Zahnärztliche Prothetik E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: ZMK-Heilkunde
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 594

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Alle Facetten der Zahnärztlichen Prothetik: Von der Krone über die Brücke bis zum Implantat: In diesem Buch finden Sie das nötige Wissen der gesamten Zahnärztlichen Prothetik. Wolfgang Gernet und Reiner Biffar helfen Ihnen dabei, spielend Ihre Prüfungen zu bestehen. Mit der Reihe ZMK-Heilkunde eignen sich Studierende seit vielen Jahren das nötige Fachwissen an. Für schnelle Orientierung und effektives Lernen sorgen vier speziell gekennzeichnete Sonderrubriken: - Merksätze vermitteln Ihnen die Essentials - Praxistipps enthalten nützliche Tricks und Kniffe - Fehler und Gefahren weisen Sie auf mögliche Behandlungsfehler und Risiken hin - Hintergrundwissen umfasst interessante, nicht prüfungsrelevante Informationen wie Zukunftsperspektiven oder historische Rückblicke Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

ZMK-Heilkunde

Zahnärztliche Prothetik

Wolfgang Gernet, Reiner Biffar, Norbert Schwenzer, Michael Ehrenfeld

Florian Beuer, Peter Rammelsberg, Alfred Renk, Ernst-J. Richter, Marc Schmitter, Jürgen Setz, Helmut Stark, Michael Walter, Heiner Weber, Thomas Klinke, Bernd Kordaß, Erich Körber, Florian Mack, Torsten Mundt, Brigitte Ohlmann, Peter Pospiech

5. unveränderte Auflage

578 Abbildungen

Vorwort

Die zahnärztliche Prothetik hat sich vom zunächst technisch orientierten Gebiet der Zahnersatzkunde zu einem alles umfassenden Fach der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde mit ausgeprägter Anbindung an die Medizin entwickelt. Dabei steht die Strukturerhaltung des gesamten stomatognathen Systems im Mittelpunkt der Therapie.Eine oralprothetische Rehabilitation des Kauorgans hat die Aufgabe, alle durch eine Gebissinvalidität bedingten Dysfunktionen auszuschalten und einer weiteren Destruktion des stomatognathen Systems vorzubeugen. Dies bedeutet, dass bei allen prothetischen Therapiemaßnahmen vor allem der prophylaktische Faktor in der sekundären und tertiären Prävention an erster Stelle steht. Während früher bei der Rekonstruktion des Einzelzahnes die Überkronung das Therapiemittel war, erlauben heute minimal invasive Präparationsverfahren in Verbindung mit der Entwicklung neuer zahnärztlicher Werkstoffe bei maximaler Schonung der Zahnsubstanz die dauerhafte Teilrekonstruktion, sodass in vielen Fällen auf eine alles überkappende Überkronung des Zahnes verzichtet werden kann.Der prophylaktische Gedanke dieser minimal invasiven Therapieverfahren findet seine Fortsetzung in der Brückenprothetik. Nachdem wegen des Erfolgs in der Kariesund Parodontalprophylaxe immer häufiger nahezu kariesfreie Zähne als Brückenpfeiler zur Verfügung stehen, kann mit adhäsiv befestigten Klebebrücken in größerem Umfang auf ein Beschleifen des Zahnes verzichtet werden. Wie klinische Studien zeigen, ist diese Versorgungsform nicht nur im Frontzahngebiet, sondern auch im Seitenzahngebiet denkbar. Die Entwicklung hochfester Keramiken lassen in Zukunft auch den Einsatz vollkeramischer Klebebrücken im Frontzahn- und Seitenzahngebiet als dauerhaftes Therapiemittel möglich erscheinen. Bei einer verkürzten Zahnreihe mit Prämolarenokklusion kann immer dann auf eine prothetische Versorgung verzichtet werden, wenn keine Anzeichen für Funktionsstörungen vorliegen.Trotz aller prophylaktischer Bemühungen wird nicht zuletzt aufgrund der gestiegenen Lebenserwartung die Versorgung des un- und teilbezahnten Kiefers mit herausnehmbarem Zahnersatz immer noch ein wichtiger Bestandteil der zahnärztlichen Prothetik bleiben. Um die verbleibenden Zähne und die übrigen oralen Strukturen langfristig zu erhalten, steht die Reduktion der schädlichen Eigendynamik des herausnehmbaren Zahnersatzes an erster Stelle. Dem Erhalt strategisch wichtiger Pfeiler und der Insertion strategischer Implantate kommt dabei ebenso eine besondere Bedeutung zu wie der parodontalhygienischen Gestaltung der Suprastruktur. Zähne und Implantate, die eine flächige Abstützung ermöglichen und zur Rotationssicherung sowie zur Vermeidung von Kippbewegungen herangezogen werden können, sind in dieser Hinsicht an erster Stelle zu nennen.Implantate haben das prothetische Therapiespektrum ganz entscheidend erweitert. Da hierbei nicht nur die Zahnkrone, sondern auch die Zahnwurzel ersetzt wird, ist dies der eigentlich echte Zahnersatz, der dem natürlichen Vorbild am nächsten kommt. In allen Teilgebieten der Prothetik können Implantate die Therapie nicht nur vereinfachen, sondern auch die klassischen, letztendlich immer mit gewissen schädlichen Nebenwirkungen verbundenen Versorgungsformen ablösen oder spezifische Probleme zielgerichtet lösen. So kann durch das Setzen eines Einzelzahnimplantats immer häufiger auf eine alternative Brückenversorgung verzichtet werden. Durch die Implantation strategisch wichtiger Pfeiler wird in vielen Fällen herausnehmbarer Zahnersatz entweder ganz vermieden oder so gestaltet, dass die schädliche Eigenbewegung des Zahnersatzes weitestgehend reduziert ist. Dies gilt natürlich besonders für den unbezahnten Kiefer mit ungünstigen Lagerverhältnissen: hier kann das gezielte Setzen einer oder weniger Implantate den Halt der Prothese entscheidend verbessern und das zahnlose Prothesenlager wie auch die übrigen oralen Strukturen in ihrer Funktionsfähigkeit über einen längeren Zeitraum sicher erhalten werden.Ohne die Fortschritte der zahnärztlichen Werkstoffkunde wären die bisher skizzierten Erfolge einer modernen zahnärztlichen Prothetik undenkbar. Ganz im Sinne einer prophylaxeorientierten und an der Gesamtheit des Patienten ausgerichteten zahnärztlichen Prothetik stand die Entwicklung biokompatibler Materialien mit optimierten physikalischen und chemischen Eigenschaften im Mittelpunkt der wissenschaftlichen Forschung. Biokompatible Legierungssysteme, moderne Verfahrenstechniken wie Galvano- und Sintertechniken sowie das CAD/- CAM-Verfahren und die Entwicklung hochfester Dentalkeramiken reduzieren nicht nur das Risiko, das durch die Behandlung mit Zahnersatz entsteht, sondern werden den gestiegenen ästhetischen Ansprüchen unserer Patienten ebenso gerecht. Moderne Prothetik erlaubt heute brillante Ästhetik im Einklang mit biologischen Anforderungen ohne Abstriche in der Funktion des Zahnersatzes. Besonders die erhöhte mechanische Belastbarkeit und die Kenntnis geometrischer Vorbedingungen ermöglichen eine grazile Gestaltung der Gerüstkonstruktionen. Dies macht sich bei Kronen- und Brückengerüsten (Schonung der Zahnsubstanz durch geringeres Beschleifen, Parodontalprophylaxe durchminimierte Wechselwirkung) ebenso positiv bemerkbar wie bei der grazilen Gestaltung der herausnehmbaren Suprastruktur bei erhöhter Eigenstabilität in Verbindung mit einer parodontalhygienischen Gestaltung und Reduktion der schleimhautbedeckenden Gerüstanteile.Obwohl präventive Strategien bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen deutlich nachweisbare Effekte zeigen, wird der Bedarf an Zahnersatz im nächsten Jahrzehnt weiter ansteigen. Notwendige umfangreichere Versorgungen verlagern sich langsam in höhere Lebensalter, sodass die Verflechtung der zahnärztlichen Prothetik mit der Allgemeinmedizin und der Geriatrie immer deutlicher wird. Der prothetisch tätige Zahnarzt ist gefordert, bei seinen Behandlungsmaßnahmen nicht nur die damit verbundene zunehmende Multimorbidität zu berücksichtigen, sondern auch den gerostomatologischen Bedürfnissen der älteren Patienten gerecht zu werden.Während im mittleren Lebensalter der Umgang mit technisch aufwendigem Zahnersatz und dessen Adaptation ohne weiteres möglich ist, ist der ältere Patient damit möglicherweise ebenso überfordert wie mit dem daraus resultierenden erhöhten Mundhygieneaufwand. Neben den prophylaktischen und biologischen Aspekten rücken so die geriatrischen Gesichtspunkte bei der prothetischen Therapie immer mehr in den Vordergrund.Bei der Funktionsdiagnostik und -therapie wird der allgemeinmedizinische Aspekt der zahnärztlichen Prothetik besonders deutlich. Mithilfe der funktionsdiagnostischen und -therapeutischen Verfahren gelingt es bei prothetischen Restaurationen im Sinne der tertiären Dysfunktionsprophylaxe, das Behandlungsergebnis zu sichern. Die Ätiologie funktioneller Kiefergelenkerkrankungen ist multikausal und betrifft nicht nur zahnmedizinische, sondern auch allgemeinmedizinische Aspekte. Es besteht heute kaum Zweifel darüber, dass Okklusion, Muskulatur und psychische Faktoren bei Funktionsstörungen des Kauorgans eine wichtige Rolle spielen. Neben speziellen Kenntnissen auf dem Gebiet der Anatomie und Physiologie des stomatognathen Systems werden bei der Behandlung funktioneller Störungen Kenntnisse über Schmerzphysiologie und die Mitwirkung psychischer Faktoren vorausgesetzt. Gerade psychotisch bedingte Funktionsstörungen verursachen bei der Behandlung die größten Probleme, da der Übergang von einer zahnärztlich zu behandelnden Erkrankung zu den Leiden, die jenseits zahnmedizinischer Möglichkeiten und Kenntnisse liegen, fließend ist. Das Erkennen einer psychisch bedingten Funktionsstörung wie auch das Vorliegen einer psychogenen Prothesenunverträglichkeit setzt ein allgemeinmedizinisches Verständnis voraus, damit durch eine frühzeitige Einbeziehung psychiatrischer Diagnostik und Therapie zahnärztlichen Misserfolgen vorgebeugt wird.In diesem Zusammenhang dürfen orofaziale Manifestationen von allgemeinen Erkrankungen und Verhalten nicht unerwähnt bleiben. In der zahnärztlichen Literatur werden die Zusammenhänge zwischen Diabetes, kardiovaskulären Erkrankungen, Rauchen, Alkoholabusus, Gesundheitsverhalten etc. intensiv wissenschaftlich diskutiert. Prothetische Versorgungsmaßnahmen müssen sich in das allgemeine Konzept einer präventionsorientierten Medizin eingliedern, da das orofaziale System Teil eines Gesamtorganismus mit vielfältigen Interaktionen ist.Auch wenn durch verbesserte Operationstechniken und Fortschritte der Kieferorthopädie der Bedarf an Defektprothetik und Epithetik zukünftig geringer sein wird, so wird dieses Versorgungsgebiet nach wie vor von Bedeutung sein und vom Zahnarzt ein hohes Maß an prothetischem Verständnis, allgemeinmedizinischem Wissen und Spezialkenntnissen auf dem Gebiet der an der Behandlung beteiligten zahnmedizinischen und medizinischen Fächern erfordern. Auch hier ermöglichen neue Methoden und der Einsatz spezieller Implantate Versorgungen, die den Umständen entsprechend funktionstüchtig und ästhetisch ansprechend sind, um ein menschenwürdiges Leben zu ermöglichen. Zusammenfassend ist festzustellen, dass sich die frühere Zahnersatzkunde im Sinne einer Reparaturmedizin zu einem prophylaxeorientierten, an der Gesamtheit des Patienten ausgerichteten Hauptdisziplin der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde mit Betonung der interdisziplinären zahnärztlichen und ärztlichen Aspekte entwickelt hat.Das vorliegende Werk, in dem kompetente Vertreter unseres Faches diese, im Bewusstsein der Zahnärzte und auch der Bevölkerung noch zu wenig verankerten wichtigen Aspekte einer zeitgemäßen zahnärztlichen Prothetik ausgearbeitet haben, soll dem angehenden Zahnarzt Leitfaden und Begleiter für das künftige Berufsleben sein und ihm eine patientengerechte prothetische Versorgung ermöglichen.

Die Herausgeber

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

1  Präprothetik mit Vorplanung und Vorbehandlung: vom Erstgespräch zur restaurativen Therapie

1.1 Grundlagen

1.1.1 Therapieziele

1.1.2 Sanierungskonzept

1.2 Zahnarzt-Patienten-Kommunikation

1.2.1 Ablauf des Erstgesprächs

1.2.2 Entscheidungsfindung

1.3 Bewertung von Behandlungsoptionen

1.4 Prothetische Rehabilitation im Rahmen eines Sanierungskonzeptes

1.5 Schmerz- und Notbehandlung, Anamnese

1.6 Befunderhebung

1.6.1 Klinische Diagnostik

1.6.2 Bildgebende Diagnostik

1.6.3 Diagnosestellung

1.7 Vorläufige prothetische Planung und Vorbehandlung

1.7.1 Vorläufige prothetische Planung

1.7.2 Vorbehandlung

1.8 Reevaluation, Entschlussfassung und definitive prothetische Planung

1.8.1 Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich

1.8.2 Multipler Zahnverlust

1.8.3 Prothetische Therapie mit begrenzten Behandlungszielen

1.9 Zusammenfassung

1.9.1 LITERATUR

2  Kraniomandibuläre Funktionsstörungen: analytische und therapeutische Maßnahmen

2.1 Anatomische Grundlagen

2.1.1 Kiefergelenk

2.1.2 Muskulatur

2.2 Funktionsstörung des Kiefergelenks

2.2.1 Definitionen

2.2.2 Klinische Diagnostik

2.2.3 Funktionsdiagnostische Untersuchung im Rahmen der präprothetischen Befundung

2.3 Funktionstherapeutische Intervention im Rahmen der präprothetischen Vorbehandlung

2.3.1 Indikationen

2.3.2 Funktionstherapeutische Maßnahmen

2.4 Zentrische Kondylenposition

2.4.1 Möglichkeiten zur Anfertigung eines Zentrikregistrats

2.4.2 Zahnärztliche und zahntechnische Arbeitsschritte bei der Herstellung einer handgeführten Zentrikschiene

2.4.3 Herstellung einer Schiene im Labor

2.4.4 Einsetzen der Schiene beim Patienten

3  Kronen- und Brückenprothetik

3.1 Kronen

3.1.1 Indikationen

3.1.2 Kontraindikationen

3.1.3 Einteilung

3.1.4 Vorbereitende Maßnahmen

3.1.5 Präparation

3.2 Provisorische Versorgung

3.2.1 Funktionen

3.2.2 Anforderungen

3.2.3 Herstellungsverfahren

3.3 Abformung

3.3.1 Ziele und Anforderungen

3.3.2 Abformmaterialien

3.3.3 Abformtechniken

3.3.4 Modellherstellung und Modellmontage

3.4 Kieferrelationsbestimmung, Gesichtsbogen

3.4.1 Maximale Interkuspidationsposition

3.4.2 Zentrische Kondylenposition

3.5 Zahntechnik im Labor

3.5.1 Statische Okklusion

3.5.2 Dynamische Okklusion

3.5.3 Approximalkontakte

3.5.4 Kronenrand und Außenflächen

3.6 Gerüstanprobe

3.7 Farbauswahl und Rohbrandeinprobe

3.8 Definitive Eingliederung

3.8.1 Vorgehen

3.8.2 Zementieren

3.8.3 Ästhetische Aspekte für die Gestaltung von Frontzahnkronen

3.8.4 Klinische Langzeitprognose

3.9 Brücken

3.9.1 Definition

3.9.2 Indikationen

3.9.3 Kontraindikationen

3.9.4 Konstruktionsprinzipien

3.9.5 Brückengliedgestaltung

3.9.6 Brückenstatik

3.9.7 Brückenanker

3.9.8 Klinische Langzeitergebnisse

4  Vollkeramische Restaurationen: Werkstoffkundliche und klinische Aspekte

4.1 Einleitung

4.2 Vorteile der Vollkeramik

4.2.1 Biokompatibilität

4.2.2 Ästhetik

4.2.3 Prävention

4.3 Keramische Werkstoffe

4.3.1 Werkstoffkennwerte

4.3.2 CAD/CAM-Verarbeitung

4.4 Planung der keramischen Restauration

4.4.1 Auswahl der Keramiken

4.4.2 Einzelzahnrestaurationen

4.4.3 Brückenversorgung

4.5 Präparation

4.5.1 Lage der Präparationsgrenze

4.5.2 Abrundung der Übergänge und Innenwinkel

4.5.3 Anatoforme Präparation

4.5.4 Präparationstiefe

4.5.5 Problem der schlechten Wärmeleitung

4.6 Abschließende Bemerkungen - Think ceramics!

5  Implantatprothetik

5.1 Einleitung

5.2 Stellenwert der Implantologie für die zahnärztliche Prothetik

5.2.1 Implantologie bei Gebissverfall

5.2.2 Implantat-prothetische Planung

5.3 Biomechanik von Zahn und Implantat

5.3.1 Material, Geometrie und Oberfläche von Implantaten

5.3.2 Parodont und Osseointegration

5.3.3 Stellung und Ausrichtung von Zahn und Implantat

5.3.4 Belastung: (Kau-)Kräfte

5.3.5 Abgewinkelte Aufbauten

5.4 Implantologisch-prothetische Behandlungsgrundsätze

5.4.1 Operationszeitpunkt

5.4.2 Einheilphase

5.4.3 Freilegung bei zweiphasigen Implantatsystemen

5.4.4 Abformung

5.4.5 Rote und weiße Ästhetik

5.5 Suprastrukturen

5.5.1 Werkstoffe

5.5.2 Allgemeine Gestaltungsgrundsätze

5.6 Behandlungsgang

5.7 Einzelzahnimplantat

5.7.1 Oberkieferfront

5.7.2 Seitenzahnbereich

5.7.3 Unterkiefer-Frontbereich

5.8 Teilbezahntes Gebiss

5.8.1 Verkürzte Zahnreihe

5.8.2 Restgebiss

5.9 Zahnloser Kiefer

5.9.1 Allgemeines

5.9.2 Unterkiefer

5.9.3 Oberkiefer

5.10 Okklusionskonzepte

5.10.1 Biomechanik der Okklusion

5.10.2 Festsitzender Zahnersatz

5.10.3 Herausnehmbarer Zahnersatz

6  Teilprothetik

6.1 Einleitung

6.1.1 Indikationen

6.1.2 Aufklärung

6.2 Elemente von Teilprothesen

6.2.1 Prothesenbasis

6.2.2 Künstliche Zähne

6.2.3 Verbinder

6.2.4 Verankerungselemente

6.3 Prothesendynamik

6.3.1 Krafteinwirkung

6.3.2 Weiterleitung von Druckkräften

6.3.3 Kompensation von Zugkräften

6.4 Implantate in der Teilprothetik

6.4.1 Indikationen

6.5 Okklusion

6.6 Bewährung von Teilprothesen

6.6.1 Verweildauer

6.6.2 Patienteneinschätzung

6.7 Komplikationen und Nachsorgebedarf

6.8 Modellgussprothesen

6.8.1 Materialien

6.8.2 Klammern

6.9 Grundlagen der Prothesenplanung

6.9.1 Frontzahnlücken

6.10 Praxis der Modellgussprothese

6.10.1 Studienmodelle

6.10.2 Patientenberatung

6.10.3 Auflagenpräparation, Abformung, Kieferrelationsbestimmung

6.10.4 Gerüsteinprobe

6.10.5 Wachseinprobe

6.10.6 Eingliederung

6.10.7 Nachsorge

6.10.8 Grenzen der Modellgussprothese

6.11 Drahtklammer-Kunststoffprothesen

6.11.1 Indikationen

6.11.2 Materialien

6.11.3 Konstruktion

6.12 Kombiniert festsitzendabnehmbarer Zahnersatz

6.12.1 Konstruktionselemente von Kombinationsersatz

6.13 Planungsbeispiele

6.13.1 Planungsbeispiel 1

6.13.2 Planungsbeispiel 2

6.13.3 Planungsbeispiel 3

6.13.4 Planungsbeispiel 4

6.13.5 Planungsbeispiel 5

6.13.6 Planungsbeispiel 6

6.13.7 Planungsbeispiel 7

6.14 Praxis des kombiniert festsitzend- abnehmbaren Zahnersatz

6.14.1 Präparation

6.14.2 Pro visorium

6.14.3 Stumpfabformung

6.14.4 Primärteilanprobe, Zweitabformung und Relationsbestimmung

6.14.5 Gerüsteinprobe

6.14.6 Probetragen

6.14.7 Zementieren

6.14.8 Patienteninformation

6.15 Nachsorge

6.15.1 Unterfütterung

6.15.2 Rezementieren

6.15.3 Prothesenerweiterung

6.15.4 Karies- und Parodontitisprophylaxe

7  Totalprothetik

7.1 Grundlagen

7.1.1 Aufgabenstellung

7.1.2 Prävalenz

7.1.3 Folgen von Zahnlosigkeit

7.1.4 Haltemechanismen von Vollprothesen

7.1.5 Erfahrungen aus Nachuntersuchungen

7.2 Anatomie des zahnlosen Mundes

7.2.1 Oberkiefer

7.2.2 Unterkiefer

7.3 Aufbau von Totalprothesen

7.3.1 Prothesenbasis

7.3.2 Künstliche Zähne

7.4 Methoden der Totalprothetik

7.4.1 Abformung

7.4.2 Kieferrelationsbestimmung

7.4.3 Schädelbezügliche Orientierung und Okklusionsebene

7.4.4 Zahnauswahl und Zahnaufstellung

7.4.5 Remontage

7.4.6 Kopieprothesen

7.4.7 Auswahl und Kombination der Methoden

7.4.8 Nachsorge

7.5 LITERATUR

8  Kiefer-Gesichts-Prothetik

8.1 Entwicklung der Kiefer-Gesichts-Prothetik

8.2 Kiefer-Gesichts-Defekte

8.2.1 Ätiologie

8.2.2 Prothetikindikationen

8.2.3 Folgen von Kiefer-Gesichts-Defekten

8.3 Kieferdefekte und ihre Versorgung

8.3.1 Allgemeine Maßnahmen

8.3.2 Defektprothesen im Oberkiefer

8.3.3 Resektionsprothesen im Unterkiefer

8.4 Gesichtsdefekte und Epithesen

8.4.1 Zielsetzung der Epithetik

8.4.2 Arbeitsschritte

8.4.3 Epithesenwerkstoffe und ihre Verarbeitung

8.4.4 Befestigungsarten für Epithesen

8.4.5 Ausführungsformen von Epithesen

8.5 Implantate in der Kiefer-Gesichts-Prothetik

8.5.1 Implantationsstellen

8.5.2 Befestigung der Epithesen

8.6 Fazit

8.7 LITERATUR

9  Zahnersatz für den älteren Menschen

9.1 Einleitung

9.1.1 Demographische Entwicklung

9.1.2 Definition - Altern

9.1.3 Physiologie des Alterns

9.1.4 Allgemeine Veränderungen

9.1.5 Veränderungen der Sinne

9.1.6 Funktionelle Veränderungen

9.1.7 Erkrankungen

9.1.8 Psychische Aspekte

9.1.9 Veränderungen in der Mundhöhle

9.1.10 Erkrankungen des Kausystems

9.1.11 Mundschleimhauterkrankungen

9.1.12 Gebisszustand

9.2 Anforderungen an den Zahnersatz

9.3 Planungsstrategie

9.3.1 Problembereiche

9.4 Festsitzender Zahnersatz

9.4.1 Indikation

9.4.2 Versorgungsnotwendigkeit zahnbegrenzter Lücken

9.5 Herausnehmbarer Zahnersatz

9.5.1 Kunststoffprothese

9.5.2 Modellgussprothese

9.5.3 Kombiniert festsitzend-herausnehmbarer Zahnersatz

9.5.4 Teleskopprothese

9.5.5 Hybridprothese

9.6 Totalprothesen

9.6.1 Eingliederung und Instruktion

9.6.2 Implantatverankerter Zahnersatz

9.7 Nachsorge

9.8 Fazit

9.9 LITERATUR

10  Nachsorge

10.1 Einleitung

10.2 Prophylaxestrategien

10.2.1 Interdentalbürsten

10.2.2 Superfloss und Zahnseide

10.3 Ablauf einer Nachsorgesitzung

10.3.1 Befunderhebung

10.3.2 Remotivierung

10.3.3 Professionelle Reinigung

10.3.4 Funktionell-prothetische Kontrolle

10.4 Implantatverluste

10.4.1 Frühverluste

10.4.2 Spätmisserfolge

10.5 Nachsorge bei nicht versorgten Freiendsituationen

10.6 Nachsorge bei Periimplantitis

10.6.1 Einteilung und Ätiologie

10.6.2 Therapie

10.7 Abnehmbarer Zahnersatz: Wiederherstellung und Reparatur

10.7.1 Druckulzera

10.7.2 Unterfütterung

10.7.3 Prothesenbruch

10.7.4 Bruch von Retentionselementen, Aktivierung von Retentionselementen

10.7.5 Erweiterung

10.8 Festsitzender Zahnersatz: Wiederherstellung und Reparatur

10.8.1 Keramikabplatzungen

10.8.2 Karies unter dem Kronenrand

10.9 Prothetische Nachsorge im Alter

10.9.1 Allgemeine Mundhygiene

10.9.2 Mundhygiene bei Zahnersatz

10.10 Nachsorge bei Prothesenstomatitis

10.11 LITERATUR

11  Materialunverträglichkeit

11.1 Einleitung

11.2 Pathophysiologie

11.3 Symptomatik

11.3.1 Orale Symptomatik

11.4 Systemische Manifestationen

11.4.1 Psychogene Prothesenunverträglichkeit

11.5 Leitfaden bei Verdacht auf Materialunverträglichkeit

11.5.1 Festsitzender Zahnersatz

11.5.2 Herausnehmbarer Zahnersatz

11.6 Nachweis einer Materialunverträglichkeit

11.6.1 Lymphozyten-Transformations-Test (LTT)

11.6.2 Epikutantest

11.6.3 Epimukosa-Test

11.7 Materialunverträglichkeitspotenzial der Zahnersatzwerkstoffe

11.7.1 Kunststoffe

11.7.2 Metalle

11.7.3 Dentalkeramiken

11.7.4 Alternative Werkstoffe und Verarbeitungstechniken

11.8 Das Münchener Verfahren bei der Neuversorgung eines materialsensiblen Patienten

11.9 LITERATUR

12  Dentale Informatik

12.1 Einleitung

12.1.1 Einsatzgebiete

12.1.2 Digitale Praxis

12.1.3 Entscheidungsunterstützung und Expertensysteme

12.1.4 Qualitätsmanagement

12.1.5 Mensch-Maschine-Interaktion

12.2 Prothetisch-restaurativ orientierte dentale Informatik

12.2.1 Patienteninformation

12.2.2 Ästhetisches Imaging

12.2.3 Digitale Zahnfarbbestimmung

12.2.4 CAD/CAM

12.2.5 Virtueller Artikulator

12.2.6 Virtuelle Zahnaufstellung

12.2.7 Digitale Okklusion

12.2.8 Computergestützte Funktionsanalyse

12.2.9 Navigation zur Implantatinsertion

12.3 Systeme für Aus-, Fortund Weiterbildung

12.3.1 DentSim-System

12.3.2 PREPassistant-System

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1  Präprothetik mit Vorplanung und Vorbehandlung: vom Erstgespräch zur restaurativen Therapie

Michael Walter

1.1 Grundlagen

Der sich in der zahnärztlichen Prothetik vollziehende Paradigmenwechsel von einem vorwiegend restaurativ und technisch geprägten Ansatz zu einer präventiven und biologischen Orientierung beeinflusst zunehmend die orale Rehabilitation. Prävention aus prothetischer Sicht konzentriert sich auf das Management nach Zahnverlust mit dem vorrangigen Ziel, Folgeschäden zu vermeiden. Dabei stehen Strukturerhalt und eine frühe Diagnose von Störungen innerhalb des kraniomandibulären Systems im Vordergrund.

1.1.1 Therapieziele

Das Ziel nach dem Verlust von Zähnen muss nicht zwingend die Vervollständigung der gesamten Zahnreihe sein. Stattdessen können alternative Ziele, wie ein stabiler Zahnbogen und eine physiologisch akzeptable Kieferrelation und Okklusion, formuliert werden. Allerdings gibt es durchaus unterschiedliche Ansichten darüber, welcher Zustand physiologisch akzeptabel ist und welche prothetischen Maßnahmen aus präventiven Gründen durchgeführt werden müssen. Grundsätzlich können prothetische Maßnahmen primär-, sekundär- und tertiär-präventiv wirksam werden ( ▶ Tab. 1.1). In der modernen Prothetik werden in einer multidimensionalen Vorgehensweise individuelle Therapieziele unter Mitwirkung des Patienten erarbeitet.

Tab. 1.1

  Prävention in der zahnärztlichen Prothetik

Präventionsform

Definition

Beispiel

Primär

Verhinderung der Erkrankung, Ausschalten von Risikofaktoren

Prävention kraniomandibulärer Dysfunktionen durch Stützzonenersatz

Sekundär

Früherkennung, Stoppen der Erkrankung

Einzelkronen; Lückenschluss bei voranschreitender Zahnwanderung

Tertiär

Begrenzung von Krankheitsfolgen, Verhinderung von Wiederholungen

Komplexe Rehabilitation im Lückengebiss bei generalisierter chronischer Parodontitis

MERKE

Die Festlegung von Therapiezielen erfolgt unter Berücksichtigung der physischen und psychosozialen Dimension der Mundgesundheit und des subjektiven Empfindens des Patienten.

1.1.2 Sanierungskonzept

Die erforderliche Einbindung restaurativer Maßnahmen in ein Sanierungskonzept ist heute unumstritten ( ▶ Abb. 1.1). Im zeitlichen Ablauf werden nach Stellung der Diagnosen zunächst die dem Zahnverlust zugrunde liegenden Erkrankungen behandelt. Prothetische Entscheidungen stehen häufig zu verschiedenen Zeitpunkten an: am Anfang vorläufig und zur grundsätzlichen Richtungsbestimmung sowie nach Abschluss der Vorbehandlungsphase und Reevaluation (Neubewertung nach Vorbehandlung).

Abb. 1.1  Struktur eines Sanierungskonzeptes

MERKE

Erfolgt eine prothetische Versorgung, ohne dass vorher die dem Zahnverlust zugrunde liegenden Erkrankungen behandelt werden, sind therapeutische Misserfolge vorprogrammiert.

Die therapeutische Strategie, sozusagen die Synopse aller klinischen Entscheidungsprozesse, sollte über die Abwägung des zu erwartenden unmittelbaren Ergebnisses und kurzfristigen Behandlungserfolges hinaus die wahrscheinliche Entwicklung über einen längeren Zeitraum berücksichtigen. Der zur Strategie führende Entscheidungsprozess sollte systematisch ablaufen. Dabei kommen dem Nutzen-Risiko-Verhältnis und den wahrscheinlichen langfristigen Auswirkungen der einzelnen Therapieoptionen auf Mundgesundheit und Lebensqualität entscheidende Rollen zu.

1.2 Zahnarzt-Patienten-Kommunikation

MERKE

Der Patient soll als gleichberechtigter Partner bei der Therapieentscheidung mitwirken. Voraussetzung ist eine funktionierende Kommunikation zwischen Arzt und Patient.

Die Aufgabe des Zahnarztes ist es, den medizinischen Sachverhalt verständlich - angepasst an das jeweilige Sprachniveau - zu vermitteln. Patienten haben ein sehr unterschiedlich ausgeprägtes Informationsbedürfnis. Das Geschick besteht darin, dieses individuelle Bedürfnis zu ermitteln und in der Gesprächsführung zu berücksichtigen.

1.2.1 Ablauf des Erstgesprächs

Hauptanliegen des Patienten,

Vorgeschichte des Patienten,

vertiefende Besprechungen der Befunde, Diagnosen und Behandlungsmöglichkeiten,

Festlegung der grundsätzlichen Behandlungsrichtung und Aufstellung einer vorläufigen Planung.

1.2.2 Entscheidungsfindung

Oft muss der Prozess der gemeinsamen Entscheidungsfindung mehrfach bis zur definitiven Therapieentscheidung wiederholt werden. Unterstützend können geeignete Demonstrationsmedien, wie Intraoralkamera oder Demonstrationssoftware, eingesetzt werden. Diese Verfahren sind jedoch kein Ersatz für das persönliche Gespräch ( ▶ Abb. 1.2).

Abb. 1.2 Computergestützte Patientenberatung: Veranschaulichung der Behandlungsmöglichkeiten.

1.2.2.1 Subjektive Faktoren

Hauptanliegen des Patienten,

Grundsätzliche Haltungen und Rahmenbedingungen, wie Gesundheits- und Zahnbewusstsein,

Einstellung zur Behandlung,

Risikobereitschaft,

Zeit,

Finanzen.

Außerdem zeigt die aktuelle Literatur zum prothetischen Behandlungsbedarf eindrucksvoll, dass die subjektive Einschätzung des Patienten außerordentlichen interindividuellen Schwankungen unterliegt und erheblich von objektiven medizinischen Bewertungen abweichen kann. International wird verstärkt die Berücksichtigung des individuell empfundenen Bedarfs für Zahnersatz neben der reinen zahnärztlichen Bewertung gefordert. Beispielsweise lässt sich festhalten, dass

der subjektive Bedarf nach Zahnersatz im Seitenzahngebiet im Gegensatz zur Frontzahnregion oft gering ist.

nur ein schwacher Zusammenhang zwischen Patientenzufriedenheit und der Zahl vorhandener okkludierender Seitenzahnpaare besteht.

1.2.2.2 Objektive Faktoren

Unter Berücksichtigung von Befunden und Diagnosen muss entschieden werden, ob eine Behandlung prinzipiell nötig, unter Umständen sinnvoll oder sogar unnötig ist. Aus prothetischer Sicht hieße das zu klären, ob fehlende Zähne ersetzt werden sollen oder nicht. Danach schließt sich die Auflistung aller möglichen Optionen an, die eingehend unter verschiedenen Aspekten und unter Einbeziehung des Patienten bewertet werden. Gemeinsam mit dem Patienten soll letztlich auch das individuell mögliche Optimum erarbeitet werden.

MERKE

Wegen des teilweise umstrittenen physischen Gesundheitswertes prothetischer Maßnahmen erfüllen rein normative Entscheidungen ohne Berücksichtigung des individuellen Empfindens nicht den modernen Gütemaßstab ärztlichen Handelns.

1.3 Bewertung von Behandlungsoptionen

Zur systematischen und strukturierten Bewertung von Behandlungsoptionen werden folgende Kriterien vorgeschlagen:

Erwarteter Gesundheitsgewinn: wahrscheinliche Verbesserung der Gesundheit des Patienten. Die Betonung liegt auf der physischen Komponente der (Mund-) Gesundheit. Die Bewertung muss durch den Zahnarzt erfolgen.

Erwarteter Gewinn an Lebensqualität: der wahrscheinliche Einfluss der Behandlung auf das soziale, psychologische und physische Wohlbefinden des Patienten. Die Bewertung muss ebenfalls durch den Zahnarzt erfolgen, da der Patient die zukünftigen Auswirkungen verschiedener Therapieformen auf die Lebensqualität selbst nur schwer einschätzen kann.

Subjektiver Behandlungsbedarf: Das Krankheitsempfinden bei oralen Erkrankungen und der empfundene Bedarf an Zahnersatz nach Zahnverlust sind individuell sehr unterschiedlich. Sie können im Gespräch mit dem Patienten durch geeignete Fragen ermittelt werden ( ▶ Tab. 1.2).

Tab. 1.2

  Geeignete Fragen zur Ermittlung des subjektiven Bedarfs

Wünschen Sie Zahnersatz? Wenn ja: Warum?

Welche Wünsche verbinden Sie mit einem Zahnersatz?

Wie kommen Sie mit dem Zustand nach Zahnverlust zurecht?

Wie schätzen Sie Ihre Kaufunktion ein?

Stört Sie das Fehlen der Zähne ästhetisch?

Fühlen Sie sich durch das Fehlen der Zähne allgemein behindert?

Diese drei Komponenten müssen einzeln bewertet werden. Eine systematische Bewertung auf einer vierstufigen Skala verbessert die Transparenz für den Patienten und erleichtert die Therapieentscheidung ( ▶ Tab. 1.3). Letztlich laufen die Bewertungen und differentialtherapeutischen Überlegungen auf die Beantwortung der entscheidenden Fragen hinaus:

Sollen die fehlenden Zähne ersetzt werden?

Wenn ja: Wie viele und womit?

Tab. 1.3

  Empfohlenes Schema zur Bewertung der Therapieoptionen

Stufe

Gesundheitsgewinn

Gewinn an Lebensqualität

Subjektiver Bedarf

0

keiner

keiner

keiner

1

fraglich oderunbekannt

fraglich oderunbekannt

gering

2

wahrscheinlich

wahrscheinlich

mäßig

3

evident

evident

hoch

HINTERGRUND

Es ist allgemein bekannt, dass die Bewertung der Therapieoptionen zwischen verschiedenen Kollegen erheblich schwankt und sich zum Teil diametral gegenüberstehen kann. Dieses Phänomen soll an einem Beispiel verdeutlicht werden. Im Rahmen einer Pilotstudie zur Anwendung eines Indexes zur prothetischen Bedarfsermittlung baten wir 20 Zahnärzte, verschiedene Lückengebisssituationen und Behandlungsoptionen anhand von Befundunterlagen und Fotos hinsichtlich des zu erwartenden Gewinnes an Gesundheit und Lebensqualität zu bewerten. Dabei sollten die vier Bewertungsstufen aus ▶ Tab. 1.3 angewandt werden. Eine der Lückengebisssituationen war ein einseitiger vollständiger Molarenverlust im Unterkiefer bei intaktem Gegenkiefer. Als Versorgungsoptionen wurden alternativ eine Extensionsbrücke, Implantate sowie eine abnehmbare Teilprothese angeboten.

Die Bewertungen streuten für die Versorgungen mit einer Extensionsbrücke und mit Implantaten bezüglich des zu erwartenden Gesundheitsgewinnes jeweils zwischen den möglichen Extremwerten 0 und 3, für eine abnehmbare Teilprothese zwischen 0 und 2. Die Schwankungen bezüglich des zu erwartenden Gewinnes an Lebensqualität lagen zwischen 1 und 3 bei Extensionsbrücke und Implantaten sowie zwischen 0 und 3 für die abnehmbare Teilprothese.

Eine wesentliche Ursache für die so unterschiedlichen Bewertungen mit Schwankungen zwischen den vorgegebenen möglichen Extremwerten ist sicher in der bezüglich hochwertiger Evidenz relativ unsicheren Wissensbasis zu sehen. Diese Ergebnisse veranschaulichen, warum insbesondere in der Prothetik so zahlreiche Therapievariationen bestehen.

1.4 Prothetische Rehabilitation im Rahmen eines Sanierungskonzeptes

Das vorgestellte Sanierungskonzept ( ▶ Abb. 1.1) ist universell anwendbar. Grundsätzlich kann jeder Patientenfall in das Konzept eingeordnet werden. Die einzelnen Phasen werden abhängig vomindividuellen Patienten und seinen Erfordernissen durchlaufen oder übersprungen. Folgende Beispiele sollen die Einfügung individueller Patientenfälle in das Sanierungskonzept illustrieren:

Überkronungsbedürftige Zähne bei parodontal gesunden Verhältnissen und guter Mundhygiene. Im unmittelbaren Anschluss an die Diagnosestellung erfolgt die Entschlussfassung und definitive prothetische Planung mit Einzelzahnrestaurationen. Die Vorbehandlung wird übersprungen.

Unversorgtes Lückengebiss mit schwerer generalisierter chronischer Parodontitis bei gutmotivierbarem Patienten mit hohem Anspruch. Durchlaufen aller Phasen. Umfassende Diagnostik. Umfangreiche Vorbehandlung. Die definitive prothetische Therapie bildet den Abschluss nach mehrmonatiger (in Einzelfällen über ein Jahr dauernder) Vorbehandlung und unter Umständen mehrfacher Reevaluation.

Verkürzte Zahnreihe mit stabiler Prämolarenokklusion und Gingivitis bei intaktem Parodont. Nach Vorbehandlung durch Hygienisierung und Reevaluation erfolgt der direkte Übergang in die Erhaltungsphase. Die prothetische Therapie fällt weg.

Die Umsetzbarkeit weitreichender synoptischer Konzepte unter Einbeziehung aller Möglichkeiten im Sinne einer Maximalversorgung hängt von verschiedenen Rahmenbedingungen ab, u. a. Patientenmitarbeit, finanziellen Rahmenbedingungen und verschiedenen infrastrukturellen Bedingungen (Überweisungsmöglichkeiten etc.).

In der Praxis scheitert die Umsetzung derartiger Konzepte häufig an zu rigide verfolgten Behandlungszielen, die an der Realität in der Population vorbeigehen, und somit zu einer unzureichender Patientenakzeptanz und Compliance führen. Es soll klar herausgestellt werden: Auch eine einfache, tegumental gelagerte Prothese bei auf ein Minimum beschränkter Vorbehandlung kann durchaus die Versorgungsform der Wahl sein, wenn sie unter sorgfältiger Abwägung der Rahmenbedingungen und Therapiemöglichkeiten als das individuell mögliche Optimum erscheint. Der Patient sollte über alle erforderlichen Informationen verfügen, muss aber letztlich die Entscheidung über die gewünschte Behandlung souverän treffen können (Selbstbestimmungsrecht des Patienten). Solange sich die von ihm gewünschte Therapie im Rahmen des zahnmedizinischen Standards bewegt, spricht nichts gegen ihre Durchführung.

1.5 Schmerz- und Notbehandlung, Anamnese

Oft kommt der Erstkontakt zum Patienten durch eine Notfallbehandlung zustande. In diesem Fall steht nach Erhebung der erforderlichen Kurzanamnese und der Befunde eine Notbehandlung im Vordergrund, die von der Pulpitistherapie bis zur Prothesenbruchreparatur reichen kann. Durch die schnelle und erfolgreiche Durchführung der Maßnahmen kann der Grundstein für eine gute Arzt- Patienten-Beziehung gelegt werden.

Die ausführliche allgemeine und spezielle Anamnese wird routinemäßig mittels entsprechender Fragebögen erhoben, die Auslassungen verhindern. Anschließend werden die Angaben durch Nachfragen im persönlichen Gespräch vertieft. Bei aufmerksamer und umsichtiger Gesprächsführung können häufig bereits jetzt wichtige Einblicke in die Persönlichkeit des Patienten gewonnen werden, anhand derer Schwierigkeiten bei einer etwaigen prothetischen Versorgung offenkundig werden ( ▶ Abb. 1.3).

Abb. 1.3 Hinweise auf starke Beteiligung der Persönlichkeit (psychische Komponente), erkennbar beim Erstkontakt.

Abb. 1.3aa Aufbewahrungsart, die eine geringe Wertschätzung des vorhandenen Zahnersatzes vermuten lässt.

Abb. 1.3bb Verlorengegangene Zähne, die als Vorlage für Zahnersatz übergeben werden.

PRAXISTIPP

Das Hauptanliegen des Patienten sollte gesondert schriftlich dokumentiert werden.

1.6 Befunderhebung

Die routinemäßige Erfassungeiner sehrgroßen Menge von Befunden hat sich in der Praxis als oft hinderlich erwiesen. Daherwird die obligate Erhebung eines Basisbefundes vorgeschlagen, der je nach Bedarf durch Detailbefunde auf verschiedenen Gebieten ergänzt wird ( ▶ Abb. 1.4).

Abb. 1.4 Vorgeschlagene Befundorganisation mit obligaten Basis- und ergänzenden fakultativen Befunden. Ü: Übersichtsbefund.

1.6.1 Klinische Diagnostik

Klinische Basisbefunde bestehen aus extra- und intraoralen Befunden.

1.6.1.1 Intraoraler Basisbefund

Üblicher Zahnstatus,

Zustand der zahnlosen Kieferkammabschnitte und der Schleimhäute,

Bewertung vorhandener prothetischer Restaurationen,

Einschätzung der Mundhygiene, des Parodontalzustandes und der Funktion.

Für den Übersichtsparodontalbefund hat sich der parodontale Screening-Index (PSI) bewährt, der auf einem modifizierten CPITN-Index (Community Periodontal Index of Treatment Needs) beruht. Mit einer WHO-Parodontalsonde wird Zahn für Zahn in einer Sechs-Punkt-M essung untersucht. Pro Sextant wird der höchste Code-Wert erfasst ( ▶ Tab. 1.4). Die Code-Werte von 3 und 4 erfordern weitergehende diagnostische Maßnahmen (ausführlicher Parodontalstatus).

Tab. 1.4

  Parodontaler Screening-Index (PSI). Neben den Code-Werten werden klinische Veränderungen, wie Furkationsbeteiligung, Zahnbeweglichkeit, mukogingivale Probleme und Rezessionen von mehr als 3,5 mm notiert.

Code

Beschreibung

0

Sondierungstiefe bis 3,5 mmKein ZahnsteinKeine defekten RestaurationsränderGesunde GingivaKeine Sondierungsblutung

1

Sondierungstiefe bis 3,5 mmKein ZahnsteinKeine defekten RestaurationsränderSondierungsblutung

2

Sondierungstiefe bis 3,5 mmZahnstein oder defekte Restaurationsränder

3

Sondierungstiefe 3,5 bis 5,5 mm

4

Sondierungstiefe über 5,5 mm

In der Praxis hat es sich bewährt, die Angaben in den vorgegebenen Befundschemata durch einzelne wichtige Befunde im Klartext zu ergänzen. Dieses Vorgehen ist übersichtlicher als sehr ausführliche Befundbögen. Zumal kein noch so umfangreicher Befundbogen alle für den individuellen Fall bedeutsamen Einzelbefunde in vorgegebener Form umfassen kann.

Aus prothetischer Sicht ist der Zustand der zahnlosen Kieferabschnitte neben den zahnbezogenen Befunden für eine erste Einschätzung des Aufwandes bei implantatprothetischer Therapie von besonderem Interesse ( ▶ Abb. 1.5). Zu den häufigsten fakultativen klinischen Befunden gehören ein Mundhygienestatus und der ausführliche Parodontalstatus. Übersichts- und Detailfotographien können die Qualität der Dokumentation erhöhen.

Abb. 1.5 Übersichtsbefund zum Zustand der zahnlosen Kieferabschnitte. Hier erheblicher Gewebeverlust bei 21. Eine implantatprothetische Versorgung ist nur mit umfangreicheren augmentativen Maßnahmen möglich. Der Befund hat Auswirkungen auf die Nutzen-Risiko-Bewertung.

1.6.2 Bildgebende Diagnostik

Je nach Erfordernis sind Panoramaschichtaufnahmen, Einzelbilder, spezielle Röntgenverfahren oder andere bildgebende Verfahren erforderlich.

Standardverfahren der initialen Planungsphase ist die Röntgenpanoramaschichtaufnahme beider Kiefer. Ihr Wert liegt vor allem in der guten Gesamtübersicht. Bei unmittelbar erkennbarer Indikation zur Übersichts-Röntgendiagnostik ist deren Durchführung vor der eingehenden klinischen Untersuchung sinnvoll. Die klinische Untersuchung, bei der man dann parallel der Röntgendarstellung folgt, kann dadurch wesentlich unterstützt werden, z. B. durch die Röntgensichtbarkeit kariöser Läsionen, Restaurationsmaterialien und Wurzelfüllungen. Für Detailbefunde sind oft wegen der besseren Auflösung ergänzende Zahnfilmaufnahmen erforderlich.

Die digitale Radiographie hat die diagnostischen Möglichkeiten erweitert und bietet eine Reihe von sinnvollen Bearbeitungs- und Analysefunktionen wie Zoomfunktion und Streckenmessung. Letztere sind bei der Ersteinschätzung implantatprothetischer Möglichkeiten wertvoll. Röntgenbefunde zur Planung können inmehreren Phasen der Behandlung erforderlich werden.

Sofern die Behandlung einfache Maßnahmen übersteigt, werden Studienmodelle benötigt. Je nach Komplexität des Falles ist zu entscheiden, ob die Modelle in einen Artikulator eingesetzt werden müssen. Dazu reicht in der Regel ein Mittelwertartikulator aus ( ▶ Abb. 1.6).

Abb. 1.6 Studienmodelle im Mittelwertartikulator als Ergänzung der klinischen Befunde.

1.6.3 Diagnosestellung

Die Diagnosen werden anhand der klinischen, röntgenologischen, Modell- und sonstigen Befunde gestellt. Außerdem wird die Prognose vorläufig eingeschätzt. Dabei sollte - abhängig vom individuellen Fall - die Prognose jedes einzelnen Zahnes, des Gesamtgebisses und des kraniomandibulären Systems als Ganzes eingeschätzt und dokumentiert werden.

1.7 Vorläufige prothetische Planung und Vorbehandlung

1.7.1 Vorläufige prothetische Planung

Die Gesamtkonzeption beinhaltet die Festlegung der erforderlichen Vorbehandlungen und deren zeitliche Abfolge sowie eine vorläufige prothetische Planung. Aus prothetischer Sicht stellt sich immer wieder die Frage nach dem Wert der Einbeziehung von Zähnen mit hohem Risiko:

Zähne, die letztlich prothetisch wertlos erscheinen, sollten keiner umfangreichen, möglicherweise den Patienten und das Zahnarzt-Patient-Verhältnis belastenden Vorbehandlung unterzogen, sondern rechtzeitig extrahiert werden.

Aus parodontologischer Sicht ist bei Zähnen mit hohem Attachmentverlust, nicht vorhandener Entzündungsfreiheit des Parodonts und stärkerer Lockerung zu prüfen, ob und in welche prothetische Versorgung sie einbezogen werden können.

Für marktote Zähne gibt es Versuche, deren Wertigkeit zu quantifizieren. Kriterien dazu sind die Menge an verbliebener Zahnhartsubstanz, die röntgenologisch erkennbare Qualität der Wurzelfüllung, die zahnbezogene Anamnese, der klinische und röntgenologische Verlauf und der parodontale Zustand.

Letztlich liefern diese Kriterien aber nur Anhaltspunkte, da vor allem die potenzielle strategische Bedeutung des Zahnes von Bedeutung ist.

MERKE

Die sorgfältige vorläufige prothetische Planung ermöglicht die Vermeidung unnötiger Maßnahmen in der Vorbehandlungsphase.

1.7.2 Vorbehandlung

Die Vorbehandlung kann auf den verschiedensten Gebieten erforderlich werden und das gesamte Spektrum der Zahnheilkunde und ihrer Randgebiete berühren ( ▶ Tab. 1.5). Häufig beginnt die Vorbehandlung mit chirurgischen Maßnahmen, da diese erhebliche Wartezeiten nach sich ziehen können. Dabei steht oft die Extraktion nicht mehr erhaltungswürdiger Zähne am Anfang. Besondere Anforderungen an die Planung des zeitlichen Ablaufes stellen komplexe Fälle mit ausgedehnten implantologischen Maßnahmen. Günstig ist es, streng nach dem Sanierungskonzept erst nach der Reevaluation der sonstigen Vorbehandlungsmaßnahmen mit der detaillierten prächirurgisch- prothetischen Diagnostik zu beginnen, da das prothetische Gesamtkonzept feststehen muss. In vielen Fällen wird allerdings aus pragmatischen Gründen ein Vorziehen der Diagnostik, gegebenenfalls auch bestimmter präprothetisch-chirurgischer Maßnahmen und eine Verzahnung mit den anderen Vorbehandlungen erfolgen müssen (zum Beispiel Sinusbodenelevation). Dadurch kann die Gesamtdauer der Behandlung verkürzt werden.

Tab. 1.5

  Spektrum der Vorbehandlung. Beispiele für häufige Maßnahmen

Gebiet

Maßnahmen

Chirurgisch

Zahnentfernung, Wurzelspitzenresektion, augmentative Maßnahmen

Parodontal

Hygienisierung, mechanische Infektionsbekämpfung (subgingivales Scaling), Lappen-OP, regenerative Therapie, Hemisektion, Wurzelamputation, chirurgische Kronenverlängerung

Konservierend

Kariestherapie, Füllungstherapie

Endodontisch

Wurzelkanalbehandlung, Revisionen

Kieferorthopädisch

Präprothetische Kieferorthopädie

Funktionell

Therapie kraniomandibulärer Dysfunktionen, Schienentherapie, Veränderungen der Bisslage

Prothetisch

Provisorische Versorgungen, Wiederherstellungsmaßnahmen

Sonstiges

Medizinisch (inkl. Psychotherapie, Raucherentwöhnung)

MERKE

Die tägliche Praxis zeigt immer wieder, dass viele Patienten nur für eine begrenzte Zeit bereit sind, sich zahnärztlichen Maßnahmen zu unterziehen.

Häufig bestimmt die Parodontitistherapie die Länge der Vorbehandlungszeit. Zu den parodontologischen Maßnahmen gehören:

Deep Scaling und chirurgische Techniken zur mechanischen Infektionsbekämpfung,

Hemisektion,

Wurzelamputation,

Chirurgische Kronenverlängerung.

1.7.2.1 Hemisektionen und Wurzelamputationen

Diese Verfahren spielen aus parodontalen, endodontischen oder sonstigen Gründen auch im Zeitalter der Implantologie bei strenger Indikationsstellung noch eine Rolle ( ▶ Abb. 1.7).

Abb. 1.7 Brückenversorgung nach Wurzelamputation an strategisch wichtigem endständigem Pfeilerzahn.

Abb. 1.7aa Zustand bei Behandlungsbeginn. Fraktur der distobukkalen Wurzel von 17.

Abb. 1.7bb Nach Amputation der distobukkalen Wurzel und Eingliederung eines gegossenen Stift-Stumpf-Aufbaus. Kompromissbehaftete, aber auf Grund der langjährigen beschwerdefreien Anamnese akzeptable apikale Situation.

Abb. 1.7cc Brückenversorgung in situ.

1.7.2.2 Chirurgische Kronenverlängerung

Zur Schaffung ausreichender Retentionsflächen und zum Erreichen einer biologisch akzeptablen Kronenrandlage mit ausreichender biologischer Breite können chirurgische Kronenverlängerungen erforderlich werden. Bei Unterschreiten eines Abstandes von 2-3 mm vom Kronenrand zum Limbus alveolaris (= biologische Breite) können keine gesunden parodontalen Verhältnisse mehr erwartet werden. Idealerweise steht ein Bereich von 3 mm Breite für das bindegewebige und epitheliale Attachment und den Sulcus gingivae zur Verfügung. Die Indikation zur chirurgischen Kronenverlängerung besteht besonders bei kurzen klinischen Kronen sowie bei Patienten mit sehr hoch liegendem Alveolarknochen ( ▶ Abb. 1.8). Als Verfahren zur Kronenverlängerung kommen befundabhängig apikale Verschiebelappen, die Gingivoosteoplastik und die externe Gingivektomie infrage.

Abb. 1.8 Chirurgische Kronenverlängerung durch Gingivoosteoplastik zur Gewährleistung ausreichender Retentionsflächen und einer biologisch akzeptablen Kronenrandlage. 72-jähriger Patient (Parodontalchirurgie: Prof. Dr. Th. Hoffmann, Dresden).

Abb. 1.8aa Kurze klinische Kronen im Abrasionsgebiss.

Abb. 1.8bb Hochliegender Limbus alveolaris im Röntgenbild.

Abb. 1.8cc Operationssitus.

Abb. 1.8dd Unmittelbarer postoperativer Zustand.

Abb. 1.8ee Zustand nach Ausheilung.

Abb. 1.8ff Definitive Versorgung mit Kronen.

PRAXISTIPP

Nach Möglichkeit sollte vor prothetischer Versorgung nach chirurgischer Kronenverlängerung eine Wartezeit von drei Monaten eingehalten werden.

1.7.2.3 Testung der Patientenakzeptanz

Der geschickte Zahnarzt kann eine oft lange Vorbehandlungsphase auch zur Testung der Patientenakzeptanz bei bestimmten Therapieformen nutzen. Es geht dabei zum Beispiel um die Frage, wie ein Patient mit unversorgten Lücken oder einer verkürzten Zahnreihe zurechtkommt. Bei einer geplanten Erstversorgung mit abnehmbarem Zahnersatz können Vorbehandlungszeit und Interimsersatz dazu dienen, dem Patienten eine Vorstellung von seiner späteren Versorgung zu geben.

PRAXISTIPP

Die Vorbehandlung kann prothetisch zur Testung der Patientenbedürfnisse und Adaptationsfähigkeit genutzt werden (z.B. verkürzte Zahnreihe, abnehmbare Prothese).

1.7.2.4 Prothetische Maßnahmen in der Vorbehandlung

Während der Vorbehandlung können zahlreiche prothetische Maßnahmen erforderlich werden ( ▶ Tab. 1.6). In der Phase der Hygienisierung ist die Rekonstruktion abstehender Kronenränder und nicht hygienefähiger Brückenzwischenglieder oder das Ersetzen derartiger Rekonstruktionen durch Provisorien wichtige Aufgabe zur Beseitigung marginaler Reize ( ▶ Abb. 1.9).

Tab. 1.6

  Prothetische Maßnahmen in der Vorbehandlung

Rekonturieren von festsitzenden Restaurationen

Abnehmen von festsitzenden Restaurationen, Ersetzen durch (Langzeit-)Provisorien

Provisorische Versorgung nach Extraktion (festsitzend/ abnehmbar)

Maßnahmen zur Harmonisierung der Okklusion

Wiederherstellung der Funktion von abnehmbarem Zahnersatz

Veränderung der Kieferrelation

Abb. 1.9 Überstehende Kronenränder und Randkaries (Pfeile) bei bestehender insuffizienter Versorgung. Präprothetische Maßnahmen: Rekonturierung bzw. Abnahme der Restaurationen, zur Reduzierung marginaler Reize als Voraussetzung für eine erfolgversprechende Parodontitistherapie und zur Kariestherapie.

Wichtig ist, dass dem Patienten die Weichen stellende Bedeutung bestimmter Maßnahmen in dieser Vorbehandlungsphase bewusst wird. So muss zum Beispiel beim Beschleifen von Zähnen zur Aufnahme langzeitprovisorischer Brücken bekannt sein, wie abschließend versorgt werden soll ( ▶ Abb. 1.10). Bei späterer Implantation wäre die Zahnpräparation eine unnötige Schäden setzende Maßnahme. In diesem Fall muss eine andere provisorische Versorgungsform gewählt werden; infrage kommen ein abnehmbarer Zahnersatz oder provisorische Implantate ( ▶ Abb. 1.11).

Abb. 1.10 Provisorische Versorgung mit Immediatbrücke bei Zahnverlust durch schwere chronische Parodontitis. Wichtig: Die Patientin hatte sich gegen eine implantatprothetische Therapie ausgesprochen.

Abb. 1.10aa Nicht erhaltungswürdige Zähne 12-22, 24, 25 im Röntgenbild.

Abb. 1.10bb Langzeitprovisorische Kunststoffverblendbrücke 13-23-26 aus einer Kobaltlegierung.

Abb. 1.10cc Zustand nach Extraktion.

Abb. 1.10dd Direkt nach Extraktion eingegliederte Brücke.

Abb. 1.11 18-jährige Patientin nach Trauma durch Golfschläger. Geplante implantatprothetische Versorgung.

Abb. 1.11aa Erheblicher Knochenverlust. Es sind umfangreiche Maßnahmen zum Knochenaufbau erforderlich. Dabei muss der Zahnersatz mehrfach umgearbeitet werden.

Abb. 1.11bb Einfache abnehmbare provisorische Versorgung.

Behandlungsablauf Immediatbrücke

Die Pfeilerzähne werden zur Aufnahme von Ankerkronen beschliffen.

Es wird mit Konfektionslöffeln und einem geeigneten elastomeren Material abgeformt, bei starker Zahnlockerung mit Alginat.

Die provisorische Versorgung erfolgt im direkten Verfahren.

Im Labor werden die zu extrahierenden Zähne radiert und der Brückenzahnersatz hergestellt.

In der nächsten Sitzung wird extrahiert und der Brückenzahnersatz mit einem provisorischen Zement eingegliedert.

PRAXISTIPP

Sofern es im Rahmen der vorläufigen Gesamtstrategie sinnvoller ist, sind in der Vorbehandlung erforderliche immediatprothetische Versorgungen mit festsitzenden Mitteln eleganter. Bei längerer Tragedauer und stärkerer Belastung sind metallverstärkte Provisorien zu bevorzugen, um Frakturen zu verhindern.

Bei chirurgischer Korrektur von Dysgnathien bei Lückengebissen kann die prothetische Vorbehandlung sehr umfangreiche Maßnahmen umfassen. Hier haben die vorbereitende und abschließende prothetische Sanierung durch Schaffung okklusal stabiler postoperativer Verhältnisse eine Schlüsselstellung in der Rezidivprophylaxe ( ▶ Abb. 1.12).

Abb. 1.12 Langzeitprovisorische Versorgung bei der interdisziplinären Behandlung von Dysgnathien im Erwachsenenalter.

Abb. 1.12aa Kieferorthopädische Vorbehandlung. Zustand vor bignather Dysgnathieoperation.

Abb. 1.12bb Präoperative Herstellung metallverstärkter Provisorien in postoperativer Kieferrelation nach Modelloperation.

Abb. 1.12cc Präoperative Eingliederung der Brücken. Häkchen für die mandibulomaxilläre Immobilisation wurden mitgegossen.

Abb. 1.12dd Postoperativer Zustand.

Abb. 1.12ee Zustand nach Abtrennen der Häkchen. Die definitive Versorgung ist etwa ein Jahr post operationem geplant.

Bei groben Zahnfehlstellungen, die das Erreichen einer physiologisch und prothetisch akzeptablen Okklusion erschweren würden, sind morphologische Korrekturen indiziert. Dazu gehört besonders das Kürzen von elongierten Zähnen, gegebenenfalls in Kombination mit restaurativen Maßnahmen ( ▶ Abb. 1.13). Bei der Stellung der Indikation zur Reorganisation der gesamten Okklusion sollte das Nutzen-Risiko-Verhältnis sorgfältig geprüft werden.

Abb. 1.13 Der stark elongierte Zahn 26 muss vor der prothetischen Versorgung im Unterkiefer in die Okklusionsebene eingeordnet werden.

1.8 Reevaluation, Entschlussfassung und definitive prothetische Planung

Nach Abschluss der Vorbehandlung erfolgt eine erneute Bewertung. Sie soll sich auf die verschiedenen Gebiete der Vorbehandlung erstrecken und zum Beispiel die Erfolgskontrolle nach Wurzelspitzenresektion, konservativer Wurzelbehandlung oder Karies-profunda-Therapie einschließen.

Kennzeichen einer erfolgreichen parodontalen Vorbehandlung sind:

parodontal stabile Verhältnisse,

klinischer Attachmentgewinn,

Ausbleiben der Sondierungsblutung,

stabile Zahnbeweglichkeit.

Die Bewertung sollte erneut die Prognose jedes einzelnen Zahnes, des Gesamtgebisses und des kraniomandibulären Systems als Ganzes umfassen. Die anzulegenden Kriterien hängen natürlich auch von der vorgesehenen Therapie ab.

PRAXISTIPP

In diesem letzten und abschließenden Planungsschritt muss sorgfältig geprüft werden, ob die Anforderungen erfüllt sind, die bezüglich des Vorbehandlungsergebnisses bei den einzelnen prothetischen Therapieformen zu stellen sind.

Das Versagen gewählter Behandlungsstrategien wird sich nie vollständig vermeiden lassen, belastet jedoch das Zahnarzt-Patienten-Verhältnis erheblich. Die anstehenden Entscheidungen über Strategiewechsel und Planung stellen den Zahnarzt häufig vor besonders schwierige Entscheidungen. Dabei spielen die Haltungen und Wünsche des Patienten eine wichtige Rolle ( ▶ Abb. 1.14).

Abb. 1.14 Zusammenbruch des prothetischen Versorgungskonzeptes nach wenigen Jahren.

Abb. 1.14aa Interimsstrategie unter eingehender Berücksichtigung des subjektiven Empfindens: Ruhephase für die stark emotionalisierte Patientin nach Explantation aller Implantate. Totalprothese im Oberkiefer; trotz ungünstiger Belastungsverhältnisse verkürzte Zahnreihe im Unterkiefer.

Abb. 1.14bb Mittelfristig geplante Reevaluation.

Ein systematischer Entscheidungsprozess mit sorgfältiger Abwägung der langfristigen Entwicklung erscheint als der am besten geeignete Weg, um die Zahl der Misserfolge zu reduzieren. Die Entscheidungsfindung unter Berücksichtigung der oben beschriebenen Kriterien ist auch bei komplexen interdisziplinären Fragestellungen für die Festlegung einer sinnvollen Gesamtstrategie hilfreich ( ▶ Abb. 1.15).

Abb. 1.15 Beispiel für eine systematische, patientenzentrierte Therapieentscheidung. 20-jährige Studentin. Hauptanliegen: Besorgnis wegen starker Abrasion an 71 und 81. Kein ästhetisch begründeter Bedarf, geringe Risikobereitschaft. Aus der Vielzahl der Möglichkeiten wurde in Übereinstimmung mit der Patientin eine konservative, auf einen mittelfristigen Zeitraum ausgerichtete Option gewählt. Der Gewinn an Gesundheit und Lebensqualität bei den einzelnen Therapieformen war als unklar eingeschätzt worden, so dass letztlich die Präferenzen der Patientin den Ausschlag gaben.

Abb. 1.15aa Multiple Nichtanlagen und persistierende Milchzähne.

Abb. 1.15bb Starke Abrasion an 71 und 81. Elongiert erscheinende zentrale Schneidezähne im Oberkiefer.

Abb. 1.15cc Zustand nach Abschluss der Behandlung durch Überkronung von 71 und 81 und Kürzen der Schneidekanten von 11 und 21.

Abb. 1.15dd Ästhetischer Gesamteindruck.

Zur Verdeutlichung der grundsätzlichen Überlegungen im Rahmen der Strategiebildung werden im folgenden häufige Lückengebisssituationen besprochen.

1.8.1 Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich

Am Beispiel der Einzelzahnlücke im Seitenzahnbereich wird die Komplexität der Frage nach dem Erfordernis einer Intervention und deren günstigsten Art besonders deutlich.

1.8.1.1 Indikationen zum Lückenschluss

Der Empfehlung zum Lückenschluss liegt die Auffassung zugrunde, dass dieser Folgeschäden begrenzen kann. Die Reihe dieser möglichen Schäden umfasst unter anderem ( ▶ Abb. 1.16):

Abb. 1.16 Folgeschäden nach Zahnverlust im Röntgenbild: Zahnwanderung (1), Elongation (2), Approximalkaries (3), parodontale Schäden (4), Atrophie des Alveolarfortsatzes (5).

Zahnwanderungen im Bereich der die Lücken begrenzenden Zähne,

Elongation der Antagonisten,

Auflösen der Kontaktpunkte,

Schäden an den Zahnhartsubstanzen,

parodontale Schäden,

Knochenatrophie,

Störungen der Funktion mit Auswirkungen auf das gesamte kraniomandibuläre System.

MERKE

Da Folgeschäden in unterschiedlichem Ausmaß auftreten und die prothetische Therapie grundsätzlich einen biologischen Preis fordert, wird bereits seit Jahrzehnten eine differenzierte Sichtweise beim Lückenschluss mit einem sorgfältigen Abwägen der Nutzen-Risiko-Relationen gefordert.

Die gewissermaßen mit einem Automatismus ausgesprochene Empfehlung des Lückenschlusses ist noch immer weit verbreitet. Betrachtet man das zu den wesentlichen Argumenten für den Lückenschluss zählende Merkmal "Stellungsänderung" und sucht nach der vorhandenen Literaturevidenz, so muss man erfahren, dass die Datenbasis nicht sehr umfangreich ist. Die Literatur ist mehrheitlich auf unteren Evidenzlevels anzusiedeln (retrospektive Studien, klinische Beobachtungen, Expertenmeinungen, traditionelle Literaturübersichten). Man kann zusammenfassend entnehmen, dass Stellungsänderungen nach Zahnverlust in der Regel zu erwarten sind. Sie treten bevorzugt in zeitlicher Nähe zum Zahnverlust und in Form von Elongation auf. Elongationen größeren Ausmaßes, d. h. über zwei Millimeter, sind jedoch eher selten ( ▶ Abb. 1.13) und es bestehen große interindividuelle Unterschiede.

Leider existieren kaum Untersuchungen zu Prädiktoren für Zahnwanderungen und Elongationen, das heißt entsprechenden prognoserelevanten Merkmalen. So wird man sich auf eine klinische Einschätzung beschränken müssen. Diese prognostische Bewertung der Reaktionslage des Lückengebisses bildet eine wichtige Grundlage der Entscheidung für oder gegen eine therapeutische Intervention und deren Art. Es gilt letztlich einzuschätzen, ob mit Veränderungen im Sinne eine Kompensation zu rechnen ist, also der Herausbildung eines stabilen Gleichgewichtszustandes ohne wesentliche Folgeschäden, oder mit Dekompensation, das heißt einemlabilen Zustand mit wahrscheinlichen Folgeschäden und fortschreitenden Veränderungen:

Günstige Voraussetzungen für die Herausbildung eines Gleichgewichtszustandes nach Zahnverlust sind parodontale Gesundheit und stabile okklusale Verhältnisse im Gebiss.

Zeichen für Kompensation im zeitlichen Verlauf sind zum Stillstand gekommene Zahnstellungsänderungen und eine röntgenologisch darstellbare Verstärkung der Alveolenkortikalis zur Lücke hin, die als Barriere gegen weitere Zahnwanderung interpretiert werden kann ( ▶ Abb. 1.17).

Zeichen für Dekompensation bei bereits längere Zeit bestehenden Zahnlücken sind voranschreitende Zahnwanderungen und Elongationen sowie röntgenologisch erkennbare parodontale Schäden. Sind solche Folgeschäden erkennbar, spricht das eher für einen Lückenschluss ( ▶ Abb. 1.18).

Abb. 1.17 Zustand ohne röntgenologisch erkennbare parodontale Schäden nach Seitenzahnverlust. Teilweise Alveolenkortikalis verstärkt erscheinend: Hinweis auf Kompensation.

Abb. 1.18 Auflösung der Alveolenkortikalis am lückenbegrenzenden Zahn 47 mesial als Zeichen der Dekompensation. Indikation zum Lückenschluss.

MERKE

Die klinische Einschätzung der Reaktionslage bezüglich zu erwartender Kompensation oder Dekompensation bestimmt wesentlich die Entscheidung über die Notwendigkeit einer Intervention.

Neben der physischen Komponente der Mundgesundheit müssen natürlich auch die weiteren Kriterien für Therapieentscheidungen, Lebensqualität und subjektives Empfinden, einbezogen werden. Das subjektive Empfinden von Beeinträchtigung oder Behinderung durch Seitenzahnlücken ist individuell sehr unterschiedlich. Bei vielen Patienten kann die Nichtbehandlung der kleineren Schaltlücke im Seitenzahngebiet durchaus eine akzeptable Option sein ( ▶ Abb. 1.19).

Abb. 1.19 Offenlassen einer lange bestehenden Seitenzahnlücke im Rahmen einer prothetischen Sanierung. Stabiler Zustand mehrere Jahre nach Eingliederung. Stabilisierende Faktoren: Verzahnung im Prämolarengebiet, Kontakt 27/38, Zungenaktivität.

MERKE

Die Nichtbehandlung der Seitenzahnlücke kann unter bestimmten Voraussetzungen prognostisch die günstigste Variante darstellen, da die Lebensdauer jeder prothetischen Restauration letztlich endlich ist.

1.8.1.2 Verfahren zum Lückenschluss

Wurde bereits die Indikation zum Lückenschluss gestellt, kann auf Therapiemittel mit sehr guter Langzeitbewährung zurückgegriffen werden. In einer Durchschnittssituation erscheinen dabei die prothetischen Optionen Brücke und Implantat bezüglich ihrer Langzeitprognose als etwa gleichwertig. Der potenziell strukturerhaltende Effekt von Implantaten sollte individuell und unter Einbeziehung des jeweiligen Nutzen-Risiko-Verhältnisses bei der Bewertung des Gesundheitsgewinnes berücksichtigt werden. So wird eine Implantation im ortsständigen Knochen günstiger als bei erforderlicher Augmentation zu beurteilen sein. Im Hinblick auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität ist kaum ein Unterschied zwischen Brücke und Implantat zu erwarten. In bestimmten Fällen können auch der kieferorthopädische Lückenschluss oder andere nicht prothetische Optionen (Adhäsivtechniken) indiziert sein.

1.8.2 Multipler Zahnverlust

Bei umfangreicherem Zahnverlust und ungünstiger Topographie steht zunehmend die differenzialtherapeutische Entscheidung zwischen festsitzender und abnehmbarer Versorgung an.

Abnehmbare Prothesen sind allgemein für die Erhaltung der oralen Gesundheit ungünstiger als festsitzende, wobei Parodontalerkrankungen das wesentliche Problem sind. Ursachen sind unter anderem eine Änderung der Mikroflora und erschwerte Bedingungen zur Aufrechterhaltung einer angemessenen Mundhygiene.

Festsitzender Zahnersatz ist auch im Hinblick auf die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität in der Regel als günstiger einzuschätzen.

Die Entscheidung im Lückengebiss mit reduziertem Parodont für konventionell festsitzende, implantatprothetische oder abnehmbare prothetische Versorgung ist strategisch besonders schwierig und erfordert eine erhebliche Beratungsintensität und Einbeziehung des Patienten.

MERKE

Die moderne Prothetik ist bestrebt, abnehmbare Versorgungen möglichst zu vermeiden.

1.8.2.1 Festsitzender Zahnersatz

Grundsätzlich können heute diemeisten fehlenden Zähne durch Implantate ersetzt werden. Insbesondere in prothetisch besonders schwierigen Situationen, wie der einseitigen Freiendsituation, eröffnet die Implantatprothetik auch perspektivisch sehr günstig erscheinende Möglichkeiten ( ▶ Abb. 1.20). Allerdings muss der Patient darüber aufgeklärt werden, dass die Entscheidung für Implantate eine Weichen stellende Bedeutung für zukünftige Behandlungen hat.

Abb. 1.20 Vermeidung einer abnehmbaren Prothese durch Implantate bei einseitiger Freiendsituation.

Komplexe Entscheidungen stehen bei Situationen an, in denen zur Umsetzung einer festsitzenden Versorgung Zähne mit erhöhtem Risiko einbezogen werden müssten. Besonders bei stark reduziertem Parodont wird heute oft die klassische festsitzende Versorgung unter Einbeziehung von Risikozähnen als nicht mehr zeitgemäß angesehen. Stattdessen werden Extraktion und implantatgetragene Konstruktionen empfohlen. Wobei uns die Implantatoption das Tragen des Risikos bei festsitzendem Zahnersatz etwas vereinfacht, da durch sie gegebenenfalls eine Erweiterungsmöglichkeit besteht, ohne in jedem Fall die gesamte konventionell-festsitzende Versorgung infrage stellen zu müssen.

Finanzielle Limitationen, die eine Implantatversorgung von vornherein ausscheiden lassen, führen dazu, dass bei vielen Patienten auch heute noch der traditionelle Weg der perioprothetischen Versorgung mit festsitzenden Behandlungsmitteln eingeschlagen wird ( ▶ Abb. 1.21). Ob diese Therapieformüber längere Zeiträume tatsächlich im Ergebnis hinter der modernen, auf frühe Implantation ausgerichteten Strategie zurückbleibt, ist noch nicht abschließend durch entsprechende vergleichende Studien geklärt.

Abb. 1.21 Traditionelle perioprothetische Versorgung mit weitspannigem festsitzendem Zahnersatz und Einbeziehung von Pfeilerzähnen mit erhöhtem Risiko.

1.8.2.2 Abnehmbare Prothesen

Besonders schwierig wird es, wenn auch die konventionelle festsitzende Versorgung aufgrund des Restzahnbestandes nicht mehr möglich ist oder aus finanziellen Gründen ausscheidet. In solchen Fällen werden abnehmbare Teilprothesen das Mittel der Wahl sein. In Einzelfällen können auch die Präferenzen des Patienten den Ausschlag für eine abnehmbare Versorgung geben ( ▶ Abb. 1.22). Um die unerwünschten Effekte auf die orale Gesundheit so gering wie möglich zu halten, sollten die Kautelen der Parodontalhygiene bei der Prothesenkonstruktion strikt befolgt werden. Unabhängig davon, welche der grundsätzlichen Optionen des abnehmbaren Zahnersatzes - Gussklammerverankerung, Präzisionsattachments, Teleskopprothese - gewählt wird, sollten bestimmte allgemeingültige Regeln eingehalten werden:

Abb. 1.22 Teleskopprothese bei reduziertem Parodont. Der Wunsch des Patienten nach einfacher Erweiterbarkeit gab den Ausschlag für die gewählte Therapie.

Abb. 1.22aa Einbeziehung aller Restzähne im Oberkiefer.

Abb. 1.22bb Zahnersatz in Okklusion.

Parodontalfreundliche Grenzraumgestaltung,

ausreichende Extension von Freiendsätteln,

Vermeidung kaufunktioneller Belastung im distalen Freiendsattelbereich.

PRAXISTIPP

Bei abnehmbarer Versorgung sollte in der Planungsphase auch der zu zahlende "biologische Preis" eingeschätzt werden. Er sollte durch prioritäre Berücksichtigung parodontaler Gesichtspunkte bei der Wahl von Typ und Design der Teilprothese so gering wie möglich gehalten werden.

1.8.3 Prothetische Therapie mit begrenzten Behandlungszielen

Eine andere Möglichkeit, Planungen und Versorgungen zu vereinfachen beziehungsweise abnehmbaren Zahnersatz zu vermeiden, ist die Formulierung begrenzter Behandlungsziele. Eine vollständige Prämolarenokklusion wird heute als suboptimales, für viele Menschen aber noch akzeptables funktionelles Niveau angesehen, das keine prothetische Intervention erfordert. Auf der anderen Seite kann bei darüber hinausgehendem Zahnverlust der prothetische Aufbau einer stabilen Prämolarenokklusion als anzustrebendes Therapieziel formuliert werden.

1.8.3.1 Konzept der verkürzten Zahnreihe

Eines der gut dokumentierten Konzepte in der Prothetik ist das der verkürzten Zahnreihe. Ein wesentlicher Grundgedanke dieses Konzepts kann in der These zusammengefasst werden, dass Zähne nur ersetzt werden sollten, wenn sie für die Wiederherstellung der essenziellen Funktionen, wie Ästhetik, funktioneller Komfort und okklusale Stabilität, erforderlich sind. Man geht davon aus, dass die Bedeutung der Molarenabstützung für die Entstehung von kraniomandibulären Dysfunktionen überschätzt wurde, während andererseits die Fähigkeit des Körpers, auf Zahnverlust mit der Bildung eines neuen stabilen Gleichgewichtszustandes zu reagieren, unterschätzt wurde. Käyser definierte verschiedene Funktionsniveaus auf der Basis der vorhandenen okkludierenden Zahnpaare ( ▶ Tab. 1.7). Das Konzept der verkürzten Zahnreihe setzt die verschiedenen Funktionsniveaus in Relation zum Alter und zu verschiedenen anderen individuellen Faktoren, wobei die reduzierten Niveaus eher mittleren und höheren Altersgruppen zuzuordnen sind. Es geht davon aus, dass sich das okklusale Erhaltungsziel bei vorhandenen Risikofaktoren, limitierenden Faktoren oder bestimmten Patientenfaktoren von Niveau I in Richtung Niveau III verschiebt ( ▶ Abb. 1.23). In diesen Fällen konzentriert es sich auf den Erhalt von Prämolaren und Frontzähnen. Das prothetische Therapieziel ist durch das individuell erforderliche Funktionsniveau gekennzeichnet. Bei einem älteren Patienten kann durchaus die extrem verkürzte Zahnreihe mit acht okkludierenden Zahnpaaren das therapeutische Ziel sein, während bei einem jüngeren Patienten zwölf (oder mehr) okkludierende Zahnpaare aus gesundheitlicher, funktioneller, ästhetischer und sozialer Sicht das adäquate Ziel sein können ( ▶ Abb. 1.24). Abhängig von Befund und Patient kann das angestrebte Funktionsniveau mit oder ohne prothetische Therapiemittel erreicht werden.

Tab. 1.7

  Funktionsniveaus im Konzept der verkürzten Zahnreihe nach Käyser

Niveau

Bewertung

Zahl der okkludierenden Zahnpaare

Beispiel

I

optimal

12

alle Frontzähne, Prämolaren und erste Molaren

II

suboptimal

10

alle Frontzähne und Prämolaren

III

minimal

8

alle Frontzähne und erste Prämolaren

Abb. 1.23 Erhaltungsziele und Therapieziele nach dem Konzept der verkürzten Zahnreihe. Einteilung in Funktionsniveaus nach der Zahl der okkludierenden Zahnpaare (nach Käyser).

Abb. 1.24 Verkürzte Zahnreihen in beiden Kiefern. Patientin im Senium bei Erstbefundung, kein subjektiver Bedarf. Vorläufiges Therapieziel und Planung: minimales Funktionsniveau III, Stabilisierung der Prämolarenokklusion durch Brückenzahnersatz 15-13.

Eine "klassische" Verteilung der Restzähne mit symmetrisch verkürzten Zahnreihen (siehe Beispiele in ▶ Tab. 1.7) ist eher selten. Somit stellt sich häufig die Frage, wie innerhalb des Konzeptes mit okklusal nicht abgestützten Molaren zu verfahren ist. Es ist dabei zulässig, diese Zähne unbelastet zu belassen, wenn die Herstellung einer okklusalen Abstützung aus gesundheitlicher Sicht keinen Mehrwert erwarten lässt oder das diesbezügliche Nutzen- Risiko-Verhältnis ungünstig ist ( ▶ Abb. 1.25). Ein gutes Beispiel für ein solches Missverhältnis von Nutzen und

Abb. 1.25 Prämolarenokklusion bei älterem Patienten. Kein Zahnersatz erforderlich. Behandlungsplan: Einzelzahnrestauration 14. Die antagonistenlosen Zähne 16 und 17 werden belassen.

Aufwand beziehungsweise Risiko wäre, wenn der Elongation eines einzeln stehenden Molaren nur durch einen ansonsten vermeidbaren abnehmbaren Zahnersatz entgegengewirkt werden könnte.

Das Konzept der verkürzten Zahnreihe ist kein universelles Konzept. Es ist nicht auf jeden Patienten anwendbar. Aus medizinischer Sicht werden beispielsweise das Vorliegen von Symptomen kraniomandibulärer Dysfunktionen, insbesondere einer Schmerzanamnese des Kiefergelenkes, und fehlende Frontzahnkontakte eher in Richtung der Wiederherstellung einer umfangreicheren Abstützung im Seitenzahngebiet weisen.

HINTERGRUND

Zu möglichen Folgeschäden nach Zahnverlust mit verkürzter Zahnreihe sind zahlreiche Literaturangaben verfügbar. Schäden durch ausschließlichen posterioren Stützzonenverlust können unter anderem in Form von Überlastungen der Restzähne, Zahnstellungsänderungen, Bisslageveränderungen und Schädigung der Kiefergelenke oder als kraniomandibuläre Dysfunktionen auftreten. Bei den Protagonisten des Konzeptes der verkürzten Zahnreihe finden sich hingegen Aussagen, dass offene Lücken in der Seitenzahnregion von Personen unterschiedlichen Alters zu einem hohen Grad in Ländern mit einem hochentwickelten Versorgungssystem akzeptiert werden und die angenommenen positiven Effekte abnehmbarer Prothesen zum Molarenersatz niemals durch valide Forschungsergebnisse gestützt wurden. In einer an die Methoden der evidenzbasierten Medizin angelegten systematischen Literaturübersicht wurde ermittelt, dass zum Nutzen und Erfolg der prothetischen Therapie mit festsitzendem Zahnersatz Daten hoher Evidenzstufen verfügbar waren, während diese für herausnehmbaren Zahnersatz weitgehend fehlten. Es wurde die Schlussfolgerung gezogen, dass bei der prothetischen Versorgung verkürzter Zahnreihen ohne Implantate bevorzugt festsitzender Zahnersatz angewandt werden sollte und dass im Regelfall mit gussklammerverankerten Teilprothesen zum ausschließlichen Ersatz fehlender Molaren für den Patienten kein Nutzen erzielbar ist. In einer Fall-Kontroll- Studie konnten keine Assoziationen zwischen verkürzten Zahnreihen und kraniomandibulären Dysfunktionen gefunden werden.

Durch die Anwendung des Konzeptes der verkürzten Zahnreihe ist in bestimmten Fällen ein günstigeres Ergebnis bezüglich des Gewinns an Gesundheit und Lebensqualität im Vergleich zu einer abnehmbaren Versorgung zu erwarten. In der Implantatprothetik kann die Limitation des Therapiezieles auf eine Prämolarenokklusion und die daraus resultierende Begrenzung der erforderlichen Implantatzahl unter Umständen den Zugang zu einer Implantatlösung überhaupt erst ermöglichen. Begrenzte Therapieziele sind immer dann sinnvoll, wenn sie unter den gegebenen Rahmenbedingen ein gegenüber anderen Optionen günstigeres Nutzen-Risiko-Verhältnis aufweisen ( ▶ Abb. 1.26).

Abb. 1.26 Vitale 77-jährige Patientin. Behandlungswunsch: ästhetische Verbesserung im rechten Oberkieferprämolarenbereich. Eine konventionelle Brückenversorgung wurde als stark risikobehaftet bewertet. Begrenztes Behandlungsziel: Stabilisierung der Seitenzahnabstützung durch implantatgetragene Kronen 14,15 ohne Schließen der Molarenlücken, Krone 13.

Abb. 1.26aa Ausgangssituation im Röntgenbild.

Abb. 1.26bb Implantate. Durch Begrenzung der Implantation auf die Region 14,15 wurde eine Sinusbodenelevation überflüssig: günstiges Nutzen-Risiko-Verhältnis.

Abb. 1.26cc Klinisches Abschlussbild.

PRAXISTIPP

Besonders bei verkürzter Zahnreihe können begrenzte Therapieziele definiert werden, welche die prothetische Therapie vereinfachen, die Möglichkeit des Zahnersatzes mit festsitzenden Therapiemitteln eröffnen oder Zahnersatz gänzlich unnötig erscheinen lassen.

1.9 Zusammenfassung

Moderne Prothetik konzentriert sich auf das Management nach Zahnverlust mit dem vorrangigen Ziel Folgeschäden zu vermeiden. Strukturerhalt und eine frühe Diagnose von Störungen innerhalb des kraniomandibulären Systems stehen dabei im Vordergrund. Systematische Diagnostik, Präprothetik mit Vorplanung und Vorbehandlung sind Bestandteile eines Sanierungskonzeptes und bilden die Grundlage für eine erfolgreiche prothetische Rehabilitation, die in der zeitlichen Abfolge am Ende steht.

Die Therapieentscheidung stellt eine der wesentlichsten medizinischen und intellektuellen Aufgaben des Zahnarztes dar. Sie nimmt eine Schlüsselrolle unter den Faktoren ein, welche den Behandlungserfolg bestimmen. Therapieentscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten als Partner getroffen werden.

Prothetische Behandlungsstrategien sollten nachvollziehbar sein, auf der besten verfügbaren Evidenz beruhen, auf einer Bewertung des durch die Behandlung zu erwartenden Gewinnes an Gesundheit und Lebensqualität beruhen und das individuelle Empfinden des Patienten berücksichtigen. Bei Befolgung dieses Prinzips werden zukünftige prothetische Behandlungsplanungen weniger auf so genannten Philosophien, Schulen oder persönlichen Erfahrungen basieren, sondern transparenter, reproduzierbarer und noch patientengerechter werden.

1.9.1 LITERATUR

[1] Kay E, Nuttall N: Clinical decision making: an art or a science. London: British Dental Association; 1997.

[2] Luthardt R, Spieckermann J, Böning K, Walter M. Therapie der verkürzten Zahnreihe. Deutsch Zahnärztl Z. 2000; 55:592

[3] Öwall B, Käyser AF; Carlsson GE. Prosthodontics - principles and management strategies. London: Mosby-Wolfe; 1996.

[4] Strub JR, Türp JC,Witkowski S, Hürzeler MB, Kern. M. Curriculum Prothetik. Bd. 1. Berlin: Quintessenz; 2005.

[5] Witter DJ, van Palenstein Helderman WH, Creugers NHJ, Käyser AF. The shortened dental arch concept and its implications for oral health care. Community Dent Oral Epidemiol. 1999; 27:249.

2  Kraniomandibuläre Funktionsstörungen: analytische und therapeutische Maßnahmen

Peter Rammelsberg und Marc Schmitter

2.1 Anatomische Grundlagen

Das stomatognathe System besteht aus mehreren eng zusammenhängenden strukturellen und funktionellen Einheiten. Dazu gehören:

das Kiefergelenk,

die orofaziale Muskulatur,

die Zähne einschließlich Zahnhalteapparat und

das Nervensystem (zentral und peripher).

Nachfolgend werden kurz einige Besonderheiten des Kiefergelenks und der Muskulatur dargestellt. Für eine detaillierte Beschreibung wird auf die entsprechende Fachliteratur verwiesen.

2.1.1 Kiefergelenk

Das Kiefergelenk besteht aus:

Knöchernen Anteilen: Tuberculum articulare, Kollum, Kondylus.

Knorpeligen Anteilen: artikulierende Flächen, Diskus.

Kollagenen/elastischen Anteilen: z. B. Lig. meniscocondylare.

Es steht in engem Kontakt zur Muskulatur und zum Nervensystem.

Da der aus Faserknorpel bestehende Diskus den Gelenkspalt in eine obere und untere Kammer unterteilt, entsteht ein "Doppelgelenk". Dieses ermöglicht dem Unterkiefer die vielfältigen Bewegungsmöglichkeiten, ist jedoch auch für die Anfälligkeit gegenüber pathologischen Veränderungen (Diskusverlagerungen) verantwortlich. Nach posterior wird das Kiefergelenk durch die bilaminäre Zone begrenzt, die den Diskus posterior fixiert ( ▶ Abb. 2.1). Sie besteht aus einem Stratum superius (aus elastischen Fasern), einem Stratum inferius (aus kollagenen Fasern) und dazwischen liegendem, gut innervierten und durchbluteten lockeren Bindegewebe.

Abb. 2.1 MRT-Bild des Kiefergelenks (a) und entsprechendes Schema (b).

Nach anterior steht der Diskus in engem Kontakt zum Musculus pterygoideus lateralis, der u. a. dessen Bewegung koordiniert.

2.1.2 Muskulatur

Die wichtigsten Kaumuskeln sind der Musculus masseter, der Musculus temporalis sowie die Musculi pterygoideus medialis und lateralis. Außerdem sind noch zahlreiche weitere Muskeln an der koordinierten Bewegung des Unterkiefers beteiligt.

Einige Kaumuskeln können heterogen aktiviert werden, indem unterschiedliche Anteile dieser Muskeln (z. B. des Musculus temporalis) einzeln aktiviert werden. Dadurch unterscheiden sich diese Muskelgruppen von vielen anderen Muskeln und ermöglichen sehr differenzierte und koordinierte Bewegungen.

2.2 Funktionsstörung des Kiefergelenks

2.2.1 Definitionen

Früher wurden unter dem Begriff der "Funktionsstörung" mehrere klinische Befunde zusammengefasst, welche die Kaumuskulatur, das Kiefergelenk und damit in Beziehung stehende Strukturen oder beides betreffen. Diese Definition führte in der Vergangenheit dazu, dass die Funktionsstörungen als ein einheitliches Syndrom angesehen wurden. Neuere Studien konnten jedoch belegen, dass es sich um ein inhomogenes Krankheitsbild handelt, bei dem physische und psychosoziale Aspekte gleichermaßen eine Rolle zu spielen scheinen.

Dieser Wandel im Verständnis der Funktionsstörung der letzten Jahrzehnte hat sich auch in einer wechselnden Nomenklatur niedergeschlagen:

In der Vergangenheit wurden Begriffe verwandt, wie Costen-Syndrom, Myoarthropathie, Orofaziales Schmerzdysfunktionssyndrom, orofaziale Dyskinesie und Arthro-Myo-Neuro-Okkluso-Psychopathie.

Heutzutage ist im deutschsprachigen Raum der Begriff craniomandibuläre Dysfunktion (CMD) und im englischsprachigen Raum der Begriff temporomandibular disorders (TMD) gebräuchlich.

2.2.2 Klinische Diagnostik

Bei der Erhebung der Befunde im Rahmen der klinischen Funktionsanalyse (präprothetisch oder auf Grund von Schmerzen im Kiefer- und Gesichtsbereich) muss zwischen arthrogenen (gelenkbezogenen), myogenen (muskulären) und dentalen Befunden unterschieden werden ( ▶ Tab. 2.1). Hierbei muss insbesondere dem Schmerz eine zentrale Rolle zugebilligt werden.

Tab. 2.1

  Bei Verdacht auf kraniomandibuläre Dysfunktion zu erhebende somatische Befunde

Arthrogene Befunde

Myogene Befunde

Dentale Befunde

Schmerzhaftes Kiefergelenk bei Bewegung,

Schmerzen bei der Palpation des Kiefergelenks von lateral/posterior,

Kiefergelenkgeräusche wie Knacken und Reiben,

Limitation der Unterkieferbeweglichkeit

Schmerzhafte Kaumuskelanteile bei Bewegung und/oder Palpation,

Limitation der Kieferöffnung

(Ausstrahlende Schmerzen in andere anatomische Strukturen, wie die Zähne)

Nicht altersentsprechende Abrasionen,

Zahnlockerungen (aufgrund parodontaler Überbelastungen),

Stützzonenverlust,

Gestaltung von rekonstruierten Okklusalflächen

2.2.3 Funktionsdiagnostische Untersuchung im Rahmen der präprothetischen Befundung

Insbesondere bei der Planung von Restaurationen, welche die Bisslage verändern können (Teilprothetik, Totalprothetik) sowie im Ausnahmefall bei der Versorgung einzelner Zähne sollte vor Beginn der prothetischen Versorgung eine funktionsdiagnostische Untersuchung erfolgen. Außerdem sind bereits vorhandene Anzeichen einer Funktionsstörung eine Indikation zur Durchführung einer funktionsdiagnostischen Untersuchung. Dies erscheint nicht nur vor dem Hintergrund forensischer Überlegungen angezeigt, sondern auch hinsichtlich einer optimalen Patientenversorgung und wird auch in der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde (DGZMK) und der Deutschen Gesellschaft für Funktionsdiagnostik und Therapie (DGFDT) empfohlen. Eine zentrale Rolle nimmt die Anamneseerhebung ein. Hierzu eignen sich Fragebögen, deren Angaben im persönlichen Anamnesegespräch ergänzt werden müssen. In diesem Gespräch können häufig wichtige Informationen gewonnen werden, die sich durch Fragebögen nicht erheben lassen.

In der Literatur sind zahlreiche Untersuchungsmethoden beschrieben. Sie bedienen sich jeweils der Inspektion, Palpation sowie ggf. der Auskultation der Kiefergelenke, um Störungen im Funktionsablauf zu erfassen.

Bis vor einigen Jahren galt der Helkimo-Index als internationaler Standard, im deutschsprachigen Raum wird häufig der DGZMK-Bogen verwendet. Mittlerweile haben sich auf internationaler Ebene die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) etabliert.

2.2.3.1 Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)

Die Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD) wurden bereits 1992 von Dworkin et al. vorgestellt. Das Untersuchungsprotokoll hat sich inzwischen international etabliert und liegt in mehreren Übersetzungen vor (u. a. Deutsch, Französisch, Italienisch etc.), die kostenfrei (Achse I) bezogen werden können. Die Durchführung der klinischen Untersuchung bedarf keiner apparativen Mittel (lediglich ein Lineal ist notwendig) und dauert etwa 15 Minuten.

Prinzip

Das Untersuchungsprotokoll besteht aus zwei Untersuchungsabschnitten: einer körperlichen Untersuchung (Achse I) und einer psychosozialen Einschätzung (Achse II).

Dieses zweiachsige Vorgehen ermöglicht die orientierende Erfassung des Einflusses von psychosozialen Aspekten, welche in der letzten Dekade verstärkt gefordert wurde und auch in der Stellungnahme der DGZMK empfohlen wird. Hierzu werden validierte Fragebögen herangezogen, die der Patient selbstständig ausfüllt (in der deutschsprachigen Version werden die "Allgemeine Depressionsskala", die "Beschwerdenliste" und der "Graded Chronic Pain Status" verwendet). Die Notwendigkeit zur Berücksichtigung psychosozialer Faktoren basiert auf der Erkenntnis, dass diese Faktoren bei der Entstehung, Ausprägung und Aufrechterhaltung von Funktionsstörungen eine nicht zu unterschätzende Rolle spielen. Bei entsprechenden Verdachtsmomenten sollte eine Überweisung durch den Zahnarzt zum Spezialisten erfolgen.

Die RDC/TMD stellen durch ein vorgegebenes Untersuchungsprotokoll ein standardisiertes Vorgehen bei der Durchführung der körperlichen Untersuchung des Patienten sicher. Weitere Vorteile sind die eindeutige Zuordnung von Befund und Diagnose sowie die differenzierte Erfassung vorhandener Schmerzen. Somit führen die erhobenen Befunde nicht nur zu einer "Befundsammlung" sondern stets zu einer Diagnosestellung, die für eine zielgerichtete Therapie unumgänglich ist ( ▶ Abb. 2.2).

Abb. 2.2 Diagnoseschema „myofaszialer Schmerz“; KÖ: Kieferöffnung.

In mehreren Studien konnten bereits Abschnitte dieses Untersuchungsprotokolls validiert und die Übereinstimmung mehrerer Untersucher bei der Mehrzahl der erhobenen Befunde nachgewiesen werden. Somit ist auch die Vergleichbarkeit von Befunden unterschiedlicher Untersucher gewährleistet, was insbesondere für wissenschaftliche Zwecke unentbehrlich ist, allerdings auch für die zwischenärztliche Kommunikation von Vorteil sein kann. Voraussetzung hierfür ist die Durchführung der Untersuchung nach den vorgegebenen Richtlinien, wie der Anwendung eines genau definierten Palpationsdrucks (intraoral: 450 p, extraoral vorrangig 900 p) bei definierter Palpationstechnik ( ▶ Abb. 2.3). Hierbei werden beide Gesichtshälften beim aufrecht sitzenden Patienten getrennt voneinander untersucht.

Abb. 2.3 Palpationsareale im Gesicht.

Generell ist bei der Auswertung der klinischen Untersuchung zu beachten, dass beispielsweise Kiefergelenkgeräusche fluktuieren können, was unabhängig vom angewandten Untersuchungsprotokoll zur Diagnoseunsicherheit bezüglich arthrogener Diagnosen führen kann. Daher ist bei der Auswertung der Gelenkgeräusche anhand der RDC/TMD eine Reproduzierbarkeit gefordert. (Das Ge- lenkgeräusch muss bei mindestens zwei von drei Bewegungen erfassbar sein.) Dennoch bleibt die Interpretation klinischer Gelenkbefunde schwierig, was den Einsatz bildgebender Verfahren in der Kiefergelenkdiagnostik rechtfertigt.

Somatische Diagnosegruppen des RDC/TMD

Um aus den erhobenen Befunden die Diagnose(n) zu stellen, werden Grenzwerte von den RDC/TMD vorgegeben. Folgende somatischen Diagnosegruppen werden von den RDC/TMD differenziert:

Myofazialer Schmerz mit/ohne Kieferöffnungseinschränkung: Der Patient muss Schmerzen im Gesichtsbereich angeben. Zusätzlich müssen mindestens drei Palpationspunkte schmerzhaft sein, wobei einer davon auf der schmerzhaften Gesichtshälfte liegen muss. Eine eingeschränkte Kieferöffnung liegt vor, wenn die aktive, schmerzfreie Kieferöffnung ≤ 40 mm beträgt und der Mund sich um mindesten 5 mm aufdehnen lässt.

Anteriore Diskusverlagerung mit/ohne Reposition: Bei der anterioren Diskusverlagerung mit Reposition imponiert klinisch insbesondere ein reziprokes Knacken oder aber ein Knacken bei Exkursivbewegungen in Kombination mit einem Öffnungs- oder Schließknacken. Bei der anterioren Diskusverlagerung ohne Reposition treten häufig Schmerzen im Kiefergelenk auf, Gelenkgeräusche sind jedoch auch hier regelmäßig zu finden. Hierbei kann eine normale oder eine eingeschränkte Kieferöffnung vorliegen, was die Diagnose erschwert. Die RDC/ TMD geben Grenzwerte für Exkursivbewegungen, Mundöffnung etc. vor.

Andere Gelenkerkrankungen (Osteoarthrose etc.):