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- Herausgeber: Noveduc
- Kategorie: Geisteswissenschaft
- Serie: Noveduc Conjunciones
- Sprache: Spanisch
- Veröffentlichungsjahr: 2023
En esta obra, profesionales de distintas disciplinas aportan sus conceptos, intervenciones y programas conducentes a detectar y prevenir los factores de riesgo de fragilidad, con centro en el armado personal del propio envejecer. "Es preciso hablar de la fragilidad desde la prevención si queremos envejecer de una manera activa, digna y saludable. Los textos de este libro se despegan del modelo biomédico clásico e invitan a recorrer un camino consciente para mitigar el impacto de la fragilidad en las personas, las familias y las comunidades, y expandir los horizontes de la mera funcionalidad. De manera magistral, se abordan conceptos que se convertirán fácilmente en líneas de acción e investigación para la sociedad actual y para las dinámicas de la llamada nueva longevidad. Espero que disfruten del libro como yo lo hice, que lo compartan y lo distribuyan en diferentes programas universitarios, entidades públicas, privadas y en la comunidad en general" (Del Prólogo del doctor Robinson Cuadros Cuadros).
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Fragilidad en el envejecimiento
Subjetividad y abordajes preventivos
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Fragilidad en el envejecimiento : subjetividad y abordajes preventivos / Juan D. Avilés Hernández ... [et al.] ; compilación de Graciela Zarebski. - 1ª ed. - Ciudad Autónoma de Buenos Aires : Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico, 2023.
(Conjunciones / 78)
Libro digital, EPUB
Archivo Digital: descarga y online
ISBN 978-987-538-976-2
1. Psicoterapia Geriátrica. 2. Trastornos en Adultos Mayores. 3. Prevención de Accidentes. I. Avilés Hernández, Juan D. II. Zarebski, Graciela, comp.
CDD 155.6
Colección Conjunciones
Corrección de estilo: Liliana Szwarcer
Diagramación: Ana Lía Dellacasa
Diseño de cubierta: Pablo Gastón Taborda
Los editores adhieren al enfoque que sostiene la necesidad de revisar y ajustar el lenguaje para evitar un uso sexista que invisibiliza tanto a las mujeres como a otros géneros. No obstante, a los fines de hacer más amable la lectura, dejan constancia de que, hasta encontrar una forma más satisfactoria, utilizarán el masculino para los plurales y para generalizar profesiones y ocupaciones, así como en todo otro caso que el texto lo requiera.
Las referencias digitales de las citas bibliográficas se encuentran vigentes en el momento de la publicación de este texto. La editorial no se responsabiliza por los eventuales cambios que produzcan con posterioridad quienes manejan los respectivos sitios y plataformas.
1º edición, agosto de 2023
Edición en formato digital: septiembre de 2023
Noveduc libros
© del Centro de Publicaciones Educativas y Material Didáctico S.R.L.
Av. Corrientes 4345 (C1195AAC) Buenos Aires - Argentina Tel.: (54 11) 5278-2200
E-mail: [email protected]
ISBN 978-987-538-976-2
Conversión a formato digital: Numerikes
No se permite la reproducción parcial o total, el almacenamiento, el alquiler, la transmisión o la transformación de este libro, en cualquier forma o por cualquier medio, sea electrónico o mecánico, mediante fotocopias, digitalización u otros métodos, sin el permiso previo y escrito del editor. Su infracción está penada por las leyes 11.723 y 25.446.
GRACIELA ZAREBSKI. Dra. en Psicología (UBA). Exvicedecana de la Facultad de Humanidades, Cs. Sociales y Empresariales (UMAI). Exdir. lic. en Gerontología, especialización y maestría en Psicogerontología, doctorado en Investigación Gerontológica (UMAI). Dir. Instituto Iberoamericano de Ciencias del Envejecimiento. Expresidenta del I Congreso Latinoamericano de Psicogerontología (REDIP, 2005) y presidenta del I Congreso Internacional de Carreras de Grado en Gerontología (2010). Se desempeñó en el Programa de Salud para Adultos Mayores (GCBA). Creadora y gestora de la Red de Gerontología de los hospitales públicos (CABA). Autora de (acceso libre: www.inicien.com): Lectura teóricocómica de la vejez; La vejez ¿es una caída?; Hacia un buen envejecer; Viejos nuevos-nuevos viejos (cocomp.); El curso de la vida: diseño para armar; Padre de mis hijos ¿padre de mis padres?; El futuro se construye hoy. La Reserva Humana; Manual cuestionario “Mi envejecer. Cocomp. de Narcisismo, resiliencia y factores protectores para el envejecimiento; Manual del Inventario FAPPREN; La identidad flexible como factor protector en el curso de la vida, entre otras publicaciones.
JUAND.AVILÉSHERNÁNDEZ. Médico y doctor en Medicina (Univ. Murcia) Especialista en Geriatría (Univ. S. Ch. de Montpellier). Responsable del Instituto Gerontológico del Mediterráneo. Prof. asociado y titular de Geriatría (UCAM). Coordinador académico y actual director del master de Geriatría (UCAM). Beca Europea LDV en su programa “Aprendizaje a lo largo de la vida”. Autor de libros y de más de cien comunicaciones a congresos de la especialidad. Vocal de la Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría en el Ministerio de Sanidad.
PATRICIABEATRIZCABRERA. Musicoterapeuta, lic. y prof. Musicoterapia (USAL). Musicoterapeuta Htal. Pirovano. Miembro fundador y secretaria de la Asociación de Musicoterapeutas CABA (AMdeBA). Miembro de la Comisión Directiva de la Asoc. Arg. de Musicoterapia. Miembro fundador Asoc. Telesalud Mental Argentina y Tecnologías Informáticas (ATSMAyTi). Exdocente carreras de Musicoterapia de USAL, UBA y UMAI y de carreras de la Esc. de Cs. del Envejecimiento (UMAI). Docente de la Diplomatura en Psicogerontología (UAA). Miembro InICiEn.
ROSAVALENTINACAMPOS. Mag. Gestión de Servicios en Gerontología. (ISALUD). Lic. Gerontología (UMAI). Prof. Nac. de Ed. Física (INEF). Posgrado en Medicina del Ejercicio y Salud (Hosp. Italiano). Posgrado en Act. Física y Salud (Minist. Salud CABA). Coordina programas de act. física y desarrollo deportivo para personas mayores (GCBA), talleres de actividad física, recreación y deportes en el Hogar LeDor VaDor. Docente en Gerontología (UMAI), en posgrado de Psicogerontología Docente (UAA) y en Inst. Univ. IUYMCA. Titular cát. Act. Física y Deportes para PM.
ADRIANA ELIZABETH CAPUANO. Médica (UNLP). Espec. en Sist. de Salud y Seg. Social (ISALUD). Cursa Maestría Gestión y Desarrollo en Seg. Social (UBA e INSSJYP) y en Gestión de Serv. Gerontología (ISALUD). Exdirectora ejecutiva UGL XXX (PAMI). Presidenta Com. de Salud en el Hon. Concejo Deliberante de Olavarría. Directora de Personas Adultas y Mayores (Min. Salud Nación). Docente posgrados de gerontología y capacitaciones a equipos de salud de APS. Coordinadora capacitación del curso ICOPE en Argentina con OPS y el INGER de México.
CARMEN DEGRADO. Lic. en Psicología. Magister Psicogerontología. Exdocente (UMAI). Actualmente en el Instituto Iberoamericano de Ciencias del Envejecimiento (INICIEN). Psicoterapeuta. Miembro de REDIP (Red Iberoamericana de Psicogerontología). Participante en congresos. Autora de los libros Psicogerontología, arte y futuro; La experiencia del tiempo en el sujeto envejeciente. Análisis de una obra del pintor Ticiano; Arte y longevidad. La imagen del anciano en la pintura y Puntos de coincidencia.
SERGIOL.FAJN. Lic. en Psicología (UBA). Espec. en Psicogerontología (UMAI). Maestro y profesor municipal de Recreación (EMR). Psicoanalista (CSM Ameghino y EFBA). Psicodramatista (CCPG). Formador de educadores y profesionales en temas ligados al juego, el tiempo libre y la recreación en personas de edad y primera infancia. Docente de Tiempo libre, recreación y juego en el envejecimiento en diplomaturas, carreras de posgrado y terciarios. Integrante de INICIEN. Miembro de la Asoc. Civil Centro Lekotek.
ANNIEE.GARCÍANADAL. Doctora en Medicina (Inst. Tec. S. Domingo). Máster en Geriatría y Gerontología, atención a la dependencia (Univ. S. Antonio de Murcia). Capacitada para Basic Life Support Program (BLS) por la American Heart Association (AHA). Realizó programa preclínico por la Universidad de Yale y el Inst. Tec. de S. Domingo. Diplomada de Destrezas hospitalarias, manejo de heridas y suturas (Col. Médico Dominicano-CIFMEC). Fue monitora de Semiología Clínica en el Instituto Tecnológico de Santo Domingo.
JONATHANGRINBERG. Licenciado en Musicoterapia. Especialista en Psicogerontología (UMAI) y Psicólogo Social (Pichon-Rivière). Creador del dispositivo radial de salud mental “Experiencia radio” y del programa radial “¿Qué podemos hacer para cambiar el mundo?”, producido íntegramente en el Servicio 17 del Hospital Borda. Musicoterapeuta en Sala de Rehabilitación Intensiva del Htal. Pirovano (SaRIP). Creador y productor del podcast “Sarip Pirovano” (Spotify). Autor de Rótulos hirientes, estigmas permanentes. La transformación al poder.
ALICIAB.KABANCHIK. Médica psiquiatra. Dra. en Salud Mental (UBA). Magister en Psiconeurofarmacología (Univ. Favaloro). Pres. Honoraria del Capítulo de Psicogeriatría APSA. Coord. Secc. Psicogeriatría (APAL). Coord. Capítulo de Psicogeriatría (SAGG). Miembro Comisión Directiva de International Longevity Center (ILC). Dir. y doc. de Cursos de la Especialidad. Prof. titular Maestría en Psicogerontología (UAA). Disertante en Congresos de Psiquiatría. Autora de libros, capítulos y artículos. Jurado de Tesis (UBA) y univ. privadas. Dir. de tesis de maestría y doctorales.
GRACIELA LAHUERTA. Psicopedagoga (UNLZ). Especialista en Psicogerontología (UMAI). Exprofesora titular de grado (UNLZ). Cofundadora de Univ. de la Tercera Edad, capacitadora de docentes y docente de cursos con PM (UniTE). Coordinadora de grupos con PM Centro Honrar la Vida (Lomas de Zamora). Capacitadora de Psicopedagogos Residentes (CABA). Exprofesora titular en Especialización en Gerontología Social presencial; en Especialización y Maestría en Psicogerontología, presencial y a distancia (UMAI).
MARIANAANDREARODRÍGUEZ. Lic. en Psicología. Magister en Psicoanálisis (UNLM). Especialista en Psicogerontología (UMAI). Psicoterapeuta de adultos y personas mayores. Docente (INICIEN). Docente de posgrado en Espec. en Psicoanálisis con orientación clínica en adultos (Asoc. Esc. Arg. de Psicoterapia para Graduados-UNLM). Psicogerontóloga en Residencia de Larga Estadía “Hogar San Martin” (GCBA). Coord. del Equipo de Mediana Edad y Adultos Mayores, Centro de Investigac. y Orientac. Comunitaria Rascovsky (AEAPG).
LAURAINÉSSALATINO. Lic. en Gerontología (UMAI). Esp. en Psicogerontología (UMAI). Mag. en Atención Integral y Centrada en la Persona (Universidad de VIC, España). Docente lic. en Gerontología (UMAI) y Diplomatura en Psicogerontología (Univ. Atlántida Arg.). Docente (INICIEN). Autora de numerosos trabajos y ponencias en congresos internacionales de Latinoamérica. Representante UMAI ante Red Panamericana de Univ. con programas de Gerontología pregrado, grado y posgrado. Coordinadora Hogar San Diego, Vte. López.
JUANA.SALMERÓNAROCA. Doctor en Cs. de la Educación y Máster en Formación del Profesorado (Univ. Murcia). Máster de integración, discapacidad y personas mayores (Univ. de Roma y UCAM). Miembro del Grupo de Investigación en Educación, Calidad de Vida y Desarrollo. Profesor de la Facultad de Educación (Univ. de Murcia). Profesor visitante en las UBA y Univ. Roma. Evaluador (Instituto de las Cualificaciones Profesionales, Rama Sanitaria, Región de Murcia). Exconsultor Federación de Familias y Enfermos Mentales (Murcia).
MARÍAJULIAXIFRA. Lic. en T. Ocupacional y esp. en Educ. Superior (UNMDP). Mag. en Psicogerontología (UMAI). Dir. del Dpto. Pedagógico Terapia Ocupacional. Docente e investigadora Fac. de Cs. de la Salud y T. S. (UNMDP). Docente de posgrado Diplomatura en Psicogerontología (UAA) y en la Especialización en Gerontología (UNMDP). Dir. proyecto de investigación sobre Vejeces en el Grupo de Estudios Antropológicos e Integrante del grupo de investigación Estudios de Género y eróticas disidentes (UNMDP). Tallerista en el Programa Sociopreventivo (PAMI).
Índice
Prólogo
Por Robinson Cuadros Cuadros *
Este libro nos invita a navegar en el concepto de fragilidad, y a hacerlo al mismo tiempo desde la mirada de la gaviota que surca el mar y desde la gota de agua que es parte de ese océano. De manera magistral, aborda conceptos que se convertirán fácilmente en líneas de investigación para la sociedad actual y para las dinámicas de la llamada nueva longevidad.
La Década del Envejecimiento Saludable propuesta por la Organización Mundial de la Salud llegará a su fin en 2030. Algunos gobiernos recordarán su nombre como un lema romántico; otros no habrán cambiado nada en absoluto durante estos diez años. Habrá quienes modificaron la realidad en que vivían a partir de sus lineamientos y muchos que sintieron que se trató de un llamado personal que los convocó a un cambio de actitud, de su capacidad intrínseca y de la forma de actuar frente a los diferentes matices del envejecimiento poblacional.
Los textos de este libro nos invitan a recorrer un camino consciente que se propone la prevención de la fragilidad, su detección temprana y la mitigación de su impacto en las personas, las familias y las comunidades, en la necesidad de expandir los horizontes de la mera funcionalidad.
Desde la década de 1980, Rubenstein y sus colaboradores trabajaron en un concepto práctico y holístico de la fragilidad; sus aportes, junto a los de Fried, Rockwood, Morley y otros, han permitido integrar los factores biológicos, sociales y psicológicos en la individualidad. Esto requiere despegarse del modelo biomédico clásico para incorporarse al ecosistema del individuo y su interacción con el mismo; por esa razón, el abordaje de la fragilidad no puede quedarse en lo sanitario: demanda una integración sociosanitaria, inter y transectorial.
La atención a la dependencia –prevenible, en la mayoría de los casos– requiere el trabajo interdisciplinario en atención primaria en comunidad, con un enfoque diferencial, adaptado a culturas, costumbres, creencias y contextos reales con poblaciones reales.
La vulnerabilidad emocional, mental, espiritual, física y social es reversible, pero depende de muchos factores que impactan las diferentes formas y maneras de envejecer, de adaptarse, readaptarse, acomodarse y reacomodarse en los procesos de resiliencia. Estos son temas que trata seriamente este libro, que nos invita a plasmar con rigurosidad metodológica las experiencias exitosas, en investigaciones que propongan intervenciones apropiadas, holísticas y multidimensionales con enfoque biopsicosocioespiritual de rehabilitación basada en comunidad.
Sabemos que no existen enfermedades “propias de la vejez”; el camino hacia la fragilidad se labra en la edad madura, como sucede con las enfermedades crónicas no transmisibles o las demencias. Hemos aprendido a abordarlas desde los determinantes sociales de la salud, con énfasis en los factores de riesgo objetivos y subjetivos que pueden alterar la calidad de vida y la salud mental de las personas, haciendo que la carga de la enfermedad envíe un mensaje erróneo a la sociedad y se refuerce el estereotipo de que vejez es igual a enfermedad.
Los síntomas psicosomáticos asociados a la fragilidad tienen un impacto en la cognición, en el bienestar y en la salud socioafectiva. Es por eso que se abordan los conceptos de vínculo, reposicionamiento cultural, marginación y edadismo desde las perspectivas ocupacionales y éticas. Y se incorpora la subjetividad dentro del proceso vital, lo que nos permite comprender que el amplio concepto de fragilidad es particular en la persona mayor que habita en calle, en la que está privada de la libertad en un contexto carcelario, en la persona migrante o en el ámbito rural, por nombrar solo algunos de ellos.
Seguimos encontrando combinaciones peligrosas: fragilidad y polifarmacia, fragilidad y exclusión social, fragilidad e institucionalización temprana, fragilidad y nihilismo terapéutico o, peor aún, fragilidad y encarnizamiento terapéutico. Para que estas interacciones lleguen a su fin, los invito a leer y releer con calma las reflexiones plasmadas en este libro, en el que incluso los sonidos y la musicoterapia desempeñan un rol fundamental para poder efectuar un abordaje integral.
La apuesta de la OMS para implementar el programa ICOPE (Integrated Care for Older People) con el fin de detectar la fragilidad de manera temprana en todos los sistemas de salud nos permite comprender que, antes que atender la necesidad, debemos valorar la capacidad, motivando a las personas a moverse de adentro hacia afuera y de afuera hacia adentro, respondiendo a sus deseos y sus voluntades anticipadas, y permitiéndoles ser ellas mismas.
Para cualquier estado de derecho es imperativo brindar herramientas para que los individuos se empoderen de su salud, adopten acciones y actitudes de bienestar, exijan –a los sistemas y a los gobiernos– programas, modelos, planes e intervenciones que prevengan la fragilidad, así como el acceso a nuevas tecnologías, asistentes de voz, humanización en el cuidado y promoción de la autonomía y la independencia en comunidades amigables con la vejez.
La comprensión de la fragilidad en todas sus dimensiones y la mitigación de su impacto y su abordaje integral requieren una mirada interdisciplinaria que trascienda las políticas públicas, armonizando estrategias sociosanitarias con proyección comunitaria, para que vayan más allá de los planes del gobernante de turno, y la equidad, la justicia y la libertad de cada persona permitan construir una sociedad para todas las edades, sin discriminación alguna.
Espero que disfruten de este libro como yo lo hice, que lo compartan y lo distribuyan en diferentes programas universitarios, entidades públicas, privadas, ONG, fundaciones y en la comunidad en general, pues necesitamos hablar de la fragilidad desde la prevención si queremos envejecer de una manera activa, digna y saludable.
* Médico geriatra. Presidente del Comité Latinoamericano (COMLAT), de la Asociación Internacional de Gerontología y Geriatría.
Capítulo 1
DE RIGIDECES Y PÉRDIDAS DE EQUILIBRIO CONDUCENTES A LA FRAGILIDAD EN EL ENVEJECER
Graciela Zarebski
Los estudios acerca de la fragilidad en la vejez, por el elevado riesgo que esta implica en cuanto a presentar eventos adversos (mortalidad, discapacidad, morbilidad y hospitalización), avanzan en considerarla una construcción multidimensional basada en componentes físicos, psicológicos, sociales y ambientales.
Como resultado de múltiples investigaciones, se plantea que la fragilidad puede atenuarse o revertirse con intervenciones apropiadas. De modo que, si el objetivo de consenso es prevenirla, deberemos actuar antes que se precipite y detectar los factores de riesgo que favorecen ese desenlace. No solo los factores físicos y sociales, que son los contemplados e investigados hasta la actualidad, con los que no estaríamos abarcando la complejidad biopsicosocioespiritual del envejecimiento. Son los condicionantes psicoespirituales los que aún no son tomados en cuenta suficientemente, ya que plantear la depresión y el deterioro cognitivo como factores posibles, nos instala ya en un escenario de fragilidad mental, precipitante de la fragilidad física y social.
Encarar su prevención nos debe llevar a incidir en los factores de riesgo que hacen a la subjetividad y que pueden ser predisponentes a estos desenlaces.
De modo que se plantean los siguientes objetivos para este capítulo, con el fin de contribuir a:
Avanzar en la dilucidación de la construcción multifactorial del camino hacia la fragilidad en el envejecer.Favorecer el abordaje intertransdisciplinario de las condiciones que predisponen a la misma.Detectarlas preventivamente durante el proceso del envejecimiento.Poner el acento en los factores de riesgo psíquico para la depresión y el deterioro cognitivo y para la fragilidad en general.Incluir en la valoración gerontológica integral la detección de factores subjetivos a través de una herramienta específica.AVANCES INTERNACIONALES EN LA INCLUSIÓN DE LA SUBJETIVIDAD EN EL ENVEJECIMIENTO, A FIN DE APORTAR A LA CONSTRUCCIÓN MULTIFACTORIAL DE LA FRAGILIDAD
Un avance notable a nivel internacional en la inclusión de la subjetividad en la consideración del envejecimiento lo constituye la propuesta del Decenio del Envejecimiento Saludable (OMS, 2020). La definición de este objetivo parte del Informe de la OMS sobre Envejecimiento y Salud (OMS, 2015), que representó un hito en cuanto a un enfoque más complejo del envejecimiento en sus aspectos biopsicosociales y espirituales relativos al curso de la vida de las personas.
En dicho Informe se presentó la definición de “envejecimiento saludable”, como el proceso de desarrollar y mantener la capacidad funcional, entendida como resultado de la capacidad intrínseca, es decir, capacidades físicas y mentales, en interrelación con el entorno.
Lo novedoso a destacar es el planteo acerca de que la capacidad funcional es “lo que permite el bienestar en la vejez”. Subrayo que se trata ya no solo de la funcionalidad física, que es lo que estábamos acostumbrados a abarcar hasta ese momento predominantemente cuando se hablaba de capacidad funcional.
Esta es una de las virtudes de este Informe, que retoma luego la propuesta del Decenio (OMS, 2020) al promover el envejecimiento saludable desde esa perspectiva. Más aún cuando agrega que se trata de “lo que permite a las personas mayores ser y hacer lo que ellas prefieran”. Destacamos lo novedoso que resulta que un organismo internacional incorpore la mirada de la subjetividad en esta definición.
Eso no era lo habitual y está marcando una tendencia también en las últimas teorías gerontológicas e investigaciones (Cosco, 2013; Petretto, 2016), que proponen tomar en cuenta la voz de los envejecientes.
Avances en la inclusión de la subjetividad
Decenio del envejecimiento saludable: la capacidad funcional, que refiere a lo que, para la persona, tenga sentido ser y hacer con su vida.Ultimas teorías e investigaciones gerontológicas promueven incorporar el punto de vista de las personas respecto a cómo definen su envejecimiento.Paradigma del curso de la vida: enfoque biográfico de las vejeces.Modelo de atención integral centrada en la persona.En los documentos de la OMS (2020) y OPS (2021) también se instaló con fuerza el paradigma actualmente vigente del “curso de la vida” (Yuni, 2011) en el campo gerontológico, según el cual es inevitable trabajar con la biografía de la persona, sus elecciones y las decisiones que vaya adoptando, según el sentido que le quiera dar a su vida. A esto debemos agregar el modelo extendido ampliamente que propone la atención integral centrada en la persona. A pesar de que muchas veces todo esto no pasa de ser una petición de principios, es un comienzo promisorio.
Como ya se destacó en una publicación anterior (Zarebski, 2021), en la propuesta del Decenio se incluye un cuadro (OMS, 2020, p. 17) acerca de tres grupos poblacionales diferentes de personas mayores (PM):
Aquellas que mantienen una capacidad funcional alta y estable, aunque presenten cierto decline, de las cuales hay consenso en cuanto a que constituyen aproximadamente un 75 % de la población de PM (no frágiles).Las que presentan acentuado decline de la capacidad funcional, que totalizan aproximadamente un 20 % de las PM (prefrágiles).Tan solo un 5 % con deterioro1 considerable de la capacidad funcional, que son quienes se hallan en una situación de dependencia o al final de la vida (frágiles).Es de destacar la concepción de “vejeces” a que da lugar el cuadro. Nos propone no trabajar con la vejez en forma homogénea, sino desarrollar programas diferenciados para los distintos grupos poblacionales. Ya no podemos generalizar en las teorizaciones ni en los programas que presentamos a nivel público o privado acerca de “la vejez”.
Con respecto a la vigencia de las investigaciones y simposios que se realizan sobre el tema de la fragilidad –que, en el cuadro, comprende a los dos últimos grupos poblacionales, aproximadamente un 25 % de las PM– es interesante considerar que tan solo un 20 % de ellas representa un 40 % del gasto en salud pública. De ahí la importancia que se le está dando a investigar esta temática.
Pero la pregunta que cabe realizar es: si es tan grave la cuestión y tan costosa, ¿qué podemos hacer de manera preventiva. Y, desde una mirada integral, ¿cómo podremos detectar las características que llevan a las personas a esta situación de fragilidad?
ABORDAJE INTERTRANSDISCIPLINARIO Y PROGRAMAS PREVENTIVOS DE LA FRAGILIDAD
Con respecto a este punto es más difícil encontrar avances, ya que sabemos de las resistencias –tanto personales como profesionales e institucionales– a generar y mantener este tipo de abordajes.2 Ya desde mediados del siglo pasado, Birren (1959) y Kleemeier (1965) reconocieron que la gerontología debe construir vínculos conceptuales a través de procesos biológicos, psicológicos y sociales del envejecimiento para funcionar como un campo unificado (Bass y Ferraro, 2000).
Más recientemente, autores como Ferraro (2006) se preguntan qué es lo que dificulta a la Gerontología instituirse como disciplina, como campo de estudio. Y se refieren entonces a las dificultades de integración de las disciplinas de base, en especial, la biológica con la social y la psicológica, lo que se hace notable en la carencia de investigaciones inter y transdisciplinarias, y en la educación superior de áreas de convergencia interdisciplinaria, por la inercia de las estructuras académicas que favorecen prioritariamente el desarrollo y la instalación de disciplinas, más que el de programas interdisciplinarios.
Actualmente, la dificultad para este abordaje se refleja en algunas propuestas de los organismos internacionales. En simultáneo con a la aparición de la Declaración del Decenio (OMS, 2020) aparece el Manual llamado ICOPE (OPS, 2020) que tiene también mucha vigencia, mucha prensa a nivel internacional, en el que se recortan los dos últimos grupos poblacionales de PM del cuadro mencionado, para proponer trabajar con ellos a fin de detectar la pérdida, el deterioro de la capacidad funcional y, por lo tanto, la fragilidad.
Este Manual ICOPE cuenta con el mérito de ser una guía práctica para esa detección y para el abordaje preciso de diversos deterioros, así como la evaluación de las necesidades de atención sociosanitaria. De lo que adolece, en relación con lo que vamos a considerar, es que al recortar esos dos grupos de los que propone ocuparse, y teñido por una visión deficitaria del envejecimiento, deja de lado todo lo que podemos y estamos haciendo preventivamente en la comunidad desde el punto de vista gerontológico, y desde distintas disciplinas del campo de las ciencias del envejecimiento, en programas de prevención de la fragilidad y de promoción de la salud en pos del envejecimiento saludable, como plantea simultáneamente el Decenio.
A partir de la presión de los laboratorios y de diversos intereses creados, hay una propensión (aún vigente con fuerza) que tiende a ver en primer lugar la patología y que vuelve a instalarnos en lo que se llamó desde el siglo XX la “biomedicalización de la gerontología” (Estes y Binney, 1989).
De modo que, si bien en la detección de la problemática el Manual es virtuoso, podemos estar llegando tarde si no tenemos en cuenta y no incorporamos lo que gerontólogos de todas las disciplinas –incluidos los geriatras formados gerontológicamente– están haciendo para prevenir esa situación de fragilidad y deterioro de la capacidad funcional.
Por otro lado, desde el título del Manual se propone encarar la atención primaria y centrada en la persona, es decir, cómo abordar interdisciplinariamente también esta temática en el tema de la fragilidad. Sin embargo, sigue poniendo el eje de la atención en el geriatra como el conductor de todo lo que se encare al respecto.
Lo que también es de destacar, en lo que hace a la detección de la problemática de la Salud Mental, es que el Manual ICOPE se ocupa de detectar en la persona si presenta deterioro cognitivo y depresión, restringiendo el conocimiento de los aspectos subjetivos a estas dos patologías, sin considerar los factores de riesgo psíquico que inciden en el desencadenamiento de la depresión y el deterioro cognitivo, a fin de evitar esos desenlaces.
Si hay acuerdo en que la fragilidad se construye multifactorialmente, es inevitable un abordaje intertransdisciplinario de su prevención y asistencia.
FACTORES SUBJETIVOS PREDISPONENTES A LA FRAGILIDAD EN EL ENVEJECIMIENTO Y SUS EFECTOS BIOLÓGICOS Y SOCIALES
Lo que se propone detectar en relación con la fragilidad y aplicar a su abordaje preventivo es la rigidez física, mental, social, emocional, espiritual y la pérdida de equilibrios diversos como predisponentes a la fragilidad en el envejecimiento.
El planteo de que hay una pérdida de equilibrios diversos (no solo de equilibrio físico) y ciertas rigideces que no son exclusivamente corporales responde a una visión integral de lo que es un ser humano envejeciente: predominantemente rígido o predominantemente flexible.
Si pretendemos favorecer que cada persona pueda dar a su vida el sentido que desea y una atención enfocada en la misma, a fin de poder generar con ella un plan de vida y de atención personalizados, centrados en lo que quiere ser y hacer, de acuerdo al sentido que le quiere dar a su vida, preguntémonos si nos pasa siempre que cuando vamos a trabajar con la persona, esta tiene claro cuál es ese sentido.
¿Trabajamos con personas que tienen claros sus objetivos de vida y además sus ganas de vivir, su deseo de participar en actividades y solo tenemos que escucharlas y ayudarlas? No es eso lo que sucede habitualmente, ya que, cuando consultan o se institucionalizan, es porque algo de esto está fallando. Es que, generalmente, que en la vejez la vida pierda su sentido tiene que ver con toda una vida previa sin él. O una vida asentada en un único apoyo, valor, interés, ideal, que se ha perdido. Si el logro de un buen envejecer tiene que ver fundamentalmente con la posibilidad de seguir otorgando el sentido propio a la vida, en reconocerme en la persona que voy siendo, cuando eso no se logra se produce el derrumbe, el derrumbe de la identidad. Y si eso sucede, nos encontramos frente a personas frágiles en múltiples dimensiones.
El poeta Roberto Juarroz (1976) nos advierte que “Hay pocas muertes enteras, el cementerio está lleno de fraudes”, una definición dramática de lo que implica defraudarse a sí mismo. Que también aparece en temas musicales, como Honrar la vida, de Eladia Blázquez: “No, permanecer y transcurrir no siempre quiere sugerir honrar la vida. Hay tanta pequeña vanidad en nuestra pobre humanidad enceguecida¨. O en esa canción de Víctor Heredia: “Nos vamos poniendo viejos sin saber cómo es volar. Sin probar un poco de libertad, sin saber cómo es la felicidad. Nos vamos poniendo viejos sin vivir en realidad. Nos vamos poniendo viejos y esto no es envejecer”.
Es decir que no es tan sencillo, no se trata solo de escuchar a la persona.
La pregunta, a fin de contrarrestar la fragilidad, será entonces qué motivación tendría alguien en esas condiciones para alimentarse, para hacer actividad física. En síntesis, para vivir. Una pregunta que está en correlación con esta otra: ¿por qué algunas personas envejecen de un modo o de otro? Desde el marco teórico que presentamos en nuestro anterior libro (Zarebski et al., 2019a), consideramos que la identidad flexible es el factor protector nodal para el logro de un envejecimiento saludable y, por el contrario, las identidades rígidas en aspectos biopsicosocioespirituales darán lugar a cierta posibilidad de derrumbe ante los eventos del envejecer.
¿De qué rigidez hablamos? Es a partir de un eje muy simple y que no se suele tener en cuenta, aunque deberíamos ir elaborándolo y aceptándolo desde jóvenes, así como también abordarlo desde distintas disciplinas en nuestras intervenciones: que no podremos ser o tener siempre todo lo que poseíamos de jóvenes.
Ya la pandemia nos presentificó a todas las edades nuestra condición de vulnerabilidad. En esas circunstancias, debimos reinventarnos. Eso es sencillamente de lo que se trata en el envejecimiento: de ir adaptándonos a los cambios, a los límites que nos propone el paso del tiempo. Si alguien no lo notó antes, la vida se ocupará de hacérselo saber. Pero se trata de no esperar a que suceda otra “pandemia” (otra adversidad en nuestra vida que nos limite abruptamente) para reconocer esta condición vulnerable.
El envejecimiento es una propuesta de cambios que nos trae el paso del tiempo y estos se darán fundamentalmente en nuestra identidad. Envejecer nos parece amenazante a todos porque nos resulta inquietante la incertidumbre de cómo vamos a cambiar en todos los órdenes de nuestro yo y ahí jugará un papel importante la calidad de nuestro narcisismo, sobre qué bases de firmeza está asentada nuestra identidad.
Las vicisitudes de la posición frente a los límites irán acompañando al sujeto en todos los planos de su transcurrir vital, incluido el gran límite: la muerte.
De este núcleo se derivan las diversas posiciones que los sujetos irán adoptando frente al proceso del envejecimiento, según el grado de aceptación de los límites.
Sin embargo, no significa que debamos resignarnos y bajar los brazos. La resiliencia implicará transformarnos creativamente y reinventarnos, frente a las limitaciones y a los cambios.
Para lograrlo (y en eso debemos trabajar) se requiere replantearnos determinadas cuestiones. Y es allí donde se ubica el eje de nuestras intervenciones: llevar a la gente y a nosotros mismos a replantearnos las posiciones extremas frente a los cambios y los límites propios de un narcisismo perturbado.
Narcisismo perturbado
¿A qué nos referimos con “narcisismo perturbado”? Todos y todas seguramente tenemos resistencias al cambio. Pero, en algunas personas, estas defensas son rígidas, cristalizadas, al decir de Zukerfeld (1999), como un muro inamovible que impide conectarse y poner en elaboración psíquica y en palabras lo nunca representado y simbolizado.Aquello que no obtuvo representación mental, que no fue simbolizado, genera un vacío atractor de aquello que le dé sentido, aunque se trate de un sentido único e incuestionable, al que adherirá férreamente, como una malla cerrada que no le permitirá al individuo hacerse permeable, fluir, abrirse a lo nuevo y aceptar los límites y la incertidumbre. Se estructura una identidad abroquelada que no soportará las vacilaciones de sentido, vacíos y pérdidas inherentes al curso vital.El narcisismo patológico, que caracteriza al sueño de eternidad personal, es el rasgo de personalidad que explica no solo la dificultad para aceptar la finitud, sino también todos los cambios a los que nos somete el paso del tiempo.Este se sustenta en la ilusión de completud, identidad unívoca que, sostenida en categorías absolutas y dilemáticas, le brinda a ese sujeto garantías y certezas. Por el contrario, el acto creador supone atreverse a soportar un sentimiento de vacío y una convicción de la falta: “Me falta ser…”.Todos tenemos una cuota de narcisismo que sostiene nuestra identidad, nuestro autorreconocimiento y nuestra autoestima, pero algunas personas lo tienen en exceso y otras lo tienen demasiado devaluado. Estas dos condiciones extremas traerán consecuencias desfavorables a la hora de enfrentarnos a nuestro envejecer.Aquellos que adolecen de una frágil identidad –tanto la baja autoestima como la exageradamente alta hablan de fragilidad– sufrirán mayor zozobra frente a lo que sienten como amenazante para sus bases de sustentación.En estos dos modos extremos del narcisismo, este actuará como una coraza detrás de la cual quedará oculto todo aquello que los perturba. Entre otras cuestiones, las del propio envejecimiento.Esto explica que toda arruga, todo desgaste, todo cambio en roles y vínculos que se avizore conmoverá las bases de la identidad, con el riesgo de un derrumbe como el de un castillo de naipes al que se le quitara una baraja, aquella a la que habían apostado el sentido o bastón único en que apoyaban su vida.Al enfrentarse a los límites, algunos se aferran a una completud ficticia, ideal e insostenible, lograda o perdida.Las condiciones psíquicas mencionadas –propias de un narcisismo perturbado y que operan durante el curso de la vida– determinarán en estas personalidades la aparición de una vulnerabilidad emocional que se pondrá en juego ante los eventos del envejecimiento y que los llevará a significarlos como situaciones de adversidad.3La existencia del otro, o de lo otro, es condición de su existencia. Es una defensa rígida, de una seguridad ilusoria. Ahí está la rigidez, los nudos que lo atan a algo que le permite sostener una identidad ideal que le garantiza seguridad y poder, ilusoriamente propio o del/lo otro y le asegura control e inmovilidad.Se trata entonces de equilibrar esas posiciones extremas de modo tal de regular nuestro narcisismo y así reconocer faltas e incompletudes. Esto nos llevará a seguir en la búsqueda ante algunas pérdidas, aun en la vejez, y será lo que mantendrá nuestro psiquismo activo hasta el final.
Si la identidad –quién soy y quién quiero seguir siendo– fue asentada en pilares rígidos, que no nos permiten adaptarnos en forma resiliente y creativa a los distintos cambios y límites, se consolidará en posiciones extremas: aquellos que avasallan los límites, como podemos ver en las personas omnipotentes –la predisposición a las caídas frecuentes en la vejez, que veremos después, es un ejemplo– o que viven en los excesos (El retrato de Dorian Gray, como una de sus manifestaciones, Zarebski, 2005b).
En el otro extremo están las personas posicionadas en el lugar de haber perdido ese vínculo de sostén que les aseguraba el sentido de la vida y que al llegar a la vejez bajan los brazos y se dejan llevar, resignan los deseos frente a esos límites: ya no hay “tiempo para”: es la vejez, ya no se puede.
También caen en el extremo de “O tengo todo y conservo todo lo que era –el dinero, el rol laboral, el poder y demás– o caigo en la nada”. Estamos muchas veces frente a personas (pacientes) ubicadas en estas posiciones.
El otro equilibrio a lograr es entre el autocentrarse versus el descentrarse: personas que toda su vida viven centradas en sí mismas versus personas que están dedicadas a los otros toda la vida –el caso de las mujeres cuidadoras–, de modo que no logran este equilibrio.
Quienes lo logran son las personas de aquel grupo poblacional de aproximadamente un 70 %, que, a pesar de las vulnerabilidades y achaques diversos, conservan su capacidad funcional alta y estable y van superando gradualmente adversidades a fuer de logros de equilibrios entre sus deseos y sus limitaciones, entre el todo y la nada, entre el autocentrarse y el descentrarse. Ellas dan cuenta de cierto grado de flexibilidad alcanzado a través de un equilibrio inestable, a trabajar durante todo el curso de la vida, enfrentando a cada paso nuevos desafíos.
Lo vimos en la pandemia, en nuestras investigaciones efectuadas en ocho países latinoamericanos, en una muestra de 6222 PM (Montero-López Lena, 2023). Si bien pertenecían a diversas culturas, la mayoría de las personas mayores fueron resilientes. Las que lograron el equilibrio dan cuenta de una identidad flexible, ya que se fueron adaptando a lo largo del curso vital, acomodándose a los cambios, a las adversidades que les puso delante la vida, y así lograron adecuarse creativamente a la situación de pandemia. La mayoría, por supuesto, no todos.
Los equilibrios mencionados son tres facetas de un mismo problema: el “yo puedo”, a ultranza, lleva a avasallar los límites. El “ya no puedo” a ultranza –debido a la vejez, por haber perdido lo que los sostenía– los lleva a desistir de sus deseos. Ambas son posiciones dependientes, que generan el “todo o nada”: si no conservo todo lo que tuve o no logro recuperarlo, nada vale la pena, caigo en el vacío y la vida carece de sentido. Son posiciones que pueden llevar dramáticamente al suicidio (Matusevich y Pérez Barrero, 2009).
También están quienes viven centrados en sí mismos, en sus logros o carencias, y quienes viven totalmente volcados a otros/otras. Esos nudos difíciles de desatar (pero no siempre imposibles) hablan de falta de fluidez en la red (de vínculos, de redes neuronales, de pensamientos y creencias), de escotomas, vías que no se someten a autoindagación y reflexión y menos aún a autocuestionamientos, porque irían en contra de los cimientos de la identidad. Y estos deben ser fluidos, plásticos, flexibles, moldeables a las circunstancias vitales. En los casos mencionados, son cimientos rígidos debido a la inseguridad constitutiva, en personas que no pueden cuestionarse nada que permita promover un cambio.
Cuando ellos se sienten autorizados a sus deseos, ejercen una autonomía a ultranza, sin advertir límites. Por el contrario, si nunca tuvieron o perdieron esa garantía ilusoria de seguridad, toda limitación o cambio les hará bajar los brazos. Sin recursos de afrontamiento, los conducirá a rendirse, a resignarse, a no desear. Por ambos caminos hallaremos personas con las cuales trabajar la renovación del sentido de sus vidas se volverá problemático.
Para arribar a un envejecimiento saludable, por el contrario, plantemos las características, las cualidades de flexibilidad de personas permeables y con una identidad fluida. Los expertos en creatividad señalan que estas son las cualidades de las personas creativas. Y ¿por qué es necesaria la creatividad en el tema del envejecimiento? Justamente para poder recrearnos frente a la adversidad, que es lo que nos permitirá ser resilientes.
Para envejecer creciendo es preciso poder recrearse. La recreación se da ante el vacío, la pérdida de sentido, de sostenes; reinventarse, en el borde del caos, frente a la incertidumbre. Para recrearse, hay que admitir que no somos seres acabados. De modo que, como primer indicador de que contamos con una identidad flexible, lo primero que tenemos que generar en nuestras intervenciones es la disposición al cambio y a reinventarnos. Ese es lo que más claramente da cuenta de una persona que posee identidad flexible y que, por lo tanto, está protegiéndose respecto a la fragilidad biopsicosocioespiritual. Es la primera dimensión a trabajar, en pos de una identidad flexible.
LOGRO DE EQUILIBRIOS DIVERSOS
El logro de equilibrios diversos entre los deseos y los límites implicará aprender a modular nuestro ego: ni mucho ni poco; como dijimos, un narcisismo regulado. Ahí es donde se pondrán en juego las dimensiones de factores psíquicos protectores que revelan una identidad flexible. Para eso, debemos generar ámbitos de autoindagación, de reflexión y de espera, sea en las actividades que proponemos o en nuestra vida cotidiana en las que se requieren esas condiciones para conservar nuestra autonomía y poder decidir cuál es el sentido que queremos darle a la vida, diferente de lo que nos proponen no solo familiares, sino también coordinadores de programas o de instituciones que nos expresan verticalmente lo que debemos hacer en nuestro tiempo libre.
Para eso también es el autocuestionamiento: cuestionarnos el “Yo soy así y no voy a cambiar, y menos ahora que soy viejo”. Eso permitirá desarrollar la riqueza psíquica, que implica que somos personas que podemos conectarnos, retomar y sostener nuestros deseos. De este modo se desplegará la permeabilidad hacia nuestra interioridad, es decir, los poros abiertos que vamos generando para contactar con nuestro mundo interior y ponerlo en juego frente a las limitaciones que van apareciendo. Es a través de la autoindagación que, frente a los límites, nos conectaremos con nuestra fantasía y nuestra imaginación y podremos ponerlas en juego en actividades recreativas, para ser creativos y recrearnos.
El segundo equilibrio a lograr es entre el “todo o nada”, desde la convicción de que no se podrá ser o tener todo siempre. Esto va a implicar –como nos sucedió en la pandemia– que debamos aprender humildad –como lo contrario a la soberbia–, un eje fundamental para un buen envejecimiento. Nuestra condición de humildad implica no considerar que, porque tengo aquello, tengo “la vida comprada”. Tendremos que reconocer la propia vulnerabilidad y trabajar para mantener nuestra vida. Esto se va a poner en juego fundamentalmente frente a los aspectos biológicos del envejecimiento. Si no tenemos “la vida comprada” para siempre, deberemos hacernos cargo del autocuidado, para poder conservar la autovalidez.
Que determinados pacientes acepten usar un bastón, un audífono e incluso una silla de ruedas que les permita seguir conectados con el afuera, sin que eso haga mella a su autoestima, suele resultar problemático, tanto para fonoaudiólogos como para kinesiólogos o fisiatras.
También es importante la posición anticipada que vamos elaborando respecto a la propia vejez, en cuanto a ir haciendo una adaptación gradual a los enlentecimientos, a la pérdida de cierto nivel de rendimiento y al autocuestionamiento de los propios prejuicios. Lo mismo sucede con la posición anticipada con respecto a la finitud. Saber que la muerte nos acompaña como posibilidad toda la vida y que es el gran límite que se nos plantea pero, aun así, sostener los deseos e ideales a alcanzar amplía la factibilidad de que ella nos sorprenda vivos y logremos “muertes enteras”, al decir de Juarroz.
Frente a los límites biológicos, este equilibrio pondrá en juego la convicción de que nunca –incluso siendo jóvenes– se pudo todo, y que ahora se puede –se sigue pudiendo– pero de manera distinta. Una vez más aparece la necesidad de transformarnos, de reinventarnos, sea en el modo de ejercer un deporte, un rol laboral o la sexualidad.
Finalmente, está el logro de equilibrio entre el autocentramiento y el descentramiento, que implica la apertura a los otros. Hasta aquí, los equilibrios a alcanzar tenían que ver con el manejo de la propia subjetividad, pero este pondrá en juego aquello que nos condiciona desde la intersubjetividad, a partir de límites vinculares y sociales. Poder sostener la incertidumbre que nos acompaña a lo largo de la vida –estamos sujetos a cierto grado de dependencia4 del intercambio con otros– otorgará fluidez a la identidad.
La compensación de pérdidas y ganancias se conseguirá en la medida en que se superen posiciones de total dependencia, sin apoyar la vida en un solo bastón (sea este un vínculo o un rol) que le ha dado sentido único a la vida.
Poder renovar el sentido de la misma implicará la diversificación de vínculos e intereses (en lo posible, desde joven, pero incluso cuando somos viejos) y la apertura a vínculos intergeneracionales para enriquecernos con lo nuevo, con lo que esto supone de desafío. De este modo se manifestará la permeabilidad, con los poros abiertos hacia lo nuevo, hacia el intercambio con el afuera, en relación a los límites sociovinculares.
