Ernährungszahnmedizin E-Book

Johan Peter Wölber

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 384

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

Aus Sicht der Autoren sind die meisten oralen Erkrankungen Folge einer Fehlernährung und somit Warnsignal für spätere sogenannte nichtübertragbare Erkrankungen. Hier liegt das große präventive Potenzial der Ernährungsberatung in der Zahnarztpraxis: Zahnärztliche Teams können Patientinnen und Patienten zu besserer Mundgesundheit und damit gleichzeitig auch besserer Allgemeingesundheit verhelfen. Dieses Buch bringt das komplexe Wissen der beiden faszinierenden Disziplinen Zahnmedizin und Ernährungsmedizin zusammen und widmet sich intensiv den Aus- und Wechselwirkungen der Ernährung auf die Mundgesundheit. Die Autoren haben sich dabei auf die wichtigsten oralen Erkrankungen Karies, Gingivitis, Parodontitis sowie Erosionen und Halitosis fokussiert, wobei auch viele mukosale Erkrankungen oder orale Neoplasien wichtige Bezüge zur Ernährung haben. Das Buch informiert umfassend über die Zusammenhänge von Ernährung und Mundgesundheit und möchte zu evidenzbasierter Ernährungsberatung in der zahnärztlichen Praxis motivieren und anleiten.

Leseprobe

Johan Wölber, Christian Tennert (Hrsg.)

Ernährungszahnmedizin

Coverabbildung: © Basrat | Shutterstock

Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über <http://dnb.ddb.de> abrufbar.

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Ifenpfad 2–4, D–12107 Berlin

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© 2022 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

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Lektorat: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Layout, Bildnachbau und Herstellung: Janina Kuhn, Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Reproduktion: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN: 978-3-86867-636-5

Vorwort

So einfach und banal es klingt, so faszinierend ist es doch: Menschen müssen essen. Und dies nicht erst seit der Moderne, sondern schon seit jeher. Ernährung hat die gesamte Menschheitsentwicklung, ja womöglich die „Menschwerdung“, entscheidend mitgeprägt. So konnte nachgewiesen werden, dass die Nutzbarmachung des Feuers und das damit einhergehende Kochen von Nahrung eine entscheidende Voraussetzung dafür war, dass Homo sapiens eine entsprechende Gehirngröße entwickeln und das Gehirn mit ausreichend Nährstoffen versorgen konnte.1

Im Laufe der Menschheitsgeschichte hat sich die Rolle der Ernährung mehrfach grundlegend verändert. Ernährung war für Menschen die längste Zeit das Ergebnis des Jagens und Sammelns und stark abhängig von den natürlichen Gegebenheiten. Die Jäger und Sammler mussten keine Kalorien zählen, sie mussten nicht auf eine ausreichende Versorgung mit Ballaststoffen achten und waren quasi automatisch einer Vollwertkost ausgesetzt. Das heißt nicht, dass sie immer optimal versorgt waren. Vor allem die Besiedlung von abgelegenen Teilen der Erde war oft von großen Entbehrungen hinsichtlich des Nahrungsangebots geprägt. Aber viele der sogenannten Zivilisationserkrankungen, die heutzutage die hauptsächlichen Todesursachen für Menschen darstellen, gab es unter diesen Ernährungsbedingungen nicht.2 Tatsächlich gilt die ungesunde Ernährung heute als Grund für die meisten Todesfälle. Neben der Bedeutung für die Allgemeingesundheit ist für uns zahnärztliche Teams dabei vor allem interessant, welchen Einfluss die Ernährung auf die Mundgesundheit hat.

Dieses Buch bringt die faszinierenden Themen Ernährung und Zahnmedizin zusammen und möchte sowohl Interessierte als auch Expert:innen inspirieren und Lust auf evidenzbasierte Ernährungsberatung in der zahnärztlichen Praxis machen. Aus Sicht der Autoren sind die meisten oralen Erkrankungen Folgen einer Fehlernährung und somit Warnsignale für spätere sogenannte nichtübertragbare Erkrankungen (non-communicable diseases, NCDs). Hier liegt auch das große präventive Potenzial der Ernährungsberatung in der Zahnarztpraxis. Zahnärztliche Teams können Patient:innen zu besserer Mundgesundheit und gleichzeitig auch Allgemeingesundheit verhelfen. Die Schnittstelle zu den Allgemeinerkrankungen ist dabei Herausforderung und Chance, die Zahnmedizin als medizinische Disziplin zu stärken. Gleichzeitig ist es wichtig, dass jeder Therapeut seine Kompetenzen und deren Grenzen kennt. In diesem Sinne wären ernährungsberatende Zahnärzt:innen nicht der Ersatz für Diabetolog:innen, aber wichtige diagnostische Türöffner. Denn keine Ärztin oder kein Arzt wird so regelmäßig aufgesucht wie die Zahnärztin und der Zahnarzt. Damit sind sie die beste Instanz, Patient:innen frühzeitig auf eine Fehlernährung hinzuweisen, bevor es beispielsweise zum Diabetes kommt.

! Bitte beachten Sie, dass Ernährungsumstellungen Einfluss auf etwaige Medikamente haben. Führen Sie deshalb Ernährungsumstellungen bei Patient:innen, die Erkrankungen haben und Medikamente nehmen müssen, nur in Rücksprache und Zusammenarbeit mit deren Ärzt:innen durch.

In der Konzeption des Buches war es nicht immer einfach, eine klare Trennlinie zwischen Ernährung und den oralen sowie allgemeinen Erkrankungen zu ziehen, sodass in der Gliederung immer wieder Überschneidungen auftreten. Wir haben versucht, das Buch in für uns sinnvolle Abschnitte zu gliedern: Das erste Kapitel skizziert die Menschheitsgeschichte in Bezug auf Mund-und Allgemeingesundheit sowie die Änderung der Nahrungsaufnahme, um eine Referenz zu haben, was eigentlich natürliche Mundgesundheit sein kann und welche Rolle der Zahnbelag von Natur aus spielt. Im folgenden zweiten Kapitel geht es primär um die Vorstellung der wichtigsten oralen Erkrankungen mit ihren Eckdaten und ihren klassischen Therapiekonzepten. Für einen tieferen Einblick muss hier auf die Standardliteratur verwiesen werden. Neben allgemeinen Informationen zeigen sich hier erste Zusammenhänge mit der Ernährung. Im dritten Kapitel werden Nahrung, Nährstoffe und ihre Bezüge zu oralen und allgemeinen Erkrankungen vorgestellt. Das vierte Kapitel gibt darauf aufbauend evidenzbasierte Ernährungsempfehlungen und das fünfte Kapitel erläutert, mit welchen Techniken diese Ernährungsempfehlungen den Patient:innen am besten vermittelt werden und wie man sie nachhaltig motiviert, ihre Ernährung umzustellen. Die Bedeutung von Ernährungszahnmedizin und die zukünftig notwendigen Schritte werden im sechsten Kapitel zusammenfassend präsentiert.

Hartmann Litschel: Homo vegetabilis (2021); Polychromos auf Papier.

Dieses Buch vereint das komplexe und bedeutsame Wissen aus Zahnmedizin und Ernährungsmedizin und ist ein erster Schritt auf einem Weg, der unbedingt weiter gegangen werden muss. Dies offenbart sich auch in der Konzeption des Buches, in der wir uns auf die wichtigsten oralen Erkrankungen Karies, Gingivitis, Parodontitis sowie Erosionen und Halitosis fokussiert haben, wobei auch viele mukosale Erkrankungen oder orale Neoplasien wichtige Bezüge zur Ernährung haben.

Wir möchten uns zum Abschluss ganz herzlich bei allen unseren Koautor:innen bedanken, die in verschiedenen Kapiteln ihr Expertenwissen eingebracht und so dieses Buch erst möglich gemacht haben. Dies sind Prof. Dr. Nadine Schlüter, Prof. Dr. Adrian Lussi, Prof. Dr. Henrik Dommisch, Dr. Denica Kuzmanova, Prof. Dr. Bettina Wölnerhanssen, Dr. Valentin Bartha, Dr. Julia Kitzmann und Andrea Stallmann. Herzlichen Dank!

Zudem möchten wir uns bei allen Kolleg:innen bedanken, die uns auf dem Weg zur Entwicklung einer Ernährungszahnmedizin unterstützt und inspiriert haben. Es wäre unmöglich, alle zu nennen, aber vor allem möchten wir uns bedanken bei Prof. Dr. Elmar Hellwig, Prof. Dr. Petra Ratka-Krüger, Prof. Dr. Olaf Adam, Dr. Paul Urbain, Prof. Dr. Hartmut Bertz, Prof. Dr. Sigrun Eick, Prof. Dr. Guglielmo Campus, Dr. Maximilian Gärtner, Dr. Simon Ernst, Dr. Katharina Bremer, Dr. Lilian Breuninger, Dr. Ann-Christin Reinmuth, Dr. Anne Kruse, Dr. Luisa Thiemann, Dr. Isabella Beckmann, Dr. Carolyn Kowalski, Dr. Sylvia Leuthold, Prof. Dr. Philippe Hujoel, Dr. Christina Pappe, Prof. Dr. Christian Hannig, Prof. Dr. Roland Frankenberger, Prof. Dr. Tobias Fretwurst, Prof. Dr. Falk Schwendicke, PD Dr. Gerd Göstemeyer, Prof. Dr. Holger Jentsch, Dr. Andrea Thumeyer, PD Dr. Christian Kirschneck, PD Dr. Christoph Ramseier, Dr. Götz Fabry, Dr. Katrin Sigwart, Dr. Kirstin Vach, Dr. Felix Mittelhamm, Dr. Stefanie Peikert, Prof. Dr. Ali Al-Ahmad, Dr. Annette Andersson, PD Dr. Nelly Karygianni, Dr. Andreas Dötsch, Prof. Dr. Daniel König, Dipl. Psych. Cornelia Schulz und PD Dr. Andreas Jähne.

Abschließend möchten wir uns ganz herzlich bei Anita Hattenbach und Karen Nathan vom Quintessenz-Verlag bedanken, die uns kontinuierlich bei der Entstehung des Buches zur Seite gestanden und motiviert haben.

Freiburg im Breisgau & Bern 2022

Johan Wölber, Christian Tennert

1. Wrangham R, Conklin-Brittain N. Cooking as a biological trait. Comparative Biochemistry and Physiology Part A: Molecular & Integrative Physiology 2003;136:35–46.

2. Murray CJ et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. Jama 2013;310:591–606.

Autoren

Prof. Dr. Johan Wölber

Klinik für Zahnerhaltungskunde und Parodontologie

Universitätsklinikum Freiburg

Hugstetter Str. 55

79106 Freiburg

PD Dr. Christian Tennert

Klinik für Zahnerhaltung, Präventiv- und Kinderzahnmedizin

Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern

Freiburgstrasse 7

CH-3010 Bern

Dr. Valentin Bartha, M.Sc.

Poliklinik für Zahnerhaltungskunde

Universitätsklinikum Heidelberg

Im Neuenheimer Feld 400

69120 Heidelberg

Univ.-Prof. Dr. Henrik Dommisch

Abteilung für Parodontologie, Oralmedizin und Oralchirurgie

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Aßmannshauserstraße 4-6

14197 Berlin

Dr. Denica Kuzmanova

Abteilung für Parodontologie, Oralmedizin und Oralchirurgie

Charité – Universitätsmedizin Berlin

Aßmannshauserstraße 4-6

14197 Berlin

Dr. Julia Kitzmann

Zahnarztpraxis Dr. Kitzmann

Hamburger Str. 15

22926 Ahrensburg

Professor em. Dr. Adrian Lussi,

Dipl. Chem. Ing. ETH

Zahnmedizinische Kliniken der Universität Bern

Freiburgstrasse 7

CH-3010 Bern

Univ.-Prof. Dr. Nadine Schlüter

Klinik für Zahnerhaltung, Parodontologie und Präventivzahnmedizin

Medizinische Hochschule Hannover

Carl-Neuberg-Str. 1

D-30625 Hannover

Andrea Stallmann

Praxis Essgenuss

Zwingenbergstr.2

47802 Krefeld

PD Dr. Bettina K. Wölnerhanssen

St. Clara Forschung AG

Kleinriehenstr. 43

4058 Basel

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit haben wir im Buch auf die gleichzeitige Verwendung männlicher, weiblicher und weiterer Geschlechterformen verzichtet. Dies impliziert keinesfalls eine Benachteiligung der jeweils anderen Geschlechter. Personen- und Berufsbezeichnungen sind daher in der Regel als geschlechtsneutral zu verstehen.

Inhalt

Vorwort

Autoren

1 EINLEITUNG: Ursachengerichtete Zahnmedizin

2 Orale Erkrankungen

2.1 Karies

2.1.1 Epidemiologie, Ätiologie und beeinflussende Faktoren

2.1.2 Therapie und Prävention

2.2 Parodontale Erkrankungen

2.2.1 Gingivitis

2.2.2 Parodontitis

2.2.3 Epidemiologie der parodontalen Erkrankungen

2.2.4 Ätiologische Modelle zur Gingivitis- und Parodontitisentstehung

2.2.5 Risikofaktoren der Parodontitis

2.2.6 Einfluss der Ernährung auf parodontale Erkrankungen

2.2.7 Klassische Therapie und Prävention der Gingivitis und Parodontitis

2.3 Gemeinsame Betrachtung von Karies und Parodontitis

2.4 Nichtkariöse Zahnhartsubstanzdefekte/Erosionen

2.4.1 Definition und Erscheinungsbild von Erosionen

2.4.2 Prävalenz von Erosionen

2.4.3 Ätiologie von Erosionen

2.5 Halitosis

2.5.1 Klassifikation von Mundgeruch

2.5.2 Epidemiologie

2.5.3 Ätiologie

2.5.4 Die Rolle der Ernährung bei der Ätiologie von Halitosis

2.5.5 Therapie

3 Nahrung, Nährstoffe und ihre Bedeutung für die (Mund-)Gesundheit

3.1 Makronährstoffe

3.1.1 Energiebedarf und Bedeutung der Energiezufuhr

3.1.2 Kohlenhydrate

3.1.3 Fette

3.1.4 Proteine

3.1.5 Cholesterin

3.2 Mikronährstoffe

3.2.1 Vitamine

3.2.2 Mengen- und Spurenelemente

3.2.3 Sekundäre Pflanzenstoffe, Präbiotika und Nitrate

3.3 Einfluss der Ernährung auf Entzündungen

3.3.1 Salicylate in Lebensmitteln

3.3.2 Antioxidative Kapazität von Nahrungsmitteln

3.3.4 Acrylamide

3.3.5 Andere entzündungsmodulierende Einflüsse

4 Präventive Ernährung und begleitende Ernährungstherapie bei oralen Erkrankungen

4.1 Prävention und Therapie der Karies

4.1.1 Strategien zur Zuckervermeidung und Zuckerentwöhnung

4.1.2 Häufigkeit der Zuckerexposition reduzieren

4.1.3 Abendliche Zuckerexposition vermeiden

4.1.4 Zucker vor allem in Getränken vermeiden

4.1.5 Ballaststoffreiche Vollwertkost

4.1.6 Kinder und Mütter mit genügend Vitamin D versorgen

4.2 Prävention und Therapie parodontaler Erkrankungen

4.2.1 Kalorienrestriktion/Intermittierendes Fasten

4.2.2 Zucker vermeiden

4.2.3 Ballaststoffe konsumieren

4.2.4 Omega-3-Fettsäuren einnehmen und Omega-6-Fettsäuren/gesättigte Fettsäuren/Transfettsäuren vermeiden

4.2.5 Keinen oder nur geringen Fleischkonsum empfehlen, Vitamin B12 supplementieren

4.2.6 Auf Mikronährstoffe achten

4.2.7 Ernährung bei nekrotisierenden ulzerierenden Parodontalerkrankungen

4.3 Prävention und Therapie von Erosionen

4.4 Die Rolle der Ernährung in der Therapie von Halitosis

4.4.1 Ernährungsaspekte bei endogenen Halitosisformen

4.5 Bedeutung der zahn­ärztlichen Ernährungs­therapie in der Prävention von oralen und Allgemein­erkrankungen

4.5.1 Möglicher Einfluss der zahnärztlichen Ernährungstherapie auf die Gesamtsterblichkeit

5 Ernährungsberatung

5.1 Ernährungsberatung in der Zahnarztpraxis

5.1.1 Das informierte Praxisteam

5.1.2 Situationsgerechte Ernährungserfassung

5.1.3 Abrechnung und Honorierung von Ernährungsberatung in der Zahnarztpraxis

5.1.4 Einblick in den Praxisalltag einer Ernährungsfachkraft mit Schwerpunkt Mundgesundheit

5.2 Motivierende Gesprächsführung (engl. Motivational Interviewing, MI)

5.2.1 Grundhaltung im MI

5.2.2 Kommunikationstechniken im MI

5.2.3 Prozesse im MI

5.2.2. Motivational Interviewing in der Zahnmedizin

5.3 Ernährungsberatung im Rahmen der Gruppenprophylaxe

6 Fazit und Ausblicke

EINLEITUNG: Ursachengerichtete Zahnmedizin

In der Beschäftigung mit den Gründen für Erkrankungen (der sogenannten Ätiologie) stellt sich heutzutage die besondere Herausforderung, zu unterscheiden, ob die Gründe natürlicherweise bedingt sind und/oder Resultate menschlicher Handlungsweisen oder veränderter Lebensbedingungen von Homo sapiens sind. Dies ist deshalb so wichtig, um entsprechend ursachengerichtete – also kausale – Therapien entwickeln zu können und nicht nur reparierende oder korrigierende Maßnahmen durchzuführen. Diese letztgenannten symptomatischen Maßnahmen laufen nämlich Gefahr, nur eine lokale Verbesserung zu erzielen, während andere Organsysteme weiter geschädigt werden. Ein überspitztes Beispiel wäre die symptomatische Lungentherapie eines Rauchers durch ein Medikament oder mechanische Hilfsmittel. Während die Lunge durch die Maßnahmen geschützt bliebe, würden im Hintergrund andere mit dem Rauchen assoziierte Erkrankungen, wie Parodontitis, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Osteoporose etc., weiter voranschreiten. Natürlich können auch die anderen Organsysteme durch Zahnärzte, Kardiologen, Orthopäden mit therapiert werden. Wenn allerdings eine zugrundeliegende Erkrankung, wie zum Beispiel Nikotinabhängigkeit, behandelt würde, wären alle diese weiteren (auch finanziell aufwendigen) Therapien vielleicht nicht mehr notwendig. Diese Idee wird heutzutage auch in dem sogenannten „gemeinsamen Risikofaktorenansatz“ fokussiert1: Die ursachengerichtete Therapie eines Faktors führt gleichzeitig zur Therapie von vielen Begleiterkrankungen. Dies spart im Gesundheitswesen immense Ressourcen und führt gleichzeitig zu einer umfassenderen Gesundheit des Patienten.

Merke Therapien nach dem gemeinsamen Risikofaktorenansatz adressieren nicht nur eine Erkrankung, sondern beugen meist mehrere Erkrankungen gleichzeitig vor.

Von daher ist die Frage ganz wesentlich, ob Karies und Parodontitis „natürliche“ Erkrankungen sind, die voraussagbar im Leben eines Menschen eintreten. Um „natürliche“ Mundgesundheit betrachten zu können, bieten sich vier Ansätze an: 1. Studien an prähistorischen Funden, die noch unter natürlichen Bedingungen gelebt haben, 2. Studien an noch wildlebenden Homo sapiens, wie z. B. den Kung! Buschleuten, 3. Studien an wildlebenden Artverwandten, wie z. B. Schimpansen, Bonobos, Gorillas, 4. Studien unter simulierten prähistorischen Bedingungen, wie z. B. Steinzeitexperimente. Diese Einblicke ermöglichen uns zu unterscheiden, was eigentlich „natürlich“ ist und was durch zivilisatorische Einflüsse bedingt ist. Im Folgenden sollen für diese Betrachtung wichtige Punkte und Studien aufgeführt werden.

Die Funde unseres bis dato ältesten Vorfahren, die auf ca. 300.000 Jahre zurückdatiert werden, lassen in dieser frühen Menschheitsperiode und unter dieser ursprünglichen Nahrungsumgebung auf eine unglaublich gute Mundgesundheit schließen (Abb. 1-1).2 Egal ob unser hier gefundener Vorfahr 20 oder 30 Jahre jung war: es waren 20 oder 30 Jahre ohne jegliche moderne Zahnmedizin, ohne professionelle Zahnreinigungen, ohne Zahnseide und ohne chemomechanische Plaqueentfernung. War dies ein Resultat einer paläolithischen Ernährung?

Abb. 1-1 Die Mandibula eines unserer frühesten gemeinsamen Vorfahren von vor ca. 300.000 Jahren.2 Neben klaren Abnutzungserscheinungen finden sich weder offensichtliche kariöse Läsionen noch stärkere parodontale Knochendefekte. (Nachdruck mit freundlicher Genehmigung von Springer Nature.)

Untersuchungen an wildlebenden Tieren zeigen ein weitaus geringeres Vorkommen von Karies und Parodontitis im Vergleich zu Homo sapiens. Beispielhaft zeigten Präparate von 171 wildlebenden Brüllaffen lediglich bei 16 Affen Zeichen von parodontalen Zahnfleischtaschen, die auch nur lokalisiert auftraten.6 In Überresten von 31 wildlebenden Berggorillas konnte keine einzige Karies festgestellt werden.7 Ebenso fanden Forscher bei 688 wildlebenden Rhesus-Affen lediglich zwei Affen mit Zeichen von Karies.8 Selbst wenn große Affen (Bonobos, Schimpansen, Orang Utans, Gorillas) in Gefangenschaft unter einer artgerechten Ernährung leben, zeigen sie ein mikrobiologisches Profil mit wesentlich geringeren Anteilen von karies- und parodontitisassoziierten Keimen – und das ohne Mundhygienemaßnahmen!9

Eine weitere Möglichkeit „natürliche“ Mundgesundheit zu untersuchen ist, „natürliche“ Bedingungen zu simulieren und Probanden prähistorischen Bedingungen auszusetzen. Ein solches Steinzeitexperiment führte beispielsweise das Schweizer Fernsehen in der Sendung „Die Pfahlbauer von Pfyn” durch.10 Die Rahmenbedingungen werden im Kapitel Parodontitis noch genauer vorgestellt, doch so viel sei vorweg gesagt: Obwohl die Probanden keinen Zugang zu modernen Mundhygienehilfsmitteln hatten und dementsprechend Plaque an den Zähnen akkumulierten, kam es wider Erwarten nicht zu einer Zunahme der Gingivitis, sondern im Gegenteil zu einer Abnahme.

Fasst man die Ergebnisse dieser verschiedenen Betrachtungen (archäologische Funde, wildlebende Homo sapiens Populationen, Tierstudien an artverwandten Affen, simulierte Steinzeitbedingungen) zusammen, kann man folgende Schlussfolgerungen ziehen:

Homo sapiens und Artverwandte zeigen unter „natürlichen“ Lebensbedingungen keine oder nur sehr geringe Prävalenzen an Karies und Parodontitis.

Zahnbelag ist unter natürlichen Bedingungen zunächst kein primärer Krankheitsauslöser, sondern eine natürliche Gegebenheit.

Ernährungsfaktoren scheinen für das Auftreten von Karies und Parodontitis und dem diesbezüglich pathologischen Biofilm eine wesentliche Rolle zu spielen.

Merke Homo sapiens und Artverwandte zeigen unter „natürlichen” Lebensbedingungen keine oder nur sehr geringe Prävalenzen an Karies und Parodontitis – trotz des Vorkommens von Plaque.

Wann und warum haben sich die Lebensumstände von Homo sapiens derart verändert?

Wahrscheinlich war es ähnlich einschneidend wie die Nutzbarmachung des Feuers, dass Homo sapiens vor ca. 12.000 Jahren seine Lebensweise radikal änderte: vom wandernden Jäger und Sammler zum sesshaften Siedler. Die Kultivierung von Nutzpflanzen und -tieren erlaubte den Menschen, in größeren Gruppen zusammenzuleben. Gleichzeitig gingen damit einige negative Konsequenzen einher: Die Reduktion der Nahrungsvielfalt auf bestimmte Pflanzensorten veränderte die Makro- und Mikronährstoffzufuhr und hatte erste Prozessierungsschritte zur Folge. So wurden zum Beispiel Getreide von wildem Getreide über Getreidekörner zu Getreidemehl verarbeitet. Die Nahrungsversorgung für die gesamte Siedlung wurde noch stärker von Umweltfaktoren abhängig. So kam es beispielsweise unter ungünstigen Wetterbedingungen zu „Missernten“. Die zentralisierte Nahrungszufuhr erforderte die Anschaffung von „Nutztieren" und führte zu einer neuen Nähe zwischen Mensch und Tier. Dies wiederum führte auch zum Kontakt mit neuen Krankheitserregern.11 Von einer Vielzahl viraler Erkrankungen konnte mittlerweile nachgewiesen werden, dass diese durch übermäßigen Tierfleischkonsum und die konzentrierten Haltungsbedingungen von Nutztieren vom Tier auf Homo sapiens übergesprungen sind, dazu zählen unter anderem die Influenza- und die Corona-Viren.12

Abgesehen von den schrecklichen Pandemien durch Viren hatten Veränderungen der Ernährung von Homo sapiens immer entsprechende Veränderungen des oralen Mikrobioms und des Zahnzustandes zur Folge.13 So wird bei archäologischen Funden ein großes Vorkommen an Karies als klares Zeichen für eine sesshafte Population gewertet.14 Und hier sind die Übergänge zeitlich gesehen nicht ganz klar. Beispielhaft dafür sind Funde von vor 15.000 Jahren aus Marokko, die auch in dieser frühen Menschheitsperiode schon ein hohes Kariesvorkommen zeigten (Abb. 1-2). Obwohl diese Population höchstwahrscheinlich keine spezialisierten Getreide anpflanzte, bekam sie trotzdem Karies. Wie konnte das sein? Einen Grund dafür fanden die Archäologen an der Ausgrabungsstelle, und zwar in der Form von Überresten von gesammelten Eicheln.15 Die Ernährung mit kohlenhydratreichen Eicheln, die vermutlich gekocht und zerstampft zu einer Art Brei verarbeitet wurden, veränderte die orale Mikrobiologie derart, dass Karies entstehen konnte – ein erster Hinweis, dass auch der häufige Konsum von prozessierter (in diesem Fall gekochter) Stärke Karies auslösen kann.

Abb. 1-2 Archäologische Funde eines Homo sapiens von vor 15.000 Jahren mit deutlichen kariösen Kavitäten.15 Diese waren Folge der Sesshaftwerdung der Population, die Eicheln sammlte und kochte.

Die größten Änderungen der Ernährung ergaben sich jedoch in der Neuzeit des Menschen, einer Erd­epoche, die von vielen Wissenschaftsbereichen auch als „Anthropozän“ (das Menschenzeitalter) bezeichnet wird.16 In diesem Erdzeitalter sind es nicht mehr natürliche bzw. geophysikalische Kräfte, wie Vulkanausbrüche, Eiszeiten, Meteoriteneinschläge, die das Gesicht des Planeten prägen, sondern menschengemachte Veränderungen und ihre Auswirkungen. Neben dem Klima trifft dies vor allem auf die Ernährung zu. Kohlenhydrate kommen natürlicherweise immer im Verbund mit Ballaststoffen vor, wie in Früchten oder Gemüse. Im Lauf der Ernährungsgeschichte bzw. Esskultur wurde dieser Verbund durch Prozessierungsschritte immer mehr aufgelöst – und dies mit drastischen Folgen.

Merke In der Natur kommen Kohlenhy­drate immer im Verbund mit Ballaststoffen und Antioxidantien vor. Erst menschliche Prozessierungsschritte trennen diesen Verbund auf – mit negativen Folgen für die Allgemein- und Mundgesundheit.

Die zunehmende Spezialisierung und Aufgabenteilung der Menschen förderte den verstärkten Konsum prozessierter Kohlenhydrate. Erstmals in der Geschichte der Menschheit wurden große Mengen prozessierter Nahrungsmittel wie Fruchtsäfte und Weißmehlprodukte konsumiert. Zudem kam zum ersten Mal der prozessierte Zucker auf. Durch das Herauslösen der Saccharose aus Zuckerrübe oder Zuckerrohr wurde kristalliner Zucker produziert, der sich gut lagern ließ. Ein trauriges Kapitel der Menschheitsgeschichte nahm hier auch ihren Anfang mit der Sklavenarbeit.17 Durch die unzumutbaren Bedingungen des Zuckerrohranbaus wurden Sklaven für diese Arbeiten herangezogen und der Sklavenhandel zwischen Afrika und Mittelamerika durch die Europäer gefördert. Primär nur deswegen, weil die Europäer Zucker essen wollten.

Die wahrscheinlich bedeutendste Änderung der Ernährungsgewohnheiten der Menschheit kam durch den Sprung in das industrielle Zeitalter mit allen seinen Folgen, wie hochprozessierte Nahrungsmittel, auf die ein Jäger und Sammler in seinem Leben nie gestoßen wäre. In der Gesamtbetrachtung der menschlichen Geschichte ist Homo sapiens erst seit jüngster Zeit mit einer Nahrung konfrontiert, die es so in der Natur nie gab. Die Resultate dieser Ernährung sind die modernen Zivilisationserkrankungen. Während vor 100 Jahren die meisten Menschen noch an Infektionserkrankungen starben, sterben heutzutage die meisten Menschen an sogenannten nichtübertragbaren Erkrankungen (non-communicable diseases, NCDs), wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Krebserkrankungen und Diabetes. Und – man kann es nicht genug betonen – der wichtigste Grund für diese Erkrankungen ist: Ernährung!18 – noch vor Rauchen und körperlicher Inaktivität, auch wenn diese Faktoren natürlich immens wichtig sind (Abb. 1-3).

Abb. 1-3 Verhaltensbedingte Gründe für den vorzeitigen Tod in den USA.18

Merke Das Ernährungsverhalten von Homo sapiens hat sich im Laufe der kulturellen und vor allem industriellen Entwicklung stark von seinen biologischen und artgerechten Bedingungen entfernt – einhergehend mit einer Vielzahl von ernährungsbedingten Erkrankungen.

Es ist erstaunlich, wie wenig bewusst den meisten Menschen die Unterschiede zwischen natürlicher, artgerechter Ernährung und moderner Industrieernährung sind. Für Tiere können wir diesen kognitiven Zusammenhang noch herstellen. So sind in vielen Zoos Schilder angebracht, die das Füttern der Tiere verbieten, da eine nicht artgerechte Ernährung die Tiere krank macht (Abb. 1-4).

Abb. 1-4 Schild am Freiburger Mundenhof. Für Tiere wissen wir, dass „moderne“ Ernährung krank machen kann.

Für uns „Menschenaffen“ blenden wir diesen Zusammenhang zwischen Ernährung und Gesundheit meist aus. Für das menschliche Gehirn ist es schwierig zu verstehen, warum man auf den Schokoriegel verzichten sollte, wenn man doch Maßnahmen entwickelt hat, den prominentesten Schäden einer Fehlernährung ohne Verzicht vorzubeugen. Zynisch formuliert: Man kann alles essen, was man will, wenn man sich doch danach die Zähne putzen kann und Sport treibt. Zudem essen ja viele andere Menschen in der Umgebung diese Stoffe, ohne sofort todkrank zu werden. Aber genau hier offenbart sich das eigentliche Problem: Es ist schwer, gesundheitsbeeinträchtigendes Verhalten zu ändern, wo man doch symptomatisch Medikamente bzw. Kosmetika einnehmen kann.

Das Spannende an oralen Erkrankungen allerdings ist, dass sie zu den frühesten Signalen einer Fehlernährung zählen, lange bevor sich Übergewicht und Diabetes manifestieren. Der kulturelle Entwicklungsschritt, mit Mundhygienemaßnahmen den Symptomen einer Fehlernährung entgegenwirken zu wollen, schützt zwar einigermaßen und auch erwiesenermaßen Zähne und Zahnfleisch, sie verhindern aber nicht, dass diese Fehlernährung weiter beibehalten wird. Oft werden Mundhygienemaßnahmen sogar als Rechtfertigung genommen, schädlichen, aber hedonistischen Substanzen wie z. B. Zucker mit gutem Gewissen frönen zu können – nach dem Motto „Iss was du willst, aber putz dir danach gut die Zähne.“ Dabei wäre ein Homo sapiens in den Zeiten von Jägern und Sammlern sowohl mit einer Tüte Chips als auch mit einer Zahnbürste völlig überfragt gewesen (Abb. 1-5).

Abb. 1-5 Ein verwirrter Steinzeitmensch, der nicht weiß, was er mit Chips und einer Zahnbürste anfangen soll (Grafik von Florian Haeckh).

Merke Entsprechend den Ernährungseinflüssen stellen Erkrankungen wie Karies, Gingivitis und Parodontitis die frühen Signale einer Fehlernährung dar, noch bevor Übergewicht, Diabetes oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen auftreten.

Die Ernährung spielt in der Gesunderhaltung des Organismus inklusive der Mundgesundheit eine zentrale Rolle. Im Gegensatz dazu werden aber orale Erkrankungen immer noch häufig als „Putzdefizit“ betrachtet. Doch welche Evidenz haben wir für den Einsatz von Ernährungsmedizin für orale Erkrankungen? Die Frage soll in den folgenden Kapiteln differenziert für die häufigsten oralen Erkrankungen beantwortet werden.

Literatur

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18. Murray CJ, Abraham J, Ali MK, Alvarado M, Atkinson C, Baddour LM, et al. The state of US health, 1990-2010: burden of diseases, injuries, and risk factors. Jama. 2013;310(6):591–606.

Orale Erkrankungen

In diesem Kapitel sollen zunächst die wichtigsten Erkrankungen der Mundhöhle, die einen Einfluss durch Ernährung erfahren, in ihrer Entstehung, ihrem Vorkommen und zusammenfassend in ihren (konventionellen) Therapien dargestellt werden. Der Einfluss der Ernährung wird hier zunächst nur in seiner Bedeutung für die orale Erkrankung selbst beschrieben, während die allgemeingesundheitlichen Folgen vor allem in Kapitel 3 aufgezeigt werden.

Orale Erkrankungen betreffen einen Großteil der Menschheit und verursachen viel Leid sowie hohe Gesundheitskosten. Nach Schätzungen der Global Burden of Disease Studien sind 3,9 Milliarden Menschen von oralen Erkrankungen betroffen, wovon die meisten an unbehandelter Karies leiden.1 Zudem sind Karies und Parodontitis zwischen 1990 und 2010 um 20,8 % angestiegen (hauptsächlich aufgrund des Bevölkerungswachstums und der höheren Lebenserwartung).

2.1 Karies

2.1.1 Epidemiologie, Ätiologie und beeinflussende Faktoren

Unter den chronischen Erkrankungen des Menschen ist Karies heute die weltweit häufigste und betrifft alle Altersgruppen mit etwa 2,3 Milliarden betroffenen Erwachsenen und 560.000 Kindern weltweit.2 In Deutschland sind derzeit etwa 98 % der Bevölkerung von Karies und/oder deren Folgen betroffen. Es ist die häufigste Ursache für den Verlust von Zähnen und Schmerzen in der Mundhöhle.3,4 Epidemiologische Studien fanden unterschiedliche Häufigkeiten für das Auftreten von Karies in verschiedenen Ländern. Auch die Bildung, der sozioökonomische Status, das Einkommen, genetische Faktoren und das Alter spielen als kariesbeeinflussende Faktoren eine wichtige Rolle.5 Schließlich ist auch der betreuende Zahnarzt in der frühen Erkennung kariesfördernder Faktoren, dem Entdecken initialkariöser und kariöser Defekte an den Zähnen sehr entscheidend für die Empfehlung und Durchführung entsprechender prophylaktischer und therapeutischer Maßnahmen, die individuell auf den Patient abgestimmt sein müssen.

Es zeigten sich in den letzten Jahrzehnten leicht sinkende Kariesinzidenzen in den Industrieländern. Die Ursachen dafür werden hauptsächlich in verstärkten Prophylaxemaßnahmen gesehen, wie häufigere Kontrollen beim Zahnarzt, Individual- und Gruppenprophylaxe bei Kindern und Jugendlichen, fluoridhaltige Mundhygieneprodukte und intensivere Mundhygieneinstruktionen (DMS V 2016).6 Dennoch ist die Rate der an Karies Erkrankten in den Indus­trieländern sehr hoch. Vor allem steigt die Kariesinzidenz allgemein mit steigendem Alter stark an.7,8

Damit eine Karies entstehen kann, müssen drei Faktoren vorhanden sein: Zahnhartsubstanz (Schmelz und/oder Dentin), fermentierbare Kohlenhydrate und kariogene Bakterien. Für die Entstehung einer Karies müssen alle drei Faktoren vorhanden sein. Sie werden als direkte Faktoren bezeichnet.9–11

Ökologische Faktoren beeinflussen den Biofilm und De- bzw. Remineralisationsprozesse der Zahnhartsubstanz. Zu diesen Faktoren zählen Immunabwehr, Mundhygiene, Speichel, Konzentration von Fluoriden, Kalzium und Phosphat in der Mundhöhle. Zahlreiche Studien identifizierten persönliche Faktoren, die mit dem Risiko einer Kariesentstehung und/oder -progression assoziiert sind: Einkommen, sozioökonomischer Status, Bildungsstatus, Verhalten bezüglich Mundhygiene und Ernährung, Alter, Genetik und das betreuende Zahnarzt-Prophylaxe-Team (Abb. 2-1).42

Abb. 2-1 Karies: Beeinflussende Faktoren (modifiziert nach Selwitz et al. 20074).

Struktur der Zahnhartsubstanzen

Zahnschmelz

Zahnschmelz ist ein stark mineralisiertes Gewebe, das die äußere Schutzhülle der anatomischen Krone eines Zahnes bildet.12 Er besteht zu 96 Gewichtsprozent aus anorganischem Material, 3 % Wasser und 1 % organischer Matrix.13 Die anorganische Komponente des Zahnschmelzes besteht aus kristallinem Hydroxylapatit. Der menschliche Zahnschmelz ist ein hartes, azelluläres Gewebe. Da es azellulär ist, kann es nicht automatisch ersetzt oder repariert werden, wenn es beschädigt ist.14 Seine sehr stark mineralisierte Natur macht ihn einerseits extrem widerstandsfähig gegen Zerstörung,15 andererseits auch anfällig für die Demineralisation durch Säuren, die von kariogenen Bakterien in der Mundhöhle gebildet werden.16

Dentin

Dentin wird im Bereich der Zahnkrone von Zahnschmelz und im Bereich der Zahnwurzel von Zement bedeckt, einer Struktur, die an der Befestigung der Zähne im Kieferknochen (Alveole) beteiligt ist. Jeder Zahn enthält in seinem Inneren einen mit Gewebe gefüllten Hohlraum, die Zahnpulpa, die normalerweise nicht mineralisiert ist. Dieses weiche Bindegewebe enthält Nerven und ein Gefäßnetz, das mit den umliegenden Geweben, dem Parodontalligament und der knöchernen Alveole verbunden ist.17

Dentin ist eine knochenähnliche Matrix, ein poröses und gelblich gefärbtes Material. Es besteht zu etwa 72 Gewichtsprozent aus anorganischen Materialien, hauptsächlich Hydroxylapatit und nichtkristallines amorphes Kalziumphosphat, zu 20 % aus organischen Materialien, davon etwa 90 % Kollagen Typ 1, und zu 8 % aus Wasser.18

Dentin ist von mikroskopisch kleinen Kanälen durchzogen, den sogenannten Dentintubuli, die von der Pulpa durch das Dentin bis zum äußeren Zement- oder Schmelzrand nach außen strahlen. Die Dentinkanälchen erstrecken sich von der Schmelz-Dentin-Grenze im Kronenbereich bzw. der Zement-Dentin-Grenze im Wurzelbereich bis zur Außenwand der Pulpa und haben einen S-förmigen Verlauf.17 Aufgrund der Dentintubuli besitzt Dentin eine gewisse Durchlässigkeit, die das Schmerzempfinden erhöhen und die Entstehung und das Fortschreiten einer Karies begünstigen kann.

Speichel

Speichel wird von den Speicheldrüsen gebildet und in die Mundhöhle abgegeben.18 Es werden dabei die großen und kleinen Speicheldrüsen unterschieden. Die drei großen paarigen Speicheldrüsen des Menschen sind die Ohrspeicheldrüse (Glandula parotidea), die Unterkieferspeicheldrüsen (Glandula submandibularis) und die Unterzungenspeicheldrüse (Glandula sublingualis). Sie sezernieren den Speichel über Ausführungsgänge in die Mundhöhle.19 Mehr als 1.000 kleine Speicheldrüsen befinden sich in der Mukosa und Submukosa der Lippen, Wangen, des Gaumens und der Zunge, sie können sich direkt zur Mundhöhle hin öffnen.20,21 Der menschliche Speichel besteht aus zahlreichen Komponenten und hat daher verschiedene Funktionen. Er befeuchtet das Mundgewebe, hilft beim Sprechen, Kauen und Schlucken und schützt Zähne und alle anderen Gewebe der Mundhöhle.22,23 Die für die Funktionen des Speichels wichtigen Komponenten werden im Folgenden beschrieben.

Puffersysteme

Die Puffersysteme des Speichels spielen eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung des pH-Werts sowohl im Speichel als auch im Biofilm und tragen somit zur Neutralisierung von Säuren bei. Die im Speichel vorhandenen Puffersysteme sind das Kohlensäure-/Bicarbonatsystem, das Phosphatsystem und das Proteinsystem.24 Bakterielle Urease baut Proteine zu Harnstoff und Ammoniak bzw. Ammonium- und Carbonationen ab. Diese haben Pufferwirkung und sind damit ebenfalls an der Aufrechterhaltung eines neutralen pH-Werts in der Mundhöhle beteiligt.25

Speichelproteine

Einige Speichelproteine, z. B. die prolinreichen Proteine Statherin sowie Histatine, haben eine Affinität zu Schmelzoberflächen und helfen so bei der Remineralisation durch Erhöhung der lokalen Kalziumkonzentration.26 Andere Proteine, z. B. Cathelicidin LL3, haben eine antimikrobielle Funktion; Histatine wirken antibakteriell und Alpha-Defensin HNP1-3 wirkt antiviral.27 Proteine, wie z. B. Lactoferrin, können das Wachstum von Streptococcus mutans verhindern, indem sie der Umgebung in der Mundhöhle Eisen entziehen, was für den bakteriellen Metabolismus von entscheidender Bedeutung ist.25,28

Speichelenzyme

Das im Speichel enthaltene Lysozym bewirkt die Lyse von Bakterienzellen und ist besonders wirksam gegen grampositive Bakterien.22,29 Es wird angenommen, dass Lysozym auch die Aggregation und Adhärenz von Bakterien hemmt und somit bakteriellen Autolysinen ermöglicht, die Zellwände von Bakterien zu zerstören.30 Peroxidase ist ein Enzym, das die Ansammlung von Wasserstoffperoxid in der Mundhöhle verhindert und karzinogene Verbindungen deaktiviert.31

Ionen

Bei einem normalen pH-Wert ist der Speichel mit Kalzium- und Phosphationen übersättigt, d. h. es besteht ein guter Schutz vor Säureangriffen.32 Säuren bakteriellen Ursprungs und solche, die aus Lebensmitteln oder Getränken stammen, neigen dazu, durch Absenken des pH-Werts das Gleichgewicht in Richtung des Mineralstoffverlustes, also Demineralisation, zu verschieben.16 Speichel enthält weiterhin Ionen, wie z. B. Fluoride, die sich dann in die Zahnhartsubstanz einlagern können.33 Fluorid im Speichel hat mehrere Wirkungen: Es hemmt die Demineralisation und fördert die Remineralisation des Zahnschmelzes, und es beeinträchtigt das Wachstum von Bakterien.34 Fluoridionen aus dem Speichel können, wenn sie mit dem Zahnschmelz in Kontakt kommen, Hydroxylionen in der Apatit-Kristallstruktur ersetzen und dadurch Hydroxylapatit in Fluorapatit umwandeln. Diese Ionensubstitutionen haben einen signifikanten Einfluss auf das Verhalten von Apatit einschließlich seiner Löslichkeit.35 Fluorapatit ist resistenter gegen Säureangriffe als Hydroxylapatit.36 Neben Fluorid enthält der Speichel auch Kalzium- und Phosphationen, die den natürlichen Remineralisationssprozess des Schmelzes fördern.37

Dentaler Biofim

Auf der Zahnoberfläche befindet sich physiologisch eine Schicht aus Proteinen und Glykoproteinen (Pellikel). Diese stammen aus dem Speichel und dienen als Schutzschicht für die Zahnoberfläche vor chemischen und mechanischen Reizen. Auf diese Pellikel lagern sich Bakterien auf, die sich in einem Biofilm organisieren. Dieser Biofilm besteht aus den Mikroorganismen der Mundhöhle, Glykoproteinen aus dem Speichel und von Bakterien gebildeten Polymeren, Polysacchariden und Glykanen.10

Die Mundhöhle ist ein sehr mannigfaltiges, dynamisches und einzigartiges Ökosystem (Abb. 2-2), welches aber auch sehr instabil ist.38

Abb. 2-2 Biofilm auf Zahnoberfläche, 1.000-fache Vergrößerung.

Die Gesamtheit der Mikroorganismen der Mundhöhle wird als orales Mikrobiom bezeichnet. Die Zusammensetzung des oralen Mikrobioms kann durch verschiedene Faktoren wie Ernährung, Mundhygienemaßnahmen, veränderten Speichelfluss und Einnahme von Antibiotika verändert werden.39,40 Die gesamte Mundhöhle wird von Speichel und seinen Komponenten befeuchtet. Darunter sind neben diversen antimikrobiell wirksamen Bestandteilen auch Nährstoffe für Mikroorganismen wie Proteine und Kohlenhydrate, deren Zusammensetzung die Qualität und Quantität oraler Mikroorganismen bestimmt.

Kariesentstehung

Karies ist ein physikalischer und chemischer Prozess, bei dem es zu Demineralisationsprozessen der Zahnhartsubstanz kommt. Karies ist eine multifaktorielle Erkrankung, wobei mikrobielle, genetische, immunologische, Verhaltens- und Umweltfaktoren eine Rolle spielen.41 Insbesondere die häufig durchgeführte und weitverbreitete Verwendung von fluoridierten Mundhygienemaßnahmen hat den Einfluss der Ernährung schwächer werden lassen, sodass man mittlerweile nur von potenziell kariogener Ernährung sprechen kann.42 Die Ernährung ist dabei aber ein sehr wichtiger Faktor, der nicht nur die Kolonisation kariogener Mikroorganismen in der Mundhöhle bestimmt.43 Der häufige Konsum von Nahrungsmitteln mit fermentierbaren Kohlenhydraten, das heißt Zucker und industriell prozessierten kohlenhydrathaltigen Nahrungsmitteln, verändert die Zusammensetzung des oralen Mikrobioms: Es treten vermehrt azidurische und azidogene, also kariogene Bakterien auf. Azidogen bedeutet, dass Bakterien Kohlenhydrate, insbesondere Zucker, zu organischen Säuren umwandeln können. Azidurische Bakterien können in saurem Milieu mit niedrigem pH-Werte leben.5 Aus Zucker bilden kariogene Bakterien schwache organische Säuren, wie Laktat (Milchsäure), Formiat (Salze der Ameisensäure, Brenztraubensäure) oder Acetate (Salze der Essigsäure). Das kariogene Potenzial der Mikroorganismen ist direkt mit dem Konsum von Kohlenhydraten, insbesondere Zucker, korreliert, was prinzipiell seit dem vergangenen Jahrhundert bekannt ist.44,45 Kariogene Bakterien gehören zur natürlichen oralen Mikroflora, machen aber unter physiologischen Bedingungen nur einen Anteil von etwa 2–3 % aus.10,46,47 Nichtkariogene Mikroorganismen haben mit 97–98 % in einem gesunden oralen Mikrobiom den weitaus größeren Anteil. Zu den kariogenen Bakterien zählen in erster Linie Streptokokken (S. mutans, sanguis und Non-mutans-S.) und Laktobazillen, aber auch Actinomyces, Atopobium, Bifidobacterium, Eubacterium, Lactobacillus, Parvimonas, Veillonella, Granulicatella, Leptotrichia, Thiomonas und Propionibacterium.

Dabei gibt es ein natürliches Gleichgewicht zwischen den verschiedenen Bakterienspezies im Biofilm und zwischen Mikroflora und der Wirtsabwehr. Karies ist eine Folge der mikrobiellen Imbalance des Biofilms durch wiederholt hohe Zuckerkonzentrationen.38,48,49 Durch jeden Zuckerschub sinkt der pH-Wert im Biofilm. Dadurch haben azidurische und azidogene (also kariogene) Bakterien einen Selektionsvorteil gegenüber anderen Spezies. Die kariogenen Bakterien können sich stark vermehren und verdrängen andere Spezies. Die von diesen Bakterien gebildeten Säuren lösen zum einen Mineralien aus der Zahnhartsubstanz (Demineralisation), zum anderen kommt es auch zur Zerstörung der organischen Komponenten der Zahnhartsubstanz, v. a. des Kollagennetzwerks im Dentin, durch proteolytische Enzyme der Bakterien und es kann Karies entstehen.38,42,50 Der kritische pH-Wert, bei dem es zur Demineralisation der Zahnschmelzes kommt, liegt bei 5–5,5.51 Der kritische pH-Wert für die Demineralisation des Dentins liegt bei etwa 6,2–6,7.52 Diese Demineralisationsprozesse sind physiologisch, geschehen mehrere Male am Tage und sind in gewissem Maße reversibel, da Kalzium, Phosphat oder Fluoride aus dem Speichel in diese demineralisierten Bereiche eingelagert werden.38 Dieses Wechselspiel findet jederzeit statt und in einem gesunden Mikrobiom der Mundhöhle halten sich De- und Remineralisation die Waage.53

Die speziellen Einflüsse der Kohlenhydrate auf Karies werden in Kapitel 3 noch näher beschrieben.

2.1.2 Therapie und Prävention

Einmal entstandene kariöse Läsionen können nicht wieder vollständig „ausheilen“. Allerdings müssen sehr oberflächliche kariöse Läsionen nicht sofort mit einer Restauration versorgt werden, sondern können in vielen Fällen durch Fluoride im Rahmen der häuslichen Mundhygiene oder durch zahnärztliche Maßnahmen, wie Versiegelungen (Kariesinfiltration) behandelt werden.54 Gleichzeitig spielt es eine wesentliche Rolle, ob und welche kariespräventiven Maßnahmen durchgeführt werden, um die Progression zu stoppen und um weitere Läsionen zu verhindern.

Die Prävention der Karies lässt sich aufgrund der dargestellten Mechanismen prinzipiell in drei Richtungen betreiben: in der Veränderung der Substratzufuhr (Zuckervermeidung, Erhöhung des Ballaststoffanteils, Erhöhung des Fettanteils zur Deckung des Kalorienbedarfs etc.), in der Veränderung der bakteriellen Besiedlung (antimikrobielle Strategien, Biofilmkontrolle, Impfungen etc.) und/oder in der Modifikation der Zahnhartsubstanzen (wie z. B. durch topische Einlagerung von Fluoriden, suffiziente Versorgung mit Vitamin D in der Zahnentwicklung). Die Ernährungstherapie für Patienten mit Karies wird in Kapitel 4 erläutert.

Historie

Während die Wissenschaft Ideen und Wirknachweise für Strategien entwickeln kann, bestimmen oft gesellschaftliche Prozesse, welche Strategien sich in der Breite der Gesellschaft auch erfolgreich umsetzen lassen. Eine zentrale Frage hierbei spielt die Betrachtung der Ernährung, vor allem, inwieweit die Menge und Art von Kohlenhydraten als notwendig betrachtet oder toleriert werden – ein Faktor, der sich im Verlauf der Menschheitsentwicklung stark verändert hat und in der Steinzeit nicht diskutiert werden musste. Abgesehen von diesen rationalen Betrachtungen spielen psychologische Faktoren (psychogene Effekte, wie z. B. „Zuckerabhängigkeit“), soziale Faktoren (Bräuche wie Schokoladenweihnachtsmänner, Geburtstagskuchen, Schokoladenhasen zu Ostern, Pralinen als Dankeschön, Süßspeise als Nachtisch etc.) und marktwirtschaftliche Bedingungen (Werbung für zuckerhaltige Produkte, Werbung für Mundhygieneprodukte, Vergütung von zahnärztlichen Maßnahmen) eine bedeutende Rolle. In diesem Zusammenhang ist es hochinteressant, dass die derzeit vorherrschenden Maßnahmen zur Kariesprävention sich eher auf Modifikation des bakteriellen Biofilms und der Zahnhartsubstanzen konzentrieren und weniger auf eine Ernährungsmodifikation, die nicht nur einen tatsächlich kausalen Therapieansatz verfolgen würde, sondern auch die allgemeine Gesundheit fördern könnte.55,56 Die Gründe dafür sind vielfältig, werden aber zu großen Teilen in der Unwissenheit der zahnärztlichen Teams über Ernährung gesehen.56 Daneben sind auch marktwirtschaftliche Einflüsse auf die wissenschaftliche Betrachtungsweise zu finden.

Einflüsse aus der Wirtschaft

Bereits in den 1970er Jahren wurde eine gezielte „Verzuckerungspolitik“ durch die Zucker- und Lebensmittelindustrie betrieben, um die schädigende Wirkung des Zuckers zu verharmlosen. Das war eine entscheidende Zeit, da die US-Behörde für Lebens- und Arzneimittel (U.S. Food and Drug Administration, FDA) alle vorliegenden Daten zu den medizinischen Auswirkungen von Zucker überprüfte. Der Zuckerindustrie ging es darum, die Sicherheitszulassung für Zucker zu erhalten. Durch gezielte Lobbyarbeit der Zuckerindustrie und PR-Kampagnen galt Zucker weiter als „sicheres“ Nahrungsmittel – die Nahrungsfette wurden für Zivilisationskrankheiten verantwortlich gemacht. Dr. Cristin Kearns, Zahnärztin von der Universität in San Francisco, USA, deckte dies auf, indem sie in den internen Dokumenten aus den Archiven einer Zuckerfabrik, der Great Western Sugar Company, recherchierte.57 Die Great Western Sugar Company in Denver war im 20. Jahrhundert eine der führenden Zuckerfabriken der USA, die in den 1970er Jahren Konkurs anmeldete und deren Akten dann den örtlichen Bibliotheken gespendet wurden. Die Akten enthüllten einige der Taktiken, mit denen die Zuckerindustrie versuchte, die Wahrnehmung ihrer Produkte in der Öffentlichkeit zu prägen. Dazu gehörte unter anderem, die Forschungsziele des US-amerikanischen National Institute of Dental Research (NIDR) gezielt zu beeinflussen. Die Zuckerindustrie war dabei durch die World Sugar Research Organisation (WSRO), einer „Forschungsorganisation“, vertreten, die vom Unternehmen Coca-Cola gegründet wurde und mittlerweile Zuckerproduzenten aus mehr als 30 Ländern zu ihren Mitgliedern zählt. Die von Kearns ausgewerteten Dokumente offenbarten das Ziel der Zuckerindustrie, wissenschaftlich den Fokus von der Zuckerreduktion oder -vermeidung zur Kariesprävention abzulenken und stattdessen andere wissenschaftliche Ansätze wie beispielsweise Impfungen gegen Streptococcus mutans gezielt finanziell zu fördern. Letztendlich konnte die Zuckerindustrie mit der Finanzierungskampagne mehr als 70 % ihrer Ziele in das US-amerikanische dentale Forschungsprogramm des National Institute of Dental Research (NIDR) in den 1970er Jahren einbringen. Die „Weltzuckerforschungsorganisation“ ist im Übrigen immer noch aktiv (https://wsro.org/) und hat zum erklärten Ziel, die Rolle des Zuckers in der Gesundheit weiter zu erforschen. Dafür vergibt sie Forschungsförderungen an Universitäten.

Seit den späten 1960er bis in die frühen 1970er Jahre wurde über die gesundheitsschädlichen Effekte von Zucker sehr kontrovers diskutiert und diese Diskussionen bestehen weiter bis heute. Wissenschaftliche Ergebnisse wurden stetig aufgegriffen und neu diskutiert. Ziel des Zuckerverbands weltweit war und ist, die Frage, ob Zucker ungefährlich oder gesundheitsschädlich ist, in der Schwebe zu halten. Damit konnten Politiker und andere Entscheidungsträger nicht zu dem Konsens kommen, dass Zucker krank mache. Übergewicht wird als eine Folge von zu hohem Konsum von Kalorien angesehen – es werden schlichtweg mehr Kalorien konsumiert als verbrannt – das ist die Meinung der Zuckerbefürworter.

Der Kopf der Anti-Zucker-Bewegung war ein britischer Ernährungsphysiologe, John Yudkin. Er schrieb 1972 ein Buch über die gesundheitsschädlichen Effekte von Zucker mit dem Titel „Pur, weiß und tödlich“. Yudkin korrelierte große Mengen von Daten, die zeigten, dass Zucker das eigentliche Problem war und dass der Konsum von Zucker stark reduziert werden müsse. In den USA wiederum vertrat der Physiologe Ancel Keys die Meinung, dass nicht der Zucker, sondern das Nahrungsfett für die Zivilisationskrankheiten verantwortlich sei. Daraus entstand eine lange dauernde Rivalität zwischen Yudkin und Keys. Da die Zuckerindustrie die Forschungen von Yudkin als bedrohlich empfand, förderte sie gezielt Forschung, die Yudkins Forschungen widersprach. Jedesmal, wenn Yudkin einen Artikel veröffentlichte, ließ die Zuckerindustrie einen Gegenartikel schreiben. Sie stattete Ancel Keys mit beträchtlichen Summen aus. Cristin Kearns fand Keys Namen immer wieder in den alten Dokumenten der Great Western Sugar Company. Keys wurde regelrecht zu Yudkins Gegenspieler aufgebaut. Darüber hinaus gewann der Zuckerverband einen weiteren Wissenschaftler, Dr. Frederick Stare, den Fakultätsleiter für Ernährungswissenschaften der Harvard School für Öffentliche Gesundheit, für sich. Seine Zusammenarbeit mit dem Zuckerverband reichte wahrscheinlich bis in die 1950er Jahre zurück. Die Zuckerindustrie förderte Stares Forschung mit großen Summen. Frederick Stare wurde ein wichtiger Wortführer in PR-Kampagnen der Zuckerindustrie. Er schrieb populärwissenschaftliche Bücher, war im Ernährungsausschuss der American Heart Association und hat die öffentliche Meinung über Ernährung und die gesundheitlichen Folgen des Zuckerkonsums damit stark beeinflusst – nach seiner Forschung ist der Konsum von zu vielen Kalorien das Problem. Mitte der 1970er Jahre setzte sich die öffentliche Meinung durch, dass Nahrungsmittelfette und Cholesterin das Problem ernährungsbedingter Erkrankungen waren. Und damit begann die Ära der fettreduzierten Nahrungsmittel. Da Fett ein wichtiger Geschmacksträger ist, mussten die fettreduzierten Nahrungsmittel wieder geschmackvoll gestaltet werden– oft erzielt durch die Zugabe von Zucker. Viele fettreduzierte Light-Produkte enthalten bis heute noch hohe Mengen an zugesetztem Zucker.

Die WHO und die U.S. Food and Drug Administration (FDA) empfehlen zwar einen Konsum von nur sehr geringen Mengen Zucker, nämlich weniger als 5 % der Gesamtkalorienzufuhr, das sind etwa 25 Gramm oder 6 Teelöffel für einen Erwachsenen. Jedoch gibt es wissenschaftlich keine Belege, dass auch diese geringe Menge ungefährlich ist. Nachdenklich stimmt, dass Mitglieder der Vorstände vieler Gesundheits- und Ernährungsgesellschaften teilweise mit der Zuckerindustrie oder mit Süßwarenherstellern assoziiert sind.

Leitlinie zur Kariesprävention

In einer erstmaligen wissenschaftlichen Leitlinie formulierte 2016 die Deutsche Gesellschaft für Zahnerhaltung (DGZ) sieben evidenzbasierte Maßnahmen, um Karies vorzubeugen (Abb. 2-3). Dazu gehören das täglich zweimalige Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta (1.000–1.500 ppm für Erwachsene), die Vermeidung von zuckerhaltigen Speisen und Getränken und das Kauen von zuckerfreien Kaugummis. Daneben empfiehlt die Leitlinie noch verschiedene Maßnahmen in der zahnärztlichen Praxis, je nach Kariesrisiko.

Abb. 2-3 Sieben evidenzbasierte Maßnahmen zur Kariesprävention, formuliert in einer wissenschaftlichen Leitlinie unter Federführung der DGZ.

Die hauptsächliche Wirkung des Zähneputzens bezüglich Kariesprophylaxe liegt hochwahrscheinlich in den in der Zahnpasta enthaltenen Fluoriden, nicht etwa in der mechanischen Entfernung der Beläge durch die Zahnbürste.58a

Merke Die hauptsächliche antikariogene Wirkung von Zähneputzen scheint in der Fluoridierung zu liegen, nicht in der Plaqueentfernung.

Eine der Studien, die diese These stützen, wurde mit Kindern zwischen 9 und 11 Jahren an einer Schule durchgeführt. Die Kinder wurden in Gruppen eingeteilt und ihre Mundhygiene beaufsichtigt. Eine Gruppe putzte ihre Zähne mit fluoridhaltiger Zahnpasta, eine mit einer Zahnpasta ohne Fluoride. Zwei weitere Gruppen verwendeten zur Mundhygiene Spülungen. Dabei spülte eine Gruppe mit einer fluoridhaltigen Mundspüllösung, die andere mit Wasser (ohne Fluorid). Eine Kontrollgruppe wurde nicht beaufsichtigt. Es wurde über 3 Jahre das Auftreten von Karies dokumentiert. Die beaufsichtigten Zahnputz- und Mundspül-Gruppen wiesen im Vergleich zur Kontrollgruppe signifikant reduzierte Plaquemengen auf den Zähnen auf. Mundspülung mit Wasser war in der Kariesprophylaxe etwa genauso effektiv wie Zähneputzen mit fluoridfreier Zahnpasta. Am signifikant effektivsten waren die Mundspülung mit Fluorid bzw. das Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta (Abb. 2-4).58 Forscher belegten, dass die Verwendung von fluoridhaltiger Zahnpasta im Durchschnitt mit einer Reduktion von 24 % der Karieshäufigkeit im bleibenden Gebiss von Kindern und Jugendlichen im Vergleich zu einer nicht fluoridierten Zahnpasta assoziiert war.59 Die bisher verfügbaren Studien lieferten keinen klaren Nachweis, dass Mundhygiene ohne Fluoride für die Kariesprophylaxe bzw. Kariesreduktion effektiv sei.58a Es gibt jedoch hinreichend Evidenz dafür, dass Zähneputzen mit fluoridhaltiger Zahnpasta eine sehr wirksame Methode zur Kariesprävention bzw. -reduktion ist.60,61

Abb. 2-4 Klinische Studie mit Kindern im Alter von 9 bis 11 Jahren (modifiziert nach Koch und Lindhe 1970).58 Der karieshemmende Effekt des Zähneputzens beruht in erster Linie auf den Fluoriden in der Zahnpasta.

Allerdings ist klar, dass es sich hierbei nicht um eine kausale, sondern eine symptomatische Therapie handelt. Zudem scheinen sich kariöse Läsionen bei konstantem Zuckerkonsum über Fluoridierungsmaßnahmen zwar eindämmen zu lassen, aufhalten können sie sie nicht, wie eine Analyse von Bernabe et al. zeigte.62Abbildung 2-5 zeigt dabei die Karieszunahme unter steigendem Zuckerkonsum mit und ohne regelmäßige Fluoridierungsmaßnahmen. Beide Geraden zeigen einen Anstieg, er ist nur unterschiedlich stark.

Abb. 2-5 Karieszunahme bei steigendem Zuckerkonsum mit (orange Linie) und ohne regelmäßige Fluoridierungsmaßnahmen (grüne Linie).62,63

2.2 Parodontale Erkrankungen

Die parodontalen Erkrankungen wurden 2017 auf dem „World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant Diseases and Conditions“ unter Führung der European Federation of Periodontology (EFP) und American Academy of Periodontology (AAP) letztmals diskutiert, geordnet und präsentiert.64 Im Gegensatz zu den vorhergehenden Klassifikationen wurden unter anderem zum ersten Mal die parodontale Gesundheit und periimplantären Erkrankungen definiert. Zudem wurde im Bereich der Parodontitis die spezifische Unterscheidung zwischen aggressiver und chronischer Parodontitis zugunsten eines Stadien-Graduierungssystems verlassen, wie es auch schon in der Onkologie angewandt wurde. Abbildung 2-6 gibt eine Übersicht über die parodontalen und periimplantären Erkrankungen und Zustände.

Abb. 2-6 Übersicht über die parodontalen und periimplantären Erkrankungen und Zustände.64

Im Folgenden wird der Fokus auf Gingivitis und Parodontitis gelegt, da diese Erkrankungen in größerem Maß durch Ernährung beeinflusst werden können als beispielsweise Traumata oder Endo-Paro-­Läsionen.

2.2.1 Gingivitis