Das Herzkatheterbuch E-Book

Harald Lapp

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 941

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Herzkatheter Step-by-Step

Sie möchten sich in das Thema Herzkatheter einarbeiten? Sie suchen ein systematisches Nachschlagewerk? Dann ist dieses Buch ideal. Es vermittelt die erforderlichen Grundlagen und zeigt Schritt für Schritt, wie Sie bei allen wichtigen Interventionen praktisch vorgehen. Lernen Sie, wie Sie nicht-invasive klinische Befunde mit invasiven bildgebenden und hämodynamischen Befunden verknüpfen.

Konkrete Anleitungen am Kathetertisch:

• Indikation und Durchführung invasiver kardiologischer Prozeduren bei Diagnose und Therapie
• Integration aktueller Behandlungskonzepte u.a. zur pulmonalen Hypertonie und zu Trikuspidalklappen-Interventionen
• Hybridverfahren im Heart-Team
• 120 Erklärvideos direkt über QR Code abrufbar und weitere 430 Videos online verfügbar
• Klinische Verfahren auf dem aktuellen Forschungsstand

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Das Herzkatheterbuch

Diagnostische und interventionelle Kathetertechniken

Harald Lapp

6., unveränderte Auflage

632 Abbildungen

Vorwort zur 6., unveränderten Auflage

Während der letzten 45 Jahre hat die interventionelle Kardiologie seit der ersten PCI durch Andreas Grüntzig eine rasante Entwicklung genommen. Diese Entwicklung konnte Das Herzkatheterbuch seit der 1. Aufl. 1999 bis zur jetzt vorliegenden unveränderten 6. Auflage begleiten.

Die invasive Kardiologie hatte lange Zeit einen Fokus auf der Diagnostik und Therapie der koronaren Herzerkrankung. Diese invasiven Techniken wurden durch vertiefte Kompetenzen im Verständnis der Hämodynamik angeborener und erworbener Herzfehler sowie Herzmuskelerkrankungen ergänzt. Das Verständnis von Hämodynamik und die interventionellen Fähigkeiten bilden das Fundament sich neu entwickelnder interventioneller Therapieverfahren, insbesondere in der Behandlung struktureller Herzerkrankungen.

Gerade die Behandlung struktureller Herzerkrankungen mit den Entwicklungen im Bereich des interventionellen Aortenklappenersatz oder der interventionellen Verfahren zur Behandlung von Mitralklappen- und Trikuspidalklappen-Erkrankungen haben eine rasche Entwicklung genommen und das Spektrum erheblich erweitert. Hierzu ist es erforderlich, die invasiven diagnostischen Verfahren mit den modernen Methoden der nicht invasiven Bildgebung zusammenzuführen. Dieser Entwicklung hat Das Herzkatheterbuch versucht Rechnung zu tragen. Das Herzkatheterlabor ist heute ein Operationssaal, in dem unterschiedlichste diagnostische und therapeutische Verfahren interdisziplinär und interprofessionell zusammengeführt werden.

Den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Thieme Verlages danke ich für die Unterstützung, dass das Buch die Gelegenheit bekommen hat, sich ständig weiterzuentwickeln. Ein ganz besonderer Dank gilt aber den Leserinnen und Lesern und den vielen Kolleginnen und Kollegen für ihr Feedback und die Motivation, das Konzept des Buches beizubehalten: Die aktuelle Entwicklung zusammenzutragen, persönlich zu gewichten und für den Alltag praxisrelevant aufzubereiten und anhand von Beispielen zu illustrieren.

Wie auch unser Fach lebt das Buch vom Dialog. Der Verlag und ich freuen uns auf Vorschläge und Hinweise das Buch auch in Zukunft weiterentwickeln zu können.

Harald Lapp

Erfurt, März 2022

Vorwort zur 5. Auflage

Das Herzkatheterbuch kann jetzt in seiner 5. deutschsprachigen Auflage erscheinen. Die wichtigsten inhaltlichen Änderungen sind die Aktualisierung invasiver kardiologischer Methoden auf den gegenwärtigen Standard, die Aktualisierung der Literatur und die Einführung neuer Behandlungsverfahren. Die Möglichkeit, ausgewählte Film-Sequenzen direkt über einen QR-Code über das Smartphone anzuschauen, erscheint mir als die wichtigste Änderung in der Form.

Unverändert bleibt die Zielrichtung, praktische Hilfe für die tägliche Arbeit zu bieten. Zum Gelingen der neuen Auflage hat das Feedback zahlreicher Leser früherer Auflagen beigetragen. Deren Anregungen und Hinweise sind eingeflossen. Danken möchte ich auch dem Thieme Verlag und hier insbesondere Katharina Weber und Marion Holzer, die durch ihren „sanften Druck“, ihre innovativen Ideen und ihre Unterstützung wesentlich zur Realisierung beigetragen haben. Daniela Kandels hat akribisch gelesen und mit ihren redaktionellen Hinweisen manches klarer gemacht.

Danken möchte ich allen Kolleginnen und Kollegen für ihre anregenden Gedanken und vor allem meiner Familie für die Toleranz und für die „freie“ Zeit, die ich investieren durfte. Die 5. Auflage ist Ihnen hoffentlich eine Hilfe bei Ihrer Arbeit in der interventionellen Kardiologie und ich freue mich auf Ihr Feedback. Harald LappErfurt, Februar 2019

Geleitwort von Dr. Philipp Lauten zur 5. Auflage

Von den ersten Schritten im Herzkatheterlabor bis zur sicheren und souveränen Beherrschung von komplexen invasiven Prozeduren – das von Ingo Krakau begründete und von Harald Lapp weitergeführte Werk stellt das Standardwerk für jeden Anfänger bis zum fortgeschrittenen Interventionalisten dar.

„Das Herzkatheterbuch“ in seiner mittlerweile 5. Auflage ist für jede Ärztin, jeden Arzt, aber auch für das Assistenzpersonal ein unverzichtbarer Begleiter geworden. Ob vom Beginn der Ausbildung im Katheterlabor oder bei diffizilen Fragestellungen bei mittlerweile hochentwickelten invasiven Prozeduren – man schaut „in den Lapp“, um Hilfestellungen, Erfahrungen und Hinweise zur Vorbereitung, Durchführung und Auswertung von Untersuchungen zu erhalten. Durch eine klare und didaktisch zielgerichtete Struktur erhält man Antworten auf schwierige Fragen. Systematisch erklärt das Buch Ergebnisse von Untersuchungen bis hin zur Diagnose. Oft konnte ich durch einen kurzen Blick in das Buch nach aufwendigen Untersuchungen schnell eine Lösung finden.

Moderne, state-of-the-art-Inhalte bilden einen reizvollen Komplex mit wertvollen Hinweisen von Experten zur praktischen Vorgehensweise. Zusätzlich besteht die Möglichkeit, überall und zu jeder Zeit sein Wissen durch cloudbasierte digitale Medien wie zum Beispiel Filme zu Interventionen zu erweitern und zu vertiefen.

Im deutschsprachigen Raum gibt es aus meiner Sicht und Erfahrung kein besseres Hilfsmittel zum Erlernen und Verstehen der gesamten invasiven Kardiologie.

Ich wünsche viel Erfolg und Freude beim täglichen Gebrauch des Buches!Philipp LautenLeipzig im Februar 2019

Abkürzungen

A.

Arteria

a.p.

anterior-posterior

ACB

aortokoronarer Bypass

ACC

American College of Cardiology

ACE

Angiotensin-converting Enzyme

ACS

akutes Koronarsyndrom

ACT

Activated Clotting Time

ACVB

aortokoronarer Venen-Bypass

ADP

Adenosindiphosphat

a-FGF

Fibroblasten-Wachstumsfaktor 1

Ag

Argon

AHA

American Heart Association

AI

Aortenklappeninsuffizienz

Ao

Aorta

AoA

Aorta ascendens

AoD

Aorta descendens

AÖF

Aortenklappenöffnungsfläche

aPTT

aktivierte partielle Thromboplastinzeit

ARB

Angiotensinrezeptorblocker

ARVCM

arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie

ASD

Vorhofseptumdefekt

ASS

Acetylsalicylsäure

AT

Antithrombin

AV-Block

atrioventrikulärer Block

AV-Fistel

arteriovenöse Fistel

AVDO

2

arteriovenöse Sauerstoffdifferenz

BMS

Bare Metal Stent

BNP

B-Typ natriuretisches Peptid

BVS

bioresorbierbare Gefäßstütze (Bioresorbable Vascular Scaffold)

CABG

Coronary Artery Bypass Grafting

CCS

Canadian Cardiovascular Society

Cd

Cadmium

CD

Compact Disc

CD-R

Recordable Compact Disc

CdS

Cadmiumsulfid

CFR

koronare Flussreserve

CI

Cardiac Index

CK

Creatininkinase

CKMB

Creatininkinase Muscle Brain

CM

Kardiomyopathie

CRM

Cardiac Rhythm Management

CRT

kardiale Resynchronisationstherapie

Cs

Cäsium

CS

Koronarsinus

CT

Computertomografie

CTO

Chronic total Occlusion

CVVH

kontinuierliche venovenöse Hämofiltration

DAPT

Duale Plättchenhemmung

DCA

Direktionale koronare Atherektomie

DCM

dilatative Kardiomyopathie

DEB

Drug-eluting Balloon

DES

Drug-eluting Stent

DICOM

Digital Imaging and Communication in Medicine

DOAK

direkte orale Antikoagulanzien

DPG

diastolischer Druckgradient

DSA

digitale Subtraktionsangiografie

EBU

Extra Backup

ECLS

extrakorporales Life-Support-System

ECMO

extrakorporale Membranoxygenierung

ECPR

extrakorporale kardiopulmonale Reanimation

EDV

enddiastolisches Ventrikelvolumen

EDVI

Enddiastolischer Volumenindex

EF

Ejektionsfraktion

EKG

Elektrokardiogramm

ePTFE

expandiertes Polytetrafluorethylen

ERA

Endothelinrezeptorantagonist

ERO

Regurgitationsöffnungsfläche

EROA

effektive Regurgitationsöffnungsfläche

ESC

European Society of Cardiology

ESV

endsystolisches Ventrikelvolumen

ESVI

Endsystolischer Schlagvolumenindex

ET

Ejektionszeit

eV

Elektronenvolt

F

French

FFR

fraktionelle Flussreserve

FiO

2

inspiratorische Sauerstoff-Fraktion

Fn

natürliche Frequenz (Eigenfrequenz)

FPA

Fibrinopeptid A

fT

3

/fT

4

freies Trijodthyronin/Thyroxin

GFR

glomeruläre Filtrationsrate

GP

Glykoprotein

HCM

hypertrophe Kardiomyopathie

HIT

Heparin-induzierte Thrombozytopenie

HMV

Herzminutenvolumen

HNCM

hypertrophe nichtobstruktive Kardiomyopathie

HOCM

hypertrophe obstruktive Kardiomyopathie

HR

Herzfrequenz

HRCT

High Resolution Computertomografie

hs-Troponin

hochsensitives Troponin

HZV

Herzzeitvolumen

I.E.

Internationale Einheiten

I.U.

International Units

IABP

intraaortale Ballonpumpe

ICD

implantierbarer Kardioverter/Defibrillator

ICE

intrakardiale Echokardiografie

ICR

Interkostalraum

iFR

instantaneous Wave-free Ratio

in.

Inch

INR

International normalized Ratio

ISR

In-Stent-Restenose

IVUS

intravaskulärer Ultraschall

keV

Kiloelektronenvolt

KG

Körpergewicht

KHK

koronare Herzkrankheit

KIS

Krankenhausinformationssystem

KM

Kontrastmittel

KO

Körperoberfläche

KÖF

Klappenöffnungsfläche

LA

linker Vorhof

LAA

linkes Vorhofohr

LAD

Ramus interventricularis anterior (auch: RIVA)

LAO

linksanteriore Schrägprojektion (left anterior oblique)

LAP

linksatrialer Druck

LCA

linke Koronararterie

LCB

linker Koronar-Bypass

LE

Lungenembolie

LES

Left Extra Support

LIMA

A. mammaria interna sinistra

LMM

linksventrikuläre Myokardmasse

LMMI

Index der linksventrikulären Myokardmasse

LV

linksventrikulär, linker Ventrikel

LVEDD

linksventrikulärer enddiastolischer Durchmesser

LVEDP

linksventrikulärer enddiastolischer Druck

LVEDV

linksventrikuläres enddiastolisches Volumen

LVEF

linksventrikuläre Ejektionsfraktion

LVESV

linksventrikuläres endsystolisches Volumen

LVOT

linksventrikulärer Ausflusstrakt

MD

Ventrikelwanddicke

MI

Mitralklappeninsuffizienz

MÖF

Mitralklappenöffnungsfläche

MP

Mitteldruck

MRT

Magnetresonanztomografie

MSCT

Mehrschicht-Spiral-Computertomografie

MV

Mitralklappe

N.

Nervus

NHLBI

National Heart, Lung and Blood Institute

NIRS

Nah-Infrarot-Spektroskopie

NO

Stickstoffmonoxid

NSTEMI

Nicht-ST-Strecken-Hebungsinfarkt

NT-proBNP

N-terminales pro B-Typ natriuretisches Peptid

NYHA

New York Heart Association

O

2

Sauerstoff

OCT

optische Kohärenztomografie

OP

Operationssaal

Op.

Operation

OTW

Over the Wire

PA

Pulmonalarterie

PABV

Percutaneous aortic balloon valvuloplasty

PACS

Picture Archiving and Communication System

PAH

Pulmonalarterielle Hypertonie

PAP

pulmonalarterieller Druck

PAPm

pulmonalarterieller Mitteldruck

PAR

pulmonaler Arteriolenwiderstand

PAU

penetrierendes Aortenulkus

pAVK

periphere arterielle Verschlusskrankheit

PAWP

Pulmonalkapillarverschlussdruck

PC-Druck

Pulmonalkapillardruck

PCI

perkutanen Koronarintervention

PC-Position

Pulmonalkapillarposition

PCR

Polymerasekettenreaktion

PCW

Pulmonalkapillardruck

PEEP

positiver endexspiratorischer Druck

PESI

Pulmonary Embolism Severity Index

PET

Positronenemissionstomografie

PFO

persistierendes Foramen ovale

PH

pulmonale Hypertonie

PISA

Proxima isovelocity surface area

POBA

alleinige Ballonangioplastie (Plain old Balloon Angioplasty)

ppm

Parts per Million

PPSB

Prothrombinkonzentrat (Prothrombin-/Prokonvertin-/Stuart-Power-/antihämophiler Faktor-B-Komplex)

PSI

Einheit für Druck (Pound force per square inch)

PTCA

perkutane transluminale Koronarangioplastie

PTFE

Polytetrafluorethylen

PTMC

perkutane Mitralkommissurotomie

PTSMA

perkutane transluminale septale Myokardablation

PTT

partielle Thromboplastinzeit

PVC

Polyvinylchlorid

PVOD

Pulmonary veno-occlusive Disease

PVR

pulmonalvaskulärer Widerstand

QCA

quantitative Koronaranalyse

R.

Ramus

RA

rechter Vorhof

RAO

rechtsanteriore Schrägprojektion (right anterior oblique)

RBU

Right Backup

RCA

rechte Koronararterie

RCM

restriktive Kardiomyopathie

RCX

Ramus circumflexus

RF

Regurgitationsfraktion

RIVA

Ramus interventricularis anterior (auch: LAD)

RIVP

Ramus interventricularis posterior

RöV

Röntgenverordnung

RPLD

Ramus posterolateralis dexter

rt-PA

rekombinanter Gewebsplasminogenaktivator

RV

rechter Ventrikel

RVEDP

rechtsventrikulärer enddiastolischer Druck

RVOT

rechtsventrikuläre Ausflussbahn

SAM

Systolic anterior Movement (des vorderen Mitralsegels)

Sb

Antimon

STEMI

ST-Strecken-Hebungsinfarkt

SKS

Simultane Kissing-Stents

SSFP

Steady-state free procession

SV

Schlagvolumen

SVC

Vena cava superior

SVI

Schlagvolumenindex

SVR

systemischer vaskulärer Widerstand

TASH

transkoronare Ablation der Septumhypertrophie

TAT

Thrombin-Antithrombin-Komplex

TAVI

Transcatheter Aortic Valve Implantation

Tbc

Tuberkulose

TEE

transösophageale Echokardiografie

TEVAR

Thoracic endovascular aortic Repair

TF

Tissue Factor

TGF-α

Transforming Growth Factor alpha

TI

Triskuspidalklappeninsuffizienz

TMN

mittlere Durchlaufzeit (Transit Mean Time)

TÖF

Trikuspidalöffnungsfläche

TPR

totaler peripherer Widerstand

TSH

Thyreoidea-stimulierendes Hormon

TTE

transthorakale Echokardiografie

TV

Trikuspidalklappe

TVT

tiefe Venenthrombose

V.

Vena

VCI

Vena cava inferior

VEGF

Vascular Endothelial Growth Factor

VES

ventrikuläre Extrasystolen

VF

Verkürzungsfraktion

VH

Vorhof

VO

2

Sauerstoffaufnahme

VSD

Ventrikelseptumdefekt

VT

ventrikuläre Tachykardie

VTE

venöse Thrombembolie

vWF

von Willebrand-Faktor

WE

Wood-Einheit

WV

Linksventrikuläre Wand

XeCl

Xenonchlorid

Zns

Zinksulfid

ZNS

zentrales Nervensystem

ZVD

zentraler Venendruck

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort zur 6., unveränderten Auflage

Vorwort zur 5. Auflage

Geleitwort von Dr. Philipp Lauten zur 5. Auflage

Abkürzungen

Teil I Der diagnostische Herzkatheter

1 Indikation zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung

1.1 Zielsetzung

1.2 Kontraindikationen

1.3 Literatur

2 Untersuchungsrisiken und Komplikationen

2.1 Literatur

3 Untersuchungsvorbereitung

3.1 Aufklärung des Patienten

3.1.1 Juristische Aspekte

3.1.2 Aufklärungsgespräch

3.2 Voruntersuchungen

3.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

3.2.2 Technische Voruntersuchungen

3.3 Spezielle Patientenvorbereitung

3.4 Unmittelbare Untersuchungsvorbereitung

3.4.1 Desinfektion/Sterilität

3.5 Besonderheiten invasiver kardiologischer Verfahren an wachen Patienten

3.6 Literatur

4 Das Labor

4.1 Einrichtung

4.1.1 Räumliche Ausstattung

4.1.2 Angiografie-Anlage

4.1.3 Herzkatheterdatenbank und Qualitätssicherung

4.1.4 Druckwandler

4.1.5 Kontrastmittel-Injektor (Hochdruckspritze)

4.2 Personal

4.3 Notfalleinrichtung

4.4 Röntgentechnik

4.5 Strahlenschutz

4.5.1 Grundbegriffe des Strahlenschutzes

4.5.2 Strahlenschutzmaßnahmen

4.6 Literatur

5 Die Befundung

5.1 Literatur

6 Kontrastmittel

6.1 Kontrastmittelnebenwirkungen

6.1.1 Allergische Reaktionen

6.1.2 Hyperthyreose

6.1.3 Kontrastmittelinduziertes akutes Nierenversagen

6.2 Literatur

7 Die arterielle und venöse Punktion

7.1 Überlegungen zur Wahl des richtigen Zugangs

7.2 Instrumentarium

7.3 Die arterielle Punktion

7.3.1 Methoden und allgemeine Vorgehensweise

7.3.2 Punktion der A. femoralis

7.3.3 Punktion der A. radialis

7.3.4 Punktion der A. brachialis

7.4 Die venöse Punktion

7.4.1 Punktion der V. femoralis

7.4.2 Weitere Gefäßzugänge

7.5 Vaskuläre Komplikationen nach Herzkatheter

7.5.1 Lokales Hämatom

7.5.2 Retroperitoneales Hämatom

7.5.3 Arteriovenöse Fistel

7.5.4 Aneurysma spurium

7.6 Verschluss-Systeme zur Sofort-Hämostase nach Herzkatheterdiagnostik und Koronarinterventionen

7.6.1 Kollagen-Verschluss-Systeme

7.6.2 Nahtverschluss-Systeme

7.6.3 Clip-Systeme

7.7 Literatur

8 Die Koronarangiografie

8.1 Zielsetzung

8.2 Indikationen

8.2.1 Koronare Herzerkrankung

8.3 Materialien

8.3.1 Katheter

8.4 Kathetertechnik

8.4.1 Judkins-Technik

8.4.2 Amplatz-Technik

8.4.3 Sones-Technik

8.5 Katheterwahl in Abhängigkeit vom arteriellen Zugang

8.5.1 Sondierung von aortokoronaren Venen-Bypässen

8.6 Das normale Koronarangiogramm

8.6.1 Injektionstechnik

8.6.2 Koronaranatomie

8.6.3 Versorgungstypen

8.7 Projektionen

8.7.1 Nomenklatur der Projektionsebenen

8.7.2 Projektionsebenen

8.8 Probleme und Fehlermöglichkeiten

8.8.1 Gefäßüberlagerung/Gefäßverkürzung

8.8.2 Unzureichende Kontrastierung

8.8.3 Superselektive Injektion

8.8.4 Katheterinduzierter Koronarspasmus

8.8.5 Muskelbrücken

8.9 Komplikationen der Koronarangiografie

8.9.1 Myokardinfarkt

8.9.2 Injektion von Luft

8.9.3 Zerebrale Embolie

8.9.4 Herzrhythmusstörungen

8.9.5 Koronaranomalien

8.9.6 Vasospastische Angina

8.10 Nichtinvasive Koronarangiografie (Kardio-MRT und Kardio-CT)

8.11 Literatur

9 Sondierung der Herzbinnenräume

9.1 Der Linksherzkatheter

9.1.1 Spezielle Indikationen

9.1.2 Die retrograde Linksherzsondierung

9.1.3 Das linksventrikuläre Angiogramm

9.1.4 Die transseptale Linksherzsondierung

9.2 Der Rechtsherzkatheter

9.2.1 Spezielle Indikationen

9.2.2 Das rechtsventrikuläre Angiogramm

9.2.3 Das rechtsatriale Angiogramm

9.3 Literatur

10 Die Aortografie

10.1 Spezielle Indikationen und Kontraindikationen

10.2 Untersuchungstechnik

10.2.1 Katheter

10.2.2 Durchführung

10.3 Das normale Aortogramm

10.3.1 Anatomie

10.4 Literatur

11 Pulmonalisangiografie

11.1 Spezielle Indikationen und Kontraindikationen

11.2 Untersuchungstechnik

11.2.1 Katheter

11.2.2 Durchführung

11.2.3 Auswertung

11.3 Nichtinvasive Pulmonalisangiografie

11.4 Literatur

12 Hämodynamik

12.1 Physikalische Grundlagen der Druckmessung

12.1.1 Hydrostatischer Nullabgleich

12.1.2 Messbereich und Registriergeschwindigkeit

12.1.3 Fehlerquellen bei der Druckmessung

12.2 Druckkurven

12.2.1 Vorhofdruck

12.2.2 Pulmonalkapillardruck

12.2.3 Arterieller und pulmonalarterieller Druck

12.2.4 Ventrikeldruck

12.3 Druckgradienten

12.3.1 Messung

12.3.2 Berechnung

12.3.3 Befundbewertung

12.4 Herzzeitvolumen, Herzindex

12.4.1 Sauerstoffmethode nach Fick

12.4.2 Thermodilutionsmethode

12.4.3 Angiografische Methode

12.5 Kreislaufwiderstände

12.5.1 Gesamtgefäßwiderstand im großen Kreislauf

12.5.2 Pulmonaler Arteriolenwiderstand

12.5.3 Normalwerte

12.6 Klappenöffnungsflächen

12.6.1 Normalwerte

12.7 Messung valvulärer Regurgitation

12.8 Shuntdiagnostik

12.8.1 Grundlagen

12.8.2 Sauerstoffmethode nach Fick mit Etagen-Oxymetrie

12.8.3 Die Farbstoffverdünnungsmethode

12.8.4 Angiografische Shuntdiagnostik

12.8.5 Nichtinvasive Shuntdiagnostik

12.9 Literatur

13 Endomyokardbiopsie

13.1 Indikationen

13.1.1 Ort der Biopsie

13.2 Materialien

13.3 Praktische Durchführung der rechtsventrikulären septalen Biopsie

13.3.1 Untersuchungsablauf

13.3.2 Komplikationen

13.4 Praktische Durchführung der linksventrikulären Biopsie

13.5 Literatur

Teil II Katheterdiagnostik spezieller Krankheitsbilder

14 Klappenfehler

14.1 Mitralklappenstenose

14.1.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

14.1.2 Indikation

14.1.3 Zielsetzung

14.1.4 Durchführung

14.1.5 Besonderheiten

14.1.6 Herzkatheterbefunde

14.1.7 Befundbewertung und Therapieentscheidung

14.2 Mitralklappeninsuffizienz

14.2.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

14.2.2 Indikation

14.2.3 Zielsetzung

14.2.4 Durchführung

14.2.5 Besonderheiten

14.2.6 Herzkatheterbefunde

14.2.7 Befundbewertung und Therapieentscheidung

14.3 Aortenklappenstenose

14.3.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

14.3.2 Indikation

14.3.3 Zielsetzung

14.3.4 Durchführung

14.3.5 Besonderheiten

14.3.6 Komplikationen und Problemlösungen

14.3.7 Herzkatheterbefunde

14.3.8 Befundbewertung und Therapieentscheidung

14.4 Aortenklappeninsuffizienz

14.4.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

14.4.2 Indikation

14.4.3 Zielsetzung

14.4.4 Durchführung

14.4.5 Besonderheiten

14.4.6 Herzkatheterbefunde

14.4.7 Druckkurven

14.4.8 Befundbewertung und Therapieentscheidung

14.5 Trikuspidalstenose

14.5.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

14.5.2 Spezielle Hämodynamik

14.5.3 Indikation

14.5.4 Zielsetzung

14.5.5 Durchführung

14.5.6 Besonderheiten

14.5.7 Herzkatheterbefunde

14.5.8 Befundbewertung und Therapieentscheidung

14.6 Trikuspidalinsuffizienz

14.6.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

14.6.2 Indikation

14.6.3 Zielsetzung

14.6.4 Durchführung

14.6.5 Herzkatheterbefunde

14.6.6 Befundbewertung und Therapieentscheidung

14.7 Literatur

15 Kardiomyopathien

15.1 Dilatative Kardiomyopathie

15.1.1 Pathologisch-anatomische und pathophysiologische Grundlagen

15.1.2 Indikation

15.1.3 Zielsetzung

15.1.4 Durchführung

15.1.5 Besonderheiten

15.1.6 Herzkatheterbefunde

15.1.7 Befundbewertung und Therapieentscheidung

15.2 Hypertrophe Kardiomyopathie

15.2.1 Pathologisch-anatomische und pathophysiologische Grundlagen

15.2.2 Indikation

15.2.3 Zielsetzung

15.2.4 Durchführung

15.2.5 Herzkatheterbefunde

15.2.6 Befundbewertung und Therapieentscheidung

15.2.7 Transkoronare Ablation der Septumhypertrophie (TASH, PTSMA)

15.3 Restriktive Kardiomyopathien

15.3.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

15.3.2 Indikation

15.3.3 Durchführung

15.3.4 Herzkatheterbefunde

15.3.5 Befundbewertung und Therapieentscheidung

15.4 Arrhythmogene rechtsventrikuläre Kardiomyopathie

15.4.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

15.4.2 Indikation

15.4.3 Durchführung

15.4.4 Herzkatheterbefunde

15.5 Takotsubo-Kardiomyopathie („Apical Ballooning Syndrome“)

15.5.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

15.5.2 Indikation

15.5.3 Durchführung

15.5.4 Herzkatheterbefunde

15.6 Literatur

16 Koronare Herzerkrankung

16.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

16.1.1 Diagnostik

16.1.2 Zielsetzung der invasiven Diagnostik

16.2 Koronarinsuffizienz

16.3 Koronarstenosen

16.3.1 Einschätzung des Stenosegrades

16.3.2 Koronarfluss

16.3.3 Stenosemorphologie

16.3.4 Bedeutung der Stenoselokalisation

16.3.5 Kollateralen

16.3.6 Koronarbefund und Ventrikelfunktion

16.4 Koronarangiografie und Herzkatheteruntersuchung in spezifischen Situationen

16.4.1 Koronarangiografie bei linker Hauptstammstenose

16.4.2 Koronarangiografie beim akuten Koronarsyndrom

16.4.3 Koronarangiografie bei instabiler Angina pectoris und NSTEMI

16.4.4 Koronarangiografie bei akutem Myokardinfarkt mit ST-Hebungen

16.4.5 Herzkatheter bei akuter Mitralinsuffizienz

16.4.6 Herzkatheter bei Ventrikelseptumruptur

16.4.7 Herzkatheter bei Ruptur der freien Wand

16.5 Besonderheiten der Koronarangiografie nach Herztransplantation

16.6 Literatur

17 Perikarderkrankungen

17.1 Pericarditis constrictiva

17.1.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

17.1.2 Indikation

17.1.3 Durchführung

17.1.4 Herzkatheterbefunde

17.1.5 Befundbewertung und Therapie

17.2 Perikarderguss und Perikardtamponade

17.2.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

17.2.2 Indikation

17.2.3 Herzkatheterdiagnostik bei Perikardtamponade

17.2.4 Perikardpunktion

17.3 Literatur

18 Akutes thorakales Aortensyndrom

18.1 Aortendissektion

18.1.1 Pathoanatomische Grundlagen

18.1.2 Indikation

18.1.3 Durchführung

18.1.4 Besonderheiten/Problemlösung

18.1.5 Herzkatheterbefunde

18.1.6 Befund und Therapie

18.2 Perforiertes Sinus-Valsalvae-Aneurysma

18.2.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

18.2.2 Indikation

18.2.3 Durchführung

18.2.4 Besonderheiten

18.2.5 Herzkatheterbefunde

18.2.6 Therapie

18.3 Literatur

19 Angeborene Herzfehler

19.1 Vorhofseptumdefekt

19.1.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

19.1.2 Indikation

19.1.3 Zielsetzung

19.1.4 Durchführung

19.1.5 Herzkatheterbefunde

19.1.6 Befundbewertung und Therapieentscheidung

19.2 Ventrikelseptumdefekt

19.2.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

19.2.2 Indikation

19.2.3 Zielsetzung

19.2.4 Durchführung

19.2.5 Herzkatheterbefunde

19.2.6 Befundbewertung und Therapieentscheidung

19.3 Aortenisthmusstenose

19.3.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

19.3.2 Indikation

19.3.3 Zielsetzung

19.3.4 Durchführung

19.3.5 Herzkatheterbefunde

19.3.6 Befundbewertung und Therapieentscheidung

19.4 Pulmonalklappenstenose

19.4.1 Anatomische und pathophysiologische Grundlagen

19.4.2 Indikation

19.4.3 Zielsetzung

19.4.4 Durchführung

19.4.5 Herzkatheterbefunde

19.4.6 Befundbewertung und Therapieentscheidung

19.5 Literatur

20 Akute Lungenarterienembolie

20.1 Herzkatheteruntersuchung bei akuter Lungenembolie

20.1.1 Grundlagen

20.1.2 Indikation

20.1.3 Durchführung

20.1.4 Herzkatheterbefunde

20.1.5 Komplikationen

20.1.6 Befund und Therapie

20.2 Mechanische Thrombolyse, z.B. Thrombektomiekatheter

20.2.1 Grundlagen

20.2.2 Materialien

20.2.3 Durchführung

20.2.4 Beurteilung

20.3 Literatur

21 Pulmonalarterielle Hypertonie

21.1 Herzkatheteruntersuchung bei pulmonaler Hypertonie

21.1.1 Grundlagen

21.1.2 Indikation

21.1.3 Durchführung

21.1.4 Herzkatheterbefunde

21.1.5 Bewertung und Therapie

21.2 Literatur

22 Myokarditis

22.1 Diagnostik der Myokarditis

22.1.1 Pathoanatomische und pathophysiologische Grundlagen

22.1.2 Indikation

22.1.3 Herzkatheterbefunde

22.1.4 Diagnose und Therapie

22.2 Literatur

Teil III Der interventionelle Herzkatheter

23 Perkutane Koronarintervention (PCI)

23.1 Grundlagen der perkutanen Koronarintervention

23.1.1 Indikationen und Kontraindikationen

23.1.2 Alleinige Ballonangioplastie

23.1.3 Materialien

23.1.4 Allgemeine Voraussetzungen für die Durchführung von Koronarinterventionen

23.1.5 Durchführung

23.1.6 Problembereiche der PCI

23.2 PCI-Verfahren

23.2.1 Koronare Stent-Implantation

23.2.2 Atherektomieverfahren und Cutting-Ballon

23.3 Rekanalisation chronischer Koronararterienverschlüsse (CTO)

23.3.1 Indikationen

23.3.2 Durchführung

23.4 PCI beim akuten Koronarsyndrom

23.4.1 Grundlagen

23.4.2 Akutes Koronarsyndrom ohne ST-Hebungen

23.4.3 Akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebungen

23.4.4 Primäre PCI

23.4.5 Rescue-PCI

23.4.6 „Facilitated“-PCI

23.5 Literatur

24 Thrombektomie- und Protektionssysteme

24.1 Thrombektomiesysteme

24.1.1 Allgemeine Grundlagen

24.1.2 Aspirationskatheter

24.1.3 Mechanische Thrombektomie

24.1.4 AngioJet

24.2 Koronare Protektionssysteme

24.2.1 Grundlagen

24.2.2 Indikationen

24.2.3 Übersicht der Systeme

24.2.4 Eigenschaften verschiedener Protektionssysteme

24.2.5 Durchführung

24.2.6 Limitationen und Komplikationen

24.2.7 Akutergebnisse

24.2.8 Beurteilung

24.3 Literatur

25 Peri- und postinterventionelle antithrombotische Therapie bei Koronarinterventionen

25.1 Grundlagen

25.2 Medikamente

25.2.1 Unfraktioniertes Heparin

25.2.2 Niedermolekulare Heparine

25.2.3 Direkte Thrombininhibitoren

25.2.4 Pentasaccharide

25.2.5 Acetylsalicylsäure

25.2.6 P2Y12-Hemmer

25.2.7 Glykoprotein-IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten

25.2.8 Fibrinolytika

25.3 Spezifische klinische Situationen

25.3.1 Diagnostische Koronarangiografie

25.3.2 PCI bei stabiler Angina

25.3.3 PCI bei akutem Koronarsyndrom

25.3.4 Therapie nach Stent-Implantation

25.3.5 Patienten im kardiogenen Schock

25.3.6 Patienten mit einer Indikation für eine orale Antikoagulation

25.3.7 Durchführung nicht-kardiochirurgischer Eingriffe nach Stent-Implantation

25.4 Literatur

26 Spezielle Untersuchungsmethoden

26.1 Der intravaskuläre Ultraschall

26.1.1 Grundlagen

26.1.2 Indikationen

26.1.3 Materialien

26.1.4 Durchführung

26.1.5 Befundung

26.1.6 Komplikationen

26.1.7 Stellenwert der Methode

26.2 Optische Kohärenztomografie

26.2.1 Grundlagen

26.2.2 Durchführung

26.2.3 Klinische Anwendung

26.2.4 Probleme, Nachteile

26.2.5 Klinische Bewertung

26.3 Angioskopie und Spektroskopie

26.4 Intrakoronare Druck- und Dopplermessungen

26.4.1 Grundlagen

26.4.2 Fraktionelle Flussreserve

26.4.3 iFR-Messung

26.4.4 Dopplerführungsdraht

26.5 Intrakardiale Echokardiografie

26.5.1 Grundlagen

26.5.2 Instrumentarium

26.5.3 Indikationen

26.5.4 Durchführung

26.5.5 Vor- und Nachteile

26.6 Literatur

27 Perkutane kardiale Unterstützungssysteme

27.1 Intraaortale Ballonpumpe

27.1.1 Grundlagen

27.1.2 Indikationen und Kontraindikationen

27.1.3 Technik

27.1.4 Instrumentarium

27.1.5 Durchführung

27.1.6 Komplikationen

27.2 Impella-Pumpe

27.2.1 Grundlagen

27.2.2 Indikationen und Kontraindikationen

27.2.3 Technik

27.2.4 Komplikationen

27.2.5 Durchführung

27.3 Tandem-Heart-Pumpe

27.3.1 Grundlagen

27.3.2 Indikationen und Kontraindikationen

27.3.3 Durchführung

27.3.4 Komplikationen

27.4 Extrakorporale Life-Support-Systeme (ECLS)

27.4.1 Grundlagen

27.4.2 Indikationen und Kontraindikationen

27.4.3 Durchführung

27.4.4 Komplikationen

27.5 Literatur

28 Herzklappeninterventionen

28.1 Perkutane Mitralkommissurotomie

28.1.1 Indikationen und Kontraindikationen

28.1.2 Instrumentarium

28.1.3 Durchführung: Inoue-Technik

28.1.4 Durchführung: Doppel-Ballon-Technik

28.1.5 Komplikationen

28.1.6 Akut- und Langzeitergebnisse

28.1.7 Bewertung der Techniken

28.2 Mitralklappeninterventionen bei Mitralklappeninsuffizienz

28.2.1 Grundlagen

28.2.2 Indikationen und Kontraindikationen

28.2.3 Voruntersuchungen

28.2.4 Vorgehen

28.2.5 Nachbehandlung

28.2.6 Klinische Ergebnisse

28.2.7 Bewertung

28.3 Trikuspidalklappenintervention bei Trikuspidalklappeninsuffizienz

28.3.1 Indikationen und Kontraindikationen

28.3.2 Präprozedurales Echo

28.3.3 Durchführung

28.3.4 Bewertung

28.4 Pulmonalklappenvalvuloplastie

28.4.1 Indikation

28.4.2 Instrumentarium

28.4.3 Durchführung

28.4.4 Komplikationen

28.4.5 Akut- und Langzeitergebnisse

28.5 Aortenklappenvalvuloplastie

28.5.1 Grundlagen

28.5.2 Indikationen und Kontraindikationen

28.5.3 Voruntersuchungen

28.5.4 Instrumentarium

28.5.5 Durchführung

28.5.6 Komplikationen

28.5.7 Akut- und Langzeitergebnisse

28.6 Perkutaner Aortenklappenersatz (TAVI)

28.6.1 Grundlagen

28.6.2 Indikationen und Kontraindikationen

28.6.3 Voruntersuchungen

28.6.4 Durchführung

28.6.5 Klinische Ergebnisse

28.6.6 Postprozedurale Antikoagulation und Follow-up

28.6.7 Bewertung

28.7 Literatur

29 Verschluss von Septumdefekten

29.1 Vorhofseptumdefekt

29.1.1 Grundlagen

29.1.2 Indikationen und Kontraindikationen

29.1.3 Instrumentarium/Material

29.1.4 Durchführung

29.1.5 Komplikationen

29.1.6 Nachbehandlung und Kontrollen

29.1.7 Akut- und Langzeitergebnisse

29.2 Offenes Foramen ovale

29.2.1 Grundlagen

29.2.2 Präinterventionelle Diagnostik und Indikationen

29.2.3 Kontraindikationen

29.2.4 Instrumentarium

29.2.5 Durchführung

29.2.6 Komplikationen

29.2.7 Nachbehandlung

29.2.8 Akut- und Langzeitergebnisse

29.3 Literatur

30 Sonstige interventionelle Verfahren

30.1 Verschluss des linken Vorhofohres

30.1.1 Grundlagen

30.1.2 Indikationen und Kontraindikationen

30.1.3 Voruntersuchungen

30.1.4 Vorgehen

30.1.5 Komplikationen

30.1.6 Nachbehandlung

30.1.7 Klinische Ergebnisse

30.1.8 Bewertung

30.2 Nierenarterienablation bei therapierefraktärer arterieller Hypertonie

30.2.1 Grundlagen

30.2.2 Indikationen und Kontraindikationen

30.2.3 Voruntersuchungen

30.2.4 Vorgehen

30.2.5 Komplikationen

30.2.6 Nachbehandlung und Nachbeobachtung

30.2.7 Klinische Ergebnisse

30.2.8 Bewertung

30.3 Perkutane Extraktion kardiovaskulärer Fremdkörper

30.3.1 Grundlagen

30.3.2 Indikation

30.3.3 Instrumentarium

30.3.4 Durchführung

30.3.5 Komplikationen

30.4 Literatur

Teil IV Online Zusatzmaterial

31 Online Zusatzmaterial

31.1  Koronarangiografie

31.2  Ventrikulogramme

31.3  Aortenerkrankungen

31.4  Pulmonalisangiografie

31.5  Endomyokardbiopsie

31.6  Vitien

31.7  Kardiomyopathien

31.8  Koronare Herzkrankheit

31.9  Perikarderkrankungen

31.10  Angeborene Herzfehler

31.11  Lungenarterienembolie

31.12  Perkutane Koronarinterventionen

31.13  Die PTCA beim akuten Koronarsyndrom

31.14  Rekanalisation chronischer Koronararterienverschlüsse (CTO)

31.15  Koronare Stent-Implantation

31.16  Hochfrequenzrotablation

31.17  Thrombektomie

31.18  Perkutane kardiale Unterstützungssysteme

31.19  Herzklappeninterventionen

31.20  Verschluss von Septumdefekten

31.21  Vorhofohrverschluss (LAA)

31.22  Perkutane Extraktion kardiovaskulärer Fremdkörper

31.23  Resynchronisationstherapie

31.24  Komplikationen

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

Teil I Der diagnostische Herzkatheter

1 Indikation zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung

2 Untersuchungsrisiken und Komplikationen

3 Untersuchungsvorbereitung

4 Das Labor

5 Die Befundung

6 Kontrastmittel

7 Die arterielle und venöse Punktion

8 Die Koronarangiografie

9 Sondierung der Herzbinnenräume

10 Die Aortografie

11 Pulmonalisangiografie

12 Hämodynamik

13 Endomyokardbiopsie

1 Indikation zur diagnostischen Herzkatheteruntersuchung

1.1 Zielsetzung

Die Herzkatheteruntersuchung ist ein kombiniertes Verfahren zur angiografischen und funktionell hämodynamischen Untersuchung kardialer Erkrankungen, die häufig unmittelbar in eine therapeutische Intervention mündet oder primär eine therapeutische Intervention nach nichtinvasiver Diagnostik ist. Grundsätzlich dient der Herzkatheter zum Nachweis einer klinisch vermuteten Erkrankung, zur Untersuchung anatomischer und hämodynamischer/physiologischer Veränderungen, zum Ausschluss möglicher assoziierter Begleiterkrankungen und letztlich zur Planung einer therapeutischen Intervention.

Das Ziel der Herzkatheteruntersuchung ist:

die Darstellung morphologischer und funktioneller Veränderungen an den Herzkranzgefäßen und den herznahen Gefäßen sowie

die bildliche Darstellung und hämodynamische Beurteilung valvulärer, myokardialer und perikardialer Erkrankungen.

Während beim akuten Koronarsyndrom die Herzkatheteruntersuchung das primäre diagnostische Verfahren ist, werden bei chronischen, stabilen Zuständen nicht invasive Untersuchungsverfahren vorgeschaltet. Ergänzend zu den vorgeschalteten nicht invasiven Verfahren stehen zahlreiche Methoden zur invasiven hämodynamischen Quantifizierung koronarer und valvulärer Veränderungen zur Verfügung, die überwiegend unter pharmakologischer Stimulation bzw. Provokation durchgeführt werden.

Die Indikationen zur invasiven Diagnostik ( ▶ Tab. 1.1 ) sind vielfältig und umfassen besonders die kardialen Erkrankungen, die einer operativen oder interventionellen Behandlung bedürfen. Hierbei stellt die koronare Herzerkrankung (KHK) die bei weitem größte Indikationsgruppe dar.

Tab. 1.1 

Indikationen und relative Kontraindikationen zur invasiven kardiologischen Diagnostik.

Indikationen

Relative Kontraindikationen

koronare Herzkrankheit

stabile Angina pectoris

instabile Angina

atypische Angina

positiver Ischämienachweis

akutes Koronarsyndrom

vor primärer PCI

frustrane Lyse

kardiogener Schock

mechanische Komplikationen (Ventrikelseptumruptur, akute Mitralinsuffizienz)

Z.n. Reanimation (überlebter plötzlicher Herztod)

erworbene Herzklappenfehler

angeborene Herzfehler

Aortendissektion

Perikarderkrankungen

Kardiomyopathien

nach Herztransplantation

pulmonale Hypertonie

vor herzchirurgischer Therapie (und Risikofaktoren für eine koronare Herzerkrankung)

vor elektrophysiologischer Diagnostik ventrikulärer Tachyarrhythmien

vor pharmakologischer Therapie mit Klasse-I-Antiarrhythmika

dekompensierte Herzinsuffizienz (Ausnahme: kardiogener Schock)

unkontrollierte arterielle Hypertonie

Niereninsuffizienz, anhaltendes/progredientes akutes Nierenversagen

schwere Kontrastmittelallergie

unbehandelte Elektrolytstörungen

akute Infektion/Fieber

Hyperthyreose

unkontrollierte dauerhafte Antikoagulation (oder unkontrollierte Gerinnungsstörung)

schwere Thrombozytopenie

aktive, insbesondere gastrointestinale Blutung

Medikamentenübderdosierung/-intoxikation

Schwangerschaft

Für die alleinige Darstellung der Koronararterien gewinnen nichtinvasive Methoden wie die nichtinvasive Koronarangiografie mit Kardio-CT mit ihrer raschen Entwicklung zunehmend an Bedeutung. Die Kernspintomografie des Herzens (Kardio-MRT) ist bei den morphologischen Untersuchungen aufgrund der geringen räumlichen Auflösung noch unterlegen, spielt aber in der funktionellen Untersuchung, z.B. der Messung der Myokardperfusion, zur Gewebecharakterisierung, eine wesentliche Rolle. Funktionelle nichtinvasive Verfahren werden erfolgreich vor allem bei der Untersuchung und Quantifizierung angeborener und erworbener Vitien eingesetzt, sodass z.B. bei der isolierten valvulären Erkrankung jüngerer Patienten (d.h. bei geringer Wahrscheinlichkeit für eine KHK) die präoperative Herzkatheterdiagnostik nicht immer zwingend erforderlich ist.

Die diagnostische Sicherheit, die aus einer vollständigen invasiven kardiologischen Diagnostik resultiert (einschließlich Koronarangiografie, Ejektionsfraktion, regionale und globale Ventrikelfunktion, Klappenöffnungsfläche, Kreislaufwiderstände etc.), wird jedoch z.Zt. durch kein anderes Verfahren gewährleistet. Dennoch bestehen bei jeder kardialen Erkrankung Besonderheiten hinsichtlich der Indikationsstellung zur invasiven Diagnostik, auf die in den jeweiligen Kapiteln im Einzelnen eingegangen wird.

Merke

Eine invasive Untersuchung sollte immer so geplant und durchgeführt werden, dass am Ende der Untersuchung alle offenen Fragen beantwortet sind.

Grundsätzlich gilt, dass die invasive Diagnostik nur dann durchgeführt werden sollte, wenn entsprechende therapeutische Konsequenzen aus der Untersuchung erwartet und diese auch voraussichtlich umgesetzt werden können. Ist der Patient weder operativ noch interventionell behandelbar oder wurde wegen einer schweren Begleiterkrankung oder eines stark reduzierten Allgemeinzustands per se schon die konservative Therapie einer KHK oder eines Vitiums festgelegt, bedarf es keiner weiteren invasiven Diagnostik. Ähnliches gilt, wenn der Patient den therapeutischen Konsequenzen, die sich aus der Katheterdiagnostik ergeben können, grundsätzlich ablehnend gegenüber steht.

1.2 Kontraindikationen

Eine strikte Kontraindikation gegen die diagnostische Herzkatheterisierung kann nur individuell festgestellt werden. Die einzige absolute Kontraindikation stellt die bewusste Ablehnung des Patienten mit Verweigerung der Einwilligung dar. Es sind jedoch eine Reihe relativer Kontraindikationen zu beachten ( ▶ Tab. 1.1 ). Sie erfordern in der Regel eine besondere Vor- und Nachbehandlung des Patienten und müssen je nach Schwere der Kontraindikation nochmals im Verhältnis zur Dringlichkeit und klinischen Konsequenz der Indikation gewertet werden.

1.3 Literatur

[1] Achenbach S, Naber C, Leveneson B, et al. Indikationen zur invasiven Koronardiagnostik und Revaskularisation. Kardiologe 2017; 11: 272–84

[2] American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus D, Mark DB, Berman DS, et al. ACCF/ACR/AHA/NASCI/SAIP/SCAI/SCCT 2010 expert consensus document on coronary computed tomographic angiography: a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 2010; 121: 2509–43

[3] Hamm CW, Albrecht A, Bonzel T, et al. Diagnostic heart catheterization. Clin Res Cardiol 2008; 97: 475–512

[4] Harold JG, Bass TA, Bashore TM, et al. ACCF/AHA/SCAI 2013 update of the clinical competence statement on coronary artery interventional procedures: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association/American College of Physicians Task Force on Clinical Competence and Training (writing committee to revise the 2007 clinical competence statement on cardiac interventional procedures). Circulation 2013; 128: 436–72

[5] Kern MJ, Lerman A, Bech JW, et al. Physiological assessment of coronary artery disease in the cardiac catheterization laboratory: a scientific statement from the American Heart Association Committee on Diagnostic and Interventional Cardiac Catheterization, Council on Clinical Cardiology. Circulation 2006; 114: 1321–41

[6] Task Force M, Montalescot G, Sechtem U, et al. 2013 ESC guidelines on the management of stable coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2013; 34: 2949–3003

2 Untersuchungsrisiken und Komplikationen

Häufigkeit und Ausmaß von Komplikationen im Rahmen invasiver kardiologischer Verfahren sind abhängig sowohl vom Schweregrad der kardialen Grunderkrankung, demografischen variablen (Alter, Geschlecht) und der nichtkardialen Begleiterkrankungen als auch von untersuchungstechnischen Parametern (Untersuchungsdauer und -umfang, Zugangsweg, Kontrastmittelmenge etc.). Darüber hinaus sind der Ausbildungsstand und die Erfahrung des Untersuchers und des gesamten Teams von signifikanter Bedeutung. Die Komplikationen variieren zwischen passageren, voll reversiblen, geringen Veränderungen (passagere Bradykardie, Vasospasmen) bis hin zu schweren, anhaltenden, lebensbedrohlichen oder sogar letalen Komplikationen.

Unterschieden wird zwischen:

kontrastmittelassoziierten Komplikationen (Nierenversagen, allergische Reaktion)

lokalen Komplikationen im Bereich der Punktionsstelle

kardialen, kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Komplikationen

Im folgenden Kasten sind die wichtigsten Komplikationen zusammengefasst; sie werden im Einzelnen bei den jeweiligen Untersuchungsmethoden und Krankheitsbildern beschrieben.

Komplikationen beim diagnostischen Herzkatheter

Tod

Myokardinfarkt

zerebrale Ischämien

Herzrhythmusstörungen

Kammertachykardien

Kammerflimmern

Vorhofflimmern

AV-Blockierungen

lokale Gefäßkomplikationen

Hämorrhagische Komplikation, retroperitoneale Blutung

Aneurysma spurium

AV-Fistel

Thrombose (arteriell und venös)

Dissektionen der A. radialis, A. femoralis, der A. iliaca oder der Aorta

femorale Neuropathie

Perforation des Herzens, Perikardtamponade

Kontrastmittelunverträglichkeit, -allergie, Anaphylaxie

Kontrastmittelnephropathie, akutes Nierenversagen

vasovagale Reaktion

Angst und Schmerz

Katheterfraktur und -embolie

Schwerwiegende Komplikationen sind relativ selten; dennoch muss insgesamt bei bis zu 0,08% der Patienten nach diagnostischer Herzkatheterisierung mit einem tödlichen Verlauf gerechnet werden. Dies gilt vor allem für Risikopatienten. Die Patienteneigenschaften, die mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko einhergehen, sind in ▶ Tab. 2.1  dargestellt.

Entscheidend ist es, Risikopatienten rechtzeitig vor Beginn der Untersuchung zu identifizieren und Risikoprozeduren entsprechend vorzubereiten, um das kalkulierbare Risiko klein zu halten. In jedem Zentrum sollten Algorithmen zur Therapie von Komplikationen etabliert sein, wie z.B. die unmittelbare CT-Angiografie der zerebralen Gefäße mit möglicher neuroradiologischer Intervention bei periprozeduralem Schlaganfall.

Tödliche Verläufe bei einer elektiven Herzkatheterdiagnostik kardial stabiler Patienten ohne schwere Begleiterkrankungen sind eine Rarität.

Tab. 2.1 

Grundrisiken der Patienten, die mit einem erhöhten Mortalitätsrisiko der diagnostischen Herzkatheterisierung assoziiert sind.

Risikofaktoren

Erhöhtes Grundrisiko

Alter

Säuglinge (<1Jahr) und Kinder <5Jahre

ältere Patienten (>75Jahre)

Herzinsuffizienz

Sterblichkeit im klinischen Stadium NYHA IV 10-fach höher als im Stadium I–II

Hauptstammstenose

Mortalität bei hochgradiger linkskoronarer Hauptstammstenose 10-fach höher als bei koronarer 1-Gefäßerkrankung

valvuläre Herzerkrankung

v.a. bei gleichzeitigem Vorliegen einer relevanten koronaren Herzerkrankung

eingeschränkte Ventrikelfunktion

Mortalität bei EF<30% 10-fach höher als bei EF>50% (Risiko erhöht bei LVEDP >30mmHg und mittlerem Aortendruck <65mmHg

vorangegangene Bypass-Operation

höheres Risiko nach Myokardinfarkt

schwere extrakardiale Begleiterkrankungen

Niereninsuffizienz

insulinpflichtiger Diabetes mellitus

fortgeschrittene zerebrovaskuläre Erkrankungen

schwere periphere arterielle Verschlusskrankheit

schwere Lungenfunktionsstörungen

EF: Ejektionsfraktion; LVEDP: linksventrikulärer enddiastolischer Druck

2.1 Literatur

[7] Davis C, Van Riper S, Longstreet J, Moscucci M. Vascular complications of coronary interventions. Heart Lung 1997; 26: 118–27

[8] Friedrich SP, Berman AD, Baim DS, Diver DJ. Myocardial perforation in the cardiac catheterization laboratory: incidence, presentation, diagnosis, and management. Cathet Cardiovasc Diagn 1994; 32: 99–107

[9] Gobel FL, Stewart WJ, Campeau L, et al. Safety of coronary arteriography in clinically stable patients following coronary bypass surgery. Post CABG Clinical Trial Investigators. Cathet Cardiovasc Diagn 1998; 45: 376–81

[10] Johnson LW, Lozner EC, Johnson S, et al. Coronary arteriography 1984–1987: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. I. Results and complications. Cathet Cardiovasc Diagn 1989; 17: 5–10

[11] Laskey W, Boyle J, Johnson LW. Multivariable model for prediction of risk of significant complication during diagnostic cardiac catheterization. The Registry Committee of the Society for Cardiac Angiography & Interventions. Cathet Cardiovasc Diagn 1993; 30: 185–90

[12] Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, et al. 2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation 2011; 124: 2574–609

[13] Lozner EC, Johnson LW, Johnson S, et al. Coronary arteriography 1984–1987: a report of the Registry of the Society for Cardiac Angiography and Interventions. II. An analysis of 218 deaths related to coronary arteriography. Cathet Cardiovasc Diagn 1989; 17: 11–4

[14] Moscucci M. Complications of Cardiovascular Procedures: Incidence, Risk Factors and Bailout Techniques. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012

[15] Singh M, Lennon RJ, Holmes DR Jr, et al. Correlates of procedural complications and a simple integer risk score for percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2002; 40: 387–93

[16] Trimarchi S, Smith DE, Share D, et al. Retroperitoneal hematoma after percutaneous coronary intervention: prevalence, risk factors, management, outcomes, and predictors of mortality: a report from the BMC2 (Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium) registry. JACC Cardiovasc Interv 2010; 3: 845–50

3 Untersuchungsvorbereitung

3.1 Aufklärung des Patienten

3.1.1 Juristische Aspekte

Jeder diagnostische oder therapeutische ärztliche Eingriff ist aus juristischer Sicht eine strafbare Handlung, wenn er ohne Einverständnis des Patienten erfolgt. Die Einwilligung des Patienten ist nur dann rechtswirksam, wenn dieser über Nutzen, Ablauf, Alternativen und Risiken des Eingriffs aufgeklärt wurde.

Die Aufgabe des Arztes besteht in einer fachkundigen Beratung, damit der Patient selbstständig entscheiden kann, ob er die vorgesehene Untersuchung oder die Intervention durchführen lässt oder nicht. Inhalt der Aufklärung müssen auch Konsequenzen aus einem möglichen Misserfolg sein. Entscheidend ist das tatsächlich geführte und dokumentierte persönliche Gespräch. Die Verantwortung des Arztes beschränkt sich dabei grundsätzlich auf sein eigenes Fachgebiet und nicht z.B. auf die Narkoseaufklärung bei Eingriffen, die in Anästhesiebegleitung durchgeführt werden.

Der Adressat der Aufklärung soll grundsätzlich derjenige sein, der die Einwilligung in den Eingriff zu geben hat. In der Regel ist dies der erkrankte Patient selbst; bei Minderjährigen oder einwilligungsunfähigen Kranken hat die Aufklärung dem gesetzlichen Vertreter gegenüber zu erfolgen (Eltern, Vormund, Pfleger, Betreuer), bei schwerwiegenden Eingriffen ggf. das Vormundschaftsgericht.

Eine Einwilligung ist dann wirksam, wenn der Patient auch einwilligungsfähig ist. Die Einwilligungsfähigkeit beurteilt der aufklärende und die Einwilligung einholende Arzt.

3.1.1.1 Elektiver Eingriff

Der Zeitpunkt, zu dem die Aufklärung erfolgen soll, hängt jeweils von der Schwierigkeit und dem Umfang des geplanten Eingriffs ab. Grundsätzlich darf das Aufklärungsgespräch den Patienten zeitlich nicht unter Entscheidungsdruck setzen. Prinzipiell sollte die Aufklärung spätestens am Tag vor dem Eingriff erfolgen (nicht unbedingt 24h). Bei schweren oder problematischen Operationen können sogar mehrere Unterredungen notwendig sein, bei denen der Entschluss in einem Prozess gemeinsamen Bemühens heranreifen kann.

Merke

Organisatorische Schwierigkeiten eines Klinikbetriebs rechtfertigen niemals eine zu späte Aufklärung (Aufklärung auf dem Kathetertisch).

Es muss erst über die Diagnose und dann über den Eingriff selbst aufgeklärt werden. Die Verwendung von Aufklärungsformularen ist zwar auch von der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs als ergänzende Maßnahme anerkannt; jedoch hat sich in vielen Einzelfällen immer wieder gezeigt, dass erhebliche Zweifel entstehen können, ob der Patient das Merkblatt tatsächlich gelesen und – was viel wichtiger ist – ob er es auch tatsächlich verstanden hat. Ferner verleitet die Verwendung von Aufklärungsformularen regelmäßig dazu, das Aufklärungsgespräch selbst zu verkürzen oder weniger ernst zu nehmen. Um eine nachhaltige Information der Patienten über die bevorstehenden Eingriffe zu erzielen, kann es sehr hilfreich sein, andere Medien (z.B. Filme, Apps etc.) einzusetzen, die teilweise einen größeren Lerneffekt und damit eine größere Compliance vermitteln.

3.1.1.2 Notfallmäßige Intervention

Lediglich bei vitaler Indikation ohne Alternative dürfen die Aufklärung auf das Notwendigste beschränkt und die Zeitvorgabe unberücksichtigt bleiben. Die Aufklärung samt Dokumentation des mutmaßlichen Willens darf jedoch nicht entfallen. Insbesondere bei bewusstseinsgestörten Notfallpatienten (z.B. beatmeter, reanimierter Patient) ist der untersuchende Kardiologe gehalten, den mutmaßlichen Willen des Patienten bei Angehörigen zu erfragen oder im mutmaßlichen Willen selbst zu entscheiden. Dieser Entscheidungsgang sollte eindeutig und handschriftlich dokumentiert sein.

3.1.1.3 Dokumentation

Da bei einem Kunstfehlerprozess die Beweislast für die sachgerechte Durchführung der Untersuchung/Intervention beim Arzt liegt, muss dieser Form, Zeitpunkt und Inhalt des Aufklärungsgespräches schriftlich festhalten. Bei den speziellen Vordrucken zum Aufklärungsgespräch, die sowohl für die Koronarangiografie als auch für die PCI verfügbar sind, sollte der Arzt wesentliche Gesichtspunkte des Aufklärungsgesprächs handschriftlich notieren.

Merke

Die Formulare ersetzen in keinem Fall das persönliche Gespräch.

Der Patient soll durch seine Unterschrift sowohl sein Einverständnis dokumentieren als auch bestätigen, dass er die Gesprächsinhalte verstanden und keine weiteren Fragen hat.

3.1.2 Aufklärungsgespräch

Das Aufklärungsgespräch sollte zwei Gesichtspunkte berücksichtigen:

Verlaufsaufklärung:

Begründung der medizinischen Notwendigkeit der Untersuchung/Intervention

Darstellung der organisatorischen Abläufe vor und nach der Untersuchung

Darstellung des Untersuchungsablaufs

Risikoaufklärung:

Der Patient muss über alle erdenklichen, nicht sicher vermeidbaren Folgeschäden des Eingriffs informiert werden.

Auch seltene, aber typische Komplikationen müssen erwähnt werden.

Chancen und Risiken bei Unterlassung des Eingriffs müssen erörtert werden.

Alternative Methoden sollen aufgezeigt werden.

Merke

Das Aufklärungsgespräch kann entfallen, wenn der Patient ausdrücklich darauf verzichtet (schriftliche Dokumentation).

3.2 Voruntersuchungen

3.2.1 Anamnese und körperliche Untersuchung

Neben der speziellen kardialen Anamnese geht es vor allem um die Feststellung der individuellen Risikokonstellation für die invasive Diagnostik. Hierzu zählen insbesondere folgende Erkrankungen/Befunde:

chronische Niereninsuffizienz

Diabetes mellitus

manifeste Hyperthyreose

allergische Diathese oder bekannte Kontrastmittelallergie

schwere arterielle Hypertonie

Gerinnungsstörungen/Vorbehandlung mit Antikoagulanzien

Gefäßerkrankungen

Gefäß- und Koronaranomalien

Voroperationen

Vorliegen einer Schwangerschaft

Bei der körperlichen Untersuchung sollten nochmals gezielt die für die Katheteruntersuchung wichtigen Befunde wie peripherer Pulsstatus, ggf. Allen-Test bei geplantem radialem Zugang, Leistenpulse und der kardiale Auskultationsbefund überprüft werden.

Keinesfalls darf eine dekompensierte Herzinsuffizienz vorliegen: Zum Untersuchungszeitpunkt muss der Patient kardial kompensiert und in der Lage sein, die Untersuchung in flacher horizontaler Lagerung zu tolerieren. Ist dies nicht der Fall, sollte die Untersuchung bis zur vollständigen Rekompensation verschoben werden. Besteht trotz manifester Herzinsuffizienz die dringende Indikation zur invasiven Diagnostik (z.B. bei dekompensierter hochgradiger Aortenstenose), muss die Untersuchung unter intensivmedizinischen Bedingungen, ggf. einschließlich kontrollierter Beatmung, erfolgen.

3.2.2 Technische Voruntersuchungen

Die durchzuführenden Voruntersuchungen vor invasiver Diagnostik werden durch die zugrundeliegende kardiale Erkrankung determiniert. Grundsätzlich gilt, dass Diagnosestellung und Schweregradeinteilung nach Möglichkeit klinisch und mit Hilfe nichtinvasiver Untersuchungsmethoden erfolgen sollten. Bei Patienten zur elektiven Abklärung einer koronaren Herzerkrankung sollten daher die entsprechenden nichtinvasive Voruntersuchungen (Ergometrie, Myokardszintigrafie, Stress-Echokardiografie, Kardio-MRT, -CT), bei Patienten mit einer Kardiomyopathie oder Herzklappenfehler der entsprechende echokardiografische Befund oder eine Kardio-MRT vorliegen. Unabhängig von der Diagnose sind neben einem aktuellen EKG folgende aktuellen Laborbefunde erforderlich:

Gerinnungsstatus (INR, aPTT, ggf. Anti-Xa-Spiegel)

Thrombozyten

Serumelektrolyte (v.a. Kalium, Natrium)

kleines Blutbild (Anämie? Leukozytose?)

Kreatinin, besser GFR (auch berechnet)

basales TSH

3.3 Spezielle Patientenvorbereitung

Prämedikation In der Regel ist für die Herzkatheterdiagnostik keine spezielle Prämedikation erforderlich. Bei sehr ängstlichen und unruhigen Patienten kann eine leichte Sedierung (z.B. Diazepam 5–10mg p.o.) hilfreich sein; in vielen Fällen reicht jedoch die beruhigende Zuwendung des Untersuchers und des Assistenzpersonals aus.

Spezieller Vorbereitungsmaßnahmen bedürfen dagegen Patienten mit bekannter chronischer Niereninsuffizienz, Schilddrüsenerkrankung oder Kontrastmittelallergie.

Nahrungs-/Flüssigkeitskarenz Patienten sollten mindestens 2 Stunden vor Untersuchungsbeginn keine Nahrung zu sich genommen haben. Längere Zeiten ohne Flüssigkeitszufuhr sollten jedoch vermieden werden. Aus diesem Grund ist keine strenge Beschränkung der oralen Flüssigkeitszufuhr erforderlich. Patienten, die erst am Nachmittag untersucht werden können, erhalten noch ein leichtes Frühstück.

Dauermedikation Koronartherapeutika oder eine antihypertensive Dauermedikation werden am Untersuchungstag unverändert eingenommen. Die Gabe von Diuretika sollte im Einzelfall kritisch geprüft werden.

Punktionsstelle Die Punktionsstelle wird gründlich rasiert und gesäubert. Bei radialem Zugang sollte die Flexüle möglichst am anderen Arm platziert werden. Fingerringe müssen abgenommen werden.

Sonstige Maßnahmen Insbesondere bei Koronarinterventionen ist der Patient im Hinblick auf die persönliche Körperhygiene darauf vorzubereiten, eine längere Bettruhe einhalten zu müssen. Vor langen Prozeduren sollte die Notwendigkeit eines Blasenkatheters geprüft werden.

Checkliste vor Untersuchungsbeginn

Es existiert eine Vielzahl von Faktoren, die vor Untersuchungsbeginn berücksichtigt werden müssen. Die folgende Checkliste umfasst die wichtigsten Punkte.

Anamnese

spezielle kardiale Anamnese (Vorbefunde, insbesondere frühere Katheterprotokolle/Op.-Berichte vorhanden?)

neurologisches Konsil vor Karotis-Interventionen

Kontrastmittelallergie: Vorbehandlung mit Methylprednisolon und H1- und H2-Blockern!

Hinweise für periphere arterielle Verschlusskrankheit?

arterielle Hypertonie ausreichend eingestellt?

Thrombozytenaggregationshemmer (ASS, P2Y12-Hemmer): vor geplanter Intervention prüfen, ob sie verabreicht wurden

Körperliche Untersuchung

Pulsstatus (Radialispulse, Allen-Test, Leistenpulse beidseits, Strömungsgeräusche?)

Zeichen einer kardiopulmonalen Insuffizienz oder Dekompensation?

Laborwerte

Natrium und Kalium im Normbereich?

Kreatinin/GFR? Hydratationsbehandlung bei eingeschränkter Nierenfunktion!

Antikoagulation? bei elektiven Eingriffen INR <1,5 (Quick >40%)

latente Hyperthyreose? Vorbehandlung mit Perchlorat und ggf. Thyreostatika!

Einverständniserklärung

Besonderheiten berücksichtigt?

Koronarangiografie plus Rechts-/Linksherzkatheter? (Myokardbiopsie bei Kardiomyopathien? transseptale Punktion bei Mitral- oder Aortenstenose?)

Koronarangiografie plus PCI-Aufklärung?

3.4 Unmittelbare Untersuchungsvorbereitung

Intravenöse Verweilkanüle an einer während der Untersuchung leicht zugänglichen Stelle (Unterarm, Handrücken), Überprüfen der Funktionsfähigkeit präinterventionell

Zentrumspezifische Routinemedikation? In einigen Zentren nur bei Risikopatienten, in anderen Zentren bei allen Patienten:

Dauerinfusion mit Elektrolytlösung

H1- oder H2-Blocker

Sedativa

Palpation und Markierung der Punktionsstelle (vor Desinfektion und steriler Abdeckung)

Erstellung eines individuellen Untersuchungsplans:

Koronarangiografie, Links-, Rechtsherzkatheterisierung, Bestimmung des Herzzeitvolumens (HZV), Oxymetrie, Volumetrie etc.

Festlegung der Reihenfolge der einzelnen Untersuchungsschritte

Besprechung des Untersuchungsplans mit dem nichtärztlichen Assistenzpersonal

Materialauswahl (Schleusen, Katheter, ggf. spezifisches Kontrastmittel)

3.4.1 Desinfektion/Sterilität

Seitens der Krankenhaushygiene zählen Herzkatheteruntersuchungen zu den sog. kleinen chirurgischen Eingriffen. Es müssen daher entsprechende Umkleideräume sowie Waschbecken und eine Vorrichtung zur Durchführung einer Händedesinfektion vorhanden sein. Folgende Maßnahmen muss der Untersucher bei der Durchführung der Herzkatheteruntersuchung beachten:

hygienische Händedesinfektion (Einwirkzeit beachten)

sterile Handschuhe, sterile Kittel, Mund-Nasen-Schutz

Punktionsstelle sorgfältig mit Desinfektionsmittel abreiben (Einwirkzeit beachten)

Abdeckung des Arbeitsbereichs mit sterilen Tüchern

Antibiotika-Bolus bei kardialen Implantaten (außer Koronar-Stents) ≤30min vor der Implantation

Merke

Bei Implantation von Koronar-Stents oder anderen Implantaten oder Klappeninterventionen sind die Kriterien der Asepsis zu erweitern und besonders sorgfältig zu beachten.

3.5 Besonderheiten invasiver kardiologischer Verfahren an wachen Patienten

Es ist eine Besonderheit der invasiven Kardiologie, dass die Eingriffe am lebenswichtigen Organ Herz an wachen Patienten mit ausschließlich örtlicher Betäubung der Punktionsstelle durchgeführt werden. Einige Untersucher verordnen zwar eine leichte Sedierung, in der Regel ist jedoch sowohl die Aufmerksamkeit als auch die Kooperationsfähigkeit des Patienten erwünscht – zum einen zwecks Durchführung einfacher Atemmänover während der Koronarangiografie, zum anderen auch für die schwierige Entscheidung zur Therapieerweiterung mit anschließender perkutaner Koronarintervention (PCI) bei komplexer, höhergradiger Stenose. Darüber hinaus geben die Beschwerden des Patienten wichtige Hinweise auf mögliche Komplikationen. Diese Besonderheit erfordert großes Einfühlungsvermögen sowohl vonseiten des Untersuchers als auch vom gesamten Team.

Die Abläufe im Labor sollten immer ruhig und störungsfrei sein. Dies erfordert eine Trennung des Katheterlabors vom Publikumsverkehr und von äußeren betrieblichen Abläufen während der laufenden Untersuchung (Warenlieferung, Archivarbeiten, Vertreterbesuch, Telefonate). Darüber hinaus sollten entsprechende räumliche und atmosphärische Bedingungen sowohl für die Patientenvorbereitung als auch für die Nachsorge vorliegen.

Grundsätzlich empfiehlt es sich für jedes Katheterlabor, die eigenen Abläufe in einer Arbeitsanweisung zusammenzufassen, um so ein einheitliches Vorgehen zu sichern und gleichzeitig die Richtlinien der Röntgenverordnung umzusetzen.

3.6 Literatur

[17] Cournand A. Cardiac catheterization; development of the technique, its contributions to experimental medicine, and its initial applications in man. Acta Med Scand Suppl 1975; 579: 3–32

[18] Hamm CW, Albrecht A, Bonzel T, et al. Diagnostic heart catheterization. Clin Res Cardiol 2008; 97: 475–512

[19] Parzeller M, Wenk M, Zedler B, Rothschild, M. Aufklärung und Einwilligung bei ärztlichen Eingriffen. Dtsch Ärzteblatt 2007; 104: A576–84

[20] Schaechinger V, Naber CK, Kreuzer J, et al. Curriculum Interventionelle Kardiologie. Kardiologe 2012; 6: 315–23

[21] Schaechinger V, Nef H, Achenbach S, et al. Leitlinie zum Einrichten und Betreiben von Herzkatheterlaboren und Hybridoperationssälen/Hybridlaboren. Kardiologe 2015; 9: 89–123

[22] Schaechinger V, Nef H, Achenbach S, et al. Arbeitsanweisung in Herzkatheterlabor und Hybridoperationssaal. Kardiologe 2015; 9: 29–34

4 Das Labor

4.1 Einrichtung

4.1.1 Räumliche Ausstattung

Die Einzelheiten zur räumlichen Ausstattung von Herzkatheterräumen sind in den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung zusammengefasst, insbesondere ist die räumliche Nähe zur Intensivtherapieeinheit und ausreichend Platz (≥30m²) hervorzuheben. Bezüglich der apparativen Einrichtung müssen im Herzkatheterlabor folgende Geräte vorhanden bzw. Voraussetzungen erfüllt sein:

Defibrillator mit Akku- bzw. Batteriebetrieb

passagerer Schrittmacher

Notfallmedikation in ausreichender Menge

Möglichkeiten zur künstlichen Beatmung sowie Sauerstoff- und Druckluftanschluss

Blutgasanalysegerät

Pulsoxymeter

Absaugeinrichtung

Operationsleuchte

Anschluss von Herzkatheterraum, Registrierraum und Überwachungsraum an ein Notstromsystem

Für die Durchführung spezifischer Maßnahmen wie die Hochfrequenzrotablation ist eine ausreichende Druckluftzufuhr (140l/min, mindestens 6,5bar) erforderlich. Für komplexe Interventionen in Kooperation mit Anästhesie und Herzchirurgie sind Wandanschlüsse für Sauerstoff und Druckluft für das Betreiben von Narkosegeräten sowie eine entsprechende Ausstattung mit Stromanschlüssen für das Betreiben einer Herzlungenmaschine vorzusehen. Für die periprozedurale (transösophageale) Echokardiografie sollten Möglichkeiten für die Integration der Echobilder in die Monitorampel vorhanden sein. Sofern im Katheterlabor auch strahlentherapeutische Eingriffe wie die intrakoronare Brachytherapie durchgeführt werden, sind alle erforderlichen Schutzvorschriften für den Umgang mit β-Strahlen einzuhalten. Hier sollten Personen mit entsprechender Fachkunde (Strahlentherapeuten, -physiker) hinzugezogen werden sowie die erforderliche Umgangsgenehmigung vorliegen.

4.1.2 Angiografie-Anlage

Obwohl sich am grundlegenden Aufbau einer Katheteranlage im Laufe der Zeit wenig geändert hat (räumliche Ausstattung s. Kap. ▶ 4.1.1), sind die technischen Verbesserungen der letzten Jahre erheblich gewesen. Hervorzuheben sind:

die wesentlich bessere Ausnutzung der Röntgenstrahlung durch Verbesserung der Röhrentechnik,

die gesteigerte Quantenausnutzung am Bildverstärker/Detektor,

die verbesserte Kontrastauflösung und

die Umstellung auf digitale Technik sowohl in der Bildgebung als auch bei der Aufzeichnung hämodynamischer Daten.

Folgende Ausstattung sollte grundsätzlich vorhanden sein:

bequemer, leicht zu bewegender Patiententisch, der von allen Seiten (insbesondere bei Reanimationsbedingungen) zugänglich sein muss

Stativ mit Bildverstärkersystem/Flatpanel und Röntgenröhre

Röntgengenerator mit Röhre zur Strahlenerzeugung

Bildverstärker zur Bildaufnahme (möglichst drei Eingangsformate [Zoom] oder alternativ ein Flat-Detektor zur Bildaufnahme)

Damit das Herz aus unterschiedlichen Projektionen beurteilt werden kann, müssen Röntgenröhre und Detektor im Raum frei beweglich sein (Rotationsbereich: ±90°; Angulationsbereich:  ±40°). Das Vorhandensein von 2-Ebenenanlagen bietet insbesondere bei Interventionen den Vorteil, dass sie gleichzeitig unterschiedliche Projektionen für die Durchleuchtung und Bilddokumentation erlauben und dadurch sowohl Kontrastmittel als auch Untersuchungszeit einsparen. Eine Alternative bieten moderne 1-Ebenenanlagen mit der Möglichkeit der Rotationsangiografie.

Die Bildübertragung erfolgt über eine Bildverstärker-Fernsehkette bzw. Flatpanel-Technik. Mindestens je ein Monitor pro Ebene ist im Herzkatheter- und im Registrierraum erforderlich (Diagonaldurchmesser der Monitore im Katheterraum: mindestens 44cm). Im Katheterlabor selbst sind pro Ebene noch ein Monitor zum Speichern eines Referenzbildes sowie Monitore zur Darstellung der hämodynamischen Messdaten erforderlich. Idealerweise sollte noch ein weiterer Monitor verfügbar sein, um andere externe Daten darstellen zu können (Echokardiografie oder 3D-Mappingsysteme bei elektrophysiologischen Interventionen).

Für die interventionelle Kardiologie wurden mit der Röntgenverordnung zusätzliche spezielle Anforderungen an die Katheteranlage gestellt ( ▶ Abb. 4.1).

2-Ebenen-Linksherzkathetermessplatz.

Abb. 4.1 Grundrisszeichnung eines modernen 2-Ebenen-Linksherzkathetermessplatzes. (Herzkatheteranlage).1 Messplatz1.1 Stativ Frontalebene1.2 Stativ Lateralebene1.3 Untersuchungstisch1.4 Hochdruck-Injektor1.5 Sichtgeräte/Deckenwagen2 Technikbereich2.1 Steuerschrank Geometrie2.2 Steuerschrank BV/TV2.3 Steuerschrank System2.4 Hochspannungserzeuger 12.5 Steuerschrank Generator 12.6 Hochspannungserzeuger 22.7 Steuerschrank Generator 22.8 Steuerschrank2.9 Rechnerschrank2.10 Schrank für Servicedokumentation3 Registrierraum3.1 Systembedienpult (Akquisitionskonsole)3.2 Auswertekonsole3.3 Kontrollmonitor3.4 CD-medical Viewstation3.5 Video-Recorder3.6 hämodynamischer Messplatz3.7 Video-Drucker3.8 PC Krankenhausinformationssystem (KIS)3.9 ISDN-/DSL-Anschlussbox

Spezielle Anforderungen an die Katheteranlage für interventionelle Anwendungen

erweiterter Strahlenschutz am Untersuchungstisch

automatische Winkeleinstellung bzw. automatische Winkelanzeige

Generatorleistung ≥100kW, Dauerleistung >2kW

SID-Tracking (automatische Dosisregulierung mit anschließender Reduzierung der Röhrenstromstärke bei Verminderung des Brennfleck-Bildverstärker-Abstands)

Last Image Hold bzw. Last Image Run (Bildspeicherung), zwei Monitore/Ebene

Roadmapping: gerätetechnische Orientierungshilfe für die Katheterführung bei angiologischen Interventionen

gepulste Durchleuchtung, Pulszeiten (1–10ms einstellbar), Bildfrequenzen (3–25/s einstellbar)

Zusatzfilterung für Durchleuchtung von mind. 0,1–0,5mm Cu-Äquivalent, Spezialraster (mm ≤1,8)

Card-Blende (Irisblende, bei Overframing Rechteck- und halbtransparente Blende)

Bildverstärker/Detektor mit mind. 3 Eingangsformaten (z. B. 13, 17 und 23cm)

Bildaufzeichnung

Die digitale Aufzeichnung von Koronarangiografien und hämodynamischen Daten ist Standard. Die Qualität der digitalen Bilder wird durch Matrixgröße und Speichertiefe bestimmt. Eine 512er Matrix besteht beispielsweise aus 512 Zeilen und 512 Spalten und damit 262144 Pixeln (Mindestanforderung für die Koronarangiografie). Die Bild- und Speichertiefe wird in bit angegeben. So lassen sich mit 8bit 28 = 56 Graustufen darstellen, mit 10bit Tiefe dagegen 1024 Graustufen.

Damit ergibt sich pro Bild eine Datenmenge von 512 × 2 × 28bit = 262144kByte. Die wesentlichen Vorteile der digitalen Bildgebung und -speicherung sind:

sofort verfügbare Untersuchungsergebnisse

höhere Bildqualität, z.B. deutlich erhöhter Bildkontrast

Nachbearbeitungsmöglichkeit der Bilder (automatisch/manuell) → höhere Bildqualität, größere bildliche Aussagekraft

Speicherung der Bilder in Echtzeit, kein Datenverlust

digitale Auswertung möglich (elektronische Vermessung, automatische Konturfindung der Ventrikel usw.)

kosten- und platzsparende digitale Speicherung der Bilder möglich (1 CD/Patient → bis ∞ Patienten in Abhängigkeit von der Serverkonfiguration im Rahmen einer Archivierung mit einem PACS-System)

Bildübertragung über Datennetzwerke möglich

Die digitale Speicherung aller Bilder einer Herzkatheteruntersuchung erfolgt in einem einheitlichen Format (Digital Imaging and Communication in Medicine, DICOM) auf digitalen Medien, wie Compact Discs (Recordable Compact Disc, CD-R). Dies ist Standard und die Compact Disc als Austauschmedium international akzeptiert.

Alternativ bieten sich die mittelfristige Datensicherung und die Langzeitarchivierung (nach Röntgenverordnung 10 Jahre, zivilrechtlich bis 30 Jahre) in einem PACS-System (Picture Archiving and Communication System) an. Dieses System erlaubt zusätzlich, die Bilddaten jederzeit ohne Datenverlust auf verschiedenen Bildbetrachtungsstationen darzustellen und zu analysieren.

Die technischen und organisatorischen Ansprüche an ein PACS-System sind hoch und erfordern die Integration von speziell geschultem EDV-Personal zur Überwachung und Gewährleistung der Datensicherheit.

Aus Gründen des Strahlenschutzes ist der eigentliche Herzkatheterraum vom Registrierraum zu trennen.

Das Registriergerät ( ▶ Abb. 4.2) dient der Erfassung demografischer Daten und der kontinuierlichen Aufzeichnung des EKGs und der Druckkurven während der Katheteruntersuchung. Die Erfassung administrativer Patientendaten sollte möglichst direkt aus einem Krankenhausinformationssystem (KIS) erfolgen, um einerseits Personal zu entlasten und andererseits die Fehlerquote zu reduzieren. Die Messgeräte müssen über mindestens sechs Kanäle, davon zwei für simultane Druckmessungen und drei für EKG-Ableitungen, verfügen. Die elektrokardiografischen und hämodynamischen Daten müssen parallel im Herzkatheterlabor und im Registrierraum auf entsprechend großen Monitoren dargestellt werden.

Angiografie-Anlagen.

Abb. 4.2

Abb. 4.2a Mit digitaler Kamera und Bildarchivierung auf Compact Discs oder PSCS.

Abb. 4.2b Mit moderner Flatpanel-Technologie.

Am Druckmessverstärker können unterschiedliche Empfindlichkeitsbereiche eingestellt werden, je nachdem, ob im kleinen oder im großen Kreislauf gemessen wird. Die Staffelung der Empfindlichkeitsbereiche ist je nach Hersteller verschieden. Gebräuchlich sind die Bereiche 25, 50, 100, 200 und 400mmHg.

Mit Einführung der digitalen Technik besteht die Möglichkeit der rechnergestützten Auswertung von hämodynamischen Daten zur Berechnung von Druckgradienten, Klappenöffnungsflächen, Herzzeit- und Shuntvolumina. Die Software ermöglicht auch die automatische Anpassung und Auswertung von Druckkurven unterschiedlicher Empfindlichkeitsbereiche. Die entsprechenden Daten sind sofort verfügbar, während bei analoger Registriertechnik die erforderlichen hämodynamischen Parameter erst vom Untersucher auf dem Papier gemessen bzw. errechnet werden müssen. Die lineare Schreibbreite der analogen Registrierung sollte mindestens 6cm betragen.

Merke

Wichtig – insbesondere bei digitaler Auswertung hämodynamischer Parameter – ist die kritische klinisch-kardiologische Plausibilitätskontrolle der berechneten Werte.

4.1.3 Herzkatheterdatenbank und Qualitätssicherung

Die Dokumentation einer Herzkatheteruntersuchung oder einer Intervention erfolgt zeitgemäß in einer elektronischen Datenbank, in der alle demografischen Patientendaten, alle Untersuchungsdaten, die eingesetzten Materialien, Untersuchungszeiten, Kontrastmittelverbrauch, Strahlendosis und Komplikationen erfasst werden. Die Integration dieser Daten erfolgt möglichst über Schnittstellen mit dem KIS und mit dem Hämodynamiksystem der Katheteranlage. Diese Datenbanken erlauben neben der reinen Archivierung aller untersuchungsrelevanten Daten auch eine Analyse der eigenen Prozeduren hinsichtlich Qualität, Komplikationen und Kosten.

Die gesetzlich vorgeschriebene Qualitätssicherung (BQS) kann über die entsprechenden Datenbanken papierlos und online erfolgen. Die Systeme erlauben darüber hinaus eine einheitliche Befunddokumentation, das Schreiben von Berichten und eine optimierte Materialverwaltung. Hierzu stehen auf dem deutschen Markt zahlreiche Systeme mit unterschiedlichen Spezifikationen zur Verfügung.

4.1.4 Druckwandler

Die intrakardialen Druckschwankungen werden über flüssigkeitsgefüllte Katheter-Manometersysteme auf die Membran des Druckwandlers oder auf elektronische Druckwandler übertragen. Druckveränderungen innerhalb der Kammer führen zur Deformierung der Membran; sie können in Widerstands-, Kapazitäts- oder Induktionsänderungen umgewandelt und als druckproportionale elektrische Spannungsänderungen angezeigt werden.

Der Anschluss des Katheters an die Druckmembran geschieht über einen dicht aufgesetzten Druckdom mit Katheter- und Entlüftungsanschluss ( ▶ Abb. 4.3). Die für die invasive Diagnostik erforderlichen zwei Druckwandler werden am Kathetertisch montiert und so mit einem 3-Wegehahn in das Druckspülsystem zwischengeschaltet, dass abwechselnd die Spülung des Katheters (und des Druckwandlers) sowie die Druckmessung möglich ist. Auf der katheterabgewandten Seite des Druckwandlers befindet sich der Anschluss zum Nullabgleich. Die exakte Einstellung des Nulldruck-Niveaus auf die Mitte des rechten Vorhofs ist für die Ableitung korrekter Druckwerte erforderlich.

Druckwandler

Abb. 4.3 mit aufgesetztem Druckdom mit Katheter- und Entlüftungsanschluss.

4.1.5 Kontrastmittel-Injektor (Hochdruckspritze)

Die modernen Mikroprozessor-gesteuerten Injektorsysteme werden in der Kardiologie vor allem für die rasche Injektion größerer Kontrastmittelmengen eingesetzt (Angiokardiografie, Aortografie oder Pulmonalisangiografie). Hierbei können, abhängig von der Kathetergröße und der eingestellten Flussgeschwindigkeit, Spitzendrücke von über 60bar erreicht werden. Grundsätzlich können die Geräte auch für die Koronarangiografie eingesetzt werden, die meisten Untersucher bevorzugen jedoch die Injektion per Hand. Die fahrbaren Injektoren bestehen in der Regel aus einem Gerätefuß mit Gerätesäule, einer Steuerkonsole zur Einstellung der Injektionsparameter und dem Spritzenkopf mit Spritzenkolben, 150-ml-Spritze und Heizmanschette für das Kontrastmittel. Folgende Parameter können eingestellt werden:

Flussgeschwindigkeit

Injektionsvolumen

Druckgrenze

Übergangszeit

Injektions-/Röntgenverzögerung

Die Einstellung erfolgt nach den individuellen Erfordernissen, wobei der Katheter-Innendurchmesser und die Viskosität des Kontrastmittels die maximal mögliche Flussgeschwindigkeit limitieren. Darüber hinaus müssen die Angaben der Katheterhersteller bezüglich des maximal erlaubten Injektionsdrucks beachtet werden.

Merke

Äußerst wichtig ist die sorgfältige Entlüftung von Spritze und Anschlussschlauch vor Beginn der Injektion! Moderne Kontrastmittel-Managementsysteme erlauben sowohl die Hochdruck-Injektion als auch die handgesteuerte Koronarinjektion. Ihr Vorteil liegt vor allem in der Reduktion von koronaren Luftinjektionen bei geschlossenem System bzw. eingebauten Luftsensoren.

4.2 Personal

Der ärztlich verantwortliche Betreiber des Herzkatheterlabors muss Kardiologe sein und über eine mehrjährige Erfahrung in der invasiven kardiologischen Diagnostik, der kardiologischen Intensivmedizin und in der Indikationsstellung zu kardiochirurgischen Eingriffen verfügen sowie die Fachkunde nach der Röntgenverordnung (RöV) nachweisen.

Bei jeder Herzkatheteruntersuchung ist die Präsenz von zwei Ärzten erforderlich. In der Regel steht bei der Katheterdiagnostik der Untersucher allein am Tisch, während bei Koronarinterventionen je nach Komplexität des Eingriffs und der gewählten Angioplastiemethode (Hochfrequenzrotablation, Klappenintervention) die Intervention zweckmäßiger und sicherer mit zwei Ärzten durchgeführt wird.

Während der Untersuchung ist darüber hinaus die Anwesenheit von zwei nichtärztlichen Fachkräften erforderlich. Die Aufgaben des Assistenzpersonals sind vielfältig und bestehen u.a. in unterstützenden Tätigkeiten während der Untersuchung (Patientenführung, Medikamentenapplikation, Anreichen von Material, Blutgasanalysen usw.), in der Bedienung des Registriergerätes und, falls erforderlich, auch in der Unterstützung von Reanimationsmaßnahmen. Eine instrumentierende Schwester während der Katheteruntersuchung halten wir in unserer Abteilung nicht für zwingend erforderlich und auch aus Gründen des Strahlenschutzes nicht für angemessen.

Obwohl eindeutige wissenschaftliche Daten zu einem direkten Zusammenhang zwischen Mindestmengen und Ergebnisqualität nicht vorliegen, empfahl aufgrund von Expertenmeinungen die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie bereits im Jahre 2003 vor diesem Hintergrund, die Mindestmenge von 75 perkutanen Koronarinterventionen (PCI) pro Untersucher und Jahr sowie 200 PCI pro Zentrum und Jahr. Um einen genügenden Trainings- und Übungszustand der Ärzte und der nichtärztlichen Fachkräfte aufrecht zu erhalten, sollten daher pro Katheteranlage mindestens 800 Untersuchungen pro Jahr durchgeführt werden.

4.3 Notfalleinrichtung

Im Herzkatheterraum müssen Medikamente und Gerätschaften für die Notfalltherapie bereitstehen und regelmäßig auf Vollständigkeit und Funktionstüchtigkeit überprüft werden. Die apparativen Voraussetzungen wurden z.T. schon erwähnt und sind im Folgenden zusammengefasst. Die notwendigen Medikamente sind in ▶ Tab. 4.1  dargestellt.

Grundsätzlich muss das Labor so eingerichtet sein, dass der Untersucher und das Team in der Lage sind, sämtliche in Frage kommenden Komplikationen der Herzkatheteruntersuchung ohne Zeitverlust fachgerecht zu behandeln.

Merke

Die Kompetenz, im Team Notfälle zu versorgen, sollte regelmäßig z.B. in Mega-Code-Trainingseinheiten oder an Fallsimulationen geübt werden.

Notfallausstattung im Katheterlabor

Notfallinstrumentarium:

Defibrillator

externer Schrittmacher mit passageren transvenösen Schrittmachersonden oder thorakalen Klebeelektroden

Intubationsbesteck mit endotrachealen Tuben oder Larynx-Tuben

Beatmungsbeutel

transportables Beatmungsgerät

Absaugeinrichtung

Perfusoren zur kontinuierlichen Applikation von Medikamenten

Perikardpunktionsbesteck

ggf. automatisches mechanisches Reanimationssystem

LV-Unterstützungssystem (z.B. Mikroaxialpumpe, ECMO), ggf. intraaortale Ballonpumpe

Tab. 4.1 

Notfallmedikamente im Katheterlabor.

Medikamentengruppe

Wirkstoff (Dosierung

Sedativa, Kurznarkotika, Analgetika

Propofol 1% (ca. 2mg/kg i.v.)

Etomidate (5–10mg i.v.)

Midazolam (5–15mg i.v.)

Morphin (2–10mg i.v.)

Anticholinergika, Betablocker, Kalziumantagonisten, Antiarrhythmika, Vasodilatanzien

Atropinsulfat (0,5–2mg i.v.)

Esmolol (4–24mg/kg i.v.)

Verapamil (5–10mg i.v.)

oder

Diltiazem (25mg i.v.)

Nitroglycerin (Spray oder Kapseln sublingual; Amp. 0,5–2mg i.c.)

Amiodaron (150–300mg i.v.)

Digitalis, Katecholamine

Digoxin (0,25mg i.v.)

Adrenalin (1:10000 i.v.)

Dobutamin (2–10µg/kg/min)

Isoproteronol (1µg/min i.v.)

gerinnungsaktive Medikamente

Fibrinolytika (z.B. rt-PA, Tenecteplase oder Reteplase)

GP IIb/IIIa-Rezeptorantagonisten (Abciximab, Eptifibatid und/oder Tirofiban)

Protamin (15–50mg i.v.)

Prothrombinkonzentrat (PPSB) (rasch verfügbar)

sonstige Medikamente

Dimetindenmaleat (4–12mg i.v.)

Cimetidin (200–600mg i.v.)

Methyprednisolon (100–250mg i.v.)

Salbutamol/Fenoterol Aerosole (2–4 Hübe)

Theophyllin (200mg i.v.)

Furosemid (20–40mg i.v.)

Infusionslösungen

Vollelektrolyt-Lösung

Natriumbikarbonat

4.4 Röntgentechnik

Bei Röntgenstrahlen handelt es sich um hochenergetische elektromagnetische Wellen mit Energien um 10–150keV, Wellenlängen um 10–10m und Frequenzen um 1017Hz.

Die diagnostische Angiografie-Anlage setzt sich zusammen aus:

Röntgengenerator

Röntgenröhre

Filter (Kupfer oder Aluminium)

Belichtungsregelung

Schalteinrichtung zur Erzeugung der Bildfrequenzen (12,5–50 Bilder/s)

Bildverstärker mit Fernsehkette und digitaler Bildverarbeitung oder digitaler Flat-Detektor

Kinokamera mit vorgeschalteter Tandem-Optik

Videosystem

Die Röntgenröhre besteht aus einem evakuierten Gehäuse, in dem sich eine Glühkathode und eine Drehanode befinden ( ▶ Abb. 4.4, ▶ Abb. 4.5).

Röntgenröhre und Röntgengehäuse.

Abb. 4.4

Drehanode.

Abb. 4.5 Seitenansicht (links) und Aufsicht (rechts).1 Glühkathode, 2 Elektronenstrahl, 3 thermischer Brennfleck (Brennfleckbahn), 4 optischer Brennfleck, 5 elektronischer Brennfleck, 6 Anodenteller.

Die Glühkathode wird so aufgeheizt (>2200°C), dass durch die Wärmeenergie Elektronen aus dem Metall des Leiters austreten. Die so um die Kathode entstehende Elektronenwolke wird mit einer Röhrenspannung mit einer Geschwindigkeit von 165km/s auf die Drehanode beschleunigt, sodass die einzelnen Elektronen im Kiloelektronenvolt-Bereich (keV) auf die Anode auftreffen. Beim Auftreffen auf die Anode werden andere Elektronen aus der Atomhülle des Anodenmaterials (z.B. Wolfram) herausgeschlagen. Dadurch entstehen Ionen in der Anode, die ein unbesetztes kernnahes Orbital aufweisen. Dieser Zustand wird sofort behoben, indem ein Elektron einer äußeren Schale unter Emission eines Photons das leere Orbital besetzt. Das emittierte Photon hat ebenfalls eine Energie im keV-Bereich – es entsteht der Röntgenstrahl. Der Prozentsatz an aufgewandter Elektronenenergie, die in Röntgenstrahlung umgesetzt wird, beträgt lediglich 1%. Nur ein Zehntel hiervon gelangt in das Nutzstrahlenbündel, der Rest wird im Röhrenschutzgehäuse absorbiert. 99% der Energie wird als Wärme frei, die an das die Röhre umgebende Öl abgegeben und über das Gehäuse abgestrahlt wird.

In Katheteranlagen kommen ausschließlich Drehanoden zur Anwendung. Bei Rotation der Anode (3000–10000 Umdrehungen/min) belasten die aufprallenden Elektronen nicht einen einzigen Brennfleck, sondern die Brennfleckbahn, sodass die entstehende Wärmeenergie verteilt wird. Die Röhren sind Doppelfokusröhren mit zwei Brennflecken unterschiedlicher Größe. Der größere Brennfleck (0,6 oder 0,8mm) ist stärker belastbar und wird in der Erwachsenenkardiologie eingesetzt, der kleinere Brennfleck (0,3mm) erzeugt Aufnahmen mit kleinerer geometrischer Unschärfe, ist jedoch weniger belastbar und wird vorwiegend in der Kinderkardiologie eingesetzt.

Der Bildverstärker besteht aus einem Glasvakuumgefäß mit einem Eingangsleuchtschirm auf der Frontseite und dem Ausgangsschirm auf der Rückseite. Nach Durchdringen von Röntgenstrahlung im Körper entsteht durch die Absorptionsunterschiede unterschiedlicher Strukturen ein sog. Strahlenrelief. Die Röntgenquanten, die am Eingangsfenster des Bildverstärkers auftreffen, bewirken die Emissionen energieärmerer Lichtphotonen, die in der Photokathode Elektronen freisetzen. Durch Beschleunigung der Photoelektronen zwischen der Photokathode und dem Ausgangsschirm sowie durch elektrostatische Fokussierung des Elektronenbündels ( ▶ Abb. 4.6a) wird auf dem Ausgangsschirm ein leuchtstarkes Bild mit hohem Auflösungsvermögen erzielt, welches über eine Fernsehkamera auf einem Monitor betrachtet und mit der Kinokamera gefilmt werden kann.

Bildverstärkung.

Abb. 4.6

Abb. 4.6a Schematischer Aufbau einer Bildverstärkerröhre.1 Aluminiumkalotte, 2 natriumaktiviertes Caesiumjodid, 3 Photokathode (Sb-Cs), 4 Aluminiumschicht, 5 Fluoreszenzschicht (Zns, CdS, Ag), 6 Faseroptikplatte, 7 elektronische Linse.

Abb. 4.6b Funktionsweise der Bilderzeugung in einem Flat-Detektor.

Abb. 4.6c Aufbau der Segmente eines Flat-Detektors.

In neuen Anlagen wird der Bildverstärker durch einen „Flat-Detektor“ ersetzt. Hierbei werden die Röntgenstrahlen in einem Cäsium-Jodid-Szintillator in sichtbares Licht umgewandelt. Sehr kleine Photodioden mit einer Pixelgröße von 0,18µm/Pixel erlauben so eine höhere Auflösung und einen höheren Kontrast im Vergleich zur konventionellen Bildverstärkertechnik. Das entstehende Lichtsignal wird weiter in ein elektrisches Signal umgewandelt, das dann digitalisiert, nachbearbeitet und als Bild umgewandelt am Monitor erscheint bzw. digital aufgezeichnet wird ( ▶ Abb. 4.6b, ▶ Abb. 4.6c). Diese Technologie erlaubt neben der besseren Auflösung vor allem auch eine Reduktion der Strahlenbelastung im Durchleuchtungsmodus, während sich im Filmmodus keine Strahlenreduktion ergibt.

Moderne Computertechnologie optimiert zusätzlich die Bildbearbeitung in Echtzeit. So erfolgt kontinuierlich eine Rausch- und Artefakt-Unterdrückung, eine digitale Bildverstärkung und Kantenanhebung und beispielsweise eine Echtzeit-Korrektur von Patienten- und Tischbewegungen. Ein Teil der sichtbaren Bilder wird nicht unmittelbar durch Röntgenstrahlen erzeugt, sondern von einem schnellen PC errechnet. Vor dem Hintergrund der zunehmend komplexer werdenden Interventionen steigen auch die Ansprüche an die Bildqualität im Durchleuchtungsmodus bei reduzierter Strahlendosis.

4.5 Strahlenschutz

4.5.1 Grundbegriffe des Strahlenschutzes

Folgende Begriffe und Definitionen sind für den Strahlenschutz von Bedeutung.

Kontrollbereich Raum, in dem sich die Strahlenquelle befindet und in dem Personen einer höheren Strahlenbelastung als 1,5rem/Jahr ausgesetzt werden können. Maximale Strahlendosis pro Jahr: 5rem=50mSv.

Überwachungsbereich Bereich, in dem eine jährliche Strahlenbelastung von >0,15rem möglich ist.

Einheiten

Röntgen(R): Ionendosis-Einheit der Röntgenstrahlmenge

rad: alte Einheit für Energiedosis (100rad = 1Gray)

Gray: Energiedosis (Ionendosis bezogen auf die absorbierende Masse)

Sievert: Äquivalentdosis (= Energiedosis × Bewertungsfaktor für die biologische Wirksamkeit von Strahlen)

rem: alte Einheit für Äquivalentdosis

4.5.2 Strahlenschutzmaßnahmen