Der Gastroskopie-Trainer E-Book

Guido Schachschal

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 275

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Der Gastroskopie-Trainer versorgt Sie übersichtlich und nachvollziehbar mit dem notwendigen Wissen, um selbst erfolgreich zu endoskopieren.

Wie funktioniert ein Endoskop und wie wende ich es richtig an? Lernen Sie, wie die Untersuchung step-by-step abläuft und worauf zu achten ist. Begleitende Grafiken erleichtern die Orientierung im oberen Gastrointestinaltrakt.

Zahlreiche Abbildungen zeigen ein weites Spektrum normaler und pathologischer Befunde mit Bezug auf die aktuellen Leitlinien. Schulen Sie Ihren diagnostischen Blick und gewinnen Sie Sicherheit durch Referenzbilder, Vergleichsabbildungen zur Befundvariabilität und die wichtigsten Differenzialdiagnosen.

Einführung in die interventionellen Endoskopietechniken gewünscht? Der Gastroskopie-Trainer liefert verlässliches Praxiswissen für die Durchführung und den Umgang mit Komplikationen.

Jederzeit zugreifen: Der Inhalt des Buches steht Ihnen ohne weitere Kosten digital in der Wissensplattform eRef zur Verfügung (Zugangscode im Buch). Mit der kostenlosen eRef App haben Sie zahlreiche Inhalte auch offline immer griffbereit.

Leseprobe

Der Gastroskopie-Trainer

Guido Schachschal, Hanno Ehlken, Hartmut H.-J. Schmidt, Berthold Block

3., vollständig überarbeitete Auflage

671 Abbildungen

Vorwort

Mittlerweile sind 17 Jahre seit der 2. Auflage des „Gastrotrainers“ vergangen und wir konnten uns lange Zeit über das anhaltende Interesse daran freuen. Wenn man selbst Teil dieses zeitlichen Verlaufs ist, dann wird man sicher spontan die eine oder andere Weiterentwicklung nennen können. Aber erst als wir in Vorbereitung dieser Auflage unser Buch selbst wieder Seite für Seite gelesen haben, fiel auf, wie immens die letzten 15 Jahre die Endoskopie verändert haben. Die HD-Videoendoskopie ist zum Standard geworden und die Gastroskopie des wachen Patienten die Ausnahme. Beides hat das Erlernen der Untersuchungstechnik deutlich vereinfacht. Manche Techniken und damit verbundene Risiken wie die „Blindintubation“ sind praktisch verschwunden, dafür aber neue Risiken wie die im Rahmen der Propofol-Sedierung hinzugekommen. Rechtliche Aspekte haben an Bedeutung gewonnen und sind im Rahmen aufwendiger Leitlinienerstellung durch die Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) mit evidenzbasierten Empfehlungen berücksichtigt. Einige neue Techniken sind entwickelt worden und finden nicht mehr nur in Zentren Anwendung. Bei aller Veränderung gibt es aber auch Dinge, die sich über Jahre nicht wesentlich geändert haben und sich auch absehbar kaum ändern werden. Wie man sich im Magen bewegt, wie man in das Duodenum kommt, diese Bewegungsabläufe haben sich ebenso wenig geändert, wie die Anatomie des Menschen. Einige Zeichnungen und Bilder aus der 1. Auflage behalten somit weiter ihre uneingeschränkte Gültigkeit. Wir glauben und hoffen, dass diese Mischung aus Bewährtem und Neuem allen Kolleginnen und Kollegen ein guter Begleiter in den ersten Tagen und Wochen in der Endoskopie sein wird, sich aber auch darüber hinaus als ultraschnelles Nachschlagewerk in unseren immer sparsamer werdenden Bücherregalen behaupten kann.

Hamburg, Münster, Braunschweig im Frühjahr 2022

Guido SchachschalHanno EhlkenHartmut H.-J. SchmidtBerthold Block

Danksagung

Zum Gelingen dieses Buches haben viele beigetragen, denen wir danken möchten. Für die Überlassung endoskopischer Bilder danken wir folgenden Kollegen:

Dr. med. Dr. habil. Dirk Bandorski, Asklepios Neurologische Klinik Bad Salzhausen Am Hasensprung 6, 63667 Nidda

Dr. med. Christian Bömeke, Schmiedestraße 18, 30159 Hannover

Dr. Thomas Koch, Marienhaus Klinikum Eifel, Krankenhausstr. 1, 54634 Bitburg

Dr. Werner Schmidbaur, Stiftungsklinik Weißenhorn, Günzburger Str. 41, 89264 Weißenhorn

Bei Herrn Horst Wesche DGPh et al., Hannover, bedanken wir uns für die freundliche Überlassung der Bilder zur Duodenalsondenanlage.

Wir bedanken uns beim gesamten Team der Interdisziplinären Endoskopie des Universitätsklinikums Hamburg Eppendorf unter der Leitung von Prof. Dr. med. Thomas Rösch für die Bereitstellung von Bildern und weitere tatkräftige Unterstützung.

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Vorwort

Danksagung

1 Allgemeines

1.1 Indikationen und Kontraindikationen

1.1.1 Kontraindikationen

1.2 Risiken und Komplikationen

1.2.1 Sedierung

1.2.2 Indikationen

1.2.3 Prozedurbezogene Risiken

1.2.4 Infektionen

1.3 Endoskopiearbeitsplatz: Raum und Personal

1.3.1 Untersuchungsraum

1.3.2 Personal

1.3.3 Endoskopieeinheit

1.4 Endoskopiearbeitsplatz: Endoskop

1.4.1 Bestandteile des Endoskopes

1.4.2 Endoskopvarianten

1.5 Endoskopiearbeitsplatz: Zubehör

1.5.1 Endoskopiezubehör

1.5.2 Notfallausrüstung

1.5.3 Befunddokumentation

1.6 Untersuchungsvorbereitungen: Aufklärung

1.6.1 Aufklärungsgespräch und Einwilligungserklärung

1.7 Untersuchungsvorbereitungen: Medikation

1.7.1 Prä- und Begleitmedikation

1.7.2 Narkose

1.8 Checklisten vor, während und nach der Untersuchung

1.9 Diagnose und Behandlung von Komplikationen

1.9.1 Komplikationen während der Untersuchung

1.10 Endoskopietechnik: Lernschritte

1.10.1 Erlernen der Untersuchungstechnik

1.10.2 Bedienung des Endoskopes

1.11 Endoskopietechnik: Bewegungsmöglichkeiten

1.11.1 Bewegungsmechanik

1.12 Endoskopietechnik: Funktionen

1.12.1 Luftinsufflation und Spülung

1.12.2 Absaugung und Instrumentation

2 Normaler Untersuchungsgang und Normalbefunde

2.1 Einführen des Endoskopes

2.1.1 Grundregeln

2.1.2 Eingehen unter Blickkontrolle

2.1.3 Passage des Ösophagusmundes

2.2 Intubation unter Sicht

2.2.1 Probleme

2.3 Intubation unter Sicht: 4 Phasen

2.4 Ösophagusmund

2.4.1 Anatomie

2.4.2 Physiologie

2.5 Zervikaler Ösophagus

2.5.1 Anatomie

2.6 Mittlere Ösophagusenge

2.6.1 Anatomie

2.6.2 Darstellung der mittleren Ösophagusenge

2.7 Retrokardialer Ösophagus

2.7.1 Anatomie

2.8 Distaler Ösophagus und untere Ösophagusenge

2.8.1 Anatomie

2.9 Gastroösophagealer Übergang

2.9.1 Anatomie

2.9.2 Physiologie

2.9.3 Verschlussmechanismus

2.10 Unterer Ösophagussphinkter und Zwerchfelldurchtritt

2.10.1 Anatomie

2.11 Z-Linie

2.11.1 Anatomie

2.12 Schluckakt und Ösophagusmotilität

2.12.1 Physiologie

2.12.2 Nomenklatur der Ösophagusmotorik

2.13 Vorspiegeln im Magen

2.13.1 Technische Aspekte

2.13.2 Führen des Endoskopes

2.14 Einstellungen: Fundus-Korpus-Übergang und Korpus

2.14.1 Einstellung 1

2.14.2 Einstellung 2

2.15 Einstellungen: Korpus-Antrum-Übergang und Antrum

2.15.1 Einstellung 3

2.15.2 Einstellung 4

2.16 Einstellungen: Pylorus

2.16.1 Einstellung 5

2.16.2 Einstellung 6

2.17 Korpus

2.17.1 Details

2.18 Korpus-Antrum-Übergang und Antrum

2.18.1 Details

2.19 Antrumregion

2.20 Antrumperistaltik

2.21 Inversionsbewegung

2.21.1 Komponenten der Inversion

2.22 Inversion im Magen

2.22.1 Führen des Endoskopes

2.23 Inspektion des Fundus

2.23.1 Führen des Endoskopes

2.24 Inspektion der Kardia

2.24.1 Führen des Endoskopes

2.25 Nachbarschaftsbeziehungen des Magens: Bauchwand

2.25.1 Anatomie

2.25.2 Identifizierung der Bauchwand

2.26 Nachbarschaftsbeziehungen des Magens: Pankreas

2.26.1 Impression durch das Pankreas

2.27 Nachbarschaftsbeziehungen des Magens: Leber

2.27.1 Impression durch den Leberunterrand

2.28 Nachbarschaftsbeziehungen des Magens: Herz und Milz

2.28.1 Incisura cardiaca, Impressionen durch Milz und Herz

2.29 Bulbuspassage

2.29.1 Führen des Endoskopes

2.30 Passage von Bulbus und proximalem Duodenum

2.30.1 Führen des Endoskopes

2.31 Einstellungen: Bulbus und Pars superior

2.31.1 Einstellung 7

2.31.2 Einstellung 8

2.32 Einstellungen: Pars descendens und bulboduodenaler Übergang

2.32.1 Einstellung 9

2.32.2 Einstellung 10

2.33 Bulbus duodeni

2.33.1 Details

2.34 Proximales Duodenum und Pars descendens

2.34.1 Details

3 Pathologische Befunde

3.1 Pathologische Befunde: Ösophagus

3.1.1 Kardiainsuffizienz

3.1.2 Hiatushernie: axiale Gleithernie

3.1.3 Hiatushernie: paraösophageale Hernie

3.1.4 Hiatushernie: Upside-down-Magen

3.1.5 Gastroösophagealer Prolaps

3.1.6 Mallory-Weiss-Läsion und Boerhaave-Syndrom

3.1.7 Gastroösophageale Refluxkrankheit: Übersicht

3.1.8 Refluxösophagitis: Diagnostik und Therapie

3.1.9 Refluxösophagitis: Stadieneinteilung

3.1.10 Barrett-Ösophagus

3.1.11 Refluxösophagitis: peptische Stenose

3.1.12 Eosinophile Ösophagitis

3.1.13 Candida-Ösophagitis

3.1.14 Virale Ösophagitiden: Herpes simplex und Zytomegalie

3.1.15 Ösophagitis durch Medikamente, Alkohol und Fremdkörper

3.1.16 Alkalische Refluxösophagitis und radiogene Ösophagitis

3.1.17 Ösophagitis bei Verätzungen

3.1.18 Synopse entzündlicher Veränderungen des Ösophagus

3.1.19 Divertikel: Definitionen und Diagnostik

3.1.20 Achalasie: Krankheitsbild und Diagnostik

3.1.21 Hypermotiler Ösophagus, Nussknacker-Ösophagus, Jackhammer-Ösophagus

3.1.22 Ösophagusvarizen

3.1.23 Ösophagustumoren: Übersicht, gutartige Ösophagustumoren

3.1.24 Bösartige Ösophagustumoren

3.1.25 Bösartige Ösophagustumoren

3.1.26 Postoperative Zustände

3.2 Pathologische Befunde: Magen

3.2.1 Übersicht

3.2.2 Gastritis: Krankheitsbilder

3.2.3 Akute Gastritis

3.2.4 Chronische Gastritis

3.2.5 Ulcus ventriculi

3.2.6 Raumforderung, Tumor, Malignom: Übersicht

3.2.7 Subepitheliale Tumoren

3.2.8 Polypöse Wandveränderungen: gutartige Tumoren

3.2.9 Maligne Erkrankungen des Magens

3.2.10 Portale Hypertension und hypertensive Gastropathie

3.2.11 Der operierte Magen

3.2.12 Totale Gastrektomie

3.2.13 Partielle Gastrektomie

3.2.14 Vagotomie und Fundoplicatio

3.3 Pathologische Befunde: Duodenum

3.3.1 Übersicht

3.3.2 Ulcus duodeni

3.3.3 Bulbitis

3.3.4 Polypoide Veränderungen im Duodenum

3.3.5 Zöliakie, Morbus Crohn und Morbus Whipple

3.3.6 Duodenaldivertikel

3.3.7 Veränderungen im Duodenum bei Erkrankungen benachbarter Organe und Sekundärbeteiligungen

3.4 Literatur

4 Interventionen

4.1 Übersicht interventionelle Endoskopie

4.2 Grundlagen der Elektrochirurgie

4.3 Obere gastrointestinale Blutung (OGIB)

4.3.1 Häufigkeit, Ursachen und Symptomatik

4.3.2 Primärversorgung und zeitliches Management

4.3.3 Identifikation der Blutungsquelle – Grundlagen

4.4 Obere gastrointestinale Blutung – Ösophagus- und Fundusvarizenblutung

4.4.1 Übersicht

4.4.2 Therapieverfahren

4.5 Obere gastrointestinale Blutung – Ulzera und alternative Blutungsquellen

4.5.1 Übersicht

4.5.2 Ulkusblutung

4.5.3 Alternative Blutungsquellen

4.6 Oberer Gastrointestinaltrakt – Präkanzerosen und Frühkarzinome

4.6.1 Übersicht Indikationen

4.6.2 Endoskopische Mukosaresektion (EMR)

4.6.3 Endoskopische Submukosadissektion (ESD)

4.6.4 Argon-Plasma-Koagulation (APC)

4.6.5 Radiofrequenzablation (RFA)

4.6.6 Komplikationsmanagement

4.7 Fremdkörperentfernung, ösophageale Bolusgeschehen

4.7.1 Fremdkörperentfernung: Durchführung

4.7.2 Ösophagealer Nahrungsbolus

4.7.3 Besonderheiten verschluckter Fremdkörper

4.8 Perkutane Ernährungssonden

4.8.1 Mögliche Indikationen

4.8.2 Kontraindikationen

4.8.3 Aufklärungsgespräch

4.8.4 Vorbereitung

4.8.5 Nachsorge

4.8.6 Alternative Methoden der Sondenanlage

4.9 PEG-Anlage: Prinzip und Durchführung

4.9.1 PEG-Sonden

4.9.2 Perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) in Fadendurchzug-Technik: Procedere

4.9.3 Perkutane endoskopische Gastrostomie in Direktpunktionstechnik nach Gastropexie

4.10 PEJ, Sonderfälle und Komplikationen bei der Sondenanlage

4.10.1 PEJ und Sonderfälle

4.10.2 Komplikationen bei PEG-Anlage

4.11 Entfernung der PEG-Sonde

4.11.1 Buried Bumper – eingewachsene PEG

4.12 Duodenalsonden

4.13 Stenosen im oberen Gastrointestinaltrakt

4.13.1 Dilatation/Bougierung

4.13.2 Stenting

4.14 Endoskopische Myotomie

4.14.1 Zenker-Divertikulotomie

4.14.2 Perorale endoskopische Myotomie (POEM)

4.15 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

1 Allgemeines

1.1 Indikationen und Kontraindikationen

Die Ösophago-Gastro-Duodenoskopie (ÖGD) ist das Standardverfahren zur Untersuchung des oberen Gastrointestinaltraktes. Sie ermöglicht in einem Arbeitsgang die makroskopische Beurteilung sowie die Gewinnung von Gewebe und erlaubt eine Vielzahl sowohl elektiver als auch notfallmäßiger therapeutischer Interventionen. Wesentliche Aspekte zur Indikationsstellung und Durchführung sind in den letzten Jahren in verschiedenen S2k und S3 Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) evidenz- und konsensbasiert zusammengefasst worden. Darüber hinaus ist auf Guidelines und Positionspapiere der Europäischen Gesellschaft für Gastrointestinale Endoskopie (ESGE) zu verweisen. Die jeweils aktuellen Fassungen sind unter http://www.dgvs.de und http://www.esge.com einzusehen ( ▶ Tab. 1.1 ).

Tab. 1.1 

Leitlinien der DGVS mit Bezug zur Endoskopie des oberen Gastrointestinaltraktes.

Typ

Titel (Kurzform)

Gültige Fassung

Update

S2k

Gastroösophageale Refluxkrankheit

2014

in Arbeit

S2k

Helicobacter pylori

2016

in Arbeit

S3

Ösophaguskarzinome

2021

–

S3

Magenkarzinom

2019

–

S3

Sedierung in der Endoskopie

2014

in Arbeit

S2k

Qualitätsanforderungen in der Endoskopie

2015

in Arbeit

S2k

Leitlinie Gastrointestinale Blutung

2022

–

1.1.1 Kontraindikationen

Eine Kontraindikation zur ÖGD besteht formal bei einem nicht nüchternen Patienten, die Notfalluntersuchung ist davon ausgeschlossen und entsprechend zu definieren. Das gilt im Übrigen auch für die Untersuchung ohne Einwilligung. Die Abwendung einer unmittelbar lebensbedrohlichen Situation ist z.B. bei einer sichtbaren gastrointestinalen Blutung oft recht klar zu belegen. Die Vermeidung eines irreversiblen Schadens als Rechtfertigung für eine Untersuchung ohne Einverständnis bedarf einer sehr sorgfältigen Begründung. Der Begriff der „relativen Kontraindikation“ sollte nicht mehr verwendet werden. Bisher wurden kardiale oder respiratorische Dekompensationszustände in diesem Zusammenhang genannt. Davon abgesehen, dass in jedem Fall versucht werden wird, das Befinden dieser Patienten kurzfristig zu verbessern, wird bei chronischen Insuffizienz-Zuständen immer abzuschätzen sein, von welchem Problem die größte Bedrohung ausgeht. Es sind also die verschiedenen spezifischen Risiken für den Patienten in Relation zueinander zu setzen. In diesem Sinne ist also eher von einer kritischen Auseinandersetzung mit der Indikation zur ÖGD als von „relativer Kontraindikation“ zu sprechen.

1.2 Risiken und Komplikationen

Die Rate ernsthafter Komplikationen der diagnostischen ÖGD ist gering und liegt im Promillebereich ( ▶ Tab. 1.2 ). Die Mortalitätsrate ist nochmals deutlich geringer, sie wird in großen Übersichten mit <0,01% angegeben.

Tab. 1.2 

Komplikationsraten der ÖGD.

Komplikation

Komplikationsrate

Anteil an Gesamtkomplikationen

kardial

1:2000

60%

pulmonal

1:4000

30%

Perforation/Blutung

1:15000

9%

Infektion

1:50000

1%

Dabei ist hervorzuheben, dass die Komplikationen zumeist nicht den Gastrointestinaltrakt selbst betreffen, sondern respiratorische oder kardiovaskuläre Zwischenfälle darstellen, insbesondere bei entsprechend vorerkrankten Patienten. Unter Verwendung der modernen Videoendoskopie sind die Risiken einer diagnostischen ÖGD verschwindend gering. Als relevant sollte allerdings die Aspiration bei Untersuchungen eines nicht nüchternen Patienten erwähnt werden. Im Wesentlichen sind allgemeine Risiken in Verbindung mit der Sedierung und untersuchungsspezifische Risiken im Zusammenhang mit einer möglichen Intervention zu unterscheiden.

1.2.1 Sedierung

Eine Untersuchung ohne Sedierung stellt mittlerweile eine große Ausnahme dar. Mit der Einführung von Propofol in die Routine-Endoskopie hat sich der Patientenkomfort deutlich verbessert, allerdings ergaben sich damit auch neue spezifische Risikosituationen. Formal und gemäß Roter Liste handelt es sich bei Propofol um ein „Injektionsanästhetikum“ und nicht um ein „Kurzhypnotikum“, wie das Midazolam. Es bleibt fachübergreifend nicht unumstritten, Propofol als Sedativum zu bezeichnen. Mit der Verabschiedung einer S3 Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ im Jahr 2008, aktuelle Revision von 2014, wurde Rechtssicherheit für die Anwendung außerhalb des Verantwortungsbereichs der Anästhesie hergestellt, sowohl für die Applikation durch Ärzte, aber auch durch geschultes Pflegepersonal. Der Begriff NAPS wird dabei synonym sowohl spezifisch als „Nurse-administered propofol sedation“, als auch generell „Non-aneasthesiological-administered propofol sedation“ verwendet. Maßgeblich ist darauf zu verweisen, dass die zitierte Leitlinie festlegt, dass die Sedierung von einer Person durchgeführt wird, die ausschließlich dafür zuständig ist (d.h. nicht an der Untersuchung an sich beteiligt sein darf) und in der Anwendung von z.B. Propofol nachweislich geschult und erfahren ist. Das wird in der Regel bedeuten, dass 3 Personen bei der Untersuchung zugegen sind.

Das fettreiche Lösungsmittel von Propofol, welches bei unsachgemäßem Umgang schnell bakteriell kontaminiert sein kann, führt häufig zu Venenreizungen. Ebenso zu beachten sind mögliche allergische Reaktionen, die diesbezügliche Klärung im Aufklärungsgespräch ist obligat. Neben Hypoxämien durch Atemdepression können bei der Anwendung typischerweise Hypotonien und Bradykardien auftreten. Für Propofol gibt es kein Antidot. Umso mehr notwendig ist die vorbereitende Risikoabschätzung, wie dies auch bei anderen Methoden der Sedierung (Midazolam) grundsätzlich erforderlich ist. Empfehlungen zur möglichen Untersuchung mit anästhesiologischer Begleitung, was sowohl die anästhesiologisch betreute Analgosedierung als auch die Intubationsnarkose einschließt, basieren zum einen auf allgemeinen Kriterien (ASA III–IV) und zum anderen auf pathologisch-anatomischen Besonderheiten, die ein erhöhtes Risiko für eine Atemwegsbehinderung während des Eingriffs bedeuten können. Nicht immer werden diese Risiken im Vorfeld der Untersuchung hinreichend geklärt sein.

An dieser Stelle ist darauf zu verweisen, dass Arzt oder Ärztin, die die Untersuchung durchführt, in jeder Beziehung verantwortlich ist. Dabei ist ein pragmatisches Vorgehen durchaus angezeigt. Eine kurze einführende Unterhaltung kann z.B. eine Sprechdyspnoe aufzeigen, die aufmerksame Inspektion kann Hinweise auf eine nicht ausreichende Mundöffnung erbringen. Häufig ist eine Entscheidung aber weniger eindeutig zu treffen, das kann bei Herzinsuffizienz, COPD oder Adipositas der Fall sein. Der Verweis auf die in der Leitlinie genannte „Strukturqualität“ ist hervorzuheben. Grundsätzlich kann diese mit der Beantwortung der Frage definiert werden, ob alle für die Patientensicherheit notwendigen Voraussetzungen für die spezifisch geplante Untersuchung gegeben sind. Diese Frage ist nicht unbedingt nur mit der Anwesenheit einer dritten Person für die Sedierung beantwortet. Zu berücksichtigen wären auch die Qualifikation des anwesenden Personals oder die Erreichbarkeit eines Anästhesieteams. Unter Beachtung des Patientenwunsches ist eine Untersuchung ohne Sedierung als Option ebenso möglich wie eine Überweisung in eine Einrichtung, die die notwendigen Voraussetzungen erfüllt.

Die intermittierende Bolus-Applikation von Propofol ist die derzeit gebräuchlichste Form. Die Einleitung erfolgt unter Berücksichtigung von Gewicht, Alter und Komorbidität mit einem entsprechend angepassten Bolus, der in der Regel bei 40mg für Patienten im Gewichtsbereich um 70kg liegt. Zur Aufrechterhaltung der gewünschten Sedierungstiefe werden Boli von 10–20mg verabreicht. Propofol bleibt auch für schwangere Frauen das Mittel der Wahl, wobei eine Reihe von Faktoren den Einsatz durch die Anästhesie nahelegen. In der Stillzeit gibt es mittlerweile keine wesentlichen Beschränkungen. Da Propofol nur in geringer Menge in die Muttermilch übergeht, kann die Mutter nach einer Untersuchung ihr Kind stillen, sofern sie in der Lage ist, es selbst anzulegen. Etwas pragmatischer gesagt: Wenn die Mutter wieder fit ist, kann sie auch ihr Kind stillen.

Für weiterführende Informationen wird die Durchsicht der S3 Leitlinie „Sedierung in der gastrointestinalen Endoskopie“ der DGVS empfohlen, die im PDF-Format auf der Homepage der DGVS (http://www.dgvs.de) eingesehen werden kann.

Mit der Einführung von Propofol sind die Benzodiazepine in den Hintergrund getreten. Für die Anwendung bei der ÖGD ist die gegenüber Propofol deutlich verlängerte Aufwachzeit einer der maßgeblichsten Gründe. Die Anwendung von Benzodiazepinen kann mit einem Abfall der arteriellen Sauerstoffsättigung verbunden sein, das Ausmaß ist jedoch meistens nicht relevant. Darüber hinaus liegt ein großer Vorteil bei der Verfügbarkeit eines Antagonisten, Flumazenil. Eine generelle Verabreichung von Flumazenil nach Sedierung mit Midazolam wird von der Fachgesellschaft nicht empfohlen. Sollte der Einsatz notwendig sein, ist auf eine verlängerte Nachbeobachtungszeit zu achten. Es ist an dieser Stelle besonders darauf hinzuweisen, dass Arzt oder Ärztin in der Verantwortung steht, eine sichere und damit überwachte Aufwachphase der Patienten sicherzustellen. Unter Berücksichtigung der nicht gegebenen Verkehrsfähigkeit (gilt formal auch für Fußgänger) ist für ambulante Patienten eine Entlassung in Begleitung anzustreben. Allgemein gilt für diese Patienten, dass sie zum Zeitpunkt der Entlassung aus Praxis oder Krankenhaus gemäß Leitlinie „zum Treffen einer abgewogenen, eigenverantwortlichen Entscheidung“ in der Lage sein müssen. Andernfalls ist eine Entfernung auch mit Nutzung eines Taxis nicht zuzulassen.

Auch wenn Propofol die Benzodiazepine weitestgehend verdrängt hat, behalten diese in Einzelfällen durchaus ihre Bedeutung und können aufgrund des vorhandenen Antagonisten in Erwägung gezogen werden, wo der Einsatz von Propofol nicht angezeigt scheint.

Die Kombination von Midazolam und Propofol wird von der Fachgesellschaft nicht empfohlen. Zwar wird die Propofol-Dosis durch den Einsatz von Midazolam reduziert, jedoch führt das auch zu einer relevanten Verlängerung der Aufwachzeit. Gelegentlich lassen praktische Erfahrungen eine Kombination im Einzelfall dennoch als sinnvoll erscheinen. So lassen sich Patienten mit bekannt hohem Alkoholkonsum leichter sedieren, wenn vor der Propofol-Anwendung etwas Midazolam verabreicht wird. Ein derartiges Vorgehen erfolgt in Eigenverantwortung und kann in keinem Fall die Überlegung ersetzen, für die Untersuchung ggf. die Unterstützung der Anästhesie zu planen.

Für die Durchführung der ÖGD haben Opioide in der Anwendung durch das untersuchende Team praktisch keine Bedeutung. Sofern erforderlich, wird eine Analgosedierung mit der Anästhesie geplant werden. Schmerzhafte Untersuchungen (z.B. Radiofrequenzablation) können im Anschluss eine Therapie erforderlich machen. Die Wirkung von Propofol wird zu diesem Zeitpunkt bereits zu großen Teilen abgeklungen sein und die Anwendung von Opioiden kann unter Beachtung ihrer spezifischen Wirkung und Nebenwirkung erfolgen.

1.2.2 Indikationen

Die Indikation kann bei dyspeptischen Beschwerden großzügig gestellt werden. Die ÖGD ist bei Dysphagie, rezidivierendem Erbrechen, Inappetenz, unklarem Gewichtsverlust, gastrointestinaler Blutung und unklarer Eisenmangelanämie maßgeblich zum Ausschluss eines Malignoms des oberen Gastrointestinaltraktes (GI-Trakt) obligat zu indizieren. Darüber hinaus kommt ihr als Kontroll- und Verlaufsuntersuchung bei bekannter Erkrankung (z.B. Barrett-Ösophagus) eine große Bedeutung zu ( ▶ Abb. 1.1). Letztlich sollte sie auch bei chronischer bzw. langjährig bestehender Refluxsymptomatik als Indexuntersuchung zum Ausschluss eines Barrett-Ösophagus angeboten werden.

Ösophago-Gastro-Duodenoskopie: Indikationen.

Abb. 1.1

Abb. 1.1a Dysphagie, Schluckstörungen, retrosternaler Schmerz.

Abb. 1.1b Oberbauchschmerz, Sodbrennen, Barrett-Ösophagus, peptische Stenose, Achalasie.

Abb. 1.1c Übelkeit, Erbrechen, Appetitlosigkeit, Völlegefühl, Hämatemesis, Gewichtsverlust, Perniziosa, Durchfall (Zöliakie).

Abb. 1.1d Unklare Aspiration, chronischer Husten.

Abb. 1.1e Portale Hypertension.

Abb. 1.1f Chronisch entzündliche Darmerkrankung, familiäre Polyposissyndrome.

1.2.3 Prozedurbezogene Risiken

Mechanische Verletzungen im Rahmen der Untersuchung, vor allem Perforationen und Blutungen, machen im Rahmen der diagnostischen Endoskopie nur einen sehr geringen Anteil von <10% der Gesamtkomplikationen aus. Grundsätzlich ist mit der Verwendung der Videoendoskopie die Perforation im Rahmen einer diagnostischen ÖGD als Rarität anzusehen. Perforationen werden in absteigender Häufigkeit im Ösophagus (z.B. Divertikel), Hypopharynx, Duodenum und Magen gesehen. Prädisponierende Faktoren sind Divertikel, schwere zervikale Spondylose, Megaösophagus, Ösophaguskarzinom und Ulcus duodeni. Endoskopische Interventionen wie Bougierungen, APC-Therapie und Endoresektionen sind gesondert zu benennen ( ▶ Abb. 1.2). Schwere Blutungen nach Biopsie während oder nach der Endoskopie sind eine Rarität. Sofern der INR nicht oberhalb der Grenzen des therapeutischen Bereichs liegt, ist selbst die Einnahme von Vitamin-K-Antagonisten keine Kontraindikation zur Probenentnahme. Endoskopische Eingriffe mit höherem Blutungsrisiko bedürfen der gesonderten Betrachtung. Grundsätzlich kann z.B. eine EMR oder ESD ohne Pausierung von ASS durchgeführt werden, allerdings ist hinsichtlich eines erhöhten Blutungsrisikos aufzuklären. Die aus endoskopischer Sicht empfohlene Pausierung von ADP-Rezeptorantagonisten, niedermolekularem Heparin, Vitamin-K-Antagonisten und direkten Antikoagulanzien ist dem individuellen thromboembolischen Risiko gegenüberzustellen. In der allgemeinen Praxis ist die Frage zu beantworten, von welchem möglichen zukünftigen Ereignis der Patient am meisten bedroht wäre. Diese Frage sollte im interdisziplinären Konsens mit Kardiologen/Gerinnungsspezialisten beantwortet werden. Dem Aufklärungsgespräch kommt dabei eine besondere Bedeutung zu, welches den Patienten nicht im Spannungsfeld zweier Fachrichtungen zurücklassen darf. Weiterführende Hinweise zu einzelnen Medikamenten und der Dauer von Pausierung vor verschiedenen Untersuchungen sowie dem Zeitpunkt der Wiederaufnahme der entsprechenden Therapie sind in der S2k Leitlinie der DGVS „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ zu finden.

Perforation.

Abb. 1.2 Prädisponierende Faktoren.

1.2.4 Infektionen

Das Risiko einer klinisch apparenten Infektion nach ÖGD ist verschwindend gering. Im Rahmen der ÖGD wird bei Bougierungen und Dilatationen die Rate an Bakteriämien mit 20% angegeben. Dies liegt deutlich unter den Werten, die beim Kauen oder Zähneputzen auftreten. Für eine höhere Rate an Endokarditiden oder Protheseninfektionen gibt es keine Evidenz. Im Jahr 2015 hat die amerikanische Fachgesellschaft ASGE als erste eine generelle Antibiotikaprophylaxe für Patienten mit einem Risiko für eine Herzklappenendokarditis oder bei Vorhandensein von endovaskulären Prothesen nicht mehr empfohlen. Dieser Einschätzung folgt die S2k Leitlinie „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“, ebenfalls aus dem Jahr 2015. Davon abzugrenzen ist die indizierte Antibiotikaprophylaxe im Rahmen von Interventionen, akut (Ösophagusvarizenblutung bei Leberzirrhose) oder elektiv (Anlage einer Ernährungssonde, PEG). Entsprechende Hinweise finden sich im jeweiligen Abschnitt dieses Buches.

1.3 Endoskopiearbeitsplatz: Raum und Personal

Die ersten Endoskopien wird man immer in einem bereits definierten Untersuchungsraum durchführen. Gleichermaßen unterliegt man vorgegebenen Organisationsstrukturen. Das Spannungsfeld zwischen medizinischem Anspruch und ökonomischen Rahmenbedingungen wird mal mehr und mal weniger deutlich präsent sein. Allzu großen Rationalisierungswünschen kann nur in einem Konsens begegnet werden, wie ihn Leitlinien darstellen. Ein Buch kann dem hohen Entwicklungstempo kaum folgen. Die S2k-Leitlinie (das „k“ steht für Konsens) der DGVS „Qualitätsanforderungen in der gastrointestinalen Endoskopie“ aus dem Jahr 2015 wird nach Drucklegung des Buches ihrer Aktualisierung entgegensehen. Einige prinzipielle Erwägungen sollen an dieser Stelle mit dem Ziel zusammengefasst werden, den Arbeitsprozess kritisch zu reflektieren und von Beginn an in entsprechender Weise zu handeln.

1.3.1 Untersuchungsraum

1.3.1.1 Raum

Die Einrichtung des Untersuchungsraumes unterliegt der Berücksichtigung zweier Hauptkriterien: Hygiene und Funktionalität. Die Einhaltung von Hygienerichtlinien ist dabei essenziell. Abwaschbare Oberflächen (auch Tastaturen und Maus), Vermeidung von Kabeln auf dem Fußboden (z.B. Netzwerkkabel, Verbindungen zu Computern) sind in erster Linie zu nennen, aber auch jegliche Form von Staubfängern, die nicht der regelmäßigen Reinigungsroutine unterliegen. Für den Einstieg in die Endoskopie ist es wichtig, die Grundordnung schnell zu erfassen und dabei zu helfen, diese zu jedem Zeitpunkt aufrechtzuerhalten. Ordnung im Untersuchungsraum ist Teamarbeit!

1.3.1.2 Ausstattung

Die Ausstattung des Untersuchungsraumes mit dem für die Endoskopie benötigten Equipment ist banal, ohne dieses kann man nicht untersuchen. Weniger offensichtlich ist die Vorhaltung von technischem und Verbrauchsmaterial für die primäre Überwachung und den Notfalleinsatz. Es sollte und muss als Grundprinzip gelten, dass man sich aktiv nach den Standorten von Notfallequipment (Notfallkoffer, Defibrillator) erkundigt. Eine Grundausstattung (Wendl- und Guedel-Tuben, Beatmungsbeutel, Absaugkatheter) sollte in jedem Untersuchungsraum vorhanden sein. Die Kontrolle dieser Notfallausrüstung sowie von Medikamentenbeständen oder der Intaktheit von Siegeln, die einen vollständigen Notfallkoffer oder -wagen anzeigen, muss Teil der täglichen Routine werden. Dies gilt ebenso für die Funktionsfähigkeit von Sauerstoffzufuhr und Überwachungseinheiten. In diesen Fragen kann es nie zu viel Redundanz geben. Die Rufnummer des hausinternen Notfallteams sollte stets gut sichtbar sein.

1.3.2 Personal

1.3.2.1 Assistenz

Endoskopie ist Teamarbeit! Sie wird vom respektvollen Umgang miteinander getragen. Der aufmerksame Anfänger im Bereich Endoskopie kann von der erfahrenen Fachassistenz viel lernen. Arzt oder Ärztin behält die Verantwortung für die Patienten. Man sollte also wissen, mit wem man zusammenarbeitet, insbesondere welche Qualifikation die Assistenz hat. Gemäß in der Leitlinie der DGVS dargelegtem Konsens sollte die Hälfte des Assistenzpersonals die Fachweiterbildung Endoskopie durchlaufen haben.

Teamnotfalltrainings, die von der Anästhesie organisiert werden, stärken die Fähigkeiten im Notfall angemessen und abgestimmt zu reagieren und stellen eine wesentliche Komponente für die Patientensicherheit dar. Eine ausreichende personelle Besetzung für eine ÖGD richtet sich nicht allein nach der Anzahl der Personen, sondern auch danach, ob diese für die ihnen zugeordneten Aufgaben qualifiziert sind. Kurz gesagt: Die Assistenz, die für die Sedierung mit Propofol zuständig sein soll, muss hierfür auch geschult sein. Eine Vorgabe, die im Übrigen für Ärzte nicht minder gilt. Im weiteren Sinne gehören zum Team auch alle Personen, die für Geräteaufbereitung, Medizintechnik, IT und nicht zuletzt für Patiententransport und die Reinigung der Räume zuständig sind.

1.3.3 Endoskopieeinheit

Die Endoskopieeinheit im engeren Sinne umfasst Prozessor, Lichtquelle, Monitor, Absaugpumpe und Spülflasche ( ▶ Abb. 1.3). CO2-Insufflator und endoskopische Spülpumpe sind fakultative Bestandteile des Systems. Die Spülflasche wird entweder im Rahmen eines täglichen Wiederaufbereitungsprozesses oder als Einwegmaterial steril an das System gebracht. Für die Füllung wird steriles Wasser verwendet. Die fakultative endoskopische Spülpumpe wird unter Verwendung von Einwegmaterial mit einem separaten Water-Jet-Kanal verbunden und ebenfalls mit sterilem Wasser gespeist.

Endoskopieeinheit.

Abb. 1.3

1.4 Endoskopiearbeitsplatz: Endoskop

1.4.1 Bestandteile des Endoskopes

Das Endoskop setzt sich zusammen aus dem Versorgungsstecker, dem Versorgungsschlauch, dem Bedienungsteil, dem Einführungsschlauch und dem Abwicklungsteil ( ▶ Abb. 1.4).

Endoskop.

Abb. 1.4

1.4.1.1 Versorgungsstecker und -schlauch

Der Versorgungsstecker besteht aus den Lichtleitern sowie den seitlich angeordneten Anschlüssen für die Spülflasche, die Absaugung und das Entlüftungsventil, das während der Spiegelung keine Funktion hat. Ein zusätzlicher Anschluss für einen Water-Jet-Kanal kann vorhanden sein. Der Versorgungsschlauch verbindet den Versorgungsstecker mit dem Bedienungsteil.

1.4.1.2 Bedienungsteil und Einführungsschlauch

Über das Bedienungsteil als zentralem Abschnitt des Endoskops werden zum einen Luftinsufflation, Spülung und Absaugung bedient, zum anderen das Abwicklungsteil am distalen Geräteende. Im Übergangsbereich zum Einführungsschlauch liegt das Einführungsventil des Biopsiekanals. Der Einführungsschlauch geht distal in den Abwinklungsteil über, an dessen Ende der Lichtaustritt, die Düse für Luft und Wasser, der Biopsiekanal und das Objektiv liegen.

Die Bedienung des Endoskops wird noch beschrieben (Kap. ▶ 1.10 ff.).

1.4.2 Endoskopvarianten

Für die ÖGD gibt es eine Vielzahl unterschiedlicher Endoskope verschiedener Hersteller. Standen früher allgemeine Bildqualität bei möglichst geringem Gerätedurchmesser im Vordergrund der Entwicklung, sind es heute nach Erreichen des HD-Standards vor allem Weiterentwicklungen spezieller Darstellungsfunktionen, entweder durch Veränderung des Lichtspektrums oder als Real-time-Bearbeitung des laufenden Bildes. Jede Firma hat dabei für ihr Produkt besondere Eigennamen entwickelt. Wissenschaftlich validierte Anwendungen dieser besonderen Darstellungsformen werden in Kap. ▶ 3 dargelegt. Diesem fortlaufenden Entwicklungsprozess stehen weitestgehend unveränderte mechanische Eigenschaften verschiedener Geräte gegenüber. Ganz allgemein kann somit zwischen Standardgastroskop, therapeutischem Gastroskop und Kindergastroskop unterschieden werden.

1.4.2.1 Standardgastroskop

Das Standardgastroskop sollte eine HD-Bildqualität liefern und ist – je nach Hersteller – knapp 10mm dick. Mit der Einführung der Propofol-Sedierung hat die Bedeutung der Gerätedicke abgenommen. Technisch wären 1–2mm dünnere Geräte sicherlich machbar, ohne Einbuße an Arbeitskanaldurchmesser und Bildqualität hinnehmen zu müssen. Allerdings würde sich dadurch womöglich die Stabilität des Gerätes verringern. Das Endoskop wird damit zu flexibel – ein Nachteil, den der Anfänger nach den ersten Untersuchungen schnell verstehen wird.

1.4.2.2 Therapeutisches Gastroskop

Bei diesen Geräten steht ein im Vergleich zum Standardgerät größerer Arbeitskanal im Vordergrund. Dieser ermöglicht z.B. im Fall einer Blutung das bessere Absaugen von Blut und kleineren Koageln. Es ist jedoch zu beachten, dass die Ventile für alle Gastroskope einer jeweiligen Firma standardisiert und damit austauschbar sind. (Sie werden ebenso für Koloskope und Duodenoskope verwendet.) Im Verhältnis zum großen Arbeitskanal ist das Ventil sozusagen das „Nadelöhr“, welches das ungehinderte Absaugen stört. Therapeutische Geräte sind je nach Größe des Arbeitskanals dicker als Standardgastroskope. Gelegentlich sind noch Sondergrößen im Einsatz, in den aktuellen Serien legt sich jede Firma jedoch auf nur ein therapeutisches Gerät fest. Im Vergleich der Hersteller zeigen sich dabei nur marginale Unterschiede.

1.4.2.3 Kindergastroskop

Für die Passage eines stenosierten Ösophagus kann der Einsatz eines besonders dünnen Endoskops erforderlich sein. Mit einem Durchmesser von ca. 5mm wird dieses Gerät vornehmlich mit der Untersuchung von Kindern assoziiert, weshalb es auch in herstellerspezifischen Gerätebezeichnungen pädiatrisches Gastroskop genannt wird. Allerdings werden viele, auch relativ kleine Kinder mit normalen Gastroskopen untersucht. Der maßgebliche Nutzen derart dünner Geräte liegt vornehmlich in der Passage von Stenosen, weshalb die Geräte gelegentlich auch als „Stenosegeräte“ bezeichnet werden. Der geringe Außendurchmesser geht zulasten des Arbeitskanals, der nur einem ausgewählten Zubehör einen ausreichenden Durchmesser bietet.

1.5 Endoskopiearbeitsplatz: Zubehör

1.5.1 Endoskopiezubehör

Der große Vorteil der Endoskopie liegt in der Möglichkeit, gleichzeitig diagnostische Hilfsmittel und therapeutische Instrumente einzusetzen. Die Vorhaltung von Zubehör ist abhängig vom Patientenspektrum, welches behandelt wird. Für die diagnostische ÖGD sind Biopsiezangen regelhaft vorzuhalten. Die Biopsiezange ist praktisch das erste Instrument, welches man am Beginn der Endoskopieausbildung in die Hand bekommt. Zu den ersten therapeutischen Maßnahmen, die zu erlernen sind, gehört die elektive Ligatur von Ösophagusvarizen. Hierfür wird ein Ligaturset mit in der Regel 6 Gummiringen benötigt (s. Kap. ▶ 4.4). Nadeln zum Unterspritzen kleinerer Blutungen und Hämoclips zur definitiven Versorgung, Bougies (mit separatem Draht), Dilatationsballons und Druckspritzen sind weiteres Zubehör, welches relativ häufig zum Einsatz kommt. Ein wichtiges Zubehör für diagnostische und therapeutische Zwecke ist die Abstandskappe (s. Kap. ▶ 4.3).

1.5.2 Notfallausrüstung

Eine ÖGD sollte nur bei griffbereitem Notfallinstrumentarium erfolgen. Hierzu sollen folgende Hilfsmittel verfügbar sein:

Absaugeinrichtung

Sauerstoff

Intubationsbesteck

Beatmungsbeutel

Defibrillator

Pulsoxymeter

EKG-Monitor

Blutdruckmessgerät

Venenverweilkanüle

▶ Tab. 1.3  zeigt die notwendige medikamentöse Ausstattung.

Tab. 1.3 

Notfallmedikamente (Auswahl).

Medikament

Abgabe/Handelsform

Atropin

Atropin 0,5mg Amp.

Epinephrin

Suprarenin 1ml Amp. 1:1000

Flumazenil

Anexate 0,5mg Amp.

Lidocain

Xylocain 0,5% 5ml

Naloxon

Narcanti 0,4mg Amp.

Theophyllin

Euphyllin 240mg Amp.

Prednisolon

Solu-Decortin 250mg Amp.

Nitrospray

Nitrolingual-Spray

Nifedipin

Adalat Kapsel (5 mg/10 mg)

Clemastin

Tavegil 2mg Amp.

Infusionslösungen

–

1.5.3 Befunddokumentation

Das Kernstück der Befunddokumentation ist die schriftliche Wiedergabe. Hinsichtlich der Form der Dokumentation eines unauffälligen Befundes gibt es unterschiedliche Auffassungen. Die Beschreibung des normalen Untersuchungsgangs mit allem, was man als „normal“ oder „unauffällig“ gesehen hat, resultiert aus der Zeit, in der die Bilddokumentation noch nicht möglich war (Untersuchung mit fieberoptischen Geräten) oder nur eingeschränkt zur Verfügung stand. Mit einer sorgfältigen digitalen Bilddokumentation hat sich eine ausführliche Beschreibung eines Normalbefundes erübrigt. Alles, was von der Norm abweicht oder zumindest so gesehen wird, ist zunächst zu beschreiben. Dabei sollten deskriptiver Befund und Interpretation deutlich voneinander abgegrenzt werden. Eine digitale Bilddokumentation kann neben obligaten Einzelbildern bei Bedarf auch Videosequenzen aufzeichnen.

1.6 Untersuchungsvorbereitungen: Aufklärung

1.6.1 Aufklärungsgespräch und Einwilligungserklärung

Das Aufklärungsgespräch ist sehr ernst zu nehmen. Ein großer Teil juristischer Auseinandersetzungen zwischen Patienten und Ärzten wird letztlich eine (mutmaßliche) unzureichende Aufklärungen betreffen. Trotz relativ wenig beeinträchtigender und nahezu komplikationsloser Durchführung hat eine ÖGD immer noch den Charakter einer invasiven Untersuchung. Die Einverständniserklärung hat nach einem aufklärenden Gespräch mit Ärztin oder Arzt grundsätzlich schriftlich zu erfolgen. Man sollte der Einverständniserklärung den individuellen Charakter des Aufklärungsgespräches anmerken. In geeigneten Fällen kann das durch kleine Zeichnungen nachgewiesen werden. Eine Kopie von Aufklärungsbogen/Einverständniserklärung ist dem Patienten mitzugeben. Sofern der Patient das nicht wünscht, ist dies entsprechend zu dokumentieren. Als Untersucher kann man die Aufklärung delegieren, bleibt aber in jedem Fall für den gesamten Vorgang voll und alleinig verantwortlich und hat sich somit vor der Untersuchung davon zu überzeugen, dass der Patient informiert ist und den Fortbestand der Einwilligung zu erkennen gibt.

1.6.1.1 Allgemeine Regeln

Die Aufklärung erfolgt durch eine Ärztin oder einen Arzt.

Die Aufklärung erfolgt in angemessener Zeit vor der Untersuchung. (Bei diagnostischer ÖGD kann das zeitnah vor der Untersuchung sein, bei interventionellen Eingriffen sind 24 Stunden als Minimum anzusehen. Die Aufklärung am Vorabend einer Intervention bedeutet nicht zwingend, dass dem Patienten damit ausreichend Bedenkzeit gegeben worden wäre, 24 Stunden sind nicht gleichbedeutend mit „einmal Schlafen“

Die Aufklärung erfolgt mündlich und schriftlich (unter Zuhilfenahme eines standardisierten Aufklärungsbogens).

Die Einverständniserklärung sollte den individuellen Charakter des Aufklärungsgespräches erkennen lassen.

Der Patient willigt nach der Aufklärung schriftlich in die Untersuchung ein.

Lehnt der Patient die Untersuchung/Intervention ab, so ist dies schriftlich zu dokumentieren, ebenso die Aufklärung über die Konsequenzen.

1.6.1.2 Untersuchung ohne dokumentiertes Einverständnis

In einer Notfallsituation kann der potenzielle Patientenwille vorausgesetzt werden. Ein Notfall liegt jedoch nur dann vor, wenn die Situation unmittelbar lebensbedrohlich ist oder das Nichteingreifen einen irreversiblen Schaden begründen kann.

Liegt keine Notfallsituation vor, begründet die fehlende Einwilligungsfähigkeit des Patienten keine Ausnahme von der Verpflichtung zur Einholung des Einverständnisses. Mit einem Eilantrag kann in der Regel innerhalb von 24 Stunden eine Person (z.B. Angehöriger) als Betreuer in medizinischen Fragen bevollmächtigt werden.

Angehörige sind nicht per se als Bevollmächtigte anzusehen, wenn dies nicht durch einen gerichtlichen Bescheid bestätigt wurde.

1.6.1.3 Inhalt des Aufklärungsgespräches

Das Aufklärungsgespräch umfasst die Gründe für die Durchführung der Untersuchung und die Details des Ablaufes, patientenbedingte Risiken und Besonderheiten, die Risiken der Untersuchung und der Begleitmedikation sowie Verhaltensrichtlinien vor und nach der Untersuchung. Bei interventionellen Eingriffen sind mögliche Alternativen zu benennen (z.B. operatives Vorgehen), ebenso ist zu erklären, welche Auswirkungen eine Ablehnung haben könnte. Letzteres beinhaltet auch die Frage, welche aus medizinischer Sicht vielleicht weniger geeignete Verfahren alternativ zur Verfügung stehen würden. Auf mögliche Folgeeingriffe zur Fortsetzung der Behandlung oder zu notwendigen Kontrollen ist hinzuweisen.

Allgemeines zur Untersuchung

Grund der Untersuchung

Art und Ablauf der Untersuchung

Alternativen

mögliche Folgen einer Unterlassung

Risiken und Unannehmlichkeiten

Patient

Risikofaktoren des Patienten

Allergien

Vorerkrankungen

Blutungsneigung

Zahnstatus

Voroperationen

regelmäßige Medikamenteneinnahme

mögliche Schwangerschaft

Verhalten vor und nach der Untersuchung

Nüchternheit 6–12 Stunden vor der Untersuchung

Nahrungskarenz 30 Minuten nach der Untersuchung

Beachtung der Nachwirkung einer Sedierung (keine Teilnahme am Straßenverkehr, keine Arbeit mit erhöhtem Verletzungsrisiko innerhalb von 24 Stunden, kein Alkoholkonsum, keine wichtigen oder rechtlich bindenden Entscheidungen treffen)

Verhalten bei Komplikationen (Schmerzen, Blutung)

Dem Patienten ist grundsätzlich mitzuteilen, dass eine telefonische Erreichbarkeit zum Arzt oder der Ärztin oder zum Klinikum besteht.

Risiken und Komplikationen

Komplikationsrate der diagnostischen Endoskopie

Komplikationsrate insgesamt <0,1%

Letalität <0,01%

kardiale Komplikationen

Ischämie, Rhythmusstörungen

pulmonale Komplikationen

Hypoxie, Aspiration

Blutung und Perforation

Infektionen

Komplikationen durch Begleitmedikation

Rachenanästhesie: Allergie, Aspiration

Sedierung: Atemdepression, Blutdruckabfall

Komplikationen der therapeutischen Endoskopie (Ösophagusvarizenligatur, Ösophagusbougierung, Ösophagusballondilatation, Polypektomie) mit entsprechenden Konsequenzen

Blutung, Perforation, Vernarbungen und Stenosen, Mediastinitis, Fisteln, Pleuraergüsse

Komplikationen bei PEG-Anlage (perkutane endoskopisch kontrollierte Gastrostomie) undPEJ-Anlage (perkutane endoskopisch kontrollierte Jejunostomie)

lokale Infektion, Peritonitis, Blutung, Sepsis

Risiken von EMR (endoskopische Mukosaresektion) oder ESD (endoskopische Submukosadissektion) zur Therapie von Frühkarzinomen in Ösophagus oder Magen

Blutung, Perforation, Infektion, Sepsis, Stenosebildung

Verweis auf die Notfalloperation als eine in der Regel letzte Option im Komplikationsmanagement

1.7 Untersuchungsvorbereitungen: Medikation

1.7.1 Prä- und Begleitmedikation

Grundsätzlich kann eine Magenspiegelung ohne Prä- und Begleitmedikation durchgeführt werden. Die Auswahl und das Ausmaß der verwendeten Medikation sollten individuell entschieden werden. Angewendet werden:

Lokalanästhetika

Sedativa

Analgetika

Narkotika

Spasmolytika

Entschäumer

1.7.1.1 Lokalanästhesie

Indikation

Patientenwunsch bei diagnostischer Endoskopie

übergewichtige Patienten, bei denen eine Propofol-Sedierung ohne anästhesiologische Begleitung nicht möglich ist

Kontraindikationen

Notfalleingriffe (erhöhte Aspirationsgefahr)

bekannte Überempfindlichkeit

Vorteil

Erhaltung der Verkehrs- und Geschäftsfähigkeit

Nachteile

erhöhte Aspirationsgefahr

allergische Reaktion

schlechter Geschmack

Hustenreiz

Schluckstörungen nach der Untersuchung

Durchführung

2 Hübe Lidocain in den Rachen sprühen

Vorsichtsmaßnahmen

nach der Untersuchung ½–1h Nüchternheit

1.7.1.2 Sedierung (Propofol)

Indikationen

jede ÖGD vorbehaltlich Kontraindikationen