Unternehmensrecht im Krankenhaus E-Book

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 490

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

In übersichtlichen Kapiteln behandelt das Lehrbuch das Spektrum der juristischen Fragestellungen, die sich bei dem Betrieb eines Krankenhauses ergeben - chronologisch von der Gründung eines Krankenhauses bis zur Durchführung von kassen- und privatärztlichen Behandlungen. Dabei werden Themen wie gesellschaftsrechtliche Organisation, Planung und Finanzierung eines Krankenhauses veranschaulicht und mögliche haftungsrechtliche Konsequenzen einer fehlerhaften Behandlung dargestellt. Außerdem wird beleuchtet, wie sich Haftungsrisiken, auch im unternehmerischen Wettstreit, vermeiden lassen. Dieses Lern- und Arbeitsbuch bietet eine nutzerfreundliche Handhabung, insbesondere durch: - Merksätze, Übersichten und Grafiken, die den Stoff problemorientiert und prägnant darstellen - Die Vermittlung von praxis-relevantem Know-How anhand von Alltagsbeispielen - Fragestellungen und deren Beantwortung am Ende eines jeden Kapitels, die eine fokussierte Rekapitulation des Inhaltes ermöglichen. Es ermöglicht so eine zeiteffiziente Aneignung oder Wiederholung des Stoffes und wendet sich daher an Studierende wie an bereits im Gesundheitswesen Berufstätige.

Leseprobe

Der Herausgeber

Dr. Frank Wenzel ist seit 1995 als Rechtsanwalt tätig. Er ist Mitbegründer der Fachanwaltskanzlei Halm & Collegen und dort seit 1997 Seniorpartner. Im Jahre 2003 promovierte er zum Dr. jur. an der Ernst-Moritz-Arndt-Universität in Greifswald. Er ist insbesondere spezialisiert auf das Medizin-, Arzt- und Krankenhausrecht und aufseiten der Leistungserbringer tätig. Seit 2010 ist er Lehrbeauftragter der Fachhochschule Fresenius und entwickelte dort u. a. das Lehrmodul »Rechtliche Aspekte in der Gesundheitswirtschaft« für den Masterstudiengang »Gesundheitswesen und -ökonomie« mit. Seit 2016 ist er zudem Dozent für den Studiengang »Management von Gesundheitseinrichtungen« an der praxisHochschule Köln. Er ist alleiniger Herausgeber und Mitautor verschiedener Fachbücher:

• Handbuch des Fachanwaltes für Medizinrecht, 4. Auflage, 2019

• Der Arzthaftungsprozess – Medizinschäden: Fehler – Folgen – Verfahren, 2011

• Patientenrechtegesetz – Kommentar für die Praxis, 2017

• Patientenrechtegesetz – Leitfaden für Arzt und Krankenhaus, 2013

In den Jahren 2019 und 2020 wurden sowohl er persönlich als Anwalt als auch die Kanzlei Halm & Collegen von dem Handelsblatt Research Institute für das Ranking der WirtschaftsWoche als »TOP RECHTSANWALT 2019/2020« und »TOP KANZLEI 2019/2020« im Bereich »Medizinrecht« ausgezeichnet.

Frank Wenzel (Hrsg.)

Unternehmensrecht im Krankenhaus

Rechtliche Anforderungen erkennen, verstehen und umsetzen

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2020

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-022692-0

E-Book-Formate:

pdf:      ISBN 978-3-17-037525-3

epub:   ISBN 978-3-17-037526-0

mobi:   ISBN 978-3-17-037527-7

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Inhalt

Geleitwort zur Reihe

Autorenverzeichnis

Vorwort »Unternehmensrecht im Krankenhaus«

1 Organisation, Vertrag, Vernetzung in Gesundheitsunternehmen der Akutversorgung und Pflege

Susanne Schlichtner

1.1 Grundsätzliches: Organisationsformen in Abhängigkeit zur Rechtsträgerschaft und Gesellschaftsstruktur

1.1.1 Einführung

1.1.2 Rechtsform und Trägerschaft

1.1.3 Rechtsform und Unternehmensstruktur

1.2 Organstrukturen: Gesellschafter – Aufsicht – Führung; Organisationsebenen in Abhängigkeit zur Rechtsträgerschaft und Gesellschaftsstruktur

1.2.1 Gesellschafter

1.2.2 Aufsichtsrat

1.2.3 Geschäftsführung – Erste Führungsebene

1.3 Führungsstrukturen: allgemeingültige und spezifische Organisationsebenen in Abhängigkeit zur Unternehmens- struktur und zum Leistungsangebot

1.3.1 Stabsstellen

1.3.2 Sonderstellung Ethikkommission/Ethikkomitee (EK)

1.3.3 Zweite Führungsebene – Abteilungsebene

1.4 Krankenhaus

1.4.1 Konventionelle Organisationsstruktur im Krankenhaus

1.4.2 Herausforderungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG)

1.5 Pflege – Herausforderungen des PSG I bis III; Konventionelle Organisationsstruktur in der ambulanten und stationären Pflege, §§ 71 ff. SGB XI

1.5.1 Grundsätzliches zur ambulanten und stationären Pflege

1.5.2 Stationäre Pflegeeinrichtungen

1.5.3 Ambulante Pflegedienste

1.5.4 Zielsetzung und aktuelle Herausforderung des PSG I – III

1.6 Individuelle Steuerungsinstrumente – Chancen und Grenzen von Gestaltungsmöglichkeiten

1.6.1 Interne Budgetierung

1.6.2 Zielvereinbarung

1.6.3 Chefarztvertrag

1.7 Kooperationen – Vernetzung: Chancen und Grenzen von Gestaltungsmöglichkeiten der Unternehmen durch horizontale und vertikale Vernetzung zur Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit

1.7.1 Konsiliarärzte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG

1.7.2 Honorarärzte

1.7.3 Belegarztwesen nach §§ 39 BMV-Ä, 18 KHEntG, 121 SGB V

1.7.4 Niederlassung eines leitenden Arztes/Chefarztes

1.7.5 Anstellung eines Vertragsarztes

1.7.6 Vernetzungsstruktur MVZ

1.7.7 Kooperative Versorgung von Pflegeheimen

1.7.8 Weitere Versorgungsnetze

2 Grundzüge der Rechts- und Gesellschaftsformen im Krankenhauswesen

Heinz-Uwe Dettling, Christian Gunßer

2.1 Krankenhäuser als heilberufliche Betriebe und Unternehmen

2.1.1 Begriff des Krankenhauses

2.1.2 Krankenhausträger

2.1.3 Erlaubnis und Zulassung

2.1.4 Krankenhäuser als heilberufliche Unternehmen

2.2 Vertragsrecht der Krankenhäuser

2.2.1 Überblick über Arten von Verträgen im Krankenhauswesen

2.2.2 Öffentlich-rechtliche Normverträge durch Verbände auf Bundes- und Landesebene

2.2.3 Öffentlich-rechtliche Allgemeinverfügungsverträge auf Hausebene

2.2.4 Kooperationsverträge mit anderen selbständigen Leistungserbringern ohne Weisungsrecht

2.2.5 Organisationsverträge

2.2.6 Zivilrechtliche Behandlungsverträge mit Patienten

2.3 Gesellschafts- und Organisationsformen von Krankenhausträgern

2.3.1 Überblick

2.3.2 Personengesellschaften

2.3.3 Kapitalgesellschaften

2.3.4 Öffentlich-rechtliche Unternehmensformen

2.3.5 Die Private-Public-Partnership

2.3.6 Der Krankenhaus-Konzern

3 Grundlagen des Rechts der Krankenhausplanung

Bernd Halbe

3.1 Gesetzliche Grundlagen

3.2 Ziele und Systematik der Krankenhausplanung

3.3 Krankenhauspläne der Länder

3.3.1 Inhalt des Krankenhausplans

3.3.2 Beteiligte an der Krankenhausplanung

3.3.3 Rechtsnatur des Krankenhausplans

3.4 Materielle Planungskriterien des KHG

3.4.1 Bedarfsermittlung

3.4.2 Bedarfsgerechtigkeit

3.4.3 Qualität

3.4.4 Patientengerechtigkeit

3.4.5 Leistungsfähigkeit

3.4.6 Wirtschaftlichkeit

3.5 Aufnahme in den Krankenhausplan

3.5.1 Aufnahmeanspruch

3.5.2 Auswahlentscheidung zwischen verschiedenen Häusern

3.6 Feststellungsbescheid

3.7 Rechtsschutz

3.7.1 Rechtsschutz des Adressaten

3.7.2 Rechtsschutz des Konkurrenten

3.8 Versorgungsauftrag des Krankenhauses

4 Krankenhausfinanzierung

Hartmut Münzel

4.1 Grundprinzipien

4.2 Einzelheiten der Finanzierung der Betriebskosten

4.2.1 Grundsätze

4.2.2 Wesentliche Begrifflichkeiten aus dem DRG-System

4.2.3 Weiterentwicklung und Pflege des Katalogs

4.2.4 Grundlagen des Budgetrechts

4.2.5 Wahlleistungen

4.2.6 Nichtärztliche Wahlleistungen

4.2.7 Vor- und nachstationäre Leistungen

4.2.8 Krankenhausambulanz

4.3 Grundzüge des Fördermittelrechts

4.3.1 Allgemeines

4.3.2 Begrifflichkeiten

4.3.3 Rechtsanspruch auf Förderung

4.3.4 Förderung durch die Länder

5 Das Recht der gesetzlichen Krankenhausbehandlung

Martin Spaetgens

5.1 Einleitung

5.2 Das Krankenhaus

5.3 Die Krankenhausbehandlung

5.3.1 Der Anspruch auf Krankenhausbehandlung

5.3.2 Die verschiedenen Formen der Krankenhaus- behandlung

5.4 Der Krankenhausbehandlungsvertrag

5.4.1 Die verschiedenen Typen des Krankenhaus- behandlungsvertrages

5.4.2 Vertragsinhalt des totalen Krankenhausaufnahme- vertrages

5.5 Die Behandlung des gesetzlich versicherten Patienten innerhalb der EU

6 Das Recht der privaten Krankenhausbehandlung

Constantin Wilde

6.1 Freie Krankenhauswahl, § 4 Abs. 4 MB/KK

6.1.1 Öffentliche und private Krankenhäuser

6.1.2 Medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung

6.1.3 Einschränkung der Wahlfreiheit in den brancheneinheitlichen Tarifen

6.2 Rechtsbeziehungen

6.2.1 Rechtsverhältnis zwischen Patient und Krankenhaus

6.2.2 Rechtsverhältnis zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer

6.2.3 Rechtsverhältnis zwischen Krankenhaus und Versicherer

6.3 Leistungen öffentlicher Krankenhäuser

6.3.1 Allgemeine Krankenhausleistungen

6.3.2 Wahlleistung Arzt

6.3.3 Wahlleistung Unterkunft

6.3.4 Belegärztliche Leistungen

6.4 Leistungen von Privatkliniken

6.5 Fazit

7 Der Behandlungsvertrag

Frank Wenzel, Magnus Janowsky

7.1 Allgemeines

7.1.1 Entstehungsgeschichte und Systematik

7.1.2 Vertragstyp und Geltungsbereich

7.2 Gegenstand und Abschluss

7.2.1 Behandlungsbegriff

7.2.2 Rechtmäßigkeit der Behandlung

7.2.3 Formbedürftigkeit

7.2.4 Kontrahierungszwang

7.2.5 Sonderfall: Notfallmedizin

7.3 Vertragspartner

7.3.1 Der Behandelnde

7.3.2 Der Patient

7.4 Pflichten der Beteiligten

7.4.1 Pflichten des Patienten

7.4.2 Pflichten des Behandelnden

7.5 Beendigung

7.5.1 Durch den Arzt

7.5.2 Durch den Patienten

8 Krankenhaushaftung

Frank Wenzel, Martin Steinmeister, Nicole-Julia Corbeanu

8.1 Einleitung

8.2 Behandlungsfehler

8.2.1 Definition

8.2.2 Fachärztlicher Standard als Beurteilungsgrundlage

8.2.3 Einzelne Fallgruppen

8.3 Aufklärung

8.3.1 Inhalte der Aufklärung, Aufklärungsgegenstände

8.3.2 Aufklärungspflichtiger und Aufklärungsadressat

8.3.3 Formelle Aufklärungsanforderungen

8.3.4 Unterlagenaushändigung

8.3.5 Entbehrlichkeit der Aufklärung

8.3.6 Hypothetische Einwilligung

8.3.7 Rechtsfolgen bei Aufklärungsmängeln

8.4 Schadensersatzansprüche

8.4.1 Schmerzensgeld

8.4.2 Haushaltsführungsschaden

8.4.3 Verdienstausfallschaden/Erwerbsschaden

8.4.4 Sonstige Schadensersatzansprüche

8.5 Beweislast

8.5.1 Das voll beherrschbare Risiko

8.5.2 Aufklärung und Einwilligung

8.5.3 Dokumentationsmangel

8.5.4 Grober Behandlungsfehler

8.6 Verjährung/Unterbrechung

8.7 Verfahrensrechtliche Aspekte

8.7.1 Vorprozessualer Ablauf

8.7.2 Zivilrechtliches Verfahren

8.7.3 Strafprozessuales Verfahren

8.7.4 Prinzipien des Strafprozesses

8.7.5 Gang des Verfahrens

8.7.6 Ende des Verfahrens durch Urteil, Freispruch oder Einstellung

8.7.7 Anderweitige Sanktionen

9 Betriebshaftpflichtversicherung der Krankenhausträger

Stefan Knoch

9.1 Einleitung und Themeneinführung

9.2 Hintergründe der aktuellen Entwicklungen

9.3 Prämienkalkulationen der Versicherer

9.4 Die Schadensmeldung

9.5 Umfang des Versicherungsschutzes

9.6 Inhalte der Betriebshaftpflichtversicherung (nach herkömmlicher Form gemäß »Schadenereignistheorie«)

9.7 Initiativen der Krankenhäuser

9.7.1 Einführung von Selbstbehalten

9.7.2 Exzedentendeckung

9.7.3 Claims Made-Prinzip

9.7.4 Fazit

10 Wettbewerbs- und Werberecht im Krankenhauswesen

Thomas Ufer

10.1 Einleitung

10.2 Grundlagen bei Gründung von und Strukturänderung in Krankenhäusern

10.2.1 Neu-Gründung von Krankenhäusern

10.2.2 Änderungen infolge Ausweitung von Leistungs- strukturen

10.2.3 Fazit

10.3 Werberecht und Marketing des Krankenhauses

10.3.1 Restriktionen aus dem Heilmittelwerbegesetz und dem ärztlichen Berufsrecht

10.3.2 Reichweite des HWG für Wettbewerbsverhältnisse, Wechselwirkung zum UWG

11 Compliance im Krankenhaus

Tobias Weimer

11.1 Einleitung

11.2 Das Compliance-Management-System

11.3 Kodizes, Empfehlungen und Co.

11.4 Compliance Prüfung

11.5 Fazit

Stichwortverzeichnis

Geleitwort zur Reihe

In der dynamisch wachsenden und zunehmend komplexer werdenden Gesundheitswirtschaft ist in den letzten Jahren der Bedarf stark gestiegen, Management bezogenes theoretisches Wissen und praxisrelevantes Know-how zu beherrschen und zu vermitteln. Dieser Bedarf spiegelt sich u. a. in zahlreichen neuen Hochschulstudiengängen und vielfältigen Angeboten der beruflichen Fort- und Weiterbildung wider.

Die Reihe »Health Care- und Krankenhaus-Management«, die auf den Curricula einschlägiger Hochschulen und wichtiger Fortbildungseinrichtungen aufbaut, setzt hier an. Inhaltlich und didaktisch systematisch angelegt, erhebt sie den Anspruch, das breite Themenfeld weitgehend vollständig abzudecken.

Die in 14 Bänden modular aufgebaute Reihe möchte allen Studierenden und Dozenten der auf das Management in der Gesundheitswirtschaft bezogenen Studiengänge, Berufstätigen in Fort- und Weiterbildung aus Krankenhäusern und weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens und insbesondere (zukünftigen) Führungskräften und leitenden Mitarbeitern aus Ärztlichem Dienst, Medizin-Controlling, Pflegedienst, Marketing und Verwaltung ein hilfreiches Werkzeug für Studium und professionelle Praxis sein.

Die Herausgeberinnen und Herausgeber:Clarissa Kurscheid, Julia Oswald und Winfried Zapp

Autorenverzeichnis

Dr. Nicole-Julia Corbeanu ist Rechtsanwältin der Fachanwaltskanzlei Halm & Collegen in Köln und insbesondere Spezialistin für Arzthaftungsrecht.

Prof. Dr. Heinz-Uwe Dettling ist Rechtsanwalt und Partner bei Ernst & Young Law GmbH Rechtsanwaltsgesellschaft Steuerberatungsgesellschaft, Spezialist im Bereich des Gesundheitswirtschaftsrechts und Dozent an der Universität Hohenheim.

Dr. Christian Gunßer ist Rechtsanwalt und Bankkaufmann, Partner bei OPPENLÄNDER Rechtsanwälte, spezialisiert auf Gesellschaftsrecht und Corporate Finance.

Prof. Dr. Bernd Halbe ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Partner der Kanzlei DR. HALBE – RECHTSANWÄLTE Köln/Berlin, ausgewiesener Experte im Bereich der Krankenhausberatung und Honorarprofessor der Universität zu Köln.

Magnus Janowsky ist stellvertretender vorsitzender Richter am Landgericht Koblenz; zuvor war er als Rechtsanwalt und Fachanwalt für die Rechtsanwaltskanzlei Halm & Collegen in Köln insbesondere mit dem Schwerpunkt Arzthaftungsrecht tätig.

Stefan Knoch (†) war Rechtsanwalt, Lehrbeauftragter an der Katholischen Hochschule Nordrhein Westfalen Köln und an der Berufsakademie für Gesundheits- und Sozialwesen Saarland, Saarbrücken.

Dr. Hartmut Münzel ist Fachanwalt für Medizinrecht und Arbeitsrecht, langjährig tätig in der Beratung von Krankenhäusern, Sozius in der medizinrechtlich spezialisierten Kanzlei DR. HALBE – RECHTSANWÄLTE Köln/Berlin.

Dr. jur. Susanne Schlichtner ist Rechtsanwältin mit Schwerpunkt Medizinrecht, spezialisiert auf Leistungsanbieter des Gesundheitswesens – speziell Beratung und Management, Lehrbeauftragte der DHBW Cooperative State University Mannheim im Studiengang Gesundheitsmanagement, Harry Westermann Preisträgerin, Mitbegründerin und Mitgesellschafterin der d.ff.G Helmut Riener Management- und Consulting GmbH.

Prof. Dr. iur Martin Spaetgens ist Fachanwalt für Medizinrecht, Arbeitsrecht und Handels- und Gesellschaftsrecht. Er ist Professor für Zivilrecht an der Hochschule Kaiserslautern. Zugleich ist er Geschäftsführer der MedCompliance GmbH.

Martin Steinmeister ist Rechtsanwalt, Seniorpartner der Rechtsantwaltkanzlei Halm & Collegen, insbesondere Spezialist in Arzthaftungsangelegenheiten, Fachanwalt für Arbeitsrechts.

Prof. Dr. Dr. Thomas Ufer ist Rechtsanwalt und Arzt, Fachanwalt für Medizinrecht. Er ist Partner der Kanzlei CausaConcilio Rechtsanwälte an deren Hamburger Standort, Geschäftsführer der MedCompliance GmbH sowie Professor für Recht und Ethik in den Gesundheitswissenschaften an der IB Hochschule für Gesundheit und Soziales Berlin.

Dr. Tobias Weimer, M.A. ist Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, zertifizierter Compliance Officer (TÜV), Mitbegründer der Kanzlei für Medizin-, Arbeits- & Strafrecht WEIMER I BORK in Bochum sowie Lehrbeauftragter an der Wilhelms-Universität Münster im Masterstudiengang »Medizinrecht«.

Dr. Frank Wenzel ist Rechtsanwalt, Mitbegründer und Seniorpartner der Fachanwaltskanzlei Halm & Collegen und insbesondere Spezialist im Bereich Medizinrecht. Er ist Lehrbeauftragter der Fachhochschule Fresenius und an der praxisHochschule Köln.

Constantin Wilde ist Rechtsanwalt, LL.M, für den Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., Leiter der Abteilung Leistung stationär.

Vorwort »Unternehmensrecht im Krankenhaus«

Jedes Krankenhaus muss die Einhaltung von gesetzlichen Vorgaben sicherstellen, die von der Durchführung der medizinischen Behandlung über die Strukturierung des Krankenhauses bis hin zu der Abrechnung reichen. Dieses Lehrbuch stellt den komplexen rechtlichen Rahmen, in den jedes Krankenhaus eingebettet ist, übersichtlich und zielgruppenorientiert dar.

Dieser Band zeichnet sich dadurch aus, dass die Lehrinhalte anschaulich anhand von praxisrelevantem Know-how vermittelt werden. Übersichtlichkeit und Zugänglichkeit der Inhalte werden durch klar gegliederte Kapitel sowie Merksätze, Übersichten und Graphiken erreicht. Eine einheitliche didaktische Struktur über die gesamte Buchreihe »Health Care – und Krankenhaus-Management« fördert routiniertes Lernen.

Das gesamte Lehrbuch ermöglicht eine problemorientierte Bearbeitung des Stoffes sowohl für die im Gesundheitswesen Berufstätigen als auch für diejenigen Studenten1, die in diesen Bereich streben.

Systematisch und aufeinander aufbauend wird in diesem Lehrbuch zunächst die strukturelle Ausgestaltung eines Krankenhauses unter besonderer Berücksichtigung der einschlägigen gesellschaftsrechtlichen Normen aufgezeigt. Anschließend werden die rechtlichen Vorgaben, die bei der Planung eines Krankenhauses zu berücksichtigen sind, dargestellt und finanzielle und wirtschaftliche Fragestellungen unter Abbildung des Krankenhausentgeltgesetzes beleuchtet.

Besonderes ausführlich werden die verschiedenen rechtlichen Themen behandelt, die im Zusammenhang mit der Behandlung des Patienten stehen. Dabei werden sowohl die private als auch die gesetzliche Form der Krankenhausbehandlung dargelegt und Fragen geklärt, wie unter welchen Voraussetzungen steht dem Versicherten einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung zu oder auf welcher Grundlage werden allgemeine Krankenhausleistungen abgerechnet?

Grundlage einer jeden Patientenbehandlung stellt der Behandlungsvertrag dar. Entsprechend werden die rechtlichen Anforderungen an diesen Vertrag ausführlich in einem eigenen Kapitel aufgezeigt. Doch nicht jede Behandlung verläuft erfolgreich, sodass in einem weiteren Kapitel haftungsrechtliche Fragestellungen unter Aufzeigen zivil- sowie strafprozessualer Besonderheiten beleuchtet werden.

In jeweils schwerpunktorientierten Kapiteln wird außerdem fundiertes theoretisches Wissen aus den Bereichen des Strafrechts unter besonderer Berücksichtigung des Antikorruptionsgesetzes, des Wettbewerbsrechtes und des Betriebshaftpflichtrechtes abgebildet.

Dieser Band ermöglicht insbesondere durch die am Ende eines jeden Kapitels gestellten Fragen und deren Beantwortung sowohl dem noch Lernenden den eigenen Wissensstand problemlos zu überprüfen als auch dem schon Erfahrenen bereits erlernte Strukturen und Aspekte wieder aufzufrischen.

Wir Autoren dieses Bandes erkennen das Bedürfnis nach einer zeiteffizienten Auseinandersetzung mit konkreten juristischen Lehrinhalten und möchten durch diesen Band sowohl eine berufsbegleitende Aneignung des Stoffes als auch eine fokussierte Aufarbeitung in Vorbereitung auf eine Klausur ermöglichen. Wir möchten einen Beitrag dazu leisten, dass juristische Themen nicht weiter als trocken und belastend, sondern als verschiedene Möglichkeiten einer kreativen Gestaltung des Unternehmens wahrgenommen werden.

Dies umzusetzen kann nur dank eines hervorragenden Autorenteams gelingen, das sich aus namhaften Praktikern aller einschlägigen Bereiche zusammensetzt. Mein besonderer Dank gilt Ihnen für ihre hervorragende und geduldvolle Umsetzung des Konzeptes des Lehrbuches.

Danken möchte ich auch meiner juristischen Mitarbeiterin Julia Wittrock, die sich verlässlich und kompetent der Organisation und den Korrekturarbeiten dieses Bandes angenommen hat.

Dieser Dank geht auch an den Verlag, der immer wieder mit hilfreichen Anregungen und Unterstützung zur Seite gestanden hat und der nicht zuletzt die Initiative zu dieser Buchreihe gegeben hat.

Wir wüschen unseren Leserinnen und Lesern, dass sie erkennen, wie wichtig ein rechtliches Verständnis für die Ausgestaltung eines Unternehmens ist und wünschen Ihnen viel Spaß bei der inhaltlichen Auseinandersetzung.

Köln, September 2020Dr. Frank Wenzel

1     Die hier und an anderer Stelle im Buch benutzten männlichen Wort-Formen beinhalten gleichermaßen die Weiblichen.

1         Organisation, Vertrag, Vernetzung in Gesundheitsunternehmen der Akutversorgung und Pflege

Susanne Schlichtner

1.1       Grundsätzliches: Organisationsformen in Abhängigkeit zur Rechtsträgerschaft und Gesellschaftsstruktur

1.1.1     Einführung

Die grundlegende Weichenstellung der Organisation und Struktur eines Gesundheitsunternehmens erfolgt im Gesellschaftsvertrag2 bzw. der Satzung – sie stellen »das Gesetz« des Unternehmens dar und müssen im Einklang mit den für die gewählte Rechtsform einschlägigen Normen stehen. Dies sind z. B. für die AG das AktG, für die BGB-Gesellschaft die §§ 705 ff. BGB, für die GmbH das GmbHG, für den Verein die §§ 21 ff. BGB.

Die im Gesundheitswesen häufig verwendeten Rechtsformen mit ihren obligatorischen (kursiv hinterlegt) bzw. fakultativen Organen zeigt Tabelle 1.1 (Tab. 1.1):

Tab. 1.1: Organe einzelner Rechtsformen

EbeneAGBGB-GesellschaftGmbHVerein

Die Konkretisierung der Organ-Kompetenzen erfolgt üblicher Weise in sogenannten Geschäfts- und Zuständigkeitsordnungen (GZO). Dort werden hierarchisch die Rechte und Pflichten, Entscheidungs- und Umsetzungsbefugnisse der Organe sowie die Verfahren festgelegt. All dies muss in Einklang stehen mit den gesetzlichen Bestimmungen, dem Gesellschaftsvertrag und den rechtmäßig gefassten Beschlüssen übergeordneter Organe.

Die Regelungshierarchie wird in Tabelle 1.2 verdeutlicht:

Tab. 1.2: Regelungshierarchie

Organ-EbeneAGBGB-GesellschaftGmbHVerein

Rechtsform3 und Organisationsstrukturen4 stehen meist in enger Abhängigkeit zur Trägerschaft. So sind kommunale Träger häufig gesetzlichen Restriktionen unterworfen, die – je nach Landesrecht – von der Rechtsform des Gesundheitsunternehmens über Entscheidungszuständigkeiten und -vorbehalte der Organe, Besetzung von Positionen, Einhaltung kommunaler Haushalts- und Prüfungsnormen bis hin zu Ausschreibungs- und Vergabevorgaben zur Förderung der Region in das Gesundheitsunternehmen hineinwirken. Dies prägt die wirtschaftliche und operative Verantwortung eines Geschäftsführers5 für die Unternehmensentwicklungen und -ergebnisse. Auch für kirchliche Träger wie z. B. Kirchengemeinden6 gelten kirchliche Gesetze.7 Private Träger legen Rechtsform und Spielregeln eigenverantwortlich in dem notariell zu beurkundenden Gesellschaftsvertag fest.

Mit diesen kompetitiv richtungsgebenden Festlegungen werden die Kompetenzen – und Restriktionen! – der operativ verantwortlichen Führungskräfte verankert. Daher ist nach der Rechtsordnung grundsätzlich auch in Gesundheits- und Pflegeunternehmen entscheidend, wie die zur Verfügung stehenden Alternativen von den Gesellschaftern gewählt und ausgefüllt werden:

Zunächst die Wahl der Rechtsform, die ungeachtet der jeweiligen Trägerschaft spezifischen gesetzlichen Spielregeln unterworfen ist8 – dann die Ausgestaltung der Organkompetenzen. Hier erfolgt die Festlegung größerer oder kleinerer Spielräume insbesondere der für Effizienz und Marktposition eines Unternehmens verantwortlichen operativen Ebene, der Geschäftsführung bzw. dem Vorstand.

Je konsequenter die Kompetenz für operativ zu treffende Entscheidungen der operativen Ebene, und die beratend und beaufsichtigenden Kompetenzen der Aufsichtsebene zugeordnet sind, desto konsequenter kann das Gesundheitsunternehmen in effektive Organisationsstrukturen, marktorientierte Leistungsangebote und zukunftsorientierte kooperative Vernetzungen geführt werden und die Aufsicht ihren Aufsichts- und Beratungspflichten sachverständig nachkommen. Dies gilt für sämtliche Führungsebenen und Anordnungen eines Unternehmens.

Zwischenergebnis: Klare, hierarchisch durchgängige Entscheidungs- und Organisationsstrukturen sind für Handlungsfähigkeit und Erfolg eines Unternehmens entscheidend.

1.1.2     Rechtsform und Trägerschaft

Krankenhäusern steht ein breites Spektrum an Rechtsformen zur Verfügung: Regie- oder Eigenbetrieb, Kommunalunternehmen, Anstalt des öffentlichen Rechts – dieser Rechtsformen können sich nur öffentlich-rechtliche Träger (beispielsweise Gebietskörperschaften wie Städte, Landkreise, Gemeinden oder Länder)9 bedienen – bis hin zu eingetragenen Vereinen, Personen- und Kapitalgesellschaften, respektive die weit verbreitete gemeinnützige oder auf Gewinnerzielung ausgerichtete GmbH oder AG. Für Unternehmen der ambulanten und stationären Pflege gilt ähnliches.

Anders im Bereich der ambulanten Akutversorgung:

•  Medizinische Versorgungszentren (MVZ) sind nach § 95 SBG V10 nur als Personengesellschaften, eingetragene Genossenschaften oder in der Rechtsform einer GmbH oder in einer öffentlich-rechtlichen Rechtsform zulässig;

•  Gesellschaftsrechtliche Zusammenschlüsse von Vertragsärzten sind zudem über Berufsordnungen reglementiert.11 Prägende Linie ist die persönliche Verantwortung und damit die persönliche Haftung der behandelnden Ärzte uneingeschränkt aufrecht zu erhalten und nicht durch gesellschaftsrechtliche Konstrukte zu begrenzen.12 In Betracht kommen z. B. Partnerschafts- und BGB-Gesellschaften.13

1.1.3     Rechtsform und Unternehmensstruktur

Öffentlich-rechtliche Unternehmen unterliegen dem Kommunalrecht wie z. B. der Gemeinde-/Landkreisordnung, dem Haushaltsrecht und landesspezifischen Ausführungsbestimmungen in der Regel unmittelbar. Diese trägerspezifischen Normen binden alle Ebenen14 des Unternehmens und prägen Organisationsstrukturen wie auch Entscheidungsprozesse. Ähnliches kann für kirchliche Träger gelten.15

Bei Kapitalgesellschaften geben die rechtsformspezifischen gesetzlichen Spielregeln den Rahmen vor: Branchen- und trägerunabhängig für alle im Wettbewerb zueinanderstehenden Unternehmen, die diese Rechtsform gewählt haben. An die zwingenden Vorschriften dieses gesetzlichen Rahmens sind alle, auch kommunale oder kirchliche Träger, gebunden. Dispositive (abdingbare) Regelungen können dagegen durch trägerspezifische Bindungen wie z. B. Kommunalrecht ausgefüllt werden.

Freien Gesellschaftern/Aktionären stehen weitgehende Spielräume zur individuellen Unternehmensausgestaltung, -führung und -entwicklung zur Verfügung. Werden diese Spielräume sachgerecht genutzt, ermöglichen sie den Gesundheitsunternehmen, unbürokratisch und gezielt zu agieren und flexibel auf aktuelle Chancen und Risiken zu reagieren.

Zwischenergebnis: Trägerschaft, Rechtsform und Gesellschaftsvertrag sind die bestimmenden Komponenten für das Gefüge der Unternehmensebenen, insbesondere für eine strukturierte, also klar getrennte oder eine unscharf durchmischte Kompetenzzuordnung zwischen Gesellschafter, Aufsicht, Geschäftsführung und weiterer nachgeordneter Führungsebenen wie z. B. Abteilungsleitern.

Entscheidend für Organisationsstrukturen im Gesundheitsunternehmen sind also

•  die Art und Qualität der Trägerschaft und den damit einhergehenden begrenzten oder offenen Gestaltungsspielraum

•  die Wahl der Rechtsform und die damit einhergehenden »zementierten« oder individuell gestaltbare Unternehmensstrukturen sowie

•  die tatsächliche Ausgestaltung und Einhaltung (!) dieser Spielräume.

1.2       Organstrukturen: Gesellschafter – Aufsicht – Führung; Organisationsebenen in Abhängigkeit zur Rechtsträgerschaft und Gesellschaftsstruktur

Die herkömmlichen Aufsichts- und Führungsstrukturen von Gesundheitsunternehmen sind – wie gezeigt – wesentlich vom Willen der Gesellschafter bestimmt. Ihnen obliegt die Konstituierung der obligatorischen Organe, die Entscheidung über die Implementierung fakultativer Organe und die Festlegung der Organkompetenzen.

1.2.1     Gesellschafter

Die elementaren Unternehmensentscheidungen obliegen der Gesellschafter-, Haupt- bzw. Mitgliederversammlung.16 Rechtsformspezifische, zwingende Festlegungen sind von ihr im Gesellschaftsvertrag vorzunehmen – bei einer GmbH z. B. Firma, Sitz, Gegenstand, Stammkapital. Darüber hinaus sollten im Gesellschaftsvertrag die für die Gesellschaft wesentlichen Eckpunkte festgelegt werden. Dazu beispielhaft:

Festlegungen zu Gegenstand, Ziel und Zweck des Unternehmens können sehr restriktiv »zum Betrieb eines Krankenhauses« erfolgen – oder gestaltungsoffener »zur medizinisch-pflegerischen Versorgung der Bevölkerung« mit der Konsequenz, dass spezifische Entwicklungen des Unternehmens dann keiner vorherigen aufwändigen Änderung der Satzung oder des Gesellschaftsvertrages bedürfen.

Gemeinnützigkeit: Festzulegen ist, ob das Unternehmen gemeinnützig oder auf Gewinnerzielung ausgerichtet ist. Soll es gemeinnützig arbeiten, sind auch die gemeinnützigkeitsrelevanten Regelungen wie Ziel und (gemeinnütziger) Zweck des Unternehmens bis hin zur Anfallsklausel bei Beendigung der Gesellschaft festzulegen. Zur Risikominimierung ist es sinnvoll, diese steuerrechtlich relevanten Regelungen vorab mit dem Finanzamt abzustimmen. Entgegen einer weit verbreiteten Meinung bedeutet »gemeinnützig« nicht, dass keine Gewinne erzielt werden dürfen. Im Gegenteil! Die erzielten Gewinne sind jedoch ausschließlich für gemeinnützige Zwecke, in der Regel zeitnah, zu verwenden.17

Organstruktur: Weiter bestimmen die Gesellschafter, welche Entscheidungen der Gesellschafterebene vorbehalten, welche ganz oder teilweise der Aufsicht überantwortet oder der operativen Ebene zugeordnet werden, welche Entscheidungen welcher (der einfachen oder qualifizierten) Mehrheit bedürfen und welchem Gesellschafter welche Stimmanteile zustehen sollen. Sie können mit den Gesellschaftsanteilen korrespondieren oder auch abweichend davon festgelegt werden, z. B. unter dem Gesichtspunkt des Minderheitenschutzes.

Gesellschafterversammlung: Ihr obliegt üblicher Weise die Feststellung des Jahresabschlusses, die Entscheidung über die Ergebnisverwendung, Aufnahme oder Ausschluss eines Gesellschafters, Änderung des Zwecks der Gesellschaft oder auch deren Auflösung.

Aufsicht: Ist die Einrichtung eines Aufsichtsrates fakultativ,18 legen die Gesellschafter fest, ob die Gesellschafterversammlung die Aufsicht über die operativ Verantwortlichen selbst führt – und wenn ja, in welcher Art und welchem Umfang – oder dazu ein eigenständiges Aufsichtsgremium, den Aufsichtsrat, einrichtet.

Ausschüsse: Dabei können Festlegungen zur Implementierung von spezifischen Ausschüssen und deren z. B. fachkompetente Besetzung getroffen werden – wie beispielsweise ein Personalausschuss für definierte Personalfragen, ein Finanzausschuss für definierte Finanzangelegenheiten19, ein Bauausschuss20, o. ä. Empfehlenswert ist zu regeln, ob die Ausschüsse temporär oder auf Dauer eingerichtet und mit welchen Aufgaben und Zuständigkeiten sie ausgestattet sein sollen.

Ausschüsse sind wie die Organe an Gesetz, Gesellschaftsvertrag und Organbeschlüsse gebunden und können, soweit die GZO dies vorsieht, zudem weitere Vorgaben erhalten.

Geschäftsführung: Gegenstand der Festlegungen kann weiter sein, ob die Gesellschaft einen oder mehrere Geschäftsführer (GF) hat und wie die Gesellschaft vertreten wird. Die Vertretung kann bei mehreren GF z. B. gemeinschaftlich oder durch einen GF zusammen mit einem Prokuristen festgelegt werden; zusätzlich oder stattdessen könnte auch ein GF mit Alleinvertretungsbefugnis ausgestattet sein.

Zwischenergebnis: Mit derartigen gesellschaftsvertraglichen Regelungen legen die Gesellschafter die Ausrichtung des Unternehmens und seine Entwicklung wesentlich fest.

1.2.2     Aufsichtsrat

Der Aufsichtsrat hat die Pflicht, die Geschäftsführung zu beraten und zu beaufsichtigen. Der Umfang der Aufsichtspflicht ergibt sich aus Gesetz, Gesellschaftsvertrag und Organbeschlüssen; sie wird in der Regel in einer von der Gesellschafterversammlung erlassenen GZO konkretisiert. Inhalte sind üblicherweise Verfahrensregelungen, beispielhaft aufgelistete Pflichten wie Anstellung der GF, Verabschiedung des von der GF vorgelegten Wirtschaftsplanes, Entgegennahme der Quartals- und der Jahresabschlüsse etc. sowie zustimmungspflichtige Geschäfte und Wertgrenzen z. B. für übertarifliche Vergütung von Angestellten, Kreditaufnahmen, Versorgungszusagen etc.

Diese Konkretisierung stellt meist einen Katalog von Regelbeispielen dar, der nicht abschließend ist und damit den Aufsichtsrat im Einzelfall nicht darauf beschränkt, andererseits auch nicht befugt, willkürlich Kenntnis jedes Schreibens oder jeder Buchung zu verlangen.

Gegenstand der Aufsichtspflicht ist es z. B. sicherzustellen, dass ein ausreichendes Instrumentarium eingerichtet ist, um aufkommende Krisen überhaupt zu erkennen – und diesen dann adäquat begegnet wird. Der Detailliertheitsgrad seiner Befugnisse richtet sich nach den Erfordernissen einer sachgerechten Erfüllung seiner Überwachungspflicht aus Sicht eines verständigen Dritten. Dies ist bei wirtschaftlich geordneten Verhältnissen anders zu beurteilen als in komplexen Krisensituationen, in denen aus der Überwachungspflicht im Einzelfall eine Pflicht zum Einschreiten resultieren kann.

Die Beratungspflicht ist weitergehend. Sie umfasst einen vom Aufsichtsrat erkannten Handlungsbedarf ebenso wie Überlegungen zu Weiterentwicklungen des Unternehmens, sei es interner oder externer, struktureller oder leistungsmäßiger Natur. Sie können sowohl Kooperations-, Vernetzungs- oder Marktbesetzungsfragen als auch interne Umstrukturierungsprozesse, Personalfragen, o. ä. betreffen.

Das Aufsichts- und Beratungsrecht steht dem Aufsichtsgremium nur als Organ zu, nicht einem einzelnen Aufsichtsratsmitglied. Im Zweifel bedarf es der formellen Beschlussfassung des Gremiums »Aufsichtsrat«. Sind vom Aufsichtsrat durch spezifischen Beschluss dagegen explizit einzelne Aufsichtsratsmitglieder mit der Umsetzung des Beschlusses betraut, ist die GF daran gebunden und auch diesen einzelnen Mitgliedern gegenüber auskunftspflichtig.

Ungeachtet dessen bleibt die GF für die Führung des Unternehmens verantwortlich. Die Übernahme operativer Tätigkeiten steht dem Aufsichtsrat grundsätzlich nicht zu und kann dazu führen, dass die Aufsichtsräte wie eine GF für ihre Maßnahmen haften.

1.2.3     Geschäftsführung – Erste Führungsebene

Die Geschäftsführung21 ist als erste Führungsebene für das operative Geschäft zuständig. Als Organ der Gesellschaft ist sie nach innen und außen mit organschaftlicher Vertretungsmacht ausgestattet. Sie vertritt die Gesellschaft nach innen und außen, gerichtlich und außergerichtlich. Ihre Vertretungsmacht kann im Innenverhältnis beschränkt werden. Ihre Handlungen sind ungeachtet dessen im Außenverhältnis dennoch unmittelbar für das Unternehmen bindend, d. h. sie berechtigen und verpflichten die Gesellschaft auch bei Überschreiten einer im Innenverhältnis beschränkten Vertretungsmacht unmittelbar.

Sind mehrere GF bestellt, sind sie grundsätzlich gemeinsam verantwortlich, auch wenn dem einzelnen GF spezifische Aufgabenschwerpunkte zugewiesen sind, z. B. medizinische Angelegenheiten einem medizinischen GF.

Die GF ist mit der Leitung der Geschäfte betraut. Sie führt sie mit der Sorgfalt eines ordentlichen und gewissenhaften Kaufmanns.

Dies umfasst – innerhalb des von Gesetzen, Gesellschaftsvertrag, GZO-GF und sonstigen Organ-Beschlüssen gesetzten Rahmens – Organisation, Struktur und Disziplinarhoheit sowohl im administrativen als auch im medizinisch-pflegerischen Bereich des Gesundheitsunternehmens. Grob umrissen: die Erfüllung des Versorgungsauftrags und die Zukunftsausrichtung des Unternehmens – konkreter: die Sicherstellung qualitativ hochwertiger, wirtschaftlicher Leistungserbringung, die künftige Angebots- und Leistungsentwicklung und die darauf ausgerichtete personelle wie investive Infrastruktur, im Blick auf den Markt und die Unternehmenslinie.

Dazu hat die GF für einen qualifizierten personellen Unterbau, adäquate Organisationsstrukturen und eine stabile Finanzierung Sorge zu tragen. Dies erfolgt mit Hilfe eines Unternehmenskonzepts – und dessen Umsetzung. Beides ist nie statisch, sondern als laufender Prozess zu verstehen, der verlangt, laufend auf Aktualität, auf aktuelle Anforderungen überprüft und ggf. angepasst zu werden – wie z. B. aktuell der Corona-Gesetzgebung oder generell im Krankenhausbereich auf die Erfordernisse des KHSG22, im Pflegebereich auf die der Pflegestärkungsgesetze.23

Darauf ausgerichtet erstellt die GF auf Basis realitätsnaher Prognosen jährlich einen kurz-, mittel- und langfristigen Wirtschaftsplan. Er bildet das im Unternehmenskonzept kurz-, mittel- und langfristig geplante Leistungs-, Erlös- und Aufwandsgeschehen einschließlich geplanter Investitionen ab. Dort sind die für die Weiterentwicklung erforderlichen personellen und sächlichen Ressourcen einschließlich Investitionsnotwendigkeiten einzuarbeiten, die Konzepte zu erläutern und den zuständigen Organen zur Genehmigung vorzulegen. Er dient der Transparenz und ist Basis der Unternehmenssteuerung.

Art, Umfang und Ergebnis der Umsetzung zeigt dann der folgende Jahresabschluss.

Zwischenergebnis: Die GF ist als erste Führungsebene für die Entwicklung des Unternehmenskonzepts verantwortlich, hat es den Organen zur Entscheidung vorzulegen und mit ihrem nachgeordneten Unterbau, insbesondere den Führungskräften der zweiten und dritten Ebene, umzusetzen.

Dazu benötigt sie den entsprechenden Handlungs- und Entscheidungsspielraum: intern gegenüber den Mitarbeitenden des Gesundheitsunternehmens, extern gegenüber Verhandlungs- und Vertragspartnern. Sofern die Befugnisse nicht generell in der GZO-GF eingeräumt sind, muss die GF sie im Einzelfall von den entscheidungsbefugten Organen einholen.

1.3       Führungsstrukturen: allgemeingültige und spezifische Organisationsebenen in Abhängigkeit zur Unternehmensstruktur und zum Leistungsangebot

Der GF sind zum einen Stabsstellen wie z. B. Qualitätsmanagement, Ethikkommission, Öffentlichkeitsarbeit, operatives/strategisches Controlling, IT, Datenschutz, Öffentlichkeitsarbeit etc., zum anderen die Mitglieder des Krankenhausdirektoriums im KH, die Mitglieder des Leitungsteams, i. d. R. PDL und VWL im Pflegeeinrichtungen (2. Führungsebene) unmittelbar unterstellt.

1.3.1     Stabsstellen

Die Stabsstellen und das Krankenhausdirektorium24 (KHD) sind ggü. der GF weisungsgebunden. Stabsstellen arbeiten der GF unmittelbar zu. Ihr Aufgabengebiet ist fachlich eng umgrenzt, ihr Tätigkeitsfeld unternehmensweit.

1.3.2     Sonderstellung Ethikkommission/Ethikkomitee (EK)

Eine Ausnahmestellung kommt der organisatorisch unmittelbar an der GF angesiedelten unabhängigen Ethikkommission z. B. eines Krankenhauses zu. Sie ist multidisziplinär und multiprofessionell z. B. mit Ärzten, Pflegekräften, Theologen, Juristen etc. besetzt und hat die Aufgabe, Patienten, Angehörigen aber auch betroffenen Mitarbeitenden in Krisensituationen und Fragen im Grenzbereich medizinisch-pflegerischer Ethik mit unabhängigem Rat begleitend zur Verfügung zu stehen. Das Ethische Konsil soll z. B. bei Entscheidungen über Abbruch oder Fortsetzung einer konkreten Patientenbehandlung den – ggf. mutmaßlichen – Willen des Patienten ermitteln und bei Angehörigen wie Behandelnden zur Akzeptanz dieses bindenden Patientenwillens verhelfen. Derartige Grenzsituationen können für Angehörige, für die Patienten selbst, aber auch für vor allem junge Mitarbeitende sehr belastend sein. Sie bedürfen neutraler Unterstützung.

Die EK ist in ihrem substanziellen innerbetrieblichen Handeln grundsätzlich frei und nur an Gesetz, Unternehmenslinie und die meist in einer Geschäftsordnung (GO) festgelegten Verfahrensregelungen gebunden. Sie erarbeitet unternehmensweit geltende Leitlinien für den ethischen Umgang mit wiederkehrenden Krisensituationen. Diese dienen als Orientierung für eine strukturierte Entscheidungsfindung medizinisch-pflegerischer Fragestellungen im konkreten Einzelfall. Die Leitlinien werden unternehmensweit kommuniziert. Die Unterstützung kann nach Bedarf abgerufen werden.

1.3.3     Zweite Führungsebene – Abteilungsebene

Die GF bindet ihre Führungskräfte eng in die Unternehmensführung ein, speziell in Konzeptentwicklungen und deren Umsetzung. Neben dem laufenden Tagesgeschäft obliegt es ihnen, aus ihrem Kompetenz- und Verantwortungsbereich dazu Vorschläge zu erarbeiten, im Leitungsteam/KHD abzustimmen und nach Abstimmung mit der GF umzusetzen.

Die zweite Führungsebene trägt also hohe Mitverantwortung für Qualität und Wirtschaftlichkeit eines Unternehmens. Ihre Mitwirkungspflicht bedarf zuverlässiger Regelung. Sie kann über unterschiedliche Instrumente, z. B. über Dienstverträge, Stellenbeschreibungen, GZO oder über spezifische individuelle Anreizsysteme wie z. B. Zielvereinbarungen sichergestellt werden.

1.4       Krankenhaus

1.4.1     Konventionelle Organisationsstruktur im Krankenhaus

Unterhalb der GF als erster Führungsebene stellt im Krankenhaus üblicherweise das KHD die zweite Führungsebene dar; Chefärzte und Pflegedienstleitung, Personal-, Finanz-, Einkaufs- und technischer Leiter die dritte Führungsebene mit Fach- und Leitungsverantwortung in ihrem Bereich. Art und Anzahl der Abteilungen hängen von der Größe des Unternehmens und des damit erforderlichen personellen Unterbaus mit seinen Untergliederungen ab:

In kleineren Einrichtungen ist der Verwaltungsdirektor gleichzeitig Leiter der Sachbearbeiter: Personal, Finanzen, Technik, etc.; die Pflegedienstleitung auch Leitung aller Stationsleitungen.

In größeren Kliniken mit umfangreicherem Mitarbeiterstab werden Personal-, Finanz-, Technikabteilungen von Abteilungsleitern geführt – in Klinikkonzernen übernimmt dies häufig die Konzernzentrale, mit einzelnen Ansprechpartnern vor Ort. Die dem Pflegedirektor unterstellte Pflege der zahlreicheren medizinischen Angebote wird organisatorische in fachspezifische Pflegebereiche25 unterteilt und von fachspezifisch qualifizierten Pflegedienstleitungen geführt.

Krankenhausdirektorium

Dem Krankenhausdirektorium gehören in der Regel der kaufmännische Direktor, der ärztliche Direktor und der Pflegedirektor an – in kirchlichen Krankenhäusern häufig auch ein theologischer Vertreter. In einigen Bundesländern sind Zusammensetzung und/oder Verantwortlichkeiten dieses Gremiums und seiner Mitglieder zum Teil landesgesetzlich geregelt, z. B. § 16 SKHG (Saarland), § 43 LKHG M-V (Mecklenburg-Vorpommern), § 26 Abs. 2 LKHG B-W (Baden-Württemberg).

Dem KHD obliegt die gemeinsame Leitung des Krankenhauses im Rahmen seiner Befugnisse. Die Befugnisse des KHD sind in Organbeschlüssen oder durch die GF festgelegt, meist in Form einer GZO. Sie regelt die Einzelbefugnisse der Mitglieder wie auch die des Gremiums »KHD«.26

BeispielhafteAufgabenzuordnungen:Als gemeinsame Aufgabe ist dem KHD insbesondere die gemeinsame Leitung und Koordination des Krankenhauses zugeordnet. Dies umfasst strukturelle Fragestellungen, die Zukunftsausrichtung aber auch die qualitativ hochwertige wirtschaftliche Sicherstellung des laufenden Geschäfts. D. h. Erstellung des Entwurfs eines Wirtschaftsplans zur Abstimmung mit der Geschäftsführung – ggf. nach deren Vorgaben –, Einhaltung und Umsetzung des Wirtschaftsplans, Organisations- und Prozessentwicklung, Vorschläge zur strategischen und strukturellen Unternehmensentwicklung an die Geschäftsführung, Unterstützung der Öffentlichkeitsarbeit der Geschäftsführung, laufende gegenseitige Information über Entwicklungen und Vorkommnisse und Bericht an die Geschäftsführung, Beschwerdemanagement, Organisationsoptimierung, Qualitätsmanagement etc.

KernaufgabeWirtschaftsplan:Eine der Kernaufgaben des KHD ist – wie oben dargestellt – die Erstellung des Wirtschaftsplanens unter Einbeziehung realitätsnah geplanter Entwicklungen und das Sorgetragen für die Einhaltung der geplanten Ergebnisse. Dazu dienen Controlling-Instrumente wie z. B. regelmäßige SOLL-IST-Abgleiche der geplanten mit den tatsächlichen Leistungs-, Erlös- und Personaldaten, die Sicherstellung einer aktuellen, vollständigen Leistungsdokumentation, einer darauf abgestellten Personaleinsatzplanung sowie auf die aktuelle und prognostizierte Leistungsstruktur ausgerichtete Personal(kosten)ansätze.

Bei der Entwicklung des dem Wirtschaftsplan zugrunde zu legenden Unternehmenskonzeptes und der dazu erforderlichen Zukunftsprognose spielen Fragen wie: »Welche Leistungen werden künftig stationär benötigt, welche kann, will, muss ich zur Marktbesetzung bzw. zur Erfüllung meines Versorgungsauftrages künftig anbieten?« und Fragen zu erforderlichen Investitionen in Personal, Geräte und Baulichkeiten eine wesentliche Rolle.

Dazu erarbeitet das KHD Businesspläne für Entwicklungsalternativen, ggf. einschließlich Fortbestand des Status quo, in Abstimmung mit der GF, die nach Beratung, Entscheidung und Genehmigung der zuständigen Organe dann zu ihrer Umsetzung in den Wirtschaftsplan einfließen.

Der Verwaltungs- oder Kaufmännische Direktor

Der Verwaltungs- oder Kaufmännische Direktor, in kleineren Krankenhäusern häufig in Personalunion mit dem GF, ist als Fach- und Disziplinarvorgesetzter verantwortlich für die Administration. Darunter fallen z. B. das Finanz- und Rechnungswesen einschließlich Budgetfragen und Kostenrechnung, Personalwesen, Beschaffungswesen, Vertragswesen, Wirtschaft, Technik, EDV, Rechtsfragen, Arbeitssicherheit, Datenschutz etc. Dabei sind die Erstellung des Wirtschaftsplanes, das operative wie strategische Controlling und die daraus abzuleitenden Vorschläge zur weiteren Unternehmensplanung und -entwicklung an die GF – gemeinsam mit dem KHD – wesentliche Bestandteile seines Tätigkeitsfeldes.

Ärztlicher Direktor

Der Ärztliche Direktor wird häufig von der Chefärzteschaft27 vorgeschlagen. Er ist Sprecher der Chefarztkonferenz und ist verantwortlich für ärztlich-medizinische Belange. Ihm obliegt insbesondere die Sicherung der medizinischen Behandlungsqualität, Organisation und Weiterentwicklung der medizinischen Leistungsprozesse, Sicherstellung der vollständigen und zeitnahen Leistungsdokumentation, Strahlenschutz, Krankenhaushygiene, medizinische Qualitätssicherung, Kommunikation mit ärztlichen Kooperationspartnern, Fortbildungs- und Informationsveranstaltungen für Einweiser etc.

Pflegedirektor

Der Pflegedirektor ist als Fachvorgesetzter z. T. auch Disziplinarhoheit bis Stationsleitungsebene verantwortlich für pflegerische Belange. Ihm obliegen insbesondere Personalplanung im Rahmen des Wirtschaftsplans, Mitarbeitergespräche im Bereich der Pflege, Verantwortung der Dienstpläne, Sicherstellung der zeitnahen und vollständigen pflegerischen Dokumentation, Optimierung der pflegerischen Organisationsabläufe, pflegerische Qualitätssicherung, Entwurf von Dienstanweisungen, Sicherstellung einer qualifizierten Pflegeausbildung etc.

Ungeachtet unterschiedlicher Schwerpunkte hat das KHD vertrauensvoll zusammenzuarbeiten. Es hat – möglichst einstimmig – erforderliche Maßnahmen zu ergreifen, Beschlüsse zu fassen und Entscheidungsvorschläge für die GF zu erarbeiten.

Abteilungsleiter – Chefärzte – dritte Führungsebene

Die dritte Führungsebene stellen die administrativen, pflegerischen und chefärztlichen28 Abteilungsleiter dar. Sie leiten ihren Verantwortungsbereich organisatorisch und fachlich. Sie haben in ihrem Fachbereich z. B. den Wirtschaftsplan umzusetzen, die Einhaltung des Arbeitszeitgesetzes sicherzustellen und neue Ideen zur Weiterentwicklung ihrer Abteilung/ihres Verantwortungsbereiches wie z. B. die Etablierung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Kooperationen mit Vertragsärzten, Krankenhäusern oder Pflegeeinrichtungen, dem KHD zuzuarbeiten.

Dabei sind sie an Gesetz, Organbeschlüsse, GZO und Vorgaben der GF gebunden; die Pflegedienstleitungen zudem an die des Pflegedirektors, die administrativen Abteilungen an die des Verwaltungsdirektors.

Chefärzte sind in der Regel nur dann auch ggü. dem ärztlichen Direktor/ärztlichen GF gegenüber weisungsgebunden, wenn dieser hauptamtlich angestellt und mit der medizinischen Gesamtverantwortung betraut ist. Nähere Einzelheiten sind in einer GZO zu regeln.

1.4.2     Herausforderungen des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG)

Mit dem KHSG29 erfolgt eine Neuordnung des Krankenhaus- und Gesundheitsmarkts: Krankenhaus-Überkapazitäten werden abgebaut oder in benötigte Pflege- oder Palliativ-Angebote umgewidmet; Qualität wird erstmals verbindlich definiert und gleichzeitig zum zulassungsbegründenden bzw. -erhaltenden Element etabliert: wer die Qualitätskriterien nicht erfüllt, geht vom Markt.

Vom G-BA30 werden Qualitätsindikatoren zu Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität definiert. Werden sie vom Krankenhaus oder einzelnen Abteilung nicht erfüllt, entfällt nach dem abgestuften Automatismus des KHSG zunächst der Vergütungsanspruch, nach spätestens drei Jahren Qualitätsdefizit der Status als Plankrankenhaus/-abteilung und damit insoweit die Zulassung zur Leistungserbringung. Mit diesem Verfahren hat der Gesetzgeber fundamentale Weichenstellungen zur Neuausrichtung der Krankenhauslandschaft und der flankierenden Leistungsangebote in Rehabilitation, Pflege und Palliativmedizin vorgenommen.

Das KHD hat nun die Aufgabe, das Krankenhaus und seine Abteilungen/Bereiche auf marktgefährdende Risiken zu prüfen, also deren Leistungs- und Infrastruktur zu analysieren, Handlungsbedarf zu identifizieren und anhand der Zielsetzung31 des Gesetzgebers:

•  Abbau von Überkapazitäten,

•  Konzentration von stationären Versorgungsangeboten und Standorten,

•  Umwandlung von Krankenhäusern in nicht-akutstationäre örtliche Versorgungseinrichtungen,

•  Förderung von palliativen Versorgungsstrukturen

die Zukunftsperspektiven seiner Leistungsangebote zu bewerten.

Beispiel: Überkapazitäten lägen z. B. dann vor, wenn bei Schließung eines Anbieters der Bedarf an Knie-OPs32 von Krankenhäusern oder OP-Zentren in erreichbarer Nähe gedeckt werden könnte. Es stellen sich Fragen wie: wer hat ausreichend Arzt- und Pflegestellen besetzt, die besseren Operateure, die geringere Komplikationsrate, die moderneren OP-Säle etc.

Innovative Krankenhäuser dürften ausreichend Bewertungsspielraum finden, um sich zukunftsorientiert aufstellen: Sich beispielsweise nach dem »Aldi«-»Lidl«-Prinzip in unmittelbarer Nähe auf dem Markt zu behaupten oder nach dem »EDEKA«-Prinzip durch Aufbau von Vernetzungsstrukturen mit anderen Krankenhäusern Leistungsschwerpunkte zu bilden, Konzentrationsprozesse anzustoßen, Leistungsverlagerungen vorzunehmen oder innerhalb des eigenen Unternehmens Leistungsschwerpunkte auf-/auszubauen – oder auch aufzugeben, in Form der Kapazitätsschließung oder -umwandlung in nicht-akutstationäre Angebote. Die Palette ist vielfältig.

Ein allgemeingültiges Rezept gibt es nicht. Für derartige Entscheidungen spielen verfügbare Fachkräfte einerseits, gerätetechnische Ausstattung und Baulichkeiten andererseits eine beachtliche Rolle. Die anstehenden Aufwendungen sind den zu erwartenden Markt- (und Erlös)kontingenten gegenüberzustellen und gegeneinander abzuwägen. Für die konkreten Anforderungen des einzelnen Gesundheitsunternehmens entscheidend ist die Ausrichtung auf individuelle Herausforderungen entsprechend des jeweils individuellen Unternehmenskonzeptes.

Erscheinen Handlungsbedarf, Aufwand und Zeitschiene in einem vernünftigen Verhältnis, sollte ein realitätsgerechter Business- und Umsetzungsplan dies verifizieren und – nach Genehmigung – zügig umgesetzt werden. Erscheint dies unter zeitlichen, wirtschaftlichen, Markt- oder sonstigen Gesichtspunkten nicht realisierbar und verhältnismäßig sollte aktiv gehandelt und ggf. eine Umwidmung oder Schließung angegangen und geprüft werden, ob dafür z. B. spezielle Fördermittel zur Verfügung stehen.

1.5       Pflege – Herausforderungen des PSG I bis III; Konventionelle Organisationsstruktur in der ambulanten und stationären Pflege, §§ 71 ff. SGB XI

1.5.1     Grundsätzliches zur ambulanten und stationären Pflege

Ambulante wie auch stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegedienste und Pflegeheime) sind wirtschaftlich selbständige Einrichtungen. Sie stehen unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegekraft. Pflegedienste betreuen die Pflegebedürftigen ambulant in deren Wohnung; bei vollstationärer oder teilstationärer Tag- oder Nachtpflege werden die Pflegebedürftigen in Pflegeheimen versorgt.

Pflegekassen dürfen ambulante und stationäre Pflege nur durch Pflegeeinrichtungen gewähren, mit denen ein Versorgungsvertrag besteht.33 Voraussetzung dafür ist u. a., dass Pflegeeinrichtungen ihre Beschäftigten ortsüblich vergüten, sich zur Einrichtung eines Qualitätsmanagements und zur Einhaltung aller Expertenstandards verpflichten. Bei ambulanten Pflegediensten wird im Versorgungsvertrag zudem der Einzugsbereich festgelegt.

Die Finanzierung der unterschiedlichen Pflegeleistungen erfolgt zum Teil durch die Pflegekassen, zum Teil als Eigenanteil durch die Pflegebedürftigen selbst. Der von den Pflegekassen zu tragende Betrag richtet sich in seiner Höhe nach dem Pflegegrad des Pflegebedürftigen. Darüber hinausgehende Kosten hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen oder über die Sozialhilfe zu beantragen.

Grundsätzlich werden damit ambulante und stationäre Pflegesachleistungen abgegolten. Zusätzlich zur Pflegesachleistung erhalten nicht stationär gepflegte Pflegebedürftige Pflegegeld für häusliche Pflege durch Angehörige, Freunde oder Bekannte. Daneben können zusätzlich Pflegehilfsmittel und Umbaumaßnahmen in der eigenen Häuslichkeit zur Mitfinanzierung bei der Pflegekasse beantragt werden.

Die Pflege-Sachleistungen werden insbesondere als stationäre Pflege in Pflegeheimen mit Vollversorgung, als teilstationäre Pflege in der Tages- oder Nachtpflege, als ambulante Pflege, einschließlich hauswirtschaftlicher Leistungen, je nach Bedarf des zu Pflegenden in dessen Haushalt erbracht.

Die Organisationsstrukturen der Leistungsangebote sind mit den oben geschilderten für das Krankenhaus vergleichbar: auch sie sind unterteilt in administrative und fachlich-pflegerische Bereiche.

1.5.2     Stationäre Pflegeeinrichtungen

Stationäre Pflegeeinrichtungen werden in der Regel durch eine für den pflegerischen Bereich verantwortliche, ausgebildete Fachkraft und eine Verwaltungsleitung gemeinsam geleitet. Die Aufgaben der Verwaltungsleitung (VL) entsprechen denen des kaufmännischen Direktors im Krankenhaus, die der Pflegedienstleitung (PDL) in wesentlichen Teilen denen des Pflegedirektors im Krankenhaus. Schwerpunkte der PDL sind insbesondere die Sicherstellung der Expertenstandards und der Pflegequalität in den Wohnbereichen, die Sicherstellung der vereinbarten Fachkraftquoten bezogen auf den Patientenmix unterschiedlicher Pflegegrade und die Sicherstellung der Rund-um-die-Uhr-Versorgung für ihre Bewohner. Je nach Rechtsform sind VL und PDL einer GF/einem Vorstand unterstellt.

Die Organisationsstruktur der Pflegeeinrichtungen untergliedert sich in sog. Wohnbereiche unter eigenständigen, lediglich der PDL unterstellten Wohnbereichsleitungen. Sie sollen den Bewohnern ein möglichst eigenständiges Leben in Hausgemeinschaftsmodellen ermöglichen, mit individuellem Wohn- und Nasszellenbereich und gemeinsamen Wohn-, Ess- und Küchenbereichen für bis zu 15 Bewohnern.

Die Baulichkeiten müssen länderspezifisch der aktuellen Heimmindestbauverordnung entsprechen. Diese schreibt insbesondere die vorzuhaltende Anzahl und Größe an 1–2-Bett-Zimmern, Größe und Qualität der Nasszellen, Quadratmeter für gemeinschaftliche Wohnbereiche, besondere Wohnkonzepte etc. länderspezifisch vor. Die Fristen zur Umsetzung der aktuellen Heimmindestbauverordnung richten sich nach Landesrecht, in der Regel in 2019 zu erfüllen. Die Übergangsvorschriften helfen den Einrichtungen, sich auf die Vorgaben durch Um- oder Neubaumaßnahmen bis hin zur Schließung der Einrichtung vorzubereiten.

Die Heimaufsicht überwacht die personellen, pflegerischen und baulichen Qualitätsvorgaben. Werden sie nicht erfüllt, werden Auflagen bis hin zum Belegungsverbot ausgesprochen.

1.5.3     Ambulante Pflegedienste

Ambulante Pflegedienste werden ebenfalls von einer Verwaltungsleitung und einer für den pflegerischen Bereich verantwortlich ausgebildeten Fachkraft, der Pflegedienstleitung, je nach Rechtsform unter der Verantwortung eines Vorstands/GF, geführt.

Die Aufgaben der Verwaltungsleitung entsprechen denen des Kaufmännischen Direktors im Krankenhaus, ausgerichtet auf die Bedürfnisse der ambulanten Pflege wie z. B. Beschaffung von Dienstfahrzeugen etc., die der Pflegedienstleitung in wesentlichen Teilen denen der PDL eines Pflegeheims oder einer Tages-/Nachtpflege mit Fach- z. T. auch Dienstaufsicht. Näheres ist individuell in einer GZO zu regeln.

Schwerpunkte der PDL sind insbesondere die Sicherstellung der Expertenstandards, der Pflegequalität einschließlich deren Dokumentation, der benötigten Fach- und Hilfskräfte – bezogen auf die von den Patienten jeweils vertraglich »eingekauften« Leistungen hinsichtlich unterschiedlicher Pflegegrade und Bedürfnisse sowie die darauf ausgerichtete Dienst- und Tourenplanung an sieben Tagen/Woche.

Das Aufgabenspektrum pflegerischer Leistungen reicht von

•  Leistungen bei vorübergehender Pflegebedürftigkeit, zur Vermeidung oder Verkürzung einer Krankenhausbehandlung oder Sicherung des ärztlichen Behandlungszieles nach §§ 37 ff. SGB V; sie sind grundsätzlich zeitlich befristet bis zu vier Wochen je Krankheitsfall – bis hin zur

•  dauerhaften Pflegebedürftigkeit nach §§ 28 ff., 36 ff. SGB XI.34 Diese Leistungen umfassen u. a. Beratung, Grundpflege, niederschwellige Unterstützungsleistungen, Schulung auch der Angehörigen, hauswirtschaftliche und weitere Dienstleistungen als (Pflege-)Sach- und Geldleistungen.35

Auch hier ist gemeinsame Aufgabe von Verwaltungs- und Pflegedienstleitung, die Einrichtung den Qualitätsvorgaben entsprechend wirtschaftlich zu führen – unter Nutzung der beschriebenen Instrumente wie insbesondere: den Wirtschaftsplan realitätsgerecht zu erstellen, über laufendes Leistungs-, Erlös-, Personal- und Kostencontrolling für dessen Einhaltung Sorge zu tragen, dazu die Entwicklung des Leistungsmixes zu analysieren und die zur Ergebniserreichung erforderlichen Maßnahmen zu ergreifen. Dazu gehören extern Information und Akquisition von Patienten und Angehörigen ebenso wie intern die strukturierte Planung von wirtschaftlichen Einsätzen der Mitarbeitenden (Organisationsabläufen).

Dementsprechend ist Aufgabe der PDL, mit Abschluss der Pflegeverträge zum einen die ausreichende Personalqualifikation sicherzustellen, zum anderen die tägliche Tourenplanung so zu organisieren, dass sie für die Mitarbeiter leistbar, für das Pflegeunternehmen wirtschaftlich und für den Patienten akzeptabel ist.

Die wöchentlich zu erstellenden Tourenpläne sind laufend an aktuelle Patientenbedürfnisse und Besonderheiten wie Krankenhausaufenthalt, neue Medikation, geänderte Pflegebedürfnisse etc. eines Patienten anzupassen. Dies stellt sowohl in städtischen als auch in ländlichen Flächenregionen eine tägliche Herausforderung dar, die von der PDL und ihrem Leitungsteam organisatorisch zu bewältigen ist.

1.5.4     Zielsetzung und aktuelle Herausforderung des PSG I – III

Mit Einführung des PSG36 (Pflegestärkungsgesetz) I zum 01.01.2015 hat die Bundesregierung entsprechend der demografischen Entwicklung die Leistungsbeträge zugunsten der zu Pflegenden angehoben, den Beitragssatz der Pflegeversicherung um 0,3 Prozentpunkte erhöht und einen Pflegevorsorgefond eingerichtet, um die Pflege nachhaltig zu sichern und zukünftige Beitragssteigerungen abzufedern.

Die Leistungen für Pflegebedürftige und ihre Angehörige wurden deutlich flexibilisiert und dementiell erkrankte Pflegebedürftige sowie Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz ohne Pflegestufe integriert.

Mit dem zweiten Pflegestärkungsgesetz wurde die Pflegeversicherung zum 01.01.2017 auf eine grundlegend neue, den pflegewissenschaftlichen Anforderungen entsprechende fachliche Grundlage gestellt.

Es wurden ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungs-Assessment eingeführt: Der defizitorientierte Minutenpflegewert ist durch den individuellen Grad der Selbständigkeit einer Person in allen pflegerelevanten Bereichen ersetzt. Die Pflegesituation von Menschen mit geistigen und seelischen Beeinträchtigungen, z. B. demenziell Erkrankte, wird bei der Begutachtung in gleicher Weise berücksichtigt wie Pflegesituationen infolge körperlicher Einschränkungen.

Gleichzeitig wurde ein Qualitätsausschuss implementiert und der gesamte Qualitätsbereich wie Qualitätsmessung, Qualitätssicherung und Qualitätsdarstellung grundlegend überarbeitet.

Mit dem neuen Pflegebedürftigkeitsbegriff sollen passgenaue Hilfen bereitgestellt werden, um die Selbständigkeit und die Fähigkeit der Pflegebedürftigen in ihrem häuslichen Umfeld zu erhalten und zu stärken. Dazu werden nunmehr auch niederschwellige Angebote durch die Pflegeversicherung mitfinanziert, ehrenamtliche Einsätze definierter Gruppen wie Nachbarschaftshilfen gestärkt und Kooperationen zwischen Pflegediensten, Krankenhäusern, Nachbarschaftshilfen, Palliativeinheiten37 und Hausärzten gefördert.

Um die Pflege vor Ort für Pflegebedürftige und Angehörige weiter zu erleichtern, wird mit dem PSG III die Pflegeberatung gestärkt. Es wird die Zusammenarbeit der Verantwortlichen in den Kommunen wie auch die Kontrollmöglichkeiten ausgebaut, um Pflegebetrug wirksamer zu verhindern.

Eine besondere Herausforderung für die Pflegedienstleister besteht darin, zunächst selbst die unterschiedlichen Leistungen der Pflegekassen und die dazu zu erfüllenden Voraussetzungen zu begreifen, um dann die Pflegebedürftigen und deren Angehörige sachgerecht darüber aufzuklären und für sie individuell-optimale Leistungsangebote zu entwickeln. Diese Leistungsangebote müssen wirtschaftlich und qualitativ hochwertig zum Expertenstandard und niederschwellige Angebote sowie hauswirtschaftliche Leistungen qualitativ hochwertig und weitestgehend in der vom Patienten gewünschten Zeit erbracht werden.

Zusammengefasst besteht die besondere Herausforderung darin,

•  die unterschiedlichen Leistungsfinanzierungen der Pflegekasse in ihren Voraussetzungen und der Höhe nach zu erfassen,

•  Patienten und Angehörige nach ihren individuellen Bedürfnissen fachlich und finanzierungstechnisch zu beraten,

•  die entsprechenden fachlichen Qualifikationen entsprechend dem häufig schwankenden Bedarf vorzuhalten,

•  die Touren einerseits wirtschaftlich, andererseits mitarbeiter- und patientenorientiert zu planen,

•  die Patienten- und Mitarbeiterzufriedenheit in Einklang zu halten und dabei

•  Qualität und Wirtschaftlichkeit durch entsprechenden Leistungsmix zu gewährleisten.

1.6       Individuelle Steuerungsinstrumente – Chancen und Grenzen von Gestaltungsmöglichkeiten

1.6.1     Interne Budgetierung

Die interne Budgetierung gilt als probates Mittel, das prognostizierte Ergebnis zu erreichen. Dazu werden die einzelnen Bereiche in Sinneinheiten gegliedert, wie beispielsweise Chefarztbereiche im Krankenhaus oder Wohnbereiche im Pflegeheim, und insbesondere die direkt zuordenbaren Erlöse und Aufwendungen sowie weitere individuell festzulegende Parameter regelmäßig, möglichst monatlich, differenziert dargestellt – nach SOLL- und IST-Werten und einer Differenzspalte, die die Abweichungen ausweist. Die SOLL-Werte werden aus dem Wirtschaftsplan abgeleitet, die IST-Werte ergeben sich aus den tatsächlichen Entwicklungen. Die Differenzspalte weist aus, wie sich die budgetierten Aufwendungen und die tatsächlichen Leistungs- und Erlösdaten in der laufenden Entwicklung darstellen. Halten sich die Ergebnisse nicht mehr im Rahmen der üblichen Schwankungen, besteht dringender Handlungsbedarf durch die Leitung, Kompensationsalternativen zügig zu entwickeln und umzusetzen.

Um diese Entwicklungen zeitnah erkennen und Fehlentwicklungen gegensteuern zu können, sind insbesondere aktuelle Daten der Buchhaltung sowie der Nebenbuchhaltungen erforderlich. Erforderlich ist auch, mit den Leistungserbringern, speziell den Leistungsträgern, über aktuelle Entwicklungen laufend im Gespräch zu sein, um möglichst im Vorfeld, Handlungsbedarf zu erkennen und einzusteuern. Problematisch wird es, wenn erst durch erhebliche Zahlenabweichungen läangst eingetretene Fehlentwicklungen bemerkt werden und Sie dann erst noch mit deren Analyse und Ursachenforschung beginnen müssen.

Erforderlich sind entsprechend ausgerichtete Organisations- und Kommunikationsstrukturen der Administration, der Medizin und/oder Pflege, aber auch Handlungs-/Anweisungsbefugnisse der GF/Vorgesetzten gegenüber den für die Einhaltung der Budgetparameter verantwortlichen Mitarbeitenden, ebenso verbindliche, definitive Grundlagen zur Leistungspflicht, die die zur Budgetvorgabe und die zur Einhaltung erforderlichen Maßnahmen tragen. Dazu können z. B. Zielvereinbarungen, Dienstverträge mit entsprechenden Vertragspassagen oder auch Stellenbeschreibungen, Dienstanweisungen, Vereinbarungen mit dem Betriebsrat/der Mitarbeitervertretung geeignet sein.

1.6.2     Zielvereinbarung

Als effizientes Steuerungsinstrument haben sich Zielvereinbarungen bewährt. Darin werden konkrete Ziele definiert und bei Zielerreichung der/den Verantwortlichen Boni ausgelobt.

Gegenstand solcher Zielvereinbarungen kann Optimierung von Organisationsabläufen, Qualifizierung für neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, Zusammenlegung von Abteilungen, Zentrenbildung, zeitnahe und vollständige Dokumentation und vieles mehr sein, was der Unternehmensentwicklung dient.

Vorsicht: Zielvereinbarungen mit Chefärzten38 sollen nach § 135 c SGB V keine Anreize für einzelne Leistungen, Leistungsmengen, Leistungskomplexe oder Messgrößen hierfür zum Gegenstand haben. Damit beabsichtigt der Gesetzgeber, die Unabhängigkeit medizinischer Entscheidungen zu sichern – ohne Zielvereinbarungen generell, noch diese speziell zu verbieten.

Aber: Das Krankenhaus ist in seinem Qualitätsbericht auskunftspflichtig, ob die Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)dazu eingehalten werden; wenn nicht, erweitert sich die Auskunftspflicht darauf, welche Leistungen oder Leistungsbereiche von solchen Zielvereinbarungen betroffen sind.

Wesentliches grundlegendes Steuerungsinstrument ist der gezielt abgefasste Dienstvertrag mit leitenden Mitarbeitenden, insbesondere der Chefarztvertrag.

1.6.3     Chefarztvertrag

Chefärzte sind – mit ihren Teams – wesentliche Leistungsträger. Die aktuellen Rahmenbedingungen verlangen ein Chefarztprofil, das den Spagat zwischen höchstverantwortlicher, kompetenter und qualitativ hochwertiger Patientenversorgung einerseits und Handeln als Krankenhausunternehmer andererseits bewältigt.

In einem Geflecht zwischen planwirtschaftlich anmutenden Vorgaben und unternehmerisch geprägten Anforderungen nimmt der Chefarzt eine gewichtige Rolle ein.

Er bestimmt als Mitarbeiter in leitender Funktion wesentlich die Geschicke eines Krankenhausunternehmens, seines Bestandes durch Erfüllung des Versorgungsauftrages, damit auch die Geschicke seiner Patienten, seiner Kooperationspartner und der Mitarbeitenden seines Unternehmens als regionaler Arbeitgeber. Vor diesem Hintergrund hat der Chefarztvertrag39 einen ganz herausgehobenen Stellenwert. Er bedarf einer sorgfältigen Verhandlung beider (!) Parteien und Abklärung der jeweiligen wesentlichen Unternehmenspositionen mit dem Ziel, zu einem von beiden gewollten, langfristig tragfähigen Ergebnis zu gelangen.40

Dies umfasst insbesondere die kollegiale Bereitschaft des Chefarztes zu Kooperationen mit anderen Leistungsanbietern im akutstationären, -ambulanten, vorsorge-, -rehabilitativen oder auch pflegerischen Bereich auf Augenhöhe bis hin zur eigenen (Teil-)Niederlassung als Vertragsarzt.

1.7       Kooperationen – Vernetzung: Chancen und Grenzen von Gestaltungsmöglichkeiten der Unternehmen durch horizontale und vertikale Vernetzung zur Steigerung von Qualität und Wirtschaftlichkeit

Normen wie KHSG, PSG I–III41 etc. kodifizieren statusbegründende Qualitätserfordernisse, denen sich Marktanbieter bei Fachkräftemangel stellen müssen. Dazu bieten sich bereichsübergreifende, Schnittstellen reduzierende Vernetzungsmodelle42 an. Die Praxis zeigt, dass Qualität und Wirtschaftlichkeit einander bedingen. So werden durchgängige qualitäts- und damit effizienzsteigernde Vernetzungen der Patientenbehandlung vom Gesetzgeber zurecht immer umfassender gefordert und durch sukzessive gesetzliche Öffnung der Versorgungsstufen übergreifenden Leistungserbringung gefördert, wie z. B. der Positionierung des Krankenhauses als zentraler Leistungserbringer mit der Einführung der integrierten Versorgung nach §§ 140a ff. SGB V, des MVZ nach § 95 SGB V als Krankenhausportal und der Öffnung der Krankenhäuser für ambulante spezialfachärztliche Versorgung mit § 116b SGB V oder auch der Regelung des § 39 Abs. 1 S. 4–6 SGB V zum verbesserten Entlassmanagment beim Übergang in die ambulante Versorgung.

Die vom KHSG zur Marktbereinigung angestrebte horizontale Vernetzung erfolgt auf gleicher Versorgungsstufe: akut-ambulant – z. B. Zusammenschlüsse von Vertragsärztenzu Partnerschaftsgesellschaften43 –, akut-stationär – z. B. von Krankenhäusern zu Konzernen.

Die vom KHSG ebenfalls avisierte vertikale Vernetzung findet dagegen Versorgungsstufen übergreifend statt, z. B. zwischen Krankenhaus und (Kurzzeit-)Pflege, zwischen Vertragsarzt und Krankenhaus etc. Sie dienen der durchgängigen, Versorgungsstufen übergreifend abgestimmten Patientenbehandlung. Das Risiko unterschiedlicher Anamnesen, Informationsverluste durch (zu) knappe Dokumentation, kontraindizierter Behandlungen, Doppeltuntersuchungen etc. vermindert sich deutlich und führt zu erheblicher Qualitätsverbesserung für den Patienten und Wirtschaftlichkeit für die Leistungserbringer und Kostenträger.

Seit Ausweitung des Korruptionsstrafrechtes mit § 299a und § 299b StGB, das die Bestechlichkeit im Gesundheitswesen unter Strafe gestellt hat, stehen Kooperationen auf dem Prüfstand. Sie müssen mit den Regelungen des Antikorruptionsrechts (Kap. 11) in Einklang stehen. So darf z. B. keine Patientenzuweisung gegen Vergütung erfolgen. Zwischen Leistung und Gegenleistung sollte in der Regel ein ausgewogenes Verhältnis bestehen. Zu berücksichtigen sind jedoch die Bedeutung der Leistung für das Krankenhaus und die Marktsituation des Vertragsarztes, die eine überdurchschnittliche Vergütung u. U. rechtfertigen kann. Wesentlich sind die Gesamtumstände des Einzelfalles. Sie sollten nachvollziehbar dokumentiert werden.

1.7.1     Konsiliarärzte nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG

Nach § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG können zu den stationären allgemeinen Krankenhausleistungen auch vom Krankenhaus veranlasste »Leistungen Dritter« gehören. Solche »Leistungen Dritter« können nach der Rechtsprechung des BSG nur Leistungen sein, die die Hauptbehandlungsleistung ergänzen oder unterstützen und nicht selbst Hauptbehandlungsleistung sind.44 Das Krankenhaus kann über diese Norm – von Notfällen abgesehen – keine Leistungen über seinen Versorgungsauftrag hinaus gegenüber Krankenkassen abrechnen. Diese Leistungen erfolgen im Rahmen des Versorgungsauftrags.

»Dritte« i. S. d. § 2 Abs. 2 Satz 2 Nr. 2 KHEntgG sind u. a. sog. »Konsiliarärzte«, die der Krankenhausträger für spezifische medizinische Fragestellungen unterstützend auf der Grundlage entsprechender Dienst- oder Kooperationsverträge nach §§ 611 ff. BGB heranzieht.45

Diese im Einzelfall hinzugezogenen »Konsiliarärzte« sind grundsätzlich nicht der organisationsrechtlichen Weisungsgewalt des Krankenhausträgers unterworfen. Sie bleiben selbständig, bestimmen Zeit, Art und Umfang ihres Einsatzes für Krankenhauspatienten im Rahmen ihrer Beauftragung frei, in individueller Absprache. Sie werden und sind keine Mitarbeitende des Krankenhausträgers.

1.7.2     Honorarärzte

Nach der Rechtsprechung des BGH sind Honorarärzte Fachärzte, die für das Krankenhaus zeitlich befristet auf Honorarbasis im stationären oder ambulanten Bereich ärztliche Leistungen für den Krankenhausträger erbringen, ohne bei diesem angestellt oder als Belegarzt oder Konsiliararzt tätig zu sein.46 Das Honorar ist frei verhandelbar und unterliegt keiner Gebührenordnung und – mangels Anstellung – auch keinen tariflichen Vorgaben.

Die gesetzliche Anerkennung des Honorararztes erfolgte mit § 121 Abs. 5 SGB V, der auch Belegärzten zusätzlich honorarärztliche Leistungen gestattet. Kooperationen zwischen Krankenhaus und Vertragsarzt sind nach § 115a Abs. 1 SGB V auch für vor- und nachstationären Leistungen des Krankenhauses zulässig, die der Honorararzt für das Krankenhaus auch in seiner Praxis erbringen kann.

Vorsicht: Doppelabrechnungen dieser Leistungen sind nicht zulässig.

Die Abrechnung wahlärztlicher Leistungen durch selbständige Honorarärzte über die Wahlleistungskette des § 17 Abs. 3 KHEntgG ist laut BGH ausgeschlossen, da der Honorararzt nicht in den dort aufgeführten Kreis der Begünstigten fällt. Hiervon könne auch nicht im Wege einer unmittelbar zwischen dem Behandelnden, nicht liquidationsberechtigten Honorararzt und dem Patienten zustande gekommenen individuellen Vergütungsabrede abgewichen werden.

Das Bundesverfassungsgericht hat diese Einzelfallentscheidung zwar bestätigt, allerdings mit dem ausdrücklichen Hinweis darauf, dass damit eine Aussage über die Zulässigkeit einer ausdrücklichen Bestimmung eines Honorararztes als Wahlarzt hierdurch nicht getroffen ist. Damit lässt es offen, ob ein Honorararzt als Wahlleistungsarzt regulär benannt werden kann.47

1.7.3     Belegarztwesen nach §§ 39 BMV-Ä, 18 KHEntG, 121 SGB V

Völlig anders geartet ist das Belegarztwesen.48 Hier erbringen Vertragsärzte stationäre ärztliche Leistungen auf eigene Rechnung, das Krankenhaus ist auf die nichtärztlichen Leistungen beschränkt, die es seinerseits auf eigene Abrechnung erbringt.

Belegärzte sind nach der Legaldefinition des § 39 Bundesmantelvertrag Ärzte (BMVÄ) und § 121 Abs. 3 SGB V nicht am Krankenhaus angestellte Ärzte, die berechtigt sind, Patienten (Belegpatienten) im Krankenhaus unter Inanspruchnahme der hierfür bereitgestellten Dienste, Einrichtungen und Mittel vollstationär oder teilstationär zu behandeln, ohne hierfür vom Krankenhaus eine Vergütung zu erhalten.49 Schwergewicht seiner Gesamttätigkeit stellt seine Vertragsarztpraxis dar, für die er in erforderlichem Maße zur ambulanten Versorgung seiner Patienten zur Verfügung stehen, insbesondere seiner Sprechstundentätigkeit im ausreichenden Umfang nachkommen muss.

Der Vertragsarzt bedarf einer Anerkennung als Belegarzt. Diese erhält er auf Antrag bei der Kassenärztlichen Vereinigung. Sie entscheidet im Einvernehmen mit den Verbänden der Krankenkassen. Dem Antrag ist eine Erklärung des Krankenhauses über die Gestattung belegärztlicher Tätigkeit und die Anzahl der zur Verfügung gestellten Betten beizufügen.

Die belegärztliche Leistung umfasst sämtliche ärztliche Maßnahmen einschließlich des ärztlichen Bereitschaftsdienstes und die vom Belegarzt veranlassten Leistungen nachgeordneter Ärzte des Krankenhauses, die in demselben Fachgebiet wie der Belegarzt bei der Behandlung seiner Belegpatienten tätig werden.

Die Vergütung hierfür erfolgt regelhaft aus der vertragsärztlichen Gesamtvergütung. Seine Abrechnungsbefugnis umfasst ausschließlich die von ihm erbrachten und veranlassten ärztlichen Leistungen. Verordnungen und Abrechnungen von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie sonstiger Materialien für die stationäre Behandlung sind durch den Belegarzt nicht zulässig.

Belegkrankenhäuser sind Einrichtungen i. S. des § 107 Abs. 1 SGB V, deren Leistungsspektrum nach § 2 Abs. 1 Satz 2 BPflV im Unterschied zu den sogenannten Anstaltskrankenhäusern die ärztliche Versorgung der Patienten grundsätzlich nicht umfasst, die im Übrigen jedoch den in § 2 Abs. 1 BPflV normierten Anforderungen entsprechen. Die ärztliche Versorgung der Patienten erfolgt durch freiberuflich tätige Belegärzte, die pflegerische und weitere Versorgung im Krankenhaus durch das Krankenhaus.50 Mit Ausnahme der ärztlichen Tätigkeit stellt das Krankenhaus dem Belegarzt die gesamte personelle wie sächliche Infrastruktur zur Versorgung seiner Patienten zur Verfügung. Dem Belegkrankenhaus obliegt damit die Sicherstellung der Pflege, der Arzneimittelversorgung, der Unterkunft und Verpflegung etc. Reine Belegkrankenhäuser gibt es in Deutschland selten.

Häufig ergänzen Akutkrankenhäuser ihr stationäres Leistungsspektrum mit Belegabteilungen, insbesondere mit ambulanz- oder kurzzeitaffinen Abteilungen wie z. B. HNO, Augen, Gynäkologie, Urologie, aber auch anderen vollstationären Angeboten wie z. B. konservative Orthopädie o. ä.

Um diese Leistungen auch Krankenhauspatienten zugutekommen zu lassen, kann das Krankenhaus den Belegarzt auch für konsiliarärztliche Leistungen in Anspruch nehmen. Dies ist häufig dann der Fall, wenn die vom Belegarzt vertretene Fachrichtung vom Krankenhaus selbst nicht vorgehalten wird, aber Krankenhauspatienten in diesem Fachgebiet Untersuchungs- bzw. Behandlungsbedarf haben.

Ein verbreitetes Kooperationsmodell ist es, dass Belegärzte die originäre Behandlung ihrer Patienten wie beispielsweise Operationen selbst durchführen, sich jedoch für den Stations- und Bereitschaftsdienst die ärztliche Leistung vom Krankenhaus »einkaufen«. Dennoch bleibt der Belegarzt für die ärztliche Versorgung seiner Patienten verantwortlich. Die nachgeordneten Krankenhausärzte arbeiten auf seine Anweisung. Der Belegarzt vergütet diese Leistungen gegenüber dem Krankenhaus. Dies hat den Vorteil, dass die Patienten durchgängig ärztlich versorgt sind, auch wenn der Belegarzt in der Sprechstunde oder im Wochenende ist. Arbeiten mehrere Belegärzte der gleichen Fachrichtung an einem Krankenhaus, kooperieren sie häufig untereinander dergestalt, dass sie sich gegenseitig in den Stations- und Bereitschaftsdiensten vertreten.

Belegpatienten schließen – entsprechend den gesplitteten ärztlichen (Belegarzt) und sonstigen Leitungen (Krankenhaus) sowohl mit dem Belegarzt als auch mit dem Krankenhaus einen eigenständigen Behandlungsvertrag ab. Dieser sogenannte gespaltene Behandlungsvertrag (Kap. 7):

•  mit dem Belegarzt hat die ärztlichen Leistungen zum Gegenstand, die er im Krankenhaus für den Patienten erbringt;

•  mit dem Krankenhaus hat die Leistungen »im Übrigen« zum Gegenstand: Pflege, flankierende Leistungen wie z. B. Medikamentenversorgung, Unterkunft, Verpflegung, OP-Nutzung etc., die gesamte Infrastruktur, die das Krankenhaus dem Belegarzt zur Leistungserbringung zur Verfügung stellt.

Das Belegarztmodell ist eines der ersten gesetzlich verankerten Verzahnungsmodelle ambulanter und stationärer Patientenversorgung mit dem Ziel, durch die stationär-ambulante Durchgängigkeit über »Personalunion« des behandelnden Belegarztes effizientere und wirtschaftlichere Leistungserbringung zu erreichen. Mit diesem Modell wird die noch immer vorhandene sektorale Trennung zwischen der ambulanten und der stationären Patientenversorgung nicht durchbrochen, sondern für den Vertragsarzt in den stationären Bereich hinein erweitert. Die zwischenzeitlich eingetretene Rechtsentwicklung geht nunmehr gleichzeitig den umgekehrten Weg, die ambulante Versorgung auch für stationäre Einrichtungen oder deren Mitarbeiter zu öffnen, sodass sukzessive eine gegenseitige Durchlässigkeit der stationär-ambulanten Patientenversorgung wächst.

1.7.4     Niederlassung eines leitenden Arztes/Chefarztes

Vernetzung zwischen Krankenhaus und Vertragsarzt kann dadurch erfolgen, dass leitende Ärzte sich als Vertragsarzt niederlassen,51 Vertragsärzte als Krankenhausärzte parallel zu ihrer Niederlassung im Krankenhaus als angestellte Krankenhausärzte arbeiten oder Krankenhaus- und Vertragsärzte gemeinsam, beispielsweise in einem MVZ, zusammenwirken.

Nach § 20 Abs. 1 Satz 1 Ärzte-Zulassungsverordnung (Ärzte-ZV) kann sich ein leitender Arzt grundsätzlich um eine Zulassung als Vertragsarzt bewerben und ist im Zulassungsverfahren vom Zulassungsausschuss zu berücksichtigen. Nach dem Bundessozialgericht (BSG) darf neben einer Zulassung keine vollzeitige Beschäftigung ausgeübt werden. Der zulassungswillige Arzt muss sowohl seinen Pflichten als leitender Krankenhausarzt als auch als Vertragsarzt gerecht werden können. Dies hängt von den jeweils zu erfüllenden Zeitkontingenten als Vertragsarzt und als leitender Arzt im Krankenhaus ab. Die seitherige Zeitgrenze von 13 Stunden pro Woche wurde vom BSG nicht mehr aufrechterhalten: Bei der Beurteilung kommt es nicht mehr auf starre Zeitgrenzen an, sondern auf die Umstände des Einzelfalles.

Die Niederlassung eines Chefarztes setzt also voraus, dass er seinen Chefarztaufgaben und den Anforderungen als Vertragsarzt insbesondere an die Präsenzpflicht (Sprechstundentätigkeit) genügen kann.

Dies erfordert vom Krankenhaus und leitendem Arzt nicht nur entsprechende Vertragsausgestaltungen, sondern auch organisatorische Maßnahmen. Letztere sind mit dem KHD in Abstimmung mit der GF zu erarbeiten und dann gemeinsam umzusetzen. Die prognostizierten Auswirkungen sind in den Wirtschaftsplan aufzunehmen und in Aufwand- und Erlöspositionen abzubilden.

1.7.5     Anstellung eines Vertragsarztes

Umgekehrt kann nach § 20 Abs. 2 Satz 2 Ärzte-ZV ein Vertragsarzt im Krankenhaus als leitender Arzt angestellt52 werden. Auch hier muss die vertragliche und organisatorische Ausgestaltung sicherstellen, dass der Arzt sowohl seinen Pflichten als leitender Arzt im Krankenhaus als auch denen als Vertragsarzt, insbesondere seiner Präsenzpflicht, nachkommt.

Es können definierte spezifische Leistungseinheiten wie beispielsweise die Gelenkchirurgie eines Krankenhauses von Vertragsärzten durch entsprechend ausgestaltete Dienstverträge durchgeführt werden. Das Krankenhaus erfüllt seinen Versorgungsauftrag weiterhin, nun in enger Vernetzung mit spezialisierten Vertragsärzten. Der Patient wird höchstqualifiziert und durchgängig, also ambulant wie stationär, vom spezialisierten Arzt seines Vertrauens versorgt, ohne – im erforderlichen Umfang – die Infrastruktur eines Krankenhauses entbehren zu müssen.

Solchen Modellen kommt hohe Qualität bei hoher Wirtschaftlichkeit zu – wie der Gesetzgeber dies nach dem KHSG einfordert.

Vorsicht: Die Vertragsausgestaltung muss mit den Regelungen des Antikorruptionsrechts (Kap. 11) in Einklang stehen. Insbesondere darf keine Patientenzuweisung gegen Vergütung erfolgen. Zwischen Leistung und Gegenleistung sollte in der Regel ein ausgewogenes Verhältnis bestehen. Zu berücksichtigen sind jedoch die Bedeutung der Leistung für das Krankenhaus und die Marktsituation des Vertragsarztes, die eine überdurchschnittliche Vergütung u. U. rechtfertigen kann. Wesentlich sind die Gesamtumstände des Einzelfalles. Sie sollten nachvollziehbar dokumentiert werden.

1.7.6     Vernetzungsstruktur MVZ