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- Herausgeber: Noveduc
- Kategorie: Geisteswissenschaft
- Serie: Conjunciones
- Sprache: Spanisch
- Veröffentlichungsjahr: 2023
En el terreno de la salud mental infantil, asistimos hoy al abandono de la concepción del sujeto como producto de una construcción histórica, de la que también forma parte una psicogénesis (inconsciente) de la personalidad y que se despliega a partir de los vínculos. Este paradigma que concibe al niño como un sujeto biopsicosocial ha sido sustituido por el neurobiologismo propio de la cultura tecnocrática actual, que impera en el sistema de salud pública y privada, en atención primaria y secundaria. Así, el abordaje terapéutico del sufrimiento psíquico infantil redunda en sobrediagnósticos hechos a partir de instrumentos clasificatorios y estandarizados, y multiterapias que entrenan y robotizan al niño. En medicina, se habla de iatrogenia cuando ella enferma en lugar de curar, sea porque no detecta un mal que existe o porque determina uno inexistente. En el campo de la psicopatología, se verifica iatrogenia cuando no se descubre la verdadera causa del sufrimiento en un niño, cuando se le diagnostica un trastorno que no padece o cuando un diagnóstico conlleva una estigmatización social. Esto deriva en terapéuticas equivocadas y deja al niño sin atención en su verdadero padecer.
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Silvia Morici, Gisela Untoiglich y Juan Vasen (comps.)
Diagnósticos y clasificaciones en la infancia
Herramientas para abordar la clínica. Ilusiones y desilusiones en las prácticas
Diagnósticos y clasificaciones en la infancia : herramientas para abordar la clínica : ilusiones y desilusiones en las prácticas / Silvia Morici ... [et al.]. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico, 2023.
(Conjunciones / Daniel Horacio Kaplan; 54)
Libro digital, EPUB
Archivo Digital: descarga y online
ISBN 978-987-538-979-3
1. Psicología Infantil. 2. Clínica Psicoanalítica. 3. Salud Mental. I. Morici, Silvia.
CDD 155.41
Colección Conjunciones
Corrección de estilo: Liliana Szwarcer
Diagramación: Déborah Glezer
Diseño de cubierta: Déborah Glezer
Los editores adhieren al enfoque que sostiene la necesidad de revisar y ajustar el lenguaje para evitar un uso sexista que invisibiliza tanto a las mujeres como a otros géneros. No obstante, a los fines de hacer más amable la lectura, dejan constancia de que, hasta encontrar una forma más satisfactoria, utilizarán el masculino para los plurales y para generalizar profesiones y ocupaciones, así como en todo otro caso que el texto lo requiera.
1º edición, octubre de 2018
Edición en formato digital: octubre de 2023
Noveduc libros
© Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico S.R.L.
Av. Corrientes 4345 (C1195AAC) Buenos Aires - Argentina Tel.: (54 11) 5278-2200
E-mail: [email protected]
ISBN 978-987-538-979-3
Conversión a formato digital: Numerikes
SILVIA MORICI. (Compiladora) Licenciada en Psicología. Psicoanalista, especialista en psicoanálisis con niños y adolescentes. Miembro fundador y del Comité Ejecutivo del Forum Infancias. Cocoordinadora de la Comisión Clínica del Forum Infancias. Excoordinadora del subcomité “Vínculo temprano y función pediátrica” (Sociedad Argentina de Pediatría). Exdocente titular de Clínica de la primera infancia y problemas centrales en psicoanálisis con niños (Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños y Adolescentes (UCES- APBA). Miembro experto invitado de la Comisión de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación. Publicaciones y artículos sobre clínica de la primera infancia, vínculo temprano y adolescencia. Cocompiladora y autora de Culturas adolescentes: subjetividades, contextos y debates actuales (Noveduc, 2015) y Problemáticas adolescentes: Intervenciones en la clínica actual (Noveduc, 2017).
GISELA UNTOIGLICH. (Compiladora) Doctora en Psicología (UBA). Codirectora académica del Curso de Posgrado “Despatologizando diferencias en la clínica y las aulas”, organizado por Forum Infancias y FLACSO (Modalidad virtual). Codirectora del Programa de Actualización “Problemáticas clínicas actuales en la infancia” (Posgrado de la Facultad de Psicología, UBA). Profesora invitada por instituciones y universidades nacionales y extranjeras (México, España, Brasil, Uruguay y Chile). Ganadora del Premio Facultad de Psicología 2005: “Aportes de la Psicología a la problemática de la niñez”. Miembro fundador del Forum Infancias. Supervisora de los equipos de concurrentes y residentes de psicopedagogía del Hospital de Niños R. Gutiérrez, del Hospital Durand y del CESAC N° 15 (CABA). Supervisora del Equipo Interdisciplinario del Centro de Desarrollo Infantil y Estimulación Temprana El Nido (San Isidro). Autora y coautora de numerosos textos, entre ellos: Patologías actuales en la infancia (Noveduc, 2009), Versiones actuales del sufrimiento infantil (Noveduc, 2011); En la infancia los diagnósticos se escriben con lápiz (Noveduc, 2013); Autismos y otras patologías graves en la infancia (Noveduc, 2015) e Infancias. Entre espectros y trastornos (Paradiso, México, 2017).
JUAN VASEN. (Compilador) Psicoanalista y especialista en Psiquiatría Infantil. Exresidente y Jefe de Residentes del Hospital de Niños R. Gutiérrez. Exdocente de Farmacología. Médico de planta del Hospital Tobar García desde 1985. Cofundador y excoordinador del Programa Cuidar Cuidando. Secretario General del Forum Infancias. Autor de ¿Post-mocositos? (Lugar, 2000); Contacto animal (Letra Viva, 2004); Fantasmas y pastillas (Letra Viva, 2005); La atención que no se presta: el “mal” llamado ADD (Noveduc, 2007); Las certezas perdidas (Paidós, 2008); El mito del niño bipolar (Noveduc, 2009); Una nueva epidemia de nombres impropios (Noveduc, 2011); Contacto niño-animal (Noveduc, 2013), Autismos: ¿espectro o diversidad? (Noveduc, 2015); Dislexia y dificultades de aprendizaje (Noveduc, 2017) y ¿Niños o cerebros? Cuando las neurociencias descarrilan (Noveduc, 2017).
JENNIFER BERTIN. Licenciada en Psicología (UB). Especialista en psicoanálisis con niños (UCES). Docente universitaria: Jefa de Trabajos prácticos en las cátedras Psicología Social y Psicología Social y Comunitaria (UB). Miembro de Forum Infancias. Excoordinadora de gabinete psicológico y pedagógico (nivel inicial y primaria). Exdocente de nivel inicial y primaria.
MARÍA MARCELA BOTTINELLI. Licenciada en Psicología (UBA). Especialista y magíster en Metodología de Investigación Científica y doctora en Salud Mental Comunitaria (UNLa). Profesora investigadora (UNLa-UBA) en grado y posgrado. Directora de Evaluación y Gestión Académica de la UNLa. Exdirectora de la maestría en Salud Mental Comunitaria (UNLa). Investigadora Categoría I del Sistema Nacional Argentino. Miembro de las redes de evaluación Relac y EvaluAR. Miembro fundador de los grupos de trabajo de Psicología Social Comunitaria y Psicología Educacional de la Sociedad Interamericana de Psicología. Miembro externo experto del Comité de Ética del Hospital “J. T. Borda”. Presidenta del Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones-CONISMA. Evaluadora externa en CONEAU y CIC. Asesora y evaluadora para diferentes programas y proyectos, con participación en consensos internacionales sobre indicadores para la Evaluación de Políticas Públicas. Autora y coautora de numerosas disertaciones, presentaciones y publicaciones con referato nacionales e internacionales. Compiladora de cinco libros y autora de Metodología de investigación: herramientas para un pensamiento científico complejo (edición de autor, 2003, con cinco ediciones).
MARÍA JOSÉ FATTORE. Médica (UBA) Especialista en Pediatría, en Neonatología, en Economía y Gestión de la Salud (ISALUD) y en Desarrollo Infantil (UBA). Directora General del Centro de Desarrollo Infantil y Estimulación Temprana El Nido (San Isidro). Excoordinadora del Programa de recién nacido de alto riesgo (Hospital Municipal de San Isidro). Miembro titular de la Sociedad Argentina de Pediatría. Docente de cursos, congresos y jornadas nacionales. Coautora de Autismos y otras problemáticas graves de la infancia (Noveduc, 2016).
LIDIA FERRAIUOLO. Profesora de Educación Inicial y licenciada en Psicología (UBA). Especialista en psicoanálisis con niños (UCES-APBA) y con adolescentes (UCES-APBA). Docente del Curso Salud Mental Infantojuvenil (DHARMA-Convenio UBA). Tutora de Residentes Psiquiatría (DHARMA-Convenio UBA). Investigadora LUPAIA (UCES). Miembro del Forum Infancias.
BETINA FRID. Psicóloga, psicomotricista y profesora de Educación Física. Terapeuta en estimulación temprana en la práctica clínica. Miembro del equipo de docencia en la Fundación CISAM (Centro de Investigación para la Salud Mental) especializada en patologías graves. Exintegrante del equipo de estimulación temprana del Hospital Durand. Miembro del Forum Infancias, participante de la Comisión Clínica.
CARMEN FUSCA. Magister en Psicología Educacional, Facultad de Psicología (UBA). Licenciada en Ciencias de la Educación (UBA). Psicopedagoga clínica con niños y adolescentes. Excapacitadora docente en Escuela de Maestros (ex CEPA, Ministerio de Educación CABA). Miembro del Forum Infancias. Miembro del Comité de Pediatría Social, Sociedad Argentina de Pediatría. Docente en la Carrera de Especialización en Prevención y Asistencia psicológica en infancia y niñez (Posgrado, UBA). Autora de publicaciones sobre dificultades de aprendizaje, dislexia y didáctica de la lengua escrita, de Enseñar a leer ya escribir en el Siglo XXI (Entreideas, 2012) y coautora de Dislexia y dificultades de aprendizaje (Noveduc, 2017).
ALEJANDRA GIACOBONE. Musicoterapeuta clínica especializada en infancia (Facultad de Medicina, USAL). Exdocente universitaria (USAL, UAI). Supervisora Clínica de Equipos de Musicoterapia, Hospital de Niños R. Gutiérrez (CABA); Departamento de Pediatría Hospital Tornú (CABA); Servicio de Musicoterapia Centro de Desarrollo Infantil y Estimulación Temprana El Nido (San Isidro); Hospital de Niños Ludovica (La Plata).
Miembro de Comisión Directiva de la Sociedad Argentina de Primera Infancia y coordinadora del Capítulo Vinculo Temprano. Socia fundadora Equipo MIN y coautora del Tomo 1 de la Colección Musicoterapia en la Infancia (Diseño, 2015). Socia fundadora Equipo Interdisciplinario La Red (Pilar). Miembro de Forum Infancias y participante de su Comisión Clínica.
JULIETA INZA. Licenciada en Psicología (UBA). Miembro Asociación Civil Forum Infancias. Formación en Psicogenealogía y Psicología Transgeneracional (IPPT). Posgrado Configuraciones Vinculares (IPCV). Pareja, familia y grupos (AAPPG). Concurrencia hospitalaria. Hospital de día, consultorios externos, Programa de adopción del Hospital Carolina Tobar García. Presentaciones en Congresos, jornadas, simposios. Coautora de Culturas adolescentes II. Problemáticas e intervenciones en la clínica (Noveduc, 2017). Ministerio de Desarrollo Social de la Nación, Secretaría de Acompañamiento y Protección Social, Plan Nacional de Protección Social. Ministerio del Interior. Servicio Médico, Programa de Prevención en Salud, Programa Cuidar Cuidando. Hospital Tobar García – Zoo de la CABA.
ARIANA VERÓNICA LEBOVIC. Psicóloga (UBA). Exconcurrente del Equipo de Adolescentes (Centro 1 Manuela Pedraza, 2000-2003) y del Hospital de Niños R. Gutiérrez (2003-2005). Especialista en psicoanálisis con niños (Carrera de Especialización en Psicoanálisis con Niños (UCES). Autora de publicaciones científicas de la Revista Universitaria de Psicoanálisis UBA. Miembro del Forum Infancias. Psicoanalista.
MARÍA MARTHA PANIZZA. Licenciada en Psicología y en Ciencias de la Educación (UBA) con Orientación en Psicología Perinatal y Primera Infancia. Coordinadora del Área de Psicología, Psicopedagogía y Servicio Social del Centro de Desarrollo Infantil y Estimulación Temprana El Nido (San Isidro). Integrante del Equipo Interdisciplinario del Consultorio de Seguimiento de Alto Riesgo del servicio de Neonatología del Hospital Materno Infantil (San Isidro). Coordinadora Docente Pasantía de Postgrado (UBA) “El niño y su familia” (Hospital Materno Infantil de San Isidro). Integrante de la cátedra Clínica de la Discapacidad y Problemas en el desarrollo infantil Dra. Norma Bruner (UBA). Premio Provincial a la Calidad 2012 por “Juntas Evaluadoras de Discapacidad según ley 22431 (Subsecretaria de Planificación de la Salud del Ministerio de la Provincia de Buenos Aires). Especialización en Psicología Social y Comunitaria (Colegio de Psicólogos de la Prov. de Buenos Aires, Distrito XV). Coautora de Autismos y otras problemáticas graves en la infancia. La clínica como oportunidad (Noveduc, 2015).
MIGUEL TOLLO. Psicólogo. Psicoanalista. Especializado en clínica con niños y adolescentes y en temas de política y legislación en Salud Mental. Docente universitario (UAI - UCES). Presidente de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados. Integrante de la Comisión Directiva del Forum Infancias. Delegado por el Forum Infancias en el Consejo Consultivo Honorario de Salud Mental Nacional.
MARIANAV.WASSNER. Psicopedagoga (USAL). Miembro de los Equipos de Orientación Escolar, Subsecretaria de Coordinación Pedagógica y Equidad Educativa, Ministerio de Educación (CABA). Psicopedagoga clínica. Miembro del Forum Infancias y del Comité Permanente de REDESA (Red de Proyectos en Educación y Salud, FSC). Coordinadora de Talleres de capacitación para docentes y otros profesionales de la educación y la salud en ámbitos públicos y privados. Exconsultora de Unicef Argentina para los Campañas Participativas de Educación Sanitaria en comunidades de Chaco y Formosa. Capacitadora sobre temáticas vinculadas a inclusión y problemas de aprendizaje en instituciones públicas y privadas. Autora de publicaciones en revistas especializadas. Coautora de Dislexia y dificultades de aprendizaje. Aportes desde la clínica y la educación (Noveduc, 2017) y Aburridos, dispersos, y solos (Noveduc, 2017).
Índice
Introducción
Este libro surge del trabajo interdisciplinario en la Comisión Clínica del Forum Infancias que es una asociación de profesionales de diferentes disciplinas y viene debatiendo desde hace más de diez años cuestiones ligadas a la patologización y medicalización de las infancias y adolescencias actuales en el país y en Iberoamérica. Esta problemática es compleja y va tomando nuevas formas de presentación a medida que pasa el tiempo.
En la última década hemos observado con preocupación cómo llegan a la consulta niños cada vez más pequeños, con problemáticas más graves, mayores niveles de fragilización y padres cada vez más desorientados. Muchos de los pequeños ya cargan con una etiqueta diagnóstica otorgada por diversos profesionales de la salud (aunque no necesariamente con formación en salud mental) e incluso de la educación. Asimismo, la mayoría está sometida a propuestas de multiterapias que fragmentan a los niños y a sus padres, transformándolos en máquinas averiadas que habrá que reparar pieza por pieza. Además, muchos de ellos portan una o más medicaciones psicofarmacológicas (que no han sido indicadas por psiquiatras) y certificados de discapacidad que los ayudan a sostener económicamente la propuesta terapéutica.
A partir de la frecuencia con la que se dan estas situaciones, desde la Comisión Clínica del Forum Infancias decidimos crear un instrumento de relevamiento que pudiera ser completado por diferentes profesionales del país y de España, que fuera útil para indagar acerca de estas cuestiones.
La muestra comprende a 43 niños y niñas de 0 a 8 años de edad que atravesaron diversas situaciones diagnósticas y propuestas de tratamientos. Estos casos ilustran el modo en que infantes y niños son diagnosticados tempranamente, etiquetados y sometidos a un proceso iatrogénico de multitratamientos. Luego, ante la ausencia de evolución positiva, se recurre a nuevos profesionales que ofrecen un cambio de mirada sobre el diagnóstico y tratamiento. El análisis de los casos relevados pretende hacer visibles ciertas tendencias que aparecen en los procesos diagnósticos y las indicaciones terapéuticas. Asimismo, procura dar cuenta de las modificaciones que surgen cuando nuevos profesionales de la salud, con otros paradigmas y otros modos de concebir la psicopatología y los abordajes clínicos en la infancia, se encuentran con estos niños y sus familias.
Este libro está dividido en tres partes. La primera, “La perspectiva de las prácticas”, está conformada por tres capítulos. El primero de ellos se ocupa de las “Problemáticas en la infancia: mitos, tecnocracia y transparencia” y fue escrito por Juan Vasen, Ariana Lebovic y Julieta Inza. En él se hace un relevamiento de los mitos de la época para arrojar luz sobre el enfoque tecnocrático en el campo de la salud mental en la infancia, entendiendo la tecnocracia como un modo de objetivación de la realidad que transforma a los humanos en entes. Esto se produce a partir de un corrimiento del Estado como garante de la salud, que deja el terreno en manos de prácticas diagnósticas que etiquetan y “entifican” o de estrategias terapéuticas demasiado impregnadas de la lógica del mercado de los laboratorios. Los fenómenos complejos de la infancia quedan reducidos así a problemas biológicos y son abordados con medicamentos.
Se construye una creencia que intenta transformar todo en “dato cuantificable”, lo que genera el mito de la objetividad. Se tiende a eliminar el conflicto de la negatividad mediante la anulación de las diferencias. El paradigma tecnocrático se enlaza al modelo neurobiológico, produciendo subjetividades que se miden en términos de éxitos o fracasos, rendimiento y rapidez. Se proveen clasificaciones diagnósticas con nombres impropios que generan la ilusión de haber solucionado los problemas inherentes a lo humano.
Se promueve de este modo una ilusión de transparencia en la claridad de los datos. Este lenguaje es maquínico, carece de toda ambivalencia y promueve la construcción de cuestionarios y test autoadministrables para la realización de “diagnósticos express” que engloban problemáticas muy diversas bajo las mismas etiquetas.
También se presenta la ilusión de la homogeneidad y la expulsión de las diferencias. La infancia resulta permanentemente evaluada en búsqueda de desvíos y se olvidan los vaivenes de su devenir.
Aparece el manual estadístico de las enfermedades mentales (DSM) como un dispositivo de control que nomina a los sujetos, produciendo subjetividades acordes a dicha clasificación y propiciando la industria de los múltiples abordajes terapéuticos para combatir la supuesta anormalidad. Se administran protocolos diagnósticos que terminan por encontrar lo que estaban buscando y se crean epidemias diagnósticas en relación al ADD, TEA, TGD, dislexia y tantas otras clasificaciones.
El discurso afirmativo y totalitario de las neurociencias borra la dimensión singular del síntoma. Investigar las causas neurobiológicas como únicos determinantes de los padecimientos mentales implica desconocer todo el entramado social, familiar y económico del sujeto, pues este se constituye en interacción con otros, en un contexto y en un momento histórico determinado.
En este libro proponemos repensar el lugar de los diagnósticos en la infancia desde una posición ética basada en la escucha disponible y atenta a la multiplicidad de factores que intervienen en los padecimientos psíquicos. Despatologizar las diferencias constituye la apuesta y el desafío. Desde este lugar, como colectivo de profesionales de la salud mental, nos atrevemos a poner en cuestión la mirada tecnocrática aplicada indiscriminadamente a la vida humana en general y a las infancias, en particular.
El Capítulo II se titula “Niños diagnosticados, niños clasificados”; fue escrito por Gisela Untoiglich, Carmen Fusca, Mariana Wassner, María Martha Panizza, María José Fattore y Lidia Ferraiuolo. Aborda la diferenciación entre clasificar y diagnosticar, cuestionando el poder tiránico que ejercen las evaluaciones sobre las personas al modelar subjetividades. Cuestiona el concepto de espectro como modelo nosográfico que, con sus criterios cada vez más laxos, difumina las diferencias entre perturbaciones graves y personalidades diferentes. Propone que los diagnósticos en salud mental en las infancias son necesarios en tanto se los planee como diagnósticos de padecimientos subjetivos atravesados por un contexto histórico, social, político y vincular, enmarcados por la transferencia. En la infancia nos plantearemos “hipótesis diagnósticas” escritas en lápiz, que orientarán el camino como una brújula y nos posibilitarán construir estrategias de trabajo. Cuando se trate de patologías graves, deberemos armar abordajes interdisciplinarios. Los diagnósticos requieren de tiempo y profesionales involucrados. Es preciso rescatar el concepto de diagnóstico como proceso complejo y singular, ya que en la actualidad nos encontramos con dos grandes problemas: por un lado, el sobrediagnóstico de numerosos niños y, a su vez, el subdiagnóstico de otros, ya que al perderse la especificidad del psicopatólogo infantil, se desperdician oportunidades de realizar diagnósticos e intervenciones apropiadas. Toda clasificación planteada como etiquetamiento es iatrogénica, sobre todo tratándose de subjetividades en proceso de formación.
Específicamente, en cuanto al diagnóstico psicopedagógico podemos agregar que también debemos conocer cómo se posiciona ese niño frente al aprendizaje, qué relación establece con el conocimiento, cómo se construyen los distintos objetos de conocimientos de los que debe apropiarse en la escuela y cuáles son las intervenciones y propuestas que tienen lugar en el contexto escolar, para no ver patología donde lo que hay son procesos diferentes de construcción de aprendizajes.
Asimismo, nos interrogamos acerca de qué les aportan a los padres estas clasificaciones diagnósticas, tomando en cuenta que las mismas llegan en el momento en que las subjetividades se están constituyendo. Y qué le aportan a la institución escolar. Conocer la etiqueta diagnóstica de un niño, ¿resuelve sus dificultades en la escuela, mejora los modos de abordaje?
Con frecuencia observamos que la escuela busca saberes en disciplinas ajenas a lo pedagógico para dar respuestas a lo que ocurre en su ámbito, reduciendo la complejidad de las problemáticas de enseñanza-aprendizaje a neurotransmisores y genes fallados. Por otra parte, una vez que la etiqueta se impone, muchas veces el niño deja de ser alumno de la institución y de sus docentes para pasar a serlo del “maestro integrador”, que es el que tiene la especificidad de saber sobre el ADD, el TGD, el disléxico. El etiquetamiento produce así un alivio provisorio, porque lo que hace es depositar la problemática en el niño (generalmente en su cerebro), de manera que los actores involucrados se van desresponsabilizando. Es tiempo de desnaturalizar lo que aparece como obvio, de empezar a abordar los problemas en sus múltiples dimensiones. Y eso incluye estar atentos a escuchar el padecimiento del docente que debe trabajar con el niño, cuyo sufrimiento tal vez aún no se le ha hecho visible, y con los efectos que esto provoca en la situación áulica, teniendo en cuenta que se trata de analizar cómo producimos y somos producidos en los diferentes contextos, en un marco epocal.
Si la escuela es una oportunidad subjetivante, lo que allí sucede no puede leerse en meros términos individuales. Se trata de trabajar en la línea de construir intervenciones posibles, pensando a esa institución como lugar de encuentros, de tramado de lazos y de aprendizajes que permitan el armado de una escuela para todos en el marco de la convivencia y la diversidad.
En este capítulo también se interroga la construcción de diagnósticos interdisciplinarios para problemáticas graves, entendiendo la interdisciplina como un posicionamiento que reconoce la incompletud, dialoga en tensión y promueve el trabajo en equipo.
Para finalizar, se advierte acerca de las “evaluaciones a granel y por las dudas” que siembran incertidumbres en los padres.
El tercer capítulo, último de la primera parte, aborda la cuestión de “Los diagnósticos tempranos: riesgos y alcances en los primeros mil días”. Sus autoras son Silvia Morici, Alejandra Giacobone, Betina Frid y Jennifer Bertin. Ellas realizan un abordaje profundo de lo que está sucediendo con la primerísima infancia, comprendiendo los tiempos privilegiados para la “ventana de oportunidades” de los primeros mil días. Esto nos permite dimensionar la enorme responsabilidad que tenemos como adultos y nuestra obligación como profesionales de actuar con justicia y conocimiento, ya que este período es fundamental para la expresión del sujeto.
Nos convoca el vínculo tempranamente, como núcleo de toda práctica, requiere la mayor de nuestras atenciones, mirada y escucha. El modo en el que un niño pequeño es considerado a la hora de entender por qué se muestra diferente de lo que esperamos puede ser determinante en su proceso de constitución subjetiva. Es necesario problematizar los riesgos y alcances del diagnóstico temprano, las intervenciones que este promueve y las huellas afectivas que imprime. Desde el inicio, el bebé posee sensaciones, emociones y pensamientos que lo hacen activo y conectado y, por ende, vulnerable.
En estos tiempos, el niño pequeño pasa a ser un sujeto examinado hasta la obsesión, mensurado y evaluado en sus logros en cada momento evolutivo, en tanto se espera de él que se comporte de acuerdo al estándar, única manera de alejar el fantasma de la anormalidad. La parentalidad teme precozmente por las incompetencias de sus bebés tanto como teme por las suyas propias.
Padres y profesionales de la salud se hallan bajo la misma microcultura imperante: intervenir dignifica nuestra función, tanto parental como profesional, desconociendo el riesgo implícito de excedernos en la misma.
Es preciso subrayar que el bebé es un sujeto en estructuración, permeable a su entorno interrelacional. Cualquier intervención que provenga del adulto que no contemple esa condición corre el riesgo de vulnerabilizar precozmente (en lugar de prevenir) y de interferir en el desarrollo (en lugar de promoverlo).
Es necesario suscitar intervenciones subjetivantes que impliquen una comprensión multicausal del sufrimiento y sus síntomas. A partir de una cuidadosa perspectiva interdisciplinaria, la terapéutica indicada buscará integrar las dimensiones biológica, emocional y subjetiva del bebé y su entorno.
En esta época nos encontramos con la aplicación de técnicas de dudosa validación sin una clara profesión de respaldo, que promueven pseudodiagnósticos –que damos en llamar etiquetantes, por el efecto desubjetivante que conllevan–. Por otra parte, estos instrumentos de medición precoces y la advertencia a los padres del riesgo de “patología irreversible si no es detectada a tiempo” lleva a que cualquier expresión propia de los vaivenes madurativos de la infancia sea considerada como signo de alarma de una patología.
Estas terapéuticas piensan al bebé como un conjunto de funciones falladas que es necesario estimular y/o corregir. Por ello, la intervención suele derivar en multitratamientos: terapias y técnicas disociadas que abordan por separado cada función, promoviendo un modelo de niño fragmentado, interfiriendo en el proceso de subjetivación del bebé y de parentalización. Se inquieta a los padres tempranamente con la “urgencia” de una pesquisa temprana, como manera de “prevenir precozmente” supuestos desarrollos patógenos futuros. En esta perentoriedad por “prevenir” se acude a pruebas estandarizadas que se basan en el logro del desarrollo desplegado por el bebé en el momento de la consulta. De acuerdo a esta evaluación express –tomada a partir de un protocolo estandarizado y aislada de la dimensión vincular, subjetiva y contextual– se “previene” precozmente la presunta patología o se determina la existencia de cierto trastorno, etiquetando al niño.
Asimismo, se plantea que la cuestión de la prevención precoz en base a instrumentos y pesquisas estandarizadas –muchos de ellos administrados por los padres– es un asunto que urge someter a debate entre los profesionales que nos ocupamos de la primera infancia, ya que está impregnado de múltiples equívocos. La alarmante pregnancia mundial de esta tendencia simplificadora del concepto de prevención en la práctica clínica actual promovió el corrimiento del concepto de prevención precoz hacia el de predicción precoz, confundiendo los beneficios de la primera con los maleficios de la segunda.
No se trata de desconocer aquí la necesidad y utilidad de comprender oportunamente cuándo un bebé o niño pequeño presenta alteraciones tempranas. Lo que se cuestiona es la pretensión de predecir y anticipar hasta lo impredecible, “fijando” a un niño en pleno movimiento de subjetivación a un trastorno precoz.
La utilización de métodos evaluativos tempranos en bebés que pretenden predecir (y no prevenir) posibles trastornos neurogenéticos, en tanto niegan la dimensión intersubjetiva del desarrollo, provocan un efecto de interferencia en el mismo. Hemos denominado a este fenómeno iatrogenia de los pseudodiagnósticos tempranos. Nos referimos a aquellos diagnósticos que, al basarse en la evaluación de expresiones conductuales, derivan en un etiquetamiento precoz, ignorando y desconociendo las expresiones sintomáticas propias de la complejidad multicausal del psiquismo infantil.
El aumento exponencial de niños en riesgo es abrumador. Parece que no es posible evitarlo, pero podemos problematizar los modos diagnósticos y terapéuticos de los que son objeto muchos niños pequeños.
Pensamos que es necesario proclamar que las prácticas subjetivantes garantizan, por sobre las prácticas de entrenamiento funcional, una ética del encuentro, de la escucha y de la tarea. Proponemos habilitar un espacio de intercambio; tomarnos un tiempo para observar al niño y escuchar a los padres a partir de aquello que emerge de las vacilaciones respecto de su lugar. Cuando algo en su hijo les hace pregunta es parte imprescindible para armar el escenario de intervención con el niño.
La segunda parte del libro se llama “La perspectiva del derecho” y está compuesta por dos capítulos, uno escrito por Marcela Bottinelli y el otro por Miguel Tollo.
En “La perspectiva de derecho y las tensiones en la implementación de las normativas” se abordan los cambios en las concepciones acerca de la salud mental, en el pasaje de la centración en las enfermedades a los sujetos que las padecen en la relación con su medio, entendiendo la enfermedad como un proceso variable, en un contexto de producción histórico, económico, social y político. La autora traza un recorrido por los modelos de atención en salud mental y pone el acento en el abordaje interdisciplinario y la relevancia de lo social en el proceso de enfermar y sanar, y en los programas comunitarios. Es preciso comprender nuestras prácticas entramadas en los determinantes sociales como parte de los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidados. Es necesario revisar nuestras prácticas reflexiva y críticamente, para fundamentar, enriquecer y reorientar teórica y metodológicamente nuestras acciones, en tanto compromiso ético profesional, político e ideológico con las personas con las que trabajamos. En nuestros abordajes profesionales en el campo de la salud mental es preciso reconocer las implicancias de los mismos en la vida de las personas. De ahí la necesidad de comprender además las concepciones de salud y salud mental, así como la de definir desde una perspectiva de derechos qué implica abordar los padecimientos de las personas que nos solicitan y confían en nuestra intervención profesional.
Consideramos a la niñez y la juventud como tiempos fundantes e instituyentes de la subjetividad; por ende, las instituciones sociales como la familia, la escuela o los efectores de salud poseen un papel importante en las formas en que dichas subjetividades se conforman y también en la producción de los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidado.
A partir de la Convención sobre los Derechos del Niño, se rescata la perspectiva de niños, niñas y adolescentes como sujetos de derecho y protagonistas activos de su desarrollo y de su realidad social, con capacidad de decisión, escucha y opinión. También se hace referencia a la Ley Nacional de Salud Mental, que recupera la perspectiva de derechos superando el paradigma tutelar (y el estigma de encierro-peligrosidad-locura-medicalización de los padecimientos), promoviendo la salud integral.
Más adelante se menciona una de las acciones realizadas por la CONISMA articuladamente con el Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones. Se trata de la construcción intersectorial de un documento llamado Pautas para evitar el uso inapropiado de diagnósticos, medicamentos u otros tratamientos a partir de problemáticas del ámbito escolar. En sus fundamentos, el mismo advierte sobre la creciente tendencia a:
(…) abordar problemáticas que surgen del ámbito escolar a partir de la realización de diagnósticos de salud mental en base a meros indicadores comportamentales, prescripción inadecuada de medicamentos e indicación inoportuna de certificación de discapacidad (…) y la existencia de una estrecha relación entre las condiciones de escolaridad, la organización de los vínculos y las situaciones de enseñanza en el desempeño de los alumnos y jóvenes, que nos insta a incluir la pregunta por posibles modificaciones de dichas condiciones institucionales antes que pensar en la capacidad/problema de los sujetos (CONISMA, 2014).
En este capítulo también se cuestiona el uso masivo de Certificados Únicos de Discapacidad. Se entiende que si bien la certificación demanda una regulación y evaluación que garantice el acceso a todas las personas, el establecimiento de cuáles son esos requerimientos exige un arduo trabajo de adecuación respecto de la evaluación y la determinación de diagnósticos para que no se constituyan en estigmatizantes, reduccionistas, patologizantes o condicionantes para poder recibir todos los cuidados y prestaciones necesarias para el cumplimiento efectivo de todos sus derechos, tal como lo garantizan las leyes. Es decir que se requiere una revisión para que no se vulneren los derechos a partir de simplificar la concepción de salud y se incluyan la integralidad y complejidad de los procesos de salud, enfermedad, atención y cuidados, así como la concepción de la niñez como desarrollo y la de discapacidad como proceso dinámico desde los principios garantidos por las leyes de referencia.Por último, una tensión especial emerge sobre la consistencia de los marcos normativos al considerar nuevas leyes por patología. Dichos documentos señalan además que no solo ratifican propuestas clasificatorias, sino que algunas leyes y/o proyectos de ley han avanzado en explicitar la etiología de los padecimientos mentales por los que legisla circunscribiendo unidisciplinarmente dicha definición y, por ende, generando un reduccionismo contrario al marco normativo vigente.
Hacia el fin del apartado, Bottinelli nos convoca a pensar la promoción de la salud mental desde una perspectiva de derechos, no como un fin imposible, sino como un desafío cotidiano, diverso y polifónico. Una utopía presente, una forma de transitar el camino donde en ese andar lo estemos haciendo realidad como parte de nuestra vida cotidiana, como compromiso, lucha y disfrute colectivo, en comunidad.
El Capítulo 5 fue escrito por Miguel Tollo. En “Salud mental y derechos humanos de infancias” él realiza un análisis de algunos aspectos de la Ley Nacional de Salud Mental y del pasaje de un régimen eminentemente tutelar a otro de reconocimiento de derechos y garantías del niño, en el que se prevé su capacidad progresiva, produciéndose un giro radical en la concepción de la infancia y la adolescencia, en el que la mirada asistencialista es sustituida por el paradigma de la “protección integral” y se establece que los niños son poseedores de derechos propios, tanto civiles y políticos como sociales, económicos y culturales, sin desconocer su condición de personas en desarrollo.
Por otra parte, el autor señala el inequitativo reparto de los bienes en nuestra región y, desde luego, en la Argentina, que ahonda la gradiente negativa. Advierte un preocupante y llamativo contraste entre normas cada vez más definidas, avanzadas, y realidades que las desoyen. Surge una inquietante sospecha acerca de si el marco normativo es una herramienta que puede conducir a modificar ese estado de cosas o es solo parte de las migajas que el poder concede para perpetuarse. Como sea, no es preciso quedar de un lado o del otro. En todo caso, la política puede hacer una palanca de transformación de las condiciones en que encuentra las realidades.
Se propone el cambio de nominación del Certificado de Discapacidad por el de Certificado de Oportunidad, teniendo en cuenta la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (CDPD) que considera que “la discapacidad es un concepto que evoluciona y que resulta de la interacción entre las personas con deficiencias y las barreras debidas a la actitud y al entorno que evitan su participación plena y efectiva en la sociedad, en igualdad de condiciones con las demás” (CDPD, 2006). En tal sentido, el Estado debe devolverles la oportunidad que se les rehúsa en vida social. El concepto de discapacidad, como se ve, se desprende de la tradicional perspectiva medicalizante, en donde el problema está ligado al ser de la persona, algo que le falta, que no funciona.
Más adelante, Tollo se pregunta a qué hacemos referencia al hablar del derecho a la salud mental y la complejidad de las “leyes por patología”. Tener derecho a la salud mental implica ser reconocido por otro (sociedad, Estado), sin lo cual la apelación a ese derecho queda como un recurso retórico inútil o como un universal abstracto que no termina por encontrar los modos concretos de aplicación.
La idea de sociabilidad nos plantea también los modos activos de participación y construcción de la vida en comunidad de niños, niñas y adolescentes y los elementos que el Estado brinda para darle viabilidad y sustentabilidad.
Asimismo, subraya el derecho a la singularidad, entendiendo que cualquier producción del sujeto (incluso sus síntomas) debe ser respetada y de ningún modo acallada con métodos adaptacionistas que lo coercionen (en forma más o menos sutil) a acomodarse a una norma general. Intentar doblegar los síntomas mediante técnicas, manipulaciones o sustancias, desconociendo el sentido subjetivo que guardan, es iatrogénico. El autor de este capítulo también se interroga por el derecho de los niños a ser escuchados.
Para concluir, plantea que es necesario reconocer al mismo tiempo los atravesamientos ideológicos tanto como el colonialismo cultural que traspasa nuestros pensares. Se trata no solo de una empresa de revisión técnico-teórica sino fundamentalmente ético-política, en la que la dimensión del otro y de los poderes en juego no queden en meras formulaciones retóricas.
Finalmente, la tercera y última parte del libro es “La perspectiva del campo clínico”. Fue escrita por Jennifer Bertin, Betina Frid, Alejandra Giacobone, Silvia Morici, Gisela Untoiglich, Juan Vasen y Lidia Ferraiuolo y expone una muestra clínica para pensar la iatrogenia de las clasificaciones diagnósticas en las infancias actuales
A partir de la proliferación de etiquetas diagnósticas en la primera infancia, desde la Comisión Clínica del Forum Infancias decidimos crear un instrumento de relevamiento de estas situaciones en dicha etapa. Invitamos a profesionales de la salud de todo el país y de España que trabajan con niños y niñas de 0 a 8 años a responder una serie de preguntas acerca de situaciones clínicas en las que recibieron en interconsulta o segunda consulta a niños con uno o varios diagnósticos en salud mental y múltiples tratamientos indicados, así como también medicaciones psiquiátricas.
La hipótesis de la cual partimos es que la detección precoz evaluativa a partir de instrumentos que fueron diseñados para encontrar lo que buscan, así como las terapéuticas que implican la simultaneidad de terapias disociadas entre sí, revisten un carácter iatrogénico en el proceso de subjetivación del niño.
A través de la recopilación de casos clínicos de niños que pasaron por un proceso de evaluaciones diagnósticas etiquetantes y por multiterapias neurocognitivas, se planteó el objetivo de describir cómo estas situaciones representan procesos iatrogénicos, al afectar e interferir el proceso de subjetivación en el niño.
Se presentan 43 casos de infantes de 2 a 8 años de edad que atravesaron distintos procesos diagnósticos. Observamos que la mayoría de los niños de nuestra muestra llegan a su primera consulta por cuestiones ligadas a la salud mental entre los 2 y los 5 años, siendo la razón principal las dificultades de lenguaje, seguidas por los problemas de conducta e hiperactividad. En su mayoría, la señal de alarma la da la escuela y luego los pediatras.
En la segunda etapa de reconsulta vuelve a ser la escuela la que plantea mayoritariamente la continuidad de las dificultades y la necesidad de hacer otro abordaje y la razón principal es la persistencia de los problemas de conducta, las dificultades en el lenguaje y el fracaso en las propuestas anteriores.
A 17 de esos niños les fue indicada medicación psiquiátrica; 9 de ellos tenían 5 años o menos. Es significativo que el 80 % de las primeras evaluaciones fueran llevadas a cabo por neurólogos.
En la segunda etapa se realizan abordajes tomando en cuenta la subjetividad de los niños y los avatares vinculares. La indicación de medicación ocupa un lugar muy inferior: se verifica solo en el 4,8 % de los casos.
Los resultados a los que arribamos fueron que, en un comienzo, cuando las pruebas tienen un sesgo neurobiológico estandarizado, queda por fuera la mirada vincular y subjetiva y se otorgan diversas clasificaciones diagnósticas, siendo las que más se reiteran TEA, ADD y retraso en el lenguaje. En la segunda etapa, se plantea una perspectiva intersubjetiva, se realizan entrevistas a padres, horas de juego y se arriba a diagnósticos más descriptivos, situacionales, de dificultades en la constitución subjetiva, conflictos familiares, angustias.
En la primera etapa aparecen “diagnósticos encubridores” que no dejan ver los verdaderos motivos de sufrimiento de los niños. También se presentan “diagnósticos como sentencias que interfieren en el vínculo parento-filial”, “diagnósticos reduccionistas” y “diagnósticos precoces”.
En la segunda etapa se presentan “diagnósticos subjetivantes”; cuando los diagnósticos integran la complejidad del sufrimiento infantil y se continúan en un tratamiento acorde, aparecen cambios subjetivos, síntomas que caen, detenciones que empiezan a moverse y un niño que reanuda un proceso de subjetivación (hasta donde pueda llegar, dependiendo de la estructura que posea). Los diagnósticos adecuados también promueven cambios en el posicionamiento subjetivo parento-filial y la mirada de la escuela sobre los niños.
Finalmente, se realiza una distinción entre interdisciplina y multiterapias, ya que estas implican abordajes simultáneos pero no necesariamente interrelacionados. Cuando se realiza un verdadero trabajo interdisciplinario, el horizonte del niño se amplía.
Los invitamos, entonces, a acompañarnos en la lectura de este libro.
Los compiladores
Primera parte
LA PERSPECTIVA DE LAS PRÁCTICAS
Capítulo 1
PROBLEMÁTICAS EN LA INFANCIA: MITOS, TECNOCRACIA Y TRANSPARENCIA
Julieta Inza, Ariana Lebovic y Juan Vasen
MITOS DE NUESTRA ÉPOCA
Si no podemos medir lo que es valioso, acabaremos por valorar lo que es medible.
Birnbaum
Este capítulo pretende echar luz sobre algunas de las ilusiones que sustentan el enfoque que llamamos tecnocrático en el campo de la salud mental en la infancia y que tiende a predominar en la actualidad. Y decimos “en” la infancia y no “de” la infancia, porque entendemos que se trata siempre de una situación enmarcada y condicionada por un contexto de época del que cualquier análisis no debería prescindir. Iremos aclarando los términos que estamos empleando.
En primer lugar, cuando hablamos de tecnocracia nos referimos a un modo de aproximarse a las problemáticas en el que predomina una objetivación que termina transformando a los seres en entes. Tal objetivación proviene del pasaje que se produce desde la decisión política para el abordaje de problemáticas sociales que lleva a privilegiar una mirada técnico-científica. Desde esta última, todo es leído en clave cuantificable, desde el planteo del problema hasta sus resultados. Lo cuantitativo tiene rigor de verdad única y la complejidad de la problemática se pierde, quedando invisibilizada.
En las últimas décadas, y con vaivenes, ha habido un corrimiento de la responsabilidad sociopolítica del Estado como garante de la salud mental, que dejó el terreno disponible para que el mercado comience a liderar la toma de decisiones, los modos de abordaje, los resultados esperados y las poblaciones que serían el objetivo de las mismas. Se produjo tal viraje que los objetivos y metas últimas ya no se centran en mejorar la calidad de vida de las personas, sino en el rendimiento productivo de las mismas.
