El dolor E-Book

Marta Mª Redondo Delgado

• Herausgeber: Editorial Grupo 5
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Psicología, Bienestar y Salud
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 170

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Todos experimentamos dolor en distintos momentos de nuestra vida, el problema es cuando éste no revierte y se convierte en una experiencia crónica

Es entonces cuando la calidad de vida del individuo empieza a verse seriamente dañada y resulta especialmente importante que encuentre herramientas que le ayuden a manejarlo del mejor modo posible. Esta obra pretende aportar algo de luz en este punto, tanto a los profesionales que trabajan en este campo, como a los individuos que lo padecen o a sus familiares, así como a personas que puedan estar interesadas en este fenómeno.

Esta obra aborda la definición del dolor, su prevalencia y consecuencias económicas y sociales, los factores psicológicos asociados y los avances que desde la psicología se han hecho en las últimas décadas en la evaluación y en el tratamiento del dolor para mejorar el afrontamiento que hacen los pacientes de éste y reducir su frecuencia, intensidad y duración, así como las distintas áreas de la vida en las que los individuos con dolor suelen verse limitados, presentando algunas herramientas que resultan útiles para su abordaje, con especial atención al tratamiento psicológico y la discapacidad asociada al dolor, incluyéndose un interesante y poco frecuente apartado sobre la sexualidad.

El dolor se completa con siete anexos de gran utilidad para el lector interesado y que aportan un valor práctico. Así, se incluyen escalas para la medida del dolor, protocolos de entrevista y procedimientos dirigidos a su reducción y control.

LAS AUTORAS

Marta Mª Redondo Delgado es doctora en Psicología, es profesora de la Facultad Ciencias de la Salud de la Universidad Camilo José Cela de Madrid. Compagina la docencia con la práctica clínica en el Instituto de Psicología de Emociones y Salud-IPES, donde dirige el Área de Salud. Desarrolla su labor investigadora en el campo de la psicología clínica y de la salud. Sus principales áreas de interés se enmarcan dentro del estrés, las emociones negativas y los procesos cognitivos, así como su relación con la salud, especialmente con el dolor crónico y las patologías asociadas a éste. Ha participado en más de cien congresos nacionales e internacionales.

Leticia León Mateos, también doctora en Psicología, compagina su trabajo como investigadora en el Instituto de Investigación Sanitaria de Hospital Clínico San Carlos de Madrid con la docencia en la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Camilo José Cela, en los grados de Psicología, Enfermería y Fisioterapia y en másteres oficiales. Está especializada en el campo de la psicología de la salud y concretamente en la investigación y el tratamiento en dolor, discapacidad y calidad de vida. En este campo acumula más de sesenta presentaciones a congresos. Imparte cursos de formación para pacientes y profesionales sanitarios y colabora de forma habitual con asociaciones de pacientes.

SOBRE LA COLECCIÓN PSICOlOGÍA, BIENESTAR Y SALUD

La colección Psicología, bienestar y salud surge con el propósito de abordar un conjunto de temas de interés desde una perspectiva divulgativa, en la que se conjuguen la actualización y rigor científico con una presentación de contenidos clara, atractiva y de fácil lectura. Los títulos que integran la colección van dirigidos tanto al gran público, potencialmente interesado en los diversos temas tratados, como a estudiantes y profesionales de los distintos campos en que estos tópicos tienen especial relevancia.

Juan José Miguel Tobal
Catedrático de Psicología de la Universidad Complutense de Madrid
Director de la colección Psicología, bienestar y salud

Leseprobe

A Miguel Ángel, mi cómplice, fuente continua de aliento para avanzar y crecer… en todo.

A Pedro y Alba, mis motivos, el soporte eterno de mi sonrisa.

M.R.

A Olivia, mi tesoro pirata.

A Daniel, mi compañero en el barco.

L.L.

PRESENTACIÓN

El dolor es una experiencia sensorial y emocional de carácter desagradable que experimentan los seres vivos poseedores de un sistema nervioso central. A pesar de ser una experiencia común en la vida de los individuos no resulta fácil definirlo y, menos aún, acotar sus múltiples facetas. Actualmente existe un amplio consenso en considerar que se trata de un fenómeno multidimensional en el que además de intervenir factores físico-biológicos participan otros de carácter psicológico, como los procesos atencionales, emocionales, características de personalidad, estilos de afrontamiento, etc.

Se calcula que aproximadamente un 30% de la población de los países desarrollados sufre dolor crónico, lo que acarrea importantes gastos sanitarios que algunos estudios estiman superiores a los producidos por los trastornos cardiovasculares y el cáncer juntos. El dolor afecta negativamente a la calidad de vida del individuo, así como a sus relaciones familiares, sociales y a su actividad laboral, impidiendo en muchos casos su correcto desempeño. A pesar de que cada vez se poseen mejores y más eficaces métodos para su control y tratamiento es esperable que su prevalencia vaya en aumento debido a la mayor esperanza de vida y el consiguiente envejecimiento de la población.

En el presente libro, escrito por Marta Redondo y Leticia León, ambas doctoras en Psicología y profesoras de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Camilo José Cela de Madrid, se abordan la definición del dolor, su prevalencia y consecuencias económicas y sociales, los factores psicológicos asociados, la evaluación y el tratamiento, con especial atención al tratamiento psicológico y la discapacidad asociada al dolor, incluyéndose un interesante y poco frecuente apartado sobre la sexualidad. Tanto Marta Redondo como Leticia León compaginan la investigación en este campo, como muestran sus publicaciones en revistas científicas nacionales e internacionales, con la práctica profesional, lo que les dota de un conocimiento cercano de los problemas que con frecuencia afectan a las personas aquejadas de dolor.

La obra se completa con siete anexos que pueden ser de gran utilidad para el lector interesado y le aportan un valor práctico. Así, se incluyen escalas para la medida del dolor, protocolos de entrevista y procedimientos dirigidos a su reducción y control.

En su conjunto el libro realiza un recorrido por los aspectos más significativos del dolor de forma clara y concisa, es fácil de leer y aporta abundante, rigurosa y actualizada información; siendo de interés tanto para el lector no experto en el tema como para estudiantes y profesionales implicados en este campo.

Juan José Miguel Tobal

Catedrático de Psicología

Universidad Complutense de Madrid

1. DEFINIENDO EL DOLOR, UNA TAREA NADA FÁCIL

ANTECEDENTES HISTÓRICOS Y PRIMERAS TEORÍAS SOBRE EL DOLOR

A pesar de ser algo que todos hemos experimentado en algún momento de nuestra vida, cuando en clases incluso de postgrado pedimos a los alumnos que nos den una definición del dolor quedan a menudo bloqueados y no son capaces de dar con ella. Y esto se debe probablemente a la naturaleza compleja de este fenómeno y a la cantidad de factores que, como veremos a lo largo de las próximas líneas, influyen en él.

Antes de llegar a una definición del dolor, vamos dar algunas pinceladas sobre cómo se ha ido explicando a lo largo de la historia. Y es que se trata de una experiencia que ha estado presente en la humanidad desde el inicio de los tiempos y ha sido explicada desde perspectivas muy diversas. En el capítulo que abre un libro publicado hace unos años sobre el diagnóstico y tratamiento del dolor, David Cheng-chih Lai, un médico de la Universidad de Harvard, hace un extenso y rico repaso sobre la evolución del concepto y alivio del dolor a lo largo de las distintas civilizaciones desde tiempos remotos, que el lector interesado en profundizar puede consultar1.

Si se atiende a ciertos restos óseos prehistóricos o a algunos artefactos creados por antiguas civilizaciones, se obtienen ya pruebas de la existencia del dolor y de los intentos por aliviarlo. Lo que ha ido variando ha sido cómo se ha entendido el dolor y, a partir de ahí, cómo se ha intentado tratar. El hombre primitivo atribuyó el dolor a demonios, humores malignos y espíritus de muertos, por lo que su tratamiento se basaba en evitar la entrada en el organismo de estos entes negativos o, una vez dentro, en transferirlos o sacarlos del cuerpo. Más tarde el dolor fue entendido como un castigo de los dioses. De hecho, la palabra inglesa pain viene del latín poena, que significa castigo.

Expulsión de Adán y Eva del paraíso, de Masaccio (1401-1421). Plasma el “dolor moral” asociado al castigo divino.

Las discrepancias a la hora de determinar dónde se encontraba anatómicamente la sede del dolor han perdurado a lo largo de toda la historia. Algunas civilizaciones, como la egipcia, defendían que el dolor residía en el corazón, negaban la existencia o importancia del cerebro y lo destruían cuando el sujeto fallecía; mientras que otros autores clásicos como Alcmeón (500 a.C), o tiempo después Galeno (130-200 d.C), apuntaron ya que el dolor residía en el cerebro. Estas discrepancias se mantenían todavía en el siglo XVIII, subsistiendo entonces dos corrientes de pensamiento: aquellos que defendían la localización del dolor en el cerebro frente a los que aseguraban que su localización estaba en el corazón.

Descartes, que defendía el cerebro como centro de la sensación dolorosa, fue el primero en describir una vía del dolor, formada por lo que llamó hilos conductores que conectaban distintas zonas del cuerpo con el cerebro. Este trabajo se publicó póstumamente y describía el sistema del dolor como un canal directo que iba desde la piel hasta el cerebro, comparable al mecanismo de la campana en una iglesia. Cuando un individuo tiraba de la cuerda situada abajo en la torre, la campana sonaba en el campanario. El dualismo cartesiano asociaba el dolor con el daño corporal, defendiendo una relación exacta y perfecta entre la magnitud del daño y la cantidad de dolor experimentada. Cuando el daño del tejido era grande el dolor tenía que ser intenso y, a la inversa, ante lesiones pequeñas el nivel de dolor sería bajo. Estos planteamientos fueron el antecedente claro de las primeras teorías más científicas del dolor.

Y es que a pesar de que, como puede observarse, el dolor ha estado presente a lo largo de toda la historia de la humanidad, siendo muchos los autores que se han referido al mismo en sus escritos, no es hasta finales del siglo XIX (en concreto en 1894) cuando se desarrolla la primera teoría que intenta explicarlo desde una perspectiva más científica. Apoyándose en el dualismo cartesiano ya comentado, Max Von Frey plantea la llamada teoría de la especificidad o teoría sensitiva, que abordaba el dolor desde lo que se denominó un modelo lineal simple. ¿En qué consiste este modelo? Como se muestra en la Figura 1 de la página siguiente, el dolor se explica como una sensación específica que se experimenta ante la presencia de estímulos nocivos, y supone que esa sensación es siempre resultado de un daño en el tejido, de una lesión, y que la intensidad de dicho dolor es directamente proporcional a la cuantía de la lesión. Es un modelo estrictamente médico, a partir del cual la cantidad de dolor experimentada por el paciente es directa y proporcional a la cantidad de daño. El estímulo sensorial es el que marca el dolor: cuanto mayor es el estímulo, mayor será la lesión que provoca, y cuanto mayor es la lesión (la herida) mayor va a ser el dolor. Desde este modelo, los estados afectivos y emocionales son reacciones ante la experiencia de dicho dolor. Tiene sentido que si el dolor depende exclusivamente de la gravedad de la lesión, el tratamiento debe estar encaminado a la curación de la misma, y por tanto los profesionales que van a trabajar en este campo van a ser los médicos.

Figura 1. Modelo lineal simple del dolor (teoría de la especificidad)

Esta forma de entender y abordar el dolor se mantuvo durante muchos años. Sin embargo, conforme crecía la investigación en el campo, comenzaron a surgir autores que apuntaban la idea de que debía haber otras variables, además de las estrictamente sensoriales, que explicaran el dolor.

En este sentido, destacan los trabajos clásicos de Beecher (1956) con soldados heridos en la batalla de Anzio durante la Segunda Guerra Mundial. Beecher encontró que las quejas de los soldados con heridas producidas por metralla y su demanda de analgésicos estaban en torno al 25%, mientras que el comportamiento en circunstancias similares de los pacientes civiles que el autor atendía en su práctica como médico en hospitales civiles era bastante diferente, llegando en el 80% de los casos a solicitar medicación para aliviar el dolor. Beecher atribuyó estas diferencias a factores relacionados con la interpretación de la situación, las expectativas, el significado de la situación para los heridos, etc., en definitiva a factores psicológicos o simplemente relacionados con el contexto. A estos trabajos clásicos se fueron sumando otros muchos, con resultados parecidos. Se observó por ejemplo cómo en los servicios de urgencias un porcentaje de pacientes referían no haber sentido dolor en el momento de sufrir la herida. Algunos hablaban de periodos de hasta nueve horas desde que sufrieron la lesión hasta que empezaban a sentir el dolor.

Pensemos en ejemplos que nos resultan cercanos. Presenciamos con frecuencia cómo un torero sufre una cogida, con una lesión en ocasiones de gravedad, pero termina su faena, mata al toro y a veces hasta recoge la oreja si es el caso. Va luego a la enfermería, incluso andando, y es entonces cuando refiere empezar a experimentar el dolor ¿Cómo puede ser esto si la lesión, desde luego nada despreciable, se ha producido mucho tiempo antes?

Las mismas lagunas comenzaban a observarse también en situaciones de dolor crónico. Van surgiendo voces que llaman la atención sobre el hecho de que en muchos casos el dolor agudo se presenta sin que exista evidencia de una lesión, o es desproporcional a la gravedad de la misma. Prueba de ello es el hecho de que en algunas enfermedades crónicas las informaciones sobre la intensidad del dolor y las muestras sobre el comportamiento ante éste no se asocian con las medidas sobre actividad de la enfermedad. Por ejemplo, en pacientes con artritis reumatoide, más allá de la cantidad de investigaciones que lo han ido constatando, cualquier clínico tiene la experiencia de pacientes que refieren mucho dolor en enfermedades con poca actividad y viceversa (enfermedades muy activas y pacientes que no presentan un dolor intenso).

Empezaba a verse claro que la relación entre el dolor y la lesión es muy variable. El daño del tejido puede que no se acompañe de dolor, o por lo menos no en el momento, y el dolor puede aparecer sin lesión alguna. En 1953, John Bonica2 publica su famoso libro The management of pain, en el que sentenció sobre la pobreza y limitación de las teorías anteriores. Esta obra abrirá el camino a considerar el dolor como un trastorno con entidad propia, mucho más complejo de lo que hasta el momento se había planteado y no meramente un síntoma asociado a otras enfermedades. Es en este mismo año cuando se fija el nacimiento de la llamada algología, disciplina centrada en el estudio del dolor.

LA REVOLUCIÓN EN EL ESTUDIO DEL DOLOR: LA TEORÍA DE LA PUERTA Y LOS MODELOS MULTIDIMENSIONALES DEL DOLOR

Demostradas las limitaciones de las teorías anteriores a la hora de explicar muchas formas de dolor, surge una teoría que va a suponer una auténtica revolución en el campo, la llamada teoría de la puerta. A pesar de que ha sufrido algunas modificaciones, sus planteamientos y el modelo teórico que los autores desarrollaron a partir de ella se mantienen vigentes a la hora de explicar la experiencia del dolor. Es una teoría compleja, por lo que el lector interesado en profundizar en ella puede consultar los trabajos de sus autores, Melzack y Wall3.

Según esta teoría, cuando aparece un estímulo nocivo (un golpe, una herida, una lesión en una articulación, etc) se trasmite un mensaje que viaja desde el sitio donde se ha producido el daño hasta el cerebro para que nos demos cuenta de ello. En este viaje pasa por la médula espinal, donde hay una serie de interneuronas que funcionan como una puerta, dejando pasar los mensajes de dolor hacia el cerebro (abriendo la puesta) o impidiendo que sigan su camino (cerrando la puerta).

¿Qué cosas favorecen que esta puerta se abra? Cuanto más intensa y duradera es la estimulación dolora y cuanto más grave es la lesión que esta estimulación produce más potente va a ser el mensaje, de forma que la puerta se abrirá y el mensaje de dolor llegará hasta nuestro cerebro. Algunas cosas que ayudan en este punto a que la puerta se cierre: cuando recibimos un golpe tendemos a presionar la zona o frotarla. Con esta reacción estamos poniendo en marcha unas fibras que activan en la médula a las interneuronas encargadas de cerrar la puerta del dolor. Por eso sentimos alivio y nuestro dolor cesa o se amortigua.

Pero la experiencia de dolor no termina en este momento. Una vez que el mensaje ha llegado a nuestro cerebro, lo comparamos con la información que tenemos guardada en él de otras experiencias. Esta comparación es la que hace que vivamos la sensación dolorosa como algo desagradable, sepamos que puede ser peligroso para nosotros y llevemos a cabo conductas para huir del estímulo que nos lo está provocando. Vamos a verlo con un ejemplo: me levanto de la toalla y empiezo a andar camino al mar para darme un baño, cuando empiezo a notar que la arena me quema. Los receptores del dolor de mis pies han mandado un mensaje que ha pasado por la médula y, puesto que el estímulo era potente y se mantiene, han atravesado la puerta de la médula y llegado a mi cerebro. La comparación allí de esta sensación con otras parecidas hace que yo la viva como desagradable e intente huir de lo que me está provocando el dolor, corriendo hacia el agua o volviendo a la toalla para ponerme unas chanclas.

Y existe un tercer grupo de factores que según estos autores controlan los dos procesos anteriores y que influyen en el funcionamiento de la puerta, abriéndola o cerrándola. Son factores cognitivos, entre los que destacamos la atención y las valoraciones o significados que la persona o su entorno dan al dolor. Debido a la importancia que estos factores tienen en la experiencia de dolor vamos a detenernos y analizarlos con un ejemplo.

Atención

La atención es un recurso limitado (tenemos solo una cantidad de atención) que va a centrarse en lo que nos resulta más importante en cada momento. En el ejemplo anterior de la playa, imagina que tu hijo pequeño se ha perdido. Empiezas a buscarle y tu preocupación va creciendo cada vez más, andando de un lado a otro y pensando que puede haber entrado al agua. Seguramente, aunque los receptores de tus pies están mandando un mensaje al cerebro de que la arena está demasiado caliente, tu atención en ese momento está focalizada en buscar a tu hijo, lo que está cerrando la puerta del dolor, bloqueando el mensaje, de forma que tú no te estás dando cuenta de esas señales. En nuestra vida cotidiana todos hemos experimentado lo siguiente: estamos sufriendo un dolor (de cabeza, de espalda…) y de forma imprevista ha surgido algo que ha llamado mucho nuestra atención (una visita de alguien muy deseada, una noticia impactante o incluso un programa de la televisión que nos gusta mucho, una buena película que nos atrapa, etc.). De repente, pasado un tiempo, nos hemos dado cuenta de que el dolor ha desaparecido, o de que llevamos un rato sin experimentarlo, sin darnos cuenta de que estaba ahí.

Valoración del dolor

En ciertas partes del mundo hay individuos que, con estoica indiferencia, soportan rituales que a la mayoría de los seres humanos nos harían gritar de dolor. Estos rituales pueden incluir mutilaciones, incisiones en la cara, las manos, el pecho, andar sobre brasas, etc., acciones que sin duda hacen daño al cuerpo. Pero para estos individuos tienen un significado tan importante que les hace valorar el dolor como algo irrelevante e incluso positivo (les hace más fuertes, están entrando en la edad adulta, etc.). Esta forma de interpretar o valorar el dolor ayuda a cerrar la puerta del mismo. De forma contraria, se ha observado como cuando un individuo cree que su dolor es la peor desgracia posible, que durará siempre, que no puede resistirlo, todo esto ayuda a aumentar la experiencia de dolor. Cuando el sujeto considera que tiene o puede aprender estrategias de afrontamiento al dolor adecuadas se siente con control sobre la situación y esto favorece que el dolor sea menor.

Lo más importante de esta teoría es que por primera vez formula y comprueba que el dolor no está explicado por una única dimensión, la sensorial, sino que depende también de las emociones, de la atención, de la valoración que hace el individuo de la situación, etc., que influyen en el dolor. De este modo, a partir de la teoría de la puerta Melzack y Casey plantean el primer modelo multidimensional para explicar el dolor. Este modelo explica la experiencia de dolor a partir de tres dimensiones distintas, que están relacionadas entre sí y que dependen de distintas vías y áreas cerebrales: sensorial-discriminativa, motivacional-afectiva y cognitivo-evaluativa. La siguiente imagen muestra algunos de los factores que se han relacionado con la experiencia del dolor en cada una de estas dimensiones (Melzack y Casey, 1968).

Figura 2. Factores que abren y cierran la puerta al dolor. Tomada de Redondo y León (2013)

HACIA UNA NUEVA CONCEPTUALIZACIÓN DEL DOLOR

Quizá después de este repaso, si repetimos la pregunta con la que iniciábamos este capítulo, nos resultaría más fácil dar una definición del dolor. Así lo hizo la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, en sus siglas en inglés) que, tomando todos los avances que hemos revisado, definió el concepto de dolor hace ya varias décadas. La definición que da esta asociación se mantiene en la actualidad, y entiende el dolor como:

Una experiencia sensorial y emocional displacentera, asociada al daño real o potencial del tejido o descrita en términos de tal daño.

Como puede verse en la definición, el dolor no se considera ya solo como reflejo de un daño o de una lesión, sino que tendría una parte subjetiva y emocional, pudiendo incluso aparecer en ausencia de dicho daño.

Dentro del campo de la psicología, el peso que la investigación iba mostrando que tenían las variables emocionales y cognitivas quedó explícitamente reflejado en el manual que los profesionales de la salud mental tomamos como referencia para llevar a cabo nuestros diagnósticos, el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales-DSM. En su cuarta edición, este manual introducía una nueva categoría diagnóstica expresamente relacionada con el dolor que denominaba trastornos por dolor. Esta categoría se mantuvo igual en la siguiente edición del manual, DSM-IV-TR. Los criterios para el diagnóstico de este trastorno eran los siguientes:

a) El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atención médica.

b) El dolor provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

c) Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

d) El síntoma o déficit no es simulado ni producido intencionalmente (a diferencia de lo que ocurre en la simulación o el trastorno facticio).

e) El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico, y no cumple los criterios de dispareunia.

Dentro de esta clasificación, el dolor se dividía en dos subtipos:

  El trastorno por dolor asociado a factores psicológicos, en el que los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor. Si hay una enfermedad médica, ésta no desempeña un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

  El trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médica. Tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.

La última versión de este manual que ha aparecido recientemente, el DSM-V, ha modificado esta categoría diagnóstica. El trastorno por dolor desaparece como tal. Dependiendo de las características del dolor y la presencia o no de una patología médica las personas con dolor crónico pueden ser diagnosticadas a partir de dos categorías diagnósticas: trastorno de somatización o factores psicológicos que afectan a otras condiciones médicas. En el primer caso, el trastorno de somatización, el manual recoge una especificación que denomina condolor predominante, reservada para los pacientes cuyos síntomas somáticos predominantes incluyen dolor. Se insertan aquí