Bildgebende Diagnostik in der Dermatologie E-Book

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 346

Veröffentlichungsjahr: 2018

Beschreibung

Sicher im Blick: Dermatoskopie und andere diagnostische Verfahren

Aufbauend auf dem bewährten Klassiker „Farbatlas der Dermatoskopie“, bietet dieser Farbatlas einen detaillierten und praxisnahen Einblick in zahlreiche nichtinvasive bildgebende Diagnostikmethoden von Hautveränderungen, die uns mittlerweile zusätzlich zur klinischen Untersuchung zur Verfügung stehen. Aber nicht jede Technik eignet sich für jede Hautläsion. Welche Methode in welcher Reihenfolge bei welcher Verdachtsdiagnose zum Einsatz kommt, erfahren Sie in diesem Atlas. Besonders wertvoll sind dabei die Bilder: Über 850 Bildbeispiele dienen als Referenz und helfen Ihnen bei der Einordnung der korrekten Diagnose und der Anwendung an ihren Patienten.

• Besonderer Fokus: Typische Merkmale von Hautveränderungen in der Dermatoskopie
• Alle bildgebenden Techniken in der Dermatologie – auch neueste Verfahren, wie konfokale Lasermikroskopie und optische Kohärenztomografie zur nicht-invasiven Hautkrebsfrüherkennung
• Vor- und Nachteile dieser Verfahren bei unterschiedlichen Differenzialdiagnosen
• Detaillierte Beschreibung von Technik, Einsatzmöglichkeiten, Untersuchungsablauf und Befundinterpretation mit vielen anschaulichen Bildbeispielen

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Leseprobe

Bildgebende Diagnostik in der Dermatologie

Dermatoskopie, Sonografie, optische Kohärenztomografie, konfokale Lasermikroskopie und weitere physikalische Verfahren

Wilhelm Stolz, Holger Hänßle, Elke Sattler, Julia Welzel

Christine Fink, Mathias Schwarz, Martina Ulrich, Tanja von Braunmühl, Michael Zieger, Hans-Georg Giering, Daniela Hartmann, Torsten Hinz, Joachim Klode, Dieter Leupold, Monika Schmid-Wendtner

910 Abbildungen

Vorwort

Vor mehr als 10 Jahren erschien die 3. und bisher letzte Auflage des „Farbatlas der Dermatoskopie“. Seit dieser Zeit wurden auch zunehmend weitere bildgebende Techniken zur Diagnostik von Hautveränderungen entwickelt und verfeinert. Teilweise sind diese wie die Sonografie, die konfokale Lasermikroskopie und die optische Kohärenztomografie bereits etabliert, teilweise befinden sie sich noch im experimentellen Stadium. Dieser Entwicklung trägt das vorliegende Werk Rechnung: Es baut auf dem bekannten und bewährten „Farbatlas der Dermatoskopie“ mit seinem praxisnahen Gestaltungskonzept auf und wird erweitert durch die präzise Darstellung der neuen Methoden. Diese bieten mikroskopische Einblicke in die Haut, ohne invasiv einzugreifen. So werden auch funktionelle Untersuchungen möglich. Daher sind diese neuen Methoden aus der Dermatologie nicht mehr wegzudenken.

Die Dermatoskopie ist für heutige Dermatologinnen und Dermatologen ein fest integrierter Bestandteil der täglichen klinischen Arbeit. Dabei dient sie nicht nur der Untersuchung pigmentierter melanozytärer Hautveränderungen, sondern erlaubt auch eine genauere Diagnostik bei nicht melanozytären oder nicht pigmentierten Läsionen. Darüber hinaus hat sich in den letzten Jahren das Wissen um die dermatoskopischen Muster bei inflammatorischen Krankheitsbildern enorm erweitert. Gemäß einer aktuellen europaweiten Umfrage zur Verwendung der Dermatoskopie (Pan-European Dermoscopy Survey) setzen die meisten Dermatologen ihr Dermatoskop zur Diagnosefindung bei pigmentierten Hauttumoren mehrmals täglich ein. Im Gegensatz dazu wird die Dermatoskopie bei entzündlichen Hauterkrankungen, Epizoonosen, Haarschaftanomalien bzw. Alopezieformen oder der Differenzierung von Nagelveränderungen (noch) nicht regelmäßig verwendet.

Seit der Erstbeschreibung des Dermatoskops im Jahr 1989 durch Stolz, Bilek, Landthaler und Braun-Falco hat sich ein kaum überschaubarer Fundus an Publikationen gebildet. Die Literaturdatenbank „Pubmed“ verzeichnete zuletzt unter dem Suchbegriff „Dermoscopy“ ungefähr 700 Publikationen jährlich. Um dem interessierten dermatologischen Kliniker die Einarbeitung in die faszinierende Welt der Dermatoskopie zu erleichtern, haben wir diesen Farbatlas mit umfangreichen klinischen und dermatoskopischen Bildern sowie aussagekräftigen Bildlegenden und Lehrtexten ausgestattet. Diese aktuelle Auflage versteht sich dabei nicht als eine reine Fortsetzung früherer Ausgaben des „Farbatlas der Dermatoskopie“, sondern mehr als eine Neuauflage unter Beibehaltung eines bewährten Gestaltungskonzepts. So wurde der überwiegende Anteil der klinischen und dermatoskopischen Abbildungen für diese Auflage gegen neue, hochauflösende digitale Fotografien ausgetauscht. Ebenso berücksichtigt der Text neue Entwicklungen wie z.B. zur dermatoskopisch-histopathologischen Korrelation und bei der Nomenklatur verschiedener dermatoskopischer Muster. Neben den bekannten metaphorischen Begriffen, die für das bessere Verständnis der überwiegend englischsprachigen Literatur auch in der Originalsprache aufgeführt werden, nennen wir auch die Begriffe der mehr deskriptiven Terminologie. Der vorliegende Atlas richtet sich mit seinem didaktischen Aufbau der einzelnen Kapitel einerseits an den dermatoskopischen Anfänger, der durch kontinuierliches Lesen des Werkes bereits fundierte Kenntnisse in der Dermatoskopie erlangen wird, andererseits aber auch an den erfahrenen Dermatoskopiker, der durch gezieltes Nachschlagen oder abschnittsweises Studium von Bildern und Bildlegenden sein Wissen vertiefen will.

Mit den neuen bildgebenden diagnostischen Methoden können auf faszinierende Art die Epidermis, die Dermis und teilweise auch die Subkutis detailliert bis auf Einzelzellniveau analysiert werden. Auch dynamische Veränderungen wie der Blutfluss lassen sich mit ihnen verfolgen.

Die konfokale Lasermikroskopie ist bereits zur Differenzialdiagnostik pigmentierter Läsionen etabliert. Melanozytäre Nävi, Spitz-Nävi, dysplastische Nävi und maligne Melanome zeigen dabei Unterschiede, die eine Differenzialdiagnostik mit hoher Treffsicherheit erlauben. Die Methode wird eingesetzt, um bei dermatoskopisch unklaren Pigmentläsionen initiale Melanome nicht invasiv zu erkennen, aber auch, um unnötige Exzisionen benigner Nävi zu vermeiden, und für Verlaufsuntersuchungen.

Im Gegensatz dazu hat die optische Kohärenztomografie zwar eine größere Detektionstiefe, aber auch eine deutlich geringere Auflösung. Diese Methode eignet sich insbesondere, um initiale Basalzellkarzinome zu detektieren und von aktinischen Keratosen oder entzündlichen Hautveränderungen abzugrenzen. Ebenso ermöglicht sie eine nicht invasive Dickenmessung von Tumoren. Zudem erleichtert sie die Wahl der optimalen Therapie, z.B. Exzision oder topische Behandlung mit fotodynamischer Therapie oder Imiquimod, und die Nachkontrolle auf Rezidive.

In einigen Fällen können die geschilderten Methoden bei richtiger Auswahl der Indikation in geübten Händen eine Biopsie vermeiden helfen, aber auch dazu beitragen, maligne Tumoren frühzeitig zu identifizieren. Es werden zudem weitere, sehr innovative bildgebende Methoden vorgestellt, die sich aber noch in einem experimentellen Stadium befinden. Größere Studien müssen ihren zukünftigen Stellenwert erst noch belegen.

Die vielen Beispiele mögen Novizen anregen, sich mit der modernen Diagnostik zu beschäftigen, und den Geübten bei schwierigen Fällen und Fragestellungen helfen. Wir hoffen sehr, dass die von uns dargestellten Methoden, Techniken und Kriterien unsere Leser dabei unterstützen, die täglichen diagnostischen Herausforderungen in den Praxen und Kliniken besser zu bewältigen. Unseren geschätzten Lesern sind wir für Anregungen und auch kritische Anmerkungen dankbar.

Danksagung Ohne die kontinuierliche und stetige Ermunterung durch Frau Korinna Engeli und die detaillierte Unterstützung durch Frau Heide Addicks wäre dieses Buch nicht zustande gekommen. Allen Kolleginnen und Kollegen sowie Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der bisherigen Auflagen der deutschen und der englischen Ausgabe des Farbatlas der Dermatoskopie möchten wir an dieser Stelle nochmals herzlich danken. Dieser Atlas wäre ohne ihre damalige und teilweise bis heute andauernde Mitarbeit nicht möglich gewesen. Wir sind auch sehr traurig, dass Herr Peter Bilek und Herr Prof. Dr. Walter Burgdorf diese Neuauflage nicht mehr sehen können. Außerdem sind wir allen Autoren dieses Buches für die großen Anstrengungen bei der Erstellung der Beiträge sehr verbunden. Die Herausgeber bedanken sich besonders für die Unterstützung bei Frau Dr. Sandra Schuh, Augsburg.

München, Heidelberg und Augsburg, im Frühjahr 2018

Wilhelm Stolz

Holger Hänßle

Elke Sattler

Julia Welzel

Abkürzungen

2-D/3-D 

2-/3-dimensional

AJCC 

Stadieneinteilung des American Joint Committee on Cancer

AUC 

Area under the Curve

CARS 

Coherent anti-Stokes Raman Spectroscopy, kohärente Anti-Stokes-Raman-Spektroskopie

DNA 

Desoxyribonukleinsäure

D-OCT 

dynamische OCT

EORTC 

European Organisation for Research and Treatment of Cancer

FFPE-Präparat 

formalinfixiertes, in Paraffin eingebettetes Präparat

FLIM 

Fluorescence Lifetime Imaging Microscopy, Fluoreszenzlebensdauer

HD 

High Definition

HE-Färbung 

Hämatoxylin-Eosin-Färbung

KLM 

konfokale Lasermikroskopie

LED 

lichtemittierende Dioden

MPT 

Multiphotonentomografie

MRT 

Magnetresonanztomografie

MSOT 

multispektrale optoakustische Tomografie

NADH 

reduzierte Form des Nikotinamidadenindinukleotids

NADPH 

reduzierte Form des Nikotinamidadenindinukleotidphosphats

OCT 

optische Kohärenztomografie

PUVA 

Therapie aus Fotosensibilisierung mittels Psoralen mit nachfolgender UVA-Bestrahlung

SAAID 

SHG to Autofluorescence Aging Index of Dermis

SHG 

Second harmonic Generation, Frequenzverdopplung

SLNE 

Schildwächterlymphknoten-Exstirpation

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Abkürzungen

1 Allgemeine Grundlagen

1.1 Diagnostische Methoden in der Dermatologie

1.1.1 Inspektion

1.1.2 Röntgen und Magnetresonanztomografie

1.1.3 Sonografie

1.1.4 Lupenbetrachtung und Mikroskopie

1.1.5 Optoakustische Bildgebung

1.2 Parameter der bildgebenden Diagnostik

1.2.1 Auflösung

1.2.2 Eindringtiefe

1.2.3 Gerätekonfiguration

1.3 Literatur

2 Dermatoskopie

2.1 Einleitung

2.2 Technik

2.2.1 Geräte

2.2.2 Physikalische Voraussetzungen

2.3 Untersuchungsablauf

2.4 Diagnosekriterien

2.4.1 Farben

2.4.2 Strukturelemente

2.4.3 Lokalisationstypische Muster

2.5 Dermatoskopie von Tumoren

2.5.1 Mehrstufenalgorithmus für die Unterscheidung häufiger Tumoren

2.5.2 Unterscheidung zwischen melanozytären und nicht melanozytären Hautveränderungen

2.5.3 Muster benigner melanozytärer Hautveränderungen

2.5.4 Muster des malignen Melanoms

2.5.5 Melanomdiagnose anhand verschiedener dermatoskopischer Regeln

2.5.6 Unterformen des malignen Melanoms

2.5.7 Nicht melanozytäre Hautveränderungen

2.5.8 Differenzierung pigmentierter Tumoren im Gesicht

2.5.9 Differenzierung pigmentierter Tumoren der akralen Haut und der Nägel

2.5.10 Differenzierung pigmentierter Tumoren der Schleimhäute

2.6 Dermatoskopie entzündlicher Dermatosen (Inflammoskopie)

2.6.1 Parasitosen und infektiöse entzündliche Dermatosen

2.6.2 Nicht infektiöse entzündliche Dermatosen

2.7 Literatur

3 Sonografie

3.1 Technik

3.1.1 Entstehung der Ultraschallwellen

3.1.2 Weiterleitung der Ultraschallwellen

3.1.3 Verschiedene Scan-Verfahren

3.2 Untersuchungsablauf und Anwendungsgebiete

3.2.1 Mittelfrequente Sonografie

3.2.2 Hochfrequente Sonografie

3.3 Literatur

4 Optische Kohärenztomografie (OCT)

4.1 Technik und Untersuchungsablauf

4.1.1 Morphologische optische Kohärenztomografie

4.1.2 Dynamische optische Kohärenztomografie

4.2 Gesunde Haut und Hautanhangsgebilde

4.2.1 Felderhaut

4.2.2 Leistenhaut

4.2.3 Nagelplatte

4.3 Nagelveränderungen

4.4 Tumoren

4.4.1 Epithelialer Hautkrebs und seine Vorstufen

4.4.2 Melanozytäre Läsionen

4.4.3 Benigne Hauttumoren

4.5 Entzündliche Dermatosen

4.5.1 Bullöses Pemphigoid

4.5.2 Lupus erythematodes

4.5.3 Kontaktdermatitis

4.5.4 Chronisches Ekzem

4.5.5 Psoriasis

4.6 Parasiteninfestation

4.7 Therapie-Monitoring

4.8 Spezielle Indikationen der dynamischen optischen Kohärenztomografie

4.9 Literatur

5 Konfokale Lasermikroskopie

5.1 Untersuchung in vivo

5.1.1 Technik

5.1.2 Gesunde Haut und Hautanhangsgebilde

5.1.3 Melanozytäre Läsionen

5.1.4 Nicht melanozytäre Hauttumoren

5.1.5 Benigne Läsionen

5.1.6 Entzündliche und infektiöse Hauterkrankungen

5.2 Untersuchung ex vivo

5.2.1 Technik und Untersuchungsablauf

5.2.2 Gesunde Haut

5.2.3 Nicht melanozytäre Läsionen

5.2.4 Melanozytäre Läsionen

5.2.5 Fazit

5.3 Literatur

6 Weitere bildgebende Methoden

6.1 Einleitung

6.2 Multiphotonentomografie

6.2.1 Technik

6.2.2 Untersuchungsablauf

6.2.3 Anwendungsgebiete in der Dermatologie

6.3 Dermatofluoroskopie

6.3.1 Technik

6.3.2 Untersuchungsablauf

6.3.3 Untersuchungsbeispiele

6.4 Optoakustische Bildgebung

6.4.1 Optoakustische Dermatoskopie

6.4.2 Multispektrale optoakustische Tomografie (MSOT)

6.5 Literatur

7 Methodenvergleich

7.1 Einleitung

7.2 Technik und Untersuchungsablauf

7.2.1 Auflösung, Eindringtiefe, Größe des Bildausschnitts und Wellenlänge bzw. Frequenz

7.2.2 Praktikabilität, Zeitaufwand und Kosten

7.3 Indikationen

7.3.1 Dermatoskopie

7.3.2 Sonografie

7.3.3 Optische Kohärenztomografie

7.3.4 Konfokale Lasermikroskopie

7.3.5 Multiphotonentomografie

7.3.6 Fazit

7.4 Vergleich der Darstellung unterschiedlicher Hauttumoren

7.4.1 Melanozytäre Läsionen

7.4.2 Basalzellkarzinom

7.5 Kombination mit nicht invasiven, nicht bildgebenden biophysikalischen Verfahren

7.6 Ausblick

7.7 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeine Grundlagen

Julia Welzel, Elke Sattler

1.1 Diagnostische Methoden in der Dermatologie

1.1.1 Inspektion

Die klinische Diagnostik in der Dermatologie beruht in der Regel zunächst auf der Inspektion des gesamten Hautorgans inklusive der einsehbaren Schleimhäute. Sie ist limitiert durch die Auflösung des menschlichen Auges, die im optimalen Fall 0,5–1,0′ (Bogenminuten) entspricht. Schätzungsweise kann bei naher Betrachtung der Haut und gutem Visus eine Struktur von 0,1–0,2 mm Größe gerade noch erkannt werden. In erster Linie wird die Hautoberfläche betrachtet, da an der Hornschicht das Licht teilweise reflektiert wird. Oberflächliche Blutgefäße können ebenso durchscheinen wie Pigmentierungen in der Epidermis und der Dermis. Flächige Entzündungen tief gelegener Strukturen wie des subkutanen Fettgewebes oder der Faszien können sogar an der Oberfläche als Erythem sichtbar sein. Je tiefer eine farbige Struktur liegt, desto unschärfer erscheint sie aufgrund der multiplen Brechungen des Lichtes in den darüber liegenden Strukturen.

1.1.2 Röntgen und Magnetresonanztomografie

Eine bildgebende Diagnostik kann mittels Röntgenstrahlen und MRT (Magnetresonanztomografie) erfolgen. Jedoch haben sich beide Methoden aufgrund der zu geringen Auflösung kleiner Hautstrukturen in der Dermatologie nicht durchgesetzt. Sie werden allenfalls eingesetzt, um große Hauttumoren hinsichtlich ihrer Infiltration von Nachbarstrukturen zu beurteilen oder zum Staging bei malignen Hauttumoren. Eine Diagnostik der Haut ist mit diesen Methoden nur sehr eingeschränkt möglich.

Merke

Geeigneter als Röntgen und MRT sind für die dermatologische Diagnostik akustische und optische Methoden.

1.1.3 Sonografie

Die Sonografie erfordert für die Darstellung der Dermis und insbesondere der Epidermis höhere Frequenzen als bei der Organdiagnostik. Dafür waren Weiterentwicklungen der Transducer-Technologien erforderlich. Die Haut muss zur Verminderung des Impedanzsprungs von Luft zu Haut mit Gel oder einer Wasservorlaufstrecke an den Transducer angekoppelt werden. Die Bildgebung gelingt auf folgende Weise: Nach dem Impuls-Echo-Prinzip kann aus der Zeit, die das Echo des Signals braucht, um wieder am Transducer anzukommen, darauf zurückgeschlossen werden, aus welcher Tiefe im Gewebe das Signal reflektiert wurde.

1.1.4 Lupenbetrachtung und Mikroskopie

Zur optischen Diagnostik ist sogar bereits eine einfache Lupenbetrachtung der Hautoberfläche hilfreich, um sehr kleine Strukturen zu erkennen. Die Reflexion des Stratum corneum kann mittels Aufsetzen der Lupe, einer sog. Auflichtmikroskopie, vermindert werden, insbesondere bei gleichzeitiger Nutzung einer Immersionsflüssigkeit. Diese passt die Brechungsindizes zur Verminderung einer Signalreflexion an der Oberfläche an. Auch bei den weiteren optischen Verfahren lässt die Lichtgeschwindigkeit eine einfache Impuls-Echo-Detektion nicht zu. Eine Lösungsmöglichkeit dieses Problems besteht darin, durch den Vergleich eines Referenz- mit einem Probenstrahl und Interferometrie auf die Tiefe der Struktur rückzuschließen, die das Signal reflektiert hat. Dies wird bei der OCT (optische Kohärenztomografie) genutzt. Alternativ fokussiert man den Lichtstrahl sehr stark und kann durch eine zwischengeschaltete Lochblende selektiv nur diejenigen Lichtstrahlen detektieren, die aus einer definierten Ebene reflektiert wurden („konfokal“). Dies ist das Wirkprinzip der konfokalen Lasermikroskopie.

1.1.5 Optoakustische Bildgebung

Zuletzt können optische und akustische Methoden miteinander kombiniert werden: Es wird ein optisches Signal dazu genutzt, eine Schallwelle im Gewebe auszulösen. Dies ist die sog. optoakustische Bildgebung.

1.2 Parameter der bildgebenden Diagnostik

Folgende Parameter beeinflussen die diagnostische Aussagekraft, die Einsatzmöglichkeiten und die Limitationen der bildgebenden Diagnostik in der Dermatologie und müssen bei der Wahl einer geeigneten Methode berücksichtigt werden.

1.2.1 Auflösung

Bei Ultraschall erhöht sich die axiale Auflösung mit höherer Frequenz. Die laterale Auflösung hängt von der Transducer-Fokussierung ab. Bei starker Fokussierung ist zwar die Auflösung in der Fokusebene optimal, aber darüber und darunter gleich deutlich schlechter. So wird meistens ein Kompromiss mit einer längeren Fokusebene eingegangen, um beispielsweise die gesamte Dermis gut abzubilden.

Bei optischen Methoden kann die Auflösung aus physikalischen Gründen nicht besser sein als die Wellenlänge des Lichtes. Lichtquellen mit kurzen Wellenlängen erreichen grundsätzlich eine höhere Auflösung als langwelligere Lichtquellen. Bei Belichtung der Haut muss man allerdings zusätzlich beachten, dass die Eindringtiefe des Lichtes ebenfalls von der Wellenlänge abhängig ist: Sie ist im infraroten Bereich höher als im sichtbaren. Das „optische Fenster“ in die Haut liegt zwischen 800 und 1300 nm.

Bei der OCT wird die axiale Auflösung durch die Breitbandigkeit der Lichtquelle definiert. Diese ist umgekehrt proportional zur Kohärenzlänge, die die axiale Auflösung definiert. Somit sind entweder sehr breitbandige, kurzkohärente Lichtquellen wie Superlumineszenzdioden oder aber durchstimmbare ultrakurzgepulste Laser oder Swept-Source-Laser geeignet. Die laterale Auflösung hängt wie bei der Sonografie von der Fokussierung der Linsensysteme ab. Auch bei diesen Geräten führt eine starke Fokussierung zu einer sehr guten lateralen Auflösung in einer schmalen Fokusebene. Um dieses Problem zu umgehen, gibt es OCT-Geräte mit einer gleichzeitigen Fokussierung mehrerer Lichtstrahlen in unterschiedliche Tiefen.

Bei der konfokalen Lasermikroskopie stehen die laterale Auflösung mit der Fokussierung und die axiale Auflösung nicht nur mit der eingesetzten Wellenlänge, sondern auch mit mechanischen Parametern des Schrittmotors in Zusammenhang.

1.2.2 Eindringtiefe

Bei der klassischen Mikroskopie spielt die Eindringtiefe des Signals praktisch keine Rolle, weil es sich um eine Durchlichttechnik handelt, bei der das Gewebe in dünne Schichten geschnitten und von unten beleuchtet wird. Bei der nicht invasiven Bildgebung hingegen wird die Hautoberfläche von oben bestrahlt und man nutzt zur Bildgebung das aus dem Gewebe aus einer bestimmten Tiefe reflektierte Signal.

Merke

Grundsätzlich beeinflussen sich die Auflösung und die Eindringtiefe bei allen bildgebenden Methoden in der Art, dass bei höherer Auflösung die Eindringtiefe geringer wird.

Die Eindringtiefe eines Signals wird vom Gewebe beeinflusst, das durchdrungen wird. Dabei kommt es an Oberflächen zu Reflexionen, zu Beugung, Brechung, Streuung und Absorption. In welchem Ausmaß diese Phänomene zu beobachten sind, hängt von der biochemischen und physikalischen Beschaffenheit des Gewebes ab:

Reflexion, Beugung und Brechung: Reflexion findet bei Impedanzsprüngen (akustische Methode) bzw. bei Änderungen des Brechungsindex statt, wenn das Signal von einem Medium (z.B. Luft) in ein anderes (z.B. Gewebe) eintritt. Reflexion, Beugung und Brechung lassen sich vermindern, indem man die Medien einander anpasst. Beispielsweise bringt man Wasser oder Öl auf die Hautoberfläche auf und nähert damit den Brechungsindex der Medien einander so weit wie möglich an ▶ [4].

Streuung: Diese hängt von der Form und Partikelgröße von Strukturen im Gewebe ab. Dabei muss man beachten, dass es fast immer zu einer Mehrfachstreuung kommt und dass das Signal beim Eintritt in das Gewebe ebenso gestreut wird wie beim Austritt.

Absorption: Diese wird von der biochemischen Zusammensetzung des Gewebes beeinflusst. So absorbiert Wasser Schall nur sehr wenig, wohingegen Melanin Licht deutlich absorbiert.

All diese Phänomene führen zu einer Verringerung der Detektionstiefe im Gewebe und zu einer massiven Abschwächung des Signals, das den Detektor wieder erreicht. Mehrfach gestreute Signale verursachen ein Rauschen, das die Bildgebung stört. Das in das Gewebe eingebrachte Signal muss also stark genug sein, um wenigstes schwache Rücksignale empfangen und vom Rauschen unterscheiden zu können (Signal-to-Noise-Ratio). Auf der anderen Seite darf es zu keinen schädigenden Wirkungen (z.B. Gewebeerwärmung) aufgrund zu starker Signale kommen.

1.2.3 Gerätekonfiguration

Bei bildgebender Diagnostik der Haut müssen ein paar Besonderheiten beachtet werden: Auf der einen Seite ist das Hautorgan einer Diagnostik sehr leicht zugänglich, weil man ohne Hilfsmittel die Oberfläche erreichen kann. Auf der anderen Seite spielen Bewegungsartefakte insbesondere bei hochauflösenden Methoden eine Rolle, wenn die Messung zu lange dauert. Der Messkopf muss zudem möglichst klein und flexibel sein, damit auch jedes Körperareal erreicht und vermessen werden kann. Günstig ist eine schnelle Messung mit Bilddarstellung nahezu in Echtzeit. Dadurch können auch dynamische Veränderungen wie Blutfluss dargestellt werden. Wenn man Hilfsmittel zur Anpassung des Brechungsindex einsetzt, muss berücksichtigt werden, dass diese physiologische Parameter wie den Wassergehalt des Stratum corneum beeinflussen. Das muss insbesondere bei einer Kombination verschiedener Messmethoden berücksichtigt werden. Wenn sehr diskrete Veränderungen gemessen werden, muss auf eine Standardisierung der Messungen geachtet werden. Sollte der Messkopf nicht exakt senkrecht auf die Hautoberfläche gesetzt worden sein, werden Schichtdicken fälschlicherweise zu dick gemessen. Ebenso darf während der Bildaufnahme kein Druck auf die Hautoberfläche ausgeübt werden. Die Körperposition ▶ [2]▶ [3], die Tageszeit und möglicherweise sogar weitere Faktoren wie Umwelt und Hormonstatus ▶ [1] können auf die Messungen Einfluss ausüben.

Sehr große Geräte stellen den Messablauf manchmal vor Probleme, wenn Patienten nicht gut vor diesen platziert werden können. Kleine flexible und portable Geräte vereinfachen eine Messung am Patientenbett. Auch Anschaffungs- und Betriebskosten müssen berücksichtigt werden. Zuletzt gibt es große Unterschiede zwischen den Methoden, wie leicht und schnell die Bildaufnahme und -interpretation erlernt werden kann.

1.3 Literatur

[1] Eisenbeiß C, Welzel J, Schmeller W. Influence of female sex hormones on skin thickness: evaluation using 20 MHz sonography. Br J Dermatol 1998; 139: 462–467

[2] Eisenbeiß C, Welzel J, Eichler W et al. Influence of body water distribution on skin thickness: measurements using high-frequency ultrasound. Br J Dermatol 2001; 144: 947–951

[3] Themstrup L, Welzel J, Ciardo S et al. Validation of dynamic optical coherence tomography for non-invasive, in vivo microcirculation imaging of the skin. Microvasc Res 2016; 107: 97–105

[4] Welzel J, Reinhardt C, Lankenau E et al. Changes in function and morphology of normal human skin: evaluation using optical coherence tomography. Br J Dermatol 2004; 150: 220–225

2 Dermatoskopie

2.1 Einleitung

Holger Hänßle, Wilhelm Stolz

Die Inzidenz des malignen Melanoms hat in den letzten Jahrzehnten in nahezu allen Teilen der Welt mit hellhäutiger Bevölkerung dramatisch zugenommen. In Deutschland geht man von derzeit jährlich 18 Neuerkrankungen pro 100 000 Einwohnern aus (altersstandardisierte Inzidenz, Europastandard gemäß GEKID-Daten aus dem Jahr 2012 ▶ [32]). Dabei wird die absolute Anzahl von Neuerkrankungen auf 20 000 geschätzt ▶ [32]. Obwohl der Anteil des malignen Melanoms an malignen Hauttumoren gering ist, ist es doch für 75% der Todesfälle im Zusammenhang mit Hauttumoren verantwortlich. In den USA variiert die Inzidenz abhängig von der Höhe über dem Meeresspiegel und von der Sonnenexposition, bewegt sich aber jährlich im Bereich von mehr als 20 Neuerkrankungen je 100 000 Einwohnern ▶ [57]. In Australien ist die Inzidenz sogar noch höher und hat inzwischen in den nördlichen, näher am Äquator gelegenen Regionen eine Rate von jährlich 60 Neuerkrankungen je 100 000 Einwohnern erreicht. In den Vereinigten Staaten wird das Lebenszeitrisiko, an einem malignen Melanom zu erkranken, für die hellhäutige Bevölkerung auf 1:40 geschätzt ▶ [57]. Im Jahre 2017 werden in den USA 87 110 Neuerkrankungen mit malignem Melanom erwartet sowie 9730 damit verbundene Todesfälle ▶ [57].

Da die Prognose beim malignen Melanom sehr stark von der Tumordicke abhängt, ist die Früherkennung von Melanomen mit entsprechend geringer Tumordicke für das Überleben der Patienten von entscheidender Bedeutung ▶ [18]. Nicht erst seit Einführung des Hautkrebs-Screening für gesetzlich Versicherte in Deutschland im Jahr 2008 werden Dermatologen immer häufiger mit flachen und weniger auffälligen pigmentierten Hautveränderungen konfrontiert. Diese sind aber teilweise klinisch nicht sicher einzuordnen. Obwohl bei der Diagnostik von pigmentierten Hautveränderungen zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht kommen, konzentriert sich das Problem oft auf die Unterscheidung zwischen melanozytären Nävi und malignen Melanomen. Die diagnostische Treffsicherheit von Dermatologen mit großer klinischer Erfahrung beträgt bei initialen Melanomen zwischen 75 und 80% ▶ [20]▶ [33]. Bei weniger erfahrenen Dermatologen ▶ [54] und Allgemeinärzten ▶ [23]▶ [24] ist sie niedriger.

Bei der klinischen Diagnostik des malignen Melanoms ist die Anwendung der klinischen ▶ ABCD-Regel weit verbreitet ▶ [6]▶ [30]. Diese besagt, dass beim Vorliegen der Kriterien „Asymmetrie“, „unregelmäßige Begrenzung“, „unterschiedliche Farbtöne“ (Color) und „Durchmesser über 6 mm“ ein malignes Melanom in Betracht gezogen werden muss. Bislang ist jedoch noch keine prospektive Studie veröffentlicht worden, die die Sensitivität und Spezifität dieser empirisch entwickelten Regel näher analysiert hätte. Dem klinischen Eindruck der Autoren nach besitzt diese Regel höhere Sensitivität als Spezifität. Bei strengem Vorgehen nach dieser Regel würden benigne melanozytäre Nävi oder pigmentierte seborrhoische Keratosen oft als verdächtige Läsionen exzidiert. Damit würden viele Operationen und histologische Untersuchungen unnötigerweise durchgeführt werden.

Mittels der Verwendung der Dermatoskopie und anderer Verfahren der Auflichtmikroskopie wird eine deutliche Verbesserung in der präoperativen Diagnostik pigmentierter Hautveränderungen möglich. Mehrere aussagekräftige Metaanalysen aus den Jahren 2001 ▶ [11], 2002 ▶ [40] und 2008 ▶ [74] belegten für die Melanomdiagnose eine signifikante Steigerung der Sensitivität durch die Hinzunahme der Dermatoskopie. In der qualitativ hochwertigen Metaanalyse von Verstergaard u. Mitarb. wurden über alle inkludierten Studien hinweg eine Steigerung der Sensitivität von 69 auf 87% und eine Steigerung der Spezifität von 88 auf 91% festgestellt ▶ [74]. Auch Allgemeinärzte können mit entsprechendem Training ihre diagnostische Genauigkeit bei der Erkennung von malignen Melanomen erhöhen ▶ [76]. Durch Einsatz der Videodermatoskopie, der Teledermatoskopie und der computergestützten digitalen Dermatoskopie können die diagnostischen Möglichkeiten erheblich erweitert werden.

Merke

Die diagnostische Genauigkeit für die Erkennung maligner Melanome lässt sich im Vergleich zur einfachen Inspektion mit dem bloßen Auge durch die Hinzunahme der Dermatoskopie deutlich steigern.

Da die Autoren in diesem Kapitel das Ziel verfolgen, eine hohe diagnostische Genauigkeit mit einer überschaubaren Zahl von Kriterien zu erreichen, beschränken sie sich auf die von ihnen als wesentlich erachteten dermatoskopischen Merkmale. Andere Kriterien, die im Rahmen der 3 früheren Konsensuskonferenzen ▶ [10]▶ [41]▶ [49] und in weiteren Veröffentlichungen beschrieben wurden, können in der Literatur und in anderen Lehrbüchern eingehend studiert werden.

In diesem Kapitel stellen die Autoren wichtige dermatoskopische Merkmale melanozytärer und nicht melanozytärer Tumoren, aber auch von entzündlichen Dermatosen und Parasitosen dar. Für darüber hinausgehende Anwendungsbereiche wie die Trichoskopie (dermatoskopische Untersuchung von Haarschaftanomalien, Differenzierung von Alopezieformen) sei an dieser Stelle auf die weiterführende Literatur verwiesen ▶ [55]▶ [65]▶ [66].

2.2 Technik

Holger Hänßle, Wilhelm Stolz

2.2.1 Geräte

Die auflichtmikroskopischen Geräte sind in den vergangenen Jahrzehnten enorm weiterentwickelt worden. Der Großteil der heute verfügbaren konventionellen Dermatoskope geht auf ein von den Autoren entwickeltes Dermatoskop zurück ▶ [17]. Dieses Gerät ähnelte einem Otoskop und zeichnete sich durch sein geringes Gewicht und seine einfache Handhabung aus. Die eingebaute achromatische Linse erlaubte die rasche und problemlose auflichtmikroskopische Analyse pigmentierter Hautveränderungen. Die Hautveränderung wurde dazu damals wie heute mit einer Flüssigkeit benetzt und die unten am Dermatoskop befindliche Glasplatte wurde mit leichtem Druck auf die Haut aufgesetzt. Bei dem von den Autoren 1989 vorgestellten Gerät erfolgte die Beleuchtung des Objekts mit einer Halogenlampe unter einem Winkel von 20°.

Aktuelle Instrumente verfügen in der Regel über lichtstarke und haltbare LED (lichtemittierende Dioden) mit homogener Ausleuchtung des Untersuchungsfelds und über eine real 10-fach vergrößernde Optik. Die Geräte enthalten meist einen über eine Ladestation aufladbaren Lithiumionenakku. Ebenfalls verfügbar sind Dermatoskope mit Polarisationsfilter, bei denen die Notwendigkeit einer Anbindung einer Kontaktplatte mit Flüssigkeitsfilm auf die Haut bei glatten Oberflächen entfällt. In den letzten Jahren kamen auch Dermatoskopieaufsätze für Smartphones auf den Markt, die die Möglichkeit der digitalen Bildspeicherung und Bluetooth-basierten Datenübertragung in ein Praxis- oder Kliniknetzwerk eröffneten ( ▶ Abb. 2.1).

Handgehaltene Dermatoskope.

Abb. 2.1 Beispiele.

Abb. 2.1a Klassisches Dermatoskop mit Lithiumionenbatteriegriff und LED-Beleuchtung (Delta 20; Hersteller: Fa. Heine Optotechnik GmbH & Co. KG, Herrsching).

Abb. 2.1b Integrierte Ladestandanzeige im Batteriegriff des Delta 20 (Hersteller: Fa. Heine Optotechnik GmbH & Co. KG, Herrsching).

Abb. 2.1c FotoFinder-Handyscope-Aufsatz für Smartphones mit der Möglichkeit einer direkten digitalen Bildspeicherung (Hersteller: Fa. FotoFinder Systems GmbH, Bad Birnbach).

Abb. 2.1d Dermatoskop DermoGenius II, entwickelt in Zusammenarbeit mit den Erstbeschreibern des Dermatoskops (Stolz, Bilek, Braun-Falco) mit 10-facher Vergrößerung ohne Randverzerrung und beste Bilddarstellung durch asphärische Linsentechnik (Hersteller Fa. Dermoscan GmbH, Regensburg).

2.2.2 Physikalische Voraussetzungen

Auf die Haut treffendes Licht wird entweder bereits an der Hornschicht reflektiert und gestreut oder vom Gewebe absorbiert ▶ [7]. Je unregelmäßiger die Hautoberfläche, desto größer ist der sofort reflektierte Anteil und desto weniger Licht dringt in die tieferen epidermalen und dermalen Strukturen ein. Ein weitgehend ungehinderter Einblick in diese Strukturen kann mithilfe der optischen Ankopplung des Stratum corneum (Brechungsindex: 1,55) an eine Glasplatte mittels einer Ankopplungsflüssigkeit (Brechungsindex: 1,52) erreicht werden. Dadurch werden auch eine Glättung der Hautoberfläche und eine praktisch vollständige Reflexionsfreiheit erzielt. Die geringe noch verbleibende Reflexion an der dem Licht zugewandten Glasfläche lässt sich mithilfe eines Antireflexbelags beseitigen. Die Schemata in ▶ Abb. 2.2 zeigen die Reflexionsverhältnisse an der Hautoberfläche in Abhängigkeit davon, ob eine Flüssigkeit oder eine Glasplatte verwendet wird. Bei günstigen Verhältnissen können Strukturen bis zum oberen Stratum reticulare durch die darüber liegenden Hautschichten beurteilt werden. Die meisten Anwender der Auflichtmikroskopie verwenden Lösungen zur Hautdesinfektion für die Ankopplung der Glasplatte an die Haut. In empfindlichen Bereichen wie Augen oder Schleimhäuten sowie bei Läsionen mit verruköser Oberfläche bevorzugen die Autoren Ultraschallgel, da dieses kein schmerzhaftes Brennen verursacht. Wird eine fotografische Dokumentation erwünscht oder wollen mehrere Untersucher dieselbe Läsion betrachten, sollten Ultraschallgel oder lipophile Substanzen eingesetzt werden, da diese Flüssigkeiten länger auf der Haut verbleiben.

Optische Verhältnisse bei der Dermatoskopie.

Abb. 2.2 Schema.

a Ohne optische Kopplung wird ein Großteil des Lichtes an der Grenzfläche zur Haut reflektiert.

b Verbesserung der optischen Verhältnisse durch alleinige Anbindung mittels einer Glasplatte.

c Optimale Verhältnisse durch Angleichung des Brechungsindex mittels optischer Kopplung mit einer Glasplatte und einer klaren Flüssigkeit.

d Eindringtiefe des Lichtes in die Haut.

Cave

Dermatoskope können auch für nosokomiale Infektionen verantwortlich sein, sofern sie nicht regelmäßig sorgfältig desinfiziert werden.

2.3 Untersuchungsablauf

Holger Hänßle, Wilhelm Stolz

Für die Anwendung der Dermatoskopie im Rahmen eines qualitativ hochwertigen Hautkrebs-Screening sollte sich jeder Untersucher einen persönlichen und standardisierten Ablauf aneignen. Für ein Hautkrebs-Screening ist die gesamte Haut inklusive der angrenzenden Schleimhäute auf malignitätsverdächtige Neubildungen zu untersuchen. Es empfiehlt sich, möglichst viele pigmentierte und unpigmentierte Hautveränderungen dermatoskopisch zu untersuchen. Für geübte Untersucher werden für die Untersuchung einer einzelnen Läsion nur wenige Sekunden an Zeitbedarf anfallen. Sind bei der Untersuchung gewisse Körperareale einer Inspektion nicht zugänglich (abdeckende Kosmetik, lackierte Finger- oder Fußnägel, großflächige Verbände oder Gipsschienen), sollte dieser Umstand auch schriftlich mit einer Lokalisationsangabe in der Patientenakte vermerkt werden. Am Ende der Untersuchung sollte eine klare Aufklärung des Patienten über das Ergebnis erfolgen. Dabei hat es sich bewährt, deutlich zu machen, dass das aktuelle Untersuchungsergebnis eine Momentaufnahme darstellt. Eine „prophetische“ Garantie, dass sich auch zukünftig kein Hautkrebs entwickeln wird, ist nicht möglich.

2.4 Diagnosekriterien

Holger Hänßle, Wilhelm Stolz

2.4.1 Farben

Das Interesse an den Ursachen für die verschiedenen Farbtöne reicht bis zu den Anfängen der Auflichtmikroskopie zurück. Bereits Paul Gerson Unna wusste, dass sich das Muster pigmentierter Hautveränderungen meistens aus der „Hornfarbe“, die an die Keratinozyten gebunden und diffus verteilt ist, und aus strukturbildenden Komponenten wie vor allem Melanin zusammensetzt ▶ [73]. ▶ Abb. 2.3 zeigt, wie die Lokalisation von Melanin und eine veränderte Epidermisstruktur die unterschiedlichen Farbtöne bestimmen: Die normale Epidermis ist gelblich. Hingegen reicht die Färbung einer akanthotisch verdickten Epidermis mit der Zunahme aggregierter pigmentierter Keratinozyten von opakem Gelbbraun oder Orange bis zu Graubraun. Bereiche vermehrter Hyperkeratose und Pseudohornzysten imponieren mit weißlich-gelber Farbe ( ▶ Abb. 2.4).

Bedeutung verschiedener Farbtöne in der Dermatoskopie.

Abb. 2.3 Schema.

Linke Bildhälfte: Farbgebung durch Hyperkeratose mit (links) und ohne (rechts) akanthotisch verdickte Epidermis.

Rechte Bildhälfte: Farbgebung durch die verschiedene Lage von Melanozyten in der Haut.

Verschiedene Farbtöne bei akanthotischer Epidermis und Pseudohornzysten.

Abb. 2.4Drei verschiedene Patienten. Im Gegensatz zur angrenzenden normalen Epidermis erscheint die akanthotisch verdickte Epidermis in gelblich-braunen bis orangefarbenen Farbtönen. Pseudohornzysten sind intensiv hyperkeratotische Bereiche und erscheinen als runde oder ovale Schollen mit weißlicher oder weißlich-gelber Farbe (c, f, i, Pfeile). Mechanisch irritierte oder entzündlich veränderte seborrhoische Keratosen zeigen dermatoskopisch oft vaskuläre Strukturen mit linearen und haarnadelförmigen Gefäßen (f).

Diagnosen: a–c: seborrhoische Keratose; d–f: mechanisch irritierte seborrhoische Keratose; g–i: seborrhoische Keratose.

a–c Patient 1: links: klinisches Bild, Mitte: klinisches Bild vergrößert, rechts: dermatoskopisches Bild.

d–f Patient 2: links: klinisches Bild, Mitte: klinisches Bild vergrößert, rechts: dermatoskopisches Bild.

g–i Patient 3: links: klinisches Bild, Mitte: klinisches Bild vergrößert, rechts: dermatoskopisches Bild.

Während die Keratinozyten und die Hornschicht eine diffuse Hintergrundpigmentierung ausbilden, ist vor allem Melanin wesentlich für die Ausprägung der Struktur verantwortlich. In Abhängigkeit von der Lokalisation des Melanins in der Haut imponieren in der Dermatoskopie unterschiedliche Farbtöne ( ▶ Abb. 2.5). Melanin in den oberen Epidermisschichten erscheint schwarz, in der Junktionszone imponiert es hingegen konzentrationsabhängig hell- bis dunkelbraun. Sofern Melanin im Stratum papillare der Dermis liegt, wirkt es blaugrau ( ▶ Abb. 2.6), im Stratum reticulare dagegen stahlblau ( ▶ Abb. 2.7). Diese Unterschiede in der Färbung entstehen, da Licht mit einer kürzeren Wellenlänge (blau) stärker gestreut wird als das langwelligere (rote) Licht. Daher steht es weniger für die Absorption zur Verfügung (Tyndall-Effekt). Bei Basalzellkarzinomen sind Farben von Graubraun und Blaugrau bis hin zu Schiefergrau sichtbar, da die pigmentierten Tumorzellen und Melanophagen unterschiedlich tief liegen ( ▶ Abb. 2.8).

Verschiedene Farbtöne aufgrund der unterschiedlichen Lokalisation von Melanin in den unterschiedlichen Hautschichten.

Abb. 2.5 Melanin in den oberen Anteilen der Epidermis erscheint schwarz und imponiert für gewöhnlich in Form von kleinen schwarzen Punkten (Kreise). In der Junktionszone und im oberen Stratum papillare liegendes Melanom erscheint konzentrationsabhängig hell- bis dunkelbraun (Pfeile).

Diagnose: superfiziell spreitendes malignes Melanom (Tumordicke: 0,95 mm).

Blaugrauer Farbton.

Abb. 2.6 Das Melanin liegt im Stratum papillare.

Diagnose: blauer Nävus.

Stahlblauer Farbton.

Abb. 2.7 Melanin im Stratum reticulare imponiert stahlblau. Bei der hier gezeigten Hautveränderung sind auch braune Töne erkennbar, die auf einen zusätzlichen melanozytären Nävus in der Epidermis und im Stratum papillare hinweisen ▶ [69].

Diagnose: kombinierter Nävus (melanozytärer Nävus vom Compound-Typ und blauer Nävus).

Graubraune und blaugraue bis grauschwarze Farbtöne.

Abb. 2.8 Bei diesem pigmentierten Basalzellkarzinom beruht die Pigmentierung auf dem Vorkommen von Melanin in und um die Tumorzellen im Stratum papillare und im oberen Stratum reticulare. Manchmal sind diese Pigmentierungen schwierig von verzweigten Streifen eines Melanoms abzugrenzen. In diesem Fall hilft dann weiter, wenn an der Oberfläche feine Gefäße und kleine Erosionen zu erkennen sind.

Diagnose: teilweise pigmentiertes Basalzellkarzinom.

Außer diesen Farben können Melanome mit regressiven Veränderungen auch weiße, narbenartige Areale ausbilden ( ▶ Abb. 2.9). Rottöne können in pigmentierten Hautveränderungen infolge einer verstärkten Vaskularisation von Tumoranteilen ( ▶ Abb. 2.10), infolge einer umschriebenen Vermehrung kapillärer Gefäße ( ▶ Abb. 2.11) oder aufgrund von Einblutungen ( ▶ Abb. 2.12) entstehen. Das eigentliche farbtragende Pigment in diesen Fällen ist das Hämoglobin. Bei einer hohen Sauerstoffsättigung des Hämoglobins werden hellrote, bei niedriger Sauerstoffsättigung blaue Farben beobachtet. Bei fortschreitender Blutgerinnung kann ein rotschwarzer bis blauschwarzer Farbton zu sehen sein (s. ▶ Abb. 2.12).

Weiße Areale.

Abb. 2.9 Die als weißes Areal sichtbare Regressionszone ist dermatoskopisch viel besser als mit bloßem Auge zu erkennen. Ein Areal gilt in der Terminologie der Autoren als weiß, wenn es heller als die umgebende normale Haut erscheint.

Diagnose: superfiziell spreitendes malignes Melanom mit Regressionszone (Tumordicke: 0,6 mm).

Rötlich-brauner Farbton.

Abb. 2.10 Auftreten von rötlich-braunen Arealen, verursacht durch eine Kombination von Melanin und starker Vaskularisation des Tumors.

Diagnose: desmoplastisches malignes Melanom (Tumordicke: 0,75 mm).

Roter Farbton.

Abb. 2.11 Scharf abgegrenzte Lakunen unterschiedlicher Größe. Tiefer liegende Gefäßerweiterungen imponieren blaurot, thrombosierte Gefäße rotschwarz ▶ [69].

Diagnose: Hämangiom.

Rotschwarzer Farbton.

Abb. 2.12 Scharf begrenzter rotschwarzer bis blauschwarzer Herd mit feinem rötlichem Randsaum ▶ [69].

Diagnose: subkorneale Hämorrhagie am Finger.

Merke

Im Rahmen einer fundierten dermatoskopischen Untersuchung sollten immer die Anzahl der Farben einer Läsion sowie, für den Fall einer Mehrfarbigkeit, auch die Farbverteilung innerhalb der Läsion beschrieben werden.

Dabei hat es sich insbesondere bewährt, symmetrische Farbverteilungen (z.B. graubraunes Zentrum mit rötlich-brauner Peripherie; ▶ Abb. 2.13) von asymmetrischen (z.B. hellbraune Läsion mit einzelner, exzentrischer schwarzer Hyperpigmentierung; ▶ Abb. 2.14) zu unterscheiden.

Symmetrische Farbverteilung.

Abb. 2.13Während das Zentrum der Pigmentläsion einen graubraunen Farbton zeigt, stellt sich die Peripherie mehr rötlich-braun dar.

Diagnose: kongenitaler Compound-Nävus.

Asymmetrische Farbverteilung.

Abb. 2.14Die Pigmentläsion an der rechten Wange zeigt 2 asymmetrisch angeordnete Areale mit einer hellbraunen Pigmentierung im linken Anteil und einer exzentrischen Hyperpigmentierung im rechten Anteil.

Diagnose: spitzoides malignes Melanom (Tumordicke: 1,1 mm).

2.4.2 Strukturelemente

Wie beim Lesen nur das korrekte Erfassen der einzelnen Buchstaben das exakte Verständnis eines Wortes erlaubt, so ist bei der Dermatoskopie die richtige Identifizierung der einzelnen morphologischen Strukturelemente für die korrekte Diagnosestellung ganz entscheidend.

2.4.2.1 Pigmentnetz

Ein Dermatoskop erzielt in der Regel eine ungefähr 10-fache Vergrößerung. Melanozytäre Nävi mit langen und gut pigmentierten Reteleisten zeigen dann ein regelmäßiges, wabenförmiges Pigmentnetz. Dieses beruht vor allem auf der Lokalisation von Melanin in den Keratinozyten der epidermalen Reteleisten ( ▶ Abb. 2.15) ▶ [48]. Das Vorliegen eines Pigmentnetzes spricht für eine melanozytäre Hautveränderung ( ▶ Abb. 2.16) und schließt, von wenigen Ausnahmen abgesehen, nicht melanozytäre Veränderungen weitgehend aus. Im hyperpigmentierten Randbereich von Dermatofibromen kann ebenfalls ein Pigmentnetz beobachtet werden ( ▶ Abb. 2.17). Dermatofibrome zeigen auch im histologischen Schnitt teilweise lange, regelmäßig angeordnete und stark pigmentierte Reteleisten. Auch eine akzessorische Mamille ( ▶ Abb. 2.18) oder eine solare Lentigo ( ▶ Abb. 2.19) kann ein Pigmentnetz aufweisen. Sehr selten zeigt sich ein Pigmentnetz in einer seborrhoischen Keratose. Eine korrekte dermatoskopische Diagnosestellung ist jedoch aufgrund anderer Strukturmerkmale der jeweiligen Entität, wie zahlreich vorhandener Pseudohornzysten und pseudofollikulärer Öffnungen bei einer seborrhoischen Keratose, meist einfach. Bei stark gebräunten Kaukasiern mit solaren Lentigines sind gelegentlich an der Brust und am Rücken bei 10-facher Vergrößerung auch außerhalb von pigmentierten Hautveränderungen Pigmentnetze zu erkennen ( ▶ Abb. 2.20).

Ausbildung des Pigmentnetzes.

Abb. 2.15Schema. Bei melanozytären Nävi mit regelmäßigen, langen, stark pigmentierten Reteleisten zeigt sich an der Oberfläche ein reguläres wabenförmiges Pigmentnetz. In den an- und absteigenden Partien der Reteleisten wird von dem in Keratinozyten und Melanozyten gespeicherten Melanin das einfallende Licht stärker absorbiert und weniger reflektiert. Daher erscheinen diese Areale an der Oberfläche dunkler. Sie bilden zusammen mit der stark pigmentierten Spitze der Reteleisten, in denen sich die melanozytären Zellnester befinden, die Stege des Netzwerks. Für die Maschen des Netzes sind hingegen die Papillenspitzen verantwortlich.

Reguläres wabenartiges, zur Peripherie unscharf auslaufendes Pigmentnetz.

Abb. 2.16Drei verschiedene Patienten.

Diagnosen:a, b sowie c, d: oberflächlicher Compound-Nävus; e: junktionaler melanozytärer Nävus.

Abb. 2.16a Patient 1: klinisches Bild.

Abb. 2.16b Patient 1: dermatoskopisches Bild.

Abb. 2.16c Patient 2: klinisches Bild.

Abb. 2.16d Patient 2: dermatoskopisches Bild.

Abb. 2.16e Patient 3: Histologisches Korrelat des netzförmigen Musters sind lange, stark pigmentierte Reteleisten▶ [69].

Periphere Netzstruktur.

Abb. 2.17Diagnosen: Dermatofibrome.

Abb. 2.17a Stärker pigmentiertes Dermatofibrom. Klinisches Bild.

Abb. 2.17b Im dermatoskopischen Bild zu a ist zentral ein strukturloses Areal zu erkennen, während die Peripherie ein feines Pigmentnetz zeigt (Pfeile).

Abb. 2.17c Anderes Dermatofibrom. Klinisches Bild.

Abb. 2.17d Das Dermatofibrom aus c weist im dermatoskopischen Bild eine typische sternförmige (narbenartige) zentrale Depigmentierung auf, mit einem diskreten Pigmentnetz in der Peripherie (Pfeile).

Pigmentnetz und verzweigte Streifen.

Abb. 2.18 Aufgrund der epidermalen Akanthose und Hyperpigmentierung weist auch eine akzessorische Mamille ein peripheres Pigmentnetz mit verzweigten Streifen auf. In der Mitte ist eine rudimentäre duktale Struktur (Stern) zu erkennen.

Diagnose: akzessorische Mamille.

Feine verzweigte Streifen und Pigmentnetz.

Abb. 2.19 Bei dieser solaren Lentigo im Wangenbereich bilden feine Keratinstege verzweigte Streifen und ein angedeutetes Netzmuster aus.

Diagnose: solare Lentigo.

Pigmentnetz in der umgebenden Haut.

Abb. 2.20 Gelegentlich kann auch außerhalb einer pigmentierten Hautveränderung ein Pigmentnetz (dicke Pfeile) beobachtet werden. Meist findet es sich am Oberkörper bei gut gebräunter Haut ▶ [69].

Diagnose: junktionaler melanozytärer Nävus mit Netzstrukturen in der umgebenden Haut.

Merke: Die pigmentfreien Areale (dünne Pfeile) entsprechen nicht Regressionszonen, sondern Haarfollikeln, die das Pigmentnetz unterbrechen.

Merke

Pigmentierte ▶ Pseudonetzwerke müssen vom normalen Pigmentnetz unterschieden werden.

Zahlreiche benigne und maligne melanozytäre Hautveränderungen weisen bei 10-facher Vergrößerung kein Pigmentnetz auf, sodass das Fehlen einer Netzstruktur eine melanozytäre Hautveränderung nicht ausschließt. In der schematischen Darstellung der Verzahnung zwischen der Epidermis und dem Stratum papillare (s. ▶ Abb. 2.15) wird deutlich, dass für die Ausbildung des Netzes vor allem das in den Keratinozyten liegende Melanin, und somit indirekt auch die Pigmentproduktion der Melanozyten, sowie die Länge der Reteleisten wichtig sind. Daher ist eine Netzstruktur nur dann zu beobachten, wenn sowohl eine hohe Pigmentproduktion der Melanozyten als auch lange, regulär angeordnete Reteleisten vorhanden sind.

2.4.2.2 Strukturlose Areale

Falls bei melanozytären Nävi die Reteleisten kürzer oder weniger pigmentiert sind, finden sich an der Oberfläche strukturlose Areale ohne Netzstruktur in unterschiedlichen Brauntönen ( ▶ Abb. 2.21). Auch in melanozytären Nävi mit Netzstruktur sind nahezu immer auch einige strukturlose Areale vorhanden ( ▶ Abb. 2.22). Ebenso kommen strukturlose Areale in fast allen malignen Melanomen vor, weisen dann aber nicht immer nur braune Farbtöne auf, sondern können gelegentlich auch schwarz, blaugrau, weiß (Regressionszonen) oder milchig-rot imponieren (z.B. bei entzündeten oder stark vaskularisierten malignen Melanomen).

Strukturlose braune Areale ohne Pigmentnetz und Pigmentschollen.

Abb. 2.21Die Histologie (nicht dargestellt) zeigt hier kürzere und schwach pigmentierte Reteleisten▶ [69].

Diagnose: melanozytärer Nävus vom Compound-Typ.

Strukturlose Areale in melanozytären Nävi mit überwiegender Netzstruktur.

Abb. 2.22Diagnosen: oberflächliche Compound-Nävi.

Abb. 2.22a Das Zentrum dieses oberflächlichen Compound-Nävus zeigt eine strukturlose Hyperpigmentierung.

Abb. 2.22b Bei diesem melanozytären Nävus ist das Zentrum ebenfalls strukturlos, allerdings hypopigmentiert.

2.4.2.3 Pigmentschollen

Pigmentschollen sind oft nicht exakt rund, sondern auch oval oder vieleckig, besitzen einen Durchmesser von mehr als 0,1 mm und treten dann auf, wenn größere Nester stark pigmentierter melanozytärer Zellen in der unteren Epidermis oder im oberen Korium vorliegen ( ▶ Abb. 2.23a u. ▶ Abb. 2.23c). Bei Kaukasiern treten sie dicht gedrängt in pflastersteinartiger Anordnung überwiegend bei papillomatösen melanozytären Nävi in hauptsächlich braunen Farbtönen auf ( ▶ Abb. 2.23b). Melanozytäre Nävi mit Schollen sind bei dunkler pigmentierten Rassen häufiger (z.B. bei Asiaten, Mittelmeerbewohnern). Bei ihnen zeigen die Schollen oft auch blaugraue Farbtöne ( ▶ Abb. 2.24). Gleichmäßig gruppierte braune, blaugraue und schwarze Schollen kommen bei melanozytären Neoplasien und in besonderer pflastersteinartiger Anordnung nur bei benignen melanozytären Nävi vor. Ein regelmäßiger Kranz von Pigmentschollen in der Peripherie einer melanozytären Läsion ( ▶ Abb. 2.25) ist ein Hinweis auf einen wachsenden benignen Nävus und tritt insbesondere bei Jugendlichen oder jungen Erwachsenen auf. Eine solche Läsion wird erwartungsgemäß in den nächsten Monaten ein symmetrisches Flächenwachstum entwickeln ( ▶ Abb. 2.26). Einzelne, ungleichmäßig verteilte, braune ( ▶ Abb. 2.27), blaugraue ( ▶ Abb. 2.28) und schwarze Schollen sind dagegen öfter bei malignen Melanomen nachweisbar. Milchig-rote Schollen oder flächige Areale entsprechen stärker vaskularisierten Zellnestern und finden sich ebenfalls überwiegend in malignen Melanomen.

Braune Pigmentschollen.

Abb. 2.23Drei verschiedene Patienten. Vorwiegend aus braunen Schollen in pflastersteinartiger Anordnung aufgebaute melanozytäre Nävi (a, b). Histologisch finden sich vor allem größere pigmentierte, junktional oder direkt subepidermal lokalisierte melanozytäre Nester (c).

Diagnosen: melanozytäre Nävi vom Compound-Typ.

Abb. 2.23a Patient 1.

Abb. 2.23b Patient 2.

Abb. 2.23c Patient 3 ▶ [69].

Blaugraue Pigmentschollen.

Abb. 2.24Bei dunkler pigmentierten Rassen können die Schollen beim melanozytären Nävus auch blaugraue Farbtöne annehmen (> Pfeilspitzen: beim Fotografieren entstandene Reflexe) ▶ [69].

Diagnose: melanozytärer Nävus vom Compound-Typ bei einem Asiaten.

Regelmäßiger Kranz von Pigmentschollen in der Peripherie.

Abb. 2.25Diagnose: symmetrisch wachsender melanozytärer Nävus vom Compound-Typ.

Abb. 2.25a Gleichmäßig angeordnete Pigmentschollen in der Peripherie einer melanozytären Läsion sind ein Hinweis auf einen wachsenden benignen Nävus insbesondere bei Kindern und jugendlichen Patienten.

Abb. 2.25b Nach einem Intervall von 12 Monaten ist das symmetrische Flächenwachstum deutlich erkennbar.

Regelmäßiger Kranz von Pigmentschollen in der Peripherie.

Abb. 2.26Diagnose: symmetrisch wachsender melanozytärer Nävus vom Compound-Typ.

Abb. 2.26a Diese kreisrunde Läsion zeigt zentral eine unstrukturierte hellbraune bis graubraune Pigmentierung. In der Peripherie liegen gleichmäßig angeordnete Pigmentschollen.

Abb. 2.26b Nach einem Intervall von 12 Monaten ist die grundlegende Architektur der Läsion unverändert, jedoch ist ein symmetrisches Flächenwachstum feststellbar.

Unregelmäßig verteilte Pigmentschollen verschiedener Größe und Pigmentierung.

Abb. 2.27Klinisches Bild s. ▶ Abb. 2.5. Im kaudalen Anteil der Pigmentläsion ist dermatoskopisch ein Pigmentnetz als Hinweis auf eine melanozytäre Läsion erkennbar (Kreis). Die Pigmentschollen sind unregelmäßig innerhalb der Läsion verteilt und reichen von großen hellbraunen Schollen (lange Pfeile) über Schollen einer mittleren Größe mit hellbrauner Farbe (Pfeilspitzen) bis hin zu kleinen, fast schwarzen Schollen (kurze Pfeile).

Diagnose: superfiziell spreitendes malignes Melanom (Tumordicke: 0,95 mm).

Unregelmäßig verteilte blaugraue Pigmentschollen und Pigmentpunkte.

Abb. 2.28 Diese Pigmentläsion zeigt ein Muster aus unregelmäßig verteilten Pigmentschollen und Punkten mit blaugrauer (Pfeile) bis braungrauer Farbe (Pfeilspitzen) sowie Arealen mit unstrukturierter Pigmentierung.

Diagnose: superfiziell spreitendes malignes Melanom (Tumordicke: 0,25 mm).

Als geometrisches Strukturelement sind Pigmentschollen nicht ausschließlich nur bei melanozytären Läsionen zu finden. So zeigen pigmentierte Basalzellkarzinome schiefergraue eiförmige (ovoide) Pigmentanreicherungen, die anhand ihrer geometrischen Form den Pigmentschollen eines Nävus vergleichbar sind ( ▶ Abb. 2.29). Bei stark pigmentierten Basalzellkarzinomen können Pigmentanreicherungen auch in einem ahornblattartigen Muster angeordnet sein ( ▶ Abb. 2.30), während sie in hellen oder rötlichen Basalzellkarzinomen eher als isolierte ovoide Nester vorkommen. Des Weiteren werden schollenförmige rote bis blaue Strukturen bei vaskulären Läsionen wie Angiomen oder Angiokeratomen als „Lakunen“ bezeichnet. Lakunen entsprechen in diesen Fällen hämoglobingefüllten Gefäßformationen.

Schiefergraue ovoide Bereiche.

Abb. 2.29 Schiefergraue ovoide Areale (dicke Pfeile), eine kleine Ulzeration und feine Teleangiektasien (dünne Pfeile) weisen bei fehlenden Kriterien für eine melanozytäre Hautveränderung auf ein Basalzellkarzinom hin ▶ [69].

Diagnose: pigmentiertes Basalzellkarzinom.

Teleangiektasien und ahornblattartiges Pigmentmuster.

Abb. 2.30An der Oberfläche sind zahlreiche feine, sich verzweigende Gefäße zu erkennen, auf graubraunen bis grauschwarzen, nach außen wachsenden Tumorzapfen, die wie Finger einer Hand oder wie ein Ahornblatt angeordnet sind. Netzstrukturen, Schollen und verzweigte Streifen fehlen. Die vereinzelt zu beobachtenden roten linearen Strukturen (dünne Pfeile) werden von Gefäßen gebildet und dürfen nicht mit den für melanozytäre Hautveränderungen typischen braunen verzweigten Streifen verwechselt werden. In der Peripherie ist eine Pseudohornzyste zu sehen (dicker Pfeil) ▶ [69].

Diagnose: pigmentiertes Basalzellkarzinom.

2.4.2.4 Punkte

Braune bis schwarze Punkte ( ▶ Abb. 2.31), die kleiner als Schollen sind (weniger als 0,1 mm Durchmesser), treten auf, wenn einige stark pigmentierte melanozytäre Zellen eng nebeneinander in der oberen Schicht des Stratum spinosum oder in der Hornschicht liegen. Blaugraue und rotbraune Punkte lassen sich vor allem innerhalb regressiver Veränderungen bei malignen Melanomen beobachten ( ▶ Abb. 2.32). Sie sind dann vor allem auf die Ansammlung von Melanophagen (Makrophagen nach Phagozytose melaninhaltiger Zellreste) oder gut pigmentierter Tumorzellen in der Dermis zurückzuführen. Das von den Punkten hervorgerufene Muster wird aufgrund des pfefferstreuähnlichen Aussehens als „Peppering-Muster“ bezeichnet. Rote Punkte an der Oberfläche entstehen auch, wenn feine Kapillaren vertikal in der Haut verlaufen und bis in die Papillenspitzen reichen ( ▶ Abb. 2.33).

Zahlreiche schwarze Punkte.

Abb. 2.31Histologisch finden sich in der oberen Epidermis kleine pigmentierte Tumorzellkomplexe. In der Peripherie sind Reste eines Netzmusters erkennbar ▶ [69].

Diagnose: superfiziell spreitendes malignes Melanom (Tumordicke: 0,5 mm). Die Pfeile kennzeichnen die schwarzen Punkte.

Blaugraue pfefferstreuartige Punkte.

Abb. 2.32 Innerhalb und am Rande von Regressionszonen eines Melanoms befinden sich Ansammlungen von feinsten blaugrauen Punkten (Kreise). Tiefschwarze Punkte und Schollen (Pfeile) entstehen aufgrund von melanotischem Material in der oberen Schicht des Stratum spinosum oder in der Hornschicht.

Diagnose: superfiziell spreitendes malignes Melanom mit Regressionszonen (Tumordicke: 0,3 mm).

Polymorphes Gefäßmuster.

Abb. 2.33Verschwommenes Muster mit zahlreichen kleinen Gefäßen vor einem milchig-roten Hintergrund. Sie verlaufen überwiegend parallel zur Oberfläche und bilden rote Streifen (dünne Pfeile). Vereinzelt sind auch senkrecht von unten nach oben ziehende Gefäße zu beobachten (dicke Pfeile), die sich als kleine rote Punkte