Das Elektrokardiogramm E-Book

Rainer Klinge

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 612

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Sehen und verstehen Alle EKG-Phänomene werden logisch abgeleitet und müssen nicht mühsam auswendig gelernt werden. 430 Abbildungen, davon über 230 Original-EKGs Schnelle Orientierung - Alle wichtigen Zahlen und Normwerte übersichtlich in Tabellen zusammengestellt. - Ein Glossar erklärt die wichtigsten Begriffe. - Verzeichnisse der Abkürzungen und Abbildungen. Effektiv lernen - Merkkästen mit den wichtigsten Aussagen. - In jedem Kapitel Fragen und Übungen zur praxisnahen Erfolgskontrolle. - EKGs in Originalgröße zum Üben standardmäßiger EKG Auswertung in der Praxis Alles in einem Buch Ruhe-EKG, Schrittmacher EKG, Belastungs-EKG, Langzeit-EKG, Artefakte Neu in der 10. Auflage - Kapitel Artefakte - Fragen + Übungen zu Erfolgskontrolle in den einzelnen Kapiteln - Neues, übersichtlicheres Layout - Verbesserte Qualität der EKG-Abbildungen - Übungs-EKGs in Originalgröße

Leseprobe

Das Elektrokardiogramm

Leitfaden für Ausbildung und Praxis

Rainer Klinge

10., aktualisierte und erweiterte Auflage

463 Abbildungen

Widmung

Herrn Professor Dr. Jean Lenègre † Direktor der kardiologischen Universitätsklinik Boucicaut Paris

Vorwort zur 10. Auflage

Erfreulicherweise kann das Buch schon nach einem kurzen Zeitintervall in einer neuen Auflage erscheinen. Es ist ursprünglich aus einem Kursmanuskript entstanden und im Laufe der Jahre weiterentwickelt worden.

Das didaktische Konzept, das dieser Einführung in die Elektrokardiographie zugrunde liegt, hat sich seit über 30 Jahren bewährt und zum Druck von über 200 000 Exemplaren geführt.

Der Text ist so abgefasst, dass er auch für Laien verständlich ist. Das Ziel ist das Verstehen der vektoriellen Abläufe, das allein den Leser befähigt, sich Erscheinungen im EKG selbst abzuleiten und sie zu deuten. Das Auswendiglernen vieler Details wird damit überflüssig.

Im Text sind die wichtigsten Tatsachen in Merkkästen zusammengefasst. Fragen dienen zur Überprüfung des Lernerfolges. Sie sind jetzt den einzelnen Kapiteln zugeordnet und beziehen sich auf die oben angeführten Merkkästen, die Abbildungen sowie auf die Tabellen und „Wichtig!“-Kästen.

Bereitet die Beantwortung einer Frage Schwierigkeiten, so sollte der Leser den betreffenden Text noch einmal durchlesen.

Die einleitenden Abschnitte wurden noch klarer ausgearbeitet. Besonderer Wert wird auf die Bestimmung der Herzachsen gelegt, ohne die ein sicheres Verständnis der Elektrokardiografie nicht möglich ist. Moderne EKG-Geräte drucken die Achsen von P. QRS und T aus. Diese Angaben sind jedoch – insbesondere bei EKGs mit einem nicht normalen Befund – häufig falsch, sodass der Befunder imstande sein muss, hier korrigierend einzugreifen, um Fehldeutungen zu vermeiden.

In der 10. Auflage wird ein Kapitel über Artefakte neu eingeführt. Artefakte – leider ein häufig auftretendes „Phänomen“ – können verschiedene Ursachen haben und stellen bisweilen – auch für den geübten Auswerter – ein nicht zu unterschätzendes Problem dar. Das Kapitel soll den Leser hierfür sensibilisieren und ihm Hinweise geben, wie er Artefakte als solche erkennen kann.

Darüber hinaus wurden für die 10. Auflage zahlreiche Korrekturen vorgenommen, die Bildqualität deutlich verbessert sowie zahlreiche Abbildungen neu aufgenommen und alte ersetzt.

Außerdem wurden auf Wunsch von mehreren Studenten am Ende der vier Hauptteile des Buches jeweils ein EKG in Originalgröße abgebildet, damit der Leser unter Praxisbdingungen eine Auswertung vornehmen kann.

Im Übrigen sei auf das Übungsbuch „EKG-Auswertung leicht gemacht“ im Thieme Verlag verwiesen, in dem über 100 EKGs in Originalgröße in Form von klinischen Falldemonstrationen dargestellt sind.

Den Kollegen und zahlreichen Studenten danke ich für positive Zuschriften und kritische Anmerkungen, deren Inhalt in der 10. Auflage berücksichtigt wurde.

Frau Susanne Ristea vom Georg Thieme Verlag danke ich insbesondere dafür, dass sie der aufwendigen Verbesserung der Abbildungsqualität und der Erweiterung des Buches durch das Kapitel „Artefakte“ zugestimmt hat. Frau Dr. Anne Frohn sowie Frau Marion Holzer danke ich für die außerordentlich gewissenhafte und auch anregende Zusammenarbeit bei der Erstellung dieser Auflage.

Den Lesern wünsche ich viel Erfolg – und auch Spaß – bei der Lektüre und bitte darum, mir Wünsche für Verbesserungen und Ergänzungen oder auch Hinweise auf mögliche Fehler mitzuteilen.

Rainer Klinge

Frühjahr 2015

Abkürzungen

I II III 

Ableitungen I II III

A 

Atrium (Vorhof)

Abl. 

Ableitung

ACVB 

aortokoronarer Venenbypass

AICD 

automatischer implantierbarer Cardioverter/Defibrillator (=ICD)

AKS 

akutes Koronarsyndrom

aVF 

augmented unipolar foot, Goldberger-Ableitung aVF

aVL 

augmented unipolar left, Goldberger-Ableitung aVL

BWA 

Brustwandableitung

CMP 

Kardiomyopathie

CMO 

obstruktive Myokardiopathie (=IHSS)

CPK 

Kreatinphosphokinase

CRT 

kardiale Resynchronisationstherapie

CX 

Arteria circumflexa der linken Koronararterie

DCM 

dilatative Kardiomyopathie

E 

Eichzacke

EPU 

elektrophysiologische Untersuchung

Erbs 

Erregungsrückbildungsstörung

GOT 

Glutamat-Oxalat-Transaminase

GPT 

Glutamat-Pyruvat-Transaminase

HBDH 

Hydroxybutyrat-Dehydrase, α

1

-Enzym der LDH

HHK 

hypertensive Herzkrankheit

HNCM 

hypertrophe nicht obstruktive Kardiomyopathie

HOCM 

hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

ICD 

implantierbarer Cardioverter/Defibrillator

ICR 

Interkostalraum (Zwischenrippenraum)

IHSS 

idiopathische hypertrophe subvalvuläre Aortenstenose (=CMO)

iLSB 

inkompletter Linksschenkelblock

iRSB 

inkompletter Rechtsschenkelblock

KA 

Konusarterie

KHK 

koronare Herzkrankheit

LA 

linkes Atrium (linker Vorhof)

LAD 

left anterior descendens, Ast der linken Koronararterie (=RIVA)

LAF 

linksanteriorer Faszikel

LAH 

linksanteriorer Hemiblock

LCA 

linke Koronararterie

LDH 

Laktat-Dehydrogenase

LGL 

Lown-Ganong-Levine-Syndrom

LIMA 

left internal mammary artery bypass

LPF 

linksposteriorer Faszikel

LPH 

linksposteriorer Hemiblock

LSB 

Linksschenkelblock

LTS 

linker Tawara-Schenkel

LV 

linker Ventrikel

LVH 

linksventrikuläre Hypertrophie

mV 

Millivolt

NSTEMI 

Non-ST-Elevation myocardial Infarction

OHV 

obere Hohlvene

OUP 

oberer Umschlagspunkt

P 

P-Welle

PA 

Pulmonalarterie

PLA 

Posterolateralast der CX

PQ 

PQ-Zeit, Überleitungszeit

PTCA 

perkutane transluminale Koronarangioplastie

PV 

Pulmonalvene

QRS 

QRS-Komplex, Erregungsausbreitungskomplex der Herzkammern

QT 

QT-Zeit

r./R. 

Ramus (Ast)

RA 

rechtes Atrium (rechter Vorhof)

RAD 

Ramus atrialis dexter

RCA 

rechte Koronararterie

RCD 

Ramus circumflexus dexter der RCA

RCX 

Ramus circumflexus der LCA

RD 

Ramus diagonalis

RF 

rechter Faszikel (rechter Tawara-Schenkel)

RIVA 

Ramus interventricularis anterior der LCA (=LAD)

RIVP 

Ramus interventricularis posterior der RCA

RMD 

Ramus marginalis dexter der RCA

RMS 

Ramus marginalis sinister der LCA

RS 

Ramus septalis

RSB 

Rechtsschenkelblock

RTS 

rechter Tawara-Schenkel

RV 

rechter Ventrikel

RVH 

rechtsventrikuläre Hypertrophie

s 

Sekunde

SA 

sinuatrial (Überleitung)

SK 

Sinusknoten

SKA 

Sinusknotenarterie

SM 

Schrittmacher

SSS 

Sick-Sinus-Syndrom

ST 

ST-Strecke, Zeit der totalen Kammererregung

STEMI 

ST-Elevation myocardial Infarction

SVES 

supraventrikuläre Extrasystole

T 

T-Welle

UHV 

untere Hohlvene

VES 

ventrikuläre Extrasystole

WPW 

Wolff-Parkinson-White-Syndrom

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Vorwort zur 10. Auflage

Abkürzungen

Teil I Das normale EKG

1 Anatomische Grundlagen

1.1 Lage des Herzens im Thorax

1.2 Herzhöhlen und große herznahe Gefäße

1.3 Regionen der Herzkammern

1.4 Fragen/Übungen

2 Anatomie und Physiologie des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems

2.1 Vorbemerkung

2.2 Sinusknoten (primäres Erregungsbildungszentrum)

2.3 Erregungsausbreitung in den Vorhöfen und Erregungsüberleitung zum Atrioventrikular-Knoten

2.4 Atrioventrikular-Knoten und -junktionales Zentrum

2.5 Intraventrikuläres Leitungssystem

2.6 Fragen/Übungen

3 Anatomie der Herzkranzarterien und ihre Versorgungsbereiche

3.1 Vorbemerkung

3.2 Aufzweigungen der linken Herzkranzarterie

3.3 Aufzweigungen der rechten Herzkranzarterie

3.4 Versorgungsbereiche der Herzkranzarterien

3.5 Fragen/Übungen

4 Elektrophysiologische Grundlagen

4.1 Vorbemerkung

4.2  Ruhepotenzial

4.3 Aktionspotenzial (Erregung)

4.3.1 Depolarisation

4.3.2 Plateau

4.3.3 Repolarisation (Erregungsrückbildung)

4.4 Refraktärzeit

4.5 Erregungsfortleitung

4.6 Elektromechanische Kopplung

4.7 Spontane diastolische Depolarisation am Sinusknoten

4.8 Vektoren

4.9 Polung im EKG

4.10 Größe der Spannungen im EKG

4.11 Projektion von Vektoren auf Ableitungen

4.12 Fragen/Übungen

5 Definition des EKGs und seiner Anteile

5.1 Vorbemerkung

5.2 P-Welle

5.3 PQ-Zeit

5.4 QRS-Komplex

5.4.1 Q-Zacken

5.4.2 R-Zacken und S-Zacken

5.4.3 QS-Komplex

5.5 ST-Strecke

5.6 T-Welle

5.7 QT-Zeit

5.7.1 U-Welle

5.8 Fragen/Übungen

6 Standard-EKG-Ableitungen

6.1 Vorbemerkung

6.2 Bipolare Extremitätenableitungen (I, II, III)

6.3 Verstärkte unipolare Goldberger-Ableitungen (aVR, aVL, aVF)

6.4 Unipolare Brustwandableitungen nach Wilson (V1 bis V6)

6.5 Fragen/Übungen

7 Ergänzungsableitungen

7.1 Vorbemerkung

7.2 Ableitungen nach Nehb

7.3 Ableitungen nach Frank

7.4 Routineprogramm und erweitertes Routineprogramm der EKG-Registrierung

7.5 Fragen/Übungen

8 Herzwandlokalisationen im EKG

8.1 Herzwandlokalisationen im Routine-EKG mit Zusatzprogramm

8.2 Fragen/Übungen

9 EKG-Auswertung mit Bestimmung der Achsen von P, QRS und T

9.1 Vorbemerkung

9.2 Bestimmung der Herzfrequenz

9.2.1 Exakte Frequenzbestimmung mit dem EKG-Lineal

9.2.2 Exakte Frequenzbestimmung ohne EKG-Lineal

9.2.3 Ungenaue Frequenzbestimmung

9.3 Ausmessen der Zeitwerte

9.4 Bestimmung der elektrischen Herzachse

9.4.1 Bestimmung der elektrischen Herzachse anhand der Höhe der Zacken mithilfe des Einthoven-Dreiecks

9.4.2 Bestimmung der elektrischen Herzachse anhand der Flächen des QRS-Komplexes

9.4.3 Herzachsenbestimmung anhand der Flächen des QRS-Komplexes sowie aller Ableitungen des Cabrera-Kreises (Extremitätenableitungen I, II, III und verstärkt unipolare Goldberger-Ableitungen aVR, aVL und aVF)

9.4.4 Bedeutung der Achsen von P, QRS und T

9.5 Lagetypen

9.5.1 Linkstyp

9.5.2 Indifferenztyp

9.5.3 Steiltyp

9.5.4 Rechtstyp

9.5.5 Überdrehter Rechtstyp

9.5.6 Überdrehter Linkstyp

9.5.7 Sagittaltyp

9.5.8 Grenzlagetypen

9.6 Beschreibung des EKGs in den Brustwandableitungen V1 bis V6

9.7 Fragen/Übungen

10 Routinemäßige Auswertung eines EKG

10.1 Vorbemerkung

10.2 Systematische EKG-Auswertung

10.3 Übungs-EKG in Originalgröße

10.4 Fragen/Übungen

Teil II Das pathologische EKG

11 Rhythmusunabhängige Veränderungen

11.1 Formveränderungen der P-Welle (Übersicht)

11.1.1 P-pulmonale (P-dextrokardiale)

11.1.2 P-mitrale (P-sinistroatriale)

11.1.3 P-kardiale (P-biatriale)

11.1.4 Zusammenfassung: Veränderungen der P-Welle bei Vorhofhypertrophie

11.1.5 Rückläufige Vorhoferregung (negative P-Wellen)

11.1.6 Blockierung des Bachmann-Bündels

11.2 Veränderungen des QRS-Komplexes (Erregungsausbreitungsstörungen in den Herzkammern, Schenkelblockbilder)

11.2.1 Normale Erregungsausbreitung in den Kammern

11.2.2 Veränderung der Q-Zacke (der Septumerregung bzw. des Erregungsausbreitungsbeginns in den Herzkammern)

11.2.3 Intraventrikuläre Ausbreitungsstörungen (Schenkelblockbilder)

11.2.4 Hemiblöcke

11.3 Erregungsrückbildungsstörungen: Veränderung der T-Welle und/oder der ST-Strecke

11.3.1 Klassifizierung der Erregungsrückbildungsstörungen

11.3.2 Detaillierte Darstellung der ST-T-Veränderungen

11.3.3 Auswirkungen von Elektrolytstörungen und Medikamenten auf die Erregungsrückbildung

11.3.4 Erregungsrückbildungsstörungen in Form von QT-Zeit-Verlängerungen

11.3.5 Lokalisation von Erregungsrückbildungsstörungen

11.4 Niederspannung (Niedervoltage)

11.5 Hochspannung (Makrovoltage)

11.6 Fragen/Übungen

12 Rhythmusstörungen

12.1 Vorbemerkung

12.2 Nomotoper Herzrhythmus

12.3 Vom Sinusknoten ausgehende Störungen der Erregungsbildung

12.3.1 Sinusarrhythmie

12.3.2 Sinusbradykardie

12.3.3 Sinustachykardie

12.3.4 Sinusknotenstillstand

12.3.5 Sinusknotensyndrom (Sick-Sinus-Syndrom)

12.4 Heterotope Herzrhythmen

12.5 Von den Vorhöfen ausgehende Störungen der Erregungsbildung

12.5.1 Vorhofflattern

12.5.2 Vorhoftachykardie

12.5.3 Vorhofflimmern

12.5.4 Vorhofflimmerflattern

12.5.5 Vorhofrhythmus

12.6 Vom Bereich um den AV-Knoten ausgehende Störungen der Erregungsbildung

12.6.1 AV-junktionaler Rhythmus

12.6.2 AV-Knoten- bzw. AV-junktionale Tachykardie

12.6.3 Wandernder Schrittmacher

12.7 Pararrhythmien

12.7.1 AV-Dissoziation

12.7.2 Interferenzdissoziation

12.7.3 Parasystolie

12.8 Von ventrikulären Erregungsbildungszentren ausgehende Störungen der Erregungsbildung

12.8.1 Bradykarde ventrikuläre Rhythmen

12.8.2 Akzelerierter idioventrikulärer Rhythmus

12.8.3 Tachykarde ventrikuläre Rhythmusstörungen

12.8.4 Extrasystolen

12.8.5 Supraventrikuläre Extrasystolen (SVES)

12.8.6 Ventrikuläre Extrasystolen (VES)

12.8.7 Ersatzsystolen

12.8.8 Kombinationssystolen

12.9 Fragen/Übungen

13 Erregungsüberleitungsstörungen

13.1 Atrioventrikuläre Überleitungsstörungen (AV-Blockierungen)

13.1.1 AV-Block I. Grades

13.1.2 AV-Block II. Grades

13.1.3 AV-Block III. Grades (totaler AV-Block)

13.2 Sinuatriale Überleitungsstörungen (SA-Blockierungen)

13.2.1 Sinuatrialer Block I. Grades

13.2.2 Sinuatrialer Block Grad IIa

13.2.3 Sinuatrialer Block Grad IIb

13.2.4 Sinuatrialer Block III. Grades

13.3 Präexzitationssyndrome (WPW-Syndrom, LGL-Syndrom)

13.3.1 Wolff-Parkinson-White-Syndrom (WPW-Syndrom)

13.3.2 Lown-Ganong-Levine-Syndrom (LGL-Syndrom)

13.3.3 Mahaim-Syndrom

13.3.4 Anfälle (Paroxysmen) und Tachykardien bei Präexzitation

13.4 Fragen/Übungen

14 Herzinfarkt im EKG

14.1 Koronare Herzkrankheit (KHK)

14.2 Herzinfarkt – Definition

14.3 Lokalisation des Herzinfarkts

14.4 Stadien eines ST-Hebungs-Myokardinfarkts (STEMI)

14.4.1 Stadium 0 des Herzinfarkts (STEMI)

14.4.2 Stadium I, ST-Stadium des Herzinfarkts

14.4.3 Stadium 0–I

14.4.4 Stadium I–II, ST-T-Stadium des Herzinfarkts

14.4.5 Stadium II, T-Stadium des Herzinfarkts

14.4.6 Stadium II–III des Herzinfarkts

14.4.7 Stadium III (Endstadium des Herzinfarkts)

14.5 Sichere Infarktzeichen

14.5.1 Pathologische Q-Zacken (Infarkt-Q, Pardée-Q)

14.6 Infarktalter

14.7 EKG-Veränderungen beim inferioren Infarkt (Unterwandinfarkt)

14.8 EKG-Veränderungen beim anterioren Infarkt (Vorderwandinfarkt)

14.9 EKG-Veränderungen beim posterioren Infarkt (Hinterwandinfarkt)

14.10 EKG-Veränderungen bei Herzinfarkt und zusätzlichen intraventrikulären Erregungsleitungsstörungen

14.10.1 Infarktbild und linksanteriorer Hemiblock

14.10.2 Infarktbild und Sagittaltyp

14.10.3 Infarktbild und Rechtsschenkelblock sowie bei Rechtsschenkelblock plus linksanteriorem Hemiblock

14.10.4 Infarktbild und Linksschenkelblock

14.11 Veränderungen im EKG durch mehrere Herzinfarkte

14.12 Veränderungen im EKG beim rechtsventrikulären Infarkt

14.13 Alte Nomenklatur der Herzinfarkte

14.13.1 Rudimentäre Infarkte

14.13.2 Transmuraler Infarkt

14.14 Komplikationen beim Herzinfarkt

14.14.1 Herzrhythmusstörungen

14.14.2 Herzinsuffizienz

14.14.3 Herzwandaneurysma

14.14.4 Herzwandruptur

14.15 Fragen/Übungen

15 EKG-Veränderungen bei verschiedenen Erkrankungen

15.1 Entzündliche Herzerkrankungen

15.1.1 Perikarditis (Herzbeutelentzündung)

15.1.2 Perimyokarditis

15.1.3 Myokarditis (Herzmuskelentzündungen)

15.2 Kardiomyopathien

15.2.1 Hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie (HOCM)

15.3 Akute Rechtsherzbelastung (Lungenembolie)

15.4 Chronische Rechtsherzbelastung (chronisches Cor pulmonale)

15.5 Chronische Linksherzbelastung

15.6 Situs inversus

15.7 Fragen/Übungen

15.8 Übungs-EKG in Originalgröße

Teil III EKG-Sonderformen

16 Intrakardiales Elektrokardiogramm

16.1 Vorbemerkung

16.2 His-Bündel-EKG

16.3 Fragen/Übungen

17 Elektrophysiologische Untersuchung

17.1 Vorbemerkung

17.2 Fragen/Übungen

18 Schrittmacher-EKG

18.1 Vorbemerkung

18.2 Beschreibung des Prinzips

18.3 Indikationen zur Herzschrittmacherimplantation

18.3.1 Allgemeine Indikationen

18.3.2 Spezielle Indikationen der Herzschrittmachertherapie

18.4 Nomenklatur der Schrittmachertypen

18.5 EKG bei einem ventrikulären Ein-Kammer-Schrittmacher

18.6 EKG bei einem atrialen Ein-Kammer-Schrittmacher

18.7 EKG bei einem Zwei-Kammer-Schrittmacher

18.7.1 Vorhofgesteuerter Kammer-Schrittmacher (VAI-Modus)

18.7.2 AV-sequenzieller Schrittmacher (DDD-Modus)

18.7.3 Biventrikulärer Schrittmacher

18.8 Implantierbarer Cardioverter-Defibrillator (ICD)

18.9 EKG bei Schrittmacherdefekten

18.9.1 Typen und Ursachen von Schrittmacherdefekten

18.9.2 Hinweise auf einen Schrittmacherdefekt im EKG

18.10 Schrittmacherüberwachung

18.11 Fragen/Übungen

19 Belastungs-EKG

19.1 Definition und Voruntersuchungen

19.2 Methoden

19.3 Indikationen für die Fahrradergometer-Belastung

19.4 Kontraindikationen der Fahrradergometer-Belastung

19.4.1 Vorbemerkung

19.4.2 Generelle Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung jedweder Fragestellung

19.4.3 Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Abklärung einer koronaren Herzkrankheit

19.4.4 Medikamentenpause vor einer Fahrradergometer-Belastung

19.4.5 Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Verifizierung und Beobachtung von Herzrhythmusstörungen

19.4.6 Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Verifizierung eines Belastungshypertonus bzw. zur Überwachung einer medikamentösen Blutdruckeinstellung

19.4.7 Kontraindikationen für eine Fahrradergometer-Belastung zur Abklärung der Belastbarkeit von Patienten

19.5 Ausrüstung

19.5.1 Wahl des Fahrradergometers

19.6 Belastbarkeit des Patienten

19.7 Durchführung der Ergometerbelastung

19.7.1 Vorbereitung

19.7.2 Registrierung

19.7.3 Nachbeobachtung

19.8 Abbruchkriterien (Zwischenfälle)

19.9 Für die Auswertung des Belastungs-EKG festzuhaltende Daten

19.10 Beurteilung eines Belastungstests

19.10.1 Auf eine koronare Herzkrankheit hindeutende Veränderungen im Belastungs-EKG

19.10.2 Nicht auf eine koronare Herzkrankheit hindeutende Veränderungen im Belastungs-EKG

19.10.3 Beim Belastungstest auftretende Veränderungen unabhängig von der Fragestellung koronare Herzkrankheit

19.11 Fragen/Übungen

20 Langzeit-Elektrokardiografie

20.1 Vorbemerkung

20.2 Durchführung

20.3 Indikationen

20.4 Auswertung

20.5 Fragen/Übungen

20.6 Übungs-EKG in Originalgröße

20.6.1 Auswerten eines Schrittmacher-EKGs

Teil IV Artefakte

21 Artefakte im EKG – Übersicht

22 Bedienerbedingte Artefakte

22.1 Vorbemerkung

22.2 Vertauschte Extremitäten-Elektroden

22.3 Vertauschte Brustwandelektroden

22.4 Mangelnder Haut-Elektroden Kontakt

22.5 Fragen/Übungen

23 Apparatebedingte Artefakte

23.1 Wechselstromstörungen

23.2 Weitere elektrische Störungen

23.3 Dämpfung bzw. Auslöschung

23.4 Drosselung der Papiervorlaufgeschwindigkeit

23.5 Fragen/Übungen

24 Patientenbedingte Artefakte

24.1 Vorbemerkung

24.2 Artefakte durch verstärkte Respiration

24.3 Bewegungsartefakte

24.4 Fragen/Übungen

24.5 Übungs-EKG in Originalgröße

24.5.1 Beurteilung und Anmerkungen zur Auswertung des EKGs in Abb. 24.18

Teil V Anhang

25 Verzeichnis der Abbildungen

26 Verzeichnis der Tabellen

27 Verzeichnis der Merkkästen

28 Glossar

28.1 A

28.2 B

28.3 C

28.4 D

28.5 E

28.6 F

28.7 G

28.8 H

28.9 I

28.10 J

28.11 K

28.12 L

28.13 M

28.14 N

28.15 O

28.16 P

28.17 Q

28.18 R

28.19 S

28.20 T

28.21 U

28.22 V

28.23 W

28.24 Z

Autorenvorstellung

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

Teil I Das normale EKG

1  Anatomische Grundlagen

2  Anatomie und Physiologie des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems

3  Anatomie der Herzkranzarterien und ihre Versorgungsbereiche

4  Elektrophysiologische Grundlagen

5  Definition des EKGs und seiner Anteile

6  Standard-EKG-Ableitungen

7  Ergänzungsableitungen

8  Herzwandlokalisationen im EKG

9  EKG-Auswertung mit Bestimmung der Achsen von P, QRS und T

10  Routinemäßige Auswertung eines EKG

1 Anatomische Grundlagen

1.1 Lage des Herzens im Thorax

Das Herz liegt zu 2 Dritteln im linken und zu einem Drittel im rechten vorderen Thoraxraum und wird großenteils vom Brustbein bedeckt. Es befindet sich im Herzbeutel (Perikard), der von Lungengewebe umgeben ist. Die untere Herzgrenze steht im Allgemeinen in der Höhe des 5. Zwischenrippenraumes (Interkostalraum, ICR) etwas oberhalb des Schwertfortsatzes des Brustbeines (▶ Abb. 1.1a, ▶ Abb. 1.1b). Bei schlanken Patienten kann das Herz ganz hinter dem Brustbein verschwinden, bei adipösen Menschen liegt es fast waagerecht dem vom Abdomen hochgedrückten Zwerchfell auf und überragt das Brustbein deutlich nach links.

Abb. 1.1Schematische Lage des Herzens im Thoraxraum (Quelle: Benninghoff u. Goerttler, Lehrbuch Anatomie des Menschen, Urban & Schwarzenberg).

Abb. 1.1a Medioklavikularlinie (A) und vordere Axillarlinie (B) und die Interkostalräume 1–5.

Abb. 1.1bHerzhöhlen und große Gefäße nach Entfernung der Schlüsselbeine:1=linke V. brachiocephalica2=Aorta ascendens3=V. cava superior4=Pulmonalarterienhauptstamm5=linkes Herzohr (linker Vorhof)6=linker Ventrikel7=rechter Ventrikel8=rechter VorhofX=Processus xiphoideus (Schwertfortsatz des Brustbeins)

1.2 Herzhöhlen und große herznahe Gefäße

Das Herz besteht aus 4 Herzhöhlen – aus 2 Kammern (Ventrikel) und 2 Vorhöfen (Atrium). Es ist im Inneren von der Herzinnenhaut, dem Endokard, ausgekleidet und außerdem von der Außenhaut, dem Epikard, umgeben. Der rechte Ventrikel liegt vorn direkt hinter und auch noch links neben dem Brustbein (immer vom Patienten aus gesehen).

Der linke Ventrikel liegt hinten, in der Ansicht von vorn sieht man nur einen schmalen Streifen des linken Ventrikels, der die linke äußere Herzbegrenzung bildet (▶ Abb. 1.1b).

Der linke Vorhof ist in der Herzsilhouette kaum zu sehen, lediglich ein kleiner Teil des sog. Herzohres (einer zipfligen Ausstülpung des Vorhofs) ragt in der linken Herzbegrenzung zwischen dem Pulmonalarterienhauptstamm und dem Ventrikelbogen hervor.

Abb. 1.2Anatomie des Herzens. Herznahe Gefäße in der Frontalansicht.

Der rechte Ventrikel bildet den rechten unteren Rand der Herzfigur. Der rechte obere Rand wird von der V. cava superior gebildet. In der linken oberen Herzbegrenzung sind von oben nach unten der Aortenbogen, der Pulmonalarterienhauptstamm und darunter das linke Herzohr zu sehen. ▶ Abb. 1.2 zeigt eine Frontalansicht des Herzens und der großen Gefäße.

Das venöse Blut fließt aus dem großen Kreislauf (Kopf, Extremitäten, Abdominalorgane) in die obere und untereHohlvene (V. cava superior, V. cava inferior), von dort in den rechten Vorhof, von dort in die rechte Kammer, die das sauerstoffarme Blut über die Pulmonalarterien durch die Lungen pumpt. Bei der Lungenpassage wird Kohlendioxid (CO2) abgeatmet und Sauerstoff (O2) aufgenommen. Das sauerstoffgesättigte Blut gelangt durch die Pulmonalvenen (die also arterialisiertes, sauerstoffreiches Blut enthalten) in den linken Vorhof, von dort in die linke Kammer, die das Blut durch die Hauptschlagader, die Aorta, in den großen Kreislauf auswirft (▶ Abb. 1.3).

Abb. 1.3Schematischer Querschnitt durch das Herz. Die Pfeile geben den Blutfluss an.1=V. cava superior2=rechter Vorhof3=Trikuspidalklappe4=rechter Ventrikel5=Ventrikelseptum6=Pulmonalarterie7=Pulmonalvenen8=linker Vorhof9=Vorhofscheidewand10=Mitralklappe11=linker Ventrikel

Merke (1)

Anatomie des Herzens

Lokalisation: Das Herz liegt im linken vorderen Thoraxraum, zu einem großen Teil hinter dem Sternum (Brustbein). Es wird vom Perikardbeutel (Herzbeutel) umschlossen.

4 Herzhöhlen: 2 Herzvorhöfe (li. u. re. Atrium), 2 Herzkammern (li. u. re. Ventrikel)

Herzhäute: Das Herz ist innen vom Endokard (Herzinnenhaut), außen vom Epikard (Herzaußenhaut) überzogen.

1.3 Regionen der Herzkammern

Die Vorhöfe haben gerade so viel Muskelmasse, dass bei ihrer Erregung im EKG kleine sichtbare Ströme in Form von P-Wellen zu erkennen sind. Die Erregung der Herzkammern ergibt aufgrund der stärkeren Muskelmasse der Ventrikel deutlich eindrucksvollere Zacken.

Wichtig

Der rechte Ventrikel tritt elektrokardiografisch im Vergleich zum linken Ventrikel durch seine geringere Muskelmasse kaum in Erscheinung.

Nicht nur anatomisch, sondern auch elektrokardiografisch lassen sich verschiedene Regionen des linken Ventrikels voneinander unterscheiden (▶ Tab. 1.1, ▶ Abb. 3.4).

Die Unterscheidung der Regionen der Herzkammern ist neben der elektrokardiografisch-anatomischen Zuordnung wichtig, da jede Region von bestimmten Ästen der beiden Herzkranzarterien (Koronararterien, ▶ Abb. 3.4) versorgt wird. Es kann daher mit Einschränkung aus der Lokalisation einer Veränderung im EKG rückgeschlossen werden, welche Kranzarterie erkrankt ist und mit welchen Komplikationen entsprechend ihrem Versorgungsbereich zu rechnen ist (▶ Abb. 3.4).

Tab. 1.1

Regionen des linken Ventrikels im EKG.

Regionen der linken Herzkammer

Aufteilung der Region

Vorderwand

anteriore Region(anterior=vorne)

Vorderwandspitze

Vorderscheidewand

Vorderseitenwand

anteroapikal (Apex=Spitze)

anteroseptal (Septum=Scheidewand)supraapikal (supra=oberhalb)

anterolateral

Seitenwand

laterale Region(lateral=seitlich)

Vorderseitenwand

Hinterseitenwand

anterolateral

posterolateral

Unterwand

inferiore Region(inferior=unten)

zwerchfellnah

diaphragmal (Diaphragma=Zwerchfell)

Hinterwand

posteriore Region(posterior=hinten)

Hinterseitenwand

posterolateral

1.4 Fragen/Übungen

Testen Sie Ihr Wissen

Die Fragen dienen der Selbstprüfung. Im Text sind die wichtigsten Tatsachen in Merksätzen zusammengefasst. Die nachstehend aufgeführten Fragen beziehen sich auf diese Merkkästen sowie Tabellen und Abbildungen.

Bereitet die Beantwortung einer Frage Schwierigkeiten, so sollte der Leser den betreffenden Text noch einmal lesen.

Beschreiben Sie die Lage des Herzens im Brustkorb.

Wie heißt der Beutel, in dem das Herz liegt?

Welches sind die 4 Herzhöhlen?

Wie heißen die Herzinnenhaut und die Herzaußenhaut?

Benennen Sie die Regionen des Herzens.

Welcher Ventrikel bildet in der Herzsilouette die linke Begrenzung?

2 Anatomie und Physiologie des Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssystems

2.1 Vorbemerkung

Das Arbeitsmyokard, das die große Masse der sich mit stetem Wechsel zusammenziehenden und wieder erschlaffenden Herzmuskelzellen darstellt, bekommt vom „elektrischen System“ des Herzens Anstöße, die zur Kontraktion führen.

Das „elektrische System” besteht aus

Ansammlungen von elektrischen Zellen, dem Sinusknoten als Haupterregungsbildungszentrum und dem AV-Knoten als Sammelstelle der aus den Vorhöfen fortgeleiteten Erregung,

die Erregung fortleitenden Zellen, den Erregungsleitungsbahnen (▶ Abb. 2.1),

den sog. Purkinje-Zellen(-Fasern), die hauptsächlich in der Muskulatur des linken Ventrikels vorkommen und ebenfalls zur Erregungsbildung befähigt sind.

2.2 Sinusknoten (primäres Erregungsbildungszentrum)

Die Zellen, die die schnellste Folge von Impulsen pro Minute abgeben können, befinden sich im Sinusknoten. Dieser liegt rechts oben und hinten im rechten Vorhof an der Einmündung der V. cava superior (▶ Abb. 2.1).

Abb. 2.1Schematische Darstellung der Erregungsbildungs- und Erregungsleitungssysteme. Grob schematisch (oben rechts) sowie eingezeichnet in die Herzskizze.1=Sinusknoten2=internodale Faserbündel3=Bachmann-Bündel4=Atrioventrikularknoten (AV-Knoten oder Aschoff-Tawara-Knoten)5=His-Bündel6=linker Tawara-Schenkel7=rechter Tawara-Schenkel8=linksanteriorer Faszikel (vorderes Bündel des linken Tawara-Schenkels)9=linksposteriorer Faszikel (hinteres Bündel des linken Tawara-Schenkels)10=Purkinje-Fasern

Wichtig

Der Sinusknoten ist der eigentliche Schrittmacher des Herzens.

Er liegt rechts oben und hinten im rechten Vorhof und hat eine Entladungsfrequenz von 60–100 Aktionen/min.

Der Sinusknoten ist ungefähr 2–4mm breit und 20–30mm lang. Woher er die Fähigkeit der Erregungsbildung nimmt, ist unbekannt. Gesichert ist jedoch die Tatsache, dass der Sinusknoten sich vom vegetativen Nervensystem beeinflussen lässt, also von Vagus und Sympathikus. Trennt man jedoch das Herz von allen Nerven, so schlägt es dennoch gemäß einer Eigengesetzlichkeit weiter, es ist also „selbstständig” und wird durch die oben genannten Nerven nur beeinflusst.

Der Vagus bremst durch seine Überträgersubstanz Acetylcholin die Herzfrequenz (Zahl der Herzschläge in der Minute), der Sympathikus beschleunigt durch Adrenalinausschüttung die Herzfrequenz. Die Wirkung der genannten Substanzen ist an das Vorhandensein von Rezeptoren (cholinerge, d.h. Vagus-Rezeptoren und adrenerge, d.h. Sympathikus-Rezeptoren) am Herzen gebunden. Unter den adrenergen werden Alpha- und Betarezeptoren unterschieden. Bei der Erregung der Alpharezeptoren kommt es zu einer Kontraktion der Gefäßmuskulatur, bei der der Betarezeptoren zu einer Beschleunigung der Herzschlagfolge, zu einer Verstärkung der Kontraktion und zu einer Erschlaffung der Gefäßmuskulatur.

Genauso, wie durch eine den Vagus hemmende Substanz (Atropin) die Herzschlagfolge beschleunigt werden kann, wird durch das Zuführen einer die Betarezeptoren blockierenden Substanz (Betablocker, z.B. Propranolol, Metoprolol) die Herzfrequenz verlangsamt. Darüber hinaus wird die Kontraktionskraft vermindert und die Herzarbeit insgesamt herabgesetzt. Betablocker werden in der Therapie der Hypertonie häufig eingesetzt.

2.3 Erregungsausbreitung in den Vorhöfen und Erregungsüberleitung zum Atrioventrikular-Knoten

Die Erregung der Herzvorhöfe breitet sich vom Sinusknoten von Zelle zu Zelle aus. Zusätzlich wird sie auf 3 Leitungsbahnen, dem vorderen, mittleren sowie dem hinteren internodalen (Zwischenknoten-) Faserbündel, zum zweiten wichtigen Erregungszentrum, dem AV-Knoten, und über das Bachmann-Bündel zum linken Vorhof, der also gleichsam im Nebenschluss liegt, weitergeleitet (▶ Abb. 2.1). Inzwischen wird die Existenz der letztgenannten Bahn bezweifelt, als Gedankenmodell mögen diese hier (wie später auch das James-Bündel) bestehen bleiben.

2.4 Atrioventrikular-Knoten und -junktionales Zentrum

Der Atrioventrikularknoten wird nach seinen Entdeckern auch Aschoff-Tawara-Knoten genannt. Er liegt subendokardial noch im Bereich der Vorhofebene am Fuß des Vorhofseptums vor der Einmündung der Herzkranzvenen. Er misst etwa 5×3×1mm und kann als „Sammelstelle der Vorhoferregung“ bezeichnet werden. Ein gewisses Quantum an Erregung scheint nötig zu sein, bis der AV-Knoten „überfließt“ und er seinerseits die Erregung zu den Kammern weiterleitet.

Er ist der wichtigste Faktor für die Geschwindigkeit der Überleitung der Erregung von den Vorhöfen zu den Herzkammern, d.h. der PQ-Zeit. Durch Substanzen wie Digitalis, Betarezeptorenblocker oder auch durch degenerative Veränderungen wird die Erregungsüberleitung durch den AV-Knoten hindurch verzögert, durch Atropin beschleunigt.

Nach neueren Erkenntnissen ist der AV-Knoten selbst nicht zur Impulsgebung befähigt, wohl aber die Region um den AV-Knoten herum, d.h. der direkt vor dem AV-Knoten liegende untere Vorhofbereich und das sich dem AV-Knoten anschließende His-Bündel. Dieser zur Impulsgabe befähigte Bereich um den AV-Knoten herum wird als AV-junktionaler Bereich bezeichnet. Aktionen, die von diesem gesamten Bereich ausgelöst werden, werden AV-junktionale Aktionen bzw. -Rhythmen genannt. Die Entladungsfrequenz liegt zwischen 40 und 60 Aktionen pro Minute, ist also niedriger als ein normfrequenter Sinusrhythmus (60–100 Aktionen/min). Je tiefer das Erregungszentrum liegt, desto geringer ist die Entladungsfrequenz.

2.5 Intraventrikuläres Leitungssystem

Das His-Bündel teilt sich nach 10–20mm in den rechten und linken Tawara-Schenkel auf (▶ Abb. 2.1). Der rechte Tawara-Schenkel, auch rechter Faszikel (rechtes Bündel) genannt, zieht zum rechten Ventrikel. Im Gegensatz zum linken Tawara-Schenkel ist er in ganzer Länge bis zu seinen Aufzweigungen in Bindegewebe eingebettet.

Der linke Tawara-Schenkel ist wesentlich kürzer und nur in seinem Anfangsteil von Bindegewebe umgeben. Letzteres hat zur Folge, dass das Ventrikelseptum normalerweise von dem schneller leitenden linken Tawara-Schenkel aus erregt wird. Der linke Tawara-Schenkel teilt sich in einen längeren, dünneren und damit vulnerableren, zur Vorwand hin verlaufenden anterioren Faszikel (linksanteriorer Faszikel) und in einen kürzeren, kräftigeren, sich in der Hinterwand aufzweigenden posterioren Faszikel (linksposteriorer Faszikel) auf. Der linksanteriore Faszikel zieht zur vorderen oberen, der linksposteriore zur hinteren unteren Muskelpartie.

Die Endverzweigungen der Tawara-Schenkel bzw. der Faszikel stellen die Purkinje-Zellen bzw. das Purkinje-Fasernetz dar. Die Purkinje-Zellen haben eine Entladungsfrequenz von ca. 20–40 Aktionen/min und stellen als Gesamtheit das tertiäre Erregungsbildungszentrum dar, wohingegen die AV-junktionale Region als sekundäres Erregungsbildungszentrum bezeichnet wird. Die Purkinje-Zellen sind in etwa gleichmäßig über die Ventrikel verteilt, in der rechten oberen Kammerwand jedoch am spärlichsten vertreten. Hieraus ergibt sich die relativ häufig zu beobachtende und nicht als krankhaft zu bewertende Rechtsverspätung in der Erregungsausbreitung der Kammern.

Merke (2)

Zentren der Erregungsbildung

Sinusknoten

AV-junktionale Zentren

Purkinje-Fasern

primäres Erregungsbildungszentrum rechts oben und hinten im rechten Vorhof

Entladungsfrequenz 60–100 Aktionen/min

sekundäres Erregungsbildungszentrum in der unteren Vorhofscheidewand und im His-Bündel, beide zur Vorhofebene gehörend

Entladungsfrequenz 40–60 Aktionen/min

tertiäres Erregungsbildungszentrum in der Ventrikelmuskulatur als Endfasern des Erregungsleitungssystems

Entladungsfrequenz 20–40 Aktionen/min

Merke (3)

Faszikel des Erregungsleitungssystems

atriales Leitungssystem

atrioventrikuläres Leitungssystem

intraventrikuläres Leitungssystem

vom Sinusknoten über 3 Hauptbahnen durch den rechten Vorhof zum AV-Knoten

größeres Bündel (Bachmann-Bündel) vom rechten zum linken Vorhof

vom AV-Knoten zum His-Bündel

vom His-Bündel über den rechten und linken Tawara-Schenkel in die Muskulatur der beiden Herzkammern

Erregung des Ventrikelseptums von links nach rechts durch den schneller leitenden linken Tawara-Schenkel

vom linken Tawara-Schenkel in das linke vordere und das linke hintere Bündel (linksanteriorer und linksposteriorer Faszikel)

2.6 Fragen/Übungen

Testen Sie Ihr Wissen

Welche Hauptzentren der Erregungsbildung gibt es?

Aus welchen Teilen besteht das Reizleitungssystem?

Zeichnen Sie in ein Herzschema die Erregungsbildungszentren und das Erregungsleitungssystem ein.

3 Anatomie der Herzkranzarterien und ihre Versorgungsbereiche

3.1 Vorbemerkung

Der Herzmuskel wird von der linken und der rechten Herzkranzarterie, den Koronararterien, mit arteriellem Blut versorgt. Die Gefäße entspringen vorn an der Aorta, wenig oberhalb der Aortenklappe. Der Name „Herzkranzgefäße” rührt daher, dass die Gefäße in Form eines Kranzes im oberen Abschnitt des Herzens um den Herzmuskel liegen. Von dort greifen jeweils 2 Arterienäste wie Spinnenarme über das Organ (▶ Abb. 3.1).

Wichtig

Die Anatomie der Herzkranzarterien ist individuell sehr unterschiedlich.

Abb. 3.1Schematische Darstellung der Koronararterien.