Transösophageale Echokardiografie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1007

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Was leistet die TEE? - Klare Indikationskriterien: Welche Fragestellungen können beantwortet werden? - Wie hoch ist die diagnostische Treffsicherheit? - Was leistet das Verfahren im Vergleich/in Ergänzung zu komplementären Methoden? Wie wird´s gemacht? - Gerätetechnik, Geräteeinstellung, Patientenvorbereitung, praktische Durchführung - Sonoanatomische Schnittbilder und visuelle Hilfen erleichtern die schwierige räumliche Orientierung - Übersichtstabellen der diagnostischen Kriterien, ausführliche Bildlegenden Wie gelangt man schnell und sicher zur richtigen Diagnose? - Orientiert an den klinischen Fragestellungen: kardiale Emboliequelle?, Klappenfehler?, Ursache einer unklaren Rechtsherzvergrößerung?, Endokarditis? etc. - Fast 1400 brillante Abbildungen, Befundungsbeispiele und Vergleichsbilder Aktives Befundungstraining online: - Fast 100 Fallbeispiele und über 270 Bildschleifen - Wie sehen typische Befunde aus, welche Varianten gibt es? - Wo sind die Grenzen normal / pathologisch - Testen Sie sich: die Kommentare zu den Bildern lassen sich ein- und ausblenden Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Transösophageale Echokardiografie

Lehrbuch und Atlas zur Untersuchungstechnik und Befundinterpretation

Heinz Lambertz, Harald Lethen

Thomas Bartel, Raimund Erbel, Frank Arnold Flachskampf, Andreas Franke, Jürgen Graf, Clemens-Alexander Greim, Rainer Hoffmann, Rolf Alexander Jánosi, Uwe Janssens, Stefanie Kuntz-Hehner, Heinz Lambertz, Harald Lethen, Eberhard Mühler, Andreas Niedeggen, Christoph A. Nienaber, Liliya Paranskaya, Björn Plicht, Christian Seiler, Johannes Peter Tries, Manfred Vogt, Dieter Wallmann

4. unveränderte Auflage

1368 Abbildungen

Geleitwort

In ihrer mehr als 40-jährigen Geschichte hat sich die Echokardiografie zweifelsohne zum wichtigsten diagnostischen Verfahren für den praktisch oder klinisch tätigen Kardiologen entwickelt. Unter den vielfältigen Modalitäten der diagnostischen Anwendung des Ultraschalls am Herzen stellt die transösophageale Echokardiografie eine der wichtigsten Neuentwicklungen in den zurückliegenden zwei Jahrzehnten dar. Durch einen sonografisch weitestgehend ungehinderten Zugang zum Herzen und den großen herznahen Gefäßen über den Ösophagus sind die diagnostischen Möglichkeiten bei einer Vielzahl kardiovaskulärer Erkrankungen und ihren Komplikationen erheblich erweitert worden. Dies hat in den letzten Jahren auch weitreichende Konsequenzen für das therapeutische Management und die Mortalitätssenkung bei bestimmten Krankheitsbildern gehabt.

Obwohl die Idee, das Herz von der Speiseröhre aus anzuloten, primär in Übersee (USA/Japan) geboren wurde, ist es das uneingeschränkte Verdienst der deutschen Kardiologie, die transösophageale Echokardiografie in ihrer heute weltweit gültigen Anwendungsart von der mono- über die bi- bis hin zur multiplanen Phased-Array-Ultraschalltechnologie entwickelt und ihr klinisch zum Durchbruch verholfen zu haben. In einer Vielzahl größerer klinischer Studien haben mehrere deutsche Arbeitsgruppen, die zum größten Teil den vorliegenden Lehratlas mitgestalten, den heute unbestrittenen diagnostischen Wert der transösophagealen Echokardiografie begründet und gefestigt.

Als eine Person, welche diese Entwicklung mit initiiert und gestaltet hat, fühle ich mich geehrt, dieses Geleitwort zu verfassen. Ich gratuliere den Herausgebern, dass es ihnen gelungen ist, in diesem Lehratlas durch qualitativ hochwertige Abbildungen, anatomische Skizzen und die beiliegende DVD die komplexen Strukturen des Herzens und der großen Gefäße in ihrer morphologischen und funktionellen Beschaffenheit sowie ihre Beziehungen zueinander darzustellen und dem Leser in prägnanter und gut strukturierter Weise verständlich zu machen.

P. Hanrath, Aachen

Vorwort zur 3. Auflage

Die interessierte große Nachfrage nach der zweiten Auflage des „Lehrbuch der transösophagealen Echokardiografie“ aus dem Jahr 2007 hat uns erneut bewogen, eine Neuedition des Werkes unter Berücksichtigung aktueller Entwicklungstechniken des Verfahrens zu konzipieren. Maßgeblich mitverantwortlich waren hierfür derzeitige Weiterentwicklungen im Bereich der Echtzeit-3D-TEE. Deren klinisch etablierte Anwendung bei der Planung und Durchführung von kathetertechnischen Klappeninterventionen, der endovaskulären Behandlung von Erkrankungen der thorakalen Aorta und dem kathetertechnischen Einbringen von Verschlusssystemen ist mittlerweile unumstritten. Die Sicherheit dieser Behandlungsverfahren konnte durch die TEE weiter gefestigt werden.

Dort, wo notwendig, wurden Studienergebnisse aktualisiert, repräsentatives Bildmaterial neu eingebracht bzw. älteres ausgetauscht sowie ein leitlinienkonformes Vorgehen bei der Diagnostik einzelner Erkrankungen berücksichtigt.

Unser Dank gilt an dieser Stelle allen Co-Autoren/-innen, die unseren Anregungen folgend zur Aktualisierung des Werkes beigetragen haben. Nur durch deren Empathie und Tatkraft konnte eine neue Auflage geschaffen werden, die „am Puls der Zeit“ entscheidende neue klinische Einsatzmöglichkeiten des Verfahrens aufzeigt. Herrn Professor Rainer Hoffmann, Herrn Professor Uwe Janssens, Herrn Professor Flachskampf und Herrn Professor Andreas Franke danken wir für die Zurverfügungstellung von Bildmaterial für einige Fälle der beiliegenden DVD.

Des Weiteren gebührt unser Dank Frau Carina Tenzer, Frau Marion Holzer und Herrn Dr. med. A. Brands vom Thieme Verlag Stuttgart für deren redaktionelle Anregung und aktive Unterstützung bei der Realisierung des Projekts.

Wiesbaden, im September 2012 Heinz Lambertz Harald Lethen

Vorwort zur 1. Auflage

Der hohe Stellenwert der transösophagealen Echokardiografie in der kardiologischen Diagnostik ist unumstritten; sie hat unser Wissen und pathophysiologisches Verständnis kardialer Erkrankungen substanziell erweitert. Zur Bestätigung oder zum Ausschluss einer Herzklappenendokarditis, bei der kardialen Emboliequellensuche oder in der Notfalldiagnostik einer akuten Aortendissektion ist die transösophageale Echokardiografie das Verfahren der ersten Wahl.

Animiert durch Anregungen von Teilnehmern an Seminaren zur transösophagealen Echokardiografie, die wir seit Jahren in regelmäßigem Turnus anbieten, entstand der Gedanke, einen Lehratlas zur transösophagealen Echokardiografie zu erstellen. Das vorliegende Buch soll als Ergänzung zu den vielerorts angebotenen TEE-Live-Seminaren verstanden werden.

Wir freuen uns, dass wir namhafte Experten zu ausgewählten Kapiteln als Koautoren gewinnen konnten.

Der Lehratlas ist der Versuch, die Möglichkeiten der transösophagealen Echokardiografie in der Diagnostik kardialer Erkrankungen in textlich komprimierter und anschaulicher Form darzustellen. Die wesentlichen Befunde werden in der ausführlichen Bebilderung dargestellt.

Die Kapitel des Buches sind da, wo es möglich erschien, an klinischen Fragestellungen ausgerichtet. Hierbei wird auf die differenzialdiagnostischen Gesichtspunkte der unterschiedlichen Krankheitsbilder und pathomorphologischen Befunde eingegangen. Hilfestellungen zur praktischen Vorgehensweise bei der Diagnosefindung werden, zum Teil in tabellarischer Form, angeboten. Darüber hinaus sind Kapitel zur transösophagealen Ischämiediagnostik, zur 3-D-Rekonstruktion, zum intraoperativen Monitoring und zu kongenitalen Herzerkrankungen enthalten.

Dem in der transösophagealen Echokardiografie unerfahrenen Untersucher werden die Grundlagen der Untersuchung und die Systematik des Untersuchungsablaufes vermittelt. Dem erfahrenen Untersucher kann das Buch als Nachschlagewerk bei der Klärung unklarer Anlotbefunde und zur diagnostischen Abwägung erhobener Einzelbefunde hilfreich sein.

Da Echokardiografie als Methode mit dynamischer Bildinformation nur unzureichend mit Standbildern und Textmaterial alleine vermittelt werden kann, ist die mit dem Buch entwickelte CD-ROM ein integraler Bestandteil unserer Arbeit gewesen. In zahlreichen Fallbeispielen werden normale und pathologische Befunde sowie Normvarianten und mögliche Fehlerquellen bei der Befundung anhand von digitalen Bildschleifen demonstriert. Den Bildschleifen wurden unbeschriftete und beschriftete Standbilder zugeordnet, um so dem weniger geübten Befunder die Erkennung der dargestellten anatomischen Strukturen und etwaiger Pathologien zu erleichtern. Jede Bildschleife bzw. jedes Standbild ist zudem mit einer ausführlichen Legende versehen, die neben Informationen zur Untersuchungstechnik (Beschallungsfrequenz, Anlotebene) ausführliche Hinweise zur Befundinterpretation beinhaltet. Analog zu den Buchkapiteln sind auch die Fallbeispiele der CD-ROM zusammengefasst. Eine Inhaltsangabe und ein Register sind integriert und erleichtern die Arbeit mit der CD-ROM. Ebenso enthält das Register des Lehratlasses Querverweise zur CD-ROM.

Unser besonderer Dank gilt Frau Dr. med. Sandra Erz, Frau Dr. med. Renate Michel und Herrn Dr. med. Hans-Peter Tries für die didaktisch gekonnte Aufzeichnung der transösophagealen Echokardiografien auf digitale Datenträger und deren Nachverarbeitung sowie ihren Einsatz bei der Zusammenstellung des Bildmaterials für die CD-ROM. Erst die redaktionelle Hilfe von Herrn Dr. med. Okan Ekinci ermöglichte es, die eigenen Buchbeiträge in der voliegenden Form zu verfassen und die CD-ROM zu erstellen.

Unser Dank gilt weiterhin den Mitarbeiterinnen unseres Ultraschallabors, Frau Inge Hoffmann-Ritter, Frau Dorothea Kuhl und Frau Gudrun Menk. Durch ihre Assistenz während der Durchführung der transösophagealen Echokardiografien sowie bei der Archivverwaltung der Untersuchungen haben sie uns große Dienste erwiesen.

Besonderer Dank gilt Frau Dr. med. Antje Schönpflug, Herrn Karl-Heinz Fleischmann, Herrn Dr. med. Markus Becker und ihren Mitarbeitern beim Thieme Verlag für ihre Anregungen, Ideen und ihr Verständnis bei der Umsetzung unserer Vorstellungen sowie den Mitarbeitern der Dr. Carl GmbH bei der umsichtigen Planung und qualifizierten Realisation der CD-ROM. Schließlich danken wir Herrn Dr. med. Uwe Janssens, der uns Bildmaterial für einige Fälle der CD-ROM zur Verfügung stellte.

Wiesbaden, im September 2000 Heinz Lambertz Harald Lethen

Häufig verwandte Abkürzungen

A. Car. Arteria carotis communis

A. CFX Arteria circumflexa

A. subcl. Arteria subclavia

Abb. Abbildung

AI Aorteninsuffizienz

ALK anterolaterale Mitralkommissur

AML/AMS anteriores Mitralsegel

AO Aorta bzw. Aortenklappe

AoA/AO asc. Aorta ascendens

AOB Aortenbogen

AOD/AO desc. Aorta descendens

AOKö/AÖF Aortenklappenöffnungsfläche

AOV/AV Aortenklappe

ASD Vorhofseptumdefekt

AV- Atrioventrikular-

CT Computertomografie

CT Chordae tendineae

CVS Koronarvenensinus

D/Diast. Diastole

DGHM Deutsche Gesellschaft für Hygiene in der Medizin

DICOM Digital imaging and communication in medicine

DIV Discus intervertebralis

ED enddiastolisch

EKG Elektrokardiogramm

ES endsystolisch

EX expiratorisch

FL falsches Lumen

H Lebergewebe

FO Foramen ovale

HW Hinterwand des linken Ventrikels

IAS Vorhofseptum

ICE intrakardiale Echokardiografie

IMH intramurales Aortenhämatom

INSP Inspiratorisch

IPAI intraluminal phased-array imaging

IVS Kammerseptum

LA linker Vorhof

LAA linkes Herzohr

LAD Ramus interventricularis anterior

LC linkskoronartragende Aortentasche

LCA Arteria carotis communis sinistra

LCX Ramus circumflexus

LMA linker Hauptstamm

LOLV linke obere Lungenvene

LPA linke Pulmonalarterie

LSCA linke Arteria subclavia

LULV linke untere Lungenvene

LUPV linke obere Lungenvene

LV linker Ventrikel

LVOT linksventrikulärer Ausflusstrakt

LW Lateralwand des linken Ventrikels

MI Mitralinsuffizienz

MK/MV Mitralklappe

MÖFL Mitralöffnungsfläche

MRT Magnetresonanztomografie

NC nichtkoronartragende Aortentasche

PA Pulmonalarterienstamm

PAU penetrierendes Aortenulkus

PDA persistierender Ductus arteriosus

PE Perikarderguss

PEEP positiver endexpiratorischer Druck

PFO offenes Foramen ovale

PISA Proximal Isovelocity Surface Area

PK Pulmonalklappe

PLE Pleuraerguss

PLK posterolaterale Mitralkommissur

PM Papillarmuskel bzw. Schrittmacherelektrode

PML/PMS posteriores Mitralsegel

PV Lungenvene

R retrograd

RA rechter Vorhof

RAA rechtes Herzohr

RC rechtskoronartragende Aortentasche

RCA rechte Koronararterie

RCX Ramus circumflexus

ROLV rechte obere Lungenvene

RPA rechte Pulmonalarterie

RULV rechte untere Lungenvene

RVOT rechtsventrikulärer Ausflusstrakt

S/Syst. Systole

SGI Stent-Graft Implantation

SO Sinus obliquus

SVA Sinus Valsava Aneurysma

Tab. Tabelle

TAVI Perkutaner Aortenklappenersatz

TBC Truncus brachiocephalicus

TEE Transösophageale Echokardiografie

TH Thrombus

TI Trikuspidalinsuffizienz

TK Trikuspidalklappe

TL wahres Lumen

TR Trikuspidalklappe bzw. Trikuspidalregurgitation

TTE Transthorakale Echokardiografie

TV Trikuspidalklappe

V. CFX Vena circumflexa

VCI untere Hohlvene

VCS obere Hohlvene

VEG endokarditische Vegetation

VSD Ventrikelseptumdefekt

VW Vorderwand des linken Ventrikels

ZVD zentraler Venendruck

Seltene verwandte Abkürzungen werden in der jeweiligen Legende erklärt.

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Vorwort zur 3. Auflage

Vorwort zur 1. Auflage

Häufig verwandte Abkürzungen

1 Entwicklung der transösophagealen Echokardiografie, technische Fortschritte

1.1 Geschichtliche Entwicklung

1.2 Entwicklungen der Schallkopftechnologie

1.3 Charakteristischer Sondenaufbau

1.4 Transösophageale Farbdoppler-Echokardiografie

1.5 Dreidimensionale Rekonstruktion

1.6 Echtzeit-3D-TEE

1.7 Literatur

2 Indikationen und Kontraindikationen der transösophagealen Echokardiografie

2.1 Indikationen der transösophagealen Echokardiografie

2.2 Kontraindikationen

2.3 Nebenwirkungen und Komplikationen

2.4 Resümee

2.5 Literatur

3 Systematik des Untersuchungsablaufs

3.1 Untersucher, Ausrüstung und Vorbereitung

3.1.1 Qualifikation des Untersuchers

3.1.2 Apparative Ausrüstung

3.1.3 Aufklärung und Medikation

3.2 Normaler Untersuchungsablauf

3.2.1 Einführen des Echoskops

3.2.2 Dokumentation und Archivierung

3.2.3 Nachbetreuung

3.2.4 Erforderlicher Zeitaufwand

3.2.5 Systematik der Anlotung

3.3 Systematik der Schnittebenendarstellung

3.3.1 Transgastrische Schnittführung

3.3.2 Schnittführung aus dem unteren Ösophagus

3.3.3 Schnittführung aus dem mittleren Ösophagus

3.3.4 Darstellung der thorakalen Aorta und des Rückenmarks

3.4 Quantitative TEE – Größenbestimmung der Herzhöhlen

3.4.1 Linker Ventrikel – Durchmesser- und Wanddickenbestimmung

3.4.2 Linker Vorhof – Größenabschätzung

3.4.3 Rechter Ventrikel und Ausflusstrakt – Durchmesserbestimmung

3.4.4 Aorta ascendens – Durchmesserbestimmung

3.5 Literatur

4 Herzklappen und Klappenprothesen

4.1 Native Herzklappen

4.1.1 Indikationen der TEE

4.1.2 Mitralklappe

4.1.3 Aortenklappe

4.1.4 Trikuspidalklappe

4.1.5 Pulmonalklappe

4.2 Herzklappenprothesen

4.2.1 Schwierigkeiten der Echokardiografie

4.2.2 Häufig verwendete Klappenprothesentypen

4.2.3 Untersuchungsgang

4.2.4 Mitralprothesen

4.2.5 Aortenprothesen

4.2.6 Trikuspidalprothesen

4.2.7 Pulmonaler Homograft (Ross-Operation)

4.3 Welche Befunde müssen bei der Untersuchung einer Herzklappenprothese erhoben werden?

4.3.1 Liegt eine Protheseninsuffizienz vor?

4.3.2 Liegt eine Prothesenobstruktion/-stenose vor?

4.3.3 Liegen endokarditische oder thrombotische Zusatzläsionen vor?

4.4 Interventionelle Behandlung der Mitralstenose und rekonstruktive Mitralklappenchirurgie

4.5 Literatur

5 Mitral- und Aortenvalvuloplastie, TAVI und interventionelle Behandlung der Mitralinsuffizienz

5.1 Mitralvalvuloplastie

5.1.1 Indikation zur Mitralklappenvalvuloplastie

5.1.2 Echokardiografie vor Mitralklappenvalvuloplastie

5.1.3 Echokardiografie während Ballonvalvuloplastie

5.1.4 Echokardiografie nach Mitralklappenvalvuloplastie

5.2 Aortenvalvuloplastie

5.2.1 TTE und TEE vor Aortenvalvuloplastie

5.2.2 TEE während Aortenvalvuloplastie

5.2.3 Echokardiografie nach Aortenvalvuloplastie

5.3 Transcatheter aortic Valve Implantation (TAVI) bei Aortenstenose

5.3.1 Echokardiografie vor TAVI

5.3.2 TEE während TAVI

5.3.3 Echokardiografie nach TAVI

5.4 Interventionelle Behandlung der Mitralinsuffizienz

5.4.1 Echokardiografie bei Mitralanuloplastie

5.4.2 Echokardiografie bei Mitraclip-Prozedur

5.5 Literatur

6 Infektiöse Endokarditis

6.1 Definition

6.2 Inzidenz der IE

6.3 Klassifizierung der IE

6.4 Endokarditisprophylaxe

6.4.1 Prophylaxe bei medizinischen Eingriffen

6.5 Pathogenese der infektiösen Endokarditis

6.6 Klinisches Bild und Diagnostik der infektiösen Endokarditis

6.6.1 Klinische Präsentation der IE

6.6.2 Verlaufsformen der infektiösen Endokarditis

6.6.3 Diagnostische Kriterien

6.6.4 Echokardiografische Diagnostik

6.6.5 Echokardiografische (Verlaufs-)Beurteilung der endokarditischen Vegetation

6.7 Komplikationen der infektiösen Endokarditis, Operationsindikationen

6.8 Mitralklappenendokarditis

6.8.1 Komplikationen

6.8.2 Differenzialdiagnosen

6.9 Aortenklappenendokarditis

6.9.1 Komplikationen

6.9.2 Differenzialdiagnosen

6.10 Trikuspidalklappenendokarditis

6.10.1 Schrittmacherendokarditis

6.10.2 Komplikationen und Differenzialdiagnosen

6.11 Pulmonalklappenendokarditis

6.12 Endokarditis prothetischer Herzklappen

6.12.1 Bioprothesen

6.12.2 Mechanische Prothesen

6.13 Pilzendokarditis

6.14 Literatur

7 Einstrom- und Ausflussbahnobstruktionen des linken und rechten Herzens

7.1 Einstrombehinderungen des linken Herzens

7.1.1 Erworbene Mitralstenose

7.1.2 Kongenitale Mitralstenose

7.1.3 Cor triatriatum sinistrum

7.1.4 Verlegung des Mitraltrichters durch Tumore oder Thromben

7.1.5 Lungenvenenstenose nach Ablationstherapie von Vorhofflimmern

7.1.6 Lungenvenenkompression

7.2 Ausflussbahnobstruktionen des linken Ventrikels

7.2.1 Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

7.2.2 Fibromuskuläre subvalvuläre Aortenstenose

7.2.3 Verlegung der linksventrikulären Ausflussbahn durch Tumore oder Blutzysten

7.3 Einstrom- und Ausflussbahnbehinderung des rechten Herzens

7.3.1 Cor triatriatum dextrum

7.4 Literatur

8 Erkrankungen der thorakalen Aorta

8.1 Untersuchung der thorakalen Aorta mittels TEE

8.2 Aortensklerose

8.3 Sinus-Valsalvae-Aneurysma

8.4 Ektasie und Aneurysmata der thorakalen Aorta

8.5 Aortendissektion

8.5.1 Klassische Aortendissektion (Klasse-1-Dissektion)

8.5.2 Intramurales Hämatom/intramurale Hämorrhagie der Aorta (Klasse-2-Dissektion)

8.5.3 Umschriebene Dissektion (Klasse-3-Dissektion)

8.5.4 Penetrierendes Ulkus der Aorta (Klasse-4-Dissektion)

8.5.5 Traumatische/iatrogene Dissektion (Klasse-5-Dissektion)

8.6 Aneurysma spurium/Aortenruptur

8.7 Diagnostische Wertigkeit der unterschiedlichen Untersuchungstechniken

8.8 Literatur

9 Unklare Rechtsherzvergrößerung

9.1 Darstellung der Trikuspidalklappe und des rechten Herzens

9.1.1 Anatomie der Trikuspidalklappe

9.1.2 Abschätzung einer pulmonalen Hypertonie

9.1.3 Subvalvulärer Halteapparat

9.2 Erkrankungen der rechtsseitigen Herzklappen und des rechten Ventrikels

9.2.1 Anlageanomalie der rechtsseitigen Herzklappen

9.2.2 Ultrastrukturelle Läsionen des rechten Ventrikels

9.2.3 Rechtsatriale/-ventrikuläre Zusatzstrukturen

9.2.4 Thrombotische/tumoröse Obliteration der V. cava superior

9.2.5 Ausflussbahnobstruktion des rechten Ventrikels

9.3 Kongenitale und erworbene Shuntvitien mit rechtsventrikulärer Volumenbelastung

9.3.1 Erworbene Shuntvitien

9.3.2 Kongenitale Shuntvitien

9.4 Idiopathische pulmonalarterielle Hypertonie

9.5 Literatur

10 Lungenembolie, akute Infarktkomplikationen

10.1 Einsatz der Echokardiografie

10.2 Untersuchung

10.3 Lungenembolie

10.3.1 Inzidenz und Prognose

10.3.2 Pathophysiologie

10.3.3 Echokardiografische Diagnostik der Lungenembolie

10.3.4 Zusammenfassung

10.4 Mechanische Komplikationen des akuten Myokardinfarkts

10.4.1 Ventrikelseptumruptur

10.4.2 Ruptur der freien Ventrikelwand

10.4.3 Akute Papillarmuskelruptur

10.4.4 Intramurales Hämatom nach Koronararterienruptur

10.5 Literatur

11 TEE bei Anästhesie und perioperativer Intensivmedizin

11.1 Stellenwert der Echokardiografie

11.2 Technische Fortschritte

11.2.1 Portable TEE-Geräte

11.2.2 Miniaturisierte Echoskope

11.3 Indikationen und Durchführung

11.3.1 Operative Intensivmedizin

11.3.2 Intraoperative Überwachung

11.4 Ausblick

11.5 Literatur

12 Kardiale Emboliequellen

12.1 Arterielle Embolien

12.2 Ursachen kardialer Embolien

12.2.1 Kardiale Emboliequellen – Übersicht

12.2.2 Darstellung mittels TEE

12.2.3 Vorhofflimmern, linksatriale Thromben

12.2.4 Paradoxe Kreislaufembolien

12.2.5 Erkrankungen der Mitralklappe

12.2.6 Erkrankungen der Aortenklappe

12.2.7 Endokarditis

12.2.8 Linksventrikuläre Thromben

12.2.9 Kardiale Tumoren

12.2.10 Rechtsatriale Thromben

12.2.11 Atherome der thorakalen Aorta

12.2.12 Entzündliche Erkrankungen des Aortenbogens

12.3 Literatur

13 Herztumoren, mediastinale Lymphknoten

13.1 Herztumoren

13.1.1 Primäre Herztumoren

13.1.2 Sekundäre Herztumoren, Metastasen

13.1.3 Hypereosinophilie-Syndrom

13.1.4 Herztumoren – Anforderungen an die Echokardiografie

13.2 Mediastinale Lymphknoten

13.2.1 Nachweis und Morphologie

13.3 Literatur

14 Perikarderkrankungen

14.1 Anwendungsgebiete der TEE

14.2 Perikarderguss/Perikardtamponade

14.2.1 Anatomie des Perikards

14.2.2 Flüssigkeitsmenge

14.2.3 Hämodynamik

14.2.4 Unterscheidung Perikarderguss und Pleuraerguss

14.2.5 Echokardiografisch kontrollierte Perikardpunktion

14.3 Konstriktive Perikarditis

14.3.1 Hämodynamik

14.3.2 Diagnostische Probleme

14.4 Restriktive Kardiomyopathie vs. konstriktive Perikarditis

14.4.1 Pathophysiologie

14.4.2 Hämodynamik

14.4.3 Diagnostisches Vorgehen

14.5 Perikardzysten

14.6 Literatur

15 Kongenitale Herzerkrankungen im Kindes- und Erwachsenenalter

15.1 Einsatz der Echokardiografie

15.1.1 Geschichtliche Entwicklung

15.1.2 Transösophageale Echokardiografie im Kindesalter

15.1.3 Transösophageale Echokardiografie im Erwachsenenalter

15.2 Untersuchungstechnik bei angeborenen Herzfehlern

15.2.1 Vorbereitung zur Untersuchung

15.2.2 Untersuchungsgang

15.3 TEE-Befunde bei angeborenen Herzfehlern

15.3.1 Atrialer Situs, Vorhöfe

15.3.2 System- und Lungenvenen

15.3.3 Vorhofseptum

15.3.4 Atrioventrikuläre Verbindung und AV-Klappen

15.3.5 Ventrikelseptum

15.3.6 Linksventrikulärer Ausflusstrakt und Aorta ascendens

15.3.7 Rechtsventrikulärer Ausflusstrakt und Pulmonalarterie

15.3.8 Anomalien der Koronararterien

15.3.9 Offener Ductus arteriosus

15.3.10 Aortenisthmus

15.3.11 Komplexe Herzfehler

15.4 TEE bei interventioneller Herzkatheteruntersuchung

15.5 Literatur

16 Katheterinterventionen und Herzklappenrekonstruktion

16.1 Patientenvorbereitung und Platzierung des Echoskops

16.2 TEE bei der Aorten-Stentgraft-Implantation

16.2.1 Stentgraft-Implantation bei Typ-B-Aortendissektion

16.2.2 Stentgraft-Implantation bei Aneurysma verum, penetrierendem Aortenulkus, Transsektion der Aorta oder Aortenisthmusstenose

16.3 Interventioneller Verschluss von interatrialen Kommunikationen

16.3.1 Interventioneller Verschluss des Vorhofseptumdefekts vom Secundum-Typ

16.3.2 Interventioneller Verschluss des offenen Foramen ovale (PFO)

16.4 Interventioneller Verschluss des Ventrikelseptumdefekts (VSD)

16.5 Interventioneller Verschluss des persistierenden Ductus arteriosus

16.6 Interventioneller Verschluss des linken Herzohres

16.7 Perkutaner Aortenklappenersatz (TAVI)

16.8 Interventionelle Therapie der Mitralklappeninsuffizienz

16.8.1 „Edge-to-Edge“-Technik

16.8.2 Perkutane Mitralklappenanuloplastie

16.9 Interventioneller Verschluss einer paravalvulären Leckage

16.10 Intraoperative TEE bei Mitralklappenchirurgie

16.11 Intraoperative TEE im Rahmen der Aortenklappenchirurgie

16.12 Literatur

17 Chirurgisch korrigierte kongenitale Vitien

17.1 Operationen im Bereich des Vorhofseptums

17.2 Operationen im Bereich der Lungenvenen

17.3 Obstruktionen im Bereich der Vorhöfe

17.4 Chirurgische Korrektur eines AV-Septumdefekts

17.5 Korrektur eines Ventrikelseptumdefekts

17.6 Korrektur eines VSD mit Ausflussbahnobstruktion im RV

17.7 Ausflussbahnobstruktion des linken Ventrikels

17.8 Morbus Ebstein – chirurgische Verfahren

17.9 Kreislauftrennung nach dem „Fontan-Prinzip“

17.10 Transposition der großen Arterien – Vorhofumkehroperation nach Mustard/ Senning

17.11 Literatur

18 Intrakavitäre versus transösophageale Echokardiografie

18.1 Technik und Durchführung der intrakavitären Echokardiografie

18.2 Systematik der intrakavitären Anlottechnik

18.3 Klinischer Einsatz der intrakavitären Echokardiografie

18.3.1 Verschluss interatrialer Kommunikationen

18.3.2 Perkutaner Verschluss des linken Herzohres

18.3.3 Hochfrequenzablation bei Vorhofflimmern

18.3.4 Monitoring der perkutanen transluminalen Septalastablation (PTSMA)

18.3.5 Perioperative und periinterventionelle Bildgebung der Aorta und der Aortenklappe

18.3.6 Periinterventionelle Bildgebung der Mitralklappe

18.4 Limitationen und Schlussfolgerungen

18.5 Literatur

19 Dreidimensionale TEE

19.1 Technische Grundlagen

19.1.1 Aufnahmetechnik der Echtzeit-3D-Echokardiografie

19.1.2 Aufnahmemodalitäten und -formate

19.2 Prinzipien der Datennachverarbeitung

19.2.1 Morphologische Beurteilung

19.2.2 Quantitative Auswertung

19.3 3D-Farbdopplerechokardiografie

19.4 Klinische Einsatzgebiete

19.4.1 Mitral- und Aortenklappenvitien

19.4.2 Angeborene Herzfehler

19.4.3 Interventionelle Elektrophysiologie

19.5 Limitationen

19.6 Perspektiven/Ausblick

19.7 Zusammenfassung

19.8 Literatur

20 Koronardiagnostik

20.1 Einführung

20.2 Normale Abgangsanatomie der Koronararterien

20.2.1 Linke Koronararterie

20.2.2 Rechte Koronararterie

20.3 Koronaranomalien

20.3.1 Abgangs- und Verlaufsanomalien aortalen Ursprungs

20.3.2 Abgangs- und Verlaufsanomalien pulmonalen Ursprungs

20.3.3 Anormer Abgang der linken Koronararterie aus dem Pulmonalisstamm (ALCAPA)

20.3.4 Arteriovenöse Koronarfisteln

20.3.5 Koronarstenosen und -atresien

20.4 Koronardiagnostik im Rahmen einer koronaren Herzerkrankung

20.5 Literatur

21 Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik

21.1 Einsatz der Belastungsechokardiografie bei koronarer Herzkrankheit

21.1.1 Untersuchungstechnik der transösophagealen Belastungsechokardiografie

21.1.2 Unterschiedliche Belastungsverfahren

21.2 Diagnostische Genauigkeit

21.3 Spezielle Einsatzbereiche der transösophagealen Belastungsechokardiografie

21.3.1 Stenosen der Koronargefäße

21.3.2 Analyse der Pulmonalvenenflüsse als Marker myokardialer Ischämie

21.3.3 Doppleranalyse der koronaren Flussreserve

21.3.4 Erkennung myokardialer Vitalität

21.4 Schlussfolgerungen

21.5 Literatur

22 Online-Inhalte

22.1 1 Standardisierte Anlottechnik

22.1.1 01 Transgastrische Anlotung

22.1.2 02 Anlotung aus dem unteren Ösophagus

22.1.3 03 Mittlerer Ösophagus I

22.1.4 04 Mittlerer Ösophagus II

22.1.5 05 Mittlerer Ösophagus III

22.1.6 06 Mittlerer Ösophagus IV

22.2 2 Anatomische Normvarianten

22.2.1 07 Eustachi-Klappe

22.2.2 08 Pectus excavatum

22.2.3 09 Chiari-Netz

22.2.4 10 Crista terminalis

22.2.5  11 V. brachiocephalica (V. anonyma)

22.2.6 12 Lebervenenfehlkonnektion in den rechten Vorhof

22.3  3 Native und prothetische Herzklappen

22.3.1 13 Mitralringverkalkung

22.3.2 14 Rheumatische Mitralstenose

22.3.3 15 Mitralinsuffizienz bei Sehnenfadenruptur

22.3.4 16 Schwere Mitralinsuffizienz – „Flail leaflet“ (I)

22.3.5 17 Schwere Mitralinsuffizienz – „Flail leaflet“ (II)

22.3.6 18 Schwere Mitralinsuffizienz – „Flail leaflet“ (III)

22.3.7 19 Aortenklappe – Normalbefund/Klappensklerose

22.3.8 20 Lambl-Exkreszenz

22.3.9 21 Aortenstenose – valvulär

22.3.10 22 Aorteninsuffizienz – leichtgradig

22.3.11 23 Aorteninsuffizienz – mäßiggradig

22.3.12 24 Trikuspidalprolaps

22.3.13 25 Mitralrekonstruktion

22.3.14 26 Mitralklappenrekonstruktion – prothetisch

22.3.15 27 Mitralklappenprothese – paravalvuläres Leck

22.3.16 28 Mitralklappenprothese – Insuffizienz

22.3.17 29 Aortenklappenprothese – Starr Edwards

22.3.18 30 Aortenklappenprothese – Perikardprothese

22.3.19 31 Aortenklappenprothese – atypische Implantation

22.4 4 Endokarditis

22.4.1 32 Mitralklappenendokarditis

22.4.2 33 Mitralklappenendokarditis – Segelprolaps

22.4.3 34 Mitralklappenendokarditis – Kontaktläsion

22.4.4 35 Prothesenendokarditis – Bioprothese

22.4.5 36 Aortenklappenendokarditis – Taschenperforation

22.4.6 37 Aortenklappenendokarditis – Abszessbildung bei Klappenbikuspidie

22.4.7 38 Aortenklappenprothese – Abszessbildung (I)

22.4.8  39 Aortenklappenprothese – Abszessbildung (II)

22.4.9 40 Candidasepsis

22.5 5 Kardiale Emboliequelle

22.5.1 41 Echospontankontrast – leicht, mittelgradig, schwer

22.5.2 42 Linkes Herzohr – Thrombus (I)

22.5.3 43 Linkes Herzohr – Thrombus (II)

22.5.4 44 Linkes Herzohr – Trabekel

22.5.5  45 Rechter Vorhof – Thrombus (I)

22.5.6 46 Rechter Vorhof – Thrombus (II)

22.5.7  47 Rechter Vorhof – Schrittmacherthrombus

22.5.8 48 Rechter Ventrikel – Thrombus bei Koagulopathie

22.5.9 49 Mitralringverkalkung – thrombotische Auflagerung

22.5.10 50 Myxom – linksatrial, villös

22.5.11 51 Myxom – linksatrial, polypös

22.5.12 52 Myxom, linksatrial – mobil

22.5.13 53 Myxom – rechtsatrial, polypös

22.5.14 54 Offenes Foramen ovale – Diagnostik

22.5.15  55 Offenes Foramen ovale – Schweregrade

22.5.16 56 Vorhofseptumaneurysma

22.5.17 57 Vorhofseptumaneurysma und ASD II – Okkluderverschluss

22.6 6 Erkrankungen der thorakalen Aorta

22.6.1 58 Aortenatherome – Aortenbogen und Aorta descendens

22.6.2 59 Aortenatherom – Aorta descendens

22.6.3 60 Pseudoaneurysma des Aortenbogens, teilthrombosiert

22.6.4 61 Aortendissektion – Typ I nach DeBakey

22.6.5 62 Aortendissektion – chronisch, Typ II nach DeBakey

22.6.6 63 Aortendissektion – Typ III nach DeBakey

22.6.7 64 Artefakt in der Aorta ascendens – V. a. Aortendissektion

22.7 7 Akute Infarktkomplikationen und Lungenembolie

22.7.1 65 Myokardinfarkt – Papillarmuskelkopfruptur/Pseudoaneurysma

22.7.2 66 Myokardinfarkt – Papillarmuskelruptur

22.7.3 67 Vorderwandmyokardinfarkt – Ventrikelseptumruptur

22.7.4 68 Myokardinfarkt – Ventrikelruptur

22.7.5  69 Lungenembolie

22.8 8 Kongenitale Vitien und Rechtsherzvergrößerung

22.8.1 70 Atrioventrikulärer Septumdefekt (I)

22.8.2  71 Atrioventrikulärer Septumdefekt (II)

22.8.3  72 Vorhofseptumdefekt – multiple Fenestrationen

22.8.4 73 Vorhofseptumdefekt – Patchverschluss

22.8.5 74 Vorhofseptumdefekt – Sinus-venosus-Defekt, Lungenvenenfehlkonnektion

22.8.6 75 Ventrikelseptumdefekt – Aortenklappenendokarditis

22.8.7  76 Aortenklappenbikuspidie

22.8.8 77 Lungenvenenfehlkonnektion – isoliert

22.8.9 78 Persistierende linke obere Hohlvene

22.8.10 79 Ductus arteriosus apertus (offener Ductus Botalli)

22.8.11 80 Aortenisthmusstenose

22.8.12 81 Ebstein-Malformation

22.9 9 Ein- und Ausflussbahnobstruktion

22.9.1 82 Cor triatriatum sinistrum

22.9.2 83 Aortenstenose – fibromuskulär, subvalvulär

22.9.3 84 „SAM“ bei linksventrikulärer Hypertrophie

22.9.4 85 Extrakardialer Tumor – Hamartochondrom der rechtsseitigen Lungenwurzel

22.10 10 Perikarderkrankungen

22.10.1 86 Perikarderguss

22.11 11 Koronardiagnostik

22.11.1 87 Linke Koronararterie – normaler/ektoper Abgang

22.11.2 88 Rechte Koronararterie

22.11.3  89 Transösophageale Stressechokardiographie – Vitalitätsdiagnostik

22.12 12 Mediastinale Lymphknoten

22.12.1 90 Non-Hodgkin-Lymphom TTE

22.12.2 91 Non-Hodgkin-Lymphom TEE

22.13 13 3D-TEE

22.13.1 92 Pyramidales 3D-Daten-Segment

22.13.2 93 Chirurgischer Blick auf die Mitralklappe: „Flail leaflet“

22.13.3 94 Chirurgischer Blick auf die Mitralklappe: Prolaps

22.13.4 95 Komplexer Mitralklappenprolaps bei ausgeprägt myxomatös veränderter Klappe

22.13.5 96 Pulmonalvenen – Sondierungsversuch mittels Austauschdraht

22.13.6 97 Okkluderimplantation bei ASD II

22.13.7 98 Paraprothetische Abszesshöhlen

22.13.8 99 St. Jude-Klappe in Mitralisposition

22.13.9 100 Teilthrombosierte degenerierte Mitralklappenbioprothese

22.14 14 TEE-gesteuerte Mitral- und Aortenklappen-Intervention

22.14.1 101 Mitralklappenvalvuloplastie

22.14.2 102 Mitraclip bei funktioneller Mitralinsuffizienz (I)

22.14.3 103 2-faches Mitraclipping bei funktioneller Mitralinsuffizienz (II)

22.14.4 104 Mitraclip bei „Flail Leaflet“

22.14.5 105 TAVI-Implantation bei Aortenklappenstenose

22.14.6 106 Paravalvuläres Leck nach TAVI

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Entwicklung der transösophagealen Echokardiografie, technische Fortschritte

H. Lambertz

1.1 Geschichtliche Entwicklung

„Ultraschall-Kardiografie“ Nach Entdeckung des piezoelektrischen Effektes durch die Brüder Curie im Jahre 1880 wurde der diagnostische Ultraschall im Rahmen der Hirnforschung 1941 durch K. Dussik eingesetzt. D. Howry konnte erstmals 1952 mithilfe des Ultraschalls Weichteile des menschlichen Körpers im Schnittbild (Tomogramm) sichtbar machen. Die erste kardiologische Anwendung erfolgte 1950 durch den Physiologen W. D. Keidel ▶ [24]. Er versuchte, die Ultraschall-Absorptionsänderungen, die durch Volumenschwankungen des Herzens hervorgerufen werden, zu registrieren ( ▶ Abb. 1.1). Die AbsorptionUltraschallabsorption des von dorsal in den Thorax eingebrachten Ultraschalls ist umso größer, je geringer das Herzvolumen ist, weil zur Zeit des kleinsten Herzvolumens mehr lufthaltige Lunge als Herzmuskel und Blut vom Ultraschall durchlaufen werden. Auf der Suche nach einer nicht invasiven Methode zur quantitativen Diagnostik der Mitralklappenfehler haben der Kardiologe I. Edler und der Physiker C. H. Hertz 1954 erstmals das Ultraschall-Laufzeitverfahren eingesetzt und ihm den Namen „Ultraschall-Kardiografie“ gegeben ▶ [14]. Sämtliche heutigen Verfahren basieren auf der grundlegenden Arbeit von Edler und Hertz aus dem Jahre 1954. Im Rahmen von Patentgesprächen mit der Firma Siemens (s. Aktennotiz Siemens vom 18.12.1953, ▶ Abb. 1.2) wurde damals bereits der Bau eines „Speiseröhren-Schallkopfs“ ins Auge gefasst.

Abb. 1.1 Abb. 1.1 Erste kardiologische Anwendung des Ultraschalls durch Keidel im Jahre 1950 (Originalabbildung aus dem Kongressbericht der Erlanger Ultraschalltagung 1949) ▶ [24].

(Quellenangaben: (Originalabbildung aus dem Kongressbericht der Erlanger Ultraschalltagung 1949) [Eingeschränkte Nutzungsrechte])

Abb. 1.2 Abb. 1.2 Auszug aus dem Gesprächsprotokoll des Entwicklungsgespräches der Firma Siemens mit I. Edler und C. H. Herz vom 18. Dezember 1953 in Erlangen. Edler wünschte sich schon damals einen „Speiseröhren-Schallkopf“, von dem er sich einen besseren Zugang zum Herzen erhoffte. Zwei Muster konnten ihm bereits 1953 in Erlangen übergeben werden (Quelle: Siemens Archiv).

(Quellenangaben: (Quelle: Siemens Archiv) [Eingeschränkte Nutzungsrechte])

Mitralklappenfehler Nach Einführung der Methode stand die Diagnostik der Mitralklappenfehler ganz im Vordergrund des klinischen Einsatzes, weil die Mitralklappenbeweglichkeit auch bei geringer Auflösung der damaligen Geräte relativ leicht erfasst werden konnte. Die echokardiografische Reflexion der Mitralis wurde in der ersten Zeit als Bewegung der vorderen Wand des linken Vorhofes aufgefasst. Nach entsprechenden Untersuchungen von Edler mithilfe von Durchstechungsversuchen an der Leiche und von Effert durch Aufsetzen des Ultraschallkopfes unmittelbar auf die Vorhofwand während der Mitralklappenoperation musste diese Auffassung revidiert werden.

Vorhoftumoren und -thromben 1954 erfolgte die erste echokardiografische Deskription eines Perikardergusses und 1959 wurden die ersten Echokardiogramme intraatrialer Tumoren und großer Thromben vor sowie nach operativer Entfernung erstmals von Effert publiziert ▶ [467]. Seit 1959 konnte das Echokardiogramm auf Direktschreibern und somit synchron mit anderen kardiologischen Funktionsparametern registriert werden. Feigenbaum ist es zu verdanken, dass mit der Verbesserung der Apparaturen unter Einführung sog. Sektor-Scanner, bei denen durch Schwenken des Schallgebers Schnittbilder des Herzens entstehen, die Methode über die Diagnostik der Mitralstenose und der Vorhoftumore hinaus auch bei der Quantifizierung der linksventrikulären Funktion eingesetzt werden konnte ▶ [18], ▶ [19].

Ösophagoatriogramm Die umständliche Registriertechnik mit der Notwendigkeit der Entwicklung eines 35-Millimeter-Films und streng maßstabsgetreuer fotografischer Vergrößerung zu Original-Echokardiogrammen führte 1959 zur Entwicklung eines elektronischen Verfahrens zur direkten Registrierung der Bewegungskurven einzelner Echos mit den Elektrokardiografen. Damit wurde es möglich, die Echokardiografie synchron mit dem Phonokardiogramm, den intrakardialen Druckkurven und dem Ösophagoatriogramm zu registrieren und die zeitlichen Beziehungen der einzelnen Kurvenpunkte zur mechanischen Herzaktion darzustellen ( ▶ Abb. 1.3). Dies veranschaulicht, dass die durch die Vorhofaktion bedingten Druckschwankungen im Ösophagus bereits damals diagnostisch herangezogen wurden.

Abb. 1.3 Abb. 1.3 Ösophagoatriogramm (Oes. A.) und Ultraschall-Kardiogramm (UKG) synchron registriert mit dem EKG bei einem Patienten mit Mitralstenose. Im Ösophagoatriogramm ist die Vorhofsystolenwelle 1 erhöht, im UKG erniedrigt. Die Ventrikelzacke im Ösophagoatriogramm und Punkt 2 im UKG fallen zeitlich zusammen. Ebenso entsprechen sich die beiden mit 3 bezeichneten Umkehrpunkte. Im Augenblick des Höhepunkts 4 im UKG zeigt das Ösophagoatriogramm einen scharfen Knick im abfallenden Schenkel mit anschließender Plateau-Bildung. Es handelt sich um den Zeitpunkt der maximalen Klappenöffnung mit Einfall des Mitralöffnungstons ▶ [16].

Ultraschall-Kathetersysteme Während der Anfänge der Echokardiografie war die transthorakal registrierte Bildqualität naturgemäß häufig deutlich eingeschränkt, was mehrere Arbeitsgruppen dazu bewegte, nach alternativen Anlotmöglichkeiten zu suchen. Interessanterweise richteten die meisten Untersucher ihr Augenmerk auf Systeme zur intravaskulären Darstellung kardialer Strukturen. Bereits im Jahre 1960 stellt Cieszynski ein Kathetersystem vor, das in die V. jugularis eingebracht werden konnte und auf dessen Spitze ein einzelnes piezoelektrisches Element montiert war ▶ [8]. Im Tierversuch wurden hiermit Amplitudenechos der kardialen Strukturen beim Hund aufgezeichnet. Drei Jahre später registrierte die Arbeitsgruppe um Omoto ▶ [37] statische Schnittbilder beim Menschen unter Verwendung eines langsam rotierenden Einzelkristallkatheters, der über einen transfemoralen oder transjugulären Zugang im rechten Vorhof platziert wurde. Ein steuerbarer Einzelkristallschallkopf auf der Spitze eines steuerbaren Katheters, der intrakardial entsprechend rotiert werden konnte und als dynamisches Monitorsystem gedacht war, wurde 1968 durch Carleton und Clark ▶ [6] vorgestellt. Im Jahre 1970 entwickelte Eggleton ▶ [17] ein Kathetersystem mit vier Ultraschallelementen an dessen Spitze, das eine entsprechende Schnittbilddarstellung der intrakardialen Strukturen erlaubte. Zwei Jahre später entwickelte Bom ein elektronisches zirkuläres Phased-Array-System, basierend auf 32 piezoelektrischen Elementen auf der Spitze eines 9F-Kathetersystems, mit dem erstmals intrakardiale Echtzeitaufnahmen möglich waren.

Die initialen technischen Schwierigkeiten bei der Herstellung von Kathetersystemen zur Echtzeitwiedergabe von hochauflösenden Ultraschallbildern des Herzens hatten einen Rückgang der Forschungsaktivitäten in diesem Bereich zur Folge. Alternative Anlotverfahren wurden entwickelt.

Seit einigen Jahren verfügen wir wieder über die intrakardiale Bildgebung durch hochfrequenten Ultraschall mittels eigens hierfür entwickelter Kathetersysteme (AcuNav-Katheter/Acuson-Siemens) mit guter Steuerbarkeit von außen. In ▶ 18 wird im Detail auf dieses Verfahren eingegangen, die aktuellen klinischen Anwendungsgebiete werden dargestellt.

Ultraschalluntersuchungen vom Ösophagus aus Im Jahre 1968 wurde erstmals eine neue Generation von Gastroskopen vorgestellt, deren distales Ende steuerbar war und auf deren Spitze Ultraschallkristalle montiert waren. Dies ermöglichte einen direkten Kontakt des Ultraschallgebers mit der Ösophaguswand. Side und Gosling ▶ [47] berichteten im Jahre 1971 erstmals über die Darstellung kardialer Strukturen mittels Ultraschall vom Ösophagus aus. Die Autoren verwendeten ein auf der Spitze eines Standardgastroskops montiertes sonografisches Doppelelement-System zur Erfassung der kardialen Blutflussgeschwindigkeit mit einem kontinuierlichen Dopplerverfahren. Im Jahre 1972 führten Olson und Shelton transösophageale Dimensionsbestimmungen der thorakalen Aorta und der Pulmonalarterie durch. Die erste gepulste Doppleruntersuchung vom Ösophagus aus wurde 1975 von der Arbeitsgruppe um Daigle beschrieben ▶ [10].

Transösophageale Echokardiografie. Die transösophageale Echokardiografie (TEE) wurde im Jahre 1976 durch L. Frazin et al. eingeführt ▶ [20] ( ▶ Abb. 1.4). Die Methodik beschränkte sich damals jedoch auf die Aufzeichnung von M-Mode-Echokardiogrammen mit der entsprechenden Limitierung fehlender räumlicher Zuordnung. Insbesondere wegen der Schwierigkeiten beim Einführen der bis dato noch recht dicken Ultraschallsonden fanden die Anfänge der TEE bei klinisch tätigen Kardiologen wenig Beachtung. Hieraus resultierte eine nur zögerliche und langsame Weiterentwicklung des Verfahrens. Da die Methode beim anästhesierten Patienten wenige Probleme bereitete, wurde der weitere Forschungsschwerpunkt auf das intraoperative Monitoring sowie auf die Beurteilung der linksventrikulären Funktion während operativer Eingriffe verlagert. In diesem Zusammenhang sind vor allem mehrere japanische Arbeitsgruppen und in erster Linie Matsumoto et al. ▶ [33] zu nennen.

Abb. 1.4 Abb. 1.4 Erster ösophagealer M-Mode Schallkopf, entwickelt von L. Frazin ▶ [20].

Entwicklung neuer Schallköpfe Im Jahre 1977 zeichneten K. Hisanaga et al. erstmals transösophageale zweidimensionale Schnittbilder auf ▶ [23] ( ▶ Abb. 1.5). Ein Jahr später berichten die gleichen Autoren über einen weiterentwickelten linearen mechanischen Scanner, mit dessen Hilfe ebenfalls transösophageale Echokardiogramme aufgezeichnet werden konnten. Die Einführung elektronischer Beschallungssysteme kennzeichnet den nächsten und wohl wichtigsten Schritt in der Entwicklung der TEE. DiMagno ▶ [12] entwickelte 1980 einen Hochfrequenz-Linear-Array-Schallkopf (10 MHz), der ursprünglich für die Ultraschalldiagnostik des Gastrointestinaltraktes vorgesehen war. Daneben gab es weitere Versuche mit Linear Arrays zu medizinisch relevanten Informationen zu gelangen. J. A. Bönhof et al. setzten zu diesem Zweck einen 5–7 MHz Linear-Array-Schallkopf ein, der auf der Spitze eines Pentax FG 28-Gastroskops montiert war ▶ [4] ( ▶ Abb. 1.6). Der entscheidende Durchbruch bei der transösophagealen Beschallung gelang 1981 mit der Einführung eines elektronischen Phased-Array-Schallkopfes durch Souquet und Hanrath ▶ [49]. Hierbei war die transösophageale Beschallungsfrequenz mit 2,25 MHz identisch zu der der transthorakalen Echokardiografie ( ▶ Abb. 1.7, ▶ Abb. 1.8).

Abb. 1.5 Abb. 1.5 Mechanisch rotierender ösophagealer Schallkopf, entwickelt von Hisanaga et al. Um die Reibung mit der Ösophaguswand zu verhindern, war der rotierende Schallkopf in einem Ölbad gelagert ▶ [23].

Abb. 1.6 Abb. 1.6 Linear Array (Prototyp Siemens) an der Spitze eines Pentax-Gastroskops ▶ [4].

Abb. 1.7 Abb. 1.7 Erstes, in Hamburg entwickeltes transösophageales M-Mode-Echoskop ▶ [33] (Mit freundlicher Genehmigung von [33]).

(Quellenangaben: (Mit freundlicher Genehmigung von [33]) [Eingeschränkte Nutzungsrechte])

Abb. 1.8 Abb. 1.8 Transösophageales M-Mode-Echokardiogramm des linken Ventrikels. Die obere Abbildung zeigt die M-Mode-Aufzeichnung unter Ruhebedingungen; die untere Abbildung zeigt die Zunahme der Ventrikelinotropie sowie die Verkleinerung des linksventrikulären Kavums am Ende einer dreiminütigen Fahrradergometrie bis 100 Watt (Quelle: s. ▶ Abb. 1.7).

Erste klinische Anwendungen Interessant ist der Tatbestand, dass die ersten klinischen Anwendungen der TEE in den USA intraoperativ als Monitoring zur Erfassung etwaiger regionaler Wandbewegungsstörungen während chirurgischer Eingriffe erfolgte. In Europa wurde das Verfahren in erster Linie zur kardialen Diagnostik bei ambulanten Patienten genutzt. Wegen der offenkundigen diagnostischen Vorteile im Vergleich zur transthorakalen Beschallung erlangte das transösophageale Verfahren rasch einen hohen klinischen Stellenwert.

Weiterentwicklung der Technologie In der Zwischenzeit hat der klinische Einsatz der TEE weiter zugenommen. Dies basierte insbesondere auf einer verbesserten Schallkopftechnologie. Ein entscheidender diagnostischer Zugewinn erfolgte 1987 durch die Implementierung der Farbdopplertechnologie. Hierdurch kam es weltweit zu einer deutlich verbesserten Akzeptanz der semiinvasiven TEE, da es jetzt möglich war, den Blutfluss im Herzen farbkodiert und mit hoher Genauigkeit zu quantifizieren ( ▶ Tab. 1.1). Nachdem zu Beginn der 1980er-Jahre ein monoplaner 32-Element-Schallkopf zur Verfügung stand, wurde Ende der 1980er-Jahre ein biplanes, transösophageales 2×-64-Element-Schallgeber-System entwickelt ( ▶ Tab. 1.2, ▶ Abb. 1.9).

Tab. 1.1

 Tab. 1.1 Vorteile der transösophagealen Echokardiografie (TEE) im Vergleich zur transthorakalen Beschallung (TTE).

Vorteile der TEE gegenüber der TTE

fehlende Abschwächung des Ultraschalls durch die Brustwand bzw. interponiertes Lungengewebe

Unterschiedliche Anlotebenen erlauben die Darstellung kardialer Strukturen, die bei der äußeren Beschallung nicht erkennbar sind (z. B. Aorta thoracalis ascendens, V. cava superior, linkes und rechtes Herzohr).

Verbessertes Signal-Rausch-Verhältnis ermöglicht die Darstellung schwach reflektierender Strukturen (z. B. intrakardiale Tumoren, Thromben).

höhere Beschallungsfrequenz mit hoher Auflösung und verbesserter Detailerkennung

hohe Sensitivität des gepulsten Dopplers sowie der Farbdopplertechnik bei der Analyse von Flussphänomenen in den posterior gelegenen Herzabschnitten

Tab. 1.2

 Tab. 1.2 Sagittale Schnittführung mittels TEE.

Sagittale Schnittführung mittels TEE

verbesserte Darstellbarkeit mittels sagittaler Anlotung im Vergleich zur transversalen Darstellung

linksventrikuläre Spitzenregion

subvalvulärer Mitralklappenapparat

linksventrikulärer Ausflusstrakt

Vorhofanatomie

Pathologie des Vorhofseptums

intraatriale Membran und Raumforderungen

Beurteilung beider Herzohren

PW-Doppleranalyse des Lungenvenenflusses

Aortenklappe

Klappenbikuspidie

Klappenöffnungsfläche

Aorta ascendens

ausschließlich mittels biplaner TEE darstellbar

longitudinaler Zweikammerblick

V. cava superior in ihrem Längsverlauf

rechtsventrikulärer Ausflusstrakt und Pulmonalklappe

CW-Doppleranalyse der Trikuspidalinsuffizienz

Kurzachsendarstellung des Aortenbogens

Abb. 1.9 Abb. 1.9 Vergleichende Darstellung von zwei biplanen Echoskopen. Oben: konventionelles biplanes Echoskop (14,5 × 11 × 43mm). Unten: miniaturisiertes biplanes Echoskop (9,5 × 3,5 × 33mm). Beide transösophagealen Schallgeber erlauben unter Verwendung der Multi-Hertz-Technologie die Beschallung mit 3,5MHz, 5,0MHz bzw. 7,0MHz.

Bi- und multiplane Schallgeber Unter Zuhilfenahme einer zweiten, orthogonal zur monoplan gelegenen Anlotebene ließen sich vor allem kardiale Strukturen, die mit dem monoplanen Verfahren wegen einer Interposition des luftgefüllten Bronchus nicht einsehbar sind, darstellen. Ein Nachteil des Verfahrens beruhte darin, dass die beiden Schallgeber etwa 1 cm voneinander versetzt sind, wobei die sagittale Schnittebene kranial der transversalen erzeugt wird ( ▶ Abb. 3.3). Seit Beginn der 1990er-Jahre stehen multiplane transösophageale Schallsonden zur Verfügung, die durch eine elektrische Rotation der Schallsonde von 0 ° (Transversalschnitt) über 90 ° (Sagittalschnitt) bis 180 ° eine stufenlose Erfassung der kardialen Anatomie in 1- bis 2-Grad-Schritten erlauben ( ▶ Tab. 1.3, ▶ Abb. 1.10).

Tab. 1.3

 Tab. 1.3 Multiplane TEE – diagnostischer Zugewinn im Vergleich zum biplanen Verfahren.

Vorteile der multiplanen TEE

valide Beurteilung von Aorten- und Mitralklappe

Taschen- bzw. Segelanatomie

Adäquate Erfassung von Insuffizienzjets

Beurteilung des Klappenanulus

postoperativ: valvuläre vs. paravalvuläre Insuffizienz

beliebige Intermediärschnitte möglich

optimale Darstellung der sagittalen bzw. lateralen anatomischen Dimensionen

verbesserte Differenzierung Pathologie vs. Artefakt

3- bzw. 4-dimensionale Rekonstruktion

weniger belastend für den Patienten

Verkürzung der Untersuchungsdauer

Abb. 1.10 Abb. 1.10 Dargestellt ist ein multiplaner (128 Elemente) transösophagealer Schallkopf. Die Dimension des multiplanen Echoskops ist identisch mit der des biplanen Instrumentariums ( ▶ Abb. 1.9).

1.2 Entwicklungen der Schallkopftechnologie

Schallkopfdimension In der Erstphase betrug die Breite der verwendeten transösophagealen Schallköpfe noch bis zu 14 mm. Die Patientenakzeptanz dieses semiinvasiven Diagnoseverfahrens war demzufolge gering. In der Zwischenzeit konnten die Schallköpfe miniaturisiert werden. Die Breite der derzeitigen bi- bzw. multiplanen Schallgeber differiert nicht voneinander und beträgt je nach Gerätehersteller 11–12 mm ( ▶ Abb. 1.10). Dennoch ist diese Dimension für den pädiatrischen Gebrauch, insbesondere im Säuglingsalter, zu hoch.

Pädiatrischer Einsatz Für den pädiatrischen Gebrauch wurden spezielle Echoskope mit kleinerem Querdurchmesser entwickelt ( ▶ Abb. 1.9). Unter Zuhilfenahme höherer Beschallungsfrequenzen bis 7 MHz gelingt auch hiermit eine hochauflösende Detailerkennung der kardialen Anatomie. Durch die Verwendung miniaturisierter Schallgeber wurde die Akzeptanz der TEE im pädiatrischen Bereich deutlich verbessert. Unter Kurznarkose ist es möglich, übliche Erwachsenenechoskope bei Kindern mit einem Körpergewicht von mehr als 20 kg einzusetzen. Aus Sicherheitsgründen sollten bei Kindern unter 20 kg ausschließlich spezielle pädiatrische Echoskope Einsatz finden.

Transnasale ösophageale Echokardiografie Speziell für den peri- und intraoperativen Einsatz der TEE wurden miniaturisierte Schallköpfe entwickelt, die transnasal in den Ösophagus eingebracht werden. Der Schallkopf des nasalen Echoskops weist Abmessungen von 7,3 × 6,0 mm im Querschnitt und 21 mm in der Länge auf und ist somit nur halb so groß wie der Schallkopf eines konventionellen Echoskops ( ▶ Abb. 1.11). Das Konzept der transnasalen TEE mit miniaturisiertem Schallkopf birgt bedeutsame Vorteile für die Anästhesiologie ( ▶ 11). Hierbei ist es das Ziel, ein kardiovaskuläres Monitoring zu gewährleisten, bei dem das Echoskop über einen zu bestimmenden Zeitraum im Patienten verbleibt und ähnlich der Messung mittels Einschwemmkatheter zur intermittierenden Bestimmung und Trenderfassung echokardiografischer Parameter eingesetzt wird.

Abb. 1.11 Abb. 1.11 Transnasale ösophageale Echokardiografie. Das miniaturisierte monoplane Echoskop hat eine Schaftdicke von 6,0mm, der Schallkopf misst 7,3×6,0×21mm. Wegen der geringen Dimension ist ein nasales Einführen in den Ösophagus durch den Anästhesisten möglich (Quelle: ▶ [21]).

(Quellenangaben: (Quelle: [21]) [Eingeschränkte Nutzungsrechte])

Transösophageale Stressechokardiografie Zwischenzeitliche Entwicklungen gingen dahin, modifizierte Echoskope mit implementierten Ringelektroden zur Vorhofstimulation im Rahmen der transösophagealen Belastungsechokardiografie einzusetzen ( ▶ Abb. 1.12, ▶ Abb. 21.5). Entsprechende pacinginduzierte regionale Wandbewegungsstörungen des linken Ventrikels lassen sich so mit hoher Sensitivität aufdecken ( ▶ Abb. 1.13, ▶ 21). Bedingt durch die Semiinvasivität ist das Verfahren jedoch für die kardiologische Routinediagnostik der koronaren Herzkrankheit nicht geeignet und kommt allenfalls bei transthorakal nicht beschallbaren Patienten zum Einsatz.

Abb. 1.12 Abb. 1.12 Modifiziertes Echoskop für die transösophageale Stressechokardiografie mittels Vorhofstimulation. 1–9 stellen die distal angebrachten Ringelektroden, die zur Vorhofstimulation benötigt werden, dar.

Abb. 1.13 Abb. 1.13 Transösophageales Stressechokardiogramm. Dargestellt ist der linksventrikuläre Kurzachsenschnitt.

Abb. 1.13 a Unter Ruhebedingungen vor Vorhofstimulation.

b Unmittelbar nach Beendigung einer vierminütigen Vorhofstimulation bis 140/min. Mit Pfeilen gekennzeichnet ist die belastungsinduzierte Wandbewegungsstörung im Bereich des Kammerseptums.

Transösophageale Kardioversion Basierend auf den günstigen Ergebnissen der ACUTE-Studie, bei der gezeigt wurde, dass durch den Einsatz der TEE vor der elektrischen Kardioversion von Vorhofflimmern mit anschließender Heparingabe dieses Vorgehen dem konventionellen Vorgehen mit vierwöchiger Vorbehandlung mit Phenprocoumon nicht unterlegen ist, wurde ein modifiziertes Echoskop entwickelt, das vom Aufbau her dem der transösophagealen Stressechokardiografie ähnelt ( ▶ Abb. 1.14). Hierbei wurden zwei zirkuläre Ringelektroden aus Titan unmittelbar proximal des TEE-Schallkopfes angebracht. Die elektrische Entladung erfolgt zwischen den TEE-Ringelektroden und einer großflächigen Plattenelektrode auf der vorderen Thoraxwand des Patienten ( ▶ Abb. 1.15). Die benötigte gemittelte Energie, die zur Konversion in den Sinusrhythmus erforderlich ist, beträgt 20–40 Joule.

Abb. 1.14 Abb. 1.14 Modifiziertes Echoskop zum Zwecke der elektrischen Kardioversion. C: Verbindungskabel zum Kardioverter, E: Titanelektroden, T: TEE-Schallkopf, S: Latexschutz (Quelle: ▶ [28]).

(Quellenangaben: (Quelle: [28]) [Eingeschränkte Nutzungsrechte])

Abb. 1.15 Abb. 1.15 Erste transösophageale Elektrokonversion bei Vorhofflimmern mittels modifiziertem Echoskop am 13. März 2003 ( ▶ Abb. 1.14). Neben dem Echoskop en place erkennt man die Flächenelektrode auf der vorderen Thoraxwand des Patienten (Pfeil) (Quelle: ▶ [28]).

(Quellenangaben: (Quelle: [28]) [Eingeschränkte Nutzungsrechte])

Erste Erfahrungen mittels ösophageal eingebrachter monoplaner 3,3 mm-IntravaskulärsondeAcuNav-Katheter (AcuNav-Katheter, 5,5–10 MHz, ▶ 18) zur Erfassung bzw. zum Ausschluss etwaiger LAA-Thromben vor geplanter Kardioversion bei Vorhofflimmern liegen vor.

Harmonic Imaging Dem Harmonic Imaging, das sich bei der transthorakalen Beschallung zur Artefaktunterdrückung sowie Verbesserung der Bildqualität eindeutig bewährt hat, kommt bei der TEE keine relevante Bedeutung zu. Die Erfahrungen zeigen, dass das hochfrequente „Fundamental TEE-Imaging“ eine wesentlich bessere Bildqualität als das „Harmonic TEE-Imaging“ liefert.

1.3 Charakteristischer Sondenaufbau

Sämtliche Echoskope sind vom Aufbau her gleich konfiguriert. Auf der Spitze eines handelsüblichen Gastroskops bzw. Bronchoskops wird ein Phased-Array-Transducer angebracht. Dieser kann biplan (heutzutage nahezu nicht mehr erhältlich) oder multiplan konfiguriert sein. Beim Sondenbau werden die Fiberoptik und die entsprechenden Arbeitskanäle zum Absaugen sowie zur Biopsieentnahme entfernt und durch elektrische Konnektionen zum Schallkopf ersetzt. Sowohl die entsprechende Ante- bzw. Retroflexionsmöglichkeit als auch die Lateraldeviationsmöglichkeit des ursprünglichen Geräts bleiben hierbei erhalten (s. a. ▶ Abb. 3.4). Die meisten Echoskope erlauben heutzutage eine Ultraschalldarstellung kardialer Strukturen unter Verwendung einer Beschallungsfrequenz von 5 MHz. Durch den Einsatz der Mehrfrequenztechnologie ist es möglich, mit dem gleichen Schallgeber wahlweise Bilder des Herzens unter Verwendung von 2,0–9,0 MHz zu gewinnen.

1.4 Transösophageale Farbdoppler-Echokardiografie

Wegen der unmittelbaren Nähe des Schallgebers im Ösophagus zum Zielorgan ist die Wiedergabe der farbkodierten Flusscharakteristik im Herzen von bestechender Detailgenauigkeit. Dies trifft auch für den transösophagealen Gewebedoppler zu ( ▶ Abb. 1.16, ▶ Abb. 1.17, ▶ Abb. 1.18). Zur Erfassung einer adäquaten Farbdoppler-Information sollte die Distanz zwischen Schallgeber und abzuklärender Fluss- oder Bewegungscharakteristik immer so gering wie möglich sein. Deshalb werden die Flusseigenschaften in den Vorhöfen, durch die AV-Klappen, in den Lungenvenen sowie an der Aortenklappe und der Aorta ascendens am besten vom unteren und mittleren Ösophagus aus aufgezeichnet, wohingegen Farbdoppler-Untersuchungen im Herzspitzenbereich am besten mittels transgastrisch eingebrachtem Echoskop erhoben werden. Bei der Abhandlung der unterschiedlichen Krankheitsbilder wird darauf noch im Detail eingegangen.

Abb. 1.16 Abb. 1.16 Papilläres Fibroelastom der Aortenklappe. Die TEE veranschaulicht im Gewebedopplermodus eindrucksvoll die Eigenmobilität des gestielten Herzklappentumors.

Abb. 1.17 Abb. 1.17 Transösophageales Gewebedoppler-M-Mode-Echokardiogramm. Oben: Hinterwand, unten: reine Vorderwand des linken Ventrikels. Eindrucksvoll kommen die unterschiedlichen Dehnungsphasen des Ventrikelmyokards während der Diastole zur Darstellung.

Abb. 1.18 Abb. 1.18 Darstellung der Aortenklappe mit dem Gewebedopplerverfahren. Die hochfrequenten Oszillationen der Taschenöffnung während der Systole (rechts) kommen eindrucksvoll zur Darstellung.

a Geschlossene Aortenklappe.

b Geöffnete Aortenklappe.

1.5 Dreidimensionale Rekonstruktion

Monoplane Schallgeber Bedingt durch die bestechende Detailerkennung der transösophagealen Echokardiogramme waren Versuche zur dreidimensionalen Rekonstruktion kardialer Strukturen naheliegend. Initial wurden hierzu transverse Schnittbilder der monoplanen Beschallung von verschiedenen Sondenpositionen im Ösophagus herangezogen. Da der Ösophagus neben einer leichten S-Form vor allem im unteren Abschnitt eine nach anterior gerichtete Kurvatur aufweist, diese aber bezüglich ihrer exakten Angulation nicht bekannt und von Patient zu Patient unterschiedlich ist, war die dreidimensionale Rekonstruktion aus derart erhobenen (pseudo-)parallelen Schnittebenen enttäuschend. Die Freiburger Arbeitsgruppe entwickelte in den 1980er-Jahren erstmals ein spezielles Echoskop, bei dem es durch einen entsprechenden Seilzug möglich war, eine „Begradigung“ im unteren Ösophagus zu erreichen. Hiermit war die Erfassung monoplaner, nahezu paralleler, transversaler Schnittebenen möglich, allerdings war das Instrumentarium für den Patienten nicht immer tolerabel.

Multiplane Schallgeber Durch den Einsatz eines multiplanen Echoskops gelingt es auch ohne Lageänderung desselben im Ösophagus mit einer bestechend hohen Genauigkeit, EKG- sowie atemgetriggerte dreidimensionale Rekonstruktionen der kardialen Strukturen anzufertigen ( ▶ Abb. 1.19, ▶ Abb. 1.20, ▶ Abb. 1.21a, b, c, d).

Abb. 1.19 Abb. 1.19 Technik der 3D-Rekonstruktion. 1. Schritt: Rotation der TEE-Schnittebene in 2°-Schritten, Akquisition, Digitalisierung und Speicherung der Rohdaten. 2. Schritt: spätere („offline“) Nachverarbeitung der Daten, Zusammensetzen der 2D-Schnittebenen zum 3D-Datensatz. 3. Schritt: Aus dem so erhaltenen Datensatz können beliebige Schnittebenen und Perspektiven rekonstruiert werden.

Abb. 1.20 Abb. 1.20 3D-Ansicht eines Vorhofseptumdefekts vom Secundum-Typ.

a Ansicht vom rechten Vorhof aus. Der räumliche Abstand des gut erkennbaren zentralen Defekts zur V. cava superior und zur Trikuspidalklappe kann im 3D-Bild gemessen werden.

b Darstellung desselben Defekts vom linken Vorhof aus. Die Mündungen der Pulmonalvenen (PV) können dargestellt und ihr Abstand zum Defekt gemessen werden. Die gestrichelte Linie markiert die äußeren anatomischen Grenzen des interatrialen Septums, die die Breite des umgebenden Septumrandes definieren und so für den interventionellen Verschluss entscheidend sind.

Abb. 1.21 Abb. 1.21 3D-Rekonstruktion einer funktionstüchtigen Doppelflügelprothese in Mitralposition (St.-Jude-Medical).

a Klappe in geöffneter Position mit beiden Okkludern (Pfeile).

b Systolisches Standbild mit sechs flammenartig erscheinenden Regurgitationsjets. Verlauf und Größe der Jets sowie deren Ausgangspunkte lassen sich mit einem Blick identifizieren.

c Längsschnitt der Klappenprothese mit Blickrichtung nach posterior.

d Längsschnitt der Klappenprothese mit Blickrichtung nach anterior mit linkem Vorhofohr im Hintergrund.

1.6 Echtzeit-3D-TEE

Real-Time-3D-Echokardiografie Insbesondere mit der Intention einer verbesserten Katheternavigation wurden neuere Real-Time-3D-Echoskope entwickelt, bei dem auf einem 70 mm langen rotierenden Zylinder multiple Ultraschalltransducer platziert waren. Die ersten In-vitro- sowie In-vivo-Ergebnisse schienen vielversprechend. Allerdings war die Patientenakzeptanz dieser Echoskope – bedingt durch deren Länge – eingeschränkt.

Weitere Entwicklungen führten zum Bau miniaturisierter 3D-Matrixschallköpfe, mit denen die Online-Erfassung eines pyramidalen 3D-Datensatzes möglich wurde. Hiermit können Echtzeit-3D-TEE-Aufzeichnungen von hoher Qualität generiert werden (Abb. 1.22 ▶ Abb. 1.22a, ▶ Abb. 1.22b). In ▶ 19 wird im Detail auf dieses Verfahren eingegangen. Der diagnostische Zugewinn der Echtzeit-3D-TEE zum konventionellen multiplanen Verfahren ist aus ▶ Tab. 19.2 ersichtlich.

Abb. 1.22 Abb. 1.22 Papilläres Fibroelastom der Mitralklappe.

Abb. 1.22a a Die intraoperativ durchgeführte Echtzeit-3D-TEE zeigt den breitbasigen Stiel (Pfeile) des Klappentumors.

Abb. 1.22b b Intraoperativer Situs im Rahmen der chirurgischen Tumorresektion. Hierbei wird die Breitbasigkeit des kurzen Tumorstiels bestätigt.

Geräteminiaturisierung Derzeit existieren leistungsfähige portable Ultraschallgeräte, die weniger als 4 kg wiegen und die Größe eines Laptops haben ( ▶ Abb. 11.3). Solche Systeme sind in Anwendungen wie Notfallmedizin, Anästhesiologie und Chirurgie bei externer wie transösophagealer Beschallung einsetzbar ( ▶ 11). Durch eine spezielle Technologie haben die Hersteller mehrere komplexe Ultraschallfunktionen in einen ASIC-Chip integriert und damit Platzbedarf, Gewicht und Anforderungen an die Stromzufuhr verringert. Die Systeme sind schnell betriebsbereit und können batteriebetrieben über mehrere Stunden arbeiten. Die Übereinstimmung der transthorakal gestellten kardialen Hauptdiagnose (tragbares vs. Standard-Echokardiografiegerät) beträgt mehr als 95 %. Bei vergleichenden Untersuchungen wurden Herzklappenvitien in 97 % der Fälle und regionale Kinetikstörungen in 95 % der Fälle übereinstimmend diagnostiziert. Allerdings ist die Detailtreue der dargestellten TEE-Befunde naturgemäß deutlich höher.

1.7 Literatur

[1] Balzer J, van Hall S, Rassaf T et al. Feasibility, safety, and efficacy of real-time three-dimensional transoesophageal echocardiography for guiding device closure of interatrial communications: initial clinical experience and impact on radiation exposure. Eur J Echocardiogr 2010; 11(1): 1–8

[2] Bansal RC, Shakudo M, Shah PM. Biplane transesophageal echocardiography: technique, image orientation, and preliminary experience in 131 patients. J Am Soc Echocardiogr 1990; 3: 348–366

[3] Bartel T, Konorza T, Neudorf U et. al. Intracardiac echocardiography: an ideal guiding tool for device closure of interatrial communications. Eur J Echocardiogr 2005; 6: 92–96

[4] Bönhof JA, Linhart P. Transösophageale mediastinale Sonographie – Herz und Gefäße. Verh Dtsch Ges Inn Med. 1984; 90: 1403–1405

[5] Brosnan RB, Crowley AL, Russo CA et al. Transesophageal assessment of left atrial thrombus using a 3,3-mm monoplane probe. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 1381–1384

[6] Carleton RA, Clark JG. Measurements of left ventricular diameter in the dog by cardiac catheterisation. Validation and physiologic meaningfulness of an ultrasonic technique. Circ Res 1968; 22: 545–548

[7] Chang GL, Lynch M, Randolph PM. Diagnosis of esophageal echocardiography: a mimicker of aortic disease. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 231–235

[8] Cieszynski T. Intracardiac method for the investigation of the structure of the heart with the aid of ultrasonics. Arch Immun Ter Dosw 1960; 8: 551–557

[9] Cohen GI, White M, Sochowski RA, et al. Reference values for normal adult transesophageal echocardiographic measurements. J Am Soc Echocardiogr 1995; 8: 221–230

[10] Daigle RE, Miller CW, Histand MB et al. Nontraumatic aortic blood flow sensing using an ultrasonic eosophageal probe. J Appl Physiol 1975; 38: 6

[11] Daniel WG, Erbel R, Kasper W et al. Safety of transesophageal echocardiography: A multicenter survey of 10.419 examinations. Circulation 1991; 83: 817–821

[12] DiMagno EP, Buxton JL, Regan PT et al. Ultrasonic endoscope. Lancet 1980; i: 629

[13] Edler J, Hertz CH, Gustafson A et al. The movements of the heart valves recorded by ultrasound. Nord Med 1960; 64: 1178

[14] Edler J, Hertz CH. The use of ultrasonic reflectoscope for the continous recording of the movements of heart walls. Kungl Fysiogr Sällskapets in Lund förhandlingar 1954; 24

[15] Effert S, Erkens H, Grosse-Brockhoff F. Über die Anwendung des Ultraschallechoverfahrens in der Herzdiagnostik. Dtsch Med Wochenschr 1957; 82: 1253

[16] Effert S, Sachs L, Bleifeld W. Formale und zeitliche Beziehung zwischen Oesophagoatriogramm und Ultraschallkardiogramm. Z. Kreisl.-Forsch 1966; 55: 154

[17] Eggleton RC, Townsend C, Herrick J et al. Ultrasonic visualization of left ventricular dynamics. Ultrasonics 1970; 17: 143–153

[18] Feigenbaum H, Pop RL, Chip JN et al. Left ventricular wall thickness measured by ultrasound. Arch Intern Med 1968; 121: 391

[19] Feigenbaum H. Ultrasound measurement of the left ventricle: A correlative study with angiocardiography. Circulation 1971; 44: 575

[20] Frazin L, Talano JV, Stephanides L et al. Esophageal echocardiography. Circulation 1976; 54: 102–108

[21] Greim CA, Brederlau J, Belke C et al. Erste klinische Erfahrungen mit der transnasalen ösophagealen Echokardiographie. Anaesthesist 1998; 47: 111–115

[22] Handke M, Heinrichs G, Moser U et. al. Transesophageal real-time 3D-echocardiography – methods and initial in-vitro and human in-vivo studies J Am Coll Cardiol 2006; 48: 2070–2076

[23] Hisanaga K, Hisanaga A, Hibi N et al. High-speed rotating scanner for transesophageal cross-sectional echocardiography. Am J Cardiol 1980; 46: 837–842

[24] Keidel WD. Über eine neue Methode zur Registrierung der Volumenänderungen des Herzens am Menschen. Z. Kreisl Forsch 1950; 39: 257

[25] Khandheria BK, Oh J. Transesophageal echocardiography: State-of-the-art and future directions. Am J Cardiol 1992; 69: 61H–75H

[26] Klein AL, Grimm RA, Murray RD et al. Use of transesophageal echocardiography to guide cardioversion in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2001; 344: 1411–1420

[27] Kobal S, Pollick C, Atar S et. al. Stress echocardiography in octogenarians: Transesophageal atrial pacing is accurate, safe, and well tolerated. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 1012–1016

[28] Kronzon I, Tunick P, Scholten MF et al. Combined transesophageal echocardiography and transesophageal cardioversion probe: Technical aspects. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 213–215

[29] Lam J, Neirotti RA, Hardjiwijono R et al. Transesophageal echocardiography with the use of a four-millimeter probe. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 499–504

[30] Lambertz H, Kreis A, Trümper H et al. Simultaneous transesophageal two-dimensional echocardiography: A new method of stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 1990; 16,5: 1143–1153

[31] Lambertz H, Menzel T, Stellwaag M. Biplane transösophageale Echokardiographie – Diagnostischer Zugewinn zur monoplanen Technik. Herz 1993; 5: 278–289

[32] Lambertz H, Menzel T, Stellwaag M. New miniaturized versus conventional biplane transesophageal transducers: Recent clinical experience in adults. J Am Soc Echocardiogr 1995; 8: 527–535

[33] Matsumoto M, Hanrath P, Kremer P et al. The evaluation of leftventricular function by transesophageal M-mode exercise echocardiography. In: Hanrath P, Bleifeld W, Souquet J, eds. Cardiovascular Diagnosis by Ultrasound. Martinus Nijhoff Publishers; 1982: 227–236

[34] Muhiudeen IA, Silverman NH, Anderson RH. Transesophageal transgastric echocardiography in infants and children: the subcostal view equivalent. J Am Soc Echocardiogr 1995; 8: 231–244

[35] Nucifora G, Faletra FF, Regoli F et al. Evaluation of the left atrial appendage with real-time 3-dimensional transesophageal echocardiography: implications for catheter-based left atrial appendage closure. Circ Cardiovasc Imaging 2011; 4(5): 514–523

[36] Olson RM, Shelton DK. A nondestructive technique to measure wall displacement in the thoracic aorta. J Appl Physiol 1972; 32: 147–151

[37] Omoto R, Atsumi K, Suma K et al. Ultrasonic intravenous sonde. 2nd report. Med Ultrason (Jpn) 1963; 1: 11

[38] Pearlman AS, Gaaden JM, Martin RP et al. Task force IV. Training in echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1992; 5: 187–194

[39] Pearson AC, Castello R, Labovitz AJ et al. Safety and utility of transesophageal echocardiography in the critically ill patient. Am Heart J 1990; 119: 1083–1089

[40] Pearson GD, Karr SS, Trachiotis GD et al. A retrospective review of the role of transesophageal echocardiography in aortic and cardiac trauma in a level I pediatric trauma center. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 946–955

[41] Schlosshan D, Aggarwal G, Mathur G et al. Real-time 3 D transesophageal echocardiography for the evaluation of rheumatic mitral stenosis. JACC Cardiovasc Imaging 2011; 4(6): 580–588

[42] Schneider C. et al. Handheld vs. conventional transesophageal echocardiography in non-cardiac surgical intensive care unit patients. Ultraschall in Med 2008; 29: 531–534

[43] Seward JB, Khanderia BK, Edwards WD et al. Biplanar transesophageal echocardiography: Anatomic correlations, image orientation, and clinical applications. Mayo Clin Proc 1990; 65: 1193–1213

[44] Seward JB, Khandheira BK, Freeman WK et al. Multiplane transesophageal echocardiography: Image orientation, examination technique, anatomic correlations, and clinical applications. Mayo Clin Proc. 1993; 68: 523–551

[45] Seward JB, Khandheria BK, Oh JK et al. Transesophageal echocardiography: Technique, anatomic correlations, implementation, and clinical applications. Mayo Clin Proc 1988; 63: 649–680

[46] Seward JB, Khandheria BK, Oh JK et al. Critical appraisal of transesophageal echocardiography: limitations, pitfalls, and complications. J Am Soc Echocardiogr 1992; 5: 288–305

[47] Side CG, Gosling RG. Non-surgical assessment of cardiac function. Nature 1971; 232: 335

[48] Sloth E, Hasenkam JM, Srensen KE et al. Pediatric multiplane transesophageal echocardiography in congenital heart disease: new possibilities with a miniaturized probe. J Am Soc Echocardiogr 1996; 9: 622–628

[49] Souquet J, Hanrath P, Zitelli L et al. Transesophageal phased array for imaging the heart. IEEE Trans Biomed Engineer 1982; 29: 707

[50] Spencer KT, Krauss D, Thurn J et. al. Transnasal transesophageal echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1997; 10: 728–737

[51] Stoddard MF, Liddel NE, Longaker RA et al. Transesophageal echocardiography: Normal variants and mimickers. Am Heart J 1992; 1587–1598

[52] Stümper O, Fraser AG, Ho SY et. al. Transesophageal echocardiography in the longitundinal axis: correlation between anatomy and images and its clinical implications. Br Heart J 1990; 64: 282–288

[53] Tallarico D, Chavari PA, Critelli G et al. Visualization of right atrial tumor mass with transesophageal echocardiography through nasal way. J Am Soc Echocardiogr 2005; 18: 69f

[54] Tallarico D, Chavari PA, Mollo P et al. Mitral paraprosthetic leak diagnosed by transesophageal echocardiography through nasal way. Eur J Echocardiogr 2005; 6: 291–293

[55] Tsang W, Weinert L, Sugeng L et al. The value of three-dimensional echocardiography derived mitral valve parametric maps and the role of experience in the diagnosis of pathology. J Am Soc Echocardiogr 2011; 24(8): 860–867

2 Indikationen und Kontraindikationen der transösophagealen Echokardiografie

H. Lethen

2.1 Indikationen der transösophagealen Echokardiografie

Die transösophageale Echokardiografie (TEE) ist ein in der kardiologischen Routinediagnostik etabliertes Verfahren. Durch die Entwicklung multiplaner Echoskope mit hohen Schallfrequenzen und die Implementierung der PW-, CW- sowie der Farbdopplertechnologie ist eine komplette echokardiografische Diagnostik auch bei von transthorakal unzureichend beschallbaren Patienten mit hohem Auflösungsvermögen und exzellenter Bildqualität möglich. Die neueste Weiterentwicklung stellt die Real-Time-3D-TEE dar.

Klinische Fragestellungen Die Anwendung der TEE hat seit Ende der 1980er-Jahre deutlich zugenommen ( ▶ Abb. 2.1). Ihr Einsatzbereich umfasst wesentliche klinische Indikationen wie kardiale Emboliequellensuche, Endokarditis, die Evaluierung von Herzklappenprothesen, angeborenen und erworbenen Herzvitien im Kindes- und Erwachsenenalter und Erkrankungen der thorakalen Aorta. Die TEE leistet daneben entscheidende diagnostische Hilfe bei der bettseitigen Diagnostik intensivpflichtiger Patienten – und dies nicht nur im kardiologischen Fachbereich. Die Entwicklung kleinerer Schallköpfe und dünnerer Echoskope ermöglicht zudem den routinemäßigen Einsatz der TEE in der Kinderkardiologie.

Abb. 2.1 Abb. 2.1 Prozentuale Entwicklung der Untersuchungszahlen für die transthorakale und transösophageale Echokardiografie (TEE) an der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden (1989 = 100 %). Die TEE-Untersuchungszahlen haben sich zwischen 1989 und 1998 annähernd vervierfacht. Der Rückgang von etwa 10 % im Jahre 2000 war durch die Einführung des Harmonic Imaging bedingt. Die Erweiterung der Kapazitäten für den transthorakalen Ultraschall (TTE) führte zu einem Anstieg der TTE-Untersuchungszahlen zwischen 1997 und 1999. Seit dem Jahr 2001 sind die Untersuchungszahlen konstant.

Intraoperatives Monitoring, Funktionsdiagnostik und Einsatz bei interventionellen Verfahren Die TEE wird beim intraoperativen Monitoring zur Ischämiediagnostik eingesetzt, in der Herzchirurgie zur intraoperativen Beurteilung nach Herzklappenrekonstruktion und bei korrigierenden Operationen kongenitaler Vitien. Die transösophageale Stressechokardiografie kann in Ausnahmefällen zur Ischämie- und Vitalitätsdiagnostik Verwendung finden, wenn kein transthorakales Schallfenster gegeben ist und Alternativverfahren nicht eingesetzt werden sollen ( ▶ Abb. 2.2). TEE-gesteuert wird der kathetertechnische Verschluss eines offenen Foramen ovale durchgeführt, die interventionelle Behandlung von Aortenaneurysmen sowie die interventionellen Verfahren zur Therapie der Mitralklappeninsuffizienz und der Aortenklappenstenose (Transcatheter aortic Valve Implantation, TAVI) (s. hierzu auch ▶ 5, ▶ 16 und ▶ 19).

Abb. 2.2 Abb. 2.2 Fragestellungen zur TEE. Prozentuale Häufigkeitsverteilung bei vorwiegend ambulanten Patienten an der Deutschen Klinik für Diagnostik, Wiesbaden. An Zentren mit interventionellem und intraoperativem Einsatz der TEE werden z. T. mehr als 10–30 % der Untersuchungen aufgrund dieser Indikation durchgeführt.

3D-TEE Bei den genannten interventionellen Methoden hat sich der Einsatz der Real-Time-3D-TEE etabliert und ist für viele Operateure ein unverzichtbares bildgebendes Verfahren. Auch bei der präoperativen Beurteilung der Mitralklappe und bei verschiedenen klinischen Fragestellungen liefert die Real-Time-3D-TEE oder spezielle Rekonstruktionen der transösophageal erhobenen Daten wertvolle zusätzliche Informationen.

Vorteile der TEE Die TEE verfügt durch die unmittelbare Nähe des Schallkopfs zum Herzen bei Verwendung von hochfrequenten Schallgebern (bis über 7,0 MHz) über ein exzellentes Auflösungsvermögen, das die transthorakale Beschallung üblicherweise nicht erreicht. Zudem befinden sich die Vorhöfe, das interatriale Septum und die Aorta thoracalis im Nahfeld des Schallkopfs, während sie bei der TTE im Fernfeld des Schallgebers gelegen sind. Die hohe Bildqualität ermöglicht eine exakte Befundinterpretation und erleichtert daher sowohl die Diagnosefindung als auch die therapeutische Weichenstellung. Die diagnostische Wertigkeit der TEE ist für die verschiedenen Krankheitsbilder belegt ( ▶ Tab. 2.1).

Tab. 2.1

 Tab. 2.1 Indikationen zur transösophagealen Echokardiografie.

Indikationen zur TEE

Hauptindikationen

kardiale Emboliequellensuche, vor Kardioversion bei Vorhofflimmern

Endokarditis und deren kardiale Komplikationen

prothetischer Klappenersatz, erworbene Herzklappenfehler

Aortendissektion, Aortenatherom

angeborene Herzfehler, Vorhofseptumpathologie

interventionelle Therapie in Verbindung mit Real-Time-3D-TEE

Okkluderverschluss bei Vorhofseptumpathologie

Therapie von Aortenaneurysmen

interventionelle Behandlung der Mitralklappeninsuffizienz

TAVI (Transcatheter aortic Valve Implantation)

bei transthorakal unzureichender Untersuchungsmöglichkeit oder Bildqualität

weitere Fragestellungen

Real-Time-3D-TEE und 3D-Rekonstruktion bei unterschiedlichen Fragestellungen

Akutdiagnostik

Infarktkomplikationen

Lungenembolie

Monitoring auf der Intensivstation

intraoperativ

Herzklappenchirurgie, kongenitale Vitienchirurgie

Ischämiedetektion

Stressechokardiografie

kardiale Raumforderung

Perikarderkrankung

nach Thoraxtrauma, nach äußeren thorakalen Verbrennungen

2.2 Kontraindikationen

Pathologische Veränderungen im Bereich der Mundhöhle, der Speiseröhre und des Magens müssen vor der Untersuchung gezielt erfragt werden. Bestehen Verdachtsmomente für eine relevante Erkrankung im oberen Gastrointestinaltrakt, sollte vor einer geplanten TEE immer eine gastroenterologische Konsiliaruntersuchung erfolgen und gegebenenfalls eine radiologische oder endoskopische Untersuchung durchgeführt werden.

Ösophagusdivertikel Eine Dysphagie oder Hypersalivation kann auf ein Ösophagusdivertikel hinweisen, eine der möglichen Kontraindikationen der TEE.

Tumoren Ein stenosierender Ösophagustumor oder ein von Nachbarorganen aus in den Ösophagus einwachsender Tumor stellt eine weitere Kontraindikation dar. Klinisches Leitsymptom ist auch hier eine Schluck- bzw. Passagestörung oder ein Fremdkörpergefühl in der Speiseröhre. Häufig wird bei diesen Patienten ein ätiologisch noch ungeklärter Perikarderguss bei der echokardiografischen Untersuchung gefunden. Es muss dann an einen malignen Ösophagustumor mit perikardialer Beteiligung oder an ein ösophageal infiltrierendes Bronchialkarzinom mit Perikardmetastasierung gedacht werden.

Striktur Liegt eine relevante Striktur des Ösophagus vor, die entzündlich, aber auch chemisch oder durch eine Strahlenbehandlung induziert sein kann, darf keine TEE durchgeführt werden.

Ösophagusvarizen Bis vor einigen Jahren wurde bei bekannten Ösophagusvarizen grundsätzlich keine TEE durchgeführt. Dies kann relativiert werden, wenn Latexschutzhüllen Einsatz finden. Das Ultraschallgel distal in der Schutzhülle vermindert den Druck des Echoskops auf die Schleimhaut der Speiseröhre. Hierdurch wird die traumatische Schleimhautbelastung im Bereich der Ösophagusvarize deutlich gemindert. Transösophageal echokardiografisch sollte bei ausgeprägteren Ösophagusvarizen (Grad III und IV) nur in Absprache mit den behandelnden Gastroenterologen untersucht werden. Bei aktiver Varizenblutung oder in den ersten Tagen nach stattgehabter Varizenblutung ist eine TEE kontraindiziert.

Fehlende Kooperationsbereitschaft Fehlt bei dem zu untersuchenden Patienten die Kooperationsbereitschaft trotz ausführlichem Aufklärungsgespräch, sollte die Sondenintubation nicht erzwungen werden ( ▶ Tab. 2.2).

Tab. 2.2

 Tab. 2.2 Kontraindikationen der transösophagealen Echokardiografie.

absolute Kontraindikationen1

relative Kontraindikationen2

Ösophagusdivertikel

Ösophagusvarizen

Ösophagustumoren

vorausgegangene Thoraxbestrahlung

Ösophagusstrikturen

ausgeprägte Hiatushernie

Mallory-Weiss-Läsion

schwere Ösophagitis, peptisches Ulkusleiden

traumatische Ösophagusläsion

fehlende Kooperation des Patienten

aktive obere GI-Blutung

kürzliche obere GI-Blutung

aktuelle OP im oberen GI-Trakt

stattgehabte OP im oberen GI-Trakt

Ösophagektomie, Ösophagogastrektomie

Schluckstörungen

ausgeprägte HWS-Bewegungseinschränkung

thorakoabdominelles Aortenaneurysma

schwere Koagulopathie3

ausgeprägte Thrombozytopenie

GI: gastrointestinal; OP: Operation; HWS: Halswirbelsäule

1 Bei Vorliegen der absoluten Kontraindikationen sollte eine TEE nur erfolgen, wenn der klinische Nutzen der Untersuchung als unverzichtbar eingeschätzt wird und keine alternative Bildgebung eingesetzt werden kann. In diesen Fällen müssen alle Vorsichtsmaßnahmen berücksichtigt werden, um eine untersuchungsbedingte Komplikation zu verhüten. Die Untersuchung muss von einem in der TEE erfahrenem Untersucher durchgeführt werden, sie sollte symptombezogen erfolgen, die Manipulation der TEE-Sonde muss auf ein Minimum reduziert werden. Eine Kooperation mit der Gastroenterologie nach vorausgehendem Konsil ist obligat.

2 Bei den relativen Kontraindikationen handelt es sich um Erkrankungen, bei denen besonders mit dem Auftreten von Untersuchungskomplikationen gerechnet werden muss. Die Untersuchung sollte unter Berücksichtigung der unter Punkt 1 genannten Vorsichtsmaßnahmen erfolgen.

3 Eine Antikoagulation des Patienten geht nicht mit einer erhöhten Blutungskomplikationsrate bei der TEE-Untersuchung einher.

Bei oralen, ösophagealen und gastralen Erkrankungen sollte die Untersuchung in Absprache mit den gastroenterologischen Fachkollegen erfolgen. Zudem kann die Verwendung von Latexschutzhüllen die Sicherheit der Untersuchung steigern, da das Ultraschallgel distal in der Schutzhülle den Druck des Echoskops auf die Schleimhaut der Speiseröhre vermindert.

2.3 Nebenwirkungen und Komplikationen

Verletzungen beim Einführen des Echoskops Das Echoskop muss vorsichtig und unter Berücksichtigung der anatomischen Verhältnisse in die Speiseröhre eingeführt werden, um Verletzungen durch eine Fehlpositionierung des Instruments zu vermeiden.

Im Bereich des Pharynx führt das Abgleiten der Sonde in einen der beiden Recessus piriformis zu der häufigsten Sondenfehllage ( ▶ Abb. 3.8). Wird bei dieser Sondenfehlpositionierung der Versuch unternommen, das Echoskop trotz des aufretenden Widerstandes weiter vorzuschieben, kann es neben einer Schleimhautverletzung auch zu einem Umschlagen des Echoskops kommen. In dieser Situation sollte das Echoskop in den Magen vorgeschoben und dort wieder entfaltet werden, da ein „gewaltsames“ Herausziehen des retroflektierten und im Bereich des Laryngophagus möglicherweise „eingeklemmten“ Echoskops eine ernsthafte Verletzung des Larynx, Pharynx oder der Speiseröhre zur Folge haben kann ( ▶ Abb. 2.3).

Abb. 2.3 Abb. 2.3 Gefahren durch Sondenfehllage. a, b: Das Echoskop wurde bei der Sondenintubation im linken Recessus piriformis fehlplaziert. Das weitere Vorschieben des Gerätes ist nur gegen Widerstand möglich. Aus dieser Position muss das Echoskop für einen neuen Intubationsversuch vollständig zurückgezogen werden. c: Wird aus der oben beschriebenen Sondenfehllage das Echoskop gegen den auftretenden Widerstand weiter vorgeschoben, kann das Instrument auf Höhe des Laryngopharynx umschlagen, wodurch eine ernsthafte Verletzungsgefahr entsteht.

(Quellenangaben: (Quelle: [8]) [Eingeschränkte Nutzungsrechte])

Manipulation des Echoskops im Magen Die Bewegungen des Echoskops im Bereich der gastroösophagealen Übergangsregion müssen vorsichtig durchgeführt werden, um diesen relativ fixierten und daher vulnerablen Bereich nicht zu verletzen. Im Fundus gastricus entstehen Läsionen typischerweise bei dem Versuch, das Gerät unter maximaler Anteflexion optimiert im Bereich der Herzspitze zu positionieren, um die Ventrikelfunktion oder den linksventrikulären Ausflusstrakt beurteilen zu können ( ▶ Abb. 2.4).

Abb. 2.4 Abb. 2.4 Die Bewegungen des Echoskops im Bereich der gastroösophagealen Übergangsregion und im Fundus gastricus müssen mit besonderer Vorsicht erfolgen. Insbesondere wenn eine maximale Anteflexion des Gerätes zur transgastrischen Beurteilung der Ventrikelfunktion oder des linksventrikulären Ausflusstraktes notwendig ist, können Läsionen im Bereich des Fundus gastricus verursacht werden (Quelle: ▶ [63]).