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- Herausgeber: Thieme
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Verhaltenstherapeutische und psychodynamische Fallbeispiele - zur Unterstützung bei der diagnostischen Einschätzung und Klassifikation - als Orientierungshilfe bei der Formulierung von Fallberichten - als Hilfestellung bei der Beschreibung und Dokumentation schwieriger Fälle im Antragsverfahren - richten sich nach dem im Antragsverfahren üblichen Schema der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) - sind entsprechend des Ablaufs in der psychotherapeutischen Praxis gegliedert Insgesamt 47 Fallberichte - Nutzen Sie diesen wertvollen Erfahrungsschatz!
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Seitenzahl: 477
Veröffentlichungsjahr: 2014
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Fallberichte aus der Psychotherapie
47 Beispiele für eine erfolgreiche Falldokumentation im Antragsverfahren
Dunja Hergenröther
Vorwort
Dieses Buch ist eine Ergänzung zu meinem erstmals im April 2011 erschienenen „Praxisbuch VT-Bericht“ ▶ [17], in dem ich Schritt für Schritt und auf verständliche Weise aufzeige, wie der (verhaltenstherapeutische) Antragsbericht (Kassenbericht an den Gutachter) mit geringem Zeitaufwand und auf das Wesentliche beschränkt verfasst werden kann.
Ich werde neben meiner beratenden Tätigkeit in Bezug auf das Antragsverfahren, u.a. als Fallsupervisorin, immer wieder von Kollegen, Ausbildungskandidaten und Praxisanfängern (aus Gründen der besseren Lesbarkeit verwende ich die männliche Schreibweise, selbstverständlich ist auch die weibliche Schreibweise gemeint) nach Falldarstellungen bzw. Musterfällen gefragt, an denen sich die Kollegen orientieren können. Schwierigkeiten zeigen sich dabei insbesondere hinsichtlich der diagnostischen Einschätzung komplexer Fälle, wie bspw. Fälle mit Mehrfachdiagnosen oder bei Fällen, die seltener in der ambulanten psychotherapeutischen Praxis vorkommen. Einen „Musterfall“ entsprechend eines bestimmten Störungsbilds im Sinne einer Vorlage, welche absolut zutreffend ist oder nicht kritisch hinterfragt werden muss, gibt es nicht. Zum einen sind die Fälle trotz vielfältiger Ähnlichkeiten zu individuell und zum anderen sind die Erwartungen und Kriterien von Kollegen, Supervisoren, Gutachtern oder Prüfern sehr unterschiedlich. Die in diesem Buch dargestellten Fälle stellen eine Orientierungshilfe dar und müssen auf den Einzelfall hin angepasst werden.
Als Hilfestellung wurden von mir in diesem Buch 23 Fälle aus der verhaltenstherapeutischen Praxis ausgewählt und 24 Fälle aus psychodynamischer Sicht der tiefenpsychologisch orientierten sowie analytischen Praxis.
Ziel dieses Buches ist es, Ihnen bei der diagnostischen Einschätzung und Klassifikation verschiedener Fälle behilflich zu sein. Als Grundlage hierfür habe ich mich an der in der Praxis gängigen Internationalen Klassifikation psychischer Störungen, kurz der ICD-10 Kapitel V (F) ▶ [8] orientiert. Die psychodynamischen Falldarstellungen sind zusätzlich unter Einbezug der OPD-KJ-2▶ [2] dargestellt und aus objekttheoretischer Sicht beschrieben. Ungeachtet der strukturellen Integration ist in den psychodynamischen Fallbeispielen ein Konflikt nach OPD-KJ-2 benannt, da bei diesen Fällen ein Konfliktschema zu erkennen ist. Im Anhang finden Sie einen Leitfaden zu den einzelnen, in den Fällen beschriebenen Diagnosen und einen Leitfaden zur Orientierung der Konfliktpathologie (Neurosenstruktur und Konfliktachsen nach der OPD).
Ein weiteres Ziel ist es, Ihnen bei der schriftlichen Darstellung und Beschreibung einer Verhaltensanalyse und Psychodynamik behilflich zu sein, welche neben der Behandlungsplanung die Schwerpunkte eines Fallberichts darstellen.
Die hier aufgeführten Fallbeispiele stammen überwiegend aus meiner Tätigkeit als Fallsupervisorin. Wo immer das Wort Gutachterverfahren fällt, ruft dies heftige Stellungnahmen hervor, positive wie auch negative. Für viele ist es ein Verfahren, was mit Missmut betrachtet wird. Dabei dienen die Falldokumentationen der Einschätzung des jeweiligen Behandlungsfalls und Spezifizierung der therapeutischen Vorgehensweise.
Danksagung
All denen, die direkt oder indirekt an der Entstehung dieses Buches beteiligt waren, gilt ganz besonderer Dank. Ich bedanke mich bei den zahlreichen Fachkollegen und Fachkolleginnen, die mich über Jahre hinweg bei meiner Arbeit begleiten und ohne die ich dieses Buch nicht hätte schreiben können. Ebenso bedanke ich mich herzlich bei den Kollegen und Kolleginnen, die mir neben meinen eigenen Fällen ihre Fälle zur Verfügung gestellt haben und anhand derer ich die Falldarstellungen anonymisiert und verändert beschreiben konnte.
Inhaltsverzeichnis
Vorwort
Danksagung
Teil I Allgemeines
1 Einführung
Teil II Falldarstellungen komplexer Fälle aus verhaltenstherapeutischer Sicht
2 Falldarstellungen aus der Therapie mit erwachsenen Patienten
2.1 Trennungsabsichten und ihre Folgen
2.1.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.1.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.1.3 Anamnese und Biografie
2.1.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.1.5 Konkrete Problemdarstellung
2.1.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.1.7 Zielanalyse
2.1.8 Therapeutische Überlegungen
2.1.9 Therapieplanung und Verlauf
2.2 Zum Haare raufen
2.2.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.2.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.2.3 Anamnese und Biografie
2.2.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.2.5 Konkrete Problemdarstellung
2.2.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.2.7 Zielanalyse
2.2.8 Therapeutische Überlegungen
2.2.9 Therapieplanung und Verlauf
2.3 Ohne Hoffnung
2.3.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.3.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.3.3 Anamnese und Biografie
2.3.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.3.5 Konkrete Problemdarstellung
2.3.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.3.7 Zielanalyse
2.3.8 Therapeutische Überlegungen
2.3.9 Therapieplanung und Verlauf
2.4 Vergangenes aufarbeiten
2.4.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.4.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.4.3 Anamnese und Biografie
2.4.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.4.5 Konkrete Problemdarstellung
2.4.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.4.7 Zielanalyse
2.4.8 Therapeutische Überlegungen
2.4.9 Therapieplanung und Verlauf
2.5 Ein komplexes Trauma
2.5.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.5.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.5.3 Anamnese und Biografie
2.5.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.5.5 Konkrete Problemdarstellung
2.5.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.5.7 Zielanalyse
2.5.8 Therapeutische Überlegungen
2.5.9 Therapieplanung und Verlauf
2.6 Ein Zeitreisender
2.6.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.6.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.6.3 Anamnese und Biografie
2.6.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.6.5 Konkrete Problemdarstellung
2.6.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.6.7 Zielanalyse
2.6.8 Therapeutische Überlegungen
2.6.9 Therapieplanung und Verlauf
2.7 Ich will tot sein
2.7.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.7.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.7.3 Anamnese und Biografie
2.7.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.7.5 Konkrete Problemdarstellung
2.7.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.7.7 Zielanalyse
2.7.8 Therapeutische Überlegungen
2.7.9 Therapieplanung und Verlauf
2.8 Der Schwächling
2.8.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.8.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.8.3 Anamnese und Biografie
2.8.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.8.5 Konkrete Problemdarstellung
2.8.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.8.7 Zielanalyse
2.8.8 Therapeutische Überlegungen
2.8.9 Therapieplanung und Verlauf
2.9 Der Einzelgänger
2.9.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.9.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.9.3 Anamnese und Biografie
2.9.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.9.5 Konkrete Problemdarstellung
2.9.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.9.7 Zielanalyse
2.9.8 Therapeutische Überlegungen
2.9.9 Therapieplanung und Verlauf
2.10 Muttersöhnchen
2.10.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.10.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.10.3 Anamnese und Biografie
2.10.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.10.5 Konkrete Problemdarstellung
2.10.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.10.7 Zielanalyse
2.10.8 Therapeutische Überlegungen
2.10.9 Therapieplanung und Verlauf
2.11 Völlig am Ende
2.11.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.11.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.11.3 Anamnese und Biografie
2.11.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.11.5 Konkrete Problemdarstellung
2.11.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.11.7 Zielanalyse
2.11.8 Therapeutische Überlegungen
2.11.9 Therapieplanung und Verlauf
2.12 Keine Bodenhaftung
2.12.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.12.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.12.3 Anamnese und Biografie
2.12.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.12.5 Konkrete Problemdarstellung
2.12.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.12.7 Zielanalyse
2.12.8 Therapeutische Überlegungen
2.12.9 Therapieplanung und Verlauf
2.13 Alles macht mir Angst
2.13.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.13.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.13.3 Anamnese und Biografie
2.13.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.13.5 Konkrete Problemdarstellung
2.13.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.13.7 Zielanalyse
2.13.8 Therapeutische Überlegungen
2.13.9 Therapieplanung und Verlauf
2.14 Die Angst vor Hässlichkeit
2.14.1 Vorstellungsgrund und Problematik
2.14.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
2.14.3 Anamnese und Biografie
2.14.4 Problem- und Verhaltensanalyse
2.14.5 Konkrete Problemdarstellung
2.14.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
2.14.7 Zielanalyse
2.14.8 Therapeutische Überlegungen
2.14.9 Therapieplanung und Verlauf
3 Falldarstellungen aus der Therapie mit Kindern und Jugendlichen
3.1 Schreckliche Albträume
3.1.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.1.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.1.3 Anamnese und Biografie
3.1.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.1.5 Konkrete Problemdarstellung
3.1.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.1.7 Zielanalyse
3.1.8 Therapeutische Überlegungen
3.1.9 Therapieplanung und Verlauf
3.2 Extremsituationen
3.2.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.2.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.2.3 Anamnese und Biografie
3.2.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.2.5 Konkrete Problemdarstellung
3.2.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.2.7 Zielanalyse
3.2.8 Therapeutische Überlegungen
3.2.9 Therapieplanung und Verlauf
3.3 Keine Grenzen
3.3.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.3.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.3.3 Anamnese und Biografie
3.3.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.3.5 Konkrete Problemdarstellung
3.3.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.3.7 Zielanalyse
3.3.8 Therapeutische Überlegungen
3.3.9 Therapieplanung und Verlauf
3.4 Bautürme
3.4.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.4.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.4.3 Anamnese und Biografie
3.4.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.4.5 Konkrete Problemdarstellung
3.4.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.4.7 Zielanalyse
3.4.8 Therapeutische Überlegungen
3.4.9 Therapieplanung und Verlauf
3.5 Sprachlos
3.5.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.5.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.5.3 Anamnese und Biografie
3.5.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.5.5 Konkrete Problemdarstellung
3.5.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.5.7 Zielanalyse
3.5.8 Therapeutische Überlegungen
3.5.9 Therapieplanung und Verlauf
3.6 Auszug des Bruders
3.6.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.6.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.6.3 Anamnese und Biografie
3.6.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.6.5 Konkrete Problemdarstellung
3.6.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.6.7 Zielanalyse
3.6.8 Therapeutische Überlegungen
3.6.9 Therapieplanung und Verlauf
3.7 Ein braves Mädchen
3.7.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.7.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.7.3 Anamnese und Biografie
3.7.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.7.5 Konkrete Problemdarstellung
3.7.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.7.7 Zielanalyse
3.7.8 Therapeutische Überlegungen
3.7.9 Therapieplanung und Verlauf
3.8 Seltsame Dinge
3.8.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.8.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.8.3 Anamnese und Biografie
3.8.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.8.5 Konkrete Problemdarstellung
3.8.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.8.7 Zielanalyse
3.8.8 Therapeutische Überlegungen
3.8.9 Therapieplanung und Verlauf
3.9 Die Chaotin
3.9.1 Vorstellungsgrund und Problematik
3.9.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
3.9.3 Anamnese und Biografie
3.9.4 Problem- und Verhaltensanalyse
3.9.5 Konkrete Problemdarstellung
3.9.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
3.9.7 Zielanalyse
3.9.8 Therapeutische Überlegungen
3.9.9 Therapieplanung und Verlauf
Teil III Falldarstellungen komplexer Fälle aus psychodynamischer Sicht
4 Falldarstellungen aus der Therapie mit Kindern
4.1 Das entführte Kind
4.1.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.1.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.1.3 Anamnese und Biografie
4.1.4 Psychodynamische Überlegungen
4.1.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.1.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.2 Wenn ich älter bin, will ich kein Kind kriegen
4.2.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.2.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.2.3 Anamnese und Biografie
4.2.4 Psychodynamische Überlegungen
4.2.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.2.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.3 Die Schlafwandlerin
4.3.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.3.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.3.3 Anamnese und Biografie
4.3.4 Psychodynamische Überlegungen
4.3.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.3.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.4 Ein vaterloser Junge
4.4.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.4.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.4.3 Anamnese und Biografie
4.4.4 Psychodynamische Überlegungen
4.4.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.4.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.5 Das Windelkind, ein Fass ohne Boden
4.5.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.5.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.5.3 Anamnese und Biografie
4.5.4 Psychodynamische Überlegungen
4.5.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.5.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.6 Die Nervensäge
4.6.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.6.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.6.3 Anamnese und Biografie
4.6.4 Psychodynamische Überlegungen
4.6.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.6.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.7 Ein absolutes Wunschkind
4.7.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.7.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.7.3 Anamnese und Biografie
4.7.4 Psychodynamische Überlegungen
4.7.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.7.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.8 Der Mannschaftskapitän
4.8.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.8.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.8.3 Anamnese und Biografie
4.8.4 Psychodynamische Überlegungen
4.8.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.8.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.9 Ich will nicht groß werden
4.9.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.9.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.9.3 Anamnese und Biografie
4.9.4 Psychodynamische Überlegungen
4.9.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.9.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.10 Asperger
4.10.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.10.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.10.3 Anamnese und Biografie
4.10.4 Psychodynamische Überlegungen
4.10.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.10.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.11 Auf der Hut
4.11.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.11.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.11.3 Anamnese und Biografie
4.11.4 Psychodynamische Überlegungen
4.11.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.11.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.12 Machtspiele
4.12.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.12.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.12.3 Anamnese und Biografie
4.12.4 Psychodynamische Überlegungen
4.12.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.12.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.13 Liebe
4.13.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.13.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.13.3 Anamnese und Biografie
4.13.4 Psychodynamische Überlegungen
4.13.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.13.6 Zielanalyse und Therapieplanung
4.14 Wählerisches Essverhalten
4.14.1 Vorstellungsgrund und Problematik
4.14.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
4.14.3 Anamnese und Biografie
4.14.4 Psychodynamische Überlegungen
4.14.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
4.14.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5 Falldarstellungen aus der Therapie mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen
5.1 Tickende Bombe
5.1.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.1.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.1.3 Anamnese und Biografie
5.1.4 Psychodynamische Hintergründe
5.1.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
5.1.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.2 Frühe Übergriffe
5.2.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.2.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.2.3 Anamnese und Biografie
5.2.4 Psychodynamische Hintergründe
5.2.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
5.2.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.3 Nichts wert
5.3.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.3.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.3.3 Anamnese und Biografie
5.3.4 Psychodynamische Überlegungen
5.3.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
5.3.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.4 Völlig verwirrt
5.4.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.4.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.4.3 Anamnese und Biografie
5.4.4 Psychodynamische Überlegungen
5.4.5 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
5.4.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.5 Feindliche Außenwelt
5.5.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.5.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.5.3 Anamnese und Biografie
5.5.4 Psychodynamische Überlegungen
5.5.5 Diagnostische Überlegungen
5.5.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.6 Himmelhochjauchzend, zu Tode betrübt
5.6.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.6.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.6.3 Anamnese und Biografie
5.6.4 Psychodynamische Überlegungen
5.6.5 Diagnostische Überlegungen
5.6.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.7 Auf Rückzug
5.7.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.7.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.7.3 Anamnese und Biografie
5.7.4 Psychodynamische Überlegungen
5.7.5 Diagnostische Überlegungen
5.7.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.8 Das besondere Kind
5.8.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.8.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.8.3 Anamnese und Biografie
5.8.4 Psychodynamische Überlegungen
5.8.5 Diagnostische Überlegungen
5.8.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.9 Die Nestflüchterin
5.9.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.9.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.9.3 Anamnese und Biografie
5.9.4 Psychodynamische Überlegungen
5.9.5 Diagnostische Überlegungen
5.9.6 Zielanalyse und Therapieplanung
5.10 Die Streberin
5.10.1 Vorstellungsgrund und Problematik
5.10.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
5.10.3 Anamnese und Biografie
5.10.4 Psychodynamische Überlegungen
5.10.5 Diagnostische Überlegungen
5.10.6 Zielanalyse und Therapieplanung
Teil IV Anhang
6 Übersicht der Fallbeispiele
6.1 Falldarstellungen komplexer Fälle aus verhaltenstherapeutischer Sicht
6.1.1 Falldarstellungen aus der Therapie mit erwachsenen Patienten
6.1.2 Falldarstellungen aus der Therapie mit Kindern und Jugendlichen
6.2 Falldarstellungen komplexer Fälle aus psychodynamischer Sicht
6.2.1 Falldarstellungen aus der Therapie mit Kindern
6.2.2 Falldarstellungen aus der Therapie mit Jugendlichen und jungen Erwachsenen
7 Leitfaden zur Orientierung der Konfliktpathologie
7.1 Neurosenstruktur und ihre Abwehr
7.1.1 Narzisstische Neurosenstruktur
7.1.2 Depressive Neurosenstruktur
7.1.3 Zwanghafte Neurosenstruktur
7.1.4 Schizoide Neurosenstruktur
7.1.5 Histrionische Neurosenstruktur
7.1.6 Abhängige Neurosenstruktur
7.1.7 Ängstlich-vermeidende (selbstunsichere) Neurosenstruktur
7.1.8 Emotional instabile Neurosenstruktur
7.1.9 Paranoide Neurosenstruktur
7.1.10 Passiv-aggressive Neurosenstruktur
7.2 Konfliktachse OPD
7.2.1 Nähe versus Distanz (auch Autonomie versus Abhängigkeit)
7.2.2 Unterwerfung versus Kontrolle
7.2.3 Selbstversorgung versus Versorgtwerden (Versorgung versus Autarkie)
7.2.4 Selbstwertkonflikt
7.2.5 Schuldkonflikt
7.2.6 Ödipaler Konflikt
7.2.7 Identitätskonflikt
8 Schlusswort
9 Literatur
Anschriften
Sachverzeichnis
Impressum
Teil I Allgemeines
1 Einführung
1 Einführung
Die folgenden Falldarstellungen richten sich an Verhaltenstherapeuten sowie tiefenpsychologisch und analytisch orientierte Therapeuten, die in ihrem therapeutischen Alltag Hilfestellung beim Verfassen der Berichte an den Gutachter benötigen, ebenso wie an Ausbildungskandidaten der entsprechenden Therapierichtungen, die Unterstützung bei der Dokumentation ihrer eigenen Fälle benötigen.
Für Studenten der Psychologie ermöglicht dieses Buch einen Einblick in die psychotherapeutische Praxis. Dieses Buch kann als diagnostische Hilfe dienen und beim Verfassen einer Verhaltensanalyse, einer Psychodynamik und eines Behandlungsplans einen Einblick in komplexe Fälle geben.
Teil 1 des Buches befasst sich mit Fällen aus verhaltenstherapeutischer Sicht. Die Verhaltensanalyse, die für viele von Ihnen das Kernstück einer Fallkonzeption darstellt, wird unterteilt in eine Makro- und Mikroanalyse.
Die Makroanalyse beschreibt die Entstehungsbedingungen einer Störung und beinhaltet die Analyse der Lerngeschichte. Die Mikroanalyse ist das untergeordnete Störungsmodell und beschreibt ein konkretes Verhalten in einer konkreten Situation.
Diese orientiert sich an dem gängigen S-O-R-(K-)C-Schema nach Kanfer & Saslow ▶ [17], ▶ [26], das ich kurz nachfolgend erkläre:
S (Stimulus) bezeichnet eine äußere oder innere Reizsituation.
O (Organismus) bezeichnet die individuellen biologischen, genetischen und lerngeschichtlichen Ausgangsbedingungen bzw. Persönlichkeitsdispositionen. Hier werden auch störungsrelevante Erkrankungen erfasst.
R (Reaktion) bezeichnet das beobachtbare Antwortverhalten, das dem Stimulus und seiner Verarbeitung im Organismus folgt, auf vier Ebenen:
R (behavioral) für die Reaktionen auf der zu beobachtenden Verhaltensebene in Folge
R (emotional) für die Reaktionen auf der emotionalen Ebene in Folge
R (kognitiv) für die Reaktionen auf kognitiver Ebene (Grübeln) in Folge
R (physiologisch) für die Reaktionen auf körperlicher Ebene in Folge
K (Kontingenz) bezeichnet die zeitliche Aufeinanderfolge des Verhaltens bzw. der Verhaltensweisen oder Reaktionen.
C (Konsequenz) bezieht sich auf die Folge eines Verhaltens in (kurzfristiger und langfristiger) Konsequenz im Sinne einer Verstärkung oder Bestrafung.
In meinem „Praxisbuch VT-Bericht“ habe ich die Verhaltensanalyse sehr ausführlich behandelt. Da es sich bei diesem Buch um Fallbeispiele handelt und es weniger darum geht, Ihnen aufzuzeigen wie Fallberichte und Fallkonzeptionen formal und inhaltlich zu verfassen sind, werde ich (auch um Wiederholungen zu vermeiden) an dieser Stelle nicht näher erklärend darauf eingehen.
Die aufgeführten Fallbeispiele richten sich grob nach dem im Antragsverfahren üblichen Schema der Kassenärztlichen Vereinigung. Der Aufbau des Buches ist entsprechend dem Ablauf in der psychotherapeutischen Praxis gegliedert:
Vorstellungsgrund, Problematik
psychopathologischer Untersuchungsbefund (somatischer und psychischer Befund, Testverfahren, Fremdanamnese, gesundheitliche Entwicklung mit den bisherigen stationären und ambulanten Therapien)
Vorgeschichte des Patienten (Anamnese und Biografie), einhergehend mit der schulischen und beruflichen Entwicklung, der sexuellen und partnerschaftlichen Entwicklung
Problem- und Verhaltensanalyse (Makro- und Mikroanalyse, wobei sich die Mikroanalyse auf das SORKC-Modell bezieht)
diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
Zielanalyse
therapeutische Überlegungen
Therapieplanung und Verlauf
Teil 2 des Buches befasst sich mit Fällen aus psychodynamischer Sicht. Es wird aufgezeigt, wie eine Psychodynamik, die das Kernstück dieser Fälle darstellt, auf das Wesentliche begrenzt formuliert werden kann.
Auch die psychodynamischen Beispielfälle richten sich grob nach dem im Antragsverfahren üblichen Schema der Kassenärztlichen Vereinigung:
Vorstellungsgrund, die Problematik
psychopathologischer Untersuchungsbefund (somatischer und psychischer Befund, Testverfahren, Fremdanamnese, gesundheitliche Entwicklung mit den bisherigen stationären und ambulanten Therapien, Übertragungsbeziehung und Abwehr)
Vorgeschichte des Patienten (Anamnese und Biografie), einhergehend mit der schulischen und beruflichen Entwicklung, der sexuellen und partnerschaftlichen Entwicklung
psychodynamische Hintergründe (Formulierung der Psychodynamik)
diagnostische und differenzialdiagnostische Einschätzung
Zielanalyse und Therapieplanung
Zur Anonymisierung und besseren Lesbarkeit habe ich die Initialen der Namen in Teil 1 in alphabetischer Reihenfolge vergeben (Frau A., Herr B., Frau C. etc.), dies lässt keine Rückschlüsse auf einen Nachnamen zu. Die Patienten in den Falldarstellungen aus der Therapie mit Kindern und Jugendlichen haben fiktive Vornamen. Um die Fälle lebendig beschreiben zu können, habe ich darauf verzichtet, ausschließlich von dem oder der Patient/in zu berichten.
Die neben dem Diagnoseschlüssel aufgeführten zusätzlichen Bezeichnungen A, G, V, Z haben folgende Bedeutung:
Teil II Falldarstellungen komplexer Fälle aus verhaltenstherapeutischer Sicht
2 Falldarstellungen aus der Therapie mit erwachsenen Patienten
3 Falldarstellungen aus der Therapie mit Kindern und Jugendlichen
2 Falldarstellungen aus der Therapie mit erwachsenen Patienten
2.1 Trennungsabsichten und ihre Folgen
2.1.1 Vorstellungsgrund und Problematik
Frau A., eine 40-jährige Küchenhilfe, kommt zum ersten Gespräch in Begleitung ihrer Betreuerin in die psychotherapeutische Behandlung. Frau A. fühle sich schnell hilflos und überfordert. Sie gerate dann oft in Konflikte, da sie im Kontakt zu ihren Mitmenschen häufig sehr gereizt und impulsiv reagiere. Sie verliere schnell die Beherrschung. Dann brülle sie herum und schmeiße mit Gegenständen um sich. Hinzu komme, dass sie sich in ihrer sexuellen Orientierung nicht gefestigt fühle und immer schon sowohl Freundinnen als auch Freunde gehabt habe. Begonnen habe ihre aktuelle Krise, nachdem ihr Freund, ein 20-jähriger leicht geistig behinderter junger Mann, seit einigen Monaten Trennungsabsichten äußere.
Frau A. klammere sehr, sei besitzergreifend und in verschiedenen partnerschaftlichen Situationen sei sie wiederholt „völlig ausgerastet“ und habe in ihrer Wut Gegenstände zerstört. Auch sei sie sehr laut geworden und habe herumgeschrien. In anderen Momenten fühle sie sich einfach nur wie ohnmächtig, verhalte sich passiv und reagiere mit Rückzug.
Sie berichtet in diesem Zusammenhang von depressiven Symptomen. An einigen Tagen falle es ihr schwer, das Bett zu verlassen, und sie wolle nur alleine sein. An anderen Tagen sei sie übermäßig gesellig, gesprächig, aktiv, habe ein sehr vermindertes Schlafbedürfnis und mache die Nacht zum Tag.
2.1.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
Frau A. ist eine altersentsprechend gekleidete, normalgewichtige Frau. Sie ist in ihrer Intelligenz gemindert und wirkt zunächst sehr deprimiert und zurückhaltend. Sie zeigt einen hohen Leidensdruck und benennt klar den Wunsch nach einer Therapie. Im Verlauf zeigt sie sich zunehmend auflockerbar und emotional schwingungsfähig. Ihr Rededrang ist groß, der Antrieb ist mal deutlich gemindert, mal gesteigert. Ihre affektive Lage ist abwechselnd depressiv und hypoman. Dabei zeigt sich im Wechsel ein ausgeprägtes Morgentief, Interesselosigkeit und sozialer Rückzug sowie gesteigerte Aktivität, motorische Ruhelosigkeit, gesteigerte Gesprächigkeit und Geselligkeit. Konzentration und Merkfähigkeit sind der Intelligenzminderung entsprechend. Frau A. ist bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten voll orientiert. Anhalte für inhaltliche Denkstörungen, psychotische Symptome oder Zwangsphänomene sind nicht vorhanden. Das formale Denken ist verlangsamt und umständlich. Es liegt kein Abusus von Drogen, Medikamenten oder Alkohol vor. Stationäre Aufenthalte oder bisherige Psychotherapien gab es nicht. Frau A. befindet sich in psychiatrischer und medikamentöser Behandlung und wird aufgrund ihrer manisch depressiven Störung mit Seroquel behandelt. Suizidale sowie selbstverletzende Tendenzen verneint Frau A. glaubhaft: „Das würde ich doch den lieben Menschen im Heim nicht antun“.
Über die gesundheitliche Entwicklung ist bekannt, dass Frau A. bereits im Kleinkindalter eine ausgeprägte psychische und sprachliche Entwicklungsverzögerung gezeigt hat. Ihr Verhalten war äußert auffällig gewesen (Grimassieren, Echolalie, motorische Unruhe). Eine Vorschuluntersuchung der Hilfsschule habe damals eine Bildungsunfähigkeit aufgrund einer früh kindlich erworbenen Hirnschädigung ergeben. In einem psychologischen Gutachten sei sie schulbildungsunfähig, aber gut förderungsfähig und in lebenspraktischen Dingen immer hilfsbedürftig eingestuft worden.
2.1.3 Anamnese und Biografie
Frau A. sei zusammen mit ihren jüngeren Brüdern in sehr armen Verhältnissen zunächst bei den leiblichen Eltern aufgewachsen. Sie ist zehn Jahre alt, als alle drei Geschwister aufgrund von Erziehungsunfähigkeit und Überforderung der Eltern in ein Heim untergebracht werden. Die familiäre Atmosphäre habe sie als sehr angespannt und beängstigend erlebt. Das Heim sei für sie ein Zufluchtsort gewesen. Die Mutter von Frau A. (28 Jahre bei deren Geburt) habe bis zu ihrer Berufsunfähigkeit aufgrund gesundheitlicher Probleme als Reinigungskraft gearbeitet. Sie habe zunehmend sehr schwer unter ihrem Gesundheitszustand nach einer Krebsdiagnose (Mamma-Amputation, Totaloperation) gelitten. Sie habe sich im Kontakt mit den Kindern vereinzelt sehr zugewandt verhalten, sei aber insgesamt sehr überfordert mit der Versorgung der Familie gewesen. Wenn sie sich schlecht gefühlt habe, sei sie sehr leicht reizbar gewesen, habe sich häufig zurückgezogen und die Kinder sich selbst überlassen. Die Mutter habe die Kinder an den Wochenenden im Heim besucht, der Vater nicht. Beide Brüder seien bei den Besuchen von der Mutter bevorzugt worden. Frau A. habe sich deshalb minderwertig und nicht geliebt gefühlt. Der Vater (30 Jahre bei der Geburt von Frau A.) habe als Lagerarbeiter gearbeitet. Er sei Alkoholiker, unberechenbar und gewalttätig im Kontakt mit den Kindern gewesen. Oft sei er explodiert und habe seine Launen an seiner Familie ausgelassen.
Frau A. fühle sich bis heute in ihrer sexuellen Orientierung nicht gefestigt. Erste sexuelle Kontakte zu Männern habe es gegeben, als sie 30 Jahre alt war. Sie habe ihren damaligen Freund bezichtigt, sie vergewaltigt zu haben.
Aktuell wohne Frau A. mit ihrem mittleren Bruder in einer betreuten Wohngemeinschaft. Frau A. versuche, den Kontakt zur Mutter zu pflegen und besuche sie regelmäßig. Der jüngste Bruder wohne inzwischen wieder und noch bei der Mutter, sei gewalttätig und prügle diese. Frau A. arbeite in der Küche ihres Wohnheims und zeige sich sehr zuverlässig. Es bestehe ein sehr gutes Verhältnis zur weiblichen Leitung der Wohngemeinschaft.
2.1.4 Problem- und Verhaltensanalyse
Frau A. wuchs in einer erzieherischen Umgebung auf, in der die Mutter hilflos und überfordert war. Sie war nicht in der Lage, adäquat auf die Bedürfnisse ihrer Kinder einzugehen. So war die Mutter aufgrund ihrer eigenen Belastungen (Krankheit und Operationen, gewalttätiger Ehemann) nicht in der Lage, ihrer Tochter als spiegelndes und empathisches Gegenüber zu dienen. Sie selbst reagierte in Belastungssituationen mit dysfunktionalen Verhaltensstrategien (z.B. Rückzug, leichte Reizbarkeit), um ihre innere Anspannung zu reduzieren. Somit diente sie der Patientin als ein inadäquates Modell für die eigene Impulssteuerung und Emotionsregulation. Im Kontakt mit der Mutter war es Frau A. somit nicht möglich, einen angemessenen Zugang zu ihren Emotionen zu entwickeln. Sie konnte nicht lernen, diese adäquat zu verbalisieren und Konflikte funktional zu bewältigen. Der Vater reagierte mit aggressiven, gewalttätigen Verhaltensweisen, sodass Frau A. sich zu Hause nicht sicher fühlen konnte. Daher hat sie kein Vertrauen in sich und ihre Umwelt entwickelt, stattdessen machte sie die ständige Erfahrung von Hilf- und Schutzlosigkeit. Die Wutausbrüche des Vaters und seine unberechenbaren Verhaltensweisen zwangen die Patientin dazu, eine Hypersensibilität gegenüber ihrer Umwelt zu entwickeln, um mögliche Schwankungen frühzeitig erahnen zu können. Dies bedeutet heute für sie das Erleben von Überforderung und Anspannung bei Belastungen, was die emotionale Instabilität von Frau A. mit begünstigte.
Beide Eltern waren insgesamt nicht in der Lage, ihrer Tochter Schutz und Sicherheit zu geben und ihre Bedürfnisse in adäquater und ihrer Selbstständigkeit fördernde Weise zu beantworten. Die Heimunterbringung mit zehn Jahren und die Einführung in einen neuen, ungewohnten Lebenskontext stellte ein schwieriges Lebensereignis für Frau A. dar. Dies beanspruchte ihre Bewältigungsstrategien, die sie nicht in ausreichender Form entwickelt hatte. So wird die Trennung von der gewohnten Umgebung, auch wenn diese wenig Sicherheit und Geborgenheit bot, Verlustängste und Hilflosigkeitsgefühle der Patientin weiter potenziert haben. Dies wiederum hat die Entwicklung einer affektiven Symptomatik mit begünstigt.
Das Gefühl von Frau A., während der Besuchszeiten von der Mutter weniger geliebt zu werden als die Brüder, führte zu einem Selbstbild der eigenen Minderwertigkeit und verstärkte ihr Gefühl, nicht gewollt zu sein. Darüber hinaus wird die Beeinträchtigung ihrer kognitiven Leistungen schon früh zu schmerzhaften Vergleichsprozessen und somit zur Ausbildung eines schwachen Selbstbildes geführt haben.
Aufgrund fehlender Impulssteuerungs- und Emotionsbewältigungsfähigkeiten reagiert Frau A. heute in Überforderungssituationen (z.B. bei Konflikten mit dem aktuellen Partner) mit aggressiven und impulsiven Verhaltensweisen. Auf diesem Weg gelingt es ihr kurzfristig, die innere Anspannung zu reduzieren und belastende Emotionen (Angst, Hilflosigkeit) zu bewältigen. Das mangelnde Zutrauen in die Beständigkeit und Berechenbarkeit von vertrauten Personen wurde durch den jetzigen, drohenden Verlust des Partners reaktiviert. Gleichzeitig verstärkte dies das ohnehin erschütterte Lebens- und Beziehungskonzept von Frau A. Sie hat nie gelernt, sich in angstbesetzten Situationen selbst zu regulieren und zu beruhigen, fühlt sich gänzlich ihren Gefühlen ausgeliefert, verhält sich impulsiv aggressiv oder verbleibt hilflos und ohnmächtig. Für dieses Muster hat Frau A. kein alternatives Verhaltensrepertoire. Daraus resultierende Hilflosigkeits- und Ohnmachtsgefühle scheinen darüber hinaus die Grundlage für eine affektive Störung geschaffen zu haben. Die mit der Partnerschaftsproblematik einhergehenden Gefühle scheint Frau A. mit aggressiven und impulsiven Verhaltensweisen und dem Rückzug in die depressive sowie in die hypomane Symptomatik zu beantworten.
2.1.5 Konkrete Problemdarstellung
Auslösende Situation (S): Frau A. streitet mit ihrem Partner. Sie hat ihre Gefühle aufgrund ihrer Probleme in der Emotionsregulation und Impulskontrolle sowie fehlender Selbstwirksamkeitserwartung und einer erhöhten Stressreagibilität (O) nicht im Griff. Sie schreit und wirft Gegenstände durch das Zimmer (Rbehav). Daraufhin droht ihr Partner, sie zu verlassen. Das wiederum verstärkt ihren Ärger und ihre Wut, sodass ihre Anspannung (Rphy) steigt. Sie fühlt sich hilflos, bekommt Verlustängste (Remot) und reagiert mit depressivem Rückzug und dysfunktionalen Kognitionen in Bezug auf das Selbst, die Umwelt und die Zukunft, z.B.: „Ich mache immer alles falsch, bin nichts wert, mein Freund will mir was Böses, ich halte es nicht aus, wenn er mich verlässt…“ (Rkogn).
In kurzfristiger Konsequenz erfährt Frau A. Entlastung durch ihren Impulsdurchbruch von der als unangenehm empfundenen Anspannung und negativen Gefühlen und kann Wut und Ärger abbauen. Langfristig jedoch wird die Störung hierdurch aufrechterhalten und sie bleibt in den bekannten Reaktionsmustern verhaftet. Dadurch kommt es zunehmend zu Problemen in den zwischenmenschlichen Beziehungen, da sich die Konflikte zuspitzen, was schließlich in die soziale Isolierung führen kann (C).
Bedingungen, unter denen die Symptomatik nicht oder seltener auftritt, sind (K), wenn Frau A. sich selbstständig für autonome Tätigkeiten entscheidet (einkaufen gehen) und Musik hört.
2.1.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
F70.0 G leichte Intelligenzminderung; F60.3 G emotional instabile Persönlichkeitsstörung; F31.6 G bipolare affektive Störung mit gegenwärtig gemischter Episode
2.1.7 Zielanalyse
Frau A. benennt für sich als Ziel, besser mit Konflikten umgehen zu können. Sie möchte die Schwierigkeiten mit ihrem Freund bewältigen lernen und nicht mehr so schnell ausrasten.
2.1.8 Therapeutische Überlegungen
Aus therapeutischer Sicht ist es wichtig, dass Frau A. emotional ausgeglichener wird, die aggressiven und impulsiven Verhaltensweisen vermindert und ihre Konfliktfähigkeit verbessert werden. Die depressiven Verhaltensweisen und häufigen Stimmungswechsel gilt es, zu reduzieren. Aktivitäten, die die Autonomie von Frau A. fördern, sollen vermehrt in ihren Alltag eingeführt werden.
Trotz der Intelligenzminderung zeigt sich bei Frau A., dass ausreichend kognitive und soziale Potenziale vorhanden sind, die therapeutisch aktiviert werden können. Frau A. zeigt sich wissbegierig und bereit, aktiv mitzuarbeiten. Sie akzeptiert Grenzen, ist veränderungsbereit und umstellungsfähig. Die Wohngruppenbetreuer sind äußerst kooperativ und zeigen Problembewusstsein. Der Kontakt ist verbindlich und die Therapie wird vom Umfeld sehr unterstützt.
2.1.9 Therapieplanung und Verlauf
Indem Frau A. ein tiefes und empathisches Verständnis für ihr Verhalten und eine wertschätzende Haltung ihrer Person entgegengebracht wurde, konnte eine haltgebende, emotional belastbare therapeutische Beziehung aufgebaut werden. Insgesamt konnten in der Anfangsphase der Therapie die Ressourcen der Patientin und ihre Selbstwirksamkeitserwartung gestärkt werden. Es wurde eine größere emotionale Ausgeglichenheit, verbunden mit der Linderung der pathologischen Anspannung sowie ein Abbau der aggressiv-impulsiven Verhaltensweisen erreicht.
Schrittweise konnte Frau A. lernen, ihr aggressives und impulsives Verhalten aufzugeben, indem Emotionsregulationsfähigkeiten und Impulskontrolle aufgebaut und alternative Verhaltensweisen zum Umgang mit Ärger, Wut und Aggressionen eingeübt wurden. Dies ist schwerpunktmäßig mit Elementen aus dem Manual der dialektisch-behavioralen Therapie nach Linehan ▶ [24] geschehen. So wurden im Rahmen der Therapie Alternativen erarbeitet, wie sie Spannungen und Gefühle auf nicht schädigende Weise reduzieren kann, anstelle diese über Fremdschädigung und Ausagieren ihrer Impulse abzubauen. Dies gelang ihr anteilig gut mit Musik hören und dabei tanzen. Hier entwickelte sie verschiedene Formen, sich auszutoben.
Sie konnte entsprechende Skills und Power-Skills wie Techniken zur Selbstberuhigung, Hilfe holen etc. innerhalb der Therapie erproben. In einem sog. Notfallkoffer wurden in einfacher Sprache einzelne Schritte festgelegt, wie sie emotionale Krisen besser bewältigen kann. Dies schloss beispielsweise hilfreiche Selbstverbalisationen, angenehme Aktivitäten und die Kontaktierung einer Vertrauensperson mit ein.
Mithilfe des Stressimpfungstrainings▶ [27] erlernte Frau A., stressauslösende soziale Konfliktsituationen besser zu bewältigen. Insgesamt konnte sie mithilfe der Therapie in die Lage versetzt werden, ihre Gefühle besser wahrzunehmen, zu benennen und konstruktiv mit ihnen umzugehen. Ein Training der sozialen Kompetenzen half ihr dabei, wie sie zu anderen wertschätzend und respektvoll Kontakt aufnehmen kann. Anhand von videounterstützten Rollenspielen lernte sie, eigene Wünsche und Bedürfnisse adäquat zu formulieren und durchzusetzen. Sie lernte weiter, mit anderen Kompromisse und Einigungen in sozialen Situationen zu entwickeln.
Frau A. entwickelte schließlich eigene Warnsysteme, um nicht wieder in extreme affektive Phasen zu geraten, mit Selbstbeobachtung, Selbstregulation und Stressmanagement. Antidepressive Tätigkeiten (genügend Schlaf, Beschränkung, Reizabschirmung) wurden eingesetzt, um den Ausbruch einer gemischten affektiven Episode zu verhindern oder zumindest zu verzögern.
Zur Unterstützung bei der Anwendung der erlernten Bewältigungsstrategien wurde jede vierte Sitzung mit den Bezugspersonen (Wohngruppenbetreuer) durchgeführt.
Mit zunehmender Stabilität konnte Frau A. lernen, dysfunktionale kognitive Schemata bei sich wahrzunehmen und durch funktionale zu ersetzen, wobei Stimmungsschwankungen deutlich reduziert werden konnten. In diesem Zusammenhang erfolgte dann auch eine alltagsnahe Aufarbeitung der Familiendynamik.
2.2 Zum Haare raufen
2.2.1 Vorstellungsgrund und Problematik
Die 24-jährige Frau B. leide bereits seit ihrer Jugend, insbesondere in Phasen starker Belastung, unter zwanghaftem Haareausreißen. Mehrmals am Tag und fast unmerklich reiße sie sich ihre Kopfhaare, aber auch Brauen, aus. Sie befinde sich aktuell in der Endphase ihrer Schauspielausbildung und stelle, auch aufgrund der finanziellen Unterstützung vonseiten ihrer Eltern, sehr hohe Erwartungen an sich. Zudem führe sie seit zwei Jahren eine Fernbeziehung zu ihrem Freund, der im Ausland studiere. In den letzten Monaten denke Frau B. viel über ihre berufliche Zukunft nach. Auch sorge sie sich um ihre Beziehung und darum, den ganzen Anforderungen der Selbstständigkeit nicht gewachsen zu sein. Sie fühle sich häufig antriebslos und „sehr nah am Wasser“ gebaut. Mittlerweile reiße sie sich sogar die Haare aus, wenn sie sich in Gesellschaft befinde. Obwohl sie sich sehr für ihr Verhalten schäme, müsse sie dem Drang einfach nachgeben, um eine gewisse Entspannung zu erleben. Sie habe die Sorge, ihre Störung nicht mehr loszuwerden. Sie hoffe, dass sie im Rahmen der Therapie einen alternativen Weg findet, mit Druck, Belastung und Stress angemessen umzugehen.
2.2.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
Bei Frau B. handelt es sich um eine recht kleine, zierliche junge Frau, die sich im Kontakt freundlich zugewandt zeigt. Sie trägt mittellange Haare und es ist sichtbar, dass sie bereits einige kahlen Stellen am Kopf hat, die sie durch entsprechendes Frisieren zu verdecken versucht. Im Rahmen ihrer Beschwerdeschilderung werden starke Schamgefühle sowie ihre überhöhten Anpassungsstandards sehr deutlich. Insgesamt wirkt Frau B. angespannt und es zeigt sich ein hoher Leidensdruck. Gedanklich ist sie zu Behandlungsbeginn auf ihre berufliche Zukunft sowie ihre Paarbeziehung (räumliche Distanz) fixiert.
Ihre affektive Lage ist leicht zum depressiven Pol verschoben, bei leicht herabgesetztem Antrieb. Sie verfügt über eine gute Introspektions- und Reflexionsfähigkeit. Zusammenhänge kann sie differenziert schildern. Der psychopathologische Befund ist ansonsten unauffällig. Eine Psychotherapie habe Frau B. bisher noch nicht gemacht.
2.2.3 Anamnese und Biografie
Frau B. sei als jüngstes von drei Kindern (Schwester +4 Jahre, Bruder +1 Jahr) bei den leiblichen Eltern in einer weitestgehend harmonischen und behüteten Familienatmosphäre aufgewachsen. In der Kindheit sei die Beziehung zu ihren Geschwistern von Schuldgefühlen belastet gewesen. Frau B. habe sich von den Eltern bevorzugt gefühlt und dies durch ein stark angepasstes Verhalten zu kompensieren versucht. Heute seien ihre Geschwister ihre engsten Vertrauenspersonen.
Die Mutter (+27 Jahre, zunächst Sekretärin, dann Betreuerin von Grundschulkindern) wird als fleißige und fürsorgliche Frau beschrieben, die ein großes Harmoniebedürfnis habe. Sie habe sich um das Wohl ihrer jüngsten Tochter immer ganz besonders gesorgt und versucht, Probleme und Schwierigkeiten von ihr fernzuhalten. Auch heute habe sie noch manchmal das Gefühl, dass ihre Mutter ihr vieles nicht zutraue.
Den Vater (+41 Jahre, Maschinenbauingenieur) beschreibt Frau B. als streng, aber dennoch wohlwollend und unterstützend. Bei Schwierigkeiten jeglicher Art sei er immer zur Stelle gewesen und sei es auch heute noch. Er habe viel Wert auf gute Leistungen in der Schule gelegt und auch nach anstrengenden Arbeitstagen noch mit Frau B. für Klassenarbeiten gelernt.
Die schulischen Leistungen von Frau B. seien gut gewesen und sie habe das Gymnasium mit dem Abitur verlassen. Während ihrer Schulzeit habe sie zwar Freunde gehabt, sich jedoch immer eher als Einzelgängerin gefühlt. Sie vermute, vor allem deshalb von anderen gemocht zu werden, weil sie Konflikte vermeide. Im Anschluss an ihr Abitur habe sie ein Schauspielstudium aufgenommen und befinde sich mittlerweile in der Endphase. Da sie sehr hohe Erwartungen an sich stelle, könne sie den Druck, möglicherweise zu scheitern, kaum aushalten. Schon immer sei sie ehrgeizig gewesen, habe aber gleichzeitig stets das Gefühl, nicht gut genug zu sein.
Frau B. führe seit drei Jahren eine feste Fernbeziehung. Ihr Freund studiere seit zwei Jahren im Ausland. Aufgrund der großen räumlichen Trennung fühle sich Frau B. oft traurig und allein gelassen. Sie erlebe sich selbst teilweise als viel zu nachsichtig und geduldig mit ihm, doch scheue sie die offene Auseinandersetzung. Als sehr belastend empfinde sie auch ihre aktuelle Wohnsituation in einer Wohngemeinschaft. So sei die Wohnung oft chaotisch und sie habe nur wenig Privatsphäre, was besonders im Rahmen der Besuche ihres Freundes zum Problem werde.
Schon seit geraumer Zeit gehe sie ihren Hobbies nicht mehr nach. Sie scheue sich davor, anderen zu zeigen, dass es ihr schlecht gehe und ziehe sich immer mehr zurück.
2.2.4 Problem- und Verhaltensanalyse
Frau B. leidet unter einer leichten depressiven sowie der störungsspezifischen Symptomatik einer Trichotillomanie. Die Störung der Impulskontrolle tritt vor allem aufgrund mangelnder Entspannungsfähigkeit bei erhöhter innerer Anspannung in Belastungs-, Stress- bzw. Entscheidungssituationen in unterschiedlichen Lebensbereichen auf. In Situationen, in welchen Frau B. unter Druck und Anspannung gerät, reagiert sie mit einer erhöhten Empfindlichkeit auf Stress. Dies führt dazu, dass sie als Ventil für die täglichen Überforderungen mit Haareausreißen reagiert, um die inneren Anspannungen und das Erregungsniveau zu reduzieren.
Lerngeschichtlich ist dies auf die – zwar als weitestgehend harmonisch, jedoch auch als konfliktvermeidend beschriebene – Familienatmosphäre zurückzuführen. Frau B. hat vor diesem Hintergrund nicht gelernt, adäquat mit schwierigen (stressreichen) Situationen, Belastungen und Konflikten umzugehen. Die Eltern schenkten ihr als „Nesthäkchen“ besonders viel Aufmerksamkeit, was sich in einem überbehütenden und kontrollierenden Verhalten äußerte. Gute schulische Leistungen wurden insbesondere vom Vater eingefordert, sodass die Patientin lernte, ihr Selbstwertgefühl an Leistung und einem angepassten Verhalten zu orientieren. Auf diese Weise bildete sie einerseits hohe Ansprüche an ihr eigenes Leistungsniveau heraus, die sie in Belastungssituationen wie aktuell im Rahmen des Studiums nicht mehr ausreichend bedienen kann. Andererseits konnte sie kein stabiles Selbstwertgefühl und zu wenig Autonomie entwickeln, wodurch sie bspw. in der Beziehung zu ihrem Freund unfähig ist, ihre Bedürfnisse durchzusetzen und Eigenständigkeit zu entwickeln. Konflikte erlebt sie aufgrund ihres überhöhten Harmoniebedürfnisses entsprechend dem Modell der Mutter als bedrohlich. Frau B. fehlen funktionale Copingstrategien, um Stress, Belastungen, Anforderungen und emotionale Probleme angemessen zu bewältigen. Aufrechterhalten wird das Verhalten durch allgemeinen Verstärkerverlust (zunehmender Rückzug, keine positiven Aktivitäten), Defizite im Umgang mit Gefühlen sowie der Entspannungsfähigkeit. Als Verhaltensexzess lassen sich ihre Anspannungen, ihr Rückzugs- und Vermeidungsverhalten sowie ihr selbstverletzendes Verhalten (Haareausreißen) beschreiben. Verhaltensaktiva sind ihre Veränderungsmotivation, ihre grundsätzliche Zufriedenheit mit der Berufswahl sowie ihre Intelligenz.
2.2.5 Konkrete Problemdarstellung
Auslösende Situation (S): Frau B. steht aufgrund einer bevorstehenden Prüfung unter Druck. Aufgrund ihrer Grundannahme, für Anerkennung und Wertschätzung maximale Leistung erbringen und funktionieren zu müssen (O), hat sie Angst, den Anforderungen im Studium nicht gerecht zu werden und die Prüfung nicht zu schaffen.
Aufgrund perfektionistischer Ansprüche reagiert sie mit einer erhöhten Stressreagibilität, die Anspannung steigt immer mehr an (Rphys). Schließlich versucht sie ihre Anspannung mit Haareausreißen zu reduzieren, da ihr alternative Bewältigungsstrategien fehlen, um mit dem Prüfungsdruck umzugehen. Aufgrund der zunehmend kahlen Stellen am Kopf und da ihre Unruhe in der Öffentlichkeit bemerkt wird, zieht sie sich vor lauter Scham (Remot) immer weiter zurück (Rbehav). Positive Aktivitäten und Erlebnisse reduzieren sich. Dies führt schließlich in die Depression, auch weil sich Frau B. immer weiter selbst abwertet, z.B.: „Ich bin nur liebenswert, wenn ich funktioniere, meine Bedürfnisse haben keine Berechtigung, es darf niemand sehen, wenn es mir schlecht geht“ (Rkogn).
In kurzfristiger Konsequenz erreicht sie durch das Ausreißen der Haare eine Spannungsreduktion und Linderung. Langfristig gerät Frau B. in einen Teufelskreis. Ihr Haar wird zunehmend dünner, Schamgefühle verstärken sich, ihr Selbstwertgefühl sinkt weiter. Alternative Bewältigungsmöglichkeiten bleiben unerprobt. Die depressive Symptomatik weitet sich aus (C).
Frau B. reagiert auf Stress und Anforderungen durchgängig mit der beschriebenen Symptomatik des Haareausreißens (K).
2.2.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
F63.3 G Trichotillomanie; F32.0 G leichte depressive Episode
2.2.7 Zielanalyse
Frau B. benennt für sich als Ziel, mit dem Haareausreißen aufzuhören und besser mit Belastungen umgehen zu können. Sie wünsche sich mehr Selbstvertrauen und mehr Gelassenheit. Auch wolle sie ihr Studium schaffen und ihre Wohnsituation ändern.
2.2.8 Therapeutische Überlegungen
Aus therapeutischer Sicht ist es wichtig, dass Frau B. lernt, dem Impuls des Haareausreißens nicht nachzugeben, und dass sie alternative Strategien im Umgang mit Stress und Belastungsfaktoren erlernt. Es kann davon ausgegangen werden, dass die depressive Symptomatik sich mit der Reduktion des Haareausreißens reduziert.
2.2.9 Therapieplanung und Verlauf
Frau B. stand unter hohem Leidensdruck und zeigte sich sehr motiviert an ihrer Verhaltensstörung zu arbeiten. Dabei wurde sie von ihrer Familie unterstützt, was sie als sehr erleichternd erlebte. In der Therapie erlernte sie zunächst Entspannungsübungen, die sie dann zunehmend auch eigenständig zu Hause anwenden konnte. Dies ist für sie eine neue Erfahrung der Selbsthilfe und Möglichkeit zur Selbstregulation. Mit ihr wurden die Situationen analysiert und besprochen, die den größten Stress bei ihr hervorrufen, wie bspw. die Endphase des Studiums. Frau B. wurden Problembewältigungsstrategien vermittelt, die sie zunehmend auf ihren Alltag übertragen konnte. Sie lernte, sich mehr Ruhephasen zu gönnen und Zeit für sich zu nehmen. Hierdurch lernte sie, dem Stress aktiv entgegenzuwirken und einen Schritt nach dem anderen zu machen. Dabei zeigte sich im Verlauf, dass sie sehr ungeduldig ist und sich besonders im Rahmen ihrer aktuellen Situation massiv unter Druck setzte. Dies machte es erforderlich, intensiv an ihren überhöhten Leistungs- und Anpassungsstandards zu arbeiten. Hier war es wichtig, Frau B. ihre dysfunktionalen Gedanken, Erlebens- und Verhaltensweisen im Alltag aufzuzeigen. Unzweckmäßige Denkmuster, wie ihre Selbstabwertung, wenn sie nicht alle Aufgaben im Studium bewältigt hat oder es ihr schlecht geht, galt es, entsprechend zu modifizieren. Ihr gelang es so, ihre Bedürfnisse und Gefühle ernster zu nehmen und schrittweise mehr positive, ausgleichende Aktivitäten in ihren Alltag zu integrieren. So machte sie bspw. ausgiebige Spaziergänge, knüpfte neue Kontakte und nahm alte Kontakte wieder auf. Insgesamt konnte Frau B. dazu in die Lage versetzt werden, sich Erholungsphasen zu schaffen und gleichzeitig ihren Pflichten im Studium nachzugehen. Dabei sieht sie inzwischen, wie wichtig Ruhepausen sind, um effektiv arbeiten zu können und sich nicht zu überfordern.
Durch den Einsatz von Unterbrechungs- und Rückmeldestrategien (Selbstbeobachtung) konnte die Eigenwahrnehmung und Selbstkontrolle des ansonsten routiniert ablaufenden Haareausreißens erhöht werden. So lernte Frau B., sich bei vorzeitigem Abbruch des Haareausreißens selbst positiv zu verstärken. Frau B. machte sehr gute Fortschritte, die Symptomatik konnte reduziert werden und es setzte eine Therapiepause ein. Dann kam es zu einem Rückfall nach Trennung von ihrem Freund, was die Fortführung der Behandlung indizierte. Trotz dieses Einbruchs schaffe sie es letztlich, an die Erfolge der bisherigen Therapie anzuknüpfen und die Übungen wieder in den Alltag zu integrieren. Es wurde mit Frau B. besprochen, wie sie Rückfällen entgegenwirken kann und es wurde ein konkreter Handlungsplan für die für sie schwierigen Situationen entwickelt. Sie entschloss sich auch, sich einer Selbsthilfegruppe anzuschließen.
2.3 Ohne Hoffnung
2.3.1 Vorstellungsgrund und Problematik
Der 59-jährige Herr C. kommt in die ambulante Therapie, nachdem sein behandelnder Arzt ihm dringend dazu geraten habe. Er leide unter einer stark resignativen Grundstimmung sowie Antriebs- und Ruhelosigkeit, was auch im Kontakt deutlich wird. Er könne kaum konstruktive Gedanken über seine Situation fassen, grübele viel und finde keine Ruhe. Er leide unter seinen massiven körperlichen Defiziten, die ihm zu Hause im Alltag immer bewusster geworden seien. Er leide unter Schmerzen und Ängsten, könne sich nur schwer konzentrieren, habe Gedächtnisprobleme und könne sich an nichts mehr erfreuen. Er schlafe sehr schlecht, wache morgens schon sehr früh auf und wälze sich im Bett. Am Tage fühle er sich ausgelaugt und erschöpft, er sei permanent angespannt. Manchmal habe er regelrechte Panikattacken mit Atemnot, Zittern und Herzklopfen. Vor knapp einem Jahr sei er „von mehreren lebenseinschneidenden Ereignissen überrollt“ worden, die er bis heute nicht verarbeitet habe. Er wisse einfach nicht mehr weiter. Nachdem er seine Arbeit verloren haben, sei ihm der Lebenssinn genommen worden. Aufgrund von Sparmaßnahmen sei es zu einer Fusion gekommen und man habe ihm gekündigt. Er sehe sich als Mobbing-Opfer und denke, dass man ihn einfach nicht mehr haben wollte. Mit der Kündigung habe er niemals gerechnet. Dann sei eine lebensbedrohliche Erkrankung im kardiovaskulären Bereich gefolgt. Er sehe für sich keine Hoffnung mehr, fühle sich, insbesondere von seiner Frau, missverstanden und komme sich ausrangiert, wertlos und einsam vor. Inzwischen wisse er nicht mehr, wo sein Platz sei. Sein Selbstvertrauen in die eigene Belastbarkeit sei stark reduziert. Er habe sich vor seiner Erkrankung 1000-prozentig für den Umweltschutz eingesetzt und jetzt schaffe er noch nicht einmal eine kleine Aufgabe im privaten Haushalt. Gespräche seien für ihn ebenfalls sehr anstrengend.
2.3.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
Herr C. ist ein sehr schlanker Mann, der müde und bedrückt wirkt, sehr weitschweifig und umständlich von seinen Problemen berichtet und dabei sehr erschöpft und besorgt wirkt. Sein Leidensdruck ist deutlich spürbar und seine Gedanken kreisen um die negativen Aspekte seines Selbstbildes in Verbindung mit dem Verlust seiner Arbeitstätigkeit, auf die er sehr fixiert ist. Die Stimmung ist zu Beginn der Behandlung depressiv, der Antrieb gemindert und die Schwingungsfähigkeit beeinträchtigt. Herr C. kann sich differenziert mit Problemen auseinandersetzen. Er ist bewusstseinsklar und zu allen Qualitäten orientiert, bei reduzierter Aufmerksamkeits- und Konzentrationsfähigkeit und verlangsamtem formalen Gedankengang. Inhaltliche Denkstörungen zeigen sich nicht, auch sonst keine psychopathologischen Auffälligkeiten.
Die körperliche Entwicklung sei laut den Berichten von Herrn C. durch verschiedene Krankheiten teilweise sehr beeinflusst gewesen. Er sei immer etwas kleiner gewesen als die Kinder in seinem Alter. Er sei am Blinddarm notoperiert worden. Nach operativer Myokard-Revaskularisation mittels Bypass habe er sich vor einiger Zeit in stationärer Rehabilitation (AHB) befunden. Nach Entlassung habe er kurze Zeit später zu Hause einen rechtshirnigen Apoplex mit Hemiparese links (armbetont) erlitten. Darauf sei ein 10-tägiger stationärer Klinikaufenthalt erfolgt und er sei anschließend in einem Klinikum für Gefäßchirurgie behandelt worden. Es sei dann eine direkte Verlegung in die stationäre neurologische Reha-Behandlung erfolgt. Ein Arzt habe ihm gesagt, er sei „dem Tod von der Schippe gesprungen“. Einnahme von Medikamenten: Beloc mite (47,5 mg), Ramipril (2,5 mg), Amlodipin (5 mg), Simvabeta (40 mg), Simvastatin (40 mg).
2.3.3 Anamnese und Biografie
Herr C. sei als mittleres Kind mit seinen fünf Geschwistern (zwei Schwestern, drei Brüdern) bei seinen leiblichen Eltern aufgewachsen.
Die Mutter (+38 Jahre, Hausfrau) sei eine sehr fürsorgliche, bescheidene, religiöse und sehr arbeitsame Frau gewesen. Die Beziehung zu ihr sei „zeitweise gestört“ gewesen. Für persönliche Belange und Wünsche von Herrn C. habe die Mutter keinen Blick gehabt. Sie habe immer nur die Arbeit in den Vordergrund gestellt. Vor ein paar Jahren sei die Mutter verstorben.
Der Vater (+40 Jahre, Tischler) sei ein sehr gewissenhafter, fleißiger und hilfsbereiter Mann, der immer sehr stolz auf seine sechs Kinder gewesen sei. Er sei inzwischen ebenfalls verstorben. Für die Eltern habe es nur die Familie gegeben, für die sie sich aufgeopfert hätten. Dennoch sei die Atmosphäre zu Hause nicht immer friedvoll, sondern vielmehr durch Anspannung, Stress und Müdigkeit geprägt gewesen. Herr C. habe die Eltern nie mit seinen Belangen belasten wollen und habe sich daher sehr zurückgehalten. Das Verhältnis zu den Geschwistern sei überwiegend freundschaftlich, mit zunehmendem Altersunterschied aber eher distanziert gewesen.
Herr C. sei immer gerne zur Schule gegangen. Erwachsenen gegenüber habe er sich immer zurückhaltend und distanziert verhalten. Freundschaften zu schließen sei ihm aber nicht schwergefallen. Nach der Volksschule habe er Werkzeugmacher gelernt und seinen Meister in diesem Bereich gemacht. Bis vor zwölf Jahren habe er als Geschäftsführer einer Organisation im Umweltschutz gearbeitet. Diese Stelle habe er zuvor ehrenamtlich aufgebaut. Die Arbeit sei sein Leben gewesen. Seine Familie habe er dabei oft vernachlässigt. Er sei immer sehr leistungs- und arbeitsorientiert sowie perfektionistisch gewesen. Heute sei er sehr enttäuscht und verbittert, dass diese Ämter und seine Arbeit „mit Füßen getreten werden“. Aufgrund von „Rufmordkampagnen“ und Mobbing von ehemaligen Arbeitskollegen sei sein soziales Netz inzwischen auch nicht mehr sehr zufriedenstellend. Allerdings habe der Stress am Arbeitsplatz bereits vor etwa zehn Jahren begonnen.
Seine Ehefrau kenne er nun seit 38 Jahren. Sie kümmere sich „in anerkennungswürdiger Weise“ um ihn, sei aber oft gereizt und beleidigend ihm gegenüber. Sie verlange, dass er sie mehr im Haushalt unterstütze, was ihm aber sehr schwerfalle. Bislang habe seine Frau immer alles alleine geregelt, was den Haushalt und die Kindererziehung betreffe. Das werde ihm zunehmend deutlich. Inzwischen bestehe sie darauf, dass sie getrennt schlafen, was ihn sehr verletze. Früher habe seine Frau ihm immer vorgeworfen, dass er die Arbeit vor die Familie stelle. Die Ehe empfinde er sowohl unterstützend als auch belastend. Mit seiner Frau habe er zwei erwachsene Söhne.
2.3.4 Problem- und Verhaltensanalyse
Herr C. dekompensiert mit depressiven Symptomen und Ängsten in Folge schwerer Krankheit und dem Verlust der Berufstätigkeit. Im Sinne einer persönlichen Vulnerabilität ist lerngeschichtlich sein auf Leistung basierendes Selbstkonzept von Bedeutung. Er wuchs in einem von Arbeit und Selbstaufgabe geprägten Elternhaus auf und lernte bereits früh, eigene Wünsche und Bedürfnisse zurückzustellen. Beide Elternteile dienten ihm dabei als Modell: Herr C. verinnerlichte, durch Leistung und harte Arbeit Anerkennung zu erhalten, anstatt sein Leben nach eigenen Bedürfnissen auszurichten. Er hat sich dabei einem hohen Leistungsdruck ausgesetzt und überhöhte Ansprüche an sich selbst entwickelt, ebenso eine perfektionistische Haltung. Eigene Grenzen wahrzunehmen und zu wahren hat er nicht gelernt. Aufgrund des wenig konstruktiven Umgangs mit Problemen und Konflikten im Elternhaus hat Herr C. auch nicht gelernt, funktionale Konfliktbewältigungs- und Problemlösefertigkeiten auszubilden. Ebenso lernte er nicht, eigene Belange zu kommunizieren und seine Interessen zu vertreten. Der Verlust des Arbeitsplatzes sowie die gesundheitlichen Einschränkungen bedeuten für Herrn C. einen massiven Verstärkerverlust, der mit seinem verminderten Selbstwerterleben einhergeht. Er sieht sich nicht in der Lage, mit seiner neuen Lebenssituation adäquat umzugehen, was bei ihm zusätzlich zu einer Auslösung belastender Denkschemata, Emotionen und Verhaltensweisen führt. Hinzu kommt, dass er die Erwartungen der Ehefrau mit seiner neuen Lebenssituation nicht erfüllen kann und es aufgrund dessen zu Eheproblemen kommt, denen er sich nicht gewachsen sieht. Herr C. sieht sich nicht in der Lage, die neue Situation für sich zu klären oder diese zu akzeptieren. Er kann nicht mit Konflikten umgehen und sich abgrenzen. Es zeigt sich, dass es ihm nicht möglich ist, schwierige Situationen und damit verbundene belastende Emotionen funktional zu bewältigen. Dies äußert sich immer wieder in massiven Selbstzweifeln, depressivem Grübeln und Niedergeschlagenheit. Unter anderem hat er im Zuge der defizitären Ausbildung adäquater Problem- und Konfliktlösestrategien im Laufe seines Lebens einen von Hilflosigkeit geprägten depressogenen Attributionsstil entwickelt. Herr C. hat jahrelang für seine Arbeit gelebt, die ihm Halt und Sicherheit vermittelt hat. Der Verlust seines Lebensinhalts führt zu belastenden Emotionen wie dem Gefühl der Nutz- und Wertlosigkeit sowie zu Existenz- und Zukunftsängsten. Die Probleme in der Ehe rufen bei ihm Verlustängste hervor. Seine körperlichen Erkrankungen und Einschränkungen schüren seine Angst vor körperlichem Versagen und weiteren Krankheiten. In der Folge zieht er sich in die Depression zurück, anstatt konstruktiv auf Belastungsfaktoren und die für ihn problematischen Situationen einzuwirken und Lösungsmöglichkeiten zu suchen.
Ressourcen: Herr C. hat eine Familie, die er auch als stützend erlebt. Er verfügt über soziale Kontakte, die wieder aktiviert werden können und er hat eine hohe Veränderungsmotivation.
2.3.5 Konkrete Problemdarstellung
Auslösende Situation (S): Herr C. verliert seinen Arbeitsplatz und damit seinen Lebensinhalt. Seine Ehe ist problematisch und die Ereignisse summieren sich. Aufgrund der körperlichen Einschränkungen und eines auf Leistung ausgerichteten Selbstkonzepts, überhöhter perfektionistischer Ansprüche sowie der Unfähigkeit, eigene Gefühle und Bedürfnisse bei sich wahrzunehmen (O), reagiert er mit sozialem Rückzug und verhält sich passiv (Rbehav). Der Mangel an positiven Verstärkern aufgrund von Rückzug und fehlenden Selbstwirksamkeitserfahrungen aktiviert depressive Schemata und dysfunktionales Gedankenkreisen um den Verlust des Arbeitsplatzes und den Selbstwert. Auch Sorgenketten nehmen zu. Herr C. fühlt sich wertlos, einsam und unverstanden (Rkogn). Auch hat er Angst, dass ihn seine Frau verlassen wird, fühlt sich niedergeschlagen und hoffnungslos (Remot). Das alles verstärkt seine Schlafstörungen, Anspannungen, Angst und körperlichen Beschwerden. Er gerät so zunehmend in einen Teufelskreis.
Kurzfristig erfährt er Entlastung durch den depressiven Rückzug und der Vermeidung unangenehmer Situationen (bspw. Konflikte mit der Ehefrau) und Gefühlswahrnehmungen. Langfristig können dysfunktionale kognitive Schemata nicht korrigiert werden, Ängste, Sorgen und Depressivität bleiben bestehen. Es besteht die Gefahr, dass sich diese verfestigen und ausweiten (C).
Herr C. reagiert insbesondere bei Stress und auf Konflikte sowie alltägliche Probleme durchgängig mit der beschriebenen Symptomatik. Wenn Harmonie herrscht und er eine Perspektive für sich hat (wie sein Ehrenamt in der Vergangenheit) tritt das Verhalten seltener auf (K).
2.3.6 Diagnostische und differenzialdiagnostische Überlegungen
F32.11 G mittelgradige depressive Episode mit somatischem Syndrom; F43.8 G sonstige Reaktionen auf schwere Belastung nach operativer Myokard-Revaskularisation mittels Bypass und rechtshirnigem Apoplex mit Hemiparese links, armbetont; F41.1 V generalisierte Angststörung
2.3.7 Zielanalyse
Herr C. selbst wünscht sich, gelassener zu werden. Er möchte zu mehr Wohlbefinden gelangen und sich weniger Sorgen machen müssen. Auch möchte er mit Problemen besser umgehen können. Er wünscht sich eine Zukunftsperspektive und eine bessere Beziehung zu seiner Ehefrau.
2.3.8 Therapeutische Überlegungen
Im Fokus der Behandlung wird die Reduktion der depressiven Symptomatik und der Ängste stehen. Dafür ist es aus therapeutischer Sicht wichtig, dass Herr C. alternative Strategien im Umgang mit Stress und Belastungsfaktoren erlernt und sich unabhängiger von beruflicher Anerkennung und Leistung macht. Es gilt, sein Selbstwertgefühl und seine Ressourcen zu stärken. Ziel ist, dass er wieder mehr Lebensfreude gewinnt und zuversichtlicher in die Zukunft schauen kann.
2.3.9 Therapieplanung und Verlauf
Zunächst war es wichtig, die Ressourcen von Herrn C. zu aktivieren und ihm im Rahmen der Psychoedukation seine Erkrankung verstehbar zu machen. Dafür wurde mit ihm gemeinsam ein individuell auf ihn ausgerichtetes Störungsmodell auslösender und aufrechterhaltender Faktoren erarbeitet. Stimmungstagebücher halfen ihm dabei. In diesem Zusammenhang wurden seine dysfunktionalen und selbstabwertenden Kognitionen, wie bspw.: „Ich bin zu nichts mehr zu gebrauchen, ich bin nichts mehr wert und meine Frau wird mich sicher auch verlassen“, analysiert und an der Realität gemessen. Herr C. lernte, diese zu modifizieren. Ziel war es, dass Herr C. seinen Selbstwert unabhängiger von beruflicher Anerkennung und Leistung macht. Er wurde in die Lage versetzt, seine kognitiven Grundannahmen („Ich bin ein Versager, darf keine Fehler machen“) zu identifizieren und überhöhte Perfektionsansprüche an sich, aber auch an andere zu senken. Er konnte zunehmend zwischen dysfunktionalen Gedanken, Erleben und Verhalten im Alltag unterscheiden. Er lernte, seine dysfunktionalen Denkmuster wie Selbstabwertung und Schemata gelernter Hilflosigkeit zu reduzieren und durch funktionalere Strategien zu ersetzen. So gelang es ihm schließlich, seine Situation ohne Arbeit realistisch zu betrachten und dysfunktionale Gedanken diesbezüglich abzubauen. Auch lernte er, mit Belastungsfaktoren und für ihn ungewohnten Situationen besser umzugehen sowie seine körperlichen Einschränkungen akzeptieren zu können. Das ABC-Schema nach Ellis▶ [11] half ihm, negative Gefühle und die damit einhergehenden Konsequenzen auf der Verhaltensebene zu erklären und zu verändern.
Es galt, seine sozialen Fertigkeiten und seine Konfliktbewältigungsfähigkeiten, insbesondere auch vor dem Hintergrund der problematisch erlebten Beziehung zur Ehefrau, zu verbessern. Hier kamen u.a. Rollenspiele zum Einsatz.
Herr C. wurde in der Wahrnehmung eigener Gefühle, Bedürfnisse und Wünsche trainiert, was ihm dabei half, eigene Leistungsgrenzen zu erkennen und zu akzeptieren. So gelang er zu mehr Handlungsfähigkeit, sein Leben nach eigenen Bedürfnissen auszurichten. Zur Linderung der psychovegetativen Symptomatik und zur Verbesserung der Selbstwahrnehmung erlernte Herr C. das autogene Training als psychophysiologische Selbstregulation. Dies konnte er schließlich auch eigenständig zu Hause anwenden. Ergänzend wurde mit Atemübungen und beruhigenden Selbstverbalisationen gearbeitet. Dies verhalf ihm auch zu einem besseren Umgang mit den Folgebeschwerden der Operationen (u.a. Schmerzen im linken Arm und Schmerzen im rechten Arm unklarer Ursache) sowie mit seinen außerordentlichen Belastungsgrenzen. Er lernte, sich zunehmend selbst zu beobachten und zeigte eine große Bereitschaft, eigene Selbstkontrollstrategien zu akzeptieren und Bewältigungstechniken systematisch umzusetzen. Im Verlauf der Therapie zeigte sich, dass Herr C. mit Schwächen und Unzulänglichkeiten weniger selbstwertschädigend umgeht und sein Minderwertigkeitsempfinden reduziert werden konnte.
Immer wieder fühlte er sich dadurch belastet, dass er im häuslichen Umfeld nicht zurechtkommt und schnell ermüdet. In diesem Zusammenhang sah er auch seine Ehe zunehmend als belastet an. Das Ehepaar hatte sich im Laufe der Jahre auseinandergelebt, da er als leidenschaftlicher Umweltschützer kaum bzw. fast gar nicht zu Hause war. Er fühlte sich aber auf seine Ehefrau angewiesen, die sehr aktiv ist und ihn mit seiner mangelhaften Konzentration und seiner Langsamkeit und Erschöpfung nicht versteht. Seine Frau musste ihn in vielen alltäglichen Dingen unterstützen. Die Stimmung zu Hause war sehr gereizt. Seine Frau reagierte oftmals sehr impulsiv, z.B. wenn er kleine Aufgaben im Haushalt vergaß. So habe sie oft von ihm verlangt, er solle sich zusammenreißen und angedroht, ihm ansonsten nicht mehr zu helfen. Auch die Beziehung zu seinen Söhnen gestaltete sich problematisch. Hier gelang es ihm nur sehr langsam, sich von der Ehefrau und den Söhnen abzugrenzen und mit seiner Lebenssituation und seinen Ängsten und Sorgen umzugehen. Insgesamt war es wichtig, mit ihm immer wieder dysfunktionale Gedanken und Verhaltensweisen herauszuarbeiten, zu hinterfragen und an der Realität zu messen und ihn in seiner Abgrenzungsfähigkeit zu fördern. So konnte er zunehmend Fortschritte machen und diese in den Alltag integrieren.
2.4 Vergangenes aufarbeiten
2.4.1 Vorstellungsgrund und Problematik
Frau D. kommt in die Therapie, da es ihr seit der Geburt ihrer Tochter immer schlechter gehe. Seither werde sie vermehrt von Bildern von Missbrauch und Vernachlässigung gequält. Wenn sie positive Aktivitäten plane, bekomme sie oft vorher Migräne oder Übelkeit, teilweise mit Erbrechen die ganze Nacht hindurch. Sie leide unter Spannungsgefühlen, Konzentrations- und Entscheidungsschwierigkeiten und nehme oft Schmerzmittel. Sie berichtet, sie werde leicht ärgerlich und schnell zu laut. Sie fühle sich dumm, inkompetent, einsam, ungeliebt und missverstanden. An ihr sei nichts schön, sie finde alles an sich hässlich. Ihre größte Angst sei es, ihr Kind zu verlieren und so zu sein bzw. zu werden wie ihre Mutter. Auch leide sie immer noch sehr unter dem Tod des Vaters, sie wünsche ihn sich jeden Tag zurück.
2.4.2 Psychopathologischer Untersuchungsbefund
Es erscheint eine 29-jährige, attraktive, junge und gut gekleidete Frau, die im Kontakt zunächst häufig klagsam, kleinmädchenhaft, sehr verzweifelt und leicht kränkbar ist. Sie berichtet fließend und offen von ihren Problemen, wobei zunächst wiederholt die Erwartung deutlich wird, die Welt müsse sich ändern. Dabei zeigt sie zu Beginn der Therapie eine ausgeprägte Schon- und Rückzugshaltung. Sie ist bewusstseinsklar, voll orientiert und die Konzentration und Mnestik sind unauffällig, abgesehen von Flashbacks. Formalgedanklich besteht eine ausgeprägte Grübelneigung. Inhaltlich ist sie auf negative Aspekte des Selbstbildes, der aktuellen Lebenssituation und der Zukunft eingeengt. Während der Schilderungen des Vaters fällt eine deutliche Idealisierung auf. Psychotische oder Zwangsphänomene bestehen nicht. Schwingungsfähigkeit ist gegeben. Sie ist psychomotorisch sehr unruhig und es besteht eine erhöhte Grundanspannung, mit Tendenz zur Somatisierung. In der Kindheit litt sie unter Ängsten, einem Sprachfehler und einer Lese- und Rechtschreibschwäche. Seit dem 13. Lebensjahr erbricht Frau D. regelmäßig. Sie berichtet von zwei Suizidversuchen im Alter von 16 Jahren. Akute suizidale Tendenzen zeigen sich nicht. Vor sechs Jahren erlitt sie einen Autounfall, zwei Jahre später erkrankte sie an Gebärmutterhalskrebs mit Operation. Auffällig sind dysmorphophobische Tendenzen. So findet sie ihre Hände so hässlich, sie könne diese überhaupt nur ertragen, wenn sie regelmäßig eine aufwendige Maniküre einhalte. Überhaupt sei alles an ihr hässlich. Ein Therapieversuch bei einer Kollegin einer anderen Fachrichtung sei bereits gescheitert.
2.4.3 Anamnese und Biografie
Frau D. sei mit ihrer älteren Schwester beim leiblichen Vater (+39 Jahre, Handwerker) aufgewachsen. Er sei alleinerziehend gewesen und habe mit seinen Eltern in deren Haus gelebt. Die Eltern hätten sich getrennt, als Frau D. vier Jahre alt war. Da die Mutter nach der Trennung Geld verlangt habe, habe der Vater sein damaliges selbst gebautes Haus verkaufen und zu seinen Eltern ziehen müssen. Der Vater habe seine Gefühle nicht gut zeigen können, aber er habe alles für seine Töchter getan. Er sei „viel zu gut“ gewesen. Dass es viele Verbote und viele Schläge gegeben habe, erwähnt Frau D. eher beiläufig. Er habe lange Probleme mit der Gesundheit gehabt, sei trotz seines Diabetes und seiner chronischen Niereninsuffizienz ein ungezügelter Esser gewesen. Eine transplantierte Niere habe sein Körper abgestoßen und die Dialyse habe er auch nicht gut vertragen. Trotzdem sei er immer weiter arbeiten gegangen. Er habe auch immer davon geträumt, mit den Töchtern und einer neuen Freundin wieder ein Haus zu bauen, was aufgrund seiner Krankheit jedoch nicht möglich gewesen sei. Vor einigen Jahren sei er verstorben, worüber Frau D. noch immer nicht hinweg sei.
Sie sei nicht sehr religiös, aber der Gedanke sei sehr wichtig für sie, dass sie den Vater irgendwann wiedersehen werde. Ihre Großmutter (väterlicherseits) sei eine „intellektuell eingeschränkte“, boshafte und grobe Frau gewesen. Ausdruck von Ärger oder Widerworte seien bei ihr strikt verboten gewesen. Der Großvater habe Frau D. und die Schwester sexuell missbraucht. Als sie den Vater nach dem Tod der Großeltern auf den Missbrauch angesprochen und ihm auch Fotos gezeigt habe, habe dieser alles abgestritten. Die Familie sei ihm heilig gewesen.
Frau D. habe als Kind ein paar Mal bei der Mutter gelebt („weil der neue Freund einen kleinen Hund hatte“), aber nie länger als drei Monate. Dort erinnert sie verschiedene Vernachlässigungen und Misshandlungen durch die Mutter. So habe sie einmal zur Strafe auf der Toilette essen müssen, auch habe die Mutter sie die Treppe runtergeworfen und es habe Andeutungen eines sexuellen Missbrauchs gegeben. Zudem sei sie vom Freund der Mutter abgewertet worden („Du hast aber hässliche Füße!“). Die Mutter von Frau D. habe nie gearbeitet und sei faul und wehleidig. Außerdem denke sie immer nur an sich, halte nichts lange durch und sei nie für ihre Töchter da gewesen. Frau D. habe sich als Kind immer eine richtige Mutter gewünscht. Anders als die Schwester habe sie immer wieder den Kontakt zur Mutter gesucht, doch dies habe immer wieder traumatisch geendet. Auch später habe sich die Mutter immer wieder negativ in ihr Leben eingemischt. Die Beziehung zur Schwester sei früher schlecht gewesen, da Frau D. sie genervt habe. Die Schwester habe immer auf sie aufpassen müssen („Ich war in ihren Augen ein Miststück“). Diese bekomme ihr Leben viel besser hin als Frau D., obwohl sie unter dem Missbrauch durch den Großvater mehr gelitten habe.
Sie habe immer nur wenige Freunde gehabt und sei eine Außenseiterin gewesen. Nach dem Besuch der Hauptschule habe sie eine Ausbildung zur Krankenschwester begonnen. Diesen Wunsch habe sie entwickelt, um den kranken Vater pflegen zu können. Danach sei sie drei Jahre an einer Uniklinik und dann an einer Rehaklinik angestellt gewesen. Aufgrund von Problemen mit der Tochter und der Mutter (siehe unten) habe sie sich zunehmend schlechter konzentrieren können und sei schließlich gekündigt worden. Inzwischen habe sie einen Job als Beraterin in einer Klinik. Dort habe sie ein festes Gehalt und feste Arbeitszeiten.
Die erste Beziehung sei sie mit 15 Jahren eingegangen. Diese Beziehung sei nach fünf Jahren eingeschlafen, das Paar sei danach noch sehr gut befreundet gewesen. Dieser Freund sei immer für sie da gewesen, habe sich gekümmert. Seine spätere Frau habe ihm jedoch den Kontakt zu Frau D. verboten und er fehle ihr heute sehr.
Frau D. sei verheiratet, Sex sei für sie jedoch früher wie heute mit Ekel behaftet. Sie fühle sich dabei unwohl und habe das Gefühl, benutzt zu werden. Ihr Ehemann (33 Jahre, Klempner) habe dafür kein Verständnis, er wolle „mehr Sex, mehr kochen, mehr sparen“ von ihr. Er sei sehr klein, aber sehr attraktiv. Er sei verschlossen, unsensibel und habe nur das Geld im Kopf. Frau D. dagegen neige zu Impulskäufen.
Frau D. habe eine 3-jährige Tochter und zunächst nicht gewusst, wer der Vater ihrer Tochter sei, da sie damals innerhalb ihrer Ehe eine Affäre mit ihrer großen Liebe begonnen habe. Diese große Liebe habe Vater werden und eine Familie gründen wollen. Nachdem ein Vaterschaftstest dann jedoch den Ehemann als leiblichen Vater ergeben habe, habe sich der Mann wieder zurückgezogen. Frau D. habe ihrer großen Liebe noch lange nachgetrauert („Er hätte mich genommen, wenn er der Vater gewesen wäre“). Im Gespräch stellt sich diese große Liebe von Frau D. als egozentrischer, narzisstischer Mann dar, dem Frau D. jedoch eine regelrechte Heldenverehrung entgegenbringt („Ich habe ihn gesehen und mein Leben stand wieder Kopf“). Dass eine Beziehung mit diesem Mann für sie jedoch nie möglich gewesen wäre, da er immer wieder im Ausland ist, blendet sie dabei völlig aus. Der Ehemann sei durch eine E-Mail hinter ihre Affäre gekommen. Das Ehepaar sei dennoch zusammengeblieben, allerdings vertraue der Ehemann ihr nicht mehr.
