Technische Orthopädie E-Book
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- Herausgeber: Thieme
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Mit der Auswahl des geeigneten Hilfsmittels können Sie die Lebensqualität Ihrer Patienten unmittelbar beeinflussen. Dieser Band unterstützt Sie bei der Diagnostik und vermittelt Ihnen die notwendigen Kenntnisse der technischen Orthopädie:
- Alle technischen Versorgungsmöglichkeiten für sämtliche Krankheitsbilder im Diagnose-Register
- Leichte Orientierung durch einheitliche Gliederung: Prinzip, Indikationen, Kontraindikationen, Verordnung, Ausführung, Abnahme und Wertung
- Fotos und Grafiken eignen sich hervorragend als Grundlage für die Patientenaufklärung
- Berücksichtigt sowohl chirurgische als auch technisch orthopädische Aspekte
- Konkrete Anwendungshinweise helfen bei der Verordnung
- Enthält die neuesten technischen Hilfen, inkl. Gehhilfen, Rollatoren, Stehhilfen, Fahrhilfen, Greifhilfen und ADL-Hilfen
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Seitenzahl: 396
Veröffentlichungsjahr: 2017
Ähnliche
Technische Orthopädie
Bernhard Greitemann, René Baumgartner
Martin Berli, Detlef Kokegei, Michael Schäfer, Peter Teutrine
4., vollständig überarbeitete und erweiterte Auflage
636 Abbildungen
Vorwort zur 4.Auflage
Der Stellenwert der konservativen Orthopädie soll in unserem Fach wieder mehr Bedeutung erhalten. Dies spiegelt sich auch in der Überarbeitung der neuen Weiterbildungsordnung für das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie wieder, wo den konservativen Inhalten mehr Bedeutung zugemessen wird. Für den angehenden Facharzt wird dies im Rahmen seiner Ausbildung teilweise eine schwierige Hürde darstellen, weil die konservative Behandlung in den großen Kliniken im Zeitalter der Fallpauschalen (DRG) eher eine untergeordnete Rolle spielt. Es ist erkennbar, dass angehende Orthopäden und Unfallchirurgen sich dieses Wissen oft entweder in Kursen oder über Literaturstudium aneignen müssen. Ein wesentlicher Bestandteil ist dabei die Technische Orthopädie, die primär die Grundlage des jetzigen Faches war. Auch deren Inhalte werden in vielen Kliniken heute nicht mehr erschöpfend erlernt werden können. Dennoch sind diese Kenntnisse für die Behandlung der uns anvertrauten Patienten unverzichtbar, bieten sie doch die Möglichkeit, einerseits operative Eingriffe zu vermeiden oder andererseits deren Erfolg über die Behandlung von Restfunktionsdefiziten zu stabilisieren.Die primäre Idee des „Grundkurses Technische Orthopädie“ war es, dem angehenden Facharzt einen schnellen Überblick über alle technisch-orthopädischen Behandlungsmöglichkeiten zu bieten, ergänzt durch die Grundsätze der Amputationschirurgie. Sie ist mit der Prothesenversorgung untrennbar verbunden. Das Buch diente zudem als kursbegleitende Literatur für die Fort- und Weiterbildungskurse Technische Orthopädie. Der Erfolg dieses Konzepts spiegelt sich unter anderem darin, dass in relativ kurzer Zeit bereits auch die dritte Auflage ausverkauft war. Mit der vierten, noch einmal vollständig überarbeiteten Version ist das Buch nun richtig „erwachsen“ geworden. Es kann jetzt berechtigt in Anspruch nehmen, ein Standardwerk über technisch-orthopädische Versorgungen zu sein, das mehr ist als ein reines Kurs-Curriculum. Dies war auch der Grund, den Titel zu ändern. Die nun vorliegende Auflage stellt den aktuellen Stand in der Technischen Orthopädie unter Würdigung der erheblichen fachlichen Weiterentwicklungen in den letzten Jahren dar. Dies ist unter anderem auch der Arbeit der neu hinzu gekommenen Autoren zu verdanken. Nicht verlassen wurde allerdings die Grundidee des Buches. Weiterhin wendet es sich an den in der Praxis tätigen Arzt mit konkreten Anwendungshinweisen.Weiterhin weisen die Autoren jeweils auf Vor- und Nachteile der jeweiligen Hilfsmittel und -versorgung hin, um dem Arzt die Verordnung zu erleichtern. Aus Sicht der Herausgeber bleibt es unabdingbare und unverzichtbare Aufgabe des Arztes, anhand von funktionellen Defiziten eine Verordnung für ein Hilfsmittel zu erstellen, mit dem Ziel, diese Defizite entweder zu beheben oder zu minimieren. Dabei stehen ihm beratend im Team die Gesundheitshandwerke Orthopädietechnik und -schuhtechnik zur Verfügung. Dem Handwerker obliegen die fachlich korrekte Ausführung der Versorgung sowie die Beratung des Arztes in der Auswahl der Hilfsmittel. Der Arzt hat sich nach Fertigstellung des Hilfsmittels über dessen Erfolg ein Bild zu machen und dieses mit der zuvor erarbeiteten Zielsetzung abzugleichen. Auf diese Weise kommt man zu einer den funktionellen Defiziten des Patienten gerecht werdenden, aber auch wirtschaftliche Aspekte berücksichtigenden Versorgung.Die Herausgeber danken den neu hinzu gekommenen Autoren, den Mitarbeitern des Thieme Verlags für die Unterstützung und wünschen dem Buch eine rege Verbreitung und Akzeptanz.Bad Rothenfelde, im Sommer 2017Bernhard Greitemann und René Baumgartner
Vorwort zur 2. Auflage
Schneller als den viel beschäftigten Autoren lieb war, wurde es nötig, ihren Grundkurs grundlegend zu überarbeiten. Was als Lehrmittel der „Fort- und Weiterbildungskurse Technische Orthopädie“ gedacht war, fand weit darüber hinaus zustimmende Anerkennung.Eigentlich erst beim Durchpflügen ihres Erstlings kam den Autoren zum Bewusstsein, wie viel sich in den vergangenen fünf Jahren in der Technischen Orthopädie getan hat. Die Tendenz zu Fertigprodukten anstelle von Maßanfertigungen hat sich fortgesetzt. Auf zahlreichen Gebieten, von Lendenmiedern zu Prothesenpassteilen, ist die Auswahl größer geworden. Das hat den Verfassern ihren Vorsatz, firmenneutral zu bleiben, nicht eben erleichtert. Hatten sie sich auf die Darstellung eines Produkts einer Firma geeinigt, war ihnen klar, dass die gleiche Idee auch von anderen Herstellern angeboten wird. Sie alle vorzustellen, hätte aus dem Grundkurs einen umfangreichen Musterkatalog gemacht.Die Autoren vertreten nach wie vor den Anspruch, die Technische Orthopädie sei ein Teil der Orthopädie. Diese Sichtweise gilt nur für die deutschsprachige Orthopädie. Im Rest der Welt ist die Orthopädie ein rein operatives Fach. Die konservative und damit auch die Technische Orthopädie ist dort eine Sache der physikalischen und rehabilitativen Medizin oder der Rheumatologie. Mit dem Zusammenrücken der Orthopädie und der Unfallchirurgie ist diese Zweiteilung in „blutige“ und „unblutige“ Medizin des Bewegungsapparats auch bei uns aktueller denn je. Dabei hat die deutsche Orthopädie und Unfallchirurgie hier eine historische Chance, nämlich eine Fachentität zu haben, die das gesamte Spektrum der konservativen und operativen Behandlung zu einem Fachgebiet in den Händen eines Facharztes bündelt! Wie untrennbar jedoch operative und konservative Orthopädie miteinander verbunden sind, zeigt am ehesten die Amputationschirurgie. Einen schlechten Stumpf kann auch das beste und teuerste Passteil nicht wettmachen. Umgekehrt ist es jammerschade, wenn eine Prothese die Endbelastbarkeit eines Beinstumpfs nicht voll ausnützt. Ob Orthopädie oder Unfallchirurgie: Beste Ergebnisse sind ohne hautnahen interdisziplinären Erfahrungsaustausch nicht denkbar. Dieses Konzept hat unser Buch geprägt. Daher enthält es auch Kapitel über operative Themen, die mit der Technischen Orthopädie untrennbar verkoppelt sind.Wiederum konnten wir mit Kollegen und Firmen zusammenarbeiten, die uns schon bei der ersten Auflage unterstützt hatten. Neu hinzugekommen ist Dr. med. Klaus H. Wietfeld als Mitautor. Beim Verlag Georg Thieme ist uns aus der Vorauflage Frau Silvia Haller treu geblieben und als Grafiker Herr Emil Wolfgang Hanns. Neu im Team sind Frau Dr. med. Susanne Beyersdorf und Frau Martina Dörsam. Die treibende Kraft für die Neuauflage war Frau Antje-Karen Richter. Dank ihr haben die Autoren die Ärmel hochgekrempelt, den Text Satz für Satz vor- und rückwärts überprüft, gestrichen, ergänzt und dabei festgestellt, wie viel es zu ändern gab.Wir bedanken uns bei allen und hoffen, auch die neue Auflage werde ihre hochgesteckten Ziele erreichen.Zumikon b. Zürich, Bad Rothenfelde, im Frühjahr 2007René Baumgartner und Bernhard Greitemann
Vorwort zur 1. Auflage
Ein Buch über technisch-orthopädische Versorgungen? Ist das nicht zu trocken, zu altmodisch, „out“? Muss das sein? Wer liest denn so etwas?Die Idee spukt dem Senior des Autorenteams seit Jahren im Kopf herum, ausgelöst durch Klagelieder angehender und altgedienter Kollegen über die mangelhafte Ausbildung auf diesem Sektor und fehlende Lehrmittel dazu. Konkretisiert hat sich dieser Gedanke im Rahmen der Zusammenarbeit in den Kursen der Initiative '93 Technische Orthopädie, als beide Autoren den Wissensdurst der Kursteilnehmer auf diesem Gebiet erfahren durften. Sie gehören zu den Initiatoren dieser Fort- und Weiterbildungskurse, die gemeinsam von der Deutschen Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie (DGOOC) und dem Berufsverband der Orthopäden (BVO) getragen werden, um die Fort- und Weiterbildung auf dem Sektor der Technischen Orthopädie zu verbessern. Unterstützt werden diese Kurse weiterhin von der orthopädischen Industrie und den Innungen der Orthopädiehandwerke.Den vielfältigen und faszinierenden operativen Möglichkeiten des Fachs zum Trotz hat die Technische Orthopädie ihren festen Platz im Fach Orthopädie. Allerdings ist in den Ausbildungsstätten diese Disziplin stiefmütterlich oder gar nicht vertreten. Dies ist umso bedauerlicher, als dass nicht alle Patienten nach Operationen ohne Folgeschäden bleiben und die Technische Orthopädie eine Fülle von Möglichkeiten bietet, die oft nicht unerheblichen Sekundärbehinderungen in Beruf und privatem Umfeld zu minimieren.Der Bedarf nach einer kurzen, in der Praxis schnell nutzbaren Anleitung zur Verordnung von Hilfsmitteln ist nicht zu übersehen. Wir haben das Buch so knapp wie möglich gehalten, ohne allerdings die für den Praktiker wichtigen Informationen zu Verordnung, technischer Ausführung und Abnahmepunkten zu vernachlässigen. Es ist auch nicht Absicht gewesen, ein komplettes Lehrbuch über die technischen Verordnungen zu schaffen. Vielmehr haben wir uns strikt an ein Schema gehalten, das Prinzip, Indikationen, Ausführung und Verordnung sowie die Abnahmepunkte beinhaltet.Dabei haben wir bewusst subjektive Wertungen der Hilfsmittel mit hinzugenommen, um Hinweise in der Differenzialindikation zu geben. Dabei ist den Autoren sehr wohl bewusst, dass diese Wertungen subjektiv gefärbt und damit auch kritikanfällig sind. Sie wollten aber ein möglichst praxistaugliches Werk schaffen, das sich sowohl zur schnellen Orientierung in der Klinik oder Praxis, aber auch in den technisch-orthopädischen Werkstätten eignet. Hierzu sollen auch der „Hilfsmittelteil“ und der „Diagnoseteil“ dienen. Der eilige Leser kann sich so anhand der Diagnosen über die ihm zur Verfügung stehenden Versorgungsmöglichkeiten orientieren und dann anhand der Querverweise genauere Informationen zum Hilfsmittel holen, das Pferd somit quasi auch vom Schwanz her aufzäumen.Wir hoffen, mit diesem Buch einerseits eine wichtige Alltagshilfe anzubieten, andererseits aber – und das ist uns ein wesentliches Anliegen – die Qualität der technisch-orthopädischen Verordnungen zu verbessern und damit diesem klassischen Bereich der Orthopädie wieder mehr Geltung und Achtung zu verschaffen.Ein derartiges Werk ist nicht ohne Unterstützung zu erstellen. Die Autoren möchten sich daher bei den vielen Helfern bedanken, besonders unserem Mitautor Peter Teutrine für seinen Beitrag über die Rollstuhlversorgung, allen Autoren und Mitautoren früherer Werke, auf deren Grundlagen wir aufbauen konnten (André Baehler, Pierre Botta, Bruno Friemel, Dietrich Hohmann, Gertrude Mensch, Hartmut Stinus und Ralf Uhlig) sowie der Firma Otto Bock für die Bereitstellung von Abbildungen aus deren Prothesenkompendium.Ausgesprochen erfreulich war wieder einmal die Zusammenarbeit mit dem Team des Thieme Verlags Frau Silvia Buhl, Frau Eva Grünewald und Frau Dr. med. Susanne Meinrenken und gerade in der Planungsphase mit Dr. Fritz Kraemer, die uns mit Geduld, Einfühlungsvermögen und auch notwendigem Termindruck unterstützt haben. Besonders danken möchten wir zudem Herrn Hanns, „unserem“ Graphiker, für die gelungenen Abbildungen und die Geduld mit unseren Korrekturwünschen sowie den Mitarbeiterinnen Frau Heike Schulz und Frau Manuela Joswig.Sicher aber an allererster Stelle ist unseren Familien, besonders unseren lieben Gattinnen Antoinette und Ursula für die „Freistellung“ zu danken, teilweise auch unter Verzicht auf Urlaubszeiten mit den sonst schon wenig gesehenen Männern.Zumikon b. Zürich, Bad Rothenfelde, im Frühjahr 2002René Baumgartner und Bernhard Greitemann
Inhaltsverzeichnis
Vorwort zur 4.Auflage
Vorwort zur 2. Auflage
Vorwort zur 1. Auflage
1 Einleitung
1.1 Was ist Technische Orthopädie?
1.2 Aufgaben des Arztes
1.2.1 Verordnung
1.2.2 Abnahme
1.3 Patientencompliance
1.4 Kooperation mit dem Orthopädiehandwerker
1.5 Kooperation mit dem Kostenträger
2 Gesetzliche Grundlagen, Verordnung
2.1 Gesetzliche Grundlagen
2.1.1 SGB V § 11, 23, 33, 34 Hilfsmittel, Anspruch des Patienten
2.1.2 SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
2.1.3 SGB V § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen
2.1.4 SGB V § 40 Pflegehilfsmittel
2.1.5 SGB VI Beruflich bedingte Hilfsmittel, Rentenversicherung
2.2 Verordnung
2.2.1 Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V
2.2.2 Aufgaben des Arztes
3 Der Schuh
3.1 Grundlagen
3.1.1 Leisten
3.1.2 Brandsohle
3.2 Diagnostik
3.3 Orthopädische Schuheinlagen
3.3.1 Prinzipien
3.3.2 Maß- und Modellverfahren
3.3.3 Einlagentypen
3.3.4 Werkstoffe
3.3.5 Verordnung
3.3.6 Abnahme
3.4 Orthopädische Zurichtungen am Konfektionsschuh
3.4.1 Prinzip
3.4.2 Zurichtungen am Absatz
3.4.3 Zurichtungen an der Laufsohle
3.4.4 Zurichtungen am Schaft
3.4.5 Zurichtungen an der Brandsohle
3.5 Spezialschuhe
3.5.1 Einteilung
3.5.2 Interimsschuh
3.5.3 Verbandschuh
3.5.4 Postoperativer Schuh
3.5.5 Vorkonfektionierte Therapieschuhe
4 Orthopädische Maßschuhe und Innenschuhe
4.1 Orthopädische Maßschuhe
4.1.1 Definition
4.1.2 Indikationen
4.1.3 Herstellungstechnik
4.1.4 Verordnung
4.1.5 Tragedauer
4.2 Innenschuh
4.2.1 Definition
4.2.2 Indikationen
5 Orthesen
5.1 Orthesen untere Extremität
5.1.1 Zehenorthesen
5.1.2 Klumpfußorthesen
5.1.3 Sichelfußorthesen
5.1.4 Orthesen für den Rückfuß
5.1.5 Unterschenkelorthesen
5.1.6 Beinlängenausgleich
5.1.7 Knieorthesen
5.1.8 Oberschenkelorthesen, Becken-Bein-Orthesen
5.1.9 Hüft-/Beckenorthesen
5.1.10 Orthesen bei Hüftdysplasie
5.2 Orthesen Wirbelsäule
5.2.1 Vorbemerkungen
5.2.2 Wirbelsäulenorthesen
5.3 Skolioseorthesen
5.3.1 Vorbemerkungen
5.3.2 Orthesentypen
5.4 Orthesen obere Extremität
5.4.1 Schultergelenkorthesen
5.4.2 Ellenbogengelenkorthesen
5.4.3 Hand- und Fingerorthesen
6 Amputation und Prothesenversorgung
6.1 Allgemeiner Teil
6.1.1 Grundsätzliche Überlegungen
6.1.2 Wahl der Amputationshöhe
6.1.3 Stumpf
6.1.4 Prothesenversorgung
6.2 Untere Extremität
6.2.1 Prothetik
6.2.2 Fuß
6.2.3 Unterschenkel (trans-tibial)
6.2.4 Kniebereich
6.2.5 Oberschenkel (transfemoral)
6.2.6 Hüftbereich
6.3 Obere Extremität
6.3.1 Allgemeines
6.3.2 Prothesenversorgung
6.3.3 Prothesentypen, Schaft und Passteile
6.3.4 Spezieller Teil
7 Rollstühle
7.1 Einleitung
7.2 Standardrollstuhl, Leichtgewichtrollstuhl
7.3 Aktiv- oder Adaptivrollstühle
7.4 Sportrollstühle
7.5 Elektrorollstühle
7.6 Einhänderrollstühle
7.7 Lagerungsrollstühle (Multifunktionsrollstühle)
7.8 Spezielle Rollstühle
8 Technische Hilfen
8.1 Einleitung
8.2 Gehhilfen
8.2.1 Gehstock
8.2.2 Unterarmgehstütze
8.2.3 Vierpunktgehstock
8.2.4 Unterarmgehstütze mit Ellenbogenauflage (Arthritikerstütze)
8.2.5 Achselgehstütze
8.2.6 Gehbock
8.2.7 Fahrbarer Gehbock
8.3 Rollatoren
8.3.1 Dreipunktrollator (Deltarad)
8.3.2 Vierpunktrollator
8.3.3 Gehwagen mit Armauflage („Eulenburg“)
8.3.4 Kaye-Walker
8.3.5 Bauchliegebrett/Krabbelhilfe
8.4 Stehhilfen
8.4.1 Stehgestell
8.4.2 Aktives Stehgestell
8.4.3 Aufrichtrollstuhl/Stehrollstuhl
8.5 Greifhilfen
8.5.1 Greifzange
8.5.2 Griffverdickungen
8.5.3 Griffverlängerungen
8.5.4 Universalhalter
8.5.5 Anziehstock
8.6 ADL-Hilfen
9 Kompressionstherapie
10 Versorgungsempfehlungen
10.1 Angeborene Fehlbildungen der Extremitäten (Dysmelien)
10.1.1 Untere Extremitäten
10.1.2 Obere Extremitäten
10.2 Systemerkrankungen des Bewegungsapparats
10.2.1 Achondroplasie
10.2.2 Osteogenesis imperfecta
10.2.3 Tibiapseudarthrose, Tibia antecurvata
10.2.4 Osteoporose der Wirbelsäule
10.2.5 Chronische (rheumatoide) Polyarthritis (rheumatoide Arthritis)
10.2.6 Spondylarthritis ankylopoetica (Bechterew-Krankheit)
10.2.7 Arthritis urica (Gicht)
10.2.8 Chronisches regionales Schmerzsyndrom (CRPS I/II, Algodystrophie, Sudeck-Dystrophie)
10.2.9 Arthromyogryposis multiplex congenita
10.2.10 Progressive Muskeldystrophie
10.2.11 Zerebrale Bewegungsstörungen
10.2.12 Poliomyelitis (Kinderlähmung)
10.2.13 Spina bifida und Myelomeningozele
10.2.14 Querschnittlähmung
10.2.15 Diabetes mellitus, neurogene Arthropathien (Charcot-Gelenke)
10.2.16 Hämophile Arthropathie
10.3 Wirbelsäule
10.3.1 Muskulärer Schiefhals
10.3.2 Haltungsinsuffizienz
10.3.3 Scheuermann-Krankheit
10.3.4 Säuglingsskoliose
10.3.5 Spondylolyse, Spondylolisthesis
10.3.6 Spondylitis
10.3.7 Spondylose, Spondylarthrose, Osteochondrose
10.3.8 Zervikobrachialgie, zervikale Diskopathie
10.3.9 Lumbale Diskopathie
10.3.10 Segmentale Instabilität
10.3.11 ISG-Syndrom
10.3.12 Wirbelkörperfrakturen
10.4 Obere Extremität
10.4.1 Amputation und Prothesenversorgung
10.4.2 Schulterluxation
10.4.3 Postoperativ nach Schulter-OP
10.4.4 Epicondylitis humeri
10.4.5 Handgelenkarthrose, Skaphoidpseudarthrose
10.4.6 Karpaltunnelsyndrom
10.4.7 Rhizarthrose
10.5 Untere Extremität
10.5.1 Amputation und Prothesenversorgung
10.5.2 Angeborene Hüftdysplasie
10.5.3 Instabile Hüfte
10.5.4 Coxa vara congenita
10.5.5 Morbus Perthes
10.5.6 Koxarthrose
10.5.7 Beinlängenunterschied
10.5.8 Achsenfehlstellungen des Kniegelenks
10.5.9 Habituelle Patellaluxation
10.5.10 Patellaspitzensyndrom, retropatellare Chondropathie
10.5.11 Bandverletzungen am Kniegelenk
10.5.12 Gonarthrose
10.5.13 Rezidiverende Ergüsse
10.5.14 Os tibiale externum
10.5.15 Silfverskjöld-Exostose
10.5.16 Morbus Köhler I
10.5.17 Morbus Köhler II
10.5.18 Oberes Sprunggelenk: Distorsion
10.5.19 Oberes Sprunggelenk: Instabilität
10.5.20 Oberes Sprunggelenk: Arthrose
10.5.21 Zustand nach Kalkaneusfraktur
10.5.22 Haglund-Exostose, Fersensporn, Fasciitis plantaris
10.5.23 Achillessehnenruptur
10.5.24 Morbus Ledderhose
10.5.25 Morton-Neuralgie
10.5.26 Metatarsalefraktur
10.5.27 Diabetesfuß
10.5.28 Klumpfuß, Pes equinovarus
10.5.29 Sichelfuß, Pes adductus
10.5.30 Knick-Platt-Fuß, Pes planovalgus
10.5.31 Hackenfuß, Pes talus
10.5.32 Spitzfuß, Pes equinus
10.5.33 Hohlfuß, Pes cavus
10.5.34 Spreizfuß, Senk-Spreiz-Fuß, Pes planotransversus
10.5.35 Hammer- und Krallenzehen
10.5.36 Hallux valgus
10.5.37 Fußheberschwäche
Anschriften
Sachverzeichnis
Impressum
1 Einleitung
B. Greitemann, R. Baumgartner
1.1 Was ist Technische Orthopädie?
Trotz der unbestreitbaren großen Erfolge und Entwicklungen in der operativen Orthopädie und Unfallchirurgie haben wir es doch oft mit Krankheitsbildern zu tun, bei denen im Rahmen chronischer Krankheitsverläufe Funktionsdefizite verbleiben. Nicht selten kommt es im Rahmen des Alterungsprozesses der Patienten gar zu einer Progredienz dieser Funktionseinschränkungen, da Kompensationsmechanismen verloren gehen. Technische Orthopädie ist die Versorgung mit Hilfsmitteln, um funktionelle Defizite entweder zu kompensieren oder zu minimieren. Ziel ist es dabei, die Folgen dieser Defizite für den Patienten in seinem privaten, beruflichen und sozialen Umfeld so gering wie möglich zu halten (Teilhabe).
Dieser Ansatz ist nicht neu, sondern war im Prinzip bereits der Grundbaustein für die damalige Entwicklung des Faches Orthopädie aus der Chirurgie heraus. Die Gründungsväter unseres Faches hatten erkannt, dass bei schwerwiegenden Behinderungen am Muskel- und Skelettsystem nur eine kombinierte konservative, operative und technisch-orthopädische Behandlung zum Erfolg führte. Aus dieser Idee heraus entwickelten sich nahezu alle großen orthopädischen Kliniken. Die Orthopädie war Technik in Reinkultur. Besonders eindrucksvoll ist dies am „Orthopädenbäumchen“ des orthopädischen „Urvaters“ Nicolas Andry (1741) zu sehen, dem krummen Bäumchen, das durch Pfahl und Seil im Wachstum gelenkt und gerade gehalten wird. Die Orthopédie wurde zur Kunst erhoben, die sich um gerade, rechte, „rechtschaffene“ Kinder bemüht; prophylaktisch wie therapeutisch. Dazu waren Schienen, Geraderichter, Korsette und Apparate neben dem Haltungsturnen, der heutigen Physiotherapie, die Mittel der Wahl.
Das Fachgebiet beinhaltet heute den chirurgischen Teil (Amputationschirurgie, Kinderorthopädie, Wirbelsäulenchirurgie, Extremitätschirurgie), die Orthopädietechnik, die Orthopädieschuhtechnik und die immer bedeutsamer werdende Rehabilitationstechnik (inklusive der Rollstuhlversorgungen, Gehhilfen, Hilfen für den Alltag –ADL-Hilfen – und assistiver Techniken für Auto, Beruf und Heim).
In der Orthopädietechnik unterscheidet man bei den verwendeten „Apparaten“ zwischen Orthesen, Orthoprothesen und Prothesen, in der Orthopädieschuhtechnik zwischen Einlagen, Zurichtungen am Schuh, Maßschuhen oder Innenschuhorthesen.
Orthesen sind orthopädische Hilfsmittel, die Gelenk- und Extremitätenabschnitte überbrücken und dabei stützen, stabilisieren, führen, korrigieren können.
Prothesen sind orthopädische, technisch angefertigte Körperersatzstücke, d.h. sie ersetzen verloren gegangene Gliedmaßenabschnitte.
Orthoprothesen sind prinzipiell eher Orthesen, sie beinhalten aber auch Prothesenteile, zumeist in Fällen, in denen die verbliebene Extremitätenlänge nur durch unterstellte Prothetikteile wiederhergestellt werden kann.
Einlagen sind prinzipiell Fußprothesen, die im Schuh getragen werden und je nach Bauart bzw. Grunderkrankung entweder nur in einem Schuh oder auch wechselnd in verschiedenen Schuhen getragen werden.
Innenschuhorthesen werden über dem Fuß getragen (beispielsweise bei Lähmungen) und können in verschiedenen Schuhen genutzt werden.
Orthopädische Maßschuhe sind individuell angefertigte Schuhe bei Fußdeformitäten, die eine anderweitige Versorgung nicht möglich machen.
Knochentuberkulose und Kinderlähmung sind weitgehend verschwunden. Sie haben der Technischen Orthopädie bis in die Mitte des 20. Jahrhunderts den Stempel aufgedrückt. Heute sind andere Krankheitsbilder an ihre Stelle getreten. Und längst befasst sich die Orthopädie nicht mehr mit Kindern allein. Das Schwergewicht des Faches liegt heute beim älteren Erwachsenen.
Auch heute kann die Medizin auf die Technische Orthopädie nicht verzichten. Dank biomechanischer Erkenntnisse und neuer Technologien ist sie effizienter, aber auch menschlicher geworden; und sie hat nach wie vor ihren Platz im orthopädischen Behandlungsplan. Darin spielt der Arzt eine zentrale Rolle.
1.2 Aufgaben des Arztes
1.2.1 Verordnung
Die Verordnung eines Hilfsmittels ist Aufgabe des behandelnden Arztes!
Dieser Satz und diese Forderung bleiben bestehen, auch wenn sich in letzter Zeit die Kritik an der ärztlichen Verordnung gemehrt hat. Diese Kritik ist allerdings durchaus auch berufspolitisch bedingt. Für eine ärztliche Verordnung sprechen aber gewichtige Gründe. Der Arzt hat sich in seiner Anamnese und klinischen Untersuchung ein profundes Bild über die Diagnose und die funktionellen Defizite seines Patienten zu machen. Mit dem Patienten sollte er im Rahmen eines Therapieplans auch Rehabilitationsziele festlegen. Diese sind wieder Grundlage für die Verordnung von Hilfsmitteln. Dabei haben sich Arzt und Patient gemeinsam auf Verbesserungen der Funktion bzw. von Aktivitäten festzulegen, die das Hilfsmittel erreichen soll. Mit den unterstützenden Gesundheitshandwerkern werden im Team mögliche Versorgungswege besprochen, die in die Verordnung einfließen. Orthopädietechniker und -schuhtechniker sind dabei unverzichtbare Berater im therapeutischen Team. Ohne deren Fachexpertise wird ein Optimum an Versorgung kaum erreicht werden können. Es ist umso bedeutsamer, dass der Arzt diese Teammitglieder auch als gleichberechtigte Berater anerkennt!
Der Inhalt der ärztlichen Verordnung richtet sich nach den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln in der Kassen- und vertragsärztlichen Versorgung (Heil- und Hilfsmittelrichtlinien). Danach soll der Arzt das Hilfsmittel so eindeutig wie möglich bezeichnen und insbesondere die Anzahl und die Bezeichnung sowie die Art der Herstellung angeben (z.B. konfektioniert, maßangefertigt usw.). Darüber hinaus sind Hinweise nützlich, die eine funktionsgerechte Anfertigung, Zurichtung oder Abänderung durch den Lieferanten gewährleisten. Eventuell notwendige Angaben sind der Verordnung gesondert beizufügen.
Die Verordnungsqualität ist abhängig von einem ausreichenden Wissen und Kenntnisstand des verordnenden Arztes über die Möglichkeiten technisch-orthopädischer Versorgung. Es ist wichtig, dass er sich diese im Rahmen seiner Ausbildung aneignet. Falls ihm die ausbildende Klinik/Abteilung diese nicht bietet, empfehlen sich die Fort- und Weiterbildungskurse für Technische Orthopädie, die im Fach Orthopädie und Unfallchirurgie angeboten werden. Mit Recht kann das Fach O&U darauf hinweisen, dass es als einziges Fach technisch-orthopädische Inhalte in der Weiterbildungsordnung verankert hat und diese auch ausbildet. Der Arzt darf generell seine Verordnungshoheit nicht abgeben, um die so wichtige Betreuungs- und Kontrollverpflichtung nicht zu vernachlässigen! Diese müssen aber auch, um glaubwürdig zu bleiben, in den Facharztprüfungen abgefragt werden.
Die manchmal zu hörende Klage, man könne hierzu in der Literatur nichts nachlesen, ist in der Zwischenzeit durch zahlreiche Lehrbücher im Bereich der Technischen Orthopädie nicht mehr zu akzeptieren. Auch dieses Werk sucht diese Lücke zu schließen: aus der Praxis für die Praxis. Verfasst haben es orthopädische Chirurgen, die sich mit Haut und Haaren der Technischen Orthopädie verschrieben haben. Sie haben sich die Aufgabe gestellt, ihre ärztlichen Kollegen kompetent, zielgerichtet und so markenneutral wie irgendwie möglich in die Technische Orthopädie einzuführen.
Es geht also um ein rein konservatives Thema, mit einer gewichtigen Ausnahme: der Amputationschirurgie. Sie bildet eine untrennbare funktionelle Einheit mit der Prothetik. Ein zu kurzer, ein schlecht geformter Stumpf lässt sich auch mit der modernsten Prothese nicht verbessern, bestenfalls nur verbergen. Umgekehrt kann eine schlechte Prothese einen Stumpf derart malträtieren, dass erneute operative Maßnahmen sich aufdrängen, mit allen finanziellen und sozialen Folgen. Ähnliches lässt sich sicherlich auch für die Extremitätenchirurgie in der Kinderorthopädie reklamieren.
Folgendes sollte der Arzt bei der Verordnung berücksichtigen. An erster Stelle steht die Erarbeitung einer orthopädischen Diagnose mit Beschreibung der funktionellen Defizite. Hieraus ergibt sich, welche funktionellen Störungen durch das Hilfsmittel behoben werden sollen. Zielsetzung ist es, hierdurch dem Patienten möglichst wieder alle körperlichen Aktivitäten zu ermöglichen, um ihm trotz seiner Behinderung eine gleichberechtigte Teilhabe am täglichen Leben (privat, beruflich, sozial) zu ermöglichen. Daher muss sich der Arzt bei der Verordnung auch Informationen über die privaten und beruflichen Verhältnisse, beispielsweise die lokale Wohnlage, die Schlaf-, Essens- und Hygienesituation des Patienten machen.
1.2.2 Abnahme
Wer „Verordnung“ sagt, muss auch wie bereits oben dargestellt „Abnahme“ sagen. Nach den Heil- und Hilfsmittelrichtlinien ist der Arzt verpflichtet, sich zu vergewissern, ob das abgegebene Mittel seiner Verordnung entspricht und den vorgesehenen Zweck erfüllt, insbesondere dann, wenn es um individuelle Maßanfertigungen geht. Die Krankenkasse kann die Ausführung und Passfähigkeit durch verschiedene Fachdienste gegebenenfalls überprüfen lassen (§ 275 Abs. 3, 2 SGB V). Nach erfolgter Versorgung ist eine Abnahme des Hilfsmittels aber auch schon aus medizinischer Notwendigkeit unabdingbar. Der Arzt muss zusammen mit seinem Patienten den Erfolg der Versorgung im Hinblick auf die zuvor besprochenen Funktionsdefizite und Aktivitätseinschränkungen kontrollieren. Dieser Schritt ist auch für die Akzeptanz des Hilfsmittels durch den Patienten besonders bedeutsam. Der Arzt hat hierbei auch eine erhebliche Verantwortung in wirtschaftlicher Hinsicht gegenüber dem Kostenträger. Nicht selten muss er sich gegebenenfalls über Zwischenstadien in der Herstellung des Hilfsmittels ein Bild machen. Er unterstützt so die Bemühungen der Gesundheitshandwerker und versichert seinen Patienten.
Aber wie soll ein Praktiker überhaupt ein Hilfsmittel abnehmen, ohne ins Trudeln zu geraten? Die Abnahmepunkte bei jedem Hilfsmittel systematisch darzustellen, ist ein weiteres Anliegen der Autoren in diesem Buch. Dabei haben wir uns auf wenige, aber aussagekräftige Kriterien beschränkt, um den Zeitaufwand für den Arzt nicht zu sehr in die Höhe zu treiben.
1.3 Patientencompliance
Die Begeisterung über Sinn und Zweck eines orthopädischen Hilfsmittels hält sich beim Patienten in der Regel in Grenzen. Erst recht, wenn so antiquierte Begriffe wie Korsett, Apparat und dergleichen in die Waagschale geworfen werden. Die Compliance seitens des Patienten ist aber unabdingbare Voraussetzung dafür, dass ein – gegebenenfalls auch sehr teures – Hilfsmittel benutzt wird. Dabei hat der Arzt eine wichtige Bahnungsfunktion. Viele kostspielige Fehlversorgungen lassen sich vermeiden, wenn der Arzt im Rahmen eines ausführlichen Aufklärungsgesprächs über Sinn und Ausführung des Hilfsmittels informiert. Dies muss auch Zeit wert sein. Abbildungen zeigen dabei manchmal mehr als viele Worte. Daher haben Verfasser und Verlag diesem Punkt ihre besondere Aufmerksamkeit geschenkt.
1.4 Kooperation mit dem Orthopädiehandwerker
Die Zusammenarbeit mit den Gesundheitshandwerker ist durch die strengen Regeln der Gesetzgebung (§ 128 StGB) ausgesprochen erschwert worden. Natürlich ist es richtig, dass schwarzen Schafen und unlauterer Vorgehensweise keine Chance gegeben werden darf. Dennoch erschweren die derzeitigen Regelungen, insbesondere aber die daraus teilweise entstehende „Misstrauenskultur“, auch und insbesondere durch die Kostenträger, die immer beschworene Teamzusammenarbeit. Ob Orthopädietechniker, -schuhmacher oder Ergotherapeut – nichts geht ohne diese Berufe in der Technischen Orthopädie, und es sind längst nicht alle erwähnt. Für den Arzt bedeutet dies, dass er sich Zeit und Mühe nehmen muss, interdisziplinär zu denken und auch zu handeln. Dass er sich obendrein noch intradisziplinär mit seinen Kollegen verständigen muss, macht seine Aufgabe oft zu einer mühsamen Gratwanderung. Dabei muss diese Aufgabe unbedingt als Teamaufgabe gesehen werden. Alle Mitglieder des Teams sind als gleichberechtigte Berater anzusehen. Ein autoritäres Vorgehen seitens des Arztes erschwert die Teamarbeit, verbessert nicht seine Akzeptanz, verhindert eventuelle Weiterbildungsmöglichkeiten (beispielsweise bei technischen Neuentwicklungen) und führt sicher zu einem schlechteren Behandlungsergebnis. Diese Teamarbeit ist leider durch die aus Sicht des Autors oft entstehende Angst vor juristischen Konsequenzen und die dadurch teilweise überbordende Bürokratisierung im Rahmen des § 128 gefährdet. Leider muss sich heute der behandelnde Arzt dieser Bedrohung durch ein sehr stringent organisiertes Vorgehen entziehen. Beachtet man dies allerdings, so ist weiter eine Versorgung im Team möglich. Die folgenden Kapitel suchen dem Arzt den Weg zu erleichtern, indem er die prinzipiellen Versorgungsmöglichkeiten in diesem Buch dargestellt bekommt.
1.5 Kooperation mit dem Kostenträger
Im Klartext: „Wer soll das bezahlen?“ In einem auf die Praxis ausgerichteten Werk darf dieses Kapitel nicht fehlen. Im Gegenteil: Es gehört an den Anfang, um paradoxerweise den Fachleuten an der Front den Weg zu erleichtern und umgekehrt. Die Konfliktsituation ist bekannt: Zuerst der Patient, der als langjähriger Prämienzahler, erst recht als Unfallopfer auf etwas Großzügigkeit der Kostenträger pocht. Da ist sein Arzt in der unerquicklichen Lage, diesen Wunschzettel mit den gesetzlichen Grundlagen in Einklang zu bringen. Zumal, wenn er einen zweiten Wunschzettel des Handwerks in den Händen hält. Gelingt ihm der Spagat nicht oder will er ihn lieber nicht ausführen, machen sich gleich eine Reihe überall herumhängender Damoklesschwerter bemerkbar: vom großzügigeren Kollegen von nebenan bis – horribile dictu – zum Juristen.
Die Kostenträger sind in einer wenig beneidenswerten Lage. Sie sind von Gesetzes wegen verpflichtet, nach dem Prinzip zu handeln, das so alt ist wie die ersten Sozialversicherungen aus Bismarcks Zeiten: einfach und zweckmäßig und wirtschaftlich, d.h. das Maß des Notwendigen nicht überschreitend. Um diese Aufgabe sind sie nicht zu beneiden. Sie müssen zwei Aspekte berücksichtigen, einen medizinischen und einen sozial-politischen.
Den verantwortlichen Stellen der Kostenträger sucht dieses Buch das medizinische Rüstzeug in die Hand zu geben, damit sie kompetent und in der gleichen Sprache zu Fragen der Kostenübernahme – und darum geht es ja letztendlich – für eine bestimmte orthopädietechnische Versorgung Stellung nehmen können. Das letzte Wort haben sie nach wie vor. Dabei sollte das Wohl des Versicherten im Vordergrund stehen.
Das folgende Kapitel über die gesetzlichen Grundlagen der Hilfsmittelversorgung betrifft im Wesentlichen die gesetzlich Rahmenbedingungen in Deutschland, diese unterscheiden sich allerdings nicht sehr stark von denen in Österreich und der Schweiz, sodass die Kollegen aus diesen Ländern verzeihen mögen, dass nicht das Buch durch eine noch stärkere Ausweitung der Darstellung von Regelungsmechanismen unnötig verlängert wird.
2 Gesetzliche Grundlagen, Verordnung
B. Greitemann
2.1 Gesetzliche Grundlagen
Die Verordnung von Hilfsmitteln ist in den Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln in der kassen- und vertragsärztlichen Versorgung geregelt. Verordnung und Abgabe von Hilfsmitteln unterliegen zudem gesetzlichen Regelungen, die der verordnende Arzt in Grundzügen kennen muss. Zu unterscheiden ist dabei prinzipiell zwischen Heilmitteln und Hilfsmitteln:
Heilmittel sind persönlich erbrachte, medizinische Leistungen. Zu diesen gehören:
Maßnahmen der physikalischen Therapie (Massagen, Physiotherapie, Elektrotherapie usw.),
Sprachtherapie,
Ergotherapie (Beschäftigungs- und Arbeitstherapie).
Heilmittel dürfen nur von entsprechend ausgebildeten, berufspraktisch erfahrenen Personen erbracht werden (§ 106, 5. Sozialgesetzbuch [SGB V]).
Hilfsmittel sind sächliche medizinische Leistungen. Zu diesen gehören:
Körperersatzstücke, orthopädische oder andere Hilfsmittel,
Sehhilfen,
Hörhilfen,
sächliche Mittel oder technische Produkte, die dazu dienen, Arzneimittel oder andere Therapeutika, die zur inneren Anwendung bestimmt sind, in den Körper zu bringen (z.B. Spritzen, Inhalationsgeräte usw.),
Änderungen, Instandsetzungen und Ersatzbeschaffungen von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch.
Hilfsmittel sind dabei sächliche medizinische Leistungen, die nur von zugelassenen Leistungserbringern erbracht werden dürfen.
Hilfsmittel sollen durch ersetzende, unterstützende Wirkungen den Erfolg der Krankenbehandlung sichern und unterliegen meist Fest- bzw. Vertragspreisen.
Die Technische Orthopädie befasst sich somit mit der Abgabe von Hilfsmitteln. Gesetzlich wird dies in Deutschland im 5. Sozialgesetzbuch (SGB V) geregelt.
Dabei sind die Pflichten des Arztes je nach Kostenträger unterschiedlich geregelt. Versorgungsumfang und Verordnungsweg hängen von der jeweiligen rechtlichen Grundlage ab ( ▶ Tab. 2.1).
Tab. 2.1
Rechtsgrundlagen der Hilfsmittelversorgung in Deutschland (nach Schüling 1997).
Rechtsraum
Wer darf verordnen?
Was darf verordnet werden?
Abnahme
Kontrolle
SGB V
nur Vertragsärzte
nur gemäß HiMi-Verzeichnis (SGB V § 128)
gesetzlich vorgesehen
Medizinischer Dienst der Krankenkassen (MDK)
Berufsgenossenschaft
D-Arzt, H-Arzt BGSW-Kliniken
alles Notwendige
vertraglich vorgesehen
MDK
OVSt Kriegsopfer/Opfer von Gewalt
Arzt (Klinikarzt)
gemäß Bundesprothesenliste
zwingend vorgeschrieben
OVSt/MDK
Sozialhilfe
jeder Arzt
wie SGB V
wie SGB V
Gesundheitsamt
Selbstzahler
jeder Arzt
alles (evtl. Richtlinien der Beihilfestellen)
nicht vertraglich geregelt
MDK für PKV
OVSt: orthopädische Versorgungsstellen
BGSW-Kliniken: berufsgenossenschaftliche stationäre Weiterbehandlung
SGB: Sozialgesetzbuch
HiMi: Hilfsmittel
PKV: private Krankenversicherung
Zunehmend werden von Krankenkassen teilweise zusätzliche externe Begutachtungsdienste in den Genehmigungsprozess eingeschaltet. Diesem ist eindeutig zu widersprechen! Diese Berater sollten die Krankenkassen bei medizinisch notwendigen und komplexen Hilfsmittelversorgungen unterstützen, um eine für deren individuelle alltagsrelevante Situation zweckmäßige und bedarfsgerechte Versorgung zu erzielen. Zusätzlich sollten sie alternative Versorgungsmöglichkeiten ermitteln und empfehlen, insbesondere dann, wenn das beantragte Hilfsmittel ungeeignet oder langfristig unwirtschaftlich sei. Teilweise sollte dies so gehandhabt werden, dass derartige Berater ärztliche Verordnungen überregeln. Ärztliche Verordnungen orientieren sich an Funktionsstörungen der betroffenen Patienten und versuchen, diese zu kompensieren. Es ist daher unabdingbar, dass der verordnende Arzt, der sich im Rahmen einer eingehenden Untersuchung und Kenntnis des Behandlungsfalls entsprechende Gedanken über die Funktionsdefizitkompensation gemacht hat, auch im Prozess engmaschig eingeschaltet bleibt und diesen federführend steuert. Zudem besteht seit Jahren die unabhängige Begutachtungsinstanz des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherungen, die sich ebenfalls im Rahmen von Fort- und Weiterbildungskursen über die Jahre entsprechende Spezialisten für die Hilfsmittelversorgung herangezogen haben. Es ist in dieser Hinsicht nicht einsehbar, warum zusätzlich eine weitere Instanz in Form von externen Fachberatern hinzugezogen werden sollte.
Im Bereich der Krankenkassen, dem in der Regel betroffenen Bereich, hat sich die Abgabe der Hilfsmittel dabei nach zusätzlichen gesetzlichen Regelungen zu richten. Grundsätzlich besteht ein Anspruch des Versicherten auf Versorgung mit Hilfsmitteln unter Wahrung des Wirtschaftlichkeitsgebots.
Zunehmend gewinnt auch in der Hilfsmittelversorgung in Deutschland das IX. Sozialgesetzbuch an Bedeutung. Der Bezug eines Hilfsmittels zum Ausgleich einer Behinderung und dadurch bedingter Teilhabestörungen liegt dabei im Fokus (§ 40 SGB IX, § 11.2 SGB IX). Dies wird auch durch das neue Bundesteilhabegesetz (BTHG) noch einmal unterstrichen.
2.1.1 SGB V § 11, 23, 33, 34 Hilfsmittel, Anspruch des Patienten
Versicherte haben einen Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen oder anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder Behinderungen auszugleichen. Die Hilfsmittel dürfen dabei nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 ausgeschlossen sein.
Die Ausstattung umfasst dabei:a) die Grundausstattung,b) das Zubehör,c) die Anpassung und/oder Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel,d) die notwendige Änderung, Instandsetzung oder Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln.Dabei werden Hilfsmittel in der Grundausstattung immer in einfacher Stückzahl gewährt. Eine Mehrfachausstattung sollte jedoch dann vorgenommen werden, wenn das Hilfsmittel aus hygienischen Gründen ständig oder häufig gewechselt werden muss. Zudem kann eine Mehrfachausstattung gewährt werden, wenn sich dies aufgrund besonderer Beanspruchungen durch den Versicherten als wirtschaftlich und zweckmäßig erweist.
Im Hinblick auf das Zubehör ist dies so geregelt, dass Zubehörteile, ohne die das Hilfsmittel nicht oder nicht zweckentsprechend betrieben werden kann, ebenfalls in die Leistungspflicht der Krankenkasse fallen (beispielsweise Zubehörteile zum Krankenfahrzeug wie Wärmeschutz, Sitzkissen, Regenschutzdecke). Betriebs- und Pflegekosten müssen von den Krankenkassen nicht erstattet werden, weil sie grundsätzlich zum Bereich der allgemeinen Lebenshaltungskosten zu rechnen sind.
Eine Reihe von Hilfsmitteln kann nur dann sachgerecht genutzt werden, wenn eine ordnungsgemäße Anpassung vorgenommen wurde und/oder der Benutzer ordnungsgemäß in den Gebrauch eingewiesen wurde. Der Anspruch auf Ausstattung mit Hilfsmitteln schließt deshalb die Anpassung und die Ausbildung im Gebrauch ein. Der Versicherte ist verpflichtet, sich mit dem Gebrauch von Hilfsmitteln vertraut zu machen und sich einer etwa erforderlichen Ausbildung (beispielsweise einer Gangschulung) zu unterziehen. Die Krankenkasse kann die Genehmigung für das Hilfsmittel hiervon abhängig machen.
Der Anspruch des Versicherten umfasst nicht nur die Erstausstattung, sondern auch eventuell erforderliche Änderungen, Reparaturen, Ersatzbeschaffungen. Zu den notwendigen Änderungen gehören insbesondere auch Erweiterungen und Ergänzungen je nach dem technischen Fortschritt. Reparaturen sollen dann genehmigt werden, wenn eine Instandsetzung des Hilfsmittels technisch noch möglich ist und dies insgesamt wirtschaftlicher ist als eine neue Verordnung. Für einzelne Hilfsmittel (z.B. orthopädische Schuhe, Prothesenpassteile usw.) wurden seitens der Kostenträger Mindestgebrauchszeiten festgelegt, die es in der Regel bei Neuverordnungen zu beachten gilt. Gibt es allerdings verschleißbedingte Gründe, so kann von diesen Mindestgebrauchszeiten abgewichen werden. Der verordnende Arzt hat sich zuvor über die Gebrauchsfähigkeit bzw. Mängel des Hilfsmittels ein Bild zu machen!
Prinzipiell soll bei der Hilfsmittelversorgung eine Maßanfertigung nur dann verordnet werden, wenn eine Versorgung mit konfektionierten Produkten nicht möglich ist.
Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, dass die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in den Gebrauch einweisen lassen (Absatz 5). Eine leihweise Überlassung sollte dann in Erwägung gezogen werden, wenn absehbar ist, dass der Versicherte das Hilfsmittel nicht auf Dauer benötigt. Zunehmend wird die leihweise Überlassung allerdings auch als „Probeversorgung“ in der Prothetik eingesetzt, um beispielsweise teure Kniepassteile zu erproben und festzustellen, ob der Versicherte hiervon auch genügend profitieren kann.
Hilfsmittel dürfen nur von den Kassen bezahlt werden, wenn sie nicht als Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens zu qualifizieren sind. Hierzu zählen Mittel, die allgemein Verwendung finden und üblicherweise von einer großen Zahl von Personen benutzt werden bzw. in einem Haushalt vorhanden sind (zum Beispiel technische Geräte wie Elektromesser, Schuhlöffel usw.)
Der Bundesminister für Gesundheit (BMG) kann Heil- und Hilfsmittel, deren therapeutischer Nutzen nicht nachgewiesen ist, oder die nur von geringem oder umstrittenem therapeutischen Nutzen oder Abgabepreis sind, per Rechtsverordnung von der Versorgung ausschließen. Generell keine Hilfsmittel im Sinne der GKV sind:
Hilfsmittel, die nur für die Teilhabe am Arbeitsleben benötigt werden,
Pflegehilfsmittel,
Hilfsmittel, die den Leistungsbereich der GUV oder den nach dem Bundesversorgungsgesetz fallen.
Hilfsmittel, die nach § 34 SGB V von der Versorgung ausgeschlossen sind, sind:
Kompressionsstrümpfe für Waden- u. Oberschenkel,
Leibbinden,
Handgelenkriemen, -manschetten,
Applikationshilfen für Wärme u. Kälte,
Druckschutzpolster (Ausn.: Dekubitusschutz),
Einmalhandschuhe (Ausn.: sterile Handschuhe zur Katheterisierung),
Energieversorgung bei Hörgeräten,
Fingerlinge,
Ohrenklappen,
Urinflaschen,
Zehen- u. Ballenpolster, Zehenspreizer.
2.1.2 SGB V § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot
Die Leistung muss ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen nicht zulasten der Kostenträger verordnet werden, dürfen Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Der Spitzenverband Bund der gesetzlichen Krankenkassen kann für Hilfsmittel Festbeträge festsetzen. Dabei sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelverzeichnisses in ihrer Funktion ähnliche Produkte in Gruppen zusammengefasst werden. Ist für die Leistung ein Festbetrag (Festsetzung durch die Spitzenverbände der Krankenkassen unter Anhörung der Leistungserbringer) festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag. Das Bundesverwaltungsgericht hat 2002 hierzu festgestellt, dass Festbeträge grundsätzlich rechtmäßig sind, um die Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung zu gewährleisten. Den Behörden und Gerichten, die diese Regelungen umsetzen, wurde seitens des Gerichtes aber besondere Vorsicht bei der Frage auferlegt, ob zu dem festgelegten Festbetrag überhaupt ein Hilfsmittel erworben werden kann, dass im Einzelfall zum Ausgleich der Krankheit oder Behinderung notwendig ist. Es wurde hier bewusst auf die individuell notwendige Versorgung Wert gelegt. Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil 2008 dieses noch einmal aufgegriffen und festgestellt, dass eine Prüfung im Einzelfall immer erforderlich ist (BSG 13 R 33/07 R).
Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder gegen geltendes Recht erbracht und hat der Geschäftsführer davon gewusst oder hätte er davon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde ... den Geschäftsführer auf Ersatz des ... entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen.
Auch auf Pflege- und Vorsorgeleistungen besteht ein Anspruch.
2.1.3 SGB V § 23 Medizinische Vorsorgeleistungen
Versicherte haben Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, wenn diese notwendig sind,
eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen,
einer Gefährdung der gesundheitlichen Entwicklung eines Kindes entgegenzuwirken,
Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
2.1.4 SGB V § 40 Pflegehilfsmittel
Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder einem anderen zuständigen Leistungsträger zu leisten sind. Die Pflegekasse prüft die Notwendigkeit der Versorgung unter Beteiligung einer Pflegekraft oder des Medizinischen Dienstes der Krankenkassen (MDK).
Die Aufwendungen der Pflegekasse für zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel dürfen monatlich einen bestimmten Betrag nicht übersteigen.
Die Pflegekassen sollen technische Hilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen.
2.1.5 SGB VI Beruflich bedingte Hilfsmittel, Rentenversicherung
Die Leistungspflicht der Krankenkassen für Hilfsmittel beinhaltet auch deren Nutzung in beruflichen Situationen. Dabei wird vom Gesetzgeber die berufliche Tätigkeit als ein elementares Grundbedürfnis des Menschen gewertet. Dementsprechend hat auch die Krankenkasse Hilfsmittel für die berufliche Tätigkeit zur Verfügung zu stellen. In einem engen Rahmen kann allerdings auch eine Leistungspflicht für die gesetzliche Rentenversicherung entstehen. Dies ist immer dann der Fall, wenn das Hilfsmittel zum Ausgleich einer Behinderung nur für einen bestimmten Arbeitsplatz (beispielsweise Einlagenversorgungen bei Tätigkeiten, bei denen Sicherheitsschuhe in elektrostatisch problematischen Arbeitsbereichen getragen werden müssen) erforderlich ist oder wenn dieses Hilfsmittel bei anderweitigen beruflichen Tätigkeiten nicht erforderlich ist. Die Versorgung mit Hilfsmitteln ist gerade bei Berufen in elektrostatisch problematischen Arbeitsbereichen schwierig, da eine Versorgung entweder nur durch besonders zugelassene Bauteile möglich ist, oder eine Versorgung dann eine spezielle sicherheitstechnische Abnahme erfordert.
2.2 Verordnung
2.2.1 Das Hilfsmittelverzeichnis nach § 128 SGB V
Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam haben nach Anhörung der Leistungserbringer ein Hilfsmittelverzeichnis erstellt. In dem Verzeichnis sind die von der Leistungspflicht umfassten Hilfsmittel aufgeführt und die dafür vorgesehenen Festbeträge oder vereinbarten Preise angegeben. Diese Liste mit den darin beinhalteten Produktgruppen soll regelmäßig fortgeführt werden. Für den Pflegebereich liegen zurzeit sechs Produktgruppen vor.
Die Einteilung entspricht Ordnungsgruppen ( ▶ Abb. 2.1).
Bei der Verordnung eines Hilfsmittels kann entweder die Produktart genannt oder die entsprechende 7-stellige Positionsnummer des Hilfsmittelverzeichnisses angegeben werden, mit der eine genaue Bezeichnung des abzugebenden Hilfsmittels möglich ist. Das Verzeichnis weist eine brauchbare Systematik auf und zeigt dem Arzt die verordnungsfähigen Produkte. Es hat daher in der Verordnung Vorteile, weil damit eine gesetzlich geforderte eindeutige Bezeichnung des Hilfsmittels möglich ist. Dabei hat das Hilfsmittelverzeichnis nach Feststellung des Bundessozialgerichts keinen gesetzlichen Charakter, „es ist nicht eine abschließende, die Leistungspflicht der Krankenkassen im Sinne einer Positivliste beschränkende Regelung“ (BSG B3 KR 4/08). Das Gericht sieht das Hilfsmittelverzeichnis vielmehr als eine unverbindliche Auslegungs- und Orientierungshilfe für die Praxis.
Nachteile des Hilfsmittelverzeichnisses sind folgende:
Es enthält keine Bewertung der Hilfsmittel (daher auch dieses Buch!). Eine Auflistung eines Hilfsmittels im Verzeichnis ist ein rein verwaltungstechnischer Akt und sagt nichts über den Nutzen aus.
Das Hilfsmittelverzeichnis ist naturgemäß nicht aktuell, da das Verfahren zur Neuzulassung Zeit in Anspruch nimmt und Neuentwicklungen, die eventuell von verbessertem therapeutischen Nutzen sind, verzögert zugelassen werden und dem Markt zur Verfügung stehen.
Ordnungskriterien zur Einteilung der Hilfsmittel.
Abb. 2.1
Im Rahmen der Neueinführung/-zulassung von Hilfsmitteln wird das Verfahren nach § 139 SGB V geregelt. Die Spitzenverbände der Krankenkassen sollen dabei Qualitätsstandards entwickeln, die die Versorgung mit Hilfsmitteln sicherstellen. Der Hersteller eines neuen Produkts muss die Funktionstauglichkeit, den therapeutischen Nutzen und die Qualität nachweisen. Über die Aufnahme des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis entscheiden die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich, nachdem der MDK die Voraussetzungen geprüft hat ( ▶ Tab. 2.2).
2.2.2 Aufgaben des Arztes
Dem Arzt kommt in der Versorgung mit Hilfsmitteln eine wichtige Betreuungs-, Steuerungs- und Überwachungsfunktion zu. Er ist daher zu besonderer Genauigkeit in Indikation, Verordnung und Abnahme verpflichtet. Einerseits kann er nur so eine optimale Versorgung seines Patienten gewährleisten und sicherstellen, andererseits werden durch Hilfsmittelversorgungen auch teilweise sehr hohe Kosten verursacht, die kontrolliert werden müssen.
Indikationsstellung:
Zu welchem Zweck erfolgt die Verordnung (Funktionsstörung, Aktivitätseinschränkung)?
Wie passt das Hilfsmittel zur individuellen Kontextsituation des Betroffenen?
Liegen die Voraussetzungen vor (gesetzlich, therapeutisch)?
Ist das gewählte Hilfsmittel sinnvoll, notwendig, zweckmäßig und ausreichend?
Ist bei mehreren gleichwertigen Hilfsmitteln das wirtschaftlichste gewählt?
Ist eventuell eine Reparatur möglich?
Verordnung:
Anzahl,
Art der Herstellung (konfektioniert, Maßkonfektion, individuelle Maßanfertigung).
Abnahme:
Entspricht das Hilfsmittel der Verordnung?
Ist der Zweck erfüllt?
Ist das Hilfsmittel passgerecht?
Ist der Patient zufrieden? Ist das Ergebnis kosmetisch zufriedenstellend?
Ist das Hilfsmittel handwerklich korrekt hergestellt?
Ist das Gewicht des Hilfsmittels akzeptabel?
Ermöglicht die Verarbeitung eine dauerhafte Nutzung?
Ist der Patient in die Nutzung eingewiesen worden?
Tab. 2.2
Bisher eingeführte Produktgruppen.
Produkt
Nummerierung
Absauggeräte
01
Adaptionshilfen
02
Applikationshilfen
03
Badehilfen
04
Bandagen
05
Bestrahlungsgeräte
06
Blindenhilfsmittel
07
Einlagen
08
Elektrostimulationsgeräte
09
Gehhilfen
10
HiMi Dekubitus
11
HiMi bei Tracheostoma
12
Hörhilfen
13
Inhalationshilfen und Atemtherapiegeräte
14
Inkontinenzhilfen
15
Kommunikationshilfe
16
Hilfsmittel zur Kompressionstherapie
17
Kranken-und Behindertenfahrzeuge
18
Krankenpflegeartikel
19
Lagerungshilfen 1
20
Messgeräte für Körperzustände/-funktionen
21
Mobilitätshilfen
22
Orthesen/Schienen
23
Prothesen
24
Sehhilfen
25
Sitzhilfen
26
Sprechhilfen
27
Stehhilfen
28
Stomaartikel
29
Nicht besetzt
30
Schuhe
31
therapeutische Bewegungsgeräte
32
Toilettenhilfe
33
Pflegehilfsmittel zur Erleichterung der Pflege
-
Pflegehilfsmittel zur Körperpflege/-hygiene
51
Pflegehilfsmittel zur selbständigeren Lebensführung und Mobilität
53
zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel
54
sonstige Pflegehilfsmittel
98
Sonstiges
99
HiMi: Hilfsmittel
3 Der Schuh
B. Greitemann, R. Baumgartner
3.1 Grundlagen
Das Orthopädieschuhmacherhandwerk hat in den deutschsprachigen europäischen Ländern eine lange Tradition. Die Versorgung von Behinderten mit orthopädischen Schuhwerk, die Beeinflussung von Behinderungen durch Einlagen, Schuhzurichtungen, Fußorthesen oder orthopädische Schuhe ist ein wichtiger Bestandteil der Hilfsmittelversorgung und für die Betroffenen oft ein entscheidender Beitrag zur Erhaltung der Mobilität. Die Fertigungstechniken der Orthopädieschuhtechnik unterscheiden sich daher in den deutschsprachigen Ländern deutlich durch ein breiteres Angebot und subtilere Angebotspalette von den schuhtechnischen Möglichkeiten beispielsweise in angloamerikanischen Ländern. Dem verordnenden Orthopäden bietet dieses Angebot eine differenzierte Palette zur Versorgung seiner Patienten.
Orthopädieschuhtechnische Versorgungen lassen sich unterteilen in:
Einlagen,
Zurichtungen am Konfektionsschuh,
Schutzschuhe/Aufbauschuhe,
Maßschuhe,
Innenschuhorthesen,
Fußorthesen.
Die Aufgaben eines Schuhes umfassen:
Steh- und Gehfähigkeit verbessern,
Schutz vor Trauma, Kälte und Hitze,
Vermeiden von schädigenden Wirkungen durch das Schuhwerk selbst,
Statussymbol, Moderequisit.
Die Technische Orthopädie darf sich dabei nicht nur auf den ersten Punkt beschränken. Gerade bei der Schuhversorgung hat die Abnahme durch den verordnenden Arzt eine besondere Bedeutung!
Cave
Schuh, Orthese und Fuß bilden zusammen eine funktionelle Einheit. Eine Einlage erfüllt nur dann ihren Zweck, wenn sie nicht nur auf den Fuß, sondern auch auf den Schuh exakt abgestimmt ist. Dabei muss der Fuß trotz Einlagenversorgung genügend Platz im Schuh haben!
Primär werden Schuhe industriell gefertigt als Konfektionsschuhe, auch Serienschuhe oder Fabrikschuhe genannt. In unterschiedlichen Ländern werden die Schuhe nach unterschiedlichen Leisten gefertigt. Schuhe in Südeuropa unterscheiden sich von der Höhe, Breite und Weite teilweise deutlich von Schuhen in Nordeuropa. Spezialschuhe für lose Einlagen und solche, die sich für orthopädische Schuhzurichtungen eignen, haben die Versorgungsmöglichkeiten erweitert, vermögen aber nicht allen Fußdeformitäten gerecht zu werden. In solchen Fällen gibt es die Möglichkeit der Versorgung mit sogenannten Schutzschuhen (teilweise als Aufbau-/semiorthopädische Schuhe oder auch Therapieschuhe bezeichnet). Mit diesen lassen sich auch stärkere Fußfehlformen noch versorgen. Erst wenn keine derartigen Lösungen mehr möglich sind, ist die (teurere) Versorgung mit orthopädischen Maßschuhen indiziert.
Merke
Ein orthopädischer Maßschuh ist nur dann zu verordnen, wenn die Fußfehlform oder Behinderung so stark ausgeprägt ist, dass sie durch andere schuhtechnische Möglichkeiten nicht mehr versorgt war ist.
Merke
Der Schuh bildet für die gesamte orthopädietechnische Versorgung der unteren Extremität das Fundament ( ▶ Abb. 3.1). Über den Schuh können die Fußstellung, die Stellung der proximalen Gelenke und damit die Achsen der unteren Extremität sowie die Statik des Achsorgans bis hin zur Kopfstellung beeinflusst werden.
Die Elemente des Schuhs.
Abb. 3.1
3.1.1 Leisten
Der Schuh wird über einem Leisten hergestellt. Dieser ist aber nicht einfach eine Kopie des Fußes, sondern ist enger an der Ferse, weiter am Vorfuß. Er ist verschieden gestaltet, z.B. je nach Absatz, Form und Höhe des Schaftes. Mit unterschiedlichen Leisten berücksichtigt die Schuhindustrie auch die verschiedenen Fußformen der Rassen und der regionalen Bevölkerung.
Die industrielle Herstellung bedingt eine Standardisierung der Maße. Am wichtigsten sind Länge und Weite.
Kindergrößen bei Schuhen entsprechen die Größen 0–13. Die Größen der Erwachsenen folgen darauf mit Nummer 1 und enden mit Nummer 14. Zwischengrößen werden mit „halben Nummern“ versorgt.
Auch bei der Weite gibt es unterschiedliche Maße. In englischer und amerikanischer Nummerierung beträgt die Weitendifferenz bei Damen- und Herrenschuhen 6,35 mm, bei französischer Nummerierung 5 mm. Für Kinderfüße wurde das WMS-System (Weit, Mittel, Schmal) eingeführt, das für jede Länge 3 Weiten anbietet ( ▶ Abb. 3.2). Obwohl dieses Messsystem heute nicht mehr oft explizit genutzt wird, basieren doch die meisten Kinderschuhe auf diesem System. Die Proportionen der Füße ändern sich in den letzten Jahren. So werden Kinder immer größer und schwerer, somit die Füße breiter und länger, was zu einer Anpassung des WMS-Systems nach 2006 geführt hat. Die Weite wurde um eine Kategorie ergänzt, um breitere Füße zu erfassen. Gerade bei Kindern ist auf die Bedeutung von gutem Schuhwerk hinzuweisen, um den wachsenden Fuß nicht negativ zu beeinflussen. Regelmäßige Schuhkontrollen wären sinnvoll.
Messen von Länge und Weite bei Kinderfüßen (hier: WMS-System).
Abb. 3.2
3.1.2 Brandsohle
Die Brandsohle bildet das Fundament des Schuhes. Über ihr wird der Schuh gefertigt, sie entscheidet über Passform, Option und Aussehen.
Zusatzinfo
Formen von Brandsohlen
rund – Normalform bei Herren- und Sportschuh
spitz – eleganter Schuh, Westernstiefel
Karree rund – modische Herrenschuh
Karree – modische Damen- und Herrenschuhe
voll – Arbeitsschuhe
Natur – Bequemschuhe
Die Form für „fußgesundes Schuhwerk“ geht auf den Arbeitskreis „Schuh und Leisten“ der Deutschen Orthopädischen Gesellschaft vor über 50 Jahren zurück ( ▶ Abb. 3.3). Die Zehen dürfen durch Brandsohle und Oberleder nicht in Fehlstellungen gedrängt oder gestaucht werden. Für einen passenden Schuh bedarf es wegen der Verkürzung des Schuhinnenraums (Längenmaß im Schuh) in der Abrollphase einer sogenannten Zehenzugabe (s.u.).
Vergleich verschiedener Brandsohlenformen (nach Kristen u. Mitarb. 1989).
Abb. 3.3DGOOC: Deutsche Gesellschaft für Orthopädie und Orthopädische ChirurgieWMS: WMS-System (Weit, Mittel, Schmal)
Laufsohle Unter der Brandsohle liegt eine mit Leder oder Kunststoff überzogene Laufsohle; innen liegt ein Deckblatt aus Leder oder Textil.
Schuhgelenk Zwischen Absatz und Ballen wird die Sohle durch ein „Schuhgelenk“ aus Stahl, Holz oder Kunststoff verstärkt.
Sprengung Als Sprengung bezeichnet man die „Höhendifferenz“ zwischen Absatz und Sohle. Auch bei höheren Absätzen muss die Ferse horizontal eingebettet sein und nicht schräg wie eine Rutschbahn.
Spitzenhub Die Sohle steigt zur Schuhspitze hin leicht an. Der Spitzenhub entspricht etwa der Dicke eines Bleistifts. Bei weichen Sohlen kann er niedriger sein, bei starren entsprechend größer.
Zehenzugabe Beim Abrollen schiebt sich der Fuß im Schuh etwas nach vorn, vor allem bei flexiblen Sohlen. Daher ist eine Zehenzugabe von 10–15 mm erforderlich.
Absatz und Sohle müssen plan am Boden aufliegen, auch nach orthopädischen Zurichtungen ( ▶ Abb. 3.4).
Absatz und Sohle müssen plan am Boden aufliegen.
Abb. 3.4 Ein Schuh ist nur im Gleichgewicht, wenn der Absatz flach aufliegt und die Sohle am Ballenpunkt den Boden berührt.
Abb. 3.4a Zu hoch.
Abb. 3.4b Zu niedrig.
Abb. 3.4c Das lässt sich auf einfache Weise prüfen, indem man beide Schuhe aufeinander legt.
Abb. 3.4d Absatzerhöhung beidseits um 5 mm, ohne Ausgleich an der Sohle. Tritt der Absatz flach auf dem Boden auf, „schwebt“ die Sohle in der Luft.
Abb. 3.4e Der aus dem Gleichgewicht gebrachte Schuh wird überlastet und bricht am Übergang vom Absatz zur Sohle entzwei.
Schaft Der Schaft ist an zwei Stellen verstärkt.
Die Hinterkappe gibt der Ferse einen engen Halt und ist bei Varus- oder Valgusfehlstellungen seitlich zu verstärken (s. ▶ Abb. 3.20).
Die Vorderkappe dient der Stabilisierung des Schaftmaterials und dem Schutz der Zehen vor Trauma und Kälte. Sie darf den Spielraum der Zehen nicht einschränken. Bei Sicherheitsschuhen hat die Vorderkappe aus Stahl der DIN-Norm zu genügen.
Innen ist ein Schuh meist gefüttert, häufiger mit Textilgewebe als mit Leder oder Fell. Sie schränken die Möglichkeiten ein, den Schaft punktuell auszuweiten, vor allem an der Vorderkappe.
Das Innenfutter besteht meist aus Leder und kleidet den Schuh von innen aus. Bei verletzungsgefährdeten Füßen ist auf weiches Innenfutter (möglichst abwaschbar) und auf das Fehlen von störenden Nähten zu achten.
Die Lasche liegt direkt unter der Schnürung und soll den Fußrücken vor Strangulationen schützen. In der Regel ist sie flexibel gefertigt, bei gefährdeten Füßen kann sie jedoch als feste Ausführung Gegenhalt bieten.
DerAbsatz
