Dialektische Verhaltenstherapie E-Book

Michaela A Swales

• Herausgeber: Junfermann Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 210

Veröffentlichungsjahr: 2013

Beschreibung

Die Dialektische Verhaltenstherapie (DVT) wurde speziell für die Behandlung chronisch suizidaler Patienten mit einer Borderline-Persönlichkeitsstörung entwickelt. Die DVT integriert Strategien aus der kognitiven Verhaltenstherapie mit Aspekten der Zen-Praxis und fasst beide Perspektiven zu einer kohärenten Gruppe von Behandlungsprinzipien zusammen. In diesem Buch werden die theoretischen Grundlagen der DVT und ihre wichtigsten Behandlungsprogramme aus der Praxis knapp und dennoch fundiert vorgestellt. Mit diesem Band beginnen wir unsere neue Reihe "Therapeutische Skills kompakt", in der Theorie und Praxis einzelner Therapieformen kurz und kompetent vorgestellt werden.

Leseprobe

Michaela A. Swales & Heidi L. Heard

Dialektische Verhaltenstherapie

Reihe Therapeutische Skills kompakt Band 1

Copyright © der deutschen Ausgabe: Junfermann Verlag, Paderborn 2013

Copyright © der Originalausgabe: Michaela A. Swales & Heidi L. Heard, 2009

Originalausgabe Dialectical Behaviour Therapy. Distinctive Features, Routledge 2009. All rights reserved. Authorised translation from the English language edition published by Routledge, a member of the Taylor & Francis Group.

Übersetzung: Guido Plata, Bremen

Coverfoto: © Thomas Vogel – iStockphoto.com

Coverentwurf / Reihengestaltung: Christian Tschepp

Alle Rechte vorbehalten.

Erscheinungsdatum dieser eBook-Ausgabe: 2013

Satz & Digitalisierung: JUNFERMANN Druck & Service, Paderborn

ISBN der Printausgabe 978-3-87387-834-1 ISBN dieses eBooks: 978-3-87387-907-2

Danksagung

Wir sind der Erfinderin der Dialektischen Verhaltenstherapie (DVT), Marsha M. Linehan, zu großem Dank verpflichtet. Sie hat eine Behandlung entwickelt, die ein umfassendes und tiefgreifendes Verständnis unterschiedlicher Theorien und Philosophien in lebensrettende und lebensverändernde Interventionen transformiert. Marsha hat uns inspiriert, sie hat uns herausgefordert und sie war unsere Lehrerin.

Sie hat uns motiviert, andere in der DVT zu unterrichten und dies mit derselben mitfühlenden Strenge zu tun, die sie selbst in die Entwicklung und Evaluation der Behandlung einbringt. Wir hoffen, dass wir der Reichhaltigkeit, der mitfühlenden Art und der Präzision ihrer Arbeit gerecht geworden sind.

Weiterhin möchten wir den Herren Strunck & White für ihre unschätzbare herausgeberische Unterstützung und ihre geistreichen Beiträge zur Entwicklung unseres Buches danken.

Michaela Swales & Heidi Heard

Ich stehe beruflich in der Schuld vieler Mentoren und Kollegen, die mich über die Jahre hinweg unterstützt haben. Mark Williams, ursprünglich mein Doktorvater und seit Kurzem Kollege und Freund, hat mich erstmals mit der DVT in Berührung gebracht. Als ich mich als noch junge klinische Psychologin bemühte, heranwachsenden Patienten mit selbstverletzendem Verhalten zu helfen, war ich überglücklich, als Mark in seiner gewohnten Weitsicht und Großzügigkeit mir eine Intensivschulung in Seattle finanzierte. Auf dieser Schulung traf ich Heidi, und die Reise, die letztlich zur Entstehung dieses Buches führte, nahm ihren Anfang. Außerdem bin ich vielen Kollegen meiner klinischen Praxis am North Wales Adolescent Service zu großem Dank verpflichtet, die mir jahrelang die nötige Freiheit gaben, DVT zu erlernen und weiterzuentwickeln, und die das DVT-Programm während meiner Abwesenheit – wegen universitärer oder ausbildungsrelevanter Verpflichtungen – fortgeführt haben. Besonders dankbar bin ich ihnen für die Liebenswürdigkeit, mir – in gerade für unseren Beruf schwierigen Zeiten – eine Auszeit zu gönnen, die mir die Arbeit an diesem Buch erst ermöglicht hat. Ebenso haben die Senior Manager unseres Trägers, dem North Wales NHS Trust, meine akademische Arbeit auf dem Gebiet der DVT in einer Zeit hohen Patientenaufkommens und finanzieller Engpässe unterstützt. Ich danke ihnen für die Bereitschaft hierzu. Außerdem möchte ich meinen Klienten danken, die meine besten Lehrer waren. Ihr Mut und ihre Beharrlichkeit motivieren mich in meiner Arbeit als DVT-Klinikerin, als DVT-Trainerin und -Supervisorin. Weiterhin danke ich meiner Assistentin, Barbara Barragwanath, die stets flexibel und einsatzbereit ist. Ohne ihre Arbeit wäre das Buchprojekt und seine Fertigstellung um ein Vielfaches mühseliger gewesen.

Persönlich schulde ich, wie immer, meiner Familie den allergrößten Dank. Mein Ehemann Richard und meine Kinder Thomas und Caitlin haben in vielerlei praktischer und emotionaler Hinsicht zur Entstehung dieses Buches beigetragen. Alle drei haben meine Phasen körperlicher und geistiger Abwesenheit geduldig ertragen. Mein tiefster Dank geht hierfür an sie.

Michaela Swales

Ich möchte meinen Kollegen danken, die meine Arbeit auf dem Gebiet der DVT unterstützt und mir die notwendigen Fertigkeiten beigebracht haben. Trainer und Supervisanden haben mich in besonderem Maße zu diesem Buch inspiriert, weshalb ich meine besondere Wertschätzung ihnen gegenüber ausdrücken möchte. Auch danke ich meinen Klienten, die meine Fehlbarkeit akzeptiert und mir geholfen haben, eine bessere Klinikerin zu werden. Schließlich möchte ich meiner Familie und meinen Freunden für ihre unablässige Unterstützung bei der Entstehung dieses Buches danken. Und ganz besonderer Dank geht an meine Freundin und Autorenkollegin Deborah Gross für ihre Bestätigung und ihre Unterstützung bei der Lösung von Problemen in zahlreichen Gesprächen über dieses Buch.

Heidi Heard

Einleitung

Die Dialektische Verhaltenstherapie (DVT) ist ein psychotherapeutischer Ansatz, der speziell für die Behandlung der Probleme chronisch suizidaler Patienten mit Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) entwickelt wurde. Das Buch stellt die Prinzipien der Behandlung vor, und zwar insbesondere jene Prinzipien, in denen sich diese Therapie von anderen kognitiv-verhaltenstherapeutischen Behandlungsformen unterscheidet. Wie alle anderen Bücher dieser Reihe ist auch der vorliegende Band in zwei Abschnitte unterteilt, wobei sich der erste auf die Theorie und der zweite auf die Praxis bezieht. Der theoriebezogene Abschnitt des Buches beschreibt die distinktiven Merkmale der DVT in Bezug auf ihre drei Grundlagen: Behaviorismus (Kapitel 6–8), dialektische Philosophie (Kapitel 3) und Zen (Kapitel 9). Der zweite Abschnitt des Buches konzentriert sich auf die Praxis und darauf, wie die philosophischen und theoretischen Grundlagen der Behandlung in Behandlungsstrukturen und -strategien einfließen.

Die DVT basiert auf einer transaktionalen biosozialen Theorie der Ätiologie der bei BPS auftretenden Affektregulationsstörungen (Kapitel 4). Individuen mit einer biologisch bedingten emotionalen Vulnerabilität, die in Umgebungen aufwachsen, die ihre inneren Erfahrungen und offenen Verhaltensweisen systematisch invalidieren[1], entwickeln Defizite sowohl in der Fähigkeit als auch in der Motivation, ihre Emotionen und andere Aspekte ihres Lebens zu bewältigen (Kapitel 5). DVT-Behandlungsprogramme richten sich in umfassender Weise gegen diese fähigkeits- und motivationsbezogenen Defizite und bieten eine multimodale, abgestufte Behandlung, die das volle Spektrum der komorbiden Störungen in hierarchischer Reihenfolge angeht (Kapitel 11–17). Die Dialektische Verhaltenstherapie verbindet Strategien aus der kognitiven Verhaltenstherapie (Kapitel 19–24) mit Aspekten der Zen-Praxis (Kapitel 9 und 21), wobei diese beiden konträren Perspektiven mittels der dialektischen Philosophie (Kapitel 3 und 25) zu einer konhärenten Gruppe von Behandlungsprinzipien zusammengefasst werden.

Terminologie und Verwendung klinischer Beispiele

Wir sind uns der Debatte zur adäquaten Bezeichnung jener Personen, die in einer Therapie Hilfe suchen, durchaus bewusst, dennoch haben wir uns von den gängigen Begriffen (Klient, Patient, Dienstnehmer) für den am häufigsten verwendeten Begriff „Klient“ entschieden. Die individuelle Komponente der DVT ist eine Psychotherapie gemäß der Definition von Corsini und Wedding (1989). Daher wäre es angemessen, die Person, die diese Komponente der Behandlung bereitstellt, als „individuellen Psychotherapeuten“ zu bezeichnen. Allerdings sind die Begriffe „Psychotherapeut / Psychotherapie“ in manchen Rechtsprechungen geschützt und beziehen sich auf ein abgegrenztes Berufsbild mit spezieller Ausbildung oder auf ein spezifisches Therapiemodell. Daher greifen wir in diesem Buch zur Vermeidung begrifflicher Verwirrung auf die Bezeichnung „Einzeltherapeut“ oder einfach nur Therapeut zurück.

Unsere klinischen Beispiele beziehen wir sowohl aus unserer klinischen Arbeit als auch aus unserer umfassenden Erfahrung in Ausbildung und Supervision der Therapeuten, die BPS-Klienten behandeln. Dabei haben wir nach gängiger Methode verschiedene Fälle „kombiniert“ und bewusst Beispiele verwendet, die übliche Reaktionen oder typische Verläufe der Geschehnisse widerspiegeln. Somit stimmt keines der Beispiele in diesem Buch mit einem real existierenden Klienten oder Therapeuten überein. Jede Ähnlichkeit mit lebenden Personen ist rein zufällig.

Insgesamt wird dieses Buch die Alleinstellungsmerkmale der Dialektischen Verhaltenstherapie sowohl hinsichtlich der Theorie als auch der Praxis beleuchten und daher keine umfassende Darstellung aller Prinzipien der Behandlung liefern. Es kann deshalb die Lektüre der Handbücher (Linehan, 2008, 2009) ebenso wenig ersetzen wie Ausbildung und Supervision. Vielmehr möchten wir Klinikern eine Entscheidungshilfe an die Hand geben und eine entsprechende Ausbildung anregen; darüber hinaus möchten wir Praktikern, die bereits eine Ausbildung als DVT durchlaufen haben, eine kurze Zusammenfassung dieser Behandlungsmethode mit klinischen Beispielen liefern. Und schließlich ist dieses Buch auch für jene Klienten hilfreich, die sich über die zentralen Eigenschaften der Behandlung informieren und sich auf dieser Grundlage für oder gegen die Dialektische Verhaltenstherapie entscheiden können.

TEIL I – DIE THEORETISCHEN GRUNDLAGEN DER DVT

1. Prinzipiengeleitete Behandlung

Das Telefon Ihrer Praxis klingelt an einem Freitagnachmittag um kurz nach halb sechs. Sie hatten eine lange und anstrengende Woche und sehnen sich nach einem erholsamen Wochenende. Eine Ihrer Klientinnen ist am Telefon. Sie eröffnet Ihnen, dass sie sich in einer suizidalen Krise befindet und gerade auf einer Brücke ganz in Ihrer Nähe steht (es bleibt unklar, auf welcher genau) und die Absicht hat, hinunterzuspringen. Sie wollte eigentlich nur eine Nachricht auf dem Anrufbeantworter hinterlassen und sich für ihr Handeln entschuldigen. Sie zeigt einen flachen Affekt und deutet an, dass in den vergangenen 48 Stunden mehrere Ereignisse stattgefunden haben, die Ihnen klarmachen, dass das vorhandene chronische Risiko Ihrer Klientin gestiegen ist. In der Vergangenheit wurde sie in ähnlichen Situationen oft eingewiesen, aber dies hat nur selten geholfen. Sie äußert extreme Hoffnungslosigkeit und spricht nur widerwillig. Bleiben Sie am Telefon und versuchen, ihr den Plan durch das Angebot weiterer Unterstützung oder anderer Interventionen auszureden? Bleiben Sie sachlich und nüchtern und versuchen, das Problem oder die Probleme zu lösen, die zu der Krise geführt haben? Versuchen Sie herauszufinden, wo sie sich befindet, und schicken dann einen Rettungsdienst? Und wenn ja, bleiben Sie dann am Telefon, während der Rettungsdienst unterwegs ist? Versuchen Sie, eine Einweisung in die Wege zu leiten? Was genau würden Sie tun, und – was vielleicht die wichtigere Frage ist – nach welchen Prinzipien entscheiden Sie, was zu tun ist?

Die Dialektische Verhaltenstherapie (DVT) formuliert eine Reihe von Prinzipien, die dem Praktiker Entscheidungshilfen bieten. Außerdem beschreibt die DVT, wie die Reaktionen in ähnlichen Krisen in einen übergreifenden Therapieplan integriert werden können. Diese Prinzipien wurden mit dem Ziel entwickelt, die Effizienz des Therapeuten bei der adhärenten Durchführung der Behandlung zu maximieren, während er gleichzeitig im höchstmöglichen Maße auf den Klienten eingeht.

In der DVT werden die Behandlungsprinzipien innerhalb eines hochgradig strukturierten und umfassenden Behandlungsprogrammes flexibel eingesetzt, da die Anwendung einer traditionellen kognitiven Verhaltenstherapie (KVT) bei Klienten mit einer diagnostizierten Borderline-Persönlichkeitsstörung einige Schwierigkeiten beinhaltet (Linehan, 2008). Häufig zeigen die Patienten von Woche zu Woche wechselnde Probleme, von denen jedes ein eigenes KVT-Behandlungsprotokoll erfordert. So könnte ein Patient etwa in der einen Woche von tiefgreifenden Panikattacken und dem Vermeiden sozialer Situationen berichten; in der darauffolgenden Woche von Binge-Eating mit Erbrechen, und in der nächsten Woche befindet sich der Patient in einer akuten suizidalen Krise. Das Ausmaß an Komorbidität in dieser Patientengruppe macht es schwierig, einer einzigen traditionellen Behandlungsstrategie aus der kognitiven Verhaltenstherapie zu folgen, und könnte zum Teil auch für deren begrenzte Wirksamkeit verantwortlich sein (Shea et al., 1990; Steiger & Stotland, 1996). Angesichts multipler und wechselnder Probleme ist es nahezu unmöglich, ein hochgradig strukturiertes Behandlungsprotokoll mit einem klaren und konsistenten therapeutischen Fokus und einer einheitlichen Vorgehensweise zu befolgen. Auch zeigen Klienten mit einer BPS häufig mit der Therapie interferierendes Verhalten: Sie versäumen Sitzungen, sie beschweren sich über die Therapie bzw. entwickeln Feindseligkeiten gegenüber dem Therapeuten (oder beidem), was die Durchführung der Therapie weiter erschwert. Viele Therapeuten berichten davon, dass es unter solchen Umständen zu einem „Zermürbungskrieg“ zwischen Klient und Therapeut kommt. Der Therapeut bemüht sich fortwährend, das Protokoll in der Therapie umzusetzen, und muss dabei immer wieder scheitern, und der Klient erachtet die Anstrengungen des Therapeuten in zunehmendem Maße als irrelevant. Schließlich gerät die Therapie zum kompletten Gegenteil einer strukturierten, fokussierten Intervention, und der Therapeut reagiert rein impulsiv auf den Klienten, wobei er nunmehr jede Strategie in sein Verhalten integriert, die für eines der vorbeihuschenden Probleme möglicherweise hilfreich sein könnte. Auf einem dialektischen Kurs zwischen diesen beiden Extremen hindurchzusteuern ist das Ziel der DVT.

Um diesen Schwierigkeiten einer traditionellen kognitiven Verhaltenstherapie an BPS-Klienten zu begegnen, bedurfte es nach Linehans Ansicht einer Behandlung, die eher prinzipien- als protokollgeleitet ist. Aus dieser Überlegung heraus entwickelte sie die DVT. Zu dieser Zeit hatten kognitive Verhaltenstherapien bereits ihre beträchtliche Wirksamkeit bei einer Reihe von Störungen auf der Achse I des DSM unter Beweis gestellt. Diese Behandlungen werden störungsbasiert durchgeführt; das bedeutet, sie beinhalten einige klar definierter Behandlungsschritte, die aus grundlegender Forschung und assoziierten kognitiv-behavioralen Modellen abgeleitet wurden und die der jeweiligen Störung zugrunde liegenden Prozesse modifizieren sollen. Dabei können zu jedem Behandlungsschritt spezifische Strategien gehören. Bei einer kognitiven Verhaltenstherapie für eine Panikstörung etwa demonstriert der Therapeut dem Klienten zunächst, dass Hyperventilation, ausgelöst durch eine katastrophisierende Interpretation normaler körperlicher Empfindungen, zu weiteren physiologischen Empfindungen führt, die wiederum falsch interpretiert werden können. Anschließend durchbricht der Therapeut diesen Teufelskreis durch eine Reihe kognitiver und verhaltensbezogener Techniken. Aufgrund des hohen Maßes an Struktur, das diese Behandlungen in ihrer Konzeptualisierung bieten, und der Klarheit, mit der sie jeden Schritt der Durchführung spezifizieren, können kognitive Verhaltenstherapien als protokollgeleitete Behandlungen bezeichnet werden.[2]

Obwohl alle Behandlungen prinzipienbasiert sind, sind nicht alle prinzipiengeleitet. Bei einer prinzipiengeleiteten Behandlung nutzt der Therapeut eine Theorie als Orientierung, um gewissermaßen eine Landkarte für den Behandlungsverlauf zu zeichnen und den Weg abzustecken. Zwar beinhalten alle Therapien eine Theorie der Ätiologie und Aufrechterhaltung der jeweiligen psychiatrischen Störung, die den Therapeuten bei der Auswahl der richtigen Strategien zur Verminderung der Probleme leitet. Jedoch kann das hohe Maß an Striktheit, mit dem die Behandlungsstrategien bei einer KVT vorgegeben werden, den Therapeuten dazu bringen, sich von den Prinzipien abzuwenden und sich stattdessen auf die Anwendung einer Reihe von Prozeduren zu beschränken. Der Therapeut kommt dann in der Regel nur auf die Prinzipien zurück, wenn im Verlauf der Therapie Schwierigkeiten auftreten. Bei einer protokollgeleiteten Behandlung stehen detaillierte Landkarten für den Therapieverlauf zur Verfügung, auf denen alle Straßen markiert und die zentralen Merkmale der Landschaft definiert sind. Die Therapeuten haben eine klare Vorstellung davon, wie sie zum Ziel gelangen, obwohl durchaus mehrere unterschiedliche Wege existieren können. Bei einer prinzipiengeleiteten Behandlung hingegen müssen die Therapeuten sich konstant nach den Schlüsselprinzipien richten. Die verfügbaren Landkarten enthalten nur wenige Details, und es sind auch nur wenige Merkmale in der Landschaft und nur einzelne Abschnitte der Straßen markiert. Wenn keine Straßen bekannt sind, verschafft sich der Therapeut zunächst einen Überblick, um die beste Strategie für den Bau zielführender Straßen festzulegen. Ein protokollgeleiteter Therapeut muss über gute Fahrkünste verfügen, insbesondere auf schlechtem Terrain unter ungünstigen Wetterbedingungen. Ein prinzipiengeleiteter Therapeut muss ebenfalls über gute Fahrkünste verfügen, darüber hinaus jedoch auch noch etwas über Landschaft, Straßenbau und natürlich auch das Zeichnen von Landkarten wissen, um so die Gefahr des Orientierungsverlusts einzudämmen.

Im Vergleich zur protokollgeleiteten Behandlung birgt die Durchführung prinzipiengeleiteter Therapie mindestens drei zusätzliche Herausforderungen. Erstens muss der Therapeut die Sachlage einschätzen und festlegen, welche Prinzipien anzuwenden sind und wie dies in jeder möglichen Situation geschehen soll. Viele angehende Therapeuten streben ständig danach, die Prinzipien zusammenzufassen oder sie in Regeln zu destillieren, und bevorzugen dieses Regelwerk dann auch in der Praxis.

Zweitens sind bei prinzipiengeleiteten Behandlungen normalerweise mehrere Prinzipien gleichzeitig relevant. So gehört es beispielsweise zu einer DVT, dass die Klienten Feedback über den Einfluss ihres Verhaltens auf den Therapeuten erhalten (selbstinvolvierende Selbstenthüllung). Allerdings sollten Therapeuten dieses Prinzip nicht zu jeder Zeit befolgen. In manchen Situationen kann das Feedback einem anderen Schlüsselprinzip der Behandlung zuwiderlaufen, nämlich die Verstärkung problematischer Verhaltensweisen einzuschränken. Nehmen wir beispielsweise an, dass ein Therapeut einen Klienten zur Rede stellt, weil er die Gruppentherapiesitzungen regelmäßig versäumt, der Klient den Therapeuten anschließend verbal bedroht und dieser aus berechtigter Angst weitere Konfrontationen vermeidet. Wenn der Therapeut dem Klienten nun ein Feedback gibt, so kann der Klient zwar durchaus zu einer Veränderung motiviert werden – jedoch nur, sofern er seinen Therapeuten nicht absichtlich einzuschüchtern versucht, um die Konfrontation zu beenden. In diesem Fall ist die Selbstenthüllung des Therapeuten ungeeignet, den Klienten von seinem Verhalten abzubringen. Unter diesen Umständen kann es sinnvoller sein, dass der Therapeut seine Angst in den Griff bekommt und eine konfrontierende Haltung gegenüber dem Klienten aufrechterhält. Alternativ kann der Therapeut dem Klienten aversive Kontingenzen ins Bewusstsein rufen, um den verstärkenden Kontingenzen entgegenzuwirken. Beispielsweise könnte er darauf aufmerksam machen, wie das Verhalten des Klienten ein anderes seiner Therapieziele blockiert; etwa das Herstellen und Aufrechterhalten unterstützender Beziehungen.

Die letzte Schwierigkeit, der sich Therapeuten in prinzipiengeleiteten Behandlungen gegenübersehen, bezieht sich auf die relative Vertrautheit mancher Prinzipien im Vergleich zu anderen. Da die DVT Prinzipien aus einer Reihe therapeutischer und nichttherapeutischer Traditionen integriert, erkennen Therapeuten aus allen Fachrichtungen vertraute Prinzipien in der Behandlung. Die Herausforderung für jeden Therapeuten, der die DVT erlernt, besteht darin, sich auf die neuen Prinzipien zu konzentrieren und sich nicht auf vertraute Überzeugungen und Vorgehensweisen zu verlassen.

2. Integrative Behandlung

Wahrscheinlich betonen nur wenige Therapieformen die Integration auf so vielen unterschiedlichen Ebenen und so explizit wie die DVT. Die Behandlung ist im „dialektischen / entwicklungsbezogenen“ Wortsinne integrativ (Stricker & Gold, 1993), was bedeutet, dass sie „den offenen dialogischen Prozess, in dem Unterschiede untersucht und neue Dinge gern integriert werden“, herausstellt (S. 7). Somit ist die DVT zwar in jedem Moment eine eigenständige, in sich geschlossene Psychotherapieform, gleichzeitig ist sie aber in ständigem Wandel begriffen. Neue Entwicklungen werden nicht ferngehalten, sondern kontinuierlich einbezogen; etwa so, als ob der Klient effektiv an der Therapie mitwirkt.

Wie bereits der Name der Therapieform nahelegt, durchdringen die Konzepte von Synthese und Integration die DVT auf mehreren Ebenen. Erstens erstellte Linehan (2008) eine transaktionale Theorie der Ätiologie und Aufrechterhaltung der BPS, die sowohl biologische und umweltbezogene als auch entwicklungsbezogene und lerntheoretische Perspektiven integriert. Dieser Umstand reflektiert, in welch breit gefächertem akademischem Spektrum die Theorie entstand, und die Behandlung wird bis heute infolge neuer Erkenntnisse aus den genannten Bereichen kontinuierlich weiterentwickelt.

Zweitens entwickelte sich die Behandlung in einem Spannungsfeld zwischen einer Betonung von Veränderung als Essenz kognitiver Verhaltenstherapien und einer Betonung von radikaler Akzeptanz des Klienten im gegebenen Moment als notwendigem Rahmen. Ursprünglich nutzte Linehan standardisierte verhaltenstherapeutische Prozeduren für die Therapie chronisch parasuizidaler Klienten. Gegenüber den meisten Klienten, die verhaltenstherapeutische Programme erfolgreich abschließen, sind bei parasuizidalen Klienten deutlich mehr Verhaltensweisen zu behandeln, die Behandlungscompliance ist schlechter, und eine höhere Abbruchquote ist zu verzeichnen. Die daraus resultierenden Schwierigkeiten, über mehrere Sitzungen hinweg und durch tiefgreifende Krisen hindurch eine kollaborative Beziehung zu entwickeln, Sicherheitsaspekte zu berücksichtigen und das gesetzte Ziel zu verfolgen, machten die Anwendung einer konsequenten KVT in hohem Maße problematisch.

Die eben beschriebenen Probleme bei der Anwendung standardisierter kognitiver Verhaltenstherapien deuten auf den Methoden inhärente Faktoren hin, die diese Therapien für Klienten mit einer BPS als ungeeignet erscheinen lassen. Linehan stellte die Hypothese auf, dass die mit der Therapie interferierenden Verhaltensweisen aus der Betonung der Veränderung an sich resultieren, Veränderung der Emotionen gleichermaßen wie der Kognitionen bis hin zur Veränderung des offenen Verhaltens. Sie erklärte, dass der Klient nunmehr vonseiten der Therapie nicht nur einer Invalidierung bestimmter Verhaltensweisen, sondern einer Invalidierung seiner gesamten Persönlichkeit unterzogen wird. Wenn einem gesagt wird, dass man sich ändern muss, so ist diese Aussage an sich schon invalidierend; sogar wenn man ihr zustimmt. In gewisser Weise bestärkten die Therapeuten somit die Ängste der Klienten, dass sie ihren eigenen kognitiven Interpretationen, ihren emotionalen oder verhaltensbezogenen Reaktionen nicht trauen können. Forschungen von Swann et al. (Swann, Stein-Seroussi & Giesler, 1992) liefern eine mögliche Erklärung dafür, wie eine solche Invalidierung zu problematischen Verhaltensweisen in der Therapie führen kann. Wenn die grundlegenden Selbstkonstrukte eines Individuums nicht verifiziert werden, so steigt das Erregungsniveau, das zu kognitiver Dysregulation führt und in der Folge zur Unfähigkeit, neue Informationen zu verarbeiten. Die später in diesem Buch beschriebene biosoziale Theorie deutet darauf hin, dass Klienten mit einer BPS besonders empfänglich für alle potenziell invalidierenden Reize sind und eher zu gesteigerter Erregung neigen.

Um ein Gegengewicht zu dieser Betonung von Veränderung zu schaffen, begann Linehan, die Prinzipien des Zen (vgl. beispielsweise Aitken, 2003) und die damit assoziierte Haltung der Achtsamkeit (vgl. beispielsweise Hanh, 2001) – die Akzeptanz in ihrer radikalsten Form beschreiben – zu integrieren. Zen ermutigt zu einer konsequenten Akzeptanz des Augenblicks ohne Veränderungen (wir werden später noch in detaillierterer Weise auf Zen und die Haltung der Achtsamkeit eingehen). Wie Linehan jedoch weiter ausführte, kann sich ein auf bedingungsloser Akzeptanz und Anerkennung des Verhaltens basierender therapeutischer Ansatz nicht nur als ebenso problematisch erweisen, sondern paradoxerweise auch als invalidierend. Wenn der Therapeut den Klienten nur dazu auffordert, sich selbst zu akzeptieren und anzuerkennen, so kann dies den Anschein erwecken, als ob der Therapeut die Probleme nicht ernst nimmt. Ohne Beachtung der Aspekte von Veränderung und Problemlösung durch den Therapeuten wird die persönliche Erfahrung eines unerträglichen Lebens invalidiert, und es ist wahrscheinlich, dass mit der Therapie interferierende Verhaltensweisen die Folge sein werden.

Die Spannungen, die aus Linehans Versuch, die Prinzipien des Behaviorismus mit den Prinzipien des Zen zusammenzubringen, resultierten, erforderten einen geeigneten Rahmen, um diese gegensätzlichen Sichtweisen zu fassen. Einen solchen Rahmen liefert die dialektische Philosophie, die den Prozess der Bildung von Synthesen aus Gegensätzen betont. Durch die kontinuierliche Reduzierung von Spannungsfeldern zwischen Theorie und Forschung versus klinischer Erfahrung sowie zwischen westlicher Psychologie versus östlicher Philosophie entwickelte sich die DVT in einer Weise, die dem theoretischen Integrationsmodell ähnelt, das von Forschern auf dem Gebiet der integrativen Psychotherapie beschrieben wurde (Arkowitz, 1989, 1992; Norcross & Newman, 1992).

Drittens wurden die strukturellen Aspekte der DVT in Reaktion auf die Komplexität und den Schweregrad der Probleme von Borderline-Klienten eingebunden. Dies zeigt sich insbesondere in den Beziehungen zwischen den standardmäßigen Behandlungsmodalitäten (Einzeltherapie, Fertigkeitstraining, telefonisches Coaching und Teamkonsultation), die wir später noch eingehender erörtern werden. Jede Behandlungsmodalität unterstützt das Wirken einer anderen. So helfen die Trainer im gruppenbasierten Fertigkeitstraining den Klienten beispielsweise dabei, die grundlegenden Elemente jeder Kategorie von Fertigkeiten zu erwerben und diese zu stärken. Anschließend unterstützt der Einzeltherapeut diese Fertigkeiten erneut, und telefonisches Coaching ermöglicht die Übertragung und Generalisierung dieser Fertigkeiten auf das Alltagsleben. Wenn der Einzeltherapeut den Klienten selbst die grundlegenden Elemente beibringen müsste, würde weitaus weniger Zeit für die Umsetzung anderer Lösungen verbleiben. Ebenso würden viele Klienten ohne die Unterstützung durch Einzeltherapie und telefonisches Coaching die betreffenden Fertigkeiten entweder gar nicht oder nur in ineffektiver Weise anwenden. In diesem Zusammenhang ist eine Studie erwähnenswert (Linehan, Heard & Armstrong, 1995), in der eine einjährige standardmäßige Psychotherapie (SP) mit einer einjährigen SP plus einem begleitenden gruppenbasierten DVT-Fertigkeitstraining verglichen wurde. Das Ergebnis dieser Studie war, dass die Kombination der beiden Therapien SP und DVT die Behandlungserfolge gegenüber der SP allein nicht verbesserte. Zukünftige Forschungen könnten einerseits ergeben, dass ein DVT-Fertigkeitstraining keine Auswirkungen auf den Therapieerfolg hat, sie könnten andererseits aber auch aufzeigen, dass die Wirksamkeit des Fertigkeitstrainings von der Integration mit anderen Behandlungsmodalitäten abhängt.

Im Gegensatz zur gängigen Behandlungspraxis, bei Bedarf einfach zusätzliche Interventionen „dranzuhängen“, erfordert die DVT vom Haupttherapeuten, dass er die spezifische Funktion jeder einzelnen zusätzlichen Intervention genau beschreibt und außerdem klarstellt, wie diese Intervention mit dem DVT-Programm interagieren wird. Die klinische Erfahrung legt nahe, dass ohne eine solche Klarstellung bestenfalls eine mäßig ertragreiche Interaktion durch die zusätzlichen Interventionen zu erwarten ist. Auch können in diesen Fällen die eigentlichen DVT-Interventionen negiert werden, und die Wahrscheinlichkeit erhöht sich, dass mit der Therapie interferierende Verhaltensweisen beim Klienten oder gar Zerwürfnisse zwischen den Therapeuten auftreten. Wenn beispielsweise ein „Patientenhelfer“ hinzugezogen wird, weil die Gespräche mit dem Klienten zunehmend um das Thema Suizid kreisen, so kann diese Maßnahme das künftige Ausmaß der suizidalen Kommunikation des Klienten noch steigern, sofern er den engen Kontakt mit Gesundheitsdienstleistern schätzt. Um die Wahrscheinlichkeit für solche Probleme zu minimieren, ist es im Rahmen der Behandlung erforderlich, dass der Klient nicht parallel an anderen Formen intensiver Psychotherapie teilnimmt.

Viertens und letztens integriert die DVT Strategien und Techniken aus dem gesamten Fachgebiet der Psychologie und darüber hinaus. Obwohl sie primär eine kognitive Verhaltenstherapie ist, nutzt die Dialektische Verhaltenstherapie auch Techniken anderer klinischer Interventionen, wie etwa das Krisenmanagement. Beispielsweise verlangt sie, dass Klienten sich mit den Therapiezielen einverstanden erklären und der Teilnahme an der Behandlung explizit zusagen, da sozialpsychologische Forschungen (Hall, Havassy & Wasserman, 1990; Wang & Katzev, 1990) ergeben haben, dass Individuen einem Plan eher folgen oder eher in einer Konstellation bleiben, wenn sie sich dem Plan oder der Konstellation verpflichtet haben. Um diesen Prozess zu fördern, adaptierte Linehan (2008) zwei sozialpsychologische Zustimmungstechniken: die Fuß-in-der-Tür-Technik (Freedman & Fraser, 1966) und die Tür-ins-Gesicht-Technik (Cialdini et al., 1975). Schließlich umfasst die Therapie mit der Zen-Praxis der Achtsamkeit auch Bereiche jenseits der westlichen Psychologie. Die DVT modifiziert den in der integrativen Psychotherapie gebräuchlichen Ansatz eines technischen Eklektizismus (Arkowitz, 1992; Norcross & Newman, 1992), indem sie voraussetzt, dass alle Techniken in einen dialektischen Rahmen passen, der eine Synthese aus Behaviorismus und den Schlüsselprinzipien des Zen ermöglicht. Der Rückgriff auf eine kohärente Reihe von Prinzipien kann dabei entscheidend für die Behandlung sowohl des Therapeuten als auch des Klienten sein. Bei der Behandlung stark vorbelasteter Personengruppen benötigen Therapeuten unbedingt eine kohärente Rahmenkonstruktion, nach der sie sich richten können.

3. Dialektische Prinzipien

Die Dialektik beschreibt – als die der DVT zugrunde liegende Philosophie – den Prozess, durch den die Entwicklung der Therapie und der Fortschritt während der Therapie zustande kommen und durch den zugleich Konflikte, die eine solche Entwicklung oder den Fortschritt behindern, gelöst werden. Die Philosophen der griechischen Antike entwickelten die Dialektik zunächst als Methode zur Verbesserung der Logik, aber seit Hegel haben modernere Autoren sie zu einer Philosophie weiterentwickelt, die dazu dient, sich mit den unterschiedlichsten Aspekten des Lebens auseinanderzusetzen, darunter auch der Ökonomie (siehe Tucker, 1978, zu Karl Marx) und der Naturwissenschaft (Kuhn, 1976). In ihrer gängigen Definition bezeichnet die Dialektik „... das Prinzip der Gegenüberstellung von Gegensätzen (These und Antithese) und ihre fortwährende Auflösung (Synthese)“ (Webster’s New World Dicitionary, 1964, S. 404). Linehans Anwendung der Dialektik (2008; Linehan & Schmidt, 1995) wurde durch Arbeiten auf den Gebieten der Evolutionsbiologie (Levins & Lewontin, 1985), der kognitiven Entwicklung (Basseches, 1984) und der Entwicklung des Selbst (Kegan, 1986) beeinflusst. Die DVT betont insbesondere drei dialektische Annahmen in Bezug auf die Eigenschaften der Realität, nämlich dass sie 1) zusammenhängend oder systemisch, 2) kontradiktorisch oder heterogen und 3) kontinuierlich in Veränderung begriffen ist.

3.1 Die zusammenhängende Natur der Realität