Borderline-Persönlichkeitsstörung E-Book

Birger Dulz

• Herausgeber: Hogrefe Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung gehört zu den am schwierigsten zu behandelnden Störungsbildern. Obschon die Behandlung primär ambulant erfolgen sollte, finden sich viele Betroffene in stationären Kontexten. Für dieses Setting stellt der vorliegende Band Behandlungsmöglichkeiten auf Basis der störungsorientierten und evidenzbasierten Methode der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy, TFP) vor. Die TFP stellt als psychodynamisches Verfahren die Beziehungs- und Identitätsstörung der Betroffenen in den Mittelpunkt. Sie basiert auf der Objektbeziehungstheorie, welche davon ausgeht, dass die Psychopathologie und die interpersonellen Schwierigkeiten bei Persönlichkeitsstörungen auf nicht integrierte Persönlichkeitsanteile zurückzuführen sind. Ziel der Behandlung ist es, im Rahmen der therapeutischen Beziehung diese nicht integrierten Selbst- und Objektrepräsentanzen zu aktivieren und durch wiederholte Klärung, Konfrontation und Interpretation eine Integration und Stärkung der Identität der Betroffenen zu erreichen. Der Band geht ausführlich auf die stationäre Behandlung ein und beleuchtet praxisnah zentrale Aspekte, wie Diagnostik und Therapievereinbarungen, Behandlungsphasen, Therapiefokus und Arbeiten im interdisziplinären Team. Des Weiteren werden relevante Komorbiditäten und spezifische Komplikationen (z.B. Suizidalität, Agieren) thematisiert. Kapitel zur Supervision und zur Wirksamkeit runden diesen Band ab, der auch ambulant tätigen Fachpersonen wertvolle Anregungen für die Behandlung dieser herausfordernden Patientengruppe bietet.

Leseprobe

Birger Dulz

Mathias Lohmer

Otto F. Kernberg

Olga Wlodarczyk

Gerhard Dammann

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Stationäre Übertragungsfokussierte Psychotherapie

Prolog aus dem amerikanischen Englisch übersetzt von Petra Holler

Praxis der psychodynamischen Psychotherapie – analytische und tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie

Band 13

Borderline-Persönlichkeitsstörung

Dr. Birger Dulz, Dr. Mathias Lohmer, Prof. Dr. Otto F. Kernberg, Dr. Olga Wlodarczyk, PD Dr. Gerhard Dammann

Die Reihe wird herausgegeben von:

Prof. Dr. Manfred E. Beutel, Prof. Dr. Stephan Doering, Prof. Dr. Falk Leichsenring, Prof. Dr. Günter Reich

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Satz: Sabine Rosenfeldt, Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

Format: EPUB

1. Auflage 2022

© 2022 Hogrefe Verlag GmbH & Co. KG, Göttingen

(E-Book-ISBN [PDF] 978-3-8409-2588-7; E-Book-ISBN [EPUB] 978-3-8444-2588-8)

ISBN 978-3-8017-2588-4

https://doi.org/10.1026/02588-000

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Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Prolog: Historische Ursprünge psychoanalytischer Zugänge zur stationären Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

1  Beschreibung der Störung

1.1  Diagnostische Kriterien

1.2  Epidemiologische Daten

1.3  Ätiologie

2  Grundlagen

2.1  Grundlagen der Objektbeziehungstheorie

2.2  Persönlichkeitsorganisation bei Persönlichkeitsstörungen

2.3  Grundlagen der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (TFP)

2.3.1  Ziele, Basis und Wirkungsweise der TFP

2.3.2  Interventionsebenen der TFP

2.3.2.1  Die Strategie-Ebene – Die übergreifenden Ziele der Behandlung

2.3.2.2  Die Taktik-Ebene (oder Regel-Ebene) – Das therapeutische Vorgehen in der jeweiligen Therapiestunde

2.3.2.3  Die Technik-Ebene – Das Verhalten im jeweiligen therapeutischen Moment

3  Indikation und Voraussetzungen für eine stationäre TFP-Behandlung

3.1  Indikation

3.2  Voraussetzungen für die Etablierung eines stationären TFP-Settings

4  Ablauf und Phasen der stationären TFP-Behandlung

4.1  Vorphase

4.1.1  Ablauf einer Übernahme

4.1.2  Der Aufnahmetag

4.2  Diagnostikphase

4.2.1  Allgemeine Aspekte

4.2.2  Strukturdiagnostik

4.2.2.1  Strukturelles Interview

4.2.2.2  Strukturiertes Interview zur Persönlichkeitsorganisation (STIPO)

4.3  Therapievereinbarungsphase

4.3.1  Allgemeine Vereinbarungen

4.3.2  Individualisierte Vereinbarungen

4.3.2.1  Suizidale Verhaltensweisen

4.3.2.2  Umgang mit Suchtmitteln

4.3.2.3  Selbstverletzendes Verhalten

4.3.4  Stationsregeln

4.3.5  Weitere Themen

4.3.5.1  Sexualität und Liebesbeziehungen

4.3.5.2  Religiosität und politische Einstellung

4.4  Anfangsphase

4.4.1  Behandlungsplan

4.4.2  Fallvorstellung

4.4.3  Formulierung des Therapiefokus

4.5  Mittelphase

4.6  Abschieds- und Übergangsphase

4.7  Intervallbehandlungen

5  Bestandteile der stationären TFP-Behandlung

5.1  Einzeltherapie

5.2  Gruppentherapie

5.2.1  Formale Aspekte und Rahmenbedingungen

5.2.2  Therapeutische Aufgaben und gruppendynamische Aspekte

5.2.3  Ablauf einer Gruppensitzung

5.3  Stationsgruppen (Patientenvollversammlung)

5.4  Teambesprechungen

5.5  Visite

5.6  Die Rolle der therapeutischen Leitung

5.7  Die Rolle des Pflegepersonals

5.7.1  Aufgabenbereiche

5.7.2  Bezugspflege

5.7.3  Umgang mit dem Patienten: Gegenübertragung und Authentizität

5.7.4  Die Borderline-Station in der Nacht

5.8  Die Rolle der Sozialarbeiter

5.9  Weitere Therapien

5.9.1  Spezialtherapien: Nonverbale Therapien und Kreativtherapien

5.9.1.1  Ergotherapie

5.9.1.2  Körpertherapie

5.9.1.3  Kunst- und Gestaltungstherapie

5.9.1.4  Sporttherapie

5.9.2  Kombination der TFP mit anderen Interventionen

5.9.2.1  Validierung und gemeinsames Realitätsverständnis

5.9.2.2  Exploratives versus supportives Intervenieren

5.9.2.3  Einbezug von Skillstraining und Psychoedukation

5.9.2.4  Pharmakotherapie

6  Komorbiditäten und Untergruppen

6.1  Bulimisches und anorektisches Verhalten

6.2  Alkoholmissbrauch und Alkoholabhängigkeit

6.3  Polytoxikomanie und Gebrauch illegaler Substanzen

6.4  PTBS – Komplexe PTBS

6.5  Narzisstische Persönlichkeitsstörungen

6.6  Antisoziale Persönlichkeitsstörung

7  Komplikationen

7.1  Besonderheiten des stationären Settings

7.2  Agieren

7.3  Suizidalität und geschlossene Stationen

7.4  Time-out und Behandlungsabbruch

7.5  Umgang mit problematischem Verhalten von Patienten

7.6  Pathologische Regression

8  Supervision

8.1  Interne versus externe Supervision

8.2  Auswahl des Supervisors

8.3  Wer nimmt an Supervision teil?

8.4  Was ist bei Supervision zu beachten?

9  Wirksamkeit der Methode

9.1  Ambulantes Setting

9.2  Stationäres Setting

10  Literatur

Die Autorinnen und Autoren des Bandes

|1|Vorwort

Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy; TFP) hat sich seit dem Erscheinen des ersten Behandlungsmanuals vor 20 Jahren (Clarkin et al., 1999) als eine störungsspezifische, empirisch validierte psychodynamische Methode zur Behandlung der Borderline-Persönlichkeit erwiesen. In randomisiert-kontrollierten Studien (Clarkin et al., 2001, Clarkin, Levy et al., 2007; Doering et al., 2010; Levy et al., 2006) konnte nicht nur die Wirksamkeit nachgewiesen werden, sondern auch, dass es diesem Verfahren gelang, bestimmte tieferliegende Bereiche der Persönlichkeit der Patienten1 – also ihre Struktur – zu verändern, was anderen Verfahren möglicherweise so nicht gelingt.

Die Grundlagen des von Otto F. Kernberg und seiner Gruppe seit den 60er Jahren entwickelten Verfahrens sind die Objektbeziehungstheorie, die Kleinianische Psychoanalyse und die Ich-Psychologie – diese hat Kernberg in einem Konzept integriert und weiterentwickelt.

Die TFP stellt die Beziehungs- und Identitätsstörung der Patienten in den Mittelpunkt, weniger die einzelnen, wechselnden Symptome, wie z. B. selbstverletzendes Verhalten, Dissoziationen und Suchterscheinungen. Wir gehen damit davon aus, dass Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen über keine integrierte und konsolidierte, sondern über eine diffuse und von Spaltungsphänomenen geprägte Identität verfügen.

Die TFP hat sich besonders für Patienten aus dem B-Cluster der Persönlichkeitsstörungen (emotional-instabil vom Borderline-Typ, Histrionische, Narzisstische, Impulsive und behandelbare Antisoziale Persönlichkeitsstörung) bewährt. Ziel der Behandlung ist es, dass sich die nicht integrierten Teile (Selbst- und Objektrepräsentanzen), die durch Spaltung getrennt gehalten werden, in der Übertragungsbeziehung zum Therapeuten manifestieren können. Durch die therapeutische Arbeit in vielen Durchgängen von |2|Klärung, Konfrontation und Deutung kommt es dann zu einer Integration und Stärkung der Identität des Patienten.

Der Begriff „Manual“ für die TFP ist hier nicht im Sinne eines Kochbuchs mit Handlungsanweisungen zu verstehen – besser sollte von einer prinzipienorientierten Vorgehensweise gesprochen werden. Das TFP-Manual für den ambulanten (Yeomans et al., 2015) wie auch das hier vorliegende für den stationären Bereich geben Hinweise, was in bestimmten Phasen der Behandlung beachtet werden sollte, wie mit bestimmten Problemkonstellationen umgegangen werden kann und welchen Einfluss spezifische Komorbiditäten und Untergruppen haben. Zugleich ermöglicht die Methode, auch andere Behandlungselemente zu integrieren (Pharmakotherapie etc.).

Insbesondere im deutschsprachigen Bereich und in den Niederlanden hat die stationäre Psychotherapie noch immer einen hohen Stellenwert und findet sowohl in psychiatrischen als auch in psychosomatischen Kliniken statt. Viele der dort behandelten Patienten weisen Persönlichkeitsstörungen auf. Es ist daher naheliegend, auf der Basis der TFP für den ambulanten Bereich auch ein Manual für den stationären Bereich vorzulegen. Das vorliegende Buch stellt ein solches praktisches und alltagsnahes Manual für die psychodynamisch orientierte Psychotherapie von Borderline-Patienten vor. Es orientiert sich an einem evidenzbasierten stationären Behandlungsprogramm, das den Prinzipien der Übertragungsfokussierten Psychotherapie (Transference-Focused Psychotherapy [TFP]) folgt und beruht auf den langjährigen Erfahrungen der Autoren in der stationären wie teilstationären Therapie von Borderline-Patienten in Basel, Hamburg, München, Münsterlingen (Schweiz) und New York.

In Europa (insbesondere in Deutschland, der Schweiz und den Niederlanden) konnte die stationäre Psychotherapie für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen im Gegensatz zu den USA bis heute in psychosomatischen und psychiatrischen Kliniken weiterentwickelt werden. Möglicherweise könnte die stationäre Therapie durch störungsspezifische und manualgeleitete Therapieverfahren in diesem Bereich sogar eine Renaissance erfahren.

Die Wirksamkeit einer störungsspezifisch ausgerichteten stationären Behandlung von ca. dreimonatiger Dauer, wie sie im vorliegenden Manual dargestellt und diskutiert wird, konnte im Vergleich zu einem stationären Treatment-as-Usual empirisch nachgewiesen werden (Abel, Daerr et al., in Vorb.; Abel, Happel et al., in Vorb.; Agarwalla et al., 2013; Dammann et al., 2016; Sollberger et al., 2015).

Dieses Manual richtet sich in erster Linie an Behandler (Ärzte, Psychologen, Pflegefachleute, Spezialtherapeuten) auf Psychotherapiestationen, auf |3|denen intensiv mit Borderline-Patienten gearbeitet werden kann. Aber auch stationär tätige Kolleginnen und Kollegen, die auf allgemeinpsychiatrischen oder Akutstationen arbeiten, oder niedergelassene Therapeuten werden eine Fülle von Anregungen finden.

Dieses Manual wurde initiiert und maßgeblich mitverfasst von Gerhard Dammann, der leider vor der Fertigstellung verstarb. Ihm verdankt die TFP-Gemeinschaft im deutschsprachigen wie im internationalen Raum außerordentlich viel, wofür ihm nicht genug gedankt werden kann. Die nach dem Tod von Gerhard Dammann erfolgten Überarbeitungen hat seine Ehefrau Karin Dammann, der wir uns persönlich verbunden fühlen, ermöglicht, wofür wir ihr sehr herzlich danken. Und unser Dank gebührt auch den Herausgebern dieser Buchreihe, hier insbesondere Stephan Doering, der das Manuskript akribisch durchsah und dessen wertvolle Hinweise wir gerne angenommen haben.

Besonderer Erwähnung bedarf es, dass wir alle unsere Erkenntnisse unseren Patienten verdanken. Ohne sie gäbe es keine TFP und schon gar nicht dieses Manual. Wir haben letztlich am meisten von unseren Patienten gelernt, ob wir sie nun stationär oder ambulant behandelt haben. Und gerade diese Behandlungen haben uns alle immer neu motiviert …

Hamburg, München und New York im Frühjahr 2022

Birger Dulz,

Mathias Lohmer,

Otto F. Kernberg und

Olga Wlodarczyk

1

Lediglich aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Folgenden in der Regel das männliche grammatikalische Geschlecht gewählt (Patienten, Psychologen etc.). Dabei sind selbstverständlich immer alle Geschlechter mitgemeint.

|5|Prolog: Historische Ursprünge psychoanalytischer Zugänge zur stationären Behandlung von Persönlichkeitsstörungen2

Otto F. Kernberg

Erste psychoanalytische Ansätze zur stationären Behandlung von Persönlichkeitsstörungen

Die heutigen psychoanalytischen Ansätze der stationären Psychotherapie von Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen lassen sich auf die Bemühungen der ersten Generation psychoanalytisch ausgebildeter Psychiater in Deutschland in den 1920er Jahren zurückführen. Die anfänglichen Bemühungen richteten sich darauf, den Patienten neben einer intensiven psychoanalytischen Einzelbehandlung ein Gemeinschaftsleben mit den Mitpatienten zu ermöglichen, in dem konkrete Aufgaben in der Gemeinschaft ihr allgemeines soziales Funktionsniveau und ihre Anpassungsfähigkeit steigern sollten. In der langjährigen Tradition der deutschen stationären Psychiatrie sollte die Krankenhausbehandlung zur „Umerziehung“ genutzt werden, obwohl dies nun mit den Begriffen der neu entwickelten Freudianischen Ich-Psychologie ausgearbeitet wurde.

Dieser Ansatz entwickelte sich im Weiteren unabhängig davon in verschiedenen Kliniken in Großbritannien und in den Vereinigten Staaten und kam in den 1940ern und 1950ern in etwas modernerer Form in den ersten Programmen der Menninger Klinik in Topeka, Kansas, zur Anwendung.

Bestrebungen, psychotische Patienten mit psychoanalytischer Psychotherapie im Kliniksetting zu behandeln, sind in den 1950ern mit den Arbeiten von britischen Psychoanalytikern wie Herbert Rosenfeld (Rosenfeld, 1952) entstanden, der eine solche Behandlung mit Patienten durchführte, die im Rahmen eines stationären Behandlungsprogrammes zu ihm in die Praxis |6|gebracht wurden. Die psychoanalytische Einzelpsychotherapie fand relativ unabhängig von den restlichen Erfahrungen dieser Patienten statt, die sie im Rahmen ihrer Krankenhausbehandlung machten. Eine parallele Bestrebung entwickelte sich in den Vereinigten Staaten in der Chestnut Lodge Klinik unter Einfluss von Harry Sullivans kulturellem Ansatz der psychoanalytischen Theorie (Sullivan, 1953a, 1953b). Er untersuchte den Einfluss von frühen pathologischen Erfahrungen in Familieninteraktionen auf die aktuelle Psychopathologie. Es wurde vermutet, dass es sich um regredierte Patienten handelte, die diese frühen Erfahrungen im Rahmen ihrer psychotischen Übertragungen wiederholten. Diese Übertragungen wurden in den psychotherapeutischen Einzelsitzungen psychoanalytisch erforscht; indessen durchlief der Patient unabhängig von diesen Sitzungen die stationäre Standardversorgung. Es muss betont werden, dass diese Bestrebungen mit psychotischen Patienten in psychiatrischen Privatkliniken unternommen wurden, die sich durch stationäre Behandlungen von vielen Monaten, manchmal bis zu einer Dauer von vielen Jahren, auszeichneten – zu einer Zeit, bevor die heute verfügbaren psychopharmakologischen Behandlungen entwickelt wurden, welche die Situation in den späten 1950ern und frühen 1960ern in den Vereinigten Staaten radikal veränderten.

Die Behandlung von schweren Persönlichkeitsstörungen, die beginnend mit den 1930ern als „Borderline“-Fälle betrachtet wurden, eröffnete die Frage, ob der psychoanalytische Ansatz der stationären Behandlung innerhalb der therapeutischen Gesamtbemühungen als sozialer Rahmen verwendet werden könnte. Frühe psychoanalytische Untersuchungen mit Borderline-Patienten im Kliniksetting fanden im C. F. Menninger Memorial Hospital in Topeka, Kansas, und im Boston Psychopathic Hospital statt, das dem Harvard-Ausbildungssystem in Boston, Massachusetts, angehört. Der Schwerpunkt lag auf Ich-orientierten und pädagogisch-psychoanalytischen Ansätzen mit supportiver psychotherapeutischer Grundhaltung, wobei der Versuch unternommen wurde, eine etwas adaptivere Kompromissbildung zwischen Abwehrmechanismen und den Triebimpulsen dieser Patienten zu erreichen.

Weiterentwicklungen in den 1950er und 1960er Jahren

Diese Situation veränderte sich radikal mit zwei parallelen, voneinander unabhängigen, aber möglicherweise verwandten Ansätzen.

Einer davon bestand darin, die Klinik als soziales System zu erforschen. Diese soziologische Herangehensweise erreichte mit der klassischen Arbeit von Stanton und Schwartz (1954), die im Yale Psychiatric Hospital in New Haven, Connecticut ausgearbeitet wurde, ihren Höhepunkt. Durch |7|die Erforschung des Einflusses der sozialen Klinikumgebung auf die Patientenbehandlung fanden Stanton und Schwartz heraus, dass latente, sehr häufig aktive, jedoch nicht verbalisierte Spannungen und Konflikte innerhalb der Ärzteschaft, der Pflege, des Verwaltungspersonals und der Patientengruppe zu Konflikten in der Behandlung einzelner Patienten und zu einer desorganisierenden Wirkung seitens der Patienten führen können, insbesondere bei jenen „Spezialfällen“, die Thomas Main (1946, 1957) beschrieben hat. Die Konflikte im sozialen System hatten so die Tendenz, unter den Patienten die Aktivierung widersprüchlicher Verhaltensweisen, insbesondere tiefgreifende Spaltungsmechanismen und projektive Tendenzen, zu triggern. Gelang es in Gruppensitzungen, diese Spannungen mit der involvierten Gesamtpatientengruppe und die damit verbundenen unbewussten Konflikte im Behandlungsteam zu klären, verbesserte sich das Verhalten der Patienten auf Station spürbar.

Zur gleichen Zeit wurden in Großbritannien im Cassel-Hospital in London unter der Leitung von Thomas Main (1946, 1957) die neuen psychoanalytischen Konzepte der britischen Psychoanalyse, insbesondere aus den Schulen von Fairbairn (1952) und Melanie Klein (1946), angewendet, um die Grenzfälle der Borderline-Patienten zu erforschen. Die Erkenntnisse der oben beschriebenen Arbeit von Stenton und Schwartz waren im Einklang mit denen des Cassel-Hospitals. Main (1957) beschrieb, wie Patienten mit schwerer Psychopathologie, die dazu tendierten, ihre primitiven Abwehrmechanismen und Interaktionen im sozialen Umfeld zu inszenieren, ihre intrapsychischen Konflikte in die unmittelbare Krankenhausumgebung „auslagerten“. Unter den Pflegekräften entwickelten sich Spaltungen: Es bildete sich eine charakteristische Aufteilung im Pflegepersonal zwischen jenen, die positive Reaktionen gegenüber dem Patienten zeigten und vom Patienten idealisiert wurden, im Gegensatz zu anderen Mitarbeitern, die der Patient in misstrauischer, feindseliger und paranoider Art und Weise erlebte und die wiederum ähnlich reagierten, was zur Folge hatte, dass im Team Spaltungen und Streitigkeiten aufkamen, die von den intrapsychischen Konflikten herrührten, die sich in solchen Spaltungsbeziehungen und -projektionen seitens der Patienten entfalteten. Im Kontext der neu entwickelten Erkenntnisse über die Charakteristika früher intrapsychischer Entwicklungen der Schule von Melanie Klein (Klein, 1946), wie Spaltung, Projektion und generell die Wirkung archaischer psychischer Zustände und Objektbeziehungen (vgl. Kap. 2), kam es nun zu einem Wechsel des Behandlungsansatzes: Anstatt darauf zu fokussieren, das Verhalten der Patienten zu normalisieren oder unangemessenes Verhalten zu reduzieren und sie dabei zu unterstützen, sich anzupassen, rückte nun die Deutung der primitiven Abwehrmechanismen und Objektbeziehungen in den Fokus der stationären Behandlung.

|8|Ein weiterer Beitrag, der die Analyse dieser Wechselwirkungen zwischen individuellem Verhalten und interpersoneller Entwicklung im sozialen Umfeld vorantrieb, war die Entwicklung des Konzeptes der therapeutischen Gemeinschaft, wozu sowohl Maxwell Jones (1953) als auch Main selbst (1946) beigetragen haben. Das Konzept der therapeutischen Gemeinschaft stellte die therapeutischen Möglichkeiten ins Zentrum, die dann bestehen, wenn das Personal und die Patienten innerhalb einer organisierten Gemeinschaft alle Interaktionen in der Klinik gemeinsam untersuchen. Jones betonte, dass die Analyse aller Handlungen und Interaktionen in der Gemeinschaft dafür genutzt werden sollte, um zu erreichen, die Patienten zu reintegrieren und sozial zu rehabilitieren, indem man ihnen neue interpersonelle Interaktionsmodelle zur Verfügung stellte. Sowohl Jones als auch Main betonten, dass „Living-Learning-Confrontation“-Modelle genutzt werden könnten, um den Kommunikationsfluss zwischen Patienten und Personal in Gang zu bringen und unmittelbare Rückmeldungen bzgl. der beobachteten problematischen Verhaltens- und Reaktionsweisen der Patienten zu geben.

Die Prinzipien der therapeutischen Gemeinschaft wurden durch kleine oder große Stationsversammlungen implementiert, die zusätzlich die neuen Erkenntnisse nutzten, die aus den Studien von Bion (Bion, 1961; Rioch, 1970a, 1970b) über Gruppenprozesse hervorgingen. Das Modell der therapeutischen Gemeinschaft von Jones beinhaltete auch eine Idealvorstellung eines demokratischen, gemeinsamen Entscheidungsfindungsprozesses zwischen Personal und Patienten in der therapeutischen Gemeinschaft, das dem traditionellen hierarchischen Modell der medizinischen Behandlung zuwiderlief, was zu Konflikten bei der Umsetzung des Modells führte. Im Gegensatz dazu war der Ansatz von Main stark von den Beiträgen von Bion zur Gruppenpsychologie beeinflusst: In diesen lag der therapeutische Fokus der Teamarbeit darauf, ein psychodynamisches Verständnis von den Ausdrucksformen dieser Konflikte, in Form von abgespaltenen interpersonalen Verhaltensweisen auf Station, zu gewinnen; diese Verhaltensweisen sollte das therapeutische Team sowohl in den Einzel- wie auch in den Gruppensitzungen sammeln, integrieren und den Patienten kommunizieren.

Die Studien der Tavistock Clinic in London über Gruppenprozesse aus psychoanalytischer Sicht und die dortige gezielte Entwicklung der psychoanalytischen Gruppenpsychotherapieansätze auf Basis der Arbeiten von Bion, Ezriel und Sutherland, Foulkes und Anthony lieferten zusätzliche Instrumente zur Erforschung von Gruppen- und sozialen Prozessen in der Klinik. Das Programm „Group Relations Conferences“ der Tavistock Clinic war ein wichtiger Schritt in die Richtung, die psychoanalytischen Prinzipien nicht nur auf die Erforschung von kleinen und großen Gruppen anzu|9|wenden, sondern auch auf soziale Organisationen und die Psychologie der Organisationsführung. Diese Arbeit, die von Kenneth Rice und Mitarbeitern (Rice, 1963, 1965, 1969) geleitet wurde, sowie deren Weiterentwicklungen in den Vereinigten Staaten durch Margaret Rioch (1970b) lieferten einen weiteren wichtigen Baustein zur Umsetzung psychoanalytischer Prinzipien in der Patientenbehandlung in Kliniksettings. All diese Studien verwiesen auf den Zusammenhang zwischen einer funktionalen Struktur der Klinikorganisation und der Errichtung spezifischer stationärer Behandlungsangebote für Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen.

Entwicklung eines integrativen Modells zur stationären Behandlung von schweren Persönlichkeitsstörungen

Es war das Zusammenwirken all dieser neuen Entwicklungen, die mich dazu anregten, ein integratives Modell zur Krankenhausbehandlung schwerer Persönlichkeitsstörungen zu entwickeln. Als Direktor des C. F. Menninger Memorial Hospitals konnte ich zwischen 1969 und 1973 einen solchen Ansatz ausarbeiten.

Wir implementierten ein Modell, das auf der psychoanalytischen Objektbeziehungstheorie basierte und die analytischen Ansätze zur Funktionsweise von Gruppen und Organisationen nutzte, die von Tom Main und der Tavistock Clinic unter Leitung von Jack Sutherland (1952) ausgearbeitet wurden; letzterer wurde ein wichtiger Berater dieses Vorhabens.

In unserem Konzept verfügt jeder Patient über einen Einzeltherapeuten und einen Psychiater, der das Patientenmanagement ausübt. Der Patientenalltag besteht aus gemeinsamen Aktivitäten mit anderen Patienten, eingebunden in handwerkliche und individuelle künstlerische Beschäftigungen unter Leitung der Spezialtherapeuten. Jede Disziplin hat spezifische Rollen auf Station sowie gemeinsam getragene Funktionen. Diese gemeinsam getragenen Aspekte beinhalten, mit den Patienten durch die Teilnahme an den gemeinsamen Aktivitäten oder innerhalb der spezifischen berufsgebundenen Rolle frei zu interagieren, während man in der Interaktion mit dem einzelnen Patienten dessen Persönlichkeit, insbesondere auch die Gegenübertragungsreaktionen, die im konstanten Umfeld und in den Interaktionen auf Station auftauchen, auf sich wirken lässt. Es gibt Teambesprechungen, die dazu dienen, sich über die Eindrücke auszutauschen, die die Patienten dem Personal vermitteln, sowie über die Gegenübertragungsreaktionen, die in den Patientenkontakten hervorgerufen werden. In diesen Besprechungen können im Austausch sehr unterschiedliche Eindrücke und Reaktionen den Patienten gegenüber entstehen, wobei die vorherrschenden primitiven Mechanismen, die die |10|Patienten mit schweren Persönlichkeitsstörungen aufweisen, klar zu erkennen sein dürften.