Casos clínicos E-Book

Victor Cabré

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Salud Mental
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 273

Veröffentlichungsjahr: 2017

Beschreibung

Este libro reúne y expone un total de veinte casos clínicos de la práctica profesional de los autores. Algunos de estos casos se centran en el proceso de evaluación y diagnóstico, mientras que otros lo hacen en la indicación y el desarrollo del tratamiento. En todos ellos se pone el acento en el estilo individual de cada paciente, atendiendo a los patrones de comunicación, de relación y de apego, tan importantes a la hora de construir el entramado relacional con su entorno e imprescindibles para comprender en profundidad sus dificultades o trastornos. Entre los profesionales que aportan información clínica y que firman los distintos casos, encontramos psicólogos y psiquiatras, psicoterapeutas de adultos, de niños y adolescentes o de parejas y familias. Todos ellos han abordado la tarea de elaborar este libro mediante un verdadero trabajo en equipo interdisciplinar. El material clínico se presenta de forma muy abierta, proponiendo reflexiones e interrogantes más que respuestas, con la intención de que los lectores, en especial los profesionales y estudiantes de salud mental, puedan retomar los casos, discutirlos y desplegar un nuevo proceso de aprendizaje.

Leseprobe

Victor Cabré SegarraJosé A. Castillo GarayoaCristina Nofuentes García

Casos clínicos

Evaluación, diagnósticoe intervención en salud mental

Herder

Diseño de la cubierta: Dani Sanchis

Edición digital: José Toribio Barba

© 2017, Fundació Vidal i Barraquer

© 2017, Herder Editorial, S. L., Barcelona

ISBN DIGITAL: 978-84-254-4037-3

1.ª edición digital, 2017

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Herder

www.herdereditorial.com

Índice

Introducción

PARTE I

1. Entrevista psicodinámica

Victor Cabré Segarra

1.1. La entrevista: técnica, proceso y relación

1.2. Contenidos emocionales de los participantes en la entrevista

1.3. Transferencia y contratransferencia

1.4. Encuadre y contención

1.5. Insight, acting out y elaboración

1.6. Escenas temidas en la entrevista

1.7. Espacios de reflexión: sesión clínica y supervisión

2. Formulación clínica

José A. Castillo Garayoa

2.1. El proceso de evaluación psicológica clínica

2.2. La formulación clínica: definición y procedimiento de elaboración

2.3. Psicoterapia: criterios de indicación

2.3.1. Malestar subjetivo

2.3.2. Gravedad del problema

2.3.3. Ingreso

2.3.4. Apoyo social

2.3.5. Estilo de afrontamiento

2.3.6. Estadio de cambio

2.3.7. Alianza terapéutica

2.3.8. Modelo explicativo del paciente

2.3.9. Estructura

2.3.10. Insight

2.3.11. Apego

2.3.12. Mentalización

PARTE II

Caso 1. Fátima: estrés postraumático y apego

Caso 2. Primera entrevista en un caso de regresión histérica

Caso 3. Autolesiones, castigo, autorregulación

Caso 4. Una mujer maltratada con dificultades de mentalización: proceso psicoterapéutico

Caso 5. Trastorno de pareja: evaluación y diagnóstico

Carles Pérez Testor

Caso 6. El poder de la fantasía inconsciente: una viñeta clínica

Caso 7. Abordaje psicosocial de una joven madre

Caso 8. Duelos sucesivos: intervención breve y focal

Caso 9. Mauro y lo imprevisible: evaluación en la pubertad

Rosa Royo Esqués

Caso 10. Delirio paranoide por hipotiroidismo

Caso 11. La desconfianza no deja espacio para la pena

Caso 12. Michelle: una adolescente de 13 años

Laia Ferrer Tirado

Caso 13. Tratamiento psicológico on line

Caso 14. Trastorno de la alimentación: una identidad por construir

Caso 15. Conductas antisociales de un joven incapaz de mentalizar emociones

Caso 16. Estresores psicosociales en la infancia y la adolescencia: impacto en la salud mental

Caso 17. No hay problema ninguno

Caso 18. Proceso de exploración para comprender un poco más el TOC

Caso 19. Duelo pendiente de elaborar

Caso 20. Esperanza tras el maltrato: una primera entrevista

Referencias bibliográficas

Índice analítico

Introducción

Las publicaciones de carácter clínico han alcanzado un notable grado de sistematización y los estudios cada vez incluyen mayores muestras de pacientes, por lo que la presentación de tan solo un puñado de casos, como en este libro, podría parecer que carece de especial interés. Por el contrario, nuestra convicción es que son materiales por completo complementarios e interdependientes. Aquí nos interesa centrar la atención del clínico en la comunicación del paciente y es por eso por lo que a menudo reproducimos lo que el paciente refiere al profesional, tanto mediante el habla como con los registros no verbales: qué ha sido expresado con palabras y cómo, qué ha sido expresado con actitudes o conductas y qué es lo que se ha callado. Nos ha parecido especialmente relevante poner el acento en el estilo individual de cada paciente, atendiendo a los patrones de comunicación, de relación y de apego, tan importantes a la hora de construir el entramado relacional con su entorno y tan imprescindibles para comprender a fondo sus dificultades o trastornos.

Queremos que este libro se constituya en una obra asequible y rigurosa para estudiantes y profesionales de distintas disciplinas relacionadas con la salud mental. De ahí que hayamos optado por presentar el material clínico de forma muy abierta, proponiendo reflexiones e interrogantes más que respuestas, y nos ha interesado, especialmente, dejar solo planteadas algunas cuestiones para que el lector y el estudioso, individualmente o en grupo, las pueda retomar y discutir. Hemos querido asumir el riesgo que supone dejar incompletas tanto la información clínica como los comentarios asociados a cada caso, por dos razones: una del ámbito profesional, las sesiones clínicas, y otra del ámbito universitario, la metodología de estudio de casos.

Por un lado, es evidente que una de las actividades más enriquecedoras para el profesional de la salud mental son las sesiones clínicas. En ellas se exponen casos de interés por razones diversas, ya sea en relación con el diagnóstico o con la indicación terapéutica, el éxito o el fracaso de una determinada intervención o simplemente por su originalidad o rareza. El encargado de presentar el material recibe el beneficio inmediato que supone sistematizar al exponerlo y sentirse contenido en el acto mismo de compartirlo con otros compañeros o colegas. Poco después podrá incrementar su comprensión del caso mediante las distintas miradas y experiencias de los demás participantes, generando un verdadero proceso transformador en su función de clínico. Al mismo tiempo es una actividad que enriquece al asistente que escucha, que opina, que pregunta y que cuestiona, convirtiéndose así en un verdadero espacio de aprendizaje significativo a partir de las respectivas experiencias y formaciones.

Por otra parte, la enseñanza de contenidos clínicos, tanto en los medios universitarios como en las unidades docentes institucionales, también está siendo interpelada por las nuevas corrientes metodológicas. Frente a la tradicional fórmula de exponer, de forma completa y cerrada, un concepto teórico, un recurso técnico o una categoría psicopatológica para luego ejemplificarla mediante un material clínico, se propone una metodología en cierta forma inversa, en la que a partir de la discusión de un caso real se perfilan los contenidos tanto teóricos como técnicos correspondientes.

El estudio sistemático de las principales clasificaciones diagnósticas y de los manuales de técnicas de intervención puede favorecer un modelo de aprendizaje que tienda a la receptividad por parte del estudiante, con el consiguiente riesgo de que su pasividad conlleve la adquisición superficial de los conocimientos, sin una participación activa en la construcción de ese proceso. No se trata, por supuesto, de que el ejemplo, la viñeta o el caso sustituyan el estudio profundo de la nosología psicopatológica o de las bases teóricas que sustentan un determinado tipo de intervención, pero sí supone, en cierta medida, una nueva propuesta de construcción conjunta, de complementariedad en la mirada y en la comprensión del material y, en definitiva, de la persona a la que queremos ayudar.

Ambas razones nos han empujado a seleccionar los casos por su significación para nuestra experiencia clínica, y también por las posibilidades de un desarrollo posterior. Aunque no pretenden abarcar el amplio espectro de trastornos psicopatológicos o de tratamientos, estamos convencidos de que trabajar sobre ellos, individualmente o en grupo, más allá de donde nosotros lo hemos hecho, supone un aprendizaje que trasciende en gran medida al caso concreto que ha servido como punto de apoyo.

La forma en la que hemos construido y presentado el material clínico hace de este, como decíamos, un trabajo incompleto a la espera de que los lectores lo conviertan en objeto de estudio y reflexión, ofreciendo posibilidades que, desde nuestra perspectiva, son de gran utilidad clínico-práctica. Presentamos un total de 20 casos o situaciones clínicas de naturaleza distinta y referidas a personas en momentos vitales diferentes. Si bien nuestra experiencia clínica se fundamenta sobre todo en la asistencia a jóvenes y adultos, por lo que la casi totalidad de los casos presentados se sitúan en esa etapa del desarrollo, nos ha parecido interesante incorporar los casos de dos adolescentes y el de una pareja, presentados por compañeros expertos y que aparecen debidamente consignados en sus capítulos correspondientes. Unos centran la atención en el proceso de evaluación y diagnóstico, otros en el desarrollo de la intervención terapéutica; aunque nos parece que, en el ámbito clínico, el diagnóstico y la evaluación se encuentran siempre al servicio de la terapia y nuestra experiencia nos muestra que cuanta mayor atención se preste a este momento inicial, no solo al servicio de la descripción y clasificación de los individuos, mayor será su utilidad de cara a establecer una indicación terapéutica y la planificación de estrategias de tratamiento.

Todos los casos presentados proceden de la práctica clínica real y en todos ellos hemos procedido de la misma forma: uno de nosotros ha propuesto un material que ha sido discutido y repensado por los otros dos hasta llegar a una nueva reelaboración. Se han modificado, por supuesto, aquellos datos que pudieran mostrar la identidad real de los pacientes y se han suprimido todos aquellos que no aportan información relevante para los objetivos por los que han sido seleccionados. Algunos de ellos se eligieron por ser ejemplos relativamente claros de aspectos clínicos que hemos considerado importantes, otros, por presentar profundas controversias y ambigüedades que son tan frecuentes en la realidad cotidiana del trabajo clínico.

Los autores de este libro trabajamos, fundamentalmente, con una perspectiva psicodinámica y relacional del psiquismo humano, que queda reflejada en la forma de presentar, comprender y comentar los diferentes casos seleccionados. Lejos de suponer una limitación, la forma en que ha sido tratado y presentado aquí el material clínico permite que el lector cuestione, discuta y sobre todo complemente las opiniones que lo acompañan. Estamos convencidos de los beneficios que representa el hecho de que un mismo caso sea comprendido desde diferentes miradas teóricas y técnicas, sin que ello suponga la disminución de la profundidad y del rigor de esa comprensión. Al mismo tiempo, somos conscientes de que el volumen de conocimientos en el ámbito de la salud mental se ha incrementado de manera notable en las últimas décadas y que la necesidad de especialización demanda con fuerza el trabajo en equipo, preferentemente interdisciplinar. Solo desde el reconocimiento de una visión rigurosa pero incompleta es posible acercarse a la construcción conjunta que integre distintos saberes de un mismo fenómeno humano. Esta ha sido siempre nuestra actitud con los estudiantes en la universidad y con los pacientes en la clínica, y lo es también ahora con los potenciales lectores de este libro.

PARTE I

1. Entrevista psicodinámica

Victor Cabré Segarra

La entrevista es el instrumento principal de los que dispone el clínico en su trabajo. El objetivo de este capítulo es ofrecer algunas reflexiones que permitan entender lo que llamamos entrevista psicodinámicamente orientada, y facilitar así la comprensión del material clínico que presentamos en los capítulos posteriores. Lo que confiere ese valor tan esencial a la entrevista es el hecho de que dos (o más) personas se encuentran para poner en contacto algo de la vida de cada uno. Un contacto que no solo es explicado verbalmente, narrado, sino expuesto y dramatizado a muy diversos niveles, algunos de los cuales pueden no ser ni directa ni fácilmente observables a simple vista. Se trata, por lo tanto, de una verdadera experiencia humana, que es vivida por ambos protagonistas desde una necesaria asimetría según la cual uno de ellos espera ser ayudado por el otro, quien, a su vez, está en disposición de brindar esa ayuda.

Por supuesto, los objetivos de la entrevista, en la práctica clínica, pueden ser muy diversos y en función de ello se articularán diferentes elementos técnicos, como el uso del espacio, del tiempo, de las preguntes y de los silencios. Bleger (1971) utiliza el término «entrevista psicológica» para acentuar el objetivo de llevar a cabo un diagnóstico psicológico, una evaluación de la personalidad del entrevistado que incluya tanto sus aspectos enfermos o trastornados como los sanos. Otros autores, como Sullivan (1959) prefieren el término de «entrevista psiquiátrica», apuntando directamente al diagnóstico, y otros, como Etchegoyen (1986), «entrevista psicoanalítica», más enfocada a evaluar los indicadores que permitan establecer, o no, un tratamiento de orientación psicoanalítica. En la base conceptual de todos estos autores está la idea de la entrevista como forma primordial de evaluación previa a cualquier posible intervención terapéutica, y en este sentido queremos destacar el trabajo realizado por profesionales que han inspirado directamente el enfoque desarrollado en este capítulo: Coderch (1987), Torras (1991), Mitjavila (1994), Aguilar (1998) y Pérez Sánchez (2006).

En cualquier caso, si la experiencia de la entrevista es vivida desde una actitud de escucha abierta, de genuino interés por el otro ser humano sentado enfrente, los distintos objetivos se alternarán y se podrán articular hasta conseguir una cierta figura del otro, de lo que le puede estar pasando al entrevistado. Conviene no tener prisas. Aún si se dispone de un tiempo limitado, que a veces es realmente escaso, podremos escuchar mejor y comprender más si nuestro estado interior es pausado, si nuestro ritmo interno es lento, lo que no equivale, evidentemente, ni a pasividad ni a largos silencios. Tal vez lo que subyace tras este planteamiento es la idea de que, mediante la entrevista, debemos recoger información sobre lo que supone un sufrimiento para el paciente (y quizá también para los que lo rodean), sobre su vida y los principales acontecimientos vitales, sobre sus relaciones y sobre su personalidad, pero también con la certeza de que, con todo, lo que llegaremos a conocer será siempre una muy pequeña porción de lo que en realidad es la vida de otra persona. Entonces, frente a la idea de que cuanta más información tengamos será mejor, se podría plantear que es preferible una comprensión precisa, rigurosa y significativa de lo que somos capaces de registrar y comprender, a pesar de su necesaria parcialidad.

1.1. La entrevista: técnica, proceso y relación

Desde el punto de vista técnico, la entrevista supone la utilización consciente e intencionada de conocimientos teóricos y metodológicos por parte del profesional, que le confieren unas características particulares. Así, solemos hablar de entrevistas más directivas o más libres, cerradas o abiertas, en las que se utilizan de formas diferentes elementos como la interpretación, el consejo o el silencio. Al mismo tiempo, a otro nivel, diferenciamos entre lo que entendemos como primera entrevista o el primer contacto con el paciente, entrevista biográfica o de anamnesis, entrevista de devolución, entrevista de seguimiento, así como otras modalidades de entrevista, o sesiones, que tienen lugar en el curso de un tratamiento.

La primera entrevista conviene que sea tan poco directiva como el tiempo y el encuadre lo permitan, lo que no significa que se inhiban las intervenciones adecuadas por parte del profesional. El saludo inicial puede ser la mínima expresión según la costumbre social correspondiente, seguida de un pequeño silencio para permitir que sea el mismo entrevistado quien empiece a hablar. El profesional puede introducir alguna expresión abierta que invite a la explicación de cuál es el motivo de la consulta, el problema actual, su duración y si hay desencadenantes, y quién le ha aconsejado o indicado realizar la consulta. Por parte del entrevistador, los silencios deben ser breves pero convenientes, para no pretender calmar la ansiedad de estos primeros momentos evitándolos, y los del entrevistado conviene respetarlos, aunque es preferible intervenir si se prolongan excesivamente o si observamos que no se corresponden con un momento de reflexión o recuerdo. En todo momento, las intervenciones del profesional deberán ser prudentes y de escasa profundidad interpretativa, observando la correspondiente respuesta del paciente.

Durante el primer contacto se deberá estar muy atento a lo que dice el entrevistado, a cómo lo dice y a lo que calla, al orden en el que explica las cosas y si se ha producido una evolución a lo largo de la entrevista en el sentido de aumentar su confianza. Se valorará su actitud colaboradora o controlada y defensiva, así como las principales esperanzas, quejas y temores. Junto con todo lo referente al motivo de consulta y los síntomas, convendrá realizar una primera aproximación a sus estilos de relación con las personas más representativas en su vida: familiares directos, amistades, pareja e hijos y compañeros de trabajo. En el momento de finalizar este primer contacto conviene evitar brusquedades, anticipándolo con un breve retorno de los aspectos más destacables e informando de lo que seguirá, tanto si se trata de una nueva entrevista para completar la exploración como de una derivación a otro especialista.

Si se lleva a cabo una entrevista específicamente biográfica, conviene que el profesional tenga en mente la relación completa de aspectos a explorar para que los pueda introducir en el transcurso de la conversación, de forma natural y sin transmitir la impresión de que está más pendiente de las preguntas que debe realizar que de lo que responde el paciente. Será necesaria información referente a los antecedentes personales y familiares, con el correspondiente genograma para representar gráficamente la composición familiar y sus datos más relevantes. Siempre es oportuno realizar un recorrido, a veces más detallado y otras más superficial, a lo largo de la vida del paciente, desde su nacimiento hasta el momento actual, poniendo atención en momentos vitales como la infancia, la escolaridad, la adolescencia, el trabajo, las amistades, las parejas y los hijos, la sexualidad, la salud y las principales aficiones. Conviene terminar esta entrevista con una pregunta abierta que invite al entrevistado a hablar de cualquier otra cosa que no se le ha preguntado, de algo que quiera añadir.

En el transcurso de las entrevistas iniciales o en otra posterior específica, conviene realizar una devolución de los aspectos más relevantes de lo que hemos comprendido sobre lo que nos ha explicado, con el objetivo de que el paciente pueda valorar adecuadamente la propuesta de intervención. Se trata de explicarle, de forma comprensible, las conclusiones de la formulación clínica que hemos planteado (véase capítulo 2), pero también es conveniente hacer referencia a las distintas entrevistas realizadas; asimismo, se incorporarán los instrumentos psicodiagnósticos (tests y cuestionarios) que ocasionalmente se hayan administrado. La información debe ser amplia, clara y directa, dejando espacios disponibles para observar la respuesta del paciente y poder así adaptarnos a su capacidad de hacerse cargo de lo que se le muestra de sí mismo. Forma parte de este momento determinar si conviene tener nuevas entrevistas con el paciente o en conjunto con otros familiares.

Cuando nos referimos a un período inicial o de exploración, la entrevista nos permite evaluar, y sobre todo comprender, algunas de las principales dimensiones del funcionamiento del paciente:

Las capacidades cognitivas, psicomotrices y emocionales.Las capacidades para establecer una alianza terapéutica.Sus propias hipótesis sobre el problema (organicista, proyectivo, integrador, etc.).Su deseo de conocerse, la curiosidad hacia sí mismo.El grado y el tipo de ansiedad predominante, así como su capacidad para tolerar esa ansiedad.El funcionamiento de los mecanismos de defensa, el tipo y su rigidez o flexibilidad.La capacidad y tipo de insight.Otros aspectos relacionados con la situación laboral o cultural, con la red familiar o social, etc.

Por otro lado, si centramos la atención en las fases que tienen lugar en la entrevista, observadas como un proceso, conviene estar atentos al menos a cuatro momentos relevantes: la recepción, en la que ya han tenido lugar unas condiciones previas al encuentro y a la que le siguen unas impresiones recíprocas; la exploración, mediante preguntas iniciales y ofrecimiento de información además de otras preguntas o intervenciones; el intercambio (o aclaración), cuando ya se dispone de información suficiente para orientar, solicitar ampliación, verificar o hacer una síntesis; y el final, o la fase de despedida en la que conviene mantener hasta el último momento la misma actitud de la recepción.

Con frecuencia, la interacción o dinámica entre entrevistador y entrevistado o, lo que es lo mismo, la entrevista como relación, ya se ha iniciado antes de la entrevista misma y continúa más allá de ella. Por parte del profesional la relación puede iniciarse con una llamada telefónica o con la recepción de un informe; por parte del paciente, con la reserva de una entrevista o a partir del mismo momento en que toma la decisión de consultar. Es una situación nueva entre dos personas (o dos grupos de personas) en la que cada una tiene una serie de fantasías (expectativas, temores, esperanzas, etc.). Podemos afirmar, pues, que la relación asistencial engloba tanto los elementos externos como los internos de la situación misma a través de sus participantes y que es oportuno un estudio sistematizado de estos: del entrevistador, sus actitudes, sentimientos y acciones; del entrevistado, sus conductas, personalidad, ansiedades y defensas; de la relación entre ambos, todo lo referente a la comunicación y a la interacción misma.

En la entrevista, toda la información (psicológica, social o cultural) se considera desde el punto de vista de la realidad externa y de la realidad interna (elaboración personal). Por lo tanto, por parte del profesional es importante disponer de un «espacio mental» que permita entrar en contacto con los sentimientos profundos del entrevistado para conocer su realidad externa e interna. En la figura del entrevistado es importante tener en cuenta y valorar tres aspectos:

Expectativas: por lo general basadas en experiencias anteriores, en características personales y en la urgencia o importancia de la demanda.Necesidad y demanda: que puede consistir en un alivio rápido de los síntomas, encontrar una guía, averiguar la causa, etc. A menudo no hay una correspondencia entre necesidad y demanda explícita, y entonces es importante conocer aquella implícita, ya sea una inespecífica o la ausencia de demanda, que no de necesidad.Propuesta relacional: ya que además de plantear problemas y demandas, el entrevistado propone un tipo de relación, intenta provocar en el profesional una determinada respuesta.

1.2. Contenidos emocionales de los participantes en la entrevista

El profesional debe situarse tan cerca del entrevistado para que pueda comprenderlo realmente pero no tanto como para sentirse invadido por su problemática. Se trata de que esté dispuesto a escuchar y observar todo cuanto el entrevistado le comunique con palabras, silencios, gestos o síntomas, y que pueda experimentar la relación con él, observando al mismo tiempo cómo siente lo que nosotros le comunicamos (rechazo, indiferencia o sumisión) y qué sentimos de lo que él nos comunica (transferencia y contratransferencia). Es importante que tenga conciencia de sus propios sentimientos, para que estos no le impidan conocer realmente a su entrevistado, conocerlos y si puede, eliminar ideas preconcebidas, presiones externas o internas. En este punto debemos tener en cuenta que existe un cierto grado de ansiedad en el profesional, que forma parte del trabajo mismo y que conviene no rechazar, ya que nos informa de que estamos en contacto con nuestros propios sentimientos y que tratamos de enfrentarlos. Por otra parte, el trabajo en equipo y la supervisión supondrán una actividad indispensable para verificar si estas emociones, además de conflictos propios, pueden llegar a interferir en la ayuda profesional.

Recuperando algunas de las valiosas ideas de una obra ya clásica, la de Salzberger-Wittenberg (1970), se puede hablar de una serie de esperanzas y temores en el entrevistador que, aunque perfectamente lícitas y hasta beneficiosas, si se experimentan de forma extrema se convierten en una presión excesiva que puede dificultar su trabajo profesional y la propia relación asistencial. Así, por ejemplo, las expectativas de ser útil, de ser tolerante y de comprender al entrevistado, o el temor a provocarle daño y de no comprenderlo suficientemente, pueden implicar actitudes omnipotentes en el profesional, intervencionistas en la vida del paciente o hasta colusivas en la relación con él, si son experimentadas como implacables exigencias internas. Igualmente, en el caso del entrevistado, las esperanzas de librarse del dolor y de ser valorado o incluso apreciado, y el temor a ser culpado o abandonado, determinarán actitudes dependientes, seductoras o autoinculpadoras cuando se viven de forma muy intensa. Si las condiciones terapéuticas son las adecuadas, permitirán la identificación de estas esperanzas y de estos temores en ambos participantes de la relación, incorporándolas a su trabajo y a la elaboración del resto de conflictos.

1.3. Transferencia y contratransferencia

Hemos visto que, incluso antes de la primera entrevista, tanto el profesional como el entrevistado tienen expectativas sobre el otro que se basan en sus pautas de relación anteriores y entonces decimos que son «transferidas» a la situación presente. Estos sentimientos transferidos son muy importantes en cada nueva relación e influyen en la forma como percibimos, interpretamos y actuamos en ellas. Por lo tanto, es fundamental que el profesional conozca cuáles son los sentimientos transferidos del pasado del entrevistado. Sentimientos de amor, odio o dependencia, tal vez tienen poco que ver con el profesional y en cambio sí con una reactivación de esos sentimientos, en una «repetición» gracias, en parte, a la neutralidad del profesional que permite que el entrevistado se encuentre más libre para expresar sus conflictos y para transferir sentimientos. En un principio era considerada un obstáculo en la relación de ayuda, una interferencia, pero más tarde se observó que, en la medida en que refleja formas de relación del paciente, constituye un elemento muy útil para comprenderlo.

Gracias a elaboraciones posteriores de este concepto hemos logrado entender que se trata de un fenómeno inconsciente y automático por el cual teñimos nuestra percepción del presente o del pasado, y que no solo se transfieren las emociones del pasado o de relaciones externas al tratamiento, sino también en el aquí y ahora de la sesión. A su vez, la condición de transferencia positiva o negativa ha dejado de estar ligada a la valoración del tipo de sentimientos predominantes para centrarse en la valoración de si es una transferencia que colabora con el desarrollo del tratamiento o, por el contrario, lo dificulta.

De forma complementaria, la contratransferencia ha dejado de ser concebida solo como la expresión de conflictos no resueltos del profesional que son proyectados en el paciente, para delimitar, en la actualidad, el conjunto de sentimientos y respuestas emocionales que la comunicación del paciente despierta en el profesional.

Tanto la transferencia como la contratransferencia son fenómenos que se dan en toda relación y que, a nivel asistencial, pueden constituir un grave inconveniente para la relación si no son percibidos, si influyen sin que los conozcamos en la medida de lo posible, pero que son de gran utilidad si los tenemos en cuenta y los utilizamos para comprender más lo que representan en el paciente y en nosotros mismos. Por eso es tan importante preguntarnos «¿cómo me hace sentir este individuo? y ¿qué me dice esto respecto de él, de la naturaleza de la relación y del efecto que él ejerce en los demás?». También conviene preguntarnos si se trata de una intuición resultante de lo que el entrevistado nos está comunicando o si estamos reaccionando en función de lo que nosotros mismos introducimos en la situación. Estos interrogantes pueden determinar una comprensión más amplia de uno mismo, del entrevistado y del tipo de relación en el «aquí y ahora».

1.4. Encuadre y contención

En la relación asistencial, el encuadre (o setting) es un conjunto de elementos estables que permiten el desarrollo de esta relación, el trabajo conjunto. Habitualmente se habla de dos niveles: uno externo y otro interno. En el externo encontramos aspectos como el espacio físico, el tiempo y todo aquello que pueda estar al servicio de garantizar un buen grado de privacidad y confidencialidad. El encuadre interno se refiere a la idea metafórica de un espacio mental común en el cual se establece un punto de comunicación, está relacionado con la actitud del profesional y con la expresión de su propia función. Incluye aspectos como la neutralidad, dejar de lado las ideas preconcebidas, interés por conocer al paciente, capacidad de escuchar y tener paciencia, de tomarse en serio los sentimientos y las fantasías del entrevistado, y la actitud abierta hacia el aquí y ahora conocida como «atención flotante». Otro de los aspectos en los que coinciden la mayoría de autores se refiere a la empatía, un proceso que, en el profesional, implica hasta cierto punto colocarse en el lugar de su paciente, utilizando su propia mente para imaginar cómo será sentirse como la otra persona.

Un encuadre adecuado permite una de las funciones primordiales de la relación de ayuda terapéutica: la contención. Por lo general, el paciente acude con un alto grado de ansiedad que le resulta insoportable, doloroso y difícil de tolerar. Si el profesional le ofrece la posibilidad de desahogarse y actúa como una especie de receptáculo del exceso de ansiedad que el paciente no puede enfrentar, por un lado le proporcionará bienestar y, por otro, dará la oportunidad a sus recursos más maduros de recobrar la capacidad de comprender, elaborar e integrar la situación dolorosa en vez de activar en exceso los mecanismos de defensa. Por lo tanto, la función de contención implicaría, en primer lugar, tolerar los aspectos más difíciles del paciente para poder retornarle comprensión después de que el profesional ha podido elaborar con suficiencia la información recibida. Este proceso, además de disminuir el grado de ansiedad en el paciente, le proporciona tiempo para que sus propios recursos se activen o desbloqueen y, finalmente, para que pueda incorporar él mismo la función que le permita contenerse a sí mismo. Conviene apuntar aquí que esta función de contención solo es posible desde la experiencia de sentirse, uno mismo, contenido. De ahí la importancia de que el profesional de la relación asistencial tenga en el equipo, en la institución o en la supervisión, la experiencia de sentirse contenido en relación con sus propias ansiedades inherentes a la práctica profesional.

1.5. Insight, acting out y elaboración

Llamamos insight a la capacidad de mirar dentro de uno mismo, de estar en contacto con el propio mundo interno. Puede realizarse de forma intelectual o implicar también un nivel más emocional; no se trata de dos tipos de insight, ni se excluyen mutuamente, sino que ambos son complementarios e indispensables: cuando un insight es más descriptivo o verbal se pueden comprender fenómenos inconscientes mediante las palabras y cuando se experimenta uno más ostensivo la persona entra en contacto emocional con un determinado contenido de su psiquismo. Esta capacidad permite iniciar un proceso a través del cual obtener una visión nueva y distinta de nosotros mismos, un enriquecimiento en el conocimiento de uno mismo.

Por el contrario, el acting out se ha considerado como la tendencia a actuar para evitar el pensamiento acerca de determinados contenidos que son ubicados fuera de uno mismo. La incapacidad de verbalizar sentimientos, de contener frustraciones o necesidades y «pararse» a pensar supone un riesgo para la persona, por lo que, en vez de pensar, actúa. Obviamente, las personas que presentan más tendencia al acting out poseen una capacidad de contención disminuida (lo que sienten lo actúan), que impide o dificulta fomentar su capacidad de insight. Aun así, en desarrollos posteriores, ha sido posible percibir una vertiente comunicativa del acting out cuando supone una forma de colaboración con el tratamiento, diferenciándolo de la actuación puramente oposicionista o defensiva.

Insight y elaboración son inseparables. El insight es un momento específico del proceso de elaboración. Por lo general, el proceso de elaboración se inicia con el insight ostensivo que deriva hacia el descriptivo y, por lo tanto, a convertirse en conocimiento intelectual gracias al lenguaje, mientras que un buen número de autores contraponen los conceptos de elaboración y acting out, argumentando que la actuación de las ansiedades provocadas por un conflicto impedirá su elaboración, pues con ella tendemos a atribuir a causas externas lo esencial y se intentará resolver en el mundo externo y no en ambos (interno y externo).

1.6. Escenas temidas en la entrevista

En el trabajo de formación práctica con estudiantes, residentes o profesionales de distintas especialidades, se pueden observar algunas constantes relacionadas con situaciones que generan ansiedad o preocupación añadidas a las inherentes de la relación asistencial. Son las que se conocen con la expresión «escenas temidas» y que aparecen repetidamente al inicio de la práctica clínica pero que, de una u otra forma, pueden ser identificadas a lo largo de la trayectoria profesional.

Algunas de ellas giran en torno al tema de la agresividad, tanto si se muestra de forma explícita como si lo hace de forma latente. Por un lado estaría el paciente que proyecta toda la rabia en el profesional, atacándolo de forma continuada y haciéndolo responsable de una buena parte de su malestar o, cuando menos, de que no desaparezca. Por otra parte, cuando se percibe un alto grado de agresividad reprimida que aun así invade al otro e impregna la relación, aparece inevitablemente el miedo por lo que pueda llegar a hacer, tanto consigo mismo como con otras personas, incluido el profesional. Cuando en el servicio de atención infantil una madre, en presencia de su hijo, amenaza directamente con pegarle una bofetada por algo que es percibido como desproporcionado, el profesional tenderá a sentirse violentado por una reacción que interpela directamente al trabajo que intenta realizar y, por consiguiente, hacia sí mismo. En esta misma categoría estaría el reproche narcisista del paciente que, de forma sutil, pero continuada, desprecia todo lo que el profesional hace o intenta hacer para ayudarlo.

En otras ocasiones, las preguntas directas e insistentes representan claramente lo que llamamos una escena temida en la entrevista: interrogar al profesional, cuando este todavía no tiene elementos suficientes, sobre la gravedad o el pronóstico, sobre qué hacer o sobre el significado de un síntoma o respecto de una pretendida solución rápida y eficaz; en definitiva, sobre todas aquellas situaciones intensamente demandantes en las que el profesional puede experimentar un bloqueo de su capacidad de pensar y, por lo tanto, de reaccionar de forma adecuada.

A menudo, aunque no se haga explícita la demanda, el silencio puede revestir las mismas características; por ejemplo, un paciente que presenta un mutismo persistente pero que, con la mirada, interroga expectante al profesional esperando alguna cosa de él, o cuando apenas aparece una reacción suya como respuesta a la demanda del profesional, a su explicación o a la devolución de algún contenido. Con frecuencia, la incomodidad de este tipo de silencios se asocia al miedo del profesional a quedarse «en blanco», lo que supone sentirse atrapado en la relación que el paciente, de forma intencionada o no, ha conseguido manipular y controlar. Curiosamente, la posibilidad de que el paciente lleve a cabo este control de la relación terapéutica mediante la seducción o la idealización, muy pocas veces aparece como una escena temida, aun cuando a menudo conlleva parecidas dificultades e incomodidades.

Por último, cabe destacar un grupo de situaciones en las que la incomodidad aparece desplazada hacia «el exterior» de la relación, a través de la narración pormenorizada de accidentes dramáticos, enfermedades devastadoras, muertes traumáticas y todas aquellas narraciones de gran intensidad emocional que pueden amenazar la capacidad del profesional para seguir realizando su función como corresponde.