Versicherungsmedizinische Gutachten E-Book

• Herausgeber: Schwabe Verlag Basel
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 252

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Versicherungsmedizinische Gutachten einwandfrei verfassen, eindeutig verstehen. Das versicherungsmedizinische Gutachten ist ein Beweismittel, das in strittigen Fragen von Versicherungen, Gerichten oder den versicherten Personen selbst in Auftrag gegeben wird. Da eine rasche und richtige Entscheidfindung von der Überzeugungskraft und Qualität des Gutachtens abhängt, müssen die inhaltlichen und formalen Anforderungen an ein solches entsprechend definiert werden. Der vorliegende juristisch-medizinische Leitfaden zeichnet sich dadurch aus, dass Ärzte und Juristen gemeinsam die im Zusammenhang mit der Erstellung von Gutachten sich ergebenden Fragen erarbeitet haben, um damit das gegenseitige Verständnis zu fördern und Brücken zwischen diesen beiden unterschiedlichen Disziplinen, jede mit der ihr eigenen Denkweise, zu schlagen. Der Leitfaden befasst sich mit Fragen wie Funktion des Gutachtens und Aufgabe des Gutachters, Modalitäten des Gutachtens wie Gutachtensauftrag, Fragestellung und Gliederung sowie mit den für Gutachten zentralen medizinischen und juristischen Begriffen. Darüber hinaus bietet der Leitfaden eine kurze Einführung in die mögliche Rolle der ICF bei der Beurteilung des funktionalen Leistungsvermögens. Der Leitfaden richtet sich in erster Linie an mit Gutachten befasste Mediziner sowie an Richter, Anwälte, Versicherungsjuristen und Sachbearbeiter, die diese zu würdigen haben.

Leseprobe

Versicherungsmedizinische Gutachten

Ein interdisziplinärer juristisch-medizinischer Leitfaden

1. Auflage 2007:

Gabriela Riemer-Kafka, Universität Luzern (Hrsg.)

unter Mitwirkung von

Yvonne Bollag, Ulrike Hoffmann-Richter, Jörg Jeger, Rudolf Kissling, Arnulf Möller, Inès Rayower, Gabriela Riemer-Kafka, Rudolf Rüedi, Bruno Soltermann, Reto von Steiger, Hans Rudolf Stöckli, Annette Thommen, Ambros Uchtenhagen

2. Auflage 2012:

Gabriela Riemer-Kafka, Universität Luzern (Hrsg.)

unter Mitwirkung von

Peter Arnold, Oskar Baenziger, Wout de Boer, Yvonne Bollag, Rüdiger Brinkmann, Franz Fischer, Ulrike Hoffmann-Richter, Jörg Jeger, Regina Kunz, Renato Marelli, Hans-Jakob Mosimann, Otmar Niederberger, Tommaso Parisi, Inès Rajower, Hans Peter Rentsch, Gabriela Riemer-Kafka, Gregor Risi, Rita Schaumann-von Stosch, Urban Schwegler, Bruno Soltermann, Andreas Traub, Bruno Trezzini, Corinne Zbaeren-Lutz

Versicherungs­medizinische Gutachten

Ein interdisziplinärer juristisch-medizinischer Leitfaden

Dritte, vollständig überarbeitete und ergänzte Auflage

Gabriela Riemer-Kafka, Universität Luzern (Hrsg.)

unter Mitwirkung von

Peter Arnold, Wout de Boer, Yvonne Bollag, Selin Elmiger-Necipoglu, Franz Fischer, Ulrike Hoffmann-Richter, Jörg Jeger, Petra Kern, Ralf Kocher, Regina Kunz, Hans-Jakob Mosimann, Tommaso Parisi, Hans Peter Rentsch, Gabriela Riemer-Kafka, Evalotta Samuelsson, Rita Schaumann-von Stosch, Urban Schwegler, Bruno Soltermann, Hans Rudolf Stöckli, Andreas Traub, Bruno Trezzini, Ronald Walshe, Erich Züblin

© 2017 by EMH Schweizerischer Ärzteverlag AG, Basel

Gesamtherstellung: Schwabe AG, Druckerei, Muttenz/Basel

ISBN Stämpfli 978-3-7272-8998-9

ISBN EMH Schweizerischer Ärzteverlag 978-3-03754-102-9

eISBN (ePUB) 978-3-03754-103-6

E-Book: Schwabe AG, www.schwabe.ch

www.emh.ch

Inhaltsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Vorwort

A. Funktion des Gutachtens – Aufgabe des Gutachters: eine Einführung aus medizinischer und juristischer Sicht

I. Allgemeine Einführung

II. Aus medizinischer Sicht

1. Arzt-Patienten-Beziehung

2. Methodik

3. Voraussetzungen

4. Verfassen des Gutachtens

III. Aus juristischer Sicht

1. Grundsätzliches

a) Sozialversicherungsrecht

b) Privatrecht

2. Das Gutachten als Beweismittel

3. Aufgaben des Arztes

4. Grundsatz der freien Beweiswürdigung

5. Richtlinien für die Beweiswürdigung

B. Modalitäten des versicherungsmedizinischen Gutachtens

I. Rahmenbedingungen und formalrechtliche Aspekte des Gutachtensauftrags

1. Allgemeine Einleitung

2. Abklärung von Amtes wegen und Mitwirkungspflicht der zu begutachtenden Person

3. Anordnung der Begutachtung und Mitwirkungsrechte der zu begutachtenden Person

a) Auswahl des Gutachters, Untersuchungsart und -umfang

b) Zeitpunkt des Gutachtens

c) Mitwirkungsrechte der zu begutachtenden Person, Anfechtungsmöglichkeiten

d) Gerichtliche Gutachtensaufträge

4. Der konkrete Gutachtensauftrag

a) Im Allgemeinen

b) Checkliste

c) Grundlagen

aa) Aktenvollständigkeit

bb) Drittaussagen und Observationen

cc) Fragestellung

dd) Koordination

5. Begutachtung von Fremdsprachigen

6. Datenschutz

a) Im Allgemeinen

b) Rechtmässiger Umgang mit Daten durch Versicherer und Gutachter

aa) Grundsatz der Rechtmässigkeit (Art. 4 Abs. 1 DSG und Art. 321 StGB)

bb) Schweigepflicht und ihre Ausnahmen (Art. 33 ATSG, Art. 321 StGB)

cc) Aktengutachten, insbesondere in der Haftpflichtversicherung

dd) Weitere Grundsätze des Datenschutzrechts

c) Datenbekanntgabe zwischen Versicherern im Besonderen

II. Fragesteller und Fragestellung

1. Im Allgemeinen

2. Konkrete Streitlage

3. Konzise Fragestellung; Tatfragen und nicht Rechtsfragen

4. Anzahl von (spezifischen) Fragen

5. Musterfragen?

III. Gliederung des Gutachtens

1. Grundlagen

2. Vorgeschichte gemäss Aktenlage

3. Exploration

4. Untersuchungsbefunde und allfällige Zusatzuntersuchungen

5. Allfällige Angaben von Drittpersonen/Fremdanamnese

6. Diagnosen/Differentialdiagnosen

7. Versicherungsmedizinische Beurteilung und Beantwortung der Fragen

8. Interdisziplinäre Beurteilung

IV. Medizinische Abklärung der Haushalttätigkeit

1. Im Allgemeinen

a) Sozialversicherungsrechtliche Sichtweise

b) Haftpflichtrechtliche Sichtweise

2. Vorgehen bei der Bestimmung der Einschränkung im Haushalt

a) Abklärung der Einschränkungen im Haushalt im Sozialversicherungsrecht

b) Die Bestimmung des Haushaltschadens im Haftpflichtrecht

Anhang zu B.II.5: Musterfragen

C. Begriffe

I. Aggravation (inkl. Simulation)

II. Arbeitsunfähigkeit

1. Im Allgemeinen

2. Aus medizinischer Sicht

3. Aus juristischer Sicht

III. Befund

IV. Berufskrankheit

V. Beweismass (Beweisgrad)

VI. Dauerhaftigkeit

1. Aus medizinischer Sicht

2. Aus juristischer Sicht

VII. Diagnose

1. Aus medizinischer Sicht

2. Aus juristischer Sicht

VIII. Erwerbsunfähigkeit

1. Definition

2. Abgrenzungen

a) Zur Arbeitsunfähigkeit

b) Zur arbeitsmarktlich bedingten Erwerbsunfähigkeit

IX. Funktionelle Leistungsfähigkeit

X. Gutachten

XI. Integritätsschaden

XII. Invalidität

1. Im Allgemeinen

2. In der Sozialversicherung

a) Im Zusammenhang mit dem Anspruch auf eine Invalidenrente

b) Im Zusammenhang mit Eingliederungsmassnahmen, Hilfsmitteln und Hilflosigkeit

3. In der Privatversicherung

4. Im Haftpflichtrecht

XIII. Invaliditätsfremde Faktoren

1. Im Allgemeinen

2. Aus medizinischer Sicht

3. Aus juristischer Sicht

XIV. Kausalität

1. Natürlicher Kausalzusammenhang

2. Adäquater Kausalzusammenhang

a) Grundsatz und Normalfall

b) Bei psychischen Unfallfolgen (sog. Psychopraxis)

c) Bei Schleudertraumen der HWS (sog. Schleudertraumapraxis)

3. Unterschied im Haftpflichtrecht

XV. Komorbidität

1. Aus medizinischer Sicht

2. Aus juristischer Sicht

XVI. Konsistenz

XVII. Krankheit

1. Im Allgemeinen

2. Aus medizinischer Sicht

a) Subjektive und objektive Wahrnehmung

b) Gesellschaftliche Wahrnehmung

3. Aus juristischer Sicht

4. Zusammenführung von medizinischem und juristischem Krankheitsbegriff

XVIII. Leitlinien, Richtlinien

1. Aus medizinischer Sicht

2. Aus juristischer Sicht

XIX. «Mit und ohne Krankheitswert»

1. Aus medizinischer Sicht

2. Aus juristischer Sicht

XX. Objektivität und Objektivierbarkeit

1. Aus medizinischer Sicht

2. Aus juristischer Sicht

XXI. Schadenminderungspflicht

1. Im Allgemeinen

2. Aus medizinischer Sicht

3. Aus juristischer Sicht

XXII. Simulation s. Aggravation

XXIII. Syndrom und Störung

1. Syndrom

2. Störung

XXIV. Unfall

XXV. Unfallähnliche Körperschädigung (UKS)

XXVI. Urteilsfähigkeit

1. Begriff und Ursachen

2. Anwendungsfälle

a) Suizid

b) Andere Fälle schuldhafter Herbeiführung oder Verschlimmerung des Versicherungsfalls

c) Anordnung von Abklärungs- oder Eingliederungsmassnahmen

3. Beweis

XXVII. Zumutbarkeit

1. Aus medizinischer Sicht

a) Im Allgemeinen

b) Zumutbarkeit bei somatischen Beeinträchtigungen

c) Zumutbarkeit bei psychischen Beeinträchtigungen

d) Zumutbarkeit diagnostischer und therapeutischer Massnahmen

2. Aus juristischer Sicht

D. Bedeutung der ICF bei der Beurteilung der Leistungsfähigkeit und Leistung

I. Einleitung

II. Was ist ICF?

1. Geschichte der ICF

2. ICF-Framework und Interaktionsmodell

3. Die ICF-Klassifikation

4. Definitionen im Rahmen der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit

III. Anwendbarkeit der ICF im Kontext der medizinischen Begutachtung

1. Anwendbarkeit des ICF-Frameworks

2. Anwendbarkeit der ICF-Klassifikation

3. Anwendbarkeit der ICF Core Sets und ICF-basierter Instrumente

4. Praktische Anwendung der ICF in der medizinischen Begutachtung

IV. Mehrwert einer Verwendung der ICF in der Begutachtung

1. Aus medizinischer Sicht

2. Anwendungsbeispiel

a) Bezüglich somatischen Leidens

b) Bezüglich psychiatrischen Leidens

3. Aus rechtlicher Sicht

a) Ziel: Transparente Herleitung der qualitativen und quantitativen Arbeitsfähigkeit

b) Für die versicherungsmedizinische Begutachtung relevante Komponenten des ICF-Frameworks (vgl. die Erläuterungen der einzelnen Termini unter vorne II.4)

c) Integration der ICF-Methodik in die gutachterliche Herleitung der Arbeitsunfähigkeit (unter Berücksichtigung der Vorgaben von BGE 141 V 281 betreffend psychosomatische Leiden)

4. Zusammenführung von medizinischer und rechtlicher Sicht bezogen auf das Fallbeispiel (vgl. vorne IV.2 und 3.b/c)

V. Ausblick

Literaturverzeichnis

1. Allgemeine Literatur

2. Literatur zu ICF

Mitautoren und ihre Funktionen

Vorwort

Ärzte müssen sich häufig mit einem rechtlichen Normgefüge und Juristen mit medizinischen Sachverhalten auseinandersetzen. Weder Arzt noch Jurist sind befähigt, sich im anderen Fachgebiet kompetent zu bewegen. Der einzelne Mensch steht dabei als Patient oder Rechtssuchender im Schnittpunkt beider Fachgebiete.

Der im Jahr 2004 anlässlich der 1. Tagung des Luzerner Zentrums für Sozialversicherungsrecht (LuZeSo) zum Thema «Medizinische Gutachten» angestrebte Dialog zwischen Juristen und Ärzten hat seine Fortsetzung in einer Arbeitsgruppe gefunden. Dieser gehörten auf der einen Seite Ärzte verschiedener Fachrichtungen aus Universität, Praxen, Versicherungsmedizin, Behörden auf Bundes- und kantonaler Ebene sowie Verbänden an und auf der anderen Seite Juristen aus Behörden, der Justiz sowie der Wissenschaft. Sie hat sich zum Ziel gesetzt, in Gesprächen zum einen offene Fragen und vorhandene Verständigungsschwierigkeiten zwischen Juristen und Ärzten aufzudecken, und zum anderen, durch Diskussion eine Annäherung und Abstimmung der gegenseitigen Erwartungen in Bezug auf die Qualität und Form medizinischer Gutachten zu schaffen. Nicht Gegenstand bildete hingegen die Frage, wie die Gutachten im Einzelfall inhaltlich gewürdigt werden.

Die Erkenntnisse aus diesem Annäherungsprozess liegen nun in Form eines Leitfadens für versicherungsmedizinische Gutachten vor, der allen mit dem Erstellen von Gutachten betrauten Ärzten, aber auch den mit Gutachten befassten Juristen bei Durchführungsstellen oder an Gerichten ein dienliches Hilfsmittel bieten soll. Der Leitfaden will daher eine Anweisung für die Erstellung von Gutachten sein. Er leuchtet die von Ärzten und Juristen gemeinsam verwendeten Begriffe aus beiden Perspektiven aus und schafft somit eine Brücke von einer Disziplin zur anderen und setzt zudem Grenzen bei der Zuweisung von Kompetenzen zwischen Arzt und Jurist. Zudem bietet er auch eine kurze Einführung in die ICF (International Classification of Functioning, Disability and Health), um neue Perspektiven in der Begutachtung aufzuzeigen. Gewisse Abweichungen dieses Leitfadens zu den bereits von verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften ausgearbeiteten – im Bereich der Invalidenversicherung zum Teil sogar verbindlich erklärten – Leitlinien sind daher möglich und je nach Fachgebiet sachlich auch geboten.

Der nun vorliegende Text der 3. Auflage, welcher das Ergebnis einer interdisziplinären, teilweise auch kontrovers geführten Diskussion ist, berücksichtigt die bis dahin ergangene, zum Teil grundlegend neue Rechtsprechung und Literatur. Er hat stets die Sache als solche im Auge und wird von allen beteiligten Autoren mitgetragen. Das Buch versteht sich aber nicht als eine nach wissenschaftlicher Methode erstellte Abhandlung, weshalb im Text selbst nur punktuell auf Rechtsprechung und Literatur hingewiesen wird.

Luzern, im Januar 2017

Prof. Dr. iur. Gabriela Riemer-Kafka

Universität Luzern

Luzerner Zentrum für Sozialversicherungsrecht (LuZeSo)

A. Funktion des Gutachtens – Aufgabe des Gutachters: eine Einführung aus medizinischer und juristischer Sicht

I.Allgemeine Einführung

Medizinische Gutachten markieren eine Schnittstelle zwischen Medizin und Rechtsanwendung. Sie werden in unklaren und strittigen Fällen veranlasst. Unklar ist in der Regel, welche gesundheitlichen Beeinträchtigungen welche Auswirkungen haben, und strittig ist, ob der zu begutachtenden Person Leistungen der Sozial- oder der Privatversicherung, allenfalls in welchem Umfang und wie lange, zustehen. Da weder Arzt noch Jurist grundsätzlich von wissenschaftlicher Warte befähigt ist, sich im anderen Fachgebiet kompetent zu bewegen, liefert das medizinische Gutachten für den Rechtsanwender verwertbare medizinische Grundlagen und ist somit der Schlüssel zur Entscheidfindung hinsichtlich von Ansprüchen gegenüber den Versicherungen.

Wenn von medizinischen Gutachten die Rede ist, so muss man sich bewusst sein, dass es je nach Auftraggeber verschiedene Formen medizinischer Gutachten gibt, auch wenn ihnen der Gegenstand der Begutachtung, nämlich Kausalitätsfragen oder der Gesundheitszustand eines Menschen und dessen Leistungsvermögen, gemeinsam ist. Je nachdem, ob es sich um Administrativgutachten, Gerichtsgutachten, Partei- resp. Privatgutachten oder Arztberichte, versicherungsinterne Gutachten resp. Berichte oder Aktengutachten handelt, unterscheiden sie sich nämlich bezüglich Ausgangslage, rechtlichem Kontext, der Fragestellung und auch der Beweiskraft im Rahmen der richterlichen Beweiswürdigung.

Das medizinische Gutachten hat von seinem Zweck her gesehen neutral zu sein und einzig die gestellten Fragen objektiv und nach dem neuesten medizinischen Wissensstand genau zu beantworten. Die vermuteten Interessen des Auftraggebers sind dafür ebenso irrelevant wie jene der zu begutachtenden Person. Massgebend ist einzig der Auftrag, den Gesundheitszustand fachgerecht abzuklären und versicherungsmedizinisch zu beurteilen. Die Aufgabe des Gutachters ist eine in hohem Masse verantwortungsvolle. Nicht nur bilden seine fachlichen Einschätzungen die Grundlage für die Zusprechung oder Ablehnung von Versicherungsleistungen, sondern auch aus verfahrensrechtlicher Sicht ist es von Bedeutung, dass der Sachverhalt auf der Ebene des kantonalen Sozialversicherungsgerichts grundsätzlich abschliessend festgelegt wird. Auf Bundesebene ist eine Ergänzung oder Korrektur der Sachverhaltsfeststellungen grundsätzlich nicht mehr möglich (Ausnahmen: offensichtliche Unrichtigkeit, Erhebung des Sachverhalts auf Grundlage einer Rechtsverletzung [z.B. Verletzung des Anspruchs auf rechtliches Gehör, des Untersuchungsgrundsatzes oder Verletzung von Persönlichkeitsrechten], Fehler der Sachverhaltsfeststellung bei Leistungen der Unfall- und Militärversicherung).

Was will der Leitfaden bezwecken? Der vorliegende Leitfaden will in erster Linie Ärzte, die sich mit gutachterlichen Abklärungen befassen, aber auch Juristen, welche medizinische Gutachten lesen und interpretieren müssen, in die Kunst der Begutachtung bzw. des Verstehens von Gutachtensinhalten einführen. Ziel ist es, dass mit Hilfe der gewonnenen Informationen und Kenntnisse qualitativ hochwertige und für die Rechtsanwendung gut verständliche und verwertbare Gutachten erstellt werden. Damit soll einerseits die Akzeptanz der Gutachten bei den Betroffenen gefördert und anderseits, damit verbunden, die Verfahrensdauer verkürzt werden. Der Leitfaden bewegt sich auf verschiedenen Ebenen. Er ist insofern dualistisch aufgebaut, als verschiedene Fragenkomplexe sowohl aus der Sicht der Sozialversicherungen als auch aus derjenigen der Privatversicherungen beleuchtet werden. Auch in Nachachtung der verschiedenen Aufgaben von Recht und Medizin erfolgt, wo immer möglich, eine Annäherung an die Problematiken oder Begriffe aus medizinischer und juristischer Perspektive.

Wie ist der Leitfaden aufgebaut und zu benützen? Vermittelt werden in den folgenden Teilen und Kapiteln Informationen darüber, welche Aufgaben Gutachten zu erfüllen haben, worauf der Auftraggeber bei der Fragestellung zu achten hat und welche Rahmenbedingungen bei der Begutachtung durch den Arzt besonders zu berücksichtigen sind. Zentral sind auch die Empfehlungen, wie das Gutachten gemäss den bundesgerichtlichen Vorgaben aufzubauen ist und welche Aussagen im Hinblick auf die Vollständigkeit enthalten sein müssen, um der richterlichen Beweiswürdigung dienlich sein zu können. Der Teil A bietet einen Einstieg in die Materie, stellt das medizinische Gutachten in einen Gesamtrahmen und vermittelt eine einführende Übersicht, während in Teil B sodann Auftragserteilung, Aufbau und Inhalt des Gutachtens sowie die äusseren zu beachtenden Rahmenbedingungen vertieft behandelt werden. Der Leitfaden hat aber darüber hinaus auch die Funktion eines kleinen Lehrbuchs, indem in Teil C die für die Begutachtung zentralen Begriffe aus medizinischer und juristischer Sicht definiert werden und in Teil D in die mögliche Rolle der ICF bei der Begutachtung und Abklärung der funktionalen Leistungsfähigkeit und Leistung eingeführt und deren Anwendbarkeit in der Begutachtung diskutiert wird.

Der vorliegende Leitfaden will mit seiner Kürze und Prägnanz zum einen interessierte Kreise zur Lektüre anregen sowie für den Berufsalltag wichtige Informationen vermitteln und zum anderen den Einstieg in weiterführende Literatur zum Thema der medizinischen Begutachtung erleichtern.

II.Aus medizinischer Sicht

1. Arzt-Patienten-Beziehung

Die Beziehung zwischen Gutachter und Explorand ist eine Sonderform der Arzt-Patienten-Beziehung. Auch für Gutachter gilt das ärztliche Prinzip des nil nocere, d.h. keinen Schaden anzurichten. Die Hauptaufgabe der gutachterlichen Diagnostik steht im Dienst der Sachverhaltsabklärung; führt diese im Einzelfall zu einer therapeutischen Konsequenz, so steht sie auch im Dienste des Helfens durch bestmögliche Heilung, Rehabilitation und Verbesserung der Lebensqualität. Die Aufgaben gegenüber Auftraggebern und zu begutachtenden Personen sind nicht identisch. Fehlt der Behandlungsauftrag, so ist die Distanz zum Exploranden grösser. Auch wenn jener fehlt, können sich doch aus Befunden, die im Rahmen der Begutachtung erhoben worden sind, wichtige Weichenstellungen für die Therapie ergeben.

Wie in jeder anderen Arzt-Patienten-Beziehung spielt auch in der Gutachter-Exploranden-Beziehung die Empathie eine entscheidende Rolle. Ein Minimalmass an Vertrauen ist hier ebenso Voraussetzung für die gestellten Aufgaben wie in einer Behandlungsbeziehung. Gegenüber der Behandlungssituation ist diese Asymmetrie verstärkt, die Beziehung hat wenig Zeit, sich zu entwickeln und Wirkung zu zeigen. Entscheidend ist, in welcher Form die Asymmetrie in Betracht gezogen wird, beispielsweise indem der Arzt dem Exploranden Raum zum Reden lässt, ihm zuhört und ihm die Möglichkeit bietet, eigene Fragen und Anliegen anzusprechen, wodurch sich der Explorand öffnet und erzählt. Dennoch verbietet es der Auftrag, zu persönlich zu werden, weil eine zu grosse Nähe Erwartungen wecken würde, die nicht erfüllt werden können. Weitestmögliche Offenheit ist von beiden Seiten geboten. Sie beginnt mit der Erläuterung, wozu die Begutachtung dienen soll, und endet mit einer Information über die erhobenen Befunde und deren mögliche medizinische und versicherungsmedizinische – aber nicht versicherungsrechtliche – Konsequenzen.

Der Gutachter sollte sich auch der Interessen auf der Seite der zu begutachtenden Person bewusst sein. Diese bestehen darin, dass diese in aller Regel primär von ihren Beschwerden befreit sein möchte und eine gründliche Untersuchung und Begutachtung begrüsst. Durch die Beeinträchtigungen und die weiteren sozialen Folgen des Ereignisses sind bereits Veränderungen im Leben eingetreten. Das frühere Leben kann meist nicht ungebrochen fortgesetzt werden. Und jeder Neubeginn bedarf besonderer Initiative, Motivation, Energie. In dieser Situation können sich Sekundärinteressen entwickeln. Resignation, Passivität, Chronifizierung, Hoffnungslosigkeit, aber auch administrative Hindernisse können dazu führen, die Mitverantwortung am weiteren Verlauf abzugeben und sich der neuen Lebenssituation auszuliefern.

Gutachterliche Diagnostik setzt Wissen um die sozialen Gegebenheiten der zu begutachtenden Person voraus. Dazu gehören zum einen familiärer Hintergrund, Schulbildung, beruflicher Werdegang, finanzielle Verhältnisse oder Versicherungsansprüche. Dazu gehören zum anderen auch grundlegende Voraussetzungen menschlicher Kommunikation im Allgemeinen und die Interaktion in der Begutachtungssituation im Besonderen. Der Explorand ist der Einzige, der uns Einblick in seine subjektive Welt verschaffen kann. Der Gutachter muss damit rechnen, dass der Explorand sich seiner Rolle als Informant bewusst ist. Er wird sich überlegen, was er mitteilen will; was er zeigen will; woran er den Untersucher teilhaben lassen will. Womöglich möchte er auch Dinge verbergen; will nicht, dass der Gutachter seine Welt anders sieht als er selbst. Und womöglich möchte er auch, dass der Gutachter bestimmte Dinge weiterträgt, die er ihm ans Herz legt. In der Begutachtungssituation kann der Gutachter Fragen stellen, die sich der Explorand noch nie gestellt hat. Der Explorand hat die Möglichkeit, sein Leben und sein Leiden so zu betrachten, wie er es noch nie getan hat. Darin liegt eine «Wahrheitschance», die oft ungenutzt bleibt. Manchmal eröffnen sich die wesentlichen Aussagen in Form von «verkappten Enthüllungen» und Schlüsselsätzen, die sich häufig hinter alltäglichen Formulierungen verbergen.

Zum sozialen Grundwissen gehört, dass Menschen Mitteilungen verpacken, ihre Rollen aktiv gestalten und dabei nicht immer «die Wahrheit» sagen. Dies gilt auch für die Untersuchungssituation. Statt von der Annahme auszugehen, dass Exploranden entweder die Wahrheit sagen und ihre Beschwerden Ausdruck ihres Leidens sind oder sie ihr Leiden übertreiben und somit aggravieren beziehungsweise ihre Beschwerden gar erfinden, also simulieren (vgl. hinten Teil C.I: Aggravation), sollte der Gutachter sich in Erinnerung rufen, dass nur ein loser Zusammenhang zwischen vorgebrachten Beschwerden und ärztlichen Befunden besteht. Exploranden treten mit Gutachtern nicht nur über ihr Leiden oder ihre Krankheit in Kontakt, sondern als Teilnehmer der komplexen Situation, in der sich beide befinden. Der Gutachter muss zwischen Merkmalen sozialer Interaktion, Aspekten von Krankheitsverhalten und aggravatorischem oder simulatorischem Verhalten unterscheiden und dies in einer Konsistenzprüfung darstellen.

Das Bewusstsein der Mitverantwortung im Gesundheitswesen und Sozialstaat begleitet die Arbeit des Gutachters. Dieses Bewusstsein setzt sie denn auch dem Vorwurf der zu begutachtenden Personen im Einzelnen wie der Öffentlichkeit im Allgemeinen aus: Sie seien restriktiv, abweisend, nicht mehr wirkliche Ärzte, sondern medizinische Bürokraten. Entsprechend kommt es mitunter zu bedrohlichen Situationen während der Untersuchung, zu Anzeigen durch Anwälte und zu Beschimpfungen in den Medien. Angesichts dieses Spannungsfeldes ist die Gefahr gross, sich durch Parteinahme zu entlasten. Der Gutachter gerät in dieser Beziehung zum Exploranden in die Bedrängnis, entweder «Erfüllungsgehilfe der Versicherung» zu werden oder sich quasi «gegen» die Versicherung mit dem Exploranden zu verbünden und die Interessenkollisionen der untersuchten Person ausser Acht zu lassen. Parteinahme aber verhindert die kompetente Erfüllung der gestellten Begutachtungsaufgaben.

2. Methodik

Bei der Begutachtung ist der Schwerpunkt der ärztlichen Tätigkeit zum diagnostischen Pol verschoben. Diagnostik gehört zum Kern ärztlicher Tätigkeit. Sie ist Voraussetzung jeglicher seriösen Therapie. Seriöse Begutachtung bedingt die Unterscheidung methodischen Vorgehens auf drei Ebenen.

Auf der ersten Ebene wird die Erhebung und Auswertung von Daten ganz unterschiedlicher Herkunft und Beschaffenheit vollzogen. Biographische Angaben, Beschwerden, Symptome, Akten, Vorbefunde und Befunde, Fremdauskünfte u.a. kommen auf ganz verschiedene Weise zustande. Sie haben einen entsprechend unterschiedlichen Weg hinter sich gebracht, beziehen sich auf verschiedene Referenzwerte, haben je eigene Fehlerquellen usw. Gemeinsam jedoch haben sie, dass sie alle interpretiert werden müssen. Nicht nur bei der Erhebung, sondern auch bei der Interpretation können Fehler unterlaufen. Daher gehört die Erstellung des Aktenauszugs ebenfalls zu den persönlichen, nicht delegierbaren Aufgaben des Gutachters, wobei die fachspezifischen Gutachter gehalten sind, gegebenenfalls den Aktenauszug zu ergänzen.

Auf der zweiten Ebene wird aufgrund dieser Daten die Diagnose gestellt und eine Beurteilung vorgenommen. Diagnostizieren ist eine Form des hypothetischen Schlussfolgerns. Von den Naturwissenschaften herkommend möchte man den Anspruch stellen, gutachterliche Tätigkeit an einem hypothetiko-deduktiven Forschungsdesign auszurichten. Diese Ausrichtung ist in der Grundlagenforschung möglich. Schon in der klinischen Forschung sind dieser Ausrichtung enge Grenzen gesetzt. Noch viel mehr im klinischen Alltag. In der Begutachtung gibt es in der Ausgangssituation unendlich viele Antwortmöglichkeiten auf die Frage, wie die angetroffene Konstellation zustande gekommen ist. Mit einem ausschliesslich naturwissenschaftlichen Ansatz kommt man nicht zum Ziel einer einigermassen verlässlichen Antwort. Ein naturwissenschaftlich, hypothetiko-deduktives Studiendesign setzt voraus, dass eine quasi-experimentelle Situation geschaffen werden könnte oder dass für einen kurzen Zeitraum lediglich biologisch-physiologische Vorgänge relevant wären. Dies ist zum Beispiel im akuten hypovolämischen Schockzustand gegeben, wenn dem gefährdeten Körper Flüssigkeit zugeführt werden muss. Alle anderen Massnahmen können in diesem Augenblick aufgeschoben werden. Oder bei einer akuten Infektion, wenn der Keim bestimmt und die entsprechende antibiotische Behandlung begonnen werden muss. Im Moment, in dem es wieder um die erkrankte Person, ihre sonstige körperliche Verfassung, weitere Symptome, Beschwerden, Erkrankungen, ihre soziale Situation sowie ihre psychische Verfasstheit geht, reicht dieser naturwissenschaftliche Ansatz bereits nicht mehr aus.

Die Gutachtensituation muss quasi den umgekehrten Weg beschreiten: Es geht nicht um die Falsifizierung einer Hypothese mit Hilfe eines Studienkonzepts. Es ist nicht möglich, veränderliche Variablen zu wählen (wie z.B. den Volumenverlust im obigen Beispiel) und die übrigen Variablen, die ebenfalls zum Schockzustand führen könnten, konstant zu halten, so dass die Entwicklung bei Veränderung der Variablen beobachtet werden könnte. Vielmehr trifft die begutachtende Person eine vorgegebene Situation an: Sie kann den Verlauf nur noch aufgrund der Akten rekonstruieren, eine Momentaufnahme machen und muss davon ausgehen, dass der weitere Verlauf zusätzliche Erkenntnisse bringt, über die sie noch nicht verfügen kann. Die Variablen sind vorgegeben. Sie kann sie lediglich erkennen oder übersehen. Ihre Aufgabe besteht darin, die Rolle der einzelnen Variablen möglichst genau zu unterscheiden, ihre Veränderungen gegenüber dem «Hintergrundrauschen anderer Variablen» zu identifizieren. Und schliesslich – zuerst und zuletzt – handelt es sich nicht um eine repräsentative Fallzahl, sondern um einen Einzelfall. Für diesen Einzelfall hat der medizinische Experte im nächsten Schritt zu klären, zu welcher Diagnose oder zumindest Diagnosegruppe er zuzuordnen ist. Es geht also um eine individuelle Situation und um Details und damit zu einem grossen Teil um das Methodenspektrum der Sozialwissenschaften. Empirisch gesichertes Wissen ist nur in Form von Inseln zu haben, zwischen denen die Lücken nicht stillschweigend übersprungen werden sollten, sondern systematisch und mit der Möglichkeit zur Korrektur verbunden: auf der Suche nach der bestmöglichen Erklärung.

Auf der dritten Ebene müssen vier Aufgaben erfüllt werden:

– Übersetzungs- bzw. Übertragungsarbeit: Medizinische Untersuchungsergebnisse und Interpretationen von Befunden wie Diagnosen müssen in Bezug zu den juristischen Begriffen gesetzt werden. Nicht jede lege artis gestellte Diagnose nach ICD-10 stellt auch eine dauernde und erhebliche Gesundheitsstörung mit funktionellen Auswirkungen auf die Arbeitsfähigkeit dar.

– Entwicklung einer Hypothese über die Funktionseinschränkungen aufgrund der gestellten Diagnose: Da die Diagnose allein keine Aussage über allfällige Leistungsbeeinträchtigungen usw. machen kann, geht es nicht nur darum, Funktionseinschränkungen zu beschreiben, sondern aufgrund der gestellten Diagnose zu entwickeln, ob und in welcher Form solche Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund der Diagnose bestehen. Denn es können auch Funktionsbeeinträchtigungen vorhanden sein, die nicht mit den gestellten Diagnosen zu tun haben. Hier geht es also um die Brücke zwischen Diagnose und Funktionsbeeinträchtigung einerseits und um die Abgrenzung von Funktionsbeeinträchtigungen aufgrund der Diagnose gegenüber anderen Ursachen von Funktionsbeeinträchtigungen andererseits.

– Quantifizierung der Funktionseinschränkungen: Auch das Ausmass der Funktionsbeeinträchtigung ergibt sich nicht von selbst – weder aus der Diagnose noch aus der Art der Beeinträchtigungen. Das Ausmass muss erhoben und beschrieben werden (s. dazu hinten Teil D.III betr. ICF, Mini-ICF-APP, IFAP).

– Prüfung der Verlässlichkeit der Aussage: Aussagen über Art und Ausmass von Funktionsbeeinträchtigungen sind nicht immer mit der gleichen Sicherheit möglich. Für die Rechtsprechung ist es wichtig zu wissen, wie verlässlich die Aussage des Gutachters ist. Dazu muss er seine Aussage selbst überprüfen und das Ergebnis offenlegen.

3. Voraussetzungen

Der Gutachter muss über ein fundiertes medizinisches Allgemein- und Fachwissen verfügen, umfangreiche klinische Erfahrung mitbringen, versicherungsmedizinische Kenntnisse haben und sich laufend fortbilden. Er muss über die Fähigkeit verfügen, eine Untersuchungsatmosphäre ausreichender Empathie zu schaffen. Weiter sollte er auch die Erwartungen der zu begutachtenden Person und anderer Beteiligter ebenso wahrnehmen und in ihren Auswirkungen erkennen und bedenken wie die eigenen Vorstellungen, die sich beispielsweise aus dem Aktenstudium und aus der Begegnung mit dem Exploranden ergeben haben. Ebenso muss der Gutachter reflektieren, ob und wieweit seine eigenen Werthaltungen in die Begutachtung einfliessen.

Der medizinische Experte hat sein Gutachten nach bestem Wissen und Gewissen zu erstatten. Wissen gründet einerseits auf publizierten, von der Fachwelt anerkannten Erkenntnissen, anderseits auf der persönlichen Erfahrung des Experten. Beide Formen von Wissen sind wichtig und müssen im Gutachten voneinander unterschieden werden können.

In den letzten Jahren wird vermehrt auf die Prinzipien der Evidenz- basierten Medizin (EBM) zurückgegriffen. EBM ist «der gewissenhafte, ausdrückliche und vernünftige Gebrauch der gegenwärtig besten externen, wissenschaftlichen Evidenz für Entscheidungen in der medizinischen Versorgung individueller Patienten. Die Praxis der EBM bedeutet die Integration individueller klinischer Expertise mit der bestmöglichen externen Evidenz aus systematischer Forschung.» Der sinnvolle Einsatz von EBM bedeutet auch, dass der Arzt nicht bei jedem Fall das Rad neu erfinden soll. In der Therapie ist die Integration der bestmöglichen externen Evidenz in den Entscheidungsprozess nötig für die Patientensicherheit, den bestmöglichen Therapieerfolg und einen möglichst rationellen Einsatz der immer knapper werdenden zeitlichen und finanziellen Ressourcen. EBM ist die vernünftige Integration publizierter Forschungsergebnisse, der persönlichen Erfahrung des Arztes und der individuellen Bedürfnisse des Patienten. Auch im gutachterlichen Kontext ist es notwendig, die Denk- und Arbeitsweise der EBM anzuwenden, sowohl was den Einsatz diagnostischer Mittel wie auch die Beantwortung gestellter Fragen anbelangt. Mit der Methodik der EBM lernt der Gutachter, seine Möglichkeiten und Grenzen zu erkennen. Diese müssen im Rahmen eines Gutachtens nicht nur respektiert, sondern auch kommuniziert werden.

Im diagnostischen Bereich bedeutet dies, nur Untersuchungsverfahren einzusetzen, die für die betreffende Fragestellung am betreffenden Patientenkollektiv auch validiert wurden. So ist beispielsweise Vorsicht geboten bei der Interpretation der Waddell-Zeichen als Hinweis auf abnormes Krankheitsverhalten, denn diese Zeichen wurden nur an wenigen ausgewählten Populationen validiert.

4. Verfassen des Gutachtens

Das Verfassen des Gutachtentextes – nach Aktenstudium, Anamneseerhebung und eigener Untersuchung – ist eine selbständige Aufgabe und Fehlerquelle. Texte verschiedener Gutachter über dieselbe Person lesen sich auch bei übereinstimmender Diagnose anders; die Subjektivität des Verfassers fliesst in einem gewissen Umfang ein. Das Konzept der naturwissenschaftlichen Objektivität kann nicht übernommen werden. Doch kann auch Subjektives nachvollziehbar werden. Der Gutachter hat seine Interpretationsschritte offenzulegen und sachlich zu begründen; er muss insbesondere in Betracht ziehen, dass aus einem medizinischen Befund allein sich nicht quasi selbstverständlich eine bestimmte medizinische Beurteilung ergibt. Diese bedarf ihrer eigenen, umfassend darzulegenden Begründung. Beispielsweise wird sich der Gutachter Kenntnisse der zuletzt konkret ausgeführten Arbeiten des Exploranden verschaffen müssen (Anamnese, ev. Arbeitgeberberichte) und hat die Arbeitsfähigkeit auf diesem Anforderungshintergrund nach Defiziten und Ressourcen des Exploranden zu diskutieren. Unbedingt ist zu beachten, dass Angaben aus Akten, Ausführungen des Exploranden und Befunde des Gutachters wie auch deren Bewertung eindeutig voneinander unterscheidbar sind. Schon der Aufbau des Gutachtens muss diese Unterscheidung erkennen lassen.

III.Aus juristischer Sicht

1. Grundsätzliches