Zahnärztliche Schlafmedizin E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 931

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Interdisziplinär und maximal praxisnah

Welche Therapieoptionen gibt es bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und Schnarchen? Dieses interdisziplinäre Kompendium zeigt Ihnen die Möglichkeiten und Grenzen der zahnärztlichen Therapie:

• Maximale Praxisnähe durch zahlreiche Fallbeispiele, eine Fülle von Abbildungen und rund 100 Videoclips von Somnoskopien, die von einem HNO-Spezialisten durchgeführt wurden.
• Interdisziplinärer Blick auf Therapieoptionen: Die unterschiedlichen Sichtweisen der Schlafmedizin, der Zahntechnik, aber auch der akzessorischen Therapieoptionen wie Myotherapie und Osteopathie werden abgebildet.
• Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf der Behandlung mit den, nun zur Kassenleistung zählenden, intraoralen Protrusionsschienen: Es werden alle praxisrelevanten Aspekte dieser wichtigen Therapieoption aufgezeigt und im Hinblick auf das notwendige Komplikationsmanagement werden auch Teil- und Misserfolge diskutiert.
• Ideal für schlafmedizinisch tätige Ärzte aus den Bereichen Zahnmedizin, HNO, Pädiatrie sowie Arbeits- und Verkehrsmedizin.
• Basierend auf mehreren AGZSH-Studien (Arbeitsgruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen).

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Zahnärztliche Schlafmedizin

Von Praktikern für Praktiker

Herausgegeben von

Jürgen Langenhan, Stefan Kopp

Kay Becker, Martin Horn, Matthias Kühnemund, Arwed Ludwig, Georg Partheniadis, Erik Peterich, Sylvia Rahm, Klaus T. Renaud, Peter Schäfthaler, Michael Beckmann, Thomas Schmunz, Jens Schuchmann, Peter Schwinkowski, Markus Sens, Markus B. Specht, Mara Thier-Köhler, Stephan Volk, Jürgen Wego, Hans-Jürgen Wilhelm, Thomas Zimmer, Klaus-Jürgen Berndsen, Marcus Zwingmann, Sabine Berndsen, Uwe Bußmeier, Jörg Dahlke, Uwe Fremder, Robert Frey

987 Abbildungen

Abkürzungsverzeichnis

ADHS

Aufmerksamkeitsdefizit-Hyperaktivitäts-Störung

ADS

Aufmerksamkeitsdefizit-Störung

ADV

anteriorer Diskusvorfall

AGZSH

Arbeitsgruppe Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen

AHI

Apnoe-Hypopnoe-Index

AI

Apnoe-Index

AKA

Anatomischer Kollaps der Atemwege

ALS

Amyotrophe Lateralsklerose

a.p.

anterior-posterior

ASDA

American Sleep Disorders Association

ATP

Adenosintriphosphat

AWZ

Auswertezeitraum einer Polygrafie

AZV

Atemzugvolumen

BDI-II

Beck Depression Inventory (psychodiagnostisches Screening: Fragebogen zur Selbstbeurteilng einer Depression)

BiPAP

Bilevel Positive Airway Pressure

BMI

Body Mass Index

BWS

Brustwirbelsäule

CCDS

kraniozervikales Dysfunktionssyndrom

CCWR

Counterclockwise Rotation

CMD

kraniomandibuläre Dysfunktion

CPAP

Continuous Positive Airway Pressure (kontinuierlicher positiver Atmungswegsdruck)

CWR

Clockwise Rotation

DGSM

Deutsche Gesellschaft für Schlafforschung und Schlafmedizin e.V.

DGSZ

Deutsche Gesellschaft für Zahnärztliche Schlafmedizin e.V.

DISE

Drug Induced Sleep Endoscopy

DVT

digitale Volumentomografie

EF

exekutive Funktionen

EI

Entsättigungsindex

EPAP

Exspiratory Positive Airway Pressure

ESS

Epworth Sleepiness Scale

FAL

Funktionsanalyse

FH

Frankfurter Horizontale

FRS

Fernröntgenseitenbild

gSA

gemischte Schlafapnoe (Kombination aus obstruktiv und zentral bedingten Apnoes mit jeweils relevanten Anteilen)

HADS

Hospital Anxiety and Depression Scale (psychodiagnostisches Screening: Fragebogen zur Selbstbeurteilung von depressiven Symptomen und Angstsymptomen)

HI

Hypopnoe-Index

HWS

Halswirbelsäule

ICD10

International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems

ICSD gSA

International Classification of Sleep Disorders

IPAP

Inspiratory Positive Airway Pressure

IPS

intraorale Protrusionsschiene

LWS

Lendenwirbelsäule

MKG

Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgie

MISE

medikamentös induzierte Schlafendoskopie

MMA

Maxillomandibular Advancement

MSA

manuelle Strukturanalyse des Kiefergelenkes

MSLT

multipler Schlaf-Latenz-Test

MRT

Magnetresonanztomogramm

MWT

multipler Wachbleibe-Test

ODI

Oxygen Desaturation Index

OPG

Orthopantomogramm

OSA

obstruktive Schlafapnoe

OSAS

obstruktives Schlafapnoe-Syndrom

PAS

Posterior Airway Space

PG

Polygrafie

PLMS

Periodic Limb Movements in Sleep

PS

primäres Schnarchen

PSG

Polysomnografie

RDI

Respiratory Disturbance Index

REM (-Schlaf)

Rapid Eye Movements (-Schlaf)

RERA

Respiratory Effort Related Arousal

RERAS

Respiratory Effort-Related Arousals Syndrome

RLS

Restless-Legs-Syndrom

SaO

2

Sauerstoffsättigung

SAS

Schlafapnoe-Syndrom

SBAS

schlafbezogene Atemstörung

SE

Schlafendoskopie (s. Somnoskopie im Glossar)

SKD

Scheidekantendistanz

SPT

Sleep Period Time (tatsächliche Schlafzeit ohne Wachsein)

TIB

Time in Bed (Zeit im Bett)

TORS

Transoral Robotic Surgery

TPS

Tongue Positioning System

TRE

Transversal Rapid Expansion

TST

Total Sleep Time (totale Schlafzeit)

UARS

Upper Airway Resistance Syndrome

UPPP

Uvulopalatopharyngoplastik

WHO

World Health Organization, Weltgesundheitsorganisation

ZSA

Zentrale Schlafapnoe

Danksagung

Unser besonderer Dank gilt zuvorderst der Chefassistentin des IZS Idstein, Frau Stanke-Bender, ohne die das vorliegende Werk ganz sicher nicht in dieser Weise so gelungen wäre. In unauffälliger, aber immer präsenter Weise hat sie über viele Jahre hinweg nicht nur die Praxis-, Kurs- und Veranstaltungsorganisation, sondern insbesondere auch die anspruchsvolle Logistik der Schienentherapie des IZS in extrem zuverlässiger Weise mitbestimmt. Frau Stanke-Bender ist ein Paradebeispiel für unverzichtbare Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter, die nicht im Rampenlicht stehen, ohne die im Alltag aber nichts wirklich optimal funktioniert.

Wir danken allen Koautorinnen und Koautoren für ihre Bereitschaft, an diesem Projekt mitzumachen und ihre Expertise einzubringen. So ein Kompendium lebt davon, dass das aktuelle Wissen von kompetenten Vertretern des Faches zusammengetragen wird und wir sind sehr froh, dass das bei diesem Werk so exzellent gelungen ist.

Folgenden Kollegen gilt unser besonderer Dank:

Herrn Dr. Becker (Limburg/Lahn – Röntgen) und Herrn Dr. Sens (Offenbach – MRT) danken wir für ihre Aufgeschlossenheit und überaus zielführende Mitarbeit bei der Entwicklung der methodischen Basics der erweiterten bildgebenden Diagnostik. Durch die Verfügbarkeit ihrer technischen Anlagen in der frühen Forschungsphase 2007 und 2008 haben sie die basalen AGZSH-Studien überhaupt erst ermöglicht.

Gleiches gilt für Herrn Dr. Kühnemund (Frankfurt/Main) der mit seinem HNO-Zentrum ebenfalls sehr frühzeitig bereit war, mit der AGZSH somnoskopisches Neuland in der Schienentherapie von OSA und Schnarchen zu betreten. Seine ausgeprägte Interdisziplinarität hat maßgeblich zur Entwicklung der im Buch vorgestellten, optimalen Untersuchungsmethodik der MISE für diese Indikation beigetragen. Schlussendlich konnte durch seine Kooperation auch die prospektive Langzeitstudie zur „Validierung der Somnoskopie in der Schienentherapie“ realisiert werden.

Auch Herrn Dr. Wego (Idstein – Kieferorthopädie) danken wir für seine Mitarbeit und Beratung bei der Grundlagenarbeit im Bereich der speziellen Kephalometrie in der zahnärztlichen Somnologie. Er hat initial sehr interessiert die Entwicklung der „relativen Kaphalometrie“ begleitet und seine Kompetenz bereitwillig zur Verfügung gestellt.

Bedingt durch die Datenschutzverordnung konnten bei den Kasuistiken die Behandler nur benannt werden, wenn sie auch Koautoren dieses Werkes sind. Deswegen möchten wir an dieser Stelle den externen Kolleginnen Frau Dr. Hartung (Idstein – Kieferorthopädie) und Frau Dr. Frankenberger (Frankfurt/Main – Kieferorthopädie) für ihre sehr wertvollen Fallbeschreibungen danken.

Dr. J. Langenhan, Prof. Dr. S. Kopp

Vorwort

Manche Leser könnten denken: was soll ein derart umfangreiches Buch zur Schlafmedizin aus zahnmedizinischer Sicht – und zudem als Vielautorenbuch – überhaupt bringen? Zahnmediziner maßen sich also nun auch an, ein durch und durch medizinisches Fach mit zu besetzen. Aber hier greift die Intention der Herausgeber und der Koautoren: Gerade die Schlafmedizin erfordert ein hohes, in praxi unbedingt funktionierendes Maß an Interdisziplinarität auf breiter klinischer und zunehmender wissenschaftlicher Basis. Es ist inzwischen unbestritten, dass nur auf diese Weise eine effektive Versorgung zum Wohle vieler Patienten erreicht werden kann. Die Schlafmedizin – insbesondere auch der zahnmedizinische Part – ist nicht kompliziert, aber von Haus aus komplex. Die praktische Realisierung dieser fächerübergreifenden Kooperation zwischen den essenziellen Fachgebieten steckt jedoch noch weitgehend in den Kinderschuhen.

Darüber hinaus sind bei diesem Buch zwei weitere Aspekte von Bedeutung. Zum einen spiegelt es sowohl die praktische Erfahrung als auch den aktuellen Wissenschaftsstand der zahnärztlichen Autoren wider – es ist die Sicht von Praktikern für Praktiker. Zum anderen wird die Besonderheit des Themas auch mit der Tatsache deutlich, dass das Herausgeberduo aus einem niedergelassenen Praktiker sowie einem kieferorthopädischen Lehrstuhlinhaber, der zudem Klinikdirektor ist, besteht. Beide Herausgeber waren sich von Beginn an darüber im Klaren, dass ein erweitertes Kompetenzteam von erfahrenen Kollegen aus themenrelevanten Fachdisziplinen notwendig ist, um das Thema adäquat bearbeiten und wiedergeben zu können. Dem konnten sich nur wenige Fachbereiche wie die Pädiatrie, Verkehrsmedizin und Arbeitsmedizin leider (noch) nicht anschließen. Es war unser Ziel, ein realistisches Abbild der täglichen Arbeit bei schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) – in der Praxis und an der Hochschule – aufzuzeigen. Möglichkeiten und Grenzen der sich hierbei einbringenden Zahnmedizin sollen dokumentiert und das Fachgebiet in Gänze weiter vorangebracht werden.

Aber konkret zum Thema. Therapeutischer Goldstandard kann ein Hilfsmittel nur dann sein, wenn im Einzelfall die Akzeptanz in der Langzeittherapie erreicht werden kann. Die Therapie von SBAS mit Hilfsmitteln aller Art ist grundsätzlich eine lebenslange: sie helfen nur bei gegebener Compliance und kontinuierlicher Nutzung; bei Noncompliance fehlt dem Patienten akut die erforderliche Therapie! Nicht jede Methode ist für alle Patienten geeignet. So gibt es ausgesprochen geeignete Patienten für die Ventilationstherapie und solche für die zahnärztliche Schienentherapie. Ein Goldstandard kann also von daher gar nicht existieren! Entscheidend ist immer die Adaptation an die individuellen Bedürfnisse und Konditionen der Patientinnen und Patienten. Ganz entscheidend ist die hinreichend gute Compliance! All das gilt für cPAP-Masken genauso wie für Protrusionsschienen. Wer benutzt das verordnete Gerät mittel- und langfristig tatsächlich noch? Recall? Kaum praktiziert. Oder doch „nur“ kommerzielle Interessen in Zeiten, in denen ein Schlaflabor die zweite Nacht zur Kontrolle immer seltener erstattet bekommt? Jährliche Verlaufskontrollen, ambulant oder im Schlaflabor? Meistens Fehlanzeige! Kausale Therapie der OSA? Dies können nur sehr kompetente und zudem erfahrene Zahnmediziner mit (oral-)chirurgischem bzw. mit kieferorthopädischem Wissen erreichen. Wie viele Kollegen möchten diese Methoden erlernen? Und haben sie dann den notwendigen Zugang zu dieser – ubiquitär anmutenden – zahnmedizinischen Kompetenz im interdisziplinären Kanon?

Die klinische Realität in der Schlafmedizin in Deutschland sieht eben etwas anders aus.

Dennoch ist die Zahnmedizin bei der Therapie der schlafbezogenen Atmungsstörungen (SBAS) inzwischen unverzichtbar geworden ist. Therapeutisch relevant ist sie beim primären Schnarchen (Rhonchopathie), bei der obstruktiven Schlafapnoe (OSA), der frühkindlichen Schlafapnoe und beim Bruxismus. Alle basalen zahnärztlichen Fachbereiche haben diesbezügliche Möglichkeiten, die von der originären Schlafmedizin zunehmend auch tatsächlich anerkannt und von spezialisierten Fachkollegen genutzt werden. Zwischenzeitlich ist bewiesen und regelmäßig realisiert, dass Zahnärzte zum Nutzen der betroffenen Patienten in der Therapie dieser potenziell auch vital bedrohlichen Erkrankungen oder deren Folgen effektiv wirksam werden können. Aber: wird die zahnärztliche Somnologie auch flächendeckend den damit verbundenen Ansprüchen und Anforderungen gerecht? Bestehende Zweifel daran sind nicht unbegründet!

Intraorale Protrusionsschienen (IPS) sind das quantitativ wichtigste somnologische Hilfsmittel der Zahnärzte in der Therapie von obstruktiver Schlafapnoe, Schnarchen und Bruxismus. IPS werden von vielen als „ist doch bloß ein bisschen Kunststoff“ unterschätzt. Hinter jedem „Kunststoffteilchen“ steckt die reelle Macht der Erfahrung eines funktionsorientierten Zeitraums in der Zahnheilkunde von mehr als 100 Jahren, als Gysi erstmals den Schädel und die dazugehörigen Relationen in ein Gerät „gepresst“ hat. Ab 1908 konnte man auf das Wissen um die Unterkieferbewegungen – und damit die dreidimensionale Lage des Unterkiefers zurückgreifen. Und dann kam, viel später allerdings, die dreidimensionale Lage des Unterkiefers zum Oberkiefer und damit der „Posterior Airway Space (PAS)“ ins Spiel: der therapeutische Effekt der IPS auf den PAS darf inzwischen vom Prinzip her als gesichert gelten.

IPS entwickelten sich aus der „Esmarch-Orthese“ heraus, die durch Meyer-Ewerts entwickelt (1982) und publiziert (1984) wurde. Dies war auch der Zeitraum, in dem die Ventilationstherapie in Deutschland eingeführt wurde. Der Erkenntniszuwachs in dieser speziellen Schienentherapie ist seither sehr dynamisch, aber – zum Leidwesen der Betroffenen – nur wenig strukturiert verlaufen. Der technische Entwicklungsstand dieses Hilfsmittels wurde dennoch von einzelnen Individualisten permanent optimiert. Die Koordination und die Förderung dieser extrem praxisrelevanten Thematik durch eine wissenschaftlich aktive Vereinigung bleiben bis heute rudimentär. Man kann sich heutzutage in einem Ganztageskurs mit Zertifikat zum sog. Schlafzahnmediziner „fortbilden“ lassen. Glücklicherweise gibt es aber dann doch noch die curricular basierte Zertifizierung durch die Deutsche Gesellschaft Zahnärztliche Schlafmedizin (DGZS). Die Fakten der Mitglieder sprechen für sich: In der erfreulich großen Schar von ca. 1200 Mitglieder finden sich 23 Habilitierte, von denen immerhin fünf Lehrstuhlinhaberinnen bzw. Lehrstuhlinhaber sind (Stand 2021).

Über kausale Therapiemethoden bei OSA, die bei optimalem Behandlungsverlauf nachfolgende Hilfsmittel verzichtbar machen, verfügen indes – von den HNO-Ärzten abgesehen – einzig chirurgisch und kieferorthopädisch tätige Zahnärzte mit ausgewiesener Kompetenz. Durch die Therapie einer frühkindlichen OSA durch Kieferorthopäden kann – in Kooperation mit Kinderärzten und HNO-Ärzten – eine Erwachsenen-OSA vermieden werden. Der Bruxismus ist eine generelle Domäne der zahnärztlichen Schienentherapie. Das Potenzial der Zahnmedizin darf also als ansprechend und basisrelevant bezeichnet werden. In praxi werden diese Möglichkeiten aktuell aber ganz offensichtlich viel zu selten ausgeschöpft. Der in 2022 von der DGZS geplante Aufbau erster Arbeitsgruppen war lange überfällig. Man muss sich aber fragen, warum dies ausgerechnet für Basisbereiche wie die Schienentherapie, Kieferorthopädie und Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie noch nicht erfolgen soll! Das ist insbesondere für die IPS nicht nachvollziehbar.

Das eigentliche Ziel der IPS-Therapie sollte doch darin bestehen, dieses potenziell hochwertige Hilfsmittel als tatsächlich allgemein anerkannte Ergänzung zur Ventilationstherapie vollumfänglich zu etablieren. Bei zahlreichen Zahnärzten vor Ort müssen – im aktuellen Umfeld sehr verständlich, da von der Politik weitestgehend alleingelassen – kommerzielle Interessen im Fokus stehen. Es fehlt unzweifelhaft noch an einer (1) regionalen aber erst recht an einer (2) effektiven überregionalen und vernetzten Zusammenarbeit der wenigen bestehenden zahnärztlichen Kompetenzzentren. Die von uns und unseren Patienten erwartete hohe Behandlungsqualität können wir nur erreichen, wenn wir deutlich mehr als bisher mit Kollegen benachbarter und fachverwandter Disziplinen zusammenarbeiten.

Das besondere Augenmerk liegt auf unseren wichtigsten dentalen Kooperationspartnern, den hochspezialisiert arbeitenden Zahntechnikern. Es ist absolut nicht nachzuvollziehbar, warum ausgerechnet unsere Zahntechniker keine Mitgliedschaft in der DGZS erhalten können. In der Vergangenheit wurde ihnen sogar der Zutritt zu den zahnärztlichen Symposien verwehrt! Da ist es nicht verwunderlich, dass sich die somnologisch aktiven Dentallabore 2019 in der eigenen Fachgesellschaft DGZTS (Deutsche Gesellschaft für zahntechnische Schlafmedizin) organisieren mussten.

In unserem besonderen Blickwinkel sind darüber hinaus auch die Kollegen und Freunde – ja Mitstreiter – all jener Disziplinen fest verankert, die die originäre Schlafmedizin wirklich ausmachen: die HNO-Ärzte und Pneumologen in der Niederlassung vor Ort. Die geplante „AG Interdisziplinäre Zusammenarbeit“ der DGZS dürfte eine tatsächliche Interdisziplinarität nur befördern können.

Schwerpunkt der neu inaugurierten „AG Soziale Medien“ der DGZS sollte nicht nur die zielführende und breite mediale Aufklärung der Patientenschaft sein. Es ist naheliegend, primär zunächst eine unkomplizierte Kommunikation in der nationalen Kollegschaft selbst zu ermöglichen!

Symposien mit glänzenden internationalen Referenten, interessanten Kongressberichten, selektiven Problembehandlungen, Einzelfalldemonstrationen usw. dürfen nicht darüber hinwegtäuschen, dass die Herausforderungen und Probleme im Alltag dabei eher zu kurz kommen. Die zahnärztlich-somnologische Dachorganisation in Deutschland sollte deshalb zukünftig unbedingt für mehr Praxisnähe und zudem für – gleichzeitig klinische und wissenschaftliche – „Bodenhaftung“ sorgen.

Allgemein-konkrete Leitlinien sind wichtig, aber für den Praktiker im Einzelfall von begrenztem Wert.

Ein großer Teil des heute bereits schon bestehenden Wissens ist also keineswegs Allgemeingut. Da im deutschsprachigen Raum ein umfassendes und weitgehend vollständiges Fachbuch zum Thema fehlt, hatten sich die Herausgeber – beide im Vorstand der AG Zahnärztliche Schlafmedizin Hessen (AGZSH) – entschlossen, dies ändern zu wollen und so einen initialen Beitrag zur Besserung der beschriebenen Situation zu leisten. Im Bereich der IPS-Therapie hat die 2009 gegründete AGZSH bereits eine Reihe von Studien umgesetzt, die das Grundgerüst der essenziellen Basisaussagen des Kompendiums darstellen.

Ein besonderer Schwerpunkt und das explizit besondere Anliegen dieses Werks ist die Fülle der eigenen, vollständig protokollierten Kasuistiken mit allen Höhen und Tiefen ehrlichen Schaffens: Diese über 140 Fallbeispiele – fast 50 davon mit (über 100) somnoskopischen Videoclips präsentiert – demonstrieren nicht nur die Erfolge und Möglichkeiten plakativ. Die Wiedergabe unvermeidlicher Teilerfolge und Misserfolge sowie das Management im Komplikationsfall sind der forensischen Realität einer überwiegend approbationsfernen zahnärztlichen Tätigkeit geschuldet. Dem sollten sich somnologisch tätige Zahnärzte grundsätzlich bewusst sein, da eben keine Aufbissbehelfe aus zahnärztlicher Indikation, sondern Protrusionsschienen aus überwiegend vitaler Indikation appliziert werden. Im rechtlichen Konfliktfall hilft es dem – dann meist von keiner Seite unterstützten – Zahnarzt wenig, wenn er darauf verweist, dass HNO-Ärzte regelmäßig Ähnliches mit thermoplastischen Schienen praktizieren, ohne die hinreichende Kenntnis von der Funktion des Kauorganes zu besitzen. Somnologisch tätige Zahnärzte werden auch zukünftig im besonderen Fokus der medizinischen Basiskompetenz stehen. Hier müsste die neue „AG Schlaf und Funktion“ der DGZS ein korrektives Aufgabenfeld haben. !

In diesem Sinne hoffen Herausgeber und Koautoren, dass das vorliegende Werk den erhofften Nutzen des jungen Fachgebiets , das die zahnärztliche Schlafmedizin noch immer darstellt, aufzeigen kann. Es sollte besonders den Praktikern eine Orientierung für die tägliche Arbeit geben. Die zahnärztliche Schlafmedizin als Fach ist unstrittig komplex und erfordert Kompetenz, die sich nur mit System und erst mit gewonnenen Erfahrungen einstellt. Für die Kollegen mit Breitbandwissen und Hang zur Interdisziplinarität ist es ganz sicher ein Eldorado.

Was die universitäre Lehre anbelangt, kann die zahnärztliche Schlafmedizin im Einzelfall durch den individuellen Einsatz der Hochschullehrer mit dem Spielraum der aktuell zahnärztlichen Approbation von 1955 abgebildet werden. In der neuen Approbationsordnung kann die zahnärztliche Schlafmedizin – wahrscheinlich nur an einigen wenigen Universitätsstandorten – und dann nur im Querschnittsfach angesiedelt werden, das im „Nationalen Kompetenzbasierten Lernzielkatalog“ (NKLZ) nicht nur unter der Ziffer Z23e „Funktionsstörungen“ adäquat repräsentiert ist. Wir arbeiten aber auch schon im NKLZ 2.0 und sind gespannt, was für unser Thema gezeigt werden kann. Für diese Problematik ist die aufzubauende „AG Forschung und Lehre“ der DGZS wie geschaffen!

Es ist aber nicht anders als in allen anderen zahnärztlichen Disziplinen auch, die über die Zahnerhaltung hinausgehen: man muss ganz einfach konsequent „dranbleiben“. Und das wünschen wir Ihnen – und uns.

J. Langenhan

S. Kopp

Geleitwort

Die Schlafmedizin ist interdisziplinär angelegt.

Pneumologen, Kardiologen, Hals-Nasen-Ohren-Ärzte, Neurologen, Psychiater, Psychologen und Zahnärzte arbeiten gemeinsam im interdisziplinären Feld der Schlafmedizin.

Die obstruktive Schlafapnoe ist eine häufige Erkrankung. Wir gehen davon aus, dass sie in etwa so häufig ist wie der Diabetes mellitus (in Deutschland ca. 2–4% der Bevölkerung). Etwa 30-50 % der Deutschen schnarchen eindeutig. Im Altersbereich, in dem Frauen üblicherweise noch nicht in der Menopause sind, sind vor allem Männer betroffen, nach der Menopause nimmt der Anteil an Frauen zu. Hinter Schnarchen kann sich das störende Schnarchen verbergen, das erstickende Schnarchen und das Schnarchen, welches mit Atemstillständen einhergeht. Deshalb ist neben einer guten polygrafischen und gegebenenfalls polysomnografischen Abklärung im Schlaflabor die angemessene Behandlung einer Schlafapnoe erforderlich.

Das vorliegende Buch bietet – neben den Grundlagen der Schlafmedizin, den neurologischen, psychologischen, sozialpsychologischen Hals-Nasen-Ohren – ärztlichen Aspekten –, ein Schwergewicht für den Praktiker. Dieses Kompendium der zahnärztlichen Schlafmedizin zeigt dem Praktiker den richtigen Weg auf, wie er Protrusionsschienen als einen wichtigen Behandlungsbaustein bei Schlafapnoe einsetzen kann.

Der Leser wird auch eingeführt in Teilerfolge, Misserfolge, die aktuelle Studienlage sowie in die berufsrechtlichen, strafrechtlichen, verkehrs- und versicherungsrechtlichen Aspekte der Schlafapnoe und deren Behandlung.

Wir danken an dieser Stelle dem Thieme Verlag, dass er dieses im deutschen Sprachraum bisher einzigartige Kompendium realisiert hat.

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Stephan Volk

Geleitwort

Die Schlafmedizin ist heute nicht nur eine zentrale Aufgabe für die Forschung, sie ist auch eine Herausforderung für die interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Zahnärzten, Kieferorthopäden und Schlafmedizinern.

Obwohl diese Feststellung nicht neu ist, setze ich sie sehr bewusst an den Anfang meines Geleitwortes für das vorliegende Fachbuch. Denn zahnärztliche Schlafmedizin ist nach wie vor eine Herausforderung, wie ich bereits 2005 im Vorwort zum Kompendium „Schlafmedizin für Zahnmediziner“ geschrieben habe. Als gemeinsame Herausgeber waren Dr. med. dent. Edmund Rose, Prof. Dr. med. H. Sanner und ich verantwortlich für dieses Lehrbuch, an dem 17 weitere namhafte schlafmedizinisch orientierte Autoren beteiligt waren, und in dem Dr. Rose schon damals 20 zahnmedizinische Schlaftherapiegeräte vorstellen konnte.

Ich bin überzeugt davon, dass das nunmehr vorliegende umfangreiche neue Werk „Zahnärztliche Schlafmedizin“ einen ebenso wichtigen wie notwendigen Beitrag zur weiteren Annäherung der Fachgebiete Schlafmedizin und Zahnmedizin leisten wird.

Den Herausgebern Dr. Jürgen Langenhan und Prof. Dr. Stefan Kopp gebührt Dank und Anerkennung für die jahrelange Vorbereitung dieses Fachbuches, das genau zum richtigen Zeitpunkt erscheint: Denn am 20. November 2020 informierte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in einer Pressemitteilung darüber, dass die Unterkiefer-Protrusionsschiene gegen Atemaussetzer beim Schlafen „Kassenleistung“ wird. Exakt lautete der Bescheid dazu: Unterkiefer-Protrusionsschienen bei leichter bis mittelgradiger obstruktiver Schlafapnoe bei Erwachsenen können von den Ärzten und Zahnärzten als Kassenleistung „verordnet werden“.

Den Antrag, den medizinischen Nutzen der Protrusionsschiene bei Schlafapnoe zu bewerten, hatte die Patientenvertretung im G-BA gestellt und den Auftrag, die Nutzenbewertung einer Behandlung mit einer Unterkiefer-Protrusionsschiene vorzunehmen, erhielt das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) bereits im September 2018.

Für den Erfolg der zahnärztlichen Schlafmedizin sind die umfassenden Studienergebnisse des IQWiG bedeutend. Denn sie zeigen, dass:

die Unterkiefer-Protrusionsschiene der CPAP-Therapie hinsichtlich des Leitsymptoms der OSA (Tagesschläfrigkeit) n i c h t unterlegen ist, und dass

hinsichtlich anderer patientenrelevanter Endpunkte k e i n Nachteil der Unterkiefer-Protrusionsschiene gegenüber der CPAP-Therapie besteht.

Den Herausgebern des Fachbuches „Zahnärztliche Schlafmedizin“ wünsche ich genauso viel Erfolg wie den Lesern bei der Umsetzung ihrer interdisziplinären Zusammenarbeit.

Prof. Dr. Rolf Hinz

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Abkürzungsverzeichnis

Danksagung

Vorwort

Geleitwort

Geleitwort

Teil I Schlafmedizin

1 Grundlagen der Schlafmedizin

1.1 Allgemeine Basics der Schlafmedizin und Terminologie

1.1.1 Obstruktive Schlafapnoe (OSA)

1.1.2 Zentral bedingte Schlafapnoe (ZSA)

1.2 Basics der somnologischen Diagnostik bei Schlafapnoe und Schnarchen

1.2.1 Diagnostisches Stufenprogramm

1.3 Therapieprinzipien

1.3.1 Bei obstruktiver Schlafapnoe (OSA) und Schnarchen

1.3.2 Bei zentraler Schlafapnoe (ZSA)

1.4 Literatur

2 Neurologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

2.1 Narkolepsie

2.2 Parkinson-Syndrom

2.3 Zerebrale Ischämie

2.4 Multiple Sklerose (MS)

2.5 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

2.6 Andere neuromuskuläre Erkrankungen

3 Psychologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

3.1 Insomnie

3.2 Depression

3.3 Ängstlichkeit

3.4 Compliance

3.5 Literatur

4 Soziologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

4.1 OSA und Schnarchen im Umfeld der Lebenspartnerschaft

4.2 Auswirkungen der OSA auf die Mobilität

4.3 OSA und Schnarchen im beruflichen und schulischem Umfeld

4.4 Literatur

Teil II HNO-heilkundliche Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

5 Allgemeine HNO-heilkundliche Aspekte und Basics

5.1 HNO-Grundlagen

5.2 Physikalische und anatomische Grundlagen

5.2.1 Nase

5.2.2 Pharynx

5.2.3 Larynx

5.3 Zusammenfassung

5.4 Literatur

6 Spezielle operative HNO-Aspekte in der Somnologie

6.1 Aktueller Stand der operativen Therapie bei obstruktiver Schlafapnoe

6.1.1 Indikationen und Kontraindikationen

6.1.2 Nasenchirurgie

6.1.3 Chirurgie des Weichgaumens

6.1.4 Chirurgie des retrolingualen Raumes

6.1.5 Tracheotomie

6.2 Zusammenfassung

6.3 Literatur

Teil III Zahnärztlich relevante Atmungsstörungen

7 Klassifizierung

8 Primäres Schnarchen (Rhonchopathie) und obstruktive Schlafapnoe

8.1 Primäres Schnarchen (Rhonchopathie)

8.2 Obstruktive Schlafapnoe

8.2.1 Partielle Atemwegsverlegungen (RERAS oder obstruktives Schnarchen)

8.2.2 Komplette Atemwegsverlegungen (obstruktive Schlafapnoe, OSA; obstruktives Schlafapnoe-Syndrom, OSAS)

9 Bruxismus

10 Kindliche Schlafapnoe

11 Literatur

Teil IV Intraorale Protrusionsschienen (IPS) bei Schlafapnoe und Schnarchen

12 Definitionen und Grundlagen der IPS-Therapie

12.1 Definition der IPS

12.2 Therapeutische Trias bei IPS: Schienenfunktion – Schieneneffekt – Compliance

12.2.1 Somnologischer Schieneneffekt

12.2.2 Zahntechnische Schienenfunktion

12.2.3 Compliance

12.3 Literatur

13 Schienenarten und Schienentypen: Klassifikation und Beschreibung

13.1 Prof. Hinz auf dem Weg zur zahnärztlichen Schlafmedizin

13.2 Modem AGZSH: SchäfLa Modifikation und BußLa

13.2.1 SchäfLa Modifikation (Bußmeier und Langenhan, 2013)

13.2.2 BußLa (Bußmeier und Langenhan, 2009)

13.3 Sonstige Schienensysteme

13.3.1 Hamburger Unterkiefer-Protrusions-Schiene (H-UPS)

13.3.2 Elasto-Lyon Gerät

13.3.3 OASYS

13.3.4 Silensor-SL

13.3.5 SomnoDent Fusion, SomnoDent Flex, SomnoDent Edent

13.3.6 TAP-T

13.4 Literatur

14 Indikationen und Kontraindikationen zur Schienentherapie

14.1 Angaben im Schrifttum

14.1.1 Indikationen

14.1.2 Kontraindikationen

14.1.3 Diskussion

14.2 Medizinische Indikationen und Kontraindikationen

14.2.1 Medizinische Indikationen

14.2.2 Medizinische Kontraindikationen

14.3 Zahnmedizinische Kontraindikation

14.4 Psychologische und logistische Kontraindikationen

14.5 Literatur

15 Diagnostik bei intraoralen Protrusionsschienen (Modem AGZSH)

15.1 Somnologische Diagnostik

15.1.1 Bedeutung der somnologischen Diagnostik für die Schienentherapie

15.1.2 Spezielle Aspekte der praxisinternen somnologischen Diagnostik durch den Zahnarzt: Voraussetzungen, methodische Grundsätze, Equipment

15.1.3 Kasuistiken zur somnologischen Diagnostik und Ergebnisbewertung

15.2 Klinische Basisdiagnostik und Bildgebung

15.2.1 Gefährdete Strukturen des Kauorgans

15.2.2 Modellanalyse

15.2.3 Gelenkphysiologische Aspekte

15.2.4 Literatur

15.3 Basics der Protrusionsbissnahme

15.3.1 Horizontalebene: Gebisstypen und vertikale Bisssperrung

15.3.2 Sagittalebene: moderate und forcierte Protrusion

15.3.3 Transversalebene: Mittellinienausrichtung in Protrusion

15.4 Praxis der Protrusionsbissnahme

15.4.1 Methodisches Vorgehen allgemein

15.4.2 Klinische Methodik speziell beim Normal-, Kopf- und offener Biss

15.4.3 Literatur

15.5 Erweiterte Diagnostik bei IPS

15.5.1 Spezielle Bildgebung: Fernröntgenseitenbild am liegenden Patienten (relative Kephalometrie)

15.5.2 Somnoskopie in der Therapie von Schlafapnoe und Schnarchen mit IPS

15.5.3 Literatur

15.6 Prognostizierung des Schieneneffekts auf OSA und Schnarchen

15.6.1 Validierte Prädiktoren der Prognostizierung

15.6.2 Nichtvalidierte akzessorische Prädiktoren

15.6.3 Literatur

16 Therapie von Schlafapnoe und Schnarchen mit Protrusionsschienen

16.1 Erfolgskriterien und Validierung der Schienentherapie bei OSA und Schnarchen

16.1.1 Literatur

16.2 Optimale Schienenauswahl

16.2.1 Funktionalität: Mobilität des Kauorgans

16.2.2 Gebisstyp: laterales Platzangebot in Protrusion

16.2.3 Konklusion der Befunderhebung und optimale Schienenauswahl

16.2.4 Literatur

16.3 Optimale zahntechnische Schienengestaltung

16.3.1 Allgemeingültige Grundsätze einer optimalen Schienengestaltung

16.3.2 Spezielle Aspekte der optimalen Schienengestaltung

16.3.3 Technischer Workflow am Beispiel der AGZSH-Schienen (SchäfLa Modifikation und BußLa)

16.3.4 Literatur

16.4 Forensik und chronische Nebenwirkungen bei IPS

16.4.1 Allgemeine forensische Aspekte der Schienentherapie

16.4.2 Spezielle forensische Aspekte der zahnärztlichen Schienentherapie

16.4.3 Literatur

16.5 Kasuistiken zur IPS-Therapie

16.5.1 Primäres Schnarchen (3 Kasuistiken)

16.5.2 Verdachtsdiagnose RERAS (2 Kasuistiken)

16.5.3 Erfolge bei leichtgradiger OSA (5 Kasuistiken)

16.5.4 Erfolge bei schwergradiger OSA (6 Kasuistiken)

16.5.5 Teilerfolge bei OSA (6 Kasuistiken)

16.5.6 Misserfolge bei leichtgradiger OSA (4 Kasuistiken)

16.5.7 Misserfolge bei schwergradiger OSA (4 Kasuistiken)

16.5.8 Langzeitfälle (8 Kasuistiken)

16.5.9 Interimslösungen bei Statusänderungen ohne Unterbrechung der Schienentherapie (3 Kasuistiken)

16.5.10 Besondere Fälle (2 Kasuistiken)

16.5.11 Interaktion HNO-Zahnmedizin: Kasuistiken

16.6 Komplikationsmanagement der IPS-Therapie

16.6.1 Akute kraniomandibuläre Dysfunktion (CMD) nach Schienentherapie

16.6.2 Unzureichende Schienenfunktion

16.6.3 Unzureichender Schieneneffekt

16.7 Spezielle Aspekte der Schienentherapie bei OSA und Schnarchen

16.7.1 Modifikation von Aufbissbehelfen mit Retrusionsschutz

16.7.2 Laborgefertigte Beatmungsmasken

Teil V Akzessorische Therapieoptionen bei Schlafapnoe und Schnarchen

17 Physikalische Myotherapie – Elektromyostimulation (EMS)

17.1 Grundlagen

17.1.1 Unterschiedliche EMS-Techniken und Elektroden

17.1.2 Prätherapeutische Diagnostik

17.1.3 Indikationen und Kontraindikationen

17.2 Durchführung der Elektromyostimulation (EMS)

17.2.1 Unterschiedliche intraorale Elektroden

17.3 Ergebnisse

17.4 Literatur

18 FaceFormer-Therapie – Neurophysiologische Kausaltherapie bei „Cranio-Cervicalem Dysfunktions-Syndrom“ (CCDS) mit impliziten Symptomen von Schnarchen und Schlafapnoe

18.1 Einleitung

18.2 Funktionelle Hypotonie als Ursache von Schnarchen und Schlafapnoe

18.3 Atomistische und holistische Forschungsansätze

18.4 „Cranio-Cervicales Funktions-Modell“ (CCFM)

18.4.1 Außen- und Binnensystem

18.4.2 Die konstitutiv dominante Funktion der Atmung

18.4.3 Die konstitutiv dominante Funktion des Schluckens

18.5 FaceFormer-Therapie

18.5.1 Automatisierung von Funktionen

18.5.2 Neurophysiologische Orientierungen

18.5.3 FaceFormer-Übungsprogramm

18.5.4 Zusammenfassung

18.5.5 Literatur

19 Osteopathie als Therapieoption bei obstruktiver Schlafapnoe

19.1 Einleitung

19.2 Klinische Interventionsstudie

19.2.1 Studiendesign

19.2.2 Ziel der Studie

19.2.3 Statistische Auswertung

19.2.4 Auswahl der möglicherweise durch Osteopathie beeinflussten Parameter

19.2.5 Techniken der angewendeten osteopathischen Interventionen am Beispiel der Vomer-Pumptechnik

19.2.6 Ergebnisse der Studie

19.3 Kasuistiken

19.3.1 Fall 1

19.3.2 Fall 2

19.3.3 Fall 3

19.4 Literatur

Teil VI Kieferchirurgische und kieferorthopädische Aspekte der Schlafapnoe

20 Kieferchirurgische Aspekte der obstruktiven Schlafapnoe

20.1 Einleitung

20.2 Physiologische Grundlagen

20.2.1 Duales Gleichgewicht der Körperfunktionen

20.2.2 Anatomisch-funktionelle Grundlagen der oberen Atemwege

20.3 Pathophysiologische Grundlagen

20.3.1 Definition und Ursachen der Obstruktion

20.3.2 Entstehung obstruktionsbedingter Pathologien

20.3.3 Einzelne OSA-bedingte Pathologien

20.3.4 Blutbildanalyse

20.3.5 Gestörte Genexpression

20.4 Diagnostik und OP-Planung

20.4.1 Grundlegende Maßnahmen

20.4.2 Kephalometrische 2D-FRS-OP-Planung

20.4.3 2D-OP-Simulation mit der zuvor festgelegten Planungsprozedur

20.4.4 3D-Simulation der Weichgewebetransposition im PAS und funktionelle Optimierung durch Turbulenzanalyse

20.5 Wahl des Operationsverfahrens

20.5.1 Operative Kiefertransposition unter Berücksichtigung klinischer und kephalometrischer Befunde

20.6 Operatives Vorgehen

20.6.1 OP-Vorbereitung

20.6.2 Chirurgische Technik im Oberkiefer

20.6.3 Chirurgische Technik im Unterkiefer

20.6.4 OP-Nachbereitung

20.7 Postoperative Kontrolle

20.8 Kasuistik

20.9 Schlussfolgerungen

20.10 Literatur

21 Kieferorthopädische Aspekte der obstruktiven Schlafapnoe

21.1 Zusammenhang der Schädel- und Kiefermorphologie mit dem Auftreten von OSAS

21.2 Grundsätze der kieferorthopädischen Behandlung von OSAS-Patienten

21.3 Kasuistik

21.4 Literatur

Teil VII Rechtliche Aspekte

22 Strafrechtliche, fahrerlaubnisrechtliche und versicherungsrechtliche Aspekte

22.1 Strafrecht

22.2 Fahrerlaubnisrecht

22.3 Versicherungsrecht

23 Schlafen am Arbeitsplatz

23.1 Auswirkungen auf ein bestehendes Arbeitsverhältnis

23.2 Colorandi causa

24 Berufsrechtliche Aspekte zur Diagnose und Behandlung einer obstruktiven Schlafapnoe durch Zahnärzte

24.1 Berufsrechtliche Kriterien

24.2 Berufshaftpflichtversicherung im Bereich der zahnärztlichen Schlafmedizin

24.3 Behandlungsabrechnung gegenüber der KV und dem Patienten

24.4 Aufklärung des Patienten über Kosten, Art und Nebenwirkungen der Behandlung

24.5 Zusammenarbeit mit Fachärzten

24.6 Vermeidung von Aufklärungs- und Behandlungsfehlern

24.7 Zusammenfassung

Teil VIII Anhang

25 Studien der AGZSH zu Fragen der Validierung in der IPS-Therapie

25.1 Pilotstudie FRS-1: Validierung des Fernröntgenseitenbilds

25.1.1 Erstveröffentlichung

25.1.2 Kurzzusammenfassung

25.1.3 Quintessenz der Studie

25.1.4 Fragestellung

25.1.5 Ergebnisse der Pilotstudie

25.1.6 Schlussfolgerungen

25.1.7 Literatur

25.2 Folgestudie FRS-2: Validierung des Liegendröntgens und der klinischen Anwendung des FRS als Prädiktor

25.2.1 Erstveröffentlichung

25.2.2 Kurzzusammenfassung

25.2.3 Quintessenz der Folgestudie

25.2.4 Diskussion

25.2.5 Literatur

25.3 Langzeitstudie 1: Validierung des Schieneneffekts durch klinische Prädiktoren und FRS bei einer unselektierter Kohorte

25.3.1 Erstveröffentlichung

25.3.2 Einleitung und Grundlagen

25.3.3 Material und Methode

25.3.4 Ergebnisse

25.3.5 Diskussion

25.3.6 Literatur

25.4 Langzeitstudie 2: Validierung von Somnoskopie und Schieneneffekt bei Risikopatienten – Methodik, Ergebnisse, Validierung, Indikation der MISE

25.4.1 Zusammenfassung

25.4.2 Hintergrund

25.4.3 Material und Methode

25.4.4 Ergebnisse

25.4.5 Diskussion

25.4.6 Prognosewertigkeit der MISE in der Schienentherapie von OSA und Schnarchen

25.4.7 Schlussfolgerungen

25.4.8 Literatur

25.4.9 Nachtrag

25.5 Pilotstudie: Validität des Atemzugvolumens (Kap. 15.6.2)

25.5.1 Deskriptive statistische Auswertung Atemzugvolumen (AZV)

25.5.2 Prozentuale Verminderung des AHI im Therapieverlauf

25.5.3 Inferentielle Statistik: AZV vs. prozentuale Verminderung des AHI im Therapieverlauf

26 Glossar fachspezifischer Termini

27 Fragebögen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

Teil I Schlafmedizin

1 Grundlagen der Schlafmedizin

2 Neurologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

3 Psychologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

4 Soziologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

2 Neurologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

S. Volk

Nachfolgend wird auf bedeutsame neurologische Erkrankungen eingegangen, bei welchen eine Schlafapnoe häufig komorbid bzw. aus der Pathophysiologie ableitbar auftritt bzw. einen eigenständigen Risikofaktor darstellt.

2.1 Narkolepsie

Die Prävalenz der Narkolepsie beträgt 0,013–0,067%. Es gibt 2 Erkrankungsgipfel, einen im 2. und einen im 4. Lebensjahrzehnt. Die Erkrankung beginnt überwiegend mit exzessiver Tagesmüdigkeit und Schlafattacken. Die weiteren Symptome wie Kataplexie, Schlafparalyse und hypnagoge Halluzinationen kommen im Krankheitsverlauf dazu. Aktuelle Befunde zur Pathophysiologie zeigen überzeugende Evidenz, dass das Neuropeptid Hypocretin nicht bzw. nur in geringen Konzentrationen vorhanden ist. Hypocretinerge Neurone finden sich im mediolateralen Hypothalamus und projizieren u.a. in Kerngebiete, die in der Schlaf-Wach-Regulation involviert sind. Im Tierversuch führt eine Unterbrechung der Hypocretin-Neurotransmission zu klassischen Narkolepsie-Symptomen.

Die Diagnostik einer Narkolepsie beruht auch heute im Wesentlichen auf einer eingehenden Anamnese. Symptome der Narkolepsie sind:

exzessive Tagesmüdigkeit, Einschlafattacken

Kataplexie

Schlafparalyse

fragmentierter Nachtschlaf, häufiges Aufwachen, erniedrigte Schlafeffizienz, frühes REM

automatische Handlungen

hypnagoge/hypnapompe Halluzinationen

Die polysomnografische Untersuchung ist für die Differenzialdiagnose wichtig. Das zusätzliche Vorliegen einer behandlungsbedürftigen obstruktiven Schlafapnoe ist bei Narkolepsie ausgesprochen häufig, wie es auch Depressionen und die REM-Schlaf-Verhaltensstörung sind. Zum diagnostischen Repertoire gehört der multiple Schlaf-Latenz-Test (MSLT), wobei der Patienten in den 4–5 durchgeführten 20-minütigen EEG-Ableitungen aufgefordert wird, sich zu entspannen und sich nicht gegen aufkommenden Schlaf zu wehren. Zur Unterstützung der Diagnosestellung wird gefordert, dass mindestens zweimalig kurz nach dem Einschlafen REM-Schlaf-Episoden (sog. SOREMs) auftreten.

Für den betroffenen Patienten stehen vor allem eine Verbesserung der Tagesmüdigkeit, eine Verringerung der Tagschlafattacken und der Kataplexien im Vordergrund ( ▶ Tab. 2.1 ). Eine Bereicherung der Narkolepsie-Behandlung stellt Sodium-Oxybat dar. Sodium-Oxybat ist ein endogener Metabolit von GABA und bindet an GABAb-Rezeptoren. Es unterdrückt nicht nur langfristig 90% der Kataplexien, sondern verbessert auch den Nachschlaf und hypnagoge Halluzinationen. Auch werden exzessive Tagesmüdigkeit und Schlafattacken deutlich gemindert.

Tab. 2.1 

Behandlungsoptionen bei Narkolepsie.

Therapieziel

Maßnahmen

Reduktion der Tagesmüdigkeit und der Einschlafattacken

geplante, kurze Nickerchen (Naps), Tipps und Tricks zum Wachhalten; als Stimulanzien Methylphenidat, Modafinil

Reduktion der Kataplexien

trizyklische Antidepressiva (z.B. Clomipramin, Imipramin), SSRI (z.B. Fluoxetin, Sertralin), SNRI (Venlafaxin)

Verbesserung des Nachtschlafs

Schlafhygiene, Hypnotika

Verminderung psychosozialer Belastung

Selbsthilfe-Gruppe, Einbeziehung der Familie, Vermittlung eines nachvollziehbaren Krankheitsmodells, supportive Psychotherapie

2.2 Parkinson-Syndrom

Das idiopathische Parkinson-Syndrom stellt die häufigste Form dieser neben der Alzheimer-Demenz führenden neurodegenerativen Erkrankung dar (16–19 Fälle/100000 Einwohner). Die Inzidenz steigt mit zunehmendem Lebensalter an. Ruhetremor, Rigor, Bradykinesie und Verlust posturaler Reflexe sind die Kernsymptome. Die Diagnose erfolgt anhand eindeutiger klinisch diagnostischer Kriterien unter Einschluss entsprechender zerebraler und funktioneller Bildgebung (MRT, SPECT, PET). Pathophysiologisch kommt es zu einer Degeneration von dopaminergen striatalen und extrastriatalen Neuronen und zur Bildung von intrazytoplasmatischen Lewy-Körperchen. Zusätzlich degenerieren auch noradrenerge und z.T. serotonerge Neurone. Nichtmotorische Syndrome wie Depressionen und Angststörungen (bei 40%), Schlafstörungen (bei fast allen Patienten), Störungen im autonomen Nervensystem und die Entwicklung einer Demenz bei fortschreitemden Krankheitsverlauf kommen regelhaft vor.

Störungen der nächtlichen Atemregulation sind besonders häufig und haben unterschiedliche Ursachen:

exzessive Tagesmüdigkeit

Tagschlafattacken (verursacht durch dopaminerge Therapie)

Durchschlafstörungen

REM-Schlaf-Verhaltensstörung

Restless-Legs-Syndrom

obstruktive Schlafapnoe

dyskinetische Bewegungen von glottischen und supraglottischen Strukturen (intermittierende Atemwegsverschlüsse)

desorganisierte Atemmuster mit z.B. zentralen Apnoen

Kern der medikamentösen Behandlung der motorischen Beeinträchtigungen des Parkinson-Syndroms stellen Dopamin (L-Dopa) und Dopamin-D1-/D2-Rezeptor-Antagonisten dar.

2.3 Zerebrale Ischämie

Der Schlaganfall ist ein multifaktoriell bedingte fokale Minderdurchblutung des Gehirns mit entsprechenden neurologischen Ausfällen (z.B. Paresen, Aphasie, Dysphagie), die, wenn diese nicht nach 24 Stunden reversibel sind (transitorisch ischämische Attacke), zu einem mit kranialer MRT oder CT nachweisbarem ischämischen Insult führt. Mit ca. 250000 Neuerkrankungen pro Jahr ist in Deutschland zu rechnen.

Eine vorbestehende schlafbezogene Atemregulationsstörung stellt einen bedeutsamen eigenständigen Risikofaktor dar. Nach einem Schlaganfall ist bei 50–80% der Betroffenen eine Schlafapnoe zu beobachten. Vor allem in den ersten Tagen nach dem Ereignis findet sich häufig eine zentrale Apnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung ( ▶ Abb. 2.1). Diese, aber auch obstruktiv bedingte Atemstillstände gehen oft innerhalb der ersten 6 Monate nach einem Schlaganfall zurück, wenn sich Paresen im Pharynx oder primär erhöhter Hirndruck normalisieren. Eine polysomnografische Abklärung und ist also in der Mehrzahl der Patienten sinnvoll und mündet häufig in einer CPAP- oder BIPAP-Behandlung.

Charakteristika einer Cheyne-Stokes-Atmung (CSR) in der Polysomnographie.

Abb. 2.1Die CSR zeichnet sich durch ein Crescendo(1)-Decrescendo(2)-Muster der Atmung aus. Hinzu kommen zentrale Apnoephasen (3) als Folge einer Lungenstauung und Oszillationen im Atmungs-Regelkreis. Begleitet wird dies durch wannenförmige Verläufe der Sauerstoffsättigung (4).

2.4 Multiple Sklerose (MS)

Die MS ist eine chronisch-entzündliche Erkrankung des Zentralnervensystems, die zu disseminierten herdförmigen Demyelinisierungen der neuronalen Markscheiden und der weißen Substanz führen. Der Verlauf der Erkrankung ist entweder schubförmig oder primär oder chronisch progredient. Aktuelle Überlegungen zur Pathogenese gehen von Autoimmunprozessen, angestoßen durch eine Virusinfektion in der Adoleszenz, aus, die dann die MS nach einer Latenzperiode zum Ausbruch bringen. Das Ersterkrankungsalter liegt meist zwischen 20 und 40 Jahren. Die Prävalenz beträgt 60–100 auf 100000 Einwohner in Mitteleuropa.

Neben dem Auftreten von Optikusausfällen, Paresen, Spastik, Koordinationsstörungen und vegetativen Funktionsstörungen leiden bis 80% der Betroffenen an Fatigue (Mangel an physischer/mentaler Energie). Fatigue und ausgeprägte Tagesmüdigkeit mit Einschlafneigung sollte differenzialdiagnostisch abgeklärt werden. Zwar leiden zahlreiche Patienten an einer im Schlaflabor objektivierbaren Hyposomnie, nicht selten aber auch an einer behandlungsbedürftigen obstruktiven Schlafapnoe.

2.5 Amyotrophe Lateralsklerose (ALS)

Bei der ALS kommt es zur Degeneration der motorischen Hirnnervenkerne, des Gyrus praecentralis und der Vorderhornzellen des Rückenmarks mit konsekutiv auftretenden Muskelatrophien der gesamten Willkürmuskulatur mit Faszikulationen. Das durchschnittliche Erkrankungsalter liegt bei 55 Jahren, die Häufigkeit bei 1–2 auf 100000 Einwohner. Die Ursache ist nach wie vor unbekannt. Eine kausale Behandlungsmöglichkeit existiert nicht. Die Mortalität beträgt 50% innerhalb von 3 Jahren nach Krankheitsbeginn.

Werden zuerst die motorischen Hirnnervenkerne befallen (bulbäre Manifestation), kommt zu Schluck- und Sprechstörungen. Werden zunächst die Vorderhornzellen zerstört, kommt es zu Gangunsicherheit, Schwäche der Arme, Einschränkung der Feinmotorik bzw. zu Schwierigkeiten beim Aufrichten. Die Atemhilfsmuskulatur wird ebenfalls erfasst, und nicht selten manifestieren sich zuerst Hypoventilationsphasen im Schlaf. Tagesschläfrigkeit und nicht erholsamer Schlaf weisen auf eine nächtliche Atemregulationsstörung hin. Eine frühzeitige CPAP-Behandlung ist indiziert. Atrophie der Gesichtsmuskulatur und zunehmende Schluckstörungen (vermehrter Speichelfluss) limitieren den Einsatz der nichtinvasiven Beatmung.

2.6 Andere neuromuskuläre Erkrankungen

Die Myasthenia gravis ist eine Autoimmunerkrankung, bei welcher Acetylcholinrezeptor-Antikörper die neuromuskuläre Transmission an der motorischen Endplatte stören. Zentrales Symptom ist eine progressive Muskelschwäche bei Belastung, die durch Ruhe wieder zurückgeht. Muskeldystrophien führen zu schlaffen Muskelparesen, typischerweise proximaler Betonung. Die Einteilung basiert auf autosomal-dominaten, x-chromosomal-rezessiven bzw. autosomal rezessiven Formen. Schlafbezogene Atemregulationsstörungen zeigen sich bei neuromuskulären Erkrankungen vor allem in Hypoventilation und Hypoxämie. Eine genaue Anamnese hinsichtlich der Erholsamkeit des Nachschlafs und der Tagesschläfrigkeit sind wichtige Hinweise, die mittels kardiorespiratorischer Polysomnografie weiter abgeklärt werden müssen und einer nichtinvasiven Beatmung zuzuführen sind.

3 Psychologische Aspekte von Schlafapnoe und Schnarchen

M. B. Specht

Psychologische Faktoren spielen bei der Behandlung von Schlafstörungen im Allgemeinen, aber auch bei der Therapie der obstruktiven Schlafapnoe (OSA) und des Schnarchens im Speziellen eine nicht außer Acht zu lassende Rolle. Zu berücksichtigen sind hier vor allem die hohen Komorbiditäten mit einigen psychischen Erkrankungen. So ist fast jeder zweite OSA-Patient von einer Insomnie betroffen ▶ [30], ▶ [31], ▶ [42]. Auch auffällig ist der Anteil derer, die neben OSA zusätzlich unter Depressionen leiden. Aus Allgemeinbevölkerungsstichproben werden Prävalenzraten von 17% berichtet, während bei Studien mit klinischen Stichproben Raten zwischen 21 und 41% auftreten ▶ [25]. Es zeigen sich auch Anhaltspunkte dafür, dass Ängstlichkeit als psychologische Variable durchaus als ein Einflussfaktor im Zusammenhang mit dem Störungsbild des Schlafapnoesyndroms betrachtet wird. Kjelsberg, Ruud und Stavem (2005) etwa beschreiben eine gewisse Ähnlichkeit zwischen den Symptomen, die sowohl mit OSA, als auch mit Ängstlichkeit einhergehen (z.B. Irritierbarkeit) ▶ [29]. Auf diese wichtigsten psychologischen Aspekte, die bei jeder Behandlung wegen schlafbezogenen Atemstörungen Berücksichtigung finden müssen, soll hier nun im Einzelnen eingegangen werden.

3.1 Insomnie

Als häufigste Schlafstörungen sind Ein- und Durchschlafstörungen in der Bevölkerung verbreitet. Diese als Insomnie bezeichnete Erkrankung kann entweder eine die Atmungsstörung begleitende Problematik, oder aber alleinige Ursache für die von den Betroffenen berichteten Symptomen sein.

Merke

Insomnie beschreibt Ein- und Duchschlafstörung und ist die häufigste Schlafstörung.

Eine Insomnie kann dann diagnostiziert werden, wenn laut der internationalen Klassifikation von Schlafstörungen, der International Classification of Sleep Disorders 3rd edition (ICSD-3) ▶ [15], ▶ [36], die folgenden Punkte zutreffend sind:

Diagnostische Kriterien der Insomnie nach ICSD-3:

Einschlafschwierigkeiten, Durchschlafprobleme, frühmorgendliches Erwachen.

Beeinträchtigung der Tagesbefindlichkeit:

Müdigkeit (Fatigue) oder Krankheitsgefühl,

Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit, Konzentration oder des Gedächtnisses,

soziale oder berufliche Einschränkungen oder schlechte Schulleistungen,

Irritabilität oder Beeinträchtigungen der Stimmung (z. B. Gereiztheit),

Tagesschläfrigkeit,

Verhaltensprobleme (Hyperaktivität, Impulsivität etc.),

Reduktion von Motivation, Energie oder Initiative,

erhöhte Anfälligkeit für Fehler oder Unfälle,

Sorgen um den Schlaf.

Probleme treten auf, obwohl adäquate Möglichkeiten und Umstande dafür vorhanden sind, genügend Schlaf zu bekommen.

Mindestens 3-mal die Woche.

Dauer mindestens 3 Monate.

Störungen lassen sich nicht besser durch eine andere Schlafstörung erklären.

Betrachtet man nun die unter Punkt b) angeführten möglichen Tagessymptome der Insomniepatienten, so können diese ohne Weiteres zum größten Teil auch als Symptome bei Patienten mit Schlafapnoe und Schnarchen auftreten, sodass es hier häufig zu Fehldiagnosen kommen kann. Vor diesem Hintergrund ist die ausführliche schlafmedizinische Anamnese ein wichtiger und zwingend notwendiger Bestandteil jeder Schlafapnoediagnostik und -therapie.

Der Zusammenhang zwischen den beiden Schlafstörungen ist bislang ungeklärt, da nur vereinzelt Studienergebnisse vorliegen ▶ [31], ▶ [44]. Die Befunde widersprechen der früheren Sichtweise, dass sich insomnische Symptome sekundär, also aufgrund der mit OSA einhergehenden Schlafstörungen, manifestieren ▶ [31]. Ihre Beziehung erscheint komplexer als bislang angenommen. So erwies sich eine operative Behandlung von OSA nur bei 5 von 15 Patienten als ausreichend, um deren insomnische Beschwerden zu lindern ▶ [24]. Ebenso wenig half eine CPAP-Therapie, die insomnischen Symptome von OSA-Patienten zu beseitigen (Drab 2005; zitiert nach ▶ [44]). Bei auch komorbid zu einer OSA vorliegenden Insomnie ist es also wichtiger Bestandteil der schlafmedizinischen Therapie den Betroffenen einer geeigneten Therapie zuzuführen. Folgerichtig sind dann die in der S3-Leitlinie Insomnie ▶ [40] genannten und im Weiteren aufgezeigten Therapien bei den Betroffenen durchzuführen.

Therapie der Insomnie (Kurzversion der S3-Leitlinie Insomnie):

Kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien (KVT-I): Die kognitive Verhaltenstherapie für Insomnien soll bei Erwachsenen jedes Lebensalters als erste Behandlungsoption für Insomnien durchgeführt werden.

Pharmakologische Interventionen: Eine medikamentöse Therapie kann angeboten werden, wenn die KVT-I nicht hinreichend effektiv war oder nicht durchführbar ist.

Weitere Therapiemöglichkeiten: Interventionen wie Achtsamkeit, Akupunktur, Aromatherapie, Bewegung, Homöopathie, Hypnotherapie, Lichttherapie, Massage, Meditation, Musiktherapie, Öl, Reflexzonen, Yoga/Tai Chi/Chi Gong können aufgrund der schlechten Datenlage momentan zur Insomniebehandlung nicht empfohlen werden.

3.2 Depression

Depressionen sind durch eine Beeinträchtigung der Stimmung, Niedergeschlagenheit, den Verlust der Freude, emotionaler Leere, Antriebslosigkeit, Interessensverlust und körperliche Beschwerden gekennzeichnet und gehören zu den häufigsten Formen psychischer Erkrankungen ▶ [26].

Merke

Depressionen gehören ebenfalls zu den häufigsten Formen psychischer Erkrankungen.

Die verschiedenen Gruppen depressiver Erkrankungen werden in der ICD-10 ▶ [18] unter dem Oberbegriff affektive Störungen aufgeführt. Beispielhaft werden im Folgenden die Diagnosekriterien für eine mittelschwere depressive Erkrankung dargestellt.

Diagnosekriterien einer mittelgradigen depressiven Episode nach ICD-10:

A. Mindestens 5 der folgenden Symptome, gleichzeitig während eines Zeitraums von mindestens 2 Wochen (depressive Verstimmung, Interesseverlust oder erhöhte Ermüdbarkeit muss darunter sein):

gedrückte Stimmung,

Interessenverlust, Freudlosigkeit,

verminderter Appetit, Gewichtsverlust,

Schlafstörungen,

Verminderung des Antriebs,

erhöhte Ermüdbarkeit, Aktivitätseinschränkung,

Wertlosigkeit, Schuldgefühle,

verminderte Konzentration und Aufmerksamkeit,

Suizidgedanken, erfolgte Suizidversuche, Suizidhandlungen,

vermindertes Selbstwertgefühl und Selbstvertrauen,

negative pessimistische Zukunftsperspektiven,

deutlicher Libidoverlust.

B. Ausschluss einer gemischten Episode.

C. Deutliche Änderung der vorher bestehenden Leistungsfähigkeit.

D. Ausschluss organischer Ursachen oder Substanzeinwirkung.

E. Ausschluss einer Trauerreaktion.

Auch hier wiederum können manche Symptome einer Depression auch als Tagessymptomatik einer Schlafapnoe interpretiert oder vom Patienten wahrgenommen werden, z.B. Tagesmüdigkeit, Konzentrations- und Gedächtnisstörungen oder nicht erholsamer Schlaf ▶ [33], Interessenverlust sowie sinkende Libido (Sforza, de Saint, Pelissolo et al. 2002; zitiert nach ▶ [25]). Ferner ist an gemeinsame Ursachen für die Entstehung von Depressionen und OSA wie Alkoholkonsum, Bewegungsmangel oder aber auch genetische Einflüsse zu denken, sodass die hohe Komorbiditätsrate auch korrelativer Art sein könnte ▶ [33].

Im Rahmen einer Depression werden die Tagessymptome auch durch eine Veränderung des Schlafes herbeigeführt. So lassen sich im Schlaf-EEG diese subjektiv erfassbaren Störungen objektivieren und zudem häufig spezifischere Veränderungen des Schlafprofils wie die Abnahme des Tiefschlafs (Slow Wave Sleep, SWS), die Verkürzung der REM-Latenz (d.h. die Zeit zwischen Einschlafen und Auftreten der ersten REM-Periode), die Verlängerung des REM-Schlafs, insbesondere zu Beginn der Nacht (im Extremfall als sog. REM-Phasen-Umkehr), sowie eine Erhöhung der Augenbewegungsdichte im REM-Schlaf ausmachen ▶ [39]. Generell scheint eine REM-Schlaf-Instabilität bei Patienten mit einer Depression vorzuliegen ▶ [21].

Beim Vorliegen einer Depression sieht die S3-Leitlinie Depression ▶ [16] für die ambulante Behandlung neben einer Pharmakotherapie vor allem die Verhaltenstherapie und die tiefenpsychologisch fundierte und analytische Psychotherapie als geeignet an.

3.3 Ängstlichkeit

Unter dem Begriff Ängstlichkeit kann sich praktisch jeder Mensch etwas vorstellen. Dabei sind die Situationen, in denen ein Mensch ängstlich reagiert, und das Ausmaß dieser Ängstlichkeit individuell verschieden. Manche Menschen scheinen generell ängstlicher zu reagieren als dies bei anderen Menschen der Fall ist. Ängstlichkeit sollte jedoch nicht unbedingt mit dem Begriff Angst gleichgesetzt werden, insbesondere nicht mit pathologischer Angst, die beispielsweise als generalisierte Angststörung oder als spezifische Phobie vorliegen kann. Bei Angst im allgemeinen Sinn handelt es sich laut Izard (1972) um ein Muster aus verschiedenen Emotionen wie Furcht, Scham oder auch Schmerz ▶ [28]. Epstein (1967, 1972) zufolge entsteht Angst dann, wenn sich eine Person in einer Situation bedroht fühlt, darauf aber nicht angemessen (z.B. durch Flucht) reagieren kann ▶ [19], ▶ [20]. Dies kann zum einen auf eine „Stimulusunsicherheit“ und zum anderen auf eine „Reaktionsblockierung“ zurückgehen (zit. n. Krohne 1996) ▶ [32].

Merke

Ängstlichkeit sollte nicht mit Angst gleich gesetzt werden, insbesondere nicht mit pathologischer Angst.

Der Begriff „Ängstlichkeit“ bezeichnet laut Spielberger (1972) „die intraindividuell relativ stabile, aber interindividuell variierende Tendenz (…), Situationen als bedrohlich wahrzunehmen und hierauf mit einem erhöhten Angstzustand zu reagieren“ ( ▶ [43], zit. n. Krohne 1996) ▶ [32]. Dieser zeitlich überdauernde Aspekt der Angst, der von Person zu Person unterschiedlich stark ausgeprägt ist, wird auch als Eigenschafts-Angst (trait-anxiety) bezeichnet.

Laux et al. sehen den Prozess der Angstentstehung dadurch initiiert, dass eine Situation subjektiv als bedrohlich eingestuft wird ▶ [34]. Diese subjektive Einschätzung löst eine Angstreaktion aus, die abhängig vom Ausmaß der erlebten Bedrohung mit einer gewissen Intensität erlebt wird und andauert, solange die Situation als gefährlich bewertet wird. Darüber hinaus kann auch die bloße Erwartung einer bedrohlichen Situation die Angstreaktion auslösen. Intensive Angstzustände lösen die Suche nach geeigneten Bewältigungsstrategien aus, die die Angst beseitigen oder reduzieren. Diese Bewältigungsstrategien können in direkten Handlungen wie z.B. Flucht oder aber in Form von kognitiven Prozessen wie eine Neubewertung der Situation bestehen ▶ [34]. Spielberger (1972) zufolge neigen Hochängstliche (im Sinne des Persönlichkeitsmerkmals) dazu, im Vergleich zu Niedrigängstlichen häufiger Situationen als bedrohlich zu bewerten und auf diese Situationen mit einem höheren Anstieg der Zustandsangst zu reagieren (zit. n. Laux et al. 1981 ▶ [43]).

Einige Autoren nehmen an, dass Ängstlichkeit als eine Folge der Schlafapnoe auftreten kann. So nennen etwa Glebocka et al. (2006) Vergleichsstudien (z.B. von Al-Barak et al. 2003 ▶ [14]) zwischen OSA-Patienten und gesunden Kontrollpersonen, die ein signifikant höheres Vorkommen von Ängstlichkeits-relevanten Störungen in der Gruppe der OSA-Patienten fanden ▶ [23]. Diese Assoziation zwischen Ängstlichkeit und Schlafapnoe wird auch im Hinblick auf die Ergebnisse verschiedener Untersuchungen belegt, die einen signifikanten Rückgang der Ängstlichkeitswerte nach Einleitung einer CPAP-Therapie finden konnten. Dies wurde beispielsweise in der Studie von Sánchez, Buela-Casal, Bermúdez und Casas-Maldonado (2001) nachgewiesen ▶ [41]. Allerdings existieren auch Untersuchungen wie z.B. von Glebocka et al. (2006), die einen solchen Therapieeffekt nicht demonstrieren konnten ▶ [23].

Auch wenn die tatsächliche Beziehung zwischen Ängstlichkeit und OSA bislang noch unzureichend erforscht ist, sollte in der Praxis ein Augenmerk auf ängstliche Patienten gelegt werden, vor allem, da diese unter Umständen durch die Therapie ihrer Schlafapnoe in weit mehr Bereichen positive Effekte erleben, wie der Verbesserung der klassischen Schlafapnoe-Tagessymptomatik auf der einen Seite und der Reduktion ihrer Ängstlichkeit auf der anderen Seite, als der nicht ängstliche Patient. Aber auch weil diese Patientengruppe eher von durch die Therapie bedingten Veränderungen (z.B. Reduktion des Blutdrucks) negativ (weil sorgenvoll ängstlich beobachtend) beeinträchtigt wird.

3.4 Compliance

Die Behandlungseffektivität einer therapeutischen Methode bemisst sich nicht nur durch die reine Wirksamkeit der Therapie, sondern ist gerade auch bei der Therapie der OSA entscheidend von der Bereitschaft des Patienten abhängig diese wirksame Therapie auch einzusetzen, sich also therapiefolgsam (compliant) zu verhalten.

Merke

Die Compliance umschreibt die Bereitschaft des Patienten zur Mitarbeit und kann die Behandlungseffektivität entscheidend beeinflussen.

Compliance stellt eine große Herausforderung in der Krankheitsbehandlung dar, gerade bei der Therapie der OSA, und letztlich auch unabhängig davon, in welcher Form eine Therapie verabreicht bzw. empfohlen wird, sei es durch eine Protrusionsschiene oder aber mittels CPAP-Therapie. Mangelnde Compliance kann sich aus einer Reihe von auch psychologischen Gründen einstellen und kommt besonders häufig bei chronischen Erkrankungen vor. Die sog. Noncompliance hat erhebliche sozioökonomische Konsequenzen.

Der Begriff „Compliance“ stammt aus dem Englischen und bedeutet „Befolgung“ oder „Einhaltung“ ▶ [38]. Die Compliance ist z.B. abhängig von der Persönlichkeit des Patienten, seinem Verständnis von Gesundheit und Krankheit, der Schwere des Leidensdrucks und dem Verhältnis zwischen Arzt und Patient. Eine niedrige Compliance kann zum Therapieversagen führen ▶ [17]. Haynes (1979) definiert Compliance „… als das Verhalten des Patienten gegenüber den Verordnungen des Arztes“ (zit. n. Hasford et al. 1998, S. 21). Hasford et al. (1998, S. 21) zufolge umfasst der Compliance-Begriff dabei „sowohl das Verhalten des Patienten gegenüber der ärztlichen Verordnung als auch die Quantifizierung dieses Verhaltens in Relation zu einem Standard, das heißt der Verordnung“.

Der Compliance-Begriff hat in jüngster Zeit einen Perspektivenwechsel durchlebt. Lange wurde Compliance mit der Einhaltung von Therapieverordnungen und ärztlichen Vorschriften durch den Patienten gleichgesetzt. Diese traditionelle Sichtweise beruht laut Petermann (1998) „… auf einem überholten Rollenverständnis über die „Definitionsmacht des Experten“ im Gesundheitswesen ▶ [37]. Dieses unterstellt, dass die Krankheitsdefinitionen des Arztes bzw. Therapeuten grundsätzlich eindeutig und die Verordnungen oder Empfehlungen unstrittig seien“. Petermann (1998) spricht in diesem Zusammenhang auch sehr treffend von „Patientengehorsam“ ▶ [37]. Der traditionelle Blickwinkel gilt heute als überholt. Die Mitarbeit des Patienten an der Therapie und seine Therapiemotivation stehen immer stärker im Fokus der Behandlung und tragen maßgeblich zum Therapieerfolg bei. Die Eigenverantwortung des Patienten innerhalb der Behandlung, man spricht auch von „Selbstmanagement“, findet mittlerweile starke Betonung: Der Patient muss die Therapieentscheidungen nicht nur umsetzen, sondern auch mittragen. Dies gilt besonders für chronisch Kranke (vgl. ▶ [37]