring: Darstellung von Laborparametern und Kontrollintervallen
• Einheitlicher Kapitelaufbau: ideal zum schnellen Nachschlagen und als Grundlage zur Erstellung eigener SOPs

Neu in dieser Auflage: 

• alle Wirkstoffe auf Grundlage aktueller Leitlinien der Fachgesellschaften überarbeitet
• ergänzt um zahlreiche neue Wirkstoffe im Bereich der Biologika und Signaltransduktions-Inhibitoren
• neue Schemata für Therapie und Nebenwirkungsmanagement

Profitieren Sie von der jahrelangen Erfahrung der Autoren und Herausgeber und verbessern Sie das therapeutische Ergebnis und die Zufriedenheit Ihrer Patientinnen und Patienten durch strukturiertes und systematisches Vorgehen.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Systemtherapeutika in der Dermatologie

Indikation – Monitoring – Therapiesicherheit

Herausgegeben von

Lutz Schmitz, Claus Oster-Schmidt

Thomas Dirschka, Jens Gille, Markus Heppt, Hjalmar Kurzen, Rolf Ostendorf, Matthias Steinhoff, Christina Haut*, Uwe Reinhold* (* Autoren aus Vorauflage)

2., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage

Vorwort 2. Auflage

„Wenn du etwas so machst, wie du es seit zehn Jahren gemacht hast, dann sind die Chancen recht groß, dass du es falsch machst.“

Charles F. Kettering

Die zunehmende Aufklärung pathogenetischer Zusammenhänge dermatologischer Erkrankungen und die damit einhergehende Entwicklung neuer, spezifisch wirkender Systemtherapeutika, sowie die Erweiterung des Indikationsspektrums bereits auf dem Markt befindlicher Präparate zieht 5 Jahre nach Erscheinen dieses Buches eine komplett überarbeitete und erweiterte Neuauflage nach sich.

Einerseits sind diese Fortschritte in unserem Fachbereich Anlass zur Freude aufgrund der zumeist hoch-effektiven neuen Therapieoptionen. Andererseits bringt die rasante Zunahme an systemischen Wirkstoffen aber auch eine Verantwortung gegenüber unseren Patientinnen und Patienten mit sich, ihnen eben diese modernen Wirkstoffe zukommen zu lassen und nicht vorzuenthalten. Bei der stetig steigenden Zahl an Wirkstoffen sowie der Zulassung sogar neuer Wirkstoffklassen muss der Behandler über ein fundiertes Wissen in deren Handhabung verfügen. Dazu gehören neben der reinen Kenntnis über Dosierungen und potenziell auftretender unerwünschter Wirkungen ein möglicher Einsatz im „off label use“, ein adäquates Nebenwirkungsmanagement und ein Therapiemonitoring mit den erforderlichen Kontrollintervallen sowie eventuellen Dosisanpassungen, um Patientensicherheit und Adhärenz zu gewährleisten. Mit diesem Ziel vor Augen haben wir alle bis Redaktionsschluss im Sommer 2021 neu zugelassenen Präparate berücksichtigt und nach dem bewährten Vorgehen aus der Erstauflage aufbereitet und integriert. Auf Grund des raschen Fortschrittes im Bereich der inflammatorischen Indikationen (v.a. Psoriasis und atopische Dermatitis), sowie der Dermatoonkologie finden sich die meisten neuen Wirkstoffe in den Kapiteln „Biologika“ und „Signaltransduktions-inhibitoren“. Außerdem wurden alle Kapitel des Buches überarbeitet, auf Aktualität überprüft und mit Leitlinien der entsprechenden Fachgemeinschaften abgeglichen. Dabei zeigt sich am Beispiel des Antibiotika-Kapitels, dass auch Veränderungen in der Anwendbarkeit etablierter Wirkstoffe (Stichwort „Resistenz-Entwicklung“ und „Antibiotic Stewardship“) teils erheblichen Änderungen innerhalb einiger Kapitel erfordert haben.

Wir wünschen allen Kolleginnen und Kollegen zahlreiche Anregungen und Erkenntnisse beim Nachschlagen in diesem Buch und hoffen, dadurch den Alltag bei der Versorgung Ihrer Patientinnen und Patienten erleichtern zu können. Konstruktiver Kritik aus der Leserschaft stehen wir aufgeschlossen gegenüber und freuen uns, wenn Sie entsprechende Anregungen an den Verlag richteten.

Wir danken allen Autoren für ihre Bereitschaft, in diese Auflage ihre knapp bemessene Zeit und Fachkompetenz einfließen zu lassen.

Abschließend danken wir der Fachredaktion des Thieme Verlags, besonders Frau Korinna Engeli und Frau Dr. Andrea Busche, sowie der Herstellungsabteilung für die gute Zusammenarbeit und das stets offene Ohr für unsere Anliegen.

Lutz Schmitz und Claus Oster-Schmidt

Im Frühjahr 2022

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort 2. Auflage

1 Einleitung

1.1 Kapitelaufbau und Lesehinweise

1.2 Labormonitoring

1.2.1 Transportmedium

1.2.2 Serum-Röhrchen

1.2.3 EDTA-Röhrchen

1.2.4 Citrat-Röhrchen 1:9

1.2.5 Citrat-Röhrchen 1:5

1.2.6 Lithium-/Natrium-Heparin-Röhrchen

1.2.7 Natriumfluorid-Röhrchen

1.3 Blutentnahme

1.3.1 Laborwerte

1.3.2 Berechnung der Kreatinin-Clearance

1.3.3 Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA)

1.4 Rezeptausstellung

1.5 Nadelstichverletzung

2 Antibiotika

2.1 Rationaler Antibiotikaeinsatz

2.1.1 Antibiotikatherapie und ihre häufigsten Anwendungsfehler

2.1.2 Mögliche Gründe für das Fehlschlagen einer Antibiotikatherapie

2.1.3 Antibiotika und Darmmikrobiom

2.1.4 Mögliches Handout für Patienten über den korrekten Umgang mit Antibiotika

2.1.5 Antibiotische Therapie während Schwangerschaft und Stillzeit

2.1.6 Spezialsituationen

2.2 Penicilline

2.2.1 Allgemeine Informationen

2.2.2 Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) und G (Benzylpenicillin/-Benzathin)

2.2.3 Flucloxacillin

2.2.4 Amoxicillin/Clavulansäure

2.3 Cefalosporine

2.3.1 Allgemeine Informationen

2.3.2 Cefaclor

2.3.3 Cefuroxim/-axetil (Prodrug)

2.3.4 Ceftriaxon

2.4 Tetrazykline

2.4.1 Allgemeine Informationen

2.4.2 Doxycyclin

2.4.3 Minocyclin

2.5 Fluorochinolone (Gyrasehemmer)

2.5.1 Allgemeine Informationen

2.5.2 Ciprofloxacin

2.5.3 Moxifloxacin

2.6 Makrolide

2.6.1 Allgemeine Informationen

2.6.2 Erythromycin und Clarithromycin

2.6.3 Azithromycin

2.7 Lincosamide

2.7.1 Allgemeine Informationen

2.7.2 Clindamycin

2.8 Sonstige

2.8.1 Metronidazol

2.8.2 Ethambutol (EMB)

2.8.3 Isoniazid (INH)

2.8.4 Rifampicin (RMP)

2.8.5 Pyrazinamid (PZA)

2.9 Literatur

3 Virustatika

3.1 Allgemeine Informationen und Behandlung von Varizellen/Herpes zoster

3.1.1 Impfung zur Prävention eines Herpes zoster (HZ)

3.2 Aciclovir

3.3 Valaciclovir

3.4 Famciclovir

3.5 Brivudin

3.6 Foscarnet

3.7 Varizellen-zoster-Immunglobuline

3.8 HIV-Prä- (PrEP) und -Postexpositionsprophylaxe (PEP)

3.8.1 PrEP

3.8.2 PEP

3.9 Literatur

4 Antimykotika

4.1 Triazole

4.1.1 Fluconazol

4.1.2 Itraconazol

4.2 Allylamine

4.2.1 Terbinafin

4.3 Antimykotisch wirksame Antibiotika

4.3.1 Liposomales Amphotericin B

4.3.2 Literatur

5 Antihistaminika

5.1 Antihistaminika der 1. Generation (klassische AH)

5.1.1 Clemastin

5.1.2 Dimetinden(-maleat)

5.1.3 Promethazin

5.1.4 Hydroxyzin

5.2 Antihistaminika der 2. Generation (moderne AH)

5.2.1 Vorgaben zur AH-Verordnung gemäß Arzneimittelrecht (AMR)

5.2.2 Loratadin, Desloratadin

5.2.3 Cetirizin, Levocetirizin

5.2.4 Rupatadin

5.2.5 Fexofenadin

5.2.6 Ebastin

5.2.7 Mizolastin

6 Glukokortikoide

6.1 Niedrigpotente/kurzwirksame Glukokortikoide

6.1.1 Prednisolon und Methylprednisolon

6.1.2 Triamcinolonacetonid

6.2 Hochpotente/langwirksame Glukokortikoide

6.2.1 Dexamethason

6.2.2 Betamethason

6.3 Literatur

7 Vitamin-A-Derivate

7.1 Allgemein

7.2 Retinoide (RAR-Agonisten)

7.2.1 Isotretinoin

7.2.2 Acitretin

7.3 Rexinoide (RXR-Agonisten)

7.3.1 Bexaroten

7.4 Panagonisten

7.4.1 Alitretinoin

8 Immunmodulierende und -suppressive Wirkstoffe

8.1 Allgemeines

8.2 Azathioprin

8.3 Ciclosporin

8.4 Cyclophosphamid

8.5 Mycophenolatmofetil

8.6 Methotrexat

8.7 Leflunomid

8.8 Fumarsäureester

8.8.1 Allgemein

8.8.2 Dimethylfumarat

8.8.3 Fumarategemisch

8.9 Intravenöse Immunglobuline

8.10 Clofazimin

8.11 Colchicin

8.12 Chloroquin und Hydroxychloroquin

8.13 Diaminodiphenylsulfon (DADPS)

8.14 Literatur

9 Biologika

9.1 Allgemein

9.2 Biosimilare

9.3 Biologika mit dermatologischer Hauptindikation Psoriasis

9.3.1 TNF-α-Inhibitoren

9.3.2 IL-12/23-Inhibitor

9.3.3 IL-23-Inhibitoren

9.3.4 Allgemeines zur Substanzklasse der IL-17-Inhibitoren

9.3.5 IL-17A-Inhibitoren

9.3.6 IL-17RA-Inhibitor

9.4 Biologika mit inflammatorischer oder allergologischer Hauptindikation

9.4.1 Interleukin-4RA-Inhibitor

9.4.2 Interleukin-13-Inhibitor (IL-13i)

9.4.3 Humaner monoklonaler IgG1lambda-Antikörper (BLyS-/BAFF-Inhibitor)

9.4.4 Interleukin-1-R-Inhibitor (IL-1Ri)

9.4.5 Interleukin-1β-Inhibitor (IL-1βi)

9.4.6 Humanisierter monoklonaler IgG1kappa-Antikörper (Anti-IgE-Antikörper)

9.4.7 Kallikrein-Inhibitor

9.5 Biologika mit dermatoonkologischer Hauptindikation

9.5.1 PD-1 und PD-L1(Programmed Cell Death 1 Protein)-Inhibitoren (PD-1i bzw. PD-L1i)

9.5.2 CTLA-4-Antikörper (Cytotoxic T-Lymphocyte Antigen 4, CTLA-4i)

9.5.3 Anti-CD30-Antikörper plus Antitubuli-Wirkstoff Monomethyl-Auristatin E

9.5.4 Anti-CD20-Antikörper

9.5.5 Anti-CCR4-Antikörper

9.6 Literatur

10 Signaltransduktionsinhibitoren

10.1 Einleitung

10.2 Signaltransduktionsinhibitoren mit primär onkologischer Indikation

10.2.1 Allgemeines zur Therapie des fortgeschrittenen Melanoms mit Signaltransduktionsinhibitoren

10.2.2 BRAF-Inhibitoren (BRAFi)

10.2.3 MEK-Inhibitoren (MEKi)

10.2.4 Hedgehog-Signaltransduktionsweg-Inhibitoren

10.2.5 Multikinase-Inhibitoren

10.3 Signaltransduktionsinhibitoren mit primär inflammatorischer Indikation

10.3.1 Phosphodiesterase-4-Inhibitoren (PDE-4i)

10.3.2 Januskinase-Inhibitoren

10.3.3 Plasma-Kallikrein-Inhibitor

10.4 Literatur

11 Nichtopioidanalgetika

11.1 Traditionelle NSAID

11.1.1 Azetylsalizylsäure (ASS)

11.1.2 Ibuprofen

11.2 COX-2-Inhibitoren (Coxibe)

11.2.1 Allgemeines

11.2.2 Celecoxib

11.2.3 Etoricoxib

11.2.4 Parecoxib

11.3 Schmerztherapie

11.4 Stufentherapie postzosterischer Neuralgien bei Erwachsenen

12 Antikoagulanzien

12.1 Allgemeines

12.2 Cumarine/Vitamin-K-Antagonisten

12.2.1 Phenprocoumon

12.3 Direkte orale Antikoagulanzien (DOAK)

12.3.1 Faktor-Xa-Inhibitor

12.3.2 Direkter Faktor-IIa-(/Thrombin-)Inhibitor

12.4 Niedermolekulare Heparine

12.4.1 Tinzaparin-Natrium; Enoxaparin-Natrium; Nadroparin-Calcium; Certoparin-Natrium

12.5 Fondaparinux

12.6 Kontrazeptiva und Risiko venöser Thromboembolien

12.7 Literatur

13 Spezielle Wirkstoffe

13.1 Methantheliniumbromid

13.2 Bornaprinhydrochlorid

13.3 Phosphodiesterase-5-Inhibitoren

13.4 5α-Reduktase-Inhibitoren

13.4.1 Finasterid

13.4.2 Dutasterid

13.5 Eisen-(II-)Glycinsulfat und Eisen-(II-)Fumarat

13.6 Zinkaspartat und Zinkorotat

13.7 Ivermectin

13.8 Anthelmintika

13.8.1 Mebendazol

13.8.2 Pyrantelembonat

13.8.3 Pyrviniumembonat

13.9 Miltefosin

13.10 Stibogluconat-Natrium (pentavalentes Antimon, Sb5+)

13.11 Talimogen laherparepvec (T-VEC)

13.12 Propranolol

13.13 Kalziumantagonisten vom Dihydropyridintyp: Nifedipin, Amlodipin, Felodipin

13.14 Bradykinin B2-Rezeptorantagonisten: Icatibant

13.15 Humane C1-INH-Konzentrate: C1-Esterase-Inhibitor vom Menschen

13.16 Endothelinantagonisten: Bosentan

13.17 Prostazyklinanaloga: Iloprost

13.18 Literatur

14 Wissenswertes

14.1 Pharmakologische Aspekte einer Systemtherapie

14.1.1 Pharmakodynamische WW

14.1.2 Pharmakokinetische WW

14.1.3 Cytochrom P450-System: seine Induktoren, Inhibitoren und Substrate

14.1.4 P-Glykoproteinsystem (P-gp): seine Induktoren, Inhibitoren und Substrate

14.1.5 Cytochromsysteme

14.2 Off-Label Use (OLU)

14.3 Liste empfohlener Lebensmittel für eine histaminarme Ernährung

14.4 Impfstoffe

14.5 Arzneimittelinduzierte Hautreaktionen

14.6 Systemtherapeutika in Schwangerschaft und Stillzeit

14.7 Pearl-Index (PI) von kontrazeptiven Methoden

14.8 Opioidwechsel

14.9 Einteilung von Leberfunktionsstörungen

14.10 Physiologische altersabhängige Nierenveränderungen und Niereninsuffizienzstadien

14.11 Teilen von Medikamenten

14.12 Kurzinfusionen

14.13 0,9%ige NaCl-Lösung

14.14 Klassifikation ausgewählter Nebenwirkungen gemäß CTCAE V. 5.0 (2017)

14.15 Notfallset für den ambulanten Soforteinsatz bei allergischen Reaktionen

14.16 Verordnung von OTC-Medikamenten

14.17 Indikationsstellung zur antientzündlichen Systemtherapie der Neurodermitis bei Erwachsenen

14.18 Literatur

Teil II Anhang

15 Abkürzungsverzeichnis

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Einleitung

Lutz Schmitz, Claus Oster-Schmidt

1.1 Kapitelaufbau und Lesehinweise

Das vorliegende Buch bietet eine strukturierte Darstellung der praxisrelevanten Wirkstoffe, die in der täglichen dermatologischen Routine zur Anwendung kommen. Für eine bessere Orientierung und um ein gezieltes Nachschlagen zu ermöglichen, erfolgt die Darstellung der einzelnen Wirkstoffe nach folgendem, einheitlichem Schema:

Präparatebeispiel Handelsnamen, Applikationsformen.

Anmerkung Beim Einsatz von Generika an Stelle von Originalpräparaten gilt es zu beachten, dass Generika erlaubte Abweichungen aufweisen dürfen.

Merke

Die maximale Wirkstoffkonzentration und die Zeit, in der sie erreicht wird, dürfen bei Generika um 20% nach unten und um 25% nach oben differieren.

Ein Wechsel von einem zum anderen Generikum kann nicht nur einen Verlust an Wirkung zur Folge haben, sondern auch die Therapietreue der Patienten deutlich beeinflussen: Änderungen von Tablettenform und -farbe führen nachweislich zu vermehrten Therapieabbrüchen.

Daher sollte bei bestimmten Wirkstoffgruppen die sog. „Aut-idem“-Regelung ausgeschlossen werden, indem auf dem Rezept das „Aut-idem“-Feld durch ein X gestrichen wird. Dadurch ist der Apotheker verpflichtet, das angegebene Präparat dem Patienten auszuhändigen. Es darf keine Substitution erfolgen und daher kein anderes Generikum abgegeben werden. Nur so lassen sich bei den folgenden Wirkstoffgruppen die Patientensicherheit und der Therapieerfolg gewährleisten:

Antikoagulanzien

Biologika, Biosimilare

Dosieraerosole

Immunsuppressiva

magensaftresistente Medikamente

Opioidanalgetika

Retardmedikamente

Thrombozytenaggregationshemmer

Zytostatika

Dermatologische Indikationen Laut Fachinformation in Deutschland zugelassene Indikationen.

Off-Label Use (OLU)

Merke

Off-Label Use bedeutet die Anwendung eines zugelassenen Medikaments zur Therapie einer Erkrankung, die in der Zulassung nicht enthalten ist.

Dies betrifft Erkrankungen in der Dermatologie im Besonderen, da es eine Vielzahl von Krankheitsbildern gibt, die durch Medikamente im OLU gut und sicher therapiert werden können. Jedoch lohnt es sich vonseiten der Pharmaindustrie aufgrund der geringen Inzidenz nicht, eine eigene Zulassung für diese Indikationen anzustreben; s.a. Informationen zum OLU in Kap. ▶ 14.2.

Die jeweils aufgeführten OLU wurden sorgfältig anhand publizierter Daten zusammengestellt und entsprechende Therapieregime abgebildet. Ein Anspruch auf Vollständigkeit wird dabei nicht erhoben.

Dosierung Angabe der Dosierungsschemata für die jeweilige Indikation in Abhängigkeit vom Alter und etwaigen Einschränkungen (z.B. Kreatinin-Clearance). Die OLU-Angaben beziehen sich auf publizierte Daten und Erfahrungen der klinischen Praxis und stellen somit lediglich Empfehlungen dar. In jedem Fall trägt der Behandler die Verantwortung für die Verwendung eines Wirkstoffs im OLU.

Anmerkung Bei Frauen kommen UAW fast etwa doppelt so häufig vor wie bei Männern. Dies liegt an der differierenden Pharmakokinetik bei Frauen und am Prinzip „one size fits all“, das auf Untersuchungen am Mann (=Standarddosis) beruhen. Dabei wird nicht berücksichtigt, dass Frauen ein geringeres KG, eine geringere Organgröße, einen höheren Körperfettanteil, eine geringere renale Clearance (geringere relative GFR im Vergleich zum Mann), eine langsamere Magenentleerung, einen niedrigen Magen-pH, ein geringeres Plasmavolumen und hormonelle Schwankungen als Folge des Menstruationszyklus aufweisen. Ob eine KG-basierte Dosierung die UAW bei Frauen senken kann, ist nicht geklärt.

Dosisanpassung Abweichungen von der Norm erfordern z.T. die Anpassung der Dosierung, um entweder die therapeutische Wirkung konstant zu halten (Wechselwirkung, Änderungen der Stoffwechselprozesse etc.) oder die Patientensicherheit nicht zu gefährden (Nebenwirkungen, Veränderungen der Laborwerte etc.). Insbesondere das Monitoring der entsprechenden Laborparameter muss dazu führen, dass sich bei Abweichungen von der Norm Konsequenzen für die weitere Therapie ergeben. Unter diesem Punkt sind die häufigsten Abweichungen, die Einfluss auf die Therapie mit dem entsprechenden Wirkstoff haben oder durch diesen bedingt sein könnten, aufgeführt.

Merke

Rund 80% aller unerwünschten Arzneimittelwirkungen sind durch fehlende Dosisanpassung bedingt.

Absolute und relative Kontraindikationen Entsprechend den Angaben der Fachinformation des jeweiligen Wirkstoffs bzw. des entsprechenden Originalpräparats.

Klinisch relevante Wechselwirkungen Zusammenfassung der häufigsten Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und den Auswirkungen auf die Wirkung des beschriebenen Wirkstoffs oder auf die Änderungen der beteiligten Kombinationspartner.

Typische Nebenwirkungen Auswahl von typischen Nebenwirkungen, die wahrscheinlich auf die Einnahme des Präparats zurückzuführen sind. Außerdem wurden seltene, aber spezifische bzw. potenziell lebensbedrohliche oder stark lebensverändernde Nebenwirkungen ebenfalls aufgeführt. Aus diesen Gründen erheben die jeweiligen Auflistungen keinen Anspruch auf Vollständigkeit.

Schwangerschaft, Stillzeit Entsprechend den Angaben der Fachinformationen des jeweiligen Wirkstoffs bzw. des entsprechenden Originalpräparats. Entscheidungshilfen, basierend auf der aktuellen Literatur und Internetplattformen (z.B. www.embryotox.de), wurden teilweise zusätzlich angefügt und im Anhang aufbereitet. In jedem Fall trägt der Behandler die Verantwortung für die Verwendung eines Wirkstoffs, falls dies dann im OLU geschehen sollte. Zusätzlich wird durch den Eintrag im Monitoring auf einen Schwangerschaftsausschluss vor Beginn der Therapie darauf hingewiesen. Die entsprechende Beachtung gilt selbstverständlich für die gesamte Dauer der Anwendung und teilweise auch darüber hinaus.

Kinder Angabe, ab welchem Alter der Wirkstoff zugelassen ist. Die entsprechenden Angaben, welche Applikationsform ab welchem Alter in welchen Dosierungen anwendbar sind, finden sich unter dem Punkt „Dosierungen“.

Einnahmehinweise Hinweise bezüglich: Abhängigkeit von Mahlzeiten, bestimmte Nahrungsmittel (die zu meiden sind), laktosehaltige Medikamente etc.

Cave In diesen Boxen sind wichtige Hinweise subsumiert, die vom Patienten bzw. dem behandelnden Arzt beachtet werden sollten (z.B. Einholen von schriftlichem Einverständnis, Vergiftungssymptome, Symptome bei Panzytopenie als Nebenwirkung, obligate Testungen vor Gabe etc.).

Praxistipps Empfehlungen aus der klinischen Routine für die tägliche Praxis.

Monitoring Viele der Systemtherapeutika erfordern zum einen spezifische Untersuchungen (z.B. EKG, ophthalmologische Untersuchung, IGRA etc.) und zum anderen ein Monitoring von verschiedenen Laborparametern vor und während der Therapie. Diesbezüglich gibt es für den Großteil der Wirkstoffe keine klaren Empfehlungen. Daher war es ein Schwerpunkt des vorliegenden Buches, Angaben zur Kontrolle von Laborparametern aus den Fachinformationen, verschiedenen Leitlinien (z.B. Leitlinie zur Therapie von Psoriasis), aktuellen Publikationen und einer Literaturrecherche zu vergleichen und Empfehlungen für die entsprechenden Wirkstoffe zu formulieren.

Die Kontrolle der Parameter ist in Abhängigkeit vom Kontrollintervall beschrieben und orientiert sich an den Parametern, die im gleichen Medium abgenommen werden müssen. So ist gewährleistet, dass in der Tabellenansicht auf einen Blick erkennbar wird, wie viele Abnahmeröhrchen für den jeweiligen Kontrolltermin benötigt werden. Auf der Grundlage der Tabellen können zu Beginn einer Systemtherapie die nötigen Kontrolltermine zur Blutentnahme direkt mit den Patienten vereinbart werden.

1.2 Labormonitoring

1.2.1 Transportmedium

Siehe ▶ Tab. 1.1  und ▶ Tab. 1.2 .

Tab. 1.1 

Farbkodierung der Blutentnahmeröhrchen.

Probenmaterial

Internationaler Farbcode

Vacutainer/Vacuette

Monovette/Kabevette

Serum ohne Zusatz

rot (braun)

weiß

Serum mit Trennhilfe (Gel)

goldgelb (braun/schwarz)

braun

EDTA-Blut – Blutbild/Hämatologie

violett

rot

Citrat-Blut (1+9) – Gerinnung

hellblau

grün

Citrat-Blut (1+4) – BSG

schwarz

violett

Lithium-Heparin/Natrium-Heparin Blut – BGA, Plasma

grün

orange

Fluorid (NaF ± Oxalat) – Glukose, Laktat

grau

gelb

Tab. 1.2 

Probenlagerung bei Routinediagnostik.

Probenmaterial

Empfohlene Lagerungsbedingungen

Serum (alle Untersuchungen)

Kühlschrank (2–8°C)

EDTA-Blut (Blutbilduntersuchungen, HLA-B-27/HLA-Typisierung, Lymphozytendifferenzierung)

Raumtemperatur

EDTA-Blut (Viruslastbestimmung, z.B. HIV)

Kühlschrank (2–8°C)

Citrat-Blut/-Plasma (Gerinnungsuntersuchungen)

bei Raumtemperatur bis 6 h, ggf. Plasma einfrieren (<–18°C)

Urinproben (alle Untersuchungen)

Kühlschrank (2–8°C)

1.2.2 Serum-Röhrchen

Im Serum werden klinisch-chemische, immunologische und infektionsimmunologische Untersuchungen durchgeführt. Entweder sollte nach Probenentnahme eine Zentrifugation der Vollblutproben durchgeführt werden oder Serum-Röhrchen mit Gel als Trennmedium verwendet werden. Andernfalls kann es infolge von Hämolyse, Diffusion sowie Stoffwechsel der Erythrozyten bei einer Reihe von Parametern zu falsch hohen oder falsch niedrigen Messungen (z.B. Kalium, LDH, Glukose, Laktat, Eisen u.a.) kommen.

1.2.3 EDTA-Röhrchen

Durch den EDTA-Zusatz als Antikoagulans lässt sich die Blutgerinnung verhindern. Dies wird durch Bindung der Ca-Ionen erreicht. EDTA-Blut eignet sich für hämatologische, blutgruppenserologische und molekulargenetische Untersuchungen sowie einige spezielle klinisch-chemische Parameter. Für blutgruppenserologische Untersuchungen werden mind. 3 ml Probenvolumen benötigt, für hämatologische Untersuchungen sind 2 ml ausreichend.

1.2.4 Citrat-Röhrchen 1:9

Durch Citrat als Antikoagulans wird die Blutgerinnung ebenfalls durch Bindung der Ca-Ionen verhindert. Citrat-Blut/-Plasma ist geeignet für Gerinnungsuntersuchungen inkl. der Verschlusszeitmessung und Thrombozytenaggregation. Die Transportzeit bis zum Labor sollte <6 h betragen, ansonsten sollte gefrorenes Citrat-Plasma eingesendet werden.

1.2.5 Citrat-Röhrchen 1:5

3,8%ige Na-Citrat-Lsg. im Verhältnis 1:5 (venöses Blut) → Bestimmung der Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG).

1.2.6 Lithium-/Natrium-Heparin-Röhrchen

Durch Zugabe von Heparin als Antikoagulans kann der Gerinnungsprozess des Blutes verhindert werden. Dies wird durch Antithrombinaktivität erreicht. Nach Zentrifugation des Blutes erhält man Heparin-Plasma.

Heparin-Blut/-Plasma kann für klinisch-chemische, zytogenetische oder spezielle Analysen genutzt werden.

Für die Bestimmung von Spurenelementen werden spezielle Röhrchen für Metallanalytik benötigt (Lithium- oder Natriumheparinat).

1.2.7 Natriumfluorid-Röhrchen

Durch den Zusatz von Na-Fluorid werden die Glykolyse und die Laktatbildung gehemmt. Bestimmung von Glukose, Laktat und Homocystein.

Cave

Hemmung des Blutzuckerabbaus durch Fluorid setzt bei Raumtemperatur erst nach 1–4 h ein.

1.3 Blutentnahme

Korrekte Reihenfolge der Probenentnahme beachten:

Vollblut → Blutkultur

Serum → Nativblut

Blut/Plasma → Additiva (Citrat, Heparin, EDTA)

Merke

Gerinnungsröhrchen nie zuerst abnehmen, um Kontakt mit Gewebsthromboplastin zu vermeiden.

Röhrchen mit Additiva stets nach nativen Röhrchen ohne Zusätze entnehmen (Kontaminationsgefahr ↓).

Vermeiden einer Stauzeit >60 s, Muskelpumpe durch Patienten und Schütteln der Probe (Hämolyse ↑ → Kalium ↑).

1.3.1 Laborwerte

Siehe ▶ Tab. 1.3 .

Tab. 1.3 

Übersicht der Laborwerte.

Parameter

Abkürzung

Blutentnahme (BE)

Besonderheit

Albumin, Serum

SA

Serum

∅

alkalische Phosphatase

AP

Serum

∅

antinukleäre Antikörper

ANA

Serum, ggf. zusätzlich Heparin/Citrat-EDTA

Entnahmemedien (Serum/EDTA) von Untersuchungsumfang abhängig

Bilirubin, gesamt

Bili

Serum

vor Licht schützen (Material dunkel lagern)

Blutbild

BB

EDTA

∅

Blutsenkungsgeschwindigkeit

BSG

Citrat 1:5

alters- und geschlechtsabhängige Normwerte

Blutzucker

BZ

Serum mit Trenngel oder Na-Fluorid

BE morgens, mind. 12 h nüchtern, bei Serumwerten ggf. falsch niedrig, besser NaF, da Glykolysehemmung

Cholesterin, gesamt

Chol

Serum

Nüchtern-BE nicht (mehr) erforderlich, Grenzwert: ≥ 5 mmol/l (190 mg/dl) Medikamente mit WW wenn möglich absetzen

Creatinkinase

CK

Serum

3 d vor Abnahme keine körperliche Belastung

Differenzialblutbild

Diff-BB

EDTA

BB + Differenzierung der Leukozyten in Untergruppen

extrahierbare nukleäre Antigene

ENA

Serum

Nachweis von AK gegen ENA

Ferritin

Fer

Serum

alters- und geschlechtsabhängige Normwerte

Gamma-Glutamyl-Transferase

γGT

Serum

leber- und gallenspezifisch

glomeruläre Filtrationsrate

GFR

24 h-Sammelurin + Serum-Krea vom gleichen d

12 h zuvor und am gleichen Tag kein Fleisch essen; s. Krea-Clearance

Glukose-6-phosphat-Dehydrogenase

G6PD

EDTA

∅

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase

GOT

Serum

Synonym: Aspartat-Aminotransferase (AST)

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

GPT

Serum

Synonym: Alanin-Aminotransferase (ALT), weitgehend spezifisch für Lebererkrankungen

Harnsäure

HS

Serum

∅

Harnstoff N

HN

Serum

∅

HbA1c

HbA1c

EDTA

nüchtern BE nicht notwendig

HDL-Cholesterin

HDL

Serum

Nüchtern-BE nicht (mehr) erforderlich, Grenzwert: ≤ 1 mmol/l (40 mg/dl)

Hepatitis-Serologie

Hep

Serum, ggf. EDTA für PCR

∅

HIV-Serologie

HIV

Serum, ggf. EDTA für PCR

schriftliches Einverständnis des Patienten notwendig!

Interferon-Gamma-Release-Assay

IGRA

3 spez. QuantiFERON-Röhrchen oder 1 Li-Heparin 6–8 ml Röhrchen

Transport innerhalb von 16 h bei Raumtemperatur ins Labor oder vorherige Inkubation; Alter <15 J nicht anwendbar

International Normalized Ratio

INR

Citrat 1:10

Standardisierung der unterschiedlichen Reagenzien zur Bestimmung der Thromboplastinzeit

Kreatinin

Krea

Serum

erst bei GFR <50% ↑ des Serumkreatinins zu erwarten; Exsikkose, Muskelmasse

Kreatinin-Clearance

Krea-Clearance

Serum

Abschätzung der glomerulären Filtrationsrate (eGFR) durch Krea-Clearance; abhängig von verwendeter Berechnungsformel

Laktat-Dehydrogenase

LDH

Serum

Transport innerhalb von 8 h ins Labor

LDL-Cholesterin

LDL

Serum

Nüchtern-BE nicht (mehr) erforderlich, Grenzwert: ≥ 3 mmol/l (115 mg/dl)

Methämoglobin

Met-Hb

EDTA

∅

partielle Thromboplastinzeit

PTT

Citrat 1:10

Röhrchen komplett befüllen, kurze Stauung, nicht als erstes entnehmen, Analyse innerhalb von 6 h

Plasmathrombinzeit

PTZ

Citrat 1:10

Röhrchen komplett befüllen, kurze Stauung, nicht als erstes entnehmen, Analyse innerhalb von 6 h

prostataspezifisches Antigen

PSA

Serum

48 h vor Abnahme keine rektale Untersuchung/Biopsie der Prostata, kurze HWZ von 2,5 h

QuantiFERON-Tb Gold-Test

∅

3 spez. Röhrchen

s. IGRA

Retikulozyten

Reti

EDTA

∅

Schwangerschaftstest

SST

Serum oder Urin

ca. 7 d nach Konzeption i.S. pos., nach ca. 14 d im Urin pos.

Serum-Elektrolyte

Na+, K+, Ca2+, Mg2+, Cl–

Serum

umgehender Transport ins Labor! möglichst kurze Stauung bei BE

Thiopurinmethyltransferase

TPMT

EDTA

bei genetischen Analysen ist ein schriftliches Einverständnis des Patienten im Vorfeld einzuholen

Thromboplastinzeit

Quick, TPZ

Citrat 1:10

Röhrchen komplett befüllen, kurze Stauung, nicht als erstes entnehmen, Analyse innerhalb von 6 h

thyroideastimmulierendes Hormon

TSH

Serum

∅

Thyroxin, freies

fT4

Serum

∅

Triglyzeride

TG

Serum

Nüchtern-BE nicht (mehr) erforderlich, Grenzwert: ≥ 2 mmol/l (175 mg/dl)

Trijodthyronin, freies

fT3

Serum

∅

1.3.2 Berechnung der Kreatinin-Clearance

parallele Bestimmung des Serumkreatinins am Tag der Urinsammlung

folgende Daten sollten immer angegeben werden:

Sammelperiode (falls nicht exakt 24 h)

Urinmenge

Körpergröße

Körpergewicht

kein Fleischgenuss (kreatininhaltig!), keine schwere körperliche Belastung während der Sammelperiode

Hinweise für die Urinsammlung

vor der Sammelperiode Blase vollständig entleeren lassen und diesen Urin verwerfen

möglichst morgens beginnen

die optimale Sammelperiode beträgt 24 h

Urin während der Sammelperiode vollständig sammeln und auf Compliance achten

am Ende der Sammelphase die Blase in das Sammelgefäß entleeren

ausreichende Trinkmenge gewährleisten (1,5–2 l/d)

Praxis

Beispielhafte Berechnungsmethoden zur Abschätzung der Kreatinin-Clearance

Schätzung nach Cockroft und Gault

Gekürzte MDRD-Formel (Modification of Diet in Renal Disease)

Anmerkung

Bei Adipositas kommt es zu einer Überschätzung der GFR.

Die Kreatinin-Clearance fällt nach dem 40. LJ um ca. 8,5 ml/min pro 10 J ab. Bis zum Alter von 80 J beträgt sie ca. noch 50%.

1.3.3 Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA)

Als Alternative zum Tuberkulin-Hauttest (THT) dient die Blutuntersuchung durch den sog. Interferon-Gamma-Release-Assay (IGRA). Bei diesem Verfahren werden die Blutproben mit Peptiden inkubiert, die nur bei Tuberkelbakterien, nicht aber bei den Impfstämmen vorkommen. Es wird mit standardisierten Verfahren gemessen, ob die im Blut vorhandenen T-Lymphozyten nach erfolgter Inkubation entsprechend Interferon-Gamma (IFN-γ) bilden. Bei Personen, die eine aktive Tuberkulose aufweisen, kommt es i.d.R. zu einem messbaren IFN-γ-Anstieg. Die IGRA zeigen keine Kreuzreaktion mit dem BCG-Impfstoff.

Derzeit finden hauptsächlich 2 IGRA-Systeme Anwendung:

der auf ELISA-Technologie (Enzyme-Linked-Immunosorbent-Assay) basierende QuantiFERON-Tb Gold-Test (Cellestis, Melbourne/Australien)

der auf ELISPOT-Technologie (Enzyme-Linked-Immunospot) basierende T-SPOT-Tb-Test (Oxford Immunotec, Abingdon/Großbritannien)

QuantiFERON-Tb Gold-Test Bei dieser Methode wird Vollblut direkt nach der Blutentnahme mit hochspezifischen Antigenen (ESAT-6, CFP-10, TB7.7) von M. tuberculosis und M. bovis inkubiert. Befinden sich sensibilisierte Lymphozyten in der Blutprobe, wird es in der Folge zu einer IFN-γ-Ausschüttung kommen, die dann mittels ELISA quantifiziert werden kann. Der QuantiFERON-Test hat eine vergleichbare Sensitivität wie die Hauttests und eine deutlich höhere Spezifität für den M.-tuberculosis-Komplex. BCG-geimpfte Personen sowie Personen, die Kontakt mit Tuberkulosekranken hatten (Beachtung der Latenzzeit von 6–8 Wochen erforderlich), können mit dieser Methodik untersucht werden.

Zur Durchführung des Tests müssen 3 spezielle Vacutainer befüllt werden: je 1 Vacutainer enthält die Tb-Antigene (roter Verschluss), 1 Mitogen (blaue Verschlusskappe, Positivkontrolle) bzw. keine Zusätze (grauer Verschluss, Negativkontrolle). Die Röhrchen müssen bis zum Füllstrich mit je 1 ml Blut befüllt werden. Bei Verwendung eines Butterfly-Systems ist dieses durch Abnahme eines „Leerröhrchens“ mit Blut zu füllen, bevor die QuantiFERON-Vacutainer aufgesetzt werden. Nach der Blutentnahme sollten die Vacutainer 10-mal (oder 5 s lang) gut gemischt werden, damit die gesamte Innenwand mit Blut benetzt ist. Zu starkes Schütteln kann zur Auflösung des Trenngels führen und sollte vermieden werden. Die Proben sollten entweder innerhalb von 16 h nach Abnahme ins Labor oder bei 37°C inkubiert und anschließend ins Labor gebracht werden.

T-SPOT.Tb-TestAnders als beim QuantiFERON-Test werden die Lymphozyten nicht gleich im Blutentnahmeröhrchen, sondern erst im Labor mit den M.-tuberculosis-Komplex-Antigenen in Kontakt gebracht. Für die Isolierung der Lymphozyten wird 10 ml Heparinblut benötigt. Die Blutproben sollten unzentrifugiert bei Raumtemperatur transportiert und spätestens 8 h nach der Blutentnahme verarbeitet werden.

Die Tests fasst vergleichend ▶ Tab. 1.4  zusammen.

Tab. 1.4 

Vergleich von QuantiFERON-Tb und T-SPOT.Tb-Test.

Vergleichskriterium

QuantiFERON-Tb Gold In-Tube

T-SPOT.TB Test

benötigtes Blutvolumen

3 ml

Erwachsene und Kinder ≥10 J: 8 ml

Kinder 2–9 J: 4 ml

Kinder bis zu 2 Jahren: 2 ml

Immunsupprimierte: 16 ml

Inkubation

16–24 h bei 37°C

16–20 h bei 37°C (mit 5% CO2)

Zeitfenster nach Blutentnahme bis zur Weiterverarbeitung im Labor

Lagerung der Blutentnahmeröhrchen für bis zu 16 h nach Blutentnahme bei Raumtemperatur vor der Inkubation

max. 8 h bei Raumtemperatur

Test gilt als positiv, wenn

≥0,35 IU/ml (Konzentration IFN-γ)

Zahl der „Spots“ ≥6/250000 Zellen

Test gilt als nicht interpretierbar („indeterminant“), wenn

Resultat pos. Kontrolle minus neg. Kontrolle <0,35 IU/ml

oder

Resultat pos. Kontrolle minus neg. Kontrolle <0,5 IU/ml und Differenz zwischen Tb-Antigen und neg. Kontrolle <25%

oder

neg. Kontrolle >8,0 IU/ml

pos. Kontrolle <20 Spots

oder

neg. Kontrolle >20 Spots

1.4 Rezeptausstellung

Ein Rezept beinhaltet:

obligatorische Angaben auf dem Kassenarztstempel: Vor-, Zuname, Anschrift, ggf. akademischer Titel, Telefonnummer, Betriebsstättennummer (BSNR), Fachgruppenbezeichnung des Verschreibenden, eigenhändige Unterschrift und Ausstellungsdatum.

Kürzel „Rp.“ (üblich, jedoch nicht vorgeschrieben)

Name des Präparats, Arzneiform (z.B. Tbl., Supp.), Menge (z.B. 1 mg) pro abgeteilter Arzneiform, Stückzahl (z.B. N 1=kleinste Packung) und Pharmazentralnummer (PZN)

obligatorisch zu vermerken:

entweder Dj (bedeutet Medikationsplan, oder schriftliche Dosierungsanweisung liegt vor)

oder Anweisung zur Einnahme direkt auf dem Rezept (z.B. 3×1 Tbl./d) am Ende der Verordnungszeile

Vor-, Zuname, Geburtsdatum, Krankenkasse und Adresse des Patienten

Gültigkeitsdauer der Verschreibung ab Ausstellungsdatum

bei Kassenrezepten: 28d

bei Privatrezepten: 3 Kalendermonate (bei Basistarif 28d)

bei BtM-Rezepten: 7 d

bei T-Rezepten: 6d (Hierzu zählen Thalidomid, Lenalidomid und Pomalidomid)

bei Frauen im gebärfähigen Alter bei bestimmten Wirkstoffen (z.B. Retinoide): 6 d

Vordrucke nur für gesetzliche Krankenkassen- und BtM-Rezepte

Merke

Rezepte sind Urkunden, sodass Änderungen durch Dritte als Urkundenfälschung geahndet werden können. Verschreiben dürfen Ärzte, Zahnärzte und Tierärzte.

1.5 Nadelstichverletzung

Jede Praxis/Klinik sollte über eine schriftlich fixierte Behandlungsrichtlinie und einen verantwortlichen Ansprechpartner verfügen.

Übertragungswahrscheinlichkeit für

HBV: 30%

HCV: 3%

HIV: 0,3%

Vermeidung von Nadelstichverletzungen

Einsatz stichsicherer Nadeln (z.B. Safety-Kanüle für S-Monovette Sarstedt; Nümbrecht), Butterfly-Kanülen (z.B. Ecoflo), Venenverweilkanülen etc.

Tragen von Schutzhandschuhen

Nadelabwurfbehälter in der Nähe der Anwendung entsorgungspflichtiger Systeme

Vorgehen

Einstichstelle gründlich mit Wasser und Seife oder alkoholischer Lsg. reinigen

Blutfluss durch Druck auf das umliegende Gewebe fördern

chirurgische Wundversorgung, großzügige Desinfektion (z.B. Fingerbad in alkoholischer Lsg.), Nadel ggf. für mikrobiologische Untersuchung asservieren

Blutabnahme bei Patienten (Einverständnis unter Erklärung der Notwendigkeit zuvor einholen) und Betroffenen; Hepatitis-Serologie, HIV-Test (Impfstatus des „Empfängers“ und Infektiosität des „Spenders“)

Vorhersagewerteinschätzung bei Menschen mit Immunsuppression oder Immundefekt, da verzögerte Ak-Bildung

Infektionsdosis (blutgefüllte Nadel ≥Lanzette ≥Spritzverletzung) ermitteln; Krankheitsstadium des Patienten dokumentieren

Notwendigkeit einer Postexpositionsprophylaxe (PEP) schnellstmöglich evaluieren und einen in der HIV-Therapie erfahrenen Kollegen in den Entscheidungsprozess einbeziehen

Hepatitis-B-Impfstatus erfragen; Impfung existiert nicht → ggf. simultane Aktiv-Passiv-Immunisierung innerhalb von 24 h

Anti-HBc, Anti-HCV-AK sofort nach Gabe einer HIV-PEP Wo 6 und 16 kontrollieren

D-Arzt-Verfahren und ggf. Meldung beim Betriebsarzt

Prophylaxe

konsequentes Tragen von virusdichten Handschuhen bei jedem möglichen Kontakt mit Körpersekreten

Mundschutz und ggf. Schutzbrille bei möglicher Entstehung von Spritzern

kein Zurückstecken gebrauchter Nadeln in die Schutzkappe, sondern sofortiges Abwerfen in geeignete Container, kein Biegen oder Brechen gebrauchter Nadeln oder Skalpelle

auch wenn Speichel zu keiner HIV-Übertragung führen dürfte, bei Notwendigkeit einer Mund-zu-Mund-Beatmung sollte eine Gesichtsmaske getragen oder ein Ambu-Beutel benutzt werden

nach Nadelstich sollte bis zum Beweis des Gegenteils von potenzieller Infektiosität ausgegangen werden → „Safer Sex“, keine Blut- oder Organspenden

2 Antibiotika

Claus Oster-Schmidt, Lutz Schmitz

2.1 Rationaler Antibiotikaeinsatz

TherapiegrundsatzTherapiedauer so kurz wie möglich, so lange wie nötig. Wann immer möglich Breitbandantibiotika meiden, da diese maßgeblich zur Resistenzbildung beitragen.

vor jeder Antibiotikagabe → Versuch einer Erregersicherung

fehlendes Ansprechen innerhalb weniger Tage auf eine empirisch begonnene Therapie → Behandlung überdenken

falls Antibiotikagabe unnötig → sofortiger Therapiestopp

Abnahme von Blutkulturen bei unklaren Fieberzuständen

Interpretation von Antibiogrammen: „sensibel“ nicht gleichsetzbar mit wirksam, da aus methodischen Gründen bis zu 20% falsch pos. bzw. falsch neg. Resultate

Antibiotikagabe bis ca. 5 d nach Entfieberung bei den meisten Erkrankungen ausreichend

Gabe eines Standardantibiotikums, da innovative Präparate Spezialindikationen vorbehalten bleiben sollten

Medikamentencheck auf Wechselwirkungen von gleichzeitig eingenommenen Präparaten, auch von sog. OTC-Produkten (z.B. Johanniskraut)

Berücksichtigung des Milieus vor Ort (saure oder anaerobe Verhältnisse) bei der Antibiotikawahl

Blutspiegelbestimmung bei Medikamenten mit geringer therapeutischer Breite (z.B. Aminoglykoside)

falls Sequenztherapie erforderlich, Umstellung von parenteral auf oral, sobald Befund und Symptome gebessert; Stoffklasse der Antibiotika nicht zwingend identisch

vor Antibiotikagabe Allergien abfragen; liegt anamnestisch eine Penicillinallergie vor, sollte diese stets im krankheitsfreien Intervall abgeklärt und dokumentiert werden (weitere Informationen unter https://infektiopedia.de/wiki/penicillinallergie). Das sog. „Delabeling“ lohnt sich, da in >75% keine Penicillinallergie vorliegt.

vor Antibiotikagabe nach einer vorliegenden Schwangerschaft fragen, da 5 Antibiotikaklassen in der Frühschwangerschaft mit einem erhöhten Risiko für Spontanaborte assoziiert sind: Makrolide (Ausnahme Erythromycin), Chinolone, Tetrazykline, Sulfonamide und Metronidazol

4C-Regel für Antibiotika mit hohem Risiko für das Auslösen einer Kolitis (kolitogene Potenz): Chinolone, Cefalosporine, Clindamycin, Amoxicillin/Clavulansäure

Antibiotika bei Niereninsuffizienz:

Einsatz von Wirkstoffen ohne Nephrotoxizität und mit großer therapeutischer Breite

Initial Standarddosis („loading dose“), nach der 3. Dosis Einzeldosisreduktion (z.B. bei sog. Konstantspiegel-Antibiotika wie Cefalosporine und Penicilline) oder Intervallverlängerung (z.B. bei sog. Spitzenspiegel-Antibiotika wie Gyrasehemmern und Aminoglykosiden)

Weitere Informationen unter www.dosing.de

Antibiotikaauswahl bei älteren Menschen unter Beachtung der FORTA (Fit fOR The Aged)-Liste (s. ▶ Tab. 2.1 ).

Cave

„Persister“ mit Antibiotikaresistenzgenen, die Plasmide tragen, können diese an andere Bakterien weitergeben. Dies ist unabhängig davon, ob mit Antibiotika therapiert wird oder nicht.

Tab. 2.1 

Antibiotikaauswahl bei älteren Menschen unter Beachtung der FORTA-Liste (Fit fOR The Aged).

Kategorie

Allgemeine Bedeutung

Entsprechende Antibiotika

A

Das Arzneimittel wurde schon an älteren Patienten in größeren Studien geprüft, Nutzenbewertung fällt eindeutig positiv aus.

Penicilline ± Penicillinaseinhibitoren

B

Die Wirksamkeit ist bei älteren Patienten nachgewiesen, aber es gibt Einschränkungen bezüglich der Sicherheit und Wirksamkeit.

Cefalosporine

Makrolide (z.B. Clarithromycin → Cave: QTc-Verlängerung und WW)

C

Es liegt eine ungünstige Nutzen-Risiko-Relation für ältere Patienten vor. Die genaue Beobachtung von Wirkungen und Nebenwirkungen ist erforderlich. Wenn mehr als 3 Arzneimittel gleichzeitig eingenommen werden, wird empfohlen, diese Arzneimittel als erste wegzulassen. Der Arzt sollte nach Alternativen suchen.

Fluorchinolone (z.B. Moxifloxacin)

D

Diese Arzneimittel sollten fast immer vermieden werden. Der Arzt sollte Alternativen finden. Die meisten Substanzen aus dieser Gruppe sind meistens auch auf Negativlisten wie der PRISCUS-Liste zu finden.

Ciprofloxacin

5er-Regel für den erfolgreichen Antibiotikaeinsatz

richtiges (erregerspezifisches) Antibiotikum

zum richtigen Zeitpunkt

in der optimalen Dosierung

für die richtige Dauer

in der richtigen Applikationsform

2.1.1 Antibiotikatherapie und ihre häufigsten Anwendungsfehler

Fieber per se keine Indikation für den Antibiotikaeinsatz

Verwendung eines Breitspektrumantibiotikums an Stelle eines Schmalspektrumpräparats bei identischer Wirksamkeit

unnötige Ausdehnung der Therapiedauer bzw. der perioperativen Prophylaxe → Förderung der Resistenzbildung

I.v.-Gabe bei äquieffektiver oraler Therapiemöglichkeit

Kombinationstherapie statt Gabe eines einzelnen Antibiotikums

keine Therapieumstellung bei Vorliegen des Resistogramms

keine Dosisadjustierung bei Leber- und/oder Nierenfunktionsstörungen

initiale Gabe eines falschen Medikaments aufgrund mangelhafter Kenntnisse zur aktuellen Resistenzsituation (Informationsquelle EARS-Net: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network)

routinemäßige Gabe von Antibiotika, die schwersten Infektionen (z.B. mit oxacillinresistenten Staphylokokken) vorbehalten werden sollten

2.1.2 Mögliche Gründe für das Fehlschlagen einer Antibiotikatherapie

falsche Erregerisolierung (falsche Probenentnahme, Fehler beim Transport, virale Infektionen, Pilze oder Mischinfektionen)

ungeeignetes Antibiotikum

Resistenzentwicklung wird durch verschiedene Faktoren begünstigt: z.B. unnötiger oder ungezielter Einsatz (→ Verbesserung durch „antibiotic stewardship“: Nucleic-Acid-Testing-Verfahren zum direkten Erregernachweis), exzessiver Gebrauch in der Tierzucht (→ Eindämmung durch EU-Tierarzneimittelverordnung 2019/6 mit Inkrafttreten 2022), Umweltstabilität. Anmerkung: Die Resistenzsituation von Pseudomonas aeruginosa wird neben der von Acinetobacter baumannii und Enterobacteriaceae als kritisch eingestuft und stellt eine wachsende Bedrohung für die menschliche Gesundheit dar. N. gonorrhoeae ist cefalosporin- und fluorchinolonresistent.

Immunsuppression, Immundefekte

unzureichende Konzentration am Infektionsort

je höher die minimale Hemmkonzentration (MHK), desto größer das Risiko für Therapieversagen – Anmerkung: Grenzwerte für die Bewertung der mikrobiellen Empfindlichkeit unter www.eucast.org (European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing) und unter www.nak-deutschland.org (Deutsches Nationales Komitee des EUCAST).

Inaktivierung oder Wirkungsminderung durch andere Medikamente, Ballaststoffe (z.B. 3 Löffel Weizenkleie → zeitlicher Mindestabstand 2–3 h) oder Infusionsflüssigkeiten

Anwesenheit eines Fremdkörpers (z.B. Katheter)

mangelnde Compliance, psychische Erkrankungen

Drug Fever

2.1.3 Antibiotika und Darmmikrobiom

Durch Antibiotikaeinnahme kommt es zu tiefgreifenden reversiblen, teils langen persistierenden Veränderungen im intestinalen Mikrobiom (Ausnahme: Penicillin) mit noch weitgehend unbekannten Auswirkungen auf den menschlichen Organismus und die Wirkung parallel eingenommener Medikamente (z.B. Wirkungsverlust von Kontrazeptiva) ( ▶ Tab. 2.2 ).

Tab. 2.2 

Veränderungen des Darmmikrobioms durch Antibiotika.

Wirkstoffe

Mikrobiomveränderungen

Amoxicillin, Amoxicillin + Clavulansäure, Cefalosporine, Makrolide, Clindamycin, Fluorchinolone

Enterobacteriaceae (ohne E. coli), v.a. Citrobacter ssp., Enterobacter ssp., Klebsiella ssp. ↑

Amoxicillin, Cefalosporine, Makrolide, Clindamycin, Fluorchinolone, Sulfonamide

E. coli ↓

Amoxicillin + Clavulansäure

Enterokokken, E. coli ↑, Bifidobakterien, Laktobazillen, Clostridien ↓

Amoxicillin

anaerobe Laktobazillen, Bifidobakterien, Eubakterien sowie anaerobe Bacteroides ↑

Clarithromycin

anaerobe Laktobazillen, Bifidobakterien ↓ (dauerhaft), E. coli ↓

Amoxicillin, Piperacillin, Cefalosporine

Enterococcus ssp. ↑

Makrolide

Enterococcus ssp., Streptokokken, Enterobakterien ↓

Piperacillin, Makrolide, Clindamycin, Fluorchinolone

anaerobe Bakterien ↓

Die längste Dauer an Veränderungen finden sich bei Clarithromycin plus Metronidazol mit ca. 4 Jahren, Clindamycin mit ca. 2 Jahren und Ciprofloxacin mit ca. 1 Jahr. Inwieweit der Einsatz von Probiotika zur Behebung der in ▶ Tab. 2.2  angeführten Kollateralschäden beitragen kann, ist Gegenstand wissenschaftlicher Forschung.

2.1.4 Mögliches Handout für Patienten über den korrekten Umgang mit Antibiotika

Antibiotika sind ausschließlich gegen Erkrankungen mit Bakterien wirksam.

Keine Behandlung aufgrund einer Selbstdiagnose mit noch vorhandenen Antibiotika.

Antibiotika unbedingt so lange einnehmen, wie vom Arzt verordnet, da es sonst zur Ausbildung widerstandsfähiger (resistenter) Keime kommen kann.

Einnahme der Antibiotika am besten mit 1 Glas Leitungswasser. Milch und Grapefruitsaft können die Aufnahme einiger Wirkstoffe entscheidend vermindern, sodass das Medikament nicht seine volle Wirkung entfalten kann.

Keine eigenmächtige Zerkleinerung von Tabletten, da dadurch die Wirksamkeit gemindert werden kann. Selbst Bruchkerben/-rillen sind kein sicheres Zeichen für die Teilbarkeit.

Information des Arztes über alle eingenommenen Medikamente (z.B. Johanniskraut), um Wechselwirkungen unter den Präparaten zu verhindern.

Keine Entsorgung von Antibiotika in den Hausmüll, sondern Abgabe in der Apotheke. Auch keine Entsorgung über die Toilette, da in der Umwelt resistente Erreger entstehen können.

2.1.4.1 Komedikationen und mögliche Wechselwirkungen mit Antibiotika

Siehe ▶ Tab. 2.3 .

Tab. 2.3 

Übersicht zu Komedikationen und möglichen Wechselwirkungen mit Antibiotika.

Antibiotikum

Komedikation

Wechselwirkung

Penicilline

Salicylate, Indometacin, Phenylbutazon, Sulfinpyrazon

↑ Krampfneigung bei hoher Dosierung

Amoxicillin

MTX

Wi ↑ von MTX

Diuretika

Wi ↓ von Amoxicillin

Cefalosporine

Phenprocoumon

Wi ↑ von Phenprocoumon

Tetrazykline

Ciclosporin

immunsuppressive Wi ↑

Digoxin

Wi ↑ von Digoxin

Antazida, di- und trivalente Kationen: Mg2+, Ca2+, Zn2+, Al3+, Fe2+, Fe3+

Wi ↓ von Tetrazyklinen durch Chelatbildung (unlösliche Komplexe)

Phenprocoumon

Wi ↑ von Phenprocoumon

Carbamazepin

Wi ↑ von Carbamazepin

Barbiturate, Phenytoin

↓ Tetrazyklinabbau

Fluorchinolone

alle

Citalopram u.a. Antidepressiva, Pregabalin, Risperidon u.a. Psychopharmaka, Amiodaron u.a. Antiarrhythmika (QT-verlängernde Präp.)

QT-Intervall ↑

Theophyllin

Wi ↑ von Theophyllin

Phenprocoumon

Wi ↑ von Phenprocoumon

Ciprofloxacin

Clozapin

Wi ↑ von Clozapin

Carbamazepin

Wi ↑ von Carbamazepin

MTX

Wi ↑ von MTX

Ciprofloxacin, Levofloxacin

Ciclosporin, Tacrolimus

immunsuppressive Wi ↑

Makrolide

alle

Citalopram u.a. Antidepressiva, Pregabalin, Risperidon u.a. Psychopharmaka, Amiodaron u.a. Antiarrhythmika (QT-verlängernde Präp.)

QT-Intervall ↑

Digoxin

Wi ↑ von Digoxin

Ciclosporin

immunsuppressive Wi ↑

Phenprocoumon

Wi ↑ von Phenprocoumon

Theophyllin

Wi ↑ von Theophyllin

Mutterkornalkaloide

Wi ↑, Gefahr eines Ergotismus

Colchicin

Wi ↑ von Colchicin

Clarithromycin, Erythromycin

Carbamazepin

Wi ↑ von Carbamazepin

Statine

Wi ↑ von Statinen

Lincosamide

nicht depolarisierende Muskelrelaxanzien

↑ neuromuskuläre Blockade, Atemdepression

Sulfonamide

Citalopram u.a. Antidepressiva, Pregabalin, Risperidon u.a. Psychopharmaka, Amiodaron u.a. Antiarrhythmika (QT-verlängernde Präp.)

QT-Intervall ↑

Interaktion mit Wirkstoffen, die den Effekt von Sexualhormonen vermindern können: v.a. Cefalosporine, Penicilline, Tetrazykline, Sulfonamide → ↓ Resorption von oralen Kontrazeptiva → Patientenaufklärung empfehlenswert

2.1.5 Antibiotische Therapie während Schwangerschaft und Stillzeit

Siehe ▶ Tab. 2.4 .

Tab. 2.4 

Übersicht der Antibiotikagabe während der Schwangerschaft und Stillzeit.

Medikamente

Schwangerschaft

Stillzeit

Anmerkung

Penicilline

Antibiotika der Wahl

kompatibel

∅

Cefalosporine

anwendbar

kompatibel

ältere Cefalosporine bevorzugen

Tetrazykline

kontraindiziert

potenziell schädlich

Schwangerschaft: irreversible Zahnverfärbungen, Schmelzdefekte, reversible Verzögerung des Knochenwachstums und maternale Leberschäden

Stillzeit: Zahnverfärbungen

Chinolone

Penicilline, Cefalosporine, Makrolide bevorzugen

Stillzeit: Diarrhö, pseudomembranöse Kolitis

Erythromycin

Antibiotikum der Wahl

Schwangerschaft: kein Erythromycinestolat im 2. und 3. Trimenon → maternale Hepatotoxizität

Stillzeit: infantile hypertrophische Pylorusstenose möglich

Azithromycin

indikationsgerecht anwendbar, 2. Wahl nach Erythromycin

bessere Alternativen: Penicilline, Cefalosporine

Stillzeit: infantile hypertrophische Pylorusstenose möglich

Clindamycin

Antibiotikum der 2. Wahl.

bessere Alternativen: Penicilline, Cefalosporine, Makrolide

∅

2.1.6 Spezialsituationen

2.1.6.1 Patienten mit Dysphagie

Siehe ▶ Tab. 2.5 .

Tab. 2.5 

Dosierung der Antibiotika bei Patienten mit Dysphagie.

Wirkstoff

Handelsname

Tagesdosis

Amoxicillin

InfectoMox 750 Saft

1,5/3 g

Benzathin-Penicillin V

InfectoBicillin 750 Saft

1,5/3 Mio. IE

Cefaclor

InfectoCef 500 Saft

1,5/2 g

Erythromycinestolat

InfectoMycin 400/600 Saft

1,6/1,8 g

Trimethoprim

InfectoTrimet 100 Saft

100/300/400 mg

Einnahmehinweise

Abklärung mittels Dysphagie-Screening-Tool, Geriatrie

Schlucken von großen Kapseln nach der „Chin tuck“-Methode (Kapsel-Nick-Trick): Kapsel auf die Zunge legen und Wasser trinken, Kopf nach vorne beugen und dann schlucken.

Schlucken von Tabletten: Kopf leicht reklinieren, große Tablette auf die Zunge legen, mit den Lippen die Öffnung der wassergefüllten flexiblen Flasche umschließen, einen kräftigen Schluck Wasser einsaugen und schlucken.

mit einer Mahlzeit 2×/d

Merke

Erstattungsfähige Verordnung von Antibiotika als Saft für Erwachsene in begründeten Ausnahmefällen, z.B. Dysphagie nach Schlaganfall oder bei multipler Sklerose (Dokumentationspflicht!).

2.1.6.2 Patienten mit Übergewicht (BMI ≥30 kg/m2)

Von einigen Antibiotika ist nachgewiesen, dass ein fehlendes therapeutisches Ansprechen nicht auf Resistenzen, sondern eine Unterdosierung des Wirkstoffs zurückzuführen ist (s. ▶ Tab. 2.6 , ▶ Tab. 2.7 ).

Tab. 2.6 

Empfohlene Dosierung bei übergewichtigen Erwachsenen, in Anlehnung an Legacy Health, Infectious Disease Compendium (Auswahl, Stand 2020).

Wirkstoffe

Körpergewicht in kg

GFR in ml/min

>50

30–50

10–30

<10

Benzylpenicillin

<100

3 Mio. I.E. alle 4 h

2 Mio. I.E. alle 4 h

2 Mio. I.E. alle 8 h

1 Mio. I.E. alle 8 h

≥100

4 Mio. I.E. alle 4 h

3 Mio. I.E. alle 4 h

3 Mio. I.E. alle 8 h

2 Mio. I.E. alle 8 h

Ampicillin/Sulbactam

<80

1,5 g alle 6 h

1,5 g alle 8 h

1,5 g alle 12 h

1,5 g alle 24 h

≥80–139

3 g alle 6 h

3 g alle 8 h

3 g alle 12 h

3 g alle 24 h

≥140

4,5 g alle 6 h

4,5 g alle 8 h

4,5 g alle 12 h

4,5 g alle 24 h

Ceftriaxon

<80

1 g alle 24 h

≥80–129

2 g alle 24 h

≥130

3 g alle 24 h

Moxifloxacin

≤100

400 mg alle 24 h

101–139

600 mg alle 24 h

≥140

800 mg alle 24 h

≥150

750 mg alle 24 h

Clindamycin

<80

600 mg alle 8 h

≥80

900 mg alle 8 h

Tab. 2.7 

Empfohlene Dosierung bei übergewichtigen Erwachsenen, in Anlehnung an C. Lübbert

▶ [2]

(Auswahl, Stand 2020) und Stanford Health Care

▶ [3]

Antimicrobial Dosis Guide for Obesity (Auswahl, Stand 2020).

Wirkstoff

Dosierung

Anmerkung

Amoxicillin

3×1 g p.o.

zugelassene max. Tagesdosis

Cefuroxim

4×1,5 g i.v.

Clarithromycin

3×500 mg i.v./p.o.

Alternative erwägen

Rifampicin

1×10 mg/kgKG i.v./p.o.

Dosierung nach IBW, bis 900 mg/d

IBW=ideal Body Weight

2.1.6.3 Besonderheiten verschiedener Antiinfektiva

Siehe ▶ Tab. 2.8 .

Tab. 2.8 

Besonderheiten verschiedener Antiinfektiva.

Wirkungsmechanismus

Chemische Eigenschaft

bakteriostatisch

bakterizid

lipophil

hydrophil

Tetrazykline

β-Laktam-Antibiotika

Penicilline

Cefalosporine

Carbapeneme

∅

β-Laktam-Antibiotika

Makrolide

Erythromycin

Clarithromycin

Azithromycin

∅

Makrolide

∅

∅

Fluorchinolone

Ciprofloxacin

Levofloxacin

Fluorchinolone

∅

Clindamycin

∅

∅

∅

Chloramphenicol

∅

∅

∅

Sulfonamide

Aminoglykoside

Gentamicin

Amikacin

∅

Aminoglykoside

∅

Vancomycin

∅

Vancomycin

∅

Rifampicin

Rifampicin

∅

∅

Metronidazol

∅

∅

2.1.6.4 Antibiotikaassoziierte pseudomembranöse Enterokolitis

Merke

Bei jedem 5. stationär mit einem Antibiotikum behandelten Patienten tritt mind. 1 unerwünschte Nebenwirkung auf, am häufigsten gastrointestinal und renal. Fast 50% dieser Nebenwirkungen entwickeln sich als sekundäre Infekte mehrere Wo später, z.B. die durch Clostridioides (C.) difficile hervorgerufene pseudomembranöse Enterokolitis, v.a. nach Therapie mit Fluorochinolonen und Cefalosporinen der 3. Generation.

Die regelmäßige PPI-Einnahme erhöht das Risiko für C.-difficile-Infektionen in der Klinik deutlich.

Durch PPI und H2-Blocker Risiko für intestinale Kolonisierung durch MDRO (Multidrug-resistant Microorganisms) um 75% ↑

Differenzierung der Ursache

Diarrhö durch Steigerung der GIT-Motilität

Verringerung anaerober Bakterien im Darm oder C.-difficile-Infektion

Therapie

stets Absetzen der Antibiotika, in sehr leichten Fällen als alleinige Maßnahme ausreichend

Diagnostik einer C.-difficile-Infektion: NAAT plus Enterotoxin (EIA aus flüssigem Stuhl). First-Line-Medikamente Vancomycin (Vancomycin Enterocaps) in Abhängigkeit von der Schwere der Erkrankung 4×125(–500) mg/d p.o. für 10 d oder Fidaxomicin (Dificlir) 2×200 mg/d p.o. für 10 d – Anmerkung: orale Gabe von Vancomycin ausschließlich bei C.-difficile-Infektion. Hohe ototoxische Nebenwirkungsrate → irreparable Hörschädigung. In sehr schweren Fällen und solchen mit Komplikationen zusätzlich Tigecyclin (Tigacil) 2×50 mg/d i.v.

Cave: Bildung von vancomycinresistenten Enterokokken (VRE)

i.v.-Gabe bei pseudomembranösen Enterocolitiden unwirksam

Probiotikagabe in allen Fällen empfehlenswert (Lactobacillus acidophilus, casei, rhamnosus-haltige Präparate, z.B. Pascoflorin immun, Bio-K+)

Therapieschema bei stationären Patienten mit rezidivierenden pseudomembranösen Enterocolitiden

Vancomycin Lyomark 50 mg/ml zur oralen Gabe

Haltbarkeit der Lsg. im Kühlschrank 96 h

Alternativ: Fidaxomicin (Dificlir) 2×200 mg/d p.o. für 10 d, bakterizid nur gegen Gram-pos. Erreger → geringerer Einfluss auf das Darmmikrobiom, einsetzbar auch bei Kindern mit KG ≥12,5 kg in identer Dosierung als Suspension (Dificlir 40 mg/ml, ab Geburt zugelassen, Dosierung nach KG), geringere Rezidivraten als Vancomycin

Pat. mit hohem Rezidivrisiko (Alter >65 J und Immunkompromittierte) einmalige i.v. Infusion mit 10 mg/kgKG Bezlotoxumab (Zinplava, wirkt gegen das Toxin) über 1 h zusätzlich zur Antibiotikagabe

multiple rezidivierende C.-difficile-Infektionen → fäkaler Mikrobiotatransfer, vorher Untersuchung des Donorstuhls (Familienangehöriger) auf multiresistente Erreger

Dosierung s. ▶ Tab. 2.9 

Tab. 2.9 

Dosierung Vancomycin pro Woche.

Woche

Vancomycin-Dosis in mg p.o. als Lsg.

1

4×125

2

3×125

3

2×125

4

1×125

Meldepflicht bei C.-difficile-Infektionen Meldepflicht von schweren Verläufen einer C.-difficile-Infektion:

wenn ambulant erworben und stationäre Aufnahme erforderlich

bei Verlegung von stationären Patienten auf eine Intensivstation

bei Tod innerhalb von 30 d nach definitiver Diagnosestellung (direkte Todesursache oder wesentliche Teilursache)

2.1.6.5 Sexuell übertragbare Infektionen und Partnerbehandlung

▶ Tab. 2.10 .

Tab. 2.10 

Sexuell übertragbare Infektionen (STI) und Partnerbehandlung*.

Infektionskrankheit

Zurückverfolgung von stattgefundenen Sexualkontakten im Zeitraum von

Syphilis Stadium I / II / III / IV

¼ / ½ / 2 / bis zu 30 J

Gonorrhö

¼ J

Granuloma inguinale

bis zu 1 J

Ulcus molle

10 d

Chlamydieninfektionen

½ J

Trichomonadeninfektionen, Skabies

2 Mon

nicht gonorrhoische Urethritis

1 Mon

akute HIV-Infektion

3 Mon

*gemäß Leitlinie der IUSTI (International Union against Sexually Transmitted Infections) 2015.

Merke

Der behandelnde Arzt sollte sich vom Patienten die schriftliche Erklärung geben lassen, dass er potenziell Betroffene über seine Erkrankung in Kenntnis setzt.

2.2 Penicilline

2.2.1 Allgemeine Informationen

Wirkungsspektrum

Penicillin G und V umfasst Gram-pos. Erreger und Anaerobier.

Gegen Gram-neg. Erreger wirken die strukturellen Varianten wie Aminopenicilline (z.B. Amoxicillin).

Die für Erwachsene und Kinder ggf. notwendigen Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz fassen ▶ Tab. 2.11  und ▶ Tab. 2.12  zusammen.

Tab. 2.11 

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Erwachsene).

Präparat

GFR von 30–10 ml/min

GFR <10 ml/min

Anurie

Penicillin V

keine Dosis- oder Dosisintervallreduktion

Dosierungsintervall 12 h

Flucloxacillin

2 g/12 h

1 g/8 h

1 g/12 h

Amoxicillin + Clavulansäure

2×500/125 mg

1×500/125 mg

Hämodialyse: initial 1,2 g, am Ende zusätzlich 600 mg

Benzylpenicillin-Benzathin

5 Mega/8 h

5 Mega/12 h

Hämodialyse: 3 Mega/12 h

GFR=glomeruläre Filtrationsrate

Tab. 2.12 

Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (Kinder).

Präparat

GFR bis 40 ml/min

GFR 20 ml/min

GFR 10 ml/min

Anurie

Penicillin V

ND

ND

50% der ND

in 2 ED

50% der ND

in 1 ED

Flucloxacillin

ND

75% der ND

in 3 ED

50% der ND

in 3 ED

25% der ND

in 1 ED

Amoxicillin + Clavulansäure

ND

25%der ND

in 2 ED

25% der ND

in 2 ED

15% der ND

in 1 ED

Benzylpenicillin-Benzathin

ND

60% der ND

in 3 ED

50% der ND

in 2 ED

20% der ND

in 2 ED

GFR=glomeruläre Filtrationsrate

ED=Einzeldosis

ND=Normaldosis

Dosisanpassung bei Leberinsuffizienz Nicht erforderlich

Absolute KI

Penicillinunverträglichkeit

Kreuzallergie mit anderen β-Laktam-Antibiotika (z.B. Cefalosporinen) möglich, insgesamt selten

bei lidocainhaltigen Penicillin-Präparaten (z.B. Benzylpenicillin-Benzathin) zu beachten:

Anwendung in Geweben mit ↓ Durchblutung*

Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Säureamidtyp*

Relative KI

Anwendung bei viralen Erkrankungen (v.a. bei infektiöser Mononukleose) oder bei lymphatischer Leukämie zur Behandlung von Begleitinfekten: Exanthemrisiko ↑

schwere GIT-Störungen mit Durchfall und Erbrechen → parenterale Therapie

bei lidocainhaltigen Penicillin-Präparaten (z.B. Benzylpenicillin-Benzathin) zu beachten:

schwere Störungen des kardialen Reizleitungssystems und akute dekompensierte Herzinsuffizienz*

erniedrigte Krampfschwelle, z.B. bei Epilepsie*

Klinisch relevante WW

Kombination mit bakteriostatischen Antibiotika (z.B. Makrolide, Sulfonamide, Tetrazykline, Chloramphenicol): antagonistischer Effekt möglich!

Wi ↑ von: TAH und VKA → INR-Kontrolle

Wi ↓ von: oralen Kontrazeptiva (ergänzend nicht hormonelle empfängnisverhütende Maßnahmen)

Spiegel und Verweildauer ↑ von: Indometacin, Phenylbutazon, Salicylate, Sulfinpyrazon, Probenecid

Spiegel und Toxizität ↑ von: Methotrexat

bei zusätzlicher Anwendung von Epinephrin, Norepinephrin, Antiarrhythmika Kl. III → Verstärkung der systemischen Wirkung

Klinisch relevante NW

häufig: Phlebitis nach i.v. Gabe

gelegentlich: Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Diarrhö, Bauchschmerzen, interstitielle Nephritis, Stomatitis, Glossitis, Lingua villosa nigra, Exantheme, Pruritus, Urtikaria

selten: pseudomembranöse Enterokolitis → Therapiestopp

sehr selten: Leukozytopenie, Thrombozytopenie, Agranulozytose, hämolytische Anämie, akute Hepatitis, Cholestase, transitorische Leberenzymerhöhung, SJS, TEN

möglich: Langzeit- oder wiederholte Anwendung erhöhen Risiko für Superinfektionen mit resistenten Keimen oder mit Sprosspilzen (Candida albicans), Jarisch-Herxheimer-Reaktion

Schwangerschaft Antibiotika der 1. Wahl

Stillzeit Antibiotika der 1. Wahl

Cave

Jarisch-Herxheimer-Reaktion zu Beginn einer Behandlung von Spirochäteninfektionen (meist 2–12 h nach 1. Penicillingabe, häufig bei Früh-, selten bei Spätsyphilis, jedoch potenziell vital bedrohlich bei kardiovaskulärer oder neurologischer Beteiligung):

Symptome: Fieber, Allgemeinzustandsverschlechterung, Arthralgien durch raschen Spirochätenzerfall

Therapie: NSAID p.o., Bettruhe, Fortführung der Penicillingabe – Anmerkung: adjuvante Steroidgabe nicht evidenzbasiert. Selbstlimitierter Verlauf innerhalb von 24 h

Prophylaxe bei Spätsyphilis (>1 J): Prednisolon 1 mg/kgKG/d p.o. über 3 d, 1. Penicillingabe 24 h nach Steroidgabe

Praxistipps

Procedere bei Penicillinallergie: nach verzögerten Reaktionen (makulopapulöses Exanthem) sind Antibiotika aus der alternativen β-Laktamgruppe erlaubt; nach anaphylaktischer Reaktion auf ein β-Laktam-Antibiotikum oder nach schwerer Hautreaktion (z.B. SJS, TEN) Verzicht auf Penicilline und Cefalosporine.

Anmerkung: eine anamnestisch angegebene Penicillinallergie nach oraler Gabe lässt sich bei Erw. mittels PEN-FAST-Score abschätzen:

F (2 Pkt.): max. fünf J zurückliegend

A (1 Pkt.): Anaphylaxie/Angioödem oder

S (1 Pkt.): Schwere kutane NW (z.B. SJS, TEN)

T (1 Pkt.): Therapie erforderlich

neg. prädiktiver Wert >95% bei <3 Pkt. als Cut-off → Penicillinallergie unwahrscheinlich

keine bundesweite Arztmeldepflicht für Gonorrhö; in Sachsen für Syphilis namentliche Meldung bei Erkrankung und Tod bei konnatalen Infektionen

bei community acquired methicillinresistentem Staph. aureus (caMRSA) Sanierung der Menschen im häuslichen Umfeld (wie auch Haustiere und moderne Kommunikationsmittel → z.B. Smartphone-Reinigung mit Isopropanol)

Monitoring s. ▶ Tab. 2.13 

bei Kurzzeitherapie: nicht erforderlich

bei Therapie >3 Wo: Kontrolle von BB, Nieren-, Leberwerten vor Therapie und alle 3 Wo

bei Risikopatienten (schwere Herz- oder Niereninsuffizienz, bekannte Elektrolytstörungen, Patienten mit spezieller Diät): engmaschige Elektrolytkontrolle

Patienten unter Antikoagulation mit VKA: häufigere, individuell festzulegende INR-Kontrollen

Tab. 2.13 

Therapiemonitoring auf einen Blick.

Penicilline

Vorher*

Alle 3 Wo

BB

X

X

GOT, GPT, γGT, Krea, HS

X

X

*bei geplanter Langzeittherapie >3 Wo

2.2.2 Penicillin V (Phenoxymethylpenicillin) und G (Benzylpenicillin/-Benzathin)

Präparatebeispiele

Penicillin V: Penicillin V-ratiopharm 1,0 Mega/1,5 Mega Filmtbl., Isocillin Saft 300000 I.E./5 ml (saccharosehaltig)

Penicillin G: Infectocillin parenteral 1/5/10 Mega/exklusiv für Syphilistherapie Tardocillin 1200 für i.m. Injektion (lidocainhaltig), Pendysin 1,2 Mio. I.E. für i.m Injektion (lidocainhaltig)

Dermatologische Indikationen Haut- und Weichteilinfektionen: Pyodermie, Abszess, Furunkel, Phlegmone, Erysipel, Erysipeloid, Tierbissinfektion, Scharlach, Ecthyma, Syphilis (s.a. ▶ Tab. 2.14 )

Tab. 2.14 

Therapie der Syphilis.

Indikation

Dosierung

Anwendungsdauer/Anmerkung

Frühsyphilis (bis 1 J) bei Erwachsenen

Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio. I.E.

1×i.m. glutäal links/rechts je 1,2 Mio. I.E.

Alternativen nur bei Penicillinallergie: Doxycyclin 2×100 mg/d p.o. für 14 d oder Ceftriaxon 2 g/d i.v. als Kurzinfusion über ½ h für 10 d. Bei Primärsyphilis Rückverfolgung der Sexualpartner der letzten 3, bei Sekundärsyphilis der letzten 12 Mon

1 h vor der 1. Penicillingabe: 1 mg Prednisolon/kgKG p.o. oder i.v. wegen Herxheimer-Reaktion

1. serologische Kontrolle nach 3–4 Wo, weitere nach 3, 6, 9 und 12 Mon

Postexpositionsprophylaxe bei symptomlosen Sexualpartnern: idente Therapie

Spätsyphilis (>1 J oder unbekannter Infektionszeitpunkt) bei Erwachsenen

Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio. I.E.

3×i.m. an den Tagen 1, 8 und 15

Alternativen: Ceftriaxon 2 g/d i.v. als Kurzinfusion über ½ h für 10–14 d, nur bei Penicillinallergie Doxycyclin 2×100 mg/d p.o. über 28 d.

Neurosyphilis bei Erwachsenen, auch okuläre oder Otosyphilis

Penicillin G 5×5 Mio. I.E./d oder 6×4 Mio. I.E./d oder 3×10 Mio. I.E./d

≥14 d i.v.

Alternativ: Ceftriaxon 2 g/d (initial 4 g) i.v. als Kurzinfusion über ½ h für 14 d. Doxycyclin 2×200 mg/d p.o. über 28 d kann erwogen werden, Liquorkontrolle nach ½ J

Anmerkung: okuläre Syphilis kann in jedem Stadium auftreten, am häufigsten assoziiert mit Neurosyphilis → Früherkennung und rasche Therapie, da irreversibler Visusverlust droht

Frühsyphilis in Schwangerschaft

Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio. I.E.

1×i.m.

bei Penicillinallergie spezifische Immuntherapie (Toleranzinduktion) über 2–3 d in spezialisierten Zentren

Ceftriaxongabe nur ausnahmsweise

Spätsyphilis in Schwangerschaft mit neurologischen Symptomen

Benzathin-Penicillin G 2,4 Mio. I.E.

3×i.m. an den Tagen 1, 8 und 15

bei Penicillinallergie spezifische Immuntherapie

Ceftriaxongabe nur ausnahmsweise

Syphilis connata

Penicillin G 200000–250000 I.E./kgKG)

i.v. als Gesamtdosis über 14 d, verteilt auf 2 ED (1. Lebenswoche), 3 ED (ab 2. Lebenswoche), 4 ED (ab. 5. Lebenswoche)

Neurosyphilis bei Kindern, auch okuläre und Otosyphilis

Penicillin G 0,025 Mio. I.E./kgKG

6×/d über ≥14 d

Spätsyphilis bei Kindern

Benzathin-Penicillin G 50000 I.E./kgKG (max. 2,4 Mio. I.E.)

1×i.m.

Wirkungsspektrum Gram-pos. Erreger, auch Anaerobier: β-häm. Strepto-, Staphylo-, Meningo-, Gono-, Pneumokokken, Corynebacterium

Dosierung

Haut- und Weichteilinfektionen: 3×1–1,5 Mio. I.E./d p.o. über 7–10 d

Erysipel:

unkomplizierte Verläufe: 3×1,5 Mio. I.E./d p.o. abhängig vom Heilungsverlauf über 7–10 d

bei Penicillinallergie und unkompliziertem Verlauf: Clindamycin 3×600 mg/d p.o. über 5–7 d

bei häufig rezidivierenden Erysipelen: (3-4/J) zur Langzeitprophylaxe: Penicillin V 2x250mg/d p.o. für 1J oder bei mangelnder Adhärenz Penicillin-Benzathin 1,2 Mio. I.E. i.m. alle 2-3 Wo für 1J, wenn nach 6 Mon kein Rezidiv Verlängerung des Injektionsintervalls auf 1x/Mon; bei Penicillinallergie: Clarithromycin 1x500mg/d p.o. als Stand-by-Medikation → Einnahme bei ersten Symptomen → baldige Arztkonsultation od. 1x250mg/d p.o. ½ - 1 J.

stationäre Aufnahme: Allgemeinbefinden ↓ mit Fieber und Schüttelfrost, kompliziertes Erysipel mit Blasenbildung, Hämorrhagie, Nekrosen, Lokalisation im Gesicht, venöse oder arterielle Durchblutungsstörung, gastrointestinale Resorptionsstörungen, Immunsuppression, Erysipelrezidive) → Penicillin G 4×5 Mio. I.E./d i.v. (Anmerkung: 3×10 Mio I.E. i.v. mit schlechterer Pharmakokinetik!) für 5–7 d plus Thromboseprophylaxe, alternativ bei Penicillinallergie/Mischinfektion: Clindamycin 3–4×600 mg/d i.v./p.o. über 5–7 d. (Anmerkung: Therapieeskalation frühestens 3–5 d nach erfolgloser First-Line-Therapie mit Penicllin G → Ampicillin/Sulbactam 3×3 g i.v. plus Clindamycin 3–4×600 mg i.v./p.o. über 5–7 d)

Erysipeloid

unkomplizierte Fälle: Penicillin V 1,2–3 Mio. I.E./d p.o. über 10 d

bei Penicillinallergie: Clindamycin 3×300–600/d p.o.

bei Endokarditis (als Komplikation) stationäre Aufnahme auf einer internistischen Abteilung

Scharlach (meistens Kinder)

Kinder: Penicillin V 100000 I.E./kgKG/d p.o. in 4 ED (max. Tagesdosis 2 Mio. I.E., First-Line-Therapie) über 7 d

Säuglinge und Kleinkinder: Isocillin 3×100000 I.E. über 7 d

Schulkinder und Erwachsene: Isocillin 3×1,2 Mio I.E./d p.o.

Penicillinallergie bei Kindern: Clindamycin 40 mg/kgKG/d p.o. in 3 ED

Penicillinallergie bei Erwachsenen: Clindamycin 3×0,6) g/d p.o.

Anmerkung: Urinkontrolle wegen Auftretens einer Poststreptokokkenglomerulonephritis (selten) während der akuten Erkrankung und 2–4 Wo später (immunologische Reaktion)

Impetigo contagiosa

Penicillin V 3×1,2–1,5 Mio. I.E./d p.o. für 5–7 d bei Nachweis β-hämolysierender Streptokokken

bei Penicillinallergie: Clindamycin 0,6–1,8 g/d p.o.

Anmerkung: Urinkontrolle wegen Auftretens einer Poststreptokokkenglomerulonephritis (selten) während der akuten Erkrankung und 2–4 Wo später; ohne Erregernachweis Clarithromycin 2×0,5 g/d p.o. oder Cefalexin 3–4×1 g/d p.o. oder Cefadroxil 1–2–1 g/d p.o. plus Lokaltherapie mit Antiseptikum (z.B. Octenidin 0,1%); Kombination mit topischem Antibiotikum ist zu meiden

Anmerkung: stets penible Körperhygiene, Waschen von Kleidung, Handtüchern und Bettzeug bei mind. 60°C

Ecthyma

Penicillin V 3×1,2–1,5 Mio. I.E./d p.o. für 10 d, wenn nach 2 d sine effectu Umstellung auf Cefalexin 3–4×1 g/d p.o. oder Cefadroxil 1–2×1 g/d p.o. plus Lokaltherapie (s. Impetigo)

Schwangerschaft Antibiotika der Wahl

Stillzeit Antibiotika der Wahl

Kinder Anwendbar ab reifem Neugeborenalter (zur Dosierung s.a. ▶ Tab. 2.15 )

Tab. 2.15 

Dosierung bei Kindern: KG- und altersangepasste Tagesdosis von Penicillin V als Lsg.

Alter

KG (kg)

Tagesdosis (ml)

I.E.

bis zu 1 Mon

3–4

3×1

160000–210000

2–3 Mon

4–5

3×1–1,5

180000–290000

4 Mon–1 J

bis 10

3×2,5–3

400000–600000

1–2 J

10–15

3×3,5–5

600000–900000

2–4 J

15–22

3×5–7,5

900000–1,4 Mio.

4–8 J

22–30

3×7–10

1,2 Mio.–1,8 Mio.

8–12 J

>30

3×7–14

1,2 Mio.–2,4 Mio.

1 Messlöffel ≙ 5 ml ≙ 300000 I.E.

Einnahmehinweise

1 h vor den Mahlzeiten mit 1 Glas Leitungswasser, bei Kindern Einnahme zu den Mahlzeiten (nicht Penicillin V)

Bei i.m.-Injektion: tief glutäal langsam und mit schwachem Druck, bei wiederholter Gabe Wechsel der Injektionsstelle

Praxistipps

bei Infektionen mit β-hämolysierenden Streptokokken Behandlung mind. 10 d, um Spätkomplikationen (z.B. rheumatisches Fieber) zu vermeiden

bei gesicherter Syphilis stets HIV-Ausschluss und Vorstellung beim Ophthalmologen

Erysipel der unteren Extremitäten als Hinweis auf ein subklinisches Lymphödem

akutes Erysipel → Staph. aureus pos. assoziiert mit Erysipel, Abstrich aus dem ZZR → bei Pilznachweis lokal Bifonazol, z.B. Bifon Lsg. oder Ciclopiroxolamin, z.B. Ciclopoli-Lsg.

chron. rez. Erysipel → pos. assoziiert mit Tinea pedis interdigitalis → antimyzetische Lokaltherapie; lokal kühlende desinfizierende Umschläge mit Octenidin 0,1% oder Chlorhexidin 1%, nach Entfieberung Kompressionsverband

Risikofaktoren für das ↓ Ansprechen auf die Standardtherapie: bullöses/hämorrhagisches Erysipel, Stauungsdermatitis, CVI

Scharlach: vor Therapie Nachweis von GAS (β-hämolysierende Streptokokken der Lancefield-Gruppe A) mittels Rachenabstrich, Isolierung für 24 h nach Therapiebeginn, Bettruhe, keine Abstrichkontrolle nach erfolgter Therapie erforderlich, keine bundeseinheitliche Meldepflicht; Rachenabstrich von direkten Kontaktpersonen → Therapie nur bei GAS-Nachweis

Nieren- oder Herzerkrankungen, Patienten unter natriumkontrollierter Diät → Benzylpenicillin-Lsg.: 1 Mio. IE=1,5 mmol K+ + 1,9 mmol Na+ → bei Hochdosis- und Langzeittherapie Elektrolytstörungen → engmaschige Kontrolle von Na+ und K+

selten: Auslöser eines „symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema“ (SDRIFE)→ sofortiges Absetzen und lebenslanges Meiden des Medikamentes, selbstlimitierter Verlauf; 5 Diagnosekriterien nach Häusermann et al. ▶ [1]:

Auftreten nach systemischer Erst- oder Reexposition eines Medikamentes (Kontaktallergenausschluss)

scharf begrenzte glutäale/perianale Erytheme und/oder V-förmige inguinale/perigenitale Erytheme

Befall mindestens einer weiteren Körperfalte (z.B. Ellenbeugen)

symmetrisches Auftreten

Fehlen von Systemzeichen

Anmerkung: weitere Antibiotika als Auslöser eines SDRIFE: Amoxicillin, Ceftriaxon, Cefuroxim, Clindamycin, Erythromycin, Cotrimoxazol u.a.

2.2.3 Flucloxacillin

PräparatebeispielFlucloxacillin Ibisqus 250/500/1000/2000 mg zur Herstellung einer Injektions-/Infusions-Lsg., Flucloxacillin Altamedics 500 mg Hart-Kps.

Dermatologische Indikationen Haut-, Weichteil- und Schleimhautinfektionen: Furunkel, Furunkulose, Karbunkel, Abszess,Pyodermie, begrenzte Phlegmone, Staphylococcal Scalded Skin Syndrome (SSSS), Impetigo contagiosa, Pyomyositis

Wirkungsspektrum

Wie Penicillin G + β-Laktamase-produzierende Staphylokokken, Streptokokken

Resistenz: MRSA, MRSE

Dosierung

oral: Erwachsene und Kinder >10 J: 1–3 g in 3–4 ED

parenteral:

Erwachsene und Kinder >12 J: 1–3 g in 3–4 ED als i.v. Injektion, i.v. Infusion oder i.m. Injektion (max. Tagesdosis 12 g)

Kinder 10–12 J: 1,5–2 g in 3–4 ED

Kinder 6–10 J: 0,75–1,5 g in 3–4 ED ( ▶ Tab. 2.16 )

Haut- und Weichteilinfektionen: 3–4×1 g/d p.o. oder i.v. über 7–10 d

Follikulitis: 3×1 g/d p.o. über 5–7 d

Abszess, ausgeprägte Furunkulose, Karbunkel (MRSA-neg.): 3–4×1g/d i.v. über 5–17 bei zentrofazialer Lokalisation (1st line)

Anmerkung: Punktion zur Probengewinnung für Erregerbestimmung, Inzision, Legen einer Drainage, chirurgische Versorgung, topisches Antiseptikum (z.B. Granudacyn (Gemisch aus NaCl, hypochloriger Säure und Na-Hypochlorit) → darf im Gegensatz zu Octenidin in Wundhöhlen gelangen), oft ausreichend

Indikationen für zusätzliche systemische Antibiotikagabe: Lokalisation (Gesicht, Hände, genitoanal), Immundefizienz, Rezidive

First-Line-Therapie (kalkulierte Therapie): Ampicillin/Sulbactam 3×3 g/d i.v.

schwere Impetigo contagiosa:

4×0,5 g/d p.o. für 5 d bei Nachweis von Staph. aureus

bei Nachweis von caMRSA: Trimethoprim, Sulfamethoxazol 2×800 mg/160 mg/d p.o.

topisch: lokales Antiseptikum (z.B. Octenidin) 2–3×/d, octenidinhaltiges Nasengel (z.B. Octenisan)

SSSS (nicht MRSA):

Erwachsene: 4×2 g/d i.v., Therapie nach Antibiogramm, sobald verfügbar

Kinder: 4×35–40 mg/kgKG/d i.v.

SSSS bei nachgewiesenem caMRSA:

Erwachsene: Vancomycin 2×1 g/d i.v.

Kinder 3–4×40–60 mg/kgKG/d i.v.

zusätzlich Flüssigkeits- und Elektrolytsubstitution sowie adäquate Schmerztherapie

Tab. 2.16 

Kinder: Altersadaptierte Tagesdosis bei parenteraler Gabe

Alter

Tagesdosis

Neugeborene

15 mg/kgKG (Anfangsdosis) gefolgt von 10 mg/kgKG/8 h

Kleinkinder

40–50 mg/kgKG/d in 3–4 ED

Kinder 6–10 J

3×250–500 mg/d

Kinder 10–14 J

3–4×500 mg/d

KI absolutzusätzlich zu Penicillin allgemein (s. Kap. ▶ 2.2.1): Leberfunktionsstörung oder Ikterus unter früherer Flucloxacillintherapie

Klinisch relevante WW zusätzlich zu Penicillin allgemein (s. Kap. ▶ 2.2.1): keine gleichzeitige i.v.-Anwendung von: Colistin, Gentamicin, Kanamycin, Polymyxin B und Streptomycin → Risiko des Aktivitätsverlusts

Klinisch relevante NW

sehr selten: Cholestase, v.a. bei älteren Menschen und längerer Therapiedauer (>2 Wo) → Therapieabbruch

Stillzeit Nutzen-Risiko-Abwägung, lt. Embryotox Antibiotika der Wahl

Kinder

oral: Alter ≤10 J kontraindiziert

parenteral: Neugeborene → Risiko für Hyperbilirubinämie und Kernikterus ↑ → Einsatz nur nach strenger Nutzen-Risiko-Abwägung

Schwangerschaft Nutzen-Risiko-Abwägung, lt. Embryotox Antibiotika der Wahl

Einnahmehinweise

ca. ½ bis 1 h vor einer Mahlzeit mit 1 Glas Leitungswasser

parenteral: siehe ▶ Tab. 2.16 

kein Alkoholkonsum

Therapiedauer möglichst nicht >2 Wo

Praxistipps

verzögertes Auftreten einer medikamentenbedingten Hepatitis noch bis 2 Mon nach Therapieende möglich

Abszesse, die rasch entstehen, früh zur Nekrosenbildung führen und schnell rezidivieren → V.a. PVL-bildenden Staph. aureus

begrenzte Phlegmone: meistens Staph. aureus, DD Erysipel → Entzündungsparameter höher: CRP mit Cut-off-Wert ab 3,27 mg/dl, Leukozytose

Alter ≥50 J → Risiko für hepatotoxische NW erhöht.

Monitoring

bei Langzeittherapie zusätzlich zu Penicillin allgemein (s. Kap. ▶ 2.2.1):

Bili, AP alle 3 Wo bis 2 Mon nach Therapieende

2.2.4 Amoxicillin/Clavulansäure

Präparatebeispiel Amoxicillin/Clavulansäure Heumann 500 mg/125 mg Filmtbl. (nicht teilbar), Amoxiclav Elpen 875 mg/125 mg Pulver (Verhältnis 7:1, aspartamhaltig), Amoxicillin-ratiopharm comp 125 TS/250 TS Pulver (Verhältnis 4:1, glukose-, aspartamhaltig), Amoxiclav Ibisqus 500 mg/100 mg zur Herstellung einer Injektions-/Infusions-Lsg. und 2000 mg/200 mg zur Herstellung einer Infusions-Lsg.

Dermatologische Indikationen Haut- und Weichteilinfektionen, v.a. Infektionen der unteren Hautschichten, Tierbisse

Wirkungsspektrum Gram-neg. und Gram-pos. Erreger, deren Resistenz auf β-Laktamasen beruht

Dosierung für Erwachsene und Kinder mit KG ≥40 kg Haut- und Weichteilinfektionen: 3×625(–1250)/d p.o. oder 3–8 g/d i.v. in 3–4 ED je nach Schwere

Dosierung für Kinder mit KG <40 kg

Kinder Alter <3 Mon oder KG <4 kg: 2×25 mg/5 mg/kgKG/d i.v.

Kinder Alter ≥3 Mon: 3×25 mg/5 mg/kgKG/d .i.v.

Kinder ≥6 kg bis 25 kg: 45 mg/kgKG/d p.o. als Saft in 3 ED (3×1,8 [minimal] –8,4 [maximal] ml über den angegebenen KG-Bereich)

Kinder ≥25 kg bis <40 kg: 20 mg/5 mg/kgKG/d p.o. als Tbl. in 3 ED, je nach Schwere auch höher dosiert

KI absolut zusätzlich zu Penicillin allgemein (s. Kap. ▶ 2.2.1):

hochgradig eingeschränkte Leberfunktion (Child-Pugh C)

Leberfunktionsstörungen unter einer früheren Therapie mit Amoxicillin/Clavulansäure

KI relativ zusätzlich zu Penicillin allgemein (s. Kap. ▶ 2.2.1):

Saft: Glukose-Galaktose-Malabsorption

Alter >60 J

Klinisch relevante WW zusätzlich zu Penicillin allgemein (s. Kap. ▶ 2.2.1):

Allopurinol: Wahrscheinlichkeit für allergische Hautreaktionen ↑

Wi ↑ von: Disulfiram

Schwangerschaft Bei entsprechendem Keimspektrum einsetzbar

Stillzeit Bei entsprechendem Keimspektrum einsetzbar

Kinder

Saft: Alter <3 Mon kontraindiziert

Tbl: KG <25 kg kontraindiziert

Anmerkung: parenteral keine Einschränkung

Einnahmehinweise

Tbl. zu Beginn einer Mahlzeit mit 1 Glas Leitungswasser

Saft (präferenziell im Alter <6 J einzusetzen) und Suspension ebenfalls zu Beginn einer Mahlzeit

Cave

Reaktionsvermögen gelegentlich ↓

keine Gabe bei infektiöser Mononukleose und lymphatischer Leukämie → morbilliformes Exanthem

akutes nicht vorhersagbares Leberversagen

Alter >65 J: Risiko für akutes Nierenversagen und Hyperkaliämie ↑ (geringer als bei Trimethoprim/Trimethoprim-Sulfamethoxazol)

Monitoring

bei Langzeittherapie zusätzlich zu Penicillin allgemein (s. Kap. ▶ 2.2.1):

Leberfunktionskontrolle (GOT, GPT, γGT, Bili, AP) bis 2 Mon nach Therapie

Anmerkung:

bei Langzeittherapie Aminotransferasen häufig ↑

ohne Vorliegen eines Leberschadens und ohne Auftreten einer Cholestase Anstieg bis zum 3- bis 4-Fachen des ONW tolerierbar

2.3 Cefalosporine

2.3.1 Allgemeine Informationen

Cefalosporine zählen wie die Penicilline zu den β-Laktam-Antibiotika und zeichnen sich durch eine gute Verträglichkeit aus. Kreuzallergien zu Penicillinen sind eher selten, z.B. bei Amoxicillin und Cefadroxil, außerdem Ampicillin und Cefaclor/Cefalexin wegen identer R1-Seitenkettengruppen und sind zwischen Cefalosporinen mit unterschiedlichen R1-Seitenkettendeterminanten nicht zu erwarten. Cefalosporine sind durch eine natürliche Resistenz gegen Listerien und Enterokokken sowie ein geringes Interaktionspotenzial gekennzeichnet. Orale Darreichungsformen weisen oft eine schlechte Bioverfügbarkeit auf, z.B. Cefuroximaxetil (Ausnahme: z.B. Cefaclor). Einige Cefalosporine sind liquorgängig:

Cefepim

Cefotaxim

Ceftriaxon

Cefuroxim

Dosisanpassungen

Leberinsuffizienz: nicht erforderlich

Niereninsuffizienz: s. ▶ Tab. 2.17  und ▶ Tab. 2.18 

Tab. 2.17 

Dosisanpassung bei Erwachsenen mit Niereninsuffizienz.

Präparat

GFR ≥30 ml/min

<10 ml/min

Hämodialyse

Cefaclor p.o.

nicht erforderlich

Cefuroximaxetil p.o.

nicht erforderlich.

0,5 g alle 48 h

zusätzlich eine Standardeinzeldosis nach der Dialyse

Cefuroxim i.v.

nicht erforderlich

0,75 g/d

Startdosis 1,5 g, Erhaltungsdosis 0,75 g/d, nach der Dialyse zusätzlich 0,75 g

Ceftriaxon i.v.

nicht erforderlich

GFR=glomeruläre Filtrationsrate

Tab. 2.18 

Dosisanpassung bei Kindern mit Niereninsuffizienz.

Präparat

GFR 20–40 ml/min

GFR 20 ml/min

GFR 10 ml/min

Anurie

Cefaclor p.o.

nicht erforderlich

Cefuroximaxetil p.o.

nicht erforderlich

½ ND

⅓ ND

¼ ND

Ceftriaxoni.v.

nicht erforderlich

80% der ND

½ ND

GFR=glomeruläre Filtrationsrate; ND=Normaldosis

Dermatologische Indikationen Haut- und Weichteilinfektionen: Impetigo contagiosa, Follikulitiden, Furunkel, Karbunkel, bakterielle Paronychie, Ecthymata, Borreliose, STI

Einnahmehinweise

Oral-Cefalosporine mit 1 Glas Leitungswasser unabhängig von einer Mahlzeit. Ausnahme: Cefuroximaxetil, Cefpodoximproxetil (→ Verbesserung der Bioverfügbarkeit durch gleichzeitige Nahrungsaufnahme)

KI absolut

Kreuzallergie mit anderen β-Laktam-Antibiotika (Penicilline, Carbapeneme, Monobactame) in der Anamnese

KI relativ

ausgeprägte Allergie oder Asthma in der Anamnese

schwere GIT-Störungen mit Erbrechen und Diarrhö (↓ Wi)

hereditäre Fruktoseintoleranz

Glukose-Galaktose-Malabsorption

Saccharase-Isomaltase-Mangel (flüssige saccharosehaltige Darreichungsformen)

Klinisch relevante WW

in Kombination mit bakteriostatisch wirkenden Antibiotika (z.B. Tetrazykline, Erythromycin, Sulfonamide) antagonistischer Effekt möglich → Kombination nicht empfohlen

Kombination mit potenziell nephrotoxischen Medikamenten (z.B. Aminoglykosid-Antibiotika, Schleifendiuretika, wie Furosemid) nicht empfohlen → Nephrotoxizität ↑

Cefalosporin-Serumspiegel ↑ durch: Probenecid → Kombination meiden

Wi ↓ von: oralen Kontrazeptiva (ergänzend nicht hormonelle empfängnisverhütende Maßnahmen)

Wi ↓ von Heparin und VKA durch: Ceftriaxon, Cefuroxim

Ceftriaxon-Infusions-Lsg.: keine Mischung mit Ca2+-haltigen i.v.-Lsg. → Ausfällungen

Ceftriaxon, Cefuroxim: falsch pos. Coombs-Test

Resorption von Cefuroxim ↓ durch: PPI und H2-Rezeptorblockern → Kombination meiden

Ceftriaxon: Ciclosporin A- und Phenytoin-Spiegel ↑ → Kombination meiden

Ceftriaxon (nicht Cefuroxim) plus Lansoprazol → QT-Verlängerung auf 500 ms → Kombination meiden

Klinisch relevante NW

häufig: Übelkeit, Erbrechen, Diarrhö, Pruritus, Exantheme unterschiedlicher Morphe

gelegentlich: reversible Blubildveränderungen (Neutropenie, hämolytische Anämie, Agranulozytose), reversible interstitielle Nephritis (Krea ↑), reversible Leberenzymerhöhungen (Aminotransferasen, AP), Hypertonie, Kopfschmerzen, Schlaflosigkeit, Schwindel, Nervosität, Vaginalmykosen. Phlebitis nach Infusion (Ceftriaxon)

selten: Enzephalopathie (v.a. bei älteren Menschen mit schwerer Niereninsuffizienz oder ZNS-Störungen), reversibler Sludge in Gallenblase und Nieren (Ceftriaxon) → sonografische Kontrolle nach Therapie, pseudomembranöse Enterokolitis (v.a. durch Ceftriaxon) → Therapiestopp → Maßnahmen s. Abschn. „Antibiotikaassoziierte pseudomembranöse Enterokolitis“ in s. Kap. ▶ 2.1.6

sehr selten: reversible Blutbildveränderungen (Thrombo-, Leukopenie, Lymphozytose, Eosinophilie), Proteinurie, Hepatitis, Cholestase

möglich: DRESS, AGEP, EEM, SJS, TEN, Superinfektionen

Schwangerschaft

Antibiotika der Wahl

Bevorzugung von Cefaclor, Cefalexin, Cefuroxim

Stillzeit

Antibiotika der Wahl

Bevorzugung von Cefaclor, Cefalexin, Cefuroxim

Kinder ø KI

Merke

Eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion (s. Kap. ▶ 2.2.1) ist bei Therapie einer Borreliose deutlich geringer als bei Syphilis ausgeprägt und bedarf keiner Prämedikation mit einem Steroid.

Praxistipps

Cefotaxim und Ceftriaxon sollten wegen ihrer Staphylokokkenschwäche nicht mehr zur perioperativen Prophylaxe eingesetzt werden.

Bei nachgewiesener Cefalosporinallergie kann bei entsprechender Indikation ein Cefalosporin mit anderen R1-Seitenkettendeterminanten nach vorausgegangenem Pricktest mit fehlender Reaktion (=neg. Ergebnis) eingesetzt werden.

Monitoring s. ▶ Tab. 2.19 

nicht erforderlich bei Kurzzeitherapie

bei Anwendung ≥3 Wo: BB, Krea, Aminotransferasen, AP vor Therapie und alle 3 Wo

bei Patienten unter Antikoagulation mit VKA: INR-Kontrolle in individuell festzulegenden Abständen

Tab. 2.19 

Therapiemonitoring auf einen Blick.

Cefalosporine

Vorher*

Alle 3 Wo

BB

X

X

GOT, GPT, AP, Krea

X

X

* bei geplanter Langzeittherapie ≥3 Wo

2.3.2 Cefaclor

Präparatebeispiel Cefaclor Aristo 500 mg Kps., 125 mg/5 ml, 250 mg/5 ml Suspension (saccharosehaltig)

Dermatologische Indikationen Haut- und Weichteilinfektionen

Dosierung

Erwachsene: 1,5–3 g/d p.o. in 3 ED über 5–10 d (abhängig vom Schweregrad)

Kinder bis 6 J: 30 (–50) mg/kgKG/d p.o. in 2–3 ED, max. 1 g/d p.o. über 5 (–7) d (s.a. ▶ Tab. 2.20 )

Kinder 6–10 J: 500–750 mg/d p.o. in 2–3 ED, max. 1 g/d p.o. in 2–4 ED (s.a. ▶ Tab. 2.20 )

Kinder ab 10 J: 3×250–500 mg/d, max. 3×1 g/d p.o.

Tab. 2.20 

Standarddosierung von

Cefaclor Aristo

Suspension (1 Messlöffel ≙ 5 ml).

Alter des Kindes in J

125 mg Saft: Tagesdosis in ml

250 mg Saft: Tagesdosis in ml

bis ½

3×2,5

∅

½–1

4×2,5

∅

1–2

3×5

3×2,5

3–5

10–5–10

5–2,5–5

6–10

3×10

3×5

Cave

Bei Kindern sind Zahnverfärbungen möglich.

2.3.3 Cefuroxim/-axetil (Prodrug)

Präparatebeispiel

Elobact 125/250/500 mg Filmtbl., 125 mg/5 ml Trockensaft (saccharose-, aspartamhaltig), Cefuroxim Fresenius 1500 mg zur Herstellung einer Infusions-Lsg.

Dermatologische Indikationen

unkomplizierte Haut- und Weichteilinfektionen: Furunkel, Furunkulose, Karbunkel, Panaritium, Bulla repens, Pyoderma vegetans, Lyme-Borreliose im Frühstadium, impetiginisiertes dyshidrotisches Ekzem, Scharlach

Infusions-Lsg.: Weichteilinfektionen

Dosierung (oral)

Erwachsene und Kinder (KG ≥40 kg):

2×250–500 mg/d p.o. (zugelassene Dosis 0,5–1,5 g/d)

unkomplizierte Infektionen von Haut- und Weichteilgewebe: 2×250 mg/d p.o. für 7–10 d

Paronychie, Bulla repens, impetiginisiertes Ekzem: 2×500 mg/d p.o. für 7–10 d

Scharlach: 2×250 mg/d p.o. über 5–7 d

Karbunkel und Furunkel (zentrofazial): 3x750mg/d i.v. über 5-7d

Borreliose im Frühstadium 2×500 mg/d p.o. für 2 (lokalisiert) bzw. 3 Wo (disseminiert) bei Doxycyclin- bzw. Penicillinunverträglichkeit in der Schwangerschaft

Merke

Bei oraler Applikation ist die Entwicklung von MRGN-Bakterien (m