Der MR-Trainer E-Book

Martin Breitenseher

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 451

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

- Für alle Einsteiger in die MRT: ausgehend von der MR-Morphologie vermittelt der MR-Trainer praxisbezogenes Anwenderwissen - Herausragend visualisiert: Leitsymptom, Klinik, MRT-Zeichen, Indikation, Untersuchungstechnik, Diagnose, DD, Graduierung und therapeutische Relevanz, Schemazeichnungen, MR-Befunde - Maximaler Praxisbezug: Jeder Befund wird mit verschiedenen Sequenzen und in verschiedenen Ebenen dargestellt - Mehr als 1000 MR-Referenzabbildungen, mehr als 200 Zeichnungen und Illustrationen - Mit Übungsfällen - Jetzt noch umfangreicher und mit Bildern der neuesten Gerätegeneration

Leseprobe

Der MR-Trainer Obere Extremität

Martin Breitenseher

2., überarbeitete und erweiterte Auflage

1108 Abbildungen Abbildungen

Meiner Frau Andreaund meinen Töchtern Julia und Irisgewidmet.

Vorwort

Die Absichten dieses MR-Trainers haben sich mit der 2. Auflage nicht verändert. Die Analyse des morphologischen Einzelzeichens in der MRT ist der zentrale Betrachtungspunkt. Eine effiziente didaktische Wissensvermittlung soll mit aktuellem MR-Bildmaterial und einprägsamen Grafiken erreicht werden. Auch der Praxisbezug bleibt ein zentrales Anliegen dieses Buchs.

Neue praxisrelevante Inhalte finden sich in allen Buchkapiteln. Der technischen MR-Entwicklung entsprechend, ist das Buch mit zahlreichen hochauflösenden Bildern, bevorzugt von 3-Tesla-Geräten, ausgestattet. Sowohl in der Systematik als auch in den zahlreichen Übungsfällen findet sich der neue „Sequenzstar“ der Muskel-Skelett-Diagnostik, nämlich die protonendichtegewichtete (PDw) Sequenz mit Fettunterdrückung.

Ich wünsche mir, dass Ihnen die aktualisierte und erweiterte 2. Auflage des „MR-Trainers Obere Extremität“ wieder gut gefällt. Besonders hoffe ich, dass die Kombination aus aktuellen MRT-Abbildungen und den zahlreichen bewährten Grafiken Ihren didaktischen Vorstellungen entspricht.

Horn, im November 2015Martin Breitenseher

Vorwort der 1. Auflage

Aufgrund der guten Resonanz zum „MR-Trainer Untere Extremität“ fiel mir die Entscheidung leicht, das Thema „MR-Trainer Obere Extremität“ in Angriff zu nehmen. Ziel und didaktisches Konzept wurden weitgehend unverändert übernommen. Die Bearbeitung dieses Buches erfolgte vom Frühjahr 2003 bis Winter 2004/2005. Ziel dieses Buches ist es, die Diagnostik in der MRT an der oberen Extremität vom morphologischen Einzelzeichen her aufzurollen. Die exakte Erfassung und Beschreibung der bildgebenden Zeichen einer Erkrankung ist das zentrale Anliegen dieses Buches.

Intention des Buches ist eine Effizienz in der Wissensvermittlung. Dazu werden die Themen nicht nur als MR-Bild und Text, sondern in Kombination mit Zeichnungen und Tabellen dargestellt. Zur maximalen Übersichtlichkeit werden die Themen nach dem Doppelseitenprinzip präsentiert, mit der zentralen Verknüpfung von MR-Bild und erläuternder Grafik. Das Bildmaterial ist mit über 1000 Abbildungen umfangreich, der Text prägnant.

Der Praxisbezug ist ein weiteres zentrales Anliegen dieses Buches. Aus diesem Grund werden häufig Kombinationen von MR-Bildern dargestellt. So wie in der täglichen Praxis ergibt sich die diagnostische Sicherheit aus der Zusammenschau von T1-, Protonen- und T2-gewichteten Bildern, aus der Zusammenschau von 2 oder 3 Schnittebenen, aus der Kombination von MR-Bildern ohne und mit Fettunterdrückung oder aus der Zusammenschau von Nativ- und KM-Serie.

Die Gliederung der einzelnen Themen erfolgt nach Leitsymptom und Klinik, Untersuchungstechnik, MR-Zeichen und deren Abgrenzungen voneinander, Diagnose und Differenzialdiagnose, Graduierung und therapeutischer Relevanz.

Die Kapitel sind geordnet nach der normalen MR-Anatomie, nach Band- und Sehnenerkrankungen, nach Erkrankungen des Gelenkknorpels und der Synovialis, nach traumatischen, ischämischen, entzündlichen und blastomatösen Gelenk- und Knochenerkrankungen. Die Kapitel zu den Gelenken enden mit Quizfällen.

Der Inhalt gliedert sich in 5 Kapitel:

Kap. 1: Allgemeines zur MRT in einfacher Form

Kap. 2: Allgemeines und Prinzipielles zur MRT am Bewegungsapparat

spezielle Kap. 3 – 5:

Kap. 3: MRT des Handgelenks

Kap. 4: MRT des Ellenbogengelenks

Kap. 5: MRT des Schultergelenks

Ich wünsche Ihnen viel Vergnügen mit diesem MR-Trainer der oberen Extremität, besonders mit den Grafiken und MRT-Abbildungen, und hoffe, dass Ihnen dieses didaktische Konzept eine effiziente und praxisorientierte Wissensvermittlung bietet.

Horn, im Frühjahr 2013Martin Breitenseher

Danksagung

Ich möchte mich bei den bereits in der 1. Auflage genannten Mitarbeitern, Kollegen und Lehrern bedanken.

Des Weiteren möchte ich mich beim Georg Thieme Verlag, besonders bei Frau Susanne Huiss M. A. und Herrn Dr. Christian Urbanowicz bedanken, die mit mir bereits ein eingespieltes Team sind.

Mein Dank gilt meinen radiologischen Freunden Frau Prof. Dr. Claudia Schüller-Weidekamm, Frau Prof. Dr. Iris Nöbauer, Prof. DI, DDr. Josef Kramer, Prof. Franz Kainberger, Prof. Thomas Rand und Prof. Dr. Klaus Friedrich, die mir in zahlreichen Gesprächen und Diskussionen neue Denkanstöße lieferten. Weitere Anregungen habe ich Prof. Dr. Marco Zanetti, Prof. Dr. Axel Stäbler, Prof. Dr. Rainer Schmitt, Dr. Mike Harzer und Prof. Dr. Martin Mack zu verdanken.

Bedanken möchte ich mich aktuell bei Dr. Thomas Capellmann und Dr. Dietmar Garnhaft, stellvertretend für den ambulanten und für den stationären Wirkungsbereich, sowie bei Prim. Dr. Th. Neubauer, stellvertretend für die klinischen Partner.

Mein Dank geht an Prof. Dr. Martin Mack, der mich als einer der frühen 3-Tesla-Nutzer mit Bildmaterial unterstützt hat.

Ein besonderer Dank gilt meiner Frau Andrea und meinen Töchtern Julia und Iris, die mir vielfältig geholfen haben, sodass ich das Buch auch als Familienprojekt empfunden habe.

Ganz besonders möchte ich mich bei meinen Lesern bedanken für die zahlreichen Gespräche, Diskussionen und besonders für ihre Fragen. Sie haben mir immer wieder gezeigt, welche Themen praxisrelevant sind und wo die didaktischen Schwerpunkte zu setzen sind.

Horn, im November 2015Martin Breitenseher

Danksagung der 1. Auflage

Bedanken möchte ich mich beim Georg Thieme Verlag und seinen Mitarbeitern, besonders bei Herrn Dr. Christian Urbanowicz, Frau Susanne Huiss und Herrn Matthias Elm, die mir in jeder Phase des Projektes persönlich zur Seite standen und umfangreiche Vorstellungen zum Layout bezüglich Bild- und Schemaanordnungen kreativ und konsequent umsetzten.

Bedanken möchte ich mich bei Prof. Herwig Imhof, meinem Lehrer der Osteoradiologie und MR-Tomografie, der mit der ersten universitären Abteilung für Osteoradiologie in Wien ideale Voraussetzungen für eine Subspezialisierung geschaffen hat. Von ihm habe ich nicht nur die Liebe zur Osteoradiologie gelernt, sondern auch die Präzision und Klarheit in der medizinischen Didaktik.

Bedanken möchte ich mich bei Prof. Gerhard Lechner, meinem allgemein- und abdomenradiologischen Lehrer in Wien, von dem ich die Liebe zur Kasuistik gelernt habe und der mich auch zum Schreiben dieses Buches angeregt hat.

Dank gilt den osteoradiologischen Werken von Prof. W. Dihlmann, wo mich Schematisierung und zeichnerische Umsetzung des konventionellen Röntgens besonders fasziniert haben. Klarheit und Effizienz haben mich in den osteoradiologischen Lehrbüchern von Prof. J. Freyschmidt und Prof. K. Bohndorf, von Doz. M. Vahlensieck, Doz. A. Stäbler und Prof. M. Reiser begeistert.

Bedanken darf ich mich bei Prof. H. Genant, San Francisco, und Prof. D. Resnick, San Diego, die mir im Rahmen von Studienaufenthalten in Amerika eine zu Europa unterschiedliche Art des radiologischen Wissenschafts- und Lehrbetriebs näher brachten.

Bedanken möchte ich mich bei meinen Kollegen des ehemaligen MR-Institutes des AKH Wien, wie bei Prof. S. Trattnig, Prof. Th. Rand und Doz. DI J. Kramer, und bei den Kollegen der Osteoradiologie, wie Prof. F. Kainberger, Prof. Ch. Czerny, Prof. St. Grampp und Prof. V. Metz.

Dank gilt meinen Zuweisern, wie Prof. Ch. Gäbler, Dr. S. Marlovits und Doz. Ch. Kukla des Faches Unfallchirurgie der Univ. Wien unter Leitung von Prof. V. Vescei, sowie Prof. M. Dominkus, Prof. S. Nehrer, Prof. A. Wanivenhaus, Prof. K. Trieb und Dr. C. Toma des Faches Orthopädie der Univ. Wien unter der Leitung von Prof. R. Kotz. Mein weiterer Dank gilt den Kollegen Prof. G. Alth, Dr. G. Alth, Dr. A. Rainer und Dr. M. Chochole.

Ganz besonders möchte ich mich bei der Dokumentationsassistentin Frau Andrea Bubnik bedanken, die mir bei der Ausführung der Grafiken behilflich war. Ein weiterer besonderer Dank für die Bildaufbereitung gilt meinen Technischen Assistentinnen und Assistenten Sonja Diem, Elisabeth Fuchs, Andrea Hollauf, Alexandra Knogler, Christian Bauer, Renate Liska, Cornelia List, Petra Peischl, Doris Pusta und Katyoun Zarandi, angeführt von Frau Helga Fischer.

Ein besonderer Dank gilt meiner Frau Andrea und meinen Kindern Julia und Iris, die nicht nur Verständnis und Zeit zur Verfügung gestellt haben, sondern beim Zusammentragen und Ordnen des Bildmaterials sowie beim Korrekturlesen usw. in Phasen der Anspannung und des Zeitdrucks mir großartige Stützen in der Fertigstellung dieses Buches waren.

Wien/Horn, im Frühjahr 2005Martin Breitenseher

Abkürzungen

3D 

3-dimensional

ABER-Position 

Lagerung der Schulter in Abduktion und Außenrotation

ALPSA-Läsion 

Anterior labroligamentous periosteal Sleeve Avulsion

a.–p. 

anterior-posterior

ARA 

American Rheumatism Association

BHAGL-Läsion 

Bony humeral Avulsion of glenohumeral Ligaments

CIC 

Carpale Instability Complex

CID 

Carpal Instability, dissociative

CIND 

Carpal Instability, non-dissociative

CMC-Gelenk 

Karpometakarpalgelenk

CT 

Computertomografie/-tomogramm

DIP-Gelenk 

distales Interphalangealgelenk

DISI 

Dorsal intercalated segmental Instability

FOV 

Field of View

GE 

Gradienten-Echo

GLAD-Läsion 

Glenolabral articular Disruption

HAGL-Läsion 

Humeral Avulsion of glenohumeral Ligaments

i. v. 

intravenös

KM 

Kontrastmittel

MCP-Gelenk 

Metakarpophalangealgelenk

MIP 

Maximumintensitätsprojektion

MRA 

Magnetresonanzangiografie

MRT 

Magnetresonanztomografie/-tomogramm

MTP-Gelenk 

Metatarsophalangealgelenk

PAINT-Läsion 

Partial articular-sided Lesion with intratendinous Extension (Synonym für RIM-RENT-Läsion)

PASTA-Läsion 

Partial articular Side Supraspinatus Tendon Avulsion

PDw 

protonendichtegewichtet

PIP-Gelenk 

proximales Interphalangealgelenk

PISI 

Palmar intercalated segmental Instability

POLPSA-Läsion 

Posterior labrocapsular periostal Sleeve Avulsion

PVNS 

pigmentierte villonoduläre Synovitis

SE 

Spin-Echo

SIG 

Sakroiliakalgelenke

SLAC-Läsion 

Scapholunate advanced Collapse

SLAP 

Superior Labrum from anterior to posterior relative to the Biceps Tendon Insertion on the supraglenoid Tubercle

STIR 

Short Tau Inversion Recovery

TFC 

Triangular Fibro Cartilage

TFCC 

Triangular Fibro Cartilage Complex

TSE 

Turbo-Spin-Echo

T1w 

T1-gewichtet

T2w 

T2-gewichtet

T2*w 

T2*-gewichtet

Inhaltsverzeichnis

Vorwort

Vorwort der 1. Auflage

Danksagung

Danksagung der 1. Auflage

Abkürzungen

1 Allgemeines

1.1 Technik der Magnetresonanztomografie

1.1.1 Sequenzen

1.1.2 Ebenen

1.2 Interpretation von Magnetresonanztomogrammen

2 Indikationen der Magnetresonanztomografie am Bewegungsapparat

3 Hand

3.1 Normalanatomie

3.2 Untersuchungstechnik

3.2.1 Handposition und Patientenlagerung

3.2.2 Untersuchungsebenen

3.2.3 Sequenzen

3.3 Erkrankungen des Diskus des Handgelenks

3.3.1 Leitsymptome und Ursachen

3.3.2 Indikationen

3.3.3 Anatomie

3.3.4 Untersuchungstechnik

3.3.5 Bildgebende Zeichen

3.3.6 Verletzungen des Diskus

3.3.7 Degeneration des Diskus

3.3.8 Weitere Diskuserkrankungen

3.4 Erkrankungen der Sehnen der Hand

3.4.1 Indikationen

3.4.2 Untersuchungstechnik

3.4.3 Anatomie

3.4.4 Bildgebende Zeichen

3.4.5 Tendovaginitiden am Handgelenk

3.4.6 Läsionen von Fingerbeugesehnen, Ring- und Kreuzbändern

3.4.7 Läsionen des Streckapparats der Finger

3.4.8 Therapeutische Konsequenz

3.5 Erkrankungen der Bänder des Handgelenks

3.5.1 Indikationen zur Bildgebung

3.5.2 Klassifikationen

3.5.3 Untersuchungstechnik

3.6 Instabilitäten des Handgelenks

3.6.1 Untersuchungstechnik

3.6.2 Klassifikation

3.7 Luxationsfrakturen des Handgelenks

3.7.1 Untersuchungstechnik

3.7.2 Klassifikation

3.8 Dissoziative Instabilitäten des Handgelenks

3.8.1 Definition und Klassifikation

3.9 Karpaltunnelsyndrom

3.9.1 Definition und Epidemiologie

3.9.2 Anatomie

3.9.3 Untersuchungstechnik

3.9.4 Formen und Ursachen

3.9.5 Leitsymptome und Indikationen zur Bildgebung

3.9.6 Bildgebende Zeichen

3.9.7 Diagnosestellung

3.9.8 Postoperatives Karpaltunnelsyndrom

3.10 Ulnartunnelsyndrom

3.10.1 Anatomie

3.10.2 Ursachen

3.11 Kahnbeinfraktur

3.11.1 Altersverteilung und Häufigkeit

3.11.2 Klinik

3.11.3 Untersuchungstechnik

3.11.4 Bildgebende Zeichen

3.11.5 Lokalisation, Verlaufsrichtung und Dislokation

3.11.6 Prognose und Therapie

3.11.7 Frühe und späte Komplikationen

3.12 Sonstige Handwurzelfrakturen

3.12.1 Triquetrumfraktur

3.12.2 Kapitatumfraktur

3.12.3 Hamatumfraktur

3.12.4 Lunatumfraktur

3.12.5 Pisiformefraktur

3.13 Osteonekrose des Os lunatum (Morbus Kienböck)

3.13.1 Definition, Ätiologie und Anatomie

3.13.2 Untersuchungstechnik

3.13.3 Bildgebende Zeichen

3.13.4 Klassifikation

3.13.5 Differenzialdiagnose

3.14 Posttraumatische Osteonekrose des Os scaphoideum

3.14.1 Begriffsbestimmung und Ursachen

3.14.2 Indikationen und Untersuchungstechnik

3.14.3 Bildgebende Zeichen

3.15 Synoviale Erkrankungen an der Hand

3.15.1 Ursachen und Indikationen zur Bildgebung

3.15.2 Untersuchungstechnik

3.15.3 Bildgebende Zeichen

3.15.4 Rheumatoide Arthritis

3.15.5 Seronegative Arthritis

3.15.6 Degenerative Gelenkerkrankungen (Arthrose)

3.15.7 Synovitis nach Trauma

3.15.8 Synovitis bei Stoffwechselerkrankungen

3.15.9 Synovitis bei Infektion

3.16 Weichteiltumoren der Hand

3.16.1 Häufigkeiten

3.16.2 Indikationen zur Bildgebung

3.16.3 Untersuchungstechnik

3.16.4 Beurteilung der Dignität

3.16.5 Gewebecharakterisierung

3.16.6 Ganglion

3.16.7 Riesenzelltumor der Sehnenscheide (pigmentierte villonoduläre Synovitis)

3.16.8 Hämangiom

3.16.9 Lipom

3.17 Knochentumoren der Hand

3.17.1 Häufigkeiten

3.17.2 Indikationen zur Bildgebung

3.17.3 Untersuchungstechnik

3.17.4 Bildgebende Zeichen

3.17.5 Enchondrom

3.17.6 Osteochondrom

3.17.7 Osteoidosteom

3.17.8 Riesenzelltumor

3.17.9 Aneurysmatische Knochenzyste

3.17.10 Maligne Knochentumoren der Hand

3.17.11 Literatur

3.18 Übungsfälle: Hand

3.18.1 Übungsfälle: Hand · Fälle 1 – 3 – Fragen

3.18.2 Übungsfälle: Hand · Fälle 1 – 3 – Antworten

3.18.3 Übungsfälle: Hand · Fälle 4 und 5 – Fragen

3.18.4 Übungsfälle: Hand · Fälle 4 und 5 – Antworten

3.18.5 Übungsfälle: Hand · Fälle 6 – 8 – Fragen

3.18.6 Übungsfälle: Hand · Fälle 6 – 8 – Antworten

3.18.7 Übungsfälle: Hand · Fall 9 – Fragen

3.18.8 Übungsfälle: Hand · Fall 9 – Antworten

3.18.9 Übungsfälle: Hand · Fälle 10 und 11 – Fragen

3.18.10 Übungsfälle: Hand · Fälle 10 und 11 – Antworten

3.18.11 Übungsfälle: Hand · Fälle 12 – 14 – Fragen

3.18.12 Übungsfälle: Hand · Fälle 12 – 14 – Antworten

3.18.13 Übungsfälle: Hand · Fälle 15 und 16 – Fragen

3.18.14 Übungsfälle: Hand · Fälle 15 und 16 – Antworten

3.18.15 Übungsfälle: Hand · Fälle 17 – 19 – Fragen

3.18.16 Übungsfälle: Hand · Fälle 17 – 19 – Antworten

3.18.17 Übungsfälle: Hand · Fälle 20 – 22 – Fragen

3.18.18 Übungsfälle: Hand · Fälle 20 – 22 – Antworten

3.18.19 Übungsfälle: Hand · Fälle 23 und 24 – Fragen

3.18.20 Übungsfälle: Hand · Fälle 23 und 24 – Antworten

3.18.21 Übungsfälle: Hand · Fälle 25 – 27 – Fragen

3.18.22 Übungsfälle: Hand · Fälle 25 – 27 – Antworten

3.18.23 Übungsfälle: Hand · Fälle 28 – 30 – Fragen

3.18.24 Übungsfälle: Hand · Fälle 28 – 30 – Antworten

3.18.25 Übungsfälle: Hand · Fälle 31 und 32 – Fragen

3.18.26 Übungsfälle: Hand · Fälle 31 und 32 – Antworten

3.18.27 Übungsfälle: Hand · Fälle 33 und 34 – Fragen

3.18.28 Übungsfälle: Hand · Fälle 33 und 34 – Antworten

3.18.29 Übungsfälle: Hand · Fall 35 – Fragen

3.18.30 Übungsfälle: Hand · Fall 35 – Antworten

4 Ellenbogen

4.1 Normalanatomie

4.2 Untersuchungstechnik

4.2.1 Ellenbogenposition und Patientenlagerung

4.2.2 Untersuchungsebenen

4.2.3 Sequenzen

4.3 Erkrankungen der Sehnen des Ellenbogengelenks

4.3.1 Muskulatur und Kompartments von Ellenbogen, Unter- und Oberarm

4.3.2 Epicondylitis radialis (lateralis) humeri

4.3.3 Epicondylitis ulnaris (medialis) humeri

4.3.4 Insertionstendinose des Musculus biceps brachii an der Tuberositas radii

4.4 Erkrankungen der Bänder des Ellenbogengelenks

4.4.1 Anatomie

4.4.2 Untersuchungstechnik

4.4.3 Bildgebende Anatomie der Seitenbänder

4.4.4 Ulnare oder mediale Seitenbandverletzungen

4.4.5 Radiale oder laterale Seitenbandverletzungen

4.5 Erkrankungen der Nerven des Ellenbogengelenks

4.5.1 Untersuchungstechnik

4.5.2 Bildgebende Anatomie

4.5.3 Ursachen

4.5.4 Bildgebende Zeichen

4.5.5 Läsionen des Nervus radialis

4.5.6 Läsionen des Nervus medianus

4.5.7 Läsionen des Nervus ulnaris

4.6 Frakturen und Luxationen des Ellenbogengelenks

4.6.1 Indikationen zur Bildgebung

4.6.2 Radiusköpfchenfrakturen

4.6.3 Koronoidfrakturen

4.6.4 Luxationen am Ellenbogengelenk

4.6.5 Olekranonfrakturen

4.7 Osteochondrosis dissecans des Ellenbogengelenks

4.7.1 Ursachen und Epidemiologie

4.7.2 Leitsymptome

4.7.3 Indikationen zur Bildgebung

4.7.4 Untersuchungstechnik

4.7.5 Bildgebende Zeichen und Graduierung

4.7.6 Differenzialdiagnose

4.7.7 Freie Gelenkkörper

4.7.8 Therapie

4.8 Synoviale Erkrankungen am Ellenbogengelenk

4.8.1 Indikationen zur Bildgebung

4.8.2 Untersuchungstechnik

4.8.3 Nicht entzündliche synoviale Gelenkerkrankungen

4.8.4 Entzündliche synoviale Gelenkerkrankungen

4.9 Weichteiltumoren am Ellenbogengelenk

4.9.1 Benigne Weichteiltumoren

4.9.2 Maligne Weichteiltumoren

4.10 Muskulatur von Ober- und Unterarm

4.11 Literatur

4.12 ÜbungsfälleEllenbogen

4.12.1 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 1 – Fragen

4.12.2 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 1 – Antworten

4.12.3 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 2 und 3 – Fragen

4.12.4 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 2 und 3 – Antworten

4.12.5 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 4 – Fragen

4.12.6 Übungsfälle: Ellenbogen · Fall 4 – Antworten

4.12.7 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 5 und 6 – Fragen

4.12.8 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 5 und 6 – Antworten

4.12.9 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 7 und 8 – Fragen

4.12.10 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 7 und 8 – Antworten

4.12.11 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 9 und 10 – Fragen

4.12.12 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 9 und 10 – Antworten

4.12.13 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 11 und 12 – Fragen

4.12.14 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 11 und 12 – Antworten

4.12.15 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 13 und 14 – Fragen

4.12.16 Übungsfälle: Ellenbogen · Fälle 13 und 14 – Antworten

5 Schulter

5.1 Normalanatomie

5.2 Untersuchungstechnik

5.2.1 Schulterposition und Patientenlagerung

5.2.2 Untersuchungsebenen

5.2.3 Sequenzen

5.3 Impingement-Syndrom und Rotatorenmanschettenruptur

5.3.1 Impingement-Syndrom

5.3.2 Normale Anatomie der Rotatorenmanschette

5.3.3 Tendinose der Rotatorenmanschette

5.3.4 Partieller Riss der Rotatorenmanschette

5.3.5 Kompletter Riss der Rotatorenmanschette

5.3.6 Risse von einzelnen Sehnen der Rotatorenmanschette

5.3.7 Muskelatrophie und fettige Degeneration der Rotatorenmanschette

5.3.8 Traumatischer Riss der Rotatorenmanschette

5.3.9 Verletzung der Rotatorenmanschette am Rotatorenintervall

5.3.10 Isolierte Läsion des Musculus infraspinatus ohne Impingement oder Trauma

5.3.11 Ursachen des Impingement-Syndroms

5.3.12 Differenzialdiagnose des Impingement-Syndroms: Tendinitis calcarea

5.3.13 Zusammenfassung

5.4 Läsionen der Bizepssehne

5.4.1 Anatomie und Normvarianten

5.4.2 Untersuchungstechnik

5.4.3 Tendovaginitis

5.4.4 Tendinopathie

5.4.5 Luxation

5.4.6 Adhäsive Kapsulitis (Frozen Shoulder)

5.4.7 Partial- bzw. Komplettruptur der langen Bizepssehne

5.4.8 SLAP-Läsion

5.5 Schulterluxation bzw. -instabilität

5.5.1 Einteilung

5.5.2 Häufigkeit und Patientenalter

5.5.3 Zeitlicher Verlauf

5.5.4 Bedeutung der Bildgebung

5.5.5 Untersuchungstechnik Magnetresonanzarthrografie

5.5.6 Anatomie von Labrum und glenohumeralen Bändern

5.5.7 Normvarianten

5.5.8 Bildgebende Zeichen

5.5.9 Therapie

5.5.10 Bankart-Läsion

5.5.11 Perthes-Läsion und ALPSA-Läsion

5.5.12 Doppellabrum-, GLAD- und nicht klassifizierbare Läsion

5.5.13 Verletzung der glenohumeralen Ligamente

5.5.14 HAGL- und BHAGL-Läsion

5.5.15 Posteriore Schulterluxation

5.5.16 Zusammenfassung der Labrumläsion und der Schulterinstabilität

5.6 Knöcherne Verletzungen und Osteonekrose

5.6.1 Knöcherne Verletzungen im Rahmen von Schulterluxationen

5.6.2 Frakturen und Osteonekrose

5.7 Knochentumoren

5.7.1 Benigne Knochentumoren

5.7.2 Maligne Knochentumoren

5.8 Weichteiltumoren

5.8.1 Fettgewebetumoren

5.8.2 Bindegewebetumoren

5.8.3 Lymphome

5.8.4 Metastasen

5.8.5 Gefäßtumoren

5.8.6 Neurogene Tumoren

5.9 Literatur

5.10 Übungsfälle: Schulter

5.10.1 Übungsfälle: Schulter · Fälle 1 – 3 – Fragen

5.10.2 Übungsfälle: Schulter · Fälle 1 – 3 – Antworten

5.10.3 Übungsfälle: Schulter · Fälle 4 und 5 – Fragen

5.10.4 Übungsfälle: Schulter · Fälle 4 und 5 – Antworten

5.10.5 Übungsfälle: Schulter · Fälle 6 – 8 – Fragen

5.10.6 Übungsfälle: Schulter · Fälle 6 – 8 – Antworten

5.10.7 Übungsfälle: Schulter · Fälle 9 und 10 – Fragen

5.10.8 Übungsfälle: Schulter · Fälle 9 und 10 – Antworten

5.10.9 Übungsfälle: Schulter · Fälle 11 – 14 – Fragen

5.10.10 Übungsfälle: Schulter · Fälle 11 – 14 – Antworten

5.10.11 Übungsfälle: Schulter · Fälle 15 – 17 – Fragen

5.10.12 Übungsfälle: Schulter · Fälle 15 – 17 – Antworten

5.10.13 Übungsfälle: Schulter · Fälle 18 – 20 – Fragen

5.10.14 Übungsfälle: Schulter · Fälle 18 – 20 – Antworten

5.10.15 Übungsfälle: Schulter · Fälle 21 – 24 – Fragen

5.10.16 Übungsfälle: Schulter · Fälle 21 – 24 – Antworten

5.10.17 Übungsfälle: Schulter · Fälle 25 und 26 – Fragen

5.10.18 Übungsfälle: Schulter · Fälle 25 und 26 – Antworten

5.10.19 Übungsfälle: Schulter · Fälle 27 und 28 – Fragen

5.10.20 Übungsfälle: Schulter · Fälle 27 und 28 – Antworten

5.10.21 Übungsfälle: Schulter · Fälle 29 und 30 – Fragen

5.10.22 Übungsfälle: Schulter · Fälle 29 und 30 – Antworten

5.10.23 Übungsfälle: Schulter · Fälle 31 und 32 – Fragen

5.10.24 Übungsfälle: Schulter · Fälle 31 und 32 – Antworten

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Allgemeines

1.1 Technik der Magnetresonanztomografie

1.1.1 Sequenzen

Die Sequenzen sind sozusagen die Software der MRT. Mit verschiedenen Sequenzen oder „Bildeffekten“ lässt sich eine klare Darstellung von Gewebestrukturen und deren Läsionen erreichen. Diese Bildeffekte erlauben eine wesentlich genauere Charakterisierung von Läsionen, wie z. B. von Tumoren. Prinzipiell wird zwischen T1w, PDw und T2w Bildsequenzen unterschieden. Eine weitere Einteilung erfolgt danach, ob eine Sequenz auf SE- oder GE-Basis beruht. Des Weiteren ist wichtig, ob eine Sequenz mit oder ohne Fettunterdrückung verwendet wird.

1.1.1.1 Spin-Echo

Das SE gehört zum Basisprotokoll nahezu jeder Untersuchung (▶ Abb. 1.1a, ▶ Abb. 1.1b, ▶ Abb. 1.1d, ▶ Abb. 1.1e, ▶ Abb. 1.1g u. ▶ Abb. 1.1h). Eine SE-Sequenz wird in Form eines 90°-Pulses und anschließender mehrfacher 180°-Umkehrpulse generiert. Im Gegensatz dazu bedient sich eine GE-Sequenz eines Pulses unter 90° und arbeitet nicht mit Umkehrpulsen, sondern mit Gradientenumkehr.

T2w SE-Sequenz Sie kann pathologische Veränderungen zusammen mit den anatomischen Gegebenheiten bei geringer Artefaktanfälligkeit in kurzer Zeit umfassend darstellen. Dies erklärt die breite Verwendung dieser Sequenz. Bei den heute zum Einsatz kommenden T2w SE-Sequenzen handelt es sich meist um TSE- bzw. Ultra-TSE-Sequenzen (Echo-Space kürzer als 10 ms) mit dem Vorteil der deutlich höheren Geschwindigkeit (wenige Minuten Scan-Zeit). Diese TSE-Sequenzen verstärken den Kontrast und vermindern Bewegungsartefakte. Der wichtigste Unterschied im Bildcharakter besteht in einer weiteren Zunahme der Signalintensität des Fettgewebes, sodass Flüssigkeit oder signalreiche Läsionen im Fettmark manchmal nicht differenziert werden können. In diesem Buch ist mit der Kennzeichnung „T2w SE“ immer eine T2w TSE-Sequenz gemeint.

T1w SE-Sequenz Diese ist ebenfalls eine Basissequenz in der MRT-Diagnostik des Bewegungsapparats, die die Anatomie exakt darstellt und zur Charakterisierung von Läsionen, besonders von Tumoren, unumgänglich ist.

PDw Sequenz Die PDw Sequenz ist eine SE-Sequenz, die T1w und T2w Bildeffekte in ausgeglichener Weise beinhaltet. In der Muskelskelettdiagnostik ist sie eine sehr „alte“ Sequenz, die nun einerseits mit guter Ortsauflösung, andererseits mit Fettunterdrückung kombiniert eine Renaissance erfahren hat. Die PDw SE-Sequenz erlaubt, sowohl anatomische als auch pathologische Veränderungen solide darzustellen. Sie ermöglicht die Beurteilung von Knochenmark-, Band-, Sehnen-, Labrum- und Diskusveränderungen, von synovialen Veränderungen, Flüssigkeitsansammlungen usw.

SE-Sequenzen sind die Basissequenzen in der Gelenk-, Knochen- und Weichteildiagnostik.

1.1.1.2 Gradienten-Echo

Früher wurde das GE großzügig eingesetzt, da es kürzere Untersuchungszeiten ermöglichte. Mit der Einführung der TSE-Technik ist dieser Zeitvorteil des GE relativiert worden.

GE-Sequenzen ermöglichen die Aufnahme von dünnen Schichten von bis zu 1 mm Dicke (▶ Abb. 1.1c u. ▶ Abb. 1.1f) und sind sehr schnell, aber artefaktanfälliger. Sie werden daher dort verwendet, wo zarte anatomische Details gefragt sind, wie bei dünnen koronalen Schichten durch das Handgelenk, zur Beurteilung der intrinsischen Handgelenkbänder oder des Discus triangularis und zur empfindlichen Darstellung von Knorpelveränderungen. Durch die dünne und kontinuierliche Schichtführung der GE-Sequenzen sind sie für 3D-Datensätze und Rekonstruktionen ideal geeignet. Wegen ihrer hohen Geschwindigkeit werden sie für die MRA oder bei dynamischen KM-Serien verwendet. Die Artefaktanfälligkeit gegenüber Feldinhomogenitäten lässt sich in T2w GE-Bildern zum empfindlichen Nachweis bzw. Ausschluss von Blutabbauprodukten (Desoxyhämoglobin, Hämosiderin) diagnostisch nutzen.

GE erlauben die Aufnahme dünner und schneller Schichten sowie von 3D-Datensätzen; Spezialaufgaben sind der Blutnachweis oder die MRA.

1.1.1.3 Fettunterdrückung

Fett ist T1w und T2w signalreich. Dieser Umstand ist diagnostisch vorteilhaft, wenn in T1w Bildern deutliche Kontraste zwischen Fett und signalarmen anatomischen Strukturen entstehen. Es kann sich nachteilig auswirken, wenn sich eine signalreiche Pathologie (T2w) vom signalreichen Fettgewebe kaum unterscheidet. In dieser Situation kann eine Fettunterdrückung die Pathologie deutlicher darstellen, die Begrenzung klarer zu erkennen geben und mit einem Schwarz-Weiß-Bild eine schnelle Visualisierung erlauben. Um das Fett zu unterdrücken, d. h. das signalreiche (weiße) Fettgewebe signallos (schwarz) darzustellen, gibt es verschiedene technische Möglichkeiten:

Eine Form der Fettunterdrückung ist die STIR-Sequenz, bei der es während der Sequenz zur Fettunterdrückung kommt, indem während des Nulldurchgangs das Fettsignal ausgelesen wird. Diese Sequenz zeigt ein mittelhohes Signal in der Muskulatur; dies liefert eine gute anatomische Information (▶ Abb. 1.1i).

Die 2. Form der Fettunterdrückung ist die Verwendung eines Fettvorsättigungsimpulses, der sowohl T1w als auch T2w für das SE und für das GE verwendet werden kann (s. ▶ Abb. 1.1b, ▶ Abb. 1.1e u. ▶ Abb. 1.1h).

Mit diesen Fettunterdrückungstechniken können Läsionen im Fett, wie z. B. im Knochenmark, mit hoher Sensitivität nachgewiesen werden.

Die Verwendung der Fettunterdrückung ist T2w bei im Fett oder Fettmark vorkommenden Läsionen sinnvoll, da sie zu einem maximalen Kontrast führt. T1w wird die Fettunterdrückung zur Knorpeldarstellung verwendet, weil hyaliner Knorpel nach Fett T1w das nächste signalreiche Gewebe ist und nach der Fettunterdrückung zum hellsten Bildinhalt wird. Fettunterdrückung in Kombination mit KM-Gabe ist bei in Fett gelegenen Läsionen sinnvoll.

Abb. 1.1a T1w SE-Sequenz ohne Fettunterdrückung.

Abb. 1.1b T1w SE-Sequenz mit Fettunterdrückung.

Abb. 1.1c T1w GE-Sequenz.

Abb. 1.1d PDw Sequenz ohne Fettunterdrückung.

Abb. 1.1e PDw Sequenz mit Fettunterdrückung.

Abb. 1.1f T2*w GE-Sequenz.

Abb. 1.1g T2w SE-Sequenz ohne Fettunterdrückung.

Abb. 1.1h T2w SE-Sequenz mit Fettunterdrückung.

Abb. 1.1i STIR-Sequenz in einer parakoronalen Schnittführung.

1.1.2 Ebenen

Die MRT ermöglicht im Gegensatz zur CT eine multiplanare Schnittführung. Die MRT erlaubt neben der Verwendung der 3 Hauptebenen sowohl jede Kippung aus den Hauptebenen als auch die Verwendung von gekrümmten Ebenen.

Die Hauptebene eines Gelenks oder einer Region ist meist jene Ebene, die sich zu den meisten anatomischen Details senkrecht verhält: bei Knie und Sprunggelenk die sagittale, bei Hüfte, Schulter und Ellenbogen die koronale. Eine regelmäßige Verwendung einer 2. Ebene ist Standard. Da sich die Gelenke oft nicht nach den Hauptebenen ausrichten, ist eine standardisierte Anpassung notwendig, z. B. die parakoronale und die parasagittale Schulterebene.

Die sowohl an die zu untersuchende Region als auch an die Indikation angepasste Wahl der Untersuchungsebenen ist eine wichtige Voraussetzung für eine exakte MRT-Diagnostik.

1.2 Interpretation von Magnetresonanztomogrammen

Die Bildinterpretation folgt den sonst üblichen radiologischen Kriterien. Von der Kenntnis der Normalanatomie ausgehend, wird die entsprechende Pathologie analysiert. Die einzelnen Anteile des normalen Bewegungsapparats zeigen ein typisches Signalverhalten (▶ Abb. 1.2 u. ▶ Tab. 1.1):

Kortikaler Knochenstellt sich in allen Sequenzen signallos (schwarz) dar und zeigt z. B. im Bereich der Wirbelkörper eine gleichmäßige Rahmenform.

Spongiöser Knochen ist ebenfalls in allen Sequenzen signallos, wird aber aus Gründen der begrenzten Ortsauflösung der MRT und wegen des kräftigen („überstrahlenden“) Signals des fetthaltigen Knochenmarks meist nicht bzw. nur andeutungsweise dargestellt.

Bänder sind T1w und T2w signallos.

Sehnen sind in allen Sequenzen signallos und können in der T1w Sequenz ein zartes band- oder netzförmiges Muster, das Peritendineum internum, zeigen.

Gelenkknorpel ist T1w von mittlerer und T2w von geringer Signalintensität. In T1w GE-Sequenzen mit Fettunterdrückung ist der Gelenkknorpel das signalreichste Bildelement.

Synovia stellt sich T1w und T2w als dunkle Linie dar.

Muskulatur ist T1w von mittlerer Signalintensität (mittel- bis dunkelgrau) und T2w noch signalärmer (dunkelgrau bis schwarz).

Fett ist T1w sehr hell, nahezu weiß, und T2w mittel- bis hellgrau.

Flüssigkeit ist T1w dunkelgrau und T2w weiß, sofern es sich um wässrige Flüssigkeit handelt. Durch Eiweißgehalt ändert sich das Signalverhalten von Flüssigkeit; dies ist zuerst an einem Signalanstieg T1w zu erkennen.

Nerven sind T1w mittelgrau und T2w dunkelgrau.

Venen sind T1w unterschiedlich signalgebend und T2w weiß, evtl. mit einer zentralen Abdunkelung (schnellerer Blutfluss); dadurch erscheinen sie im Querschnitt als weißer Ring (T2w).

Arterien sind T1w unterschiedlich signalgebend und T2w schwarz (sog. Signal Void).

Knochenmark:Für die bildgebende Knochenmarkbeurteilung ist die MRT die Methode der Wahl. Das Knochenmark besteht aus 2 Komponenten: aus dem blutbildenden (roten) und aus dem fetthaltigen (gelben) Knochenmark. Das Verhältnis dieser beiden Komponenten zueinander ist altersabhängig: Im Kindes- und Jugendlichenalter besteht eine ausgeprägte Dominanz des blutbildenden Knochenmarks; im Erwachsenenalter verschiebt sich das Verhältnis zu einem gemischten Knochenmark und später zu einem fettmarkdominierten Knochenmark. Das gemischte Knochenmark zieht sich mit zunehmendem Alter von der Peripherie in das Stammskelett zurück; zurück bleibt fetthaltiges Knochenmark. Dieser Prozess beginnt in den Epiphysen und setzt sich in die Meta- und Diaphysen fort. Bei dieser Umwandlung können Inseln von blutbildendem Knochenmark in den Extremitäten persistieren, die mit einem fleck- oder netzförmigen Muster oder gar einem pseudotumorartigen Muster in Erscheinung treten können. Signalverhalten im MRT:

Normales, blutbildendes Knochenmark ist T1w von mittlerer Signalintensität und T2w von mittlerer bis hoher Signalintensität. Mit zunehmendem Alter und mit einem höheren Anteil von Fettmark steigt die Signalintensität in T1w Bildern an und verändert sich in T2w Bildern dagegen kaum.

Bei pathologischen Knochenmarkprozessen kommt es in der MRT zu typischen Veränderungen, die am besten in einer T1w SE-Sequenz erkannt werden können und zu deren weiteren Charakterisierung eine zusätzliche T2w Sequenz mit Fettunterdrückung (STIR) notwendig ist. In Abhängigkeit von der Knochenmarkpathologie fällt in der T1w Sequenz das Signal ab (▶ Tab. 1.2). Das Ausmaß des Signalabfalls T1w lässt einen Schluss auf den zugrunde liegenden Prozess zu.

Tab. 1.1

Signalintensitäten normaler Schultergelenkstrukturen.

Struktur

T1w

T2w

Knochen

schwarz

schwarz

Bänder

schwarz

schwarz

Sehnen

schwarz

schwarz

Knorpel

mittelgrau

dunkelgrau

Synovia

schwarz

schwarz

Muskel

mittelgrau

dunkelgrau

Fett

nahezu weiß

hellgrau

Flüssigkeit

dunkelgrau

weiß

Arterie

dunkelgrau

dunkelgrau

Vene

mittelgrau

weiß

Knochenmark (Fettmark)

weiß

hellgrau

Knochenmark (gemischtes Mark)

mittelgrau

mittelgrau

Knochenmarkinfiltration

dunkelgrau

hellgrau

Knochenmarkersatz

dunkelgrau

variabel

Abb. 1.2Signalintensitäten normaler Schultergelenkstrukturen.

Abb. 1.2a Parakoronale T1w Sequenz.

Abb. 1.2b Parakoronale T2w Sequenz.

2 Indikationen der Magnetresonanztomografie am Bewegungsapparat

Die MRT bietet die Möglichkeit, die meisten Strukturen des Bewegungsapparats direkt darzustellen und voneinander zu unterscheiden sowie die meisten klinisch wichtigen Pathologien zu erfassen und zu graduieren (▶ Abb. 2.1 bis ▶ Abb. 2.12).

Abb. 2.1MRT der Bänder.Bandstrukturen können mit der MRT direkt dargestellt werden. Insbesondere frische Bandverletzungen können damit sehr sicher erkannt werden. Die genaue Betrachtung der morphologischen Details erlaubt die Graduierung einer Bandverletzung in partielle und komplette Rupturen. Die koronale T2*w GE-Sequenz zeigt eine komplette Ruptur des Lig. scapholunatum (Pfeile) mit Bandstumpf am Skaphoid und verbreitertem, flüssigkeitshaltigem Gelenkspalt (Terry Thomas Sign). Bei der Untersuchung der intrinsischen Bänder des Handgelenks stößt die MRT jedoch an die Grenzen ihrer sonst bei dieser Indikation sicheren Aussagekraft.

Abb. 2.2MRT der Sehnen. Sehnen können mit der MRT direkt und im gesamten Verlauf dargestellt werden. Auswirkungen von Degeneration, Trauma und Entzündung auf die Sehne können sicher erkannt und graduiert werden. Die parakoronale STIR-Sequenz zeigt eine komplette Ruptur der Supraspinatussehne (Pfeile), bezogen auf die Sehnenbreite direkt am Tuberculum majus.

Abb. 2.3MRT des Labrums. Das Labrum kann in der MRT direkt dargestellt werden; das ist sonst in keiner bildgebenden Methode möglich. Die MRT gestattet den Nachweis pathologischer Veränderungen, wie z. B. eines Labrumrisses. Eine spezielle Untersuchungstechnik zur Verbesserung der Aussagekraft ist die MR-Arthrografie. Die MRT kann damit Rissposition, -länge und -richtung sowie Begleitverletzungen beschreiben. Die gezeigte Arthrografie mit axialer Schnittführung lässt einen ventralen Labrumabriss und eine Labrumverlagerung nach ventral und medial im Sinne einer ALPSA-Läsion erkennen (Pfeile); Näheres zu diesem Läsionstyp s. im Abschnitt zur ▶ Schulterluxation.

Abb. 2.4MRT des Diskus. Wie das Labrum kann auch der Diskus des Handgelenks mit der MRT direkt dargestellt werden. Die MRT gestattet den Nachweis pathologischer Veränderungen, wie Degeneration und Rissbildungen. Sie kann zudem Rissposition, -länge und -richtung sowie Begleitverletzungen beschreiben. Das Beispiel zeigt einen komplexen Diskusriss in einer koronalen STIR-Sequenz mit einem kompletten radialseitigen Abriss des Discus triangularis (1) und einer horizontalen Risskomponente innerhalb des Diskus (2).

Abb. 2.5MRT bei Knochentrauma.Röntgen und CT stellen die bildgebenden Methoden der Wahl bei knöchernen Verletzungen dar. Die MRT verhält sich bei der Knochendarstellung komplementär. Aufgrund der hervorragenden Beurteilbarkeit des Knochenmarks kommt der MRT bei knöchernen Fragestellungen eine Bedeutung zu. So können in der Traumatologie radiologisch okkulte Frakturen nachgewiesen werden. Diese koronale STIR-Sequenz zeigt eine inkomplette Kahnbeinfraktur (1) und eine komplette Triquetrumfraktur (2) mit sämtlichen MR-Frakturzeichen, wie Knochenmarködem, trabekulärer und kortikaler Frakturlinie.

Abb. 2.6MRT bei Osteochondrosis dissecans und freien Gelenkkörpern.Diese Erkrankungen auf der Basis einer vaskulären Ursache und chronisch-repetitiver Traumakomponenten können im frühen Krankheitsverlauf wegen des empfindlichen Nachweises von Knochenmarkveränderungen am besten mit der MRT diagnostiziert werden. Darüber hinaus erlaubt die MRT eine genaue Stadienbeurteilung. Freie Gelenkkörper, insbesondere knorpeligen Ursprungs, sind eine optimale Indikation für die MRT, besonders, wenn ein Erguss vorliegt.

Abb. 2.6a Die koronale T2w SE-Sequenz zeigt eine Osteochondrosis dissecans des Capitulum humeri (Pfeil).

Abb. 2.6b Auf der axialen T2w SE-Aufnahme kommen kleine Corpora libra (Pfeile) im Gelenkrezessus des Ellenbogengelenks zur Darstellung.

Abb. 2.7MRT der Osteonekrose. Die MRT kann eine Osteonekrose in allen Stadien mit großer Sicherheit beurteilen. Die frühen Stadien – im Röntgenbild meist negativ oder uncharakteristisch – weisen in der MRT ein typisches Knochenmarködem auf. Das koronale T1w SE-Bild zeigt eine Osteonekrose des Os lunatum (Morbus Kienböck), erkennbar an einem ausgeprägten Signalverlust des fetthaltigen Knochenmarks (Pfeile).

Abb. 2.8MRT von Knochentumoren.Zusätzlich zum Röntgen erlaubt die MRT eine Differenzierung in zystisch, solide und fettig. Die MRT hat bei Tumoren die Aufgabe des lokalen Staging sowie der Beurteilung der Ausdehnung zum Gelenk, im Knochenmark, in den Weichteilen und zum Gefäß-Nerven-Bündel. Das koronale STIR-Bild zeigt einen Knochentumor des proximalen Humerus – überwiegend signalreich mit einzelnen signalarmen Abschnitten – mit knotigem Binnenmuster, dem typischen Bild eines Enchondroms entsprechend.

Abb. 2.9MRT der Synovia.Vielfältige synoviale Veränderungen, im Röntgenbild oft nur indirekt beurteilbar, können in der MRT direkt dargestellt werden. Signalverhalten, Form und Verteilungsmuster erlauben meist eine diagnostische Zuordnung. Das axiale T2w SE-Bild der Schulter zeigt eine deutlich verbreiterte Synovia (Pfeile) im betroffenen Bereich im Sinne einer pannusförmigen Synovitis bei rheumatoider Arthritis.

Abb. 2.10MRT der Synovia.Die MRT erlaubt Nachweis, Charakterisierung und differenzialdiagnostische Einordnung von Veränderungen der Weichteile selbst sowie zusätzlich die Beurteilung ihrer Beziehung zu Gelenk und Knochen. Die axiale T2w SE-Sequenz und die axiale KM-Serie mit Fettunterdrückung zeigen ein karpales Weichteilganglion dorsalseitig (Pfeile) als eine zwischen Gelenkkapsel und Strecksehnen gelegene, lobulierte und mehrfach septierte raumfordernde Läsion mit nur marginaler dünnwandiger KM-Anreicherung.

Abb. 2.10a Axiale T2w SE-Sequenz.

Abb. 2.10b Axiale KM-Serie mit Fettunterdrückung.

Abb. 2.11MRT der Weichteile.Im Bereich der Weichteildiagnostik ist die MRT eine omnipotente bildgebende Methode. Sie erlaubt den Nachweis und die Graduierung einer Läsion, ihre Diagnose und Differenzialdiagnose, bei Tumoren eine Dignitätsabschätzung und ein lokales Staging einer Weichteilläsion. Ein koronales STIR-Bild und eine KM-verstärkte MRA zeigen ein ausgedehntes Hämangiom der Unterarmweichteile. Es finden sich T2w streifen- bis spindelförmige Signalanhebungen, die hauptsächlich den kavernösen und venösen Hämangiomanteilen zuzuordnen sind. Die KM-verstärkte MRA stellt die zum Hämangiom zuführenden Gefäße dar.

Abb. 2.11a Koronale STIR-Sequenz.

Abb. 2.11b KM-verstärkte MRA-Aufnahme.

Abb. 2.12MRT der Weichteile.Die MRT ermöglicht die kombinierte Betrachtung von Weichteilen, Knochen und Gelenken. Dieses parasagittale STIR-Bild zeigt ein knöchernes Sekundärblastom der Skapula mit großem Weichteiltumoranteil. Der knöcherne Ursprung der Raumforderung imponiert als Signalveränderung des schmalen Knochenmarks in der Skapula. Als auffälliger Befund findet sich ein exzentrischer und großer Weichteiltumoranteil am ventralen und kaudalen Rand der Skapula.

3 Hand

3.1 Normalanatomie

Die normale Anatomie der Hand in der MRT zeigen die ▶ Abb. 3.1 bis ▶ Abb. 3.6.

Abb. 3.1Handgelenk koronal.

 1 Radius

 2 Ulna

 3 Os scaphoideum

 4 Os lunatum

 5 Os triquetrum

 6 Os trapezoideum

 7 Os capitatum

 8 Os hamatum

 9 Ossa metacarpalia

10 Sehne des M. extensor pollicis brevis

11 Sehne des M. abductor pollicis longus

12 Sehne des M. extensor carpi ulnaris

13 Discus triangularis

14 Lig. scapholunare

15 Lig. lunotriquetrum

Abb. 3.1a Schematische Darstellung.

Abb. 3.1b MRT-Bild.

Abb. 3.2Handgelenk sagittal. Schicht 1.

 1 Radius

 2 Os scaphoideum

 3 Os trapezoideum

 4 Os metacarpale

 5 M. abductor pollicis

 6 M. opponens pollicis

 7 Sehne des M. flexor carpi radialis

 8 Sehne des M. flexor pollicis longus

 9 Sehne und M. flexor digitorum superficialis

10 Sehne des M. extensor carpi radialis longus

11 M. pronator quadratus

Abb. 3.2a Schematische Darstellung.

Abb. 3.2b MRT-Bild.

Abb. 3.3Handgelenk sagittal. Schicht 2.

 1 Ulna

 2 Os triquetrum

 3 Os pisiforme

 4 Os hamatum

 5 Os metacarpale

 6 Sehne und M. flexor carpi ulnaris

 7 M. pronator quadratus

 8 Discus triangularis

 9 Lig. ulnotriquetrum

10 Lig. pisohamatum

11 Hypothenarmuskulatur

12 Sehne und M. extensor digiti minimi

Abb. 3.3a Schematische Darstellung.

Abb. 3.3b MRT-Bild.

Abb. 3.4Handgelenk axial. Schicht 1.

 1 Sehne des M. abductor pollicis longus

 2 Sehne des M. extensor pollicis brevis

 3 Sehne des M. extensor carpi radialis longus

 4 Sehne des M. extensor carpi radialis brevis

 5 Sehne des M. extensor pollicis longus

 6 Sehne des M. extensor indicis

 6 Sehnen des M. extensor digitorum

 7 Sehne des M. extensor digiti minimi

 8 Sehne des M. extensor carpi ulnaris

 9 Sehne des M. flexor carpi radialis

10 Sehne des M. flexor pollicis longus

11 Sehne und M. flexor digitorum superficialis

12 Sehnen und M. flexor digitorum profundus

13 Sehne des M. palmaris longus

14 Sehne und M. flexor carpi ulnaris

15 Radius

16 Ulna

17 M. pronator quadratus

18 A. radialis

19 N. medianus

20 A. und N. ulnaris

Abb. 3.4a Schematische Darstellung.

Abb. 3.4b MRT-Bild.

Abb. 3.5Handgelenk axial. Schicht 2.

 1 Sehne des M. abductor pollicis longus

 2 Sehne des M. extensor pollicis brevis

 3 Sehne des M. extensor carpi radialis longus

 4 Sehne des M. extensor carpi radialis brevis

 5 Sehne des M. extensor pollicis longus

 6 Sehnen des M. extensor digitorum

 7 Sehne des M. extensor digiti minimi

 8 Sehne des M. extensor carpi ulnaris

 9 Sehne des M. flexor carpi radialis

10 Sehne des M. flexor pollicis longus

11 Sehnen des M. flexor digitorum superficialis

12 Sehnen des M. flexor digitorum profundus

13 Sehne des M. palmaris longus

14 Sehne des M. flexor carpi ulnaris

15 Os scaphoideum

16 Os capitatum

17 Os lunatum

18 Os hamatum

19 Os triquetrum

20 Os pisiforme

21 dorsale Gelenkkapsel

22 Lig. deltoideum

23 A. ulnaris

24 N. ulnaris

25 N. medianus

Abb. 3.5a Schematische Darstellung.

Abb. 3.5b MRT-Bild.

Abb. 3.6Handgelenk axial. Schicht 3.

 1 Sehne des M. abductor pollicis longus

 2 Sehne des M. extensor pollicis brevis

 3 Sehne des M. extensor carpi radialis longus

 4 Sehne des M. extensor carpi radialis brevis

 5 Sehne des M. extensor pollicis longus

 6 Sehnen des M. extensor digitorum und indicis

 7 Sehne des M. extensor digiti minimi

 8 Sehne des M. extensor carpi ulnaris

 9 Retinaculum flexorum

10 Sehne des M. flexor pollicis longus

11 Sehnen des M. flexor digitorum superficialis

12 Sehnen des M. flexor digitorum profundus

13 M. opponens pollicis

14 M. abductor und flexor pollicis brevis

15 M. abductor digiti minimi

16 M. flexor digiti minimi

17 Os trapezium

18 Os trapezoideum

19 Os capitatum

20 Os hamatum

21 Hamulus ossis hamati

22 A. radialis

23 A. ulnaris

24 N. ulnaris

25 N. medianus

Abb. 3.6a Schematische Darstellung.

Abb. 3.6b MRT-Bild.

3.2 Untersuchungstechnik

3.2.1 Handposition und Patientenlagerung

Die Lagerung des Handgelenks erfolgt in gestreckter Position sowohl des Handgelenks als auch der Fingergelenke (▶ Abb. 3.7). Eine Lagerung in Faustposition (gebeugte Fingergelenke) ist nicht empfehlenswert, da dadurch das Handgelenk eine Dorsalflexion einnimmt. Die gestreckte Position gilt auch für die 2. Ebene, um eine radiale oder ulnare Abduktion zu vermeiden. Wichtig ist die Fixierung der Hand, da sich Bewegungsartefakte besonders nachteilig auf die Untersuchungsqualität auswirken. Je nach Spulentechnik erfolgt die Lagerung der Hand über dem Kopf oder neben dem Körper.

Abb. 3.7Lagerungsposition der Hand.Schematische Darstellung. Die Lagerung der Hand erfolgt in gestreckter Position (a, b). Eine Faustposition (c) ist ungünstig, da sie das Handgelenk in eine mäßige Dorsalflexion bringt. Die Spule wird im Falle einer Doppelspule sandwichartig an der Dorsal- und Palmarseite der Hand angepasst.

Abb. 3.7a Lagerung in gestreckter Position (Aufsicht).

Abb. 3.7b Lagerung in gestreckter Position (Seitansicht).

Abb. 3.7c Lagerung in Faustposition (Seitansicht).

Die Auswahl einer geeigneten Spule ist für die Handgelenkdiagnostik wegen der grenzwertigen Ortsauflösung wichtig. Zwei alternative Spulenkonzepte haben sich zur Handdiagnostik bewährt:

die Verwendung von Oberflächenspulen, am besten eine Kombination von 2 Oberflächenspulen in Sandwichtechnik

die Verwendung einer eigenen Handgelenkspule in zirkulär polarisierter Technik

Für die Fingerdiagnostik sind entweder diese Spulen geeignet oder bei einem sehr umschriebenen Problem sehr kleine Oberflächenspulen.

3.2.2 Untersuchungsebenen

Wegen der Anatomie des Handgelenks und der Hand ist es sinnvoll, in einem Basisprotokoll die koronale und die axiale Hauptebene zu verwenden:

Die Planung der koronalen Untersuchung (▶ Abb. 3.8) erfolgt am axialen Sucher. Dort wird die proximale Handwurzelreihe aufgesucht, um durch deren Mittelpunkte die koronale Untersuchungsebene auszurichten. Eine Planung der koronalen Ebene am distalen Radioulnargelenk ist zu vermeiden, da sich dieses in unterschiedlichem Winkel zu den Handwurzelknochen ausrichtet.

Die Planung der axialen Untersuchung (▶ Abb. 3.9) erfolgt mit den koronalen Bildern oder am koronalen Sucher. Eine radiale oder ulnare Achsenabweichung soll ausgeglichen werden, um zu einer echten axialen Schnittführung zu gelangen. Maßgeblich ist dafür die Achse des Os capitatum oder die karpometakarpale Grenzlinie.

Die sagittale Ebene (▶ Abb. 3.10) ist keine Routineebene. Sie kommt bei speziellen Fragen zusätzlich zum Einsatz.

▶ Tab. 3.1 gibt einen Überblick darüber, welche Strukturen des Handgelenks sich in den verschiedenen Untersuchungsebenen darstellen lassen.

Abb. 3.8Koronale Schnittführung am Handgelenk.

Abb. 3.8aAm axialen Sucher erfolgt die Planung der koronalen Schnittebenen am Handgelenk; dabei wird die Höhe der proximalen Handwurzelreihe als Referenz herangezogen.

Abb. 3.8b Im axialen Sucher wird durch den Mittelpunkt von Skaphoid, Lunatum und Triquetrum die Ausrichtung der koronalen Ebene vorgenommen.

Abb. 3.8c Koronaler Schnitt des Handgelenks.

Abb. 3.8d Die Mittellinie durch das distale Radioulnargelenk sollte nicht verwendet werden, da sich dabei eine andere Ausrichtung der koronalen Ebene ergibt.

Abb. 3.9Axiale Schnittführung am Handgelenk.

Abb. 3.9a Die Planung der axialen Ebene erfolgt am koronalen Bild bzw. koronalen Sucher.

Abb. 3.9b Dabei besteht die Möglichkeit einer Korrektur einer ulnaren oder radialen Flexion, um echte axiale Schichten zu erlangen. Als Referenz gilt die karpometakarpale Linie oder die Längsachse des Os capitatum.

Abb. 3.9c Axiales Bild.

Abb. 3.10Sagittale Schnittführung am Handgelenk.Die sagittale Ebene ist eine Spezialebene, die bei gezielten Indikationen zum Einsatz kommt; diese werden in den Teilabbildungen gezeigt.

Abb. 3.10a Fraktur.

Abb. 3.10b Luxation.

Abb. 3.10c Sehnenläsion.

Abb. 3.10d Tumor.

Tab. 3.1

 Untersuchungstechnik am Handgelenk: Ebenen und Sequenzen, die anatomische Leitstrukturen und deren Erkrankungen erfassen.

Ebene

Struktur

Wertigkeit, Anmerkung

Sequenz

koronal

Knochen, Knochenmark

sämtliche Veränderungen

PDw, STIR, T1w SE

Discus triangularis

PDw, T1w SE, evtl. STIR, evtl. T2*w GE

intrinsische Ligamente

Lig. scapholunatum und Lig. lunotriquetrum

PDw, T1w SE, evtl. STIR, evtl. T2*w GE

Sehnen

Überblick

PDw oder STIR, T1w SE

entzündliche Gelenkerkrankung

PDw oder STIR, T1w SE

axial

Sehnen

bester Überblick im Querschnitt

PDw oder T2w SE, evtl. T1w SE, evtl. KM

Karpaltunnel

sekundäres und postoperatives Karpaltunnelsyndrom

PDw oder T2w SE, T1w SE, evtl. KM

entzündliche Gelenkerkrankung

PDw oder T2w SE oder STIR, evtl. KM

Ganglion

PDw oder T2w SE

Neoplasie

lokales Staging: Gefäß-Nerven-Bündel; Kompartments

T2w SE, T1w SE, evtl. KM

sagittal

Knochen/Fraktur/Luxation

Zusatzebene

PDw oder T1w SE

Kahnbeinfraktur

parasagittale Zusatzebene

PDw oder T1w SE

Osteonekrose

Zusatzebene

PDw oder T1w SE

Diskusriss

Zusatzebene

PDw oder T1w SE oder T2*w GE

Sehnen palmar oder dorsalseitig

Zusatzebene

PDw oder T1w SE

Karpaltunnel

Zusatzebene

PDw oder T1w SE

entzündliche/neoplastische Läsion

Zusatzebene

PDw oder T1w SE

Basis

bei uncharakteristischer Handgelenksymptomatik

koronale PDw und T1w SE oder STIR und axiale PDw SE mit Fettsättigung

3.2.3 Sequenzen

Ein Basisprotokoll für das Handgelenk umfasst koronale fettgesättigte PDw oder STIR- und T1w SE- sowie axiale fettgesättigte PDw Sequenzen (s. ▶ Tab. 3.1).

Knochen- und Knochenmarkerkrankungensind am besten mit der koronalen T1w SE- und STIR-Sequenz nachweisbar. Dies betrifft Frakturen und Frakturkomplikationen ebenso wie posttraumatische Osteonekrosen und präoperative Beurteilungen von Pseudarthrosen, des Weiteren ischämische Ödeme und spontane Osteonekrosen. Zur Frakturbeurteilung kann eine zusätzliche sagittale (z. B. Fraktur des Os capitatum oder des Os lunatum) oder schräg-sagittale Ebene (z. B. Kahnbeinfraktur) als T1w SE- oder STIR-Sequenz verwendet werden.

Diskuserkrankungen können am besten mit der koronalen fettgesättigten PDw Sequenz beurteilt werden. In Ergänzung kommen die koronale T1w SE- und GE-Sequenz zur Anwendung oder auch fettgesättigte PDw bzw. T1w SE-Sequenzen in sagittaler Schnittführung. Eine Ergänzungsuntersuchung kann die i. v. KM-Gabe oder die intraartikuläre KM-Gabe (Arthrografie) sein.

Bandverletzungen, frisch oder alt, sind am Handgelenk am besten an den intrinsischen Bändern zu beurteilen. Die besten Sequenzen dafür sind die PDw und die T2w SE-Sequenz. Für alle anderen Handgelenkbänder besteht eine sehr beschränkte diagnostische Aussagekraft.

Sehnenerkrankungen der Hand sind am besten auf axialen fettgesättigten PDw Aufnahmen zu beurteilen, gefolgt von einer axialen T1w SE-Aufnahme; dabei steht bei einer akuten Sehnenerkrankung die PDw oder T2w Sequenz, bei einer chronischen Sehnenerkrankung die T1w Sequenz zur Diagnostik im Vordergrund. Neben der axialen Ebene bietet die koronale Ebene einen guten Überblick. Bei chronischen Sehnenerkrankungen ist oft eine i. v. KM-Gabe hilfreich.

Entzündliche Gelenk- und Knochenerkrankungen verlangen meist nach einer KM-Gabe. Damit kann die Breite der Synovia dargestellt werden. Darüber hinaus kann entzündliches und durchblutetes Gewebe von Nekrose und Abszess differenziert werden. Dies gelingt sowohl im Knochen als auch in den Weichteilen.

Bei neoplastischen Läsionenist die T2w SE-Sequenz ohne Fettunterdrückung eine wichtige (und oft vergessene) Sequenz, mit deren genauer Grauabstufung eine bessere Tumorcharakterisierung zu erreichen ist. Die wichtigste Ebene in der Tumordiagnostik ist die axiale, da diese senkrecht zu den meisten anatomischen Strukturen ausgerichtet ist. Damit erfolgt das lokale Staging mit Beurteilung des Gefäß-Nerven-Bündels und der angrenzenden Weichteil-Kompartments.

3.3 Erkrankungen des Diskus des Handgelenks

3.3.1 Leitsymptome und Ursachen

Ursachen für Diskuserkrankungen sind Traumata oder Überlastungen mit Verletzung und Degeneration des Diskus und seines Halteapparats. Prädisponierend sind Plus- oder Minusvarianten der Ulna, die zum ulnokarpalen Impaktationssyndrom oder Impingement-Syndrom führen. Symptome sind Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung an der Ulnarseite des Handgelenks, evtl. auch Blockierung durch Einklemmungen beim kompletten Diskusabriss. Da asymptomatische Diskusperforationen mit zunehmendem Alter häufiger auftreten, ist die Korrelation mit dem klinischen Bild besonders wichtig.

3.3.2 Indikationen

Die MRT ist die bestmögliche bildgebende Methode zur direkten Diagnostik von Diskuserkrankungen des Handgelenks. Ob eine degenerative oder traumatische Diskuserkrankung vorliegt, kann mittels MRT jedoch nicht immer sicher unterschieden werden. Die MRT erlaubt aber die therapeutisch relevante Lokalisationsdiagnostik und Graduierung von Diskusläsionen.

3.3.3 Anatomie

Die klassische Anatomie beschreibt den TFC als Diskus des Handgelenks. Dieses Akronym für „Triangular Fibro Cartilage“ wurde von Palmer 1991 ▶ [18] um den Buchstaben „C“ für „Complex“ erweitert, um die Gesamtheit der stabilisierenden Strukturen des ulnokarpalen Gelenks zu verdeutlichen (TFCC; ▶ Tab. 3.2 u. ▶ Abb. 3.11). Diese sind neben dem Diskus:

Ligg. radioulnare palmare und dorsale

Meniscus homoloque (Meniscus ulnocarpalis)

Lig. collaterale carpi ulnare

Sehne und Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris

Ligg. ulnolunatum und ulnotriquetrum

Tab. 3.2

Anatomie und Begrifflichkeiten des ulnokarpalen Komplexes.

Bezeichnung

Strukturen

TFC (Triangular Fibro Cartilage)

Discus triangularis

TFCC (Triangular Fibro Cartilage Complex)

Discus triangularis

Ligg. radioulnare palmare und dorsale

Meniscus homoloque

Lig. collaterale carpi ulnare

Sehne/Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris

Lig. ulnolunatum

Lig. ulnotriquetrum

Abb. 3.11MR-Schnittbildanatomie des ulnokarpalen Gelenks mit dem Discus triangularis.Schematische Darstellung.

Abb. 3.11a Das koronale Schema zeigt, dass die Basis des Diskus am Gelenkknorpel des distalen Radius entspringt und die Spitze des Discus triangularis am Processus styloideus ulnae ansetzt.

Abb. 3.11b Weitere Anteile des ulnokarpalen Komplexes.1 Lig. collaterale carpi ulnare2 Sehne und Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris3 Meniscus homoloque4 Lig. ulnolunatum5 Lig. ulnotriquetrum

Abb. 3.11c Das axiale Schnittschema zeigt die Randverstärkung des Diskus durch die Ligg. radioulnare dorsale und palmare.

Abb. 3.11d Weitere anatomische Strukturen des ulnokarpalen Komplexes.1 Discus triangularis2 Processus styloideus ulnae3 Lig. radioulnare dorsale4 Lig. radioulnare palmare5 Sehne und Sehnenscheide des M. extensor carpi ulnaris6 Lig. ulnolunatum7 Lig. ulnotriquetrum

Abb. 3.11e Im sagittalen Schnittschema ist der Diskus zwischen der distalen Ulna und dem Os lunatum sowie dem Os triquetrum zu erkennen; dort besteht eine palmarseitige Verstärkung in Form der Ligg. ulnolunatum und ulnotriquetrum.1 Lig. radioulnare dorsale2 Lig. radioulnare palmare3 Lig. ulnotriquetrum

Die Ulna artikuliert nicht direkt mit dem Handgelenk; dies verleiht der Hand eine größere Bewegungsfreiheit. Der TFC ist ein bikonkaver Diskus, der aus fibrösem Knorpelgewebe besteht und zentral eine schmale Stelle aufweist. Er zeigt ab dem 3. Lebensjahrzehnt altersabhängige degenerative Veränderungen, die primär in zentralen Diskusabschnitten auftreten.

Die Basis des Diskus entspringt am Gelenkknorpel der ulnarseitigen Radiuskante. Die Spitze des Discus triangularis setzt in einer kleinen Grube an der Basis des Processus styloideus ulnae an; dabei kann sich der Ansatz entlang der gesamten Länge des Processus styloideus ausdehnen. Die Ligg. radioulnare dorsale und palmare sind Stabilisatoren, die von manchen Autoren auch als prominenter dorsaler und palmarer Rand des Discus triangularis gesehen werden. Das ulnare Seitenband wird als umschriebene Verbreiterung der Gelenkkapsel betrachtet und somit nicht als echtes funktionelles Seitenband. Der Meniscus homoloque ist eine komplexe fibröse Struktur, die den Diskus mit dem Os triquetrum, dem Os hamatum und der Basis des V. Os metacarpale verbindet. Die Sehne des M. extensor carpi ulnaris bzw. die Sehnenscheide bildet einen weiteren Stabilisator des TFCC. Unterschiedlich werden die Ligg. ulnolunatum und ulnotriquetrum eingeordnet: einerseits als eigenständige Bänder, andererseits als Komponenten des TFCC.

3.3.4 Untersuchungstechnik

Als Hauptebene gilt die koronale Ebene, als Zusatzebene die sagittale Ebene (▶ Tab. 3.3). Als Basis wird eine PDw Sequenz mit möglichst dünnen Schichten und guter Ortsauflösung angesehen. Die optimale Schichtbreite liegt bei 2 mm oder dünner, die optimale Ortsauflösung bei einer Matrix von mindestens 256 × 256 bei einem FOV von 8 cm oder bei einer 512er-Matrix bei einem FOV von 16 cm. Darüber hinaus kann der Diskus auf im Basisprotokoll enthaltenen Sequenzen, wie z. B. T1w SE-Sequenzen, beurteilt werden. Bei chronischen Beschwerden und alten Verletzungen kann eine i. v. KM-Gabe oder eine Arthrografie hilfreich sein.

Der Diskus ist bei geringerer Auflösung in allen Sequenzen homogen signalarm. Die ulnarseitige Verankerung wird als streifenförmige Struktur erkannt.

Tab. 3.3

Untersuchung des ulnokarpalen Komplexes.

Schnittführung

Wertigkeit, Anmerkung

Sequenz (nach Wertigkeit)

koronal

beste Übersicht über den TFCC

PDw mit Fettsättigung, T1w SE und/oder T2*w GE

sagittal

bei pathologischen Befunden und Rissgraduierung

PDw mit Fettsättigung oder T1w SE

axial

Lig. ulnolunatum und Lig. ulnotriquetrum

PDw mit Fettsättigung oder STIR

3.3.5 Bildgebende Zeichen

Die Veränderungen des Diskus können nach Signalintensität, Form, Ausdehnung, Verlaufsrichtung, Lokalisation und Begleitveränderungen beschrieben werden (▶ Abb. 3.12 u. ▶ Tab. 3.4):

Signalintensität: Eine Degeneration des Diskus bietet eine Signalanhebung in der T1w SE- und GE-Sequenz. Eine geringgradige Degeneration kann auch bei fehlender Signalanhebung vorliegen; dies gilt auch für das GE. Eine Flüssigkeitsansammlung in der Rissbildung des Diskus, die als sicheres Risszeichen gilt, kann in der PDw und der T2w SE-Sequenz als Signalanhebung nachgewiesen werden. Da jedoch nicht bei jedem Diskusriss Flüssigkeit innerhalb des Risses vorliegt, ist dieses sichere Risszeichen nicht immer vorhanden.

Form: Ein traumatischer Diskusriss ist eher bandförmig mit scharfem Rand; eine Degeneration des Diskus folgt eher der Diskusform und kann eine unscharfe Grenze zeigen. Die Formbeurteilung der Diskusveränderung zur Differenzierung zwischen Degeneration und Trauma besitzt jedoch eine eingeschränkte Wertigkeit.

Ausdehnung: Diese ist für das Ausmaß der Diskuserkrankung wichtig und weniger für die Unterscheidung zwischen einem traumatischen Riss und einer Degeneration. Der Riss des Diskus kann unvollständig sein und somit nur die ulnare oder karpale Oberfläche erreichen oder als vollständiger Riss beide Diskusoberflächen verbinden. Als 2. Dimension der Rissgröße kann zusätzlich die Ausdehnung in sagittaler Richtung bestimmt werden. Sie kann in koronaler Schichtführung aus dem Produkt aus der Anzahl der Schichten und der Schichtbreite berechnet werden. Darüber hinaus ist zu beurteilen, ob der Rand des Diskus erreicht wird und ob das Lig. radioulnare dorsale oder palmare mitbetroffen ist. Ist ein Diskusriss in beiden Richtungen vollständig, liegt ein kompletter Abriss des Diskus vor.

Verlaufsrichtung: Bei der Beurteilung der Ausrichtung einer Signalveränderung kann zwischen einer vertikalen Verlaufsrichtung (häufigste Form), einer horizontalen Verlaufsrichtung, einer Perforation (breite bzw. klaffende vertikale Ausrichtung) und einer komplexen Veränderung unterschieden werden.

Lokalisation: Prinzipiell gilt, dass eine zentral im Diskus gelegene Veränderung eher einer Degeneration und eine exzentrisch gelegene, nämlich radial oder ulnar, eher einer traumatischen Rissbildung zugeordnet werden kann. Für die ▶ Palmer-Klassifikation, die Diskusveränderungen nach Trauma und Degeneration unterscheidet und graduiert, spielt die Beurteilung der Lokalisation einer Diskusveränderung eine wichtige Rolle.

Begleitveränderungen:Eine Reihe von Begleitveränderungen kann mit der MRT dargestellt werden:

Die Chondromalazie kann mit der MRT direkt dargestellt werden. Beurteilt werden Größe, Breite und Oberfläche der Knorpelläsion.

Eine begleitende Veränderung des subchondralen Knochenmarks zeigt auch indirekt tiefe Knorpelläsionen an. Dabei finden sich sowohl Knochenmarködem (T1w signalarm, T2w signalreich), Fibrosierung und Sklerosierung (T1w und T2w signalarm) als auch Zystenbildungen (T2w bei Flüssigkeit als Inhalt weiß, bei Granulationsgewebe grau).

Eine Signalveränderung des Lig. ulnolunatum und/oder des Lig. ulnotriquetrum zeigt eine Verletzung dieser Bänder an. Sie sind mit einer koronalen GE-Sequenz allein nur eingeschränkt beurteilbar. Eine hilfreiche Ergänzung sind axiale oder sagittale dünne T2w SE-Sequenzen.

Weitere Begleitveränderungen von Diskusläsionen sind Erguss, Synovitis (unterschiedlicher Ursache, wie z. B. posttraumatisch) oder Arthrosezeichen.

Abb. 3.12Verschiedene morphologische Zeichen von Discus-triangularis-Läsionen.Schematische Darstellung.

Signalintensität: Dominieren Signalveränderungen der T1w Sequenz, so weist das auf eine Degeneration hin, dominieren die Veränderungen T2w, so zeigt dies eine Verletzung des Diskus an. Degenerationen können jedoch auch in der T2*w GE-Sequenz eine Signalveränderung bewirken sowie im Rahmen eines degenerativen Risses auch in der PDw und der T2w SE-Sequenz eine deutliche Signalanhebung zeigen.

Form: Folgt die Diskusläsion der Diskusform mit unscharfer Begrenzung, so spricht dies für eine Degeneration. Ist die Veränderung scharf begrenzt und bandförmig, so kann diese Formgebung auf eine Diskusverletzung hinweisen.

Ausdehnung: In diesem Zusammenhang wird zuerst festgestellt, ob im koronalen Schnitt die Diskusläsion partiell oder komplett ist, d. h., ob sie eine oder beide Oberflächen erreicht. Des Weiteren wird die Ausdehnung in der 2. Richtung – dem axialen Schnitt – beurteilt, ob sie dort einen Teil des axialen Diskusquerschnitts betrifft: bei einer zentralen Signalveränderung im Sinne einer Perforation, bei Ausdehnung zur Oberfläche palmar oder dorsal (bzw. zu beiden) im Sinne eines partiellen oder kompletten Abrisses.

Verlaufsrichtung: Diese kann als vertikal, horizontal oder komplex beschrieben werden.

Lokalisation: Sie ist ein wichtiger Punkt in der Palmer-Klassifikation. Eine zentrale Lage der Diskusläsion kann auf eine Degeneration hinweisen. Exzentrisch gelegene Diskusläsionen, radial oder ulnar, zeigen eine Diskusverletzung an.

Tab. 3.4

 MRT-Zeichen bei Diskuserkrankungen.

MRT-Zeichen

Trauma

Degeneration

Signalintensität

Signalanhebung primär T2w

Signalanhebung primär T1w

Form

scharf begrenzt und bandförmig

unscharf und diskusförmig

Lokalisation

exzentrisch

zentral

Typ nach Palmer

1A – 1D

2A – 2F

weitere Zeichen unabhängig von Trauma und Degeneration

Ausdehnung

koronal: Einriss, Perforation

axial/sagittal: partieller bzw. kompletter Abriss

Verlaufsrichtung

vertikal (häufig), horizontal, komplex, Defekt

Begleitveränderungen

Chondromalazie, Knochenmarkläsion, Erguss, Arthrose

3.3.6 Verletzungen des Diskus

TFCC-Läsionen werden in traumatische und degenerative Veränderungen nach Palmer eingeteilt. Die traumatischen Diskusveränderungen werden nach Palmer in Abhängigkeit von der Lokalisation in 1A–1D unterschieden (▶ Tab. 3.5 u. ▶ Abb. 3.13 bis ▶ Abb. 3.16). Typ 1A ist nahe am radialen Ursprung des Diskus gelegen, 1B an der ulnaren Verankerung (ohne oder mit Fraktur des Processus styloideus ulnae). Typ 1C ist ein Riss des Lig. ulnolunatum und ulnotriquetrum und somit eine Abtrennung des Diskus vom Os lunatum und vom Os triquetrum mit der Folge einer ulnokarpalen Instabilität. Typ 1D ist ein Abriss des Diskus direkt an der radialseitigen Verankerung.

Abb. 3.13Koronale Schnittbildschemata von Discus-triangularis-Verletzungen nach Palmer.

Palmer 1A: zentral innerhalb des Diskus bzw. radial gelegene vertikale Rissbildung

Palmer 1B: ulnarseitige Verletzung des Diskus bzw. des Aufhängeapparats ohne (oder mit) Fraktur des Processus styloideus ulnae

Palmer 1C: Diskusabriss vom Lig. ulnolunatum oder Lig. ulnotriquetrum mit möglicher Folge einer Instabilität

Palmer 1D: Riss des Discus triangularis direkt am Gelenkknorpel des Radius

Die Typen 1A und 1D betreffen die avaskuläre Zone des Discus triangularis.

Abb. 3.14Radialseitiger bis zentraler Diskusriss.Es findet sich eine radialseitige vertikale Ruptur des Discus triangularis (Pfeile); dabei ist ein radialseitiger Diskusrest zu erkennen. Insgesamt entspricht dies einem vertikalen, radialseitigen Meniskusriss (Palmer 1A).

Abb. 3.14a Koronale fettgesättigte PDw Sequenz.

Abb. 3.14b Koronale T1w SE-Sequenz.

Abb. 3.15Ulnarseitiger traumatischer Diskusriss. Der Discus triangularis ist im ulnarseitigen Abschnitt signalalteriert (Pfeile); dabei werden insbesondere auch die zum Processus styloideus ulnae ziehenden Abschnitte aufgrund des Signalreichtums nicht oder nur residual dargestellt. Dieser Abschnitt lässt eine deutliche KM-Anreicherung erkennen. Es findet sich eine Ergussbildung, besonders ulnarseitig. Diese Diskusläsion entspricht einem ulnarseitigen Diskusriss (Palmer 1B).

Abb. 3.15a Koronale fettgesättigte PDw Sequenz.

Abb. 3.15b Koronale T1w SE-Sequenz.

Abb. 3.15c Koronales KM-Bild.

Abb. 3.16Radialseitiger traumatischer Diskusriss. Die beiden Sequenzen zeigen, dass der Discus triangularis direkt am Radius eine vertikal verlaufende Signalanhebung erkennen lässt, die schmal zur Darstellung gelangt (Pfeile). Der vertikale Riss des Diskus befindet sich direkt am Knorpelansatz des distalen Radius, ohne dass dort ein Diskusrest zu erkennen ist (traumatische Diskusläsion Palmer 1D).

Abb. 3.16a Koronale fettgesättigte PDw Sequenz.

Abb. 3.16b Koronale T1w SE-Sequenz.

Tab. 3.5

 Trauma des Discus triangularis nach Palmer 1A–1D

▶ [18]

.

Typ

Lokalisation

Merkhilfe

Beschreibung

Begleitverletzung

Konsequenz

A

nahe Radius bis zentral

zentral

Riss, Perforation

avaskuläre Zone, schlechte Spontanheilung, Débridement

B

ulnarseitig

ulnar

Abriss

ohne/mit Fraktur des Processus styloideus ulnae

gute Spontanheilung, Ruhigstellung

C

am Lunatum, Triquetrum (distal)

distal

Abriss

evtl. Instabilität

Bandnaht

D

direkt am Radius

radial

Abriss

ohne/mit Radiusfraktur

avaskuläre Zone, Débridement

Risse innerhalb des Diskus oder radial können mit guter Aussagekraft beurteilt werden. Diese befinden sich im avaskulären Abschnitt des Diskus, bilden keine reaktiven Veränderungen aus und bleiben somit als scharfe Risse erkennbar. Risse an der ulnaren Seite des Diskus bzw. am ulnarseitigen Halteapparat lassen jedoch nur eine eingeschränkte diagnostische Sicherheit zu. Diese befinden sich im vaskularisierten Abschnitt, so dass reaktive bzw. reparative Veränderungen die Verletzung überlagern. Dort sind auch andere Risszeichen zu beachten: nicht nur die Flüssigkeitsansammlung innerhalb des Risses, sondern auch eine fokale Signalveränderung, die auf eine umschriebene Synovitis als indirektes Risszeichen hinweist.

3.3.7 Degeneration des Diskus

Die degenerativen Diskusveränderungen werden nach Palmer in die Typen 2A–2E eingeteilt (▶ Tab. 3.6 sowie ▶ Abb. 3.17 bis ▶ Abb. 3.20). Typ 2A ist die zentrale Degeneration des Diskus mit Verschmälerung des Diskus, evtl. rauer und unregelmäßiger Kontur sowie degenerativer Signalveränderung, am deutlichsten T1w und im GE nachweisbar. Typ 2B ist die Degeneration des Diskus mit Chondromalazie