Geburtshilfliche Notfälle E-Book

Sven Hildebrandt

• Herausgeber: Thieme
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 520

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Notfälle vermeiden, Notfälle frühzeitig erkennen

Geburtshilfliche Notfälle treten oft überraschend und unvorhergesehen ein. Sie erfordern rasches Handeln und klare Entscheidungen. Dieses Kompendium hilft Hebammen und Geburtshelfern, in geburtshilflichen Notfällen besonnen und kompetent zu handeln.

• Das Grundlagenwissen für richtiges, souveränes Handeln
• Konkrete Handlungsanweisungen
• Alle wichtigen mütterlichen und kindlichen Notfälle
• Die wichtigsten Fakten übersichtlich auf Notfallkarten zum Download zusammengefasst
• Kurzvideos zeigen die wichtigen Handgriffe bei Handlungsabläufen

Neu 

• Grundlagenwissen zur Pathophysiologie von geburtshilflichen Notfällen
• Neue Ideen und Handlungsanleitungen
• Verbesserte Gliederung
• Umfassende Behandlung des Geburtsstillstands mit innovativen Ideen

Leseprobe

Geburtshilfliche Notfälle

vermeiden – erkennen – behandeln

Sven Hildebrandt, Esther Göbel

3. Auflage

58 Abbildungen

Widmung

Die Geburt eines Menschen ist ein grandioses Schauspiel der Natur,

bei dem wir staunende Zuschauer sein dürfen.

Gewidmet

allen Frauen und Kindern,

die uns zu ihrer Geburt als Lernende eingeladen haben;

allen Kolleginnen und Kollegen,

die mit ihren Fragen und Hinweisen unseren Spaß am Nachdenken förderten.

Vorwort zur 3. Auflage

Das Wunder der menschlichen Geburt ist zeitlos, auch wenn der Lauf der Zeit an uns und unserem Buch nicht spurlos vorübergeht. Viele der von uns geäußerten Gedanken, Ideen und Visionen sind in den letzten Jahren fester Bestandteil unserer Geburtskultur geworden. Das macht uns stolz und zuversichtlich.

War beim Erscheinen der 1. Auflage 2007 der Ruf nach einer achtsamen, gewaltfreien und interventionsarmen Geburtshilfe noch ein fast exotisch anmutender Apell, hat sich heute eine breite und machtvolle Bewegung von Elternverbänden sowie Hebammen- und Ärztevertretern mit deutlich gewachsenem öffentlichem Interesse entwickelt.

Aber auch einige unserer geburtshilflichen Thesen wurden in der Ausbildung von Hebammen und Ärzten und vor allem auch in der Praxis der Geburtshilfe umgesetzt und sind inzwischen teilweise sogar in Leitlinien verankert. So waren zum Beispiel bei Erscheinen der Erstauflage unsere Überlegungen zur Beckenendlagengeburt im Vierfüßlerstand noch Einzelmeinungen, die von nur wenigen prominenten Experten geteilt wurden. Heute ist dieser Geburtsmodus in vielen geburtshilflichen Einrichtungen Standard – und trägt ganz wesentlich dazu bei, dass der Anstieg der Kaiserschnittrate in den letzten Jahren gestoppt werden konnte. Aber auch unsere Überlegungen zur Schulterdystokie, zur Rolle der kindlichen Herztonüberwachung, zur Reanimation des Neugeborenen, zur Pathogenese eklamptischer Erkrankungen und zur Bedeutung der neuroendokrinen Regulationsmechanismen bei der Geburt werden von vielen Hebammen und Geburtshelfern ernst genommen und umgesetzt.

Dennoch war es an der Zeit, alle unsere Aussagen auf den Prüfstand zu stellen, die Gedankengänge zu schärfen und weiterzuentwickeln, Fehler zu korrigieren und so unseren Anspruch an ein modernes, umfassendes und inspirierendes Fachbuch zu bekräftigen. Mit der nun vorliegenden Ausgabe wurde unser Werk mit Sorgfalt und Liebe zum Teil grundlegend überarbeitet, dem aktuellen Wissensstand angepasst und um einige Thesen erweitert. Uns ist bewusst, dass dieser Prozess auch künftig weitergestaltet werden muss. Deshalb sind wir für jeden Austausch, für jede Kritik und für jede Anregung ausdrücklich dankbar.

Möge dieses Buch vielen unserer Kolleginnen und Kollegen eine inspirierende Quelle für die Entwicklung eigener geburtshilflicher Haltungen und ein verlässliches Handwerkszeug bei der Bewältigung kritischer Situationen während der Geburt sein.

Dresden und Stolpen, im Oktober 2022Esther Göbel und Sven Hildebrandt

Vorwort zur 1. Auflage

Mit welchen Gefühlen haben Sie dieses Buch geöffnet?

Es lohnt sich, vor der Lektüre einen Moment innezuhalten und über diese Frage nachzudenken. Geburt ist ein Alltagsereignis. In einer mittleren deutschen Großstadt wird alle drei Stunden ein Kind geboren. Das Kinderkriegen in Familie, Freundes- und Kollegenkreis oder in der Nachbarschaft tangiert uns häufiger als die Anschaffung eines Neuwagens. Und doch ist niemand frei von einem Gefühl der Beklemmung beim Gedanken an mögliche Gefahren und Komplikationen bei der Geburt. Selbst die geübteste Hebamme ist während einer Geburt immer wieder angespannt. Und jeder von uns liest das Inhaltsverzeichnis dieses Buches wie die Kurzbeschreibung eines Gruselromans.

Woher kommt diese scheinbar archaische Angst vor dem glücklosen Ende einer Schwangerschaft? Warum ist es uns selbst bei bester Konditionierung nicht möglich, die Risiken des Gebärens in die Reihe der zahlreichen Alltagsrisiken einzuordnen, die wir ohne jedes Herzklopfen immer wieder durchleben? Und wo ist unser Urvertrauen in die ordnende Kraft des Lebens geblieben, die in jedem von uns steckt? Warum begegnen wir dem Gebären so restriktiv, risikoorientiert und pessimistisch, während wir gleichzeitig in der doch wesentlich fataleren Onkologie evidenzbasierten Optimismus verbreiten?

Wir haben allen Grund, immer zuerst vom Gelingen der Geburt als naturgewolltes Prinzip auszugehen, statt deren denkbares Scheitern in den Mittelpunkt unserer Überlegungen zu stellen. Dazu bedarf es jedoch einer Neubestimmung unserer geburtshilflichen Paradigmen, die mit drei Stichworten umschrieben sein könnten:

vertrauensvolle Begleitung eines Naturvorgangs

achtsame Gefahrenerkennung

beherztes Komplikationsmanagement

Was sollten wir deshalb von einem Fachbuch über den geburtshilflichen Notfall erwarten?

Es muss die Geburt als komplexen biologischen Vorgang und als von der Natur gesteuerte symbiotische Leistung von Mutter und Kind verständlich machen.

Es muss den Blick schärfen für die natürlichen Gefahren, die die Menschengeburt von der Geburt anderer Säugetiere unterscheidet.

Es muss eindringlich vor den riskanten Folgen warnen, die bestimmte in der modernen Geburtshilfe verbreitete Eingriffe in den naturgegebenen Geburtsvorgang nach sich ziehen können.

Und es muss letztlich der Hebamme und dem Geburtshelfer ein effizientes Handwerkszeug sein, mit der geburtshilflichen Komplikation besonnen und kompetent umzugehen und somit Gefahren von Mutter und Kind abzuwenden.

Wir wollen nicht den Anspruch erheben, universell gültige Antworten auf die vielen, aus diesen Anforderungen erwachsenden Fragen zu liefern. Dazu haben wir selbst im Laufe unseres Berufslebens zu viele Fehler begangen und sind leider auch heute längst nicht fehlerfrei. Und doch könnte das vorliegende Buch wichtige Botschaften vermitteln und die Kompetenz von Hebammen und Geburtshelfern stärken, damit die Geburt sicherer und damit für uns alle angstfreier werden kann.

In diesem Sinne möchten wir Sie mit den folgenden Leitsätzen auf die Lektüre einstimmen.

Merke

Leitsätze

Wir dürfen darauf vertrauen, dass Mutter und Kind bei der Geburt ein wohldurchdachtes, faszinierendes und perfekt abgestimmtes biologisches System bilden, das mit einer bewundernswerten Kompensationsbreite auch auf Widrigkeiten im Geburtsverlauf eingerichtet ist.

Solange Mutter und Kind gesund sind und wir die beiden beim Gebären bzw. beim Geborenwerden nicht stören, wird die Geburt in aller Regel gelingen.

Demütig und staunend dürfen wir Zeuge eines archaischen Moments sein.

Unsere Aufgabe besteht im Begleiten, nicht im Leiten.

Mit Achtsamkeit und Geduld sollen wir bei Frau und Kind sein und jede Anomalie erkennen.

Nicht Angst vor den Risiken, sondern Freude am Wunder der Geburt und Zuversicht über deren glücklichen Ausgang sollen wir fühlen, ausstrahlen und damit auf die uns anvertrauten Menschen übertragen.

Aber wir sollen die Gefahren im Auge behalten und Mutter und Kind nach bestem Wissen und Gewissen vor ihnen schützen.

Nicht Sorge, sondern Sorgfalt muss unser Denken und Handeln bestimmen.

Wir haben beim Verfassen dieses Buches Stunden mit der Frage verbracht, in welchen Passagen von der Hebamme oder dem Entbindungspfleger, der Ärztin oder dem Arzt, dem Geburtshelfer oder der Geburtshelferin, dem Ungeübten oder der Umsichtigen usw. gesprochen werden soll, ohne einem der beiden Geschlechter zu nahe zu treten. Wir haben sehr bald gemerkt, dass dieses Anliegen entweder unlösbar ist oder zu grotesken Formulierungen führt. Deshalb bitten wir die Leserin und den Leser sehr herzlich, diese Frage mit Milde und Nachsicht zu betrachten und jeweils das zu lesen, was sie/er möchte.

Homöopathie und Akupunktur sind sehr komplexe Heilmethoden mit sehr unterschiedlichen Schulen. Wir haben deshalb weitgehend auf die Benennung homöopathischer Arzneien und Potenzen oder von Akupunkturpunkten verzichtet und lediglich pauschal auf die Methoden verwiesen. Die Leser mögen bitte die jeweils von ihnen benutzten Wissensquellen zu Rate ziehen.

Dresden und Stolpen, 2007Esther Göbel und Sven Hildebrandt

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Widmung

Vorwort zur 3. Auflage

Vorwort zur 1. Auflage

Teil I Einführung

1 Rolle der Intervention bei der Entstehung geburtshilflicher Notfälle

1.1 Geburt im Verständnis eines Naturwunders

1.1.1 Geburtsbeginn

1.1.2 Zusammenwirken von Mutter und Kind im Geburtsverlauf

1.1.3 Balance zwischen Belastung und Ruhe

1.1.4 „Survival-Kit“ Plazenta

1.2 Geburtshilfliche Paradigmen im soziokulturellen Wandel

1.2.1 Naturgeleitete Geburtshilfe (bis zur Aufklärung im 18./19. Jh.)

1.2.2 Medizingeleitete Geburtshilfe (19./20. Jh.)

1.2.3 Beziehungsgeleitete Geburtshilfe

1.3 Moderne Geburtshilfe im Spannungsfeld von Risikoprävention und Risikodisposition

1.3.1 Aspekte der modernen Geburtshilfe

1.4 Risikofaktoren der heutigen Geburtshilfe

1.4.1 Restriktive Geburtshilfe

1.4.2 Betriebswirtschaftliche Zwänge

1.4.3 Verstöße gegen das Prinzip der evidenzbasierten Medizin

1.4.4 Angst von Hebammen und Ärzten als Risikofaktor der Geburt

1.5 Vision einer neuen, beziehungsgeleiteten Geburtskultur

1.5.1 Polarität in der Geburtshilfe

1.5.2 Beziehungsgeleitete Geburtskultur als Leitidee einer neuen Geburtshilfe

1.5.3 Visionäre Konzepte als Entwicklungsimpuls in der Geburtshilfe

2 Grundlagenwissen für das Verständnis der Pathophysiologie geburtshilflicher Notfälle

2.1 Balancierte Elternschaft als Ausgangspunkt für einen gesunden Schwangerschafts- und Geburtsverlauf

2.2 Individuelle Schwangerschaftsdauer

2.3 Phasen der Geburt mit ihren physiologischen Besonderheiten

2.3.1 Vorgeburtsperiode, Reifungsperiode

2.3.2 Geburtsbeginn

2.3.3 Latenzphase

2.3.4 Eröffnungsperiode

2.3.5 Übergangsperiode

2.3.6 Austrittsperiode

2.3.7 Geburt des kindlichen Körpers

2.3.8 Plazentarperiode

2.3.9 Postplazentarperiode

2.4 Gebärmutterkontraktion als treibende Kraft der Geburt

2.4.1 Prostaglandin-System

2.4.2 Oxytozin-System

2.5 Geburtsweg als komplexes und störanfälliges biologisches System

2.6 Das Kind als aktiver Teil des Geburtsprozesses

2.7 Intrauteriner APGAR: mutmaßliche kindliche Befindlichkeit während der Geburt

2.8 Kindliche Ressourcen für den perinatalen Umstellungsprozess

3 Allgemeine Handlungsrichtlinien beim Auftreten geburtshilflicher Notfälle

3.1 Grundlagen eines professionellen Notfallmanagements

3.1.1 Logistik/Rufregime

3.1.2 Ausstattung für Notfälle

3.2 Innere Ruhe als wichtigstes Handlungsprinzip im Notfall

3.2.1 Schritt 1: Paniksituationen definieren und identifizieren

3.2.2 Schritt 2: „Beruhigungsprotokoll“ erarbeiten

3.2.3 Schritt 3: Üben

3.3 Diagnose und Differenzialdiagnose

3.4 Klare Handlungsprotokolle

4 Indirekte Bestandteile des professionellen Notfallmanagements

4.1 Verantwortungsvolle Risikobewertung und Wahl des Geburtsortes

4.2 Umgang mit medizinischen Leitlinien

4.3 Festlegung des Betreuungsauftrages

4.4 Forensische Absicherung der Geburt

4.5 Aufklärung der Schwangeren vor der Geburt

4.6 Dokumentation

4.6.1 Anamnese

4.6.2 Behandlungsvertrag

4.6.3 Befunde

4.6.4 Behandlungsmaßnahmen

4.6.5 Zustand

4.6.6 Zuständigkeit

Teil II Geburtsstillstand – was tun?

5 Grundlagen für das Verständnis der Geburtsblockade

5.1 Geburtsstillstand: konstruktiv oder destruktiv?

5.1.1 Zeichen des destruktiven Geburtsstillstandes

5.2 Disponierende Faktoren der Geburtsblockade

5.3 Einführung in die Psychotraumatologie: Seelischer Verschluss der Geburtswege

5.3.1 Traumatische Erfahrungen im geschlechtsbezogenen Bereich

5.3.2 Reinszenierung des Dramas der vorangegangenen Geburt

5.3.3 Reinszenierung des Dramas der eigenen Geburt

5.3.4 Andere Imbalancen der mütterlichen Seele

5.3.5 Äußere Einflüsse

5.4 Einfluss des Kindes auf die Dynamik der Geburt

5.4.1 Körperliche Störung der geburtsdynamischen Aktivitäten

5.4.2 Mechanisch bedingte Bewegungseinschränkung des Kindes

5.5 Geburtsschmerz: archaische Kraftäußerung oder destruktive Blockadeursache?

5.6 Rolle der Gebärpositionen und der Gebärbewegungen für den Geburtsfortschritt

6 Übertragung als vorgezogener Geburtsstillstand

6.1 Abgrenzung individuelle Schwangerschaftsdauer vs. Übertragung

6.2 Ätiologie der Übertragung

6.2.1 Geburtsmechanische Faktoren

6.2.2 Geburtsdynamische Faktoren

6.3 Diagnostik der Übertragung

6.4 Indikation zur Geburtseinleitung

6.5 Methoden der Geburtseinleitung

6.5.1 Zervixreifende Maßnahmen: Naturheilkunde

6.5.2 Zervixreifende Maßnahmen: mechanisch

6.5.3 Oxytozinrezeptor-Reifung: Naturheilkunde

6.5.4 Natürliches Oxytozin

6.5.5 Natürliches Prostaglandin

6.5.6 Synthetisches Oxytozin

6.5.7 Synthetisches Prostaglandin

6.5.8 Andere Methoden – Mythen und Fakten

7 Richtiger Umgang mit dem vorzeitigen Blasensprung

7.1 Ursachen des vorzeitigen Blasensprungs und Möglichkeiten der Vermeidung

7.1.1 Abnorm hohe Druckwirkung auf die Eihäute

7.1.2 Vorzeitige Aktivierung des Prostaglandinsystems durch Infektionen

7.1.3 Regulationsstörung der Geburtsaktivität

7.2 Geburtshilfliches Management beim vorzeitigen Blasensprung

7.3 Bedeutung der Betreuungsqualität für den Verlauf der Latenzphase

8 Geburtsstillstand im Geburtsverlauf

8.1 Abgrenzung Geburtsstillstand vs. nicht aktive Geburtsphase

8.2 Bedeutung der Übergangsphase für den Geburtsverlauf

8.3 Verantwortungsvolle Therapie des Geburtsstillstandes

8.4 Möglichkeiten zur Prävention des Geburtsstillstandes

9 Schulterdystokie als Geburtsstillstand in der späten Durchtrittsperiode

9.1 Vorüberlegungen zur Pathogenese der Schulterdystokie

9.1.1 Primäre Schulterdystokie

9.1.2 Sekundäre Schulterdystokie

9.1.3 Fehlerhaftes geburtshilfliches Management

9.2 Prävention der Schulterdystokie

9.3 Diagnose und Differenzialdiagnose

9.3.1 Differenzialdiagnose

9.4 Handlungsrichtlinie Schulterdystokie

9.4.1 Primäre Schulterdystokie

9.4.2 Sekundäre Schulterdystokie

9.4.3 Schlussbemerkungen

10 Plazentaretention als Geburtsstillstand in der Plazentarperiode

10.1 Ursachen der oft verzögerten Plazentalösung beim Menschen

10.2 Prävention

10.2.1 Vermeidung von Plazentationsstörungen

10.2.2 Schwangerenbetreuung und Geburtsvorbereitung

10.2.3 Vermeidung aller Eingriffe in die Dynamik der Geburt

10.2.4 Begleitung statt Leitung der Plazentarperiode

10.3 Diagnose und Differenzialdiagnose

10.4 Handlungsrichtlinie

10.4.1 Placenta incarcerata

Teil III Mütterliche Notfälle

11 Uterusruptur

11.1 Definitionen

11.1.1 Drohende Uterusruptur

11.1.2 Uterusruptur

11.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

11.3 Möglichkeiten der Prävention

11.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

11.4.1 Drohende Uterusruptur

11.4.2 Uterusruptur

11.5 Handlungsrichtlinie

11.5.1 Drohende Uterusruptur

11.5.2 Uterusruptur

12 Fruchtwasserembolie (Lungenembolie während der Geburt)

12.1 Definitionen

12.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

12.3 Möglichkeiten der Prävention

12.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

12.4.1 Leitsymptom der Fruchtwasserembolie

12.4.2 Eklampsie

12.4.3 Vorzeitige Plazentalösung

12.4.4 Epilepsie (Petit Mal)

12.4.5 „Die fliehende“ Gebärende

12.5 Handlungsrichtlinie

12.5.1 Ruhe bewahren und Ruhe ausstrahlen

12.5.2 Venöser Zugang

12.5.3 Notalarm internistische Intensivtherapie

12.5.4 Spezielle Maßnahmen (idealerweise durch internistische Intensivmediziner)

13 Epileptischer Anfall während der Geburt

13.1 Vorbemerkungen

13.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

13.3 Möglichkeiten der Prävention

13.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

13.4.1 Eklampsie

13.4.2 Fruchtwasserembolie

13.5 Handlungsrichtlinie

14 Eklampsie

14.1 Definitionen

14.1.1 Schwangerschaftsinduzierte Hypertonie

14.1.2 Schwangerschaftsproteinurie

14.1.3 Präeklampsie

14.1.4 Eklampsie

14.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

14.3 Möglichkeiten der Prävention

14.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

14.4.1 Screening im Rahmen der Schwangerenbetreuung

14.4.2 Präeklampsie-Risikoabschätzung bei symptomlosen Schwangeren

14.4.3 Verlaufsdiagnostik

14.4.4 Klinische Symptome

14.4.5 Differenzialdiagnose

14.5 Handlungsrichtlinie

14.5.1 Konsequente Reizausschaltung

14.5.2 Antikonvulsive Therapie

14.5.3 Antihypertensive Therapie

14.5.4 Sofortige Geburtsbeendigung

15 HELLP-Syndrom (hepatische Eklampsie)

15.1 Definition

15.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

15.3 Möglichkeiten der Prävention

15.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

15.5 Handlungsrichtlinie

16 Atonische Blutung

16.1 Vorbemerkungen und Definitionen

16.1.1 Atonische Blutung vor Lösung der Plazenta

16.1.2 Atonische Blutung nach Lösung der Plazenta

16.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

16.3 Möglichkeiten der Prävention

16.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

16.5 Handlungsrichtlinien

16.5.1 Atonie vor Geburt der Plazenta

16.5.2 Atonie nach Geburt der Plazenta

17 Zervixriss

17.1 Definition

17.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

17.3 Möglichkeiten der Prävention

17.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

17.5 Handlungsrichtlinie

17.5.1 Ruhe bewahren und Ruhe ausstrahlen

17.5.2 Wie bei jeder schweren Blutung: venöser Zugang

17.5.3 Spiegeleinstellung

17.5.4 Erfassen der vorderen Muttermundslippe mit der Fensterklemme

17.5.5 Sorgfältige Inspektion der Portio

17.5.6 Abklemmen des blutenden Gefäßes mit der Fensterklemme

17.5.7 Sofern nicht bereits initial erfolgt: Facharztruf oder Verlegung

17.5.8 Ggf. Therapie des hämorrhagischen Schocks

Teil IV Kindliche Notfälle

18 Unerwartete Beckenendlage

18.1 Vorbemerkungen

18.1.1 Steißlagen-Phobie

18.1.2 Paradigmenwechsel im Umgang mit der Beckenendlage

18.2 Definitionen

18.3 Überlegungen zur Ätiologie

18.3.1 Kind kann sich nicht drehen

18.3.2 Kind will sich nicht drehen

18.3.3 Kind soll sich nicht drehen

18.4 Regeln zur Schwangerenbetreuung bei fortbestehender Beckenendlage

18.5 Diagnose und Differenzialdiagnostik

18.6 Geburtsphysiologische Vorüberlegungen

18.6.1 Einfluss der Schwerkraft auf die Geburtsparabel

18.6.2 Verzögerte Eröffnungsperiode

18.6.3 Rolle der fetomaternalen Proportion

18.6.4 Nabelschnurkompression

18.6.5 Frühzeitige Entleerung des Cavum uteri

18.6.6 Hochschlagen der Arme

18.7 Regeln für die Begleitung von (unerwarteten) Beckenendlagengeburten

18.7.1 Außerklinische Situation: Indikationen zur Verlegung in die Klinik

18.7.2 Klinische Situation: Indikationen zum Kaiserschnitt

18.7.3 Geburtsbegleitung

18.7.4 Kritische Auseinandersetzung mit gegenwärtig verbreiteten Gepflogenheiten bei der Steißlagengeburt

18.8 Komplikationsmanagement

18.8.1 Armlösung modifiziert nach Bickenbach

19 Nabelschnurvorfall

19.1 Definitionen

19.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

19.3 Möglichkeiten der Prävention

19.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

19.4.1 Ähnlicher Tastbefund

19.4.2 Plötzliche Bradykardie im zeitlichen Zusammenhang mit dem Blasensprung

19.5 Handlungsrichtlinie

19.5.1 Vorliegen der Nabelschnur

19.5.2 Nabelschnurvorfall

19.5.3 Dekompression der Nabelschnur

19.5.4 Akut-Tokolyse

19.5.5 Geburtsmodus

20 Vorzeitige Plazentalösung

20.1 Einführung

20.2 Disponierende Faktoren und Pathogenese

20.3 Möglichkeiten der Prävention

20.3.1 Konsequentes Screening und frühzeitige Behandlung einer Präeklampsie

20.3.2 Konsequentes (möglichst präkonzeptionelles) Screening und Behandlung eines Gestationsdiabetes

20.3.3 Strenge Indikationsstellung für alle Eingriffe an der Gebärmutter, die für eine Plazentationsstörung disponieren

20.4 Diagnose und Differenzialdiagnostik

20.5 Handlungsrichtlinie

20.5.1 Ruhe bewahren und Ruhe ausstrahlen

20.5.2 Notkaiserschnitt-Alarm

20.5.3 Venöser Zugang

20.5.4 Spezielle Maßnahmen

21 Intrauterine Not

21.1 Pathophysiologie

21.1.1 Intrauteriner Sauerstoffmangel

21.1.2 Schmerz

21.1.3 Abbruch des Kontakts zur Mutter

21.2 Anmerkungen zum Kardiotokogramm

21.3 Möglichkeiten der Prävention

21.4 Vorgehen bei Verdacht auf intrauterine Not

21.4.1 Entlastung des Kindes

21.4.2 Tokolyse

21.4.3 Geburtsbeendigung

22 Reanimation des Neugeborenen

22.1 Kindliche Ressourcen für den perinatalen Adaptationsprozess

22.1.1 Plazenta

22.1.2 Fähigkeit des Kindes zur Kreislaufzentralisation

22.1.3 Umstellungsvorgänge des Neugeborenenkreislaufs

22.1.4 Umgehung der kindlichen Leber

22.1.5 Wärmehaushalt des Kindes

22.1.6 Neuroendokrine Stabilisatoren

22.2 Prinzipien einer verantwortungsvollen Reanimation

22.2.1 Frage 1: Kommt das Kind oder geht das Kind?

22.2.2 Frage 2: Zeitlicher Verlauf?

22.3 Reanimationstechniken

22.3.1 Maskenbeatmung

22.3.2 Sauerstoffgabe/-vorlage

22.3.3 Intubation

22.3.4 Herzdruckmassage

22.3.5 Adrenalingabe

22.4 Situationsangepasste Reanimationsrichtlinien

22.4.1 Notfalltyp 1: absoluter Notfall

22.4.2 Notfalltyp 2: Lungenentfaltungs- oder -belüftungsstörung

22.4.3 Notfalltyp 3: Post-Asphyxie-Syndrom

22.5 Grundsätze für Einrichtungen ohne kinderärztliche Notversorgung

23 Perinatale Infektion

23.1 Immunologische Vorüberlegungen

23.1.1 Eubiose und Dysbiose

23.1.2 Beimpfung des kindlichen Mikrobioms

23.2 Amnioninfektionssyndrom

23.2.1 Disponierende Faktoren

23.2.2 Möglichkeiten der Prävention

23.2.3 Regeln für die vaginale Untersuchung während der Geburt

23.2.4 Differenzialdiagnostik

23.2.5 Handlungsrichtlinie

23.3 Auto-Immun-Hypothese zur B-Streptokokken-Sepsis

23.3.1 Streptokokken als Keimfamilie mit autoimmunogenem Potenzial

23.3.2 Immundefekt als Ursache überschießender Immunreaktion

23.3.3 Prävention: kritischer Blick auf die aktuelle Leitlinie

23.3.4 Praktisches Vorgehen

Teil V Nachbetreuung nach geburtshilflichen Notfällen

24 Nachbetreuung des Kindes nach traumatischen Geburten

24.1 Indikationen für eine postnatale Therapie beim Neugeborenen

24.1.1 Postnatales Belastungssyndrom

24.2 Therapeutische Möglichkeiten in der Postnatalzeit

24.3 Therapeutische Möglichkeiten im Kindes- und Erwachsenenalter

25 Nachbetreuung der Eltern

26 Verhalten im Team nach geburtshilflichen Notfällen

26.1 Juristisch korrektes Verhalten nach Notfällen

26.1.1 Regeln im Falle einer Komplikation

26.2 Supervision und Fehlermanagement

26.2.1 Akzeptanz von Fehlern und Beinahefehlern

26.2.2 Offene Kommunikation, No-Blame-Kultur

26.2.3 Anonymität

26.2.4 Fehleranalyse

26.2.5 Bestmögliche Schadensbegrenzung

26.2.6 Anreiz-/Anerkennungssystem für das Melden von Fehlern und Beinahefehlern

26.2.7 Klare Direktive, dass eine Null-Fehler-Kultur nicht angestrebt wird

27 Was bleibt? – Ein kurzes Nachwort

28 Autor*innen

Teil VI Anhang

29 Literaturverzeichnis

Anschriften

Sachverzeichnis

Impressum/Access Code

Teil I Einführung

1 Rolle der Intervention bei der Entstehung geburtshilflicher Notfälle

2 Grundlagenwissen für das Verständnis der Pathophysiologie geburtshilflicher Notfälle

3 Allgemeine Handlungsrichtlinien beim Auftreten geburtshilflicher Notfälle

4 Indirekte Bestandteile des professionellen Notfallmanagements

1 Rolle der Intervention bei der Entstehung geburtshilflicher Notfälle

1.1 Geburt im Verständnis eines Naturwunders

Merke

Geburt ist ein Naturphänomen, kein medizinisches Ereignis.

Wesentliche Grundprinzipien aller biologischen Vorgänge sind Risikovermeidung, die Aufrechterhaltung der physiologischen Homöostase und die Kompensation von Störeinflüssen. Auf diese Weise wird die Arterhaltung selbst unter oft widrigen Bedingungen sichergestellt.

Die Geburt eines Menschen weist gegenüber Geburten anderer Primaten einige Besonderheiten auf, die auf den aufrechten Gang und die relativ große Hirnmasse zurückzuführen sind. Die Statik der menschlichen Beckenknochen und die Größe des kindlichen Schädels erfordern eine Vorverlegung des Geburtszeitpunktes auf eine für Traglinge unphysiologisch frühe Entwicklungsphase. Dieser Geburtszeitpunkt ist für das Menschenkind somit der Kompromiss aus dem letztmöglichen Moment einer reibungslosen Kopfpassage und dem frühestmöglichen Moment einer komplikationslosen Anpassung an das extrauterine Leben. Während andere Primaten es sich leisten können, das Leben im Mutterleib bis zum Flüggewerden zu genießen, um dann immer noch ausreichend weite Geburtswege vorzufinden, stellt unsere Geburt somit eine Art „höhere Kunst“, eine „Geburt für Fortgeschrittene“ dar. Wir halten es dennoch für falsch, aus dieser Tatsache ein „natürliches Geburtsrisiko des Menschen“ abzuleiten und die Geburt zum „gefährlichsten Moment im menschlichen Leben“ ▶ [149] zu erklären. Denn wir erheben ja gegenüber anderen Lebewesen den Anspruch der Fortgeschrittenen und dürfen zu Recht auf einige erstaunliche Errungenschaften unserer Biologie verweisen:

Merke

Die Geburt des Menschen ist ein grandioser Beleg für eine perfekt ausgeklügelte biologische Regulation, die uns Grund zur Zuversicht auf einen erfolgsorientierten Ausgang gibt.

Die folgenden Beispiele sind für unser geburtshilfliches Denken besonders relevant und sollen diese These belegen:

biologische Optimierung des Geburtszeitpunktes

Zusammenwirken von Mutter und Kind im Geburtsverlauf

Balance zwischen Belastung und Ruhe während der Geburt

„Survival-Kit“ Plazenta

Alle vier Beispiele zeigen zugleich, dass die moderne Geburtshilfe zunehmend in grundlegende biologische Regulationsmechanismen eingreift. Wir sollten jede Begründung eines solchen Eingriffs nach streng wissenschaftlichen Kriterien hinterfragen, weil wir Mutter und Kind möglicherweise wichtiger Ressourcen für eine optimale Geburt berauben.

1.1.1 Geburtsbeginn

Wir wissen viel über die endokrinologischen, neurophysiologischen und biophysikalischen Faktoren der Auslösung einer Geburt – und trotzdem sind uns die tieferen Zusammenhänge vom Wann, Wie und Warum oder besser vom Warum nicht des Geburtsbeginns weitgehend unbekannt. Dem aufmerksamen Beobachter wird das Prinzip der biologischen Optimierung des Geburtszeitpunktes nicht verborgen bleiben, das einen Kompromiss zwischen schwangerschaftsverlängernden und schwangerschaftsbegrenzenden Interessenlagen darstellt.

Betrachten wir zwei voneinander sehr verschiedene Kinder: Kind „A“ hatte in seiner Gebärmutter eine ideale Zeit, wurde immer optimal mit Sauerstoff, Nahrung und Liebe versorgt, ist prächtig gediehen und ein richtiger kleiner „Wonneproppen“. Kind „B“ dagegen hat während seiner Schwangerschaft Mangel und Entbehrung erlebt, wurde mit Noxen konfrontiert, hatte wenig Kontakt zu seiner Mutter und ist ein „Mickerchen“.

Unser Kind, das wir heute durch Schwangerschaft und Geburt begleiten, wird irgendwo zwischen diesen beiden Extremen heranwachsen.

Kind „B“ wird möglicherweise bereits in der 37. Schwangerschaftswoche an die Grenzen seiner intrauterinen Kompensationsfähigkeit stoßen und jenen magischen endokrinen „Knopf“ drücken, der die Geburt auslöst. Es handelt sich hierbei um einen paradoxen Feed-back-Mechanismus zwischen dem Corticotropin releasing Hormon (CRH) und dem Prostaglandin E2. Beide Hormone stimulieren sich gegenseitig und führen zur Reifung der Portio, zur Destabilisierung der Eihäute (und somit früher oder später zum Blasensprung) sowie zur Reifung der Oxytozin-Rezeptoren. Durch den Stress, den unser Kind „B“ erlebt, wird dieses System vorzeitig angetriggert – und erlaubt ihm die „Flucht“ in die bessere, extrauterine Lebenswelt. Und das ist für dieses Kind völlig in Ordnung. Niemand würde auf die Idee kommen, das Kind auf seinen „errechneten Geburtstermin“ zu verweisen und die notwendige Geburt zu verhindern.

Kind „A“ dagegen wird seine individuelle intrauterine Lebenszeit bis zum Ende auskosten wollen – und das ist sein gutes Recht.

Jedes Kind zwischen den beiden Extremen wird seinen optimalen Zeitpunkt finden, die Geburt auszulösen – das eine früher, das andere später. Viele von uns sind immer weniger bereit, diesen individuellen Moment abzuwarten, sprechen ab 40+0 Schwangerschaftswochen von „Terminüberschreitung“ und bauen spätestens ab 41+3 Schwangerschaftswochen einen nicht unerheblichen Druck auf die Eltern und das Kind auf, was das Risiko der bevorstehenden Geburt eindeutig erhöht. Jede vierte bis fünfte Geburt wird in Deutschland eingeleitet – und eine Trendwende ist nicht in Sicht ▶ [12]. Die nicht hinreichend indizierte Geburtseinleitung gehört somit zu den bedeutsamsten Risikofaktoren der modernen Geburtshilfe.

1.1.2 Zusammenwirken von Mutter und Kind im Geburtsverlauf

Die Geburt ist keine fremdgesteuerte Automatie, die nach einem standardisierten Fahrplan abläuft, sondern ein teils vegetativ, teils somatisch regulierter aktiver Akt des Gebärens und des Geborenwerdens. Insbesondere die Rolle des Kindes als ein den Geburtsverlauf mitgestaltender Faktor wird in der modernen Geburtshilfe oft unterschätzt: Wir haben gelernt, das Kind sei ein passives „Geburtsobjekt“, das emotions- und gefühllos als „Geburtswalze“ dank der austreibenden Wehenkraft durch den Geburtskanal geschraubt wird.

Das Gegenteil ist der Fall: Beide – Mutter und Kind – nehmen am Geburtsprozess aktiv und symbiotisch teil. Das Kind erlebt die Geburt, hat wie seine Mutter Ängste und Schmerzen. Es beteiligt sich mit Körperhaltung und Beckenarbeit direkt an seiner „Austreibung“, die wir somit besser als Austritt im aktiven Sinne verstehen sollten. Eine harmonische Stabilität von Mutter und Kind und ein guter Kontakt zwischen beiden begünstigen die reibungslose Geburt. Angst, Schmerz, Störung und das Gefühl des Verlassenseins können die Geburt blockieren.

Die neueren Erkenntnisse der prä- und perinatalen Psychologie erfordern von Hebammen und Geburtshelfern einen konsequenten Prozess des Umdenkens: Die Aufrechterhaltung der während der Schwangerschaft gewachsenen Beziehung zwischen Mutter und Kind sowie die Stabilität ihrer emotionalen Bindung auch im für beide oft belastenden Moment der Geburt scheint für den Geburtsverlauf von größter Bedeutung zu sein. Ein an das Kind gerichtetes tröstendes Wort der Mutter vermag durchaus ein auffälliges CTG zu stabilisieren. Umgekehrt kann ein Abbruch des Kontakts zwischen Mutter und Kind eine Einstellungsanomalie provozieren oder eine messbare Panikreaktion beim Kind auslösen.

Ähnlich bedeutsam dürfte übrigens auch der väterliche Einfluss sein: Die beruhigende Hand und der achtsame Zuspruch des Mannes können Mutter und Kind wieder in ein harmonisches Gleichgewicht bringen und wahre Wunder für den Geburtsverlauf bewirken.

Und letztlich ist die Wahl der Gebärhaltung ein Beleg für das gestaltende Zusammenwirken von Mutter und Kind im Geburtsverlauf. Wir sind insbesondere seit der Einführung der CTG-Überwachung dazu übergegangen, manipulativ die Gebärende in eine unseren Interessen entgegenkommende Position zu bringen – und nicht selten ist dies die geburtsphysiologisch ungünstige Rückenlage. Dabei scheint jede Frau über ein intuitives Programm zu verfügen, das ihr die Wahl einer optimalen Position erlaubt. Insbesondere die Beobachtungen bei völlig unbeeinflusst verlaufenden Geburten offenbaren eine unerwartete Kreativität und Effizienz, die wir mit Sicherheit jeder Frau zutrauen dürfen.

Alle drei Bereiche, die fetomaternale Kommunikation, die aktiv gestaltende Mitwirkung des Kindes und die der Gebärenden, fügen sich zu einem Bild zusammen, das wir als partunatales Teamwork bezeichnen möchten: Mutter und Kind vollbringen gemeinsam das Werk der Geburt, stimmen sich miteinander ab, optimieren jeweils die Position des Beckens und des Köpfchens, trösten, beruhigen sich gegenseitig und machen sich Mut.

Es lohnt sich, über den Platz nachzudenken, den wir Hebammen und Geburtshelfer in diesem wohlabgestimmten System einnehmen.

In diesem Zusammenhang sei noch auf einen Randaspekt hingewiesen, der in Wirklichkeit eine ganz zentrale Rolle spielt: Jedes Säugetier wählt für die Geburt einen Ort größter Ruhe, Sicherheit und Intimität. Wird es beim Gebären gestört, stoppt es die Geburt, bis die Anforderungen an den Geburtsort wieder erfüllt sind. Wir sollten bei unseren Bemühungen, unsere Geburtsräume heimeliger und intimer zu gestalten, nicht stehen bleiben und konsequent alle die Gebärende potenziell störenden Einflüsse ausräumen. Das sind oft völlig alltägliche Dinge wie beispielsweise unser Handyklingeln während der Geburt oder eine Kreißsaalführung im Nachbarraum.

1.1.3 Balance zwischen Belastung und Ruhe

Das System Geburt scheint ein selbstregulierendes biologisches Prinzip zu sein, das eine optimale Balance zwischen der Mutter und Kind belastenden Gebärmutterkontraktion und den für beide erholsamen Ruhepausen anstrebt. So wie jeder von uns bei einer Wanderung sein eigenes Tempo und seinen Pausenrhythmus beansprucht, sollten wir auch dem Geburtsverlauf eine höchst individuelle Dynamik zugestehen. So darf es zum einen keinen Standard für die Dauer und die Intensität der Wehen wie auch für die Länge der Erholungspausen zwischen den Kontraktionen geben. „Schnellgebärerinnen“ muss es erlaubt bleiben, ihr Ziel in kurzer Zeit zu erreichen. „Langsamgebärerinnen“ müssen das Recht haben zu bummeln. Unsere Aufgabe besteht lediglich darin, den pathologischen Wehensturm, der beispielsweise Folge einer Amnioninfektion ist, oder die pathologische Wehenruhe, die etwa bei einer schweren Störung der Intimität der Gebärenden auftreten kann, durch Aufmerksamkeit und Sorgfalt zu erkennen und abzugrenzen.

Merke

Jede Vorgabe, die auf konkreten Minuten- oder Stundenangaben beruht, sollte kritisch hinterfragt werden, weil sie die Individualität der konkreten Geburtssituation nicht berücksichtigt.

Beispielsweise kann der Grundsatz Maximaldauer der Austrittsperiode zwei Stunden in destruktiven Situationen das Kind unnötigen Belastungen aussetzen, bei einer konstruktiven Geburtspause dagegen das Kind durch nicht indizierte Interventionen zusätzlich gefährden.

Das Gleiche gilt für die Geburtsdynamik überhaupt. Wir erwarten oft von der Gebärenden (und unbewusst auch vom Kind) Höchstleistungen über Stunden. Und wenn die Frau an einen Punkt kommt, an dem sie einfach „nicht mehr kann“ und eine Pause braucht, schieben und stoßen wir sie mit künstlichen Mitteln immer weiter. Dabei darf und muss es bei jeder Geburt Pausen geben – auch in der Austrittsperiode! Wir warnen ausdrücklich davor, im Moment der Vollständigkeit des Muttermundes ein der Tradition der jeweiligen Geburtseinrichtung entstammendes Zeitmaß anzulegen, für das es keinerlei wissenschaftliche Evidenz gibt.

Merke

Es ist immer falsch, der Frau einen Geburtsrhythmus aufzuzwingen, der nicht ihrer Natur oder der Natur der jeweiligen Situation entspricht.

Genauso falsch ist es, eine Pathologie der Geburtsdynamik einfach mit künstlichen Mitteln zu beseitigen, ohne die tieferen Ursachen der Abweichung zu ergründen und zu behandeln. Der Respekt vor der Selbststeuerung des Geburtsfortschrittes in allen Phasen der Geburt sollte zu den Grundregeln jeder Geburtsbegleitung gehören.

1.1.4 „Survival-Kit“ Plazenta

Das letzte Beispiel einer sinnvollen natürlichen Ressource, mit der die Natur das Kind für den Fall ungünstiger Entwicklungen bei der Geburt ausgestattet hat, vernachlässigen wir in besonders hohem Maße. Im Unterschied zu den meisten Säugetieren zerreißt bei Primaten die Nabelschnur beim Herunterfallen des Kindes nicht. Dies ist dem Umstand zu verdanken, dass Primaten nicht wie andere Säugetiere im Stehen gebären, sondern in der Schlussphase der Geburt in die Hocke gehen (oder wie wir Menschen sogar eine liegende Position einnehmen). Diese Höherentwicklung geburtsphysiologischer Prozesse ist äußerst bedeutsam: Das Lamm beispielsweise ist auf ein sofortiges Funktionieren seiner Lungen angewiesen. Bei einer Blockade der Atmung hat es keine Überlebenschance. Bei uns Primaten bleibt dagegen das biologische System Mutter-Plazenta-Kind so lange intakt, bis sich die kindliche Lunge vollständig entfaltet hat. Der plazentare Kreislauf wird aufrechterhalten, bis die Entfaltung des Lungenstrombettes erfolgreich abgeschlossen ist und das Kind auf den von der Mutter geschenkten Sauerstoff verzichten kann. Erst dann sistiert durch die Umverteilung des Blutvolumens der die Plazenta nachfüllende arterielle Nabelschnurpuls, während das venöse Blut weiter der Sogkraft des Herzens folgend zum Kind abfließt. Der daraus resultierende Volumenverlust leitet gemeinsam mit erneuten Gebärmutterkontraktionen die Plazentalösung ein.

Merke

Für den Fall einer Anpassungsstörung stellt die Plazenta das wichtigste Lebensrettungssystem dar.

Vergegenwärtigen wir uns, wie groß der im plazentaren Kreislaufabschnitt gespeicherte Anteil des kindlichen Gesamtblutvolumens ist – man spricht von 35ml pro Kilogramm Geburtsgewicht, das ist immerhin etwa ein Drittel des kindlichen Blutvolumens ▶ [135]. Vergegenwärtigen wir uns weiter, dass es sich hier um körperwarmes, sauerstoffreiches Blut handelt, auf das das unter Plazentaniveau liegende Neugeborene im Sinne einer Autotransfusion zurückgreifen könnte. Und erinnern wir uns drittens an die Regeln der Schocktherapie beim Erwachsenen: Hinlegen – Beine hoch – Autotransfusion.

Wenn wir nun die verbreiteten Gepflogenheiten bei der Reanimation Neugeborener betrachten, dürfte deutlich werden, welche Ressource wir verschenken: Wir nabeln das Kind ab, trennen es von der Mutter, erhöhen damit zwingend den Sauerstoffbedarf und eröffnen am Reanimationstisch die Nabelvene, um durch einen Katheter meist nicht temperierte Mineralstofflösung zu infundieren.

Die gegenwärtige Abnabelungskultur der modernen Neonatologie scheint ein weiteres Beispiel für nicht evidenzbasierte Mythenbildung in der Geburtshilfe zu sein, denn die meisten Lehrbücher bleiben eine schlüssige Erklärung schuldig, warum man dem Kind im Schock seine wichtigste hämodynamische Ressource nimmt. Die aktuelle Datenlage zur Bedside-Reanimation am unabgenabelten Kind bestätigt unsere Hypothesen eindrucksvoll ▶ [47].

1.2 Geburtshilfliche Paradigmen im soziokulturellen Wandel

Merke

Geburtshilfe ist die Kunst, einen archaischen Lebensmoment mit Kompetenz, Achtsamkeit und Hingabe zu begleiten.

So wie die Geburt kein Kulturprodukt des Menschen ist, sollten wir die Geburtsbegleitung nicht als menschliche Erfindung verstehen. Wie die meisten Primaten suchen Menschenfrauen schon von jeher kompetente Unterstützung bei anderen geburtserfahrenen „Weibchen“. Insofern ist der Berufsstand der Hebammen eine uralte Profession und verdient die gleiche gesellschaftliche Anerkennung, die andere Professionen wie Pfarrer, Ärzte, Notare und Rechtsanwälte genießen. Aber in einer patriarchal geprägten Welt ist der Umgang mit „weisen Frauen“ wie Hebammen stark angstbesetzt und von Vorbehalten geprägt.

In diesem Kontext lohnt es sich, die Grundannahmen der professionellen Begleitung Gebärender in ihrem soziokulturellen Wandel zu betrachten. Die Geburtshilfe hat mehrere historische Entwicklungsetappen durchlaufen, die sich auf die Sicherheit des Gebärens maßgeblich auswirkten. Jede dieser Stufen ist mit einem Paradigma, einer Grundannahme über die Geburt und die Geburtsbegleitung verbunden. Solche Paradigmen gelten oft und fälschlicherweise als unfehlbar. Aber genau wie die mittelalterliche Annahme von der Erde als Scheibe im Mittelpunkt der Welt müssen auch andere Paradigmen immer wieder kritisch betrachtet und hinterfragt werden.

Einen auch für die Geburtshilfe bedeutsamen Paradigmenwechsel erleben wir beispielsweise derzeit in der Genetik. Die alte Vorstellung, die Entwicklung der Arten sei nur durch Mutationen des Erbgutes und Selektion vorteilhafter Varianten zustande gekommen, ist seit der spektakulären Entschlüsselung der Genome verschiedener Säugetiere nicht mehr haltbar. Dass sich das Erbgut völlig verschiedener Tiere nahezu vollständig gleicht, versetzte die wissenschaftliche Welt in einen Schockzustand. Die Erklärung des Phänomens ist so simpel wie bedeutsam: Neben harten, unwiderruflichen Veränderungen des Erbguts, die sich durch Mutationen über Jahrmillionen vollziehen, gibt es weiche, reversible Anpassungsvorgänge des Genoms, die eine schnelle Adaptation an die jeweiligen Lebensbedingungen erlauben (Epigenetik).

Für die Geburtshilfe könnte beispielsweise die Erkenntnis bedeutsam sein, dass das Erbgut bestimmter Leukozyten nach Kaiserschnitt im Vergleich zur Spontangeburt verändert ist ▶ [152]. Die von der pränatalen Psychologie seit langem vertretene These, die Art unseres Geborenwerdens präge unser ganzes Leben ▶ [125], erfährt durch die Molekularbiologie und die Epigenetik eine eindrucksvolle Evidenz.

Auch die nachstehend genannten soziokulturellen Paradigmen der Geburtshilfe müssen in diesem Verständnis betrachtet werden als wandelbare Grundanschauungen ohne Anspruch auf vollendete Wahrheit.

1.2.1 Naturgeleitete Geburtshilfe (bis zur Aufklärung im 18./19. Jh.)

Die jahrtausendealte Hebammenkunst entwickelte sich aus dem archaischen Bedürfnis nach Beistand und Unterstützung bei der Geburt. Sind es bei den Menschenaffen geburtserfahrene weibliche Familienangehörige, die die Gebärende begleiten, hat sich bei uns Menschen, auch hier zunächst über Nachbarschafts- und Familienhilfe, eine eigene Profession entwickelt.

Das Berufsverständnis der Hebamme bestand in der Begleitung eines Naturvorganges. Sie betreute die Gebärende, beobachtete den Verlauf der Geburt und verdichtete ihre Erfahrungen zu einem alten Hebammenwissen. Diese Nähe zur Natur und das Einstellen auf die naturgegebenen Bedingungen brachte den Hebammen den Ruf der „weisen Frauen“ ein, der sie ebenso großer Verehrung wie verbissener Verfolgung aussetzte.

Das Wesen der naturgeleiteten Geburtshilfe kann man im Ausloten und Unterstützen der biologischen Kompensationsmechanismen sehen. Darin besteht die besondere Stärke, zugleich jedoch auch die Grenze der Hebammenkunst. Denn für den Fall einer Pathologie war und ist die Hebamme nur sehr eingeschränkt in der Lage, heilend zu helfen. Ein Beispiel für die natürlichen Grenzen der naturgeleiteten Geburtshilfe ist das Schicksal des zweiten Zwillings. Der Mensch ist auf Einlingsschwangerschaften eingerichtet. Mehrlingsgeburten sind demnach keine Formvariante der normalen Geburt (wie man z.B. die Steißlage verstehen kann), sondern bergen insbesondere für das nachfolgende Kind erhebliche unphysiologische Risiken. Solchen Gefahren steht die naturgeleitete Geburtshilfe relativ machtlos gegenüber. Die Hinnahme des gelegentlichen Versagens der biologischen Selbstregulation gehört zu den wesentlichen Paradigmen dieser Entwicklungsphase der Geburtshilfe: Das tote oder kranke Kind musste ebenso schicksalhaft hingenommen werden wie die tote oder kranke Mutter.

1.2.2 Medizingeleitete Geburtshilfe (19./20. Jh.)

Der erste Paradigmenwechsel in der Geburtshilfe erfolgte in der Zeit der Aufklärung. Neben der rasanten Entwicklung der medizinischen Wissenschaften dürfte vor allem auch die gesamtgesellschaftliche Tendenz der Säkularisierung, also der Verweltlichung der Gesellschaft, einen maßgeblichen Einfluss auf das geburtshilfliche Verständnis ausgeübt haben: Es kam zu einer Marginalisierung von Religiosität und Spiritualität im soziokulturellen Gesamtempfinden der Menschen. Aber gerade wenn es um die Verarbeitung von Schicksalsschlägen, beispielsweise einer unglücklich verlaufenen Geburt, ging, boten die Religionen weder Erklärungen noch Hilfe.

Die Wissenschaft meinte, zunehmend die elementaren Menschheitsfragen des Woher und Wohin beantworten zu können. Das Faust'sche Streben, „zu ergründen, was die Welt im Innersten zusammenhält“ (Goethe), ist sinnbildlich für den Wandel gesellschaftlicher Empfindungen. Und doch kann die Wissenschaft nicht die tieferen Lebensängste sowie das Schutz- und Sicherheitsbedürfnis befriedigen, das in unserer physiologischen Frühgeburtlichkeit, unserer zu frühen „Vertreibung aus dem Paradies“ begründet sein dürfte.

Es waren die Ärzte und die sich entwickelnde Medizin, die sich dieses Schutz- und Sicherheitsbedürfnisses annahmen. An die Stelle des göttlichen Schutzversprechens trat das Schutzversprechen der Medizin. Wenn Ärzte als „Götter in Weiß“ bezeichnet wurden, lag darin keine Arroganz eines Berufsstandes, sondern der Spiegel der gesellschaftlichen Bedürfniswelt.

Für die Geburtshilfe hatte diese Entwicklung gravierende Folgen, denn sie führte zu einer Kompetenzverlagerung von der Hebamme zum Arzt. Die Hebamme wurde zum „mittleren medizinischen Personal“ degradiert und den Ärzten unterstellt. Diese eine ganze Profession demütigende Herabsetzung dürfte eine Ursache für die bis heute bestehenden Konflikte zwischen Hebammen und Ärzten sein.

Wir möchten die Ärzteschaft nicht von einem gewissen Hochmut gegenüber der über Jahrtausende gewachsenen Hebammenkunst freisprechen. Und doch ist es uns wichtig hervorzuheben, dass es sich bei dem hier beschriebenen Kompetenzwandel um eine von der Gesellschaft herbeigeführte Tendenz handelte. Man braucht nur das Verhalten vieler Schwangeren bezüglich der Ultraschalldiagnostik zu betrachten: Fast süchtig und reflexartig wird nach jeder Information gegriffen, die die vermeintliche Botschaft vermittelt: „Mein Kind ist gesund.“ Freilich bedienen die Ärzte durch einen Mangel an Aufrichtigkeit und Klarheit und leider gelegentlich auch aus monetärem Kalkül diesen Reflex. Und doch ist es das Urbedürfnis nach Sicherheit, das die medizingeleitete Geburtshilfe maßgeblich forcierte.

Ein anderer Aspekt verdient in diesem Zusammenhang unsere Beachtung: Mit dem Arzt trat erstmals ein Mann in das sich bisher als reine Frauensache definierende System der Geburt ein. Unabhängig vom Geschlecht des Arztes verkörpert dieser im philosophischen Sinne das „männliche Prinzip“: Wissenschaft, Forscherdrang, Fortschritt, Struktur, Technikbezogenheit – aber auch Offensive, Machtstreben und Aggressivität. Die für das „weibliche Prinzip“ (Intuition, Zuwendung, Gefühl, Wärme, Kultur, soziales Denken) stehende Hebamme wurde aus ihrer Rolle verdrängt. Mit dem Kompetenzwandel vollzog sich somit auch ein Verständniswandel: Geburt wurde nicht mehr demütig als Wunder der Natur begriffen, sondern als wissenschaftliches Phänomen erforsch- und beherrschbar gemacht.

Es gibt zahllose Beispiele, die den positiven Effekt dieser Entwicklung auf die Qualität der Geburtshilfe belegen:

die Beherrschung der puerperalen Infektionen durch die Antibiotikatherapie

die Rettung unzähliger Frauen und Kinder durch die moderne Operationstechnik

die Erkennung antenataler Notzustände durch die Kardiotokografie

die frühzeitige Diagnose einer Plazentainsuffizienz durch sonografische Biometrie und Dopplertechnik

Diesen und vielen anderen Umständen verdanken wir den wirklich eindrucksvollen Rückgang der Mütter- und Kindersterblichkeit in den letzten beiden Jahrhunderten.

Und doch sollten wir nüchtern auch die Schattenseiten dieser Entwicklung sehen:

Die unkritische Anwendung der Antibiotikatherapie löste unter den Bakterien die Bildung gefährlicher Resistenzen aus. „Hospitalinfektionen“ sind schwer zu beherrschen und stellen ein ernstes Problem der modernen Medizin dar. Abgesehen davon stellt unser neues Wissen zum menschlichen Mikrobiom unser ganzes Denkgebäude zu Krankheitsentstehung und -vermeidung auf den Kopf.

Die Erfolge der Operationstechnik führten in der professionellen wie auch in der öffentlichen Wahrnehmung zu einer gewissen Verklärung des Kaiserschnittes, der zunehmend als der „sichere Ausweg“ aus den medizinischen, emotionalen und forensischen Unwägbarkeiten der Spontangeburt angesehen wird. Diese Entwicklung gipfelt in der gegenwärtigen Diskussion zum Wunsch-Kaiserschnitt, bei der seitens der Ärzteschaft erstaunlich moderate Tone zu hören sind. Die Tatsache, dass heute im deutschsprachigen Raum jedes dritte Kind per Kaiserschnitt geboren wird, sollte in der Geburtsmedizin eine breite Debatte auslösen! Beate Schücking hat das Schlagwort „Epidemie Kaiserschnitt“ geprägt ▶ [157]. Sie weist darauf hin, dass ein Phänomen mit gravierenden Folgen für die Volksgesundheit derzeit einfach hingenommen wird, ohne dass es – zumindest auf der Ebene der Meinungsbildner – spürbare Aktivitäten zur Senkung der Kaiserschnittrate gibt. Zum Beispiel werden weder der Vergleich mit den skandinavischen Ländern, die bei halbierter Rate deutlich bessere Ergebnisse bei der perinatalen Morbidität vorweisen können, noch die Verhältniszahlen innerhalb Deutschlands mit dem eindrucksvollen Ost-West-Gefälle bei gleichen und besseren Qualitätsparametern von der wissenschaftlichen Gemeinde diskutiert. Im Unterschied zu einer vergleichsweise unbedeutenden Masernepidemie findet ein medialer Aufschrei seitens der Mediziner einfach nicht statt. Dabei wissen wir immer mehr über die Bedeutung, die dieser unphysiologische Weg in das extrauterine Leben für die Biografie und die Gesundheit eines Kindes hat. Und diese Befunde mahnen uns zu größter Sorgfalt bei der Indikationsstellung zu jeder operativen Geburtsbeendigung.

Auch am Beispiel der Kardiotokografie (CTG)lassen sich die Licht- und Schattenseiten der modernen Geburtshilfe gut darstellen. Auch wenn uns mit dieser Technik endlich ein mess-, reproduzier- und vor allem dokumentierbarer Indikator der kindlichen Befindlichkeit unter der Geburt zur Verfügung steht, zahlen wir für diesen Informationsgewinn einen hohen Preis. Damit meinen wir nicht nur die zahlreichen falsch positiven Befunde, die zu vermeidbaren Operationen mit für Mutter und Kind nicht unerheblichen Risiken führen. Viel bedeutsamer scheint die bereits erwähnte Tatsache zu sein, dass die schon aus forensischen Gründen zunehmend praktizierte CTG-Dauerableitung eine Verarmung der Variabilität in der Gebärposition nach sich zog. Dieser Umstand dürfte für zahlreiche Einstellungsanomalien, Geburtsstillstände und spontane wie artifizielle Geburtsverletzungen verantwortlich sein.

Der medizinische Fortschritt veränderte die Kultur des Gebärens auch in anderer Hinsicht: Die Geburt wurde aus der vertrauten Abgeschiedenheit der häuslichen Umgebung in die Öffentlichkeit der Kliniken verlagert. Die Geburtsräume nahmen zunehmend den Charakter von Operationssälen an, waren aseptisch und von Technik überladen. Oft lagen mehrere Gebärende notdürftig durch Vorhänge getrennt in einem Raum. Ärzte und Hebammen beanspruchten das Recht, die Kreißende jederzeit zu untersuchen. Während der Visiten war die Intimität der Frau dem Erscheinen der „weißen Wolke“ rücksichtslos preisgegeben. Die Organisationsstrukturen der Kliniken brachten bei hohen Geburtenzahlen erhebliche Betreuungsdefizite mit sich, sodass eine Hebamme unter Umständen mehrere Geburten gleichzeitig begleiten musste. Und leider gehören diese Zustände vielerorts keineswegs der Vergangenheit an. Auch wenn heutzutage die Geburtsräume heimeliger, behaglicher und wohnlicher ausgestattet wurden, führt der zunehmende betriebswirtschaftliche Druck auf die Kliniken zur Zentralisation der Geburtshilfe: Kleinere Einrichtungen müssen schließen, größere Einrichtungen haben immer höhere Geburtenzahlen zu verkraften, was zwingend zu Qualitätsproblemen, Betreuungsdefiziten und zu Verlust an Vertrautheit und Privatsphäre führt. Auch wenn sich natürlich die meisten Hebammen und Ärzte bemühen, dass diese strukturellen Probleme möglichst wenig zulasten der Gebärenden und Kinder gehen, dürfen wir keinesfalls diesen Aspekt der medizingeleiteten Geburtshilfe und der derzeitigen auf die Geburt bezogenen Gesundheitspolitik beschönigen: Der unzureichende Respekt vor den Bedürfnissen der Gebärenden dürfte sich auf die Qualität der Geburtshilfe negativ auswirken.

Letztlich sei ein besonders problematischer Punkt der medizingeleiteten Geburtshilfe genannt: Der Arzt als Entscheidungs- und Verantwortungsträger im Kreißsaal und als Meinungsbildner in Wissenschaft und Lehre überblickt nur einen kleinen Ausschnitt der Geburt, denn in aller Regel bleibt er nicht von Anfang an und ununterbrochen bei der Gebärenden. Selbst dem erfahrensten Geburtshelfer wird es nicht gelingen, das tiefere Geheimnis der Geburt ganz zu ergründen. Er wird kein Gefühl für die Dynamik des Gebärens, für das subtile Zusammenspiel des Beckens, der Beckenbodenmuskulatur, der Gebärmutter und des Kindes bekommen. Dieses Defizit des Arztes wird besonders deutlich, wenn er in Notsituationen, etwa bei einer Schulterdystokie, plötzlich die Leitung des Krisenmanagements übernehmen muss. Er tritt hinzu, ist oft weder mit der Gebärenden und ihrem Mann noch mit den Details der laufenden Geburt vertraut und soll es besser machen als die Hebamme. Wir meinen, dass dieser Moment ein Schlüsselproblem darstellt, das für den fatalen Ausgang vieler Geburtskomplikationen verantwortlich sein durfte.

Merke

Mit der Auflistung problematischer Seiten der modernen Geburtshilfe wollen wir keinesfalls die großen Erfolge der Geburtsmedizin herabwürdigen. Der Blick auf die Mängel ist jedoch unerlässlich, wenn wir über die Ressourcen hinsichtlich der Notfallprävention nachdenken wollen.

1.2.3 Beziehungsgeleitete Geburtshilfe

Die Geburtshilfe scheint gegenwärtig einen weiteren Umbruch zu erleben. Seit den 70er Jahren des 20. Jahrhunderts sind Tendenzen zu beobachten, die die Kultur des Gebärens erneut verändern. Äußeres Zeichen dieser Bewegung sind die enormen Investitionen der Kliniken in ihre Kreißsaalbereiche und die Bemühungen um eine freundlichere, privatere Atmosphäre in den Geburtsräumen. Bei genauer Betrachtung liegt der Kern der Veränderungen jedoch in einem ganz anderen Bereich:

Merke

Geburt wird wieder als individuelles Ereignis begriffen, in dessen Zentrum die Gebärende und ihr Kind stehen.

Der von Ludwig Janus ▶ [87] verbreitete Begriff der „Beziehungsgeleiteten Geburtshilfe“ wirkt zunächst irritierend, weil wir uns viel zu sehr an das Konzept von der Geburt als medizinisches Ereignis gewöhnt haben. Es beschreibt jedoch das Wesen dieser Neuorientierung sehr genau: Die Beziehung bildet das zentrale Anliegen der Geburtsbegleitung – und zwar das Beziehungsgeflecht zwischen Mutter, Kind, Vater, Hebamme und Geburtshelfer – und letztlich der Gesellschaft. Die moderne Medizin wird als Instrument der Gefahrenabwehr verstanden, was keinesfalls eine Entwertung bedeutet. Im Zentrum aber steht die Beziehungswelt der Gebärenden.

Merke

Die Stabilität des psychosozialen Bindungs- und Beziehungssystems der Gebärenden ist der wichtigste Sicherheitsfaktor der Geburt.

Eine Frau, die eine gute Beziehung zu sich selbst hat, ihren Körper mag und in ihrer Mitte ruht, wird besser gebären und natürlich auch eine bessere Beziehung zu Kind, Mann und geburtshilflichem Personal haben als eine Schwangere, die verletzt, gedemütigt oder abgewertet wurde, die ihren Körper hasst und sich selbst nicht mag.

In diesem Kontext lassen sich sehr bedeutsame Beispiele aufzählen:

1.2.3.1 Rooming-in

Was zunächst wie eine Modeerscheinung anmutete, erweist sich zunehmend als längst überfällige Beseitigung eines schwerwiegenden Defizits: Die Trennung von Mutter und Kind nach der Geburt ist eine soziokulturelle Erblast, deren Folgen für die individuelle und gesellschaftliche Entwicklung erst langsam erforscht und begriffen werden. Alles weist darauf hin, dass der direkte körperliche Kontakt zwischen Mutter und Kind zu den wichtigsten biologischen Stabilisierungsmechanismen nach der Geburt gehört. Dies gilt übrigens insbesondere dann, wenn es dem Neugeborenen nicht gut geht.

1.2.3.2 Anwesenheit des Vaters bei der Geburt

Nach zunächst oft skurril anmutenden Kämpfen, mit denen sich aseptisch vermummte Väter Zugang zum Kreißsaal verschafften, ist die Familiengeburt heute eine erfreuliche Normalität. Auch wenn die Vorbereitung der Männer auf die für sie mit erheblichen Belastungen verbundene Teilnahme an der Geburt noch deutliche Lücken aufweist, erleben die meisten Paare die Anwesenheit des Mannes als große Bereicherung.

1.2.3.3 Ambulante Geburt

Das Gleiche gilt für die Rückverlagerung des Wochenbettes in die häusliche Umgebung. Der Einfluss dieser Entwicklung auf die soziale Gesundheit der Familie scheint sehr bedeutsam zu sein.

1.2.3.4 Renaissance der Hebammenkunst

Die Hebammen haben in den letzten Jahren wesentliche Kompetenzen zurückerlangt. Immer mehr Frauen haben „ihre Hebamme“, die sie während der Schwangerschaft und des Wochenbetts und zunehmend auch bei der Geburt betreut. Dahinter steckt eine Form der Beziehungsbildung, die sich maßgeblich auf die Qualität der Geburtshilfe auswirken dürfte. Namentlich die Frühgeburtenrate und die Rate der stationären Aufenthalte während der Schwangerschaft scheinen unter Hebammenbetreuung rückläufig zu sein ▶ [101]. Wir müssen mit großer Dringlichkeit darauf hinweisen, dass diese Entwicklung wegen der gravierenden berufspolitischen Probleme des Hebammenstandes derzeit sehr in Gefahr ist. Aus unserer Sicht muss es eine äußerst bedeutsame Aufgabe aller mit der Geburt befassten Menschen und Institutionen sein, diese Tendenz umzukehren, macht- und sozialpolitische Hindernisse für eine neue Geburtskultur aus dem Weg zu räumen und die gesamtgesellschaftliche Bedeutung einer heilen Geburt zu begreifen.

1.2.3.5 Individuelle Geburtsbegleitung

In gleichem Maße erleben wir eine Veränderung im System der Geburtsbegleitung: Während im Schichtdienst der Klinik die Beziehungsbildung zwischen der Gebärenden und der Hebamme dem Zufall überlassen wurde, entsteht bei der Beleghebammengeburt in der Klinik und bei der außerklinischen Geburt zu Hause oder im Geburtshaus eine frei gewählte und in der Regel sehr stabile Beziehung.

Aber auch bei der „normalen“ Klinikgeburt lassen sich Veränderungen feststellen: Viele Schwangere suchen sich sehr bewusst „ihre“ Geburtsklinik aus, nehmen Wochen vor der Geburt Kontakt mit Hebammen und Ärzten auf, besichtigen die Geburtsräume und setzen sich sehr bewusst mit der Geburtsphilosophie der Einrichtung auseinander.

1.3 Moderne Geburtshilfe im Spannungsfeld von Risikoprävention und Risikodisposition

Der Blick auf die historische Entwicklung der Geburtshilfe hat verdeutlicht, dass wir in unserem Kampf um die Senkung der kindlichen und mütterlichen Morbidität und Mortalität viel Gutes erreicht haben. Geburtshilfliche Risiken sind zunehmend erkennbar und Komplikationen beherrschbar geworden. Bei allem Respekt vor der Leistung der modernen Geburtsmedizin müssen wir jedoch zugleich auch deren problematische Seiten betrachten, ohne damit die Erfolge infrage stellen zu wollen. Denn es gibt im geburtshilflichen Alltag verbreitete Routinen, die ihrerseits eine Risikodisposition darstellen.

Merke

Wir müssen leider davon ausgehen, dass nur ein Teil der geburtshilflichen Notfälle schicksalhaft auftritt, also ohne dass jemand für die Krise verantwortlich gemacht werden kann. Ein schwerwiegender anderer Teil der Komplikationen wird erst durch unser Verhalten, durch unseren Eingriff in das System Geburt provoziert.

Eine Fruchtwasserembolie ist beispielsweise fast immer schicksalhaft. Sie passiert ohne unser Zutun, und uns bleibt nichts anderes übrig, als die Frau beherzt und kompetent zu retten. Echte Präventionsstrategien gibt es für diesen Notfall so gut wie nicht. Dies kann man beispielsweise für die atonische Nachblutung nicht so eindeutig behaupten. Der Zusammenhang mit einer Down-Regulation der Oxytozinrezeptoren infolge einer Wehenmittelüberdosierung während der Geburt ▶ [136] ist offensichtlich und die Komplikation somit hausgemacht.

Ein Fachbuch über geburtshilfliche Notfälle darf sich deshalb nicht auf das Notfallmanagement beschränken, sondern muss unbedingt auch auf Fragen der Notfallvermeidung eingehen. Dazu ist eine kritische Bestandsaufnahme der gegenwärtigen Gepflogenheiten notwendig. Wir möchten die Verhaltensweisen identifizieren und hinterfragen, die eine Disposition zum hausgemachten Notfall darstellen.

Merke

Es geht dabei nicht darum, bestimmte Methoden einfach abzulehnen oder zu diffamieren. Ziel ist es vielmehr, die sorgfältige Indikationsstellung jedes Eingriffes in den natürlichen, das heißt naturgegebenen Geburtsverlauf anzumahnen.

1.3.1 Aspekte der modernen Geburtshilfe

1.3.1.1 Programmierte Geburt und Geburtseinleitung

Erfreulicherweise ist der Zustand überwunden, dass man Geburten zu für die Geburtshelfer komfortablen Zeiten mit der Begründung einer optimierten Betreuung einleitet. Dennoch sind wir bei etwa einem Fünftel aller Geburten nicht bereit, den natürlichen Geburtsbeginn abzuwarten. Die Rate der Geburtseinleitungen hat sich in den letzten Jahren verdoppelt ▶ [142].

Die verbreitete Geburtseinleitungskultur ist ein besonders eindrucksvolles Beispiel dafür, wie nahe Risikovermeidung und Risikodisposition beieinanderliegen. Denn natürlich ist das Motiv für die Geburtseinleitung heute nicht mehr die Vermeidung der Geburt zur „Unzeit“, sondern der Schutz des Kindes vor einer Plazentainsuffizienz. Dennoch hat sich ein angeblich evidenzbasiertes Verhaltensmuster etabliert, das bei genauer Betrachtung erhebliche wissenschaftliche Schwächen enthält.

Falsche Grundannahmen zu Schwangerschaftsdauer und Schwangerschaftsalter

Wir glauben, dass die Schwangerschaftsdauer des Menschen im Unterschied zu anderen biologischen Kenngrößen wie beispielsweise Lebenserwartung, Eintritt der Menarche oder Menopause, Körpergröße und -gewicht keiner epigenetischen Veränderung unterliegt. Wir gehen heute von der gleichen Tragzeit aus wie unsere Kolleginnen vor 150 Jahren.

Wir berechnen das Schwangerschaftsalter unsinnigerweise nach der letzten Regel und schreiben den Eisprung für den Tag 14 post menstruationem fest. Dabei wissen wir, dass der Ovulationszeitpunkt eine ebenso große Variabilität hat wie alle anderen biologischen Größen. Die unsinnige Vorstellung, dass die Befruchtung am Beginn der dritten Schwangerschaftswoche stattfindet, befördert die Fortsetzung der Gedankenlosigkeit im späteren Umgang mit dem Schwangerschaftsalter. Und dies führt dazu, dass ein beachtlicher Teil der Schwangeren mit falschen Angaben zur Schwangerschaftswoche betreut wird. Und die Verantwortlichkeit für die Richtigstellung wird zwischen den niedergelassenen Frauenärzten und den Geburtskliniken hin und her geschoben.

Das Gleiche gilt für die Schwangerschaftsdauer an sich: Während wir für alle anderen biologischen Größen eine Variabilität vom 5. bis zum 95. Perzentil zulassen, ist uns diese für die Schwangerschaftsdauer von 267 Tagen post conceptionem±13 Tage völlig aus den Augen geraten. Wir haben den Begriff „Median-Wert“ für den Scheitelpunkt der sogenannten Gauß‘schen Glockenkurve durch das Wort „Geburtstermin“ ersetzt und bemerken gar nicht die sprachliche Unsinnigkeit unserer Begriffe. Kein Mensch würde erwarten, dass alle Äpfel eines Augustapfelbaums am selben Tag herunterfallen, obwohl sie am selben Baum hängen, dieselbe Sonne und denselben Wind erleben. Und niemand würde sich bei 39+0 SSW Sorgen machen, weil die Schwangere „sieben Tage drunter“ ist. Aber ab 40+0 SSW legen wir eine andere Denk- und Sprachweise an und ignorieren die Logik der biologischen Varianz. Damit erzeugen wir allein durch unsere Sprachweise eine Pseudopathologie mit erheblichen Folgen für die Sicherheit der Geburt.

Falsche Surrogatmarker für die Bemessung des kindlichen Risikos

Die wissenschaftlichen Leitlinien verwenden das Schwangerschaftsalter als Marker der Plazentafunktion. Natürlich ist eine Plazentainsuffizienz in der 43. Schwangerschaftswoche wahrscheinlicher als in der 36., dennoch ist die Bemessung einer biologischen Variablen an einem einfachen Zeitmaß hoch problematisch. So würde eine Plazentainsuffizienz in der 39+0 SSW schlichtweg banalisiert („Sie ist ja noch vor dem Termin“) und übrigens oft gar nicht bemerkt.

Geeignete Surrogatmarker sind beispielsweise das akute Oligohydramnion, das nicht Folge eines Blasensprungs ist, oder das ebenso rapide Nachlassen der Kindsbewegung. Für beide Kenngrößen gibt es ausgezeichnete Evidenzen ▶ [6], ▶ [33], ▶ [77], ▶ [121].

Die Folge dieser problematischen Grundannahmen ist eine Geburtseinleitungskultur, die einen maßgeblichen Eingriff in die Physiologie der Schwangerschaft darstellt.

Merke

Der Zusammenhang zwischen der Geburtseinleitung und dem Auftreten geburtshilflicher Komplikationen ist hochsignifikant ▶ [91].

Frauenärzte und Hebammen sind deshalb aufgerufen, bei jeder Schwangeren das Schwangerschaftsalter möglichst exakt und ohne Rücksicht auf andere Interessenlagen zu bestimmen und zu dokumentieren. Die Geburtshelfer sind aufgerufen, jedes pauschale Einleitungsregime kritisch zu hinterfragen und Geburten nur bei Vorliegen evidenzbasierter Indikationen einzuleiten. Die Wissenschaft ist aufgerufen, das Instrumentarium für das Management der Übertragung zu verbessern, um eine zuverlässigere Indikationsstellung zur Geburtseinleitung zu ermöglichen.

1.3.1.2 Periduralanästhesie

Unstrittig ist, dass mit der Periduralanästhesie (PDA) eine Methode zur Verfügung steht, die in manchen geburtshilflichen Situationen den entscheidenden Ausweg darstellt. Wenn es zum Beispiel nicht gelingt, den Übergang des physiologischen Geburtsschmerzes in einen Destruktivschmerz zu verhindern, kann die PDA die Stabilisierung der Geburtssituation ermöglichen.

Unstrittig dürfte aber auch sein, dass der unkritische Einsatz der PDA sowohl Geburtsdynamik als auch Geburtserleben für Mutter und Kind und insbesondere die Beziehungswelt zwischen beiden stören kann ▶ [40]. Etwa jede dritte Geburt verläuft unter PDA. Somit muss man von einer Tendenz sprechen, die eine veränderte Haltung unserer Geburtshilfe zu der Gesamtdimension Geburt, zu der auch die Gebärmutterkontraktion mit allen ihren angenehmen und unangenehmen Aspekten gehört, widerspiegelt.

Genau zu diesen Überlegungen gehört auch die gegenwärtige Diskussion über den Wunsch-Kaiserschnitt oder die zu beobachtende Renaissance der Lachgasanwendung bei der Geburt.

1.3.1.3 Weheninduktion

Die Bedeutung der individuellen Geburtsdynamik, zu der auch das Auftreten von Wehenpausen in allen Phasen der Geburt gehören kann, wurde bereits erläutert. Viel zu selten machen wir uns die Mühe, das „Warum“ einer Wehenschwäche zu ergründen. Dabei verhält es sich hier wie in allen anderen Bereichen der Heilkunst: Die symptomatische Therapie ist der kausalen stets unterlegen. Aspirin vermag den Zahnwurzelabszess ebenso wenig zu heilen wie Oxytozin die Erschöpfung der Gebärenden.

Wir sollten deshalb zunächst ergründen, warum das biologische System Geburt die Gebärmutterkontraktionen einstellt. Fast immer werden wir den Sinn dieser scheinbaren Pathologie erkennen: ein Störfaktor im Geburtsraum, Sehnsucht nach einer Pause, Ängste, unbewusste Vermeidungen etc. – und wir erhalten die Chance, diese Blockaden aufzulösen.

Natürlich verwenden wir hierzu Oxytozin, aber nicht aus der Ampulle! Unsere Oxytozinquellen sind Zuwendung, Liebe, Schutz der Privatsphäre, Achtsamkeit, Zartheit u.Ä.

Abgesehen davon müssen wir angesichts der aktuellen Datenlage die bisher so unkritische intrapartale Oxytozinanwendung dringend hinterfragen. Die physiologisch pulsatile Ausschüttung dieses für unsere Sozialisation so bedeutsamen Hormons lässt sich künstlich nicht nachahmen. Deshalb erzeugen Infusionen oder gar Bolusgaben unnatürlich hohe Wirkspiegel, die zur Down-Regulation der Oxytozin-Rezeptoren bei Mutter und Kind führen ▶ [136]. Die Folgen für die Mutter sind lange bekannt: Es gibt einen signifikanten Zusammenhang zwischen intrapartaler Oxytozinanwendung und postpartaler Atonie. Weniger bekannt – aber umso alarmierender – ist die Störung der psychosozialen Oxytozineffekte beim Kind, die sich unter anderem in Bindungs- und Stillproblemen ▶ [150] oder in Verhaltensauffälligkeiten wie beispielsweise dem sogenannten Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom (ADHS) zeigen können ▶ [97].

1.3.1.4 Gebärbewegung

Die Bedeutung der Beweglichkeit und der Position des Beckens bei der Beseitigung von Einstellungs- und Durchtrittsproblemen im Geburtsverlauf wird zwar theoretisch immer wieder besprochen, praktisch jedoch unzureichend berücksichtigt. Selbst wenn die obligatorische Rückenlage inzwischen in den meisten Kreißsälen überwunden wurde, beobachten wir bei vielen Hebammen eine Kultur des Ausprobierens: „Der Kopf tritt im Vierfüßlerstand nicht tiefer, also schauen wir mal, was die Hocke bewirkt!“ Erstrebenswert sind dagegen ein planvolles, durchdachtes Bewegen und Lagern der Gebärenden, die ein konkretes geburtsdynamisches Ziel verfolgen.

1.3.1.5 Kristeller‘scher Handgriff

Der Kristeller‘sche Handgriff wurde erfunden, um die geburtsdynamischen Defizite der Rückenlage auszugleichen. Die Gefahren dieser Praxis werden in den modernen Lehrbüchern eindrucksvoll beschrieben. Damit stellt das Kristellern eine eindeutige Risikodisposition dar ▶ [57]. Die planvolle Bewegung und Lagerung der Frau machen diese Technik unnötig und übrigens auch unmöglich ▶ [164].

1.3.1.6 „Entwicklung“ des Kindes durch die Hebamme

Eine Spontangeburt zeichnet sich durch ihre Spontanität im Sinne von „Es geht von allein“ aus. Tatsächlich könnten die meisten Geburten spontan, das heißt ohne Zugriff der Hebamme, ablaufen, weil wichtige kindliche Stellreflexe den Durchtritt steuern. In der Realität scheint es bei vielen Hebammen einen Reflex zu geben, das geborene Köpfchen anfassen, drehen, hebeln und ziehen zu wollen.

Eine gleichermaßen kraftvolle und unerwartete Manipulation an unserem Kopf würde zwingend eine physiotherapeutische, wenn nicht sogar neurologische Behandlung nach sich ziehen. Beim Neugeborenen wird dies hingenommen, als wäre es ein gefühlloses Wesen. Gleichzeitig bleibt ihm in aller Regel die daraus notwendige Nachbehandlung, etwa in Form einer Kraniosakraltherapie, versagt.

Merke

Jede Manipulation am kindlichen Kopf ist unserer Meinung nach verboten – ausgenommen das liebevolle Streicheln.

1.3.1.7 Forcierte Leitung der Plazentarperiode

Die Plazentarperiode ist das Stiefkind der Geburtshilfe – wir werden darauf im Kapitel der atonischen Nachblutung (Kap. ▶ 16) ausführlich eingehen. Weder die Frau noch das Personal haben die Bereitschaft, dieser wichtigen Phase der Geburt ihren Raum zu geben. Das in vielen Kulturen verinnerlichte Verständnis von der Nach-Geburt unseres einst wichtigsten Organs ist uns völlig fremd geworden. Das Warten auf die Plazenta erscheint vielen lästig, zeitaufwendig und potenziell blutig. Dies verleitet uns zu Eingriffen in den natürlichen Verlauf der Plazentarperiode, die ihrerseits wiederum zu Komplikationen in Form von Plazentalösungsstörungen disponieren.

Neben diesen Defiziten sollen auch wichtige Ressourcen genannt werden, die die Sicherheit des Gebärens deutlich verbessern können.

1.3.1.8 Magie des Gebärens

Wir sollten begreifen, dass die medizinische Sicht auf die Geburt aus einer kulturhistorischen Entwicklung abgeleitet wurde und nicht als absolute Wahrheit betrachtet werden darf. Wir sollten uns erinnern, dass die Geburt ein unergründliches Mysterium ist, deren Magie uns alle faszinieren und erschüttern kann. Wir sollten für jede einzelne Geburt unseren Platz in diesem biologischen System neu ausloten und mit Demut und Staunen ausfüllen.

1.3.1.9 Geschützter Raum

Jede Geburt bedarf eines geschützten Raumes – und zwar in dreifacher Hinsicht:

räumlich geschützt: strikte Wahrung der Intimsphäre der Gebärenden

personell geschützt: Nur ausdrücklich eingeladene Personen sollen Gäste der Geburt sein und sich dann auch als solche verhalten.

zeitlich geschützt: Jeder Eingriff in die Dynamik der Geburt bedarf einer wirklich nachprüfbaren Begründung.

1.3.1.10 Respekt vor dem natürlichen Regressionsbedürfnis der Gebärenden

Die Gebärende befindet sich in einer für sie bedrohlichen Sondersituation, in der sie den sie begleitenden Berufsgruppen einen klaren Auftrag erteilt. Dieser Auftrag geht weit über die jeweiligen Berufsbilder hinaus und lässt sich mit dem psychodynamischen Phänomen der Regression erklären. Dabei entsteht durch Übertragung ein klassisches Rollenmuster:

Die Hebamme nimmt die Rolle der Mutter ein: Geborgenheit, Zuwendung, Trost, Beistand, Nähe

Der Arzt oder die Ärztin nimmt unabhängig vom Geschlecht die Rolle des Vaters ein: Schutz, Kompetenz, Führung

Hebamme und Arzt/Ärztin nehmen die Rolle der Eltern ein: Zwei Partner treten gemeinsam für das Gelingen der Geburt ein.

Wir müssen uns dieser Rollenzuschreibung bewusst sein und sie bei unserer professionellen Begleitung berücksichtigen. Dies gilt insbesondere für das Zusammenwirken von Hebammen und Ärzten, die vor der Gebärenden keinesfalls als Konkurrenten um Kompetenz und Macht auftreten dürfen.

1.3.1.11 Kompetenzverteilung zwischen Ärzten und Hebammen

Die kulturhistorisch gewachsenen Kompetenzfelder von Hebammen und Ärzten sind eine elementare Chance zur Verbesserung der Qualität der Geburtshilfe. Die Förderung des gegenseitigen Verständnisses und Vertrauens sowie die Verbesserung der fachlichen Kompetenz beider Berufe sollte ein zentrales Anliegen der Berufspolitik beider Professionen sein. Dies beinhaltet,

altes Hebammenwissen zu reaktivieren und mit unserem heutigen Blick neu zu bewerten;

alle geburtshilflichen Routinen streng hinsichtlich ihrer Bedeutung für das Gelingen der Geburt zu hinterfragen;

wirtschaftliche und forensische Interessen konsequent dem Berufsauftrag unterzuordnen;

das Zusammenwirken von Hebammen und Ärzten in der Schwangerenbetreuung und während der Geburt durch Vereinbarung eines Verhaltenskodex neu zu ordnen.

1.3.1.12 Einbeziehung der mutmaßlichen kindlichen Befindlichkeit in alle geburtshilflichen Überlegungen

Unsere Entscheidungen beruhen fast ausschließlich auf der Geburtsdynamik und der mütterlichen Befindlichkeit. Vom Kind wissen wir im Prinzip nichts, selbst das CTG als einziger Indikator des kindlichen Zustands erweist sich oft als trügerisch.

Wir benötigen ein Kriteriensystem, das uns die Frage beantwortet, ob beispielsweise eine operative Geburtsbeendigung per Geburtszange für das Kind in der jeweiligen geburtshilflichen Situation eine Ent- oder eine zusätzliche Belastung bedeutet, ob die Sectio eine Befreiung oder einen Verlust darstellt und welche gezielten Betreuungsschwerpunkte dem Kind nach traumatischer Geburt zukommen müssen. Ludwig Janus hat den Begriff vom „Geburtshelfer als erster Pädagoge des Kindes“ geprägt – und dieser Aufgabe müssen wir uns ebenso warmherzig, einfühlsam wie konsequent stellen ▶ [87]▶ [76].

Ein solches Kriteriensystem, das wir in Anlehnung an die postnatale Bewertungsskala als „intrauterinen APGAR“ bezeichnen, muss alle geburtshilflich relevanten Aspekte der konkreten Situation einschließen. Wir begleiten hier ein einziges, ganz individuelles Kind in einem ebenfalls individuell höchst spezifischen Lebensmoment, und dieser ist geprägt von den Ressourcen, die das Kind mit in die Geburt hineinbringt, und andererseits von den Belastungen, denen es ausgesetzt ist.

1.3.1.13 Förderung einer humanistischen, familienorientierten Geburtskultur und Sozialpolitik

Humanistische, familienorientierte Geburtshilfe ist demnach ein soziokulturelles Anliegen, das langfristig unsere Gesellschaft verändern und prägen könnte. Sie benötigt ein entsprechendes Umfeld

in Wissenschaft und Forschung: Geburtshilfe hat keine Lobby bei der Pharmaindustrie. Deshalb sind Studien, die evidenzbasiert unsere Vorstellungen hinterfragen und neue Wege prüfen, kaum finanzierbar. Und doch ist genau diese Forschung dringend notwendig, um unsere Sicht auf Schwangerschaft und Geburt von dem Ruf alternativer oder gar paramedizinischer Vorstellungen zu befreien.

in Lehre und Ausbildung: Unsere Denkansätze sollten Eingang in die Ausbildung von Hebammen und Ärzten und in die Weiterbildung beider Berufsgruppen finden. Genauso wichtig ist es, sie der nachwachsenden Elterngeneration vom Kindergarten beginnend zu vermitteln, damit sie spätestens in der Zukunft gelebte Realität werden können.

in der Familien- und Sozialpolitik: Wir brauchen eine starke Lobby, die in den Berufsverbänden und kassenärztlichen Vereinigungen, bei den Krankenkassen und in der Landes- und Bundespolitik diese Gedankenwelt aufgreift und unterstützt.

Die wichtigste Voraussetzung für eine Veränderung der Geburtskultur besteht jedoch darin, dass die Gesellschaft die heile Geburt als ihre wichtigste volkswirtschaftliche und gesundheitspolitische Ressource begreift. Dazu müssen wir der Politik überzeugend vermitteln, welche Effekte eine nachhaltige Geburtskultur auf die Entwicklung der Gesundheitsparameter aller Altersklassen hat und wie sich eine kinder- und familienfreundliche Sozialpolitik langfristig auf die soziokulturelle Stabilität und den Wohlstand der Gesellschaft auswirken.

1.4 Risikofaktoren der heutigen Geburtshilfe