El imperio de la depresión E-Book

Jonathan Sadowsky

• Herausgeber: Alianza Editorial
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Alianza Ensayo
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 482

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

La depresión ha colonizado el mundo. Hoy en día, más de 300 millones de nosotros hemos sido diagnosticados con ella en algún momento de nuestras vidas. Pero hace 150 años la depresión era un estado de ánimo, no una enfermedad. ¿Significa esto que antes la gente no estaba enferma, sino solamente triste? Por supuesto que no. Las enfermedades mentales son algo complicado, en parte biológico y en parte social, y su definición varía en función del tiempo y el espacio. Pero a mediados del siglo veinte, mientras los imperios europeos se desmoronaban, los nuevos tratamientos y modelos médicos occidentales se extendieron por todo el mundo. A medida que lo hacían, la depresión empezó a desplazar a ideas previas como la «melancolía», el utsusho japonés o el síndrome punyabi del «corazón encogido». En El imperio de la depresión Jonathan Sadowsky narra esta historia global, describiendo los trabajos pioneros de psiquiatras y farmacéuticos y el sufrimiento íntimo de sus pacientes. Al mostrar la continuidad del malestar humano a través del tiempo y el espacio, expone cómo han experimentado la angustia mental intensa las distintas culturas, y cómo han tratado de aliviarla, para llegar a una tajante conclusión: que los devastadores efectos de la depresión son reales. Algunos tratamientos pueden reducir el sufrimiento, pero sigue sin existir una cura permanente. A lo largo de la historia de la depresión ha existido una gran variedad de celosos defensores de ciertos enfoques, pero la historia demuestra que no hay una única forma de vencerla que funcione para todo el mundo. Al igual que la psicoterapia exitosa, la historia puede liberarnos de las tendencias negativas de nuestro pasado.

Leseprobe

Jonathan Sadowsky

EL IMPERIO DE LA DEPRESIÓN

UNA NUEVA HISTORIA

Traducción de Manel Mula Ferrer

Índice

Prefacio

Agradecimientos

1. La depresión existe

¿Qué es la depresión?

En cualquier caso, ¿qué constituye una enfermedad?

Entonces, ¿qué hay de la depresión? ¿Es una enfermedad?

¿Existe la depresión en todo el mundo?

¿Es un don?

Cuerpo y mente

2. Demasiado frío, demasiado seco

La melancolía, una epidemia de la Edad Moderna

Melancolía y depresión

Una sustancia demasiado asquerosa, incluso para las moscas: la bilis negra en la Antigüedad

Enfermedad y pecado: el «más opresivo de los demonios» de la Edad Media

Una epidemia de la Edad Moderna

Cambio de roles: de la melancolía a la depresión en la Modernidad

¿Robar material de oficina te hace mala persona? Un apunte sobre la culpa

Las falsas elecciones y su historia

3. Vuelta hacia adentro

La «tradición abrahámica» en los estudios sobre la depresión

Alternativas

Carl Jung: la depresión como oportunidad

Psicoanálisis en la época del cerebro roto

Un caso doloroso: las enseñanzas de Osheroff

4. Un diagnóstico en aumento

Límites difusos

La débil palabra que conquistó el mundo

Después de Meyer: el auge de la depresión

Cuantificar la depresión: escalas de evaluación y terapias

Medir la eficacia

¿Quién tiene depresión?

El malestar en la manualización: la guerra del DSM

Entonces, ¿por qué tanta depresión?

El medicamento que le dio nombre a toda una era

5. «Solo química»

Desequilibrio

Antes de los antidepresivos

Llegan los antidepresivos

Libros que marcaron época

Controversia: ensayos clínicos y otras tribulaciones

Los antidepresivos se globalizan

Después del Prozac: una nueva psiquiatría biológica de la depresión

Del cerebro a las personas

6. Esa legible oscuridad

Ánimo y metáfora

Las memorias sobre la depresión como género y fuente

No lo entiendes

Va en serio

¿Cómo he llegado hasta aquí?

Sentirse comprendido

Cuerpo y biología

Género

En cama

Atormentados por lo bello y lo bueno

Olvido

Tratamientos, recuperaciones, daños y remordimientos

Las memorias como manifiestos

Epílogo: el pasado y el futuro de la depresión

Hay dolor en todas partes

La historia contra la compulsión de repetición

El camino a seguir

Un apunte sobre la historiografía

Bibliografía parcial

Créditos

Para Laura, River y Julia

PREFACIO

¿Cuándo se convierte la pena en enfermedad?

La escritora Virginia Heffernan tuvo una ruptura difícil. Es algo que le pasa a todo el mundo, que puede hacerte sentir triste, a veces durante mucho tiempo. Sin embargo, en algún momento, Heffernan empezó a sentir que al dolor del amor perdido le había sobrevenido algo diferente: una enfermedad. Aún peor, la depresión parecía crecer por sí misma, convirtiéndose en algo distinto al dolor, desconectado de la ruptura.

Al intentar comprender lo que le estaba sucediendo, empezó a preguntarse si el problema era querer ser feliz: ¿estaba deprimida porque esperaba demasiado de la vida? O quizás —pensó, como tanta otra gente con depresión— simplemente era mala persona. ¿Era la depresión una excusa para no haber desarrollado una carrera profesional? ¿Era solamente cuestión de holgazanería? Una pregunta difícil de responder, puesto que la autocrítica excesiva es señal de depresión. ¿Era su depresión una excusa para la pereza? ¿O la propia pregunta estaba causada por la depresión?

Estos enigmas no son nada nuevo. Aunque lo que pasó a continuación es producto de una historia más reciente —y la historia de un producto más reciente—: a Heffernan le recetaron antidepresivos. Sentada en el tren, se puso las pastillas en la mano y se quedó mirándolas, preguntándose si el abismo que sentía dentro de sí misma de verdad podría cerrarse gracias a esas sustancias químicas1. Mucha gente se ha hecho esta pregunta en las últimas décadas. La cuestión alberga una mezcla de esperanza y miedo. Muchos sienten cierto alivio si la respuesta es afirmativa; y no solo por la enfermedad en sí, sino también por el tormento que supone dudar sobre si están enfermos. Que un medicamento funcione puede asegurarnos que la enfermedad es real. Sin embargo, también son muchos los que sienten preocupación ante estas sustancias, y no solo porque, como todo medicamento, tengan efectos secundarios. También puede parecer extraño que tu actitud más básica ante la vida —optimista o pesimista, con alta o baja autoestima— pueda consistir en un proceso químico. Aunque estas preguntas se han agravado durante la era de los antidepresivos, la relación entre cuerpo y estado de ánimo, entre materia y espíritu, ha sido un enigma durante siglos, y no hay nada que genere tanta perplejidad como el terrible dolor al que le ponemos la etiqueta de «depresión».

Este libro trata sobre ese dolor. Un dolor que aísla, pero que siempre se produce en un ámbito social. Un dolor que afecta tanto al cuerpo como al alma y nos recuerda lo difícil que es delimitar dónde empieza el uno y termina la otra. Un dolor que podemos encontrar en épocas y lugares distintos, que cambia sus rasgos en función de la situación. Un dolor que devora la esperanza, que consume el placer, la ambición y hasta el sosiego. Un médico dijo que solo hay una enfermedad peor: la rabia2. Tanto si tenía razón como si no, pocos males pueden competir con el superpoder de la depresión: quitarle el valor a la vida, conseguir que lo que antes relucía ahora pierda su fulgor.

También es un dolor con historia. Una historia que yace en su transformación de forma y expresión, en los incontables intentos de comprender su origen, significado y esencia —un esfuerzo que, aunque necesario y útil, nunca es suficiente—, y en las diferentes maneras en las que se ha intentado, nunca de manera definitiva, proporcionarle algún tipo de alivio.

Voy a insistir en distintos puntos. Uno de ellos es que la depresión viene determinada por la historia y la cultura, y que las comparaciones a través del espacio y el tiempo no solo son posibles sino esenciales. El segundo consiste en que no deberíamos sentirnos obligados a elegir entre interpretaciones biológicas, psicológicas o sociales de la depresión. Esta falsa elección es producto de la historia reciente. Clasificamos la depresión como una «enfermedad mental». Aquellos críticos con la psiquiatría a veces se quejan de que los problemas a los que se refiere dicho término no son realmente enfermedades. Me preocupa más su otra mitad: nunca son solamente mentales. La depresión siempre incluye el cuerpo. El tercer punto es que existe una política de la depresión, una política de la desigualdad. Esta es otra área en la que algunos han planteado lo que veo como una falsa elección entre un modelo «médico» y uno social. La salud, la enfermedad y la curación siempre se producen en un contexto social, y demostrarlo no las hace menos médicas. Mientras termino de escribir este libro, se está desarrollando la pandemia de la COVID-19. Además de su impacto en la salud humana, está sacando a la luz muchos problemas sociales, como la desigualdad racial y de clase, la insuficiencia de los sistemas de salud pública y de seguros de salud en muchas sociedades, y la intolerancia de quienes culpan a ciertos grupos de personas de su enfermedad, un chivo expiatorio que los historiadores de la medicina ven resurgir con una previsibilidad desalentadora. La depresión también pone de relieve muchos problemas sociales. Sin embargo, al igual que sucede con los virus, no por ello deja de ser un problema médico. El cuarto punto se basa en la clásica cautela del historiador de no menospreciar el pasado. Buena parte de la historia de la depresión consiste en los esfuerzos de gente inteligente e implicada, que hizo todo lo posible para entenderla y tratarla con el conocimiento del que disponían. Como con cualquier otra área de la medicina, algunos fanáticos han llegado demasiado lejos en la promoción de sus enfoques preferidos; aunque también son muchos los que han llamado a la prudencia, visto el estado incompleto del conocimiento psiquiátrico3.

Muchos libros sobre la historia de la psiquiatría son catálogos mordaces sobre sus daños. La psiquiatría ha hecho daño a mucha gente, mediante el encarcelamiento, la estigmatización, los tratamientos físicos invasivos o una confianza excesiva y equivocada en la medicación. Incluso la psicoterapia, que con frecuencia asumimos que es inherentemente más humana, puede ser abusiva o perjudicial. Afirmarlo no es estar en contra de la psiquiatría. Es cuestión de hechos empíricos, ampliamente demostrados por los historiadores de la psiquiatría. No deberíamos encubrir esta historia, pero tampoco dejar de tener en cuenta cómo la psiquiatría ha ayudado a la gente. La mayoría de los pacientes con depresión son voluntarios, es decir, que vuelven a ver a sus médicos porque el tratamiento les ayuda a sentirse mejor y a vivir de una manera más cercana a como les gustaría. Y a mucha gente que no puede acceder a tratamiento le encantaría poder hacerlo.

Algunos pasajes están escritos con cierta ligereza. Un libro totalmente sombrío sobre la depresión podría resultar difícil de leer, incluso deprimente. Aun así, no debería haber confusión alguna acerca de la seriedad del asunto. La depresión severa puede ser demoledora, una amenaza a la subsistencia, las relaciones más preciadas y la salud física. También puede ser una amenaza para la vida misma si conduce a pensamientos suicidas o al propio suicidio. Y, aunque con demasiada frecuencia se trivializan, otras expresiones menos severas también pueden resultar muy dolorosas.

Recientemente, muchos historiadores han subrayado la novedad del concepto moderno de depresión. En los últimos 120 años se han producido amplios cambios en su significado y tratamiento. Si lo que ahora llamamos «depresión» ha existido en todas las épocas y territorios de la historia de la humanidad es una pregunta complicada, y le prestaremos mucha atención. Una parte de la cuestión consiste en saber si la enfermedad anteriormente conocida como «melancolía», un término que se utilizó desde la antigüedad clásica y cuyo uso fue disminuyendo durante el siglo XX, era lo mismo que la depresión moderna. Examinaré esta cuestión en el capítulo 2, pero, resumiendo: no, la melancolía y la depresión moderna no son idénticas. No podrían serlo de ninguna manera, puesto que ninguna de las dos ha tenido un significado fijo y estable. Sin embargo, existe una relación histórica entre ambos conceptos: una historia de la depresión que excluyera la historia de la melancolía resultaría gravemente incompleta.

A lo largo de la historia de la enfermedad, algunos han advertido, en ocasiones, una relación con los estados de manía. La psiquiatría actual utiliza el diagnóstico de trastorno bipolar, anteriormente conocido como psicosis maniacodepresiva, para designar una enfermedad caracterizada por un estado de ánimo fluctuante, que alterna fases de manía con depresión. En otras ocasiones, simplemente se ha considerado una forma de melancolía o depresión, y a veces se ha utilizado como un término paraguas para todo tipo de depresión. Sería ahistórico omitir cualquier mención a la manía o el trastorno bipolar en este libro, pero tampoco será nuestro enfoque principal. La depresión unipolar y la bipolar se solapan, tanto en síntomas como en tratamiento. Actualmente, algunos creen que son dos variaciones de la misma enfermedad, mientras que otros no comparten esta opinión. Algunos incluso especulan que todos los trastornos anímicos y psicosis se relacionan entre sí en un espectro que podría consistir en cientos o incluso miles de enfermedades distintas4. Es necesario centrarse en alguna cuestión, y yo lo haré en la depresión unipolar.

A lo largo de la historia, y también en la actualidad, diversos términos de diagnóstico se han referido a un estado anímico depresivo. E incluso entre estas categorías, las maneras en que se presentan o experimentan son variadas. Podríamos hablar de «depresiones», de la misma manera que algunos afirman que la esquizofrenia no es una enfermedad unitaria y prefieren el término «esquizofrenias». De entrada, prefiero exponer esta diversidad, y darla por hecho de ahora en adelante. La unidad de estas descripciones tan diversas de la enfermedad no proviene de una característica clave que podamos encontrar en todas ellas, sino de que todas han formado parte de siglos de debates acerca de su significado5.

Voy a explorar la historia de muchos tratamientos. Los tratamientos para la depresión a menudo se dividen en dos categorías principales: (1) los físicos o somáticos y (2) los psicológicos, la mayoría de los cuales consisten en diversas formas de psicoterapia6. Los tratamientos físicos y psicológicos para las enfermedades que afectan al estado de ánimo han existido durante siglos. Los antidepresivos desarrollados a lo largo de los últimos 70 años dominan los tratamientos físicos actuales. A mediados del siglo XX, aparecieron los primeros medicamentos llamados antidepresivos, especialmente una clase de fármacos conocidos como tricíclicos, junto con otra que recibe el nombre de inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO). Un poco más adelante, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como el Prozac, marcaron el comienzo de la era de los antidepresivos. También cabe mencionar la terapia electroconvulsiva (TEC), que se inventó en Italia en la década de 1930. Se utiliza en un número de pacientes mucho menor, y sobre todo cuando otros tratamientos fracasan. En el capítulo 5, exploraremos los tratamientos físicos, tanto los de uso común hoy en día como aquellos que fueron descartados o los que podrían tener un futuro prometedor.

Actualmente, son dos las facetas que dominan las psicoterapias. Una de ellas consiste en una tradición de la psicología profunda, también llamada «dinámica», o psicología del inconsciente. La psicología profunda se basa en una mejor comprensión, un «trabajo elaborativo», del conflicto interno. La mayoría de los terapeutas que la practican son estricta o vagamente freudianos, aunque otros siguen otras vertientes, como la jungiana. Hay mucha gente que no es consciente de cuánto ha cambiado el pensamiento psicoanalítico desde los tiempos de Freud, algo que exploraremos en el capítulo 3. Otra gran corriente de las psicoterapias es la terapia cognitivo-conductual (TCC), que se centra en corregir errores de lógica en el pensamiento de la persona deprimida y fomenta cambios en su comportamiento. Los tratamientos dirigidos al pensamiento y al comportamiento de personas que padecen una enfermedad depresiva se han practicado desde la antigüedad (véase el capítulo 2), pero se desarrollaron y aplicaron más vigorosamente durante la segunda mitad del siglo XX (véase el capítulo 4). Algunos psicoterapeutas —posiblemente la mayoría— combinan en la práctica la exploración, el trabajo cognitivo y los consejos sobre la conducta.

A ninguno de estos tratamientos, físico o psicológico, le faltan críticos acérrimos. Examinaré los tratamientos y sus críticas, y expondré mis opiniones al respecto. En parte, mi labor como historiador consiste en situar los desarrollos en su contexto y considerar las pruebas cuidadosamente, sin embargo, aunque fueran posibles —cosa que no son—, no incluye la neutralidad ni la objetividad. Una opinión que avanzo: los ataques generalizadores contra los tratamientos físicos o psicológicos me resultan poco convincentes; una crítica específica de una terapia física o psicológica en concreto puede tener su valor. Desconfío de los argumentos que concluyen que los tratamientos físicos son inherentemente nocivos, tóxicos o abusivos, así como de los que consideran que la psicoterapia carece de rigor científico porque no es biológica7. Normalmente, lo que guía este tipo de opiniones son dogmas filosóficos sin fundamento o, aún peor, disputas territoriales entre los profesionales que favorecen la psicoterapia y los que prefieren la farmacología.

Muchos tratamientos contra la depresión son efectivos para muchos pacientes, aunque ninguno de ellos lo es para absolutamente todo el mundo, por lo que hay gente que tiene dificultades para encontrar una solución que le funcione. No tengo problema en evaluar la eficacia de los tratamientos o en tomar nota de sus inconvenientes (y todos los tienen). La depresión es monstruosa y necesitamos un buen arsenal con el que luchar contra ella.

Existe un «imperio» de la depresión en dos sentidos. Primero, en la psiquiatría y las sociedades occidentales, se convirtió en la manera dominante de interpretar el sufrimiento mental, en detrimento de otros lenguajes, mediante un proceso gradual que ganó mucha fuerza a finales del siglo XX, aunque empezó antes. Segundo, fue entonces cuando este giro lingüístico empezó a extenderse a nivel global. Las concepciones y nombres más antiguos de la aflicción compiten cada vez más con la etiqueta de la depresión. Aun así, veremos que las enfermedades que causan una pena abrumadora podrían no ser nuevas para muchas de las áreas que adoptan este giro lingüístico, y que los modelos médicos y culturales antiguos no se limitan a abrir paso a los nuevos, sino que interactúan con ellos de manera compleja. Este libro no es un largo lamento sobre el excesivo diagnóstico de la depresión y la transformación del sufrimiento cotidiano en un problema médico. Hoy en día son muchos los libros que se quejan de ello, y la mayoría esgrimen argumentos válidos. El peligro de diagnosticar en exceso existe. Analizaremos la cuestión, pero también ofreceré cierta resistencia y visiones alternativas. El incremento en la tasa de diagnóstico de la depresión en las últimas décadas es un hecho, pero su causa y significado no son tan obvios. Existen tres posibles razones: podría realmente haber más depresión; podría haber la misma depresión que antes, pero estaríamos encontrando más casos (en otras palabras, tendríamos una mejor detección); o podría haberse producido una variación diagnóstica, es decir, un cambio de etiqueta para estados que antes se consideraban enfermedades distintas o incluso que no se consideraban enfermedades en absoluto. Además, podrían darse al mismo tiempo dos de estas posibilidades, o incluso todas ellas.

Muchos de los lamentos acerca del excesivo diagnóstico de la depresión y la medicalización del sufrimiento común disponen de datos limitados. Se centran en la expansión de los criterios para el diagnóstico o en el número de pacientes en tratamiento, y asumen que se está aplicando a demasiada gente. Raramente muestran de manera directa que mucha de la gente diagnosticada con depresión no llegue al nivel, sea cual sea, de una enfermedad real. El gran aumento en las tasas de diagnóstico en poco tiempo es una razón para preguntarse sobre el diagnóstico excesivo, pero por sí solo no constituye una prueba del mismo.

Los diagnósticos psiquiátricos generan muchas críticas válidas. Pueden estigmatizar a personas y comportamientos, y cada vez más consideran cualquier problema vital una patología. La depresión ocupa un estado inusual en estos debates. A excepción de algunas personas en el margen de la antipsiquiatría, la mayoría de la gente está de acuerdo en que ciertas patologías de la salud mental, como las psicosis severas, cuentan como enfermedades. A su vez, mucha gente (incluyendo muchos psiquiatras) cree que hemos ido demasiado lejos al clasificar problemas normales como enfermedades. En el caso de la depresión, es una cuestión de intensidad. La mayoría de la gente piensa que los casos graves y moderados de depresión requieren tratamiento médico. Pero también son muchos los que se cuestionan si todo paciente al que se le proporciona tratamiento ha llegado realmente a ese nivel. ¿Dónde deberíamos poner el límite? No voy a responder a esta pregunta, pero espero poder demostrar lo difícil que sería hacerlo y que no se trata de una cuestión tan reciente como puede parecer. La historia de la depresión es en parte la historia del tira y afloja acerca de dónde debería situarse este límite.

Algunos sostienen que la depresión, u otras patologías relacionadas con la salud mental, no son enfermedades de verdad. A menudo señalan la falta de una lesión física que sea lo suficientemente clara, o las definiciones imprecisas y cambiantes del concepto. No obstante, pocos explican por qué debe haber una lesión o una definición precisa y permanente para que algo pueda considerarse un problema médico. En su lugar, estas medidas les parecen obvias, pero no lo son. Otros defienden que la depresión es un problema social y cultural, y es verdad, pero eso no significa que no sea también una cuestión médica.

En varios puntos examino problemas o controversias de gran importancia en la ciencia de la depresión para concluir que no conocemos la verdad al respecto. Una de las tareas de las humanidades es la de alimentar la tolerancia hacia la incertidumbre. Reconocerla no es lo mismo que sostener un nihilismo cínico que declara que todo conocimiento es deficiente. En las ocasiones en las que pienso que cierto conocimiento sobre la depresión está bien fundado, lo digo. Los aspectos sociales y culturales de la depresión pueden generar unos conocimientos más certeros que los físicos, a pesar de los progresos en la biología de la enfermedad a lo largo del último siglo.

He dado un curso sobre depresión durante años y he descubierto que a buena parte de las personas que se inscriben se les ha diagnosticado depresión o se preguntan si se les debería diagnosticar. Mucha de la gente que lea este libro podría estar en la misma situación. El curso, les digo a mis estudiantes, no es, ni puede, ni debería ser, terapéutico, y lo mismo sucede con el libro. Abarcará debates sobre si la depresión es «realmente» una enfermedad y si los tratamientos son efectivos. De todas maneras, antes de adentrarnos en los matices que plantean estos debates, quiero avanzar que creo que un «sí» es la respuesta más convincente a ambas preguntas, a la par que la más segura. Si crees que necesitas ayuda, deberías intentar obtenerla. Dudar acerca de si tienes una enfermedad o no seguramente no te hará sentir mejor. Y sí, disponemos de tratamientos efectivos contra la depresión, y hay muchas probabilidades de que uno de ellos pueda ayudarte.

La depresión toca un problema al que todos nos hemos enfrentado8: todo el mundo conoce la tristeza, y cualquiera puede sentir la pérdida de interés, las dificultades para dormir y los cambios en el apetito que puede causar la pena. Aun así, mucha gente piensa que este sufrimiento a veces se asemeja —por su severidad, duración o aparente falta de conexión con la realidad— a una enfermedad. ¿Pero cuándo? El significado y la apariencia de otras enfermedades, quizás de todas ellas, varían a lo largo del tiempo y las culturas. Por ejemplo, Susan Sontag mostró claramente cómo la tuberculosis y el VIH, ambos causadas por agentes infecciosos conocidos, se han visto oscurecidos por la cultura, las metáforas y las imágenes que se les asocian, que a su vez han influido en la manera en que dichas enfermedades se entienden y experimentan9. Estas asociaciones tienen un poder que sobrepasa lo que la ciencia puede contarnos acerca de los efectos físicos de las patologías. Las enfermedades siempre se dan en una sociedad y en una cultura, y están sujetas a cambios según el momento y el lugar. Sin embargo, pocas varían tanto como la depresión.

Esta plasticidad refleja un problema difícil: decidir cuál es la reacción adecuada ante el inevitable sufrimiento que acompaña a la vida. La mayoría de las religiones y filosofías del mundo —nuestro conocimiento acumulado— asumen que la vida humana está plagada de angustia. Como cantaba Paul Simon en «The Coast», la pena está en todas partes, pero ¿cuándo se convierte en enfermedad?

1 Virginia Heffernan, «A Delicious Placebo», en Nell Casey, Unholy Ghost: Writers on Depression (Nueva York: HarperCollins, 2001).

2 John Scott Price, «If I Had . . . Chronic Depressive Illness», British Medical Journal 1 (1978), 1200-1201. Le agradezco a Alex Riley la referencia.

3 He intentado escribir este libro para que pudiera ser el único trabajo sobre la depresión o las enfermedades mentales, sobre la historia de la medicina, o incluso el único libro de historia, que el lector haya leído. A los expertos en la materia les ruego paciencia cuando se encuentren con información que ya conocen. El libro contiene parte de investigación original, y espero que también interpretaciones e ideas novedosas, pero, además, se trata de un trabajo de síntesis. Mi deuda con otros académicos de la misma especialidad queda reflejada en las notas al pie y la bibliografía.

4 Stephen M. Stahl, Stahl’s EssentialPsychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications (4.ª ed., Cambridge: Cambridge University Press, 2013), 245.

5 La antropología médica en ocasiones ha distinguido entre disease (que podríamos traducir como «enfermedad»), un estado que diagnostica un médico, e illness («padecimiento»), el estado subjetivo de sentirse enfermo. Se trata de una distinción que puede resultar útil según el propósito, pero debido a que el término «enfermedad» está tan extendido en las investigaciones clínicas y en el diagnóstico de la depresión, creo que aportaría más confusión que claridad a la discusión. Un clásico sobre esta distinción es el libro de Arthur Kleinman, The Illness Narratives (Nueva York: Basic Books, 1989).

6 En otras ocasiones he defendido que la división entre tratamientos «físicos» y «psicológicos» es fundamentalmente errónea. Aun así, puesto que ha sido tan extensamente aceptada, es difícil escribir esta historia sin utilizarla. Véase: Jonathan Sadowsky, «Somatic Treatments», en Greg Eghigian, The Routledge History of Madness and Mental Health (Nueva York: Routledge, 2017).

7 Sadowsky, «Somatic Treatments».

8 Este párrafo está inspirado en una conversación que tuve son Sloan Mahone en la conferencia «Global Histories of Psychiatry», en Groninga, Países Bajos, en noviembre de 2018.

9 Susan Sontag, Illness as Metaphor and AIDS and Its Metaphors (Nueva York: Picador, 2001).

AGRADECIMIENTOS

Ante todo, quiero darle las gracias a mi familia. A mi padre, por 57 años de apoyo, ánimos y sabiduría. Es algo común pensar que tu padre es el mejor hombre del mundo cuando eres pequeño, pero lo sigo pensando hoy en día. River Sadowsky, Julia Sadowsky, Nina Sadowsky y Richard Sadowsky, todos me animaron a seguir y a sentirme mejor. Mi esposa, Laura Steinberg, de profesión psiquiatra y psicoanalista, además de una hábil revisora de textos, ha sido mi mayor apoyo y mi mejor lectora.

Tres personas en Case Western Reserve siguen siendo especialmente indispensables. Alan Rocke, ya retirado, continua su racha de leer todo lo que escribo, en este caso desde la propuesta embrionaria hasta el manuscrito final. Eileen Anderson-Fye, que siempre ha estado ahí, me ha ayudado de demasiadas maneras como para enumerarlas. Y nadie podría pedir un mejor amigo y compañero intelectual que Ted Steinberg.

Otros dos compañeros de un ámbito distinto también merecen especial atención. David William Cohen, mi mentor en la escuela de posgrado, ha dejado una huella profunda en mí, por mucho que el enfoque de mis investigaciones se haya apartado del suyo. Se ha convertido en mi estrella polar intelectual, e incluso en su jubilación aún le pido consejo cuando me encuentro con un problema espinoso. Mis intereses han ido creciendo hasta el punto de solaparse con los de mi otra inspiración principal, Liz Lunbeck, un apoyo decisivo para mí en muchos momentos y de maneras diferentes a lo largo de mi carrera.

Quiero darles las gracias a otros compañeros de Case Western Reserve que me han ayudado con el proyecto de muchas maneras distintas: Mark Aulisio, Francesca Brittan, Nese Devenot, Kimberly Emmons, Sue Hinze, Tina Howe, Peter Knox, Andrea Rager, Maddalena Rumor, Catherine Scallen, Renée Sentilles, Maggie Vinter, Ann Warren y Gillian Weiss.

Y también a los muchos compañeros de otros lugares que me han ayudado en aspectos concretos o de manera menos tangible: Ana Antic, Hubertus Büschel, Stephen Casper, Carolyn Eastman, Marta Elliott, Jeremy Greene, Matthew Heaton, Vanessa Hildebrand, Nancy Rose Hunt, Sanjeev Jain, Richard Keller, Barron Lerner, Beth Linker, Amy Lutz, Sloan Mahone, Sarah Marks, Elizabeth Mellyn, Emily Mendenhall, Randy Nathenson, Daniel Pine, Hans Pols, Sharon Schwartz, Trysa Shulman-Shy, Nina Studer y Catherine Sullivan. Elizabeth Durham y Katie Kilroy-Marac se llevan una mención especial por sus útiles lecturas, a pesar de habérselas solicitado con demasiada poca antelación.

En algunas etapas conté con la ayuda de diversos auxiliares de investigación, que me ayudaron a identificar y obtener fuentes y a leer borradores. Gracias, Beth Salem, Matthew Yoder, Sufia Bakshi, Riley Simko, Kat Retting y Sherri Bolcevic. El trabajo de Maia Delegal durante las últimas etapas de escritura fue especialmente inestimable.

También les debo mucho a los dos revisores anónimos que leyeron la propuesta inicial y el libro en sí. Uno fue más comprensivo con mi enfoque general que el otro, pero ambos fueron atentos y constructivos, y sus comentarios mejoraron el libro.

Presenté algunas partes del libro en diversos seminarios y conferencias: en el Departamento de Historia y Sociología de la Ciencia en la Universidad de Pensilvania; en el congreso «Global Histories of Psychiatry», en la Universidad de Groninga, Países Bajos, en noviembre de 2018; también en «Decolonising Madness», Birkbeck, Universidad de Londres, en abril de 2019; en una reunión conjunta del Carl Jung Institute de Cleveland y el Cleveland Psychoanalytic Center, en mayo de 2019; en el congreso «Psychiatry as Social Medicine», en la Universidad Johns Hopkins, en noviembre de 2019; y con el grupo Bioethics Work-in-Progress de CWRU. Les doy las gracias a todos aquellos que aportaron comentarios e inspiración.

Gracias a Meghan Gallagher y Katie Nabors por gestionarlo todo eficientemente, y especialmente a Bess Weiss, que siempre va un paso más allá.

Gracias, Bill Claspy, Jen Starkey y Erin Smith, de la Biblioteca Kelvin Smith, por asegurarse de que siempre conseguía lo que necesitaba.

También quiero darle las gracias a Pascal Pocheron, de Polity, por su interés, ánimos y sugerencias, y a Ellen MacDonald-Kramer, por ayudarme con la logística. He disfrutado mucho de trabajar con este equipo.

Los estudiantes de mi asignatura sobre los aspectos sociales y culturales de la depresión me han ayudado a pensar en muchas de estas cuestiones a lo largo de los años, pero quiero darles las gracias especialmente a Carolyn Slebodnik y Tarun Jella. Los estudiantes de Fundamentos de la Medicina, Sociedad y Cultura hicieron lo mismo, pero sobre todo Disha Bhargava, Dami Oshin, Karthik Ravichandran y Sarah Siddiqui.

La depresión es algo que te hace sentircomo si estuvieras muerto en vida10.

10 Estas palabras pertenecen a un paciente que sufre depresión, citado en Janis Hunter Jenkins y Norma Cofresi, «The Sociomatic Course of Depression and Trauma: A Cultural Analysis of Suffering and Resilience in the Life of a Puerto Rican Woman», Psychosomatic Medicine 60 (1998), 439-447.

1. LA DEPRESIÓN EXISTE

La gente que no padece depresión tiene muchas dificultades para comprenderla, pero a menudo también genera perplejidad entre quienes la sufren.

Chimamanda Ngozi Adichie11

Imaginemos a una mujer joven en Filadelfia, una estudiante extranjera que va a la universidad y está lejos de casa por primera vez en su vida. Pasa por una etapa llena de tristeza, cercana a la desesperación. Se siente sola, pero rechaza a la gente que la invita a socializar. Le falta motivación y deja que su habitación esté más desordenada cada día que pasa. ¿Se trata de un caso de depresión clínica?

Sigamos imaginando que la estudiante misma dice que no, que rechaza la etiqueta de depresión cuando se la sugiere su tía, una doctora nigeriana que también ha inmigrado recientemente a Estados Unidos. Le dice a su tía que deje de usar esta manera tan americana de ponerle nombre a su aflicción. No padece enfermedad alguna, dice. Ifemelu, la protagonista de Americanah, la novela de Chimamanda Ngozi Adichie, cree que está reaccionando de manera normal a la situación que está viviendo. Es pobre, su condición de indocumentada complica la tarea de encontrar trabajo y está lejos de sus seres queridos. ¿Quién no se sentiría triste, o incluso sentiría cierta apatía y dejaría a un lado su vida social? Uju, su tía, cree que padece una enfermedad real, aunque una de la que no se habla mucho en Nigeria. Los estadounidenses, responde Ifemelu, tienen una enfermedad para todo. Los «síntomas» de Ifemelu desaparecen sin más cuando encuentra un buen trabajo y hace nuevos amigos12.

El conflicto entre Ifemelu y Uju podría parecer nuevo, exclusivo del impulso estadounidense contemporáneo de nombrar con términos médicos los problemas del día a día. Aun así, la problemática distinción entre la depresión y la tristeza común atraviesa la historia de la enfermedad. ¿Podemos trazar una línea divisoria de manera clara? ¿Tienen ambas los mismos orígenes o son marcadamente diferentes?

Según la Organización Mundial de la Salud, la depresión es ahora —donde no hace mucho— la enfermedad que más contribuye a la carga mundial de morbilidad13. Se estima que hay más de 300 millones de personas en el mundo que padecen depresión, con un aumento del 18 % entre 2005 y 2015. Entre 2011 y 2014, aproximadamente uno de cada nueve estadounidenses confesó haber tomado algún antidepresivo14. Muchos tomaron medicamentos llamados «antidepresivos» por otros problemas, como el insomnio o el tratamiento del dolor, pero el diagnóstico de la depresión ha crecido considerablemente.

No obstante, el significado de este aumento no es obvio. ¿Hay más gente que padece depresión? De ser el caso, ¿cuál es la causa de esta epidemia? Aunque los médicos podrían simplemente estar diagnosticando depresión a más gente. De ser así, ¿están detectando más de los casos que siempre ha habido o cambiando las normas para el diagnóstico? ¿O es que la creciente aceptación de la etiqueta «depresión» ha influido en cómo la gente interpreta su angustia, tanto si consiste en un profundo dolor físico como en una infelicidad moderada? ¿Cuánto influye la mera existencia de los antidepresivos en las tasas de diagnóstico? Contabilizar la depresión es un proyecto controvertido.

Todas las explicaciones para el incremento de las tasas de diagnóstico tienen buenos defensores. Los que consideran que sufrimos más depresión señalan los aspectos más alienantes o angustiosos de la vida contemporánea, desde las desigualdades económicas y la violencia hasta el aislamiento social causado por las redes sociales15. Aun así, el hecho de que el mundo pueda ser más deprimente o alienante de lo que lo era hace entre 75 y 125 años, cuando el diagnóstico era menos común, no es algo obvio. Tuvimos menores tasas de diagnóstico de depresión durante la Primera y la Segunda Guerra Mundial, el imperialismo occidental, las leyes Jim Crow y el Holocausto. La sociología de principios del siglo XX está plagada de lamentos sobre la alienación de las sociedades urbanas modernas. La filosofía de la época nos dio elaborados argumentos sobre el carácter absurdo y carente de propósito de la vida.

Así que quizás no estamos viviendo una epidemia de depresión, sino de llamar a las cosas depresión. Este enfoque normalmente viene acompañado de una crítica a la industria farmacéutica —que desde luego tiene un interés financiero en promover una definición más amplia de la enfermedad—. Aunque este argumento pueda resultar muy atractivo, hay que tener en cuenta que, antes de que las tasas de diagnóstico empezaran a crecer, los defensores de la salud mental buscaban mejorar la detección de la depresión, una enfermedad que consideraban que estaba infra diagnosticada y que contribuía terrible e innecesariamente al sufrimiento humano16. Desde su punto de vista, solo ahora hemos llegado a encontrar toda la depresión que siempre ha estado ahí. Insistían en la importancia de aumentar los diagnósticos ya antes de que las farmacéuticas empezaran a ganar dinero con sus antidepresivos más populares.

Dicho de una manera más sistemática, cuando una enfermedad empieza a diagnosticarse más frecuentemente, existen tres posibilidades. La primera consiste en lo que los epidemiólogos conocen como un aumento en la prevalencia real, o un crecimiento propiamente dicho del número de personas enfermas. La segunda es una detección mejorada. Si, por ejemplo, utilizamos los ingresos hospitalarios para contar el número de personas con cierta enfermedad, solo estamos contando aquellas que acuden al hospital. Podríamos obtener un recuento más fiable si fuéramos preguntando de casa en casa dentro de una comunidad. Una mejor detección también puede producirse si los médicos y el público general toman conciencia de la enfermedad, de manera que sean más los pacientes que accedan a su tratamiento. Pero ¿qué pasaría si lo que estamos cuantificando cambiara? Esta es la tercera explicación, una variación diagnóstica. Un diagnóstico puede nombrar una aflicción que anteriormente habría caído bajo una etiqueta diferente o que incluso no habría constituido enfermedad alguna. En los debates sobre salud mental, estas tres posibilidades a menudo se consideran incompatibles entre sí, pero dos de ellas, o incluso las tres, podrían darse al mismo tiempo.

Conocer la prevalencia de una enfermedad ya es complicado si su definición es estable y tiene indicadores claros, como un análisis de sangre. Con una enfermedad como la depresión, es aún más difícil. Cuantificar la depresión es un proyecto controvertido, en parte porque es difícil definirla.

La depresión, en un sentido clínico, es un término de diagnóstico. El prefijo dia significa separadamente, y gnosis, conocimiento. Diagnosticar significa «separar conocimientos», distinguir una cosa de otra, un proceso que en el caso de la depresión no ha resultado nada fácil.

¿Qué es la depresión?

Mucha gente tiene una vaga idea de lo que es la depresión clínica: una enfermedad que provoca un estado de ánimo inusualmente bajo. Esta definición tan simple oculta mucha complejidad y cambio.

Tomemos por ejemplo el trastorno depresivo mayor según el actual Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5, por sus siglas en inglés). El trastorno depresivo mayor es el diagnóstico central de la depresión en el manual actual, aunque otras enfermedades también incluyen síntomas depresivos. El DSM-5 no tendrá la última palabra en lo que es la depresión. Si tenemos en cuenta el pasado, la categoría de la depresión continuará cambiando. Es más, ya ha surgido cierto malestar en torno al trastorno depresivo mayor. Algunos médicos e investigadores consideran que abarca demasiados subtipos de depresión17. Según un manual reciente, «ningún médico o investigador cree que el trastorno depresivo mayor sea una sola “enfermedad”»18. Una mayor precisión puede conducir a mejores tratamientos. Aunque, por ahora, no existe ninguna subdivisión que cuente con un amplio consenso19. El DSM-5 considera que por lo menos cinco de los nueve síntomas enumerados a continuación deben estar presentes durante un periodo de dos semanas para que sea posible un diagnóstico de trastorno depresivo mayor:

1. Un ánimo deprimido durante la mayor parte del día, casi cada día.

2. Notable disminución del interés o del placer en la realización de toda, o casi toda, actividad durante la mayor parte del día, casi cada día.

3. Pérdida de peso considerable, aunque no se esté realizando ninguna dieta, o aumento de peso, o disminución o aumento del apetito, casi cada día.

4. Cambios en el sueño: dormir demasiado o demasiado poco.

5. Disminución del ritmo de pensamiento y reducción del movimiento físico (que puedan ser observadas por otros y no se basen en percepciones meramente subjetivas de agitación o lentitud).

6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día.

7. Sensación de inutilidad o sentimientos de culpa excesivos o inapropiados casi cada día.

8. Habilidades reducidas para pensar o concentrarse, o indecisión, casi cada día.

9. Pensamientos recurrentes sobre la muerte, ideas suicidas recurrentes sin un plan específico, o un intento de suicidio o plan específico para llevarlo a cabo.

Al menos uno de los dos primeros síntomas enumerados debe estar presente en todo caso, aunque ninguno de los otros es estrictamente necesario siempre y cuando cuatro más estén presentes. El manual también añade que los síntomas deben causar un malestar significativo o discapacidad y que no deben ser consecuencia del abuso de estupefacientes o de otras enfermedades.

El tiempo es clave: los síntomas tienen que ser duraderos para justificar un diagnóstico. Aunque el tiempo que se da es arbitrario. Con esto no quiero decir que los autores del manual cometieran un error al fijar una duración. Tenían que elegir algo o, de lo contrario, se podría diagnosticar a la gente solo por estar de mal humor y perder el apetito durante unas horas a causa de algo que el presidente ha tuiteado (me pasa a veces). Aun así, el intervalo correcto es algo que no podemos definir científicamente. Las investigaciones futuras podrían mejorar nuestro conocimiento sobre la depresión hasta el punto de definir una duración de manera objetiva, aunque lo dudo.

Además, a menudo también nos preguntamos si los síntomas parecen estar justificados por algún evento. Aunque no sea uno de los factores de la definición actual del DSM, durante buena parte de la historia occidental muchas definiciones de la depresión han insistido en que el malestar debe ser desproporcionado respecto a la situación vital20. Ya en la época de Hipócrates, durante la Antigua Grecia, algunos decían que solo podíamos hablar de melancolía cuando los síntomas no constituían una reacción normal a las experiencias vitales. Unos siglos más tarde, el médico Areteo escribió que los pacientes de melancolía eran gente «desanimada y adusta, abatida y excesivamente aletargada, sin motivo aparente»21. El escrito clásico de Freud sobre el tema empieza con la premisa de que existe una diferencia entre una tristeza normal y la melancolía sin causa. Un psiquiatra escribió en 1976 que la depresión difiere de la pena común cuando «parece exagerada en relación con el evento que supuestamente la precipitó»22. El criterio de proporcionalidad —el estado de ánimo debe ser desproporcionado con relación a la situación vital para que se pueda considerar una enfermedad— ha influido profundamente en el concepto occidental de la enfermedad depresiva, y continúa marcando el debate, aunque hoy en día no forme parte oficial del diagnóstico. Probablemente también influya en el acceso al tratamiento: la gente que ha sufrido pérdidas claramente angustiosas podría tardar más en llegar a la conclusión de que padece una enfermedad y necesita atención médica que la gente que, sin haber pasado por situaciones semejantes, alberga sentimientos parecidos. Ifemelu le recordó a Uju que si estaba triste era porque tenía razones para estarlo. Ifemelu no añadió que esa tristeza podría ser depresión si su situación vital fuera más alegre. Aunque haberlo hecho parecería quitarle a la etiqueta la carga de convertir cualquier sentimiento desagradable en una enfermedad. En la práctica, sin embargo, el criterio de proporcionalidad a menudo presenta dificultades. La quinta edición del DSM eliminó la «exclusión del duelo» del diagnóstico del trastorno depresivo mayor. En ediciones anteriores, los síntomas no contaban para el diagnóstico si se daban durante el duelo. Algunos psiquiatras temían que este cambio cogiera una parte común, aunque dolorosa, de la vida y la convirtiera en una enfermedad23.

Volvamos al desengaño amoroso. Digamos que sentías un amor profundo por alguien que te ha dejado. Podrías haber padecido cinco de los nueve síntomas descritos. Aun así, tanto los expertos como los que no lo son normalmente están de acuerdo en que no deberíamos medicar el mal de amores. Pero ¿qué pasaría si durara mucho tiempo, o si se convirtiera en algo especialmente severo? ¿Si el desengaño amoroso dura años se convierte en enfermedad? ¿En qué momento? ¿Qué pasaría si la persona que lo padece desarrollara ideas suicidas? En ese caso, lo más probable es que quisiésemos realizar una intervención médica. Pero ¿qué grado de tendencias suicidas es lo suficientemente normal como para estar fuera del alcance de la asistencia médica?

Son preguntas sin respuesta objetiva. Tanto el criterio de proporcionalidad como el de temporalidad cambian según las normas culturales, los momentos históricos e incluso de persona en persona.

En cualquier caso, ¿qué constituye una enfermedad?

La pregunta implícita en las conversaciones entre Ifemelu y Uju es: ¿qué constituye una enfermedad? ¿Cómo se decide?

Una opción, con frecuencia la preferida por la gente a la que no le gusta la psiquiatría o que rechaza un «modelo médico», es la de afirmar que debe existir una lesión física. Se trata de una opción atractiva: nos gusta tener algo que podamos ver. Sin embargo, no es la manera en que la mayoría de las sociedades han establecido cuándo se produce una enfermedad a lo largo de la historia de la humanidad, y es arbitrario. Muchos daños físicos que actualmente se reconocen como enfermedades eran anteriormente desconocidos, o ¿acaso no era el alzhéimer una enfermedad antes de que Alzheimer identificara la patología cerebral? Si algún día encontramos una manera más clara de medir biológicamente la depresión, ¿se transformaría entonces en una enfermedad, como por arte de magia, después de no considerarse una ahora?

Otra opción es la de usar el concepto de enfermedad para referirse a condiciones o estados atípicos, pero estos no son siempre malos. Nunca diríamos que alguien con estándares éticos inusualmente elevados padece un «síndrome de moralidad excesiva». Aunque quizás lo podríamos hacer si fuera motivo de sufrimiento. Así que tal vez deberíamos añadir que la condición debe causar dolor o limitaciones en el día a día. Aunque en este caso se podrían incluir situaciones como ser zurdo en un mundo construido para gente diestra o ser homosexual en una sociedad que persigue a las personas homosexuales. La psiquiatría trató de marcar la homosexualidad como enfermedad, en parte con la esperanza de reducir el estigma que llevaba asociado. Los resultados fueron nefastos24.

La psiquiatra Nancy Andreasen sostiene que nadie ha podido desarrollar «definiciones eficaces, lógicas y no tautológicas de […] la enfermedad, la salud o las enfermedades físicas o mentales»25. Y tiene razón.

Los intentos de separar las enfermedades «reales» de las inventadas abren un pozo sin fondo de debates filosóficos. El acuerdo es sencillo con algunas condiciones, como con el cáncer, que es una enfermedad, o ser zurdo, que no lo es. Los casos más ambiguos pueden ser más complicados. Cuando hay acuerdo, la persona que la padece asume «el rol del enfermo», con las excepciones (como faltar al trabajo) y las obligaciones (como tratar de recuperarse) que se le asocian. En estos casos, la asistencia médica es necesaria26. Aun así, este acuerdo es el resultado de un proceso social; incluso cuando hay un marcador físico, es un proceso social el que decide si se trata de una señal de enfermedad.

A veces, la gente intenta cambiar los acuerdos sociales añadiendo o eliminando enfermedades. En un esfuerzo de eliminación, el libertario seguidor de la antipsiquiatría Thomas Szasz —partidario del criterio de la «lesión física»— excluyó todas las enfermedades mentales y buscó sacar a la psiquiatría de la medicina. Si tenemos en cuenta que, a lo largo de la historia de la humanidad y en todo el mundo, signos como los síntomas psicóticos o la angustia inhabilitante han sido considerados como señales de enfermedad, Szasz tuvo mucho éxito. Pero, al igual que Szasz era libre de cuestionar el estatus médico de las enfermedades mentales, otros tenían la posibilidad de reafirmarlo. Y tuvieron aún más éxito. Un éxito más rotundo a la hora de eliminar una enfermedad llegó cuando los activistas gais pusieron en duda que la homosexualidad tuviera que ser considerada una enfermedad. Argumentaron que no sufrían por su atracción por personas del mismo sexo. Podrían haber estado sufriendo por falta de aceptación social, pero considerar su sexualidad una «enfermedad» no ayudaba a nadie, y los daños que causó han sido ampliamente documentados.

Por otra parte, se están identificando nuevas enfermedades constantemente. Por ejemplo, suelo estar de mal humor cuando me levanto por la mañana, aunque no es ninguna enfermedad, ¿verdad? Pero si quiero decir que padezco el «síndrome del mal humor matutino» puedo hacerlo, y si mucha gente empieza a aceptarlo, su estatus de enfermedad será un hecho social. Otros podrán oponerse, diciendo que este síndrome es algo moderno que no habíamos tenido nunca, o preguntar dónde está la lesión física. Quizás Ifemelu destacaría lo típicamente estadounidense de la situación, el hecho de considerarlo una enfermedad solo porque desde un punto de vista cultural se valora la vitalidad matinal. Lo que importaría sería a cuánta gente puedo convencer, sobre todo si incluimos a médicos y aseguradoras. Si existe algún medicamento que pueda darte energía por la mañana, tendré más probabilidades de éxito. Todo esto parece un escenario totalmente rocambolesco, pero no está tan lejos de lo que sucedió con la disfunción eréctil27.

Si piensas que el acuerdo social es una mala manera de decidir qué constituye una enfermedad, eres libre de proponer unos criterios objetivos, aunque ten en cuenta que tendrás que conseguir que todo el mundo esté de acuerdo con ellos (¡buena suerte!).

Los diagnósticos psiquiátricos causan más división que los de la mayoría de las otras áreas de la medicina. Sus términos cambian de significado, caen en desuso y, en ocasiones, se recuperan. La historia de la psiquiatría cuenta con términos sin un propósito clínico real y otros que, aunque tenían buenas intenciones, fracasaron a la hora de acabar con el estigma. Demostrar que un diagnóstico del DSM es un «constructo social» es pan comido: puedes enseñárselo a una clase de estudiantes de primero de carrera en menos de diez minutos. Además, los diagnósticos psiquiátricos son siempre, hasta cierto punto, un reduccionismo: usarlos puede oscurecer el contexto, la complejidad o la experiencia subjetiva. El potencial de causar daño, especialmente de crear un estigma, está siempre presente. Sin embargo, estas desventajas no son exclusivas de la psiquiatría: cualquier diagnóstico médico puede estigmatizar, incluso aunque el estigma sea mayor en algunos casos que en otros, y cualquier diagnóstico es reduccionista si desvía la atención del contexto general. Decir que alguien padece tuberculosis no revela las raíces sociales del problema, por ejemplo, en la pobreza o el empleo28. Además, también puede pasar por alto el contexto cultural: la tuberculosis ha tenido significados y asociaciones que han ido cambiando a lo largo del tiempo29. Mientras escribo, estamos viendo claramente los efectos nefastos de la COVID-19. El virus está aprovechando las desigualdades sociales y avivando estigmas previamente existentes. El diagnóstico, por sí solo, no capta esta dimensión social que, a su vez, no hace que la enfermedad sea menos real.

El diagnóstico psiquiátrico está lleno de tensiones, pero no por ello carece de valor, ya que abre el camino a medidas prácticas, como los tratamientos o la cobertura por parte de los seguros, además de poder resultar reconfortante30. Tener una vaga sensación de que algo no está bien puede ser una carga, pero nombrar ese sentimiento como una enfermedad ayuda a la gente a encontrarle sentido al dolor, y puede ser el primer paso hacia el reconocimiento de que es un problema que tiene solución. Saber que esta aflicción es algo que los demás conocen y reconocen puede ayudarnos a sentirnos menos solos.

Mucha gente escribe críticas del DSM en las que, a menudo (y quiero decir muy a menudo), bautizan el libro como la «biblia» de la psiquiatría. Estos críticos muestran su irreverencia al llamarlo texto sagrado, pero la analogía no deja de ser desafortunada. Pocos psiquiatras tienen al DSM como algo sagrado, y la mayoría reconocen sus defectos31. Saben que no consigue captar todos los matices de las enfermedades mentales32. Las críticas al DSM son necesarias, pero quizá no haga falta que sean tan radicales. Quizás, en lugar de utilizar un manual, deberíamos dejar que los profesionales utilicen su criterio, basado en la experiencia, para crear planes de tratamiento individualizados. En cualquier caso, es lo que muchos hacen, independientemente de lo que escriban en los formularios de las aseguradoras. Aun así, se perdería mucho si no existiese ningún tipo de manual estandarizado: a los médicos les resultaría más difícil hablar acerca de sus pacientes y sería más complicado diseñar las investigaciones que los comparan. Además, muchos pacientes dependen de pagos de terceros, y las aseguradoras quieren algún tipo de sistema clasificatorio.

Los críticos de los diagnósticos psiquiátricos señalan los diagnósticos desacreditados para argumentar que el proyecto entero ha fracasado. La homosexualidad es un ejemplo, pero hay muchos más: en el siglo XIX, un doctor blanco y racista dijo que los esclavos fugitivos del sur de Estados Unidos sufrían «drapetomanía», una enfermedad cuyo síntoma era el ansia de libertad33. La histeria era un diagnóstico que estigmatizaba a las mujeres y se usaba para controlarlas. Las etiquetas psiquiátricas a menudo tienen un sesgo político y cultural, pero estos ejemplos no demuestran que los términos psiquiátricos en general no tengan valor alguno, y afirmarlo es tan dogmático y acrítico como sostener que poseen perfecta validez.

Entonces, ¿qué hay de la depresión? ¿Es una enfermedad?

La palabra «depresión» y sus derivados hacen referencia a una enfermedad, pero también a un estado de ánimo que todo el mundo ha experimentado alguna vez. El estado de ánimo suele pasar de largo, a menudo gracias a pequeños cambios como salir a correr, ordenar la habitación o darse un baño. Incluso cuando es algo más duradero, quizás se pase con el tiempo, desvaneciéndose a medida que la vida va mejorando. El ánimo de Ifemelu cambió cuando encontró trabajo e hizo nuevos amigos, lo cual tampoco significa que nunca padeciera una depresión clínica (y la novela ni lo afirma ni lo desmiente), pero la gente que no ha padecido la enfermedad con frecuencia tiene dificultades para ver que no es tan fácil librarse de ella, y que puede precisar de tratamiento médico.

Establecer si la depresión es una enfermedad sería más fácil si fuera una categoría menos amorfa. El número de síntomas que han sido definidos como característicos de la depresión es enorme. Empecé a tomar nota de cada síntoma considerado típico de la depresión con el que me encontraba en cualquier contexto —presente o pasado— (véase la figura 1). Los he agrupado en tres campos: (1) afectivos y conductuales, relacionados con el estado de ánimo y las acciones; (2) psicóticos, que rompen con la realidad; y (3) somáticos o físicos. Casi todos los diagnósticos de depresión incluyen elementos afectivos y somáticos. Los síntomas psicóticos pertenecen, en la mayoría de la psiquiatría del siglo XXI, a subtipos concretos, aunque eran más predominantes en las descripciones de la melancolía.

Con toda la variedad que aparece en la figura 1, ¿realmente estamos hablando de la misma enfermedad en todo el mundo y a lo largo de la historia? Y, aun así, existen algunos universales humanos: en lo relativo al cuerpo (como cerebros, corazones, hormonas, genitales) y a la experiencia (hambre, placer, intimidad, tristeza, asombro, etc.). Varían en su forma a través de las culturas, pero, incluso con las variaciones más extremas, su traducción a través de las fronteras culturales es posible34. Prácticamente todas las sociedades humanas cuentan con el concepto de enfermedad mental, o de locura35. Pero ¿incluye la depresión? La depresión parece no pasar la prueba de la «lesión física». Ante la falta de una lesión física clara, su posible universalidad como enfermedad podría cumplir esa función: si se considera una enfermedad en todo el mundo y a lo largo de la historia, entonces debe ser una enfermedad de verdad —y, en el caso contrario, podría parecer menos real—. Sin embargo, antes de entrar en la cuestión de la universalidad de la depresión, una advertencia: este criterio no es para nada más definitivo que la existencia de una lesión física. Si una enfermedad solo existe en un lugar o momento dado, podremos concluir exactamente eso, no que se trate de una falsa enfermedad. Las enfermedades particulares de una cultura son tan reales como cualquier otra.

Figura 1. Un intento (en vano) de lista exhaustiva de síntomas de la depresión en cualquier contexto (presente o pasado) agrupados por dominios.

Afectivos/conductuales

• Ánimo deprimido

• Pérdida de interés en las cosas

• Culpa

• Tristeza

• Tristeza «excesiva»

• Expectativa de que sucederán cosas malas

• Reflexión

• Aislamiento social

• Sentimiento de inutilidad

• Tendencias suicidas

• Dificultades para concentrarse

• Disfunciones cognitivas

• Indecisión

• Desasosiego

• Anhedonia (incapacidad de sentir placer)

• Irritabilidad

• Desesperanza

• Cambios de humor

• Tensión/nerviosismo

• Llorar con frecuencia

• Agorafobia

• Hipocondría

• Angustia existencial

• Falta de motivación

• Emociones contenidas

• Sentimiento de vacío

Psicóticos

• Delirio

• Paranoia extrema

• Pobreza imaginaria

• Alucinaciones

Somáticos*

• Problemas digestivos, como flatulencias, estreñimientos, dolores de estómago

• Retraso motor

• Insomnio

• Reducción del deseo sexual

• Aumento o disminución del apetito

• Ojos caídos (literalmente)

• Baja energía

• Sensación de pesadez corporal

• Reducción o ausencia de la menstruación

• Tensión, especialmente en la cabeza o el cuello

• Hormigueo

• Dolor en el pecho/corazón

• Palidez

• Manos sudorosas

• Dificultades para respirar

• Mareos

• Sabor amargo en la boca

• Acúfenos

• Sensación de oscuridad o neblina en los ojos

• Manos y pies fríos

• Dificultades para tragar

Esta lista contiene algunas repeticiones parciales. Para hacerla lo más exhaustiva posible, he incluido adrede posibles redundancias. Muchos de estos síntomas forman parte también de otras enfermedades mentales, o de enfermedades que no se consideran «mentales». Una lista parecida aparece en Ryder et al. (2008), en la que me inspiré para redactar esta. Véase Andrew G. Ryder, Jian Yang, Xiongzhao Zhu, Shuqiaou Yao, Jinyao Yi, Steven J. Heine y R. Michael Bagby, «The Cultural Shaping of Depression: Somatic Symptoms in China, Psychological Symptoms in North America?», Journal of Abnormal Psychology, 117 (2008), 300-313.

* Algunas de estas categorías son «inversamente somáticas», es decir, que comprenden el síntoma opuesto al esperado. Por ejemplo, si no poder dormir es un síntoma somático, dormir demasiado sería el síntoma somático inverso.

¿Existe la depresión en todo el mundo?

Si tácitamente la discusión entre Ifemelu y Uju era sobre qué constituye una enfermedad, también era un debate explícito sobre el papel que tiene la cultura en esta decisión. Las investigaciones acerca de la salud mental han intervenido en el mismo debate desde hace por lo menos un siglo. La gente puede tener un ánimo deprimido en cualquier lugar, pero que la depresión como enfermedad también exista en todo el mundo ya es algo más dudoso. La depresión ha sido considerada como el diagnóstico psiquiátrico más delicado para el estudio transcultural36. Sin duda, se trata de una afirmación de peso, puesto que todos lo son.

Son dos las cuestiones principales que han animado esta tensa investigación. La primera consiste en averiguar si la depresión es un «síndrome cultural» de Occidente37. Un «síndrome cultural» consiste en una enfermedad que solo puede encontrarse en ciertas culturas. Algunos ejemplos incluyen el koro, que está presente sobre todo en ciertas partes de Asia, y por el que los que lo padecen creen que sus órganos sexuales están encogiendo y van a desaparecer; o el ataque de nervios, común en ciertos contextos de Latinoamérica, a menudo consistente, entre otros síntomas, en gritos descontrolados y una sensación de calor en el pecho38. La depresión, según Ifemelu, es un síndrome cultural estadounidense.

Si la depresión no es un síndrome cultural, puede variar en sus formas, lo cual nos lleva a la segunda cuestión: ¿expresan algunas culturas la depresión de manera más física, y menos en términos relacionados con el estado de ánimo (y, de ser así, en qué nos basamos para llamarlo «depresión»)?

Mi opinión al respecto consiste en que, primero, la depresión probablemente no es algo que esté confinado a Occidente, aunque sí parece que la cultura médica occidental puede haberle prestado históricamente más atención que otras. Segundo, que lo característico quizás no sea tanto la cultura occidental en general como la psiquiatría en sí misma. La psiquiatría es un sistema cultural, con una serie de creencias sobre la depresión que, aunque no son universales, cada vez ejercen una influencia más global.

Investigar cómo ha ido cambiando la percepción de la depresión en África muestra lo espinosas que son estas cuestiones. A principios del siglo XX, en el África colonial, los psiquiatras occidentales decían que la depresión era muy poco común o incluso inexistente. En los 60 y los 70, en los primeros años de independencia, se encontraron más casos, hasta el punto de que algunos empezaron a afirmar que la tasa era tan elevada como en Occidente, o incluso más39. ¿Aumento en la prevalencia, detección mejorada o variación diagnóstica?