Das Einzelzahnimplantat E-Book

Dennis P. Tarnow

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 189

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

Der Ersatz eines einzelnen Zahnes durch ein Implantat ist eine der häufigsten klinischen Situationen, mit denen Praktiker tagtäglich konfrontiert werden. Früher ließ man die Extraktionsalveolen monatelang ungestört abheilen, bevor man sich um den verbliebenen Alveolarkamm kümmerte. Heute können mit einzeitigen Eingriffen gute Ergebnisse erreicht werden, was für Patient und Behandler ein großer Vorteil ist. Dieses Buch, geschrieben von zwei Koryphäen der klinischen Zahnheilkunde, beschreibt praxisnah und detailliert evidenzbasierte Konzepte für Einzelzahnimplantate im Front- und Seitenzahnbereich. Es beginnt mit den Grundlagen und der Klassifikation von Extraktionsalveolen und widmet sich dann ausführlich der Extraktion, Implantation und dem Management der verschiedenen Extraktionsalveolen mit ihren Indikationen. Ein weiteres Kapitel erläutert die speziellen klinischen Anforderungen im Seitenzahnbereich, gefolgt von einem Kapitel über Abformung, Zementierung und Komplikationen. Abschließend zeigen elf vollständig dokumentierte klinische Fälle das erfolgreiche Vorgehen bei der Versorgung mit Einzelzahnimplantaten unter den verschiedenen Voraussetzungen.

Leseprobe

Das Einzelzahnimplantat

Minimalinvasives Management von Extraktionsalveolen im Front- und Seitenzahnbereich

DasEinzelzahnimplantat

Minimalinvasives Managementvon Extraktionsalveolenim Front- und Seitenzahnbereich

Dennis P. Tarnow, DDS

Clinical Professor and Director of Implant EducationDepartment of PeriodontologyColumbia University College of Dental Medicine

Private PracticeNew York, New York

Stephen J. Chu, DMD, MSD, CDT

Adjunct Clinical ProfessorAshman Department of Periodontology & Implant DentistryDepartment of ProsthodonticsNew York University College of Dentistry

Private PracticeNew York, New York

Titel der Originalausgabe:

Tarnow/Chu

The Single-Tooth Implant

A Minimally Invasive Approach for Anterior and Posterior Extraction Sockets

© 2020 Quintessence Publishing Co, Inc

Library of Congress Control Number: 2019943782

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Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese

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© 2021 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

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Lektorat, Herstellung und Reproduktionen:

Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Übersetzung: Dr. Sibylle Tönjes, Kiel

ISBN (epub): 978-3-86867-534-4

ISBN (print): 978-3-86867-540-5

Inhalt

Geleitwort

Vorwort

KAPITEL 1 Geschichte und Grundlagen von Einzelzahnimplantaten im Front- und Seitenzahnbereich

Sofortimplantation versus verzögerte Implantation

Fallbeispiel

Probleme bei der Sofortimplantation

Klassifikation von Extraktionsalveolen

Diagnosehilfen für das Alveolenmanagement: Röntgenaufnahmen und klinische Untersuchung

Digitale Volumentomografie

Sonden

KAPITEL 2 Management von Typ-1-Extraktionsalveolen

Zahnextraktion mit und ohne Lappenbildung: evidenzbasierte Begründung

Blutversorgung der bukkalen Knochenlamelle

Labiale Kontur und Dimensionsveränderung des Alveolarkamms

Techniken der Zahnextraktion mit speziellen Instrumenten

Frontzähne mit einer Wurzel

Seitenzähne mit mehreren Wurzeln

Dreidimensionale Implantation in Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich

Einfluss der Implantatposition auf das Emergenzprofil der Restauration

Implantation

Implantatausrichtung

Insertionstiefe

Horizontale Weichgewebedicke

Bindegewebstransplantate an Implantaten und unbezahnten Alveolarkämmen

Parodontaler Phänotyp

Spaltbreite und Wundheilung

Primärer Lappenschluss versus sekundäre Wundheilung

Fallbeispiel und histologischer Beweis

Hartgewebeaugmentation im Spalt der Extraktionsalveole

Knochendicke und Dimensionsverlust des Alveolarkamms

Periimplantäre Weichgewebedicke

Periimplantäre Gewebeverfärbung

Wahrnehmungsschwelle des faziopalatinalen Alveolarkammkollapses bei Laien

Alveolenmanagement nach dem Zweizonen-Prinzip

Knochenersatzmaterialien

Knochenersatzmaterial bei der Zweizonen-Transplantation

Prothetische Abdeckung der Alveole

iShell-Technik

Sulkusblutung bei der ersten Abnahme der Einheilkappe vom Implantat

Vergleich von zementierten und verschraubten provisorischen und definitiven Restaurationen

Wahl des Abutments: Berücksichtigung von Material und Farbe

Management von Zähnen mit periapikalen Läsionen, Fisteln und Ankylose

Periapikale Läsionen und Fisteln

Ankylosierte Zähne

Implantatdesign bei der Sofortimplantation

Konische oder zylindrische Implantate, Gewindedesign und Gewindesteigung

Platform-Switching

One abutment, one time

Co-Axis-Implantat versus gerades Implantat

Inverta-Implantat mit Body-shift

Implantate mit normaler oder größerer Breite

KAPITEL 3 Management von Typ-2-Extraktionsalveolen

Sofortimplantation in Typ-2-Extraktionsalveolen

Fallbeispiel

Verzögerte Implantation

Membranen zum Alveolenerhalt

Ice-cream-cone-Technik

Verzögerte Implantation mit sofortiger provisorischer Restauration

Lappendesign bei verzögerter Implantation nach Alveolarkammheilung

Stanztechnik

Lappentechnik

Weichgewebekonditionierung mit der provisorischen Restauration

KAPITEL 4 Management von Typ-3-Extraktionsalveolen

Behandlung einer fazialen Rezession von 3 mm

Behandlung einer fazialen Rezession von 1 mm bei fehlender labialer Knochenlamelle

KAPITEL 5 Klinisches Management der Seitenzähne

Extraktion von Zähnen mit mehreren Wurzeln

Implantation in die Extraktionsalveolen der Molaren

Typ A

Typ B

Typ C

Alternative Strategien zum Sofortersatz der Molaren durch Implantate

Fallbeispiel

Verzögerter Ersatz der Molaren

KAPITEL 6 Wichtige Aspekte der dentalen Implantologie

Zementierungsverfahren

Abformtechniken

Komplikationen

Okklusale Überlastung

Bruch oder Delamination der provisorischen Restauration vom temporären Zylinder

KAPITEL 7 Fallbeispiele

Typ 1

Fallbeispiel 1 Horizontale Fraktur eines oberen zentralen Schneidezahns

Fallbeispiel 2 Große interne Resorptionsläsion

Fallbeispiel 3 Interne Resorptionsläsion an einem oberen zentralen Schneidezahn

Fallbeispiel 4 Vertikale Kronenfraktur eines oberen zentralen Schneidezahns

Fallbeispiel 5 Hohe Lachlinie

Fallbeispiel 6 Hohe Lachlinie und chronische Fistel

Typ 2

Fallbeispiel 7 Verlust der labialen Knochenlamelle

Fallbeispiel 8 Periapikale Läsion und Zahnfraktur mit Nekrose

Typ 3

Fallbeispiel 9 Verlust der labialen Knochenlamelle an einem oberen zentralen Schneidezahn

Molaren

Fallbeispiel 10 Externe Resorptionsläsion eines oberen ersten Molars

Fallbeispiel 11 Vertikale Wurzelfraktur eines unteren ersten Molars

Index

   Geleitwort

Die Ausbildung ist der Schlüssel dazu, das Leben zu verändern. Sie ist entscheidend dafür, wie Ärzte mit dem Verständnis biologischer Vorgänge Behandlungen planen und schlussendlich die Behandlungsergebnisse verbessern. In den letzten 30 Jahren hatte ich die Gelegenheit und das Vergnügen, auf nationalen und internationalen zahnärztlichen Fortbildungen eng mit Dr. Dennis P. Tarnow und Dr. Stephen J. Chu zusammenzuarbeiten, zwei herausragenden akademischen Pädagogen, produktiven Forschern und engagierten Ärzten in eigener Praxis. Beide inspirieren ihre Zuhörerschaft und lernen selbst ein Leben lang, indem sie ständig die Grenzen der zahnmedizinischen Wissenschaft infrage stellen und neue Sichtweisen und innovative Ansätze für den zahnmedizinischen Alltag entwickeln. Herausragende Lehrkräfte sind nur schwer zu finden, aber diese beiden stellen sich immer wieder der Herausforderung, Licht in die Dunkelheit zu bringen. Beide sind sich sehr wohl bewusst, dass die Behandlungsergebnisse letztendlich von biologischen Grundlagen abhängen. Durch ihr Fachwissen und ihre Expertise leiten sie uns alle auf der Suche nach den Wahrheiten der dentalen Implantologie.

Dieses Lehrbuch, das auf ihren klinischen Erfahrungen und Forschungsergebnissen beruht, ist umfassend und fesselnd. Es wurde in einer klaren und präzisen Sprache von Ärzten für Ärzte geschrieben. Die Kapitel befassen sich mit der Diagnostik und den einfachen bis komplexeren Situationen, in denen Einzelzahnimplantate gesetzt werden. Das Buch beginnt mit einer Besprechung der Geschichte und der Grundlagen von Einzelzahnimplantaten im Front- und Seitenzahnbereich. Anschließend führt es den Leser durch drei Arten von Extraktionsalveolen – die Typen 1, 2 und 3 – und ihre unterschiedlichen Indikationen und Einschränkungen. Ein eigenes Kapitel widmet sich dem klinischen Management der Seitenzähne, gefolgt von einem Kapitel über Zementierung, Abformung und möglichen Komplikationen. Das letzte Kapitel zeigt elf klinische Fälle mit Einzelzahnimplantaten in allen zuvor beschriebenen Extraktionsalveolen. Was für eine Fundgrube!

Diese frische und aufschlussreiche Veröffentlichung von zwei Meistern der klinischen Zahnheilkunde wird den Leser dazu motivieren, in der sich immer weiter entwickelnden Welt des zahnärztlichen Wissens niemals mit dem Lernen aufzuhören und weiter an den Veränderungen zu wachsen. Lernen Sie von den Besten. Erhöhen Sie die klinische Vorhersagbarkeit, verbessern Sie Ihre Fähigkeiten zur Problemlösung und erleben Sie, wie Ihre Praxis durch neues Wissen und Selbstvertrauen wachsen wird! Hören Sie nie auf zu lernen.

H. Kendall Beacham, MBA

Assistant Dean, Linhart ContinuingEducation ProgramNew York University College of Dentistry

Vorwort

Wir haben dieses moderne Lehrbuch über Einzelzahnimplantate aus Hingabe und Leidenschaft für die Zahnheilkunde sowie aus dem Wunsch heraus verfasst, das weiterzugeben, was wir im Laufe der Jahre als Kliniker, Lehrer und Wissenschaftler gelernt haben. Der Ersatz eines Zahns durch ein dentales Implantat ist eine der häufigsten klinischen Situationen, mit denen sich Zahnärzte im Alltag konfrontiert sehen.

Im Laufe unserer beider Karrieren und unserer engen Zusammenarbeit in den letzten 15 Jahren haben wir unser Vorgehen beim Management nicht erhaltungswürdiger Zähne, insbesondere im ästhetischen Bereich, komplett modifiziert. Früher ließ man die Extraktionsalveolen monatelang ungestört abheilen, bevor man sich um den verbliebenen Alveolarkamm kümmerte. Heute führen wir nach Möglichkeit – und somit recht oft – einzeitige Eingriffe durch, was für Arzt und Patient erheblich von Vorteil ist. Wir haben mit großem Erfolg die parodontalen und restaurativen Wechselbeziehungen bei der Behandlung sowie neue und innovative Techniken dokumentiert, die bei kürzerer Behandlungsdauer das ästhetische Ergebnis verbessern.

Bei der Zusammenstellung dieses Buches haben wir immer vor allem an den Leser gedacht, dem wir nicht nur die Diagnostik und die Behandlung nach evidenzbasierten Konzepten näherbringen wollten, sondern auch die biologischen Grundlagen der Wundheilung, um die Behandlung letztendlich zu beschleunigen, zu erleichtern, zu vereinfachen, vorhersehbarer und in vielen Fällen auch preiswerter zu machen.

Wir wünschen Ihnen viel Vergnügen bei der Betrachtung der Ergebnisse unserer Reise durch dieses schwierige Fachgebiet. Hoffentlich bereitet Ihnen die Lektüre dieses Buches genauso viel Freude wie uns das Verfassen. Wir wünschen Ihnen viel Erfolg bei der Behandlung Ihrer Patienten!

Mit Beiträgen von

Guido O. Sarnachiaro, DDS

Clinical Assistant ProfessorDepartment of ProsthodonticsNew York University College of Dentistry

Private PracticeNew York, New York

Richard B. Smith, DDS

Private PracticeNew York, New York

Danksagung

Unser besonderer Dank gilt Adam J. Mieleszko, CDT, für die in diesem Buch abgebildeten Laborarbeiten.

Kapitel 1

Geschichte und Grundlagen von Einzelzahnimplantaten im Front- und Seitenzahnbereich

IN DIESEM KAPITEL:

Sofortimplantation versus verzögerte ImplantationFallbeispielProbleme bei der SofortimplantationKlassifikation von ExtraktionsalveolenDiagnosehilfen für das Alveolenmanagement: Röntgenaufnahmen und klinische Untersuchung

Etwa die Hälfte aller Implantationen, die nach der Erfahrung der Autoren im klinischen Alltag vorkommen, betreffen implantatgelagerte Einzelzahnrestaurationen, viele davon im ästhetischen Bereich. Dieser Abschnitt befasst sich mit einigen der aktuellen Konzepte, dem wissenschaftlichen Hintergrund und dem Wissen über die Sofortimplantation und sofortige provisorische Versorgung von Extraktionsalveolen im Frontzahnbereich, also der sofortige und gleichzeitige Ersatz von Wurzel und Krone eines Zahns.

Die Extraktion eines Zahns und das Setzen eines Implantats in die frische Extraktionsalveole werfen oft Fragen auf:

Was passiert, wenn ein Zahn extrahiert wurde?

Welche Dimensionsveränderungen der Hart- und Weichgewebe treten in der Folge auf?

Unterscheidet sich die Wundheilung bei Extraktionsalveolen im Front- und Seitenzahnbereich?

Sollten Wurzelreste mit Lappenbildung entfernt werden?

Sollte ein primärer Lappenschluss erfolgen oder sollte die Alveole sekundär heilen?

Was für ein Knochenersatzmaterial könnte verwendet werden?

Sollte gemeinsam mit dem Implantat ein Weichgewebetransplantat eingesetzt werden?

Wie muss ein Implantat dreidimensional korrekt in der Extraktionsalveole ausgerichtet sein?

Beeinflusst das Implantat die Wundheilung der Extraktionsalveole?

Spielt es eine Rolle, ob nach der Implantation ein Spalt verbleibt?

Sollte gemeinsam mit dem Implantat eine provisorische Restauration oder individuelle Einheilkappe eingesetzt werden oder besser eine vorgefertigte Einheilkappe? Welche Lösung ist bezogen auf Implantatüberleben, Osseointegration und ästhetischen Erfolg am besten?

Dies sind nur einige der Fragen, die bei der Sofortimplantation in Extraktionsalveolen besprochen werden müssen. Jeder dieser Punkte wird auch weiterhin kontrovers diskutiert und jeder Behandler hat seine eigene Lösung – aber wie zuverlässig sind die Ergebnisse? In diesem Buch soll versucht werden, diese Fragen zu beantworten und objektive, konkrete Informationen bereitzustellen, die sowohl den Spezialisten als auch den Allgemeinzahnarzt beim Setzen von Einzelzahnimplantaten und deren Versorgung unterstützen, sodass sie in den unterschiedlichsten klinischen Situationen konsistente parodontale, restaurative und ästhetische Ergebnisse erzielen.

Sofortimplantation versus verzögerte Implantation

Die Überlebensraten von sofort gesetzten Implantaten sind mindestens genauso gut, wenn nicht sogar besser, als diejenigen von verzögert gesetzten Implantaten.1 Die Literatur scheint dies zu bestätigen.2–9 Während die verzögerte Implantation Überlebensraten von über 90 % erreicht, weist das Sofortprotokoll eine Überlebensrate von 95 % auf,5 die nur bezogen auf den Frontzahnbereich sogar noch auf 97 % steigt.4,5 Daraus folgt: Warum sollte man ein Implantat nicht direkt in eine Extraktionsalveole setzen – schließlich wirkt es sich gar nicht auf deren Heilung aus? Die Alveole ist genetisch so ausgestattet, dass sie ausheilt – unabhängig davon, ob sich in ihr eine sterile, biologisch akzeptable und kompatible Titanschraube befindet oder nicht.

Der wichtigste Vorteil der Sofortimplantation und Versorgung ist, dass durch die Verdichtung der Behandlungsschritte weniger Termine erforderlich sind, wodurch die Gesamtbehandlungsdauer verkürzt wird und die Therapie für den Patienten komfortabler ist. Die meisten Schritte, die Zahnextraktion, die Implantation, die Alveolenauffüllung und das Einsetzen der provisorischen Restauration, erfolgen beim ersten Termin, sodass aber mehr Zeit als sonst eingeplant werden sollte. Außerdem bleibt die natürliche Form der umgebenden Hart- und Weichgewebe erhalten (Tab. 1). Durch dieses Vorgehen kann der Arzt bei Einzelzahnimplantaten sowie vermutlich auch bei mehreren benachbarten Implantaten die Hart- und Weichgewebe bereits zum Zeitpunkt der Zahnextraktion erhalten. Dieses Erhaltungskonzept ist entscheidend für die Ästhetik und heute, angesichts anspruchsvoller und sachkundiger Patienten, ein wichtiger Vorteil.10

Umgekehrt eröffnet eine verzögerte Implantation dem Arzt die Möglichkeit, das Implantatbett auf die Implantation vorzubereiten, sofern die klinische Situation eine Augmentation und Korrektur benötigt und erlaubt.11–13 Bei diesem Protokoll dauert die Behandlung länger: Zunächst wird der Zahn extrahiert. Dann muss die Alveole mehrere Monate abheilen, bevor ein- oder zweizeitig eine Implantation mit Kammaugmentation durchgeführt wird. Sobald das Implantat integriert ist, wird es operativ freigelegt (zweizeitiger Eingriff) und es kann eine Einheilkappe mit flachem Profil gesetzt werden. Nach Abschluss der Weichgewebeheilung an der Einheilkappe muss der Patient erneut zur nichtchirurgischen Weichgewebeformung vorstellig werden. Die endgültige Abformung und die Fertigung der definitiven Restauration erfolgen bei einem weiteren Termin14 (Tab. 2). Diese langwierige Behandlung ist für Arzt und Patient nicht ideal, vor allem wenn bereits vor der Zahnextraktion günstige anatomische Gegebenheiten bestehen.15 Außerdem schrumpfen die beiden Papillen, sobald die Kontakte durch die Zahnextraktion entfernt wurden, und sind vor allem bei einem dünnen, girlandenförmigen Phänotyp nicht immer einfach wieder aufzubauen. Jemt zeigte im Jahr 1997, dass die mesiale Papille den Interdentalraum 1,5 Jahre nach der Implantation nur bei 68 % von 25 Einzelzahnimplantaten (davon 21 im Frontzahnbereich) wieder vollständig ausfüllte und die distale Papille bei weniger als der Hälfte der Implantate (48 %).16 Außerdem erreichen die Papillen oft nicht wieder die Höhe von vor der Behandlung, die ausgehend vom höchsten Punkt der Gingiva etwa 40 % der Zahnlänge entspricht. Bei einer Sofortimplantation bilden sich die beiden Papillen oft besser wieder neu.17,18

Während der verzögerte Ansatz die Reifung des Weichgewebes und die Vorbereitung des Implantatbetts erlaubt, hat die Sofortimplantation den deutlichen Vorteil, dass die vorhandene Extraktionsalveole zum Implantatbett wird und sich die Implantation an der Alveole orientiert. In einer frischen Extraktionsalveole ist das mukosale Gewebe durch das Trauma exponiert, sodass die provisorische Restauration oder individuelle Einheilkappe gut an die Wandkonturen der Extraktionsalveole angepasst werden müssen. Sie erhalten das periimplantäre Gewebe auf dem Niveau von vor der Extraktion und müssen unabhängig vom Material vor dem Einsetzen gereinigt oder desinfiziert werden. Das Schöne an der sofortigen provisorischen Versorgung ist, dass die Weichgewebearchitektur zum Zeitpunkt der Zahnextraktion erfasst und erhalten werden kann. Die Therapie soll das vorhandene Weichgewebe bewahren, aufrechterhalten und schützen und nicht etwas, was verloren gegangen ist, wieder aufbauen. Durch eine in allen drei Dimensionen korrekte Implantation, Platform-Switching und die korrekte Unterstützung der Weichgewebe mit einer provisorischen Restauration sind vorhersagbare restaurative und ästhetische Ergebnisse möglich.

Tab. 1 Protokoll zur Sofortimplantation.

Termin Nr.

Chirurgische Intervention

Heilungszeit (Wochen)

1

Zahnextraktion, Implantation, Alveolen-auffüllung, provisorische Restauration oder individuelle Einheilkappe

12–24

2

Abformung

Nicht erforderlich

3

Einsetzen der definitiven Restauration

Nicht erforderlich

Tab. 2 Protokoll zur verzögerten Implantation.

Termin Nr.

Chirurgische Intervention

Heilungszeit (Wochen)

1

Zahnextraktion

6–12

2

Alveolarkammaugmentation

*

12–24

3

Frühe Implantation

*

12–24

4

Zweizeitige Freilegung

2–4

5

Nichtchirurgische Weichgewebeformung

2–4

6

Abformung

Nicht erforderlich

7

Einsetzen der definitiven Restauration

Nicht erforderlich

*Die Eingriffe des 2. und 3. Termins können gelegentlich kombiniert werden.

Fallbeispiel

Eine 21-jährige Patientin mit hoher Lachlinie stellte sich mit einer externen Resorption an der mesiofazialen Seite des oberen rechten zentralen Schneidezahns vor (Abb. 1 bis 3). Die periapikale Röntgenaufnahme zeigte eine kavernöse Läsion, welche die strukturelle Integrität des Zahns unterminierte (Abb. 4). Für die Behandlung vorteilhaft war, dass der Gingivasaum des rechten zentralen Schneidezahns etwas weiter koronal verlief als am linken zentralen Schneidezahn, sodass eine gewisse Rezession vertretbar war (siehe Abb. 2). Bei der Zahnextraktion frakturierte die schwache Zahnkrone schon bei geringster Krafteinwirkung (Abb. 5). Mesiofazial war in die Alveolenwand granulomatöses Gewebe eingewachsen (Abb. 6), das mittels scharfer Dissektion mit einem Skalpell Größe 15 entfernt wurde. Die Wurzel wurde fazioapikal mit einem konischen spitzen chirurgischen Langschaft-Diamantbohrer (Brasseler Nr. 859 long shank) zerteilt (Abb. 7). Die verbliebenen Wurzeln wurden luxiert und ohne Beschädigung der Extraktionsalveole entfernt (Abb. 8; für Zahnextraktionstechniken siehe Kap. 2).

Die Alveole wurde mit einem gründlichen Débridement gereinigt (Abb. 9) und ein Implantat mit einem Durchmesser von 5,0 mm (Zimmer Biomet) nach palatinal versetzt in die Alveole gesetzt, um ein Platform-Switching durchführen zu können (Abb. 10). Mit einem vorgefertigten Gingivaformer (iShell, BioHorizons/Vulcan Custom Dental) wurde der Status der periimplantären Gewebe erfasst (Abb. 11 und 12). Der Gingivaformer wurde dafür mit Kunststoff (Super-T, American Consolidated) mit einem verschraubten temporären Zylinder aus PEEK (Polyetheretherketon) und einer der klinischen Zahnkrone entsprechenden Modellation aufgebaut (Abb. 13). Nach Selbsthärtung des Kunststoffs wurde die Krone intraoral entfernt und so konturiert und farbig angepasst (OPTIGLAZE Color, GC America) (Abb. 14 und 15), dass sie zum kontralateralen zentralen Schneidezahn passte. Es ist gut zu erkennen, wie der vorgefertigte Gingivaformer die Form der subgingivalen Konturen der Extraktionsalveole ohne Lücken ausfüllt (siehe Abb. 15). Diese entstehen normalerweise durch die Bildung eines Blutkoagulums und den Kollaps der periimplantären Gewebe.

Die provisorische Kronenrestauration wurde erneut auf das Implantat gesetzt, um Farbe und Kontur zu überprüfen und sicherzustellen, dass bei maximaler Interkuspidation und lateralen Bewegungen keine okklusalen Kontakte auftreten (Abb. 16). Anschließend wurde die provisorische Krone entfernt und eine Einheilkappe mit flachem Profil und Platform-Switching eingesetzt, um den labialen Spalt mit einem mineralisierten Spongiosa-Allotransplantat mit geringer Partikelgröße auffüllen zu können (Abb. 17). Danach wurde die Einheilkappe entfernt und wieder die provisorische Krone eingesetzt, um das Transplantatmaterial während der Heilungsphase zurückzuhalten und zu schützen (Abb. 18 und 19). Nach einwöchiger komplikationsloser Heilung stellte sich die Patientin erneut vor; die Entzündung an der marginalen Gingiva war abgeklungen (Abb. 20).

Zu diesem Zeitpunkt reiste die Patientin im Rahmen eines Austauschprogramms für Studenten nach Europa und stellte sich erst 13 Monate nach der Operation zur endgültigen Abformung vor (Abb. 21). Das Gewebe war getüpfelt und gesund. Schon bei der ersten Abnahme der provisorischen Restauration zur Abformung war deutlich zu erkennen, dass die Erkrankung vollständig ausgeheilt war (Abb. 22). Das Weichgewebeprofil wurde mit Pattern Resin (GC America) erfasst, um ein akkurates Meistermodell erstellen zu können (Abb. 23 und 24). Im Dentallabor wurde eine definitive Metallkeramikrestauration angefertigt (Abb. 25 und 26). Dabei wurde besonders auf die faziale subgingivale Kontur der Restauration geachtet, um die Weichgewebe passend zum kontralateralen zentralen Schneidezahn auf der richtigen Gingivahöhe zu stützen (Abb. 27). Beim Einsetzen der definitiven Krone ist eine Aufhellung des Weichgewebes zu erkennen (Abb. 28).

Die nichtchirurgische Gewebeformung ist ein effektiver Ansatz der Weichgewebekonturierung. Drei Jahre nach Behandlungsende ist die implantatgelagerte Restauration gut integriert und harmoniert ästhetisch mit den angrenzenden Zähnen und Geweben (Abb. 29 bis 31). Die postoperative periapikale Röntgenaufnahme nach drei Jahren zeigt ein stabiles Knochenniveau (Abb. 32).

Probleme bei der Sofortimplantation

Für die meisten Chirurgen stellt sich bei der Zahnextraktion und Implantation in eine Extraktionsalveole die Frage, was sie mit dem residuellen Spalt zwischen der fazialen Seite des Implantats und der labialen Knochenlamelle machen sollen. Sollte ein Knochenersatzmaterial eingefüllt werden? Ist für bessere Überlebensraten von Implantaten im Frontzahnbereich ein Knochenersatzmaterial erforderlich? Verbessert ein Knochenersatzmaterial die Osseointegration oder den Knochen-Implantat-Kontakt am Implantat? Verändert ein Knochenersatzmaterial den Zelltyp, der die Oberfläche des Implantats bedeckt? Verhindert ein Knochenersatzmaterial den Kollaps des Alveolarkamms, sodass die Ästhetik verbessert und eine Verfärbung der Weichgewebe vermieden wird?

Mehrere Studien ermittelten hohe Überlebensraten ohne Knochenersatzmaterial, was den Schluss nahe legt, dass dieses für den Implantaterfolg nicht entscheidend ist.2–9 Das vermutlich häufigste unerwünschte Ereignis nach dem Setzen eines Implantats in eine frische Extraktionsalveole ist der Kollaps des fazialen Alveolarkamms unter Ausbildung einer fazialen Rezession. Dazu tragen mehrere Faktoren bei: (1) Das Implantat wurde zu weit labial in die Alveole gesetzt oder zu weit nach vorne geneigt, sodass nur eine dünne Knochenwand verblieben ist, oder (2) ein Teil des Alveolarkamms der bukkalen Knochenlamelle fehlte bereits bei der Implantation. In jedem dieser Fälle besteht bei einer Sofortimplantation potenziell das Risiko für eine Rezession.19,20 Das Implantat wird zwar integriert werden, aufgrund des Verlusts der labialen Knochenlamelle kommt es aber zum ästhetischen Versagen (Abb. 33 bis 35).

Abb. 33 Lächeln eines Patienten, bei dem in einer anderen Zahnarztpraxis der rechte obere laterale Schneidezahn durch ein sofort gesetztes Implantat ersetzt wurde. Die auffällige Dunkelverfärbung durch das darunter liegende Titanimplantat ist störend und unästhetisch.

Abb. 34 Die intraorale Ansicht des oberen lateralen Schneidezahns zeigt deutlich Ausmaß und Ausprägung der Verfärbung, die weit über den freien Gingivasaum hinausgeht.

Abb. 35 Nach der Mobilisation eines Vollschichtlappens zur Reparatur des Bereichs mit einem subepithelialen Bindegewebstransplantat ist gut zu erkennen, dass zu wenig Knochen vorhanden ist. Er bedeckt nur knapp die Hälfte der Labialfläche des Implantats, sodass es zur Schwarzverfärbung der Gewebe kommt.

Ein zweites, nicht weniger wichtiges Risiko betrifft den möglichen Verlust der Interdentalpapille nach sofortiger (oder verzögerter) Implantation (Abb. 36). Mehrere Autoren fordern einen Mindestabstand von 1,5 mm zwischen dem Implantat und angrenzenden Zähnen, um den krestalen Knochen zwischen Zahn und Implantat zu erhalten.21,22 Bei einem unzureichenden Abstand zwischen Zahn und Implantat können die horizontale Bildung der biologischen Breite und eine krestale Drucknekrose zum Verlust von interdentalem krestalen Knochen und zur Bildung einer Rezession beitragen23 (Abb. 37). Khayat et al. zeigten zwar, dass selbst bei einem sehr hohen Drehmoment von 178 Ncm beim Setzen eines Implantats keine Drucknekrose (Resorption) des krestalen Knochens auftritt, ermittelten aber nach der Implantation nicht die periimplantäre Knochendicke.24 Barone et al. stellten kurz darauf einen Zusammenhang zwischen dem krestalen Knochenverlust und der Knochendicke her und schlussfolgerten, dass bei hohen Eindrehmomenten (Druck) und einer Dicke der bukkalen Knochenwand von weniger als 1,0 mm ein größeres Risiko für Hartgewebeverluste besteht.25

Klinische Realität ist, dass Implantate in der Extraktionsalveole langsam zur Seite des geringsten Widerstands nach labial und interdental (in den Spalt) „abdriften“, während zum Erreichen der Primärstabilität ein möglichst hohes Eindrehmoment verwendet wird. Oft wird der Implantatkopf mit dem konischen koronalen Abschnitt subkrestal gesetzt, sodass er während der Implantation Kontakt mit dem palatinalen Knochen hat. Während das Implantat mit einem Drehmomentschlüssel festgedreht wird, „prallt“ es von der palatinalen Knochenwand ab und wandert in den labialen Bereich der Alveole (Abb. 38). Durch eine dynamische oder statische Bohrschablone lässt sich die Bohrung sauber ausführen und das Implantat bleibt in der korrekten, geplanten Ausrichtung.

Abb. 36 Intraorale Ansicht eines zu weit fazial und distal und zu nahe neben dem Eckzahn gesetzten Implantats. Gut zu erkennen ist der mesiofaziale Höhenverlust der Papille des Eckzahns, während sie mesiopalatinal weiterhin vorhanden ist. Bei einer suboptimalen Implantation im Frontzahnbereich sind derart subtile Veränderungen möglich.

Abb. 37 Die periapikale Röntgenaufnahme des lateralen Schneidezahns aus Abb. 36 zeigt den zu geringen Abstand zwischen Zahn und Implantat an der Mesialseite des Eckzahns sowie den begleitenden krestalen Knochenverlust.

Wichtig ist, dass nicht alle Extraktionsalveolen gleich und für eine Sofortimplantation geeignet sind. Kapitel 2 liefert zusätzliche Informationen zum Knochenspalt, Kapitel 3 zu Typ-1-Alveolen und Kapitel 4 zu Typ-2- und Typ-3-Alveolen.

Abb. 38 Darstellung der für eine verschraubte Restauration bevorzugten palatinalen Position eines Implantats in einer Extraktionsalveole (A), die in Richtung Tuberkulum des Zahns verschoben ist. Allerdings kann das Implantat von der palatinalen Wand abprallen und nicht nur nach labial, sondern auch leicht nach distal auswandern (B). Durch eine Bohrschablone lassen sich Ausrichtung und Position des Implantats bis zum Erreichen der Endposition aufrechterhalten.

Klassifikation von Extraktionsalveolen

Es gibt drei Typen von Extraktionsalveolen (Abb. 39 bis 41), bei denen jeweils ein prospektives Risiko für eine faziale Rezession besteht.26 Typ-1-Alveolen kommen der idealen klinischen Situation am nächsten, weil Knochen und Weichgewebe vollständig vorhanden sind (siehe Abb. 39). Typ-2-Alveolen sind aufgrund eines dentoalveolären Dehiszenzdefekts der labialen Knochenlamelle weniger ideal, da dieser das Risiko für eine faziale Rezession erhöht (siehe Abb. 40 und Kap. 3). Bei Typ-3-Alveolen besteht bereits ein fazialer Rezessionsdefekt als Zeichen des Verlusts von Hart- und Weichgeweben (siehe Abb. 41 und Kap. 4