Fallbuch Recht in der Notaufnahme E-Book

Rolf Dubb

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Veröffentlichungsjahr: 2020

Beschreibung

Anhand von über 30 kniffligen Fallbeispielen aus dem Arbeitsalltag in Notaufnahmen führen die Autoren in das Behandlungsrecht der Notaufnahmen ein. Gemeinsam mit dem Band "Rechtsfragen in der Notaufnahme" bieten die Fallbeispiele eine ideale didaktische und praxisvertiefende Ergänzung zum theoretischen Grundlagenwissen des ersten Bandes. Beide Werke verweisen aufeinander und können zugleich unabhängig voneinander mit Gewinn zum Wissenserwerb verwendet werden.

Leseprobe

Die Autorinnen und Autoren

Dr. med. Michael Beier, Leitender Arzt Zentrale Notaufnahme, medius KLINIK OSTFILDERN-RUIT, Klinischer Risikomanager medius KLINIKEN.

Dr. jur. Stephan Porten, Rechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht, Institut für moderne Versorgung – InMove.

Dr. med. Katharina Schmid, Ärztliche Leitung DRK Landesschule Bildungseinrichtung Pfalzgrafenweiler, zuvor viele Jahre leitende Ärztin einer ZNA, CRM-Instruktorin und Autorin zahlreicher Fachtexte im Bereich ZNA.

Rolf Dubb B.Sc. M.A., Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie, Intensive Care Practitioner und Fachbereichsleitung Weiterbildungen an der Akademie der Kreiskliniken Reutlingen GmbH.

Arnold Kaltwasser B.Sc., Fachkrankenpfleger für Intensivpflege und Anästhesie, Intensive Care Practitioner, Akademie der Kreiskliniken Reutlingen GmbH.

Dr. med. Marcus Rall, Gründer und Leiter des Instituts für Patientensicherheit (InPASS).

Nadine Witt LL.M. (Medizinrecht), Rechtsreferendarin am Landgericht Bonn.

Michael Beier, Stephan Porten, Katharina Schmid, Rolf Dubb, Arnold Kaltwasser, Marcus Rall, Nadine Witt

Fallbuch Recht in der Notaufnahme

Praxisbeispiele mit medizinischen und rechtlichen Hinweisen

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2021

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-038024-0

E-Book-Formate:

pdf:        ISBN 978-3-17-038025-7

epub:     ISBN 978-3-17-038026-4

mobi:     ISBN 978-3-17-038027-1

Inhalt

Vorwort

1     Notaufnahmen vor Veränderungen

Stephan Porten, Katharina Schmid, Rolf Dubb, Arnold Kaltwasser

1.1      Neue rechtliche Herausforderungen

1.2      Personalausstattung

1.3      Neue Strukturen

2     Grundbegriffe des Behandlungsrechts in der Notaufnahme

Stephan Porten

2.1      Behandlungsvertrag

2.2      Aufklärung

2.3      Einwilligung

2.4      Patientenverfügung

2.5      Haftung und Beweislast

2.6      Schweigepflicht

2.7      Minderjährige

2.8      Gewalttätige Personen in der Ambulanz

2.9      PsychKG und Zwangsmaßnahmen

2.10    Sprachliche Probleme

2.11    Religiöse Besonderheiten

3     Vom Fallbeispiel zum Rechtstraining

Marcus Rall

3.1      Simulationstraining auch für juristische Fragestellungen

3.2      Voraussetzungen für effektive Simulationstrainings

3.3      »Train together who work together«

3.4      Entscheidend: die Qualifikation der Simulationsinstruktoren

3.5      Simulation von juristischen Fragestellungen

3.6      Rein juristische Simulationstrainings oder kombinierte Teamtrainings

3.7      Juristische Fallsimulationen

3.8      Medizinische Fallsimulationen auch für Juristen

3.9      Schlussfolgerungen

4     Fallbeispiele zu Rechtsfragen der Notaufnahmen

Michael Beier, Rolf Dubb, Arnold Kaltwasser, Stephan Porten, Katharina Schmid, Nadine Witt

Literatur

Stichwortverzeichnis

Stichwortsuche in den Fallbeispielen

Vorwort

Dieses Fallbuch ergänzt den ebenfalls im Kohlhammer-Verlag erschienenen Band »Rechtsfragen in der Notaufnahme« mit Fallbeispielen aus der Praxis der Notaufnahmen. Beide Bücher gemeinsam geben als eine der ersten Veröffentlichungen im deutschsprachigen Raum eine zusammenfassende und praxisnahe Darstellung des Behandlungsrechts speziell der Notaufnahmen.

Zielgruppe dieses Bandes sind insbesondere alle Mitarbeiter in den Notaufnahmen mit Patientenkontakt in den Notaufnahmen selbst. Durch die ausgewählten Fälle, die sämtlich aus dem Alltag der Notaufnahmen stammen, erhält der Leser leicht ein Gefühl dafür, wie schwierig und kniffelig manche Gestaltungen aus rechtlicher Sicht sind. Gleichzeitig möchte das Buch nützliche Lösungen für die Probleme des Alltags geben. Hier und da wird es vielleicht auch einen Aha-Effekt geben. Auch manchem Leser außerhalb der Notaufnahme sei ein solcher gewünscht. Außenstehende können manchmal nicht überblicken, wie vielfältige und schwierige rechtliche Probleme in im Alltag einer Notaufnahme zu lösen sind.

Für die Autoren stand während der gesamten Manuskripterstellung eine Frage im Vordergrund: Wie können die Mitarbeiter in Notaufnahmen für die rechtlichen Probleme bei ihrer Arbeit besser sensibilisiert und vorbereitet werden? Eine Zusammenfassung hierzu haben wir den Fallbeispielen vorangestellt. Marcus Rall geht hier auf die Möglichkeit von Simulationsteamtrainings mit medizinischen und rechtlichen Schwerpunkten ein und stellt die Möglichkeiten für die Praxis dar (Kap. 3).

Die nachfolgenden Fälle stammen aus dem Praxisalltag in den Notaufnahmen. Ähnlichkeiten mit konkreten Fallgestaltungen oder Personen sind rein zufällig. Die Anmerkungen zur rechtlichen Beurteilung der Fälle sind lediglich Lösungsvorschläge. Sie können nicht ungeprüft auf ähnliche Fälle übertragen werden.

Juni 2020

Michael Beier, Stephan Porten, Katharina Schmid, Rolf Dubb, Arnold Kaltwasser, Marcus Rall, Nadine Witt

1          Notaufnahmen vor Veränderungen

Stephan Porten, Katharina Schmid, Rolf Dubb, Arnold Kaltwasser

»Es hat eine Abstimmung mit den Füßen gegeben.« So könnte man das Signal der Bevölkerung an die Gesundheitspolitik beschreiben, wenn es um die Notfallversorgung geht. Menschen setzen in einem Umfang auf Notaufnahmen als Behandlungseinrichtung, der so in der Vergangenheit nicht erkennbar war. Das jetzige System ist auf diese Veränderung schlecht vorbereitet. Die Versorgungsbereiche Rettungsdienst, vertragsärztliche Versorgung und Notaufnahmen sind schlecht koordiniert. Eine einheitliche Bedarfsplanung fehlt ebenso wie eine gut durchdachte Patientensteuerung und kluge wirtschaftliche Impulse an die einzelnen Akteure. Notfallversorgung hat sich in Deutschland mehr oder weniger organisch in den jeweiligen Bereichen entwickelt, ohne dass eine übergreifende konzeptionelle Idee vorhanden gewesen wäre.

Nun sieht es so aus, als würde die Notfallversorgung tatsächlich in den nächsten Jahren Schritt für Schritt verändert werden. Das Signal scheint in der Politik also angekommen zu sein – die Umsetzung ist aber eine Herkulesaufgabe.

1.1       Neue rechtliche Herausforderungen

Damit werden sich viele rechtliche Fragen in Zukunft neu stellen. Es geht z. B. um die Aufnahme des Rettungsdienstes als eigenen Leistungsbereich in das SGB V, um die Vergütungen für Integrierte Notfallzentren, die rechtliche Umsetzung der gestaffelten Notfallversorgung, die Reform der Vergütung der Notfallambulanzen (die bisher aus der Gesamtvergütung der Vertragsärzte stammt). Das sind große Themen! Dennoch betrifft dies die in diesem Fallbuch und dem zugehörigen Grundlagenwerk »Rechtsfragen in der Notaufnahme« dargestellten Rechtsfragen der Notfallversorgung nicht direkt. Auch wenn sich die Versorgungsstrukturen verändern, bleiben die rechtlichen Grundlagen der Behandlung in Notaufnahmen zunächst einmal erhalten. Insoweit haben die Inhalte der beiden Bücher langfristig Bestand. Hierbei stellen die beiden Bände – ohne dass dies eigentlich Ziel der Autoren gewesen wäre – eine Art Bestandsaufnahme des Rechts der Notaufnahmen dar. Zum ersten Mal findet sich das Behandlungsrecht für Notaufnahmen in zusammengefasster Form.

Dennoch wird sich auch dieses Rechtsgebiet verändern. Dies ist aber eher eine Folge der veränderten Strukturen der Notfallversorgung und nicht zu erwartender größerer gesetzgeberischer Aktivitäten. Es wird eher Schritt für Schritt zu Veränderungen kommen, oft durch neue Rechtsprechungsentwicklungen.

Am stabilsten wird vermutlich das Behandlungsvertragsrecht bleiben. Es ist erst 2013 im Rahmen des Patientenrechtegesetzes grundlegend überarbeitet worden. Die dabei in das Gesetz eingeflossene Rechtsprechung zu Aufklärung, Einwilligung und Behandlungsfehlerhaftung ist bereits seit Jahrzehnten verfestigt. Hier wird es vermutlich kaum große Veränderungen geben.

Demgegenüber wird das Thema Erstbeurteilung/Triage sehr bald tiefgreifend neu durchdacht werden müssen. Bislang dient es – etwas zugespitzt formuliert – dem Wartezeitenmanagement der Ambulanz. Zukünftig soll aber an dieser Stelle eine Zuweisung in die richtige Versorgungsform erfolgen. »Bedarfsgerechte Steuerung« nennt das z. B. der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR Gesundheit 2018). Hierfür ist das derzeitige System aber nicht ausgelegt, vor allem wenn die Versorgung nicht unter einem Dach stattfindet und Fahrtwege für Patienten1 entstehen. Ob hier neben die Triage ein weiteres »Versorgungsweg-Beurteilungstool« tritt, wie dieses aussieht und wer es organisatorisch steuert, ist derzeit noch nicht klar. Jedoch werden derzeit erste Modellprojekte durchgeführt. Es bleibt zu hoffen, dass die Schwierigkeiten dem Gesetzgeber vor Augen stehen werden.

1.2       Personalausstattung

Notaufnahmen sind, was die Personalausstattung und damit auch die Qualifikation bzw. die vorhandenen Kompetenzen angeht, keine homogene Einheit. So ist heute schon ein ausgeprägter Skill- und Grademix in den Notaufnahmen und Ambulanzen an der Tagesordnung.

Unterschiedliche Berufsgruppen – Ärzte, Pflegekräfte, Notfallsanitäter, Rettungsassistenten und medizinische Fachangestellte – arbeiten eng zusammen, um die Versorgung der Notfallpatienten jederzeit sicherzustellen. Allerdings unterscheiden sich die Ausbildungen und damit auch die Kompetenzen der einzelnen Berufsgruppen deutlich.

So ist die Ausbildung zum Notfallsanitäter durch das Gesetz über den Beruf der Notfallsanitäterin und des Notfallsanitäters (Notfallsanitätergesetz – NotSanG) vom 22.05.2013 (BGBl. I S. 1348) in der Ausbildungs- und Prüfungsverordnung für Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter (NotSan-APrV) vom 16.12.2013 (BGBl. I S. 4280) geregelt. Während sich nach der grundständischen Ausbildung der Krankenpflege, die nach dem Gesetz über die Berufe in der Krankenpflege (Krankenpflegegesetz – KrPflG) bundeseinheitlich geregelt ist, schließt sich beim Notfallsanitäter zum jetzigen Zeitpunkt keine Fachweiterbildung an (KrPflAPrV 2003).

Pflegekräfte jedoch können bundesweit nach der Empfehlung der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) eine 2-jährige Fachweiterbildung zur Fachpflegekraft für Notfallpflege absolvieren bzw. den Abschluss zur Fachpflegekraft für Intensiv- und Anästhesie erlangen. In dieser Fachweiterbildung werden weiterführende Kompetenzen in allen relevanten notfall- und intensivmedizinischen Themen vermittelt, die weit über die Kompetenzvermittlung der Ausbildung Notfallsanitäter oder Medizinische Fachangestellte hinausgehen. Zukünftig werden diese Abschlüsse möglicherweise bundesweit als Masterstudiengänge angeboten. Einzelne Modellprojekte hierzu gibt es schon heute.

Als Ausbildungsberuf ohne besondere Zugangangsvoraussetzungen nimmt die MedizinischeFachangestellte (MFA) gewissermaßen eine Sonderrolle ein. Zur Aufnahme des Ausbildungsverhältnisses ist die persönliche und fachliche Eignung des Bewerbers entscheidend. Während sowohl Notfallsanitäter als auch die Krankenpflegeausbildung und die Fachweiterbildung staatliche Abschlüsse bzw. nach DKG anerkannte Abschlüsse sind, ist dies bei der MFA nicht der Fall. Der Abschluss erfolgt lediglich auf Grundlage eines Curriculums der Ärztekammer. Aufgrund dieser Besonderheit kann eine MFA bestimmte Tätigkeiten (selbstständige Überwachung der Patienten etc.) nicht oder nur sehr eingeschränkt übernehmen. Die Stärke der MFA liegt sicherlich im administrativen Bereich und in der Unterstützung von Ärzten und Pflegekräften (Dubb et al. 2018; Dubb et al. 2017).

1.3       Neue Strukturen

Nicht zu unterschätzen sind die Auswirkungen der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesauschusses (G-BA) zur gestuften Notfallversorgung. Zum ersten Mal hat der G-BA im Auftrag des Gesetzgebers verbindliche Struktur-(qualitäts-)Voraussetzungen für Notaufnahmen geschaffen. Diese werden zu einer Differenzierung unterschiedlicher Versorgungsstufen führen und damit möglicherweise in Zukunft einen Beitrag zu einer übergreifenden Kapazitätenplanung leisten. Derzeit bleibt die Stufung der Notfallversorgung Stückwerk. Sie hat bislang nur Auswirkungen auf die Vergütung für die Krankenhäuser. Grund dafür ist, dass der Bund für die Krankenhausplanung – die ambulante Notfallversorgung gehört auch dazu – nicht zuständig ist. Es bleibt zu hoffen, dass die Bundesländer (zuständig für die Krankenhausplanung) mit den Kommunen (zuständig für den Rettungsdienst) und den Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen, zuständig für den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst) den Ball aufnehmen und unter Vermittlung des Bundes übergreifende Kapazitätenplanungen erarbeiten können.

Die Notaufnahmen bleiben weiterhin rund um die Uhr Erstanlaufstellen für viele Menschen – und damit auch Brennpunkt vieler sozialer und sozialpolitischer Fragestellungen. Allgegenwärtige sprachliche Verständigungsschwierigkeiten werden mithilfe von IT-gestützten Übersetzungs- oder Relais-Übersetzungstools möglicherweise besser gelöst werden können. Dennoch bleibt die Situation unbefriedigend, dass der Gesetzgeber umfassende, im Zweifel fremdsprachliche Aufklärung des Patienten durch den Arzt voraussetzt, aber zugleich diese weder für Leistungserbringer noch für Patienten refinanziert. Hier sind auch die Krankenkassen in die Verantwortung für die angemessene Behandlung bzw. die hierfür erforderliche Vergütung ihrer Versicherten zu nehmen.

Zu befürchten ist, dass Gewalt und Aggression in Notaufnahmen nicht signifikant abnehmen wird. Möglicherweise wird sogar noch mehr Fremdenfeindlichkeit hinzukommen. Jedenfalls werden die Krankenhäuser sich vermutlich weiter im Umgang mit Gewalt professionalisieren müssen. Dieses Buch zeigt bereits viele rechtliche Eckpunkte im Umgang mit dem Thema auf. Gewaltprävention durch bessere Zugangskontrollen, klarere Verhaltensregelungen oder bauliche Sicherungs- und Überwachungsmaßnahmen werden zunehmen – und auch das Ausloten von besseren Deeskalations-, manchmal aber auch Sanktionsmöglichkeiten gegenüber Gewalttätern und Störern.

Die große Frage ist, wie die Notaufnahme der Zukunft aussieht. Die »mit den Füßen abstimmenden« Bürger wünschen sich wohl eher eine zeitlich ausgeweitete Regelversorgung – auch zu Abendstunden. Dem steht das bisherige Dogma vom Notfall als Voraussetzung der Inanspruchnahme (§ 76 SGB V) gegenüber. Was die zukünftige Integrierte Notfallambulanz unter Einbeziehung der Vertragsärzte tatsächlich sein wird, wird sich noch zeigen.

1     Aus Gründen der Einfachheit und besseren Lesbarkeit wird i. d. R. das generische Maskulinum verwendet; es sind aber stets alle Geschlechter gemeint.

2          Grundbegriffe des Behandlungsrechts in der Notaufnahme

Stephan Porten

Den umfangreichen Fallbeispielen sollen einige Erläuterungen zu rechtlichen Eckpunkten vorangestellt werden, die für die Notaufnahmen besonders praxisrelevant sind.

So findet sich ein knapper Überblick über die Themen Behandlungsvertrag, Patientenaufklärung und -einwilligung, sowie zur Schweigepflicht in der Ambulanz. Die Behandlung Minderjähriger oder Einwilligungsunfähiger wirft ebenso Fragen auf wie Patienten mit sprachlichen Verständigungsschwierigkeiten oder mit religiösen Besonderheiten.

Rechtliche Eckpunkte beim Umgang mit Gewalt und einige Hinweise zur Versorgung psychisch veränderter Personen mit Fremd- oder Eigengefährdung runden die einführenden Anmerkungen ab. Durch entsprechende Verweise auf die Textstellen in dem Theorieband zu diesem Fallbuch (»Rechtsfragen in der Notaufnahme«) kann dort leicht vertiefend nachgelesen werden.

Nachfolgend sollen einige Kernbegriffe des Rechts den Fallbeispielen vorangestellt werden.

2.1       Behandlungsvertrag

Der Behandlungsvertrag ist die vertragliche Grundlage der Behandlung von Patienten (»Rechtsfragen in der Notaufnahme«, Kap. 3.1). Er legt den Standard und Sorgfaltsmaßstab der Behandlung in der Notaufnahme fest. Ärztlicherseits muss im Regelfall auf den jeweiligen Stand naturwissenschaftlicher Erkenntnis und ärztlicher Erfahrung abgestellt werden, der zur Erreichung des Behandlungsziels erforderlich ist und sich in der Erprobung bewährt hat. Maßgeblich sind insoweit regelmäßig Leitlinien, die von wissenschaftlichen Fachgesellschaften vorgegebenen werden (BGH VersR 2010, S. 214 f.; vgl. auch OLG Hamm NJW 2000, S. 1801 ff., Carstensen 1989, 86(36): A-2431). Für die Pflege gilt der jeweilige Pflegestandard, wobei für die Notaufnahme der Standard einer erfahrenen Fachpflege für Notfallmedizin zugrunde zu legen ist.

2.2       Aufklärung

Das Gesetz kennt die therapeutische Aufklärung über den Behandlungsablauf, Diagnosen und die Risikoaufklärung, mit der gezielt über die Risiken einer Behandlungsmaßnahme aufgeklärt werden soll. Ohne eine ordnungsgemäße Aufklärung kann der Patient nicht wirksam in die Behandlung einwilligen (»Rechtsfragen in der Notaufnahme«, Kap. 3.2).

2.3       Einwilligung