Fehler in der Urologie E-Book

Volkmar Lent

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 243

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Systematische Auswertung gutachterlicher Entscheidungen - Welche Fehler und Schadensfolgen gibt es bei den einzelnen Erkrankungen und Eingriffen? - Wie häufig sind sie? - zahlreiche Fallbeispiele zeigen die Entstehung der Fehler und wie man sie vermeiden kann Fehlerquellen in Diagnostik, Aufklärung, Indikation und Therapie: - mangelhafte Befunderhebung und Befundaufbewahrung - Diagnosefehler - fehlende und fehlerhafte Indikation, Kontraindikation - fehlerhafte Organisation (Geräte, Medizinprodukte, Hygiene...) - fehlerhafte Technik (Operationsverfahren...) - fehlerhafte Medikation (Auswahl, Dauer, Dosierung...)

Leseprobe

Fehler in der Urologie

Fallbeispiele und Vermeidungswege

Volkmar Lent, Johann Neu, Beate Weber,

Widmung

Herrn Prof. Dr. med. Friedrich Baumbusch gewidmet

1967 bis 1988 Direktor der Klinik für Urologie des Klinikums Krefeld, 1991/1995 bis 2014 korrespondierendes/stellvertretendes Mitglied der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein.

Danksagung

Dieses Buch ist das Ergebnis einer Zusammenarbeit. Für ihre Mitwirkung danke ich sehr herzlich:

Der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein und ihrem Vorsitzenden, Dr. Heinz-Dieter Laum, Präsident des Oberlandesgerichts Köln a. D., für das Einverständnis, dass die gutachterlichen Entscheidungen auf dem Fachgebiet Urologie im Rahmen dieses Buchprojekts veröffentlicht werden.

Herrn Ulrich Smentkowski, Referent der Gutachterkommission Nordrhein, für die Durchsicht des Kapitels „Begutachtung von Behandlungsfehlern“ und seine diesbezüglichen Empfehlungen.

Herrn Dr. jur. Johann Neu, früherer Geschäftsführer der Schlichtungsstelle für Arzthaftpflichtfragen der norddeutschen Ärztekammern, für seine Beiträge, Empfehlungen und Korrekturen.

Frau Dr. med. Beate Weber, Mitarbeiterin der Gutachterkommission Nordrhein, für ihren Beitrag und ihre detaillierte Dokumentation der gutachterlichen Entscheidungen, die eine Auswertung überhaupt ermöglichten.

Herrn Elmar Hofmann, Studiendirektor i. R., früher in leitender Funktion am Gymnasium Münchberg/Oberfranken, für seine Korrekturen.

Dem Georg Thieme Verlag und allen Beteiligten für die Entscheidung, dieses Buchprojekt in professioneller Perfektion zu verwirklichen.

Bad Breisig, im Sommer 2015Volkmar Lent

1. Geleitwort

Neben der Einzelfallbegutachtung von Behandlungsfehlervorwürfen hat es die Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein seit jeher auch als ihre Aufgabe angesehen, durch die systematische Auswertung ihres umfangreichen Bestands gutachterlicher Entscheidungen mit eigenen oder durch Förderung fremder Maßnahmen zur ärztlichen Fortbildung und damit zu einer wirksamen Behandlungsfehlerprophylaxe beizutragen. Dies geschieht auf vielfältige Weise, etwa durch die Darstellung von Einzelfällen in medizinischen und medizin-rechtlichen Fachzeitschriften, durch Vorträge und regelmäßige Fortbildungsveranstaltungen für Ärzte, die das Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein im Zusammenhang mit der Gutachterkommission zu bestimmten Themenschwerpunkten durchführt, und nicht zuletzt durch die Unterstützung wissenschaftlicher Arbeiten wie der vorliegenden Monografie „Fehler in der Urologie“ ihres langjährigen korrespondierenden Mitglieds Prof. Dr. med. Volkmar Lent.

Das Werk erschließt die in den Jahren 2004–2013 im Fachgebiet Urologie von der Gutachterkommission Nordrhein gutachterlich festgestellten ärztlichen Behandlungsfehler und untersucht die bei den verschiedenen Erkrankungen und Eingriffen vorkommenden Fehler näher nach den jeweiligen Fehlerarten und den daraus entstandenen Schadensfolgen. Die Ergebnisse sollen nicht nur dem Erkenntnisgewinn dienen, sondern letztlich zur weiteren Verbesserung fachärztlicher Behandlungen von Erkrankungen der harnbildenden und harnableitenden Organe sowie der männlichen Geschlechtsorgane beitragen.

Hieran mitgewirkt haben mit dem früheren, langjährigen Geschäftsführer der Schlichtungsstelle für Arzthaftungsfragen der norddeutschen Ärztekammern, Rechtsanwalt Dr. jur. Johann Neu, sowie Frau Dr. med. Beate Weber, die in der Geschäftsstelle der Gutachterkommission Nordrhein für die Dokumentation und die Auswertung der Verfahrensergebnisse verantwortlich ist, zwei auf dem Gebiet der außergerichtlichen Klärung von Arzthaftungsstreitigkeiten langjährig erfahrene Co-Autoren. Dem gesamten Autorenteam sei an dieser Stelle für die umfangreiche Arbeit gedankt. Möge das Werk viele interessierte Leser erreichen.

Dr. jur. Heinz-Dieter Laum

Präsident des Oberlandesgerichts Köln a. D.

Vorsitzender der Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler bei der Ärztekammer Nordrhein, Düsseldorf

2. Geleitwort

Unbestreitbare Erfolge der Medizin lassen Menschen immer älter werden. Immer mehr Diagnosemethoden und Therapieverfahren erhöhen aber auch bei immer kränkeren Patienten das Risiko möglicher Fehler, die sich dann negativ auf die Lebensqualität bzw. das Überleben auswirken.

Der Forderung nach Perfektion und Qualität in der Medizin wird auch seitens der Politik immer mehr Nachdruck verliehen. Gute Medizin basiert aber vor allem auf Erfahrung, die man sich durch tägliche Arbeit am und mit dem Patienten erwirbt. Die Kenntnisse über das Für und Wider verschiedener diagnostischer Methoden und therapeutischer Verfahren muss man sich schon selbst aneignen. Arbeitszeitgesetze schränken die Möglichkeit, Erfahrung zu sammeln, ganz erheblich ein, und auch Leitlinien können nicht darüber hinwegtäuschen, dass immer geringere Anforderungen an den sog. „Facharztstandard“ gute Qualität nicht fördern.

Oft als „kleines“ Fach bezeichnet, finden sich in der Urologie ein Viertel aller onkologischen Patienten und gerade bei der zunehmenden Überalterung der Bevölkerung kann man bei BPH, Harnwegsinfektionen/Urosepsis, Harninkontinenz und Harnsteinleiden von sogenannten Volkskrankheiten sprechen.

Die Urologie ist aber kein Kernfach und daher in universitären Lehrplänen kaum vertreten, hat zu wenig Personal für eine qualifizierte Lehre und eine im europäischen Vergleich wenig strukturierte und qualitativ kaum kontrollierte Facharzt-Weiterbildung. Bei überbordender Bürokratie in der Medizin werden auch immer perfektere Leitlinien und ausgeklügelte Fehlermeldesysteme diese strukturellen Schwachstellen nicht kompensieren.

Dementsprechend erschreckend ist auch die von der Gutachterkommission mit 33,5 % festgestellte Fehlerquote im urologischen Fachgebiet.

„Erfahrung ist die Summe aller Misserfolge.“

Das vorliegende Buch sollte uns Urologen zu denken geben!

Es gilt mehr denn je: Aus Fehlern lernen!

Prof. Dr. med. Dr. h. c. Stefan C. Müller

Direktor der Klinik und Poliklinik für Urologie des Universitätsklinikums Bonn

Vorwort

Perfektion ist weder angeboren noch mühelos zu erwerben, aber durch Erfolgsbestreben und Fehlervermeidung zu erlernen. Entgegen dem Selbstverständnis vieler Menschen, fehlerfrei bis unfehlbar zu sein, sind drohende oder tatsächliche Fehler ihre ständigen und verlässlichen Begleiter. Da jeglicher Fehler im Kampf um das Dasein aber Erfolge behindern, Schwächen offen legen und haftungsrechtliche Konsequenzen haben kann, wird er oftmals eher verdrängt, verleugnet und verteidigt, als vielmehr sinnvoll genutzt.

In der Medizin ist Perfektion zur Erhaltung von Leben, Gesundheit und Wohlbefinden entscheidend erforderlich. Sie ist allerdings besonders anstrengend, aufwendig und belastend wegen der besonderen und berechtigten Ansprüche und Verantwortungen, welche die Menschen mit ihrer Vielfalt, die Krankheiten mit ihrer Komplexität sowie die Medizin mit ihren Anforderungen, Möglichkeiten und Risiken an die Ärzte stellen. Werden die Ziele der Perfektion verfehlt, können deren Folgen und die Klagen darüber besonders fatal und heftig ausfallen.

Misserfolge der Medizin werden, wenn krankheitsbedingt oder therapiebedingt, als „schicksalhaft“ bezeichnet, wobei auch ärztliche Fehler zum Schicksal werden können. Ein vermeintlicher oder tatsächlicher Fehler, der zu Auseinandersetzungen zwischen den Betroffenen und den Verantwortlichen führt, bedarf der sachverständigen Klärung. Ob und inwieweit die jeweiligen Vorwürfe und Rechtfertigungen aufgrund der Sachverhalte berechtigt sind oder nicht, wird in einem kleineren Teil der tatsächlich vorkommenden Fälle von Gutachterkommissionen, Schlichtungsstellen [18] oder Gerichten im Interesse einer Streitschlichtung beurteilt. Deren Entscheidungen werden als Erfahrungsbeispiele zur Fehlervermeidung nur in Einzelfällen genutzt.

Nahezu alle Fehler entstehen grundsätzlich aus zwei Ursachen:

durch mangelnden Sachverstand

durch mangelnde Sorgfalt

Demzufolge bilden der „Facharztstandard“ und „die im Verkehr erforderliche Sorgfalt“ diejenigen Kriterien, an denen sich jegliche ärztliche Tätigkeit auszurichten hat, und nach denen sie demzufolge auch zu beurteilen ist. Hierbei können die grundsätzlichen Basisfehler in den jeweiligen Phasen eines komplexen Behandlungsprozesses in einer Vielzahl von bis zu 20 Fehlerarten auftreten, die die Beiträge dieses Buches ausführlich darstellen.

Vorwerfbar sind Behandlungsfehler nicht zwangsläufig, sondern nur dann, wenn sie absehbar vermeidbar waren. Es gehört zu den leidvollen, widersinnigen und demzufolge unverständlichen Erfahrungen, dass trotz der Vorhersehbarkeit vermeidbarer Fehlverläufe ärztlicher Maßnahmen deren prophylaktisches Potenzial allzu oft missachtet und die Verwirklichung von Risiken „sehenden Auges“ zugelassen wird. Deren Folgewirkungen können oftmals unumkehrbar und deren Nachbearbeitungen medizinisch und juristisch erheblich aufwendiger sein, als die alltägliche und ausnahmslose Anwendung und Pflege von Sachverstand und Sorgfalt.

Nach dem Ausspruch des Philosophen Sören Kierkegaard, dass

„man das Leben nur vorwärts leben, es aber nur rückwärts verstehen kann“,

trifft dies auch für Fehler zu. Im Interesse ihrer Vermeidung wäre es daher hilfreich, sie vorwärts zu erkennen. Anstelle theoretischer Abhandlungen über mögliche Behandlungsfehler mit exemplarischen Fallbeispielen wird in den Beiträgen dieses Buches anhand der konsekutiven Bescheide einer Gutachterkommission während des jüngsten Jahrzehnts darüber berichtet, welche Fehler und Fehlerarten bei welcher Gelegenheit in welchem Zusammenhang mit welcher Häufigkeit bei den Erkrankungen und Eingriffen der Urologie in der klinischen Praxis vorgekommen sind. Ferner wird dargestellt, ob und welche Fehler zu welchen vermeidbaren Schäden geführt haben. Hiermit wird ein Überblick über die Notwendigkeit derjenigen Lernprozesse vermittelt, die zur Fehlervermeidung beitragen.

Angesichts der anhaltenden bis ansteigenden Häufigkeit von gleichartigen, sich wiederholenden Behandlungsfehlern geht es bei ihrer Vermeidung darum, im beiderseitigen Interesse von Patienten wie auch ihren Ärzten aus haftungsrechtlichen Rückermittlungen neue Wege zu gehen, auf denen die Ärzte als Teilnehmer eines lernenden Systems die Vorteile eines informierten Perfektionsprozesses erkennen und nutzen.

Jeder Fehler ist viel mehr

als nur „einer zu viel“,

wenn er mit Schaden verbunden

und nicht der letzte war.

Bad Breisig, im Sommer 2015Volkmar Lent

Inhaltsverzeichnis

Widmung

Danksagung

1. Geleitwort

2. Geleitwort

Vorwort

1 Wann sind Komplikationen Behandlungsfehler?

1.1 Einführung

1.2 Informationen über bedingt vermeidbare und unvermeidbare Komplikationen

1.3 Empfehlungen für den Fall bedingt vermeidbarer und unvermeidbarer Komplikationen

1.4 Informationen über vermeidbare Komplikationen

1.5 Praxistipps für den Fall einer vermeidbaren Komplikation

2 Dokumentation gutachterlicher Entscheidungen

3 Begutachtung von Behandlungsfehlern

3.1 Einführung

3.2 Voraussetzungen und Verfahrensabläufe der Begutachtung

3.3 Aufklärung des Sachverhalts

3.4 Kriterien der Begutachtung

3.5 Fehlerarten des Behandlungsprozesses

3.5.1 Unterlassene oder verzögerte Behandlung oder Hilfeleistung

3.5.2 Fehler bei der Diagnostik

3.5.3 Fehler bei der Indikation

3.5.4 Fehler bei der Aufklärung

3.5.5 Fehler bei der Durchführung ärztlicher Maßnahmen

3.5.6 Fehler bei der Nachsorge

3.5.7 Fehler bei der Dokumentation

3.5.8 Beweislast-Besonderheiten im Arzthaftungsverfahren

4 Fehlerfeststellungen der Gutachterkommission

4.1 Anomalien, Fehlbildungen und Missbildungen

4.1.1 Nierenagenesie

4.1.2 Alport-Syndrom

4.1.3 Harnleiterabgangsstenose

4.1.4 Harnleiterreflux

4.1.5 Megazystis

4.1.6 Harnröhrenklappen

4.1.7 Hypospadie

4.1.8 Epispadie

4.1.9 Penisdeviation

4.1.10 Hodenhochstand

4.1.11 Phimose

4.2 Infektionen und Entzündungen

4.2.1 Nephritis

4.2.2 Niereninsuffizienz

4.2.3 Zystitis und Harnwegsinfektion

4.2.4 Prostatitis

4.3 Harnsteinerkrankungen

4.3.1 Nierenstein und Harnleiterstein

4.3.2 Harnblasenstein

4.4 Harnblasenentleerungsstörungen und Harnhaltestörungen

4.4.1 Prostatahyperplasie

4.4.2 Harnröhrenstenose und Harnröhrenstriktur

4.4.3 Harnblasenfunktionsstörung

4.4.4 Harninkontinenz

4.5 Genitalerkrankungen

4.5.1 Hodentorsion

4.5.2 Varikozele

4.5.3 Hydrozele und Spermatozele

4.5.4 Testalgie

4.5.5 Konzeptionsprophylaxe beim Mann

4.5.6 Penisinduration

4.5.7 Priapismus

4.5.8 Erektionsstörung und Hypogonadismus

4.5.9 Phimose

4.5.10 Genitalinfektion

4.6 Tumorerkrankungen

4.6.1 Nierenzellkarzinom

4.6.2 Nierenbeckenkarzinom und Harnleiterkarzinom

4.6.3 Harnblasenkarzinom

4.6.4 Prostatakarzinom

4.6.5 Hodentumor

4.6.6 Peniskarzinom

4.7 Verletzungen

4.7.1 Nierenverletzung und Nierenbeckenverletzung

4.7.2 Harnleiterverletzung

4.7.3 Harnblasenverletzung

4.7.4 Harnröhrenverletzung

4.7.5 Hodenverletzung

5 Zusammenfassung und Schlussfolgerung

6 Literatur

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum

1 Wann sind Komplikationen Behandlungsfehler?

J. Neu

1.1 Einführung

Die Bedeutung des Begriffs Komplikation ist je nach Sichtweise des Patienten oder des Arztes oftmals sehr unterschiedlich. Der Patient, geprägt durch Medienberichte über die Fortschritte der modernen Medizin, wertet die Komplikation eher als Ausdruck eines Behandlungsfehlers. Dem Arzt ist bewusst, dass das Behandlungsziel auch bei einer lege artis durchgeführten Behandlung nicht immer ohne gleichzeitige vorübergehende oder dauernde negative Veränderung erreicht werden kann und sieht die Komplikation daher eher als behandlungsimmanent an. Diese differenten Ausgangspositionen treten spätestens in einer Arzthaftungsauseinandersetzung zutage. Es erscheint daher geboten, dass sich alle Beteiligten um klare Definitionen der haftungsrechtlich relevanten Begriffe bemühen ▶ [16].

Komplikation und Behandlungsfehler sind keine Begriffe, die sich gegenseitig ausschließen. Zu unterscheiden sind:

vermeidbare Komplikationen, die auf unsorgfältigem Handeln beruhen, also Folge eines Behandlungsfehlers sind

bedingt vermeidbare Komplikationen, die auch bei sorgfältigem Handeln nicht immer vermeidbar sind (aber der Arzt muss es zumindest versucht haben)

unvermeidbare Komplikationen, die zwangsläufig mit der Grunderkrankung des Patienten einhergehen

Wenn die Rechtsprechung schon seit Jahrzehnten den zuvor gebräuchlichen Begriff des Kunstfehlers nicht mehr verwendet, ist dies auch Ausdruck des gewandelten Charakters des Arzt-Patienten-Verhältnisses. Die ärztliche Tätigkeit wird in der Öffentlichkeit nicht mehr als Heilkunst gesehen, sondern als Dienstleistung, bei welcher der Arzt – bei aller nach wie vor geltenden Kurierfreiheit – nicht in einem rechtsfreien Raum agiert, sondern in einem bestimmten Rechtsrahmen, der über viele Jahrzehnte hinweg allein durch die Rechtsprechung vorgegeben war und der jetzt durch das Patientenrechtegesetz zusätzlich in Eckpunkten umrissen wird. Auch wenn man durchaus von einer zunehmenden Verrechtlichung in der Medizin sprechen kann, bedeutet dies aber längst noch nicht, dass der Arzt stets mit einem Bein im Gefängnis steht, sobald er den Patienten begrüßt. Strafverfahren gegen Ärzte sind äußerst selten und sind mit ca. 40000 Behandlungsfehlerklagen pro Jahr in Deutschland angesichts von ca. 800 Millionen Arzt-Patienten-Kontakten im niedergelassenen Bereich und ca. 18 Millionen stationären Behandlungsfällen jeweils mit einer Vielzahl von einzelnen Behandlungsmaßnahmen für sich genommen auch keine hohe Zahl.

Der sorgfältig handelnde Arzt wird im Falle eines Haftungsprozesses erkennen, dass das Haftungsrecht durchaus der Tatsache Rechnung trägt, dass der Heilerfolg auch von der besonderen, vom Arzt nur beschränkt beeinflussbaren physischen und psychischen Konstitution des Patienten abhängt (so schon Bundesgerichtshof (BGH) NJW 1975, 305).

1.2 Informationen über bedingt vermeidbare und unvermeidbare Komplikationen

Das Patientenrechtegesetz schreibt in § 630 c Absatz 2 Satz 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) unmissverständlich vor, dass der Arzt u.a. verpflichtet ist, dem Patienten in verständlicher Weise die für den Behandlungsverlauf wesentlichen Umstände zu erläutern. Diese Formulierung schließt ohne Zweifel unvermeidbar eingetretene Komplikationen, die Konsequenzen für den weiteren Behandlungsverlauf und die daraus resultierenden gesundheitlichen Folgen ein.

1.3 Empfehlungen für den Fall bedingt vermeidbarer und unvermeidbarer Komplikationen

Viele Arzthaftungsverfahren beruhen auf der diskrepanten Wahrnehmung der „Komplikation“ durch Arzt und Patient. Ein Großteil dieser Auseinandersetzungen könnte vermutlich schon im Ansatz vermieden werden, wenn eine professionelle Kommunikation nach Eintreten einer Komplikation stattfinden würde ▶ [19].

Dabei geht es nicht um die Fälle, bei denen es sich um ein justiziables Kommunikationsdefizit (wie z.B. bei fehlender therapeutischer oder mangelhafter präoperativer Risikoaufklärung) handelt. Es sind die nicht justiziablen Kommunikationsprobleme zwischen Arzt und Patient, die in vielen Fällen zur Unzufriedenheit führen und Anlass für eine Auseinandersetzung werden. Der Anteil dieser auf Kommunikationsproblemen bestehenden Unzufriedenheit liegt bei etwa 30 %: Eine Auswertung von 1000 aufeinanderfolgend eingegangenen und damit nicht selektierten Schlichtungsanträgen an die Norddeutsche Schlichtungsstelle zeigt, dass in 332 Fällen mit unbefriedigendem Heilverlauf Kommunikationsdefizite von Patientenseite moniert wurden ▶ [21].

Die Initiative für ein Gespräch sollte stets von der Arztseite ausgehen, weil der Patient als medizinischer Laie möglicherweise das Eintreten einer Komplikation gar nicht erkannt hat, sondern sich lediglich über einen unerwartet langen Behandlungsverlauf oder über ein unerwartet schlechtes Heilungsergebnis wundert. Versteht ein Patient durch die Erläuterung des Arztes die medizinischen Zusammenhänge und kann er deshalb mit der Situation besser umgehen, bleibt das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient in der Regel erhalten und Auseinandersetzungen kann damit der Nährboden für gewöhnlich entzogen werden.

Die Frage, ob eine Komplikation trotz lege artis erfolgter Behandlung nicht zu vermeiden war oder ob ein Behandlungsfehler zu einer vermeidbaren Komplikation geführt hat, ist bei kontroversen Standpunkten oftmals nur sehr schwer und selten ohne Einschaltung eines medizinischen Sachverständigen zu beantworten. In dieser Situation sollte die Empfehlung des Arztes stets lauten, diese Frage möglichst neutral und sachverständig klären zu lassen, am besten durch eine für den Patienten kostenlose Einschaltung einer ärztlichen Gutachterkommission oder Schlichtungsstelle.

1.4 Informationen über vermeidbare Komplikationen

Das seit dem 26.02.2013 geltende Patientenrechtegesetz soll durch die in das BGB aufgenommenen Regelungen in § 630 c Absatz 2 sowohl Ärzten als auch Patienten Klarheit darüber verschaffen, unter welchen Voraussetzungen ein Arzt verpflichtet ist, über Behandlungsfehler zu informieren. Schon seit jeher bestimmte die Rechtsprechung, dass ein Arzt über eigene Behandlungsfehler informieren musste, wenn gesundheitliche Gefahren für den Patienten daraus zu resultieren drohten (eine entsprechende Regelung ist jetzt in § 630 c Absatz 2 Satz 2 BGB enthalten).

Zusätzlich zu dieser Rechtsprechung sieht das Gesetz jetzt entsprechende Informationspflichten auch dann vor, wenn der Patient gesundheitlich nicht gefährdet ist. Zwar ist der Arzt nicht verpflichtet, den Patienten unaufgefordert über eigene Behandlungsfehler zu unterrichten, soweit keine gesundheitlichen Gefahren für den Patienten bestehen. Nach dem Willen des Gesetzgebers trifft den Arzt lediglich die Pflicht zur gesundheitlichen Betreuung des Patienten, nicht aber eine umfassende Fürsorgepflicht. Fragt aber der Patient ausdrücklich nach etwaigen Behandlungsfehlern, ist der Arzt verpflichtet, in dieser Situation wahrheitsgemäß zu antworten, wenn er Umstände erkennt, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen.

Der Gesetzgeber hat bei dieser Regelung bewusst die Formulierung „Umstände, die die Annahme eines Behandlungsfehlers begründen“ gewählt. Dadurch wird dem Rechnung getragen, dass die Frage, ob ein Behandlungsfehler tatsächlich vorliegt, oftmals in verschiedenen Gerichtsinstanzen durch mehrere Gutachter völlig kontrovers beurteilt wird. Dem Arzt ist also nicht auferlegt, eine gutachterliche Würdigung abzugeben, sondern ausschließlich die Umstände darzulegen, die ihn veranlassen, das Vorliegen eines Behandlungsfehlers anzunehmen.

Diese Informationspflicht gilt nicht nur in Bezug auf die eigenen Behandlungsmaßnahmen des Arztes, sondern auch für diejenigen von vor- oder mitbehandelnden Ärzten. Gehört der Vor- oder Mitbehandler einer anderen Fachrichtung an, als der Arzt, der nach einem Behandlungsfehler gefragt wird, dürfte es angesichts der fremden Fachkompetenz oftmals problematisch sein, diese Frage des Patienten mit der gebotenen Sicherheit zu beantworten. Die Gefahr falsch positiver oder falsch negativer Informationen ist hier nicht zu unterschätzen. Es empfiehlt sich in solchen Fällen, auf die Grenzen des eigenen Fachgebiets hinzuweisen.

Soweit die Information durch den Behandelnden erfolgt, dem ein eigener Behandlungsfehler unterlaufen ist, darf sie nach § 630 c Absatz 2 Satz 3 BGB zu Beweiszwecken in einem gegen ihn geführten Straf- oder Bußgeldverfahren nur mit seiner Zustimmung verwendet werden. Dies gewährleistet, dass dem Behandelnden aus der Offenbarung eigener Fehler, die gegebenenfalls strafrechtlich oder auch aus der Sicht des Ordnungswidrigkeitenrechts relevant sein können, keine unmittelbaren strafrechtlichen oder ordnungswidrigkeitsrechtlichen Nachteile erwachsen.

1.5 Praxistipps für den Fall einer vermeidbaren Komplikation

Im Fall einer vermeidbaren Komplikation (Behandlungsfehler) kann folgende Vorgehensweise Kommunikationsdefizite vermeiden:

Informierung des Verantwortungsträgers in der Praxis oder Klinik durch den unmittelbar beteiligten Arzt

Handeln des Verantwortungsträgers (z.B. Praxisinhaber, Chefarzt)

Gespräch ermöglichen

offensiver Umgang mit der Situation

Initiative ergreifen für Gespräch mit Patient oder Angehörigen

zeitnahes Gespräch vereinbaren (nicht sofort)

adäquaten Ort wählen (niemals Krankenhausflur oder Empfangsbereich in der Praxis)

Gespräch ohne Zeitdruck und ohne äußere Störungen führen

bei interdisziplinären Problemen möglichst unter Hinzuziehung anderer Kollegen

Patient sollte wissen, dass er auch Gesprächspartner mitbringen kann (Ist dies ein Anwalt, sollte der Haftpflichtversicherer unbedingt vor dem Gespräch kontaktiert werden.)

Konstruktive Ausrichtung des Gesprächs

Emotionen dämpfen

aktiv zuhören

Sorgen des Patienten ernst nehmen

Mitgefühl zeigen

Strategien zur Minimierung der Komplikationsfolgen darlegen

ggf. Vermittlung einer Behandlung anderenorts anbieten und aktiv unterstützen

ggf. auf Klärung durch Gutachterkommission/Schlichtungsstelle hinweisen

Nicht Gegenstand des Gesprächs

Juristische Erörterungen

Haftungsanerkenntnis

Vorwürfe wegen Non-Compliance

Ankündigung von Zahlungen des Versicherers

Dokumentation des Gesprächs

Zeit

Ort

Dauer

Teilnehmer

Themen

ggf. Ergebnisse oder Absprachen

Aufbewahrung des Protokolls in der Krankenakte

Einsicht in Krankenunterlagen oder Kopien gegen Kostenerstattung

kann der Patient jederzeit ohne Angabe von Gründen verlangen und dem

ist nach § 630 g Absatz 1 BGB unverzüglich nachzukommen.

Eine zögerliche Erfüllung ist in jedem Fall kontraproduktiv.

2 Dokumentation gutachterlicher Entscheidungen

B. Weber

Die im Dezember 1975 gegründete Gutachterkommission für ärztliche Behandlungsfehler ist eine unabhängige Einrichtung der Ärztekammer Nordrhein. Nach ihrem Statut hat sie die Aufgabe, festzustellen, ob einer Ärztin oder einem Arzt, die der Kammer angehören, ein Behandlungsfehler in Diagnostik oder Therapie vorzuwerfen ist, durch den der Patient einen Gesundheitsschaden erlitten hat oder voraussichtlich erleiden wird ▶ [8].

Neben dieser Aufgabe ist die Gutachterkommission intensiv bemüht, wirksame Beiträge zur Vermeidung von Behandlungsfehlern durch Auswertung ihrer gutachtlichen Erkenntnisse zu leisten ▶ [24]. Dieses Ziel wurde bereits in frühen Jahren des Bestehens der Gutachterkommission als solches erkannt und schon damals wurden die wesentlichen Aspekte der medizinisch-rechtlich geprüften Verfahren in einer Textdatei festgehalten.

Das Gründungsmitglied Herwarth Lent [†], bis 1999 Kommissionsmitglied und Bruder des Buchautors, hat − sehr vorausschauend – für den Zeitraum 1976 bis Ende 1994 alle Begutachtungen nach Hauptstichworten gegliedert, die auch heute noch so in der Gutachterkommission Nordrhein Verwendung finden. Diese Hauptstichworte ermöglichen es, den wesentlichen Vorwurf im Verfahren sofort zu erkennen. Sie umfassen

Diagnosevorwürfe (DF),

Behandlungsvorwürfe (BF) und

operative Vorwürfe (OP)

und werden seither 1-mal pro Verfahren vergeben. Damit lassen sich auch große Zeiträume wissenschaftlich ohne großen zusätzlichen Aufwand auswerten.

Weiterhin wurden neben dem Aktenzeichen und dem Patientennamen folgende Daten archiviert:

das Behandlungsjahr

das Alter des Patienten

das Geschlecht des Patienten

das in Anspruch genommene Fachgebiet mit Zuordnung der Versorgungsebene

die Erstdiagnose ex ante

die ärztlichen Maßnahmen

die Komplikationen

der vermeidbare Fehler

der vermeidbare Schaden

sowie ein Leitsatz, der die wesentlichen Inhalte des Bescheids wiedergibt

Seit 2000 werden alle anhängigen Verfahren in einer Datenbank geführt, die Teil des Ärztekammer Verwaltungs- und Informationssystems (AVIS) unter der Leitung von Dipl.-Volkswirt Jürgen Zinke, der Referent im Ressort Allgemeine Verwaltung und Kaufmännische Geschäftsführung in Nordrhein ist. Auch die früheren Verfahren der Textdatei befinden sich als sogenannte Altverfahren in dieser Datenbank und können nach Stichworten und Fachgebieten abgefragt werden.

Hinzugekommen sind im Jahre 2004:

bundesweit vereinbarte Abschlusszahlen zum Verfahrensergebnis

Kennzahlen

zur Verschlüsselung der Vorwürfe

zu geprüften ärztlichen Maßnahmen

zu festgestellten Fehlern

die Verschlüsselung der Hauptdiagnose ex post in Form einer ICD-Verschlüsselung (ICD: Internationale statistische Verschlüsselung der Krankheiten)

eine Klassifizierung der Gesundheitsschäden nach 6 Schadenskategorien

die Möglichkeit des Ankreuzens juristischer Besonderheiten im Verfahren

Textfelder

zum Vorwurf

zur Hauptdiagnose ex post

zu den Gesundheitsschäden

Nicht von allen Gütestellen wird der internationale Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) für die gerügte ärztliche Maßnahme verwendet.

Diese Daten werden bundesweit außer von Bayern in eine gemeinsame Datenbank eingelesen, die auf Initiative des Co-Autors dieses Buches, Herrn RA Dr. jur. Johann Neu, bis 2014 Geschäftsführer der Schlichtungsstelle Hannover, und den dortigen ärztlichen und juristischen Mitgliedern, allen voran Herrn Professor Dr. med. Klaus Dieter Scheppokat, unter dem Namen MERS (Medical Error Reporting System) mit Unterstützung der Macioßek IT-Consulting entwickelt wurde.

Diese Verschlüsselungen ermöglichen eine systematische inhaltliche Analyse der bundesweiten Schlichtungsverfahren, die seit 2006 regelmäßig jährlich der Öffentlichkeit als sog. Bundesärztekammerstatistik der Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen im Rahmen einer Pressekonferenz dargestellt werden und an der auch die Bayerische Schlichtungsstelle durch externe Statistiklieferung der 10 häufigsten der jeweiligen Kriterien teilnimmt.

Auch Dritte können auf Antrag bei der Bundesärztekammer Daten über die bundesweiten Schlichtungsverfahren für die wissenschaftliche Auswertung erhalten.

Während in den anderen Schlichtungsstellen die Verfahrensinhalte durch die am Verfahren beteiligten Ärzte oder Juristen und teilweise von Sachbearbeitern der Geschäftsstellen erarbeitet werden, erfolgt dies in Nordrhein seit 1995 bei allen medizinisch-rechtlich geprüften Begutachtungen durch die Autorin dieses Beitrags. Von den insgesamt über 35000 medizinisch-rechtlichen Überprüfungen seit Gründung der nordrheinischen Kommission gingen so allein 25000 Begutachtungen durch die Hände der Autorin, sodass in Nordrhein ein gleichbleibend hohes Niveau der Dokumentation der Verfahren über die bundesweit erhobenen Daten hinaus gewährleistet ist.

Dies wurde dadurch ermöglicht, dass die Ärztekammer Nordrhein unter Präsident Prof. Dr. med. Jörg-Dietrich Hoppe [†] auf Bestreben der Kommissionsmitglieder Dr. med. Herwarth Lent [†], Prof. Dr. med. Wilfried-Markus Fitting [†] und OLG-Präsident a.D. Herbert Weltrich [†] unter Unterstützung der Geschäftsführung der Ärztekammer und dem Leiter der Geschäftsstelle, Herrn Ulrich Smentkowski, 1996 eine ärztliche Stelle schufen, damit die Auswertung der Begutachtungsverfahren aus einer Hand möglich wurde – was einmalig in Deutschland ist. Diesen Herren und der Kammer ist für ihre weise Voraussicht im Jahre 1995, als erst die Anfänge des Qualitätsmangagements in der Ärzteschaft Einzug hielten, großer Dank zu schulden.

Dadurch ist es der Gutachterkommission Nordrhein möglich geworden, dass nicht nur Kommissionsmitgliedern, sondern auch Dritten im Rahmen von Vorträgen, Buchbeiträgen, Einzeldarstellungen und für die regelmäßigen Fortbildungen mit dem Institut für Qualität im Gesundheitswesen Nordrhein unter der Geschäftsführerin Frau Dr. med. Martina Levartz die Verfahren in Kurzfassung und statistische Daten zur Behandlungsfehlerprophylaxe zur Verfügung gestellt werden können.

Auch diese Auswertung wäre ohne die kontinuierliche Dokumentation der Verfahrensinhalte nicht in dieser Form und in der Kürze der Zeit (eines halben Jahres) möglich gewesen. Abgefragt wurden hierbei nicht nur die urologischen Verfahren, sondern auch die urologischen Komplikationen anderer Fachgebiete der Abschlussjahre 2004 bis 2013, die dann unter zusätzlicher Beiziehung der Gutachten und Bescheide wesentliche Erkenntnisse zur Fehleranalyse erbrachten.

3 Begutachtung von Behandlungsfehlern

J. Neu, V. Lent

3.1 Einführung

Ärztliche Behandlungen dienen der Gesundheits- und Lebenserhaltung sowie der Krankheits- und Leidenslinderung, also dem Schutz höchster Rechtsgüter. Sie beanspruchen daher besondere Verpflichtungen zur Professionalität und Sorgfalt. Die rechtlichen Grundlagen hierzu wurden jüngst in dem seit dem 26.02.2013 geltenden Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patienten kodifiziert ▶ [3].

Entgegen den während der Aus- und Weiterbildung gelehrten Idealverläufen kommt es in der medizinischen Praxis zu unerwünschten Ereignissen und Ergebnissen. Diese können durch krankheitsbedingte oder patientenseitige „schicksalhafte“ Entwicklungen oder durch ärztlicherseits vermeidbare Fehlbehandlungen verursacht sein. Ob Vorwürfe betroffener Patienten gegen behandelnde Ärzte gerechtfertigt sind oder nicht, kann in unparteiischen Begutachtungsverfahren geklärt werden. Die ärztliche Begutachtung im Haftungsrecht ist eine sachverständige Überprüfung beanstandeter Behandlungsverläufe, die auf Antrag eines beteiligten Patienten oder Arztes und nach definierten Kriterien eine nachvollziehbare Streitschlichtung verfolgt. Sie setzt unter anderem voraus ▶ [8]:

eine objektive Sachverhaltsermittlung

eine differenzierte Fehlerbewertung

eine zutreffende Schadensfeststellung

In dem anspruchsvollen Vertrauensverhältnis zwischen Patienten und Ärzten erfüllt die ärztliche Begutachtung im Haftungsrecht nur dann eine ausgleichende Schlichtungsfunktion, wenn der Begutachtungsprozess seinerseits unter den bestmöglichen Bedingungen professioneller Standards und Sorgfalt ausgeübt wird ▶ [2], ▶ [19].

3.2 Voraussetzungen und Verfahrensabläufe der Begutachtung

Ausgangspunkt der ärztlichen Begutachtung sind schriftliche Anträge oder Aufträge von Privatpersonen (Betroffenen oder Angehörigen), Rechtsanwälten, Staatsanwälten oder Gerichten, in denen mutmaßliche Behandlungsfehler und deren gesundheitliche Folgeschäden dargelegt und hieraus abgeleitete Fragestellungen formuliert werden. Bei dieser Aufgabenstellung ist der Gutachter als Erfüllungsgehilfe des Auftraggebers allein dessen Vorgaben verpflichtet und lediglich Ratgeber ohne eigene Entscheidungsbefugnis. Unbedingte Voraussetzungen einer objektiven Begutachtung sind ▶ [14]:

die Loslösung aus der Arzt-Patienten-Beziehung

die Einnahme einer unabhängigen vorurteilsfreien Position

die professionelle Vertrautheit mit dem medizinischen Sachverhalt sowie

mit den Grundsätzen des Arzthaftungsrechts

Zur außergerichtlichen und für den Antragsteller kostenlosen Überprüfung von Vorwürfen eines Behandlungsfehlers wurden bei allen Landesärztekammern ab 1975 Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen eingerichtet, die bei schriftlichen Anträgen von Patienten wie auch von Ärzten nach eigenen Statuten tätig werden.

Sie werden aber nicht tätig ▶ [8], wenn

ein gerichtliches Verfahren anhängig oder abgeschlossen ist,

bei der Staatsanwaltschaft eine Strafanzeige erstattet wurde,

ein außergerichtlicher Vergleich geschlossen wurde oder

der behauptete Behandlungsfehler längere Zeit zurückliegt.

3.3 Aufklärung des Sachverhalts

Grundlage der Begutachtung sind belegbare Informationen über den beanstandeten Behandlungsverlauf, die der Auftraggeber den Sachverständigen zur Verfügung zu stellen hat. Dazu ist die Mitwirkung der Patientenseite durch die Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht sowie die Zurverfügungstellung aller behandlungsrelevanten Dokumente an den Auftraggeber durch die Arztseite erforderlich ▶ [3], ▶ [8].

Nach dem Gesetz ist seit dem 26.02.2013 der Behandelnde dazu verpflichtet, dem Patienten

auf Verlangen unverzüglich Einsicht in die vollständige, ihn betreffende Patientenakte zu gewähren, soweit der Einsichtnahme nicht erhebliche therapeutische Gründe oder sonstige erhebliche Rechte Dritter entgegenstehen (§ 630 g Absatz 1 BGB) und

auch elektronische Abschriften der Patientenakte auszuhändigen.

Der Patient hat dem Behandelnden die entstandenen Kosten zu erstatten (§ 630 g Absatz 2 BGB). Außerdem gelten in diesem Zusammenhang die §§ 810 und 811 BGB.

Eine zeitnah erstellte Dokumentation hat, wenn nicht entgegenstehende Anhaltspunkte für Ungenauigkeiten oder Unregelmäßigkeiten vorliegen, nach der Rechtsprechung einen sehr hohen Beweiswert (BGH VersR 1978, 542–544). Für den Sachverständigen resultiert daraus die Pflicht, sich zunächst bei der Ermittlung des Sachverhalts an der Dokumentation zu orientieren. Die Stellungnahme der Streitparteien in einem Arzthaftungsverfahren, die regelmäßig erst nach einem gewissen Zeitablauf und in Kenntnis des weiteren Behandlungsgeschehens und evtl. eingetretener Schäden abgegeben werden, hat demgegenüber keinen Beweiswert. Mit Ausnahme der Begutachtung in einem Zivilprozess, in welchem der Sachverhalt zusätzlich zu der vorhandenen Dokumentation auch durch Zeugenaussagen ermittelt werden kann, hat sich der Gutachter bei privaten Auftraggebern oder Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen für die gutachterliche Bewertung ausschließlich auf die Dokumentation zu stützen. Enthält die Dokumentation keine Angaben über eine aus medizinischer Sicht zu dokumentierende Maßnahme, ist für die gutachterliche Bewertung zunächst davon auszugehen, dass diese Maßnahme unterblieben ist (§ 630 h Absatz 2 BGB).

3.4 Kriterien der Begutachtung

Das Patientenrechtegesetz schreibt vor, dass die Behandlung nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden, allgemein anerkannten fachlichen Standards zu erfolgen hat, soweit nicht etwas anderes vereinbart ist (§ 630 Absatz 2 BGB). Dieser Grundsatz gilt nach der Rechtsprechung seit jeher im Arzthaftungsrecht. Der ärztliche Behandlungsfehler ist demnach die Nichteinhaltung des zum Zeitpunkt der Behandlung gebotenen fachärztlichen Standards. Er beinhaltet jede ärztliche Maßnahme, die nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft unsachgemäß ist, gleichgültig ob durch Tun oder durch Unterlassen ▶ [1].

Ein Behandlungsfehler liegt vor beim Verstoß gegen anerkannte Regeln der Heilkunst durch Außerachtlassung derjenigen Sorgfalt, die von einem ordentlichen, pflichtbewussten Arzt der in Rede stehenden Fachrichtung in der konkreten Situation erwartet werden kann ▶ [1]. Die Therapiefreiheit (§ 1 Absatz 2 Bundesärzteordnung [BÄO]) entpflichtet den Arzt bei seiner Tätigkeit nicht davon, die im Verkehr erforderliche Sorgfalt zu wahren (§ 276 BGB), die dem medizinischen Standard des Fachgebietes entspricht, in dem die Behandlung erfolgt ist ▶ [8], ▶ [20].

Der medizinische Standard ist ein dynamischer Maßstab, der sich mit dem wissenschaftlichen Fortschritt wandelt:

„Standard ist das, was objektiv in der wissenschaftlichen Diskussion der beteiligten Fachkreise und in praktischer Bewährung als Erfolg versprechender Weg zum diagnostischen und therapeutischen Erfolg anerkannt ist und was ein durchschnittlich qualifizierter, gewissenhafter und besonnener Arzt an Kenntnissen, Können, Aufmerksamkeit und Leistung auf der jeweiligen Versorgungsstufe erbringen kann und muss“ ▶ [8].

Zur Ermittlung des ärztlichen Standards, der nicht immer mit letzter Klarheit definierbar bzw. definiert ist ▶ [5], eignen sich folgende Hilfsmittel:

Leitlinien sind Handlungsempfehlungen von Fachgesellschaften zur Wahrung von Qualitätsstandards der medizinischen Versorgung. Sie sind keine Rechtsnormen und nicht gleichbedeutend mit dem medizinischen Standard, den sie allenfalls deklaratorisch wiedergeben, nicht aber konstitutiv begründen können (Oberlandgericht (OLG) Hamm VersR 2004, 516). Sie werden entwickelt auf der Grundlage wissenschaftlicher Erkenntnisse, ärztlicher Erfahrung und klinischer Akzeptanz. Leitlinien stellen ärztliche Orientierungshilfen im Sinne von Handlungs- und Entscheidungskorridoren dar, von denen in begründeten Fällen abgewichen werden kann oder muss. Sie können haftungsrechtliche Bedeutung haben. Soweit sie minimale Anforderungen umschreiben, verletzen Abweichungen stets die im Verkehr erforderliche Sorgfalt. Umgekehrt ergibt die Einhaltung der Leitlinien zwar nicht stets eine Haftungsimmunisierung, kann aber ein Indiz (kein Beweis) dafür sein, dass der Arzt die im Verkehr erforderliche Sorgfalt eingehalten hat ▶ [8].

Empfehlungen sind schwächer entwickelte Anleitungen mit geringerem Verbindlichkeitsgrad, können sich aber bei Abweichungen ähnlich auswirken wie Leitlinien ▶ [8].

Richtlinien sind Handlungsregeln einer gesetzlich, berufsrechtlich, standesrechtlich oder satzungsrechtlich legitimierten Institution, die verbindlich sind und deren Nichtbeachtung definierte Sanktionen nach sich ziehen kann. Sie enthalten kraft öffentlichen Rechts verbindliche Regelungen bei bestimmten ärztlichen Maßnahmen. Im sozialrechtlichen Vertragsarztbereich legen sie beispielsweise die Qualität und Wirtschaftlichkeit ärztlicher Behandlungen verbindlich fest ▶ [8]. Verstöße gegen Richtlinien, die im Gegensatz zu Leitlinien konstitutiven Charakter haben, sind haftungsrechtlich als Standardunterschreitung einzustufen, wenn nicht zwingende Gründe im Einzelfall vorgelegen haben, die eine Nichtbefolgung der Richtlinie erforderten ▶ [8].

3.5 Fehlerarten des Behandlungsprozesses

Grundlegende Defizite ärztlicher Behandlungen sind die Nichtbeachtung des fachlichen Standards