Diagnostik von Traumafolgestörungen E-Book

Jan Gysi

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 1079

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Diagnostik von Traumafolgestörungen: Der Schlüssel zu einer wirksamen Therapie Traumatische Erfahrungen können zu erheblichen emotionalen, kognitiven und körperlichen Beeinträchtigungen führen, die das tägliche Leben und die Lebensqualität nachhaltig beeinflussen. Dieses Leiden bleibt oft unerkannt, da die vielfältigen Symptome häufig mit anderen psychischen oder körperlichen Erkrankungen verwechselt werden, während die zugrunde liegende Traumafolgestörung im Hintergrund verborgen bleibt. Erst eine präzise Diagnostik deckt die unterschiedlichen Symptome auf, ermöglicht eine klare diagnostische Einordnung und ebnet den Weg zu einer wirksamen und nachhaltigen Behandlung. Dieses Werk unterstützt mit brillant strukturierten und farbigen Übersichten auch erfahrene Diagnostiker, die Vielfalt der zu bedenkenden oder auszu-schließenden Diagnoseoptionen zu überblicken und nichts zu übersehen. Nach einer Einführung in das "Trauma-Dissoziations-Achsenmodell" werden fünf Achsen als systematisierte Diagnostik von Traumafolgestörungen anhand von Fallbeispielen, Differenzialdiagnosen, Empfehlungen, Entscheidungspfaden und Fragebögen basierend auf ICD-11 dargestellt. Neu in der dritten Auflage: Alle Kapitel wurden intensiv überarbeitet, um Begrifflichkeiten und Konzepte entlang neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse aus Forschung und Praxis zu schärfen und zu vertiefen sowie Missver-ständnisse und Fehlbehandlungen zu vermeiden. Neue Inhalte und Schwer-punkte wurden durchgehend ergänzt und aktualisiert. "... das Buch gibt den Lesenden eine Fülle von klinischen Details, plastischen Beschreibungen und hilfreichen Informationen zu den jeweiligen Bereichen an die Hand. Die von Jan Gysi vorgeschlagene Achsenstruktur bietet ein Rückgrat, das verschiedene Gruppen von Syndromen in einen Gesamtkontext stellt und ihr Spektrum umfassend abbildet. Dabei orientiert er sich konsequent am inter-nationalen diagnostischen Standard der ICD-11 und schafft auf diese Weise eine schulenübergreifend hilfreiche, deskriptive Basis zum Verständnis von Traumafolgestörungen." Aus dem Geleitwort von Prof. Dr. Ingo Schäfer, Hamburg

Leseprobe

Jan Gysi

Diagnostik von Traumafolgestörungen

Multiaxiales Trauma-Dissoziations-Modell nach ICD-11

3., korrigierte und ergänzte Auflage

Diagnostik von Traumafolgestörungen

Jan Gysi

Programmbereich Psychiatrie

Dr. med. Jan Gysi, Facharzt für Psychiatrie & Psychotherapie

Sollievo.net/Interdisziplinäres Zentrum für Psychische Gesundheit

Länggass-Strasse 84

3012 Bern

Schweiz

[email protected]

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Hogrefe AG

Lektorat Medizin/Psychiatrie

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Tel. [phone]

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www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea

Bearbeitung: Martin Kortenhaus, Illertissen

Herstellung: Daniel Berger

Umschlagabbildung: Getty Images/Tomekbudujedomek

Umschlag: Verlag intern

Illustration (Innenteil): Jan Gysi, Bern

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

3., korrigierte und ergänzte Auflage 2025

© 2025, 2022, 2021 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96342-6)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76342-2)

ISBN 978-3-456-86342-9

https://doi.org/10.1024/86342-000

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Inhaltsverzeichnis

Dank

Vorwort zur 3. Auflage

Geleitwort

Abkürzungen

Navigator

1 Das Trauma-Dissoziations-Achsenmodell zur systematisierten Diagnostik von Traumafolgestörungen

1.1 Einleitung

1.2 Trauma

1.2.1 Belastende Erfahrungen versus Trauma

1.2.2 Traumatisierende Belastungen

1.2.3 Einteilung von Traumata

1.3 Das 5-Achsen-Modell zur systematischen Diagnostik von Traumafolgestörungen

1.3.1 Achsen des TD-Modells

1.3.2 Diagnostik und Therapieplanung im Rahmen des 5-Achsen-Modells

Literatur

2 TD-Achse I: – Persönlichkeitsstörungen

2.1 Einleitung

2.2 Persönlichkeitsstörungen in der ICD-11

2.2.1 Klassifikation in der ICD-11

2.2.2 Diagnostisches Vorgehen nach ICD-11

2.2.3 Diagnose von Persönlichkeitsstörungen

2.2.4 Borderline-Muster

2.2.5 Vollständige Diagnosestellung von Persönlichkeitsstörungen

2.3 Diagnostik im Rahmen einer Traumatherapie

2.3.1 Diagnostische Verfahren in der Psychotherapie

2.3.2 Diagnostik in Traumatherapien

2.3.3 Ressourcendiagnostik

Literatur

3 TD-Achse II: spezifisch belastungsbezogene Störungen

3.1 Einleitung

3.1.1 Von der ICD-10 zu der ICD-11

3.1.2 Abstufungen von Belastungen und Diagnosen nach ICD-11

3.2 Traumatisierende Ereignisse und Prozesse

3.2.1 Definition von Trauma

3.2.2 Merkmale traumatischer Ereignisse

3.2.3 Peritraumatische Dissoziation

3.2.4 Posttraumatische Erschütterungen des Selbst- und Menschenbilds

3.2.5 Phasenmodell zum Entstehen posttraumatischer Störungen

3.2.6 Langfristige Verläufe von PTBS

3.3 Posttraumatische Belastungsstörung (6B40)

3.3.1 Traumakriterium

3.3.2 Traumatrias

3.3.3 Zusatzsymptome nach DSM-5

3.3.4 Unterformen posttraumatischer Belastungsstörungen

3.3.5 Kulturelle Unterschiede

3.3.6 Fragebögen

3.3.7 Diagnose

3.3.8 Differenzialdiagnosen

3.4 Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (6B41)

3.4.1 Traumakriterium für kPTBS

3.4.2 Störungen der Selbstorganisation

3.4.3 kPTBS-Symptome in Kindheit, Jugend und Alter

3.4.4 Fragebögen

3.4.5 Diagnose

3.4.6 Differenzialdiagnosen

3.5 Anhaltende Trauerstörung (6B42)

3.5.1 Diagnose

3.5.2 Fragen

3.5.3 Differenzialdiagnosen

3.6 Anpassungsstörung (6B43)

3.6.1 Diagnose

3.6.2 Fragen

3.6.3 Differenzialdiagnosen

3.7 Belastungsstörung bei anhaltender Traumatisierung (BSAT)

3.7.1 Einführung des Begriffs

3.7.2 Symptome

3.7.3 Vorgehen

3.7.4 Allgemeines Screening

Literatur

Weiterführende Literatur

4 TD-Achse III: strukturelle Dissoziation der Persönlichkeit

4.1 Einleitung

4.1.1 Generelle Definition von dissoziativen Störungen

4.1.2 Herausforderungen und Kontroversen

4.2 Diagnostische Grundsatzüberlegungen

4.2.1 Verlust der exekutiven Kontrolle über das Handeln

4.2.2 Diagnostik struktureller Dissoziation

4.3 Übersicht zu struktureller Dissoziation in der ICD-11

4.3.1 Dissoziative Identitätsstörung (6B64)

4.3.2 Partielle dissoziative Identitätsstörung (6B65)

4.4 Abklärung

4.4.1 Indikation

4.4.2 Screening-Fragen

4.5 Herausforderungen für die Diagnostik

4.5.1 Dissoziative Anosognosie

4.5.2 Scham und Angst

4.5.3 Weitere Herausforderungen in diagnostischen Abklärungen

4.5.4 Hilfreiche Aspekte einer diagnostischen Abklärung

4.5.5 Fachkompetenz von Diagnostikern

4.6 Normale Ambivalenz, Ego-States, Persönlichkeitszustände

4.6.1 Ich-Syntonie und Ich-Dystonie

4.6.2 Das Spektrum von normaler Ambivalenz zu dissoziativen Persönlichkeitszuständen

4.6.3 Ego-States und Persönlichkeitszustände

4.7 Fragebögen

4.7.1 Selbstberichtinstrumente

4.7.2 Diagnostische Interviews

4.8 Diagnostik struktureller Dissoziation

4.8.1 Dissoziierte Persönlichkeitszustände

4.8.2 Dissoziierte Handlungen

4.8.3 Dissoziierte Erinnerungen: Amnesien

4.8.4 Auswirkungen auf verschiedene Lebensbereiche

4.8.5 Weitere unspezifische Hinweise auf strukturelle Dissoziation

4.8.6 Dissoziationsphänomene während der Diagnostik

4.9 Auswertung

4.9.1 Diagnostik von pDIS und DIS

4.9.2 Symptome der kPTBS bei Menschen mit struktureller Dissoziation

4.9.3 Unklare diagnostische Situationen

4.9.4 Diagnostische Zugänge zur Abklärung struktureller Dissoziation

4.9.5 Weitere Unterkategorien

4.9.6 Differenzialdiagnosen

4.9.7 Gutachten

4.9.8 Forensische Aspekte

4.9.9 Diagnose pDIS oder DIS: Wie weiter?

4.10 Weiterführende spezialisierte Diagnostik

4.10.1 Theorie der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit nach Van der Hart, Nijenhuis und Steele

4.10.2 Generelle Überlegungen zur weiterführenden Diagnostik

4.10.3 Analyse von Bindungs- und Persönlichkeitsaspekten

4.10.4 Analyse von Symptomen einer kPTBS

4.10.5 Diagnostik von Persönlichkeitszuständen

4.10.6 Diagnostik der Therapiephasen

Literatur

5 TD-Achse IV: Weitere dissoziative Störungen

5.1 Einleitung

5.1.1 Primäre und sekundäre dissoziative Störungen

5.1.2 Verwirrung der Begrifflichkeiten

5.2 Dissoziative Symptome an der Grenze von Somatik und Psychiatrie

5.3 Somatoforme und psychoforme Dissoziation

5.3.1 Trauma, Dissoziation und funktionelle Symptome

5.3.2 Bedeutung für die Diagnostik

5.4 Dissoziativ-neurologische Symptomstörungen

5.4.1 Übersicht und Grundlagen der Diagnostik

5.4.2 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit visuellen Beeinträchtigungen (6B60.0)

5.4.3 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit akustischen Beeinträchtigungen (6B60.1)

5.4.4 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit Schwindel und Benommenheit (6B60.2): psychogener/dissoziativer Schwindel

5.4.5 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit anderen sensorischen Beeinträchtigungen (6B60.3)

5.4.6 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit nicht epileptischen Krampfanfällen (6B60.4)

5.4.7 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit Beeinträchtigungen des Sprechens (6B60.5)

5.4.8 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit Parese oder Schwäche (6B60.6)

5.4.9 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit Beeinträchtigung des Gangs (6B60.7)

5.4.10 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit Beeinträchtigung der Bewegungen (6B60.8)

5.4.11 Dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit kognitiven Beeinträchtigungen (6B60.9)

5.5 Dissoziative Amnesie (6B61)

5.5.1 Definition und Merkmale

5.5.2 Amnesien bei DIS oder pDIS

5.5.3 Dissoziative Amnesien für die Vergangenheit

5.5.4 Plötzlich beginnende, anhaltende retrograde Amnesie

5.5.5 Anterograde dissoziative Amnesie

5.6 Depersonalisations-Derealisationsstörung (6B66)

5.6.1 Depersonalisations-Derealisationsstörung in der ICD-11

5.6.2 Unterscheidung der Symptome

5.6.3 Merkmale

5.6.4 Differenzialdiagnose

5.6.5 Fragebögen

5.6.6 Abklärung

5.6.7 Therapie

5.7 Trance

5.7.1 Trance-Störung (6B62)

5.7.2 Trance-Besessenheitsstörung (ICD-11: 6B63)

Literatur

6 TD-Achse V: komorbide Störungen

6.1 Einleitung

6.2 Suchtstörungen

6.3 Essstörungen

6.4 Zwangsstörungen

6.4.1 Trauma und Zwangsstörungen

6.4.2 Differenzialdiagnose zu Gedankenkreisen, Zwangsgedanken und struktureller Dissoziation

6.5 Depression

6.5.1 Traumatisierungen als Risikofaktor für Depressionen

6.5.2 Komorbidität von PTBS und Depression

6.5.3 Differenzialdiagnose zwischen chronischem Hypoarousal und Depressionen

6.6 Angststörungen

6.7 Bipolare Störungen und Schizophrenie

6.8 Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätsstörung

6.9 Autismus-Spektrum-Störung

6.9.1 ASS als Risikofaktor für Traumafolgestörungen

6.9.2 Symptome nach Trauma bei Menschen mit ASS

6.9.3 Differenzialdiagnose zwischen ASS und Traumafolgestörungen

6.10 Maladaptives Tagträumen

6.11 Körperliche Erkrankungen

6.12 Körperliche Verletzungen

6.13 Artifizielle Störungen

6.13.1 Artifizielle Störungen nach ICD-11

6.13.2 Ähnlichkeiten zwischen den Präsentationen von Trauma und Simulation

6.13.3 Artifizielle Viktimisierung

6.13.4 Artifizielle und simulierte posttraumatische Belastungsstörung

6.13.5 Artifizielle oder simulierte dissoziative Störungen

6.13.6 Schlussfolgerungen

6.13.7 Ausblick: Die Verbindung von Forschung zu Trauma und Simulation – Beginn mit einer strukturierten Diagnostik

Literatur

7 Diagnostische Aspekte für Berichte an Strafverfolgungsbehörden

7.1 Generelle Herausforderungen mit der Glaubhaftigkeit

7.2 Übersicht über Glaubhaftigkeitsprobleme von Opfern von Sexualstraftaten

7.2.1 Glaubhaftigkeitsproblem Nr. 1: Mangel an (ggf. körperlichem) Widerstand

7.2.2 Glaubhaftigkeitsproblem Nr. 2: verzögerte Anzeigeerstattung

7.2.3 Glaubhaftigkeitsproblem Nr. 3: unvollständige, inkonsistente und fehlerhafte Aussagen

7.2.4 Glaubhaftigkeitsproblem Nr. 4: die nicht den Erwartungen von Ermittlungsbehörden entsprechende emotionale Reaktion des Opfers

7.2.5 Glaubhaftigkeitsproblem Nr. 5: falsche Vorstellungen zu Traumatherapie und Angst vor Suggestion durch Therapeuten

7.3 Richtige und falsche Erinnerungen bei traumatisierten Menschen

7.3.1 Generieren von falschen Erinnerungen unter Laborbedingungen

7.3.2 Allgemeine Erkenntnisse zu Erinnerungen

7.3.3 Spezielle Erkenntnisse zu posttraumatischen Erinnerungen

7.4 Schlussfolgerungen

Literatur

8 Fragenübersicht

8.1 TD-Achse I: Abklärungen zu Persönlichkeitsstörungen

8.2 TD-Achse II: Abklärungen zu spezifisch belastungsbezogenen Störungen

8.2.1 Posttraumatische Belastungsstörung (6B40)

8.2.2 Komplexe posttraumatische Belastungsstörung (6B41)

8.2.3 Anhaltende Trauerstörung (6B42)

8.2.4 Anpassungsstörung (6B43)

8.2.5 Belastungsstörung bei anhaltender Traumatisierung

8.3 TD-Achse III: Abklärungen zu struktureller Dissoziation (pDIS, 6B65, und DIS, 6B64)

8.3.1 Abklärung struktureller Dissoziation

8.3.2 Unspezifische Hinweise

8.3.3 Ausgewählte Differenzialdiagnosen

8.4 TD-Achse IV: Abklärungen zu dissoziativen Symptomen

8.4.1 Dissoziativ-neurologische Symptomstörungen

8.4.2 Dissoziative Amnesie (60B61)

8.4.3 Depersonalisations-Derealisationsstörung (6B66)

8.4.4 Trancestörung (6B62) und Trance-Besessenheitsstörung (6B63)

8.5 TD-Achse V: Abklärungen zu komorbiden Erkrankungen

Sachwortverzeichnis

|11|Dank

Ich kann nicht alle Menschen aufzählen, die mir geholfen haben, dieses Buch zu schreiben. Am meisten danke ich all den Trauma-Betroffenen, die mir ihre Erfahrungen anvertraut und ihre Vorstellungen darüber, was sich ändern muss, mit mir geteilt haben. Durch ihr Feedback und ihre Erlaubnis, Teile ihrer Geschichten in diesem Buch zu zitieren, habe ich viel von ihnen gelernt.

Ich möchte auch den Tausenden von Forschern und Autoren der letzten 100 Jahre danken, auf deren Arbeit dieses Buch basiert. Ihnen gilt mein Dank und mein Respekt.

Dieses Buch wurde über einen Zeitraum von mehr als 10 Jahren geschrieben. In diesen Jahren habe ich von unzähligen Kollegen gelernt und profitiert. Sie alle namentlich zu nennen, würde den Rahmen dieses Buches sprengen. Besonders erwähnen möchte ich Ellert Nijenhuis, Suzette Boon, Onno Van der Hart, Kathy Steele, Dolores Mosquera, Luise Reddemann, Ursula Gast, Susanne Nick und Ingo Schäfer, die mir besonders wichtig und hilfreich waren. Darüber hinaus möchte ich Erwin Lichtenegger, Dominik Schönborn, Hanna Egli und Selina Brunner für ihre fachliche und persönliche Weisheit und Einsicht danken, insbesondere in Zeiten des Suchens und Zweifelns.

Der Hogrefe-Verlag, mit Susanne Ristea in ihrer Funktion als Programmleiterin Psychiatrie, Gesundheitswesen und Medizin, hat mich im Entstehungsprozess großzügig unterstützt und mir viel Vertrauen entgegengebracht.

Ich möchte auch meinen Kollegen und Freunden, die mir besonders in den dunkelsten und schwierigsten Zeiten eine unerschütterliche Stütze waren, meinen aufrichtigen Dank und meine Anerkennung aussprechen. Ihre Unterstützung, ihr Verständnis und ihre Ermutigung haben mir Kraft, Hoffnung und Motivation zum Durchhalten gegeben. Auch wenn ich sie hier nicht namentlich erwähne, danke ich ihnen dafür, dass sie mir zur Seite standen und mir in schwierigen Zeiten ein Licht waren. Ich bin äußerst dankbar, dass ich so wunderbare Freunde und Kollegen in meinem Leben habe.

Schließlich gilt mein tief empfundener Dank meinen beiden Töchtern, meinen Eltern und meiner ganzen Familie. Sie haben mich während dieses langen Schaffensprozesses mit Geduld, Verständnis und Ermutigung unterstützt und begleitet. Der größte Dank gilt meiner Frau, Faïza Kaddour. Sie hat mich immer wieder ermutigt, an diesem Schaffensprozess festzuhalten und mich beruflich und persönlich begleitet, motiviert und unterstützt.

|13|Vorwort zur 3. Auflage

Traumafolgestörungen sind ein komplexes Thema, das unsere volle Aufmerksamkeit erfordert. Mit Freude stelle ich die dritte, überarbeitete Auflage dieses Diagnostikbuchs zu Traumafolgestörungen vor.

Seit der Erstveröffentlichung im November 2020 hat das Werk viel positive Resonanz und konstruktive Kritik erhalten. Die erste Auflage war schnell ausverkauft, daher wurde rasch eine zweite Auflage mit geringfügigen Anpassungen veröffentlicht. Nun präsentiere ich Ihnen die vollständig überarbeitete dritte Auflage, die auf zahlreichen neuen Erkenntnissen und Rückmeldungen basiert und verschiedene Verbesserungen enthält.

Obwohl die erste Auflage über einen Zeitraum von über zehn Jahren entstanden ist, gab es Raum für Verbesserungen. Dank wertvoller Rückmeldungen von Kolleg:innen und Betroffenen sowie meiner eigenen Lernerfahrungen und neuer Forschungsergebnisse konnte ich wichtige Anpassungen, Ausführungen und Ergänzungen vornehmen. Ich danke allen, die mit positiven und konstruktiv-kritischen Anmerkungen auf mich zugekommen sind.

Die vorliegende dritte Auflage enthält wichtige Neuerungen und Anpassungen im Vergleich zu den vorherigen Auflagen. Hier ein Überblick über die wichtigsten Neuerungen:

Im ersten Kapitel habe ich Reflektionen zum Traumabegriff eingeführt. Mir ist aufgefallen, dass der Begriff manchmal unpräzise verwendet wird und dadurch an Bedeutung zu verlieren droht. Es ist wichtig, zwischen belastenden Lebensereignissen, die wir alle erleben können, und traumatischen Erlebnissen mit schwerwiegenden psychischen Folgen zu unterscheiden.

Im weiteren Verlauf habe ich das Konzept der Typ III Traumatisierung genauer erläutert und den Aspekt der Traumabindung („trauma coerced attachment“) vertieft. Dieser Aspekt kann Therapien erheblich erschweren, daher habe ich ihn ausführlicher behandelt.

Im zweiten Kapitel zur Abklärung von Persönlichkeitsstörungen (Achse I) habe ich zusätzliche Informationen aus dem Begleittext der ICD-11 hinzugefügt, um das klinische Bild, insbesondere beim Borderline-Muster, zu vervollständigen. Außerdem habe ich die Differenzialdiagnose der Psychopathie aufgenommen, da sie manchmal übersehen wird und ernsthafte Schwierigkeiten verursachen kann.

Das dritte Kapitel zu den spezifisch stressbezogenen Störungen (Achse II) enthält ebenfalls kleinere Ergänzungen und Präzisierungen aus dem Begleittext der ICD-11. Zudem habe ich das Konzept des «Spektrums von Traumafolgestörungen» aufgenommen und Aspekte wie tonische Immobilität, verzögert auftretende PTBS, kulturelle Aspekte der posttraumatischen Belastungsstörung, komplexe posttraumatische Belastungsstörung bei Kindern und Jugendlichen und die Anpassungsstörung vertieft.

Im vierten Kapitel zur strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit (Achse III) habe ich die Einleitung aktualisiert, um verschiedene Konzepte zu dissoziativen Störungen sowie Herausforderungen und Kontroversen in diesem Zusammenhang zu beleuchten. Eine wichtige Korrektur betrifft die Passage über Berichte von mutmaßlich absichtlichen Spaltungen im Rahmen einer dissoziativen Identitätsstörung (DIS). In den vorherigen Auflagen wurde dieses Thema unzureichend wissenschaftlich eingeordnet. Es ist wichtig, sich von unwissenschaftlichen Konzepten und Begrifflichkeiten wie Programmierungen und Fernsteuerungen zu distanzieren, um Missverständnisse und Fehlbehandlungen zu vermeiden.

Im vierten Kapitel habe ich auch wichtige Hinweise zu Fallstricken im Zusammenhang mit falsch positiven und falsch negativen Diagnosen bei struktureller Dissoziation weiter vertieft. Den Abschnitt zur vertieften Diagnostik und zu den 5 Therapiephasen habe ich ebenfalls gründlich überarbeitet, um auf |14|neue Literatur und eigene Erfahrungen als Therapeut zu reagieren.

Im fünften Kapitel zu weiteren dissoziativen Störungen (Achse IV) habe ich einige Präzisierungen zur dissoziativen Amnesie eingefügt, basierend auf dem Begleittext der ICD-11. Die Übersicht zur Depersonalisations-Derealisationsstörung wurde wesentlich verbessert, da sie in den vorherigen Auflagen zu kurz gehalten war. Dank der Anmerkung einer Kollegin zu diesem Abschnitt konnte ich wertvolle Erkenntnisse gewinnen und das Thema umfassend überarbeiten.

Im sechsten Kapitel zu komorbiden Störungen (Achse V) habe ich verschiedene kleinere Literaturupdates vorgenommen und einen ausführlichen Abschnitt über artifizielle Störungen, Simulation, artifizielle Erinnerungen, Falschbeschuldigungen sowie artifizielle oder simulierte PTBS und dissoziative Störungen hinzugefügt. Damit habe ich eine Lücke in der ausführlichen Differentialdiagnose geschlossen. Die Therapieempfehlung, kritisch zu glauben und mitfühlend zu zweifeln, habe ich besonders in diesem Abschnitt noch einmal vertieft herausgearbeitet und deren Wichtigkeit betont.

Das siebte Kapitel zu Berichten an Strafverfolgungsbehörden wurde leicht angepasst und mit aktuellen Literaturhinweisen versehen.

Die Entstehung dieses Fachbuchs sowie die jetzige überarbeitete Neuauflage repräsentieren meinen persönlichen und fachlichen Entwicklungsprozess der letzten Jahre. Trotz meiner Bemühungen, die Rückmeldungen und neuen Erkenntnisse zu berücksichtigen, bin ich mir bewusst, dass auch diese Auflage weiterhin Potenzial für fortlaufende Weiterentwicklung und Aktualisierung bietet.

Sollten Ihnen beim Lesen Verbesserungsmöglichkeiten für eine mögliche vierte Auflage auffallen, lade ich Sie herzlich ein, mit mir in Kontakt zu treten. Ihre Verbesserungsvorschläge sind von unschätzbarem Wert und tragen zur kontinuierlichen Qualitätsverbesserung dieses Werkes bei.

Bern, im Frühjahr 2024

Dr. med. Jan Gysi (E-Mail: [email protected])

|15|Geleitwort

Von einem ehemaligen Vorsitzenden der amerikanischen psychiatrischen Vereinigung stammt die treffende Bemerkung, dass potenziell traumatische Erfahrungen denselben Stellenwert bei psychischen Störungen haben, wie der Konsum von Tabak in der somatischen Medizin. Sie sind ein Risikofaktor, der leider häufig vorkommt und das Risiko zu erkranken deutlich erhöht. Zudem tragen sie zu einem Spektrum psychischer Syndrome bei, dessen Breite und Komplexität durchaus mit den vielfältigen körperlichen Folgen des Rauchens vergleichbar ist. So wächst das Wissen um die Bedeutung von Traumatisierungen für psychische Erkrankungen, auch solche, die lange ausschließlich als „Komorbiditäten“ und nicht selbst als Traumafolgestörungen oder ein Teil davon gesehen wurden, beständig weiter.

Es ist ein großer Verdienst des Buches von Jan Gysi, dieses Wissen als eines der ersten in seiner ganzen Breite zusammenzufassen und für die Praxis aufzubereiten. Sein Ausgangspunkt ist die „Dia-gnostik“, dem griechischen Ursprung des Wortes nach also eine Erkenntnis, die entsteht, indem eine Oberfläche durchdrungen und das Geschehen dahinter verstanden wird. Genau das ermöglicht das Buch, indem es den Lesenden eine Fülle von klinischen Details, plastischen Beschreibungen und hilfreichen Informationen zu den jeweiligen Bereichen an die Hand gibt. Die von Jan Gysi vorgeschlagene Achsenstruktur bietet ein Rückgrat, das verschiedene Gruppen von Syndromen in einen Gesamtkontext stellt und ihr Spektrum umfassend abbildet. Dabei orientiert er sich konsequent am internationalen diagnostischen Standard der ICD-11 und schafft auf diese Weise eine schulenübergreifend hilfreiche, deskriptive Basis zum Verständnis von Traumafolgestörungen.

Zugleich spielen bei Traumafolgestörungen, wie bei anderen psychischen Erkrankungen, stets auch Phänomene eine Rolle, die im rein subjektiven Bereich liegen oder aus anderen Gründen Anlass für Kontroversen bieten. Eine besonders intensive, in Teilen auch emotional aufgeladene Diskussion wurde in den letzten Jahren um Formen und Folgen organisierter Gewalt geführt, darunter auch Störungsbilder, die im Buch diskutiert werden, wie die Dissoziative Identitätsstörung. Die Debatte ist durch eine besonders anspruchsvolle Gratwanderung gekennzeichnet zwischen dem wichtigen Schutz von Patient:innen vor Behandlungsfehlern und dem notwendigen Beistand für von schwerster Gewalt Betroffene. So groß die Gefahr ist, vorschnell nur eine der beiden Positionen einzunehmen, so klar erscheint es, dass eine konsequente fachliche Weiterentwicklung in Bezug auf beide Perspektiven erfolgen muss. Der Autor hat dem in der vorliegenden Auflage Rechnung getragen, indem er Überarbeitungen und wichtige Ergänzungen vorgenommen hat, etwa zur Frage artifizieller Dissoziativer Störungen und der Natur von Erinnerungen.

Die Behandlung komplexer Traumafolgestörungen bleibt, nicht zuletzt aufgrund ihrer Bezüge zu drängenden gesellschaftlichen Fragen, ein besonders anspruchsvoller Bereich der Psychotherapie. In ihrem Mittelpunkt stehen besonders belastete Personen, die Anspruch haben auf eine Behandlung, die nach höchsten berufsethischen Standards auf ihre komplexen Bedarfe eingeht. Dies kann nur gelingen, wenn sich engagierte Expert:innen dessen annehmen, immer im Bewusstsein, dass das Wissen in diesem Bereich wie in der gesamten Heilkunde stets im Fluss ist. Jan Gysi stellt sich dieser Aufgabe mit seinem Buch, das sich bereits jetzt zu einem der Standardwerke im deutschsprachigen Raum entwickelt hat, in beispielhafter Weise.

Prof. Dr. Ingo Schäfer, Hamburg

|17|Abkürzungen

ACE

Adverse Childhood Experience (Seite 31)

ANP

anscheinend normaler Persönlichkeitsanteil (Seite 201)

AWMF

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (Seite 38)

BPS

Borderline-Persönlichkeitsstörung (Seite 56)

BSAT

Belastungsstörung bei anhaltender Traumatisierung (Seite 110)

CDS

Cambridge Depersonalisation Scale (Seite 280)

DDIS

Dissociative Disorders Interview Schedule (Seite 144)

DDS

Depersonalisations-Derealisationsstörung (Seite 276)

DES

Dissociative Experience Scale, Fragebogen zu Dissoziationserfahrungen (Seite 143)

DIS

dissoziative Identitätsstörung (Seite 128)

DIS-Q

Dissoziationsfragebogen (Seite 143)

DNEK

dissoziative nicht epileptische Krampfanfälle (Seite 245)

DSM-5

Fünfte Auflage des Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM; englisch für „Diagnostischer und statistischer Leitfaden psychischer Störungen“), der Amerikanischen Psychiatrischen Gesellschaft (APA)

EP

emotionaler Persönlichkeitsanteil (Seite 201)

FDS

Fragebogen zu dissoziativen Symptomen (Seite 143)

GHB

Gammahydroxybuttersäure (Seite 168)

ICD-11

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (ICD, englisch: International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)

ITQ

International Trauma Questionnaire (Seite 78)

kPTBS

komplexe posttraumatische Belastungsstörung (Seite 90)

MID

Multidimensional Inventory of Dissociation (Seite 143)

MIS

Maastrichter Fragebogen (Interview mit einer Person, die Stimmen hört) (Seite 145, 181)

pDIS

partielle dissoziative Identitätsstörung (Seite 130)

PNEA

psychogene nicht epileptische Anfälle (Seite 258)

PTBS

posttraumatische Belastungsstörung (Seite 75)

SDQ

Somatoform Dissociation Questionnaire (Seite 143)

SIDDS

strukturiertes Interview zur Diagnose dissoziativer Störungen (Seite 145)

SKID-D

strukturiertes klinisches Interview für dissoziative Symptome (Seite 144)

TADS-I

Trauma und Dissoziative Symptome Interview (Seite 144)

TD-Achse

Trauma-Dissoziations-Achse (Seite 40)

|19|Navigator

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|29|1  Das Trauma-Dissoziations-Achsenmodell zur systematisierten Diagnostik von Traumafolgestörungen

1.1  Einleitung

Die Behandlung von Traumafolgestörungen hat insbesondere in den vergangenen 2 Jahrzehnten enorme Fortschritte gemacht. Die Forschung zu den verschiedenen Formen von Traumafolgestörungen hat unser Wissen zu Trauma und Dissoziation deutlich verbessert. So gibt es seit ca. 10–15 Jahren viel mehr Literatur und bessere Weiterbildungsmöglichkeiten als früher (Nijenhuis, 2015, 2017).

Angesichts der Fülle an neuen Erkenntnissen in der Psychotraumatologie kann die Übersicht über die verschiedenen posttraumatischen Symptome und Störungen jedoch schwierig sein. Während die meisten Bücher den Fokus auf die Therapie von Traumafolgestörungen legen, gibt es zur Diagnostik zurzeit nur Literatur zu Teilbereichen des Spektrums der Traumafolgestörungen (Overkamp, 2017; Schellong, Schützwohl, Lorenz, & Trautmann, 2019).

Ziel dieses Buches ist es, diese Lücke zu schließen und einen Überblick zur umfassenden Diagnostik von Traumafolgestörungen zu geben.

Hinzu kommt, dass auf dem Gebiet des traumatischen Stresses seit Langem Kontroversen und Meinungsverschiedenheiten über die psychologischen Folgen schwerer Belastungen und deren Ursachen bestehen

Die Ausprägung der Symptome war im Lauf der Zeit sehr heterogen, und die Definitionen von akuten, länger andauernden und komplexen Traumafolgen variierten.

Die Ursachen von Traumata sind umstritten, darunter spielen biologische, psychologische, sozioökonomische, kulturelle, politische oder rechtliche Faktoren eine Rolle (Jongedijk, Boelen, Knipscheer & Kleber, 2023).

Diese unterschiedlichen Ursachen können zu vielen verschiedenen Symptomen führen. Der Überblick über die verschiedenen Symptome nach einem Trauma ist deshalb herausfordernd und anspruchsvoll. Um der enormen Vielfalt an Symptomen Rechnung zu tragen, hat dieses Buch zum Ziel, einen flexibleren und gleichzeitig strukturierten diagnostischen Ansatz für eine umfassende Diagnose der psychologischen Folgen von Traumata einzuführen.

Zur einfacheren und systematischen Übersicht über die Vielfalt und Komplexität der posttraumatischen Symptomatik wird in diesem Buch ein Modell mit 5 Achsen vorgestellt, die im Rahmen einer umfassenden Diagnostik abgeklärt werden können. Diese 5 Achsen werden „Trauma-Dissoziations-Achsen“ genannt (kurz TD-Achsen). Sie orientieren sich an der ICD-11 (WHO, 2019) und umfassen die folgenden 5 Bereiche:

TD-Achse I: Diagnostik der Bindungs- und Persönlichkeitsebene (Kap. 2, Seite 51)

Persönlichkeitsstörungen

TD-Achse II: Diagnostik der spezifisch belastungsbezogenen Störungen (Kap. 3, Seite 65)

posttraumatische Belastungsstörung (Kap. 3.3, Seite 75)

komplexe posttraumatische Belastungsstörung (Kap. 3.4, Seite 90)

anhaltende Trauerstörung (Kap. 3.5, Seite 105)

Anpassungsstörung (Kap. 3.6, Seite 107)

reaktive Bindungsstörung des Kindesalters

enthemmte soziale Interaktionsstörung

Belastungsstörung bei anhaltender Traumatisierung (Kap. 3.7, Seite 110)

TD-Achse III: Diagnostik der strukturellen Dissoziation (Kap. 4, Seite 123)

dissoziative Identitätsstörung (Kap. 4.3.1, Seite 128)

partielle dissoziative Identitätsstörung (Kap. 4.3.2, Seite 130)

TD-Achse IV: Diagnostik der weiteren dissoziativen Störungen (Kap. 5, Seite 225)

|30|dissoziativ-neurologische Symptomstörungen (Kap. 5.4, Seite 233)

dissoziative Amnesie (Kap. 5.5, Seite 265)

Depersonalisations-Derealisationsstörungen (Kap. 5.6, Seite 275)

Trance- und Besessenheitszustände (Kap. 5.7, Seite 282)

TD-Achse V: Komorbide Störungen (Kap. 6, Seite 297)

affektive Störungen

Suchtstörungen

Zwangsstörungen

Essstörungen

artifizielle Störungen

und andere

Die 5 Achsen bilden ein strukturierendes und orientierendes Modell für ein systematisiertes diagnostisches Vorgehen basierend auf der ICD-11. Dadurch sollen beispielsweise die Behandlungsplanung (mit therapeutischer Prioritätensetzung und Wahl der Methode) und die Einschätzung der Prognose und der Arbeitsfähigkeit erleichtert werden.

In diesem Buch wird der Hauptfokus auf die Diagnostik von Traumafolgestörungen gelegt. Empfehlungen für die Therapie werden nur vereinzelt gegeben. Das Modell basiert auf keiner Therapieschule und auch nicht auf spezifischen psychologischen Modellen (z. B. Psychoanalyse, kognitive Verhaltenstherapie, humanistische Psychologie oder andere).

In diesem einführenden Kapitel werden zuerst einige Grundlagen zu Arten von traumatischen Ereignissen zusammengetragen. Zur Erleichterung des Überblicks für die Diagnostik von Traumafolgestörungen wird in einem zweiten Teil eine multiaxiale Diagnostik in 5 Trauma-Dissoziationsachsen vorgestellt.

1.2  Trauma

Der Beriff „Trauma“ stammt aus dem Griechischen (griechisch: Wunde, τραύμα) und bedeutet Verletzung bzw. Wunde physischer oder psychischer Art (Häcker & Stapf, 2009).

Psychische und körperliche Reaktionen auf belastende Erlebnisse sind bereits seit der Antike bekannt. Genauer untersucht werden sie seit etwa der Mitte des 19. Jahrhunderts, zeitweise mit heftig geführten gesellschaftlichen und wissenschaftlichen Auseinandersetzungen zur Frage, wie sich erschütternde Ereignisse auf den Körper und den Geist auswirken (Herman, 1992; Nijenhuis, 2015, 2017; Jongedijk et al., 2023).

Merke

Bei Traumafolgestörungen handelt es sich um psychische und körperliche Erkrankungen, die als Folge belastender oder traumatischer Erfahrungen auftreten.

1.2.1  Belastende Erfahrungen versus Trauma

Im Rahmen der Auseinandersetzung mit psychischen Traumatisierungen und Belastungen ist eine Reflexion der Möglichkeiten und Grenzen des Begriffs „Trauma“ sinnvoll. Der Begriff „Trauma“ wird in den letzten Jahren in der Alltagssprache wie auch in Medien immer häufiger verwendet, was manchmal zu einer breiten oder umgangssprachlichen Anwendung führt, die seine wissenschaftliche und klinische Bedeutung verwässern kann. Ähnlich verhält es sich mit dem Begriff „Trigger“, mit dem in der Fachsprache ein äußerer Reiz oder eine Situation bezeichnet wird, die bei einer Person belastende emotionale oder psychische Reaktionen hervorrufen kann, insbesondere in Bezug auf traumatische Erlebnisse. Inzwischen wird der Begriff umgangssprachlich immer mehr als Auslöser generell für unangenehme Gefühle verwendet. Mit der zunehmenden umgangssprachlichen Nutzung von Begriffen der Psychotraumatologie ist deshalb eine präzise Definition im wissenschaftlichen und klinischen Kontext wichtig. Daher ist beispielsweise die Unterscheidung zwischen alltäglichen Stressoren, belastenden (Kindheits-)Erfahrungen und einschneidenden traumatischen Ereignissen sinnvoll (Herman, 2015).

In klinischen und psychologischen Kontexten bezieht sich Trauma auf ein Ereignis oder eine Reihe von Ereignissen mit außergewöhnlicher Bedrohung oder katastrophenartigem Ausmaß, oft mit tatsächlichem oder angedrohtem Schaden oder Gewalt. Diese Erlebnisse können die Fähigkeit einer Person überfordern, damit umzugehen, und sie können zu lang anhaltenden psychologischen, emotionalen und körperlichen Einschränkungen führen (WHO, 2019; Herman, 2015).

Auf die Verwendung des Begriffs „Trauma“ zur Beschreibung alltäglicher Herausforderungen oder Stressfaktoren im Leben sollte verzichtet werden. Zwar ist jeder Mensch mit Schwierigkeiten und Nöten konfrontiert, aber nicht alle Erfahrungen erreichen das Niveau eines Traumas. Ein unpassender oder übermäßiger Gebrauch des Begriffs kann die Erfahrungen von Menschen, die wirklich ein Einzeltrauma oder mehrere Traumatisierungen erlebt haben, herabsetzen und zu einer Schwächung des Konzepts beitragen (Bath, 2017).

|31|Es ist daher ratsam, den Begriff „Trauma“ vorsichtig und präzise zu verwenden und ihn für Situationen zu reservieren, in denen eine Person nach einem traumatischen Ereignis unter erheblichen psychischen Einschränkungen leidet, z. B. an einer Traumafolgestörung wie der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) (Alisic et al., 2014). Dies trägt dazu bei, die Kohärenz und Konsistenz des Begriffs zu wahren und stellt sicher, dass angemessene Unterstützung und Interventionen an diejenigen gerichtet werden, die sie wirklich benötigen.

Im Gegensatz zum Begriff „traumatische Lebensereignisse“ bezieht sich der Begriff „belastende Kindheitserfahrungen“ (Adverse Childhood Experiences, ACEs) auf traumatische oder belastende Ereignisse oder Erfahrungen in der Kindheit, die das Potenzial haben, das körperliche, emotionale und psychologische Wohlbefinden einer Person während ihres gesamten Lebens zu gefährden (Felitti et al., 1998).

Des Weiteren kann der Begriff „belastende Erfahrungen im Erwachsenenalter“ ein breites Spektrum an herausfordernden oder negativen Ereignissen umfassen, denen Menschen im Lauf ihres Erwachsenenlebens ausgesetzt sein können (Brewin, Andrews & Valentine, 2000). Diese Erfahrungen können erhebliche Auswirkungen auf das Wohlbefinden, die psychische Gesundheit, die Beziehungen und die allgemeine Lebensqualität einer Person haben. Sie können sehr belastend sein, müssen aber nicht zwangsläufig zu posttraumatischen Störungen führen, wie z. B. körperliche, emotionale oder medizinische Deprivation von Kindern, körperliche oder sexuelle Übergriffe, Unfälle, Naturkatastrophen, das Miterleben von Gewalt, Verlust und Trauer, Beziehungsschwierigkeiten und Verrat, Arbeitsplatzverlust und finanzielle Nöte, chronische Krankheiten oder Behinderungen, Drogenmissbrauch und abhängigkeit, psychische Probleme sowie Diskriminierung und soziale Ungerechtigkeit (Stigmatisierung oder systemische Unterdrückung aufgrund von Faktoren wie Rasse, ethnischer Zugehörigkeit, Geschlecht, sexueller Orientierung oder Behinderung).

In einigen einkommensschwachen und sozial instabilen Regionen der Welt können belastende Erfahrungen Armut und wirtschaftliche Nöte, politische Instabilität und Konflikte, eingeschränkten Zugang zur Gesundheitsversorgung, Bildungsbarrieren, geschlechtsspezifische Ungleichheit und Diskriminierung, Umweltprobleme und fehlende soziale Unterstützungssysteme beinhalten. In Gebieten mit bewaffneten Konflikten gehören zu den negativen Erfahrungen oft direkte Gewalt, Vertreibung und Flucht, Verlust und Trauer, Menschenrechtsverletzungen, Unterbrechung der Ausbildung, Mangel an grundlegenden Ressourcen und große sozioökonomische Herausforderungen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Verwendung klarer Definitionen des Begriffs „Trauma“ wesentlich ist, um Klarheit zu schaffen, ein gemeinsames Verständnis in Forschung, Therapie, Prävention und im juristischen Kontext zu entwickeln, und um Missverständnisse zu vermeiden (zur Definition nach ICD-11, s. Seite 76).

1.2.2  Traumatisierende Belastungen

Eine Vielzahl von sehr unterschiedlichen Ereignissen können traumatisierend wirken, z. B. Naturkatastrophen, Verkehrsunfälle, Stalking, Folter, emotionale Vernachlässigung, sexualisierte Gewalt und viele mehr.

Neben der Art einer traumatisierenden Belastung sind auch das Alter und der Entwicklungsstand zum Zeitpunkt eines Traumas wichtig. Eine identische Erfahrung kann in der frühen Kindheit, in der Jugend oder im Erwachsenenalter unterschiedliche psychische und körperliche Symptome zur Folge haben (Nijenhuis, 2015). Zudem ist bei von Menschen verursachten Traumatisierungen von Bedeutung, welche Bindung zum Verursacher einer Traumatisierung bestand (z. B. Eltern versus unbekannter Dritter), wie viele Verursacher involviert waren, welcher Grad der Beschämung auftrat, die Reaktionsweisen während eines Traumas (z. B. peritraumatische Dissoziation, Todesangst) sowie viele weitere Faktoren.

Nachfolgend soll die Unterschiedlichkeit traumatischer Belastungen in Abhängigkeit von verschiedenen Faktoren anhand einiger Beispiele dargestellt werden.

Beispiele

Herr A. (Abbildung 1-1a) erlebt ein gesundes Leben mit vielen Ressourcen. Nach einer Ausbildung zum Lokomotivführer und positiven Beziehungen hat er eine hohe Lebensqualität, bis er eines Tages einen Zugsuizid erlebt an einem Zug, den er führt. Danach erleidet er eine schwere psychische Krise mit Wiedererleben, Anspannung, Reizbarkeit und Albträumen. Die diagnostische Abklärung seiner Symptome ergibt eine posttraumatische Belastungsstörung ohne komorbide Störungen.

Herr B. (Abbildung 1-1b) wächst in einem Land mit politischer Unterdrückung auf. Kindheit und Jugend sind gesund und ohne spezielle Belastungen. Während des Studiums nimmt er an einer Demonstration teil, wird festgenommen und gefoltert. Nach mehreren Jahren unter schwierigsten Bedingungen im Gefängnis kommt er frei und flüchtet ins Ausland. Auf |32|der Flucht erlebt er erneut Gewalt und gerät in Lebensgefahr. Im Zielland stellt er einen Asylantrag, der zuerst abgelehnt wird. Erst nach verschiedenen Einsprachen erhält er eine Aufenthaltsbewilligung aus politischen Gründen. Die diagnostische Abklärung ergibt eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung und eine dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit Schmerzen.

Herr C. (Abbildung 1-1c) wird als Kind drogenabhängiger Eltern geboren, die ihn ab Geburt oft über viele Stunden alleine lassen und die in den wenigen Interaktionen kaum emotional zugänglich sind. Das Kind wächst in der Folge die ersten 5 Jahre emotional, körperlich und sozial depriviert auf. Bei der Einschulung fallen schwere Vernachlässigungszeichen auf, nach Abklärungen wird er in einer Pflegefamilie platziert. Danach finden die weitere Kindheit und Jugend in einem gesunden Umfeld statt. Die diagnostischen Abklärungen ergeben eine Persönlichkeitsstörung mit negativer Affektivität.

Frau D. (Abbildung 1-1d) hat eine unauffällige Kindheit. Mit 13 Jahren beginnt ein Loverboy-Missbrauch durch einen Lehrer und Frau D. endet in der Zwangsprostitution. Nach vielen Jahren zuerst in der Prostitution und danach in Kliniken mit Symptomen von schweren Selbstverletzungen, Bulimie und dissoziativen Krampfanfällen gelingt es durch verschiedene Therapien, eine Stabilisierung zu erreichen. Die diagnostische Abklärung ergibt eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung, eine dissoziative Identitätsstörung, eine dissoziativ-neurologische Symptomstörung mit nicht epileptischen Krampfanfällen und eine komorbide Essstörung.

Frau E. (Abbildung 1-1e) wächst bei einer Mutter mit Borderline-Muster und einem Vater mit einer Alkoholabhängigkeit auf. Die emotionale Unterstützung der Eltern wechselt stark, positive Bindungserfahrungen wechseln sich ab mit Abwertung und emotionaler Gewalt. Als der Vater längere Zeit im Gefängnis ist, stabilisiert sich das Leben ein wenig, u. a., weil Nachbarn Unterstützung auf Bindungsebene anbieten können. Als Teenager erleidet Frau E. dann aber mehrere Vergewaltigungen durch einen Freund. In einer späteren Beziehung erlebt sie kurz positive Erfahrungen, bis auch dieser Partner sie emotional, finanziell und sexuell missbraucht. Sie hat wiederholt depressive Episoden und unkontrollierte Alkoholintoxikationen. Die diagnostische Abklärung ergibt ein Borderline-Muster, eine komplexe posttraumatische Belastungsstörung, eine partielle dissoziative Identitätsstörung mit dysfunktionalem Alkoholkonsum, eine Alkoholabhängigkeitsstörung sowie eine rezidivierende depressive Störung.

Die Unterschiedlichkeit der vielen Aspekte bei traumatischen Erfahrungen kann zu mannigfachen psychischen Symptomen führen. Ziel des Trauma-Dissoziations-Achsenmodells ist die leichtere Orientierung bei der systematischen Abklärung von Traumafolgen.

1.2.3  Einteilung von Traumata

Belastende Erfahrungen können sich wie in Kap. 1.2.2 beschrieben in äußerst unterschiedlicher Weise manifestieren. Vom „einfachen“ Autounfall bis zur mehrjährigen sexuellen Ausbeutung oder von einer belastenden Festnahme während einer politischen Demonstration bis hin zu mehrjähriger Haft und Folter aus politischen Gründen werden sehr ungleiche Erfahrungen als „Trauma“ bezeichnet. Deshalb ist es hilfreich, die verschiedenartigen traumatischen Erfahrungen genauer zu differenzieren (für eine ausführliche Darlegung zu Trauma und traumatischen Erfahrungen s. E. Nijenhuis [Nijenhuis, 2015]).

Bindungstraumatisierungen

Bindungs- und Beziehungstraumatisierungen umfassen makrotraumatische Ereignisse wie körperliche Misshandlungen, sexuelle Übergriffe und körperliche Vernachlässigung sowie eine Vielzahl kumulativer Mikrotraumen durch andauernde Entwertungen und Überforderungen, lang dauernde Situationen des Alleinseins und der fehlenden emotionalen und körperlichen Geborgenheit. Dazu gehören auch emotionaler Missbrauch, emotionale Vernachlässigung sowie eine Vielzahl von Trennungen oder Verlusten (Liotti, 2004; Wöller, 2006a, 2006b). Tabelle 1-1 gibt eine Übersicht über verschiedene Bindungstraumatisierungen in der Kindheit.

Bindungstraumatisierungen in der Kindheit können insbesondere zu Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter führen mit umfassenden Störungen der Emotionsregulation und der Fähigkeit zur Mentalisierung (Bowlby, 1969/1982; Wöller, 2006a). Nicht alle Persönlichkeitsstörungen sind jedoch im Umkehrschluss auf chronische Traumatisierungen in der Kindheit zurückzuführen. Für alle Persönlichkeitsstörungen muss eine komplexe Interaktion von genetischen Faktoren, Belastungsfaktoren (Kap. 1.2.2) und protektiven Faktoren angenommen werden (Paris, 1998).

Aufgrund der Bedeutung der Bindungstraumatisierungen und Persönlichkeitsstörungen für Therapie und Beratung werden sie im Rahmen der TD-Achsen an erster Stelle untersucht (Kap. 2, Seite 51).

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Abbildung 1-1:  Unterschiedliche Formen von Traumata und deren Auswirkungen. a Monotrauma im Erwachsenenalter. b Wiederholte Traumatisierungen im Erwachsenenalter. c Schwere Bindungstraumatisierungen in der frühen Kindheit. d Loverboy-Missbrauch in der Jugend. e Verschiedene Traumatisierungen ab früher Kindheit.

Tabelle 1-1:  Bindungstraumatisierungen in der Kindheit. Zu unterscheiden sind: Durch welche Bindungspersonen? Vorübergehend oder andauernd? In welchem Alter?

Art der Gewalt

Beispiele

psychische Gewalt

körperliche Isolation: Ablehnen von Körperkontakt, Abwerten von Kontaktversuchen des Kindes

wiederholtes Entmutigen

permanente Schuldzuweisungen

Entwertungen, Demütigungen, Beschimpfungen, Bloßstellen, Verspotten (privat und/oder öffentlich)

Beschämung als Erziehungsmittel

sich widersprechende und sich gegenseitig ausschließende Botschaften (Doppelbotschaften), ausgehend vom Inhalt der gesprochenen Worte, dem Tonfall, der Gestik, der Mimik oder der Handlungen

Bedrohen (Angst einjagen, drohen), Angst als Erziehungsmittel, Erpressen

Infragestellung und/oder Abwertung der Wahrnehmung, Zurückweisen der Gefühle als unzutreffend durch Bindungspersonen

andauernde Überforderung

Parentifizierung

rigide Vorschriften für Kleidung, Aussehen, Essen, Sexualität u. a.

soziale Isolation

rigide Kontrolle über soziale Kontakte (Freundeskreis, soziale Medien u. a.)

fehlendes Setzen von Grenzen

Missbrauch im Rahmen eines Konfliktes zwischen den Eltern, Erzwingen von Loyalitätskonflikten zwischen den Eltern (oder anderen Bezugspersonen)

Wegnehmen von Gegenständen oder Tieren mit besonderer emotionaler Bedeutung (vorübergehend, definitiv, mit/ohne Zerstören bzw. Töten)

Grooming und späterer sexueller Missbrauch

körperliche und psychische Vernachlässigung

Fehlen notwendiger Fürsorge (Ernährung, Pflege, gesundheitliche Versorgung)

Ignorieren, Missachten, Ablehnen

Mangel an Aufsicht (Schutz vor Gefährdungen)

wiederholtes, langes Alleinsein

Mangel an Anregung zur motorischen, geistigen, emotionalen und sozialen Entwicklung

körperliche Gewalt

Schläge (mit der Hand, den Füßen, Gegenständen)

andere gewaltsame Handlungen: Verbrennungen, Stiche, Schütteln, Würgen, Vergiftungen, kalt abduschen, An-den-Ohren/Haaren-ziehen u. a.

sexuelle Gewalt

s. Typ-I- und Typ-II-Trauma sowie Typ-III-Traumatisierungen (Seite 34)

|34|Aufteilung nach Terr: Typ I (Monotrauma) und Typ II (Mehrfachtrauma)

Neben den Bindungstraumatisierungen in der Kindheit lassen sich viele Arten unterschiedlicher Traumata über den gesamten Lebensverlauf unterscheiden. Von Terr stammt die Unterteilung in kurzfristige Trauma (Typ I) und langfristige Trauma (Typ II) (Terr, 1989). Weiter unterteilen lassen sich die traumatischen Ereignisse in solche, die sich akzidentell ereignen, und solche, die durch Menschen verursacht werden (Tabelle 1-2):

Typ-I-Trauma:einmalige traumatische Ereignisse, oft mit Gefühl der existenziellen Bedrohung (existenzielle Bedrohung ist aber nicht Bedingung nach ICD-11), gekennzeichnet durch Plötzlichkeit und Überraschung:

akzidentell: Unfälle (z. B. Auto-, Zugunfälle), Naturkatastrophen (z. B. Tsunami, Hurrikan, Überschwemmungen), Naturunfälle (z. B. Lawinen, Steinschlag, Erdrutsch) und berufsbedingte Traumatisierungen (z. B. Feuerwehr, Polizei, Ambulanz, Notfallstation eines Spitals, Medizin allgemein)

interpersonelle Traumatisierungen: sexualisierte Gewalt (z. B. Vergewaltigung), körperliche Gewalt, Überfälle und Terrorangriffe

Typ-II-Trauma:mehrmalige traumatische Ereignisse, wiederholt und/oder regelmäßig auftretend, oder eine Serie von Einzelereignissen:

akzidentell: technische Katastrophen (z. B. Nuklearunfälle) oder lang dauernde Naturkatastrophen (z. B. Erdbeben, lange Dürre)

interpersonelle Traumatisierungen: z. B. wiederholte sexualisierte Gewalt in Kindheit, Jugend und Erwachsenenalter, Kriegserleben, Geiselhaft, Folter, politische Inhaftierung, Flucht u. a.

Trauma durch körperliche Erkrankungen und medizinische Eingriffe

In Ergänzung zu den Typ-I- und Typ-II-Traumatisierungen nach Terr führte Maercker medizinisch bedingte Traumata als eigenständige Kategorie ein und postulierte weiteren Forschungsbedarf zu den möglichen Folgen schwerer medizinischer Erkrankungen (Maercker, 1998; Maercker, Forstmeier, Pohlmann & Spangenberg, 2004). Mit dem Modell des „Enduring Somatic Threat“ (EST, „anhaltende körperliche Bedrohung“) wurden die Unterschiede zwischen medizinischen und anderen Traumata herausgearbeitet (Edmondson, 2014). Darin wurde beschrieben, dass bei medizinischen Krankheiten die Bedrohung aus dem eigenen Körper komme, die davon ausgehende Gefahr andauernd und die Gefahr auf die Zukunft ausgerichtet sei (Köllner, 2019). Als besondere Risikosituationen sind bisher u. a. intensivmedizinische Maßnahmen wegen lebensbedrohlicher Erkrankungen (Jackson et al., 2007), Herz- und Lungentransplantationen (Davydow, Lease, & Reyes, 2015) und Fehlgeburten (Farren et al., 2016) nachgewiesen worden (Tabelle 1-3). Weiter zu beachten sind die potenziell traumatisierenden Folgen einer Frühgeburt mit längerer Behandlung in einem Brutkasten. Frühgeburten könnten mit einem erhöhten Risiko für spätere emotionale und psychologische Schwierigkeiten der Neugeborenen einhergehen (Tabelle 1-3) (Maroney, 2003).

Typ-III-Traumatisierungen mit schwerer Traumabindung und Zwang

Wie oben erwähnt, handelt es sich bei einem Trauma vom Typ II, das auch als „komplexes Trauma“ oder „chronisches Trauma“ bezeichnet wird, um eine wiederholte oder länger andauernde Exposition gegenüber traumatischen Ereignissen oder widrigen Umständen (Terr, 1989; Herman, 2015). Es gibt jedoch erhebliche Unterschiede zwischen den verschiedenen Formen multipler Traumatisierung. Ein wichtiges Unterscheidungsmerkmal liegt im Ausmaß der traumatisch erzwungenen Bindung („Traumabindung“, „Traumacoerced Attachment“) zwischen dem Opfer und dem Täter, bei der eine Person eine starke emotionale Bindung und Loyalität zu einem Missbraucher oder Geiselnehmer entwickelt.

Opfer mit traumatischer erzwungener Bindung erleiden häufig schwerwiegendere psychische Folgen, die adaptierte Behandlungsstrategien erfordern (Sachs, 2019; Chambers et al., 2022; Pascale et al., 2023; Doychak & Raghavan, 2023). Daher wird hier vorgeschlagen, ein Trauma, das in engem Zusammenhang mit einer erzwungenen Bindung steht, als „Trauma Typ III“ zu bezeichnen. Hintergrund können beispielsweise Menschenhandel, sexuelle Ausbeutung, Indoktrination oder langfristige politische Gefangenschaft, Folter, Rekrutierung durch Sekten/Kulte oder terroristische Organisationen sein. Auch andere Kontexte sind beschrieben worden, wie gewisse Formen häuslicher Gewalt, Missbrauch von Kindern durch Geistliche und Lehrer und sexualisierte Gewalt in der Familie (Herman, 2015; Doychak & Raghavan, 2020).

Diese Unterscheidung beruht auf Forschungsergebnissen und klinischer Erfahrung, die zeigen, dass eine traumatische erzwungene Bindung die Behandlung und strafrechtliche Untersuchung maßgeblich erschweren kann, da die Opfer trotz schwerer emotio|35|naler, körperlicher und sexualisierter Ausbeutung zögern können, sich an medizinisches Fachpersonal zu wenden oder bei der Polizei Anzeige zu erstatten (Chambers et al., 2022; Pascale et al., 2023; Doychak & Raghavan, 2023; Lowenstein, 2023; Salter, 2017; Middleton, Sachs & Dorahy, 2021). Die traumatische Bindung kann zudem dazu führen, dass Betroffene die Verantwortung für die Verbrechen der Täterschaft übernehmen und sie sogar vor rechtlichen oder sozialen Konsequenzen schützen (Chambers et al., 2022). Darüber hinaus kann diese Art der Bindung auch nach dem Ende der traumatischen Beziehung zwischen dem Opfer und dem Täter fortbestehen und zu einem Verhalten führen, das für andere, einschließlich Gesundheitsfachkräften, schwer vorherzusagen und zu verstehen ist (People v. Abdur-Razzaq, 2018; Chambers et al., 2022; Middleton et al., 2021).

Tabelle 1-2:  Schematische Einteilung traumatischer Ereignisse in die Typen I und II nach Terr.

Art der Gewalt

Typ-I-Traumata (einmalig/kurzfristig)

Typ-II-Traumata (mehrfach/langfristig)

interpersonelle Traumata

sexuelle Übergriffe: Vergewaltigung, übergriffige Berührungen

körperliche Gewalt: Überfall, häusliche Gewalt

Terroranschlag

repetitive sexualisierte und körperliche Gewalt

Geiselhaft, Folter

Krieg

akzidentelle Traumata

schwere Unfälle: Verkehr, Lawine, Erdrutsch, Flugzeugunfall u. a.

berufsbedingte Traumatisierungen: Polizei, Ambulanz, Medizin, Pflege u. a.

kurz dauernde Katastrophen: Hurrikan, Brand, Tsunami

technische Katastrophen: Nuklearkatastrophe, Giftgaskatastrophe

lang dauernde Naturkatastrophen: Erdbeben, Dürre

Tabelle 1-3:  Einteilung medizinischer Traumatisierungen, adaptiert nach Maercker (Maercker & Augsburger, 2019), Beispiele.

Bindungstraumata

Typ-I-Traumata (einmalig/kurzfristig)

Typ-II-Traumata (mehrfach/langfristig)

Frühgeburt mit anschließender längerdauernder neonatologischer intensivmedizinischer Behandlung

schwere Unfallverletzungen: Hemiplegie, Verlust Arm/Bein, Verbrennungen

schwere innere Erkrankungen: Hirnschlag, Herzinfarkt

lebensbedrohliche Erfahrungen: Reanimationen, Erwachen während Narkose

Traumatisierungen durch Komplikationen einer Geburt (für Mutter)

chronische lebensbedrohliche Krankheiten: Krebs, HIV/AIDS, schwere Herzinsuffizienz u. a.

chronische schwere unbehandelbare (oder nur bedingt behandelbare) Erkrankungen: schwere rheumatische oder neurologische Erkrankungen, Niereninsuffizienz, Stoffwechselstörungen u. a.

In einigen Fällen handeln die Täter absichtlich und geschickt, um das Opfer durch traumatisch erzwungene Bindungen zu kontrollieren (Council of Europe, 2022). Die „Expertengruppe zur Bekämpfung des Menschenhandels (GRETA)“ hat z. B. beschrieben, wie Täter im Menschenhandel Opfer absichtlich und wissentlich in Traumabindungen locken, um sie zu missbrauchen (Council of Europe, 2022).

Die Klassifikation von schwerer Traumatisierung als Trauma Typ III ist nicht neu. Sie wurde ursprünglich von Solomon und Heide (1999) eingeführt, die Trauma Typ III als das Erleben multipler, tief greifender, gewaltsamer Ereignisse definierten, die in einem frühen Alter begannen und über einen langen Zeitraum andauerten und zu Veränderungen des Gedächtnisses und des Bewusstseins sowie zu Dissoziation und emotionaler Betäubung führten.

Beispiele

Eine wichtige Auswirkung eines Traumas vom Typ III wurde beispielsweise mehrfach von Patty Hearst beschrieben. Patty Hearst ist ein ehemaliges amerikanisches Entführungsopfer, das 1974 internationale Aufmerksamkeit erregte, nachdem sie von einer linksgerichteten terroristischen Gruppe namens Symbionese Liberation Army (SLA) entführt worden war (Hearst & Moscow, 1982). Nach mehrwöchiger Gefangenschaft, in der sie schwer misshandelt und traumatisiert wurde (o. A., People v. Abdur-Razzaq, 2018), gab Hearst bekannt, dass sie sich der SLA angeschlossen und an mehreren ihrer illegalen Aktivitäten, darunter Banküberfälle, teilgenommen habe. Sie wurde schließlich verhaftet, vor Gericht gestellt |36|und wegen Bankraubs und anderer Verbrechen verurteilt. Ihr Fall war jedoch sehr umstritten, da viele Experten der Meinung waren, sie sei schwerer Manipulation unterzogen oder gezwungen worden, der SLA beizutreten und sich an ihren Aktivitäten zu beteiligen (Watkins, 1976). Hearsts Strafe wurde von Präsident Jimmy Carter umgewandelt, später wurde sie von Präsident Bill Clinton begnadigt (Office of Public Affairs, 2001). Hearst beschrieb die Auswirkungen der Zwangskontrolle wie folgt: „Ich tue mein Bestes, um es zu erklären, aber es gibt viele Menschen, die es einfach nie verstehen oder glauben werden, dass man von anderen Menschen so vollständig kontrolliert werden kann, dass man nicht einmal mit einer Waffe am Kopf neben ihnen stehen muss“ (Hearst, n. d.).

Als Beispiel werden hier 3 Formen des Missbrauchs vom Typ III vorgestellt:

Online-Missbrauch von Kindern und Jugendlichen und Herstellung von Filmmaterial über den Missbrauch

Loverboy-Missbrauch

organisierter Missbrauch mit Ritualen

Missbrauch von Kindern und Jugendlichen im Internet und Herstellung von Abbildungen über den Missbrauch

Die weite Verbreitung des Internets und die Anonymität, die es bietet, haben es pädosexuellen Tätern leichter gemacht, Zugang zu schutzbedürftigen Kindern zu finden und sie auszubeuten (Fedpol, 2019; Steffes-enn, Saimeh & Briken, 2023). Social-Media-Plattformen, Online-Chaträume, Messaging-Anwendungen und das Dark Web haben alle eine Rolle bei der Verbreitung von Online-Kindesmissbrauch gespielt. Dazu gehören die Erstellung, der Austausch, die Verbreitung oder der Besitz von Missbrauchsabbildungen von Minderjährigen, Cybermobbing, Sextortion und das Live-Streaming von Missbrauch (Lanning, 2010). Die Menge an Bildmaterial über sexuellen Missbrauch von Kindern und Jugendlichen, das bei Ermittlungen weltweit beschlagnahmt wurde, ist in den letzten 2 Jahrzehnten exponentiell gestiegen (Bursztein et al., 2019). Einem Bericht von ECPAT und Interpol zufolge sind die meisten Kinder, die auf Material über sexuellen Missbrauch von Kindern gefunden werden, vor der Pubertät. Je jünger die Kinder waren, desto schwerer war in der Regel der Missbrauch (ECPAT, 2018). Die Internet Watch Foundation berichtet, dass 28 % des gefundenen Materials die Vergewaltigung und die Folter von Kindern zeigt (IWF, 2017).

Durch die weltweite Vernetzung können Täter im Darknet gezielte und detaillierte Anleitungen zum Missbrauch von Kindern austauschen. Ein von der Polizei aufgespürtes und als authentisch eingestuftes „Pädophilen-Handbuch“ enthält umfangreiche Anleitungen, wie Kinder unbemerkt missbraucht werden können. Der Schwerpunkt liegt dabei auf dem Aufbau einer traumatischen Bindung zur Kontrolle des Opfers (Anonymous, 2019). Das Handbuch bietet eine umfassende Vorgehensweise zum Missbrauch von Kindern, inkl. Informationen, Anweisungen und Anleitungen für den Missbrauch von Kindern ab 6 Monaten. Es dient Tätern als Nachschlagewerk, um spezifische Informationen zu finden oder bestimmte Anweisungen zu befolgen. Zum Beispiel enthält es Anleitungen für den sexuellen Missbrauch von Säuglingen, Kleinkindern und Teenagern, ohne sichtbare Spuren zu hinterlassen. Es gibt auch Anleitungen, wie Kinder dazu gebracht werden können, über den Missbrauch zu schweigen, was zu tun ist, wenn Verwandte oder die Polizei Verdacht schöpfen, sowie Empfehlungen für den Fall, dass die Polizei Ermittlungen einleitet.

Das Teilen von Missbrauchsabbildungen im Internet hat auch nach dem Missbrauch verheerende Folgen für die Opfer. Sie haben nach der eigentlichen Gewalt nicht nur mit den psychischen und physischen Folgen des Traumas zu kämpfen, sondern müssen auch damit leben, dass das Bildmaterial ihres Missbrauchs dauerhaft im Internet verfügbar ist (Keller & Dance, 2019). In Therapien muss dieser Aspekt u. a. bei der Klärung von Sicherheitsfragen berücksichtigt werden.

Loverboy-Missbrauch: Menschenhandel auf der Grundlage von Trauma und erzwungener Bindung

Sexualisierte Gewalt durch „Loverboys“, auch bekannt als „Loverboy“- oder „Romeo“-Missbrauch, ist eine Form des Menschenhandels zum Zweck der sexuellen Ausbeutung (Körner, 2022). Bei dieser Art des Missbrauchs ist in der Regel ein männlicher Täter (der „Loverboy“) beteiligt, der durch emotionale Manipulation, Täuschung und Nötigung versucht, eine schutzbedürftige Person (häufig ein junges Mädchen oder eine Frau) in eine romantische Beziehung zu locken (Baier, Hirzel & Hättich, 2019). Sobald das Opfer emotional an den Täter gebunden ist, wendet der Täter verschiedene Taktiken an, um das Opfer zur Prostitution zu zwingen, darunter Drohungen, Erpressungen, körperliche Gewalt und Drogenmissbrauch (Körner, 2022; Czarnecki, 2023). Der Missbrauch durch „Loverboys“ wird hier als eine Form der (organisierten) sexuellen Ausbeutung dargestellt, die stark auf einer durch Traumatisierung erzwungenen Bindung beruht.

|37|Die erzwungene Bindung bei Opfern von Menschenhandel beinhaltet eine missbräuchliche Kontrolldynamik, die darauf abzielt, das Opfer zu unterwerfen und zu binden (Reid, Haskell, Dillahunt-Aspillaga, & Thor, 2013). Zu den Taktiken gehören Geschenke, Versprechen, Liebesbekundungen und Bindungsangebote einerseits und Demütigung, Erpressung, die Unterdrückung kritischen Denkens, klassische Konditionierung, existenzielle Abhängigkeit, die Verwendung von Ritualen, die Aktivierung positiver und negativer Emotionen und die Schaffung eines Umfelds ständiger Angst oder Schrecken andererseits (Stark, 2009; Doychak & Raghavan, 2023).

Die Anwendung dieser Zwangstaktiken setzt einen Kreislauf in Gang, in dem die Opfer versuchen, eine intensive Beziehung zu den Tätern zu halten (Doychak & Raghavan, 2023). Im weiteren Verlauf manipulieren die Täter das Opfer durch intermittierende und willkürliche Belohnungen und Bestrafungen, was zu Gehorsam und Submission führt. Die Opfer isolieren sich zunehmend emotional von ihrem Umfeld und übernehmen die Perspektive des Täters. Sie werden ängstlich, bedürftig und abhängig von ihm. Sie idealisieren die Täter, halten sie für allmächtig und übernehmen schrittweise deren Menschen- und Weltbild (Doychak & Raghavan, 2020).

Die Anwendung dieser Taktiken und die daraus resultierende traumatische Bindung an den Täter führen zu widersprüchlichem und inkonsequentem Verhalten der Opfer. Opfer können sich weigern, die missbräuchliche Situation zu verlassen, zum Täter zurückkehren oder das Aufsuchen von Hilfe und Schutz vermeiden. Die Opfer können auch den Täter verteidigen, den erlittenen Missbrauch herunterspielen, zugunsten des Täters aussagen, ihre Aussagen zurückziehen, lügen, um den Täter zu schützen, oder im Lauf der Zeit widersprüchliche Antworten geben (Dutton & Painter, 1981; de Fabrique, Van Hasselt, Vecchi, & Romano, 2007; Williamson, 2010; Rüegger, 2018; Doychak & Raghavan, 2020).

Organisierter Missbrauch mit Ritualen

Spirituelle und religiöse Überzeugungen und die damit verbundenen Rituale können als eine Form der Kontrolle missbraucht werden (Purcell, 1998) und dazu dienen, durch Traumatisierung erzwungene Bindungen aufzubauen (Doychak & Raghavan, 2023). Wenn eine Ideologie als Rechtfertigung für Gewalt dient, wird dies gelegentlich als ritueller Missbrauch bezeichnet. Der Begriff „rituell“ wird in der internationalen Literatur im Zusammenhang mit Gewalt jedoch uneinheitlich verwendet, und es besteht ein erheblicher Forschungsbedarf (Nick, Schröder, Briken, & Richter-Appelt, 2019; Schröder, Nick, Richter-Appelt & Briken, 2020; Unabhängige Kommission zur Aufarbeitung Sexuellen Kindsmissbrauchs, 2019). Im hier dargestellten Zusammenhang geht es darum, wie spiritueller Glaube in Verbindung mit Ritualen genutzt wird, um die durch das Trauma erzwungene Bindung des Opfers an den Täter zu verstärken (Johnson & VanVonderen, 2005).

Rituale als Kontrollmechanismus sind aus einigen Formen des Menschenhandels bekannt, bei denen spirituelle und religiöse Überzeugungen und damit verbundene Rituale als eine Form der Kontrolle missbraucht werden (Purcell, 1998), beispielsweise beim Menschenhandel mit Opfern aus Westafrika (Taliani, 2012; Chisholm, Mark, Unigwe & Katona, 2022). Menschenhändler benutzen den Glauben und die kulturellen Traditionen der Gemeinschaften, in denen sie tätig sind. Sie verwenden häufig komplexe spirituelle Rituale, um ihre Drohungen zu untermauern und ihren Opfern ein Gefühl tiefer Angst und spiritueller Versklavung zu vermitteln (Chisholm et al., 2022).

Schwüre oder Rituale können verwendet werden, um die grundlegenden Glaubenssysteme und spirituellen Gewohnheiten der Opfer zu manipulieren, ihnen Angst einzuflößen, sie zu dominieren und zu unterwerfen (Chisholm et al., 2022). Aufgrund des erheblichen Machtungleichgewichts sind die Opfer nicht in der Lage, die Teilnahme an dem Ritual und die anschließende Zustimmung zu verweigern. Täuschung und Verwirrung können ebenfalls eingesetzt werden, um die Zustimmung des Opfers zu erzwingen. Darüber hinaus kann das Opfer zunächst optimistische Erwartungen in Bezug auf den möglichen Nutzen des Rituals hegen. Die Rituale selbst zielen darauf ab, die Opfer zu demütigen, zu entmenschlichen und ihnen Angst einzujagen (Dunkerley, 2018; Chisholm et al., 2022).

Um ihren Einfluss auf die Opfer zu verstärken, setzen die Täter verschiedene Kontrollmechanismen ein, wie z. B. Schwüre, die ein Gefühl emotionaler Schuld und eine Verpflichtung zur Geheimhaltung der Vereinbarung hervorrufen. Die Opfer können auch glauben, dass die Schwüre nicht rückgängig gemacht werden können. Drohungen während des Rituals können Angst einflößen, und das Opfer kann an eine spirituelle Macht glauben, die Kontrolle ausüben kann, indem sie Gutes oder Schlechtes bewirkt. Darüber hinaus können komplizierte familiäre Verstrickungen dazu dienen, die Kontrolle des Täters über das Opfer zu verstärken (Chisholm et al., 2022).

Nach den Ritualen beschreiben die Opfer Ohnmachtsgefühle und den Verlust der eigenen Identität. Infolgedessen vermeiden sie es, Hilfe zu suchen und verlassen die Ausbeutungssituation nicht. Strafverfolgungsbehörden und Therapeuten können Schwierigkeiten haben, die Opfer zu verstehen (|38|Helfferich, Kavemann, Rabe, Toll & Flach, 2011). In manchen Fällen können auch Dolmetscher mit Angst reagieren. Dies stellt ein erhebliches Hindernis für Behörden dar, die sich für die Bekämpfung und Prävention von Menschenhandel einsetzen (Sarson & MacDonald, 2008; Kelly, Branham & Decker, 2016; Ikeora, 2016; Chisholm et al., 2022).

Zusammenfassung

Ein Trauma Typ III, wie es in diesem Buch vorgeschlagen wird, umfasst besonders schwere Manifestationen von Gewalt mit der (absichtlich) erzwungenen Entwicklung einer starken emotionalen Bindung und Loyalität zu einem Täter oder Geiselnehmer, die auch als traumatische Bindung bezeichnet wird.

In diesem Zusammenhang kann es hilfreich sein, auf die unzureichend genutzte Spezifizierung der „Identitätsstörungen infolge anhaltender und intensiver Manipulation unter Zwangsbedingungen“ im DSM-5 hinzuweisen, und zwar im Kapitel „Andere nicht näher bezeichnete dissoziative Störungen“ (APA, 2013). Sie tritt nach einem „intensiven Prozess der Manipulation unter Zwangsbedingungen (z. B. ‚Gehirnwäsche’, Gedankenbeeinflussung, Indoktrination in Gefangenschaft, Folter, lang dauernder politischer Gefangenschaft, Rekrutierung durch Sekten/Kulte oder Terrororganisationen)“ auf (APA, 2013). Betroffene können anhaltende Veränderungen oder bewusstes Infragestellen ihrer Identität aufweisen (APA, 2013). Diese Störungsbild bedarf weiterer Forschung und Entwicklung (Doychak & Raghavan, 2023).

Sowohl aus medizinisch-psychologischer als auch aus strafrechtlicher Sicht besteht ein hoher Forschungsbedarf zu Traumatisierungen des Typs III, z. B. zu Täterstrategien und dazu, wie Täter spezifisches Wissen über schwere Misshandlungen erwerben (Salter, 2017). Darüber hinaus fehlt es an evidenzbasierten Fragebögen zu traumabezogener Bindung, die sowohl für die Forschung als auch für die Therapie hilfreich wären.

Screening-Instrumente

Die o. g. Ausführungen zeigen die verschiedenen Formen von Traumatisierungen in der Übersicht (Tabelle 1-4).

Bei der klinischen Exploration psychischer Traumatisierungen ist vorsichtig vorzugehen und es sind emotional distanzierte, abstrakte und stichwortartige Schilderungen zu erbitten (Reddemann & Wöller, 2017). Details sollten nicht erfragt werden, speziell wenn später eine Anzeige angestrebt werden sollte oder wenn ein Strafverfahren im Gange ist (Gysi & Rüegger, 2017).

Die Verwendung von strukturierten oder standardisierten Fragebögen und Interviews, die ursprünglich entwickelt wurden, um konsistente Diagnosen in der Forschung zu gewährleisten, wird auch in der klinischen Praxis empfohlen (Keane, Weathers, & Foa, 2000):

Childhood Trauma Questionnaire (Bernstein & Fink, 1998)

Traumatic Antecedents Questionnaire (Herman, Perry, & Van Der Kolk, 1989)

Trauma History Questionnaire (Green, 1996; Übersetzung Maercker, 2002)

Childhood Trauma Screener (Grabe et al., 2012)

Traumatic Experience Checklist (Nijenhuis, Van der Hart, & Vanderlinden, 1999)

International Trauma Exposure Measure (Hyland, Shevlin, Karatzias, & Cloitre, 2019; Hyland et al., 2021)

The Life Events Checklist for DSM-5 (LEC-5; Weathers et al., 2013)

Für eine Übersicht über Fragebögen in deutscher Sprache s. a. Maercker & F. Bromberger (Maercker & Bromberger, 2005) und J. Schellong et al. (Schellong et al., 2019).

Exploration von Traumatisierungen

Als Grundhaltung für die Exploration ist eine absolut wertfreie Offenheit der Ergebnisse und die Validität der Aussagen wünschenswert. Die Exploration von Traumafolgestörungen generell – und speziell die der Traumaanamnese – sollte mit Vorsicht und Sorgfalt durchgeführt werden. Die verringerte zwischenmenschliche Vertrauensfähigkeit, Scham-, Schuld- und Insuffizienzgefühle, posttraumatische Vermeidung und andere für eine Offenlegung traumatischer Vorerfahrungen hinderliche Symptome können Exploration und Diagnostik erschweren.

Gemäß den AWMF-Leitlinien zur posttraumatischen Belastungsstörung sind folgende Faktoren für eine valide Diagnosestellung hilfreich (Schäfer et al., 2019):

Herstellung einer sicheren, störungsfreien Gesprächsatmosphäre, Berücksichtigung von spezifischen Kontrollbedürfnissen u. a. adäquates Eingehen auf notwendige Rahmenbedingungen (ausreichender körperlicher Abstand zur Untersuchungsperson, ggf. Türen offen lassen, Mitnehmen einer Vertrauensperson, Entfernen von Auslösereizen im Gesprächsraum)

aktive Erfragung der posttraumatischen Belastungssymptome, da viele Betroffene nicht spontan davon berichten

|39|Vermittlung eines Erklärungsmodells für die Symptome als menschliche Reaktion auf Extrembelastung (Psychoedukation) und Benennung der Störung im Sinne einer posttraumatischen Diagnose → führt in der Regel zur Entlastung der Betroffenen

bei akuter Traumatisierung wichtig: vorbeugende Aufklärung über evtl. zu erwartende Symptome

Erfassung und Bekräftigung der individuellen kompensatorischen Strategien als „normale“ Reaktion

Erfassung von Risiko- und Schutzfaktoren

Tabelle 1-4:  Schematische Einteilung traumatischer Ereignisse.

Art der Gewalt

Bindungstrauma in der Kindheit

Typ-I-Traumata (einmalig/kurzfristig)

Typ-II-Traumata (mehrfach/langfristig)

Typ-III-Trauma (mit schwerer Traumabindung, lang dauernd)

interpersonelle Traumata

Bindungstraumatisierungen: psychische Gewalt, Vernachlässigung, körperliche Gewalt

sexuelle Gewalt: Übergriffe, Vergewaltigung

körperliche Gewalt: Überfall, häusliche Gewalt

Terroranschläge

repetitive sexualisierte und körperliche Gewalt in Kindheit und Jugend

Geiselhaft, Folter

Krieg

Online-Kindesmissbrauch

Menschenhandel mit sexueller Ausbeutung, Loverboy-Missbrauch

Zwangsprostitution,

Indoktrination in Gefangenschaft

schwere Folter

Rekrutierung durch Sekten/Kulte oder Terrororganisationen

akzidentelle Traumata

schwere Unfälle: Verkehr, Lawine, Erdrutsch, Flugzeugunfall u. a.

berufsbedingte Traumatisierungen: Polizei, Ambulanz, Medizin, Pflege u. a.

kurz dauernde Katastrophen: Hurrikan, Brand, Tsunami

technische Katastrophe: Nuklearkatastrophe, Giftgaskatastrophe

lang dauernde Naturkatastrophen: Erdbeben, Dürre

medizinische Traumata

Frühgeburt und Brutkastenbehandlung (für Kind)

schwere körperliche Erkrankungen in den ersten Lebensjahren

schwere Verletzungen nach Unfällen

schwere innere Erkrankungen: Hirnschlag, Herzinfarkt

Traumatisierungen durch Komplikationen einer Geburt (für Mutter)

chronische lebensbedrohliche Krankheiten: Krebs, HIV/AIDS, schwere Herzinsuffizienz u. a.

chronische schwere unbehandelbare Erkrankungen: schwere rheumatische oder neurologische Erkrankungen, Niereninsuffizienz, Stoffwechselstörungen u. a.

Darüber hinaus ist es wichtig, die Häufigkeit und Schwere der Symptome, die Dauer ihres Bestehens und ihre psychischen Auswirkungen auf die Betroffenen zu dokumentieren. Neben der diagnostischen Beurteilung ist die Informationssammlung auch für eine effektive Therapieplanung unerlässlich. Dazu gehört die Dokumentation von Faktoren, die zur Aufrechterhaltung der Erkrankung beitragen, sowie von zusätzlichen funktionellen Beeinträchtigungen, wie Schwierigkeiten im sozialen oder beruflichen Umfeld, die sich daraus ergeben können (Keane, Weathers, & Foa, 2000).

|40|Bei der Erfassung traumatischer Erfahrungen in der Lebensgeschichte und deren Auswirkungen in der Gegenwart ist es wichtig, einen angemessenen Ansatz zu finden, der sowohl eine offene Befragung ermöglicht als auch gezielte Informationen liefert, ohne dabei Informationen zu erzwingen (Fischer-Knust, Klöfer, Kotschunz, Hantel-Pletzer & Gresch-Kerwien, 2023). Die Untersuchung kann konfrontative Elemente enthalten und Stress auslösen. Daher ist es in der Diagnostik wichtig, über spezifische Stabilisierungstechniken zu verfügen, um bei der Aktivierung von Stress unterstützen und diese Techniken anwenden zu können (Schäfer et al., 2019).

Exploration zusätzlicher therapierelevanter Informationen

Für die Therapieplanung bei PTBS ist es hilfreich, vor Beginn der Behandlung über die diagnostische Einordnung hinaus zusätzliche Informationen zu sammeln. Dazu gehört die Dokumentation von Faktoren, die die Fortsetzung oder den Erfolg der Therapie beeinflussen, von Begleiterkrankungen und sekundären funktionellen Beeinträchtigungen. Darüber hinaus ist es wichtig, den Gesundheitszustand der Betroffenen vor dem Trauma sowie die vorhandenen Ressourcen und Fähigkeiten zu erfassen (Schellong et al., 2019). Weitere therapierelevante Informationen können sein:

Kognitive Faktoren: In den meisten Fällen bildet sich die PTBS innerhalb des ersten Jahres nach dem Trauma zurück, bei einigen Betroffenen kann sie aber auch einen chronischen Verlauf nehmen. Die Chronifizierung der Erkrankung kann auf Interpretationen, Überzeugungen und Einstellungen zurückzuführen sein, die das Wiedererleben des Traumas verstärken und die Tendenz zu Flucht und Vermeidung fördern, was die Bewältigung erschwert. Um ein breites Spektrum solcher kognitiven Faktoren zu dokumentieren, kann der „Fragebogen zu Gedanken nach traumatischen Erlebnissen“ (PTCI; Foa et al., 1999; deutsch Ehlers & Boos, 1999) eine hilfreiche Ergänzung zu den offenen explorativen Fragen sein.

Schuldgefühle: Das „Trauma-Related Guilt Inventory“ (Kubany et al., 1996) ist ein psychologisches Messinstrument zur Erfassung von Schuldgefühlen im Zusammenhang mit traumatischen Ereignissen. Es enthält verschiedene Items, die unterschiedliche Aspekte von Schuldgefühlen erfassen, wie z. B. Schuldgefühle des Überlebenden, Schuldgefühle in Bezug auf Handlungen während des Traumas und Schuldgefühle in Bezug auf posttraumatische Symptome.

Scham: Die „Internalized Shame Scale“ (Cook, 1987, 1994 , 2001) ist ein psychologisches Messinstrument zur Erfassung von Schamgefühlen, die eine Person sich selbst gegenüber empfindet. Sie enthält verschiedene Items, die unterschiedliche Aspekte der internalisierten Scham wie Gefühle der Wertlosigkeit und der Selbstbeschämung erfassen. Die „Experiential Shame Scale“ (ESS; Turner, 2014) wurde entwickelt, um Schwierigkeiten bei der Bewertung von Schamgefühlen zu erfassen, und misst körperliche, emotionale und soziale Marker von Schamgefühlen.

Eine Übersicht über weitere Fragebögen findet sich bei Schellong et al. (Schellong et al., 2019).

1.3  Das 5-Achsen-Modell zur systematischen Diagnostik von Traumafolgestörungen

Das Ziel des 5-Achsen-Modells zur Diagnose der psychischen Folgen von Trauma ist die Schaffung eines umfassenden und multidimensionalen Rahmens für das Verständnis und die Bewertung der verschiedenen Aspekte der Symptome einer Person im Zusammenhang mit negativen Erfahrungen in der Vergangenheit oder Gegenwart. Das Verständnis des traumatischen Ursprungs eines Symptoms kann ein entscheidender Schritt auf dem Weg zu einer umfassenden und effektiven Behandlung sein, die die Heilung sowohl auf der psychischen als auch auf der körperlichen Ebene fördert, und ist aus mehreren Gründen entscheidend (z. B. Hamblen et al., 2019; Herman, 1992, 2015; APA, 2017; National Institute for Health and Care Excellence, 2018; ISSTD, 2011; Dorahy, Gold & O‘Neil, 2023):

Genaue Diagnose: Das Erkennen des Zusammenhangs zwischen einem Symptom und seinem traumatischen Ursprung ermöglicht genauere Diagnosen. Fehldiagnosen können zu ungeeigneten Behandlungen und Interventionen führen, die das zugrunde liegende Problem nicht wirksam angehen.

Wirksame Behandlung: Eine Behandlung, die auf die traumabedingte Ursache zugeschnitten ist, kann zu effektiveren und gezielteren Interventionen führen. Die Behandlung der Symptome ohne Berücksichtigung der traumabedingten Ursache kann dazu führen, dass die Heilung unvollständig bleibt und die Symptome erneut auftreten.

Verhinderung von Retraumatisierung: Wenn das einem Symptom zugrunde liegende Trauma nicht behandelt wird, kann es passieren, dass Menschen un|41|beabsichtigt Situationen oder Auslöser erleben, die die traumatischen Erfahrungen wieder wachrufen und zu einer erneuten Traumatisierung und Verschlimmerung der Symptome führen.

Empowerment: Das Erkennen des Zusammenhangs zwischen Symptomen und Trauma stärkt die Betroffenen, indem es ihnen das Gefühl gibt, ihre Erfahrungen zu verstehen und zu kontrollieren. Es hilft ihnen, einen Sinn in ihren Reaktionen und in ihrem Verhalten zu sehen.

Vermeidung unnötiger Behandlungen: Wenn der Ursprung des Traumas ignoriert wird, können Menschen unnötige medizinische oder psychotherapeutische Behandlungen erhalten, um Symptome zu behandeln, die einen tieferen emotionalen Ursprung haben.

Bessere Bewältigungsstrategien: Das Verständnis des Traumas, das den Symptomen zugrunde liegt, kann den Betroffenen helfen, Bewältigungsmechanismen zu entwickeln, die den zugrunde liegenden emotionalen Schmerz angehen (statt nur die oberflächlichen Symptome zu behandeln).

Verbesserung der therapeutischen Beziehung: Therapeuten und Gesundheitsfachkräfte können Menschen besser zur Genesung verhelfen, wenn sie ein klares Verständnis der traumabezogenen Aspekte der Symptome haben.

Langfristige Resilienz: Die Auseinandersetzung mit der traumatischen Ursache fördert die langfristige Resilienz, indem sie Menschen in die Lage versetzt, die traumatischen Erfahrungen zu verarbeiten und zu bewältigen, wodurch das Potenzial für anhaltenden Stress verringert wird.

Persönliches Wachstum: Die Konfrontation mit und das Verständnis von Traumata kann eine herausfordernde, aber letztlich transformierende Reise sein, die persönliches Wachstum, Selbsterkenntnis und emotionale Heilung fördert.

Es ist wichtig zu betonen, dass es pauschale Annahmen zu vermeiden gilt, wonach Symptome generell mit Traumata und insbesondere mit bestimmten Arten von Gewalt verbunden sind.

Psychische Erkrankungen haben verschiedene komplexe und miteinander verknüpfte Ursachen, die nicht immer direkt mit negativen Erfahrungen in Verbindung stehen. Sie sind oft das Ergebnis einer Kombination von Faktoren und nicht einer einzelnen Ursache. Weitere Faktoren, die möglicherweise zur Entstehung von psychischen Erkrankungen beitragen, umfassen biologische Aspekte (wie Genetik, chemische Ungleichgewichte im Gehirn, hormonelle Veränderungen oder Anomalien der Gehirnstruktur), körperliche Krankheiten (wie chronische Schmerzen, Autoimmunerkrankungen oder neurologische Störungen), Vererbung sowie kulturelle und gesellschaftliche Faktoren. Daher ist es wichtig zu betonen, dass die Erfahrungen jedes Menschen einzigartig sind und die Faktoren, die zu einer psychischen Erkrankung beitragen, sehr unterschiedlich sein können.

Bei den vielen Einflussfaktoren, die zu psychischen Erkrankungen führen können, ist eine umfassende psychologische Beurteilung unerlässlich, um effektive Behandlungspläne zu entwickeln. Das 5-Achsen-TD-Modell bietet einen strukturierten Überblick über das breite Spektrum von Symptomen, die teilweise oder vollständig aus verschiedenen negativen Erfahrungen im Lauf des Lebens hervorgehen können. Es unterstützt den komplizierten und anspruchsvollen diagnostischen Prozess. Die 5 TD-Achsen beruhen nicht auf den früheren Achsen im DSM-III (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Third Edition) und DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), die im DSM-5 abgeschafft wurden.

Sie bieten stattdessen einen umfassenden und multidimensionalen Ansatz in 5 Achsen, welche jeweils einen unterschiedlichen Aspekt der Bewertung darstellen.

1.3.1  Achsen des TD-Modells

Zur besseren Übersicht im Rahmen der Abklärungen von Traumafolgestörungen und dem vollständigen Erfassen der Komplexität einer klinischen Situation werden in der Abklärung folgende 5 Achsen empfohlen:

Achse I: Bindungsstörungen und Persönlichkeitsstörungen (Seite 51)

Bindungstraumatisierungen in der Kindheit (Kap. 1.2.3) können zu Persönlichkeitsstörungen im Erwachsenenalter führen mit umfassenden Schwierigkeiten der Emotionsregulation und der Fähigkeit zur Mentalisierung (Liotti, 2004; Wöller, 2006a). Das Erfassen der Persönlichkeitsstörungen (Tabelle 1-5) ist für das psychotherapeutische Vorgehen zentral (Oltmanns & Widiger, 2019; Wöller, 2006b) und steht deshalb an erster Stelle im Rahmen der Diagnostik von Traumafolgestörungen.

In diesem Buch wird auf die Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen nur oberflächlich eingegangen, weil dazu bereits ausführliche Literatur vorliegt. Diese geringe Vertiefung bedeutet jedoch nicht, dass Persön|42|lichkeitsstörungen im Rahmen von Abklärungen von Traumafolgestörungen unwichtig wären. Das Gegenteil ist der Fall: Schwere Persönlichkeitsstörungen können die Therapie z. B. von spezifisch belastungsbezogenen Störungen und struktureller Dissoziation erheblich behindern und in Traumatherapien viel Raum und Zeit beanspruchen (Liotti, 2004). Eine sorgfältige Abklärung von Persönlichkeitsstörungen ist deshalb essenziell.

Achse II: Spezifisch belastungsbezogene Störungen (Seite 65)

In der Achse II werden die Störungen des ICD-11-Kapitels „spezifisch belastungsbezogene Störungen“ abgeklärt. Dabei handelt es sich um die in Tabelle 1-6 genannten Störungen.

Achse III: Strukturelle Dissoziation (Seite 123)

Bei struktureller Dissoziation der Persönlichkeit bestehen Persönlichkeitszustände (bzw. dissoziative Identitäten), die in der Lage sind, vorübergehend die exekutive Kontrolle über die Handlungen zu übernehmen. Dies führt zu teildissoziiertem Handeln (Kontrollverlust ohne Amnesie; bei der partiellen dissoziativen Identitätsstörung und bei der dissoziativen Identitätsstörung) oder zu volldissoziiertem Handeln (Kontrollverlust mit Amnesie; bei der dissoziativen Identitätsstörung) (Tabelle 1-7). Im Rahmen der Diagnostik sollte teil- oder volldissoziiertes Handeln abgeklärt werden (besonders bei Suchtstörungen, Essstörungen, Zwangsstörungen, Selbstverletzungen und chronischer Suizidalität). Bei der strukturellen Dissoziation der Persönlichkeit muss das therapeutische Vorgehen gemäß internationalen Richtlinien angepasst werden (ISSTD, 2011).