Die ärztliche Diagnose E-Book

Norbert Donner-Banzhoff

• Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 767

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Diagnosen zu stellen ist eine zentrale ärztliche Aufgabe. Mit klinischen Leitlinien und Handlungsempfehlungen bietet medizinische Forschung dazu die Grundlage. Aber im Alltag kommen vielfältige, oft widersprüchliche Gesichtspunkte hinzu: kollegiale Normen, Erwartungen von Patient*innen, wirtschaftliche Anreize, erstaunliche Traditionen und eine ärztliche Erfahrung, die tiefe Weisheiten, aber auch Irreführungen und Trugschlüsse umfassen kann. Das Buch macht deutlich, dass neben medizinischen Erkenntnissen auch Ethnologie, Philosophie, Psychologie und Medizingeschichte helfen, diesen Alltag zu verstehen; ihre Befunde sind handlungsrelevant für Praxis und Krankenhaus. Für angehende, aber auch erfahrene Ärzt*innen liest sich das Buch daher spannend und erhellend. Worauf basieren die im klinischen Alltag erlernten Diagnosen? Wie und warum werden Entscheidungen getroffen? Zuviel oder zu wenig Patientenpartizipation? Welche Rolle sollen technische Untersuchungen spielen? Welche Konsequenzen haben ärztliche Diagnosen für Patient*innen, Versorgungsstrukturen und die oft langfristige Weiterbehandlung. Fallbeispiele, klinische Bezüge und zusammenfassende Darstellungen, erleichtern das Verständnis und ermutigen dazu, Widersprüche und Paradoxien zu erkennen und auszuhalten, um so zu einer souveränen Grundhaltung zu finden und auch bei nicht eindeutigen Fällen verantwortungsvolle Entscheidungen treffen zu können.

Leseprobe

Norbert Donner-Banzhoff

Die ärztliche Diagnose

Erfahrung – Evidenz – Ritual

Die ärztliche Diagnose

Norbert Donner-Banzhoff

Programmbereich Medizin

Prof. Dr. med. Norbert Donner-Banzhoff

Philipps-Universität Marburg

Abteilung für Allgemeinmedizin, Präventive und Rehabilitative Medizin

Karl-von-Frisch-Straße 4

D-35043 Marburg

[email protected]

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Lektorat Medizin

Länggass-Strasse 76

3012 Bern

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Tel. [phone]

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www.hogrefe.ch

Lektorat: Susanne Ristea, Wiebke Erchinger

Bearbeitung: Thomas Koch-Albrecht, Münchwald/Hunsrück

Herstellung: Daniel Berger

Umschlagabbildung: Solskin, GettyImages

Umschlag: Claude Borer, Riehen

Satz: punktgenau GmbH, Bühl

Format: EPUB

1. Auflage 2022

© 2022 Hogrefe Verlag, Bern

(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-96194-1)

(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-76194-7)

ISBN 978-3-456-86194-4

https://doi.org/10.1024/86194-000

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Inhaltsverzeichnis

Danksagungen

Vorwort

1 Voraussetzungen

1.1 Warum diagnostizieren?

1.1.1 Diagnostizieren heißt Verstehen

1.1.2 Diagnostizieren heißt, Kontrolle über eine Situation zu haben

1.1.3 Diagnosen bringen Ordnung

1.1.4 Diagnosen ermöglichen den Zugriff auf allgemeines Wissen

1.1.5 Diagnosen geben dem Leiden einen Namen

1.1.6 Diagnostizieren heißt Priorisieren und Ignorieren von Information

1.1.7 Diagnostizieren heißt Information komprimieren

1.1.8 Diagnosen sind Voraussetzung wissenschaftlicher Erkenntnis

1.1.9 Diagnosen sind das Gelenk zu anderen gesellschaftlichen Bereichen

1.2 Diagnose als Kategorie und Prozess

1.3 Vier Funktionen eines Tests

1.4 Logische Struktur der Diagnose

1.5 Moralische Untertöne

1.6 Ökologie der Versorgung

1.7 Intuition

1.8 Rationalität

1.9 Die Macht der Diagnose

1.10 Unsicherheit

1.10.1 Diagnostische Unsicherheiten: eine klinische Konzeptionalisierung

1.10.2 Technische Untersuchungen

1.11 Probabilistisch vs. deterministisch

1.12 Die personale Dimension

1.13 Diagnosen: gemacht, nicht gefunden

1.13.1 Das historische Argument

1.13.2 Das Varianz-Argument

1.13.3 Das Unschärfe-Argument

1.13.4 Das Unzulänglichkeits-Argument

1.13.5 Das wissenschaftstheoretische Argument

1.13.6 Das soziologische Argument

1.13.7 Gemacht oder gefunden? – Schlussfolgerung

1.14 Zwei gegensätzliche Positionen

1.14.1 Eine alte Geschichte

1.14.2 Sozialisation

1.14.3 Notwendige Fiktion

1.14.4 Wo finden sich die Verfechter?

1.15 Praxis/Klinik als Anker

2 Adaptive Intelligenz

2.1 Untersuchung in zwei Richtungen

2.2 Die Sicht der Praxis: „bottom-up“

2.2.1 Faustregeln

2.2.2 Mindlines

2.2.3 Bauchgefühle

2.2.4 Diskrepanz-Heuristiken

2.2.5 Inanspruchnahme-Schwelle der Patientinnen

2.2.6 Hypothetiko-deduktives Vorgehen

2.2.7 Induktives Streifen

2.2.8 Getriggerte Routinen und deskriptive Fragen

2.3 Exkurs: klinische Erfahrung

2.4 Zwischenstation

2.5 Die Sicht der Kognitionspsychologie: „top-down“

2.5.1 Muster erkennen und verwerfen

2.5.2 Entscheidungen sezieren

2.5.3 Informationen akkumulieren

2.5.4 Heuristiken: rasch und sparsam

2.5.5 Subjektive Wahrscheinlichkeiten – Base Rates

2.6 Eine adaptive Sequenz

2.6.1 Erkrankungen ausschließen

2.6.2 Breite Anwendung

2.7 Zum Schluss

3 Illusionen und Trugschlüsse

3.1 Die Validitäts-Illusion

3.1.1 Fehllernen von Assoziationen

3.1.2 Selektive Information I: Beispiel Anämie

3.1.3 Selektive Information II: muskuloskelettale Schmerzen und mehr

3.1.4 Zufallsschwankungen

3.1.5 Behandlungs- und weitere Effekte

3.1.6 Regression zum Mittelwert

3.1.7 Zwischenstopp: die Validitäts-Illusion

3.2 Szenarien, Skripte, Narrative: Wir bringen Sinn in die Welt

3.3 Weitere Fallen und Trugschlüsse

3.3.1 Vernachlässigung von Prävalenzen (base rate neglect) – Verfügbarkeits-Bias

3.3.2 Vorzeitiger Abbruch (premature closure)

3.3.3 Bestätigungs-Bias

3.4 Gutartige und bösärtige Umgebungen

4 Diagnostische Studienevidenz

4.1 Der Klassiker: die diagnostische Querschnittsstudie

4.1.1 Patientinnen

4.1.2 Der Indextest

4.1.3 Der Referenzstandard

4.1.4 Auswertung und Wirksamkeitsmaße

4.1.5 Methodische Probleme

4.1.6 Problem: Studienort und -zeit

4.1.7 Mehr als ein Test: multivariate Verfahren und Entscheidungsregeln

4.1.8 Vorstudien

4.2 Andere Studiendesigns für diagnostische Fragestellungen

4.2.1 Randomisierte kontrollierte Studien (RCT)

4.2.2 Fall-Kontroll-Studien

4.2.3 Die „umfassende diagnostische Studie“ (comprehensive diagnostic study, CDS)

4.3 Systematische Übersichtsarbeiten für diagnostische Tests

4.4 Jenseits der Testgenauigkeit: breite Evaluation des Nutzens diagnostischer Technologien

4.4.1 Linked Evidence und Modellierung

4.4.2 Real World Data?

4.5 Schluss und Ausblick

5 Alles nur wahrscheinlich

5.1 Begriff der Wahrscheinlichkeit – eine erste Annäherung

5.2 Entscheidung in zwei Stufen

5.3 Tests modifizieren Krankheitswahrscheinlichkeiten: der Satz von Bayes

5.3.1 Intuition: Vortestwahrscheinlichkeit entscheidend

5.3.2 Formalisierung: der Satz von Bayes

5.3.3 Der Fall: Brustschmerz am frühen Morgen

5.3.4 Ein heilsames Korrektiv

5.4 Ist ein Test informativ?

5.4.1 Fallbeispiel: unerwartete Atemnot

5.4.2 Fallbeispiel: Differenzialdiagnose des Brustschmerzes

5.5 Wahrscheinlichkeiten anreichern

5.5.1 Die Patientin: induktives Streifen

5.5.2 Die Zeit: Abwarten und Beobachten

5.6 Wahrscheinlichkeit: Definitionen

5.6.1 Wahrscheinlichkeit als relative Häufigkeit

5.6.2 Wahrscheinlichkeit als Propensität

5.6.3 Subjektive Wahrscheinlichkeit

5.6.4 Objektiv versus subjektiv

5.7 Andere Konzeptionen (Modelle) von Unsicherheit

5.7.1 Unscharfe Mengen: Fuzzy Theory

5.7.2 Entropie

5.8 Schlussbemerkung

6 Schwellen

6.1 Die klinische Situation

6.2 Therapeutische Schwelle

6.3 Diagnostische Schwelle

6.4 Empirisch vs. normativ – intuitiv vs. formal

6.5 Anpassungen

6.6 Fehler, Reue und Bedauern

6.7 Variationen

6.8 Schlussfolgerung

7 Screening – Früherkennung von Krankheiten

7.1 Definitionen

7.2 Falsches Feedback und Illusionen

7.2.1 Vorlaufzeit-Bias (Lead-Time-Bias)

7.2.2 Überdiagnose

7.2.3 Length-Time-Bias

7.2.4 Healthy-Volunteer-Bias (Screenee-Bias)

7.3 Zunehmende Kritik

7.4 Ethik der Früherkennung

7.5 Studienevidenz

7.5.1 Fallbeispiel: Ultraschall der Halsschlagadern

7.5.2 Mehr als Testgenauigkeit

7.6 Grauzonen „wegtesten“

7.7 Die Ökonomie der Früherkennung

7.8 Shared Decision Making oder Entscheidungsfalle?

7.9 Schlussfolgerung

8 Normal oder pathologisch?

8.1 Alles fließt

8.2 Homöostatischer Furor

8.3 Die Schwelle zur Krankheit – Überdiagnose und Medikalisierung

8.3.1 Normwerte, Referenzbereiche und Entscheidungen

8.3.2 Sensitivitäts-Furor

8.3.3 Vom Offenbaren zum Okkulten

8.3.4 Umdeutungen

8.3.5 Chronisches Kranksein heute

8.3.6 Interessen

8.3.7 PIPO: ein argumentatives Syndrom

8.4 Was ist normal? Eine wissenschaftlich orientierte Ethik der Diagnose

8.5 Das Paradox der Gesundheit – kontraproduktive Medizin

9 Detektive, Fiktionen und Mythen

9.1 Parallelen

9.2 Der Krimi

9.3 Indizienparadigma

9.4 Requiem auf den Kriminalroman

9.5 Detektivgeschichten in der Medizin: die Abenteuer des Dr. House

9.6 Die Detektiv-Metapher: Risiken und Nebenwirkungen

9.7 Andere literarische Beispiele

9.8 Der geniale Diagnostizierer (Mythen)

9.9 Schlussfolgerung

10 Der diagnostische Fehler

10.1 Selbstvorwurf und Reue

10.2 Typische Reaktionen

10.2.1 Abgesenkte Schwellen

10.2.2 Mehr Technik

10.2.3 „Besser aufpassen“

10.3 Wissenschaftliche Evidenz

10.4 Verfehlte Fehlerdiskurse – Schwierigkeiten

10.4.1 Was ist ein Fehler?

10.4.2 Falsche Fragen

10.4.3 Retrospektiv: getrübter Blick

10.5 Emotionen (Regret)

10.6 Die Pseudofehler-Methode

10.7 Aus der Erfahrung lernen?

10.7.1 Kurzschlüsse

10.7.2 Falsches Feedback

10.8 Die juristische Sicht

10.8.1 Fragen zur Beurteilung

10.8.2 Verteilung der Beweislast

10.8.3 Was ist der Behandlungsstandard?

10.9 Die Angst vor dem Kadi: Defensivmedizin

10.9.1 Die teuflischen Quadrate oder eine Theorie der Defensivmedizin

10.9.2 Defensivmedizinische Praxis

10.10 Risikofaktoren und Prävention

10.11 Schlussfolgerung

11 Diagnose als soziales Phänomen

11.1 Der Zeitachse entlang

11.1.1 Individuelle Geschichte: Schule des Sehens

11.1.2 Kollektive Geschichte

11.2 Entscheidung an der Patientin: Teams und lokale Normen

11.3 Diagnosen haben Macht: Legitimität und Akzeptanz

11.4 Klassifikationen

11.4.1 Peripherie an Zentrale: die ICD im deutschen Gesundheitswesen

11.4.2 ICD und andere formale Klassifikationen

11.4.3 ICD: Geschichte und Konflikte

11.4.4 Klassifikationen: Schlussfolgerung

11.5 Wie Krankheiten entstehen

12 Oberflächlich modern

12.1 Empirische Demontagen

12.2 Der Kern des Heilens

12.3 Anthropologische und kulturwissenschaftliche Perspektiven

12.3.1 Rituale

12.3.2 Unterscheidungen

12.3.3 Explanatorische Modelle

12.3.4 Die diagnostische Apparatur

12.3.5 Moderne Medizin

12.3.6 Widersprüche

12.3.7 Durchmischungen

12.4 Archaische Methoden der Überzeugung: medizinische Narrative

12.5 Schlussfolgerung

13 Klinische Kausalität

13.1 Erklärung im Einzelfall: ein logisches Schema

13.2 Kausalität in der Epidemiologie

13.3 Wirkketten und Wirkebenen

13.4 Vom Kollektiv zum Einzelfall

13.5 Interpersonalität: ethische Prinzipien

13.6 Die „klinische Kausalerklärung“: wissenschaftlich begründet, persönlich relevant, ihrer Grenzen bewusst (Evidenz – Individualität – Kontingenz)

13.6.1 Verständnis und Missverständnis

13.6.2 Ebenen und Vergleiche

13.6.3 Die Antwort: ein evidenzbasierter Baukasten

13.7 Pathomechanismus versus Ätiologie

13.8 Andere Wissenschaften: Parallelen

13.9 Schlussfolgerung

14 Hinterweltler oder eine Medizin der Zeichen?

14.1 Die zwei Kulturen

14.2 Wertungen

14.2.1 Kaskaden

14.2.2 Sekundäre Effekte

14.3 Geografische und historische Verteilung

14.4 Differenzierungen

14.5 Schlussfolgerung

15 Konsequenzen für die Lehre

15.1 Reifeziel: Mit Unsicherheit umgehen

15.1.1 Ein erwachsenen-pädagogisches Entwicklungsmodell

15.1.2 Entwicklungspsychologie

15.1.3 Reife: eine Wertung

15.2 Reifungsverzögerung: eine Kritik der deutschen Universitätsmedizin

15.2.1 Der heimliche Lehrplan

15.2.2 Übung in magischem Denken I: Lehrbuch-Wissenschaft und Pop Science

15.2.3 Übung in magischem Denken II: medizinische Narrative

15.2.4 „Wissenschaftlichkeit“ als Abwehr-Rhetorik

15.3 Medizinische Ausbildung: Die Vorbild-Fakultät

15.3.1 Eine Lernumgebung bewusst gestalten

15.3.2 Das vollständige Spektrum von Morbidität und Versorgung

15.3.3 Exposition und Real-Feedback von Anfang an

15.3.4 Schafft die Trennung von Klinik und Vorklinik ab!

15.3.5 Reflexives Seminar

15.3.6 Qualifikation der Dozentinnen

15.3.7 Blick zurück aus der Zukunft

15.4 Didaktische Werkzeuge

15.4.1 Seminar-Simulation

15.4.2 Visualisierung: Wahrscheinlichkeits- und Schwellendiagramme

15.4.3 Reales Setting

15.4.4 Prüfungsformate

15.4.5 Häufige Fehler: Was Sie vermeiden sollten

15.5 Lernen im Untergrund: Hinweise für Studierende und ÄiWs

15.6 Schlussfolgerung

16 Schichten und Widersprüche

16.1 Ärztinnen und Patientinnen: Archäologie einer Beziehung

16.1.1 Archaisches Heilen

16.1.2 Detektivin

16.1.3 Gatekeeper

16.1.4 Partnerin

16.1.5 Schichten-Modell: Zeit und Raum

16.1.6 Konsequenzen

16.2 Konflikte und Widersprüche

16.2.1 Fallbeispiel: Behandlung von Atemwegsinfekten

16.2.2 Grantige Gatekeeper

16.2.3 Studienevidenz gegen klinische Erfahrung

16.2.4 Geheimwissen gegen Transparenz

16.3 Normative Konsequenzen aus dem Schichtenmodell

16.3.1 Ärztliche Kernkompetenz: alle vier Schichten reflektieren

16.3.2 Autonomie und Partnerschaft stärken

16.3.3 Unsicherheit zeigen?

16.3.4 Diagnostik zur Beruhigung?

16.3.5 Alle Befunde negativ!

16.3.6 Ärztinnen = Verkäuferinnen?

16.3.7 Grenzen der Aufmerksamkeit

16.4 Schlussfolgerung

17 Übernehmen die Maschinen?

17.1 Entwicklungen

17.1.1 Entgrenzung der fachlichen Autorität

17.1.2 Entgrenzung der Datenspeicher

17.1.3 Entgrenzung der Datenquellen und des Zeitbezugs

17.1.4 Entgrenzung des klinischen Objekts

17.1.5 Entgrenzung des Krankheitsbegriffs

17.1.6 Die Informatisierung der Medizin

17.2 Aussichten

17.2.1 Digitale Maschinen für die Diagnose

17.2.2 Von Tauben, Ratten und Maschinen: Wie komplex ist mein Problem?

17.3 Risiken

17.3.1 Verbreitung ungeprüfter Technologien

17.3.2 Verlust an Kompetenz und Qualität

17.3.3 Einsatz im Alltag

17.3.4 Noch mehr Illusionen: digitale Wundergläubigkeit

17.3.5 Wie wir die Welt sehen

17.3.6 Wer übernimmt die Verantwortung?

17.3.7 (Des-)Integration der Gesundheitssysteme

17.4 Der Besen des Zauberlehrlings: zum Schluss

17.4.1 Paradoxe Effekte

17.4.2 Gefährdungen – was bleibt

Abkürzungsverzeichnis

Hinweise zum Zusatzmaterial

Sachwortverzeichnis

|11|Danksagungen

Ich danke dem Team der Allgemeinmedizin an der Philipps-Universität Marburg für die vielfältigen Anregungen und Hilfen; dieses wunderbare Netz war fachlich wie menschlich so eng geknüpft, dass die Nennung einzelner Namen ungerecht gegenüber den Nichtgenannten wäre. Danken möchte ich auch den Patientinnen und dem Team der Praxisgemeinschaft am Marburger Richtsberg, die mich immer wieder inspiriert, aber auch auf den Boden zurückgeführt und mir gezeigt haben, was geht und was nicht. Weiterhin haben Jamal Abushi, Marie Barais, Svenja Baumann, Miriam Becker, Markus Feufel, Wolfgang Gaissmaier, Gerd Gigerenzer, Ralph Hertwig, Eyke Hüllermeier, Frank Mader, Stefan Sauerland, Judith Seidel, Anna Maria Sikeler, Erik Stolper und Jef van den Ende mir wertvolle Anregungen und Unterstützung gegeben. Zu ganz speziellem Dank verpflichtet bin ich gegenüber denjenigen, die durch die kritische Durchsicht einzelner Kapitel mich auf neue Aspekte aufmerksam gemacht, aber auch vor Unfug bewahrt haben: Sofia Banzhoff, Sandra Blumenthal, Karl Braun, Ulrich Freudenstein, Johannes Hauswaldt, Dominikus Herzberg, Peter Hühn, Eckhardt Koch, Tanja Krones, Thomas Kühlein, Armin Mainz, Beate Müller, Helmut Schäfer, Tina Stibane, Carolin Tillmann, Hanna Traupe, Odette Wegwarth, Urban Wiesing. Trotzdem liegt die Verantwortung für den gesamten Text bei mir. Schließlich danke ich Susanne Ristea und Wiebke Erchinger vom Hogrefe Verlag für ihr Verständnis und ihre Unterstützung.

|13|Vorwort

Die diagnostische Einschätzung ist die komplexeste und aufregendste Aufgabe, die Ärztinnen und Ärzte in ihrem Alltag zu lösen haben. Während eine therapeutische Entscheidung sich meist auf wenige Optionen reduzieren lässt, sind in der diagnostischen Situation die Möglichkeiten der Erklärung und damit die Unsicherheiten wesentlich größer, ja geradezu unendlich. Obwohl ein ganzer Park von diagnostischen Gerätschaften den Blick zu verstellen scheint, wissen wir, dass die diagnostische Einschätzung sich vor allem im Kopf abspielt; das erste Material, mit dem wir arbeiten, sind die Beschwerden und Schilderungen der Patientin, gefolgt vom sicht- und hörbaren Eindruck und dem Berühren des Körpers mit der tastenden und klopfenden Hand. Labor und Bildgebung können erst dann sinnvoll zum Einsatz kommen, wenn eine gewisse Einengung der Möglichkeiten geschafft worden ist. Die ärztliche Diagnose ist eine außerordentliche Leistung, die sicher nicht ohne Fehler, aber doch mit großem pragmatischem Erfolg erledigt wird. Wie das alles zustande kommt, verdient eine nähere Betrachtung.

Die Corona-Pandemie hat Fragen der Diagnose bis in die allgemeine Öffentlichkeit, in Parlamente und Regierungsentscheidungen gebracht: prädiktive Werte, Sensitivität und Spezifität, die Fehlermöglichkeiten und Unsicherheiten werden jenseits von Fachkreisen diskutiert.

Dieses Buch wendet sich an Ärztinnen, die über den diagnostischen Aspekt ihrer Tätigkeit nachdenken wollen, sich weiterentwickeln und in ihrer Arbeit besser werden wollen. Dazu habe ich sehr verschiedene Wissenschaftsbereiche auf ihre Relevanz abgeklopft, die von der klinischen Epidemiologie über die Psychologie, die Ethnologie bis hin zur Philosophie reichen. Bei diesem Streifzug habe ich mich an das gehalten, was zum Verständnis der ärztlichen Alltagspraxis beitragen kann. Im ausführlichen Hintergrund-Text, dem zusätzlichen Online-Material (Information und Link siehe Seite 343), finden sich detaillierte Belege und Anregungen zum Weiterlesen. Am Ende der Kapitel habe ich lediglich ausgewählte Kern-Referenzen aufgeführt. Damit ist der Haupttext – so hoffe ich zumindest – flüssig zu lesen.

Dieses Buch fällt vielleicht aus dem Rahmen des Gewohnten: Wissenschaftliche Autorinnen beginnen meist mit der Theorie und stellen diese umfassend dar; die Lebens- oder Anwendungsbeispiele, die sie diskutieren, sind eher illustrativer oder didaktischer Natur, d. h. sie werden danach ausgewählt, ob sie der Argumentation dienen. Ich gehe einen genau entgegengesetzten Weg: Ich beginne bei der ärztlichen Praxis oder Klinik (beide Begriffe verwende ich synonym) mit all ihren bunten Facetten, Unklarheiten und Widersprüchen und prüfe die Wissenschaften darauf, ob sie zum Verständnis der diagnostischen Situation etwas beitragen können. Das Ergebnis ist ein sehr breites Spektrum von Erkenntnissen und dahinterstehenden me|14|thodischen Vorgehensweisen. Damit wirkt die Welt wesentlich komplexer und unsortierter, als wenn man sie aus der Perspektive einer einzigen Wissenschaft betrachtet.

Ich vertrete deshalb auch keine „große Theorie“, mit deren Beachtung in der Versorgung dann alles besser würde. Die „großen Theorien“ haben den Nachteil, dass man mit ihnen nicht durch den Alltag kommt. In der Versorgung Tätige haben immer etwas Pragmatisch-Bastelndes an sich. Dies zu ändern, ist m. E. nicht nur unmöglich, sondern auch gar nicht erstrebenswert, um die Anliegen unserer Patientinnen nicht aus den Augen zu verlieren.

Öffentliche Diskussionen fokussieren nur allzu oft auf Innovationen; die Wörter „bahnbrechend“ oder „disruptiv“ werden gerne in den Mund genommen und eine Lösung vieler Probleme versprochen. Hier tut der Blick auf das reale Diagnostizieren gut, denn da findet man erstaunlich viel Tradition: Die diagnostisch wegweisenden Informationen werden immer noch mit den menschlichen Sinnen aufgenommen, das Hören auf die Beschwerden der Patientin ist immer noch wegweisend und wird es bleiben, auch wenn technischen Untersuchungen immer mehr geglaubt wird. Auch wenn diese Entwicklungen sehr „modern“ zu sein scheinen, werde ich zeigen, dass hier archaische Prozesse am Werk sind. Diese gilt es zu reflektieren und gleichzeitig kritisch zu fragen, ob ein neuer Labortest oder ein Verfahren der Bildgebung einen diagnostischen Mehrwert bringen.

Studierende der Medizin oder anderer Heilberufe, die ich ebenfalls zur Lektüre einladen möchte, finden manches in diesem Text vielleicht verstörend. Wenn man dabei ist, überhaupt ein Bein auf den Boden zu bekommen, ist es ist ausgesprochen unangenehm, wenn dieser plötzlich anfängt zu schwanken. Alte Praktiker (= Kliniker), die längst ihren Stil gefunden haben, mögen sich diesen Überlegungen mit weniger Angst nähern. Andererseits nimmt in den höheren Altersklassen oft die Neugier ein wenig ab, und bei den Jungen besteht für mich als Autor eher die Hoffnung, etwas zu bewirken. Vielleicht kann dieses Buch helfen, die neugierige Frage von Studierenden: „Was machen Sie da eigentlich? Und warum so und nicht anders?“, zu beantworten; Lehrende und Lernende können hier Antworten finden, die sie bisher nur geahnt haben.

Ich hoffe, dass Angehörige aller medizinischen Fächer und Disziplinen hier ihre Probleme und hoffentlich auch einige Lösungen dargestellt finden – je größer die diagnostische Herausforderung in ihrem Alltag, desto eher. Hier habe ich vor allem die hausärztliche Medizin (Primärversorgung) und die Krankenhaus-Notaufnahme vor Augen gehabt.

Fragen wie „Dürfen wir das überhaupt (z. B. Reproduktionsmedizin)?“ oder „Wie lange wollen wir das überhaupt (z. B. End-of-Life-Entscheidungen)?“ sind in der Mitte der Gesellschaft angekommen. Fragen nach den Grundlagen medizinischen Wissens sind jedoch kaum von der fachlichen und allgemeinen Öffentlichkeit diskutiert worden. Es herrscht in diesem Punkt offenbar eine große Ehrfurcht vor der Medizin, zu welcher der Wissenschaftsbezug der Evidenzbasierten Medizin noch einen zusätzlichen Beitrag geleistet hat.

Es ist jedoch davon auszugehen, dass die Fragen weitergehen werden. Das Infragestellen von Wissensgebäuden (wessen Evidenz ist dies bitte schön?) wird nicht aufhören, die Mythen und Selbsttäuschungen, auf denen unser Alltagshandeln neben der Wissenschaft auch noch beruht, werden infrage gestellt werden – auch wenn uns andere Berufe bzw. Handlungswissenschaften darum beneiden, wie lange wir den Prozess haben hinauszögern können… Dieses Buch will Sie bereits heute darauf vorbereiten.

Ich habe mich bemüht, die Kapitel dieses Buches so zu schreiben, dass sie jeweils für sich verstanden werden können. Eine Ausnahme bildet das Kapitel „Voraussetzungen“, dass Sie vor den übrigen Kapiteln gelesen haben sollten. Trotzdem gibt es Verbindungslinien, die – hof|15|fentlich – eine schlüssige Gesamtargumentation entstehen lassen. Um deren Verständnis zu erleichtern, habe ich mit Querverweisen nicht gespart. Im Kapitel 16 „Schichten und Widersprüche" knüpfe ich die verschiedenen Fäden wieder zusammen, und zwar unter dem Gesichtspunkt der Brauchbarkeit im klinischen Kontext.

Ich verwende in diesem Buch in der Regel die weiblichen Formen; wenn nicht ausdrücklich darauf hingewiesen wird oder es um konkrete Beispiele geht, sind damit alle Geschlechter gemeint. Ausnahmen mache ich gelegentlich, wenn die weibliche Form allzu holprig wirkt oder aus der Perspektive historischer Gegebenheiten empirisch nicht korrekt ist.

|17|1  Voraussetzungen

Dieses Kapitel sollten Sie lesen, bevor Sie sich die übrigen Themen, durchaus in gemischter Reihenfolge, vornehmen. Ich kläre hier Begriffe wie Intuition, Rationalität, Unsicherheit, die immer wieder in Diskussionen über diagnostische Entscheidungen auftauchen. Hier geht es auch darum, was wir grundsätzlich unter Diagnosen verstehen, welche Formen diese annehmen können und was wir damit erreichen wollen. Oft verstecken sich Wertvorstellungen, Erwartungen und Interessen in den Positionen, die, wenn sie nicht offen angesprochen werden, die Diskussion mehr erschweren als fördern.

1.1  Warum diagnostizieren?

In den meisten Heilberufen ist das Stellen einer Diagnose so allgegenwärtig und selbstverständlich, dass die Frage nach dem Warum schon fast stutzig macht. Trotzdem lohnt es sich, über die Gründe nachzudenken.

1.1.1  Diagnostizieren heißt Verstehen

Aus einer diagnostischen Zuordnung ergeben sich Aussagen über die Ursache der Beschwerden, welche die Patientin präsentiert. Eine diagnostische Kategorie impliziert oft eine Krankheitsursache (es war wohl ein Virus…), Risikofaktoren (ja, der Stress…), die dann vielleicht sogar in einer individualisierenden und erklärenden Geschichte miteinander verflochten werden können; das allgemeine Krankheitswissen stellt dafür ein Gerüst zur Verfügung. Diagnostische Einschätzungen sind manchmal sehr allgemein, vielleicht sogar schnoddrig formuliert, trotzdem können diese sehr groben Kategorisierungen höchst Relevantes mitteilen, wie z. B. „Nichts Schlimmes“ oder „Da können wir ganz beruhigt sein“. Diagnosen reichen in die Vergangenheit – sie erklären bereits Erlebtes und Empfundenes –, sie weisen aber auch in die Zukunft: Sie beinhalten, wenn auch implizit, meist eine Prognose. Schließlich, aber das ist oft gar nicht das Wichtigste, lassen sich aus dem Diagnosebegriff therapeutische Konsequenzen ableiten. Menschen gehen häufig nur deshalb zu einer Ärztin, damit sie eine Antwort auf die ersten beiden Fragen bekommen: Was ist mit mir los? Was wird aus mir? Die Diagnose im weitesten Sinne des Wortes ist also ihr zentrales Anliegen.

1.1.2  Diagnostizieren heißt, Kontrolle über eine Situation zu haben

Erkrankte haben oft das Gefühl, in ihren eigenen Kapazitäten eingeschränkt und einem Krankheitsprozess ausgeliefert zu sein. Die weitere Entwicklung der Krankheit liegt im Dunklen, ebenso ihre Ursache. Unsicherheit und Kontrollverlust wiegen subjektiv oft noch schwerer als die eigentlichen Beschwerden.

Eine Diagnose ändert an den Beschwerden zunächst einmal nichts. Sie verspricht aber, |18|die damit verbundenen Unsicherheiten über Krankheitsursache und Prognose zu mindern; in einem ganz allgemeinen Sinne gibt sie uns das Gefühl, die Dinge unter Kontrolle zu haben. Dies ist der Grund, warum eine Diagnose vor dem Beginn einer definierten Behandlung (oder ohne dass überhaupt eine wirksame Behandlung zur Verfügung steht) schon therapeutisch wirken kann.

1.1.3  Diagnosen bringen Ordnung

Wenn Studierende ihre ersten Gespräche mit Patientinnen führen, ist alles ein großes, ungeordnetes Durcheinander. Erst mit der Zeit verbinden sich die einzelnen Informationen zu Bildern bzw. Strukturen. Große Mengen von Sputum, Fieber und die Atemnot bei einem älteren Mann verbinden sich zum Bilde einer exazerbierten COPD, die drei kleinen Pickel auf der Stirn bringen das Bild eines Zoster ophthalmicus in den Sinn. Was vorher ohne Zusammenhang dastand, verbindet sich zu einer sinnvollen Einheit. Die so wahrgenommene und interpretierte Einheit eines diagnostischen Bildes verbindet sich mit der Hypothese über eine zugrunde liegende pathophysiologische oder pathoanatomische Störung, Risikofaktoren, möglichen Komplikationen, einer Prognose und Möglichkeiten der Behandlung.

1.1.4  Diagnosen ermöglichen den Zugriff auf allgemeines Wissen

Eine Patientin, der von ärztlicher Seite gesagt wird, ihr Fall sei wirklich einmalig, mag sich zunächst geschmeichelt fühlen. Ihr wird allerdings bald die Schwierigkeit ihrer Situation klar werden, denn „Einmaligkeit“ bedeutet, dass für ihr Problem keine auf Wirksamkeit und Sicherheit geprüften Behandlungsverfahren zur Verfügung stehen. Gehen wir davon aus, dass die Charakterisierung ihrer Symptom- und Befundkonstellation als „einmalig“ zutrifft, wird diese nie das Einschlusskriterium für eine prognostische oder therapeutische Studie gewesen sein; selbst Fallbeobachtungen wird es nicht geben. Ihre Ärztin wird sich mit symptomatischen Maßnahmen, Analogien zu anderen Erkrankungen u. Ä. behelfen müssen.

Nur wenn ich die Patientin einem definierten Kollektiv von Erkrankten zugeordnet habe, die ein diagnostischen Etikett gemeinsam haben, kann ich ihr Behandlungen, weitere diagnostische Maßnahmen oder prognostische Informationen anbieten. Nur nach dieser Zuordnung habe ich die Möglichkeit, allgemeine bzw. überlieferte Wissensbestände für ihre Behandlung zu nutzen.

1.1.5  Diagnosen geben dem Leiden einen Namen

Diagnostizieren als „Verstehen“ und als „Kontrollieren“ trifft für Ärztinnen wie Patientinnen zu. Dabei sind Patientinnen nicht nur passive Empfänger eines professionellen Etiketts. Vielmehr machen sie Vorschläge, stellen manchmal ärztliche Diagnosen infrage und suchen sich ggf. alternative Erklärungen. Der Wunsch nach einem Namen für die bis dahin rätselhaften Beschwerden steht jedenfalls für die Patientin ganz im Vordergrund.

Mit einer ärztlichen Diagnose sind die Betroffenen in den Augen ihrer Umgebung (Familie, Arbeitsplatz, Freundeskreis) als Kranke legitimiert und akzeptiert. Sie haben eine Recht auf Rücksichtnahme, falls nötig auch informelle Unterstützung oder soziale Leistungen.

Heute kommt hinzu, dass die medizinische Diagnose die Zugehörigkeit zu einer Community von Betroffenen markiert. Die digitalen Medien machen es möglich, sich einer überregionalen Gruppe von Betroffenen anzuschließen, Erfahrungen, alternative Deutungen und Hinweise auf Behandlungen auszutauschen. Für die Präsenz einer Erkrankung in der allgemeinen Öffentlichkeit und in den Entscheidungsgremien des Gesundheitssystems sind diese Communities und Verbände immer wichtiger geworden.

|19|1.1.6  Diagnostizieren heißt Priorisieren und Ignorieren von Information

Bei jeder Patientin, der sie sich widmen, nehmen Ärztinnen – theoretisch – eine unendliche Flut von Informationen wahr, oder zumindest können sie sich diese Informationen beschaffen. Diese reichen von der Vorgeschichte, den direkten sinnlichen Eindrücken (z. B. Anblick, Geruch) über die bewusste körperliche Untersuchung hin zu Daten aus Labor oder Bildgebung. Durch den technischen Fortschritt, der die diagnostischen Möglichkeiten immer weiter anwachsen lässt, vergrößert sich diese Datenflut beständig. Um handlungsfähig zu bleiben, müssen sie einen Großteil dieser Informationen entweder ignorieren oder beschließen, dass sie die Information nicht brauchen und sie deshalb nicht suchen (d. h. eine Frage nicht stellen, eine Untersuchung nicht veranlassen usw.). Dass wir diagnostische Hypothesen im Kopf haben – wie allgemein, wie spezifisch auch immer – hilft also schon bei der Datenerhebung, um die Informationsflut zu strukturieren und zu bewältigen. Nur durch die Begrenzung und Filterung von Information sind also Ärztinnen überhaupt entscheidungs- und handlungsfähig.

Diese Möglichkeit birgt allerdings auch den Nachteil in sich, dass unsere vorgefassten Meinungen dazu führen, dass wir widersprechende, aber wichtige Information übersehen bzw. nicht an uns heranlassen. Die Patientin wird vielleicht bemerken, dass einiges unter den Tisch gefallen ist. Verschiedene Ärztinnen fokussieren auf unterschiedliche diagnostische Information und kommen deshalb zu unterschiedlichen diagnostischen Schlussfolgerungen.

1.1.7  Diagnostizieren heißt Information komprimieren

„Die Galle auf der Sieben ist heute erster Tag postoperativ.“

Solche Aussprüche werden immer wieder als Beispiel für Respektlosigkeit und Entmenschlichung kritisiert. Dass sie trotzdem nicht verschwinden, hängt mit einem wesentlichen Charakteristikum jeder diagnostischen Zuordnung zusammen: In einem einzigen diagnostischen Ausdruck können wir eine Vielzahl von Informationen zusammenfassen (komprimieren). Über den Flur einer chirurgischen Station gerufen, enthält der obige Satz ganz viel Information: eine Aussage zur Erkrankung (meist Gallensteine), dem durchgeführten Eingriff (Gallenblasen-OP nach Art des Hauses, meist laparoskopisch), was heute zu tun ist (z. B. orale Ernährung, Infusionsbehandlung, Mobilisierung). „Die Galle“ kommt dem Stationsteam deshalb zuerst in den Sinn, wenn tatsächlich Frau Müller gemeint ist. Ihr Name „Frau Müller“ taugt natürlich besser zur persönlichen Identifizierung; der Ausdruck „die Galle“ transportiert jedoch einen umfassenden medizinischen Sinn.

Allerdings kann die Kompression von Daten zu Verlusten führen. Wer die Frau Müller nicht kennt, stellt sich unter der „Galle“ die Normalpatientin und den Normalablauf vor. Tatsächlich ist „die Galle“ ein ängstlicher Mittfünfziger, der in der Nacht vor der OP die Station aufmischt, statt des üblichen laparoskopischen Eingriff wird der Operateur den offenen Zugang wählen, und als Komplikation gibt es postoperativ eine Pneumonie…

Die Informationskompression ist erforderlich, sobald die Heilkunst in einem differenzierten sozialen System praktiziert wird. Wenn wir über einen Fall – jetzt ist die Person zum Fall geworden – kommunizieren wollen, muss das Wissen über eine Patientin auf wenige, essenzielle Informationsstücke reduziert werden. Der Hausarzt, der durch Anruf bei seinem Facharztkollegen einen baldigen Termin ausmacht, teilt ein besorgniserregendes Symptom, vielleicht Atemnot, eine unklare Hautveränderung oder eine Gewichtsabnahme mit, außerdem seine Verdachtsdiagnose – und das reicht für eine Entscheidung über Annahme und Terminplanung |20|(„Schicken Sie ihn vorbei“). Zeit ist die kostbarste Ressource im Gesundheitssystem, deshalb muss jede Informationssuche, -dokumentation und -übermittlung auf das für Entscheidungen Notwendige reduziert werden. Die homöopathische Anamnese mit ihrem sorgfältigen Abklopfen vielfältiger Aspekte mag der einzelnen Patientin und der einzelnen Ärztin ein großes Wohlgefühl bereiten, aus moderner Sicht ist ein großer Teil dieser Informationen nicht relevant und in einem System mit eng aufeinander abgestimmten, zwangsläufig auf Effizienz getrimmten Komponenten ein glattes Desaster.

Die bisher genannten Funktionen des Diagnostizierens werden in jeglichem Medizin- bzw. Gesundheitssystem bewerkstelligt, seien dies die Systeme vergangener Epochen oder die gesundheitliche Versorgung in uns fremden, nicht westlichen Kulturen. Nur die folgenden zwei kann man als „spezifisch“ für die moderne Medizin bzw. entsprechend organisierte Gesundheitssysteme ansehen.

1.1.8  Diagnosen sind Voraussetzung wissenschaftlicher Erkenntnis

Keine epidemiologische oder klinische Forschung kommt ohne diagnostische Festsetzung aus. Dabei muss es gar nicht um diagnostische Fragestellungen gehen, auch Studien zu Krankheitsursachen oder Risikofaktoren, zur Prävention oder Therapie von Krankheiten arbeiten mit diagnostischen Kriterien. Outcomes einschließlich unerwünschter Effekte müssen charakterisiert, Ein- und Ausschlusskriterien müssen festgelegt, Stichproben in Bezug auf Risikofaktoren und Erkrankungen beschrieben werden. Diagnostische Kategorien sind für all diese Funktionen unverzichtbar.

1.1.9  Diagnosen sind das Gelenk zu anderen gesellschaftlichen Bereichen

Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Berentung wegen Erwerbsunfähigkeit, Grade der Behinderung müssen sämtlich mit einer Diagnose versehen sein, auch wenn ihnen primär funktionelle und soziale Einschränkungen als Rechtfertigung zugrunde liegen.

Ähnliches gilt für Abrechnungen: Die stationären Fallpauschalen sind zu einem gewichtigen Teil über Diagnosen (Aufnahme, Komplikationen) definiert; bei Systemen der Einzelabrechnung bieten möglichst viele und möglichst schwere Diagnosen eine Rechtfertigung, wenn es kritische Nachfragen geben sollte.

Und selbst das Ende unseres Lebens ist grundsätzlich mit einer Diagnose verknüpft: Auf dem Totenschein muss eine Diagnose als Todesursache angegeben sein. Damit ist jede Verstorbene weiterhin in den Statistiken ihres Landes präsent. Keine Gesundheits- oder Sozialbürokratie kann funktionieren, ohne dass der betroffenen Person ein diagnostisches Etikett angehängt wird.

Vor einigen Jahren noch traten Krankenkassen an niedergelassene Ärztinnen heran und schlugen vor, diagnostische Codierungen „zu korrigieren“. Dabei wurden ihnen Listen von angeblich fehlenden oder „inkorrekten“ Diagnosen vorgelegt; eine Korrektur würde zur Vermeidung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen führen. Den Kenner überrascht nicht, dass die „verbesserten“ Diagnosen zu höheren Zahlungen an die jeweilige Krankenkasse im Rahmen des Risikostrukturausgleichs führten.

1.2  Diagnose als Kategorie und Prozess

Bei den zuvor diskutierten Gründen für unser Diagnostizieren habe ich zwei Momente nicht ganz sauber getrennt. Zum einen sprechen wie von Diagnosen als Kategorien, zum anderen gibt es einen Prozess, der zu einer diagnostischen Einschätzung führt.

Jede medizinische Lehre hält ein System von „Schubladen“ bereit, in die wir die hilfesuchenden Individuen einordnen. Ob wir uns dabei vor allem auf die angegebenen Beschwerden stützen, Qualitäten des Pulses oder technische Befunde nutzen: Wir gehen davon aus, dass die |21|Bewohner einer Schublade einander stärker ähneln als denjenigen, die wir einer anderen Schublade zugeordnet haben. Die Schubladen mögen formalisiert und international vereinbart sein, wie z. B. in der Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD). Es kann sich aber auch um ganz formlose Einstufungen handeln („viraler Infekt“, „etwas Psychosomatisches“), die trotzdem das weitere Vorgehen wesentlich beeinflussen (Kap. 11).

Davon lässt sich grundsätzlich der Prozess unterscheiden, der zu der Einordnung führt: Datenerhebung (Anamnese, körperliche Untersuchung, technische Untersuchungen), Abwägen, Filtern, Verwerfen von Information, Formulieren und Testen von Hypothesen usw. (siehe Kap. 2 und Kap. 3). Diesem Prozess können wir uns deskriptiv und analytisch nähern (wie stellen Ärztinnen eine Diagnose?), aber auch normativ bzw. präskriptiv (wie sollten Ärztinnen vorgehen, um dem Anliegen ihrer Patientinnen gerecht zu werden?).

Beide Momente – Diagnose als Kategorie wie auch als Prozess – sind so eng miteinander verknüpft, dass sie sich oft nicht vollständig trennen lassen. Bei vielen Fragestellungen ist die Unterscheidung jedoch wichtig und sollte – zumindest – im Hinterkopf behalten werden. Da ich mich möglichst an den allgemeinen Sprachgebrauch halten möchte, verwende ich im Folgenden den Begriff „Diagnose“ für beide Sachverhalte.

1.3  Vier Funktionen eines Tests

Diagnostische Tests – dies mag die Frage nach dem Stuhlgang sein, die Bestimmung der Harnsäure im Serum oder die Röntgenaufnahme nach einer Krebsbehandlung – setzen wir mit unterschiedlichen Absichten ein. Diese sind zu klären, wenn wir diagnostische Verfahren und Prozesse diskutieren. Hier kommen infrage:

Diagnose im engeren Sinn: Welche aktuelle Störung bzw. welches Problem liegt den Beschwerden zugrunde? Ein Beispiel wäre eine Röntgenaufnahme der Lunge mit der Frage nach einem pneumonischen Infiltrat bei einer Patientin mit Husten, Atemnot, Auswurf und Fieber.

Screening (Früherkennung): Erhebung von Daten, um eine Erkrankung in einem frühen Stadium bzw. einen Risikozustand für künftige Probleme zu erkennen und entsprechen zu beeinflussen, z. B. jegliche Früherkennung von Krebs, des Bauchaortenaneurysmas, aber auch kardiovaskuläre Risikorechner, Bestimmung des Cholesterins oder die Blutdruckmessung bei (bisher) Normotonikerinnen.

Monitoring: Bestimmung einer Messgröße, mit der Krankheitsaktivität und/oder Therapiewirkung erfasst werden, z. B. HbA1C bei Diabetes mellitus

Therapie-Stratifizierung:Messung eines oder mehrerer Biomarker, um eine Behandlung möglichst nur den Patientinnen zukommen zu lassen, bei denen Nutzen und Gefahren in einem sinnvollen Verhältnis stehen, z. B. Hormonrezeptoren beim Mamma-CA vor der Verordnung von Antiöstrogenen oder tumorgenetische Profile (Multigen-Assays) für die Entscheidung über eine Chemotherapie.

Wir können die offiziell empfohlenen und GKV-finanzierten Untersuchungen zur Früherkennung unschwer dem Screening (2) zuordnen. Es gibt jedoch in Krankenhaus und Praxis eine breite Grauzone von verdecktem Screening. Wenn wir von „Routine“ sprechen bzw. eine Untersuchung bei jeder Patientin einer Einrichtung durchgeführt wird, handelt es bei näherem Hinsehen meist um ein Screening. Die in regelmäßigen Abständen wiederholte arbeits- bzw. betriebsmedizinische Untersuchung, der Urinstatus bei jedem Patienten einer urologischen Praxis, Blutbild und Blutzucker bei jeder Krankenhausaufnahme – all diese Prozeduren stellen letztlich Screening-Tests dar. Eine Ärztin, die bei akuten Gelenkschmerzen den Harnsäure-Spiegel bestimmt, ist damit diagnostisch tä|22|tig. Wenn dieser dagegen bei fehlenden Beschwerden angefordert wird – vielleicht weil die Patientin übergewichtig ist (nicht dass ich dies für einen plausiblen Grund halten würde) – handelt es sich um ein Screening, also eine Untersuchung, die nur durch den Bezug auf künftige Gesundheitsprobleme gerechtfertigt werden kann. Man könnte es auch so sagen: Wenn ein auffälliges Untersuchungsergebnis den Prozess abschließt bzw. abschließen hilft, handelte es sich um die diagnostische Funktion („Aha, also Gicht“). Wenn der pathologische Befund jedoch eine neue Frage aufwirft („Wieso hat er erhöhte Leberwerte?“), dann habe ich eine Screening-Untersuchung durchgeführt. Für diese gelten andere fachliche und ethische Gesichtspunkte als für eine diagnostische Maßnahme (siehe Kap. 7 und Kap. 8).

Etwas leichter fällt es, die Diagnose vom Monitoring abzugrenzen. Erstere ist die Antwort auf eine offene Frage: Was ist hier los? Was könnte dahinterstehen? Diese eröffnet meist ein weiteres Feld von Möglichkeiten. Deshalb sind Art und Menge der diagnostischen Tests schwer im Voraus festzulegen, sie hängen von den Beschwerden der Patientin und ersten Befunden ab. Ein „Monitoring“ entspricht der Antwort auf eine geschlossene Frage: Wie aktiv ist die (bekannte) Erkrankung X? Reicht die Behandlung aus oder muss deren Intensität verändert werden? Dazu werden standardisiert in regelmäßigen Abständen unabhängig von Beschwerden dieselben Erhebungs- bzw. Messinstrumente eingesetzt. Die Bestimmung von Blutdruck und HbA1C beim Diabetes mellitus, von Tumormarkern oder Ultraschalluntersuchungen in der Krebsnachsorge, der Serumspiegel von Antiepileptika, aber auch Fragebögen zur Lebensqualität bei Tumorpatientinnen sind geläufige Beispiele.

Beispiel für eine Therapie-Stratifizierung ist etwa das Staging mit bildgebenden Verfahren bei malignen Erkrankungen. Konsequenz daraus ist eine kurative oder palliative Betreuung der Patientin. Wenn eine Chirurgin glaubt, bei einem Abszess das CRP bestimmen zu müssen, geht es ihr ebenfalls um eine Therapie-Stratifizierung. Diese Situationen haben gemeinsam, dass die klinisch drängende Frage nicht lautet: „Was steckt dahinter?“, denn die Grunderkrankung ist hier bekannt, sondern: „Was soll ich tun bzw. nicht tun?“. Interessant wird dies vor allem dann, wenn sowohl das Nichtbehandeln wie das Behandeln mit hohen Risiken verknüpft sind oder – mit anderen Worten – die therapeutischen Konsequenzen mit einem hohen Potenzial für Reue und Bedauern einhergehen (siehe Kap. 10). Dies ist bei den hochinvasiven Therapien in der Hämatologie und der Onkologie der Fall. Eine Therapie-Stratifizierung ist übrigens der nüchterne Kern der „personalisierten Medizin“ (wahlweise auch „individualisierte“ oder „Präzisions“-Medizin).

Beim Monitoring ist das Missverhältnis von Häufigkeit der Anwendung und Evidenzbasis vermutlich am größten. Jeder Routinebesuch einer chronisch Kranken bei Haus-, Fachärztin oder in der Krankenhausambulanz besteht, wenn man genauer hinsieht, aus Aktionen des Monitorings. Studien, welche die Wirksamkeit, Sicherheit und Wirtschaftlichkeit dieser Aktionen untersuchen, sind jedoch so selten wie in keinem anderen Bereich der Medizin.

Die Dimension der Prognose ist in allen vier Funktionen enthalten. Es gibt heute für viele klinische Situationen und Erkrankungen prognostische Scores. Als solche können sie helfen, den betroffenen Patientinnen eine hilfreiche Information zu vermitteln. Aber letztlich haben sie doch einen Handlungsbezug; meist geht es darum, ob bzw. in welcher Intensität behandelt werden soll – entsprechend einer Therapie-Stratifizierung.

1.4  Logische Struktur der Diagnose

Was wir im Alltag an Diagnosen verwenden, ist ein Sammelsurium von Begriffen und Vorstellungen; mal steht das schädigende Agens im Vordergrund, sei dieses lebendig (Streptokokken-Ton|23|sillitis), nur eine Substanz (Bleivergiftung) oder ein Gegenstand (Stichverletzung). Aber auch die Reaktion des Körpers kann die Definition liefern (Entzündungen), oft in Zusammenhang mit einer Lokalisation (Pneumonie). Andere sind schließlich rein symptomatisch definiert (Depression). Trotz dieses Durcheinanders bewegen wir uns beim Stellen einer Diagnose in wenigen logischen Formen: Diagnosen bzw. unser diagnostisches Denken sind von kategorialer, sequenzieller oder dimensionaler Struktur.

Das kategoriale Vorgehen ist das, was uns als Erstes einfällt, wenn wir über Diagnosen nachdenken: Der Einzelfall (Patientin) wird unter eine allgemeine Kategorie subsumiert. Wenn wir zu Dokumentations- und Abrechnungszwecken einer Patientin einen ICD-Code zuteilen, tun wir genau dies. Diagnostische Kategorien sind diskontinuierlich, auch wenn sie auf der Einteilung einer stetigen Größe (z. B. Blutdruck, Harnsäure im Serum, Punkte eines symptomatischen Scores) beruhen: An einem Punkt müssen wir uns eben entscheiden, wohin unsere Patientin gehört. Auch die Beschwerden, die unsere Patientinnen uns präsentieren, gehen meist kontinuierlich in ein symptomfreies oder ein akzeptiertes und normalisiertes Beschwerdemaß über (Beispiel: Nicht mit jedem Husten suchen die Menschen eine ärztliche Praxis auf).

Wenn sie ihre realen Patientinnen behandeln, denken Ärztinnen häufig in einer zeitlichen Abfolge, einem Narrativ – dies ist die zweite logische Form einer medizinischen Diagnose. Schädigungen treffen auf den Körper, lösen Mechanismen der Verbreitung, Abwehr und Symptombildung aus. Während die Kategorien einer Diagnose-Nomenklatur nur im zeitlichen Querschnitt definiert sind, stellen Ärztinnen eine Geschichte von kausalen Schritten zusammen; dabei bemühen sie sich um Plausibilität und Stimmigkeit (engl. scriptsKap. 3.2).

Die dritte Art, diagnostisch vorzugehen, ist die dimensionale. Wir finden diese Logik in aktuellen Leitlinien zum geriatrischen Assessment; hier werden etwa Funktionen (Hören, Sehen, Mobilität, Ernährung usw.) in den Vordergrund gestellt, kategoriale Diagnosen (klassische Krankheiten) spielen nur eine nachrangige Rolle. Eine ähnliche Entwicklung sehen wir in der Psychiatrie, hier werden die elaborierten Schubladen der etablierten Regelwerke (ICD, DSM-V) zunehmend infrage gestellt. Stattdessen wird versucht, die Problematik einer einzelnen Patientin dadurch zu erfassen, dass man sie auf mehreren Kontinua lokalisiert. Gerade für die Depression und Persönlichkeitsstörungen gewinnt dieses Vorgehen an Bedeutung. So versuchen wir herauszubekommen, in welchem Maße eine Patientin an den einzelnen Symptomen leidet, die wir landläufig im Syndrom der Depression zusammenfassen: Traurigkeit, Schlaflosigkeit, Konzentrationsprobleme, Schuldgefühle, Müdigkeit bzw. Gefühl der Erschöpfung. Während wir im früheren Verständnis diese auf eine gemeinsame Ursache („die Depression“) zurückgeführt haben, können wir sie auch separat erfassen und versuchen, sie für die jeweilige Person zu einem kausalen Netzwerk zusammenzuführen. So führt die Schlaflosigkeit vielleicht zu Müdigkeit/Erschöpfung und Konzentrationsproblemen. Letztere mögen mit Schuldgefühlen in einem wechselseitigen Bedingungsverhältnis stehen, die Schuldgefühle sich wiederum auf die Traurigkeit auswirken usw. Wir erreichen damit |24|nicht nur eine genauere Erfassung der Probleme und ein kausales Verständnis im individuellen Fall, sondern identifizieren auch Stärken (Ressourcen) und finden auch Ansätze zur Behandlung. Je nachdem, wie eine Beschwerdekomponente im Netzwerk positioniert ist und wie veränderbar sie erscheint, wird sie Teil des Behandlungsplans.

Die drei logischen Formen finden wir über die gesamte Medizingeschichte hinweg.

Die bis ins 19. Jahrhundert gängige Humoralpathologie war ein dimensionales System. Gesundheit bestand hier aus einer guten Mischung von Qualitäten (warm, kalt, feucht, trocken), die sich den Elementen (Feuer, Wasser, Luft, Erde) zuordnen ließen. Die Qualitäten mischten sich in den Säften, im Temperamentum. Gesundheit resultierte aus einer guten Mischung der Qualitäten; Abweichungen und Ungleichgewichte führten zu Krankheiten. Dimensional ist auch die heute immer noch populäre Homöopathie. Hier wird eine „Diagnose“ aus vielerlei anamnestischen Angaben der Patientin erstellt. Die Krankheit hat im Körper aber keine Lokalisation (deshalb verzichtet die Homöopathie auf die körperliche Untersuchung), sie besteht aus „rein dynamischen Affektionen der Lebenskraft“. Die homöopathische Anamnese ist deshalb sehr aufwendig, aus zahlreichen Informationen zu Person, Empfindungen und Umgebung wird eine sehr individualisierte Diagnose erstellt. Ein Vorteil dimensionaler Systeme ist, dass jede Patientin eingeordnet werden kann; es bleibt keine Restkategorie von „Waisen“ übrig (siehe Kap. 11.3).

Das Denken in einer narrativen Sequenz ist bereits in der hippokratischen Schule von Kos hoch entwickelt. Hier sind die Charakteristika der Umgebung, des Klimas zu berücksichtigen, die auf den Menschen einwirken und mit denen die Erscheinungen (Symptome, Befunde) in einen Zusammenhang gebracht werden können. Wirklich ist hier nur die einzelne Kranke mit ihren vielfältigen Bezügen, Krankheitsbegriffe seien lediglich Abstraktionen.

Diese drei logischen Strukturen setzen wir im Alltag flexibel und oft in Kombination ein. Das Gesundheitssystem stellen wir mit einer ICD-Codierung zufrieden (Kategorie). Das Verständnis für Verschlechterung des Asthmas in den letzten Tagen, das wir mit der Patientin erarbeiten, hat dagegen eine narrative Struktur. Die Faktoren, die wir dabei finden (physikalische, chemische, psychische, soziale), sehen wir in einer zeitlichen Sequenz. Für die Behandlung nehmen wir uns einzelne Dimensionen vor. Wir können also mit diesen Strukturen Komplexität erfassen und bewältigen, gerade auch das Ineinander von biologischen, seelischen und sozialen Faktoren, das eine gute Medizin ausmacht (das gilt für jede ärztliche Behandlung – deshalb gibt es in diesem Buch kein separates Psychosomatik-Kapitel).

1.5  Moralische Untertöne

„Eine Krankheits-Auffassung ist niemals unschuldig.“ (Susan Sontag)

Sobald es eine vom Priestertum abgegrenzte ärztliche Profession gibt, verkörpert diese den Glauben daran, dass Krankheiten natürliche Ursachen haben. Wenn die Götter keine Funktion in der medizinischen Ätiologie haben, sind natürliche Mittel zur Heilung einzusetzen. Das Volk mag zu magischen Ritualen und Bittgesängen greifen, in einer sich wissenschaftlich verstehenden Medizin haben diese keinen Platz. Als erster abendländischer Vertreter einer so verstandenen Medizin gilt Hippokrates bzw. die so genannte Schule. Ganz folgerichtig sind denn auch alle Patientinnen gleich zu behandeln; niemandem darf wegen vermeintlicher oder tatsächlicher Verfehlungen eine Behandlung vorenthalten werden.

Aber schon bei den alten Griechen ist dies nicht die ganze Geschichte. In den hippokratischen Schriften wurde bereits die Bedeutung der Diätetik hervorgehoben; diese sei ein we|25|sentliches Instrument der Krankheitsprävention. Hier liegt der Umkehrschluss nahe: Wer krank wird, hat sich Fehler in der Lebensführung geleistet, die jetzt zum Vorwurf werden können. Dieser konnte auf das Individuum zielen, es konnte daraus aber auch ein gesellschaftliches Veränderungsprogramm begründet werden, denn die Individuen handeln nicht allein aus freien Stücken. Rudolf Virchow steht wie kein anderer für die Verbindung von politischer und Gesundheitsreform.

Die organisierte Medizin hat sich nie ganz vom moralischen Urteil freimachen können. Patientinnen mit sexuell übertragbaren Krankheiten haben immer gegen Verurteilung und Diskriminierung auch durch Angehörige des Gesundheitssystems ankämpfen müssen; im noch aktuellen Beispiel der HIV-Infektion konnten die Betroffenen dem bis zu einem gewissen Maße mit einer starken Bewegung entgegenwirken (übrigens im Bündnis mit medizinischem Personal). Die HIV-Infektion war auch eine Erkrankung sozialer Randgruppen, wie auch die Tuberkulose oder die Hepatitis B und C. Mit Infektionskrankheiten ist schon immer Propaganda gemacht worden; das Fleckfieber wurde unter der NS-Besetzung als die „Geißel des Ostens“ ideologisch mit dem Judentum und dem Bolschewismus identifiziert; medizinische Maßnahmen, Judenvernichtung und der Krieg gegen die Sowjetunion waren eng miteinander verbunden. Während der Corona-Pandemie sprach der damalige US-Präsident Donald Trump gezielt vom „Chinese virus“.

In unserer wissenschaftlich begründeten Medizin ist dies also nicht vorbei, vielleicht hat sich der moralische Druck auf die Patientin sogar noch verschärft. Die Erkenntnisse der Epidemiologie, vor allem über die Risikofaktoren häufiger Erkrankungen, haben direkte Implikationen für den Bereich Public Health; dazu gehören politischen Entscheidungen, wie z. B. Rauchverbote in öffentlichen Räumen oder die Versorgung mit sauberem Wasser. Die Erkenntnis über die Zusammenhänge von Verhalten (Rauchen, Bewegung, Ernährung) und Erkrankungen wirken aber auch in die Begegnung von Ärztin und Patientin hinein. Menschen mit Diabetes Typ 2, vor allem wenn sie übergewichtig sind, oder auch Menschen mit chronisch-obstruktiven Lungenleiden, die häufig rauchen, stehen unter einem Generalverdacht, letztlich doch an ihrer Erkrankung schuld zu sein. Dies wird deutlich, wenn Ärztinnen „backstage“ über diese Patientinnen reden; dort werden „COPDisten“, Übergewichtige, vor allem solche mit Diabetes, und Menschen mit Ulcus cruris in sehr negativer Weise abgehandelt. Ich fürchte, dass sensible Patientinnen im direkten Umgang mit uns bemerken, dass sie nicht der Idealbedingung entsprechen. Diese Menschen werden zur Zielscheibe unsensibler und ungeschickter Hinweise zur Verhaltensänderung („Sie müssen erst mal abnehmen!“) sowie verdeckter Rationierung.

Stigma verbindet sich auch heute noch mit psychiatrischen Diagnosen, obwohl um die Wende vom 18. zum 19. Jahrhundert ein (natur-)wissenschaftliches Verständnis psychischer Krankheit zu einer humaneren Behandlung führen sollte (Philippe Pinel). Das systematische Ermordungsprogramm an psychisch Kranken im NS-Deutschland ist weniger als 100 Jahre alt. Es wurde der Medizin bzw. Psychiatrie nicht nur aufgezwungen; der Psychiater Alfred Hoche hatte bereits 1920 von „lebensunwertem Leben“ gesprochen. Zeitgleich entwickelte sich eine weltweite eugenische Bewegung, die u. a. auf die zwangsweise Sterilisierung von Menschen mit tatsächlichen oder angeblichen Erbkrankheiten zielte.

So sehr das internationale Regelwerk der ICD eine sachlich-kühle Wissenschaftlichkeit ausstrahlt, so sehr verbinden sich mit den Diagnosen unterschiedliche Wertungen. Eine Verletzung der ärztlichen Schweigepflicht oder der Vertraulichkeit der Dokumentation empfinden wir als schlimmer, wenn es um sexuelle Funktionsstörung oder Depression geht, als wenn Bluthochdruck oder gastroösophagealer Reflux das Thema sind. Wer unter einem Burn-out leidet, hat sich immerhin nicht hängen lassen, was beim Depressiven doch naheliegt – bei vielleicht iden|26|tischer Symptomatik. Der Herzinfarkt war in den 1960er-Jahren noch eine Manager-Krankheit; inzwischen wissen wir, dass er umso häufiger auftritt, je mehr man sozial benachteiligt ist. Wer heute einen Herzinfarkt erleidet, dick ist, raucht und seine Medikamente nicht regelmäßig genommen hat, wird sich schon schuldig fühlen, ohne dass ihm das überhaupt jemand gesagt hat.

Aber auch innerhalb unserer Profession gibt es unterschiedliche Gewichtungen. Eine Umfrage unter norwegischen Ärztinnen und Medizinstudentinnen ergab eine interessante Hierarchie von Erkrankungen und den entsprechenden Fachgebieten. Herzinfarkt, Leukämie und intrakranielle Tumoren (bzw. deren Behandlung) wurden in der Prestigeskala hoch, Fibromyalgie und Angstneurose wurden niedrig eingestuft. Parallel dazu hatten die Fachdisziplinen Neuro- und Thoraxchirurgie ein hohes, Geriatrie und Dermato-Venerologie ein niedriges Ansehen. Die Autorinnen schlussfolgern, dass Erkrankungen oder Fächer, die invasive, technische, akute Prozeduren an wichtigen Organen der oberen Körperhälfte nutzen, auf der Skala ganz oben stehen, vor allem dann, wenn die typischen Patientinnen jüngeren oder mittleren Alters sind. Die Betreuung (!) von chronischen Erkrankungen in der unteren Körperhälfte bzw. ohne eindeutige Lokalisation, von älteren Patienten und mit wenig spektakulären Methoden führt zu einem geringen Ansehen innerhalb der ärztlichen Profession.

Diagnosen können also befreien und die Zugehörigkeit zur Gruppe Gleichbetroffener ermöglichen, sie können Leistungen begründen und Rechte verleihen, aber sie können auch stigmatisieren und die Träger zur Zielscheibe von Diskriminierung werden lassen.

1.6  Ökologie der Versorgung

Wenn eine Patientin ihre Beschwerden schildert und wir uns um eine Erklärung bemühen, dominiert die individuelle Perspektive; dieser Person gegenüber sind wir zuallererst verantwortlich – wir versuchen, ihr Problem zu verstehen und ihr eine angemessene Behandlung vorzuschlagen.

Wir müssen uns andererseits klarmachen, dass unsere Patientin irgendwo herkommt. Sie hat Beschwerden empfunden, evaluiert (ist es etwas Schlimmes?) und vielleicht andere um Rat gefragt: Freundinnen, Mütter, Frauen – es sind meist weibliche Personen, die hier eine Rolle spielen. Dieses Mal haben sich die Beschwerden nicht gelegt oder sie sind ungewohnt oder die Sorge über eine ernste Erkrankung ist zu stark. Rund ein halbes Dutzend Mal ist sie im vergangenen Jahr mit diversen Beschwerden nicht in die Praxis oder ein Krankenhaus gegangen, Hausmittel und Abwarten haben geholfen. Jetzt ist jedoch das Fass voll, sie hat entschieden, professionelle Hilfe in Anspruch zu nehmen.

Diese Entscheidungswege sind komplex; sie hängen von Einschätzungen und Praktiken, Vorbildern und der Erziehung, der Erfahrung mit eigenen Erkrankungen, dem Gefühl von Verwundbarkeit, von der offiziellen Gesundheitserziehung, der Struktur und den Kapazitäten des örtlichen Gesundheitssystems und vielen anderen Faktoren ab. Unterschiedliche finanzielle Anreize zeigen, dass die Nachfrage nach medizinischen Leistungen ausgesprochen „elastisch“ ist. „Disease awareness campaigns“ (Depression, Herzinfarkt, Krebs, sexuelle Funktionsstörungen usw.) sollen die Schwelle senken, für bestimmte Beschwerden eine Ärztin aufzusuchen. All diese Faktoren bestimmen darüber, wen wir in unseren Praxen und Ambulanzen zu sehen bekommen und wen nicht, mit welchen Prävalenzen von Symptomen, Befunden und Erkrankungen wir konfrontiert sind. Da „diagnostizieren“ auch „unterscheiden“ heißt, entscheidet sich hier die Schwierigkeit einer Diagnose: Die Ökologie der Versorgung macht deutlich, von wem wir Menschen mit Krankheit X unterscheiden müssen.

Selektive Inanspruchnahme und selektives Testen können dazu führen, dass wir Zusammenhänge sehen, die in der Bevölkerung vielleicht gar nicht existieren, oder nicht in der vermuteten |27|Stärke. Dies illustriere ich am Beispiel von Knie-, Hüft- und Rückenbeschwerden in Kap. 3.

Untersuchungen zur „Ökologie der Versorgung“ versuchen, den Weg von Menschen mit gesundheitlichen Problemen im regionalen Versorgungssystem zu beschreiben. Die Abbildung 1-1 zeigt die Ergebnisse einer US-amerikanischen Erhebung, die sich durchaus verallgemeinern lassen. Innerhalb eines Monats klagen 800 von 1000 Menschen über irgendwelche Beschwerden, jedoch nur ca. ein Drittel davon bittet dafür um professionelle Hilfe. Die meisten Probleme werden im Laiensystem abschließend diagnostiziert und behandelt. Nur eine verschwindend kleine Minderheit landet in einem Krankenhaus oder gar einer Universitätsklinik – den Orten, in denen die Standards für Ausbildung und Wissenschaft gesetzt werden.

Abbildung 1-1:  Symptomempfinden und Inanspruchnahme von 1000 Bürgerinnen innerhalb eines Monats (Überschneidungen durch Aufsuchen von z. T. mehr als einer Einrichtung). Nach Green LA, Fryer GE Jr, Yawn BP, Lanier D, Dovey SM. The ecology of medical care revisited. N Engl J Med. 2001;344(26):2021-5. https://doi.org/10.1056/NEJM200106283442611 [5].

Selbst die Beschwerden, die in das professionelle Versorgungssystem getragen werden – vorzugsweise in die Primärversorgung oder die Krankenhausaufnahme – sind zum großen Teil diffus, undifferenziert, mit anderen Worten: mit unseren medizinischen Kategorien nur schwer fassbar. Im Idealfall entscheiden Gatekeeper an den Eingangspforten zum Gesundheitssystem darüber, ob es sich um eine spezifische Problematik handelt und ob die betroffene Patientin von einer entsprechenden Abklärung und möglichen Behandlung profitieren kann, ob die Wahrscheinlichkeit für einen „abwendbar gefährlichen Verlauf“ so hoch ist, dass eine spezifische Diagnostik, vielleicht Über- oder Einweisung einen Nutzen versprechen.

Gute Allgemein- und Ambulanzärztinnen praktizieren hier Strategien wie das „abwartende Offenhalten“, behandeln symptomatisch, ent-ängstigen und besprechen Sicherheitsnetze für den Fall einer Verschlechterung (siehe Kap. 16.3.3). Damit puffern sie einen großen Teil der medizinischen Unsicherheit ab, die in das System getragen wird.

Die ökologische Perspektive macht deutlich, welche spezifische Expertise an den verschiedenen Versorgungspunkten benötigt wird. In der Notaufnahme des Krankenhauses kommt es darauf an, schnell lebensbedrohliche Zustände zu erkennen und die geeigneten Maßnahmen zu ergreifen. Wie verhält sich dieser Patient? Reagiert er verzögert, leicht desorientiert? Wie ist die Hautfarbe einzuschätzen? Was hat die Sinustachykardie zu bedeuten? – dies ist das hier relevante Entscheidungsmaterial. Differenziertes Wissen um Krankheitsvarianten oder Langzeitbehandlungen ist zweitrangig. In der Allgemeinpraxis ist es ein besonderer Vorteil, den aktuellen Eindruck mit früheren Befunden und Einschätzungen der Patientin zu vergleichen, die biomedizinische und die psychosoziale Perspektive zu verbinden und mit der Patientin ein gemeinsames Verständnis zu entwickeln. Hier ist die Unterscheidung von gravierender organischer Pathologie (selten) und ätiologisch nicht näher definierbaren Beeinträchtigungen des Befindens (viel häufiger) oft nicht auf den ersten Blick zu treffen. Es kommt weniger darauf an, über bestimmte Erkrankungen möglichst viel zu |28|wissen; viel wichtiger ist es, in den jeweiligen Entscheidungssituationen die richtigen Signale wahrzunehmen und zu interpretieren. Die Universitätsklinik mag in der Hierarchie ganz oben stehen, die dort entwickelten Lösungen sind an den übrigen Einrichtungen des regionalen Gesundheitssystems jedoch nicht unbedingt zielführend. Was in einer Einrichtung der Maximalversorgung angemessen ist, kann in haus- und spezialärztlicher Praxis oder Krankenhäusern der Grund- und Regelversorgung zum Überversorgungsdesaster führen. Aussagen zur Testgenauigkeit sind also immer an ein bestimmtes Setting gebunden (siehe Kap. 4.1.6).

Wir sollten übrigens ganz zufrieden damit sein, dass die Bürgerinnen ihre Beschwerden überwiegend selbst behandeln. Manche sprechen vom Eisberg der Symptome: Der größte Teil ist unsichtbar unter der Wasseroberfläche. Dies wird dann allerdings als Problem dargestellt, schließlich ging die Titanic daran zugrunde… Als seien diese Beschwerden etwas, für welches das professionelle Gesundheitssystem „zuständig“ sei, um den Betroffenen durch die Feststellung bisher unerkannter Krankheiten zu „helfen“. In den Entscheidungen der Laien dürfte viel Weisheit liegen; als Professionelle haben wir ein schiefes Bild, da uns nur die Beispiele von Fehleinschätzungen vor Augen sind, Episoden, die günstig verlaufen sind, bekommen wir nicht zu Gesicht. Alle Menschen mit Beschwerden in das professionelle System zu treiben, wäre eine gefährliche Einladung für Überdiagnose und Übertherapie, ganz abgesehen von der Vergeudung personeller und materieller Ressourcen.

Der Blick auf die „Ökologie der Versorgung“ legt für die diagnostische Aufgabe eine andere Metapher nahe als die des Rätsels, das auf einen Detektiv wartet (siehe Kap. 9). Es handelt sich vielmehr um einen breiten Fluss von Morbidität, der in entwickelten, sozial gerechten und friedlichen Gesellschaften überwiegend ungefährlich ist bzw. vom Medizinsystem keine durchschlagende Behandlung erwarten kann (Beispiel: die meisten muskuloskelettalen Beschwerden). Der größte Teil fließt an den Augen der professionellen Systeme vorbei, wird im Laiensystem interpretiert und behandelt, vielleicht auch ignoriert, und in der weit überwiegenden Mehrzahl der Beschwerde-Episoden ist das völlig in Ordnung. Die Profis sitzen am Ufer; sie nehmen sich der Fälle an, in denen das Leiden unerträglich oder unerklärlich geworden ist, wo die Betroffenen und ihre Familien an den Rand ihrer Kompetenz gekommen sind. Diejenigen, bei denen das biomedizinische Rüstzeug eine glatte Einstufung ermöglicht, sind dabei in der Minderzahl. Viel öfter ist die Befundkonstellation vom Lehrbuchideal weit entfernt, verschiedene Ärztinnen kommen zu verschiedenen Einschätzungen und mit der Zeit muss manche Hypothese revidiert werden (siehe Kap. 1.10).

1.7  Intuition

Abhandlungen über die Intuition lassen sich, grob gesagt, zwei Kategorien zuordnen. Die Enthusiasten preisen sie als Quelle profunder Urteile, Ausdruck von Reife und langjähriger Erfahrung. Intuitives Entscheiden definiert sozusagen die Expertin. Die Konsequenz ist demnach, auf die innere Stimme zu hören und entsprechend zu handeln. Gerne wird hier eine Gegenposition zu „reduktionistischem“ Denken skizziert. Auf der anderen Seite finden sich die Skeptiker. Für sie umschreibt der Begriff „Intuition“ eher einen trüben Bezirk von vorwissenschaftlicher Beschränktheit, Täuschung und Irrationalität.

Praktizierende Ärztinnen stehen irgendwo dazwischen und verkriechen sich, nicht ganz ohne Opportunismus, mal hinter der einen, mal hinter der anderen Bedeutung. Je nach Situation verweisen wir entweder auf die Weisheit unserer Intuition oder auf die wissenschaftliche Transparenz unseres Handelns. Die dabei entstehenden Widersprüche fallen meistens nicht auf, da man uns aber immer noch großen Respekt entgegenbringt.

|29|Beide Interpretationen von Intuition werden von ihren Anhängern recht vollmundig vertreten. Beide Verständnisse von Intuition empfinde ich als so überladen, dass sie für eine kritische wissenschaftliche oder klinisch-reflektierende Diskussion kaum noch taugen. Für das Lager der Intuitions-Enthusiasten ist die Diskussion mit der Etikettierung eines Vorgehens als intuitiv meist zu Ende. Ich finde dagegen, es fängt dann überhaupt erst an, interessant zu werden. Unter dem Mantel der Intuition finden sich Gewohnheiten (vielleicht die langfristige Umsetzung einer evidenzbasierten Leitlinie?), kundige Abstraktionen, im Gedächtnis gespeicherte Prävalenzen, gelernte Assoziationen von Befunden und Krankheiten, das Nachahmen örtlicher Meinungsführer und vieles mehr. Dieses Sammelsurium an Bauchgefühlen gilt es durch Reflexion aufzulösen; die Feststellung von Intuition ist also nur der Anfang weitergehender Überlegungen.

Ich halte mich hier an einen rein deskriptiven Begriff von Intuition: Überlegungen oder Verhalten, die schnell, ohne größere kognitive Anstrengung („leicht“) erfolgen, bei denen die Betroffenen Schwierigkeiten haben, sich zu erklären. Ich verstehe darunter also nichts Magisches, nichts Großartiges – die Balance beim Radfahren wäre ein Beispiel. Demgegenüber steht das analytische Vorgehen: bewusst, systematisch, aber damit auch langsam, und retrospektiv erklär- und begründbar. Ich schätze, dass Ärztinnen 80 Prozent ihrer täglichen Aufgaben im intuitiven Modus bewältigen; wir stöhnen gerne über die Routine, würden aber einen höheren Anteil an bewusster, analytischer Tätigkeit wegen des hohen kognitiven Aufwands gar nicht leisten können (siehe Kap. 2). Darüber, ob wir mit unserem so verstanden intuitiven Entscheiden richtigliegen, ist mit diesem rein deskriptiven Begriff von Intuition nichts gesagt. Genaue Nachprüfung mag hier großen Blödsinn oder auch adaptive Intelligenz aufdecken. „Bauchgefühle“ bei der diagnostischen Arbeit sollten beachtet werden; eine kritische Überprüfung mithilfe anderer Kriterien ist jedoch immer angezeigt, da sich die Bauchgefühle oft als falscher Alarm oder Wink in die falsche Richtung erweisen (siehe Kap. 2.2.3).

Für ein Zurechtfinden in der Welt ist das gesamte kognitive Spektrum zwischen Intuition und Analyse notwendig. Und ganz wird sich das, was wir am intuitiven Ende dieser Skala leisten, nie in Reflexion auflösen lassen, „We can know more than we can tell“ (Polanyi). Die beiden durch ihre Einschätzung der Intuition gekennzeichneten Lager im Feld der Kognitionspsychologie haben hochinteressante Forschungsergebnisse geliefert, die ich in Kap. 2 und Kap. 3 darstellen werde.

1.8  Rationalität

In dem Film „Von Menschen und Göttern “ wird ein Mönch, der als Arzt die lokale Bevölkerung versorgt, von einer Mutter mit ihrem Kind konsultiert. Das Kind leidet an einem Hausausschlag des Gesichts. In einer sehr liebevollen, ausdrucksreichen Geste berührt der Mönch-Arzt die befallenen Hautpartien mit seiner Hand. (siehe auch Kap. 12)

Natürlich gibt es eine präzise lateinische Diagnose für die Hautveränderungen des Kindes, und es wird sich trefflich über Medikamente zur Behandlung diskutieren lassen. Das ist hier aber alles nicht wichtig; wichtig ist die Berührung der erkrankten Hautstellen, welche die soziale Isolation rückgängig macht, in die jeder Mensch mit einer sichtbaren Hauterkrankung geraten kann. Ist die Geste des Arztes rational oder irrational?

Ich werde den Begriff „rational“ in diesem Buch fast gar nicht gebrauchen, jedenfalls nicht in einem (ab-)wertenden Sinne. Vor dem Hintergrund der vielfältigen Sicht- und Verständnisweisen innerhalb der Medizin ist die Unterscheidung – und damit meist ja auch Bewertung – von „rational“ und „irrational“ sinn|30|los. Diese verschiedenen Perspektiven stehen nicht nur für unterschiedliche intellektuelle Traditionen und analytische Zugänge; vielmehr implizieren sie auch unterschiedliche Werte und Zielsetzungen, die sich für eine Bestimmung von Zweckrationalität (ggf. auch deren Fehlen) heranziehen ließen. Das EKG ist in der Primärversorgung für einen Ausschluss der koronaren Herzkrankheit kaum tauglich, es hilft aber Patientinnen und Ärztinnen, Unsicherheit auszuhalten und Angst zu vermindern. Eine Ultraschalluntersuchung der Halsschlagader bringt bei der kardiovaskulären Risikoprädiktion gegenüber einem multifaktoriellen Algorithmus keine relevante zusätzliche Information (siehe Kap. 7), trotzdem ist der Einsatz als „IGeL“ aus der Sicht der jeweiligen Praxis ökonomisch rational.

Mit ihrem Handeln erfüllen Ärztinnen vielleicht das Zweckrationalitäts-Kriterium des einen Systems, verhalten sich im Urteil der anderen jedoch irrational. Rationales Diagnostizieren ist per se nicht möglich, dies ließe sich nur in Bezug auf eine bestimmte Ziel- und Wertperspektive behaupten; in der klinischen Situation sind jedoch immer mehrere davon zu bedenken. Trotzdem möchte ich hier keinem zynischen Relativismus das Wort reden; am Schluss möchte ich die verschiedenen Sichtweisen in einem praktikablen Konzept zusammenführen (siehe Kap. 16). Die Vielfalt möglicher und gerechtfertigter Sichtweisen empfinde ich eher als Reichtum als einen Missstand, der zu korrigieren wäre. Sie macht gerade die Faszination der Medizin aus, die sich hoffentlich in diesem Buch widerspiegelt.

1.9  Die Macht der Diagnose

Nachdem eine Diagnose gestellt ist, kann diese eine mächtige Wirkung auf Patientinnen haben. Bei gravierenden Erkrankungen unterteilen die Betroffenen ihre Lebenszeit in ein Vorher und ein Nachher. Während für die diagnostizierende Ärztin plötzlich alles zusammenpasst, kann für die Patientin eine Welt auseinanderbrechen. Allein dadurch, dass ein Mensch erfährt, dass er eine Hypertonie hat, also einen in aller Regel symptomfreien Zustand, fühlt er sich weniger gesund und ist häufiger krankheitsbedingt arbeitsunfähig. Bei Frauen, die sich einer Osteodensitometrie (Screening auf Osteoporose) unterzogen haben, ändert sich das Körpergefühl: Plötzlich werden alltägliche Beschwerden auf den Befund bezogen und der Osteoporose zugeschrieben. Die farbigen Bilder und die Kommentare der behandelnden Ärztinnen lassen ein Gefühl von Zerbrechlichkeit und Gefährdung aufkommen, vielfach werden die körperlichen Aktivitäten eingeschränkt.

Wissenschaftlerinnen am Colorado College (USA) führten ihre Versuchsteilnehmer durch ein diagnostisches Scheinprogramm mit Kreislauf- und EEG-Messungen, das angeblich den Anteil des (erholsamen) REM-Schlafs der vergangenen Nacht erfasste. Eine Gruppe von Probandinnen erhielt die Information, dass ihre Schlafqualität „überdurchschnittlich“ sei, der anderen wurde eine „unterdurchschnittliche“ Schlafqualität zurückgemeldet. Außerdem wurden die Probandinnen gefragt, wie sie selbst ihre Schlafqualität einschätzten. Dann mussten sie verschiedene kognitive Tests absolvieren, die typischerweise bei Schlafentzug schlechter bewältigt werden. Dabei zeigte sich, dass die pseudodiagnostische Einordnung (über-/unterdurchschnittliche Schlafqualität) eine wesentlich stärkere Wirkung auf die Leistung hatte als die Selbsteinstufung: Wem eine überdurchschnittliche Schlafqualität attestiert worden war, schnitt bei den Tests besser ab als diejenigen, denen der (Pseudo-)Befund einer angeblich schlechten Schlafqualität mitgeteilt worden war.

Diagnostische Begriffe und Konventionen legen also fest, was wir wahrnehmen, wie wir es interpretieren, sie beeinflussen die Leistungsfähigkeit, verleihen Legitimität und sanktionieren Verhalten. Diagnostische Prozeduren verändern Körpergefühl und das Körperselbstbild.

Auf der anderen Seite sind Menschen dankbar, wenn das medizinische System ihre Be|31|schwerden erkennt, einordnet und in einen verstehbaren Zusammenhang bringt – dazu ist ein diagnostischer Begriff ein unverzichtbares Element. So fand sich bei Befragungen chronischer Schmerzpatientinnen als zentrales Motiv die Sehnsucht nach einer medizinischen Diagnose („Suche nach dem heiligen Gral“), nicht nur um die Beschwerden selbst zu verstehen, sondern auch um die Anerkennung der Umwelt zu erhalten. Nur so würde akzeptiert, dass die Beschwerden nicht eingebildet seien und nicht dem sekundären Krankheitsgewinn dienten, sondern eine „echte“ Krankheit seien (siehe Kap. 11).

1.10  Unsicherheit

„For some years I thought that this inability to diagnose my patients’ complaints was due to personal defects, but gradually, through consultations and other ways, I came to recognize that the kind of information I wanted did not exist.“ (James Mackenzie)

Die Unsicherheit ist die düstere Schwester der Diagnose, sie wird uns deshalb durch dieses Buch begleiten und an zentralen Punkten in den Vordergrund rücken.

Vor über 40 Jahren wurden bereits Versuche unternommen, die ärztliche Diagnosestellung mithilfe von Computerprogrammen zu erfassen. Dabei hatte man durchaus die Vorstellung, Kliniker durch solche „Expertensysteme“ ersetzen zu können. Trotz der Ernüchterung, die – wie wir wissen – später eingesetzt hat, lässt sich aus diesen Bemühungen einiges über das „Original“, sein Funktionieren, seine Stärken, aber auch seine Schwächen lernen.

So zeigte sich bei der Befragung der Expertinnen (Kliniker), deren Wissen und Können in das System einfließen sollten, dass diese nicht in präzisen Algorithmen in Analogie zu Gesetzen und Vorschriften dachten. Vielmehr brachten sie, wenn sie auf die Erfassung und Verarbeitung diagnostischer Information reflektierten, immer wieder diffuse Begriffe und Korridore von Unsicherheit ins Spiel. Aus diesen Versuchen haben sich viele Einsichten ergeben, die ihrerseits Ärztinnen – also dem „Original“ – helfen können, ihr eigenes Entscheiden besser zu verstehen (siehe u. a. Kap. 5).

Eigentlich sollte die Unsicherheit in der Medizin gar kein Diskussionspunkt sein, schließlich ist sie Teil unserer Alltagserfahrung. Wir bemerken immer wieder, dass sich unsere Patientinnen (ihr Befinden, ihr Körper) gegen ein vollständiges Wissen und eine unfehlbare Vorhersage sperren. Zum ganz speziellen Problem wird die Unsicherheit in der Medizin aus zwei Gründen:

weil Patientinnen uns aus – oft existenzieller – Unsicherheit heraus konsultieren und es ihnen darum geht, dieses bedrohliche Gefühl zu verlieren oder zumindest zu begrenzen; für Ärztinnen ist die eigene Unsicherheit deshalb oft mit Scham und Angst behaftet.

weil Ärztinnen während ihrer Ausbildung eine illusionäre Weltsicht von sicherem Wissen vermittelt bekommen (siehe Kap. 15). Beim Lehrpersonal der verantwortlichen Anstalten (Universitätskliniken) führt dies zu Spaltung, Verleugnung und Verdrängung, also Prozessen mit pathogenem Potenzial.

Die Kontingenz des Lebens ist also etwas, mit dem Ärztinnen ganz typische Schwierigkeiten haben. Mit „kontingent“ sei hier das gemeint, was möglich, aber nicht notwendig ist, was mir von außen widerfährt, was zufällig ist, über das ich in Bezug auf das Verständnis wie auch meine Handlungsmacht nicht unbegrenzt verfügen kann.

Eine pionierhafte Formulierung der Unsicherheit in der Diagnose stammt von dem Allgemeinarzt Robert Braun. Er ist einer der Ersten gewesen, die systematisch die Beratungsanlässe und -ergebnisse in der allgemeinärztlichen Praxis erfasst und quantitativ ausgewertet haben. Ihm wurde dabei klar, dass in den meisten Fällen keine „exakte“ Diagnose gestellt werden |32|kann und dies auch gar kein Mangel ist. Nach seiner Definition kann das Ergebnis von Anamnese, Untersuchung und allgemeinärztlicher Einschätzung folgende Formen annehmen:

ein Symptom, z. B. Herzstolpern;

eine Gruppe von mehreren Symptomen, z. B. Husten und Halsschmerzen;