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- Herausgeber: Quintessence Publishing
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Diese Neuzusammenstellung nahezu aller Trickkisten-Artikel, einer Serie von Artikeln, die in der Fachzeitschrift Quintessenz Zahnmedizin erschienen ist, ist mit ihrem handlichen Format ideal für den Praxisalltag. Neben erfahrenen Zahnärzten sind auch Studierende und Assistenten auf dem Weg zum qualifizierten Praktiker eingeladen, sich der ein oder anderen Problemlösung zu bedienen.
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Seitenzahl: 589
Veröffentlichungsjahr: 2021
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Ähnliche
Wolfram Bücking
Die dentale Trickkiste
Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek
Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.
Quintessenz Verlags-GmbH
Ifenpfad 2–4
12107 Berlin
www.quintessenz.de
© 2015 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.
Lektorat, Herstellung und Reproduktionen: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin
ISBN: 978-3-86867-569-6
Inhaltsverzeichnis
1 Prothetische Erste Hilfe
Bruch einer Keramikverblendung
Das Abnehmen von Kronen mit dem Crown-Lift-System
Das maschinelle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Das Abnehmen von Brücken
Reparatur einer festsitzenden Brücke
Der abgebrochene Wurzelstift
Brückenpfeiler gehen verloren – was tun?
Die aufzementierte Überkrone
Die abgebrochene Teleskopkrone
Bruch einer Implantatschraube
Die verklemmte Teleskopprothese
Die gingivale Verblendung
Veneerversorgung von Kronen
Der direkte Notaufbau
Ästhetische erste Hilfe
Bruchreparatur von Prothesen
Die gerettete Implantatbrücke
Die spontane provisorische Brücke
Die verschluckte Teleskopkrone
Der zerstörte Kugelkopfanker
2 Zahnerhaltung
Die Lupenbrille
Kofferdam rationell – Teil 1: Einsatz in der Endodontie
Kofferdam rationell – Teil 2: Einsatz bei der Quadrantensanierung unter Zuhilfenahme der Adhäsivtechnik
Die rationelle adhäsive Eingliederung keramischer Inlays
Lückenschluss mit Contour Strip und Komposit
Die Zahnhalsfüllung
Die subgingivale Zahnhalsfüllung
Die glasfaserverstärkte Kompositfüllung
Der parapulpäre Stumpfaufbau
Die Kronenrandfüllung
3 Parodontologie
Die interinzisale parodontale Schienung
Die posteriore parodontale Schienung
Speed Splinting – rationelle Schienung gelockerter Zähne
Die vorhersagbare Papillenrekonstruktion
4 Ästhetische Zahnheilkunde
Die Mittellinie – vertikale Symmetrieachse des Gesichts
Die horizontalen Gesichtsebenen
Die Profilanalyse des Gesichts
Frontzahnlängen – ein Problem der dentalen Rekonstruktion
Mock-up – das direkte Dental Imaging am Patienten
Die fehlerfreie Zahnfarbenbestimmung – eine Herausforderung für Zahnarzt und Zahntechniker
Zahnfarben und Farbtyp
Die standardisierte Zahnfarbenbestimmung
Checkliste Dentale Ästhetik
5 Funktionelle Zahnheilkunde
Zähneknirschen – psychisch oder okklusal bedingt?
Zentrische Schienen mit anteriorer Führung
Die funktionelle Fernröntgenanalyse – Teil 1: Prothetische Planung
Die funktionelle Fernröntgenanalyse – Teil 2: Bestimmung der Vertikaldimension
Die funktionelle prothetische Vorbehandlung
Das Bissregistrat
Das funktionelle Dreieck – ein Gesamtbehandlungskonzept (I)
Das funktionelle Dreieck – ein Gesamtbehandlungskonzept (II)
Phonetik und Zähne
6 Prothetik
Die perfekte Abformung (I)
Die perfekte Abformung (II)
Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis
Die konventionelle Zementierung
Gesicherte Okklusion auf festsitzendem Zahnersatz
Die adhäsive Inlay-Onlay-Brücke
Die semidirekte Inlaybrücke (I)
Die semidirekte Inlaybrücke (II)
Die passgenaue provisorische Brücke
Die bruchsichere provisorische Brücke
Die metallfreie Teleskopprothese (I)
Die metallfreie Teleskopprothese (II)
Totalprothetik rationell
7 Implantologie und Oralchirurgie
Zahnbett versus Implantatbett
Die vorhersagbare Extraktion
Anforderungen an ein modernes Implantatsystem
Diagnostik in der Implantatprothetik
Das Aufklärungsgespräch
Rationelles Implantieren
Nichtanlage der oberen seitlichen Schneidezähne
Die schonende Sofortimplantation
Implantatlagerverbesserung durch Osteotomtechnik
Implantatprothetik – definiert verschraubt
Die schonende Explantation
Okklusion auf Implantaten
Provisorische Versorgung von zahnlosen Patienten nach Implantation
Die unsichtbare Implantatverschraubung
Osteotomsinuslift in Piezotechnik
Versorgung der Unterkieferfrontzahnlücke
Sofortversorgung des zahnlosen Unterkiefers – die soziale Indikation (I)
Sofortversorgung des zahnlosen Unterkiefers – die soziale Indikation (II)
Vorwort
Wenn ich in Deutschland mit Kollegen zusammentreffe, kommen diese auf mich zu und sagen spontan: „Ach, Sie sind der mit der dentalen Trickkiste!“ oder „Ach, Sie sind der Trickser!“ Dies zeigt immer wieder, wie sehr die dentale Trickkiste von den Kollegen anerkannt und geschätzt wird.
Die dentale Trickkiste ist eine Serie von Artikeln, die unter der gleichnamigen Rubrik in der Fachzeitschrift „Die Quintessenz – Die Monatszeitschrift für die gesamte Zahnmedizin“ veröffentlicht wurde. In den Jahren von 2001 bis 2014 erschienen insgesamt 100 Folgen. 83 der Artikel sind in den beiden Buchausgaben der dentalen Trickkiste abgedruckt worden, welche sich mit rund 10.000 verkauften Exemplaren äußerst erfolgreich zeigten.
Mit der vorliegenden Neuzusammenstellung nahezu aller Trickkisten-Artikel erscheint eine Paperbackausgabe, welche mit ihrem handlichen Format ideal für den Praxisalltag ist. Neben erfahrenen Zahnärzten sind aber auch Studierende und Assistenten auf dem Weg zum qualifizierten Praktiker eingeladen, sich der ein oder anderen meiner Problemlösungen zu bedienen.
Wie ist die Trickkiste aufgebaut?
Basis jeder Trickkiste ist ein zahnärztliches Problem, eine Komplikation, ein Misserfolg oder ein Notfall.
An zweiter Stelle wird die Ursache des Problems dargestellt.
Im Anschluss wird ein Plan zur Problemlösung entwickelt.
Jedes Kapitel endet mit der Vorstellung einer von mir erprobten Lösung.
Natürlich gibt es oft verschiedene Lösungen; ich freue mich über jede E-Mail mit alternativen Ideen und Anregungen. Je voller die persönliche Trickkiste ist, desto gelassener kann man neu auftauchende Probleme angehen und bewältigen. So soll die neu zusammengestellte dentale Trickkiste einen Fundus an Lösungen bieten, der dem Leser bei der Bearbeitung zahnärztlicher und zahntechnischer Probleme zur Hand geht.
Viel Spaß bei der Lektüre und der erfolgreichen Anwendung wünscht Ihnen Ihr
Wolfram Bücking
1
Prothetische Erste Hilfe
1
Bruch einer Keramikverblendung
Das Abnehmen von Kronen mit dem Crown Lift System
Das maschinelle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Das Abnehmen von Brücken
Reparatur einer festsitzenden Brücke
Der abgebrochene Wurzelstift
Brückenpfeiler gehen verloren – was tun ?
Die aufzementierte Überkrone
Die abgebrochene Teleskopkrone
Bruch einer Implantatschraube
Die verklemmte Teleskopprothese
Die gingivale Verblendung
Veneerversorgung von Kronen
Der direkte Notaufbau
Ästhetische Erste Hilfe
Bruchreparatur von Prothesen
Die gerettete Implantatbrücke
Die spontane provisorische Brücke
Die verschluckte Teleskopkrone
Der zerstörte Kugelkopfanker
Bruch einer Keramikverblendung
Problem: Bruch einer Keramikverblendung
Immer wieder passiert es, dass die Verblendung einer Metallkeramik ausbricht oder abplatzt. Wenn eine solche Situation vorliegt, muss zunächst die Frage geklärt werden, warum und wie es zu diesem Bruch gekommen ist. Gründe hierfür können sein:
Trauma (Unfall, Schlag, Sturz etc.),
mangelhafte Verarbeitung im zahntechnischen Labor oder
Okklusionsstörungen, meist verbunden mit Parafunktionen.
Zu 1.: Bei einem Trauma kann sofort mit der Reparatur begonnen werden.
Zu 2.: Bei mangelhafter zahntechnischer Verarbeitung wird die Metallkeramikkrone anstandslos im Labor erneuert. Wenn beim Abbruch der Keramikverblendung keine Keramikreste auf dem Metall zu erkennen sind, also ein blanker Abbruch vorliegt, kann von einer fehlerhaften Verarbeitung ausgegangen werden.
Zu 3.: Bei einer okklusalen Störung sollte diese eruiert und durch selektives Einschleifen, Beschleifen der Kronenkontur und eventuell Verstärkung der Disklusion (Aufbau der Eckzahnführung) eliminiert werden. Bei umfangreichen, im Mund nicht eindeutig zu identifizierenden Störungen sollte eine Funktionsanalyse im Artikulator an montierten Modellen durchgeführt werden.
Die erprobte Lösung: Direkte Reparatur im Mund
Im vorliegenden Fall (Abb. 1) war der mesiale Anteil der labialen Verblendung beim Zahn 12 ausgebrochen. Als Ursache wurde die inzisal-distal aufgestellte Ecke am Zahn 42 ermittelt. Zusätzlich war noch eine Mediotrusionsstörung kontralateral zwischen den Zähnen 27 und 37 vorhanden. Beide Störungen wurden markiert und selektiv ausgeschliffen.
Abb. 1 Durch Okklusionsstörung verursachter Bruch bei Zahn 12
Nach Platzierung von Kofferdam mit Ligatur (Abb. 2) wurde als zusätzliche Retention ein untersichgehender Kasten mit einer Fräse in das Metall eingeschliffen (Abb. 3). Die Keramik wurde mit einem Diamantschleifer im Sinne eines Federrandes beschliffen.
Abb. 2 Absolute Trockenlegung mit Kofferdam
Abb. 3 Präparation der Retentionskavität
Anschließend erfolgte die Anätzung der Keramik mit 9,5%iger, gepufferter Flusssäure (Porcelain Etch) für 1 Minute (Abb. 4 bis 6). Mit Phosphorsäure, wie sie den meisten Reparatursets beiliegt, ist eine Ätzung von Dentalkeramik nicht möglich. Als Alternative wäre noch die Anwendung eines Minisandstrahlers zu überlegen, aber damit wird nur das Metall konditioniert.
Abb. 4 Porcelain Etch
Abb. 5 Applikationsspritzen Porcelain Etch und Silane
Abb. 6 Ätzung
Warnhinweis: Das Präparat Porcelain Etch ist 9,5%ige, stark gepufferte Flusssäure, welche die Haut (Epidermis) auch bei minutenlangem Auftrag nicht verletzt, aber die Schleimhaut (Gingiva, Augen) verätzen kann. Es sollten dieselben Schutzmaßnahmen wie bei herkömmlicher Ätzung mit Phosphorsäuregel getroffen werden (Patientenaufklärung, Abdecken der Augen, Tragen von Schutzbrillen etc.).
Nach sorgfältigem Abspülen mit Wasserspray und anschließender Trocknung erfolgte die Silanisierung für 1 Minute (Abb. 7). Die Krone war nun zur Neuverblendung analog einem Kantenaufbau mit Mikrofeinhybrid-Kompositmaterial vorbereitet. Dabei wurden folgende Schritte durchgeführt:
Abb. 7 Silanisierung
Benetzung mit Bonding (
Abb. 8
);
Abb. 8 Auftragen des Bonding
Abdeckung des Metalls mit Dentinopaker in mehreren Schichten (Zwischenhärtung 40 Sekunden) (
Abb. 9
);
Abb. 9 Auftragen des Opakers
Auftragen und Aushärtung der Dentinmasse für 40 Sekunden (
Abb. 10
und
11
);
Abb. 10 Schichtung der Dentinmasse
Abb. 11 Zwischenhärtung mit der Polymerisationslampe
Auftragen und Aushärtung der Schmelzmasse für 40 Sekunden (
Abb. 12
);
Abb. 12 Schichtung der Schmelzmasse
Ausarbeitung, Politur und Entfernen des Kofferdams (
Abb. 13
);
Abb. 13 Politur und Abnahme des Kofferdams
Überprüfung der Ästhetik (
Abb. 14
);
Abb. 14 Kontrolle der Ästhetik
Kontrolle von Okklusion und Artikulation (
Abb. 15
).
Abb. 15 Kontrolle von Okklusion und Artikulation
Materialliste
Porcelain Etch und Silane (Fa. Ultradent, South Jordan, USA; Vertrieb in Deutschland: Fa. Dental Liga, Köln).
Tetric mit Tetric Color (Fa. Ivoclar Vivadent, Ellwangen).
Das Abnehmen von Kronen mit dem Crown-Lift-System
Problem: Eine definitiv zementierte Krone muss abgenommen und rezementiert werden
Bei einer 40-jährigen Patientin war 2 Jahre zuvor im Rahmen einer Rehabilitation eine Goldteilkrone am Zahn 47 eingegliedert worden (Abb. 1). Mit Hilfe von Lupenbrille und Stereomikroskop konnte eine ausgezeichnete Passform erzielt werden.
Abb. 1 Goldkronen 46 und 47 (okklusale Ansicht)
Die Patientin kam als Schmerzfall in die Praxis, da sie pochende Schmerzen an diesem Zahn hatte. Der Zahn reagierte auf die Vitalitätsprüfung stark verzögert und war sehr klopfempfindlich. Er musste endodontisch behandelt werden.
Die übliche Vorgehensweise in einem solchen Fall besteht darin, die Kaufläche zu perforieren und die Wurzelkanalbehandlung durch die Krone vorzunehmen. Anschließend wird die Krone mit einer plastischen Füllung oder einem okklusalen Goldinlay verschlossen.
Endodontische Maßnahmen durch eine Krone gestalten sich vor allem im distalen Molarenbereich äußerst schwierig und sind in vielen Fällen überhaupt nicht durchführbar. Die voll aufgewachste Kaufläche würde bei diesem Vorgehen zerstört und könnte nur unvollständig wieder rekonstruiert werden.
Die erprobte Lösung: Abnahme der Krone mit dem Crown-Lift-System
Nach einer Leitungsanästhesie wurde die Krone in der zentralen Fossa möglichst in Achsenrichtung des Zahnes mit einem feinen Hartmetallfräser im Schnelllaufwinkelstück (FG) rot perforiert (Abb. 2 und 3). Die zentrale Perforation wurde anschließend mit dem Spiralbohrer des Crown-Lift-Systems (CLS) auf einen definierten Durchmesser erweitert (Abb. 4). Dies geschah bei langsamer Drehzahl unter Zugabe eines Tropfens Vaselineöl. Die Bohrung erfolgt dann korrekt, wenn sich ein spiralförmiger Bohrspan zeigt.
Abb. 2 Okklusale Perforation mit dem Hartmetallbohrer
Abb. 3 Die Krone ist perforiert
Abb. 4 Erweiterung mit dem CLS-Spiralbohrer
Da eine minimale Tiefenbohrung in den Kronenstumpf unvermeidbar ist, muss diese Bohrung mit einem umgekehrten Kegel unter der Krone zu einer Fläche umgestaltet werden, denn sonst würde die Krone mit der Abnehmeschraube nicht angehoben, sondern festgeschraubt werden (Abb. 7).
Abb. 7 Der Kronenstumpf nach Abnahme
Aus dem CLS wurde eine Abnehmeschraube entnommen und mit einer Rechtsdrehung in das zentrale Bohrloch an Zahn 47 eingedreht. Die Schraube schneidet sich dabei ein Gewinde in das Gold der Krone. Sie sollte einen festen Halt finden. Um den Abnehmevorgang einzuleiten, wurde der Verlängerungshebel aus dem CLS waagerecht in die vorgesehenen Bohrungen an der Abnehmeschraube eingeschoben (Abb. 5). Mit langsamen, gefühlvollen Drehungen wurde die Schraube weiter eingedreht. Dabei sollte die andere Hand zentral Druck auf die Abnehmeschraube ausüben, um ein Abkippen zu vermeiden. Durch die Lupenbrille wurde der Kronenrand aufmerksam beobachtet. Sobald sich eine Anhebung des Kronenrandes feststellen ließ, wurde der Einschraubvorgang abgebrochen und die Krone samt Schraube mit kippenden Bewegungen abgenommen (Abb. 6 und 7).
Abb. 5 Weiteres Eindrehen der Abnehmeschraube mit dem Verlängerungshebel
Abb. 6 Innenansicht der abgenommenen Krone
Das dem Verfahren zugrunde liegende Prinzip stammt aus der Kfz-Technik. Dort werden Radnaben mit Hilfe einer Abnehmeschraube mit wohldosierten Kräften abgenommen.
Die endodontische Behandlung des Zahnes erfolgte wie gewohnt, aber nun unter gutem Zugang. Die Krone wurde provisorisch befestigt und konnte bequem mit der Abnehmeschraube entfernt werden. Nach 3 Monaten – der Zahn 47 war erfolgreich endodontisch versorgt – wurde die Krone im Labor verlötet und wieder definitiv eingegliedert. Fazit: Eine Goldgusskrone konnte ohne Beschädigung der Kronenränder und mit minimalem Eingriff in die okklusale Morphologie auf einfache Weise wieder erfolgreich eingegliedert werden.
Materialliste
Kronenauftrenner (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten).
Crown Lifter CL (Fa. Bredent, Senden).
Nachbemerkung: Das Crown-Lift-System gibt es in dieser Form nicht mehr. Es wurde vom Crown Lifter CL abgelöst, der sowohl händisch – wie hier gezeigt – als auch maschinell – wie im folgenden Kapitel angewendet werden kann.
Das maschinelle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Problem: Eine definitiv zementierte Aufbrennkeramikkrone muss abgenommen und rezementiert werden
Eine Aufbrennkeramikkrone 36 hat mangelhaften Kontakt zu den Nachbarzähnen. Sie muss abgenommen und erneuert werden. Gibt es einen Weg, die Krone zu erhalten, zu korrigieren und wieder einzusetzen?
Es handelt sich hier zwar um einen fiktiven Fall, der am Modell demonstriert wird, aber so ähnlich durchaus schon morgen auch in Ihrer Praxis vorkommen könnte. Unter anderem stellt sich dieses Problem sehr häufig bei PAPatienten in der Vorbehandlungsphase.
Die erprobte Lösung: Maschinelles Abnehmen der Aufbrennkeramikkrone
In Heft 5/2001 der „Quintessenz“ stellten wir in dieser Rubrik die Abnahme und Wiederverwendung von Goldkronen vor. Es erhob sich die Frage: Können auch Aufbrennkeramikkronen auf diese Weise abgenommen, repariert und rezementiert werden?
Nach vielen Fehlversuchen gelang es, ein System nach denselben Prinzipien zu konstruieren, welches mit großer Präzision und Wahrscheinlichkeit das oben angesprochene Problem lösen kann. Es gelang überdies, die Abnahme maschinell durchzuführen, was eine nahezu beschädigungsfreie Abnahme von Aufbrennkeramikkronen ermöglicht (Abb. 1 und 2). Diese Methodik soll im Folgenden am Modell demonstriert werden.
Abb. 1 Das maschinellle Abnehmen von Aufbrennkeramikkronen
Abb. 2 Die maschinell abgenommene Aufbrennkeramikkrone
Eine Aufbrennkeramikkrone 36 hat mangelhafte Approximalkontakte und soll deshalb abgenommen, repariert und rezementiert werden (Abb. 3). Dazu wird das Zentrum der Okklusalfläche mit einem roten Faserstift markiert (Abb. 4). Eine Schicht Keramik um diesen zentralen Punkt soll abgetragen werden, damit die entstehenden Spannungen bei der Kronenabnahme möglichst keine Keramikbrüche verursachen. Dieser Bereich wird mit einem grünen Faserstift markiert (Abb. 5). Anschließend wird der gesamte markierte Keramikanteil mit einem Diamantzylinder abgeschliffen (Abb. 6a und b sowie 7).
Abb. 3 Die Aufbrennkeramikkrone 36 muss wegen mangelhafter Approximalkontakte abgenommen werden und soll im Labor verbessert und rezementiert werden
Abb. 4 Das Zentrum der Kaufläche wird mit einem roten Faserstift markiert
Abb. 5 Der geplante Keramikabtrag wird mit einem grünen Faserschreiber als Kreis markiert
Abb. 6a Mit einem Diamantzylinder wird die Keramik zentral abgetragen
Abb. 6b Querschnitt
Abb. 7 Das freigeschliffene Metall
Mit einem Spezialspiralbohrer, dem so genannten Multidrill, wird das Metall nun axial durchbohrt (Abb. 8a und b). Der Multidrill kann je nach Härte des Metalls ca. dreimal verwendet werden (Abb. 9). In der Aufsicht ist die zentrale Bohrung erkennbar. die nur wenig unterhalb des Metalls erfolgen sollte (Abb. 10). Um ein Festschrauben der Krone mit der Abdrückschraube zu vermeiden, ist es notwendig, das Bohrloch mit einem kleinen Rosenbohrer oder einem umgekehrten Kegelbohrer zu unterminieren (Abb. 11a und b). Dabei sollten nur horizontale Bewegungen mit dem Winkelstück durchgeführt werden (Abb. 12). Es empfiehlt sich, die Unterminierung mit der Lupenbrille zu kontrollieren (Abb. 13). Unter Einsatz eines zuvor mit einem Tropfen Vaselineöl benetzten maschinellen Gewindeschneiders wird zentral das Gewinde geschnitten (Abb. 14 a und b sowie 15a und b). Es muss darauf geachtet werden, nur so tief wie nötig zu schneiden, denn die Gewindegänge sollen lediglich ins Metall geschnitten werden. Dazu ist der Gewindeschneider im Winkelstück mit Hilfe einer Drehmomentmaschine auf eine langsame Drehzahl und ein Drehmoment von 20 Ncm einzustellen.
Abb. 8a Mit dem Multidrillbohrer wird die Krone axial perforiert
Abb. 8b Querschnitt
Abb. 9 Der spezialgehärtete Spiralbohrer Multidrill
Abb. 10 Die zentrale Perforation
Abb. 11a Mit einem umgekehrten Kegel oder einem Rosenbohrer wird die Bohrstelle sorgfältig unterminiert
Abb. 11b Querschnitt
Abb. 12 Horizontale Bewegungen zur Unterminierung
Abb. 13 Das unterminierte Bohrloch
Abb. 14 Mit dem Gewindeschneider wird bei langsamer Drehzahl und einem Drehmoment von 20 Ncm das Gewinde geschnitten
Abb. 15a Der Gewindeschneider versenkt sich
Abb. 15b Querschnitt
Der Gewindeschneider wird nun gegen die Abdrückschraube ausgetauscht. Diese hat im Bereich der letzten 2 mm keine Gewindegänge, um ein Festschrauben im darunter liegenden Dentin zu vermeiden. Langsam und stetig wird die Abdrückschraube eingedreht (Abb. 16a und b sowie 17), wobei unter der Lupenbrille der zervikale Kronenrand beobachtet wird. Das Abheben der Krone erfolgt ebenfalls langsam und stetig (Abb. 18a und b sowie 19). Schließlich wird die am Winkelstück befestigte Krone abgenommen (Abb. 20). Der Kronenstumpf weist den Bohrstollen mit der unterminierten Fläche auf, ist aber ansonsten unbeschädigt (Abb. 21). Die abgenommene Aufbrennkeramikkrone kann nun im Labor repariert, korrigiert und rezementiert werden (Abb.22).
Abb. 16a Mit der Abdrückschraube im Winkelstück, welche im unteren Bereich keine Gewindegänge hat, soll die Krone abgenommen werden. Der zervikale Kronenrand wird mit Hilfe der Lupenbrille beobachtet
Abb. 16b Querschnitt
Abb. 17 Mit der Abdrückschraube wird die Krone sukzessive abgenommen
Abb. 18a Mit der Abdrückschraube wird die Krone sukzessive abgenommen
Abb. 18b Querschnitt
Abb. 19 Mit der Abdrückschraube wird die Krone sukzessive abgenommen
Abb. 20 Die abgenommene Krone im Winkelstück
Abb. 21 Der Kronenstumpf
Abb. 22 Die Krone kann jetzt korrekturgebrannt und die zentrale Perforierung geschlossen werden
Zusammenfassend lässt sich feststellen, dass mit diesem System (Abb. 23 und 24) in der Praxis eine sehr zuverlässige Methode zur Verfügung steht. Sie funktioniert allerdings nicht, wenn die okklusale Metallfläche der Aufbrennkeramikkrone dünner als 0,5 mm ist, da sich dann erfahrungsgemäß das Metall aufbiegt und keine Abhebewirkung entsteht.
Abb. 23 Das verwendete Instrumentarium Crown Lifter CL. Von links nach rechts: Diamantzylinder, Multidrill, umgekehrter Kegel, Gewindeschneider, Abdrückschraube
Abb. 24 Die Drehmomentmaschine mit eingestellter Drehzahl und eingestelltem Drehmoment
Die Indikationen des Systems sind in der Abbildung 25 zusammengestellt. Man kann die ganze Methode auch händisch mit Ratsche und Schraubenschlüssel durchführen, doch dauert dies wesentlich länger und ist mechanisch nicht klar definiert.
Abb. 25 Indikationen für den Crown Lifter CL
Materialliste
Crown Lifter CL (Fa. Bredent, Senden).
Drehmomentmaschine (hier verwendet: Torque Controller, Fa. Nobel Biocare, Köln).
Das Abnehmen von Brücken
Problem: Eine zementierte Brücke oder ein verblockter Kronenverbund muss abgenommen werden
In der täglichen zahnärztlichen Praxis kommt es immer wieder vor, dass eine zementierte Brücke oder ein Kronenverbund abgenommen und rezementiert werden muss. Die Gründe dafür können sein:
Zementierungsfehler
Die Brücke wurde beim Zementieren verkantet und sitzt nicht passgenau. Nach Entfernung des Zementes sind Randspalten sichtbar.
Bruch der metallfreien Keramikschulter durch Verkanten und Spannungen beim Zementieren. Dies wird aber erst nach Aushärtung des Zementes bemerkt.
Abzementierung an einzelnen Pfeilerzähnen durch
okklusale Fehlbelastung,
zu große Brückenspannen oder
Knochenverwindungen speziell im Unterkiefer.
Reparatur
Eine Verblendung ist gebrochen und muss repariert werden.
Der Patient ist mit der Farbe oder Form nach einiger Zeit nicht mehr einverstanden und verlangt eine Änderung.
Ist es möglich, diese Brücken oder Kronenblöcke ohne Zerstörung der Ränder und ohne Bruch der Pfeilerzähnen abzunehmen? Welche technische Möglichkeiten stehen hierfür zur Verfügung?
Vom Dentalhandel werden eine ganze Reihe von Abnahmehilfen angeboten:
Hammer und Hirtenstab,
Crown Butler mit Federn und Gewichten,
Kronenspreizer,
Kronenkrallen,
adhäsive klebende Kaugummis,
gummibeschichtete Extraktionszangen u. v. a.
Diese Hilfsmittel haben aber alle den Nachteil, dass die Abnahme von Brücken und Kronenblöcken damit zu einem Vabanquespiel mit hohem Bruchrisiko wird. Das Ziel unserer Methode soll sein, die Brücken mit einem möglichst geringen Risiko für diese selbst und für die Pfeilerzähne abzunehmen.
Die meisten der oben aufgeführten Methoden beinhalten punktförmige Kraftansätze an den Brückenkörpern, welche meist unkontrollierte Ausbrüche der Verblendungen oder Verformungen der Kronenränder nach sich ziehen, so dass die Brücken und Verbundkronen nicht mehr rezementiert werden können.
Die mechanische Überlegung führt nun zu folgender Frage: Ist es möglich, die kurzfristig anzuwendende Kraft, also den Impuls, gleichmäßig auf den ganzen Brückenkörper zu verteilen und damit die Bruch- und Verformungsgefahr zu minimieren?
Die erprobte Lösung: Abnahme von Brücken und Kronenblöcken mit Hilfe der Ummantelungstechnik
Um den Impuls, d. h. die kurzfristige Schnellkraft, gleichmäßig auf den ganzen Brückenkörper zu verteilen, wird der gesamte abzunehmende Ersatz mit einem langsamhärtenden, kaum Hitze entwickelnden Kaltpolymerisat ummantelt. Als Ansatz für den Impuls dient ein gekrümmter Haken, der im Widerstandszentrum des Festkörpers Brücke einpolymerisiert wird.
NB: Das Widerstandszentrum ist der Schwerpunkt eines Festkörpers. Eine dort angesetzte Kraft lässt eine lineare Kraftansatzrichtung zu. Kraftansätze außerhalb dieses Widerstandszentrums könnten zu unkontrollierten Drehbewegungen und damit zum Bruch der Pfeilerzähne führen. Eine sehr große Hilfe kann ein Meistermodell leisten, auf welchem die Brücke hergestellt wurde. Darauf lässt sich die Einschubrichtung des Ersatzes im Nachhinein ermitteln.
Patientenfall
Bei einem 50-jährigen Patienten wurde vor 5 Jahren eine festsitzende Metallkeramikbrücke 13-15-16 eingegliedert. Aufgrund der Pfeilerdivergenz von Zahn 16 handelt es sich um eine Geschiebebrücke. Das vordere Brückenteil 13-15 wurde bei der definitiven Zementierung in die Krone 16 eingeschoben (Abb. 1 und 2).
Abb. 1 Loses Brückenteil (Bukkalansicht)
Abb. 2 Loses Brückenteil (Okklusalansicht)
Dieses Brückenteil ist jetzt beim Zahn 15 gelockert und beim Zahn 13 noch fest zementiert. Das Abschlagen des Brückenteiles mit Hirtenstab und Hammer würde mit großer Sicherheit ein unkontrolliertes Abplatzen der Keramik zur Folge haben (Abb. 3 und 4).
Abb. 3 Eingehakter Hirtenstab mit angesetztem Plombierhammer
Abb. 4 Mit Pfeil markierte lose Krone
Zur Abnahme des Brückenteils hat sich in unserer Praxis folgendes Vorgehen bewährt:
Ein S-förmiger, an den Enden angespitzter Haken aus Unterzungenbügeldraht für Interimsprothesen wird distal von Zahn 13 durch den Interdentalraum geschoben und ausgerichtet (
Abb. 5
bis
7
).
Abb. 5 S-Haken
Abb. 6 S-Haken mit angespitztem Ende
Abb. 7 Eingehakter S-Haken
Ein langsamhärtendes provisorisches Kronen- und Brückenmaterial (Dentalon Plus) wird angemischt und der ganze Brückenkörper mit dem platzierten S-Haken ummantelt (
Abb. 8
bis
10
).
Abb. 8 Das Polymerisat wird angeteigt
Abb. 9 Ummantelung mit einpolymerisiertem S-Haken (Bukkalansicht)
Abb. 10 Ummantelung mit einpolymerisiertem S-Haken (Palatinalansicht)
Die Aushärtung über einen Zeitraum von 6 Minuten wird abgewartet. Das Kaltpolymerisat muss seine Endhärte erreicht haben, damit der Abschlagsimpuls ohne Dämpfung auf den Brückenkörper übertragen wird.
Mit einem Plombierhammer wird das Brückenteil mit einem kurzen, kräftigen Schlag (Impuls) abgeschlagen (
Abb. 11
und
12
).
Abb. 11 Abschlagen des Brückenteils
Abb. 12 Abgeschlagenes Brückenteil
NB: Statt des Plombierhammers hat sich das luftdrukkgesteuerte Impulsgerät Coronaflex sehr gut bewährt. Nach praxiseigener Statistik konnten damit 87 % zum Teil auch großer Brückenverbände ohne Schaden entfernt werden. Der Vorteil dieses Gerätes besteht darin, dass der Zeitanteil des Impulses dem einer
Gewehrkugel entspricht, so dass es äußerst effektiv ist (Abb. 13 und 14).
Abb. 13 Coronaflex-System: pneumatischer Hammer
Abb. 14a Schlagbolzen
Abb. 14b Rändelrad zur Einstellung der Schnellkraft
Das Brückenteil kann problemlos mit wenigen Schlägen entfernt werden (
Abb. 15
und
16
). NB: Das vorliegende Brückenteil war mit Glasionomerzement eingesetzt. Das Verfahren funktioniert bei allen konventionellen Zementen wie Zinkphosphatzement, Glasionomerzementen, Carboxylatzement und Hybridzementen. Probleme könnten bei 4-Metazementen und adhäsiver Eingliederung auftreten. Erfahrungen zu diesen Zementen liegen in unserer Praxis nicht vor.
Abb. 15 Zustand der Pfeilerzähne nach Abnahme (Okklusalansicht)
Abb. 16 Zustand der Pfeilerzähne nach Abnahme (Bukkalansicht)
Da es sich um eine Metallkeramikbrücke handelt, kann das ummantelte abgenommene Brückenteil mit der Flamme erhitzt werden. Die Ummantelung wird weich und lässt sich problemlos entfernen (
Abb. 17
und
18
).
Abb. 17 S-Haken mit abgenommenem Brückenteil
Abb. 18 Abflammen der Ummantelung
Mit maschinell angemischtem Glasionomerzement wird das Brückenteil wieder definitiv zementiert (
Abb. 19
und
20
).
Abb. 19 Erneute Eingliederung mit Glasionomerzement
Abb. 20 Das wieder eingegliederte Brückenteil
Da die Ursache der Lockerung vermutlich eine Laterotrusionsstörung und eine etwas zu steile Eckzahnführung war, ist es sehr wichtig, diese etwas auszuschleifen und sorgfältig zu kontrollieren.
Materialliste
Unterzungenbügeldraht (Fa. Dentaurum, Pforzheim).
Provisorischer K&B-Kunststoff Dentalon Plus (Fa. Heraeus Kulzer, Wehrheim).
Coronaflex-System (Fa. Kaltenbach & Voigt, Biberach).
Maxi Cem (Fa. Espe, Seefeld).
Reparatur einer festsitzenden Brücke
Problem: Eine festsitzende Brücke soll repariert werden
Ein Patient wurde vor einigen Jahren mit einer festsitzenden Brücke im Oberkiefer versorgt, mit der er offensichtlich sehr gut zurechtkommt (Abb. 1 und 2). Als der Zahn 14 an einem Wochenende pulpitisch wird, sucht der Patient den zahnärztlichen Notfalldienst auf, wo der Zahn aus dem Brückenverband herausgetrennt und extrahiert wird. Die Begründung für dieses Vorgehen lautet, dass eine Wurzelbehandlung durch eine Krone nicht möglich sei! (Abb. 3 und 4).
Abb. 1 Der Patient
Abb. 2 Die festsitzende Brücke im Oberkiefer
Abb. 3 Der pulpitische Zahn
Abb. 4 Das im Notdienst herausgetrennte Brückenteil
Die erprobte Lösung: Anfertigung einer Inlaybrücke zum Ersatz des Brückenteils
In die beiden Enden der durchtrennten Brücke werden mit Kronenauftrennern T Geschiebe eingeschliffen. Dies ist mit besonderer Sorgfalt durchzuführen, um Retention und eine gemeinsame definierte Einschubrichtung zu erzielen. Im Labor wird dann eine Inlaybrücke anfertigt, die bereits Bohrungen zur vertikalen Verschraubung aufweist (Abb. 5). Nach Einpassung der Inlaybrücke werden mit Hilfe des RX 911-Systems (Abb. 6 bis 8) folgende Arbeitsgänge durchgeführt:
Abb. 5 Die Inlaybrücke aus dem zahntechnischen Labor
Abb. 6 und 7 Das RX-911-System
Abb. 8 Spiralbohrer, Abdruckpins, Vertikalschrauben und Gewindeschneider
Mit einem Spiralbohrer wird unter Zugabe eines Tropfens Fräsöl ein vertikaler Kanal gebohrt (
Abb. 9
bis
11
).
Abb. 9 Die eingefrästen T-Geschiebe
Abb. 10 Der Spiralbohrer
Abb. 11 Die Bohrung im Mund (langsame Drehzahl mit hohem Drehmoment unter Zugabe von Fräsöl)
Mit dem Gewindeschneider wird ein Gewinde geschnitten (zwei Drehungen vorwärts und eine zurück, wieder unter Zugabe eines Tropfens Fräsöl) (
Abb. 12
und
13
).
Abb. 12 Der Gewindeschneider
Abb. 13 Das Gewinde wird geschnitten
Mit dem Versenkbohrer wird eine definierte Versenkbohrung durchgeführt (
Abb. 14
und
15
).
Abb. 14 Der Versenkbohrer
Abb. 15 Prinzip der Versenkschraube (technische Skizze)
Mit dem Tiefenmesser wird die Kanallänge ermittelt und der Stift mit der Trennscheibe gekürzt (
Abb. 16
bis
19
).
Abb. 16 Der Tiefenmesser (Messdraht im Rohr)
Abb. 17 Technische Skizze der Tiefenmessung
Abb. 18 Die Vertikalschraube
Abb. 19 Die Vertikalschraube wird eingekürzt
Die Inlaybrücke wird mit Metallkleber eingegliedert, und die Stop-Lok-Versenkschrauben werden eingedreht (
Abb. 20
).
Abb. 20 Die Inlaybrücke wird in die Brücke eingeklebt und verschraubt
Nach Aushärtung des Klebers werden die Klebereste entfernt und die Vertikalschrauben bündig abfiniert (
Abb. 21
).
Abb. 21 Die fertige Brückenreparatur (bukkale Ansicht)
Eine okklusale Adjustierung schließt den Eingliederungsvorgang ab (
Abb. 22
).
Abb. 22 Die fertige Brückenreparatur (okklusale Ansicht)
Materialliste
Kronenauftrenner SS White (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten).
RX-911-System (Fa. Coltène Whaledent, Konstanz).
Metallkleber Super-Bond (Fa. Sun Medical, Shiga, Japan).
Der abgebrochene Wurzelstift
Problem: Ein Wurzelstift ist frakturiert – was tun?
Wir haben viel gelernt in den letzten Jahren. Es wurde vieles vermutet, ohne dass eine richtige Überprüfung stattfand – ja, es geht um Stiftaufbauten. Folgende Fehler wurden u. a. gemacht:
Die Stifte waren zu lang.
Die Stifte waren zu dick.
Die Zementierung erfolgte konventionell statt adhäsiv.
Bei gegossenen Aufbauten wurden die Stifte gegossen statt vorgefertigt gezogen.
Die Wurzel über der Gingiva war zu kurz (Minimum ist 2 mm zirkulär).
Die Schraube setzt die Wurzel unter Spannung, was garantiert zu einer Fraktur führt.
Mitte der 90er Jahre lagen die Ergebnisse der Universität Zürich von Velvart, Schärer und anderen Autoren auf dem Tisch. Der Wurzelstift ist ausschließlich zur Retention des Aufbaus da und schient in keiner Weise den wurzelkanalbehandelten Zahn. Wenn der Stift zu lang und zu dick ist, besteht eine erhöhte Frakturgefahr. Die Frakturen treten oft erst nach einigen Jahren auf, aber dafür garantiert. Wer wie der Autor 30 und mehr Jahre zahnärztlicher Praxis überblicken kann, wird dies in jedem Fall bestätigen können.
Konventionell zementierte Metallstifte lassen sich meist mit dem Trepansystem des Masseran-Kits erfolgreich entfernen (Abb. 1). Aber in der ästhetischen Zahnheilkunde von heute werden häufig Stifte aus Zirkonoxid adhäsiv zementiert. Was machen wir, wenn ein solch extrem harter Stift bricht, dessen Zement nicht gelockert werden kann?
Abb. 1 Das Masseran-Kit, ein Trepanbohrersatz zum Entfernen frakturierter Wurzelstifte und Wurzelkanalinstrumente
Die erprobte Lösung: Der direkte Trepanaufbau
Ein adhäsiv zementierter Zirkonoxidstift kann in den seltensten Fällen entfernt werden – die Wurzel frakturiert zumeist. Wie können wir den Zahn retten und die frakturierte Krone mit einem neuen Aufbau versorgen sowie anschließend rezementieren? Dazu hat sich der Kollege Brandau aus Wilhelmshaven etwas einfallen lassen. Er hat einen Trepanaufbau aus Titan kreiert, und die Firma Komet hat ihn hergestellt. Anhand eines Patientenfalles soll diese wirklich letzte Rettungsmöglichkeit eines mit einem Zirkonoxidstift versorgten Zahnes im Folgenden demonstriert werden.
Bei einem 60-jährigen Patienten war die Krone des Zahnes 12 durch Stoßeinwirkung auf Gingivaniveau frakturiert. Die Krone war von einem Kollegen noch zweimal mit Kompositzement befestigt worden, aber der Halt währte nur wenige Stunden (Abb. 2 bis 7).
Abb. 2 Der Patient in der Praxis – Zahn 12 ist frakturiert
Abb. 3 Die Krone ist auf Gingivaniveau gebrochen
Abb. 4 In der Aufsicht ist der gebrochene Zirkonoxidstift in der Mitte erkennbar
Abb. 5 Die Fraktur in der Einzelzahnröntgenaufnahme
Abb. 6 Die frakturierte Krone
Abb. 7 Die frakturierte Krone mit Zementresten von basal gesehen
Unter der Krone befand sich ein direkter Aufbau mit einem adhäsiv befestigten Zirkonoxidstift, der nicht mehr entfernt werden konnte. So bestanden die Alternativen darin, den Zahn zu extrahieren oder eine Brücke bzw. ein Einzelzahnimplantat vorzusehen. Mit dem Repair Post Set 4317 der Firma Komet, einem Trepanaufbauset, ist es möglich, in einer solchen Situation einen letzten Rettungsversuch durchzuführen (Abb. 8 und 9).
Abb. 8 Das Repair Post Set 4317 (Komet)
Abb. 9 Das Prinzip des Trepanaufbaus in der schematischen Darstellung
Zuerst wurde der frakturierte Zirkonoxidstift mit dem Trepanbohrer (Abb. 10 und 11) im Zahn „umbohrt“ (Abb. 12 und 13). Zur besseren Anschaulichkeit sei das Vorgehen in den Abbildungen 14 bis 18 an einem extrahierten Zahn demonstriert. Bei einem neuen System ist es immer empfehlenswert, die Methode und Anwendung erst einmal an einem extrahierten Zahn zu üben!
Abb. 10 Die Trepanbohrer des Systems
Abb. 11 Die schneidenden Enden der Trepanbohrer
Abb. 12 Der Zirkonoxidstift wird im Mund umbohrt
Abb. 13 Der umbohrte Zirkonoxidstift
Abb. 14 Die Umbohrung am extrahierten Zahn
Abb. 15 Der Trepanaufbau – das Oberteil entspricht dem Vlock-Ankersystem (Komet)
Abb. 16 Der Positionierungsschlüssel
Abb. 17 Die Situation am extrahierten Zahn
Abb. 18 Der am extrahierten Zahn eingeschraubte Aufbau
Der Trepanaufbau wurde am Patienten einprobiert (Abb. 19) und mit dem Spezialkleber DTK (Abb. 20), der mit Licht vorgehärtet werden kann, sorgfältig einzementiert (Abb. 21). Die Aushärtungszeit von 12 Minuten wurde mit der Uhr kontrolliert. Zur Verdeutlichung der Situation am und im Zahn dienen die in den Abbildungen 22 und 23 gezeigten Schliffbilder des extrahierten Zahnes.
Abb. 19 Der am Zahn 12 eingeschraubte Aufbau zur Einprobe hinsichtlich Länge und Durchmesser
Abb. 20 Der DTK-Kleber (Fa. Bredent)
Abb. 21 Der zementierte Trepanaufbau
Abb. 22 Der zementierte Trepanaufbau im Zahnschnittbild. Wurzelkanalfüllung, Zirkonoxidstift und Trepanaufbau sind deutlich zu erkennen
Abb. 23 Der Zahnschnitt in der Vergrößerung – die gute Passform des Aufbaus ist deutlich zu erkennen
Die Krone wurde im Labor unter dem Stereomikroskop vorsichtig ausgebohrt (Abb. 24) und anschließend im Mund einprobiert. Dabei war es notwendig, den Aufbau etwas zu beschleifen. Nach Beschickung des zementierten Aufbaus mit dem DTK-Kleber wurde die Krone innen eingestrichen und dann zementiert (Abb. 25). Bei unsicherer Positionierung sollte eine inzisale Positionierungshilfe aus Kaltpolymerisat (z. B. Pattern Resin) angefertigt werden.
Abb. 24 Die ausgebohrte Krone (Basalansicht)
Abb. 25 Der mit Kompositzement beschickte Trepanaufbau
Abbildung 26 zeigt die Krone wieder in situ (Abb. 26). Nach sorgfältiger Okklusions- und Artikulationskontrolle wurde der Patient entlassen.
Abb. 26 Die Endkontrolle
Materialliste
Repair Post Set 4317 (Komet, Fa. Brasseler, Lemgo).
DTK-Kleber (Fa. Bredent, Senden).
Pattern Resin (Fa. GC Germany, München).
Masseran-Kit (Fa. Micro-Mega, Oberursel).
Brückenpfeiler gehen verloren – was tun?
Problem: Bei einer mehrspannigen Brücke gehen Pfeiler verloren
Eine Schmerzpatientin (Abb. 1) meldete sich und berichtete von starken Beschwerden im Bereich ihrer ausgedehnten Oberkieferbrücke (Abb. 2 und 3). Die Untersuchung und das angefertigte Orthopantomogramm (Abb. 4) ergaben folgenden Befund:
Abb. 1 Die Schmerzpatientin
Abb. 2 Die festsitzende Brücke mit Problemen
Abb. 3 Palatinalansicht der 20 Jahre alten Brücke
Abb. 4 Orthopantomogramm der Patientin
festsitzende Brücke 16 15 B 13 B B B B B 24 B 26 (Alter: 20 Jahre);
Lockerungsgrad der Brücke: 0 bis I;
Pusaustritt Regio 24, Wurzelreste palatinal sichtbar (
Abb. 5
bis
7
);
Abb. 5 Die sichtbaren, nach palatinal verschobenen kariösen Wurzeln des Zahnes 24
Abb. 6 Einzelröntgenbild zur Situation am Zahn 24 (orthoradial)
Abb. 7 Einzelröntgenbild zur Situation am Zahn 24 (mesialexzentrisch)
pulpitische Beschwerden an Zahn 27 (Vitalitätsprobe +++).
Die Patientin ist Erzieherin in einem Behindertenheim und war zu der Zeit unabkömmlich. Wie konnte sie sofort im Sinne einer prothetischen ersten Hilfe versorgt werden?
Die erprobte Lösung: Abstützung der Brücke mit provisorischen Implantaten
Um die gelockerte Brücke abzustützen, sollten zwei provisorische Implantate zwischen den Zähnen 21 und 22 sowie 22 und 23 inseriert werden. Zur Befestigung mit dem Brückenkörper wurden in diesen Bereichen zwei vertikale Retentionsrinnen gefräst (Abb. 8). Dies geschah vor dem chirurgischen Eingriff, um Metallspäne in der Extraktionswunde zu vermeiden.
Abb. 8 Die Retentionsrinnen werden palatinal-vertikal in die Brücke gefräst
Der Bereich der Wurzelreste von Zahn 24 wurde palatinal aufgeklappt ( Abb. 9), so dass die Wurzelreste sichtbar wurden. Dann wurden die Bruchstücke mit einem Luxator luxiert (Abb. 10 und 11) und mit einer Diamantpinzette herausgenommen. Ferner wurde mit einer überlangen Diamantfräse der Wurzelstift abgetrennt (Abb. 12).
Abb. 9 Die palatinale Aufklappung
Abb. 10 Luxation der Wurzelreste mit dem Luxator
Abb. 11 Extraktion der Wurzelreste
Abb. 12 Die extrahierten Wurzelreste und der abgetrennte Wurzelstift des Zahnes 24
Luxatoren sind eine Kombination aus Periotom und Bein’schem Hebel (Abb. 13). Sie werden ausschließlich vertikal angewandt. Zuerst wird mit vertikal schneidenden Bewegungen das Ligamentum circulare durchtrennt und anschließend mit vertikalen Drehbewegungen die Wurzel luxiert und mit der Extraktionszange herausgenommen. Ein Nahtverschluss beendet den chirurgischen Eingriff. Luxatoren sollten keinesfalls horizontal angewendet werden, weil sie dafür nicht geeignet sind und bei falschem Gebrauch die Gefahr eines Bruches besteht.
Abb. 13 Der Luxator
Es ist verblüffend, wie leicht mit den Luxatoren Extraktionen gelingen. Das Prinzip für die erfolgreiche Extraktion heißt heute: kein schwellender Bizeps und kein kräftiges Wuchten mit ständiger Bruchgefahr, sondern feine taktile Luxation mit Luxatoren und anschließendes Herausnehmen des Zahnes mit der Extraktionszange. Für die verschiedenen Zahnformen und Kieferregionen steht ein ausgeklügelter Satz von Luxatoren zur Verfügung (Abb. 14).
Abb. 14 Der Luxatorsatz
Zur Abstützung der Brücke (Pfeilervermehrung) wurden die provisorischen Implantate MTI (Modular Transitional Implants) der Firma Dentatus verwendet (Abb. 15 und 16). Ausgerichtet durch die Rententionsrinnen, wurden Bohrungen mit einer Tiefe von ca. 10 mm durch die Gingiva eingebracht (Abb. 17 und 18). Danach wurden die provisorischen Implantate mit einem Flügelschlüssel auf ca. 15 mm eingedreht und auf Primärstabilität geprüft (Abb. 19 und 20). Die Enden wurden mit einer Fräse eingekürzt (Abb. 21) und mit Hilfe eines Metallklebers mit der Brücke verklebt. Nach sorgfältigem Einschleifen der statischen und dynamischen Okklusion wurde die Brücke auf Kippmomente überprüft (Abb. 22). Abschließend wurden mit einem Orthopantomogramm die gesetzten provisorischen Implantate überprüft (Abb. 23). Dann konnte die staunende Patientin entlassen werden (Abb. 24). Anhand des zweiten Orthopantomogramms wurde später die definitive implantatprothetische Planung vorgenommen (Abb. 25).
Abb. 15 Das MTI-System im Set
Abb. 16 Einzelteile des MTI-Systems
Abb. 17 Implantatbohrung zwischen den Zähnen 21 und 22
Abb. 18 Implantatbohrung zwischen den Zähnen 22 und 23
Abb. 19 Das Einschrauben der provisorischen Implantate
Abb. 20 Die eingeschraubten provisorischen Implantate
Abb. 21 Die eingeschraubten provisorischen Implantate wurden gekürzt
Abb. 22 Die provisorischen Implantate werden mit Metallkleber verklebt
Abb. 23 Kontrolle mit dem Orthopantomogramm
Abb. 24 Die staunende Patientin
Abb. 25 Die implantatprothetische Planung auf dem Orthopantomogramm
Materialliste
Luxatoren (Fa. Optima Dental, Kümmersbruck).
MTI-System (Fa. Dentatus, Hägersten, Schweden; Vertrieb in Deutschland: Fa. Gert Loser, Leverkusen).
Metallkleber (DTK-Kleber, Fa. Bredent, Senden; Alternative: Nimetic, Fa. 3M Espe, Seefeld).
Die aufzementierte Überkrone
Problem: An einer intakten festsitzenden Brücke ist die Verblendung des Brückengliedes ausgebrochen
An einer Seitenzahnbrücke aus dem Jahre 1989 ist die Verblendung am Zahn 46 ausgebrochen (Abb. 1). Ansonsten ist die Brücke intakt – Kronenränder, Okklusion und Verblendungen im anterioren Bereich sind in Ordnung. Der Patient kommt seit Jahren mit der Brücke sehr gut zurecht. Die ausgebrochene Verblendung stört ihn aber sehr. Was ist zu tun?
Abb. 1 Ausgebrochene Keramikverblendung an einer festsitzenden Brücke
Muss diese intakte Brücke neu angefertigt werden?
Was ist die Ursache für den Bruch der Verblendung (
Abb. 2
)?
Abb. 2 Abrasionsgebiss mit ausgeprägten Schlifffacetten
Kann dies erneut passieren?
Gibt es eine Reparaturmöglichkeit?
Die erprobte Lösung: Aufzementierung einer Überkrone
Sollte nur ein kleiner Teil der Keramikverblendung ausgebrochen sein, ist die Reparatur mittels Komposit nach Anätzung mit Flusssäure und Silanisierung zu empfehlen (vgl. Beitrag „Bruch einer Keramikverblendung“ in „Quintessenz“ 1/2001 oder in Buch „Die dentale Trickkiste“). Bei größeren Ausbrüchen, wie im vorliegenden Fall, kann dieses Vorgehen meiner Erfahrung nach nur einen kurzfristigen Erfolg bringen. So besteht die Methode der Wahl darin, eine Überkrone anzufertigen und definitiv zu zementieren.
Doch zuerst sollte die Ursache für den großflächigen Keramikbruch am Brückenglied 46 eruiert werden. Dazu stellen wir Ober- und Unterkiefermodelle her und montieren diese zentrisch in unserem Artikulator. Bei der instrumentellen Funktionsanalyse bemerken wir eine ausgeprägte Mediotrusionsstörung, die den Bruch der Keramikverblendung mit großer Sicherheit verursacht hat (Abb. 3 bis 6). Diese muss bei der Wiederherstellung der Brücke durch die Überkrone unbedingt ausgeschaltet werden.
Abb. 3 Vermutliche Ursache für den Bruch: nächtliches Zähneknirschen
Abb. 4 Der Ausbruch am Modell eingezeichnet
Abb. 5 Die instrumentelle Analyse im Artikulator
Abb. 6 Mediotrusionsstörung als Ursache
Am Unterkiefermodell zeichnen wir den Bezirk der ausgebrochenen Keramikverblendung an und planen die Präparation der Überkrone. Bei dieser Präparation gilt es, genügend Raum für die Krone zu schaffen und gleichzeitig eine ausreichende Retention sicherzustellen, damit die Überkrone auf Dauer ein fester Bestandteil der vorhandenen Brücke werden kann.
Mechanische Retention schafft man durch
vertikale Flächen (
Abb. 7
),
Abb. 7 Retention durch vertikale Flächen
vertikale Rillen (
Abb. 8
),
Abb. 8 Retention durch vertikale Rillen
vertikale Retentionspins und
vertikale Verschraubungen.
In Metall scheiden im Normalfall vertikale Retentionspins und Verschraubungen aus, da sie nur äußerst schwierig präpariert werden können. Probleme bereitet hierbei die harte Aufbrennkeramiklegierung, welche ein Bohren erschwert. Weiterhin ist es kaum möglich, die Bohrungen freihändig parallel zu gestalten. Vom Schneiden eines Gewindes für eine Verschraubung im distalen Bereich des Mundes möchte ich lieber gleich gar nicht reden. Wer dies einmal versucht hat, weiß, wovon ich spreche. So bleiben für die Herstellung einer ausreichenden mechanischen Retention vertikale Flächen und vertikale Rillen.
Die Präparation der Überkrone umfasst folgende Schritte (Abb. 9):
Abb. 9 Präparation
Abb. 10 Zylindrischer Diamant (Grob- und Feinkorn)
Abb. 11 Zylindrischer Kronenauftrenner
Reduktion des Brückengliedes, um genügend Platz für die Überkrone zu schaffen,
Präparation der vertikalen Flächen bis in den Bereich der zervikalen Keramikverblendung (
Abb. 10
),
Einschleifen der vertikalen Retentionsrillen bukkal und lingual (
Abb. 11
),
Kontrolle der Parallelität und
Finierung der Präparation.
Es wird eine Abformung vorgenommen und im Labor ein Pinmodell hergestellt. Darauf zeichnet der Zahntechniker mit dem Zahnarzt die Präparationsgrenzen an und bringt Platzhalterlack auf. Auf diesem so vorbereiteten Arbeitsmodell wird die Überkrone als metallkeramische Krone hergestellt (Abb. 12a und b sowie 13a bis d).
Abb. 12a und b Arbeitsmodell mit angezeichneter Präparationsgrenze von bukkal (a) und von lingual (b)
Abb. 13a bis d Die fertige Überkrone auf dem Modell von bukkal (a), von lingual (b), von okklusal (c) und von basal (d)
In der zweiten Sitzung erfolgen die Einprobe der Überkrone (Abb. 14) sowie die Überprüfung der Zahnfarbe und vor allem der Passgenauigkeit mit der Spotprobe (vgl. Beitrag „Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis“ in „Quintessenz“ 10/2001 oder in Buch „Die dentale Trickkiste“). Danach wird die Überkrone innen gestrahlt, um die Silikonölreste zu entfernen. Im Mund geschieht dies durch Reinigung der Präparation mit Bürstchen und Bimsstein.
Abb. 14 Die Überkrone wird einprobiert
Der Keramikrand wird mit Flusssäure geätzt und silanisiert (vgl. Beitrag „Bruch einer Keramikverblendung“ in „Quintessenz“ 1/2001 oder in Buch „Die dentale Trickkiste“). Die freien Metalloberflächen der Präparation werden mit einem geeigneten Metallprimer konditioniert (Abb. 15 bis 17).
Abb. 15 Eingliederung
Abb. 16 Porcelain Etch und Silane
Abb. 17 Metallprimer
Zur definitiven Eingliederung ist die adhäsive Zementierung mit einem nicht fließenden adhäsiven Befestigungskomposit zu empfehlen. In diesem Fall wurde der Adhäsivzement RelyX Unicem in Kapseln verwendet. Die Kapsel wird 3 Sekunden lang aktiviert und dann für 10 Sekunden im Kapselmischer durchmischt (Abb. 18 bis 21). Anschließend wird der Zement in die Überkrone eingespritzt, auf die Präparation aufgetragen und mit dem Pinsel verteilt. Cave: RelyX Unicem ist dualhärtend und reagiert auf helles Umgebungslicht mit beginnender Aushärtung. Deshalb sollte die OP-Leuchte gedimmt und helles Direktlicht unbedingt vermieden werden.
Abb. 18 Adhäsiver Kapselzement RelyX Unicem
Abb. 19 Aktivierung der Kapsel
Abb. 20 Anmischen der Kapsel im Mischer
Abb. 21 Ausspritzen des Zementes
Der Zementüberschuss kann nach kurzer Belichtung mit der Aushärtungslampe sehr einfach mit dem Scaler entfernt werden (Abb. 22). Nach vollständiger Selbstaushärtung des Zementes innerhalb von 5 Minuten wird die Überkrone bezüglich Artikulation und Okklusion mit der FGP-Einschleifmethode adjustiert und abschließend poliert (Abb. 23a bis d).
Abb. 22 Definitiv eingegliederte Überkrone
Abb. 23a Aufbringen von Occlusal Indicator Wax. Markierung der exzentrischen Kontakte
Abb. 23b Markieren der FGP-Engramme mit Fettstift (schwarz) und zentrischen Stopps mit Okklusionsfolie (rot)
Abb. 23c Zustand nach selektivem Ausschleifen der exzentrischen Fehlkontakte
Abb. 23d Endkontrolle
Abb. 23a bis d Okklusale Adjustierung nach FGP-Methode
Ein zufriedener Patient dankt es uns, dass wir seine Brücke auf solide Weise wieder instand gesetzt haben (Abb. 24)!
Abb. 24 Ein zufriedener Patient
Materialliste
Präparation: zylindrische Grob- und Feindiamanten (Komet, Fa. Brasseler, Lemgo;
www.brassler.de
) sowie zylindrischer Kronenauftrenner SS White (Fa. American Dental Systems, Vaterstetten,
www.adsystems.de
).
Einprobe: Spotprobe mit Pressure Spot Indicator (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau;
www.coltene.com
).
Konditionierung: Porcelain Etch und Silane (Fa. Ultradent, South Jordan, USA;
www.ultradent.com
).
Zementierung: RelyX Unicem (Fa. 3M Espe, Seefeld;
www.3mespe.com/de
).
Einschleifen nach FGP-Methode: Occlusal Indicator Wax (Fa. Kerr, Emeryville, USA;
www.kerrdental.com
) und Hanel-Okklusionsfolie (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau;
www.coltene.com
).
Die abgebrochene Teleskopkrone
Problem: Ein Teleskopkronenpfeiler ist abgebrochen – was tun?
Ein langjähriger Patient kam in unsere Praxis, weil bei seiner abnehmbaren Brücke der Teleskoppfeiler 23 abgebrochen war. Im Rahmen des zahnärztlichen Notdienstes war die Wurzel am Wochenende trepaniert und offen gelassen worden.
Der Patient hatte die abnehmbare Brücke mit horizontalen Schwenkriegeln im Jahr 1982 erhalten. Seit dieser Zeit kam er problemlos zurecht und war von diesem Langzeiterfolg begeistert (Abb. 1 bis 4).
Abb. 1 Abnehmbare Brücke mit Schwenkriegeln Baujahr 1982 (Okklusalansicht)
Abb. 2 Abnehmbare Brücke (Basalansicht)
Abb. 3 Der frakturierte Kronenstumpf 23
Abb. 4 Der frakturierte Kronenstumpf 23 (Detailansicht)
Wie kann die prothetische Versorgung dauerhaft wiederhergestellt werden?
Die erprobte Lösung: Gegossener Stiftaufbau unter der vorhandenen Innenteleskopkrone
Die Inspektion und das Einzelröntgenbild stellten die Fraktur dar. Es war noch genügend Stumpfhöhe (≥ 2 mm) vorhanden, so dass der Zahn mit einem Aufbau rekonstruiert werden konnte. Weiterhin war der Zahn gangränös und wies eine apikale Aufhellung auf (Abb. 5).
Abb. 5 Zahn 23 im Röntgenbild
Als erste Maßnahme wurde der Wurzelkanal in drei Sitzungen lege artis nach elektronischer Längenmessung mit einer Wurzelkanalfüllung versorgt (Abb. 6 und 7). Für eine Wartezeit von 4 Wochen wurde das Außenteleskop 23 zur Abstützung auf dem Stumpf mit kalthärtendem zahnfarbenem PMMA unterfüttert. Der Zahn war belastbar sowie beschwerdefrei und konnte jetzt mit einem gegossenen Aufbau versorgt werden.
Abb. 6 Der frakurierte Stumpf 23 nach endodontischer Versorgung
Abb. 7 Zahn 23 im Röntgenbild nach endodontischer Versorgung
Das weitere Vorgehen sei im Folgenden Schritt für Schritt beschrieben:
Zentral okklusal wurde ein paralleler Kasten mit 3 mm Tiefe präpariert.
Die Wurzelkanalfüllung aus Sealer und Guttapercha wurde ca. 15 mm tief entfernt.
Mit einer Normbohrung des Parapost-Systems gelb wurde die parallele Bohrung eingebracht. Das Kontrollröntgenbild zeigt die Einprobe des angussfähigen Edelmetallstiftes (
Abb. 7
bis
10
).
Abb. 8 Einprobe des Wurzelstiftes (Bukkalansicht)
Abb. 9 Einprobe (Kontrolle im Röntgenbild)
Abb. 10 Wurzelstift im Zahn – präparierter Kasten erkennbar (Okklusalansicht)
Die Innenteleskopkrone wurde auf Passung einprobiert und der Stift auf die richtige Länge gebracht.
Anschließend wurde die Innenteleskopkrone innen zur Isolierung dünn ausgewachst und in der abnehmbaren Brücke verriegelt (
Abb. 11
und
12
).
Abb. 11 und 12 Die Innenteleskopkrone wird ausgewachst
Zur Modellation wurde Pattern Resin angeteigt, bis es nicht mehr floss. Eine Portion wurde in den mit Vaselineöl isolierten okklusalen Kasten gefüllt und der Parapost-Stift eingeschoben. Dann wurde die Außenteleskopkrone halb aufgefüllt und die abnehmbare Brücke korrekt verriegelt im Mund platziert (
Abb. 13
bis
19
).
Abb. 13 Isolierung des Kastens mit Vaselineöl
Abb. 14 und 15 Das Innenteleskop – innen sandgestrahlt – wird im Außenteleskop verriegelt
Abb. 16 Pattern Resin wird angeteigt
Abb. 17 Der okklusale Kasten wird aufgefüllt
Abb. 18 Einführung des Parapost-Stiftes
Abb. 19 Die abnehmbare Brücke wird korrekt platziert und verriegelt
Die Überschüsse des aushärtenden Materials wurden mit dem Scaler entfernt (
Abb. 20
).
Abb. 20 Entfernung der Überschüsse
Nach der vollständigen Aushärtung wurde die Brücke entriegelt und abgenommen (
Abb. 21
).
Abb. 21 Das Innenteleskop nach Entfernen der Brücke
Die Innenteleskopkrone wurde vorsichtig mit einer umwickelten Extraktionszange gelockert und herausgezogen (
Abb. 22
und
23
).
Abb. 22 Das Innenteleskop wird mit der umwickelten Extraktionszange herausgezogen
Abb. 23 Die Innenteleskopkrone mit modelliertem Aufbau
Im Warmwasserbad wurde der modellierte Aufbau aus der Krone entfernt, und vorhandene feine Pressfahnen wurden abgetrennt. Der Aufbau war nun bereit zum Guss (
Abb. 24
bis
28
).
Abb. 24 und 25 In heißem Wasser werden Aufbau und Krone getrennt
Abb. 26 Einprobe in die Krone nach Ausarbeitung
Abb. 27 Der ausgearbeitete Aufbau fertig zum Guss
Abb. 28 Der Aufbau – bereit zum Einbetten
Nach dem Guss (wir verwenden dazu stets hochgoldhaltige Legierungen, eventuell auch Altgold aus Gusskanälen, um einen Kontakt von zwei unterschiedlichen Legierungen zu vermeiden) wurde der gegossene Aufbau ausgearbeitet und unter dem Stereomikroskop in die Innenteleskopkrone eingepasst (
Abb. 29
und
30
).
Abb. 29 Der Aufbau nach dem Guss
Abb. 30 Der Aufbau – zum Einsetzen bereit
Die Einprobe im Mund erfolgte sehr sorgfältig mit Spotproben (vgl. Kapitel „Die systematische Arbeitskette in Labor und Praxis“ im Buch „Die dentale Trickkiste“, S. 95 ff.) bis zur gewünschten Passung (
Abb. 31
bis
33
).
Abb. 31 und 32 Der Stiftkanal wird mit dem Parapost-Bohrer im Handgriff gereinigt
Abb. 33 Abgeschlossene Einprobe des Aufbaus
Mit dem Glasionomerzement Maxi Cem aus der maschinell angemischten Kapsel wurde der Kanal mit dem Wurzelfüller Pastinject (keine Lentulos – Bruchgefahr) aufgefüllt (
Abb. 34
).
Abb. 34 Einfüllen des Zementes mit dem Wurzelfüller
Der Aufbau wurde mit Maxi Cem eingepinselt und durch vorsichtiges Einklopfen eingebracht (
Abb. 35
).
Abb. 35 Der Aufbau wird platziert
Die Innenteleskopkrone im Außenteleskop wurde mit Maxi Cem ausgepinselt.
Die abnehmbare Brücke wurde korrekt platziert und verriegelt (
Abb. 36
).
Abb. 36 Einsetzen des Innenteleskopes mit der Brücke
Nach vollständiger Aushärtung des Zementes wurde die Brücke abgenommen, und die Zementüberreste wurden sorgfältig entfernt.
Die Okklusions- und die Funktionskontrolle schlossen den Einsetzvorgang ab (
Abb. 37
bis
40
).
Abb. 37 Röntgenkontrolle der wieder eingesetzten Innenteleskopkrone mit gegossenem Aufbau
Abb. 38 Die Innenteleskope 13 und 23
Abb. 39 Die abnehmbare Brücke in situ – auf die nächsten 20 Jahre!
Abb. 40 Ein zufriedener Patient mit wiedergewonnenem Biss – er wollte inkognito bleiben
Der Wiederaufbau eines frakturierten Kronenstumpfes kann nur gelingen, wenn durchgehend auf Sorgfalt und Präzision geachtet wird! Dies sollte in dem vorliegenden Beitrag vermittelt werden.
Materialliste
Wurzelstift Parapost-System (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau;
www.coltenewhaledent.de
).
Aufbauacrylat Pattern Resin (Fa. GC Germany, München;
www.gc-germany.de
).
Provisorisches Unterfütterungspolymerisat Dentalon Plus (Fa. Heraeus Kulzer, Hanau;
www.heraeus-kulzer.de
).
Spotprobenfeinsilikon PSI Indikator (Fa. Coltène/Whaledent, Langenau;
www.coltenewhaledent.de
).
Wurzelfüller Pastinject (Fa. Micro-Mega, Neu Anspach;
www.micro-mega.com
).
Glasionomerzement Maxi Cem in Kapseln (Fa. 3M Espe, Seefeld;
www.3mespe.com/de
).
Bruch einer Implantatschraube
Problem: Die Vertikalschraube eines Aufbaus ist im Implantat gebrochen – was tun?
1998 war bei einer Patientin die einseitige Freiendlücke im Oberkiefer mit einer implantat-/zahngestützten Brücke versorgt worden. Jetzt stand die Patientin als Notfall in der Tür und hatte zwei Bruchstücke in der Hand. Die Inspektion ergab: Die auf einem Implantat und einem Geschiebe an Zahn 13 verankerte Freiendbrücke 14 bis 16 war herausgebrochen (Abb. 1 und 2). Die vertikale Halteschraube war frakturiert. Das Bruchstück, der untere Teil der Schraube, steckte tief im Implantat (Typ Screw-Vent Innensechskant Titan). Es war sogar ein Teil des oberen Sechskants am Implantatkopf ausgebrochen. Das Freiendglied war abgebrochen (Abb. 3).
Abb. 1 Bruchstücke der Patientenbrücke
Abb. 2 Das tief liegende Schraubenbruchstück im Gewindekanal des Implantates
Abb. 3 Röntgenbild Regio 13 bis 16
In Fällen wie diesem sollte man zunächst sorgfältig über die möglichen Ursachen nachdenken. Eine biologische Ursache schied hier aus, denn die Patientin knirschte nicht. Vielmehr handelte es sich um ein mechanisches Problem: Die vertikale Halteschraube und der Implantatkopf waren überlastet. Darüber hinaus wirkten sicher exzentrische Kräfte auf das angelötete Freiendglied. Die ganze Konstruktion war schlicht und einfach für die Kaubelastungen zu schwach ausgelegt (Abb. 4).
Abb. 4 Die Gesamtsituation mit den einzelnen gebrochenen Komponenten
Solche Situationen werfen stets mehrere Fragen auf:
Lässt sich das Schraubenbruchstück aus dem Implantat entfernen?
Kann das Implantat belassen werden?
Wie soll eine neue Versorgung aussehen?
Die erprobte Lösung: Herausdrehen der Schraube gegen den Uhrzeigersinn
Schraubenbrüche treten immer wieder auf. Dies passiert besonders bei Außensechskantsystemen (Brånemark, 3i, Steri-Oss, Lifecore u. a.) (Abb. 5). Ursprünglich war diese Verbindung zwischen Aufbauteil und Implantat als Sollbruchstelle konstruiert. Bei einer exzentrischen Überlastung sollte die vertikale Halteschraube brechen und das Implantat unversehrt bleiben. Man hat in den ersten Dekaden erfolgreicher Implantologie nicht geglaubt, dass die dentalen Implantate viel größeren Belastungen standhalten könnten, als wir uns das je erhofft hatten.
Abb. 5 Bruch der Schraube bei einem Außensechskantsystem
Bei der Außensechkantkonstruktion wirkt im Falle exzentrischer Belastungen die ganze Kraft auf die vertikale Halteschraube. Diese Schraube allein sorgt für den Halt des Aufbaus, was von der Technik als Kraftschluss definiert wird. Dies überfordert in vielen Fällen die Schrauben, so dass sie sich häufig lockern und bisweilen sogar brechen. Deshalb wurden zu Beginn der 90er Jahre Innensysteme konstruiert, seien es Sechskantsysteme (z. B. Frialit 2) oder das berühmte Tube-in-Tube-System (Camlog) (Abb. 6). Bei diesen Innensystemen wurde im Falle exzentrischer Kräfte durch das Ineinandergreifen größerer, vor allem längerer geometrischer Passformen eine Belastungseinleitung über die Form in den gesamten Implantatkörper erreicht. Die Technik definiert dies als Formschluss (Abb. 7). Bei dieser Art der Verankerung kommt es nur noch sehr selten zur Schraubenlockerung – den Bruch einer Schraube habe ich selbst noch nie beobachtet.
Abb. 6 Konstruktion Innensysteme (Camlog Tube-in-Tube, Frialit 2 Innensechskant)
Abb. 7 Kraftschluss versus Formschluss
Zurück zum Schraubenbruch: Ist das im Gewindekanal des Implantates verbliebene Bruchstück nun fest oder lose? Wenn wir die mechanische Funktion der vertikalen Halteschraube überdenken, bei welcher der Halt des Aufbaus ausschließlich durch die Spannung zwischen dem Kopf der Schraube und ihren Gewindegängen bewirkt wird, kommen wir zum eindeutigen Ergebnis: Das Bruchstück ist lose (Abb. 8)! Wie können wir es nun aus dem Schraubenstollen entfernen, ohne die Gewindegänge und den Kopf des Implantates zu beschädigen?
Abb. 8 Schraubenbruchstück – fest oder lose?
Methode 1
Soweit mir bekannt ist, haben die meisten Implantathersteller so genannte Rescue Sets im Programm, mit denen das Schraubenbruchstück aus dem Schraubenstollen entfernt werden kann. Dazu wird ein passendes Kopfteil mit einem Vierkantdorn aufgesetzt. Mit Linksdrehungen des Dorns zentral im Bruchstück gelingt fast immer ein langsames Ausdrehen desselben. Doch wir stehen jetzt vor dem Problem, und die Firma kann das Rescue Set erst in 24 Stunden liefern. Unter Umständen ist es sogar ausgeliehen und muss erst zurückgefordert werden, was einige Tage in Anspruch nehmen kann. Wir brauchen aber sofort eine Lösung.
Methode 2 (Abb. 9)
Abb. 9 Schraubenschlitz in das Bruchstück schneiden!?
Man nehme eine spitze Fräse oder einen ganz spitzen Diamantschleifer und versuche, in den Kopfteil des Bruchstückes einen Schraubenschlitz einzuschleifen. Bitte tun Sie das nicht! Sie beschädigen dabei das Innengewinde und verschweißen sogar die Schraube kalt mit dem Innengewinde, da Sie den Schlitz zwangsläufig in den Oberrand ausdehnen. Wahrscheinlich bekommen Sie die Schraube heraus, müssen aber das Innengewinde nachschneiden und dazu einen Gewindeschneider bei der Herstellerfirma anfordern.
Methode 3 (Abb. 10a bis c)
Abb. 10a bis c Feiner Hartmetallrosenbohrer im Winkelstück
Sie verwenden einen kleinen Hartmetallrosenbohrer mit langsamer Drehzahl im grünen Winkelstück, setzen zentral auf und drehen das Schraubenstück gegen den Uhrzeigersinn heraus. Dabei „eiert“ der Bohrer leicht, was zu einer Ausdrehbewegung führt. Diese Methode funktioniert zuverlässig und sofort.
Methode 4 (Abb. 11a und b)
Abb. 11a und b Anwendung des Zahnsteinentfernungsgerätes
Sie nehmen ein Schall- oder Ultraschallgerät zur Zahnsteinentfernung, adaptieren einen langen Aufsatz und setzen die Spitze leicht exzentrisch mit Druck auf den Kopf des Bruchstückes auf. Mit Linksdrehungen und mit Hilfe der Wasserspülung gelingt es nahezu immer, das Schraubenbruchstück erfolgreich auszudrehen. Diese Methode wendeten wir auch bei unserem Patientennotfall an, und zwar bis das Schraubenteil deutlich das Innenteil überragte.
In solchen Situationen muss unbedingt Sorge dafür getragen werden, dass das vollständig ausgedrehte und gelöste Schraubenteil vom Patienten nicht verschluckt oder gar aspiriert wird. Dazu sollten wir ein „Auffangnetz“ einziehen (Abb. 12). Dieses Netz kann aus einem aufgeknüpften chirurgischen Tupfer oder dem hier vorgestellten Wundverband Topper bestehen, mit welchem der Mundboden sorgfältig abgedeckt wird. Das Schraubenbruchstück wird dann vollständig ausgedreht und fällt in unser „Auffangnetz“ (Abb. 13).
Abb. 12 Das Bruchstück muss aufgefangen werden!
Abb. 13 Das Auffangnetz mit dem Schraubenbruchstück
Im vorliegenden Fall bemerkten wir bei genauerem Hinsehen, dass der obere Teil des Innensechskants ausgebrochen war (Abb. 14). Dies ist eine Schwäche des hier eingesetzten Implantatsystems Screw-Vent (Fa. Core-Vent, früher von Fa. Dentsply vertrieben). Es war zu schwach konstruiert, so dass es bei großen Belastungen häufiger zu Ausbrüchen kam.
Abb. 14 Der ausgebrochene Implantatkopf
Nach dem Ausdrehen des Schraubenbruchstückes stellte sich die Frage, ob das Implantat belassen und prothetisch weiterverwendet werden konnte. Wir entschieden uns nach reiflicher Abwägung dafür, aber es musste ein zweites, unterstützendes Implantat gesetzt werden (Abb. 15). Im Anschluss an die Einheilung des Implantates wurde eine Brücke 16 15 B mit Auflage auf dem bestehenden Geschiebe an Zahn 13 im Labor hergestellt und mit Carboxylatzement definitiv zementiert (Abb. 16 bis 20).
Abb. 15 Zusätzliches Implantat gesetzt
Abb. 16a und b Eingeschraubte Aufbaupfosten (a) und Röntgenkontrolle (b)
Abb. 17a und b Gerüsteinprobe mit definitivem Bissregistrat
Abb. 18 Die fertig gestellte Implantatgeschiebebrücke
Abb. 19a und b Die Aufbauschrauben werden mit 20 Ncm eingeschraubt
Abb. 20 Die definitiv zementierte Implantatgeschiebebrücke
Anmerkung: Es soll Untersuchungen geben, die eine Auflösung der Titanoberfläche des Gerüstes beschreiben. Dies gilt aber nur für im Labor gegossene Titangerüste, welche ich nie verwendet habe. Bei industriell gefertigten Titanaufbauten ist lediglich eine schwache Mattierung zu erkennen. Die Außengerüste wurden immer aus hochwertiger Goldaufbrennlegierung hergestellt.
Im hier vorgestellten Fall wurde die eingegliederte Brücke abschließend sorgfältig mit Hilfe der FGP-Einschleifmethode auf exzentrische Kontakte überprüft, welche den Langzeiterfolg der Restauration sehr gefährden würden (vgl. Kapitel „Die funktionelle prothetische Vorbehandlung“, S. 171 ff.).
Materialliste
Ausgebrochenes Implantat: Screw-Vent (Ersatzteile erhältlich bei Fa. Zimmer Dental, Freiburg;
www.zimmerdental.de
).
Zusatzimplantat (Fa. Camlog, Wurmberg;
www.camlog.com
).
Wundverband Topper (Johnson & Johnson Wound Management/Fa. Ethicon, Norderstedt;
www.ethicon.de
).
Bissregistrat Pattern Resin (Fa. GC Germany, München;
www.gceurope.com
).
Carboxylatzement Durelon (Fa. 3M Espe, Seefeld;
www.3mespe.com/de
).
Die verklemmte Teleskopprothese
Problem: Eine Teleskopprothese ist verklemmt und kann nicht mehr abgenommen werden
Eine Patientin kam ganz verzweifelt in die Praxis, weil sie ihre Teleskopprothese im Unterkiefer seit 4 Tagen nicht mehr entfernen konnte. Sie hätte alles ausprobiert (Abb. 1 und 2).
Abb. 1 Die verzweifelte Patientin
Abb. 2 Die verklemmte Teleskopprothese im Unterkiefer
Die Prothese war teleskopierend auf vier Implantaten in der Unterkieferfront gelagert (Regio 43, 42, 31 und 33). Wir versuchten es mit der Kraft der Hände, mit Hammer und Hirtenstab sowie mit der Zange und dem Coronaflex-Gerät (Abb. 3a bis c). Die Prothese ließ sich aber nicht abnehmen, und der Patientin schmerzte der Unterkiefer.
Abb. 3a bis c Versuch der Teleskopprothesenabnahme mit bloßen Händen (a), Hirtenstab und Hammer (b) sowie Zange und Coronaflex-Gerät (c)
Spontan fiel mir außer der Abnahme durch Auftrennen der gesamten Konstruktion nichts ein, und dies hätte zwangsläufig eine Neuanfertigung nach sich gezogen. Deshalb wurde mit der Patientin ein Termin am folgenden Tag vereinbart, verbunden mit der Hoffnung, dass bis dahin ein Weg zur Lösung des Problems gefunden werden könnte. Kaum war die Patientin jedoch aus der Praxis, fiel der Groschen, und ich ließ alle Röntgenbilder, Modelle und Aufzeichnungen zur Planung der Abnahme zusammentragen.
Die erprobte Lösung: Eröffnung der Schraubenkanäle und Abschrauben der Innenteleskope samt Abutments
Ein kurzes Nachdenken über das Problem führte zur Lösung: Es musste ein Zugang durch die Gesamtkonstruktion zu den Vertikalschrauben der Abutments auf den Implantaten geschliffen werden, damit die Overdenture-Prothese abgenommen werden konnte. Dieses exakte Auffinden der Schraubenschächte erforderte eine sorgfältige Planung und einen Ablaufplan. Ein ungenaues Aufschleifen hätte sicherlich die Reparaturfähigkeit der Teleskopprothese gefährdet (Abb. 4 und 5).
Abb. 4 Die Teleskopprothese (Okklusalansicht)
Abb. 5 Wo sitzen die Teleskope? Frontaler Abschnitt der Teleskopprothese
Auf dem Meistermodell aus dem Archiv wurde die Mitte angezeichnet sowie der Abstand zwischen den einzelnen Implantaten vermessen und auf dem Modell notiert (Abb. 6 a bis c). Diese Positionen wurden mit der Situation auf dem Orthopantomogramm verglichen (Abb. 7). Die Patientin erschien pünktlich zum vereinbarten Termin und war gespannt, wie wir das Problem lösen würden. Das geplante Vorgehen wurde ihr ausführlich erklärt, und sie war mit allem einverstanden – Hauptsache, es funktionierte!
Abb. 6a Festlegung der Mitte
Abb. 6b Abstandsmessung mit der Millimetersonde
Abb. 6c Abstandswerte auf dem Modell notiert
Abb. 7 OPG nach Implantation – Messung der Abstände mit dem OPG-Lineal
Im Mund wurden die ermittelten Implantatpositionen mit Faserschreiber nach Vermessung auf der Prothese markiert (Abb. 8). Mit einem überlangen Rosendiamanten wurden anschließend die Außenteleskope freigeschliffen (Abb. 9a bis c). Die Perforation der Außen- und Innenteleskopkronen erfolgte mit einem feinen scharfen Kronenauftrenner (Abb. 10a bis c).
Abb. 8 Markierung der Implantatpositionen auf der Teleskopprothese nach Vermessung
Abb. 9a Rosendiamant
Abb. 9b Freischleifen der Außenteleskope mit dem Rosendiamanten
Abb. 9c Die freigeschliffenen Außenteleskope
Abb. 10a Feiner Kronenauftrenner
Abb. 10b Perforation von Außenund Innenteleskopkrone mit dem Kronenauftrenner
Abb. 10c Die gelungene Perforation
Das den Schraubenschacht ausfüllende Komposit war nun sichtbar. Es wurde vorsichtig mit einem zylindrischen Diamantschleifer langsam in die Tiefe gehend bis zum Kopf der Schraube entfernt (Abb. 11). Direkt am Kopf der Schraube lag ein Wattepellet, welches sich praktischerweise in toto um den Diamantschleifer gewickelt hatte.
Abb. 11 Entfernung des Komposits aus dem Schraubenschacht mit einem Diamantschleifer
Die Kompositreste an der Innenwand des Schraubenschachtes wurden mit einem Piezoscaler sorgfältig entfernt (Abb. 12). Der Kopf der Schraube war im Schacht freigelegt (Abb. 13a und b).
Abb. 12
