Umfassendes Risikomanagement im Krankenhaus E-Book

• Herausgeber: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH & Co. KG
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Umfassendes Risikomanagement betrachtet das medizinische Risikomanagement nicht getrennt von den betriebswirtschaftlichen und juristischen Risikojustierungen, sondern in Wechselwirkung zueinander und übergreifend. Umfassendes Risikomanagement verknüpft in einem Unternehmenskonzept die medizinischen mit den nicht-medizinischen Risiken, um somit strategische und operative, interne und externe, quantitative und qualitative Risiken zu identifizieren, zu analysieren und zu steuern. Das schließt auch die konkrete Bewältigung von eingetretenen Risiken (Business Continuity Management) mit ein. Auf der Patientenseite gehören die aktive Gesundheitsbildung ebenso zum Risikomanagement wie das wichtige Instrument des Risikodialogs zur Vermeidung oder Minimierung von Patientenklagen. Gegenüber den Mitarbeitern sind alle Maßnahmen zur Mitarbeitersicherheit wie auch zur Minimierung von Personalrisiken Bestandteil eines umfassenden Risikomanagements. Das neue Praxishandbuch vermittelt die zentralen Ansätze, Methoden und Instrumente des Risikomanagements im Krankenhaus sowie deren praktische Anwendung: sowohl für einzelne Bereiche als auch zur Umsetzung in einem Unternehmensgesamtkonzept.

Leseprobe

W. Hellmann | K. Ehrenbaum (Hrsg.)

Umfassendes Risikomanagement im Krankenhaus

Risiken beherrschen und Chancen erkennen

mit Beiträgen vonMarco Allenspach | Eliane Benjamin | Roberto Buner | Ute Buschmann | Marie-Luise Dierks | Evren Eren | Harmen H. Frobeen | Birthe Görtz | Herbert Hagg | Bernd Halbe | Lars Heinemann | Wolfgang Hellmann | Markus Holtel | Peter Jäger | Markus Jung | Heike A. Kahla-Witzsch | Simone Palmer | Ulrich Palmer | Volker Pribnow | Roland Radtke | Bernhard Rieping | Markus Schindler | Hans-Peter Schlaudt | Guido Schüpfer | Angela Schweiter | Gabriele Seidel | Aline Stapf | Johannes Strotbek | Thomas Ufer | Dieter Warnecke | Patrick Weidinger | Peter Wieddekind

Inhalt

Cover

Titel

Vorwort

I Rahmenbedingungen und Herausforderungen

1 Gesetzliche und rechtliche Rahmenbedingungen im Überblick

Peter Wieddekind

2 Risikomanagement als Wettbewerbsfaktor

Peter Wieddekind

3 Organisation und Kommunikation als besondere Risikofelder spitalärztlicher Tätigkeit

Peter Jäger und Angela Schweiter

4 Strategieentwicklung ist Risikomanagement! – Wie Marktrisiken erkannt werden können

Markus Jung, Johannes Strotbek und Hans-Peter Schlaudt

5 Compliance im Krankenhaus – worauf es ankommt

Bernd Halbe

II Patienten- und Mitarbeiterorientierung

1 Risikomanagement – die Patientensicht

Volker Pribnow und Eliane Benjamin

2 Risikodialog – Bedeutung, Ziele und mögliche Umsetzung

Roberto Buner

3 Gesundheitsbildung fördert eine aktive Rolle der Patienten im Risikomanagement

Marie-Luise Dierks und Gabriele Seidel

4 Mitarbeiterorientiertes Risikomanagement – unverzichtbar für das Krankenhaus im demographischen Wandel

Wolfgang Hellmann

III Umfassendes Risikomanagement – unterschiedliche Wege führen zum Ziel

1 Die Gestaltung des Risikomanagement-Prozesses – Herausforderungen im Spitalwesen

Marco Allenspach

2 Integratives Risikomanagement: Ein Instrument zur Unterstützung der strategischen Unternehmensführung

Simone Palmer und Ulrich Palmer

3 Integratives Risikomanagement (DV-gestützt) in Einzelschritten umsetzen

Simone Palmer und Ulrich Palmer

4 Die ganzheitliche Perspektive – Klinisches und betriebswirtschaftliches Risikomanagement (im Kontext einschlägiger Normen) softwaregestützt umsetzen

Dieter Warnecke und Bernhard Rieping

IV Betriebswirtschaftliches Risikomanagement

1 Praktische Umsetzung von betriebswirtschaftlichem Risikomanagement

Herbert Hagg und Birthe Görtz

2 Betriebswirtschaftliches Risikomanagement für das Krankenhaus – Sicht einer Bank

Roland Radtke

3 Risikomanagement bei der Privatisierung von Krankenhäusern – Beispiel betriebliche Altersversorgung

Lars Heinemann

4 Vermeidung von Haftpflichtrisiken und Möglichkeiten zu deren Absicherung aus Sicht des Versicherers

Patrick Weidinger

V Medizinisches Risikomanagement – Grundlagen zur Planung und Umsetzung

Heike A. Kahla-Witzsch

VI Praxis des juristischen Risikomanagements im Überblick

Thomas Ufer und Aline Stapf

VII IT-Risikomanagement im Krankenhaus – Praktische Hinweise zur Einführung und Umsetzung

Evren Eren und Markus Schindler

VIII BCM – Business Continuity Management für das Krankenhaus: Aufgaben, Ziele und Vorgehensweise in Einzelschritten

Harmen H. Frobeen

IX Praxisbeispiele

1 Praktische Umsetzung von Risikomanagement im Krankenhaus (Praxisbeispiel Christophorus-Kliniken Coesfeld-Dülmen-Nottuln)

Markus Holtel

2 Integratives Risikomanagement im Luzerner Kantonsspital – Umsetzung, Erfahrungen, Perspektiven

Ute Buschmann und Guido Schüpfer

3 Risikomanagement im Klinikum Mittelbaden gGmbH

Simone Palmer und Ulrich Palmer

4 Ganzheitlichkeit und Nachhaltigkeit im Risikomanagement – ein Praxisbeispiel

Dieter Warnecke und Bernhard Rieping

5 Zeitnahes Reagieren auf betriebswirtschaftliche Veränderungen – Erfahrungen aus der Praxis

Peter Wieddekind

X Anhang

Weiterführende Literatur

Die Herausgeber

Impressum

Anmerkungen

Vorwort

Im Mittelpunkt des Risikomanagements von Krankenhäusern in Deutschland und in der Schweiz steht das Medizinische Risikomanagement mit Fokussierung auf die Patientensicherheit und damit auf die Vermeidung von Behandlungsfehlern. Dies ist folgerichtig, denn ohne hohe Patientensicherheit kann ein Krankenhaus nicht überleben. Die Zentrierung auf den Patienten ist allerdings nur ein Aspekt, Risikomanagement muss mehr sein als Medizinisches Risikomanagement! Es muss die Gesamtheit möglicher interner und externer Risiken erfassen und diese ggf. bewältigen können. Daraus folgt die Notwendigkeit einer umfassenden Sichtweise, die die einzelnen Facetten des Risikomanagements im Kontext betrachtet. Risikomanagement muss somit idealerweise ein Unternehmenskonzept definieren, das medizinische, finanzielle, juristische, personelle, umweltrelevante und weitere Risiken im Kontext betrachtet, identifiziert, analysiert und steuert.

Das vorliegende Buch gibt deshalb vielfältige Hinweise zur Planung und Umsetzung von Risikomanagement als Unternehmenskonzept. Es berücksichtigt aber auch den unterschiedlichen Stand von Krankenhäusern bei der Einführung von Risikomanagement, indem es dessen zentrale Facetten wie Medizinisches, Betriebswirtschaftliches, Juristisches und IT-orientiertes Risikomanagement von der Planung bis zur Umsetzung begleitet. Dies schließt das Aufzeigen von Handlungsoptionen für die schnelle Bewältigung von eingetretenen Risiken mit ein (BCM).

Aufgezeigt werden aber auch Strategien zur Bewältigung von Risiken im demographischen Wandel wie Maßnahmen zur Sicherung der Mitarbeiterstruktur und der Mitarbeiterzahl (mitarbeiterorientiertes Risikomanagement) oder aber Konzepte zur Sicherung von Einweisern des Krankenhauses (einweiserorientiertes Risikomanagement).

Besondere Berücksichtigung findet die Förderung einer aktiven Rolle des Patienten im Risikomanagement durch Gesundheitsbildung (Patientenuniversität der Medizinischen Hochschule Hannover) und der Risikodialog (Konzept der Universität St. Gallen), auch als wichtiges Instrument zur Vermeidung und Minimierung von Patientenklagen bei Behandlungsfehlern.

Insgesamt ergibt sich für alle am Risikomanagement Interessierten eine Fundgrube mit vielfältigen praktischen Tipps zur Planung, Etablierung und Implementierung von Risikomanagement in verschiedenen Ausprägungen.

Gedankt sei allen Autorinnen und Autoren für die gute Zusammenarbeit, dem Verleger Dr. Thomas Hopfe für die Möglichkeit der Realisierung des Buches und Frau Silke Hutt für die immer zuverlässige und kompetente Unterstützung.

Prof.Dr. habil. Wolfgang Hellmann

Karl Ehrenbaum, Betriebswirt, eidg. dipl. Versicherungsexperte

Hannover und Zürich im März 2011

I

Rahmenbedingungen und Herausforderungen

1 Gesetzliche und rechtliche Rahmenbedingungen im Überblick

Peter Wieddekind

1.1 Einführung in die Thematik

Risikomanagement muss ein wesentliches Element einer jeden Unternehmensführung sein. Die Einhaltung von bestehenden Gesetzen, Richtlinien und Normen scheint selbstverständlich zu sein. Wie kommt es bei all den Gesetzen, Richtlinien, Normen in der Vergangenheit und sehr wahrscheinlich auch in der Zukunft zu Unternehmenspleiten, nicht nur in der Industrie, im Einzelhandel etc., sondern auch in der Gesundheitsbranche? Insolvenzen in Deutschland sind täglich zu verzeichnen, so betrug die Zahl im Jahr 1995 noch 22.000, im Jahr 2004 aber bereits 40.000. Im Jahr 2009 belaufen sich allein die Firmeninsolvenzen auf 33.000, was im Vergleich zu 2008 eine Steigerung um 15 % bedeutet (GENIOS – German Business Information). Auf die Privatinsolvenzen soll hier nicht näher eingegangen werden, da dies den Rahmen sprengen würde. Die aktuelle Bankenpleite und Wirtschaftskrise zeigen uns, dass wesentliche Risiken falsch eingestuft wurden. Hier stellt sich die Frage: Durch welche Instanz? Der banale Grundsatz der „kaufmännischen Vorsicht“ bekommt eine völlig neue Bedeutung. Haben wir aus der Vergangenheit nichts gelernt?

Nehmen wir den Fall Neil Leeson. Dieser spekulierte mit Optionsscheinen, was durch die Unternehmensspitze geduldet wurde. Es erfolgte keine Risikoeinschätzung und keine Supervision. Folge: Schaden über 1 Mrd. GBP, Untergang eines renommierten Geldinstituts und 5 Jahre Haft für Leeson. Weiter der Fall ENRON. Sachverhalt: viertgrößter Energiekonzern der USA, Insolvenz 2002 nach unsicherer Finanzaktionen („Insideraktionen“ der Geschäftsspitze). Folgen: Gesamtschaden über 60 Mrd. US$, Geschäftsführung zu 24 Jahren Haft verurteilt, die Pensionsansprüche von tausenden Mitarbeitern verloren und der Wirtschaftsprüfer Arthur Anderson Consulting ging mit in die Pleite. Diese Beispiele könnten beliebig ergänzt werden; zu nennen sind Schneider, Holzmann, Tyco, Worldcom sowie mehrere Krankenhäuser. Aktuelle Insolvenzen sind hier Arcandor und die Traditionsfirma Schiesser. Nach dem RWI-Rating Report (2007) ist jedes fünfte Krankenhaus von einer Insolvenz bedroht. Im Krankenhausbereich zeigen aktuelle Managementfehler, falsche Prioritäten sowie unabdingbarer Zwang zur Wirtschaftlichkeit und der Erzielung von Überschuss fatale Folgen für die Unternehmen. Aktuell ist z. B. die mangelhafte Aufbereitung von Instrumenten bei einem der größten Gesundheitsdienstleiter in München. Die zu erwartenden wirtschaftlichen Folgen sind nicht zu beziffern. Folge: Drei von vier Geschäftsführern werden fristlos gekündigt (Mau 2010).

Die genannten Beispiele sollen verdeutlichen, dass Risikomanagement aus vielen Elementen besteht, welche das Überleben der Unternehmung massiv beeinflussen können. Die Beeinflussung liegt im Wesentlichen immer bei wahrscheinlich eintretenden Verlusten im monetären Bereich, unabhängig davon, welcher Umstand im Unternehmen eingetreten ist, sei es die plötzliche Schließung von OP-Sälen (siehe oben), verunreinigte Lebensmittel oder die immer schwierige Situation der Personalgewinnung, insbesondere von Krankenhausärzten.

Welche Gründe sind für Insolvenzen zu identifizieren? Die Ursachen liegen zu 100 % bei den strategischen Komponenten. Diese teilten sich auf in:

60 % Nichtbeachtung von Risiken,

10

% plötzliche Liquiditätsengpässe und

30

% Ertragskrisen.

Fehlt es am klar definierten Risikomanagement, fehlt ein Plan B oder ist der Reiz von kurzfristigem Erfolg für das Management zu verlockend?

Wie wird Risikomanagement definiert? Hier einige Beispiele:

„Die Alternative zum Risikomanagement ist riskantes Management“ (AS/​NZS 4360 : 2004).

Diese Aussage kann weiter ergänzt werden um die Definitionen:

„ … Die mögliche Abweichung vom erwarteten Wert bzw. Ist-Wert, die eine Nettovermögensänderung bedeutet … “ (n. Baetge u. Schulze 1998),

„ … die Möglichkeit ungünstiger zukünftiger Entwicklungsperspektiven … “ (IDW 2000),

oder nach dem klinisch-juristischen Risikobegriff:

„ … Jede mögliche, dauernde oder vorübergehende Nebenfolge, die sich auch mit äußerster Sorgfalt und lege artis (rechtsmäßiger) Durchführung nicht sicher vermeiden lässt.“ (Koller u. Langsdorf)

Anscheinend werden die gesetzlichen Regeln, bewusst oder unbewusst, nicht beachtet. Logische Reaktion der Legislative ist die verstärkte Inhaftungnahme der Geschäftsführung mit dem Instrumentarium neuer Gesetze. Die Gesundheitsbranche rechnet, nach einer Befragung durch das Rheinisch-Westfälische Institut für Wirtschaftsforschung in Essen, mit deutlich sinkenden Erträgen. Nach der gegenwärtigen Einschätzung rechnen 12 % mit einem hohen Verlust, 18,1 % erwarten einen geringen Verlust und 22,5 % hoffen auf ein ausgeglichenes Betriebsergebnis. Wesentlich hierbei ist zu nennen, dass die Nachfrage nach Gesundheitsdienstleistungen in den nächsten Jahren deutlich zunehmen wird, aber die Ertragslage in einem derzeit gedeckelten Budget sinken wird. Mit der Einführung der DRG-G standen die Krankenhäuser vor einer großen Herausforderung. Die Zielsetzungen von Leistungserbringern und Kostenträgern sind gerade in der Gesundheitsbranche eigentlich nicht soweit voneinander entfernt, wie es auf den ersten Blick vermuten lässt. Wesentliches Ziel der Krankenhäuser ist es, eine Kostenreduzierung zur Erlösoptimierung zu erreichen. Die Kostenträger wollen eine Beitragsstabilität und eine bedarfsgerechte Versorgung mit einer „ausreichenden“ Qualität. Die duale Finanzierung für die Krankenhäuser wird wegen der wirtschaftlichen Situation der Länder weiter rückläufig sein und so ein erheblicher Investitionsstau entstehen. Krankenhäuser müssen daher Gewinn erwirtschaften und/​oder sich notwendiges Geld von Banken leihen. Der Gesetzgeber hat weitreichende Gesetze eingeführt, welche das Risiko für die Unternehmen und die Geldgeber begrenzen sollen; sie erfordern ein differenziertes Risikomanagement im Krankenhaus. Nachfolgend werden wesentliche Gesetze vorgestellt. Abbildung 1 zeigt die wesentlichen nationalen und internationalen Gesetze, Standards und Normen zum Risikomanagement.

Abb. 1 Gesetze, Standards, Normen zum Risikomanagement (in Anlehnung an Hughes 2007)

1.2 Wesentliche Gesetze für Krankenhäuser in Deutschland

1.2.1 Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG, v. 01. 05. 1998)

Es bestehen sehr viele Gesetze, um die Transparenz von Unternehmen darzustellen. International hat wohl der Sarbanes-Oxley-Act (Senator Sarbanes/​Kongress Oxley/​USA 2002; SOX, USA 2002) die größte Auswirkung gezeigt. Wesentliche Inhalte sind:

Externe Kontrolle durch unabhängige Prüfer

Manager persönlich haftbar und verantwortlich für:

Validität der (Finanz) BerichteWahrheitsgetreue BerichterstattungEinhaltung der Kontrollmechanismen

In Deutschland hat das Gesetz zur Kontrolle und Transparenz im Unternehmensbereich (KonTraG), vom 01. 05. 1998 (BGBI 1998 1, S. 768 ff.) eine vergleichbare Wirkung. Das Ziel des KonTraG ist eine Verbesserung der Corporate Governance im Unternehmensbereich. In diesem Artikelgesetz wurden etliche Vorschriften aus dem Handels- und Gesellschaftsrecht verändert (u. a. HGB, AktG, KGaA). Insgesamt wurden zehn Gesetze beziehungsweise Verordnungen geändert. Der Schwerpunkt liegt auf dem Aktiengesetz und dem Handelsgesetzbuch. Die Auswirkungen des KonTraG auf das Management von Unternehmen sind beachtlich. Während die Einrichtung eines Risikomanagementsystems nur für Aktiengesellschaften gesetzlich vorgeschrieben ist, hat es eine Ausstrahlungswirkung auf andere Gesellschaftsformen. Je nach Komplexität und Struktur einer Unternehmung sind insbesondere die Geschäftsführer von GmbHs von diesen Regelungen betroffen. Aber auch die Vorstände von Konzernen und Beteilungsgesellschaften müssen nach dem Artikelgesetz ihrer Verpflichtung zum Risikomanagement nachkommen. Das auch von den Tochterunternehmen Risiken ausgehen können, die als bestandsgefährdend angesehen werden, ist selbstverständlich. Die meisten Krankenhäuser in Deutschland befinden sich in den genannten Unternehmensgruppen, daher findet das KonTraG für sie Anwendung. Die wesentlichen Wirkungen auf das Management werden nachfolgend kurz dargestellt.

Der § 91 Abs. 2 des AktG sagt eindeutig aus: „Der Vorstand einer Aktiengesellschaft hat geeignete Maßnahmen zu treffen, insbesondere ein Frühwarnsystem einzurichten, damit den Fortbestand der Gesellschaft gefährdende Entwicklungen früh erkannt werden“.

Weitere Auswirkungen auf die Unternehmensführung zeigt der § 289 des AktG, dieser fordert von den Unternehmen neben dem üblichen Prognosebericht zusätzlich die Erstellung eines jährlichen Risikoberichtes. Im HGB § 317 werden die Wirtschaftsprüfer zur Überprüfung des Risikofrüherkennungssystems (Verfahren IDW PS 340) verpflichtet.

Deutscher Rechnungslegungsstandard DRS 5

-

10,

Risikoberichterstattung der Kredit- und Finanzdienstleistungsinstitute sowie

IDW- Prüfstandard 340

Es lässt sich ableiten, dass eine unterstützende zielorientierte Koordination von RMS, eine Informationsplattform, ein Instrument der Überwachung und Steuerung unabdingbar ist, das spezielle Risikocontrolling. Dies ist die unabdingbare Voraussetzung für die Reaktionsfähigkeit des Unternehmens. Beide Komponenten, das RMS und Risikocontrolling gehören unabdingbar zusammen. Bedenken Sie immer die möglichen Folgen aus einer evtl. Pflichtverletzung am Beispiel einer GmbH:

„Persönliche unbeschränkte Schadensersatzpflicht, sofern die Geschäftsführung fahrlässig gehandelt hat“ (§ 43 Abs. 2 GmbHG).

Im nächsten Kapitel wird auf die Inhalte von Rating Basel II eingegangen und dargestellt, welche Auswirkungen damit für die Krankenhäuser verbunden sind.

1.2.2 Rating Basel II

Bei Basel II handelt es sich um die „Neue Baseler Eigenkapitalvereinbarung“ welche den als Basel I bezeichneten „Baseler Eigenkapitalakkord“ abgelösthat. Mit Basel II wurde ein weiteres sehr effektives Instrument zum Risikomanagement geschaffen. Die Auswirkungen für die Unternehmen sind ebenfalls sehr weitreichend. In Bezug auf die Probleme der dualen Finanzierung werden Krankenhäuser ihr Geld für notwendige Investitionen von Kreditinstitutionen leihen müssen. Um an das dringend benötigte Geld zu gelangen, bedarf es der Überwindung der „Hürde“ von Basel II. „Die wesentlichen Ziele von Basel II, ist die Stärkung des internationalen Finanzsystems“, so Ehrmann (2005). Paul (2002) sagt dazu: „Dabei sollen unter Einhaltung des derzeitigen Eigenkapitalniveaus die Wettbewerbsgleichheit der Regulierung verbessert, Bankrisiken umfassender, differenzierter und individueller behandelt sowie zugleich verstärkt unternehmerische Freiräume für die Kreditinstitute eröffnet werden“. Oder ergänzend ausgedrückt, die Schaffung einheitlicher Wettbewerbsbedingungen sowohl für die Kreditvergabe als auch für den Kredithandel. Wesentlich ist es, die staatlich verlangten Regulierungen an Eigenkapitalanforderungen stärker am Risiko auszurichten und damit dem vom Unternehmen intern ermittelten Eigenkapitalbedarf zu nähern. Wenn eine konsequente Umsetzung aller Parameter von Basel II angewendet würde, wäre eine Vergabe von riskanten Krediten im größeren Umfang voraussichtlich unwahrscheinlich. Die drei Bonitätsfaktoren sind, auch wenn dies angesichts unserer jüngsten Vergangenheit etwas eingenartig klingen mag, die Staaten, Banken und alle sonstigen Kreditnehmer (vgl. Dartsch u. Weinrich). Die Kreditwirtschaft veranlasste aufgrund der „Mängel“ an Basel I die Entwicklung von Methoden, welche die Risiken bei Kalkulationen in einer annäherenden Risikoabhängigkeit berücksichtigen. Wesentlich waren hier Anregungen aus der Wissenschaft, Wirtschaft und letztlich der Politik. Diese führten hauptsächlich zu der Baseler Eigenkapitalvereinbarung. Inwieweit, hier die Gesundheitswirtschaft Einfluss genommen hat, konnte nicht ermittelt werden, obwohl sie künftig davon anhängig sein wird. Welches sind die in der Literatur so oft zitierten drei Säulen? Abbildung 2 gibt einen Überblick.

Abb. 2 Drei Säulen von Basel II

Im Folgenden werden die drei Säulen etwas genauer betrachtet. Die Mindestkapitalanforderung (Säule 1), besteht im Wesentlichen aus einer exakten Quantifizierung der Kreditrisiken, sowie in einer Beachtung operationaler Risiken. Unmittelbar sind hiernach die Kreditinstitute selbst betroffen, diese sollen durch Vereinbarungen ihr bestehendes Risikomanagement verbessern. Aber auch der Kreditnehmer ist davon betroffen, hier zählt insbesondere das Land/​Staat des Kreditnehmers, sowie seine aktuelle Bonität. Die zu erwartende, verpflichtende Bonitätsprüfung des Kreditnehmers, ist wesentlich von Entscheidung. Hier spielt das Instrument des Ratings eine wesentliche Rolle. Rating ist ein Instrument zur Bewertung der Bonität des Kreditnehmers und stellt somit das Risiko dar, inwieweit der Kreditnehmer seinen Verpflichtungen auch aktuell nachkommen kann. Nach Basel II soll jeder Kredit entsprechend der Bonität des Kreditnehmers mit Eigenkapital unterlegt werden, welches von besonderer Bedeutung ist. Dies stellt evtl. eine Quadratur des Kreises dar, denn wer braucht einen Kredit, wenn genügend Eigenkapital vorhanden ist? Nein, so einfach ist es nicht. Was bedeutet dies in der Praxis? Es soll eine risikogerechte Eigenkapitalhinterlegung von Krediten ermöglicht werden. Die Ratings prüfen die Ausfallwahrscheinlichkeit der Kreditrückzahlung, welche bemessen wird. Je nach Höhe der Ausfallwahrscheinlichkeit kann dann die Höhe des notwendigen Eigenkapitals zwischen 1,6 % und 12 % schwanken. Dies bedeutet im Klartext: Je besser das Rating, desto günstiger wird der Kredit (vgl. www.foerderland.de).

Primär waren nur externe Ratings vorgesehen (Standard & Poor’s, Moody’s, Fitch Ratings), jedoch ist die Möglichkeit eines intern zu bewertenden Risikos gegeben. Hierzu bedarf es aber der Zustimmung der Bankenaufsicht. Die Kreditinstitute müssen nachweisen, dass die Auflagen in Bezug auf Methodik und Offenlegung erfüllt werden. Bei Privatkunden gilt hier ein vereinfachtes Verfahren. Es finden sich hier Vorschriften zur Förderungsverbriefung (Asset Securitization). Die Eigenkapitalunterlegung der Kredite wird an das Rating gebunden. Beispiel: Gute Kreditrisiken müssen anteilig mit weniger Eigenkapital unterlegt werden als ungenügende. Diese Auswirkung betreffen die Kunden der Banken in erheblichem Ausmaß. Ein gutes Rating stärkt Unternehmen und Privatpersonen gegenüber den Kreditinstituten, ein negatives stellt ein potenzielles Risiko dar. Der wesentliche Punkt ist das Kreditausfallrisiko, welches den zu erwartenden Verlust in Form von Risikoprämien darstellt. Tabelle 1 zeigt die positiven und negativen Auswirkungen des Ratings.

Auf die Säule 2 soll nun im Folgenden eingangen werden.

Wesentlich ist hier der Überprüfungsprozess der Bankaufsicht. Die Bankaufsicht setzt sich in Deutschland zusammen aus der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) und der Deutschen Bundesbank. In der Schweiz überprüft dies die Eidgenössische Finanzmarktaufsicht (FINMA). Beide beurteilen und überwachen die Anforderungen an die Methodik. Die Methodik beinhaltet im Wesentlichen, dass die Bank ein internes Rating verwenden darf. Im Wesentlichen gibt die zweite Säule eine laufende und regelmäßige Überprüfung der Banken durch die Bankenaufsicht vor. Die drei Bereiche sind:

Interne Aufsicht: kontinuierliche Verbesserung der internen Verfahren der Kreditanalyse. Ausbau des Risikomanagements sowie der Kontrollmechanismen.

Externe Aufsicht: Wesentlich hier ist die Berücksichtigung externer Faktoren, wie Trends, Preise, Markt usw. Hier hat die Bank weitreichende Möglichkeiten, um aus ihrer Sicht Maßnahmen zu ergreifen.

Dialog zwischen Banken und Aufsichtsbehörde: Die Banken sollen mehr Verantwortung übernehmen bei der Bewertung und Überwachung von Kreditrisiken. Dies bedeutet einen engen Dialog zwischen Banken und Aufsichtsbehörde.

Tab. 1 Auswirkungen eines positiven, negativen Ratings (In Anlehnung an Ehrmann u. Olfert 2005, S. 22)

Positives Rating

Negatives Rating

Bonitätsausweis gegenüber Geschäftspartnern

Schwächung der eigenen Position

Position gegenüber potenziellen Geschäftspartnern

Problem bei der Gewinnung neuer Geschäftspartner/​Gesellschafter

Verbesserung von alternativen Finanzierungsformen

Imageverschlechterung

Imagegewinn gegenüber der Öffentlichkeit, Bewerbern, öffentlichen Stellen, Gesellschaften u.s.w.

Positiv: Schwächen erkennen und verbessern

Günstige Kreditkonditionen

Gründe für negative Entwicklung aufdecken

Reserven bleiben erhalten

Schwächung der Verhandlungsposition/​Verteuerung der Kredite/​höhere Sicherheiten werden verlangt

Keine Einmischung der Kreditgeber

Einmischung der Kreditinstitute in das Unternehmen bei strategischen Entscheidungen

Der Überprüfungsprozess fördert die Etablierung eines nachhaltigen, adäquaten Risikomanagementsystems (z. B. Management Risk Control (MRC)). Dies gilt sowohl für Banken als auch für Wertpapierfirmen. Es gilt der Grundsatz der doppelten Proportionalität. Das bedeutet, dass die Steuerungsinstrumentarien in dem Kreditinstitut, die Nachhaltigkeit und Qualität der Überwachung durch die Bankenaufsicht proportional zu den zu erwartenden Risiken stehen. Die eindeutige Erfassung der Risiken bleibt aufgrund der Komplexität sehr schwierig. Ein Beispiel soll dies verdeutlichen. Kreditzusagen mit einer Laufzeit von unter einem Jahr galten nicht als Kredit und scheinen daher risikolos zu sein. Erweitert gilt dies immer noch für das Forward Selling von Aktiva. Zusammenfassend kann man hier feststellen, dass die Säule 2 sehr wohl als Ergänzung bzw. Erweiterung von Säule 1 zu sehen ist und diese unabdingbar miteinander verknüpft sind. Die Säule 3 von Basel II beinhaltet im Wesentlichen die Marktdisziplin und Offenlegung der Eigenkapitalstruktur und der eigenen Risikosituation von Kreditinstituten und deren Kunden. Die Offenlegungspflicht ist im Wesentlichen durch die Anwendung der Eigenkapitalvorschriften, die Eigenkapitalstruktur, die eingegangenen Risiken und letztlich der Angemessenheit der Eigenkapitalausstattung gekennzeichnet. Die notwendigen Informationen müssen im Rahmen der externen Rechnungslegung in Form von Jahresabschluss, Quartalsberichten oder Lageberichten erfolgen. Inwieweit eine Disziplinierung aus Kursreaktionen von z. B. Aktien erfolgt, bleibt zunächst offen. Jedoch ist zu verzeichnen, dass jedes Kreditinstitut aufgrund der Offenlegung eine akzeptable Eigen- und Kapitalstruktur darstellt. Die Offenlegungspflicht der Eigenkapitalstruktur setzt sich aus sehr umfangreichen Komponenten zusammen. Die qualitative Offenlegung stellt die zusammenfassenden Ergebnisse zu den Konditionen der wesentlichen Eigenkapitalinstrumente dar. Diese liegen für Kunden insbesondere bei: Ergebnisplanung, Finanzplanung, Controlling, Vertrieb, Marketing, Qualität und Marktstellung. Die Dresdner Bank zeigt hier weitere Kriterien auf: Brancheneinschätzung, Wettbewerbssituation, Managementeinschätzung, Ertragslage und Finanzlage. Es bestehen insgesamt neun Ratings (Teil-Ratings). Eine Risikoeinschätzung ist die quantitative Offenlegung, die die Höhe des Kernkapitals betrifft. Das Kernkapital unterteilt sich in das eingezahlte Stammkapital, die Rücklagen und die Minderheitsbeteiligungen am Eigenkapital von evtl. vorhandenen Tochtergesellschaften. Die Auflistung stellt nur eine kleine Auswahl an bedeutenden Kriterien dar. Die angewandten Kriterien unterscheiden sich in der angewandten Praxis der Kreditunternehmen erheblich. Von neun und mehr Teilratings bis zu drei reicht hier das Portfolio. Wobei sich inhaltlich die Teilratings lediglich in der Darstellung und Feinheit der Untergliederung unterscheiden. In der gelebten Praxis findet sich kaum ein signifikanter Unterschied. Die alte Weisheit: „Konkurrenz belebt das Geschäft“ bedeutet, dass eine Beurteilung der Risikopositionen des Kreditinstituts durch andere Marktteilnehmer möglich wird. Um dies zu ermöglichen, sollten die Kreditinstitute in jedem Risikobereich (z. B. Kredit-, Markt-, Zinsänderungsrisiko usw.) die Ziele und Grundsätze des eigenen Risikomanagements darstellen können. Was sind die Grundsätze? In der Literatur sind verschiedene Grundsätze aufgeführt. Wesentlich erscheinen die Struktur und die Strategie. Bei der Struktur sind vor allem die der Organisation und die des Risikomanagements gemeint. Welche Risikomeldungen und Risikomesssysteme sind vorhanden? Wer trifft wann welche Entscheidung? Sind die Grundsätze der Absicherung von Risiken vorhanden? Bei der Strategie gilt im Wesentlichen: Wie risikobereit ist das Kreditinstitut? Viele Fragen, die es genau zu analysieren gilt. Dies können nur Fachkräfte, die sich mit der gesamten Thematik inhaltlich auskennen. Laien sind hier überfordert. Dies bedeutet für Krankenhäuser den Einsatz von Spezialisten oder die Inanspruchnahme von Beratungsunternehmen. Die quantitative Offenlegung erscheint durchaus inhaltlich sehr anspruchsvoll. Kriterien sind hier im Wesentlichen, welcher Standard- und vereinfachte Standardansatz wird zugrunde gelegt? Sind die Ansätze gemäß IRB (International Rating based Approaches) dargestellt? Was beinhaltet IRB im Wesentlichen? Beim IRB werden individuelle Risikogewichte gewählt. Es sollten und müssen Mindestanforderungen erfüllt werden, beispielsweise die Datenhistorie belegt oder ein sog. „use test“ (siehe http://www.fsa.gov.uk/​pubs/​international/​orsg_use_test.pdf) gemacht werden. Es wird ein stetiges Risikogewicht auf der Basis intern ermittelter Ausfallwahrscheinlichkeiten ermittelt. Alle Parameter werden vom Gesetzgeber genau und detailliert vorgegeben. Die Bestimmung von Risikogewichten folgt einem weitgehend einheitlichen Schema, wobei die einzelnen Komponenten verknüpft sind. Dies beinhaltet, dass Unternehmen, Banken und Staaten ebenfalls an die Vorgaben gebunden sind. Auch betroffen sind Baufinanzierungen und Retailanforderungen sowie Verbriefungen. Die Eigenkapitalanforderungen für Beteilungsanforderungen orientieren sich an den Marktansätzen. Dies betrifft den einfachen Risikogewichtsansatz sowie die Beteiligungen im Anlagebuch (interner Modellansatz). Die operationellen Risiken finden ihre Anwendung im Basisindikatoransatz und Standardansatz sowie im Advanced Measurement Approach (AMA). Eindeutig ist bei all den aufgeführten Standards, Normen und Richtlinien, dass die Überprüfung der Kreditnehmer in Bezug auf die Bonität das eigentliche Rating ist. Prinzipiell wird festgestellt, inwieweit ein Kredit mit Risiken für das Kreditunternehmen verbunden ist (siehe Ehrmann u. Olfert S. 192 ff.). Die Prüfung der Bonität wurde früher auf Grundlage von Zahlen aus der Vergangenheit, z. B. Jahresabschluss, ermittelt. Neu ist an Basel II, dass die Vergangenheit, Gegenwart und insbesondere die zu erwartende Zukunft (soweit dies in unserer schnelllebigen Zeit überhaupt möglich ist) betrachtet und geprüft werden. Die anstehenden Berechnungen sind sehr umfangreich und zum Teil sehr kompliziert. Der Kreditnehmer ist davon nicht belastet, da er diese nicht durchführen muss. Da hier im Wesentlichen Unternehmensgesichtspunkte betrachtet werden, werden hier die Rechenverfahren nicht dargestellt. In der einschlägigen Literatur gibt es bei tieferem Interesse genügend Beispiele (u. a. Füser 2003). An dieser Stelle wird die dritte Säule von Basel II verlassen und ein weiteres Gesetz betrachtet. Die neuen Basel-Drei-Risikovorschriften für Banken sind in Deutschland sehr kontrovers aufgenommen worden. Der Bundesverband öffentlicher Banken, zu dem auch die Landesbanken gehören, befürchtet eine Einschränkung der Kreditvergabemöglichkeiten. Darunter hätten insbesondere die mittelständischen Unternehmen zu leiden. Der Bundesverband der Deutschen Volks- und Raiffeisenbanken erklärte, die Eigenkapitalregeln blieben ohne Folgen für das Genossenschaftssystem. Die Deutsche Bank teilte mit, man werde die Vorgaben bis Ende 2013 erfüllen und benötige keine weitere Kapitalerhöhung. Auf Basel III soll hier aufgrund der unklaren Auswirkungen und die tatsächlichen Folgen nicht spekuliert werden, wobei eindeutig ist, dass die Kreditinstitute eine massive Erhöhung des Eigenkapitals leisten müssen. Inhaltliche Kritik an Basel siehe Kapitel 1.4.

1.2.3 Gesetz zur weiteren Reform des Aktien- und Bilanzrechts zu Transparenz und Publizität (Transparenz- und Publizitätsgesetz (TransPuG))

Das Transparenz- und Publizitätsgesetz (TransPuG) in der Fassung vom 26. 07. 2002 soll im Wesentlichen den Übergang zu einem stärker an internationalen Grundsätzen orientierten Konzernbilanzrecht erleichtern. Um dieses Ziel zu erreichen, war eine Modifizierung u. a. des § 292a HGB und AktG unerlässlich (vergl. Scherrer 2003). Die im Aktien- und Bilanzrecht hinterlegten Grundsätze waren für die tatsächlichen unternehmerischen Entscheidungen zu undurchsichtig. Logisch scheint es, dass hier mehr Transparenz im Bereich der Unternehmensführung und Überwachung erreicht wird. Die Änderungen betreffen alle Aktiengesellschaften, auch solche, deren Aufsichtsrat nach dem BetrVG 52 zusammengesetzt ist. Jedoch sind aufgrund der Verweisungen in den § 25 Abs. 1 Satz 2 Ziff. 2 MitbestG und § 77 BetrVG 52 auch die Aufsichtsräte von GmbHs betroffen. Im Folgenden soll nur auf wesentliche Veränderungen eingegangen werden. Die Vielzahl an Änderungen in den Gesetzen würde den Beitrag sprengen. Neueingeführt wurde die Verpflichtung von Mutterunternehmen, Angaben darüber zu machen, dass in dem Konzernabschluss einbezogene börsennotierte Unternehmen eine Entsprechungserklärung zum Corporate Governance Kodex abgeben. Diese müssen den Aktionären zugänglich gemacht werden (Scherrer 2003). Wesentlich erscheint, dass die Gewinnbeteiligung des Vorstandes im § 86 AktG gestrichen wurde, diese aber weiter zulässig bleibt. Im Bericht des Vorstandes muss auf zu erwartende Abweichungen zu den tatsächlichen Entwicklungen von aus der Vergangenheit berichteten Zielsetzungen eingegangen werden. Der Bericht hat ebenfalls auf die beteiligten Tochterunternehmen und das Gemeinschaftsunternehmen (§ 310 Abs. 1 HGB) einzugehen. Der Bericht ist auf Antrag eines einzelnen Aufsichtsratsmitglieds (vorher zwei) vorzulegen. Die Berichtsform ist in schriftlicher Form einzubringen (§ 90 Abs. 4 AktG). Dem Aufsichtsrat, unabhängig von der Rechtsform (Aktien oder GmbH), muss regelmäßig über die Arbeit vorhandener Ausschüsse berichtet werden. Eine außenordentliche Aufsichtsratssitzung kann nun von einem einzelnen Aufsichtsratsmitglied (vorher zwei) einberufen werden. Die Frequenz der Sitzung muss mindestens vier Sitzungen (zwei pro Halbjahr) betragen, jedoch kann der Aufsichtsrat beschließen (in nichtbörsennotierten Gesellschaften), dass nur eine Sitzung pro Halbjahr erfolgen soll. Neu aufgenommen wurde in § 116 Satz 2 AktG, dass die Aufsichtsratsmitglieder insbesondere zur Verschwiegenheit über vertrauliche Berichte/​Beratung verpflichtet werden. Dies ist in § 404 AktG sogar mit einer Erhöhung der Strafandrohung bei Verletzung der Verschwiegenheitspflicht verbunden. Im Bereich der zustimmungspflichtigen Geschäfte (§ 11 Abs. 4 Satz 2 AktG) wurde insbesondere darauf verwiesen, dass in der Satzung/​Geschäftsordnung enthalten sein muss, für welche Geschäfte der Vorstand die Zustimmung durch den Aufsichtsrat benötigt. Es bleibt hier abzuwarten, welche konkreten Vorschläge von Seite der Kommission Corporate Governance kommen. Die Teilnahme an den Hauptversammlungen über Videozuschaltung (§ 118 Abs. 2 AktG) muss in einer entsprechenden Satzungsregelung implementiert sein, jedoch eine Ausnahme bleiben. Ein anderes wichtiges Thema ist, dass der Vorstand und der Aufsichtsrat erklären müssen, dass sie den Empfehlungen des Corporate Governance Kodex gefolgt sind (siehe www.corporate-governancecode.de und § 161 AktG). Dies ist eine sehr spannend zu beobachtende Gesetzgebung, die ein internes Controlling augenscheinlich zwingend erforderlich macht. Die Billigung des Konzernabschlusses hat durch den Aufsichtsrat zu erfolgen. Dies soll der Bedeutung eines Konzernabschlusses Rechnung tragen (§§ 171 ff. AktG). Wörtlich: „Hat die Hauptversammlung den Jahresabschluss festzustellen oder hat sie über die Billigung des Konzernabschlusses zu entscheiden, so gelten für die Einberufung der Hauptversammlung zur Feststellung des Jahresabschlusses oder zur Billigung des Konzernabschlusses und für die Auslegung der Vorlagen und die Erteilung von Abschriften die Absätze 1und2sinngemäß.“ Jedoch gilt bei einem Mutterunternehmen nach § 290 Abs. 1, 2 HGB, entsprechend der Satz 1 für die Erklärung des Aufsichtsrates über die Billigung des Konzernabschlusses.

1.3 ISO Norm 31 000

Die ISO 31 000 (Guidelines on Principles and Implementation of Risk Management) ist als international anerkannter Risikomanagement-Standard zu verstehen. Die ISO 31 000 ist auf viele Bereiche anwendbar. Diese Norm wurde im Jahr 2009 in englischer Sprache veröffentlicht und liegt seit Anfang 2010 nun in einer deutschen Ausgabe vor. Zusammen mit dem überarbeiteten ISO IEC Guide 73 und weiteren Normen, wie z. B. der ONR 49001, stellt sie ein wesentliches Instrument zum Risikomanagement dar. Das ON-Regelwerk 49 000 ergab sich aus einer Initiative aus Zentraleuropa (Österreich/​Schweiz). Es stellt ein Risikomanagement für Organisationen und Systeme dar. Hier scheint ein systematischer Ansatz zugrunde zu liegen, welcher den organisatorischen Rahmen eines Riskmanagemente beschreibt. Aufbauend ist die Norm aus dem COSO Enterprise Risk Management Framework, welcher der erste und (wahrscheinlich) älteste Risikomanagement-Standard darstellt. COSO steht hier für „Committee of the Sponsoring Organizations of the Treadway Commission“. Das Wesentliche war es, eine Verbesserung der Finanzberichterstattung durch „ethisches“ Handeln sowie wirksame interne Kontrollen zu erreichen. Es stand besonders eine gute Unternehmensführung, also das Management im Vordergrund. Eine gewichtige Rolle spielt hier der sog. AS/​NZS 4360 Risk Management Ansatz (Australisch-Neuseeländischer Ansatz). Dieser wurde bereits 1995 veröffentlicht. Wesentlicher Unterschied zum COSO ist darin zu sehen, dass er sich auf die Prozesse (technische Systeme, Produkte und Anlagen) konzentriert. Hervorzuheben ist die umfassende Sicht eines möglichen Risikos. Die wesentlichen Elemente der ISO 31 000 sind:

Begriffe und Definitionen

Prinzipien und Grundsätze des Risikomanagements

Organization (Organizational Framework, ON-R 49001)

Risikomanagementprozess (AS/​NZS 4360)

Risiko wird als „Auswirkung von Unsicherheit auf Ziele“ (effects of uncertainty on objectives) definiert. Im Einzelnen ist hiermit die evtl. Auswirkung von Risiko gemeint (positiv/​negativ), die Unsicherheit, wie Wahrscheinlichkeiten eingestuft und gemessen werden. Wie werden die Ziele der Organisation/​des Systems nach strategischen, operationellen, finanziellen Zielen, wie wird letztlich auch die Sicherheit von Menschen, Sachen und der Umwelt erfasst? Damit ist die ISO 31 000 für alle Unternehmen anzuwenden. Sie berücksichtigt keine branchenspezifischen Anforderungen; daher ist sie insbesondere auch für den Gesundheitsbereich anwendbar. Die ISO 31 000 ist eine Guideline und stellt kein Requirent dar, also kann die Norm auch nicht zertifiziert werden. Dieser Ansatz soll die Akzeptanz erhöhen (vgl. Bruno Brühwiler 2007).

Zusammenfassung: Die ISO 31 000 ist ein umfassender, globalisierter Standard. Dieser umfasst alle Risiken und stellt einen konkreten und systematischen Ansatz dar, welcher die organisatorischen Rahmenbedingungen mit berücksichtigt. Sie soll vom Ansatz her nicht zertifiziert werden, um die Akzeptanz zu steigern und die Kosten zu minimieren. Sie stellt inhaltlich ein integriertes Risikomanagement für die Unternehmen dar, welche sich dieser Herausforderungen stellen möchten, zur Anwendung. Absolut als „neu“ zu bewerten ist es, dass das Management inhaltlich mit eingebunden wird.

1.4 Fazit

Die dargestellten Gesetzte und ISO-Norm stellen eine zentrale Grundlage für die Einrichtung eines Risikomanagements in den Unternehmen dar. Bei konsequenter Anwendung, lassen sich mögliche Risiken im Vorfeld erkennen und evtl. auch geeignete Maßnahmen ergreifen, die ein Risiko abwenden, bzw. dessen Folgen verringern können. Jedoch findet sich in der Literatur auch nicht unerhebliche Kritik. Problematisch können die Vorschriften insbesondere für mittelständische Unternehmen sein, da diese häufig nicht über genügend Eigenkapital verfügen. Dies bedeutet ein wahrscheinlich negatives Rating. Der Zugang zum Kapitalmarkt wird dadurch erschwert. Im Baseler Ausschuss wurde eine Einigung erzielt, bei der die Eigenkapitalunterlegung für kleine und mittlere Unternehmen geringer ausfällt. Eine vorhandene Eigenkapitalbelastung der Kreditinstitute/​Banken könnte durch Eigenkapitalfreisetzung (Kreditportfolio, Verbriefung oder Forward Selling) erfolgen. Dies könnte aber evtl. die Banken gefährden, falls der Käufer der Forderungen seine Verpflichtungen der Rückzahlung nicht mehr erfüllen kann. Dies ist u. a. wegen der Unberechenheit der internationalen Kapitalmärkte, wie die Bankenkrise gezeigt hat, nicht zu empfehlen. Basel II soll sich auf die Unternehmen volkswirtschaftlich und strukturell auswirken. Dies bedeutet, dass Unternehmen mit der besten Bonität, die günstigsten Kreditkonditionen erhalten. Dies ist eine Quadratur des Kreises, da diese Unternehmen in der Regel die wenigsten Kredite benötigen. Weiter hat es den Anschein, dass kleine Banken benachteiligt sind, da diese keine, unzureichende statistisch auswertbare Portfolios aufbauen können, sowie die einzelfallbezogene Bewertung erhöhte Eigenkapitalkosten verursacht.

Zusammenfassend: Die Gesetze und Normen sind sehr umfassend und zielführend. Jedoch müssen sie im Detail immer wieder angepasst und neu bearbeitet werden. Im Wesentlichen muss Wert auf mehr Nachhaltigkeit gelegt werden, kurzfristige Gewinnmaximierung ist vielleicht zuerst erstrebenswert, wenn aber dann eine Krise eintritt, hat dies wenig Aussicht auf dauerhaften Erfolg. Risikomanagement nach den bestehenden Gesetzen und Normen kostete die Unternehmen viel Geld (Personalkosten, IT usw.), aber der Aufwand lohnt, um sich am Markt dauerhaft behaupten zu können. Die Einführung und Wettbewerbsvorteile werden in den Kapiteln I.2 und IX vorgestellt.

Literatur

Baetge J, Schulze D (1998) Möglichkeiten der Objektivierung der Lageberichterstattung über „Risiken der künftigen Entwicklung“. In: DB 1998, S. 937 – 948

Brühwiler B (2007) Risikomanagement Praxis nach ISO 31 000 und ONR 49 000. Vortrag auf dem Sicherheits-Fachkongress 13. – 16. 11. 2007

Dartsch A, Weinrich G (2003) Schriften zu Wirtschaftsprüfung, Steuerlehre und Controlling. Gabler, Wiesbaden

Ehrmann H, Olfert K (Hrsg.) (2005) Kompakt-Training. Praktische Betriebswirtschaftslehre. Kiehl Verlag

Füser K, Gleißner W (2003) Leifaden Rating. 2. Aufl., Verlag Vahlen, München

Hughes (2007) IIR Deutschland: Risikomanagement im Krankenhaus K0094. Seminar, 26. – 27. 09. 2007, Köln

IDW (2000) Institut der Wirtschaftsprüfer in Deutschland e. V. (11. 09. 2000) IDW PS 340. IDW Prüfungsstandard: Die Prüfung des Risikofrüherkennungssystems nach § 317 Abs. 4 HGB (IDW PS 340). IDW Verlag GmbH, Düsseldorf.

Koller C, Langsdorf U (2005) Risikomanagement im Krankenhaus. Gesundheitswissen in der Praxis. Economica, Heidelberg

Mau J (2010) Klinikum München Bogenhausen: Dreckige Instrumente, kaputtes Image. kma 15. Jg. August 2010; S. 6

Paul S (2002) Rating Basel II und die Unternehmensfinanzierung. Bank-Verlag, Köln

Scherrer (2003) TransPuG und Konzernbilanzrecht. Online: http://www-cgi.uni-regensburg.de/​Fakultaeten/​WiWi/​scherrer/​cms/​front_content.php?client=1&lang=1&idcat=30&idart=67&m=&s. Zuletzt abgerufen: 14. 03. 2011 2003

Internetseiten zum Thema

www.foerderland.de

www.fsa.gov.uk/​pubs/​international/​orsg_use_test.pdf

www.genios.de

www.risikomanagement-wissen.de/​ISO_31000.htm

Peter Wieddekind

Diplom Kaufmann (FH) – Pflege- und Gesundheitsmanagement

Fachkrankenpfleger für Intensivpflege

Langjährige Erfahrungen als Stations- und Klinikleiter

Berufsbegleitende Weiterbildung zum Projektmanager (GPM/​IPMA/​Level D)

Pflegedirektor der Kreiskliniken Kassel GmbH, verantwortlich für drei Kliniken

Mitglied im Vorstand des Verbandes Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e. V., Landesverband Hessen und Mitglied im Pflegerat Hessen

2 Risikomanagement als Wettbewerbsfaktor

Peter Wieddekind

Es gibt wohl kaum komplexere Unternehmen als Krankenhäuser. Unterschiedlicheste Mitarbeiter/​Professionen mit unterschiedlichsten Qualifikationen, arbeiten gemeinsam an und mit Patienten, mit dem obersten Ziel der Genesung, bzw. Leid zu vermindern, dies zunehmend unter Zeitdruck und mit einer zu geringen Personalausstattung. Die zunehmende Verweildauerverkürzung, die Multimorbität der Patienten und immer komplexere Behandlungsmethoden tragen wesentlich zu einem erhöhten Risiko bei. Selten wird in den Unternehmen ein pro aktives Risikomanagement betrieben. Die Kernprozesse im Krankenhaus beziehen sich auf die vorstationäre Phase, die stationäre Phase (med.-pfleg. Betreuung) und die poststationäre Phase. Genau an diesen drei Phasen müssen potenzielle Risiken genau betrachtet und analysiert werden.

Bei der vorstationären Phase bestehen die möglichen Risiken darin, wie die Patientenakquise geregelt ist (z. B. Einweiserzufriedenheit). Bestehen Imageprobleme, z. B. durch schlechte Mundpropaganda? Die Situation vor Ort, gerade in Ballungszentren mit lokaler Konkurrenz, ist ein nicht zu unterschätzender Faktor; auch gerade im ländlichen Raum, wo Strukturprobleme und evtl. lange Versorgungswege das Bild bestimmen (Einhaltung der Qualitätsstandards, z. B. Schlaganfallbehandlung).

In der stationären Phase ist von Bedeutung, wie hoch die Rate von Behandlungsfehlern ist. Welche inhaltlichen Qualitätsprobleme liegen vor? Gibt es medizinische Standards/​Pathways und Ausbildungsdefizite? Besteht ein inadäquates Staffing (Personalbeschaffung, Personalbestand)? Welche Rate haben die Einsprüche des MDK? Damit verbunden ist die Frage, ob ggf. die Liquidität des Unternehmens gefährdet sein kann.

In der poststationären Phase liegen die Risiken beim Patientenübergang in anderen Sektoren des Gesundheitswesens. Hier spielt insbesondere die Kommunikation zwischen den Sektoren eine wichtige Rolle. Ist die Nachsorge gesichert? Wie sieht es mit der nachhaltigen Patientenbindung aus? Wie hoch ist die Wiederaufnahmerate? Wie Sie lesen, sehr viele Fragen. Worin liegen nun die die Wettbewertsvorteile bei einem implementierten Risikomanagement? Dafür sind zu Beginn weitere Fragen im Unternehmen zu klären:

Wo liegen die Hauptrisikozonen in den med. Kernbereichen?

Was sind überhaupt die med. Kernbereiche?

Wie und welche Risiken finde ich dort?

Die Gesundheitsbranche ist extrem anfällig für Risiken. Es geht hier in erster Linie um das Wohl der Patienten und der Mitarbeiter. Jedes Risiko stellt eine Herausforderung dar. Andere Unternehmenszweige wie die Luftfahrt oder die Autoindustrie haben im Bereich des Risikomanagements viel tiefgreifendere Managementprioritäten gesetzt, als dass wir diese im Krankenhaus finden würden. Obwohl die Hauptrisiken fast immer bekannt sind, wird sehr wenig in die Vermeidung investiert. Der Gesetzgeber hat mit umfangreichen Gesetzen versucht, das Risiko für die Patienten und Beschäftigten zu reduzieren. Einige Beispiele sollen dies verdeutlichen: Röntgenverordnung, Medizin-Produkte-Gesetz, Infektionsschutzgesetz, Hygienerichtlinien, Datenschutz, Patientenaufklärung, Notfalleinsatzplanung und Arbeitszeitgesetzte u.v.m. Umfangreiche Datensammlungen werden bei der BQS erhoben und ausgewertet. Außerdem sind die Krankenhäuser zur Veröffentlichung eines Qualitätberichtes alle zwei Jahre verpflichtet. Es stellt sich eine weitere Frage: Wer überwacht und überprüft all die Gesetze, Normen und Regeln? Die jährliche Begehung des zuständigen Gesundheitsamtes ist nur ein kleiner Beitrag, da er eine Momentaufnahme darstellt. Häufig sind in der Somatik die Begehungen auch noch angekündigt, welches eine sehr gute Vorbereitung zulässt. Im Weiteren stellt die Aktivität von anderen zuständigen Behörden ein großes Fragezeichen dar. Wird eine zeitgemäße und richtlinienkonforme Sterilgutaufbereitung z. B. nicht ausreichend überwacht – die Behörden werden nur auf Antrag, Anzeige aktiv?! Das kann nicht sein. Es gibt je nach Bundesland sehr unterschiedliche Vorgehensweisen. Das Risiko liegt also bei dem Unternehmen selbst, inwieweit alle Gesetze, Normen und Richtlinien eingehalten werden. Dies alles muss aber letztlich finanziert werden. Wo liegen hier die Prioritäten, neues Sonogerät oder neuer Sterilisator? Die duale Finanzierung steht derzeit auf sehr wackeligen Beinen, die Krankenhäuser selbst müssen für die eigene Wirtschaftlichkeit geeignete Maßnahmen ergreifen. Eine Umsatzrendite zwischen 5 und 10 % ist künftig notwendig. Um dieses hohe Ziel unter den derzeit aktuell noch weiter erschwerten Bedingungen zu erreichen, bedarf es eines sehr guten Managementplans und eines breit aufgestellten Risikomanagements. Die wesentlichen Kernaspekte sollten hier für den klinischen Bereich unterteilt werden nach:

Organisation, wie z.

B. Dokumentation und Patientenaufklärung,

Personaleinsatz (Staffing),

Schnittstellen (arbeitsteilige Zusammenarbeit),

Hygiene usw.,

operative Risiken, die sich u.a aus der Patientenselektion, med. Grundversorgung, IT/​Datenschutz, Patientenaufklärung und Notfallmanagement darstellen.

Die fachgebietsbezogenen Risiken beziehen sich auf die eigentlichen Kernbereiche. Je nach Unternehmensgröße setzen sich diese aus der Chirurgie, Geburtshilfe, Onkologie, Anästhesie, Intensivmedizin und Labor und weiteren Bereichen zusammen. Doch worin liegen nun die Wettbewerbsvorteile?

2.1 Wettbewerbsvorteile

Der Wettberwerb von Gesundheitseinrichtungen findet in einer „unstrukturierten Arena“ mit nicht festdefinierten Regeln statt (vgl. Braun v. Reinersdorf 2002, S. 63). Viele Private und internationale Krankenhausketten drängen mit neuen Ideen und anderen Geschäftssystemen auf den hart umkämpften Markt der Gesundheitsdienstleistung. Unternehmen müssen sich je nach Marktsituation gegenüber Wettbewerbern behaupten. Ob es sich bei der Gesundheitsversorgung tatsächlich im engeren Sinn um einen Markt handelt, soll hier nur kurz zur Anregung erwähnt werden. Es müssen, neben der Spezialisierung auf besondere medizinische Versorgungsformen, weitere strategische Ansätze gewählt werden, die eindeutige Vorteile bringen. Die Konzentration auf Marktnischen ist jedoch für viele traditionelle Versorgungskrankenhäuser nur bedingt oder nicht möglich. Die Preisflexibilisierung ist mit Einführung der GDRG’s auch nicht mehr möglich. Der Fokus liegt hier auf Einsparmöglichkeiten bei „Produktion“ und nachhaltiger Kostensenkung. Die kundennahe Ausrichtung mit all ihren Facetten stellt hier die wesentliche Voraussetzung dar, die Produkteigenschaften durch transparente Sicherheit und Qualität für die Stakeholder auszurichten. Dies beinhaltet für die Patienten/​Kunden, dass wichtige Leistungsmerkmale aus ihrer Sicht erfüllt werden. Die Anspruchsgruppen müssen diese Leistungsmerkmale allerdings auch wahrnehmen können. Durch die Veröffentlichung vieler Qualitätskriterien (z. B. BQS) ist dies möglich geworden. Diese Veröffentlichungen werden zunehmend in Anspruch genommen.

Wesentlich ist es, dass der erworbene Vorteil eine Dauerhaftigkeit besitzt. Ausrutscher bei der Qualität, wie Beispiele aus der Vergangenheit zeigen (Med. Produkteaufbereitung, München; Salmonellen, Fulda; Seitenverwechslung, OP Kassel usw.), können einem Unternehmen unter Umständen viele Jahre nachhaltig schaden, obwohl sehr umfangreiche Maßnahmen einer künftigen Vermeidung eingeleitet wurden. Diese Maßnahmen müssen letztlich aber auch den Anspruchsgruppen transparent werden!

Gemäß Porter (nach Wattenhofer 2005) ergibt sich: „Niedrige Kosten und Differenzierung“. Diese These gilt eindeutig für Krankenhäuser. Die Wettbewerbsstrategie muss demzufolge fokussieren auf: Kostenführerschaft, Differenzierung und Konzentration auf Schwerpunkte. McKinsey (Geml u. Lauer 2008) hat dies in einer Produkt-Markt-Portfolio-Analyse näher betrachtet. Die Faktoren Marktwachstum (gedeckeltes Budget der Krankenhäuser) und Marktanteil werden durch Marktattraktivität und relativen Wettbewerbsvorteil ersetzt. Diese beiden Strategien sind für Krankenhäuser künftig wesentlich. Sie beinhalten die Aspekte der relativen Marktposition (wo stehe ich eigentlich?), die relative Technologieposition (z. B. was habe ich an Diagnostikmöglichkeiten?), das relative Forschungs- und Entwicklungspotenzial (Zentrenbildung, Netzwerke usw.) und die relative Qualifikation des Personals. Gerade der letzte Punkt ist für die Krankenhäuser entscheidend. Dies betrifft insbesondere die Berufsgruppen der Ärzte und Pflegefachkräfte. Die gezeigten Erfolgsfaktoren sind also unter quantitativen und qualitativen Gesichtspunkten zu betrachten.

Die von Porter aufgestellten Wettbewerbsstrategien haben im Wesentlichen das Ziel, für die Unternehmung eine Position zu finden, die es erlaubt, sich von der Konkurrenz innerhalb einer Branche besonders hervorzuheben. Dazu gehört es auch, das Krankenhausmanagement angesichts des zunehmend dynamischer werdenden Wettbewerbsumfeldes zwischen den Krankenhäusern, den Wettbewerbern und dem Gesamtumfeld zu sehen. Daraus leitet sich für Krankenhausmanager der Dualismus eines strategisch vorsteuernden, aber auch agil-responsiven Handelns ab. Dies setzt voraus, den dominierenden Rahmen der „operativen Exellenz“ im Krankenhaus um die Schaffung neuer Geschäftsfelder und Wettbewerbsvorteile zu erweitern. Die balancierte Führung und Steuerung von Gesundheitseinrichtungen muss der Berücksichtigung von strategischen und operativen Punkten gerecht werden.

Das bedeutet: Welche Gesundheitsdienstleistung will ich künftig anbieten? Welche Mindestanforderungen müssen erfüllt werden? Wo sehen wir die größten Wachstumspotenziale? u.v.m. Es gibt zahlreiche fragmentarische Ansätze von operativen Partialproblemen, die jedoch in der Gesamtheit selten den gewünschten Erfolg bewirken. Unter solchen Bedingungen wird künftig zur Überlebenssicherung von Gesundheitsdienstleistern der Aufbau spezifischer Wettbewerbsvorteile erforderlich werden. Allein die empirisch festgestellten Beziehungen von Rentabilität und Marktanteil im Bereich des Gesundheitswesens wird diesem Anspruch nicht gerecht werden; dafür sind Krankenhäuser zu komplexe Unternehmen. Jedoch ist auch hier festzustellen, dass die unprofilierte Mitte (stuck in the middle) hier langfristig in gefährliche Situationen kommen kann. Die Polarisierung der Konsumenten, für welches Krankenhaus sie sich entscheiden (Preis oder Qualität), hängt von sehr vielen Kriterien ab. Diese sind Monopolstellung für bestimmte Behandlungen, Erfahrungen, Mundpropaganda, Presse und letztlich die Einweiser oder eine Vorliebe des Rettungsdienstes für ein bestimmtes Haus. In vielen Fällen hat der Patient, z. B. nach einem Unfall, je nach Zustand, keine Wahlmöglichkeit. Wo wollen sich die Krankenhäuser positionieren: Premiumanbieter oder Discounter? Unabhängig davon, ob Universitätsklinikum, Maximalversorgung oder Grund- und Regelversorgung, die Qualität und Sicherheit der Patienten muss überall gewährleistet sein. Warum sollte sich die Geschäftsführung zur Einführung eines Risikomanagements für den Wettbewerb stellen?

2.2 Sicht der Geschäftsführung

Patienten wollen im Krankenhaus eine größtmögliche Sicherheit bei der Diagnostik und Therapie haben. Die Gewährleistung von Sicherheit nimmt mittlerweile eine wesentliche Rolle im Wettbewerb ein. Durch die Veröffentlichung unterschiedlicher Qualitätsdaten wird die Qualität erst transprarent und vergleichbar. Die Nutzung Neuer Medien vereinfacht hier den Zugang. Grobe Abweichungen bei den Vergleichen, sei es die Infektionsstatistik, Letalitätsrate, Anzahl der durchgeführten Operationen u. a., werden sehr wohl als Entscheidung für unsere Patienten immer wichtiger. Postive Erfahrungen sowie ein bestmöglicher Outcome nach dem Krankenhausaufenthalt sind entscheidend und haben zudem noch einen sehr großen Einfluss auf die Volkswirtschaft. Da eine Regulierung des „Gesundheitsmarktes“ nach wie vor da ist, sind die Möglichkeiten der Krankenhäuser zur Generierung von leistungsinduzierten Wettbewerbsvorteilen eingeschränkt. Neben den leistungsinduzierten Wettbewerbsvorteilen (z. B. Universitätsmedizin: Spezialisierung wie Neurochirurgie usw.) sollten Konzepte vom Management berücksichtig werden, die eine interventionsinduzierte Wettbewerbsgenerierung unterstützen. Dazu gehören u. a. eine Stakeholderanalyse und Lobbying-Ansätze. Für die Geschäftsführung müssen sich alle Aktivitäten immer refinanzieren, oder die fixen/​variablen Kosten reduzieren. Die Infrastruktur für ein nachhaltiges und proaktives Risikomanagement ist in den meisten Kliniken vorhanden, jedoch wird es aus unterschiedlichen Gründen nicht genutzt/​angewendet. Die gesetzlichen Grundlagen bei der Wirtschaftsprüfung, die Kosten-/​Leistungsrechnung, der Deckungsbeitrag etc. werden in der Regel sehr genau überwacht, Möglichkeiten für eine wirkliche Patientensicherheit jedoch eher vernachlässigt. Das Aktionsbündnis Patientensicherheit (2010) gibt hierfür sehr gute Ansätze. Zu nennen sind vor allem: Hygiene (z. B. die Aktion saubere Hände), Vermeidung von Eingriffsverwechslungen (Patientenarmbändchen, 5 Minuten Time out vor einer OP) u.v.m. Die Umsetzung der nationalen Expertenstandards in der Pflege, die Erstellung von Behandlungspfaden und die konsequente Einarbeitung neuer Mitarbeiter geben hier weitere Sicherheit für den Patienten. Die genannten Möglichkeiten lassen sich bei einem gezielten Marketing und Öffentlichkeitsarbeit sehr gut vermarkten und können so Patienten überzeugen, eine bestimmte Klinik aufzusuchen.

Die Gewinnung von qualifizertem Personal und die Personalbindung ist die große Herausforderung für die Krankenhäuser in der nahen Zukunft. Mitarbeiter wollen heute einen sicheren Arbeitsplatz sowie gute Rahmenbedingungen bei der täglichen Arbeit. Ärzte wollen mit moderner Medizintechnik arbeiten. Der Ruf einer Einrichtung spielt hierbei ebenfalls eine sehr zentrale Rolle, um künftig ausreichend Personal zu gewinnen. Je mehr Qualitätsprobleme, negative Presse, negatives Unternehmensergebnis usw. vorliegen, desto stärker wird sich dies auswirken, bzw. es unmöglich machen, künftig in ausreichendem Umfang Personal zu gewinnen.

Die besondere Finanzierungssituation und die Vorgabe der Leistungen (Versorgungsauftrag) erfordern seitens der Geschäftsführung auch ein betriebswirtschaftlich orientiertes Risikomanagement, um künftig für notwendige Investitionen entsprechende Kredite zu bekommen. Die Deregulierungstendenzen im Gesundheitswesen erfordern eine Strategie. Dies bedeutet, die aktuellen Restriktionen zu arrangieren und sie in einer operativen Exzellenz in ein aggressives Kostenmanagement zu überführen (vgl. u. a. Leslie, Kausmann u. Bard 1999, S. 42 ff.). Bekannte Werkzeuge sind hier:

Gemeinkostenwertanalyse,

Business Process Reengineering,

Prozesskostenrechnung,

Outsourcing und

Lean Management.

Diese werden durch operative Exzellenz, nämlich Qualität, Kosten und Zeit ergänzt. Diese gilt es aus Sicht der Geschäftsführung, um die Inhalte der strategischen Exzellenz unter Einbeziehung von Innovationsgesichtspunkten neu zu entwerfen, und zwar mit der Zielrichtung, den Status quo um weitere Wertsteigerungs- und vor allem um Patientennutzenpotenziale und Mitarbeiternutzenpotenziale zu erschließen. Die Einführung eines strategischen Risikomanagements ist in den meisten Unternehmen ohne einen wirklichen Mehraufwand möglich. Dies bedarf einer unabdingbaren angepassten Unternehmenskultur, die für die Einführung eines Risikomanagements grundlegend und damit unverzichtbar ist. Allein die Erhebung von Qualitätsdaten und deren Veröffentlichung reicht nicht aus. Die Daten müssen analysiert und anhand der gewonnenen Ergebnisse entsprechende Maßnahmen abgeleitet und umgesetzt werden. Risikomanagement in Gesundheitseinrichtungen muss von allen direkt und indirekt beteiligten Berufsgruppen an der Gesundheitsdienstleistung mit dem gleichen Verständnis gelebt und umgesetzt werden. Um dieses Ziel zu erreichen, bedarf es eines nicht unerheblichen Mitteleinsatzes, welcher sich bei konsequenter Umsetzung mittel- und langfristig positiv auf das Geschäftsergebnis auswirken wird. Ein vermeidbarer Fehler kann unter Umständen Millionen Euro an Kosten verursachen, oder den eigenen Arbeitsplatz als Geschäftsführer kosten – dieses Worst Case sollten sich Geschäftsführer immer bewusst machen.

2.2.1 Risikomanagement als oberste Zielsetzung im Wettbewerb

Es stellt sich immer mehr heraus, dass die Synthese von strategischer und operativer Exzellenz als Anforderung an die Wettbewerbsfähigkeit in unserer sehr dynamischen Umwelt mehr zählt als je zuvor. Die meisten Gesundheitseinrichtungen haben überwiegend operativ agiert, da sie dem Kostendruck und der bestehenden Forderung nach Qualität der erbrachten Leistung entgegenkamen. Ein dauerhafter Wettbewerbsvorsprung kann jedoch in Gesundheitseinrichtungen nur durch eine Verzahnung strategischer und operativer Aktivitäten erreicht werden.

›››

Hier zählt in allen Bereichen ein zielorientiertes Risikomanagement zu einem unschätzbaren Wettbewerbsvorteil.

Wesentlich erscheint insbesondere der Ausbau von krankenhausspezifischen Prozessen und Behandlungsleitfäden unter Berücksichtigung der tatsächlich vorhandenen Ressourcen. Der Aufbau von zukunftsträchtigen Ressourcen zur Erbringung von innovativen Leistungen unter Berücksichtigung der damit evtl. verbundenen Risiken ist ein wesentlicher Meilenstein in der Gesundheitsbranche. Wie können wir denn Ärzte und Pflegekräfte künftig gewinnen, oder noch besser, an das Unternehmen binden? Diese Fragen gilt es zu beantworten. Die Wertäquivalenzlinie im Sinne einer günstigeren Preis-/​Leistungsrelation markiert die gemeinsame Schnittmenge zwischen strategischer und operativer Exzellenz (vgl. Leszinski u. Marn 1997; Kim u. Mauborgne 1996). Das Krankenhausmanagement konzentriert sich auf die Optimierung der materiellen Vermögenswerte im Sinne der Bilanz. Diese liegen in der Regel als Sachanlagen vor (Geräte, Betten, OPs), wobei sie sich recht einfach zu Marktpreisen bewerten lassen. Dies wurde in den Wettbewerbsanalysen von Krankenhäusern am stärksten betrachtet.

Diese konventionelle Sichtweise vernachlässigt allerdings, dass Gesundheitseinrichtungen Produzenten vertrauensbasierter, komplexer und wissensintensiver Dienstleistungen sind und ihre Wertschöpfung auf Basis nicht-bilanzierungsfähiger Erfolgspotenziale generieren. In der Fachliteratur wird diese zum strategischen Accounting thematisierte Kluft zwischen dem Marktwert eines Gesundheitsdienstleisters und dem Buchwert bei solchen Dienstleistern relevant, bei denen materielle Aktivposten lediglich marginal zur Wertschöpfung beitragen. Hier stehen eindeutig die idiosynkrastischen Faktorenkombinationen nicht-bilanziell absetzbarer Routinen, Prozesse und Kompetenzen im Vordergrund, die augenscheinlich eine tatsächliche Wettbewerbsfähigkeit eines Gesundheitsunternehmens ausmachen (vgl. Edvinsson 1997; Herremans, Ryans u. Aggarwal 2000).

›››

Fakt ist, dass erst durch die Kombination/​Interaktion mit hochqualifiziertem Humankapital die „Apparatemedizin“ zur nutzensteigernden Patientenmedizin wird.

Die herkömmlichen Finanzkennzahlen im Rahmen des Controllings in einem reformbedürftigten Status quo des Bilanzrechts alleine reichen nicht mehr aus. Es bedarf vielmehr eines stringenten Risikomanagements, das eindeutige, für die Patienten, die Mitarbeiter und letztlich für die Unternehmung selbst verlässliche Kennzahlen liefert. Diese müssen so gestaltet sein, dass mit ihnen auch gearbeitet werden kann und Verbesserungspotenziale generiert werden können.

Ein praktisches Beispiel: Mindestmengen bei Operationen, hier die Endoprothetik. In großen Einrichtungen werden 1000 oder mehr Hüftendoprothesen operiert. Die Operationen werden von einem Chefarzt und 4 Oberärzten durchgeführt, sodass jeder im Durchschnitt 200 Operationen durchführt. In kleineren Einrichtungen werden 500 Endoprothesenoperationen durchgeführt, diese alleine durch einen Chefarzt. Wer kann die höhere Qualität liefern? Diese aufgestellte Fragestellung wird derzeit breit diskutiert. Jedoch muss hier der Fokus nicht auf den Operateur, sondern auf das Erfahrungswissen des vor- und nachbetreuenden Personals gelegt werden. Hier liegt die Qualität, da bei mehr Eingriffen das Erfahrungswissen des Personals im Rahmen der Betreuung, Pflege, Mobilisation und das Erkennen von Komplikationen und Risiken mit hoher Wahrscheinlichkeit größer ist. Inwieweit sich die Qualität von Seiten des Operateurs unterscheidet, kann und soll auch nicht an dieser Stelle beurteilt werden.

Mindestmengenanforderungen können unter bestimmten Umständen ein verzerrtes Bild darstellen, da hier lediglich auf die Oberflächenstruktur der Fallzahl eingegangen wird. Die Tiefenstruktur wird jedoch selten betrachtet und ist durch den Komplex wissensbasierter Erfolgspotenziale begründet. Es müssen mehr Kennzahlen zur Darstellung eines Risikomanagements betrachtet werden. Diese sind im vorliegenden Beispiel: Rate der Wundinfektionen, Schaftbrüche, Luxationen, Thrombosen, Nervenschädigungen, notwendige Folgeeingriffe, Quote des vorhandenen Fachpersonals und letztlich die Dauer des stationären Aufenthaltes. Die Aufzählung stellt nur einen kleinen Auszug dar, die Liste ist beliebig zu erweitern. Neben den Vorgaben der Kostenträger und der Qualitätssicherung (z. B. BQS) gibt es weitere Foren, mit denen sich ein Krankenhaus im Wettbewerb sehr gut positionieren lässt. Hier ist z. B. die Initiative Qualitätsmedzin (IQM), weiter das Aktionsbündnis zur Patientensicherheit und die Erfassung von nosokomialen Infektionen in der Intensivmedizin zu nennen. Die genannten Möglichkeiten zu einem Benchmark bieten eine mögliche Grundlage für ein Risikomanagement, sollten sich hier bei einem offenen, ehrlichen Abgleich der Daten grobe Abweichungen im eigenen Unternehmen feststellen lassen.

Indes, leider – nicht alles, was eine gute Qualität verspricht, ist auch wirklich Qualität. Gerade Ärzte und auch Pflegende haben sich lange gegen eine Qualitätsdiskussion gewehrt. Argument:Qualität sei nicht messbar! Medizin/​Pflege ist eine Kunst, die einen ethischen Einsatz im Sinne der Patienten erbringt.

Diese idealisierte Sichtweise ist teilweise überholt. Es bedarf hier der Etablierung weiterer Kennzahlen, welche vor allem den nachhaltigen Erfolg einer Behandlung/​Therapie, somit den „Outcome“, realistisch darstellt. Es geht hierbei um eine offene Fehlerkultur, die von allen direkt und indirekt an der Patientenversorgung beteiligten Berufsgruppen verinnerlicht sein muss.

!

Es gilt nach wie vor der Leitsatz: Tue Gutes und rede darüber – aber auch: Mache Fehler und rede ebenfalls darüber!

Überheblichkeit und Nachlässigkeit im Bezug auf die Sicherheit der Patienten und des eingesetzten Personals können fatale Folgen für die Unternehmung haben. Der Einsatz für ein etabliertes und funktionierendes Risikomangement auf operativer und strategischer Ebene, kann dem vorbeugen.

2.2.2 Schaffung eigenständiger Risikoziele im Wettbewerb

Dies in einem Kapitel darzustellen ist nicht leicht. Die Unternehmen in der Gesundheitsbranche sind hierfür zu unterschiedlich. Die Schwerpunkte liegen sehr weit auseinander. Dies beruht auf unterschiedlicher Positionierung, Marktanteil und wirtschaftlichem Ergebnis. Davon abgeleitet, wird in den einzelnen Unternehmen die eigene Risikoeinschätzung, bzw. die angestrebten Risikoziele, sehr unterschiedlich ausfallen. Es soll daher ein grober Überblick erstellt werden, welche Risikoziele eigenständig einen Wettbewerbsvorteil bringen können. Um dies zu erreichen, ist es zwingend notwendig, sich bestimmte Fragen in Bezug auf die eigene Unternehmung zu stellen. Welche klinischen Risiken gibt es? Was sind unsere Hauptrisikozonen im medizinischen Kernbereich? Wie hoch ist die Eintrittswahrscheinlichkeit von klinischen Risiken? Welche Entwicklung von Maßnahmen zur Risikosteuerung gibt es? Wie sieht dann das Maßnahmencontrolling aus? Wie stellen wir einen nachhaltigen Erfolg sicher? Was kosten uns die gesamten Aktivitäten, mit welchem Erfolg?

Welche Möglichkeiten bestehen? Wesentlich ist es, die Kernprozesse zu untersuchen. Diese betreffen in erster Linie die medizinische und pflegerische Betreuung. Hier sollte der Fokus auf die

vorstationäre Phase,

stationäre Phase,

poststationäre Phase

gelegt werden.

Die vorstationäre Phase beinhaltet im Einzelnen die Punkte der Patientenakquise:

Wie ist die Zufriedenheit mit den anderen Unternehmen der Region und den Einweisern? – Wann wurden die wesentlichen Einweiser das letzte Mal befragt?

Wie sieht es mit persönlichen Kontakten aus? Kommt es vor, dass ein Einweiser plötzlich keine Patienten mehr schickt?

Kann es sein, dass aus irgendeinem Grund plötzlich massive Imageprobleme auftreten, z.

B. durch negative Presse?

Wie positioniert sich die lokale Konkurrenz? Hat diese einen Vorteil? Woran liegt es, dass ich diesen nicht habe?

Gibt es Strukturprobleme?

Wann wurde ein Audit in Kernbereichen des Hauses vorgenommen? Beispiel: Wartezeiten der Patienten zur Diagnostik?

Im Kernprozess der medizinischen Betreuung stellen sich die Fragen:

Wie hoch ist die Rate von Behandlungsfehlern?

Gibt es überhaupt Aufzeichnungen darüber?

Wie transparent gehen wir im Unternehmen mit Behandlungsfehlern und Beinahe-Fehlern (CIRS) um?

Ein weiterer wichtiger Punkt ist, inwieweit es in einzelnen Abteilungen ein Qualitätsproblem gibt. Dieses kann sehr vielschichtig sein: Patienten-/​Angehörigenbeschwerden, Mortalitätsrate, Infektionsrate, hohe Personalfluktuation, unerklärbare Mehrarbeitsstunden usw.

Wie weit sind die medizinischen und pflegerischen Standards etabliert bzw. ausgebaut?

Wie weit sind die Expertenstandards in der Pflege tatsächlich etabliert?

Wie ist der Stand von Behandlungsleitlinien der Fachgesellschaften im ärztlichen Bereich umgesetzt?

Wie sieht es im Bereich der Ausbildung (über alle Berufsgruppen) aus?

Wann wurde der letzte Strahlenschutzkurs absolviert?

Wie ist es mit der Facharztquote bestellt?

Wie hoch ist der Anteil an qualifiziertem Pflegefachpflegepersonal?

Können wir noch genügend Nachwuchskräfte rekrutieren?

Wie hoch ist die Fluktuation und welchen Personalausfall haben wir?

Was tun wir aktiv, um den Krankheitsaufall/​Mehrarbeitsstunden zu beheben?

Haben wir in unserem Unternehmen ein inadäquates Staffing in Bezug auf Personalbeschaffung und unseren derzeitigen Personalbestand?

Mit den genannten Kennzahlen lässt sich ein Risikomanagementsystem dauerhaft etablieren. Die Auswahl der möglichen Kennzahlen sollten in jedem Unternehmen auf die tatsächlichen bzw. zu erwartenden Risiken bezogen werden. Einen sogenannten „Gold Standard“ gibt es leider nicht.

Dem Bereich der poststationären Phase wird aus Sicht des Verfassers zu wenig Bedeutung geschenkt. Gerade die Aktut-Krankenhäuser sollten diesem Bereich mehr Aufmerksamkeit widmen. Die im Gesundheitssystem angestrebte sektorale Zusammenarbeit lässt nach wie vor viel Kritik und Verbesserungspotenzial erkennen. Der Gesetzgeber wirkt durch sehr fragwürdige Richtlinien, z. B. des Datenschutzes, hier teilweise entgegen. Es kann nicht sein, dass mit Zustimmung des Patienten wichtige Daten nicht von einer in die andere Einrichtung weitergegeben werden dürfen. Oder dass Belegärzte aus der Praxis heraus nicht auf Daten des KIS (Krankenhausinformationssystems) des Krankenhauses zugreifen dürfen und ein eigenes System benutzen müssen. Dies ist nicht nachvollziehbar und bereitet überflüssige Barrieren, mit der Folge, dass eine Rundum-Versorgung nicht sehr effizient sein kann. Unnötige Doppeluntersuchungen und eine starke Belastung für den Patienten sind die Folge.

Weiter scheitert das System an mangelndem Vertrauen untereinander. Stimmt der Blutwert, die Röntgenaufnahme? Also machen wir es zur Sicherheit nochmal – fragt sich nur, zu wessen Sicherheit? Ist der Patientenübergang in andere Sektoren eindeutig geregelt? Welche Netzwerke bestehen? Wie ist die Kommunikation untereinander? Erwartet der Patienten evtl. eine unzureichende Nachsorge? Diese Fragestellungen sind sehr breit gefächert, von der hausärztlichen Versorgung über den ambulanten Pflegedienst bis hin zur Reha-Einrichtung. Wie sieht es nach Entlassung/​Verlegung mit der Patientenbindung aus? Werde ich den Patienten in der Einrichtung wieder sehen? Wenn ja, wie hoch ist meine Wiederaufnahmerate und damit verbunden evtl. finanzielle Risiken?

Wie man aufgrund der genannten Fragen vermuten kann, ist ein zielgerichtetes Risikomanagement im Krankenhaus nicht einfach zu implementieren. Jede Unternehmung muss sich hier die Fragen stellen:

Wo fängt man an?

Wo hört man auf?

Kann man diese Fragestellung denn so überhaupt angehen?

Folgender Leitsatz kann diese Fragestellungen begleiten:

!

Ein erfolgreiches klinisches Risikomanagement setzt definierte Rahmenbedingungen voraus!

Die wesentliche Rahmenbedingung ist hier: Welches Risikomanagement wollen wir betreiben? Es bleibt als sehr guter Ansatz nur der AS/​NZS 4360 : 2004. Diese australische/​neuseeländische Norm beinhaltet für alle genannten Phasen eine einfache und praktikable Anwendungsmöglichkeit. Abbildung 3 zeigt eine mögliche Umsetzung.

Abb. 3 Risikomanagement nach AS/​NZS 4360 : 2004 (in Anlehnung an Hughes 2007)

Die Strategien zur Erfassung und präventiven Steuerung von Risiken sollten sich auf die Hauptrisikozonen in den medizinischen Kernbereichen des Krankenhauses fokussieren. Der Risikokontext wird in Abbildung 4 anhand der Risikozonen beschrieben:

Um Risikomanagement als Wettbewerbsvorteil und die Definition von eigenen Risikozielen erfolgreich zu etablieren, müssen folgende Fragen beantwortet werden:

Werden in bestimmten Bereichen der Unternehmung bereits Risikomanagementkonzepte und

-strategien

genutzt?

Welche finanziellen/​personellen Ressourcen stehen für den Prozess zur Verfügung? Werden die Maßnahmen von allen relevanten internen und externen Partnern unterstützt? Wenn nein – warum nicht? Welchen Stellenwert hat Risikomanagement innerhalb der Organisationsziele?

Das Management muss sich also sehr mit diesem Thema befassen. Es ist ein sehr komplexes Thema, und es können sicher nicht alle Risiken sofort in ein Risikomanagement überführt werden. Dabei gilt, dass ganz eindeutig die Unternehmung auf jeder Einzelstufe auf offenen Gedankenaustausch und Beratung mit allen beteiligten Partnern sowie die Beobachtung und Überprüfung der Prozesse und der Ergebnisse angewiesen ist. Es ist weiterhin wichtig, ein Risiko zu „begreifen“; dazu bedarf es eines gut strukturierten, systematischen Prozesses. Das Erkennen von klinischen Risiken erfordert medizinisch-pflegerische Entscheidungsträger mit Durchblick. Mit der Anforderung nach Durchblick sind im Wesentlichen gemeint:

Den Ursprung eines klinischen Risikos bzw. einer Gefahr mit Schädigungspotenzial zu kennen.

Das Ereignis selbst und die Folgen daraus für die Unternehmung und die Partner abzuschätzen.

Die Begleitfaktoren, die zum Ereignis beigetragen haben, zu kennen (was hat dazu geführt und warum?).

Kenntnis über die Zusammenhänge, wo und wann das Problem auftreten kann, zu haben.

Abb. 4 Risikokontext: Das strategische Umfeld (in Anlehnung an Hughes 2007)

Diese Aufzählung ist nicht vollständig. Jedoch bildet sie schon einen ersten Rahmen, um mit einem Risikomanagement zu beginnen. Ohne Klärung dieser vielen Fragen im Vorfeld eines wilden Aktionsmuses ist das Projekt zum Scheitern verurteilt. Daher eine Empfehlung: Beginnen Sie im Kernbereich, nämlich mit der patientennahen Versorgung. So können erste auch werbewirksame Risikoziele erstellt werden. Das zeitnahe Reagieren auf betriebswirtschaftliche Entwicklungen hängt nach den Ausführungen sehr stark mit der Unternehmensstruktur zusammen. Zentrale Aufgaben sind hier die gegebene Infrastruktur der Unternehmen. Große oder viele kleine Abteilungen? Belegungsmanagement vorhanden? Interdisziplinäre Belegungen möglich? Flexibler Personaleinsatz unter Berücksichtigung der notwendigen Qualifikation und orientiert an den Bedürfnissen der Mitarbeiter? Wie hoch ist der Einfluss der Unternehmensführung auf die Leistungsträger? Im Praxisbeispiel in Kapitel IX wird versucht, einen Teil dieser Fragen zu beantworten.

Literatur

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Kim WC, Mauborgne R (1996) Value Innovation: The Strategic Logic of High Growth. Harvard Business Review 74;1 : 103 – 112

Edvinsson L (1997) Developing Intellectual Capital at Skandia. Long Range Planning 30; 366 – 373

Herremans, Ryans u. Aggarwal (2000) Linking Advertising to Brand Value. Targeting, Positioning, Execution. Business Horizon 93 : 3; 18 – 26

Aktionsbündnis Patientensicherheit (2010) Offizielle Webseite. Online: http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de. Zuletzt abgerufen: 15. 03. 2011

Wattenhofer H (2005) Skriptum Unternehmensleitung. Lehrgang an der Universität Educatis 2005, S. 20

Geml R, Lauer H (2008) Marketing- und Verkaufslexikon. 4. Aufl., Schäffer-Poeschel Verlag, Stuttgart

Peter Wieddekind

Diplom Kaufmann (FH) – Pflege- und Gesundheitsmanagement

Fachkrankenpfleger für Intensivpflege

Langjährige Erfahrungen als Stations- und Klinikleiter

Berufsbegleitende Weiterbildung zum Projektmanager (GPM/​IPMA/​Level D)

Pflegedirektor der Kreiskliniken Kassel GmbH, verantwortlich für drei Kliniken

Mitglied im Vorstand des Verbandes Bundesarbeitsgemeinschaft Leitender Pflegepersonen e. V., Landesverband Hessen und Mitglied im Pflegerat Hessen

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