Beziehungsgestaltung mit suizidgefährdeten Menschen E-Book

Michael Eink

• Herausgeber: Psychiatrie Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Serie: Praxiswissen
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 181

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Halt geben in der suizidalen Krise Wie kann ich lernen Suizidalität einzuordnen und anzusprechen? Wie lernen Halt zu geben, ohne die eigenen Grenzen zu überschreiten? Wie kann ich eine tragfähige Beziehung zu suizidgefährdeten Menschen aufbauen und aufrechterhalten? Dieses Buch liefert die Antworten: übersichtlich und praxisnah. Das Thema Suizidalität ist für viele Menschen mit großen Ängsten und oft auch mit dem Gefühl von Hilflosigkeit verbunden. Dabei sehen sich fast alle Mitarbeitenden psychosozialer Einrichtungen, der Sozialen Arbeit, psychiatrisch Pflegende, Ärzt*innen und Psychotherapeut*innen mit dem Thema Suizid und Suizidalität konfrontiert. Die Autoren, Michael Eink und Horst Haltenhof geben eine Orientierung für den Umgang mit suizidgefährdeten Menschen. Mögliche Fallstricke der Beziehungsgestaltung werden genauso erörtert, wie die Chancen präventiver Maßnahmen. Sie räumen mit gängigen Mythen über Suizidalität auf und zeigen, wie Menschen in helfenden Berufen oder Ehrenämtern sich vor Überforderung schützen können. Das hier vermittelte Wissen über rechtliche Rahmenbedingungen, Hintergründe und Verlaufsmuster suizidaler Krisen sowie Präventions- oder Interventionsstrategien helfen dabei Unsicherheiten in Beratungs- und Akutsituationen zu minimieren. Mit prägnanten Merksätzen zum schnellen Erfassen komplexer Inhalte und aktuellen Kontaktadressen und Literaturhinweisen.

Leseprobe

Praxis Wissen stellt in konzentrierter Form zentrale Aufgaben der psychiatrischen Versorgung dar. Fachlich bewährte therapeutische Grundsätze werden vermittelt und immer auch in ihrer praktischen Umsetzung gezeigt. So können psychiatrisch Tätige den Klientinnen und Klienten das geben, was sie für die Bewältigung psychischer Krisen brauchen.

 Seite 15 Wer in seinen Arbeitszusammenhängen einer Person mit suizidalen Tendenzen begegnet, sollte sich dem Thema engagiert zuwenden.

 Seite 21 Um der Ohnmachts- wie der Allmachtsfalle zu entgehen, ist es für psychiatrisch Tätige notwendig, eine eigene innere Balance im Umgang mit Suizidalität zu finden. Dazu gehört die Klärung der eigenen Haltung der Suizidalität gegenüber genauso wie die Entwicklung professioneller Hilfeformen.

 Seite 31 Menschen mit psychischen Erkrankungen haben gegenüber der Allgemeinbevölkerung ein zehn- bis zwanzigfach erhöhtes Suizidrisiko.

 Seite 38 Sich offen der Suizidalität einer Klientin zuzuwenden, gibt der Betroffenen die Möglichkeit, das ganze Ausmaß ihrer Verzweiflung mitzuteilen. Das kann eine gute Voraussetzung für die psychosoziale Hilfe und die Vermittlung von Zuversicht sein.

 Seite 41 Auch die appellativen Aspekte einer Suizidalität müssen immer ernst genommen werden.

 Seite 54 Suizidhandlungen bei Kindern und Jugendlichen sollten wie auch bei Erwachsenen immer ernst genommen werden. Eine Bagatellisierung als »pubertäre Allüre« ist unangemessen.

 Seite 62 Selbst bei der Berücksichtigung aller Risikomomente gibt es keine absolute Sicherheit im Erkennen von Suizidalität.

 Seite 67 Im Vorfeld suizidaler Handlungen finden sich häufig Beziehungsprobleme, Verlustereignisse, Kränkungen, Überforderungen privater oder beruflicher Natur sowie wirtschaftliche Schwierigkeiten.

MICHAEL EINK, Jahrgang 1957, Diplom-Pädagoge, Dr. der Humanbiologie, Professor für den Studiengang Sozialwesen der Hochschule Hannover, Schwerpunkt Sozialpsychiatrie. Zuvor langjährige psychiatrische Praxiserfahrungen in Wohnheim und Betreutem Wohnen sowie als Leiter einer Rehabilitationsstation an der Medizinischen Hochschule Hannover tätig.

HORST HALTENHOF, Jahrgang 1954, Prof. Dr. med., seit Juli 2015 im Ruhestand. Zuvor Chefarzt an zwei psychiatrischen Kliniken in Sachsen; bis Anfang 2006 Oberarzt und stellvertretender Leiter der Abteilung Sozialpsychiatrie und Psychotherapie an der Medizinischen Hochschule Hannover.

PraxisWissen

Michael Eink und Horst Haltenhof

Beziehungsgestaltung mit suizidgefährdeten Menschen

Die Reihe PraxisWissen wird herausgegeben von:

Michaela Amering, Andreas Bechdolf, Michael Eink,

Caroline Gurtner, Klaus Obert, Tobias Teismann

Michael Eink und Horst Haltenhof

Beziehungsgestaltung mit suizidgefährdeten Menschen

PraxisWissen 14

Neuausgabe 2022

ISBN: 978-3-96605-192-7

ISBN E-Book (PDF): 978-3-96605-193-4

ISBN E-Book (EPUB): 978-3-96605-194-1

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Bibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen

Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de.

© Psychiatrie Verlag GmbH, Köln 2022

Alle Rechte vorbehalten. Kein Teil des Werkes darf ohne Zustimmung des Verlags vervielfältigt, digitalisiert oder verbreitet werden.

Lektorat: Uwe Britten, Eisenach

Umschlagkonzeption und -gestaltung: studio goe, Düsseldorf

Typografiekonzeption und Satz: Iga Bielejec, Nierstein

E-Book-Herstellung: Zeilenwert GmbH

Suizidalität zum Thema machen

Suizidverhütung zwischen Anmaßung und Verpflichtung

Das große Tabu

Dürfen wir Suizide verhindern?

Ethische und rechtliche Aspekte von Suizidalität und Suizidprävention

Können wir Suizide verhindern?

Begriffe, Zahlen und Zusammenhänge

Begriffliche Klärungen

Epidemiologische Zahlen und Zusammenhänge

Hintergründe suizidaler Krisen

Gute Gründe zu sterben?

Orientierung am Krisenmodell

Psychologische Erklärungskonzepte

Suizidale Krisen im Jugendalter

Suizidale Krisen im höheren Lebensalter

Erkennen und Beurteilen von Suizidalität

Umstände der Begegnung mit suizidalen Klientinnen und Klienten

Risikoindikatoren

Verlauf suizidaler Krisen

Beurteilung des Gefährdungsgrades

Das Gespräch zur Beurteilung der Suizidalität

Krisenintervention und Prävention

Die Verpflichtung zur Hilfe – und ihre Grenzen

Hilfen bei suizidalen Krisen

Merkmale der Krisenintervention

Strategien der Krisenintervention

Ablauf der Krisenintervention

Prävention suizidaler Krisen in Institutionen

Primärprävention von Suizidalität

Fallstricke und ihre Vermeidung

Erkennen und Beurteilen

Begleiten und Betreuen

Folgen einer Suizidhandlung

Der Werther-Effekt

Umgang mit den anderen Klientinnen und Klienten

Umgang mit den Familienangehörigen

Hilfen für Helfende

Helfende unter Druck

Unterstützung durch das Team

Eigene Grenzen akzeptieren

Abschied von Allmachtsfantasien

Schlussbemerkung

Ausgewählte Literatur

Internetseiten

Suizidalität zum Thema machen

Insgeheim ist das Thema »Suizidalität« für viele Psychiater und Psychologinnen, für Sozialarbeiter und Pflegende mit großen Ängsten verbunden. Wenn der Klient einer psychiatrischen Einrichtung verzweifelt die Auswirkungen der Erkrankung auf seine Lebensentwicklung bilanziert und für die Zukunft jede Hoffnung auf Veränderung verloren hat, dann sind Gedanken naheliegend, das unglückliche Leben selbst zu beenden. Die Konfrontation damit können viele professionelle Helferinnen und Helfer nur schwer ertragen und leiden massiv unter dem Druck der Verantwortung.

Was passiert, so die bange Frage, wenn der Klient seine Gedanken in die Tat umsetzt? Werde ich nach dem Suizid von Angehörigen, vom Chef kritisiert, von der Staatsanwaltschaft belangt? Schlimmer noch: Würde ich mit dem Gefühl leben können, dass ich den Suizid möglicherweise hätte verhindern können, wenn ich nur anders gehandelt hätte?

Bei Fortbildungen und Supervisionen haben wir solche Zweifel von Kolleginnen und Kollegen unzählige Male gehört. In Fachbüchern wie auch in der Alltagspraxis scheint es für eine Auseinandersetzung mit der Perspektive der Mitarbeiter jedoch wenig Raum zu geben, die Äußerung von Unsicherheit droht als »unprofessionell« abqualifiziert zu werden. Manch »allergische« Reaktion auf das Thema der Selbsttötung mag auch in unverarbeiteten eigenen Sinnkrisen oder Suizidgedanken im Leben von professionell Helfenden gründen, was heftige Abwehrreaktionen nachvollziehbar macht.

Durch diesen Druck belastet, drohen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter wahlweise in die Allmachts- oder in die Ohnmachtsfalle zu geraten. Im ersten Fall herrscht ein Selbstverständnis vor, nach dem ein professionell kompetenter Umgang mit suizidalen Klienten jede Selbsttötung ausschließen müsse (wenn sie sich doch ereignet, dann muss es die »Schuld« des Mitarbeiters sein). Im zweiten Fall lebt der Helfer mit einem Ohnmachtsgefühl, nach dem letztlich kein Mensch am Suizid gehindert werden kann, was das eigene Engagement überflüssig erscheinen lässt. Zwischen diesen weitverbreiteten Extremhaltungen bewegt sich ein professionell kompetenter Umgang mit suizidgefährdeten Menschen.

Doch, wir müssen über Suizidalität sprechen! Wir müssen im kollegialen Kreis unsere Ängste ausdrücken dürfen, denn nur so kommen wir zu einem wirklich professionellen Umgang mit suizidalen Menschen. Unser Buch richtet sich deshalb an Mitarbeitende aller Berufsgruppen im Sozial- und Gesundheitswesen, besonders an Kolleginnen und Kollegen in psychiatrischen Einrichtungen. Wir wollen sowohl durch Informationen über Hintergründe als auch über Handlungsmöglichkeiten bei suizidalen Krisen eine Orientierung für den Umgang mit diesen Klienten geben. So werden wir sicherer in unserer Einschätzung von Suizidalität und bleiben in unserer Arbeit psychisch stabil auch dann, wenn »es« doch passiert.

Michael Eink und Horst Haltenhof

Suizidverhütung zwischen Anmaßung und Verpflichtung

In unserer Kultur gibt es heute nur noch wenige Themen, die in ähnlicher Weise Beklemmung und Sprachlosigkeit auslösen wie ein Suizid. Schon allein das Thema »Tod« wird gemeinschaftlich beharrlich verdrängt. So hat auch heute noch der berühmte Satz des Lukrez für viele Menschen Gültigkeit: »Der Tod geht uns nichts an. Solange wir existieren, ist der Tod nicht da, und wenn der Tod da ist, existieren wir nicht mehr.« Die Verdrängung des Todes im Lebensalltag gilt insbesondere gegenüber dem Thema »Selbsttötung«.

Tabuisierung als gesellschaftliche Reaktion auf Selbsttötungen hat eine ebenso lange Tradition wie Ächtung und Bestrafung derer, die Suizidversuche unternommen haben. Im England des 19. Jahrhunderts etwa konnten Bürger wegen eines Suizidversuchs mit dem Tode (!) bestraft werden. Dort ist der Suizidversuch erst seit 1961 nicht mehr strafbar. Im deutschen Recht wurde die Straflosigkeit des Suizids zwar schon in der Mitte des 19. Jahrhunderts beschlossen, dennoch wurden noch vor wenigen Jahrzehnten in manch ländlicher Region Deutschlands einem »Selbstmörder« ein christliches Begräbnis und eine Ruhestätte auf dem Friedhof verweigert.

Diese moralisierend-feindselige Haltung findet im Begriff »Selbstmord« seinen sprachlichen Ausdruck, da unter »Mord« ja ein besonders niederträchtiges Handeln verstanden wird. Wir meinen deshalb, dass Begriffe wie »Selbstmord«, »Selbstmordgedanken« etc. im Rahmen professioneller Hilfebeziehungen nicht verwendet werden sollten.

Ebenso problematisch ist aus unserer Sicht allerdings der Begriff »Freitod«, der schönfärberisch nach »Freiheit« klingt und damit die Gefühle von Hoffnungslosigkeit und Verzweiflung verleugnet, unter denen Menschen in suizidalen Krisen leiden. Selbst wenn es nüchtern reflektierte Suizide, sogenannte rationale Suizide, geben mag, so sind wir innerhalb wie außerhalb der psychiatrischen Versorgung in der Regel mit Menschen konfrontiert, die sich in als dramatisch erlebten Krisen befinden und die zumeist eher »blind« vor Schmerz und Verzweiflung sind als »frei«. Etwa neun von zehn Überlebenden eines Suizidversuchs äußern Freude und Erleichterung über das Scheitern ihrer Verzweiflungstat.

Als neutrale, das heißt nicht wertende Begriffe empfehlen wir Suizid (lateinisch: sui caedere – sich töten), Suizidversuch, Suizidgedanken etc. oder entsprechend Selbsttötung.

Der Vergleich mit anderen Todesursachen macht deutlich, wie verbreitet Suizide in unserer Gesellschaft sind. Die rund 700 Opfer von Mord und Totschlag jährlich in Deutschland sind deutlich häufiger Thema privater und öffentlicher Diskurse als die ca. 9.000 bis 10.000 Menschen, die sich in den letzten Jahren das Leben nahmen. Vielleicht brauchen wir neben den intensiven Diskussionen, wie wir die Zahl von rund 3.000 Verkehrstoten in Deutschland senken können, eine ähnliche gesellschaftliche Diskussion in Bezug auf Suizidprävention.

Das große Tabu

Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter psychosozialer Einrichtungen werden unweigerlich mit dem Thema »Suizidalität« konfrontiert, weil die Suizidrate unter psychisch Kranken besonders hoch ist.

In der Praxis haben wir dennoch oft den Eindruck, dass sich die gesellschaftliche Tabuisierung auch im therapeutischen Alltag abbildet. So sind im Kreis psychiatrisch Tätiger immer wieder die folgenden »Hunde-Weisheiten« zu hören:

»Bellende Hunde beißen nicht« ist die erste dieser Weisheiten. Diesem Mythos zufolge setzen diejenigen, die über ihre Suizidgedanken sprechen, dies nie in Handeln um. Umgekehrt müsse man davon ausgehen, dass diejenigen, die sich töten, dies ohne Ankündigung (ohne zu »bellen«) tun. In Wahrheit kündigen die meisten Menschen ihren Suizid oder Suizidversuch im Vorfeld an, sodass wir gut daran tun, dies immer ernst zu nehmen.

Die zweite weitverbreitete »Hunde-Weisheit« lautet: »Man soll keine schlafenden Hunde wecken.« Das meint, man solle niemanden auf dumme Gedanken bringen. Im Zweifelsfall sollten wir demnach einen Klienten besser nicht nach Suizidgedanken fragen, um nicht erst dadurch suizidale Handlungen zu provozieren. Auch diese Vorstellung ist absurd. Wer will ernsthaft behaupten, ein Mensch könne sich deshalb töten, weil er von jemandem nach Suizidgedanken gefragt worden ist? In Wahrheit reagieren Menschen, die man nach Suizidgedanken fragt, entweder abwehrend (übrigens selten wütend) oder bestätigend. Im zweiten Fall spüren wir in der Regel eine Erleichterung beim Betreffenden darüber, endlich über diese quälenden Gedanken sprechen zu können.

Warum greifen manche Mitarbeiter psychiatrischer Einrichtungen dennoch immer wieder auf diese Mythen zurück und lassen Klienten und Klientinnen spüren, dass es eher unerwünscht ist, über Suizidgedanken zu sprechen? Vielleicht vor allem aus Unsicherheit und Furcht.

Aus der Perspektive professionell Tätiger gibt es »gute« Gründe dafür, das Thema »Suizidalität« eher zu übersehen:

• Ich spreche nicht gern über Tod und Sterben, weil ich das Thema selbst beklemmend finde.

• Ich habe Angst, dass ich mich ohnmächtig fühle gegenüber den Suizidgedanken der Klienten.

• Nach einem Suizid müsste ich vielleicht rechtliche Konsequenzen fürchten.

• An der Stelle dieses Klienten würde ich möglicherweise auch nicht mehr leben wollen.

• Für mein eigenes Leben könnte ich auch nicht klar einen Sinn benennen.

Selten thematisiert wird in Fachkreisen die Erkenntnis, dass unter Angehörigen helfender Berufe die Suizidalität gegenüber dem Bevölkerungsdurchschnitt drastisch erhöht ist. So zeigen etwa englische Untersuchungen, dass 2 Prozent aller Krankenschwestern schon einmal einen Suizidversuch unternommen haben, aber 14 Prozent der Psychiatrie-Krankenschwestern von solchen Erfahrungen berichten. Als Auslöser werden auch berufliche Belastungen diskutiert, etwa die Diskrepanz zwischen hohen psychischen Anforderungen und Verantwortungsdruck bei faktisch geringer Entscheidungsfreiheit im Rahmen der beruflichen Hierarchie. Dem scheint allerdings zu widersprechen, dass auch Psychiater ein besonders hohes Suizidrisiko haben. › Supervision, Seiten 141 f.

Es mag sein, dass sich in psychiatrischen Einrichtungen (auch auf der Seite der Mitarbeitenden!) mehr und besonders sensible, dünnhäutige Menschen finden lassen als in anderen gesellschaftlichen Bereichen. Die Erfahrung eigener Lebenskrisen disqualifiziert aus unserer Sicht dennoch in keiner Weise für die Rolle als professionell Helfende. Allerdings ist eine ehrliche Bearbeitung der eigenen Erfahrungen und Einstellungen zum Suizid notwendiger Bestandteil professioneller Handlungskompetenz. Wir empfehlen allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die Auseinandersetzung mit Fragen, wie sie Wolfram DORRMANN (2009) an Psychotherapeuten richtet:

• Habe ich Angst vor dem Thema »Tod und Selbsttötung«?

• Hatte ich schon mal den Gedanken, mich umzubringen?

• Wie würde ich es tun bzw. wie hatte ich es geplant?

• Mit wem habe ich darüber gesprochen?

• Wen hätte es am meisten bzw. am wenigsten getroffen?

• Was könnte mich hindern, mein Leben zu beenden?

• Hat mich schon mal ein Patient überzeugt, dass Suizid für ihn besser ist?

• Fühle ich mich fachlich in der Lage, mit Klienten, die akut suizidgefährdet sind, zu arbeiten?

• Werde ich mir in einem Fall akuter Suizidalität Hilfe (Supervision) holen oder den Patienten weitervermitteln, wenn ich mich in meinen Kompetenzen und Fähigkeiten überfordert fühle?

• Sollten Therapeuten eine bewusste Entscheidung für Selbsttötung respektieren?

• Welche Gründe könnte es für mich selbst geben, mein Leben zu beenden?

Die Reflexion der Haltung zu einem eigenen Suizid schützt professionelle Helfer vor einem allzu aufgeregten Umgang mit der Thematisierung durch Klienten.

Dürfen wir Suizide verhindern?

Neben der Furcht vieler Mitarbeiter psychiatrischer Einrichtungen vor dem Thema »Suizidalität« besteht häufig eine Unsicherheit in Bezug auf die (moralische) Legitimation des eigenen Handelns, wenn es um Leben und Tod geht. Habe ich durch meine berufliche Qualifikation überhaupt das Recht, einen Menschen von der Selbsttötung abzuhalten, zu der er sich vielleicht nach reiflicher Überlegung entschieden hat? Ist es nicht anmaßend, anderen das Recht zu einer Entscheidung über ihr eigenes Leben abzusprechen?

Ausräumen ließen sich solche Selbstzweifel etwa mit einer Haltung, nach der jede Form von Suizidalität dem »gesunden Selbsterhaltungstrieb« des Menschen widerspricht und kein zurechnungsfähiger Mensch sich selbst töten will. Eine solche Haltung hat etwa Erwin RINGEL (2002). Der Wiener Psychiater und Psychoanalytiker war in den Fünfzigerjahren mit dieser viel zitierten Aussage bekannt: »Der Selbstmord ist der Abschluss einer krankhaften psychischen Entwicklung.« Dass Ringel selbst diese Verbannung des Suizids in den Bereich von Krankheitsentwicklungen später relativiert hat, wurde übrigens kaum zur Kenntnis genommen.

Wenn also alle Suizidhandlungen (versuchte wie vollendete Selbsttötungen) oder gar schon Gedanken und Fantasien an einen eigenen Suizid »krankhaft« wären, dann könnten die professionellen Helferinnen und Helfer ihr Handeln leicht begründen: Der kranke Mensch muss von mir vor sich selbst geschützt werden. So verlockend eindeutig dies für uns Helfende auch klingen mag, die unterschiedlichen Formen existenzieller Verzweiflung und ihre individuellen Hintergründe lassen sich damit nicht erfassen. Wir sind davon überzeugt, dass der Suizid eine menschliche Handlungsmöglichkeit darstellt, die nicht notwendigerweise mit Depressionen oder anderen Krankheiten verbunden ist. Thomas Macho hat in seinem Werk Das Leben nehmen (2017) nachgezeichnet, wie sich in der Moderne der gesellschaftliche Umgang mit dem Suizid deutlich gewandelt hat.

Aus Untersuchungen zu Suizidhandlungen psychisch Kranker wissen wir, dass die größte Gefahr nicht auf dem Höhepunkt der psychischen (depressiven, psychotischen etc.) Krise droht, sondern eher zu Beginn und später, wenn es dem Betroffenen wieder besser geht. Die Haltung zum Suizid ist häufig im inneren Erleben von großer Ambivalenz geprägt, wie etwa Thomas MELLE (2016) anschaulich macht: »Ich hatte Angst. Ich wollte mich vor keine Bahn werfen. Ich wollte auch nirgendwo hinunterspringen, um als Blutmatsch zu enden […]. Aber weg sein wollte ich sehr, […] vielleicht würde es doch noch einmal wiederkommen – das Leben, das Gefühl davon?«

Ist die Selbsttötung demnach doch als »Freitod« anzusehen, als Ausdruck menschlicher Reflexions- und Entscheidungsfreiheit, die nach Jean AMÉRY (2008) von anderen grundsätzlich akzeptiert werden muss?

Richtig erscheint uns an dieser Haltung immerhin, dass Suizidalität nicht als Krankheit verstanden wird, die behandelt werden muss. Stattdessen sehen wir uns als psychiatrisch Tätige mit einem dramatisch zugespitzten Maß an Verzweiflung und Hoffnungslosigkeit konfrontiert, für dessen Verständnis der Krisenbegriff hilfreicher erscheint als der Krankheitsbegriff.

Die Konfliktthemen, die uns dabei begegnen, sind so vielfältig wie menschliche Lebensverläufe. Albert Camus hat dies mit seinem viel zitierten Satz so ausgedrückt: »Was als Sinn des Lebens bezeichnet wird, gibt auch einen vortrefflichen Grund zum Sterben ab.«

Als professionelle Helfer dürfen und wollen wir uns allerdings von subjektiv noch so »vortrefflichen« Gründen nicht lähmen lassen. Wer sich von der liberal klingenden »Freitod«-Logik verunsichert fühlt (»Über sein Leben muss doch jeder selbst entscheiden«), sollte darüber nachdenken, ob er sich in seinem Handeln davon auch bei einem Menschen, der ihm viel bedeutet, leiten lassen könnte. Bei Supervisionen und Fortbildungen haben wir zu dieser Fragestellung häufig Folgendes gehört:

Bei der suizidalen Krise eines nahestehenden Menschen, etwa eines Freundes, …

• … wäre ich nicht desinteressiert oder neutral, sondern engagiert beteiligt;

• … würde ich die Möglichkeit einer Selbsttötung nicht als Sünde oder Krankheit abtun, sondern als Ausdruck einer schweren Krise ernst nehmen;

• … würde ich statt Tabuisierung Gesprächsbereitschaft zeigen und versuchen, den Kontakt zu halten;

• … würde ich die Tatsache, dass ich von der Suizidalität erfahren konnte, als Chance sehen, mit dem Betroffenen nach Alternativen zu suchen.

Wer in seinen Arbeitszusammenhängen einer Person mit suizidalen Tendenzen begegnet, sollte sich dem Thema engagiert zuwenden.

Ethische und rechtliche Aspekte von Suizidalität und Suizidprävention

Die Suizidalität der Menschen, die uns im psychiatrischen Alltag begegnen, ist meistens Ausdruck momentaner krankhafter Störungen ihres Befindens und Erlebens. Ihre Suizidgedanken und suizidalen Handlungen werden durch schwere depressive Verstimmungen, wahnhafte Bedrohungen, zur Selbstzerstörung auffordernde Halluzinationen oder emotionale Ausnahmezustände ausgelöst, die auch ihre Urteils- und Handlungsfähigkeit und damit ihren freien Willen beeinträchtigen. Aufgrund dieser Erfahrung sollten wir jedoch nicht die Schlussfolgerung ziehen, dass Suizidalität immer unmittelbare Folge von psychischen Krankheitszuständen oder Krisen ist.

RATIONALER SUIZID Der Entschluss, das eigene Leben zu beenden, kann durchaus auch Ergebnis einer durch psychische Störungen unbeeinträchtigten Willensbildung sein. Solche freiverantwortlichen Suizide, die auch als »rationale Suizide« bezeichnet werden, begehen etwa Menschen, wenn (GROEBEN 2021; SCHÖNE-SEIFERT 2020; WITTWER 2020):

• sie im Endstadium einer unheilbaren Erkrankung oder bei nicht ausreichend behandelbaren quälenden Beschwerden unerträglich leiden (Leidens- oder Unerträglichkeitssuizid),

• sie durch ihre körperlichen und psychosozialen Beeinträchtigungen im höheren Lebensalter immer weiter eingeschränkt werden (Hinfälligkeitssuizid),

• sie an einer Krankheit leiden, etwa Demenz oder amyotrophe Lateralsklerose, die mit hoher Wahrscheinlichkeit ihre Persönlichkeit und Handlungsfähigkeit zunehmend beeinträchtigen wird (Präventivsuizid),

• anhaltender Verlust von Lebensfreude und Lebenssinn zu Lebenssattheit führt (Bilanzsuizid) sowie wenn

• bei meist langjähriger und sehr eng aufeinander bezogener Partnerschaft der Wunsch besteht, den (ggf. schwer erkrankten) Partner oder die (ggf. bereits sehr hinfällige) Partnerin nicht überleben zu wollen (Symbiosesuizid).

Um einem Menschen freien Willen bzw. Freiverantwortlichkeit attestieren zu können, haben Ethiker, Juristen und Psychiaterinnen Kriterienkataloge aufgestellt, die im Wesentlichen die folgenden Merkmale beinhalten:

• Die Person verfügt über die Fähigkeit zu vernünftigem Denken, Urteilen und Handeln.

• Entscheidungen werden auf Grundlage relevanter Informationen, einschließlich Kenntnis ihrer Tragweite und möglicher Handlungsalternativen, gefasst.

• Der Betreffende urteilt und handelt ohne Zwang, Druck oder Täuschung durch andere und nicht beeinflusst durch eine akute psychische Störung.

• Der Entschluss der Person steht nicht im Widerspruch zu seinen Werten und Überzeugungen.

• Die Entscheidung weist zeitliche Stabilität auf.

Rationale Suizide sind in Deutschland und in sehr vielen anderen Ländern, insbesondere der westlichen Welt, weder aus ethischer noch aus rechtlicher Sicht verboten. Aus zeitgenössischer ethischer Perspektive wird der Suizid, von theologischen Stellungnahmen abgesehen, zumeist als moralisch erlaubt beurteilt. Dies wird mit dem Prinzip der Selbstbestimmung begründet, das sich in den letzten Jahrzehnten in der Ethik als ein zentrales Prinzip durchgesetzt hat. Wie die Selbstbestimmung insgesamt, trifft auch die Freiheit zum Suizid dann auf moralische Grenzen, wenn Rechte und Interessen anderer Menschen verletzt werden.

Nach deutschem Recht, in dem der Autonomiegedanke ebenfalls einen zentralen Stellenwert einnimmt, ist ein aus freiem Willen durchgeführter Suizid(-versuch) nicht strafbar. Zwar wird auch der freiverantwortliche Suizid nach wie vor als »Unglücksfall« eingestuft, der Dritten bei Suizidversuchen eine Rettungspflicht auferlegt, deren bewusste Missachtung bei zufälligen Zeugen als unterlassene Hilfeleistung (§ 323c StGB), bei sogenannten Garanten (enge Angehörige, professionelle Helfer) sogar als Tötung durch Unterlassen (§§ 212, 13 StGB) oder fahrlässige Tötung (§ 222 StGB) bestraft werden kann. Nachdem von maßgeblichen Juristen seit Langem Kritik an der ungenügenden Berücksichtigung des Selbstbestimmungsrechts bei einschlägigen Urteilen geübt wurde, sind mehrere Gerichte, zuletzt auch der Bundesgerichtshof mit seinem Urteil vom Juli 2019, von dieser Linie abgerückt (RENGIER 2021; WOLFSLAST & SCHMIDT 2005).

Rationale Suizide bei psychisch kranken Menschen grundsätzlich auszuschließen, wie dies häufig, nicht zuletzt von Psychiatern, behauptet wird, halten wir für falsch. Aus der Diagnose einer psychischen Störung allein darf nicht vorschnell eine Beeinträchtigung des freien Willens abgeleitet werden. Ist es beispielsweise Ausdruck einer krankhaften Willensbildung, wenn ein Mensch, der zahlreiche schwere, mit vielen stationären Behandlungen einhergehende Phasen einer Schizophrenie erlebt hat, nach kontinuierlichem sozialem Abstieg und zunehmender Vereinsamung in einem psychosefreien Intervall die Entscheidung trifft, sein Leben zu beenden?

NICHT FREIVERANTWORTLICHER SUIZID Erfolgt die suizidale Handlung in einem Zustand, in dem die freie Willensbestimmung durch eine psychische Störung oder durch andere Umstände eingeschränkt oder aufgehoben ist, ist die Interventionspflicht für alle unstrittig, und es treffen bei ihrer bewussten Unterlassung die oben genannten Straftatbestände zu. Die dem Fürsorge- und Schadenvermeidungsprinzip verpflichtete paternalistische Beschränkung der Selbstbestimmung ist in solchen Fällen ethisch gerechtfertigt und rechtlich gefordert, da die Willensfreiheit des Handelnden beeinträchtigt ist und (!) sein Verhalten mit dem Risiko einer schweren Schädigung bis hin zu seinem Tod einhergeht; beide Voraussetzungen müssen gegeben sein. Professionelle Helfer sind dem Suizidenten außerdem aufgrund der vertraglichen Übernahme von Schutz- und Beistandspflichten der Einrichtungen, in denen sie tätig sind, besonders verpflichtet. Das wird auch daran deutlich, dass im Fall von Behandlungsfehlern, wenn also nicht mit der erforderlichen Kompetenz und Sorgfalt gehandelt worden war, etwa bei der Wahrnehmung und Beurteilung entsprechender Äußerungen und Verhaltensweisen des Suizidenten, die Klienten, Angehörigen oder auch Versicherungsunternehmen zivilrechtlich Schadensersatz und Schmerzensgeld beanspruchen können.

KONSEQUENZEN FÜR DIE PRAXIS Was folgt aus den ethischen Überlegungen und rechtlichen Vorgaben für die psychiatrische Alltagspraxis (BIRNBACHER 1996; HALTENHOF 2017, 2022)? Unseres Erachtens sollte bei suizidgefährdeten Klientinnen und Klienten zunächst (!) alles getan werden, um suizidale Handlungen zu verhindern bzw. nach Suizidversuchen den Tod abzuwenden. In akuten Krankheits- oder Krisensituationen oder unter Zeitdruck ist eine sorgfältige und sichere Beurteilung der Freiverantwortlichkeit eines Klienten nämlich nicht möglich. »Eine Strategie des Aufschiebens, die einen Irrtum zugunsten des Lebens einem Irrtum zugunsten des Todes vorzieht, erscheint hier ethisch wohlbegründet« (KARENBERG 2005), auch wenn dadurch in Einzelfällen Menschen entgegen ihrer freien Willensentscheidung am Leben erhalten werden. Diese Konsequenz ist gegenüber dem Sterbenlassen von Menschen, deren Suizidalität einer vorübergehenden Krise entspringt und keineswegs dauerhaft ist, jedoch nachrangig, da die Verhinderung eines Suizids – anders als der Tod – keine endgültigen Tatsachen schafft. Die Anerkennung und Respektierung des hohen ethischen und rechtlichen Guts der Autonomie muss sich der Gefahr ihrer Überschätzung gerade in Krisensituationen bewusst sein, die darin besteht, »dass etwas, was bislang aus psychiatrischpsychotherapeutischer