Basiswissen Krankenhaus E-Book

Gert Landauer

• Herausgeber: epubli
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 218

Veröffentlichungsjahr: 2016

Beschreibung

Das Buch stellt die stationäre Krankenversorgung dar; der Begriff des Krankenhauses ist zwar weit verbreitet - damit sind aber viele Inhalte verbunden, die nicht allgemein bekannt sind. Wer dort z. B. "neu" ist, versteht oft die Fachtermini nicht und kann auch nicht nachvollziehen, wie das System Krankenhaus funktioniert. Das Buch schafft Abhilfe! Es richtet sich an alle, die mehr über Krankenhäuser erfahren wollen. Was ist ein Krankenhaus eigentlich? Welche Aufgaben hat es? Wie ist es in die Sicherstellung der Gesundheit der Bevölkerung eingebunden? Wie wird es zugelassen? Wie funktioniert es und wie finanziert es sich? Hier sind die Unterschiede zu gewerblichen Unternehmen besonders groß! Welche Leistungen kann es anbieten - und welche nicht. Hierbei ist natürlich auch wichtig, wie Krankenhäuser mit niedergelassenen Ärzten zusammenarbeiten können. Es wird auch aufgezeigt, wie ein Krankenhaus intern funktioniert und was die wichtigsten Berufsgruppen sind. Ergänzt werden diese Inhalte durch eine Übersicht wichtiger Fachbegriffe und eine kurze Darstellung aktueller Reformen. Kurz: das Buch ist eine gute Hilfe für alle, die mehr über Krankenhäuser in Deutschland wissen wollen; es sind keine Vorkenntnisse erforderlich!

Leseprobe

Basiswissen Krankenhaus

Hintergrundwissen für Newcomer

2., aktualisierte und erweiterte Auflage mit ausführlicher Darstellung der Fallpauschalenfinanzierung

Dr. Gert Landauer

IMPRESSUM

Lernmaterial / Seminarbegleiter

Basiswissen Krankenhaus – Hintergrundwissen für Newcomer

Version: 01-2016, 2. Auflage

Copyright: © 2016 Gert LandauerVerlag: epubli GmbH, Berlin, www.epubli.deISBN 978-3-****-***-*

Kontaktadressen

Kontakt zum Herausgeber:

Dr. Gert Landauer

Sipplinger Strasse 20

81243 München

E-Mail: [email protected], fachwirt-gesundheit-ihk.de

Hinweise des Herausgebers:

Herausgeber dieses Lernmaterials ist LANDAUER COACHING, Inh. Dr. Gert Landauer. Wir weisen darauf hin, das Urheberrecht sämtlicher Texte und Grafiken in dieser Veröffentlichung liegt beim Autor.

Die begründeten Urheberrechte bleiben umfassend vorbehalten. Jede Form der Vervielfältigung z.B. auf drucktechnischem, elektronischem, optischem, photomechanischem oder ähnlichem Wege – auch auszugsweise – bedarf der ausdrücklichen, schriftlichen Einwilligung sowohl des Herausgebers als auch des jeweiligen Autors der Texte und Grafiken. Es ist Lehrgangsteilnehmern und Dritten nicht gestattet, das Lernmaterial oder sonstige Unterrichtsmaterialien zu vervielfältigen.

Autor: Dr. Gert Landauer

Dem Studium der technisch orientierten Betriebswirtschaftslehre in Stuttgart folgte eine Tätigkeit in einem Controlling-Stab der Nixdorf Computer AG in München. Danach setzte sich die akademische Laufbahn durch eine Promotion an der Universität Bayreuth fort. Parallel übte Herr Dr. Landauer im Bereich Sport / Fitness eine selbständige Tätigkeit aus. Nach dem Abschluss der Promotion hatte Herr Dr. Landauer mehrere Führungspositionen inne, zunächst als Gesellschafter und Geschäftsführer einer Gesundheitsanlage, dann als Verwaltungsleiter und Verwaltungsdirektor in Krankenhäusern unterschiedlicher Trägerschaften.

Als Verwaltungsdirektor beschäftigte er sich neben der Koordination von vier Kliniken intensiv mit Qualitätsmanagement, risk management, Projektmanagement und der Einführung der DRGs.

Seit 2005 ist Herr Dr. Landauer für Bildungsträger und Hochschulen als Dozent und Mentor tätig, Kooperationspartner im Hochschulbereich sind die Hamburger Fernhochschule, die SRH-Hochschule in Riedlingen, die Hochschule Fresenius sowie die Fernuniversität Hagen.

Im Jahr 2010 hat Herr Dr. Landauer eine Ausbildung zum Systemischen Coach absolviert. Die selbständige Tätigkeit mit den Schwerpunkten Coaching, Training und Beratung im Bereich Gesundheitswesen / health care begann am 01.01.2010.

www.gert-landauer.de

Inhaltsverzeichnis

1.Einleitung

2.Krankenhäuser als Teil der Gesundheitsversorgung in Deutschland

3.Akutkrankenhäuser als Leistungserbringer innerhalb der stationären Versorgung

3.1 Zum Grundverständnis von Krankenhäusern

3.2 Versorgungsstufen von Krankenhäusern

3.3 Trägerschaft von Krankenhäusern

3.4 Versorgungsformen von Krankenhäusern

3.5 Einordnung von Krankenhäusern in das Leistungsspektrum der

gesetzlichen Krankenversicherung

3.6 Strukturmerkmale der stationären Krankenhausversorgung

3.6.1Selbstverwaltung

3.6.2 Leistungserbringung

3.6.3Krankenhausplanung

3.6.4Krankenhausfinanzierung

3.6.5Krankenhausindividuelle Budgetverhandlungen & gedeckelte

Budgets

4.Krankenhäuser der psychiatrischen und psychosomatischen Versorgung

5.Entwicklung des Krankenhaussektors in Deutschland

5.1 Reform der Krankenhausfinanzierung / Das Deutsche Fallpauschalensystem

5.2 Abbau von Fördermitteln

5.3 Erhöhte Anforderungen an die Qualität der Versorgung

5.4 Mangel an Fachpersonal

5.5 Risiko und risk management

5.6 Ambulantisierung / Beschneidung des stationären Sektors

5.7 Gesellschaftliche Umwälzungen / Übergreifende Entwicklungen

6.Strukturen und Prozesse in Krankenhäusern

7.Krankenhausleistungen als personenbezogene Dienstleistungen

8.Strategien für Krankenhäuser

9.Krankenhausfinanzierung im Detail

10.Aktuelle Veränderungen

11.Medizinische Fachbegriffe

12.Literaturverzeichnis

13.Glossar

Anhang 1 - Pressemitteilung Nr. 290 vom 12.08.2015 - 19,1 Millionen Patienten 2014 stationär im Krankenhaus behandelt

Anhang 2 - Stationäre Krankenhauskosten 2014 auf 81,2 Milliarden Euro gestiegen

Anhang 3 - Aktuelle Angaben zum Krankenhaussektor des Stat. Bundesamtes

Anhang 4 - Patientenrechtegesetz

Anhang 5 - Landesbasisfallwerte 2014 in Euro

Anhang 6 - Fußnoten

1. Einleitung

In diesem Abschnitt lernen Sie…

Krankenhäuser werden heute als erwerbswirtschaftliche Unternehmen verstanden, die einem humanitären Grundauftrag verpflichtet sind, aber eigenverantwortlich ihr wirtschaftliches Überleben sicherstellen müssen.

Das Marktumfeld ähnelt stark dem der gewerblichen Industrie und zeichnet sich durch Dynamik und Wettbewerb aus.

Viele Interessensgruppen nehmen auf Krankenhäuser Einfluss.

Diese Entwicklungen haben die Krankenhauslandschaft stark verändert; dies ist besonders für alle Menschen wichtig, die in Krankenhäusern arbeiten.

Noch in den 70er Jahren galten Krankenhäuser nicht als Unternehmen, sondern als karitative Einrichtungen, die Teil der sozialen Sicherung der Bundesrepublik sind und somit nicht dem Diktat wirtschaftlicher Leistungserbringung unterworfen werden können und dürfen. Die Erhaltung und Wiederherstellung der Gesundheit als „höchstes Gut“ des Menschen sollte nicht mit dem Funktionen eines „Marktes“ in Verbindung gebracht werden. Die Krankenhauslandschaft war traditionell durch

Verwaltungsstrukturen

ohne erkennbaren Wettbewerb und

mangelnde wirtschaftliche Verantwortlichkeit der Leistungserbringer

gekennzeichnet.

Diese Situation hat jedoch eine sehr deutliche Wandlung erfahren! Ausgelöst durch Änderungen im politisch/gesellschaftlichen Grundverständnis, verstärkt durch krankenhausrelevante Bestimmungen in den Gesundheitsreformen der letzten Jahre (insb. zu Finanzierung, Kooperationen, Leistungsbeschränkungen, Qualitätsmanagement) werden Krankenhäuser heute als gewerbliche Unternehmen angesehen. Die Defizitfinanzierung früherer Jahre, mit der Krankenhäuser eingetretene Verluste von den Krankenkassen ersetzt bekamen ist abgeschafft. Kliniken, die dauerhaft nicht wirtschaftlich geführt werden (können), verschwinden vom Markt oder werden verkauft Auch wenn es im Gesundheitswesen weitgehend keine freie Preisgestaltung gibt, ist das Umfeld von Krankenhäusern durch starken Wettbewerb um Patienten und Kunden geprägt.

In folgender Abbildung sind einige Merkmale dieser Veränderungsdynamik wiedergegeben, die als Aufgabenstellung und Herausforderung, aber auch als Anreiz und Chance verstanden werden können.

Abb. 1: Vergleich von Anreizstrukturen für Krankenhäuser

Quelle: Eigene Darstellung in Anlehnung an Hentze, J. u. a., 2005, S. 39

Nach wie vor sind Krankenhäuser in Bezug auf mögliche Erlöse1 von Verhandlungen mit Dritten (Krankenkassen) abhängig; erzielbare Erlöse sind durch verhandelte Budgets begrenzt (gedeckelt). Damit ergibt sich ein ökonomischer Druck, der Kostenmanagement, Prozessoptimierungen, Abbau von Personal und Vernetzungen mit anderen Einrichtungen erforderlich macht.

Ein spezifisches Problem für Krankenhäuser ist das teilweise Ausbleiben von Fördermitteln; diese stehen Krankenhäusern per Gesetz zu. Sie dienen dem Erhalt, der Erweiterung und Modernisierung der baulich-technischen Strukturen. Für die Bewilligung und Zuweisung von Fördermitteln sind die Bundesländer zuständig. Diese haben jedoch große Finanzierungsprobleme: schon jetzt besteht aus der Vergangenheit eine Finanzierungslücke von mindestens 30 Mrd. Euro. Auf Grund der leeren öffentlichen Kassen ist zu befürchten, dass sich die öffentliche Hand immer weiter aus der Finanzierung von Krankenhäusern zurückziehen wird. Damit steigt der wirtschaftliche Druck weiter, da erforderliche Investitionen dann aus Eigenmitteln oder in Gemeinschaftsprojekten mit Banken oder privaten Investoren realisiert werden müssen.

Eine weitere Anforderung resultiert aus der gesellschaftlichen Entwicklung in Deutschland. Wie in vielen anderen Industrienationen werden die Menschen zunehmend älter, was einerseits zu einer Belastung der Sozialkassen führt, andererseits auch zu einer Intensivierung der Behandlung in Krankenhäusern beiträgt, besonders bedeutsam ist hier der Anstieg multimorbid erkrankte Patienten mit höherem Lebensalter. Die Patienten in den Krankenhäusern werden zahlreicher und gewissermaßen „kränker“, die Versorgung damit aufwändiger.

Durch die Ausgabenbelastungen der Krankenkassen stehen Krankenhäuser häufig vor schwierigen Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern (Krankenkassen), in denen oft nur sehr geringe Steigerungen der Budgets und damit der verfügbaren Mittel erzielt werden können.

Die Hintergründe - Finanzierungsprobleme der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) und das politische Ziel der Beitragsstabilität - erreichen uns regelmäßig über Nachrichtenmedien. Es wird berichtet, dass für die Gesetzliche Krankenversicherung zu wenige Gelder (Beiträge) zur Verfügung stehen und der Staat zur Vermeidung der Insolvenz der GKV Steuermittel einsetzen muss. Je knapper die Mittel der GKV, desto härter die folgenden Budgetverhandlungen mit den Krankenhäusern.

Krankenhäuser unterliegen heute den Anforderungen vielfältiger Interessensgruppen. In der Managementlehre wurde dafür der Begriff Stakeholder entwickelt. Stakeholder sind Personen oder Gruppen, die Einfluss auf die Arbeit von Krankenhäusern nehmen können. Je nach Machtposition und Interessenslage der Stakeholder kann die Einflussnahme auf das Unternehmen sehr bedeutend sein, im Extremfall Existenz sichernd oder Existenz bedrohend wirken. So kann die vertrauensvolle Kooperation mit einweisenden Ärzten die Marktposition eines Krankenhauses langfristig sichern, gleichermaßen kann eine Vernachlässigung der Interessen von einweisenden Ärzten für ein Krankenhaus zu einem Einweisungs-Boykott und damit zu einer bedrohlichen Situation für das Krankenhaus führen.

Wichtige Stakeholder für Krankenhäuser sind:

Patienten

Angehörige

Krankenkassen

Förderbehörden

Selbstverwaltung

einweisende Ärzte

Mitbewerber

Banken

Lieferanten

Eigentümer / Krankenhausträger

Versicherungen

Presse

Gewerkschaften

politisch Verantwortliche auf lokaler Ebene aber auch auf Bundesebene (Gesetzgebung)

Stakeholder können anhand der Kriterien Macht, Legitimität und Dringlichkeit bewertet werden2. Macht steht für die Fähigkeit, Einfluss auf ein Krankenhaus auszuüben, Legitimität beschreibt das Maß, indem diese Einflussnahme als korrekt und angemessen angesehen wird, Dringlichkeit bemisst den Zeitdruck, mit dem ein stakholder seinen Einfluss geltend machen möchte. In der Kombination dieser Größen können Stakholder-Typen unterschieden werden: vernachlässigbare stakholder haben weder Macht noch dringende Anliegen, gefährliche stakholder verfolgen Interessen mit Nachdruck und verfügen auch über eine Machtbasis, allerdings ohne dafür legitimiert zu sein und definitive stakholder weisen schließlich alle Merkmale auf. Für ein Krankenhaus können das z. B. ehrenamtliche Mitarbeiter oder Spender sein, aber auch Krankenkassen oder Banken.

Das Management von Krankenhäusern steht deshalb vor der Aufgabe, unterschiedliche Anspruchsteller und deren Forderungen bzw. Einflussnahmen zu bewerten, ihre Relevanz für das Krankenhaus abzuschätzen und angemessen zu berücksichtigen (z. B. durch Einbindung)

Insgesamt hat die angesprochene Veränderungsdynamik und besonders die Abhängigkeit von Stakeholdern an vielen Stellen deutliche Spuren hinterlassen, so:

beim Verständnis von Krankenhäusern in der Bevölkerung, der Politik, den Einrichtungsleitungen und den Mitarbeitern,

der Entwicklung der Branche (Anzahl und Struktur der Kliniken),

bei den Aufgaben, die durch Krankenhäuser zu bewältigen sind,

den Strukturen von Krankenhäusern,

den gesetzlichen Rahmenbedingungen sowie

in Bezug auf die Anforderungen, die an Krankenhäuser – und damit an deren Mitarbeiter - gestellt werden.

In den folgenden Kapiteln werden wir auf die einzelnen Themenfelder näher eingehen.

2. Krankenhäuser als Teil der Gesundheitsversorgung In Deutschland

In diesem Abschnitt erfahren Sie…

was der Begriff des Sozialstaates für die Gesundheitsversorgung in Deutschland bedeutet,

welche wesentlichen Gruppen von Akteuren im deutschen Gesundheitssystem zusammenarbeiten,

welche herausragende Rolle der Staat in unserem Gesundheitssystem hat,

welche wichtigen Zusammenhänge die Finanzierung von Einrichtungen des Gesundheitswesens bestimmen,

wie hoch die jährlichen Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung für die stationäre Krankenversorgung sind.

Die gesundheitliche Situation der deutschen Bevölkerung hat sich in den letzten Jahrzehnten deutlich verbessert (längere Lebenserwartung, mehr Lebensjahre, die bei guter Gesundheit erlebt werden, weniger verlorene Jahre durch Krankheit, Abbau von krankheitsbedingten Todesfällen u. a.). Dafür gibt es viele Gründe. Eine wichtige Rolle spielt in diesem Zusammenhang die Versorgung mit Gesundheitsleistungen der Bevölkerung.

Die gesundheitliche Versorgung ist in Deutschland grundsätzlich eine hoheitliche Aufgabe, die jedoch zu einem großen Teil über nichtstaatliche Organisationen und Unternehmen realisiert wird. Grundlage hierfür bietet das Grundgesetz: in den Artikeln 20 und 28 GG ist festgelegt, dass die Bundesrepublik Deutschland „ein demokratischer und sozialer Bundesstaat…“ ist und dass „…die verfassungsmäßige Ordnung der Länder den Grundsätzen des republikanischen, demokratischen und sozialen Rechtsstaats zu entsprechen hat“.

Diese Aussagen erfahren im Grundgesetz keine Konkretisierung; in den vergangenen Jahrzehnten hat sich jedoch ein allgemeines Verständnis herausgebildet, wie diese staatliche Verpflichtung verstanden und umgesetzt wird.

Dem allgemeinen Verständnis folgend bedeutet dieses Sozialstaatsprinzip

einen sozialen Ausgleich zwischen stärkeren und schwächeren Gruppen und Personen innerhalb der Gesellschaft,

die Sicherung der Existenzgrundlage, wenn Personen nicht in der Lage sind, ihre Existenz aus eigenen Kräften sicherzustellen,

eine gerechte Sozialordnung, in der die Menschen in vielen Bereichen des Lebens durch entsprechende Maßnahmen in der Daseinsfürsorge unterstützt werden. Hierzu gehören insbesondere Bildung, Gesundheit, Wirtschaft und Familie.

In diesem Verständnis kommt dem Staat die Letztverantwortung der Gesundheitsversorgung der Bevölkerung zu – nicht jedoch die konkrete Umsetzung. In Deutschland sind mit der Realisierung der Gesundheitsversorgung folgende wichtige Akteure beauftragt:

Die Bevölkerung, die einerseits als Beitragszahler und Versicherte und andererseits als Leistungsnehmer innerhalb der Gesundheitswirtschaft in Erscheinung tritt.

Die Leistungserbringer, also alle Einrichtungen und Menschen die einen Beitrag zur Versorgung der Bevölkerung mit Gesundheitsdienstleistungen erbringen; zu dieser Gruppe gehören auch Krankenhäuser.

Die Kostenträger oder Krankenkassen mit der Aufgabe, die Prinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) umzusetzen. Eine zentrale Funktion der Kostenträger besteht in der Finanzierung der Leistungen, die durch verschiedene Leistungserbringer erbracht werden. Hierzu gibt es zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern ausführliche und sehr komplexe vertragliche und gesetzliche Regelungen. Die finanziellen Mittel für die Gesundheitsversorgung werden seit 2009 über eine „Sammelstelle“ (den Gesundheitsfonds) zusammengeführt und an die Krankenkassen verteilt. Die Gelder, die im Gesundheitsfonds zusammenfließen, speisen sich aus den Beitragszahlungen der Versicherten, den Zahlungen der Arbeitgeber sowie zusätzlichen Steuermitteln des Staats.

Die staatlichen Akteure: Dabei handelt es sich in oberster Instanz um das Bundesministerium für Gesundheit (BMG), das in Verbindung mit dem Parlament Rechtsnormen setzt und deren Einhaltung kontrolliert. Hinzu kommen staatliche Einrichtungen und Organe, die in der Rolle von Fachinstitutionen auftreten, so zum Beispiel das Robert Koch-Institut (RKI) für Fragen der Erforschung und Bekämpfung von Infektionskrankheiten oder das Paul Ehrlich Institut, das sich mit der Zulassung von Arzneimitteln beschäftigt3. Auf unteren Ebenen sind noch die Gesundheitsministerien der Länder und die Einrichtungen der Kommunen (wie zum Beispiel die Gesundheitsämter) zu nennen.

Bei einer feineren Untergliederung wären noch eine Reihe weiterer Akteure anzusprechen; dies ist jedoch an dieser Stelle nicht notwendig. Über dem gesamten Gesundheitssystem und somit auch jedem einzelnen Teilsektor steht – wie angesprochen – der Staat. Seine zentralen Instrumente zur Steuerung und Regulierung sind die Rechtssetzung (Erlass von Gesetzen) sowie die zugehörige Aufsicht. Alle Akteure innerhalb des Gesundheitssystems haben diesen verbindlichen Rechtsrahmen zu akzeptieren. Beispiele hierfür sind die Regelungen, die im Sozialgesetzbuch (SGB) niedergelegt sind oder die Bestimmungen für Körperschaften des öffentlichen Rechts, der Rechtsform der Krankenkassen oder der kassenärztlichen Vereinigungen.

Das grundsätzliche Zusammenspiel der genannten Akteure innerhalb des Gesundheitswesens zeigt folgende Abbildung:

Abb. 2: Akteure im Gesundheitswesen

Quelle: Simon, M., 2010, S. 109

Die Leistungserbringer (z. B. Kliniken, Ärzte, Pflegeheime) unterliegen einer Großzahl verschiedener Rechtsvorschriften zur Behandlung und Versorgung von Kranken und Pflegebedürftigen. Diese beziehen sich einerseits auf die Strukturen und die Sicherstellung der Qualität, andererseits auf Finanzierung und Abrechnung. Gleichzeitig räumt der Staat den Leistungserbringern auch Ansprüche ein, so beispielsweise eine Finanzierung von Investitionen aus Mitteln der öffentlichen Hand (Steuergelder), so weit sie als bedarfsnotwendig eingestuft werden. Sofern keine Befreiung von der Versicherungspflicht oder eine Mitversicherung von Angehörigen vorliegt, ist die gesamte Bevölkerung verpflichtet, Mitglied einer Krakenkasse zu sein. Im Rahmen des Versicherungsverhältnisses müssen eine Reihe von Vorgaben und Festlegungen aus dem Sozial- und Versicherungsrecht eingehalten werden. Konkret existiert für die Gesetzliche Kassenversicherung ein Leistungskatalog, der durch die Selbstverwaltung4 konkretisiert wird und die Grenze möglicher Leistungsansprüche von GKV-Versicherten gegenüber den Leistungserbringern festschreibt. Der Leistungskatalog ist grundsätzlich für alle Versicherten gleich5. Leistungen, die nicht in diesem Katalog vorgesehen sind, stehen gesetzlich Versicherten nicht zur Verfügung.

Innerhalb dieser staatlichen Rahmensetzung erfolgt Leistungserbringung und Finanzierung dieser Leistungen in einem Dreiecksverhältnis zwischen Krankenkassen, den Leistungserbringern sowie den Mitgliedern bzw. Versicherten. Die Kostenträger schließen mit den Leistungserbringern Verträge über Leistungen und deren Finanzierung. In diesen Verträgen verpflichten sich die Leistungserbringer zur Behandlung und Versorgung von Versicherten; im Gegenzug verpflichten sich die Krankenkassen zur Zahlung vereinbarter Vergütungen für erbrachte Leistungen.

Über Inhalte und Konsequenzen dieser vertraglichen Regelungen sind die Versicherten in aller Regel nicht informiert: gesetzlich Versicherte wissen nicht, welche Kosten für ihre Krankenkasse durch die Behandlung entstanden sind. Es besteht zwar die Möglichkeit, diese Informationen von der eigenen Krankenkasse zu erfragen, erfahrungsgemäß wird von dieser Möglichkeit aber kein Gebrauch gemacht. Daraus resultiert die langjährige Diskussion, ob Versicherte nicht routinemäßig mit entsprechenden Informationen versorgt werden sollten (in Österreich ist dieses Modell eingeführt). Diesem Ansatz liegt der Idee zugrunde, dass potentielle Verschwendung von Mitteln der Solidargemeinschaft abgebaut werden könnte, wenn die Versicherten die von Ihnen erzeugten Kosten kennen und einschätzen könnten. Die Wirkung einer solchen Transparenz wird jedoch sehr kontrovers diskutiert.

Die Mitglieder der GKV entrichten Beiträge zur Krankenversicherung und erhalten dafür im Gegenzug einen Versicherungsschutz für sich und Familienangehörige. Gegen Vorlage ihrer Versicherungskarte erhalten Versicherte vertraglich vereinbarte oder gesetzlich vorgeschriebene Sach- und Dienstleistungen. Die Leistungen, auf die GKV-Versicherte im Bedarfsfall Anspruch haben, müssen nach § 12 SGB V „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des notwendigen nicht überschreiten“. Eine Krankenhausbehandlung umfasst gemäß § 39 SGB V „alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind…“.6

Versicherte privater Krankenversicherungen sind selbst Vertragspartner des jeweiligen Leistungserbringers, der die entsprechenden Leistungen schuldet. Private Versicherungen schließen deshalb grundsätzlich keine Versorgungsverträge mit den Leistungserbringern. Die Patienten bezahlen die Rechnungen des Krankenhauses zunächst selbst und erhalten nach Einreichung der Unterlagen bei Ihrer privaten Versicherung eine Kostenerstattung.

Das Zusammenspiel der einzelnen Gesundheitssektoren erfolgt in Deutschland nach zentralen Prinzipien:

RegulierungWie schon angesprochen, stellt der Staat die oberste Instanz des Gesundheitssystems dar. Innerhalb des staatlichen Rahmens sind die Selbstverwaltung und die Teilnehmer an der Gesundheitsversorgung aufgefordert, konkrete „Spielregeln“ für das Gesundheitssystems zu entwickeln und umzusetzen. Insgesamt ist das Ausmaß der staatlichen Regulierung in Deutschland im internationalen Vergleich relativ hoch.

FinanzierungDas deutsche Gesundheitssystem beruht im Wesentlichen auf eine Finanzierung durch Beiträge der Sozialversicherung. Damit wurde in der Bundesrepublik eine prinzipielle Entscheidung gegen eine Finanzierung von Gesundheitsleistungen aus Steuermitteln (wie zum Beispiel in Großbritannien) oder privaten Zahlungen (wie z. B. in den USA) getroffen. Der größte Anteil (mehr als 50 %) der Gesamtausgaben zur Gesundheitsversorgung entfällt in Deutschland auf die Gesetzliche Krankenversicherung, die unter anderem auch für die Finanzierung der Krankenhausleistungen herangezogen wird.7 Insgesamt fließt in Deutschland knapp ein Drittel der erwirtschafteten Mittel (Bruttoinlandsprodukt8) in das Gesundheits- und Sozialwesen. Die gesetzliche Krankenversicherung ist hiervon nur ein kleiner Teil. Hierzu (auszugsweise) ein Bericht zum Sozialbericht 20149:

Sozialbudget – Umfang der Sozialleistungen in 2014 auf fast 850 Mrd. Euro gestiegenFür soziale Leistungen wurden in Deutschland im vergangenen Jahr 849,2 Mrd. Euro ausgegeben. Das geht aus dem aktuellen Sozialbudget hervor, mit dem die Bundesregierung jährlich über den Umfang sowie die Struktur sämtlicher Sozialleistungen berichtet. Gegenüber 2013 haben sich die Sozialausgaben deutlich um +3,8 Prozent bzw. +31,2 Mrd. Euro erhöht. Im Verhältnis zum Bruttoinlandsprodukt, das im Berichtsjahr um +3,4 Prozent stieg, ergibt sich daraus ein Zuwachs der Sozialleistungsquote um 0,1 Prozentpunkte auf jetzt 29,2 Prozent. Das Verhältnis von Sozialaufwand zu Wirtschaftskraft lag damit auch im Berichtsjahr wieder höher als im langjährigen Durchschnitt und auf dem höchsten Niveau seit 2010.

In der institutionellen Betrachtung stellte auch im Jahr 2014 die Sozialversicherung, bestehend aus gesetzlicher Renten-, Kranken-, Pflege-, Unfall- und Arbeitslosenversicherung, den mit weitem Abstand größten Sozialleistungsbereich dar. Auf ihn entfielen 513,1 Mrd. Euro bzw. 61,2 Prozent des gesamten Leistungsvolumens.

Rund 35 Prozent der Sozialleistungen werden für Gesundheit ausgegebenDie im Sozialbudget erfassten Leistungen können auch danach unterschieden werden, welchem Sicherungszweck sie dienen. Diese Gliederung nach Funktionen veranschaulicht somit, was für ein Finanzvolumen für bestimmte Lebensrisiken bzw. -situationen bereitgestellt wird. Wie viele und welche der 29 Institutionen in die Leistungserbringung eingebunden sind, spielt hingegen keine Rolle. Wegen der Fokussierung auf den Sicherungszweck ist es zweckmäßig, beim funktionalen Sozialbudget sämtliche Verwaltungs- und sonstigen Ausgaben aus der Betrachtung auszuklammern. In 2014 sind dies insgesamt 36,9 Mrd. Euro bzw. 4,3 Prozent des Sozialbudgets, so dass der Umfang der im Folgenden näher aufzuschlüsselnden Sozialschutzleistungen 812,3 Mrd. Euro beträgt.Von den zehn im Sozialbudget ausgewiesenen Funktionen sind die nachfolgenden sechs die mit Abstand wichtigsten:

Krankheit: 284,4 Mrd. Euro,

Alter: 262,6 Mrd. Euro,

Kinder: 86,3 Mrd. Euro,

Invalidität: 65,0 Mrd. Euro,

Hinterbliebene: 54,9 Mrd. Euro,

Arbeitslosigkeit: 31,9 Mrd. Euro.

Auf die übrigen vier Funktionen – Wohnen, allgemeine Lebenshilfen, Mutterschaft, Ehegatten – entfallen zusammen lediglich 27,2 Mrd. € bzw. 3,4 Prozent der Sozialschutzausgaben.

Hauptfinanzierungsart des Sozialbudgets waren auch 2014 unverändert die Sozialbeiträge, die das wichtigste Finanzierungselement der gesetzlichen Renten-, Kranken-, Arbeitslosen-, Pflege- und Unfallversicherung darstellen. Sie betrugen in der Summe 584,6 Mrd. Euro. Das macht umgerechnet 65,1 Prozent aller Finanzierungskosten aus. Sozialleistungen außerhalb der gesetzlichen Sozialversicherung wurden dagegen überwiegend aus Steuermitteln finanziert. 298,0 Mrd. Euro bzw. 33,2 Prozent der Finanzierungskosten entfielen im Berichtsjahr auf Zuschüsse des Staates. Von untergeordneter Bedeutung waren die sonstigen Einnahmen in Höhe von 14,8 Mrd. Euro bzw. einem Finanzierungsanteil von 1,7 Prozent

Nach dieser eher allgemeinen Betrachtung, gehen wir im Folgenden auf die Situation innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung ein.

Im Jahr 2012 wurden in der GKV 173,15 Mrd. Euro als Leistungsausgaben verwendet.

Abb. 3: GKV-Ausgaben 201410

Der Krankenhausbereich stellt in den letzten Jahren durchgehend den größten Ausgabenblock dar (in 2014 67,86 Milliarden Euro). Als grobe Orientierung kann man davon ausgehen, dass für die stationäre Krankenversorgung ca. ein Drittel der zur Verfügung stehenden Mittel des GKV-Systems aufgewendet werden (2014: 35,05%). Dies hat dem Krankenhaussektor den Ruf eingebracht, „teuer“ zu sein. Selbstverständlich handelt es sich um enorme Ausgaben, gleichzeitig sollte jedoch nicht vergessen werden, dass mit steigenden Ausgaben auch seit Jahren steigende Leistungszahlen verbunden sind. Aktuell werden in deutschen Krankenhäusern über 19 Millionen Patienten stationär versorgt; eine genauere Darstellung wird im folgenden Kapitel dargestellt.

Platz zwei nimmt die Ärztliche Versorgung ein, also die Versorgung der Bevölkerung durch niedergelassene Vertragsärzte (ohne Privatärzte). Dies ist eine relativ neue Entwicklung: in den letzten Jahren stand hier die Versorgung der Bevölkerung mit Arzneimitteln; der Abstand ist jedoch sehr gering (Ärzte: 17.26 %, Arzneimittel 17,23 %). Der „Platztausch“ ist auf Sparmaßnahmen im Bereich der Medikamentenversorgung zurückzuführen, insb. auf Rabattverträge zwischen Krankenkassen und Pharmafirmen, einem von der Regierung verfügten Zwangsrabatt für Arzneimittelhersteller sowie neuen Regelungen bei der Zulassung und den Patentierungsmöglichkeiten neuer Medikamente seit 2011, Es bleibt abzuwarten, ob sich diese Entwicklung fortsetzt. Medikamente gelten nach wie vor im internationalen Vergleich in Deutschland als (zu) teuer; der Grund hierfür ist eine starke Einflussnahme der Pharmazie-Lobby auf die Politik.

DieReihenfolge der Ausgabenblöcke erklärt, warum es in den genannten Bereichen in den letzten Jahren tiefgreifende Reformen gab: für die Krankenhäuser wurde die Finanzierung ihrer Leistungen auf Pauschalen umgestellt (2003 / 2004), im Bereich der Vertragsärzte kam es im Jahr 2009 zu einer umfassenden Honorarreform, die auch in den allgemeinen Medien Beachtung fand11. Die Bemühungen, die Ausgaben im Bereich der Arzneimittel zu senken, haben eine lange Tradition - der Erfolg ist durchaus kritisch zu sehen, da es die Pharmaindustrie sehr gut versteht, ihre Interessen auch gegenüber der Politik durchzusetzen und drohende Reformen gut abzuwehren weiß.

Der ehemalige Gesundheitsminister des Bundes - Philip Rösler - hat mit dem Arzneimittel-Neuordnungsgesetz einen erneuten Anlauf unternommen, die Kosten der Arzneimittelversorgung in Deutschland zu senken. Ein Patentschutz und damit eine freie Preisfestlegung durch den Hersteller für 20 Jahre ist nach dem AMNOG (Arzneimittel-Neuordnungsgesetz) erst dann möglich, wenn nach dem erfolgreichen Durchlaufen des Zulassungsverfahrens auch ein Zusatznutzen in Bezug auf am Markt befindliche Medikamente nachweisbar ist.

Im Mai 2013 – ein Jahr nach der ersten Preisverhandlung nach AMNOG zieht der GKV-Spitzenverband eine positive Bilanz: für 17 von 29 Wirkstoffen konnte ein Zusatznutzen nachgewiesen werden, das Einsparungsvolumen wird auf 120 Mio. Euro geschätzt12.

Die Entwicklung wichtiger Ausgabenbereiche zeigt folgende Abbildung:

Abb. 4: Veränderung der Leistungsausgaben pro Kopf 1. – 3. Quartal 2014 - 201513

3. Akutkrankenhäuser als LeistungserbringER innerhalb der stationären Versorgung

In diesem Abschnitt erfahren Sie…

was sich hinter dem Begriff „Krankenhaus“ verbirgt,

welche Leistungen und Versorgungsformen Krankenhäuser erbringen,

welche Rolle der Träger eines Krankenhauses übernimmt und was die Bezeichnung „privates Krankenhaus“ bedeutet,

wie die Krankenhausbehandlung organisiert ist,

welche Planungsverfahren für die stationäre Krankenhausversorgung angewandt werden und

wie die Krankenhausfinanzierung funktioniert.

3.1 Zum Grundverständnis von Krankenhäusern

Krankenhäuser gehören dem Sektor der stationären Versorgung an; in diesem Bereich des Gesundheitswesens sind neben Krankenhäusern auch Reha-Kliniken und Pflegeeinrichtungen tätig.

Krankenhäuser werden – meist in Abhängigkeit der persönlichen Betroffenheit – mehr oder weniger aktiv als Teil der Gesundheitsversorgung wahrgenommen. Häufig steht der Gedanke im Vordergrund, dass in Krankenhäusern Operationen durchgeführt werden. Obwohl dies natürlich richtig ist, stehen Operationen als Behandlungsmethode nur für ca. 10 % aller medizinischen Indikationen zur Verfügung.

Bitte machen Sie an dieser Stelle eine kleine Lesepause und überlegen Sie sich, wie Sie mit Krankenhäusern in Kontakt gekommen sind, aus welchen Quellen Sie Informationen über Krankenhäuser beziehen und was für Sie die zentralen Merkmale von Krankenhäusern sind!

Oder kurz gefasst: Was ist eigentlich ein Krankenhaus?

Das gemeinsame, verbindende Merkmal der stationären Versorgungsformen ist die Unterbringung und Verpflegung von Menschen in der jeweiligen Einrichtung. Für den Zeitraum der Betreuung und Versorgung befinden sich die Patienten oder Pflegebedürftigen nicht mehr im heimischen Umfeld, sondern übernachten in einer Einrichtung, in der Patienten auch untergebracht und verpflegt werden.

Unsere Betrachtung bezieht sich im Folgenden auf Krankenhäuser, die wir als Akut-Krankenhäuser verstehen wollen. Dies sind Einrichtungen, in denen Patienten aufgrund einer akuten Krankheit oder eines Unfalls versorgt werden (also keine Pflege- und keine Rehabilitationseinrichtungen). Diese Versorgung umfasst in jedem Fall medizinische und pflegerische Tätigkeiten14. Je nach Situation und „medizinischem Fall“ können noch therapeutische Leistungen hinzukommen. Gewissermaßen „im Hintergrund“ komplettieren technische, organisatorische und verwaltungsgebundene Abläufe die Tätigkeit des Krankenhauses.

Wie Sie vielleicht auch bei den eigenen Überlegungen festgestellt haben, ist die Tätigkeit von Krankenhäusern sehr komplex und es sind unterschiedliche Sichtweisen und Definitionsansätze denkbar. Das Krankenhausfinanzierungsgesetz versteht unter Krankenhäusern gemäß § 2 KHG "Einrichtungen, in denen durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistung Krankheiten, Leiden oder Körperschäden festgestellt, geheilt oder gelindert werden sollen oder Geburtshilfe geleistet wird und in ihnen die zu versorgenden Personen untergebracht und verpflegt werden können"15.

Für Krankenhäuser, die zur Versorgung von Versicherten der GKV zugelassen sind, gibt es noch weitere Anforderungen.

§ 107 SGB V Abs. 1 sieht Krankenhäuser als Einrichtungen, die

der Krankenhausbehandlung oder Geburtshilfe dienen,

fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen,

über ausreichende, ihrem Versorgungsauftrag entsprechende diagnostische und therapeutische Möglichkeiten verfügen,

nach wissenschaftlich anerkannten Methoden arbeiten,

mithilfe von jederzeit verfügbarem Ärztlichen, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind,

vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen Krankheiten von Patienten erkennen, heilen, ihre Verschlimmerung verhüten und Krankheitsbeschwerden lindern oder Geburtshilfe leisten,

Patienten unterbringen und verpflegen können.

Im Sozialgesetzbuch ist eine Reihe von personellen und strukturellen Merkmalen genannt, die zum Betrieb eines Krankenhauses erforderlich sind. Der letzte Abschnitt erscheint dabei untergeordnet - dies ist aber keineswegs so und würde zu einer deutlichen Fehlinterpretation führen!

Im deutschen Finanzierungs- und Sozialrecht ist die Unterbringung und Verpflegung in einem Krankenhaus von größter Bedeutung: Eine Versorgung im Krankenhaus ist erst dann stationär, wenn ein Patient aufgrund einer ärztlichen Entscheidung in das Krankenhaus aufgenommen wurde und er sich eine Mindest-Zeitdauer im Krankenhaus befindet. Das Bundessozialgericht hat dazu im Jahr 2004 entschieden:

Eine medizinische Behandlung ist vollstationär, wenn der Patient einen Tag und eine Nacht zusammenhängend im Krankenhaus verbringt. Dann kann von einer physischen und organisatorischen Eingliederung in das spezifische Versorgungssystem des Krankenhauses ausgegangen werden.16

Alle anderen Versorgungsformen, die wir weiter unten betrachten werden, sind dem ambulanten oder teilstationären Versorgungskreis zuzurechnen. Dies hat enorme Auswirkungen auf die Versorgungsinhalte (damit auch auf Strukturen und Prozesse) – sowie auf die Abrechenbarkeit der erbrachten Leistungen. Die klassische, vollstationäre Versorgung, wie sie das Sozialgericht festgestellt hat, stellt den traditionellen Versorgungsschwerpunkt der Krankenhäuser dar; aufgrund einer Reihe politischer Reformen und gesamtgesellschaftlichen Entwicklungen werden nicht-vollstationäre Versorgungsformen für Krankenhäuser zunehmend wichtiger.

Seit geraumer Zeit werden seitens der Politik Versorgungsformen präferiert, die ambulant – also ohne Unterkunft und Verpflegung - erfolgen können. Dies folgt dem Grundsatz "ambulant vor stationär", was einerseits die Belastungen von Patienten verringern und gleichermaßen die Kosten der Gesundheitsversorgung senken soll. Die Grundidee ist, dass nur solche Patienten in ein Krankenhaus aufgenommen werden, für die aufgrund der Schwere ihrer gesundheitlichen Beeinträchtigung, ausschließlich eine vollstationäre Versorgung den gewünschten Heilungserfolg verspricht. Diese Entscheidung trifft der aufnehmende Arzt mit der Einweisung ins Krankenhaus.

Im Nachhinein kann es zu einer anderen Einschätzung kommen; Krankenkassen können dazu ein Prüfverfahren durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK)17 initiieren. Führt das Ergebnis der Fallprüfung zu einer Revision der ursprünglichen Entscheidung, erfolgte die stationäre Aufnahme in das Krankenhaus zu Unrecht (primäre Fehlbelegung); die Vergütung wird auf die Höhe der ambulanten Versorgung reduziert.

Zur beidseitigen Transparenz wurde zwischen den Spitzenverbänden der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Katalog von Kriterien verabschiedet, der die Entscheidung für oder gegen eine stationäre Aufnahme erleichtern soll (G-AEP-Kriterien: german appropriate evaluation protocol)18