El sentido de la locura E-Book

John Read

• Herausgeber: Herder Editorial
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: 3P
• Sprache: Spanisch

Seitenzahl: 480

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

La obra que el lector tiene en sus manos analiza esa experiencia que solemos denominar locura, esquizofrenia o psicosis, la cual se halla presente en todas las sociedades y, hasta donde alcanza nuestro conocimiento, en todas las épocas, ya que la tendencia de la mente a desviarse de lo que una sociedad determinada considera "normal" y aceptable, junto con la propensión del resto de los miembros de dicha sociedad a sancionar estas desviaciones, es uno de los aspectos centrales de la naturaleza humana. Sin subestimar la importancia de las manifestaciones del fenómeno -las alucinaciones, las ideas delirantes y los trastornos cognoscitivos-, Jim Geekie y John Read abordan en esta obra las experiencias subjetivas, una cuestión fundamental y tradicionalmente relegada por los estudios, ya que consideran que los individuos que experimentan la locura están capacitados para realizar comentarios únicos sobre dicha experiencia y pueden ofrecer una contribución importante a nuestra comprensión de la misma. El sentido de la locura es una lectura esencial para los profesionales de la salud mental, así como para los pacientes y para sus familiares.

Leseprobe

JIM GEEKIEY JOHN READ

EL SENTIDO DE LA LOCURA

LA EXPLORACIÓN DEL SIGNIFICADODE LA ESQUIZOFRENIA

Traducción de MIQUEL CODONY BODAS

Herder

Título original: Making sense of madness: contesting the meaning of schizophrenia

Traducción: Miquel Codony Bodas

Diseño de la cubierta: Gabriel Nunes

Edición digital: José Toribio Barba

© 2009, Jim Geekie y John Read

1.ª edición digital, 2015

ISBN: 978-84-254-2890-6

Depósito legal: B-10671-2015

La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso

de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente.

Herder

www.herdereditorial.com

A mi hijo, Jerome, por ser Jerome, y a mi madre, Janet,por estar dispuesta a compartir su historia.

Jim Geekie

A Jim, por dejarme compartir este fascinante viajey por ayudar a un hombre mayor tozudo a abrir su mentea nuevos puntos de vista.

John Read

ÍNDICE

ABREVIATURAS

AUTORES

AGRADECIMIENTOS

PRÓLOGO A LA EDICIÓN ESPAÑOLA:INTENTANDO ENTENDER LA «LOCURA». Jorge L. Tizón

CAPÍTULO 1

Introducción

Narración

Terminología

¿De dónde venimos?

Jim Geekie

John Read

Comentarios finales

CAPÍTULO 2

La experiencia subjetiva de la locura

El estado de la investigación de la experiencia subjetiva de la locura

¿Qué podemos hacer?

¿Por qué es importante la experiencia subjetiva?

Argumentos éticos

Argumentos empíricos

Modelos explicativos: cómo entiende la experiencia el individuo

Actitud ante la experiencia psicótica y relación con la misma

Investigación fenomenológica – síntomas negativos

Conclusiones

CAPÍTULO 3

El sentido de la locura I

La experiencia subjetiva

Antecedentes del estudio

Participantes en el estudio

Datos y análisis de datos

La experiencia de la psicosis

El sentido de la locura: narración y autoría

El sentido de la locura: las causas de la psicosis

Las causas de la psicosis: psicológicas

Las causas de la psicosis: evolución y experiencia

Las causas de la psicosis: biológicas

Las causas de la psicosis: espirituales

Las causas de la psicosis: funciones

El sentido de la locura: descripción de la experiencia

El sentido de la locura: el impacto de la experiencia

El sentido de la locura: respuestas y modos de afrontarla

El sentido de la locura: cuestiones maoríes

El sentido de la locura: constructos teóricos

Constructos teóricos: fragmentación-integración

Fragmentación-integración del yo

Fragmentación del yo actual

Fragmentación del yo: falta de continuidad a lo largo del tiempo

Integración

Fragmentación-integración del mundo interpersonal

Fragmentación-integración del mundo material

Constructos teóricos: invalidación-validación

Invalidación-validación del yo

Invalidación-validación en el mundo interpersonal

Constructos teóricos: espiritualidad

Estudio de la experiencia subjetiva de la locura

Descripciones en primera persona de la experiencia de la psicosis

El movimiento de recuperación

CAPÍTULO 4

El sentido de la locura II

El conocimiento lego: ¿qué opina la gente de la «esquizofrenia»?

Las creencias de la gente sobre las causas de la locura

Las creencias de la gente sobre los tratamientos

La respuesta de los expertos

CAPÍTULO 5

El sentido de la locura III

La interpretación científica/profesional de la «locura»

Algunos aspectos problemáticos del término «esquizofrenia»

Teorías de la esquizofrenia

Teorías biológicas de la esquizofrenia

Teorías evolutivas de la esquizofrenia

Teoría neuropsicológica de la esquizofrenia

Teorías psicológicas de la esquizofrenia

Teorías psicológicas del trastorno del pensamiento

Teorías psicológicas de las alucinaciones

Teorías psicológicas de los delirios

Teorías psicodinámicas y psicoanalíticas de la esquizofrenia

Teorías de la comunicación y familiares de la esquizofrenia

Teorías de la esquizofrenia basadas en los acontecimientos vitales

Teorías sociológicas y antropológicas de la esquizofrenia

Teorías filosóficas y existenciales de la esquizofrenia

Teorías espirituales de la esquizofrenia

Modelos de vulnerabilidad-estrés de la esquizofrenia

CAPÍTULO 6

Una síntesis de todos los aspectos

¿Qué es realmente la esquizofrenia?

La idea de concepto fundamentalmente controvertido de Gallie

Consecuencias de considerar la esquizofrenia como un concepto fundamentalmente controvertido

Reconocimiento y aceptación de la pluralidad

Reconocimiento del papel de los factores sociales, culturales y psicológicos

Prestar atención al objetivo y la función del debate

CAPÍTULO 7

¿Hacia dónde dirigirnos a partir de aquí?

Reconocer la incertidumbre

El papel de la experiencia subjetiva

Cuestiones conceptuales: la interpretación de la locura

Consecuencias de los resultados de nuestra investigación

Fragmentación-integración

Invalidación-validación

Espiritualidad

Consecuencias formativas

Obstáculos que hay que superar para aplicar estas recomendaciones

Obstáculos existenciales y humanos

Obstáculos económicos

Obstáculos políticos

Consideraciones finales

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

ÍNDICE ONOMÁSTICO Y TEMÁTICO

ÍNDICE DE FIGURAS Y TABLAS

Figura 3.1. Todas las categorías y subcategorías de la experiencia de psicosis

Figura 3.2. Categorías principales de la experiencia de la psicosis

Figura 3.3. Narración y autoría

Figura 3.4. Subcategorías de las causas de la psicosis

Figura 3.5. Maneras de describir la experiencia de la psicosis

Figura 3.6. Subcategorías del impacto de la psicosis

Figura 3.7. Respuestas y modos de afrontar la psicosis

Figura 3.8 Formas en que la «espiritualidad» estaba presente en la experiencia de la psicosis

Tabla 2.1. Porcentajes de estudios sobre la esquizofrenia dedicados a la investigación de la experiencia subjetiva

ABREVIATURAS

APA American Psychiatric Association [Asociación Americana de Psiquiatría]

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales]

PEP Primer episodio de psicosis

ISPS International Society for the Psychological Treatments of Schizophrenias and other Psychoses [Sociedad Internacional para el Tratamiento Psicológico de las Esquizofrenias y otras Psicosis]

AUTORES

JIM GEEKIE es psicólogo clínico y desde 1995 ha trabajado para el Auckland District Health Board de Nueva Zelanda, especialmente en el área de la intervención precoz para la psicosis. Antes de trasladarse a Nueva Zelanda trabajó como psicólogo en Escocia e Inglaterra, y también estuvo viviendo unos años en África oriental y trabajando como profesor de psicología y filosofía.

JOHN READ es profesor asociado de Psicología Clínica en la Universidad de Auckland, Nueva Zelanda. Antes trabajó veinte años como psicólogo clínico y gestor de servicios de salud mental, sobre todo en servicios para personas diagnosticadas con psicosis en Estados Unidos y Nueva Zelanda. Es editor coordinador de Models of Madness: Psychological, Social and Biological Approaches to Schizophrenia (Routledge, 2004) y editor de la revista Psychosis: Psychological, Social and Integrative Approaches.

AGRADECIMIENTOS

Nos gustaría expresar nuestro más profundo agradecimiento a los numerosos usuarios de los servicios de salud mentales que a lo largo de los años han compartido con nosotros las historias de su experiencia con la psicosis. Sentimos un agradecimiento especial hacia aquellos que accedieron a participar en la investigación de Jim Geekie sobre la experiencia subjetiva (descrita con detalle en el capítulo 3): apreciamos su generosidad al compartir unas historias tan valiosas.

A Jim Geekie también le gustaría agradecer a su patrón (Auckland District Health Board) el apoyo que dio a su investigación. Es necesario hacer una mención especial al doctor Nick Argyle, director clínico, que actuó como co-supervisor de la investigación de Jim. Los colegas de Jim en el Centro Comunitario de Salud Mental y sus compañeros de trabajo en el equipo de «primer episodio de psicosis» (PEP) merecen un agradecimiento especial, pues todos ellos contribuyeron a que trabajar en el ámbito de la salud mental fuera un placer.

PRÓLOGO A LA EDICIÓN ESPAÑOLA. INTENTANDO ENTENDER LA «LOCURA»

Jorge L. Tizón

La colección en la que se encuadra el libro que el lector tiene entre sus manos es 3P (Psicopatología y psicoterapia de las psicosis) de Herder Editorial. El primer volumen de la colección fue, precisamente, el compilado por Read, Mosher y Bentall, Modelos de la locura (2007). En él, los autores se aplicaban a una pormenorizada crítica, tanto ideológica como con datos empíricos, de los «conceptos» habituales de la esquizofrenia y la locura, así como de los modelos usuales con los cuales son entendidas y tratadas. En este tomo, sus autores han dado un paso más y nos proponen los primeros elementos y pruebas para otro modelo de entender o de «dar sentido» a lo que prefieren seguir llamando «la locura», más que «esquizofrenia» o «psicosis».

Partiendo de los argumentos de aquel primer volumen, desarrollados en otros varios de nuestra colección, Geekie y Read realizan aquí un resumen de las críticas al «concepto» de «esquizofrenia»,1 calificándolo como un concepto esencialmente discutible. A partir de ahí, inician una interesante y arriesgada búsqueda de nuevas nociones y datos sobre «la locura» (madness, el término que ambos autores prefieren), con la postulación consecutiva de un nuevo modelo y de los inconvenientes que se oponen a su desarrollo.

Para ese nuevo modelo consideran básico rescatar el valor de la experiencia subjetiva de los propios pacientes y sus allegados, algo que los psicoanalistas interesados por la atención integra la las psicosis venimos defendiendo desde hace decenios. Pero Geekie y Read lo hacen desde perspectivas diferentes a las nuestras, al mismo tiempo actualizadas y radicales; desde perspectivas que tal vez podríamos calificar de «cognitivo-conductuales experienciales y comunitarias». Por ejemplo, coherentes con ese «rescatar las experiencias personales y la locura como experiencia humana», realizan una curiosa y divertida presentación de sí mismos, los propios autores, en la que consideran sus propias experiencias psicóticas. Además, insisten en la necesidad de volver a escuchar a fondo a los pacientes con psicosis (un hábito no solo clínico, sino de educación mínima, que la psiquiatría había perdido en los últimos decenios). Su objetivo es ambicioso: poder tener en cuenta en la terapia y la conceptualización de la psicosis las historias, las narrativas y las perspectivas de los propios pacientes. Algo en lo que, por cierto, como he discutido a menudo con John Read, coincidimos muchos psicoanalistas especializados en el tema, a pesar de que el mundo académico anglosajón suele pasar por alto tal coincidencia. No así Geekie y Read, que incluso han incluido un subcapítulo sobre la perspectiva psicodinámica de las psicosis dentro de su lista de perspectivas o «teorías» de la esquizofrenia.

Consecuentes también con ese intento de un nuevo modelo para la locura, los capítulos están escritos en una terminología accesible, y utilizando las experiencias de varios «colaboradores» en la investigación o «pacientes colaboradores», quienes ponen palabras, narrativas a sus propias perspectivas y experiencias psicóticas. Con esa base, los dos autores hacen un repaso de las investigaciones de las causas psicológicas, en la psicopatología del desarrollo, biológicas y espirituales de las psicosis. El lector en castellano poco acostumbrado a consultar literatura anglosajona sobre estos temas encontrará llamativa la inclusión del sustantivo «causas» (que remite a una epistemología preconstructivista) y del adjetivo «espirituales», máxime proviniendo de autores como Read y Geekie. Y ello tanto en la explicación como en las terapias de las psicosis... Pero se trata de una línea de investigación cada vez más desarrollada en el mundo anglosajón, una línea que, a nuestro entender, en sus orientaciones más lúcidas intenta deslindar los aspectos meramente dogmáticos o religiosos de determinadas formas de comprender la espiritualidad, con respecto a los elementos afectivos, culturales, ideológicos o simplemente «íntimos» de la misma. Una línea y un calificativo sumamente controvertidos y que, entre nosotros, no dejarán de dar lugar a extrañezas y controversias, pero que los autores no se arredran en plantear.

En su viaje en este libro se centran en las «causas psicológicas» de la psicosis, haciendo gran hincapié en la experiencia vivida, la importancia de las vivencias durante el desarrollo, la biología y la espiritualidad. Desde su punto de vista, para «entender» y «explicar» la locura hay que ser capaces de oír las descripciones de esas experiencias hechas por los propios sujetos, sus «narrativas», estudiar el impacto intrapersonal e interpersonal de tales experiencias, estudiar el tipo de repuestas y afrontamientos hechos y que debieran hacerse frente a las mismas, etcétera. Es decir, que vuelven a defender toda una revalorización de las vivencias de la locura que ya desde hace decenios venían postulando autores de raíz clínico-fenomenológica como Kretschmer, von Weiszäcker, Conrad o Laing, psicoanalistas como Federn, Klein, Bion, Rosenfeld, Meltzer, Murray, Alanen, Cullberg, Lucas o yo mismo, así como otros autores e investigadores de corrientes diversas: sistémicos, «humanistas», estratégicos o narrativistas. Pero Geekie y Read lo hacen con una perspectiva teórica y técnica diferente, que podríamos definir como «cognitivo-conductual ampliada» o que antes hemos calificado de «cognitivo-conductual experiencial y comunitaria» (pues tiene en cuenta de forma radical tanto lo emocional y experiencial como las aportaciones microsociales y comunitarias). Con la particularidad de que, ya lo decíamos, los autores son capaces de incluir un subapartado sobre la perspectiva psicodinámica y psicoanalítica de las psicosis, un reconocimiento que se echa en falta en centenares de volúmenes, en especial conductistas o cognitivo-conductuales, sobre el tema. Siendo público y notorio, algunos pensamos que hoy volvemos a hallarnos en una situación privilegiada para la cooperación entre los paradigmas que, desde la práctica de la psicopatología, dominan en la actualidad nuestras formas de afrontar las psicosis: el psicoanalítico, el cognitivo-conductual, el sistémico y los programas mixtos. Cerrar los puentes de conocimiento mutuo e intercambio tiene como resultado perpetuar la funesta controversia ideológica y de poder que ha entorpecido durante más de medio siglo el progreso de una compresión más psicológica y psicosocial de las psicosis y, en general, de la psicopatología.

Otra aportación de interés, y arriesgada en el clima actual, es la crítica que Geekie y Read realizan del famoso y ubicuo «modelo vulnerabilidad-estrés», modelo dominante hoy en los estudios e investigaciones sobre las psicosis. En la medida en que ese modelo se ha ido sectarizando y parcializando por los intereses del poder biologista, tanto universitario como industrial, no nos queda sino dar en buena medida la razón a las críticas de Geekie y Read, que lo califican como un modelo, en último extremo, tautológico y que, por tanto, como ha escrito Bentall en esta misma colección,2 acaba suponiendo no más que una «generalización desprovista de sentido». Pero no es esta la intención de nuestros autores ni de este libro ni, dicho sea de paso, de esta colección: al contrario, somos partidarios de recoger la experiencia vivida por los pacientes para perfilar nuestros enfoques, tanto teóricos como terapéuticos. Estudiar a los individuos con experiencias como sujetos y sus particulares vivencias y hacerlo desde un punto de vista empírico es mucho más complejo que estereotipar y parcializar la realidad de la psicosis hasta poder centrarse en esos entes desprovistos de identidad, de sentido del sujeto, que la psiquiatría dominante nos tiene acostumbrados a estudiar; de ahí lo arriesgado y metodológicamente complejo de la búsqueda emprendida por Geekie y Read.

El resultado de sus investigaciones y reflexiones les lleva, por ejemplo, a postular un énfasis decisivo para tres conceptos o constructos teóricos, básicos, según ellos para una nueva perspectiva de las psicosis, de la «locura»: fragmentación-integración, invalidación-validación y espiritualidad. El constructo teórico de fragmentación-integración se va extendiendo hoy como uno de los fundamentos teóricos de toda perspectiva no biologista de la psicosis, la «locura», la esquizofrenia. Desde esa perspectiva, la psicosis consiste en una dificultad, basada en vulnerabilidades biológicas, psicológicas o sociales, para integrar la experiencia en un self o sentido del sujeto y la identidad consistentes y coherentes. Para poder dar sentido a las propias experiencias, y sobre todo a las más conflictivas y/o extrañas, ha de haber un self que les dé ese sentido en la organización de la propia personalidad e historia. En la perspectiva pragmática, en la clínica cotidiana, ser capaz de dar un significado a las vivencias psicóticas es una de las vías fundamentales para poder reintegrar el self del paciente con psicosis e integrar dentro de él esas experiencias psicóticas, algo que en esta colección hemos defendido desde diversas perspectivas, tanto psicoanalíticas como cognitivas y neurocognitivas.3 Algo que es básico, además, porque los propios pacientes y sus familiares lo reivindican cada vez con mayor vigor cuando se quejan de una práctica de la psiquiatría «anencefálica» y «antirrelacional» como lo han hecho, por ejemplo, pacientes, familiares y profesionales en el laureado libro de Hardcastle et al.4 Esa perspectiva resulta también apoyada por cómo los pacientes con psicosis y sus familiares pueden llegar a colaborar incluso con entrevistas estructuradas y cuestionarios de investigación como la SIPS-SOPS, la CAARMS o nuestro LISMEN (Listado de Items de Salud Mental), siempre que estén aplicados con atención personalizada y cuidando la experiencia subjetiva del explorado: son sistemas que no solo proporcionan datos sino que, administrados con esos cuidados, pueden incluso resultar terapéuticos porque ayudan a la integración de diferentes experiencias personales y, entre ellas, de las llamadas «experiencias psicóticas», a menudo escindidas o disociadas innecesariamente –con la consecuencia de daños añadidos en el sentido del sujeto y la integración como sujetos. Es algo, que, con otra perspectiva, Carlos Castilla había defendido entre nosotros en varios de sus libros, entre ellos en el aún indispensable El delirio, un error necesario.5 Teniendo muy en cuenta el constructo de fragmentación del self en las psicosis, tiene consecuencias técnicas y terapéuticas inmediatas: de entrada, la necesidad de la psicoterapia y de una psicoterapia, psicoanalítica o cognitiva, que busque precisamente formas de integrar el self y en este esas experiencias y otros acontecimientos vitales. Por tanto, se verán impulsadas diversas formas de terapia individual, familiar y grupal y modelos de tratamiento integradores como el que hemos llamado TANC (Tratamiento Adaptado a las Necesidades del Paciente y su Familia en la Comunidad).

El segundo constructo se halla íntimamente ligado a esta perspectiva: ¿cómo y hasta qué punto validar la experiencias «psicóticas», tanto a nivel individual como en el ámbito colectivo? A nivel individual, el modo de validarlas nos obliga a perfilar la técnica de la psicoterapia que estemos utilizando. A nivel colectivo, se trata de integrar en nuestras aproximaciones una visión actualizada del tema del estigma, la estigmatización y la marginación, en particular, la de las aportaciones sociales de los pacientes psicóticos a la comprensión científica de sus experiencias o «trastornos».

El tercer constructo básico para Geekie y Read, el de la «espiritualidad», proporciona un encuadre más amplio para esa posibilidad de integrar pero considerando una perspectiva comunitaria ampliada: en nuestra terminología personal, que no es la de los dos autores, diríamos que los técnicos WASP (White, Anglo-Saxon and Protestant) y WEIRD (Western, Educated, Industrialised, Rich and Democratic) hemos partido en nuestras aproximaciones a la psicosis de nuestra propia ideología cientificista, racionalista, atea y etnocéntrica, despreciando a menudo de entrada «sistemas de contención» pertenecientes a otras órbitas ideológicas, por ejemplo, los basados en la religión, las creencias espirituales compartidas, la «mentalidad grupal», la sanidad y cultura populares, etcétera. Se trata de un apartado de este libro con que podemos estar más o menos de acuerdo; que, de entrada, no dejará de sorprendernos e impactarnos, dada las ideologías dominantes en los profesionales europeos, norteamericanos y austrozelandeses; pero se trata de un enfoque que ha llevado a chocantes investigaciones y supuestos «resultados».6 Revertir hoy la perspectiva de las psicociencias y neurociencias para que tengan en cuenta esa noción de los «locos» como sujetos, y como sujetos con experiencias valorables, tanto para su personalidad y desarrollo como para la ciencia, se enfrenta hoy con numerosos y poderosos obstáculos, que Geekie y Read estudian al menos de modo somero en su libro: las tendencias humanas a escindir y disociar la psicosis y a los psicóticos; la tendencia profesional a hacerlo, enormemente aumentada en los últimos decenios, por lo menos en el campo de la psiquiatría biológica dominante;7y los obstáculos financieros, que muchos tratarán de magnificar con la crisis económica del capitalismo comenzada en el año 2008 (cuando, en realidad, estos sistemas son menos costosos, más eficientes y efectivos, en el sentido sanitarista de dichos conceptos).8 En último término, hemos de decirlo abiertamente, los verdaderos obstáculos son políticos, de objetivos y sistemas propuestos para la organización social en los siglos venideros, como en toda la coyuntura sociopolítica que estamos viviendo: la crisis, tanto política y económica global como sus ramificaciones en concreto en la sanidad, tienen que ver sobre todo con el rígido interés de algunos grupos de poder (industria farmacéutica, corporaciones sanitarias y de tecnología médica, centros de poder del sistema y de sus reductos administrativos, universitarios y académicos...) por controlar medios, sistemas, organizaciones, comunidades, grupos sociales e individuos que están (y estamos) sintiendo cada vez más claramente que «otro mundo es posible, y sus gérmenes se hallan ya en éste».

1 Para evitar al lector continuos entrecomillados en el texto, quiero dejar constancia aquí de mi idea de que dichos «conceptos» (esquizofrenia, psicosis, locura) no son en realidad «conceptos» (la unidad básica del discurso científico) sino, como mucho, «nociones» (la unidad básica del discurso ideológico) con algunos elementos conceptuales y filosóficos («categorías») incrustados de forma más o menos armónica en cada constructo (véase al respecto TIZÓN, J. L., Introducción a la epistemología de la psicopatología y la psiquiatría, Barcelona, Ariel, 1978).

2 BENTALL, R., Medicalizar la mente, Barcelona, Herder, 2011.

3 Véase el libro de MORRISON, A. P., RENTON, J. C., FRENCH, P. y BENTALL, R., ¿Crees que estás loco? Piénsalo dos veces, Barcelona, Herder, 2011, el de TIZÓN, J. L., Psicoanálisis, procesos de duelo y psicosis, Barcelona, Herder, 2007, o el de PENEDÉS, R. y GASTÓ, C., El tratamiento de rehabilitación neurocognitiva en la esquizofrenia, Barcelona, Herder, 2010; todos ellos dentro de esta misma colección 3P.

4 HARDCASTLE, M., KENNARD, D., GRANDISON, S. y FAGIN, L., Experiencias en la atención psiquiátrica hospitalaria. Relatos de usuarios del servicio, cuidadores y profesionales, Barcelona, Herder, 2009 (colección 3P).

5 CASTILLA, C., El delirio, un error necesario, Oviedo, Nobel, 1998.

6 Véanse, por ejemplo, los estudios, como poco sorprendentes, incluidos en SLOAN, R. P., BAGIELLA, E., KARIS, R. et al., «Prayer and medical science», en Archives of Internal Medicine 1 735 (2000), pág. 160.

7 Precisamente para disminuir ese predominio y extender otras formas más integrales de aproximación, en numerosos países existen amplios movimientos científicos y formativos que tratan de difundir los modelos alternativos que aquí estamos defendiendo: podemos considerar en tal línea a la ISPS (International Society for the Psychological Treatments of the Schizophrenias and other Psychoses), a la IEPA (International Early Psychosis Association), los cursos sobre esquizofrenia organizados anualmente en Madrid por la Fundación para la Investigación y el Tratamiento de la Esquizofrenia y otras Psicosis, las Jornadas Baetulae sobre Atención Integral de las Psicosis que se celebran regularmente en Badalona (Barcelona), los cursos y reuniones anuales de las divisiones nacionales de ISPS como los de Stavanger (Noruega), de Estados Unidos, etcétera.

8 Como han mostrado los estudios el Instituto de Economía de Londres, los estudios del EPPIC en Melbourne, del EAPPP en Cataluña, etcétera.

1.

Introducción

Dado que, en muchos sentidos, este es un libro sobre historias, hemos decidido que la mejor manera de comenzarlo era explicando una de ellas. Una historia real.

Una joven madre pasa las noches en casa pensando en su problema. Sus dos hijos, de dos y cinco años, están durmiendo y su marido está trabajando en el turno de noche de una mina de carbón. No regresará hasta la madrugada. Le preocupa el curso reciente de su vida y se da cuenta de que después de poner a dormir a los niños no es capaz de pensar en nada más. Noche tras noche regresa a los mismos problemas de siempre, a las mismas viejas preguntas, y se da cuenta de que su búsqueda de respuestas la lleva a los mismos callejones sin salida.

A medida que pasan las semanas se mantiene el contenido de sus pensamientos, pero la forma de pensar en su situación empieza a cambiar y pasa de un diálogo interno en un diálogo externo. Descubre que en lugar de darle vueltas interminables a sus pensamientos ha pasado a discutirlos con su propia cabeza que, como por milagro, aparece en la esquina del techo de su dormitorio y la mira, hablando con ella y compartiendo ideas y sugerencias sobre formas de enfrentarse a sus circunstancias actuales. Su cabeza se manifiesta casi todas las noches y la joven descubre que las discusiones que mantiene con ella son más provechosas que darle vueltas mentalmente a sus ideas.

Después de varios meses de discusiones nocturnas, la joven madre y su cabeza sin cuerpo dan con una solución. Esta es sencilla: lo único que tiene que hacer es quitarse la vida. Ahora lo tiene muy claro. No obstante, esta solución genera otro problema: ¿qué pasará con los niños? Dejarlos atrás sería cruel. De hecho, dadas las circunstancias le resultaría imposible hacerlo. Encuentra la solución a este dilema después de hablar con su cabeza. De nuevo, la solución es sencilla y obvia. Primero matará a sus dos hijos y luego acabará con su propia vida, asegurando de esta manera la huida de todos ellos y que los niños no tengan que enfrentarse solos a la situación.

Parece muy claro y sencillo, pero la mujer siente que algo no encaja del todo. Por algún motivo la solución no le parece correcta. Decide visitar a su médico de cabecera esperando que él pueda hacer algo para evitar tener que acabar con su vida y con la de sus hijos. Decide no empezar a explicárselo hablando de las discusiones que ha estado manteniendo con su cabeza. En cambio, empieza mencionando otro problema que ha estado experimentando. Está convencida de que su forma de caminar es extraña y de que al andar inclina su cuerpo hacia un lado. Cuando se lo explicó a sus familiares ellos le restaron importancia a su preocupación diciendo que caminaba perfectamente. Ella cree que su familia miente y que, por algún motivo, le ocultan algo. Habla con su médico de ese problema con la forma de caminar y, como era de esperar, él le pide que camine por la consulta. El médico no observa nada destacable y así se lo hace saber. Ella cree que el médico se ha aliado con su familia. El médico nota que la joven está alterada y, dado que nos encontramos en los primeros años de la década de 1960, le receta fenobarbitona, un fármaco que ella acaba no tomando. A pesar de estar buscando ayuda desconfía de la medicina desde que, cuando estaba embarazada de su segundo hijo, le ofrecieron talidomida y la rechazó. A continuación el médico, claramente convencido de que la joven tiene un problema mental, le dice que si no deja de pensar de esa manera se verá obligado a enviarla a un hospital mental para que la visite un psiquiatra. La mujer percibe esta afirmación como una amenaza velada, se asusta aún más y decide (podríamos decir que sabiamente) no decir nada acerca de sus problemas. El médico no llega a enterarse de sus conversaciones con la cabeza.

Al final la joven no acaba con su vida ni con la de sus hijos. En cambio, decide abandonar a su marido, algo que no le resulta nada fácil porque cuenta con pocas fuentes de apoyo. Al cabo de un tiempo de haber dejado a su marido descubre que las discusiones con su cabeza han acabado por desaparecer y deja de tener la sensación de que se inclina hacia un lado al caminar.

La historia anterior nos plantea varias cuestiones importantes e ilustra muchos de los temas que esperamos explorar en este libro. ¿Cómo debemos interpretar la experiencia de esta mujer? ¿Está loca? ¿Tiene una enfermedad mental? ¿Necesita ayuda? ¿Qué tipo de ayuda? También podemos preguntarnos por sus hijos. ¿Están seguros? ¿Está ella segura? Además podemos preguntarnos cómo interpreta esta mujer sus problemas, ya que es evidente que la perturban. En este punto el carácter de algunas de estas cuestiones es más bien académico, ya que la situación tuvo lugar en los años sesenta del siglo pasado y la mujer y sus hijos, ya adultos, están bien y protegidos. Ya no tiene experiencias de esa intensidad que hagan que nos preocupemos por su seguridad o la de alguna otra persona. Nunca ha tenido contacto con los servicios de salud mental. Sin embargo, a pesar de que estos acontecimientos sucedieron en un pasado algo lejano, el hecho de valorar las posibles interpretaciones de la historia de esta mujer sigue siendo algo potencialmente fructífero. Aunque es evidente que los detalles que componen su historia son únicos, también tiene elementos comunes con las experiencias de otras personas, por lo que la cuestión de cómo interpretarlas sigue siendo relevante.

Valoremos, en primer lugar, la relación entre la mujer y su médico de cabecera. Ella temía que si le explicaba toda la verdad al médico este pensaría que estaba loca y la trataría de acuerdo con esta idea, probablemente enviándola al «hospital mental». En este sentido no cabe prácticamente ninguna duda de que ella llevaba razón. Su historia puede considerarse desde un punto de vista clínico, contando con un vasto volumen de literatura dirigido a investigar, interpretar y «tratar» este tipo de experiencias. No cabe duda de que desde esa postura que, a efectos de este ejemplo, asumimos que es la que hubiera adoptado su médico, sus experiencias serían consideradas indicios de una enfermedad mental. Si utilizáramos la terminología médica diríamos que estaba sufriendo psicosis: alucinaciones de naturaleza visual y auditiva con ideas delirantes acerca de su manera de caminar y una conspiración de su familia según la cual le ocultaban cosas. Tanto en ese momento de los años sesenta como en la actualidad, lo más probable sería que el hecho de compartir sus experiencias con su médico le hiciera recibir un diagnóstico de esquizofrenia. Dados los aspectos de riesgo aparente, en lo que se refiere a su seguridad y a la de sus hijos, sus temores se hubieran hecho realidad y hubiera sido hospitalizada y, tanto entonces como hoy en día, la medicación hubiera sido la piedra angular del tratamiento que hubiera recibido.

Sin embargo, el punto de vista clínico, personificado e impuesto por su médico, no es el único punto de vista posible ante la experiencia de esta mujer. También podría haber pedido la opinión de su familia y sus amistades. Habría hablado con ellos de su preocupación acerca de su forma de caminar, inclinada hacia un lado, pero les había ocultado aquellas partes de su experiencia que creía que les alarmarían. Cuando mencionaba sus problemas a su familia se sentía rechazada por ella y sospechaba que si tuvieran más información sobre su situación también pensarían que sus experiencias señalaban la existencia de algún problema grave mental. Creía que pensarían que estaba loca y que lo más probable sería que intentaran ingresarla y tratarla con medicamentos. Daba por sentado que habrían sentido que sus experiencias superaban las experiencias suyas y que hubieran buscado la ayuda de profesionales médicos más preparados que ellos para tratarlas.

Su temor a las posibles interpretaciones y respuestas de la medicina y sus familiares y amistades ante los aspectos más inusuales de sus experiencias hicieron que la joven optara por no compartirlas. En cierto modo, esa decisión multiplicó su malestar, haciendo que se sintiera mucho más sola con el conjunto de su situación y más insegura sobre la manera de interpretarla. Evidentemente podríamos decir que, en efecto, el hecho de no compartir su historia con esas personas significativas evitó que su familia o la medicina pudieran ofrecerle cualquier tipo de ayuda. También debemos reconocer que, en realidad, la mujer no preguntó a sus familiares cuál era su opinión acerca de su experiencia de hablar con su cabeza sino que dio por sentado cuáles serían sus pensamientos basándose en lo que sabía de ellos y en sus respuestas frente a sus otras dificultades. Es posible que estuviera equivocada. Sin embargo, independientemente de que sus presunciones sobre la reacción de los demás fueran o no correctas (y sospechamos que lo eran), su historia sirve de ejemplo para ilustrar los diferentes puntos de vista que pueden adoptarse ante este tipo de experiencia.

Es evidente que cuando nos preguntamos cómo interpretar la historia de esta mujer, tanto la opinión clínica profesional de su médico como la visión lega de sus familiares y amistades tienen importancia. Estos elementos aportan mucha información sobre cómo interpretar tales experiencias desde esos diversos puntos de vista y nos dan algunas ideas sobre posibles respuestas para la persona que sufre esas experiencias. En esta situación se produjo un solapamiento notable entre el punto de vista médico y el de la familia, algo que no siempre se da, como veremos más adelante (capítulo 4). También es importante darse cuenta de que los puntos de vista que se expresan en estas historias son ejemplos concretos de la forma de entender estas experiencias que tienen los clínicos y la gente lega en la materia. Cada uno de estos grandes marcos (el profesional y el lego) abarca un amplio abanico de maneras de entender el tipo de locura experimentado por la joven. También más adelante exploraremos en mayor profundidad el rango y la diversidad de formas de comprender la locura que descubrimos en la literatura profesional (capítulo 5) y en la investigación dedicada al estudio de los miembros de la familia y de otras formas de entender la psicosis desde el punto de vista de la gente lega en la materia (capítulo 4).

A pesar de ser muy ilustrativos, no cabe duda de que los puntos de vista profesionales y los que no lo son no son exhaustivos en términos de la diversidad de posturas desde las que se pueden entender las experiencias de este tipo. Otro punto de vista importante que en numerosas ocasiones se pasa por alto en el estudio de la esquizofrenia y la psicosis es el de la propia persona que vive las experiencias, o sea, la mujer joven en el caso que nos ocupa. ¿Es posible que ella misma pudiera arrojar algo de luz sobre estas experiencias tan inusuales y angustiosas? Tal vez deberíamos tener en cuenta el consejo del gran psicólogo americano George Kelly (195, pág. 322) que, no sin cierta ironía, sugirió: «Si no sabes cuál es el problema de una persona, pregúntaselo: tal vez te lo diga». Kelly se refiere a la insensatez que su-pone dar por sentado que solo los «expertos» están capacitados para hacer observaciones inteligentes sobre las experiencias subjetivas de los pacientes; una insensatez que, desgraciadamente, se sigue observando en buena parte de la literatura científica actual sobre los problemas de salud mental y los enfoques clínicos adoptados para ofrecer ayuda a los individuos que sufren tales experiencias.

Así pues, volvamos a la historia de nuestra mujer joven y veamos si, desde su punto de vista singular basado en una experiencia vivida, es capaz de ayudarnos a dar algo de sentido a la situación que estaba atravesando cuando empezó a hablar con su propia cabeza y a diseñar su plan para acabar con su vida y la de sus hijos. Al recordar aquella época la mujer, que ya tiene más de sesenta años, comenta:

El peligro que corría mi vida era muy real. Más o menos a diario, cuando volvía de trabajar, mi marido me daba unas palizas enormes. Esas palizas eran tan terribles que estoy convencida de que si no hubiera huido de aquella situación hubiera acabado matándome. Me sentía avergonzada, como si las palizas fueran culpa mía, y no había nadie a quien poder acudir. Mis amigos y mi familia me rehuían y o bien no veían, o fingían no ver, los moratones que me provocaban las palizas. Me sentía atrapada por la situación y no era capaz de ver ninguna salida. Hablar con mi cabeza al menos me proporcionaba una vía de escape para parte de mi sufrimiento y me permitía valorar mis opciones desde puntos de vista diferentes. Acabar con mi vida y con la de mis hijos era mejor que ser asesinados por él. Me llevó un tiempo comprender que existían otras alternativas y que, aunque fuera difícil, podía abandonarlo, como hice al final, y seguir vi-viendo con mis hijos. Era la década de 1960 y, en aquella época, las mujeres maltratadas no disponían de demasiadas fuentes de apoyo. En cuanto al motivo por el cual creía que caminaba de lado... bueno, ¿eso es raro, no?

Por lo tanto, aquí encontramos otra interpretación de las experiencias inusuales de la mujer. Podemos pensar que esas vivencias, o al menos algunas de ellas, tienen una relación importante con las experiencias que vivió. Lo que ella sugiere, concretamente, es que es posible comprender su locura en el contexto de las circunstancias que rodeaban su vida en aquella época. A pesar de el comentario citado se realizó retrospectivamente, la mujer dejaba claro que creía que incluso en el momento de sufrir su episodio sus experiencias estaban estrechamente relacionadas con la naturaleza abusiva de su matrimonio y la escasez de alternativas que le permitieran escapar de él. El hecho de que su experiencia de hablar con su cabeza, y sus ideas de acabar con su vida y la de sus hijos terminaran después de abandonar a su marido demuestra que la suya era una interpretación útil de la situación que le permitió resolver sus problemas de forma efectiva. Podríamos plantearnos el posible resultado si hubiera optado por explicarle toda la verdad a su médico y este la hubiera ingresado en un hospital mental. Uno de los puntos que se desprende de esta historia que deseamos recalcar es la idea, aparentemente simple, de que la persona que vive esas experiencias tan angustiosas y confusas puede contribuir de forma importante a dar una posible explicación de aquellas, como sugirió George Kelly. Se podría pensar que es evidente que esta postura no admite réplica pero, en realidad (como veremos en el capítulo 2), la mayor parte de la gente afectada por la locura ha sido mantenida al margen de las discusiones sobre cómo entender la experiencia y cómo ayudar a los afectados por esas experiencias.

La historia que hemos explicado ilustra muchos de los temas que abordaremos en este libro. En primer lugar, la historia sirve de ejemplo del tipo de experiencias inusuales, además de extravagantes y a menudo perturbadoras en las que se centran estas páginas. Suponemos que mantener una discusión con nuestra propia cabeza, despegada del cuerpo, sobre la posibilidad de acabar con la vida de nuestros hijos no es una experiencia habitual. Del mismo modo, creer en una conspiración de nuestra propia familia en nuestra contra con el objetivo de ocultarnos nuestra poco convencional manera de caminar parece una creencia poco común, especialmente en ausencia de cualquier evidencia convincente que la respalde. La literatura psiquiátrica se referiría a estas experiencias como alucinaciones e ideas delirantes y, probablemente, darían pie a un diagnóstico de esquizofrenia.

En segundo lugar, la historia ilustra la diversidad de posibles formas de entender estas experiencias. La propia mujer se sentía perturbada por su experiencia y desconcertada por varios de sus aspectos. Sin embargo, y este es un punto fundamental, no pensaba que la experiencia estuviera desprovista de significado. Identificó una conexión entre los sucesos que estaban sucediendo en su vida en esos momentos y las experiencias aparentemente extravagantes, haciendo que para ella no lo fueran tanto. No encontró mucho sentido a algunos aspectos de su experiencia (como, por ejemplo, la sensación de caminar inclinada hacia un lado) y podríamos plantear la hipótesis de que es posible que si hubiera podido discutir en detalle esos aspectos con alguien le habría ayudado a comprender mejor esas experiencias. No obstante, a pesar de ser consciente de que los demás interpretarían sus experiencias de modo diferente, no tenía la sensación de poder mantener una discusión como esa con las personas que la rodeaban. Creía que tanto su médico como su familia y sus amigos adoptarían un punto de vista patológico de su experiencia, la considerarían peligrosa y tomarían las medida que consideraran adecuadas para contener dicho peligro. Evidentemente, el hecho de que la joven no mencionara nada sobre su historia a los familiares significa que no podemos tener una seguridad absoluta sobre el punto de vista que hubieran adoptado las personas de su entorno. No obstante, su suposición sobre la interpretación que realizarían los demás de su experiencia ilustra una interpretación común, concretamente como signos de enfermedad mental o, en lenguaje corriente, como «crisis mental» o «locura». Este libro se centra en las diversas maneras de entender las experiencias similares a las de la historia de esa mujer.

Creemos que la «locura» es una experiencia intrínsecamente humana, presente en todas las sociedades y, hasta donde alcanza nuestro conocimiento, en todas las épocas. Creemos que la tendencia de la mente a desviarse de lo que cualquier sociedad considera «normal» y aceptable, sumada a la tendencia del resto de miembros de esa misma sociedad a interpretar tales desviaciones como signos de locura, son algunos de los aspectos centrales de la naturaleza humana. Los tipos de desviaciones de la «normalidad» a los que nos referimos suelen ser los que cuestionan algunas de los supuestos fundamentales sobre el mundo o nuestra percepción de él. Algunos ejemplos pueden ser la percepción de algo que los demás no perciben (como una voz) o el desarrollo de creencias firmes que no son compartidas por los demás ni están basadas en razonamientos que puedan considerarse sólidos (y por tanto podrían ser consideradas ideas delirantes). Las experiencias, que pueden ser de naturaleza intensa,generan inevitablemente una serie de cuestiones: preguntas dirigidas al individuo afectado, a las personas que lo rodean y, en general, a todos los que tenemos relación con la actividad humana. Entre estas cuestiones se puede incluir, por ejemplo, las relacionadas con el origen de estas experiencias, las posibles respuesta a ellas y cómo podemos interpretarlas. En este libro queremos explorar algunas de las cuestiones que surgen después de considerar la experiencia de la locura.

A pesar de su importancia, nuestro principal interés no será la manifestación de las diversas formas de la locura (como, por ejemplo, las alucinaciones, las ideas delirantes y los trastornos cognoscitivos). Nos centraremos sobre todo en las diversas formas en que podemos interpretar e interpretamos la experiencia de la locura. Estamos convencidos de que la locura representa, en cierta manera, un aspecto fundamental de la existencia humana y que nuestra forma de identificar e interpretarla, en momentos y lugares concretos, dice mucho de los conceptos sobre la naturaleza humana que operan, en general de forma tácita, en una cultura concreta en un momento dado. Creemos, igualmente, que la respuesta de una sociedad concreta a tales experiencias también expresa algo importante sobre la naturaleza de dicha sociedad.

Antes de abordar en detalle el tema de la locura, debemos aclarar algunas cuestiones. Con ese objetivo dedicaremos el resto del capítulo a tres cuestiones principales: para empezar, analizaremos en cierto detalle el concepto de «narración» que nos parece un marco útil para pensar en las diversas formas de interpretar la locura (y, de hecho, en muchos aspectos de la experiencia humana que pretendemos comprender). A continuación dirigiremos nuestra atención a la polémica y problemática cuestión de la terminología relacionada con esta área. Con ello nos referimos concretamente al lenguaje que se utiliza para hacer referencia a la experiencia de la locura. Este tema ha dado lugar a una discusión considerable y, en ocasiones, acalorada. Nuestro propósito principal será aclarar nuestra propia postura y cómo usaremos la terminología en este libro. Para acabar explicaremos brevemente cuáles son las posturas y la experiencia de los autores en relación con la locura, tanto en las dimensiones personales como profesionales de sus vidas.

Narración

A quienes los Dioses destruyen, primero lo hacen demente.

Eurípides (480-406 a.C.)

En esta cita, atribuida por lo general a Eurípides, vemos que una de las formas de interpretar la locura en la antigua sociedad griega era como resultado de las maquinaciones de los dioses y de sus esfuerzos por conseguir que algún desgraciado mortal enloqueciera. Podríamos pensar, además, que esta explicación de la locura expresa, al menos parcialmente, la visión que se tenía de las personas en aquella época, reflejando la frágil naturaleza de la psique humana frente a las influencias, en ocasiones perniciosas, de los dioses. La idea que nos gustaría recalcar es simplemente que los antiguos griegos tenían sus propios métodos para dar sentido a la locura: formas de pensar en su experiencia que les ayudaban a comprenderla y a relacionarse con ella en el contexto de su cultura. En la cultura occidental contemporánea esta forma particular de ver la locura nos puede parecer extraña, pues nuestra visión de la humanidad y nuestras ideas de los dioses son muy diferentes a las de los antiguos griegos. Pese a todo, este ejemplo sirve para dirigir nuestra atención hacia algunas de las variaciones en la interpretación de la locura que existen en épocas diferentes, en lugares diferentes y entre individuos diferentes que comparten época y lugar. Esta es una de las principales ideas que recalcaremos a lo largo del libro: que dondequiera que dirijamos nuestra atención, hallaremos una miríada de formas de entender la locura. A lo largo de estas páginas exploraremos esta multitud de interpretaciones posibles, pero antes nos será útil considerar un marco general que nos ayude a navegar por todas la interpretaciones con que nos encontraremos. Con este objetivo presente, creemos que el concepto de «narración» proporciona un marco adecuado que nos puede ayudar a reconocer y evaluar esta diversidad de ideas.

Vivimos inmersos en las historias igual que los peces viven en el agua, respirándolas, flotando en ellas, tomando de ellas nuestro alimento, pero raramente siendo conscientes de que ese es el elemento en que existimos.

(Taylor, 1996, págs. 5-6)

La utilización del concepto de «historia» que hacemos aquí guarda relación con su uso cotidiano, aunque no es idéntica a este. En la cita anterior, Taylor nos proporciona una interesante metáfora que describe las historias como algo que nos sostiene y permanece casi invisible para nosotros, igual que suponemos que para los peces el agua es un elemento al mismo tiempo invisible y esencial. O sea, las historias se consideran fundamentos esenciales pero básicamente invisibles que configuran o determinan cómo comprendemos el mundo que nos rodea. Dentro de nuestra exploración de la locura, creemos que la metáfora de la «narración» es un marco general útil que nos permite considerar las diversas explicaciones de la locura que plantearemos en este libro.

La cita de Taylor transmite muy bien el papel que desempeñan las historias dando forma a la visión que tenemos de nosotros mismos y del mundo que nos rodea, además de ayudarnos a navegar por él. Es evidente que Taylor no ofrece más que una metáfora, pero se trata de una metáfora poderosa, que llama nuestra atención y nos invita a pensar en la función que desempeñan las historias en nuestras vidas y en nuestras formas de interpretar el mundo. Este libro es un intento de aceptar esa invitación a considerar el papel de las historias y de trascenderla, prestando atención a nuestra forma de interpretar, o «narrar», un aspecto concreto de la naturaleza humana: la experiencia de la locura. Podríamos decir que a lo largo de los capítulos siguientes examinaremos las diversas formas en que distintos participantes en esta discusión han «narrado» (o interpretado) la experiencia de la locura. Esperamos poder arrojar algo de luz sobre este tema y mejorar nuestra comprensión de la experiencia de la locura, que a veces puede ser dolorosa, otras extraña y a menudo confusa.

Es importante aclarar que, como lo usamos en este libro, el término «narración» no connota una forma de ficción. El sentido en que lo utilizamos es mucho más amplio y hace referencia a las maneras en las que elegimos interpretar un aspecto concreto del mundo: cómo «narramos» aspectos del mundo poniéndolos en un marco narrativo que dé significado a nuestras experiencias. Así pues, mientras los antiguos griegos parecían considerar que la locura era una manifestación de los caprichos de los dioses, otras personas (como la joven en nuestra historia anterior) podrían inclinarse más por situarla en un marco que la ponga en relación con sus experiencias y circunstancias vitales inmediatas. Aun otros podrían interpretar la locura como, por ejemplo, el producto de un defecto de la química cerebral. De hecho, todos estos son puntos de vista de la locura que han sido sugeridos en algún momento. Dentro del marco narrativo podríamos decir que se trata de diferentes maneras de «narrar» la experiencia de la locura. Así pues, este concepto «narrativo» representa un tipo de «meta-marco» que abarca un amplio abanico de interpretaciones posibles de la locura y considera que cada una de ellas es una entre muchas posibilidades. Esta forma de pensar puede requerir un esfuerzo para las personas que creen que una de las historias (invariablemente la suya, por supuesto) representa la «verdad» o «realidad» definitiva de la cuestión. Llegados a este punto los invitamos a dejar de lado, por el momento, cualquier reserva que tengan y a que comprueben hasta dónde nos lleva esta idea de las múltiples historias en nuestro intento de comprender la locura.

Desde este punto de vista, pues, entre las formas de narrar la experiencia de la locura se incluirían tanto los intentos científicos de interpretar la experiencia como, en el extremo opuesto, las narrativas personales particulares basadas en la experiencia vivida. A pesar de que analizaremos esas y otras formas de narrar la locura, no pretendemos afirmar que todas ellas son equiparables. Al contrario: lo que proponemos es que todas las historias (o todas las formas de interpretar un conjunto concreto de experiencias) son diferentes y sus diferencias se presentan en varias dimensiones. Algunas historias, como, por ejemplo, las científicas, pueden tener una «justificación» más sólida, mientras que otras tal vez posean mayores significado personal y relevancia para el individuo, a pesar de una posible falta de «evidencia científica». Diferentes culturas desarrollarán formas distintas de interpretar la locura, mientras que en una cultura concreta pueden existir explicaciones rivales procedentes de grupos o individuos diversos pertenecientes a dicha cultura. Las diferencias entre las explicaciones también existirán en términos de sus implicaciones, posiblemente diversas para colectivos distintos. Algunas de las explicaciones pueden resultar más atractivas para los individuos que experimentan la locura que para sus familias o, más en general, que para los miembros de la subcultura a la que pertenece el individuo. Algunas maneras de narrar la locura pueden favorecer a los intereses de grupos concretos porque certifican, por ejemplo, que son expertos en prestar asistencia profesional a los individuos afectados por aquella. Creemos, pues, que el marco narrativo es útil para dirigir nuestra atención hacia algunas de las implicaciones que se desprenden de las diversas maneras de interpretar la locura. Creemos que es útil tener presentes algunas cuestiones cuando consideramos las diversas explicaciones de la locura. Además de preguntas habituales, como «¿Tiene sentido?» y «¿Tiene alguna base que la justifique?», creemos que también es crucial tomar en consideración otras preguntas como «¿Es útil? ¿Para quién?» y, más en general, «¿Qué intereses salen más beneficiados de esta explicación particular?».

Es evidente que esta idea de la narración como forma de conceptualizar nuestra interpretación de la experiencia y relacionarnos con ella no es una invención nuestra, sino que la hemos tomado prestada de una tradición intelectual mucho más amplia que, como tantas otras grandes ideas, tiene sus raíces en el pensamiento filosófico y ha llegado a tener cierto impacto en el campo de la ciencia, especialmente en las ciencias sociales. Algunos autores han sugerido que el marco narrativo forma parte de un «cambio de paradigma» más amplio en las ciencias sociales que conlleva supuestos muy diferentes sobre el significado de la condición humana y sobre la mejor manera de llevar a cabo investigaciones científicas en esta área (por ejemplo, véase Harré, 1998; Rabinow y Sullivan, 1987). Este nuevo enfoque de la comprensión y el estudio de los seres humanos ha sido etiquetado, entre otras alternativas, de «giro interpretativo» (Rabinow y Sullivan, 1987), «investigaciones discursivas» (Harré, 1994), «constructivismo social» (Gergen, 1977), «deconstructivismo» (White, 1991) y «psicología popular» (Bruner, 1990). El denominador común de los enfoques incluidos en estos términos es la consideración de la atribución de significado como característica central del ser humano y del significado como algo que construimos, a nivel individual y colectivo, a través de nuestra interacción con el mundo.

Podemos rastrear el origen histórico de este enfoque hasta el interés por la retórica presente en los escritos clásicos de Aristóteles, Cicerón y otros filósofos interesados en los mecanismos que permiten que el significado se transmita mediante el argumento persuasivo (Sloane, 2001). Aunque la retórica perdió algo de su vigencia con el advenimiento de la era científica, la idea experimentó cierto resurgimiento en el siglo XX gracias al creciente interés en el papel de la atribución de significado. Este resurgimiento del interés por la atribución de significado se ha atribuido, al menos en parte, al movimiento de la «filosofía lingüística», sobre todo a la obra del influyente filósofo austríaco Ludwig Wittgenstein. Wittgenstein estaba especialmente interesado en los mecanismos a través de los cuales el lenguaje construye y transmite el significado, y sus opiniones sobre la relación entre el lenguaje y el significado han tenido un impacto significativo en la ciencia en general y las ciencias sociales en particular (Wittgenstein, 1922, 1953). Este énfasis en la importancia de la atribución de significado y el papel del lenguaje en este proceso ha excedido el ámbito de la filosofía y ha dado pie a un volumen de investigación considerable en el campo de las ciencias sociales.

Como ya se ha señalado, uno de los principios básicos del enfoque narrativo es la idea de que los seres humanos son, antes que nada, generadores de significado involucrados activamente en la interpretación del mundo que los rodea, en lugar de estar sometidos pasivamente a la influencia de su experiencia. Una de las formas fundamentales a través de las cuales atribuimos y transmitimos el significado es tejiendo una narrativa (o una «historia») que confiera sentido a nuestras experiencias. Así, en este contexto una «historia» es una forma de dar significado a una experiencia en un marco narrativo que refleja nuestra interacción, activa y constructiva, con el mundo. Una suposición característica del enfoque narrativo es que las historias que construimos no son meramente descriptivas de las experiencias, sino constitutivas. Es decir, las historias no se limitan a describir una realidad objetiva independiente. Se considera que las historias son la sustancia del propio tejido que hace que la vida tenga significado. En esta línea, el fallecido terapeuta y escritor australiano Michael White (1991) comentó:

La metáfora narrativa sugiere que las personas viven sus vidas a través de historias, y que dichas historias dan forma a la vida y tienen efectos reales, no imaginarios.

(White, 1991, pág. 28)

En el campo de la psicología, la atribución de significado y la narrativa suelen clasificarse entre los denominados enfoques «constructivistas». La primera formulación general del marco constructivista en el campo de la psicología se puede encontrar en la obra del psicólogo estadounidense George Kelly (1955), aunque es evidente que existe una tradición psicológica más extensa que se centra en el significado, pudiendo detectarse en mayor o menor medida en la obra de algunos de los padres fundadores de la psicología como Wundt (1897), James (1890) y Freud (1904). George Kelly propuso que navegamos por la realidad a través de la aplicación de nuestro propio sistema de «constructos personales». La postura de Kelly ha sido desarrollada por Mair (1977, 1988) y Bruner (1990), que propusieron que la «narrativa» representaba una elaboración natural del marco constructivista de Kelly y un modelo útil para investigar la construcción del significado. Este enfoque ha demostrado ser especialmente fértil en el área de la psicología clínica, dando lugar a la creación de la terapia narrativa (Mair, 1988; White y Epston, 1990), un modelo terapéutico basado en esta premisa. Es importante señalar que este enfoque narrativo y el marco constructivista del que deriva son más que un mero sistema para examinar cómo se produce la atribución de significado de la experiencia. Existe una base bien establecida de literatura constructivista centrada en las implicaciones filosóficas más amplias del constructivismo, como las cuestiones ontológicas (relativas al «ser») y epistemológicas (relativas al conocimiento) (Bakhtin, 1986; Mancuso, 1996; Rorty, 1980). Aun-que se trata de una literatura compleja que describe la visión que tiene el constructivismo de la naturaleza humana, Gilbert (2002) capta muy bien esta complejidad cuando compara el constructivismo con los enfoques científicos cuantitativos convencionales al afirmar que, como humanos, «vivimos dentro de historias, no dentro de estadísticas».

Algunas implicaciones interesantes derivadas de la epistemología narrativa incluyen la idea de que la frontera entre «hecho» y «ficción» está desdibujada, además de cuestionar la idea de la existencia de una «verdad» única. En cambio, nos enfrenta con una epistemología (o teoría del conocimiento) que permite, e incluso alienta, la existencia de múltiples historias y «verdades», cada una de ellas reflejo de una manera particular de narrar la experiencia de interés. Las declaraciones en las que se afirma tener acceso a una «verdad» indiscutible y objetiva son vistas con cierta suspicacia. Roberts (1995a, pág. 5) sugiere que «es posible que solo los ingenuos y los fundamentalistas sepan la verdad». En esta postura las afirmaciones de alguna forma de objetividad son recibidas con notable escepticismo y consideradas como un recurso retórico, utilizado para persuadir a los demás de la superioridad de una interpretación frente a todas las demás. Se puede comprobar que este punto de vista es congruente con la postura crítica del filósofo francés Michel Foucault, que usó el análisis histórico de los fenómenos sociales para demostrar la estrecha interrelación entre el conocimiento, el poder y las prácticas sociales. Foucault (1980) sugirió que los individuos con poder en la sociedad utilizarán dicho poder para legitimar sus propias declaraciones de conocimiento, al tiempo que se esfuerzan en descalificar o desacreditar los conocimientos (o «discursos») que cuestionan los suyos. Para Foucault no existe conocimiento ni verdad fuera de las redes de relaciones de poder.