Anästhesie in der Gefäßchirurgie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 576

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Das Spektrum gefäßchirurgischer Eingriffe wird immer komplexer. Als Anästhesist stellt Sie das vor neue Herausforderungen - und nicht selten treten Komplikationen auf. Detailliertes Fachwissen zu anatomischen Grundlagen und dem Vorgehen im Einzelfall ist die Voraussetzung für eine optimale anästhesiologische Versorgung der Patienten. Von Varikosischirurgie bis zur Versorgung des thorakalen und abdominalen Aortenaneurysmas - mit diesem Fachbuch von erfahrenen Gefäßchirurgen und Anästhesisten haben Sie die aktuellsten Entwicklungen und Empfehlungen im Blick und sind bestens auf jeden Eingriff vorbereitet. Diese Inhalte erwarten Sie: - Anatomische Grundlagen, Pathologie und Pathophysiologie. - Die optimale präoperative Vorbereitung. - Anästhesie bei konventionellen und interventionellen Verfahren. - Management der häufigen Komplikationen im intra- und postoperativen Setting. - Postoperative Versorgung. - Konkrete Handlungsanweisungen und Dosierungsempfehlungen. - Vor- und Nachteile der verschiedenen Anästhesieverfahren. - Praxistipps und übersichtliche Tabellen zum schnellen Nachschlagen. - Hochwertige Grafiken und umfassendes radiologisches Bildmaterial Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Anästhesie in der Gefäßchirurgie

Michael Möllmann, André Hemping-Bovenkerk

Christian Albiker, Martin Austermann, Robert Bonnemann, Michel Bosiers, Silke Brandt, Mona Brune, Andrea Elsweier, Alexandra Forsberg, Bernd Gehringhoff, Angela Ginski, Simone Hartmann, Nicole Heinemann, Judith Hoppe, Bernd Kasprzak, Maria Helene Letterhaus, Susanne Meyer, Michael Möllmann, Isabell Reuter, Birgit Roesner, Alice Schwab, Arne Gerhard Schwindt, Claudia Take, Alexandra Tewes, Rudite Vadonis, Manuel Wenk, Anne-Katrin Wentrup

74 Abbildungen

Geleitwort

Erkrankungen des Gefäßsystems sind neben onkologischen Krankheitsbildern die führenden medizinischen Probleme dieser Zeit. Täglich werden Ärzte im Rahmen ihrer klinischen und praktischen Tätigkeit mit peripheren und coronaren Durchblutungsstörungen, Anomalien von supraaortalen und aortalen Gefäßen und ihren Abgängen sowie venösen Gefäßpathologien konfrontiert. Multimorbidität in Kombination mit komplexen Konstellationen von Risikofaktoren und bereits erfolgter Therapie bedeuten oft anspruchsvolle und komplizierte Versorgungsprozesse.

Gleichzeitig ist das Spezialgebiet „Gefäßchirurgie“ ein in der operativen Routine vergleichsweise junges Fachgebiet, das nicht zuletzt in den letzten zwei Jahrzehnten durch die Diversifizierung endovaskulärer und operativer Techniken eine außerordentliche Entwicklung erlebt hat.

Die Komplexität der Versorgungskonzepte und Vorerkrankungen des Patienten erfordern ein interdisziplinäres Management des jeweiligen Patienten mit dem Anspruch optimaler Diagnosestellung und Therapieentscheidung.

Dem Anästhesisten begegnet die Gefäßchirurgie dabei jedoch in zwei sehr verschiedenen Bereichen - zum einen in gefäßchirurgischen Kliniken und Abteilungen oder gar Zentren mit hochspezialisierten Gefäßchirurgen, zum anderen im Rahmen chirurgischer Abteilungen in peripheren Kliniken ohne spezialisierten Chirurgen.

In beiden Fällen ist der Anästhesist gefordert, dem tätig werdenden chirurgischen Kollegen optimale Bedingungen für die Versorgung des Patienten zu ermöglichen, der stets Mittelpunkt des Interesses und der Bemühungen sein muss.

Die Autoren und Herausgeber dieses derzeit aktuellsten Buches sind erfahrene Kliniker, die ihre eigene Expertise aus einer langjährigen Kooperation und Weiterentwicklung mit konkreten Empfehlungen für die klinische Praxis kompakt und praxisorientiert umgesetzt haben. Die gemeinsame Erarbeitung der spezifischen Kapitel öffnet den Blick weit über das eigene Fachgebiet Anästhesiologie hinaus und vermittelt somit dem Leser neben aktuellem anästhesiologischem Wissen das notwendige Verständnis für das operative Vorgehen und die sich daraus ergebenden Anforderungen an das anästhesiologische Management. Der interdisziplinäre Ansatz dieses Buches schärft das gegenseitige Verständnis und ermöglicht eine effiziente Kooperation und Kommunikation im Kontext komplexer Operationen und Interventionen.

Dieses Werk ist ein wichtiges Bindeglied zwischen Erfordernissen des heutigen medizinischen Arbeitsalltags und den individuellen Möglichkeiten, diesen Anforderungen gerecht zu werden. Es ist daher ein unverzichtbarer Begleiter - nicht nur für Anästhesisten in Kliniken, die über eine spezialisierte Gefäßchirurgie verfügen. Es richtet sich an all jene, die an der perioperativen Versorgung gefäßchirurgischer Patienten beteiligt sind - Internisten, Chirurgen und Gefäßchirurgen sowie interessierte operationstechnische Assistenten und Gesundheits- und Krankenpflegekräfte.

Um allen, die sich mit dem Thema „Anästhesie in der Gefäßchirurgie“ auseinandersetzen wollen oder müssen, den Einstieg in diese komplexe Materie zu erleichtern, initiale Probleme zu vermeiden und eine patientenzentrierte, optimale Versorgung zu ermöglichen, wurde dieses Buch verfasst. Ich kenne kaum Autoren und Herausgeber, die aufgrund ihrer langjährigen Erfahrung und der engen Kooperation geeigneter wären, ein derartiges Buch, angereichert mit der jeweils individuellen Erfahrung und Expertise, zu erarbeiten, und wünsche daher diesem Buch eine weite Verbreitung und dem Leser einen entsprechenden Erkenntnisgewinn.

Münster, im August 2016

Univ.-Prof. Dr. med. Giovanni Torsello

Chefarzt der Klinik für Gefäßchirurgie des St. Franziskus-Hospitals Münster und

Direktor der Klinik für vaskuläre und endovaskuläre Chirurgie des Universitätsklinikums Münster

Präsident der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie und Gefäßmedizin und Gesellschaft für operative, endovaskuläre und präventive Gefäßmedizin e.V.

Vorwort

„Wer will, dass ihm andere sagen, was sie wissen,

der muss ihnen sagen, was er selbst weiß.

Das beste Mittel, Informationen zu erhalten,

ist, Informationen zu geben.“

Niccolò Machiavelli

Betrachtet man die bereits existierende deutschsprachige Literatur, zeigt sich, dass sich „Anästhesie in der Gefäßchirurgie“ in fast allen Werken auf zwei wesentliche Komplexe fokussiert: Operationen von Karotisstenosen und Bauchaortenaneurysmen.

Dies entspricht jedoch längst nicht mehr der Realität des gefäßchirurgischen Repertoires. Das Spektrum gefäßchirurgischer Operationen und Interventionen hat sich in den vergangenen Jahren insbesondere durch die außerordentliche Entwicklung endovaskulärer Verfahren drastisch erweitert.

Sich verändernde, hoch komplexe endovaskuläre Techniken und damit verbundene mögliche Komplikationen spezieller Endorgane erfordern von Anästhesisten ein Verständnis des operativen Procedere und der resultierenden Besonderheiten.

Die Versorgung gefäßchirurgischer, oft multimorbider Patienten und die Integration innovativer Verfahren und Techniken in den klinischen Alltag erfordern eine enge Kooperation zwischen Gefäßchirurgie und Anästhesie.

Dieses Buch erhebt dabei nicht den Anspruch einer dogmatischen Lehrmeinung, sondern ist Ausdruck der langjährigen Erfahrung, die sich aus der mehr als 20-jährigen Zusammenarbeit der Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin und der Klinik für Gefäßchirurgie des St. Franziskus-Hospitals Münster ergeben hat. Veränderungsprozesse, die Integration neuer Techniken und die Notwendigkeit der Versorgung hochkomplexer Pathologien haben stets die gemeinsame Diskussion vorangetrieben.

Die Besonderheit des Buches liegt in der gemeinsamen Erarbeitung der jeweiligen Kapitel durch erfahrene Anästhesisten und einen interventionell wie konventionell tätigen Gefäßchirurgen, sodass beide Sichtweisen relevanter Aspekte in den Kapiteln Berücksichtigung finden.

Das Buch gliedert sich in erster Ebene entlang des chronologischen Behandlungsverlaufs - von der präoperativen anästhesiologischen Vorstellung über die OP bis hin zur postoperativen Versorgung. Ergänzt wird es durch ein Kapitel zum Komplikationsmanagement. Die Untergliederung der operativen Versorgung erfolgt von venösen zu arteriellen Eingriffen jeweils entlang der Perfusionsrichtung von zentral nach peripher.

Dieses Buch setzt aufgrund seiner Kompaktheit anästhesiologische und intensivmedizinische Basiskenntnisse voraus. Anatomische Grundlagen, vaskuläre Pathologien und damit verbundene Pathophysiologie werden als Repetitorium kompakt dargestellt. Konventionelle und interventionelle gefäßchirurgische Verfahren werden im Kontext mit erforderlichen anästhesiologischen Aspekten vermittelt. Dabei werden stets in der Praxis erprobte Verfahren der gegenwärtigen anästhesiologischen Praxis beschrieben.

Praxisempfehlungen, kompakte Tabellen kombiniert mit Empfehlungen zu konkreten Dosierungen und Handlungsabläufen sollen das Werk zu einem optimalen Begleiter und Nachschlagewerk für den klinischen Alltag machen.

Dieses Buch soll, ganz im Sinne Machiavellis, erfahrenen Klinikern und in Weiterbildung befindlichen Ärzten Informationen und Erfahrungen bieten und Sie zugleich ermuntern, Ihre Erfahrungen und Ihr Wissen weiterzugeben.

Dies ist nach „Anästhesie maßgeschneidert“ ein weiteres Buch, das aus der Motivation und der Einsatzfreude vieler Mitarbeiter unter dem Leitgedanken „weil wir wissen, was wir wollen“ entstehen konnte. Dennoch wäre dieses Werk ohne die Motivation und den Einsatz der Autoren, Freunde, Partner, Familie und vieler, vieler weiterer Menschen nicht möglich gewesen. All denen, die direkt oder indirekt an der Entstehung dieses Buches mitgewirkt haben, gilt unser besonderer Dank.

Insbesondere in Zeiten eines stetig zunehmenden Zeit- und Kostendrucks, kombiniert mit der Verdichtung klinischer Aufgaben und dem Bestreben der eigenen Weiterentwicklung, ist die Mitwirkung an der Erstellung eines derartigen Buches nicht selbstverständlich. Die gemeinsame, fachübergreifende Erarbeitung der Kapitel hat eine Summation unterschiedlicher Expertisen und Sichtweisen ermöglicht, allerdings auch allen Autoren viel Disziplin und Geduld bei der Konsensfindung abverlangt. Dennoch konnte dieses Werk mit nur wenigen Wochen Verzögerung erscheinen.

Wir hoffen, mit diesem Buch einen breiten gefäßchirurgischen und anästhesiologischen Leserkreis unterschiedlichster Berufsgruppen zu erreichen und jedem Einzelnen ein interessantes und praxisorientiertes Nachschlagewerk zu liefern, das neue Denkanstöße bereithält, einen fachübergreifenden Dialog fördert und die vielfältigen Facetten von „Anästhesie in der Gefäßchirurgie“ als interessantes und herausforderndes Themengebiet veranschaulicht.

Münster im August 2016

Michael Möllmann

André Hemping-Bovenkerk

Abkürzungsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Vorwort

Abkürzungsverzeichnis

1 Präoperative Evaluation

1.1 Einleitung

1.2 Präoperative Untersuchungen

1.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

1.2.2 Kardiale Evaluation

1.2.3 Diagnostik

1.3 Präoperative Vorbereitungen

1.3.1 Allgemeine Empfehlungen

1.3.2 Umgang mit präoperativer Dauermedikation

1.3.3 Umgang mit häufigen Begleiterkrankungen

1.4 Patient Blood Management

1.4.1 Vorstellung des Konzepts

1.4.2 Präoperative Maßnahmen

1.4.3 Intraoperative Maßnahmen

1.4.4 Postoperative Maßnahmen

1.5 Prämedikation

1.6 Literatur

2 Anästhesie bei Eingriffen an venösen Gefäßen

2.1 Anatomie venöser Gefäße

2.1.1 Anatomie des Beinvenensystems

2.2 Pathologie und Pathophysiologie

2.2.1 Varikosis

2.2.2 Venöser Thrombus

2.2.3 Aszendierende Thrombophlebitis

2.2.4 Ulcus cruris venosum

2.2.5 Arteriovenöse Fisteln

2.2.6 Lungenarterienembolie

2.3 Operative Maßnahmen und Strategie

2.3.1 Varikosis-Chirurgie

2.3.2 Venöse Thrombektomie

2.3.3 Anlage einer arteriovenösen Fistel

2.3.4 Kavaschirm-Implantation

2.3.5 Fibrinolyse bei venösem Thrombus

2.3.6 Endovaskuläres Vorgehen bei Lungenarterienembolie

2.4 Besonderheiten der präoperativen Evaluation

2.4.1 Chirurgisch

2.4.2 Anästhesiologisch

2.5 Anästhesieführung

2.5.1 Varikosis

2.5.2 Venöse Thrombektomie

2.6 Intraoperative Komplikationen und Therapie

2.6.1 Varikosis

2.6.2 Venöse Thrombektomie

2.6.3 Lungenarterienembolie

2.7 Zusammenfassung

2.8 Literatur

3 Anästhesie bei Eingriffen an arteriellen Gefäßen

3.1 Supraaortale Äste

3.1.1 Anatomie der arteriellen supraaortalen Äste

3.1.2 Arteria carotis

3.1.3 Arteria vertebralis

3.1.4 Arteria subclavia

3.2 Aorta ascendens und Aortenbogen

3.2.1 Anatomie

3.2.2 Pathologie und Pathophysiologie

3.2.3 Operative Maßnahmen und Strategien

3.2.4 Eingriffsbezogene Besonderheiten der präoperativen Evaluation

3.2.5 Anästhesieführung

3.2.6 Monitoring

3.2.7 Eingriffsbezogene intraoperative Komplikationen und Therapie

3.3 Aorta descendens

3.3.1 Aorta descendens thoracalis

3.3.2 Aorta descendens abdominalis

3.3.3 Viszerale Abgänge

3.4 Periphere arterielle Gefäße

3.4.1 Anatomie

3.4.2 Pathologie und Pathophysiologie

3.4.3 Operative Maßnahmen und Strategien

3.4.4 Eingriffsbezogene Besonderheiten der präoperativen Evaluation

3.4.5 Anästhesieführung

3.4.6 Eingriffsbezogene Komplikationen

3.5 Literatur

4 Postoperatives Management

4.1 Zuweisungskriterien für Intensivtherapie- oder Intermediate Care Station

4.1.1 Aufnahmekriterien aufgrund definierter Grunderkrankungen

4.1.2 Aufnahmekriterien aufgrund einer prozedurenorientierten Indikation

4.2 Postoperative Antikoagulation

4.2.1 Einführung

4.2.2 Vorbestehende Antikoagulation

4.2.3 Prophylaktische Antikoagulation

4.2.4 Therapeutische Antikoagulation

4.2.5 Thrombozytenaggregationshemmung

4.2.6 Verzicht auf Antikoagulation/Thrombozytenaggregationshemmung

4.3 Antibiotikaprophylaxe und -therapie

4.3.1 Perioperative Prophylaxe

4.3.2 Antiinfektive Therapie

4.4 Differenzierte Schmerztherapie

4.4.1 Einführung klinikinterner schmerztherapeutischer Standards

4.4.2 Spezielle Schmerztherapie bei besonderen Indikationen

4.5 Aufrechterhaltung der Endorganfunktion

4.5.1 Ischämie-Reperfusions-Syndrom und systemisches inflammatorisches Response-Syndrom (SIRS)

4.5.2 Kardiale Funktionsstörungen

4.5.3 Störungen der Hämodynamik

4.5.4 Pulmonale Funktionsstörungen

4.5.5 Nierenfunktionsstörungen

4.5.6 Hepatogastrointestinale Funktionsstörungen

4.5.7 Neurologisch-psychiatrische Funktionsstörungen

4.6 Perioperative Volumentherapie

4.7 Entlasskriterien und Verlegungszeitpunkt

4.8 Literatur

5 Komplikationsmanagement

5.1 Blutung

5.1.1 Pathologie und Pathophysiologie

5.1.2 Diagnostik

5.1.3 Therapie

5.2 Postimplantationssyndrom

5.2.1 Pathologie und Pathophysiologie

5.2.2 Diagnostik

5.2.3 Therapie

5.2.4 Verlauf

5.3 Endoleak

5.3.1 Pathologie und Pathophysiologie

5.3.2 Diagnostik

5.3.3 Therapie

5.3.4 Anästhesiologisch relevante Aspekte

5.4 Spinalis-anterior-Syndrom

5.4.1 Anatomie

5.4.2 Pathologie und Pathophysiologie

5.4.3 Klinik

5.4.4 Diagnostik

5.4.5 Therapie

5.5 Heparininduzierte Thrombozytopenie

5.5.1 Pathologie und Pathophysiologie

5.5.2 Diagnostik

5.5.3 Prognose

5.5.4 Therapie

5.6 Nachblutung nach Arteria-carotis-Operation

5.6.1 Pathologie und Pathophysiologie

5.6.2 Diagnostik

5.6.3 Therapie

5.6.4 Zusammenfassung und Prognose

5.7 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Präoperative Evaluation

1.1 Einleitung

Judith Hoppe

Jährlich werden in Deutschland mehr als 200000 Patienten ▶ [37] gefäßchirurgisch versorgt. Obwohl sich die meisten Patienten primär häufig aufgrund eines isolierten Befundes vorstellen, besteht bei gefäßchirurgischen Patienten in aller Regel eine generalisierte Gefäßerkrankung, die diffus in mehreren Organsystemen auftritt. Der lokale Status reflektiert dabei oft die Gesamtsituation des Gefäßsystems. Hauptverantwortlich für die äußerst hohe perioperative Mortalität von 20–40% und Letalität von 1–7% sind in der Hälfte der Fälle kardiale Komplikationen. Sehr selten findet man hingegen isolierte Gefäßwandveränderungen durch Infektionen (Lues, Mykosen), Neoplasien (Glomustumoren) oder durch genetische Besonderheiten wie beim Marfan-Syndrom. Traumatisch bedingte Gefäßläsionen werden meistens als Notfall operiert und können nicht ausführlich evaluiert bzw. vorbereitet werden.

Ein rigides arteriosklerotisches Gefäßsystem führt oft zu großen hämodynamischen Schwankungen durch die Narkosemedikation. Diese gilt es, insbesondere bei vielen gefäßchirurgischen Operationen, zu vermeiden.

Kardiale Risikofaktoren Die Patienten weisen oft eine Vielzahl anästhesiologisch relevanter Nebenerkrankungen auf. Zu den typischen Begleiterkrankungen, wie arterielle Hypertonie und chronisch obstruktive Lungenerkrankungen (COPD), zählen v.a. die kardialen Risikofaktoren:

koronare Herzkrankheit (KHK) (Z.n. Myokardinfarkt, Angina pectoris, positiver Belastungstest, Q-Zacken im EKG, Therapie mit Nitroglyzerin (sublingual), Patienten mit Z.n. PTCA oder Bypass-OP mit Thoraxschmerz)

Herzinsuffizienz NYHA-Stadium II–III (New York Heart Association)

insulinpflichtiger Diabetes mellitus

peripherere arterielle Verschlusskrankheit

zerebrovaskuläre Insuffizienz

Niereninsuffizienz (Kreatinin > 2mg/dl oder Clearance < 60ml/min).

Merke

Auch für eine KHK asymptomatische Patienten haben ein erhöhtes Risiko für diese Diagnose, besonders in Assoziation mit einem langjährigen Diabetes mellitus.

Arteriosklerotisches Risikoprofil Zudem handelt es sich häufig um ältere Patienten (> 60 Jahre) mit Risikofaktoren, die eine Erkrankung des Gefäßsystems begünstigen, aber auch andere Erkrankungen bereits hervorgerufen haben können. Das arteriosklerotische Risikoprofil besteht aus folgenden Faktoren:

metabolisches Syndrom (Adipositas, Hypertonie, Dyslipidämie, Insulinresistenz)

Nikotinabusus

familiäre Disposition

männliches Geschlecht

Lebensalter

Hyperurikämie

Bewegungsmangel

Schätzungen zufolge wird in den nächsten 20 Jahren jeder ältere Patient 4-mal so häufig operiert werden wie der Rest der Bevölkerung ▶ [24]. Das bedeutet, dass auch die Gefäßchirurgie immer öfter mit älteren, folglich multimorbiden Patienten konfrontiert werden wird. Laut Statistischem Bundesamt waren im Jahr 2013 mehr als 72% der vollstationären Patienten in der Gefäßchirurgie > 60 Jahre alt ( ▶ Abb. 1.1). Das Alter allein scheint dabei das perioperative Risiko für Komplikationen nicht zu erhöhen, sondern vielmehr das häufige Vorhandensein kardiovaskulärer Erkrankungen in dieser Altersgruppe und die Art des Eingriffs.

Vollstationäre Patienten in der Gefäßchirurgie 2013.

Abb. 1.1 DRG-Statistik 2013 bezogen auf alle Krankenhäuser, die nach dem DRG-Vergütungssystem abrechnen und dem Anwendungsbereich des §1 KHEntgG unterliegen.

Der Vormarsch der endovaskulären Versorgung gefäßchirurgischer Patienten kommt diesem Klientel dabei vermeintlich zugute. Ein besonderes Augenmerk sollte deshalb auf der präoperativen Risikoeinschätzung liegen. Optimalerweise arbeiten Operateur und Anästhesist diesbezüglich eng zusammen.

1.2 Präoperative Untersuchungen

Judith Hoppe

1.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Zeitpunkt der Vorstellung des Patienten Bei elektiven Operationen ist eine frühzeitige Vorstellung sinnvoll, da so eventuell notwendige präoperative Untersuchungen und Interventionen erfolgen können und ggf. ein Bett auf der Intensivstation reserviert werden kann. Hinweise auf eine Aggravation vorher bekannter Dysfunktionen und neu aufgetretener Erkrankungen lassen sich so konkretisieren und objektivieren. Mehr als 6 Wochen sollten jedoch nicht zwischen Vorstellung und Operation liegen.

Anamnese und körperliche Untersuchung stellen die Basis dar, um das Auftreten perioperativer Komplikationen vorherzusehen und das weitere präoperative Prozedere zu planen. Weiterführende Diagnostik sollte nie als Routine durchgeführt werden, sondern stets mit einer speziellen Fragestellung. Das spart Kosten, Zeit und führt zu einer geringeren Belastung für den Patienten.

Standardisierte Anamnese Anamneseerhebung und Untersuchung sollten einem standardisierten Schema folgen, das entsprechend als Verfahrensanweisung vorliegt ( ▶ Tab. 1.1). Dadurch treten keine folgenschweren Lücken in der weiteren Diagnostik auf und das Hauptziel, bisher nicht erkannte oder nicht ausreichend therapierte Erkrankungen präoperativ zu erkennen, wird erreicht. Es müssen die Weichen für eine mögliche Behandlungsoptimierung, weitere diagnostische Schritte und ggf. eine konsiliarische Mitbeurteilung gestellt werden.

Tab. 1.1

 Standardisierte Anamnese.

Anamneseerhebung

Angaben

patientenbezogene Daten

Alter, Größe, Gewicht, Geschlecht

aktuelle Medikation

Antikoagulation, kardiale Medikation, Schmerzmedikation

Belastbarkeit

MET (metabolisches Äquivalent, s. ▶ Tab. 1.2)

Allergien

Lokalanästhetika, Heparin (HIT: heparininduzierte Thrombozytopenie), Antibiotika, sonstige Medikamente

Operationen/Anästhesien in der Vorgeschichte

Komplikationen (z.B. erhöhte Blutungsneigung), PONV (postoperative Übelkeit/Erbrechen), Reaktionen auf Blutprodukte

gefäßchirurgische Besonderheiten

arteriosklerotisches Risikoprofil bzw. kardiale Risikofaktoren (s. Kap. ▶ 1.1), Risikoeingriff (s. ▶ Tab. 1.3)

Standardisierte Gerinnungsanamnese Zu einer sorgfältigen Anamnese gehören immer auch eine ausführliche Blutungsanamnese und die Ermittlung der körperlichen Belastbarkeit. Zur Blutungsanamnese gibt ein standardisierter Gerinnungsfragebogen die besten Hinweise auf eine Gerinnungsstörung. Wird eine der Fragen mit „ja“ beantwortet, sollten eine weiterführende Diagnostik zur Überprüfung der primären Hämostase und ggf. weitere Tests erfolgen. Fragen zur Erhebung einer standardisierten Gerinnungsanamnese sind:

Haben Sie bei sich selbst vermehrt Nasenblutungen auch ohne erkennbaren Grund festgestellt?

Treten oder traten bei Ihnen vermehrt – ohne sich anzustoßen – „blaue Flecken“ oder kleine, punktförmige Blutungen (am Körperrumpf oder anderen, für Sie ungewöhnlichen Stellen) auf?

Haben Sie bei sich selbst Zahnfleischbluten ohne erkennbaren Grund festgestellt?

Wie häufig treten Blutungen oder „blaue Flecken“ auf?

mehr als 1–2-mal pro Woche

1–2-mal pro Woche

1–2-mal pro Monat

Haben Sie den Eindruck, dass Sie bei Schürf- oder Schnittwunden (z.B. beim Rasieren) länger nachbluten?

Traten bei Ihnen bereits einmal längere und verstärkte Nachblutungen nach oder während Operationen auf (z.B. nach Mandeloperation, Blinddarmoperation, Geburten)?

Traten bei Ihnen längere und verstärkte Nachblutungen nach oder während des Zähneziehens auf?

Wurden Ihnen bei einer Operation bereits Blutkonserven oder andere Blutprodukte gegeben? Wenn ja, bitte Art der OP angeben.

Gab oder gibt es in der Familie Fälle von Blutungsneigungen?

Nehmen Sie Schmerz- oder Rheumamittel ein? Wenn ja, bitte Namen des Medikamentes eintragen.

Nehmen Sie weitere Medikamente/Vitaminpräparate ein? Wenn ja, bitte Namen der Medikamente angeben.

Für Frauen: Haben Sie den Eindruck, dass Ihre Monatsblutung verlängert (> 7 d) und/oder verstärkt ist (z.B. sehr häufiger Tamponwechsel)?

Metabolisches Äquivalent (MET) Zum Beurteilen der Belastbarkeit des Patienten wird im Allgemeinen der geschätzte Energieverbrauch verschiedener Tätigkeiten in Form des metabolischen Äquivalents (MET) herangezogen ( ▶ Tab. 1.2). Werden mindestens 4 METs unter Symptomfreiheit erreicht und ergibt eine gründliche körperliche Untersuchung keine für das perioperative Vorgehen relevante Begleiterkrankung, ist keine weiterführende Diagnostik erforderlich.

Merke

Die stärksten Prädiktoren für das Auftreten perioperativer Komplikationen sind die Anamnese mit Erfassung der Vorerkrankungen und die Art des operativen Eingriffs.

Kardiales Risiko bezüglich Art des Eingriffs Grundsätzlich von Bedeutung für perioperative kardiale Komplikationen ist außerdem das Wissen über die Art des bevorstehenden gefäßchirurgischen Eingriffs. Hierbei werden 3 Stufen unterschieden ( ▶ Tab. 1.3).

Körperliche Untersuchung Die körperliche Untersuchung wird bisher selten regelhaft durchgeführt. Befragungen zufolge scheint der Stellenwert der körperlichen Untersuchung jedoch in den letzten Jahren wieder an Bedeutung gewonnen zu haben. Gleichzeitig kann bei der Anordnung zusätzlicher apparativer Diagnostik ein Rückgang verzeichnet werden. Wichtig zu untersuchen ist grundsätzlich Folgendes:

oberer Atemweg: Einteilung nach Mallampati, Zahnstatus, Beweglichkeit der HWS

Herz: Auskultation, Pulsdefizit, Herzfrequenz, Rhythmus, Blutdruckmessung beidseits

Lunge: Atemgeräusche, Dämpfung, Zyanose

Herzinsuffizienz: Dyspnoe, Ödeme, Stauungszeichen, Belastbarkeit

Punktionsstelle für Regionalanästhesie-Verfahren

Gefäßstatus (palpable Pulse)

Ergeben sich aus der körperlichen Untersuchung Hinweise auf bisher unbekannte Erkrankungen oder eine Verschlechterung einer bekannten Erkrankung, sollten weiterführende Untersuchungen in die Wege geleitet werden.

1.2.2 Kardiale Evaluation

Evidenzbasierter Algorithmus▶ Abb. 1.2 zeigt in algorithmischer Form eine evidenzbasierte, schrittweise Abfolge, um entscheiden zu können, welche Patienten in einer bestimmten präoperativen Situation von welcher kardialen Diagnostik bzw. Therapie profitieren.

Bis zu 80% der Patienten in der Gefäßchirurgie haben eine manifeste KHK. Bei großen gefäßchirurgischen Eingriffen erleiden 30–40% perioperativ einen Myokardinfarkt, ca. 20% davon enden letal.

Präoperative kardiale Risikoevaluation und perioperatives Management.

Abb. 1.2 Algorithmus für die Entscheidung, welcher Patient wann von welcher kardialen Diagnostik bzw. Therapie profitiert.

ACE: Angiotensin Converting Enzyme

EKG: Elektrokardiogramm

KHK: koronare Herzkrankheit

LV: linksventrikulär

MET: metabolisches Äquivalent

RCRI: Revised cardiac Risk Index

TEE: transösophageale Echokardiografie

TTE: transthorakale Echokardiografie

Revised Cardiac Risk Index Um das kardiale Risiko zu präzisieren, existieren – besonders im amerikanischen Raum – viele Scoring-Systeme zur Risikostratifizierung kardialer Komplikationen, die auf klinischen Faktoren basieren. Seit 1999 hat sich der Revised Cardiac Risk Index (RCRI) von Lee et al. ▶ [26] etabliert. Das untersuchte Patientenkollektiv bestand aus knapp 3000 Patienten, die sich einer elektiven nicht kardiochirurgischen Operation unterzogen haben. Dabei werden 6 Kriterien als Risikofaktoren gezählt:

Linksherzinsuffizienz

KHK

zerebrovaskuläre Erkrankungen (Z.n. zerebralem Insult/transitorischer ischämischer Attacke [TIA])

Insulinpflichtiger Diabetes mellitus

chronische Niereainsuffizienz mit Serumkreatinin > 2mg/dl

Hochrisiko-Eingriff (thorakal, intraperitoneal, suprainguinal vaskulär) ( ▶ [16], ▶ [26])

Jeder der o.g. Risikofaktoren bildet einen Punkt. Die Punkte werden addiert – je höher die Punktzahl, umso höher das Risiko für kardiale Komplikationen. Dabei ergeben sich folgende Abstufungen:

0 Punkte: 0,4%

1 Punkt: 0,9%

2 Punkte: 6,6%

≥ 3 Punkte: > 11%

Online-Rechner Hilfreich ist hierbei ein Online-Tool, das das Risiko für kardiale Komplikationen automatisch errechnet: http://www.mdcalc.com/revised-cardiac-risk-index-for-pre-operative-risk/

Es gibt viele andere Rechner, die auf verschiedenste Weise weitere Details fokussieren und so den ursprünglichen RCRI modifizieren. Im Hinblick auf gefäßchirurgische Patienten ist dabei eine Entwicklung der Vascular Study Group of New England aus dem Jahr 2010 interessant. Sie stellte fest, dass der RCRI v.a. bezüglich auf vaskuläre Eingriffe das Risiko kardialer Komplikationen unterschätzt.

Rechner der Vascular Study Group Im Online-Rechner (http://www.qxmd.com/calculate-online/vascular-surgery) wird hierbei zunächst die jeweilige Operation ausgewählt: Karotis-Endarteriektomie, endovaskuläres infrarenales AAA (abdominales Aortenaneurysma), offenes infrarenales AAA oder Bypass der unteren Extremitäten. Anschließend werden spezifische Risiken für diese Operation abgefragt und in Kombination die Wahrscheinlichkeit für postoperative kardiale Zwischenfälle errechnet ▶ [4].

Der seit langer Zeit bewährte RCRI gibt schnell und einfach einen groben Überblick zur kardialen Risikoevaluation. Die Kriterien sind für den klinischen Alltag übersichtlich und universell einsetzbar. Dennoch wurden Kriterien, wie z.B. das Alter des Patienten, nicht miteinbezogen und besonders im Hinblick auf gefäßchirurgische Eingriffe scheint der RCRI nicht das wahre Risiko widerzuspiegeln. Deshalb sei an dieser Stelle der oben genannte Rechner der Vascular Study Group (VSG-CRI) zu empfehlen, wenngleich er über die amerikanischen Grenzen hinaus bisher nicht validiert wurde. Er fasst in einem Wert die relevanten Faktoren für die jeweilige Operation zusammen und hilft ganz nebenbei, Risiken überhaupt zu beleuchten und zielführend weitergehende Diagnostik einzuleiten.

Hier ein Beispiel für den VSG-CRI-Rechner zum Einschätzen kardialer Komplikationen nach Bypass-Anlage an der unteren Extremität:

Alter: 60–69 Jahre

Geschlecht: männlich

Diabetes: insulinpflichtig

COPD: ja

Herzinsuffizienz: nein

kardialer Stresstest: nicht erfolgt

Statin-Einnahme: ja

periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) Stadium III–IV: ja

Mit dieser Befundkonstellation errechnet sich eine Wahrscheinlichkeit von 9,4% für ein postoperativ ernsthaftes kardiales Ereignis, wie Myokardinfarkt, klinisch signifikante Arrhythmie oder Herzinsuffizienz. Je nach Anpassung der Parameter verändert sich das Risiko. Für die einzelnen vaskulären Prozeduren gibt es unterschiedliche Kriterien, die in die Berechnung miteinfließen. Detaillierte Erläuterungen finden sich auf der oben genannten Website.

1.2.3 Diagnostik

1.2.3.1 Laborchemische Untersuchungen

Indikation Ergeben sich bei Anamnese oder körperlicher Untersuchung auffällige Befunde, die durch eine laborchemische Bestimmung der jeweils spezifischen Parameter einen Verdacht erhärten oder konkretisieren können, sollten diese gemessen werden ( ▶ Tab. 1.4). Ein routinemäßiges „Laborscreening“ wird nicht empfohlen – nicht einmal abhängig von Alter oder Art des Eingriffs. Es hat sich gezeigt, dass die Wahrscheinlichkeit für Abweichungen von Referenzwerten bei älteren Patienten erhöht ist. Trotzdem kommt im Zusammenhang mit diesen Abweichungen keine Häufung perioperativer Komplikationen vor.

Auch die Indikation zur Bestimmung der konventionellen Gerinnungsfaktoren (International Normalized Ratio (INR), aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT) und Thrombozytenzahl) ist nur bei entsprechender Medikamenteneinnahme (z.B. Cumarinderivate) und dem Verdacht auf eine Gerinnungsstörung bei Auffälligkeiten bei der Erhebung der standardisierten Gerinnungsanamnese (s. Kap. ▶ 1.2.1) gerechtfertigt. Die häufigsten angeborenen oder erworbenen Blutgerinnungsstörungen lassen sich ohnehin nicht mit der Routinediagnostik erfassen (Thrombozytenfunktionsstörungen, von-Willebrandt-Syndrom). Ergeben sich jedoch aus chirurgischer Sicht aufgrund präoperativer diagnostischer oder therapeutischer Maßnahmen (z.B. Kreatinin vor/nach Kontrastmittelgabe, Kalium nach Darmspülung) oder zur Kontrolle potenzieller Nebenwirkungen von Medikamenten Gründe zur Erhebung spezieller Laborwerte, tritt die oben genannte Regel außer Kraft. Ebenso gilt dies beim Vorliegen schwerer Organdysfunktionen, wie z.B. einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz.

Diabetes mellitus ist zwar ein kardialer Risikofaktor und eine häufige Begleiterkrankung gefäßchirurgischer Patienten, er kann jedoch trotz sorgfältiger Anamnese und körperlicher Untersuchung unentdeckt bleiben. Die perioperative Reduktion des Risikos ist nicht eindeutig belegt, deshalb wird die präoperative Bestimmung des Nüchternblutzuckers nur bei Hochrisikoeingriffen ( ▶ Tab. 1.3), bei Vorliegen weiterer kardialer Risikofaktoren (s. Kap. ▶ 1.1) und bei übergewichtigen Patienten (Body Mass Index, BMI > 30kg/m2) empfohlen.

Zeigen die Patienten im Anamnesegespräch oder bei der körperlichen Untersuchung Hinweise auf eine Lebererkrankung, eine Hepatitis oder auf Alkoholmissbrauch, ist die Bestimmung leberspezifischer Laborparameter indiziert.

Der Verdacht auf übertragbare Infektionen (z.B. HIV, Hepatitis B/C) rechtfertigt ebenso die Erhebung der jeweils spezifischen Parameter.

Nicht selten werden Patienten in der Gefäßchirurgie präoperativ mit Heparin behandelt. Ist dies der Fall, sollte in regelmäßigen Abständen eine Kontrolle der Thrombozytenzahl erfolgen, um eine heparininduzierte Thrombozytopenie (HIT) II (Kap. ▶ 5.6) rechtzeitig zu erkennen. Auch das Kreatinin sollte wegen der Gefahr einer Überdosierung nicht aus den Augen verloren werden.

Tab. 1.4

 Minimalstandard für Laborparameter bei Verdacht auf Erkrankungen verschiedener Organe (Quelle:

▶ [10]

).

Parameter

Herz/Lunge

Leber

Niere

Blut

Hämoglobin

+

+

+

+

Leukozyten

+

Thrombozyten

+

+

Natrium, Kalium

+

+

+

+

Kreatinin

+

+

+

+

Glutamat-Oxalacetat-Transaminase (GOT), Bilirubin, aPTT, INR

+

Biomarker Die Datenlage zum präoperativen Bestimmen spezieller Biomarker ist rar. Eine Routinediagnostik von Troponin T/I oder B-natriuretisches Peptid (BNP) bzw. NT-proBNP wird nicht empfohlen. Sie kann bei Hochrisiko-Patienten (≤ 4 MET oder mit einem RCRI > 1 für gefäßchirurgische Interventionen) erwogen werden, bei Patienten mit bekannter oder dem Verdacht auf eine Herzinsuffizienz wird die Bestimmung von natriuretischen Peptiden empfohlen. Sie korreliert stark mit der Prognose des weiteren Verlaufs der Herzinsuffizienz und mit der perioperativen Mortalität und Morbidität.

1.2.3.2 Apparative Diagnostik

Nutzen abwägen Je nach Untersuchung handelt es sich teilweise um aufwändige und teure Prozeduren, deren Nutzen für den Eingriff und die Prognose des Patienten oft kontrovers diskutiert wird. Im Fokus steht – mit entsprechender Indikation – eine zielführende Diagnostik der myokardialen Funktion, da hieraus die häufigsten perioperativen Komplikationen entstehen.

Grundsätzlich ist zu hinterfragen, ob mittels weiterführender Diagnostik eine Verbesserung des Gesundheitszustands durch eine darauffolgende Therapieeinleitung möglich ist. Besonders bei invasiver Diagnostik besteht auch immer ein zusätzliches Risiko für den Patienten.

Kardiale Diagnostik

Akut symptomatische Herzerkrankung Da kardiale Ursachen am häufigsten zu perioperativen Komplikationen bei gefäßchirurgischen Patienten führen, gilt es diejenigen Patienten herauszufiltern, die an einer der folgenden akut symptomatischen Herzerkrankung leiden:

akute oder instabile Angina pectoris (CCS III oder IV, Canadian Cardiovascular Society)

kürzlich erlittener Myokardinfarkt (> 7 d und < 30 d)

dekompensierte Herzinsuffizienz (NYHA IV) oder bekannte Herzinsuffizienz mit neu aufgetretener Verschlechterung oder neu aufgetretene Herzinsuffizienz

signifikante Herzrhythmusstörungen (atrioventikulärer [AV] Block Typ Mobitz II und III, symptomatische ventrikuläre Arrhythmien, supraventrikuläre Arrhythmien mit einer Herzfrequenz [HF] > 100/min, symptomatische Bradykardien, neu diagnostizierte ventrikuläre Tachykardie [VT])

hochgradige Klappenstenosen (Aortenklappe: Gradient > 40mmHg, Klappenöffnungsfläche [KÖF] < 1 cm2 oder symptomatisch. Mitralklappe: symptomatische Stenose oder KÖF <1,5 cm2) ▶ [16].

Je nach Dringlichkeit der operativen Versorgung müssen diese Patienten präoperativ kardiologisch vorgestellt und verbessert, ggf. die Operation sogar verschoben werden. Zur apparativen Spezifizierung der Anamnese und körperlichen Untersuchung stehen dabei in erster Linie die folgenden diagnostischen Mittel zur Verfügung:

12-Kanal-EKG

Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane

(Doppler-)Echokardiografie

Duplexsonsografie der extrakraniellen Gefäße

erweiterte kardiale Diagnostik

Koronarangiografie

12-Kanal-EKG Das in vielen Kliniken seit langer Zeit praktizierte Vorgehen, ein präoperatives 12-Kanal-EKG als Screeningmethode bei Patienten ab einem bestimmten Alter anzufordern, ist nicht indiziert. Dies gilt ebenso für Patienten mit stabilen Herzerkrankungen. Es dient vielmehr dazu, kardiale Erkrankungen nach richtungsweisenden Auffälligkeiten in Anamnese und/oder körperlicher Untersuchung aufzudecken ( ▶ Abb. 1.3). Der anamnestisch kardial asymptomatische Patient zeigt selten anästhesierelevante Veränderungen im EKG – unabhängig vom Alter. Es kommt außerdem vor, dass Patienten mit kardialen Ischämien oder sogar Infarzierungen keine spezifischen Veränderungen im EKG zeigen.

Die Indikation für ein 12-Kanal-EKG empfiehlt sich bei folgenden Konstellationen:

bei kardial asymptomatischen Patienten mit Hochrisiko-Eingriffen ( ▶ Tab. 1.3)

bei Eingriffen mittleren Risikos bei Patienten mit mehr als einem kardialen Risikofaktor (s. Kap. ▶ 1.1)

bei klinischer Symptomatik einer ischämischen Herzerkrankung, bei Herzrhythmusstörungen, Klappenerkrankungen, Herzvitien oder einer Herzinsuffizienz sowie bei Trägern eines implantierten Defibrillators

Trägt der zu operierende Patient einen Herzschrittmacher, zeigt keinerlei Anhalt für kardiale Symptome und hält die regelmäßigen Kontrollen ein, ist eine präoperative elektrokardiografische Untersuchung nicht erforderlich.

Empfehlung zum präoperativen Durchführen eines 12-Kanal-EKG.

Abb. 1.3 (Quelle: ▶ [10]).

Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane Die Durchführung einer präoperativen Röntgenuntersuchung der Thoraxorgane ist nur indiziert, wenn eine klinische Verdachtsdiagnose mit Konsequenzen für das perioperative Vorgehen besteht ( ▶ Abb. 1.4). Dabei kann es sich beispielsweise um Pleuraergüsse, Atelektasen, eine Pneumonie oder auch anästhesierelevante anatomische Veränderungen, wie Struma oder Thoraxdeformitäten handeln. Auch in diesem Fall ist der Nutzen routinemäßiger Aufnahmen ab einer bestimmten Altersgrenze nicht belegt, da die Sensitivität zu gering ist.

Empfehlung zum präoperativen Durchführen eines Röntgen-Thorax bzw. einer Lungenfunktionsdiagnostik.

Abb. 1.4 (Quelle: modifiziert nach ▶ [10]).

(Doppler-)Echokardiografie Diese Untersuchung dient zur Beurteilung der rechts- und linksventrikulären Pumpfunktion, von Herzklappendefekten, Herzvitien und Wandbewegungsstörungen. Die Bedeutung für das Beurteilen perioperativer kardialer Komplikationen ist jedoch ungeklärt. Deshalb ist (Doppler-)Echokardiografie nur bei Patienten

mit neu aufgetretener Dyspnoe unklarer Genese,

mit bekannter Herzinsuffizienz und Symptomverschlechterung in den letzten 12 Monaten oder

mit Erkrankungen der Herzklappen sinnvoll.

Es empfiehlt sich außerdem, bei Patienten mit bislang unbekanntem oder nicht abgeklärtem Herzgeräusch vor Eingriffen mit mittlerem bis hohem kardialem Risiko ( ▶ Tab. 1.3) eine Echokardiografie zu erwägen, auch wenn keine Einschränkungen in der Belastbarkeit vorliegen. Eine stabile Herzinsuffizienz oder KHK allein stellt keine Rechtfertigung für diese Untersuchung dar.

Ergibt sich der Anhalt für spezielle Fragestellungen, wie das Vorliegen eines Vorhofthrombus oder eines persistierenden Foramen ovale (PFO), sollte die Echokardiografie transösophageal erfolgen.

Duplexsonsografie der extrakraniellen Gefäße Generell sollte die Indikation zur Sonografie eher großzügig gestellt werden, da die Prävalenz für Stenosen in diesem Patientenkollektiv erhöht ist ( ▶ Abb. 1.5). Auch bei asymptomatischen Stenosen führt eine intraoperative Hypotonie zu einer relevanten Reduktion der zerebralen Perfusion.

Obligat ist diese Untersuchung bei Patienten mit symptomatischer Karotis-Stenose (ischämischer Insult [Apoplex], TIA) in den letzten 3 Monaten, da das Risiko für ein Rezidiv hoch ist.

Es existieren keine gesicherten Empfehlungen zum präoperativen Vorgehen bei Patienten mit einem Strömungsgeräusch über der Arteria carotis, da die Ausprägung des Geräuschs nicht mit dem Grad einer eventuell vorhandenen Stenose korreliert.

Der Anästhesist sollte sich vor Operationen an der A. carotis anhand der vorhandenen sonografischen Untersuchungsergebnisse stets ein Bild über die Ausprägung des Stenosegrads der extrakraniellen hirnversorgenden Gefäße beider Seiten machen.

Empfehlung zum präoperativen Durchführen einer Karotis-Dopplersonografie.

Abb. 1.5 (Quelle: ▶ [10]).

Erweiterte kardiale Diagnostik Die grundsätzliche Basis zugunsten der Entscheidung einer präoperativen, erweiterten kardialen Diagnostik bilden diese 4 Faktoren:

das Vorliegen einer akut symptomatischen Herzerkrankung

das Vorliegen kardialer Risikofaktoren (s. Kap. ▶ 1.1)

die Belastbarkeit des Patienten (MET) ( ▶ Tab. 1.2)

das kardiale Risiko für den operativen Eingriff ( ▶ Tab. 1.3)

Liegt eine akut symptomatische Herzerkrankung vor (z.B. instabile Angina pectoris, symptomatische Herzrhythmusstörungen), und handelt es sich nicht um einen Notfalleingriff, muss die Operation verschoben werden. Das präoperative Abklären und die therapeutische Verbesserung der kardialen Situation hat Vorrang. Es ist immer sinnvoll, zur Planung erweiterter Diagnostik frühzeitig einen erfahrenen Kardiologen zu Rate zu ziehen.

Merke

Nicht invasive Belastungstests zur Ischämie-Diagnostik werden bei Patienten mit mehr als 2 kardialen Risikofaktoren (s. Kap. ▶ 1.1) und eingeschränkter (< 4 MET) oder unbekannter Belastbarkeit vor Hochrisiko-Operationen empfohlen.

Am häufigsten wird dabei die Ergometrie, das sog. Belastungs-EKG angewandt. Neben der körperlichen Belastbarkeit lassen sich die Vitalparameter beurteilen und ischämietypische ST-Segment-Veränderungen im EKG detektieren. Vier MET sind hierbei ungefähr einer Belastung von 100W gleichzusetzen. Bei Patienten mit einem Aorten-Aneurysma ist eine Ergometrie aufgrund des erhöhten Ruptur-Risikos kontraindiziert. Limitiert wird die Prozedur außerdem bei 30–70% der Patienten durch fehlende körperliche Fitness oder eingeschränkte Beweglichkeit bei Komorbiditäten, wie Arthrose, pAVK oder Lungenerkrankungen. Alternativ werden deshalb pharmakologische Belastungstests und Perfusions-Szintigrafien mit nuklearen Tracern eingesetzt. Die Verfahren sind vielfältig und würden den Rahmen dieses Werks überschreiten. Das wohl häufigste und bekannteste Verfahren ist die Dobutamin-Stress-Echokardiografie. Zur Vorhersage perioperativer kardialer Ereignisse eignet sie sich am besten. Ist der ausgewählte Belastungstest positiv, schließt sich i.d.R. eine Koronarangiografie an. Bei Patienten ohne kardiale Risikofaktoren ist trotz eingeschränkter Belastbarkeit < 4 MET ein Belastungstest nicht indiziert.

Koronarangiografie Die Indikation zur diagnostischen präoperativen Koronarangiografie mit möglicher Therapie in Form einer koronaren Revaskularisierung ist unabhängig von der bevorstehenden Operation zu stellen. Zu den Kriterien zählen ▶ [3]:

instabile Angina pectoris

Myokardinfarkt in den letzten 30 d

eingeschränkte linksventrikuläre (LV-) Funktion

positiver Belastungstest

Vorbereitung auf einen bevorstehenden Klappenersatz

Eine myokardiale Ischämie muss bei geplanten Eingriffen jeglicher Art immer zuerst therapiert werden. Ist hierbei eine Stent-Implantation notwendig und der bevorstehende Eingriff lässt sich verschieben, sind aufgrund der nachfolgenden dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung je nach Stent-Typ unterschiedliche Wartezeiten zu beachten ( ▶ Abb. 1.7).

Die Notwendigkeit der Operation und das Verfahren der kardialen Intervention müssen bei längerfristiger Aggregationshemmung gegeneinander abgewogen und ggf. eine Bypass-Operation vorgezogen werden, durch die die Zeit der Antikoagulation entfällt.

Pulmonale Diagnostik

Indikation Technische Verfahren zum Untersuchen der Lungenfunktion sind, neben der Pulsoxymetrie, die Spiro(-ergo-)metrie, die Bodyplethysmografie sowie die arterielle Blutgasanalytik. Das Ziel der präoperativen Evaluierung ist die Reduktion perioperativer pulmonaler Komplikationen. Ein Zusammenhang zwischen der Detektion von Auffälligkeiten in der Lungenfunktion und der Prävention von pulmonalen Komplikationen konnte bisher außerhalb der Thoraxchirurgie nicht belegt werden. Deshalb sollte die Indikation zur Testung der Lungenfunktion nur bei Patienten mit neu aufgetretener pulmonaler Erkrankung und akuter Symptomatik sowie anamnestisch und klinisch fehlender Erklärbarkeit zum Einschätzen des Schweregrads bzw. der Therapieverbesserung gestellt werden.

Eine Röntgenuntersuchung des Thorax ist auch aus pulmonaler Sicht selten indiziert – außer es hätte Konsequenzen für das perioperative Vorgehen ( ▶ Abb. 1.4). Für ein differenzierteres Untersuchungsergebnis bei Verdacht auf einen Pleuraerguss sollte die Sonografie der Röntgenuntersuchung bevorzugt werden. Neben geringerer Strahlenbelastung für den Patienten ist bei Bedarf unter sonografischer Kontrolle gleichzeitig eine Pleurapunktion möglich. Auch die Menge des Ergusses lässt sich besser abschätzen.

1.3 Präoperative Vorbereitungen

Judith Hoppe

1.3.1 Allgemeine Empfehlungen

Nach dem ausführlichen Anamnesegespräch, der körperlichen Untersuchung und der ggf. notwendigen Diagnostik schließt sich der differenzierte Umgang mit präoperativer Dauermedikation und spezifischen Begleiterkrankungen an. Nicht zu vergessen sind allerdings auch – je nach Art des Eingriffs und Zustand des Patienten – einige organisatorische Aspekte, wie das Bereithalten eines Bettplatzes auf der Intensivstation und das Anfordern von Blutprodukten bzw. das Ermöglichen einer Eigenblutspende oder der maschinellen Autotransfusion (s. Kap. ▶ 1.4). Selbstverständlich erfordert auch dies eine Aufklärung des Patienten über Procedere, Risiken und mögliche Komplikationen. Ausführliche Informationen auch über die für das Krankenhauspersonal so selbstverständlichen Abläufe und der Raum für Fragen helfen einigen Patienten, die Angst vor der Narkose abzubauen.

Der Anästhesist in der Prämedikations-Visite sollte bereits notieren, welche invasiven Maßnahmen unmittelbar präoperativ notwendig sind, um eine bessere zeitliche Planung für die Einleitungsphase zu ermöglichen.

1.3.2 Umgang mit präoperativer Dauermedikation

Zu jeder Anamnese gehört auch das Erfassen der Begleitmedikation. Es kommt regelmäßig vor, dass Patienten ihre Erkrankungen nicht genau kennen. Den Patienten von heute begleitet jedoch mittlerweile sehr häufig eine Liste ihrer Dauermedikation. Diese gibt oft wichtige Hinweise auf das Vorliegen von Begleiterkrankungen und hilft im Gespräch, die Vorerkrankungen des Patienten zu erarbeiten. Welche Medikamente perioperativ weitergeführt, welche ab- oder auch angesetzt werden sollen, führt häufig zu Diskussionen und ist nicht einheitlich geklärt. Die präoperative Evaluation der Begleitmedikation soll die Kontrolle kardiovaskulärer Risikofaktoren überprüfen und optimieren.

β-Blocker Um Rebound-Phänomene zu vermeiden, gilt für β-Blocker und Nitrate das zwingende Weiterführen der Therapie, um eine Myokardischämie mit Myokardinfarkt zu vermeiden. Dies gilt besonders für den Morgen des Operationstags. Die Hauptrolle der perioperativen β-Blockade ist die Verminderung des myokardialen Sauerstoffverbrauchs durch Reduktion der Herzfrequenz, was zu einer längeren diastolischen Füllungszeit führt.

Statine Statine (HMG-Co-A-Reduktase-Inhibitoren) stabilisieren vulnerable koronare Plaques und schützen so vor einer Plaque-Ruptur mit konsekutiver Infarzierung in der perioperativen Phase. Sie wirken antiinflammatorisch, beugen einer Thrombusbildung vor und werden außerdem mit einer Komplikationsverminderung nach endovaskulärem Ausschalten von Bauchaorten-Aneurysmen und einer Verminderung der Schlaganfallrate nach Karotis-Stents in Zusammenhang gebracht.

Die perioperative Fortführung einer Dauertherapie mit Statinen ist eindeutig empfohlen. Bei Patienten mit pAVK, denen ein gefäßchirurgischer Eingriff bevorsteht, sollte eine Statin-Therapie 2 Wochen vorher für eine optimale Plaque-Stabilisierung begonnen und für 4 Wochen postoperativ fortgesetzt werden.

Nitrate Bisher ließ sich kein kardioprotektiver Vorteil einer perioperativen Gabe von Nitroglyzerin zeigen. Es sollte jedoch mit Vorsicht titriert werden, da eine zu große Senkung der Vorlast zu Hypotonie und Tachykardie führt. Ein plötzlicher Abbruch einer zuvor initiierten Therapie ist unbedingt zu vermeiden, um keine Myokardischämien hervorzurufen.

ACE-Hemmer/Angiotensin-II-Rezeptor-Antagonisten Gängige Praxis ist häufig das Absetzen dieser Präparate aus Angst vor gravierender Hypotonie, die durch konventionelle Vasokonstriktiva nur unzureichend therapierbar ist. Hier muss klar differenziert werden: Bei Eingriffen mit hohen Volumenverschiebungen sowie bei Patienten mit bestehender bzw. geplanter Sympathikolyse (z.B. durch β-Blocker oder Periduralanästhesie) wird auf eine Medikation mit ACE-Hemmern und Angiotensin-II-Antagonisten am Morgen der Operation meist verzichtet.

Handelt es sich allerdings um Patienten mit schwer einstellbarem Bluthochdruck, einer Linksherzinsuffizienz oder einer eingeschränkten linksventrikulären Pumpfunktion, ist die Medikation zur Vermeidung hypertensiver Krisen fortzuführen. Erhalten diese Patienten bisher keine Therapie mit ACE-Hemmern oder AT-II-Antagonisten, sollte diese mindestens 1 Woche vor dem operativen Eingriff eingeleitet werden. Das intraoperative Abklemmen von Gefäßen kann zu einer plötzlichen Dekompensation einer bestehenden Herzinsuffizienz und zur Gefäßruptur führen.

Bei allen blutdruckregulierenden Medikamenten ist stets die Adaptation der Perfusion von Organen mit autoregulatorischen Mechanismen, wie Gehirn und Niere zu beachten.

Diuretika Eine diuretische Therapie zur Kontrolle von Herzinsuffizienz oder arterieller Hypertonie sollte bis zum Tag des Eingriffs fortgeführt und sobald wie möglich postoperativ oral weitergeführt werden. Bei der klinischen Untersuchung ist auf Zeichen von Hyper-/Hypovolämie, Hypotonie oder Elektrolytstörungen zu achten und die Dosis vor der Operation unbedingt anzupassen bzw. Elektrolyte, wie Kalium und Magnesium zu substituieren. Besonders eine Hypokaliämie ist mit erhöhter perioperativer Mortalität durch das Auftreten von Kammerflimmern und Herzstillstand assoziiert.

Kalziumkanalblocker Patienten unter Therapie mit Kalziumantagonisten haben perioperativ ein erniedrigtes Risiko für Myokardischämien. Deshalb wird die Dauertherapie für gewöhnlich fortgeführt. Jedoch sollte man zwischen Dihydropyridinen, die die Herzfrequenz nicht direkt beeinflussen, und Diltiazem oder Verapamil unterscheiden, die die Herzfrequenz und damit den myokardialen O2-Verbrauch senken. Eine Studie an 1000 Patienten hat gezeigt, dass die Gabe von Dihydropyridinen bei Patienten, die - elektiv oder als Notfall - an einem Aortenaneurysma operiert wurden, mit einer höheren Inzidenz perioperativer Mortalität assoziiert ist ▶ [23].

Digitalisglykoside Bei geringer therapeutischer Breite, schlechter Steuerbarkeit und einer arrhythmogenen Potenz werden Digitalispräparate präoperativ oft abgesetzt. Kurzfristig ist der Nutzen dieser Maßnahme aufgrund der langen Halbwertszeit nicht sinnvoll: Das Absetzen kann bei Patienten mit normofrequenter Arrhythmia absoluta perioperativ zu Tachyarrhythmien führen.

Antidiabetika Immer wieder sind für die verschiedenen Antidiabetika perioperative Nebenwirkungen im Gespräch. Der Zusammenhang mit relevanten Ereignissen, wie akute Herzinsuffizienz für Glitazone oder Myokardischämie für Sulfonylharnstoffe, ließ sich jedoch bisher nicht eindeutig herstellen.

Die bekannte, lebensbedrohliche Laktatazidose unter Therapie mit Metformin kann in seltenen Fällen bei Kumulation (z.B. Niereninsuffizienz) auftreten. Deshalb findet sich nach wie vor in der Fachinformation ein Absetzen 48 h vor dem Eingriff. Tatsächlich scheint das Risiko für eine Laktatazidose im perioperativen Bereich aktuellen Studien zufolge äußerst gering zu sein. Nach individueller Einschätzung ist deshalb ein Fortführen der Medikation bis zum Vorabend der Operation durchaus zu rechtfertigen.

Die Kontrolle des Blutzuckers sollte insgesamt eher im Fokus stehen als die potenziellen Nebenwirkungen der Antidiabetika und über die Fortführung der Therapie entscheiden ( ▶ [18], ▶ [24]).

1.3.2.1 Antikoagulation und Thrombozyten-Aggregationshemmung/Bridging

Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Hier gilt ein sorgsames Abwägen der Gefahr thromboembolischer Ereignisse durch Unterbrechen der Antikoagulation und dem Risiko für Blutungskomplikationen in der perioperativen Phase. Eine sichere Operation ist ab einer INR ≤ 1,5 möglich. Die Gefahr von hohem intraoperativen Blutverlust ist bei vielen gefäßchirurgischen Eingriffen zugegen. Ein medikamentöses Bridging – also ein zeitweises Überbrücken einer Langzeit-Antikoagulation durch ein anderes, besser zu steuerndes Medikament – muss in folgenden Fällen zwingend erfolgen:

mechanische Kunstklappen

biologische Klappen innerhalb der ersten 3 Monate

Vorhofflimmern mit CHA2DS2-VASc-Score > 4

Cardiac Failure (1 Punkt)

Hypertension (1 Punkt)

Age > 75 (2 Punkte)

Diabetes (1 Punkt)

Stroke (2 Punkte)

Vascular Disease (1 Punkt)

Age 65–74 (1 Punkt)

Sex Category female (1 Punkt)

Z.n. Mitralklappen-Rekonstruktion innerhalb der ersten 3 Monate

Z.n. venöser Thromboembolie innerhalb der ersten 3 Monate

Thrombophilie

Diese Patienten haben ein hohes Potenzial für thromboembolische Ereignisse. Zum Bridging kann unfraktioniertes Heparin (UFH) oder niedermolekulares Heparin (NMH) in therapeutischer Dosierung zum Einsatz kommen.

Zur zügigen Verbesserung der plasmatischen Gerinnung wird zunächst niedrig dosiertes Vitamin K intravenös oder oral empfohlen (2,5–5mg). Der Effekt auf die INR wird jedoch erst nach 6–12 h eintreten. Bei Notfalleingriffen werden deshalb zusätzlich Gerinnungsfaktoren substituiert. Dazu wird auf Präparate wie PPSB (Prothrombinkomplex-Konzentrat) und FFP (Fresh frozen Plasma) zurückgegriffen. PPSB enthält i.d.R. Heparin als Hilfsstoff, deshalb muss man bei bekannter HIT auf entsprechende Ersatzpräparate ohne Heparin ausweichen.

Bridging Hier ist in erster Linie der Gebrauch von NMH üblich ( ▶ Abb. 1.6). Es wird subkutan und gewichtsadaptiert 1–2-mal täglich ohne Laborkontrolle appliziert. Bei spezieller Fragestellung kann man den Anti-Xa-Spiegel 4 h nach Injektion zur Gerinnungskontrolle bestimmen. Empfohlen werden:

bei Patienten mit hohem thromboembolischen Risiko: therapeutische Dosen 2-mal täglich

bei Patienten mit niedrigem Risiko: prophylaktische Dosen 1-mal täglich

CAVE

Zwischen Operation und letzter Gabe des NMH müssen 12 h liegen, bei therapeutischen Dosierungen 24 h. CAVE: Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz (halbe Dosis bei glomerulärer Filtrationsrate (GFR) < 30ml/min).

Generell zeigt NMH eine bessere Evidenz bezüglich Wirksamkeit, Sicherheit und Anwenderfreundlichkeit gegenüber UFH. Der Vorteil des UFH liegt jedoch in der kurzen Halbwertszeit, der fehlenden Akkumulation bei Niereninsuffizienz und der einfachen Möglichkeit des Monitorings mittels aPTT. Zudem besteht die Möglichkeit der Antagonisierung durch Protamin. Das gilt für NMH nur zum Teil: Die Anti-Faktor-Xa-Aktivität wird maximal zu 50% neutralisiert. UFH muss 4 h vor der Operation gestoppt werden.

In jedem einzelnen Fall ist individuell zu entscheiden, ob NMH oder UFH zum Bridging bei Antikoagulation zum Einsatz kommt. Spricht nichts gegen niedermolekulares Heparin (z.B. eine Niereninsuffizienz), ist dieses auf peripheren Stationen einfacher in der Handhabung. Bei einer Heparinapplikation – egal ob NMH oder UFH – in therapeutischen Dosen, sollte man die Thrombozytenzahl regelmäßig kontrollieren. Bei prophylaktischen Dosierungen ist dies erst ab einer Therapie von 5d nötig.

Für den Vitamin-K-Antagonisten Warfarin wird ein Absetzen 3–5d, für Phenprocoumon 5d vor dem Eingriff empfohlen. Die Gerinnungskontrollen müssen täglich erfolgen – spätestens am Tag der OP sollte die INR bei ≤ 1,5 liegen. Frühestens einen Tag nach Absetzen des Vitamin-K-Antagonisten bzw. wenn die INR ≤ 2 ist, wird NMH oder UFH eingesetzt.

NMH oder UFH sollte – je nach Gerinnungsstatus – 12 h nach dem operativen Eingriff in der präoperativen Dosierung wieder appliziert werden. Die Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten wird 1–2 d postoperativ wieder aufgenommen. Befindet sich die INR wieder in therapeutischen Dosen, ist die Heparintherapie zu beenden.

Studienergebnisse zum Bridging Das New England Journal of Medicine veröffentlichte 2015 eine randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Studie über perioperatives Bridging bei Patienten mit Vorhofflimmern und oraler Antikoagulation mit Warfarin. Dabei wurden 1884 Patienten eingeschlossen, 950 erhielten keine Bridging-Therapie, 934 erhielten Bridging-Therapie mit Dalteparin. Die Ergebnisse zeigen:

Das Risiko für thromboembolische Ereignisse ohne Bridging ist nicht signifikant erhöht (0,4% Placebo vs. 0,3% Dalteparin).

Das Blutungsrisiko ist unter Bridging-Therapie hingegen beinahe 3-fach höher (1,3% Placebo vs. 3,2% Dalteparin).

Obwohl Warfarin nicht das Antikoagulans der ersten Wahl in Deutschland darstellt, gibt diese und ähnliche nicht randomisierte Analysen aus den letzten Jahren Anlass, das bisherige perioperative Bridging zu überdenken und ggf. die bisher gültigen Empfehlungen zu überarbeiten ▶ [12].

Neue orale Antikoagulanzien (NOAK) Mittlerweile sind orale Nicht-Vitamin-K-Antagonisten fester Bestandteil der heutigen antikoagulatorischen Therapiestrategien. Sie besitzen alle eine relativ kurze Halbwertzeit ( ▶ Tab. 1.5), weshalb auf ein perioperatives Bridging i.d.R. verzichtet werden kann. Als Faustregel gilt, dass vor Operationen mit „normalem“ Blutungsrisiko die Therapie für die 2–3-fache Halbwertszeit unterbrochen wird. Für Operationen mit hohem Blutungsrisiko gilt die 4–5-fache Halbwertszeit. Alle NOAKs werden zu unterschiedlichen Teilen renal eliminiert. Besonders für Dabigatran, das zu > 80% über die Niere ausgeschieden wird, gilt die Beachtung der Nierenfunktion und dadurch verzögerten Elimination des Wirkstoffs. Die Wirkverlängerung resultiert in einem früheren Absetzen des Medikaments.

Je nach klinischer Blutungstendenz, ist ein Ansetzen der neuen oralen Antikoagulanzien frühestens nach 1–2 d, manchmal erst nach 3–5d indiziert.

Tab. 1.5

 Neue orale Antikoagulanzien (NOAKs) im Überblick.

Dabigatran(Pradaxa)

Rivaroxaban (Xarelto)

Apixaban(Eliquis)

Edoxaban(Savaysa)

Ziel/Inhibition

Faktor IIa (Thrombin)

Faktor Xa

Faktor Xa

Faktor Xa

HWZ (h)

12–14

7–13

12

6–11

renale Clearance (%)

85

33

27

37–50

Dosis/d

2

1

2

1

Karenzzeit präoperativ

2–3 d

24–48 h

24–48 h

24–48 h

Antidot Bisher war eine Antagonisierung von NOAKs generell nicht möglich. Seit Anfang 2016 gibt es für Dabigatran als erstes der NOAKs ein spezifisches Antidot: Idarucizumab (Praxbind) ▶ [33]. Es handelt sich hierbei um ein Antikörper-Fragment, das sich speziell an Dabigatran-Moleküle bindet und somit innerhalb weniger Minuten nach intravenöser Gabe für mindestens 12 h deren antikoagulatorische Wirkung aufhebt. Für die direkten Faktor-Xa-Inhibitoren ist zwar bisher kein Antidot zugelassen, für Andexanet alfa als rekombinantes Protein mit Faktor-Xa-Ähnlichkeit ist jedoch auch hier die Studienlage bereits weit fortgeschritten ▶ [36]. Bis dahin sollte im Falle von kleineren Blutungskomplikationen die nächste Dosis verschoben werden.

Regionalverfahren Bei bestimmten gefäßchirurgischen Interventionen besteht generell die Möglichkeit, Regionalverfahren anzuwenden. Es kommt z.B. im Fall von peripheren Gefäßeingriffen sogar zu gewünschten Nebeneffekten, wie Vasodilatation. Grundvoraussetzung ist dabei eine intakte Gerinnung bzw. die ausreichende Karenzzeit gerinnungshemmender Medikamente (für Karenzzeiten rückenmarksnaher Anästhesieverfahren s. ▶ Tab. 1.6).

Der Einsatz einer thorakalen Periduralanästhesie in der Aortenchirurgie hat viele Vor- aber auch einige relevante Nachteile und muss daher differenziert betrachtet werden. Neben einer optimalen postoperativen Schmerztherapie ergeben sich bereits intraoperativ – besonders in Bezug auf gefäßchirurgische Eingriffe – einige Vorteile, wie:

kardial protektiver Effekt durch Dilatation der Koronararterien

Verbesserung der intestinalen und peripheren Perfusion

niedrigeres Thromboserisiko

Senkung der ischämiebedingten Arrhythmierate

Zu den Nachteilen zählen v.a. die Beeinträchtigung der kardiovaskulären Anpassung nach Clamping und Declamping durch die Sympathikusblockade und die Begünstigung einer Verdünnungskoagulopathie durch einen häufig zusätzlichen Volumenbedarf.

Tab. 1.6

 Karenzzeiten für rückenmarksnahe Anästhesieverfahren (nach

▶ [29]

).

Medikament

letzte Medikamentengabe vor Punktion/Katheterentfernung

nächste Medikamentengabe nach Punktion/Katheterentfernung

Vitamin-K-Antagonisten

INR < 1,4

nach Katheterentfernung

unfraktioniertes Heparin (UFH)

Prophylaxe: 4 h

Therapie: 4–6 h (i.v.), 8–12 h (s.c.)

1 h

1 h

niedermolekulares Heparin (NMH)1

Prophylaxe:12 h

Therapie: 24 h

4 h

4 h

Dabigatran (Pradaxa)1

28–34 h (bis 220mg/d)

56–85 h (300mg/d)

6 h

Rivaroxaban (Xarelto)1

22–26 h (10mg/d)

44–65 h (> 10mg/d)

4–5,5 h

Apixaban (Eliquis)1

26–30 h (5mg/d)

40–75 h (10mg/d)

5–7 h

Edoxaban (Savaysa)

20–28 h (30mg/d)

40–60 h (60mg/d)

6–7 h

Fondaparinux (Arixtra)

36–42 h (2,5 mg/d)

6–12 h

Argatroban2 (Prophylaxe)

4 h

5–7 h

Danaparoid1 (Orgaran)

48 h (750 IE/d)

3–4 h

Desirudin1 (Hirudin)

8–10 h

6 h

Bivalirudin1 (Hirudin)

4 h

8 h

Clopidogrel

7–10 d

unmittelbar, keine Loading-Dose

Prasugrel

7–10 d

6 h, keine Loading-Dose

Ticagrelor

5d

6 h

Ticlopidin

7–10 d

unmittelbar

Alle Angaben gelten für Patienten mit normaler Nierenfunktion. 1Wirkdauer abhängig von der Nierenfunktion2 Wirkdauer abhängig von der Leberfunktion

Azetylsalizylsäure (ASS) Die kontinuierliche Einnahme von ASS gibt immer wieder Anlass zu Diskussionen. Es gibt zahlreiche Studien, die Vorteile und Risiken gegeneinander abwägen. Auf der einen Seite steht das zu 50% erhöhte Risiko für Blutungskomplikationen, die jedoch nie zu ernsthaften Blutverlusten führten. Auf der anderen Seite reduziert ASS das Risiko für perioperative Schlaganfälle. Betrachtet man das gefäßchirurgische Patientenklientel, das in der Mehrzahl der Fälle kardial vorgeschädigt oder durch Risikofaktoren gefährdet ist, verdreifacht sich das Risiko für kardiale Zwischenfälle bei Absetzen von ASS.

Merke

Generell gilt, dass Patienten mit einem niedrigen perioperativen Blutungsrisiko und einer hohen Gefährdung für thromboembolische Ereignisse von der Weiterführung der ASS-Therapie profitieren. Diese sollte nur unterbrochen werden, wenn das Blutungsrisiko den potenziellen kardiovaskulären Schutz übersteigt. Das betrifft insbesondere Operationen im Bereich geschlossener Hohlräume wie ZNS oder Auge. Für alle extrakraniellen gefäßchirurgischen Eingriffe gilt im Umkehrschluss deshalb immer, die Einnahme von ASS kontinuierlich fortzuführen.

Blutungsrisiko und das Risiko für einen erneuten Verschluss müssen gemeinsam von Chirurgen und Kardiologen vorsichtig gegeneinander abgewogen werden. Es wird empfohlen, elektive Operationen bis zum Abschluss der dualen Hemmung der Thrombozyten-Aggregation zu verschieben – möglichst ohne Unterbrechung der ASS-Therapie. Die Dauer der dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung nach Implantation eines Koronar-Stents ist in ▶ Abb. 1.7 übersichtlich dargestellt. Sollte ein Absetzen der Medikation bei dringlichen Eingriffen unumgänglich sein, muss ein 24-Stunden-Herzkatheter-Labor unmittelbar zur Verfügung stehen. Bei Patienten mit hohem Risiko für eine In-Stent-Thrombose kann eine Bridging-Therapie mit intravenösen Glykoprotein-Inhibitoren, wie Tirofiban, in Erwägung gezogen werden. Nach Möglichkeit ist die duale Thrombozyten-Aggregationshemmung binnen 48 h postoperativ wieder aufzunehmen.

Merke

Für alle gefäßchirurgischen Patienten nach Stent-Implantation ist eindeutig empfohlen, die Einnahme von ASS zu keinem Zeitpunkt zu unterbrechen.

1.3.3 Umgang mit häufigen Begleiterkrankungen

1.3.3.1 Herzinsuffizienz

Wichtiger Risikoparameter Die Prävalenz der Herzinsuffizienz in Industriestaaten liegt im Mittel bei 1–2%, bei den über 70-Jährigen steigt die Zahl auf bis zu 10%. Sie ist ein wichtiger Risikoparameter für die Wahrscheinlichkeit von perioperativen kardialen Komplikationen und Bestandteil von häufig genutzten Scores zur Risikoberechnung. Speziell bei gefäßchirurgischen Interventionen scheint eine linksventrikuläre Ejektionsfraktion (LVEF) von ≤ 35% ein starker Prädiktor für postoperative kardiale Zwischenfälle zu sein.

Bei frischer Diagnose ggf. OP verschieben Ist die Diagnose Herzinsuffizienz erst kürzlich gestellt worden, sollten alle gefäßchirurgischen Operationen mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko verschoben werden. Als optimal erweist sich hier ein Zeitraum von mindestens 3 Monaten nach Beginn der Therapie, um genügend Zeit zur Dosisfindung und zur Verbesserung der LV-Funktion zu haben. Entsprechend der Diagnose ist die medikamentöse Therapie entsprechend der ESC-Leitlinien für die Diagnose und Behandlung der akuten und chronischen Herzinsuffizienz einzuleiten.

Empfohlene Maßnahmen bei geplanter OP Ist eine Operation mit mittlerem oder hohem kardialen Risiko geplant, wird eine Evaluation der LV-Funktion/LVEF mittels transthorakaler Echokardiografie (TTE) und/oder der Messung von natriuretischem Peptid bei Patienten mit Herzinsuffizienz empfohlen. Bei inadäquaten Schallbedingungen ist die kardiale Magnetresonanztomografie (MRT) die beste Möglichkeit, um die kardiale Struktur und Funktion zu analysieren. Ansonsten ist eine TTE auch im Notfall meist schnell verfügbar und kann so Diagnostik und perioperatives Management beeinflussen. Die Bestimmung der Biomarker BNP, NT-proBNP oder MR-proBNP sollte bei diesen Patienten fester Bestandteil der Routinediagnostik sein. Mit zusätzlichen Messungen im postoperativen Verlauf wird außerdem die Risikostratifizierung für Tod und Myokardinfarkt verbessert ▶ [24].

Wie bereits das Kap. ▶ 1.3.2 den Umgang mit präoperativer Dauermedikation erläutert, sollte man eine bestehende Medikation mit β-Blockern im gesamten perioperativen Verlauf nicht unterbrechen ▶ [16]. Auch ACE-Hemmer und AT-II-Antagonisten können kontinuierlich weitergegeben werden – es ist dabei penibel auf eine hämodynamische Stabilität und eine adäquate Volumentherapie zu achten. Bei Patienten, die bekanntermaßen anfällig für Hypotonien sind, kann die morgendliche Einnahme entfallen oder ggf. auf den Vorabend vorverlegt werden.

1.3.3.2 Arterielle Hypertonie

Verschieben einer OP ggf. sinnvoll Unkontrollierte arterielle Hypertonie ist die häufigste Ursache für ein Verschieben geplanter Operationen. Wird der Bluthochdruck präoperativ neu diagnostiziert, ist nach Schäden in Endorganen und nach weiteren kardiovaskulären Risikofaktoren zu suchen. Ebenso ist eine sekundäre Hypertonie auszuschließen. Bei Patienten mit einem systolischen Blutdruck < 180mmHg und einem diastolischen Blutdruck von < 110mmHg konnte eine Verzögerung der operativen Maßnahme zur Optimierung der Therapie keinen Vorteil zeigen. Hier ist kontinuierliches Fortführen der antihypertensiven Medikation sinnvoll.

Wenn das Verschieben der Operation vertretbar ist, sollten Patienten mit systolischen Blutdruckwerten > 180mmHg und diastolischen Blutdruckwerten > 110mmHg zunächst antihypertensiv eingestellt werden.

Merke

Während der Narkose sind Werte von 70–100% des für den Patienten üblichen Blutdrucks anzustreben. Wichtig ist v.a. das Vermeiden von (Reflex-)Tachykardien und großen Schwankungen mit Blutdruckspitzen.

1.3.3.3 Erkrankungen der Herzklappen

Klinische und echokardiografische Evaluation Das Risiko für perioperative Komplikationen ist bei dieser Patientengruppe sehr variabel, abhängig von Art und Grad der Klappenerkrankung und der bevorstehenden gefäßchirurgischen Operation. Die aktuellen ESC-/ESA-Leitlinien empfehlen eine klinische und echokardiografische Evaluation aller Patienten mit (oder mit dem Verdacht auf eine) Herzklappenerkrankung, die für eine Operation mit mittlerem bis hohem kardialen Risiko geplant sind.

Risikofaktor Aortenklappenstenose Hochgradige Aortenklappenstenosen (KÖF < 1,0cm2) sind gut untersuchte Risikofaktoren für eine erhöhte perioperative Mortalität und das Auftreten myokardialer Infarzierungen. Sind diese Patienten symptomatisch und sollen elektiv operiert werden, ist zuerst die Aortenklappe zu ersetzen. Ist ein konventioneller Aortenklappenersatz nicht möglich, kann eine Ballonvalvuloplastie oder eine TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation, kathetergestützte Aortenklappenimplantation) eine Option sein. Das gilt ebenso für asymptomatische Patienten mit einer hochgradigen Stenose, die sich einer gefäßchirurgischen Operation mit hohem kardialen Risiko unterziehen müssen.

In Notfallsituationen müssen alle Patienten mit hochgradigen Aortenklappenstenosen mit großzügigem invasiven Monitoring ausgestattet werden. Ein stabiler Volumenstatus mit konstanten Drücken und stabiler Herzfrequenz und stabilem Rhythmus sowie der Erhalt des peripheren Widerstands sind dabei essenziell. Bei einer hochgradigen Aortenklappenstenose kann der Blutdruck nur eingeschränkt durch kompensatorische Brady-/Tachykardie aufrechterhalten werden.

Risikofaktor Mitralklappenstenose Hochgradige symptomatische Mitralklappenstenosen und asymptomatische Mitralklappenstenosen mit einem Pulmonalarteriendruck > 50mmHg haben besonders bei hochriskanten Eingriffen ein hohes Risiko für perioperative Komplikationen. Diese Patienten könnten von einem Mitralklappenersatz vor der geplanten Operation profitieren. Um die Entwicklung eines Lungenödems zu vermeiden, sind Tachykardien und Hypervolämie zu vermeiden.

Risikofaktor Klappeninsuffizienz Ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Komplikationen bieten außerdem symptomatische Klappeninsuffizienzen (aortal und mitral) und asymptomatische Klappeninsuffizienzen mit einer LVEF < 30%. Die hämodynamische Situation von Patienten mit hochgradiger Regurgitation und dem gleichzeitigen Vorliegen einer Herzinsuffizienz sollte vor einem notwendigen Eingriff pharmakologisch maximal stabilisiert werden. Auch hier erhält das Volumenmanagement und ein stabiler Herzrhythmus oberste Priorität, da das Regurgitationsvolumen in direktem Zusammenhang mit der perioperativen Flüssigkeitszufuhr steht.

Klappenersatz Patienten mit Klappenersatz haben kein erhöhtes Risiko bei gefäßchirurgischen Operationen – vorausgesetzt die Funktion der Klappe ist unbeeinträchtigt. Hierzu sollte der Patient nachweislich regelmäßig kontrolliert worden sein.

1.3.3.4 Herzrhythmusstörungen

Echokardiografie Befinden sich Patienten mit Herzrhythmusstörungen in regelmäßiger kardiologischer Kontrolle, ist eine weitergehende Diagnostik nicht zwingend erforderlich. Ist eine kardiologische Betreuung jedoch nicht vorhanden, oder gibt es anamnestisch oder durch die körperliche Untersuchung Hinweise auf Herzrhythmusstörungen, muss eine Evaluation durch einen Kardiologen erfolgen. Da die Ursache für Vorhofflimmern und ventrikuläre Tachykardien (VT) häufig in strukturellen Herzerkrankungen liegt, gehört eine Echokardiografie, ggf. auch eine Koronarangiografie mit Revaskularisierung, zur Diagnostik.

Ventrikuläre Extrasystolen Treten vermehrt ventrikuläre Extrasystolen auf, muss der Fokus zunächst auf Erkennen und Korrigieren reversibler Faktoren, wie Hypoxie, Hypokaliämie oder Hypomagnesiämie liegen. Handelt es sich um eine anhaltende monomorphe VT mit hämodynamischer Suppression, empfehlen die Leitlinien des American College of Cardiology (ACC), der American Heart Association (AHA) und der ESC die sofortige elektrische Kardioversion. Um ein Wiederauftreten zu vermeiden, kann man die Gabe von Amiodaron zur Stabilisierung erwägen. Weitere mögliche ventrikuläre Herzrhythmusstörungen sollen nicht Teil dieses Kapitels der präoperativen Evaluation werden, da ihr Vorkommen besonders intraoperativ eine Rolle spielt.

Supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen Viel häufiger sind supraventrikuläre Herzrhythmusstörungen in der präoperativen Phase anzutreffen. Die Ätiologie ist multifaktoriell. Bevor eine spezifische medikamentöse Therapie eingeleitet wird, sollte auch hier zunächst das Vorliegen möglicher Ursachen, wie Elektrolytentgleisungen oder eine respiratorische Dysfunktion überprüft und therapiert werden. Das vermehrte Auftreten supraventrikulärer Extrasystolen können möglicherweise vagale Manöver oder die Gabe von β-Blockern, Amiodaron oder Kalziumkanal-Blockern terminieren.

Vorhofflimmern Bei Vorhofflimmern steht die Frequenzkontrolle im Vordergrund. Auch hier sind β-Blocker oder Kalziumkanal-Antagonisten die Mittel der Wahl. Eine präoperative Antikoagulation muss der jeweiligen klinischen Situation und der geplanten gefäßchirurgischen Intervention angepasst werden; s. Kap. ▶ Antikoagulation und Thrombozyten-Aggregationshemmung.

Bradyarrhythmien Intraoperative Bradyarrhythmien lassen sich normalerweise pharmakologisch gut therapieren – selten ist der Einsatz von externen Schrittmachern erforderlich. Die Indikationen für temporäre Schrittmacher in der perioperativen Phase sind die gleichen wie die für permanente Schrittmacher. Fallen bisher nicht bekannte oder nicht therapierte Bradyarrhythmien vor der geplanten Operation auf, muss eine kardiologische Untersuchung erfolgen, besonders bei symptomatischen bradykarden Herzrhythmusstörungen.

Schrittmacher Bei Patienten mit implantiertem Schrittmacher ist ein Blick auf den Schrittmacherausweis wichtig. Die letzte Kontrolle der Aggregatfunktion sollte nicht länger als 12 Monate zurückliegen. Bei einer bestehenden Schrittmacherabhängigkeit ist die Umprogrammierung in einen asynchronen Modus für die Dauer der Operation nötig. Alternative Stimulationsmöglichkeiten (transkutaner oder transvenöser Schrittmacher) müssen dabei ebenso unmittelbar verfügbar sein wie ein Auflagemagnet für mögliche Störsituationen. Ein Rhythmologe sollte in solchen Fällen bereits präoperativ miteinbezogen werden.

Implantierte Cardioverter-Defibrillatoren (KDr) Besteht das Risiko elektromechanischer Interferenzen während einer Operation, muss die antitachykarde Funktion von implantierten Cardioverter-Defibrillatoren (ICDs) deaktiviert werden. Sonst käme es zu unkontrollierbaren Schockabgaben. Für die Zeit der Deaktivierung ist ein Basismonitoring obligat und ein Defibrillator muss bereitstehen.

1.3.3.5 Niereninsuffizienz

Urinausscheidung: wichtiger Indikator Das Bestehen einer Niereninsuffizienz ist bei gefäßchirurgischen Patienten zum einen keine Seltenheit, zum anderen eine schlechte Voraussetzung – v.a. bei endovaskulären Verfahren. Hier stellt nicht nur das Verwenden von Kontrastmittel eine Gefahr dar. Besonders bei suprarenalen Aneurysma-Ausschaltungen muss auf die permanent ausreichende Perfusion der Nieren geachtet werden. Anästhesiologisch ist auf eine adäquate Volumentherapie und einen differenzierten Umgang mit Vasopressoren zu achten. Die unkritische Verwendung von Vasopressoren beim hypovolämen Patienten führt prinzipiell zu einer Hypoperfusion aller Organe. Hautnekrosen, Darmischämien und eben auch eine Niereninsuffizienz können die Folge sein.

Die Urinausscheidung ist ein wichtiger Indikator zum Beurteilen der aktuellen Nierenfunktion und des Flüssigkeitshaushalts des Patienten und muss regelmäßig kontrolliert werden. Ein enger Kontakt zu den Operateuren ist besonders bei diesem Patientenklientel unabdingbar.

Risiko Kontrastmittel Wird eine GFR von 60ml/min/1,73m2 unterschritten, ist das Risiko für schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse signifikant erhöht. Bei bis zu 15% aller Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz tritt bei radiografischen Verfahren, wie Angiografien, ein akutes Nierenversagen auf. Der häufigste Grund für ein akutes Nierenversagen ist der Einsatz von jodhaltigem Kontrastmittel bei diagnostischen oder interventionellen vaskulären Eingriffen, v.a. bei Patienten mit einer reduzierten kardialen Auswurfleistung. In den meisten Fällen ist das Auftreten selbstlimitierend und die Schädigung der Niere reversibel – in 0,5–12% der Fälle kann es jedoch zu schwerwiegenden Einschränkungen oder permanenten Nierenschäden kommen.

Risikofaktoren für das Auftreten von kontrastmittelinduzierten Nephropathien sind:

Notfalleingriffe

eine vorher bereits eingeschränkte Nierenfunktion

Diabetes

Menge des injizierten Kontrastmittels

Praxistipp

Wichtige Strategien, um eine akute Verschlechterung der Nierenfunktion zu vermeiden:

minimaler Kontrastmittelverbrauch

Verwendung von Kontrastmitteln mit geringer Nephrotoxizität

ggf. präoperative Hämodialyse (Stadium 4 und 5)

ausreichende Hydrierung

protektive Gabe von ACC (konnte nicht in allen Studien belegt werden; aufgrund der geringen Kosten und des günstigen Nebenwirkungsprofils wird ACC regelhaft bei angiografischen Interventionen verwendet.)

Ein kurzer, hochdosierter Einsatz von Statinen scheint aufgrund ihrer antioxidativen und antiinflammatorischen Wirkung nephroprotektiv zu sein.

Der Einsatz von niedrig- oder isoosmolaren Kontrastmitteln wird empfohlen.

1.3.3.6 Zerebrovaskuläre Insuffizienz

Häufigste Ursachen Die häufigste Ursache eines perioperativen Schlaganfalls sind zerebrale Ischämien auf dem Boden arterio-arterieller Embolien durch Karotis-Stenosen oder -verschlüsse und kardioembolische Ereignisse, meist bei Vorliegen einer absoluten Arrhythmie. Ein frühzeitiges Absetzen der Antikoagulation und unzureichendes Bridging sind hierbei oft maßgeblich beteiligt. Atheroembolien, ausgehend von der Aorta oder den supraaortalen Ästen, und zerebrale Mikroangiopathien sind außerdem an der Entstehung von zerebrovaskulären Insuffizienzen beteiligt. Hypotension allein erhöht das Risiko für perioperative Schlaganfälle nicht, jedoch kann das durch Embolie oder andere Ursachen bereits minderperfundierte Areal dadurch vergrößert werden ▶ [31].

Unabhängige Prädiktoren für einen perioperativen Apoplex sind:

Hypertension

Alter

Myokardinfarkt vor < 6 Monaten

akutes Nierenversagen

Dialyse

TIA in der Vorgeschichte

COPD und fortgesetzter Nikotinabusus

Risiken minimieren Um dieses Ereignis in der perioperativen Phase zu vermeiden, sollte man die eben genannten beeinflussbaren Faktoren optimal verbessern. Zudem muss auf eine möglichst kurze Unterbrechung der antikoagulativen Therapie geachtet werden. Wenn die Art des Eingriffs es zulässt, sollte ganz auf eine Pause verzichtet werden. Das Risiko für ein thromboembolisches Ereignis ist immer gegen das Blutungsrisiko abzuwägen; s. Kap. ▶ Antikoagulation und Thrombozyten-Aggregationshemmung.

Zum Vermeiden eines Schlaganfalls in der perioperativen Phase gehören außerdem:

Auswahl des am besten geeigneten Anästhesieverfahrens (Regionalverfahren vs. Lokalanästhesie vs. Allgemeinanästhesie)

Prävention und präoperative Behandlung von Vorhofflimmern

euglykämische Stoffwechsellage

stabile Blutdruckverhältnisse

Behandlung mit Statinen (insbesondere bei Patienten mit Karotis-Stenose kontinuierlich fortführen)