Deliberate Practice in der Psychotherapie E-Book

Markus Böckle

• Herausgeber: Schattauer
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 358

Veröffentlichungsjahr: 2025

Beschreibung

Kompetenzorientierung statt Verfahrensorientierung Schulen- und verfahrensübergreifend: Von der Theorie bis hin zur Anwendung Anwendungsfelder: Supervisionen, Intervisionen und Workshops Wir wissen heute, dass manche Therapeut:innen mit so gut wie allen ihrer Patient:innen sehr gute Behandlungsergebnisse erzielen. Die meisten Behandler:innen weisen jedoch eine hohe Varianz in ihrer Effektivität auf. Wie können Therapeut:innen diejenigen Bereiche, in denen sie weniger effektiv sind, verbessern? Das Modell der »Deliberate Practice« (deutsch: »Reflektierte Praxis«) setzt beim konkreten therapeutischen Erleben und Handeln an. Es beschreibt einen Prozess, der mit der Beobachtung, Evaluation und Reflektion der eigenen Tätigkeit beginnt – insbesondere dort, wo sie scheitert. Ein nächster Schritt umfasst Feedback durch Kolleg:innen, ein dritter das Entwickeln von Lernzielen, und ein vierter Schritt das konkrete Einüben dieser Fähigkeiten. So lässt sich Psychotherapie gezielt verbessern!

Leseprobe

Dies ist der Umschlag des Buches »Deliberate Practice in der Psychotherapie« von Markus Böckle, Ueli Kramer

Markus Böckle | Ueli Kramer

Deliberate Practice in der Psychotherapie

Wege zu einer effektiveren therapeutischen Praxis

Impressum

Besonderer Hinweis:

Die in diesem Buch beschriebenen Methoden sollen psychotherapeutischen Rat und medizinische Behandlung nicht ersetzen. Die vorgestellten Informationen und Anleitungen sind sorgfältig recherchiert und nach bestem Wissen und Gewissen weitergegeben. Dennoch übernehmen Autor und Verlag keinerlei Haftung für Schäden irgendeiner Art, die direkt oder indirekt aus der Anwendung oder Verwertung der Angaben in diesem Buch entstehen. Die Informationen sind für Interessierte zur Weiterbildung gedacht.

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe zum Zeitpunkt des Erwerbs.

Schattauer

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Gestaltungskonzept: Farnschläder & Mahlstedt, Hamburg

Cover: Bettina Herrmann, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von © iStock/elementals

Gesetzt von Eberl & Koesel Studio, Kempten

Gedruckt und gebunden von CPI – Clausen & Bosse, Leck

Lektorat: Volker Drüke

Projektmanagement: Dr. Nadja Urbani

ISBN 978-3-608-40081-6

E-Book ISBN 978-3-608-12452-1

PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20716-3

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Inhalt

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

1 Einleitung

Literatur

2 Deliberate Practice: Worum geht es, was kann der Ansatz leisten und wo sind seine Grenzen?

2.1 Ausgangslage und Definitionen

2.1.1 Wirksamkeit von Psychotherapie und der Nutzen von Erfahrung

2.1.2 Definitionen

2.1.3 Feedback

2.2 Meine Geschichte mit dem Deliberate-Practice-Ansatz und seine stürmische Entwicklung

2.2.1 Komplexität

2.3 Möglichkeiten der Umsetzung

2.4 Möglichkeiten und Grenzen des DP-Ansatzes

Literatur

Quellen für Deliberate Practice

3 Deliberate Practice in der Psychodynamischen Psychotherapie

3.1 Bewusstes Üben

3.2 Deliberate Practice in der Psychotherapieausbildung: der Auftrag

3.3 Was verstehen wir unter »psychodynamisch«?

3.4 Konzeptioneller Rahmen

3.5 Format der bewussten Praxisübungen für Psychodynamische Psychotherapie

3.6 Notwendigkeit, das Format für eine psychodynamische Bewerbung zu ändern

3.7 Lösung: Hinzufügen von Kontext zu den Übungen

3.8 Beispiel einer DP-Übung für eine psychodynamische Fertigkeit: Kommentare zum Prozess abgeben

3.9 Abschließende Kommentare

Literatur

4 Systemische Therapie lehren – didaktische Überlegungen und der Stellenwert von Deliberate Practice

4.1 Was macht Systemische Familientherapie aus?

4.2 Didaktische Anforderungen aus systemischer Perspektive

4.3 Zeitliche Strukturierung der Lernschritte an der Lehranstalt für Systemische Familientherapie in Wien

4.4 Aktuelle Forschungsvorhaben

4.5 Anwendung in der Weiterbildung und laufenden Fortbildung

4.6 Deliberate Practice in der Systemischen Therapie

4.7 Kritische Diskussion des potenziellen Nutzens von Deliberate Practice in der Ausbildung

Literatur

5 Deliberate Practice in der Verhaltenstherapie

5.1 Deliberate Practice (DP) – ein (ganz kurzer) Blick auf die Grundprinzipien

5.2 DP in der Kognitiven Verhaltenstherapie – die Perspektive von Boswell und Constantino (2022)

5.3 DP in der Rational-Emotiven Verhaltenstherapie (REVT) – die Perspektive von Terjesen et al. (2023)

5.4 DP in der Dialektisch-behavioralen Therapie (DBT) – die Perspektive von Boritz et al. (2023)

5.5 DP in der Schematherapie (ST) – die Perspektive von Behary et al. (2023)

5.6 Abschließende Bemerkungen

Literatur

6 Deliberate Practice in der Emotionsfokussierten Therapie aus einer integrativen Perspektive

6.1 Psychotherapie wirkt

6.2 Therapeut:inneneffekte

6.3 Kompetenz

6.4 Denkrahmen

6.5 Training

6.6 Deliberate Practice und Emotionsfokussierte Therapie

6.7 Ein Fazit

Literatur

7 Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapy (CBASP)

7.1 Einleitung

7.2 Teil 1 Indikation: Chronische Depression als interpersonelle Störung verstehen

7.2.1 Diagnostik auf Grundlage diagnostischer Kriterien und interpersoneller Funktionsdefizite

7.2.2 Negative Beziehungserfahrungen in der Vergangenheit

7.2.3 CBASP-Eingangsphase: Ein interpersonelles Modell erarbeiten

7.3 Teil 2 Chronische Depression interpersonell behandeln

7.3.1 Die Situationsanalyse als Gerüst sich wiederholender Übungen

7.3.2 Die therapeutische Beziehung als Raum korrigierender Beziehungserfahrungen

7.3.3 Wie wird man ein professioneller Freund? »Be yourself with the patient«

7.4 Zusammenfassung

Literatur

8 Deliberate Practice im E-Mental-Health-Bereich von Psychotherapie und Beratung

8.1 Einleitung

8.1.1 E-Mental-Health

8.1.2 Bedeutung und Relevanz von Deliberate Practice in diesem Kontext

8.2 Derzeitiger Forschungsstand zu E-Mental-Health

8.2.1 Wirksamkeit, Zufriedenheit und Adhärenz bei EMHI

8.2.2 Therapeutische Allianz und Adhärenz

8.2.3 Akzeptanz in der Praxis

8.3 Deliberate Practice zur Verbesserung der eigenen Praxis und Fähigkeit im E-Mental-Health-Bereich

8.3.1 Besondere Herausforderungen und Chancen von Deliberate Practice im E-Mental-Health-Bereich

8.3.2 Vorteile und Wirkung von Deliberate Practice in der digitalen Psychotherapie

8.3.3 Herausforderungen und Grenzen von Deliberate Practice im digitalen Setting

8.3.4 Fazit

8.4 Anwendung von E-Mental-Health-Interventionen

8.4.1 Die Settingwahl als Intervention

8.4.2 Individualisierung und Passfähigkeit durch internetbasierte Verfahren

8.5 Integration unterschiedlicher Settings im Sinne von Blended Counseling

8.6 Implementierung in verschiedenen klinischen Settings

8.6.1 Präventive Maßnahmen

8.6.2 Ambulante Behandlung

8.6.3 Stationäre Behandlung

8.7 Forschung und Integration unterschiedlicher Settings

8.8 Pädagogische Sicht auf E-Mental-Health

8.8.1 Förderung von Selbstmanagement und Empowerment

8.8.2 Entwicklung von Problemlösefähigkeiten

8.8.3 Unabhängigkeit von traditionellen Versorgungssystemen und Förderung der Selbstreflexion

8.8.4 Förderung digitaler Gesundheitskompetenzen

8.8.5 Notwendigkeit von Schulungen und begleitender Unterstützung

8.8.6 Vertrauensbildung und die Rolle von Künstlicher Intelligenz

8.9 Ausblick und Zukunftsperspektiven

Literatur

9 Integrative Therapie als reflektierter, fehlerfreundlicher (Beziehungs-)Prozess

9.1 Einleitung

9.2 Die therapeutische Beziehung

9.3 Die therapeutische Beziehung in der Integrativen Therapie

9.4 Ruptures and repairs

9.5 Reflektierte Praxis – ein Best-practice-Fall

9.6 Schluss und Ausblick

Literatur

10 Von der Enge zur Weite … und zurück … Die Handhabung von Mehrperspektivität und Komplexität in der Psychotherapie

10.1 Aufmerksamkeit

10.2 Mehrperspektivität

10.3 Welche Perspektiven bieten sich als relevant an?

10.4 Komplexität

Literatur

11 Diskussion

11.1 Deliberate Practice ist eine zielgerichtete und explizite Aktivität

11.1.1 Beispiel aus der Praxis

11.2 Der Fokus wird auf die Therapeut:innenprozesse gelegt

11.2.1 Beispiel aus der Praxis

11.3 Das Üben steht bei der Deliberate Practice im Vordergrund

11.3.1 Beispiel aus der Praxis

11.4 Deliberate Practice ist die Wissenschaft des Feedbacks

11.4.1 Beispiel aus der Praxis

11.5 Individualisierung der Trainings

11.5.1 Beispiel aus der Praxis

11.6 Wiederholen, wiederholen, wiederholen

11.6.1 Beispiel aus der Praxis

11.7 Wirkungsvolle Deliberate Practice benötigt Motivation und Disziplin

11.7.1 Beispiel aus der Praxis

11.8 Deliberate Practice bestärkt Psychotherapieintegration

11.9 Schlussfolgerung: Deliberate Practice als Grundlage für Integration und Identität in der Psychotherapie

11.10 Ausblick

Literatur

Verzeichnis der Autorinnen und Autoren

PD Dr. rer. medic. habil. Jennifer Apolinário-Hagen

Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf und Universitätsklinikum Düsseldorf

Medizinische Fakultät, Centre for Health and Society

Institut für Arbeits-, Sozial- und Umweltmedizin

Moorenstr. 5

40225 Düsseldorf

Dr. phil. Dipl.-Psych. Martina Belz

Universität Bern

Klinische Psychologie und Psychotherapie

Fabrikstraße 8

CH 3012 Bern

MMag. Dr. Markus Böckle, MSc

Karl Landsteiner Privatuniversität

Department für Psychiatrie und Psychotherapie

Mitterweg 10

A-3500 Krems a. d. Donau

Prof. em. Dr. Franz Caspar

Universität Bern

Klinische Psychologie und Psychotherapie

Fabrikstraße 8

CH 3012 Bern

Dr. Melina Dederichs

Hochschule Düsseldorf

Münsterstr. 156

40476 Düsseldorf

Dr. Theresia Gabriel

Lehranstalt für Systemische Familientherapie

Trauttmansdorffgasse 3a

A-1130 Wien

Prof. Dr. phil. habil. Silke Gahleitner

Alice Salomon Hochschule Berlin

Alice-Salomon-Platz 5

12627 Berlin

Paul Geilenberg, M. sc.

Universität Witten/Herdecke

Fakultät für Gesundheit

Department für Psychologie und Psychotherapie

Alfred-Herrhausen-Straße 44

58448 Witten

Dr. rer. nat. habil. Anne Guhn

Leitende Psychologin

Zentrum für Affektive, Stress- und Schlafstörungen (ZASS)

Universitäre Psychiatrische Kliniken Basel

Wilhelm Klein-Straße 27

CH-4002 Basel

Prof. Dr. Jan Philipp Klein

Kliniken für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie

Universität zu Lübeck

Ratzeburger Allee 160

23562 Lübeck

Prof. Dr. Ueli Kramer

Universität Lausanne

Institut für Psychotherapie

Avenue de Provence 81

CH-1007 Lausanne

Prof. em. Hanna Levenson, PhD

Wright Institute

2728 Durant Avenue

Berkeley, CA 94704

Dr. Anne Martin

Institut für E-Beratung

Technische Hochschule Nürnberg

Keßlerplatz 12

90489 Nürnberg

Mag. a Dr. in Barbara Pammer, MSc

Institut für Psychologie

Universität Graz

Universitätsplatz 2/III

8010 Graz

Dr. René Reichel, MSc

Radlberger Hauptstr. 29F

3100 St. Pölten

Dipl-Päd. Petra Risau

Scharfestr. 17

14169 Berlin

Dr. Elisabeth Wagner

Lehranstalt für Systemische Familientherapie

Trauttmansdorffgasse 3a

A-1130 Wien

Prof. Dr. Ulrike Willutzki

Universität Witten/Herdecke

Fakultät für Gesundheit

Department für Psychologie und Psychotherapie

Alfred-Herrhausen-Straße 44

58448 Witten

Markus Böckle und Ueli Kramer

1 Einleitung

Die Psychotherapie besteht aus einer Vielzahl von Ansätzen, Theorien und Methoden, die alle darauf abzielen, das Leben von Klient:innen und Patient:innen nachhaltig zu verbessern. Diese Diversität bietet eine fundierte Grundlage für die therapeutische Praxis und Forschung, birgt jedoch auch die Herausforderung, dass unterschiedliche Perspektiven schwer zu vereinen sind. Genau an dieser Stelle setzt die Society for the Exploration of Psychotherapy Integration (SEPI) an. Diese internationale, interdisziplinäre Organisation bringt seit über 40 Jahren Forschende und Praktizierende zusammen, die daran interessiert sind, schulenübergreifende Modelle für psychotherapeutische Veränderungsprozesse zu entwickeln und weiterzuführen. SEPI fördert den Dialog zwischen verschiedenen theoretischen Orientierungen, klinischen Praktiken und Forschung, um ein gemeinsames grundlegendes Verständnis der Psychotherapie zu etablieren.

Um diesen Dialog auch im deutschsprachigen Raum vertieft zu führen, beschlossen wir 2018 auf einer SEPI-Tagung in New York, eine jährliche Tagung zur »Integration in der Psychotherapie am Dreiländereck« in Bregenz (Österreich) durchzuführen. Diese Veranstaltung wird im Jahr 2025 nun schon zum fünften Mal organisiert und ist eine Kooperation der regionalen SEPI-Netzwerke aus Österreich, der Schweiz und Deutschland, von Beginn an unterstützt durch die Österreichische Gesellschaft für Integrative Therapie (ÖGIT) und seit 2022 durch den Österreichischen Bundesverband für Psychotherapie (ÖBVP) sowie seit Beginn SEPI selbst (vgl. www.intpsy3.at).

Die Organisatoren der Tagung in Bregenz im Oktober 2020 entschieden sich bewusst für das Thema »Deliberate Practice – Reflektierte Praxis«, da dieser Ansatz nicht nur die Werte und Ziele von SEPI widerspiegelt, sondern auch eine innovative Perspektive bietet, die zum Zeitpunkt der Tagung und der Buchveröffentlichung im deutschsprachigen Raum kaum etabliert war. Der Fachbegriff »Deliberate Practice«, häufig mit »reflektierter Praxis« oder »gezieltem Üben« übersetzt, beschreibt einen strukturierten, zielgerichteten Ansatz zur Entwicklung therapeutischer Fähigkeiten. Durch wiederholtes Üben, Feedback und Reflexion werden Kern-Kompetenzen systematisch aufgebaut. Dieses Konzept, ursprünglich aus Bereichen wie Musik und Sport stammend, wurde für die Psychotherapie adaptiert, um die Wirksamkeit von Psychotherapeut:innen zu steigern. Aufgrund der begrenzten Fachliteratur in deutscher Sprache haben wir entschieden, den englischen Begriff beizubehalten, um den internationalen wissenschaftlichen Austausch zu erleichtern.

Dieses Buch entstand aus den wissenschaftlichen Beiträgen der ersten Tagung und darüber hinaus. Einige Kapitel basieren auf Vorträgen der ursprünglichen Referent:innen, während andere speziell für dieses Werk konzipiert wurden. Bei der Zusammenstellung der Autor:innen und der Kapitel war es uns wichtig, Deliberate Practice im Kontext von unterschiedlichen therapeutischen Ansätzen und Settings auszuwählen, um die Integrationsmöglichkeit und das breite Anwendungspotenzial von Deliberate Practice in allen Bereichen zu veranschaulichen. Das Buch richtet sich sowohl an Forschende als auch an Praktiker:innen, die daran interessiert sind, ihre Arbeit durch Deliberate Practice und schulenübergreifende Perspektiven weiterzuentwickeln. Das Werk richtet sich insbesondere an Supervisor:innen und Ausbildner:innen aller Ansätze der Psychotherapie, unabhängig vom beruflichen Hintergrund.

Das Konzept der Deliberate Practice umfasst mehrere Schlüsselkomponenten: das Setzen spezifischer Ziele, konzentriertes Üben, sofortiges Feedback und die Reflexion der Leistung, um kontinuierliche Verbesserungen zu ermöglichen (Clements-Hickman & Reese, 2020; Brattland et al., 2022; Chow et al., 2015; Østergård et al., 2022). Einer der Hauptvorteile der Einbeziehung von Deliberate Practice in die Aus- und Weiterbildung ist die Verbesserung der therapeutischen Wirksamkeit. Die Forschung zeigt, dass Therapeut:innen, die sich mit dem Ansatz beschäftigen, ihre Fähigkeiten mit größerer Wahrscheinlichkeit verbessern als diejenigen, die sich ausschließlich auf Erfahrung, wissensvermittelnde Ansätze oder traditionelle Ausbildungsmethoden verlassen (Barrett-Naylor et al., 2020; Chow et al., 2015; McMahan, 2014). Es wurde bereits gezeigt, dass strukturiertes Üben mit Feedback die zwischenmenschlichen Fähigkeiten der Therapeut:innen verbessern kann (Anderson et al., 2019; Westra et al., 2021). Durch Deliberate Practice kann die Entwicklung spezifischer Kompetenzen, die für erfolgreiche therapeutische Ergebnisse wesentlich sind, gefördert werden. Rollenspiele, die sich auf einzelne Fähigkeiten wie Empathie und spezifische therapeutische Techniken konzentrieren, ermöglichen es den Auszubildenden beispielsweise, in einem sicheren Umfeld zu üben und dadurch ihr Selbstvertrauen und ihre Kompetenz zu steigern (Brattland et al., 2022; Malins et al., 2023). Diese Methode hilft nicht nur beim Erwerb von Fertigkeiten, sondern fördert auch ein tieferes Verständnis des therapeutischen Prozesses und ermöglicht es den Therapeut:innen, ihre Ansätze an die besonderen Bedürfnisse der behandelten Personen anzupassen (McLeod, 2021; Hill et al., 2020). Darüber hinaus ist die Integration von Supervision in den Rahmen der Deliberate Practice entscheidend. Supervision bietet Therapeut:innen die Möglichkeit, konstruktives Feedback zu ihrer Leistung zu erhalten, was für die Identifizierung von verbesserungswürdigen Bereichen und die Verstärkung effektiver Strategien unerlässlich ist (McMahan, 2014; Goodyear et al., 2017). Diese Kombination von Deliberate Practice mit Supervision führt nachweislich zu besseren Therapieergebnissen, da die Therapeuten besser in der Lage sind, ihre Erfahrungen zu reflektieren und notwendige Anpassungen ihrer Techniken vorzunehmen (Nissen-Lie et al., 2023; Shukla et al., 2021).

An die Autor:innen des Buches formulierten wir die Einladung, in kurzen und bündigen Kapiteln die Essenz der Deliberate Practice in der Psychotherapie zusammenzufassen. Dabei haben wir gezielt Autor:innen aus sehr diversen Kontexten eingeladen, die am Dreiländereck der deutschen Sprache zusammenkommen – so wie sie, aus verschiedenen Kontexten kommend, die Deliberate Practice nutzen. Franz Caspar leitet das Thema ein und gibt einen historischen und konzeptuellen Abriss des Konzeptes und dessen Nutzen in der Psychotherapie. Eine Serie von Kapiteln von Levenson, Gabriel et al., Willutzki et al. und Belz beschreiben modellspezifische Entwicklungen der Deliberate Practice. Die weiteren Kapitel von Guhn, Böckle et al., Pammer et al. und Reichel zeigen die Relevanz der Deliberate Practice in weiteren Kontexten auf, um die breite Anwendung des Ansatzes aufzuzeigen. Schließlich versuchen wir als Herausgeber in unserer abschließenden Diskussion, die Kernprinzipien der Deliberate Practice herauszuarbeiten, insbesondere im Rahmen der Ausbildung der Psychotherapie.

Mit dieser kurzen Einführung laden wir Sie ein, die Möglichkeiten der Deliberate Practice kennenzulernen und durch die Kapitel dieses Buches zu vertiefen. Deliberate Practice bietet die Möglichkeit, die Effektivität von Therapeut:innen durch strukturierte Kompetenzentwicklung, gezieltes Üben und reflektiertes Feedback in Aus- und Weiterbildung gezielt zu steigern. Zu den Vorteilen dieses Ansatzes zählen messbar verbesserte therapeutische Ergebnisse, eine gesteigerte Kompetenz in spezifischen Fertigkeiten und die Förderung einer kontinuierlichen beruflichen Entwicklung durch Supervision, welche die schulenübergreifenden Kompetenzen in der Anwendung der allgemeinen Wirkfaktoren verbessert. Dieses Buch ist daher nicht nur eine Sammlung fachlicher Beiträge, sondern auch ein Aufruf, die Vielfalt und das Potenzial der Psychotherapie als einheitliche und integrative Disziplin weiterzuentwickeln – zum Wohle von Therapeut:innen und Patient:innen gleichermaßen und im Sinne der Etablierung einer gemeinsamen integrativen Profession und Identität.1

Literatur

Anderson, T. et al. (2019). Modeling therapist responses with structured practice enhances facilitative interpersonal skills. Journal of Clinical Psychology, 76(4), 659–675. doi.org/10.1002/jclp.22911

Brattland, H. et al. (2022). An apprenticeship model in the training of psychotherapy students. study protocol for a randomized controlled trial and qualitative investigation. Plos One, 17(8), e0272164. doi.org/10.1371/journal.pone.0272164

Chow, D. et al. (2015). The role of deliberate practice in the development of highly effective psychotherapists. Psychotherapy, 52(3), 337–345. doi.org/10.1037/pst0000015

Clements-Hickman, A. and Reese, R. (2020). Improving therapists’ effectiveness: can deliberate practice help?. Professional Psychology Research and Practice, 51(6), 606–612. doi.org/10.1037/pro0000318

Goodyear, R. et al. (2017). Psychotherapy expertise should mean superior outcomes and demonstrable improvement over time. The Counseling Psychologist, 45(1), 54–65. doi.org/10.1177/0011000016652691

Hill, C. et al. (2020). Deliberate practice for the skill of immediacy: a multiple case study of doctoral student therapists and clients. Psychotherapy, 57(4), 587–597. doi.org/10.1037/pst0000247

Malins, S. et al. (2023). Outcomes of psychological support skills training for cancer care staff: skill acquisition, work engagement, mental wellbeing and burnout. Psycho-Oncology, 32(10), 1539–1547. doi.org/10.1002/pon.6200

McLeod, J. (2021). How students use deliberate practice during the first stage of counsellor training. Counselling and Psychotherapy Research, 22(1), 207–218. doi.org/10.1002/capr.12397

McMahan, E. (2014). Supervision, a nonelusive component of deliberate practice toward expertise. American Psychologist, 69(7), 712–713. doi.org/10.1037/a0037832

Nissen-Lie, H. et al. (2023). Therapist factors. In: S. D. Miller, D. Chow, S. Malins, & M. A. Hubble (eds.), The field guide to better results: Evidence-based exercises to improve therapeutic effectiveness (pp. 79–106). American Psychological Association. doi.org/10.1037/0000358-005. doi.org/10.1037/0000358-005

Shukla, S. et al. (2021). The impact of a deliberate practice workshop on therapist demand and support behavior with community volunteers and simulators. Psychotherapy, 58(2), 186–195. doi.org/10.1037/pst0000333

Westra, H. et al. (2021). Testing a deliberate practice workshop for developing appropriate responsivity to resistance markers. Psychotherapy, 58(2), 175–185. doi.org/10.1037/pst0000311

Østergård, O. et al. 2022-062506

Franz Caspar

2 Deliberate Practice: Worum geht es, was kann der Ansatz leisten und wo sind seine Grenzen?

It is often said, »practice makes perfect«; however, that is not necessarily true – practice often simply reinforces habits. Choosing how you practice is, therefore, critical.

(Nissen-Lie et al., 2023, S. 184)

2.1 Ausgangslage und Definitionen

2.1.1 Wirksamkeit von Psychotherapie und der Nutzen von Erfahrung

Es ist gut etabliert, dass Psychotherapie im Durchschnitt mit hohen Effektstärken für ein breites Spektrum von Störungen wirksam ist. In den Daten zeigt sich allerdings an verschiedenen Stellen Verbesserungspotenzial: Selbst hohe Erfolgsquoten von z. B. 80 % bedeuten, dass 20 % der nach einem bestimmten Vorgehen behandelten Patient:innen nicht befriedigend geholfen werden konnte, und damit können wir uns nicht zufriedengeben. Zudem zeigen sich beträchtliche Unterschiede zwischen Therapeut:innen. Es gibt gar welche, bei denen sich der Zustand der Patienten konsistent verschlechtert (Castonguay & Hill, 2023b), und es gibt Studien, die im Durchschnitt eine Abnahme der Leistung über die Zeit festgestellt haben (Clements-Hickman & Reese, 2020; Goldberg et al., 2016). Es gibt also Anlass, nach optimalen Konzepten für Aus-, Weiter- und Fortbildung zu fragen.

2.1.2 Definitionen

Merkmale von Deliberate Practice (DP), eng mit dem Expertiseforscher Anders Ericsson (Ericsson et al., 1993) verbunden, sind:

Die Lernenden sind motiviert, sich mit einer Aufgabe auseinanderzusetzen und sich anzustrengen, ein klares Ziel der Verbesserung ihrer Leistung, die sie bislang nicht zuverlässig erbringen, zu erreichen.

Die Gestaltung der Aufgabe berücksichtigt das bestehende Wissen der Lernenden.

Ein korrektes Verstehen der Aufgabe nach einer kurzen Instruktion ist möglich.

Den Lernenden wird ein unverzügliches, informatives Feedback gegeben.

Die gleiche Aufgabe oder ähnliche Aufgaben können wiederholt und Fehler können korrigiert werden.

DP ist zumindest in seiner ursprünglichen Form ein individualisiertes Training, das durch einen Coach oder Lehrer spezifisch entworfen ist, um spezifische Aspekte der Leistung eines Individuums durch Wiederholung und sukzessive Verfeinerung zu verbessern (Ericsson & Lehmann, 1996, S. 278–279; Ericsson & Pool, 2016).

Der Begriff »Deliberate Practice« wird im Bereich des Expertentrainings oft mit »gezieltes Üben« oder »zielgerichtetes Training« übersetzt. Er betont die Idee, dass es nicht nur um wiederholtes Üben geht, sondern um eine bewusste und zielgerichtete Herangehensweise an das Training, bei dem bestimmte Fertigkeiten oder Aspekte verbessert werden sollen. (Das sagt Chat GPT und ich könnte es nicht besser formulieren.) Wenn, wie in diesem Beitrag, der englische Begriff auch in deutschen Texten verwendet wird, dann zur Verdeutlichung, dass nicht irgendein Vorgehen gemeint ist, auf das diese Beschreibung zutrifft, sondern ein ganz bestimmter, auf Ericsson et al. (1993) zurückgehender Ansatz (s. auch Linsenhoff, 2022). Der im Deutschen auch verwendete Begriff »reflektierte Praxis« (RP) läuft z. B. Gefahr der Verwechslungen mit einer früher von Schön (1987) eingeführten Bedeutung, die anders ist: Es geht dort darum, bei Schwierigkeiten beim Handeln nicht einfach auf »Augen zu und durch« zu machen, sondern genau zu analysieren, welche Faktoren im Einzelfall zu den Schwierigkeiten beitragen, und dann flexibel und gezielt Lösungen zu suchen (Mangold, 2013). Auch im Kontext von Psychotherapie wird der Begriff verwendet (Hayes et al., 2023) und hat dort eine spezifische Bedeutung: »RP ist definiert als Überprüfung der eigenen Annahmen, Verzerrungen und bewussten und nicht bewussten Erfahrungen zugunsten des eigenen Lernens und der beruflichen Entwicklung. RP wurde beschrieben als Schlüsselkomponente beim Erreichen einer besseren Selbsterkenntnis, professioneller Expertise, kritischem Denken, Integration von Theorie-Praxis-Verbindungen und besserer Versorgung von Patient:innen.« (Hayes et al., 2023, S. 243, Übs. d. A.) Also eine spezifische, von DP zu unterscheidende Bedeutung.

Ericsson hatte ursprünglich Musiker:innen und Athlet:innen untersucht und überzeugend dargelegt, dass ein Training, das bestimmte Merkmale hatte, den Unterschied zwischen experts = Spitzenkönner:innen und lediglich guten Vertreter:innen einer Disziplin ausmachte. Zwei Unterschiede zwischen dem Deutschen und dem Englischen sind dabei festzuhalten: Als »experts« werden in englischer Sprache auch – und vor allem bei Ericsson – Spitzenkönner:innen bezeichnet (zu den Kriterien: Caspar, 2017; Hill et al. 2017), nicht einfach, wie im Deutschen der Begriff »Experten«, eine Gruppe von Menschen, die in einem bestimmten Bereich ein hochentwickeltes Wissen haben. Laut Duden ist ein Experte, das Kognitive hervorhebend und ungegendert, ein »Sachverständiger, Fachmann, Kenner« (man beachte: nicht Könner!).

Der zweite Bedeutungsunterschied betrifft das Wort »Praxis«. Im Deutschen wird gerade im Bereich Psychotherapie der Unterschied zwischen Theorie und »künstlichem« Lernen einerseits und der späteren »richtigen Praxis« hervorgehoben. Englisch bedeutet »practice« neben der »wahren Praxis« auch das mehr oder weniger künstliche Üben. Aus dieser zweiten Perspektive würde eine Auffassung wie »Eigentlich lernt man erst aus der richtigen Praxis« bei Athleten bedeuten, dass sie an Meisterschaften lernen und dass der Nutzen des vorangehenden übenden Trainings (practicing) von fragwürdigem Nutzen sei. Das kann man für Athlet:innen nicht wirklich vertreten. Darum, dass das auch für Psychotherapeut:innen gilt, geht es in diesem Beitrag.

Kompetenz ist ein weiterer zentraler Begriff im Kontext von DP. Es geht ja darum, zu identifizieren und genau zu definieren, was genau (besser) gelernt werden soll. Kompetenz und die verwandten Begriffe Fertigkeiten (skills) und Fähigkeiten (abilities), in einem Teil der Literatur auch der kompetente Gebrauch von Prinzipien und Methoden (Hill & Norcross, 2023a, 2023b, 2023c), werden seit langem im Bereich Psychotherapie genutzt (z. B. Helping Skills; Hill 2019). Und die Kompetenz-Perspektive findet in jüngerer Zeit in der Literatur (Rief et al. 2021) und auch in der politischen Diskussion unabhängig von der DP-Thematik vermehrt Beachtung.

Wichtig ist die Forderung, nicht nur Ansprüche verschiedener Ansätze zu kolportieren, sondern auch empirische Belege einzufordern (Rief et al. 2021; Hill & Norcross, 2023a, 2023b, 2023c). Auch an Kompetenzen, die einem vielleicht nicht als Erstes einfallen, die aber wichtig sind und die durchaus auch als DP-Kandidaten infrage kommen, ist zu denken. Dazu gehört die wissenschaftliche Kompetenz, hier nicht verstanden als Kompetenz im aktiven Forschen, sondern als Kompetenz, sich als Praktiker:in wissenschaftliche Konzepte und Studien effizient zu erschließen, um sich eine eigene Meinung zu bilden und von Meinungsmachern unabhängig zu werden (Caspar, 2021c). Weiter ist es naheliegend, vor allem an Kompetenzen im sichtbaren Handeln zu denken. Voraussetzung hoher therapeutischer Expertise sind aber nach meiner Auffassung vor allem innere Kompetenzen, d. h. Kompetenzen der Informationsverarbeitung, die Hypothesenbildungs- und Entscheidungsprozessen zugrunde liegen (Caspar, 1997). Dabei kann zwischen analytischen Kompetenzen (nötig für das Erarbeiten individueller Fallkonzeptionen) und konstruktiven Kompetenzen (Konstruktion des individualisierten, differenziert Kontextinformationen berücksichtigenden Handelns »aus einem Guss«) unterschieden werden (Caspar, 2021b, 2021c), beides essenziell für die als wichtig erkannte Flexibilität, verbunden mit einer klaren Linie.

Kompetenz, Fähigkeiten und Fertigkeiten sind eine eigene, mit DP verbundene Thematik, die ausführlicher zu thematisieren den Rahmen dieses Beitrages sprengen würde. Die Begriffe tauchen im folgenden Text aber auf, im Allgemeinen von mir – dem verbreiteten Usus entsprechend – mit aufsteigender Konkretheit (Fertigkeiten am konkretesten) gebraucht, gelegentlich aber auch einfach dem jeweiligen Originaltext folgend, manchmal auch mit den im Deutschen auch nicht unüblichen Bezeichnungen wie Skills.

Noch eine weitere Begriffsbestimmung: Die Begriffe Aus- und Weiterbildung werden in der Literatur und in Bestimmungen unterschiedlich verwendet; bei beiden ist das Training gemeint, das zu einer Zertifizierung als Psychotherapeut:in führt. Aus ursprünglich politischen Gründen wird das in Deutschland eher als Ausbildung, in der Schweiz als Weiterbildung bezeichnet (was eigentlich passender ist, da auf einem Studienabschluss in Psychologie oder Medizin aufbauend). Fortbildung meint berufsbegleitendes weiterführendes Training nach der Zertifizierung,

2.1.3 Feedback

Warum verbessern Chirurg:innen ihre Kompetenz mit zunehmender Erfahrung, während einiges dafür spricht, dass sie z. B. bei Radiolog:innen im Durchschnitt ohne besondere Maßnahmen abnimmt? Erstere bekommen sehr schnell Feedback für ihr Handeln und außerdem sind in der Regel mehrere Personen an einer Operation beteiligt, die auch Beobachtungen mitteilen und Fragen stellen können. Das gilt für verschiedene medizinische Disziplinen in unterschiedlichem Maße.

Feedback spielt eine riesige Rolle im spontanen Lernen aus Erfahrung und ebenso in DP. Doch auch dieses Thema würde bei ausführlicher Behandlung den Rahmen dieses Beitrages sprengen. Diese bleibt einem separaten Beitrag (Caspar, 2025) vorbehalten, während hier die wichtigsten Punkte benannt werden.

Intrinsisches vs. extrinsisches Feedback

Damit, dass die Ausgangslage für Psychotherapie für das Lernen aus der spontanen Praxis schlecht ist, müssen wir leben, und der damit verbundenen Herausforderung müssen wir uns stellen (Caspar, 2009b, 2012). Die Lage ist erstens schlecht, was sog. intrinsisches Feedback betrifft. Damit ist (nicht zu verwechseln mit intrinsischer Motivation) Feedback gemeint, das sich von selbst ergibt. Ein Schreiner sieht z. B. schnell, ob ein Tisch wackelt oder gerade steht, und ein Programmierer, ob ein Computerprogramm nach einem Eingriff besser oder schlechter läuft. Selbstverständlich gibt es auch in der Psychotherapie intrinsisches Feedback, wenn man z. B. direkt sieht, wie ein Patient in Rollenspielen seine interpersonale Geschicklichkeit verbessert.

Gute Therapeuten beobachten ständig auch das nonverbale Patientenverhalten. Allerdings sind Informationen, die intrinsisches Feedback enthalten könnten, nicht immer so klar zu interpretieren. Was bedeutet z. B. ein zufriedenes Gesicht von Patienten? Es kann sein, dass die therapeutische Intervention genial war, aber auch, dass es dem Patienten bewusst oder nicht bewusst gelungen ist, den Therapeuten von einem schwierigen Thema abzulenken. Wir sind stark auf extrinsisches, also künstlich, mit zusätzlichen Maßnahmen erzeugtes Feedback angewiesen. Dazu gehören mit Fragebogen erzeugte Daten und Feedback durch Supervisor:innen.

Proximale und distale Kriterien

Eine weitere relevante Unterscheidung betrifft die Kriterien, die proximal (inhaltlich und zeitlich nahe an DP bzw. an den damit trainierten Fähigkeiten) oder distal sein können (zeitlich und inhaltlich entfernter von der konkreten Intervention, z. B. Symptomreduktion im Prä-post- oder gar Prä-Follow-up-Vergleich). Hier liegt das zweite Problem für ein Lernen aus der Praxis: Wir bilden Hypothesen, entscheiden und handeln als Therapeuten im Moment, das alles zielt aber auf mittel- bis langfristige Veränderungen ab. Diese sind letztlich das Kriterium dafür, ob das therapeutische Handeln nachhaltig hilfreich war.

Das Feedback, das man aus dem Erfassen von mittel- bis langfristigen Effekten bezieht, hat aber einen großen inhärenten Nachteil: Diese Informationen sind so weit von den einzelnen Handlungen der Therapeut:innen und erst recht von den handlungsrelevanten Hypothesen und Entscheidungen entfernt, dass es schwer ist, daraus zu lernen (Caspar, 2012). Dazu kommt, dass mit zunehmender Zeit auch immer mehr therapiefremde Faktoren intervenieren; die kausale Verknüpfung mit therapeutischen Interventionen wird immer schwieriger. Dass bei »künstlichem« Trainingsmaterial keine distalen Kriterien verwendet werden können und dass distale Kriterien für das besonders nützliche, zeitlich unmittelbar auf die Handlung folgende Feedback nicht genutzt werden können, versteht sich von selbst.

Komplexität

Vieles spricht dafür, dass die Fähigkeit, ein breites Spektrum von Umständen zu berücksichtigen (Stichwort »Responsiveness«, also das Berücksichtigen von allen relevanten Merkmalen von Patienten und konkreter Situation; Kramer & Stiles, 2015; Caspar, 2023), ganz zentral ist. Diese klinisch sinnvolle Erweiterung der konzeptuellen Komplexität bedeutet aber auch, dass es wesentlich uneindeutiger wird bezüglich der Kausalität: Worauf genau ist, Wechselwirkungen berücksichtigend, was zurückzuführen? Wenn Feedback mehr sein soll als ein Vergleich mit starren Normen (War das Handeln adhärent zu einem Manual, war es nach bestimmten Normen, z. B. Ausmaß realisierter Empathie, kompetent?), geht es letztlich ja auch in komplexen multikausalen, dynamischen, Wechselwirkung und Selbstorganisation berücksichtigenden Modellen um die Frage, welcher Aspekt einer Intervention was ausgelöst hat und was evtl. zu verändern ist, damit am Ende bessere Effekte herauskommen.

Anders als mit differenzierten individuellen Fallkonzeptionen lässt sich dem in der Praxis aus meiner Sicht nicht beikommen, aber wie sollten diese bei einem DP-Training berücksichtigt werden? Eine andere Möglichkeit, als (wegen des Aufwandes nur für einen Teil eines umfassenderen DP-Trainings) mit der Fallkonzeption vertrauten Supervisor:innen ein individuelles Feedback geben, sehe ich nicht. Was Patienten erleben und wie sie urteilen, kann als Ergebnis komplexer Prozesse angesehen werden. Es sollte in jedem Fall eingeholt und beachtet werden, ist aber auch nicht einfach der Weisheit letzter Schluss. Ein Fall, bei dem das unmittelbare explizite und nonverbale Patienten-Feedback fehlgeleitet hätte, ist in Caspar (2023) dargestellt.

Validität des Feedbacks

Proximale Kriterien können von Therapeuten selbst, von Patienten, von Supervisor:innen oder unabhängigen Beurteiler:innen eingeschätzt werden, bei der Verwendung von compouterisierten DP-Trainingsprogrammen sogar automatisiert durch Computer. Keine dieser Beurteilungsquellen hat alle Vorteile auf ihrer Seite, wenn es um die Frage der Validität geht. Es ist deshalb sinnvoll, wenn möglich, eine Kombination von Quellen zu verwenden. Da das Ziel letztlich immer anhaltende positive Effekte für die Patienten sind, gehen wir zudem immer von Annahmen aus, wie die proximalen Merkmale mit diesen verbunden sind.

Für distale Kriterien haben wir realistischerweise nur Patienten- und Therapeuten-Ratings zur Verfügung, die bekanntlich beschränkt übereinstimmen und deren Validität alleine deshalb schon als beschränkt angesehen werden muss.

Fazit

Wir müssen mit dem Feedback leben, das der Art des konkreten DP-Trainings und seinen Zielen angemessen und andererseits auch realistisch ist. In den meisten Fällen wird das verwendete Feedback nicht ideal sein, aber »good enough«, um zu positiven Trainingseffekten beizutragen.

2.2 Meine Geschichte mit dem Deliberate-Practice-Ansatz und seine stürmische Entwicklung

1988 lernte ich als Postdoc Anders Ericsson an seinem damaligen Arbeitsort an der University of Colorado in Boulder kennen. Er kam gerade zurück aus Europa von seinen Untersuchungen an Musikern. Mich interessierte damals aber vor allem seine Arbeit an der Rekonstruktion von kognitiven Vorgängen (Protocol Analysis mit Herbert Simon), die auch einen Einfluss auf meine damalige Forschung zu Hypothesenbildungsprozessen bei Therapeuten hatte (Caspar, 1997). Der Postdoc-Forschungsantrag, den ich 1986 geschrieben hatte, ging von der Überzeugung aus, dass wir erst einmal das aktuelle Funktionieren von Therapien kennen müssen, wenn wir ihnen gezielte und wirkungsvolle Vorschläge zur Verbesserung machen wollen (Caspar, 2018b): eine Grundüberzeugung, die ich pointiert auch bei Ericsson wiederfand.

1996 habe ich mich in einem Forschungsantrag erstmals auf das DP-Konzept bezogen, 2003 in einem Beitrag zur Zukunft der Psychotherapieausbildung DP beschrieben und als wichtigste Entwicklungsrichtung bezeichnet. 2004 habe ich die Ergebnisse von zwei Studien mit Erwähnung von und starkem Bezug zum DP-Ansatz publiziert (Caspar et al. 2004a, 2004b), im selben Jahr wies mein damaliger Assistent Thomas Berger (2004) unter Bezug auf DP darauf hin, dass es nicht darum gehe, Supervisor:innen oder Trainer:innen durch unseren Einsatz von Computern zu ersetzen, sondern ihnen Routineaufgaben abzunehmen und sie so zu befreien für Aufgaben, die nur Menschen erbringen können. 2008 wurde ein neues Projekt mit dem Titel »Deliberate practice of procedural knowledge in the development of expertise in psychotherapy« beantragt, 2010 folgte ein erstes und 2013 ein zweites Forschungssemester bei Anders Ericsson an der Florida State University in Tallahassee, mehrfach habe ich über zwei Jahrzehnte an Kongressen zu dem Ansatz berichtet.

Scott Miller stieß wohl als erster amerikanischer Psychotherapeuten-Kollege 2008 auf Ericssons DP-Ansatz, nachdem er auf einem Flug im Journal Fortune über ein Buch gelesen hatte, das sich auf Ericssons Deliberate-Practice-Ansatz bezog. Er löste einen anhaltenden Boom aus, den namentlich Tony Rousmaniere und Alexandre Vaz amplifizierten, illustriert durch eine Flut von Büchern, Workshops, Videodemonstrationen und neuerdings gar einen internationalen Wettbewerb: Wer erbringt den besten Videobeleg, dass Deliberate Practice entgegen von Supervisand:innen-Ängsten, sich zu exponieren, in einer Weise durchgeführt werden kann »that is respectful, compassionate, and fun!«. (Weiter zur Darstellung dieses Booms s. Linsenhoff, 2022.)

Warum war ich als m. W. erster Entdecker des Ansatzes für die Psychotherapie (Caspar, 2018b) trotz gut zehn Jahren Vorsprungs nicht der, der eine solche Welle ausgelöst hat? Erstens muss ich neidlos die ganz besonderen kommunikativen Fähigkeiten und das hohe Maß an Motivation von Miller, Chow, Rousmanière, Vaz und Mitstreiter:innen anerkennen. Zweitens, und darum geht es mir hier, war meine Begeisterung für den Ansatz von Anfang an bzw. recht früh durch einige Vorbehalte etwas relativiert, weshalb ich mich verhaltener als andere mit dem Ansatz beschäftigt habe.

Die wichtigsten Gründe:

Unser empirisches Wissen zu allen wichtigen Fragen im Zusammenhang mit DP war und ist nach wie vor schmerzlich beschränkt. Ich habe nicht die recht enge methodische Auffassung mit Anders Ericsson geteilt, in welcher Weise empirische Substanz geschaffen werden kann (am liebsten mit genauen Wiege-Ergebnissen bei Anorektiker:innen), ab er vertrat die klare Grundhaltung, dass es nicht beliebig oder nur aus dem Überzeugungssystem eines Therapieansatzes oder eines einzelnen Trainers abgeleitet sein darf, was wir dann mit beträchtlichem Aufwand trainieren.

Von dem, wie DP definiert ist, haben wir, d. h. viele Ausbildungsinstitutionen und individuell Lehrende, vieles schon seit langem gemacht. Ein Einsatz von DP würde also ganz klar nicht bei Null anfangen, was die Realisierung der DP-Prinzipien betrifft.

Deliberate Practice nicht nur vereinzelt, sondern konsequent umzusetzen ist teuer und gute Lehrmeister:innen sind rar. Es geht ja nicht um ein paar Spitzenathlet:innen oder -musiker:innen, sondern um künftige und schon praktizierende Psychotherapeut:innen in großer Zahl. Deshalb hat mich das (aufwändige!) Entwickeln computerunterstützter Tools mehr interessiert als das Verbreiten des Ansatzes in Workshops etc.

Es ist einfacher, umgrenzte, konkrete Skills zu vermitteln als komplexere Fähigkeiten der Informationsverarbeitung, die aber nach meiner Überzeugung den Unterschied zwischen »good enough« bleibenden und exzellenten Therapeuten ausmachen (Caspar, 1997).

Feedback setzt voraus, dass es einigermaßen objektive Kriterien gibt, wie eine rollengespielte oder schriftlich oder mündlich formulierte Therapeutenäußerung zu beurteilen ist (Caspar, 2023; Stiles, 2020). Ohne Kenntnisse des weiteren Kontextes einer Intervention ist das aber kaum klinisch valide zu machen, und selbst wenn dieser bekannt wäre, würden sich Feedback gebende Trainer:innen noch in ihren Beurteilungen unterscheiden.

Eine einigermaßen umfassende Umsetzung von DP ist aufwändig, und nicht jede/r Aus- oder Weiterzubildende hat die Motivation oder die objektive Möglichkeit, »to walk an extra mile« oder eher »many extra miles«. Sehr verständliche Einschränkungen kommen von Überlastung am Arbeitsplatz, namentlich in Kliniken, durch Mutter- und Vater-Pflichten, die eigene Gesundheit usw. Die Voraussetzungen einer wohlwollenden Umgebung und ausreichender Trainingsressourcen (Ericsson & Pool, 2016) sind oft nicht gegeben.

Solche Bedenken sind teilweise ausgeräumt. So habe ich inzwischen gesehen, dass DP auch Therapeuten anleiten kann, sich selbst Feedback zu geben, z. B. zu der Frage, wie es ihnen selbst während einer Intervention ging. Auch ist es möglich, ein Feedback von Patienten spielenden Kolleg:innen bezüglich der Frage einzuholen, wie eine Intervention bei ihnen ankam. Andere Bedenken bestehen weiter, hindern mich aber nicht daran, die durch die genannten Kollegen ausgelöste Welle positiv zu sehen.

2.2.1 Komplexität

Wie komplex ist die Situation in der Psychotherapie?

Als vierter Punkt wurde in den Vorbehalten oben die Auffassung angeführt, dass es weniger beobachtbare Skills als Fähigkeiten im Bereich der Informationsverarbeitung seien, die den Unterschied zwischen exzellenten und anderen Therapeuten ausmachen. Ob diese Auffassung überzeugt oder nicht, hängt wohl stark vom Modell ab, das man vom Funktionieren von Menschen und von Psychotherapie hat. Es hängt auch stark davon ab, ob man an die Patienten denkt, bei denen gängige Psychotherapie wirkt, oder an die, bei denen sie (bisher) nicht wirkt. Um damit anzufangen: Es ist anzunehmen, dass, obwohl ähnlich den Autofahrer:innen die Mehrzahl der Therapeut:innen, die sich als überdurchschnittlich gut einschätzen (Schott & Hoyer, 2019), heutzutage eher »good enough« als exzellent sind. Es lässt sich gut argumentieren, dass hohe Erfolgsraten von 75–80 % überwiegend durch solche Therapeut:innen zustande gebracht werden und dass es somit gar nicht nötig sei, dass alle Patient:innen an exzellente Therapeut:innen geraten. Ich habe selbst so argumentiert (Caspar, 2017) und denke nach wie vor, dass das nicht abwegig und zudem erleichternd ist. Die Idee, dass Menschen überhaupt und eben auch Therapeut:innen mit beschränkter Rationalität handeln und sich mit »satisfycing« statt optimalen Entscheidungen und Ergebnissen zufrieden geben, war mir seit Mitte der 70er-Jahre durch meine Diplomarbeit über außenpolitische Entscheidungsprozesse vertraut, stark beeinflusst durch den späteren Nobelpreisträger Herbert Simon (1957) mit seinen Konzepten der »bounded rationality« und den »satisfycing« Ansprüchen von Handelnden.

Wenn wir allerdings an die Patient:innen denken, die in Psychotherapie keine Fortschritte oder gar Rückschritte machen, stellt sich doch die Frage, ob nicht wenigstens einige von ihnen bei exzellenten Therapeut:innen eine Chance gehabt hätten. So beginnt sich die Überzeugung durchzusetzen, dass man bei ihnen (wenn sie denn überhaupt dazu motivierbar sind) nicht einfach ein weiteres Verfahren ausprobieren, sondern sich responsiv auf eine Vielzahl von Merkmalen der Patient:innen und ihrer Situation einstellen sollte (Kramer & Stiles, 2015; Caspar 2009a, 2023). Das stimmt auch mit Ergebnissen der Expertiseforschung überein, die besagen, dass Spitzenkönner in ihrem Beruf in ihrem Handeln besonders viele Aspekte und Randbedingungen berücksichtigen (Caspar, 2017).

Ein nicht unbekannter Verhaltenstherapeut (dessen Namen ich nicht nennen will) hat geschrieben: »Wir behandeln nicht Menschen, sondern Störungen.« Ein medizinisches Krankheitsmodell, eine medizinisch geprägte Arbeitsumgebung, so auch Erfahrungen von mir und anderen aus der Supervision von Ausbildungskandidat:innen, scheint eine solche Haltung zu fördern, obwohl das nicht zwingend ist. Schließlich wird die Aussage »It’s more important to know what sort of patient has a disease than what sort of disease the patient has« neben vielen anderen Quellen auch dem Arzt und Mit-Vater der modernen Medizin, Sir William Osler (1906), zugeschrieben. Wenn wir nicht nur die Störung, sondern den ganzen Menschen einbeziehen, ist die Sache konzeptuell komplizierter.

Umgang mit Komplexität

Die Situation in der Psychotherapie ist also komplex, zumindest wenn wir uns nicht auf Routinebehandlungen bei nicht allzu anforderungsreichen Patient:innen beschränken wollen (auch Hill & Castonguay, 2023; Sachse, 2022). Auf der Ebene von Verfahren ist die Chance für ein Gelingen wohl größer, wenn man verfahrensübergreifend bzw. integrativ denkt und handelt (Caspar, 2023; Caspar & Berger, 2024; Linsenhoff, 2020). Auf der Ebene der Konzepte gilt es, einfache, mechanistische Modelle zu überwinden und in komplexeren dynamischen Modellen zu denken. Es ist hier nicht der Raum, das auszuführen: Stichwörter sind Neuronale-Netzwerk- bzw. konnektionistische Modelle (Caspar et al., 1992; Caspar & Berger, 2012), und Dual-Process-Modelle (Caspar, 2016), bei denen einerseits der Selbstorganisation von Patient:innen, andererseits dem Wechsel von Zuständen im Prozess besondere Beachtung geschenkt wird. Dass Komplexität im Denken nicht zu Handlungsunfähigkeit führt, ist schön im Buchtitel des Psychotherapeuten Martin Rufer (2013) »Erfasse komplex, handle einfach« ausgedrückt. Die Forderung wäre also, auch bei DP Komplexität angemessen Rechnung zu tragen und vielleicht sogar spezielle Lernelemente zum Umgang mit Komplexität vorzusehen.

Ein gegenwärtiger Trend ist eher, bei den zu trainierenden Fähigkeiten die Common Factors zu betonen und damit die Aufgabe für DP zu vereinfachen (Clements-Hickman & Reese, 2020). Ich vermute, dass diese Strategie über kurz oder lang an ihre Grenzen stoßen wird; tatsächlich engagieren sich gegenwärtig ja Vertreter:innen verschiedener Therapieansätze in der DP-APA-Buchreihe, und es wäre erstaunlich, wenn sie nicht das Spezifische und die Stärken ihres Ansatzes in den Vordergrund stellen würden.

Sachse (2006), der klar der Meinung ist, dass Therapeut:innen nicht nur »good enough«, sondern Expert:innen sein sollten, formuliert die Anforderungen so (ebd., S. 309):

Das Ziel einer Ausbildung in Psychotherapie sollte es daher sein, die Ausbildungsteilnehmer zu »Experten in Psychotherapie« zu machen. Das bedeutet, dass sie

über relevantes psychologisches und psychotherapeutisches Wissen verfügen,

dass dieses Wissen gut organisiert, strukturiert und flexibel anwendbar ist,

sodass die Therapeuten im Therapieprozess in Realzeit Informationen verarbeiten können, Entscheidungen treffen, Strategien entwickeln und verfolgen können, d. h., dass sie Informationen schnell verarbeiten können, wozu gut funktionierende Wissensschemata erforderlich sind

und somit in der Lage sind, im Prozess relevante Verarbeitungen und Handlungen vorzunehmen,

dass sie sich flexibel auf schwierige Situationen einstellen können,

kurz: dass sie in der Lage sind, in den richtigen Situationen das Richtige zu tun, zielsicher, schnell und von hoher Handlungsqualität …

relevante Situationen schnell als solche zu erkennen,

relevante Wissensaspekte gezielt zu aktivieren,

schnelle Entscheidungen zu treffen …

Informationen parallel zu verarbeiten, Strategien parallel zu planen, mehrere Züge vorauszudenken, sich auf zu erwartende Schwierigkeiten einzustellen u. Ä.

Die DP hat deutlich größere und schwierigere Aufgaben, als beobachtbare Skills zu trainieren, wenn sie auch umfassend für Hypothesenbildungs-, Entscheidungs- und Handlungskonstruktionsprozesse eingesetzt werden soll.

Was ist neu?

Die Neuheit eines Ansatzes trägt auch im Bereich Psychotherapie zu seiner Attraktivität bei. Auf ältere Wurzeln hinzuweisen bedeutet nicht, den Ansatz schlechter zu machen, sondern lediglich den Neuheitsanspruch zu relativieren. Oben wurde bereits darauf hingewiesen, dass vieles am DP-Ansatz nicht neu ist. Ich habe als Student in der Hamburger Abteilung Klinische Psychologie von Reinhard Tausch unermüdlich und mit Einsatz von Tonaufnahmen aufgrund von Feedbacks an meiner Fähigkeit zur Verbalisierung emotionaler Erlebnisinhalte gefeilt, um dann als studentischer Gesprächspsychotherapeut echte Therapien durchführen zu dürfen. Meinerseits habe ich dann als junger Assistent in Bern in den frühen 80er-Jahren die Videoaufnahmen von Studierenden zu ABC-Analysen und verhaltenstherapeutischen Techniken mit mehrfachem Feedback versehen, bis wir sie für fähig befunden haben, Therapien durchzuführen, unter enger Supervision durch die Einwegscheibe mit Feedback zur Sitzung unmittelbar nach deren Ende.

Castonguay und Hill (2023a) stellen ebenfalls fest, dass einige der neuen Trainingsmöglichkeiten nur als neue Formen dessen erscheinen, was schon jahrzehntelang gemacht wurde. Es ist keineswegs so, wie Vertreter des DP-Ansatzes gelegentlich suggerieren, dass traditionellere Ansätze sich mit dem Vermitteln von Wissen begnügen. Zumindest ein großer Teil von ihnen übt auch intensiv, was bei den Kontrollbedingungen in experimentellen Vergleichen mit DP nicht immer berücksichtigt wird (s. unten).

In den meisten mir bekannten Programmen finden Übungen in thematischen Kursen in Form von Kleingruppenübungen statt. Es kommt selbstverständlich vor, dass z. B. ein Kandidat ein Rollenspiel macht und dazu unmittelbar Feedback und Verbesserungsmöglichkeiten bestehen. Auch Kivlighan und Kivlighan (2023) berichten, dass Teilnehmer:innen in ihrer DP-Studie bereits zuvor DP-Elemente in ihrem Training eingesetzt hatten, so nutzten z. B. Hill et al. (2014) Lesen, Vorlesungen, Video-Modelling, Üben und Feedback bein Training von Undergraduates beim Gebrauch von Immediacy, Herausfordern und Interpretieren.

Meistens kann dies aber nur einer oder bei Kleingruppenarbeit wenige. Kaum je kann jede/r Teilnehmende/r in mehreren Runden ausführen, Feedback bekommen, erneut ausführen, erneut Feedback bekommen usw. Zudem müssten die Bedingungen erfüllt sein, dass die überschaubare Lernaufgabe – idealerweise nach Inhalt und Schwierigkeitsgrad individualisiert – klar und in durch Üben in realistischer Zeit bewältigbar definiert und das Erreichen des Lernzieles operationalisiert ist. Idealerweise würde dabei für jede Kleingruppe ein/e Lehrmeister:in zur Verfügung stehen, welche DP ebenso beherrscht wie das spezifische Wissen und Können, das im betreffenden Kurs vermittelt werden soll. Von einer systematischen Individualisierung der ganzen Ausbildung (Caspar, 1997, 2023) sind wir noch weit entfernt; aktuell kann sie in Ansätzen in der individuellen Supervision realisiert werden, wenn dort tatsächlich in konkreten Therapien auftretende Probleme in DP-Manier, d. h. in der Regel mit je mehreren Runden von übenden Rollenspielen, bearbeitet werden.

Der Anteil von mit solchem Üben verbrachter Zeit an der Gesamt-Ausbildungszeit ist in jedem Fall relativ gering. Sachse, der lange Zeit auch in Bern unterrichtete und supervidierte, hat in seinem eigenen Ausbildungsinstitut im Übrigen allen Schwierigkeiten, die mit dem Lernen von Fähigkeiten der Informationsverarbeitung verbunden sind, zum Trotz seit langem das, was heute als »deliberate practice« bezeichnet wird, am konsequentesten umgesetzt. Dazu gehört namentlich das Gewicht von Expertenfeedback zu Videoaufzeichnungen von Therapiesitzungen der Teilnehmer:innen oder Rollenspielen, verbunden mit mehrfachen Verbesserungen im Rollenspiel. Die dafür nötige Zeit wird mit Teilnehmer:innen, die sich für genau diese Art von Aus- oder Fortbildung entschieden haben, konsequent investiert, und die Trainingspraxis an seinem Institut entspricht m.W. im deutschen Sprachraum am stärksten den DP-Prinzipien. Sachse hat dabei aber über den Anspruch hinaus, selbst ein optimales Training anzubieten, nicht das Ziel verfolgt, den Ansatz flächendeckend zu verbreiten.

Neu am DP-Ansatz ist in der aktuell verbreiteten Form, dass er seine Prinzipien expliziter und radikaler umsetzt und vorsieht, dass ein breites Spektrum von Fähigkeiten sehr systematisch nach DP-Prinzipien aufgebaut wird. Das trägt dazu bei, dass auch die an psychotherapeutischen Verfahren orientierten Institutionen bestehenden Ausbildungsgänge und Konzepte neu reflektiert werden (s. z. B. im APA-Einsatz psychodynamischer Richtung; www.youtube.com/watch?v=_Q0EE_FFiYQ), was unabhängig davon, wie viel DP dann eingeführt wird, eine gute Sache ist.

Dass Teilnehmende sich bei Trainings in DP-Manier auch oder gerade mit allfälligen Schwierigkeiten exponieren sollten, um wirklich zu profitieren, die nötige Bereitschaft, sich Kritik und Ernüchterung auszusetzen, voraussetzt, führt zur Forderung von Linsenhoff (2022)