Gesundheitsökonomie E-Book

Dominik Rottenkolber

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 680

Veröffentlichungsjahr: 2023

Beschreibung

Das etablierte Lehrbuch vermittelt in bewährter Form einen fundierten Überblick über das Gebiet der Gesundheitsökonomie. Es werden die theoretischen Grundlagen von Markt und Wettbewerb und die problematische Übertragbarkeit auf den Gesundheitssektor erläutert. Der Schwerpunkt liegt auf den monetären und nicht-monetären Anreizen in der gesetzlichen Krankenversicherung, der ambulanten und stationären Versorgung und dem Arzneimittelmarkt. Als Beispiele für alternative Finanzierungs- und Versorgungssysteme werden die Gesundheitssysteme der USA, Englands und der Niederlande diskutiert. In der 9. Auflage ist das Werk umfassend überarbeitet und und aktualisiert sowie um ein neues Kapitel zum Thema "Pflegeversicherung" ergänzt worden.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Vorwort zur 9. Auflage

Abkürzungsverzeichnis

1 Probleme und Methoden der Gesundheitsökonomie

2 Bestimmungsgründe der Gesundheit

2.1 Gesundheitsbegriff

2.2 Gesundheit als Humankapital

2.3 Soziale und persönliche Einflüsse auf den Gesundheitsstatus

2.3.1 Gesellschaftlicher Status

2.3.2 Belastungen am Arbeitsplatz

2.3.3 Sekundäre Belastungen

2.3.4 Altersstruktur

2.3.5 Individuelles Verhalten

2.3.6 Gender

3 Markt und Wettbewerb im Gesundheitswesen

3.1 Markt und Wettbewerb

3.1.1 Produktionsmöglichkeiten und gesamtwirtschaftliche Effizienz

3.1.2 Vollkommener Markt

3.1.3 Effizienz von Wettbewerbsmärkten

3.1.4 Marktversagen und staatlicher Handlungsbedarf

3.2 Externalitäten und öffentliche Güter

3.2.1 Externalitäten und öffentliche Güter bei Gesundheitsgütern

3.2.2 Externalitäten bei Versicherungen

3.3 Informationsasymmetrien

3.3.1 Principal-Agent-Beziehungen

3.3.2 Informationsasymmetrien im Gesundheitswesen

3.3.3 Relativierende Faktoren

3.3.4 Angebotsinduzierte Nachfrage

3.3.5 Adverse Selektion

3.3.6 Moral Hazard

3.4 Marktmacht

3.4.1 Konzentration und Kooperation von Angebot oder Nachfrage im Gesundheitswesen

3.4.2 Geringe Preiselastizität bei Gesundheitsgütern

3.4.3 Strukturelle Nachfrageschwäche

3.5 Verteilungsgerechtigkeit und Risikoselektion

3.6 Vom Marktversagen zum Staatsversagen

4 Ausgaben, Einnahmen und Beschäftigung im Gesundheitssektor

4.1 Ausgabenentwicklung und Krankenkassenbeiträge

4.1.1 Entwicklung der Gesundheitsausgaben

4.1.2 Beitragsentwicklung in der gesetzlichen Krankenversicherung

4.1.3 Ausgabenstrukturen

4.2 Determinanten künftiger Ausgabenentwicklung

4.2.1 Angebot und Nachfrage

4.2.2 Medizinisch-technischer Fortschritt

4.2.3 Wirtschaftlichkeitsreserven

4.3 Gesundheitskosten und Beschäftigung

4.3.1 Gesundheitssektor als Teil des Wirtschaftskreislaufs

4.3.2 Beschäftigungseffekte wachsender GKV-Ausgaben

4.3.3 Kostendämpfung und Beschäftigung

4.4 Wachsende Gesundheitsausgaben und Folgen

5 Gesetzliche Krankenversicherung

5.1 Äquivalenz- und Solidarprinzip

5.2 Trägervielfalt und Mitgliederstruktur

5.3 Angleichung der Wettbewerbschancen durch Risikostrukturausgleich

5.4 Einnahmen und Ausgaben in der GKV

5.4.1 Einnahmen

5.4.2 Ausgaben

5.5 Gesundheitsfonds

5.5.1 Gesundheitsfonds ab dem 01. 01. 2009

5.5.2 Gesundheitsfonds ab dem 01. 01. 2015

5.6 Morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich seit 01. 01. 2009

6 Soziale Pflegeversicherung

6.1 Grundlagen

6.2 Trägerschaft und Mitgliederstruktur

6.3 Leistungen

6.4 Einnahmen und Ausgaben in der sozialen Pflegeversicherung

6.5 Ausblick

7 Ambulante Versorgung

7.1 Struktur der ambulanten Versorgung

7.2 Vergütungssysteme

7.2.1 Grundlagen

7.2.2 Beurteilung der Vergütungsformen

7.3 Leistungs- und Finanzierungsbeziehungen in der GKV

7.4 Steuerungssysteme in der ambulanten Versorgung

7.5 Neue Kooperationsformen

7.5.1 Selektives Kontrahieren

7.5.2 Versorgungsmanagement

7.5.3 Grundkonflikt der sektoralen Trennung

8 Krankenhausversorgung

8.1 Struktur der Krankenhausversorgung

8.1.1 Komplexe Regulierung

8.1.2 Träger- und Leistungsstruktur

8.1.3 Leistungs- und Finanzierungsbeziehungen

8.1.4 Steuerungssysteme in der stationären Versorgung

8.2 Vergütungsformen

8.2.1 Kostenerstattungsprinzip

8.2.2 Festes Budget

8.2.3 Kopfpauschalen

8.2.4 Tagespauschalen

8.2.5 Leistungskomplexpauschalen

8.2.6 Erfolgsorientierte Vergütung

8.2.7 Fallpauschalen

8.3 Fallpauschalenfinanzierung in Deutschland

8.3.1 System der Fallpauschalen

8.3.2 Bestimmung von Relativgewichten

8.3.3 Fallpauschalen als Entgeltsystem

8.3.4 Qualitätssicherung

8.3.5 Strategien der Krankenhäuser als Reaktion auf die Fallpauschalenfinanzierung

8.3.6 Horizontale Kooperation und Integration

8.3.7 Vertikale Kooperation und Integration

8.4 Krankenhausplanung

9 Arzneimittelversorgung

9.1 Bedeutung des Arzneimittelsektors

9.2 Der Arzneimittelmarkt und seine Besonderheiten

9.2.1 Marktabgrenzung

9.2.2 Vertriebswege und Marktsegmente

9.2.3 Angebotsstrukturen und Marktzugang

9.3 Steuerungsdefizite auf dem Arzneimittelmarkt

9.3.1 Preis-‍, Mengen- und Qualitätsprobleme

9.3.2 Marktfehler

9.4 Regulierung der Arzneimittelversorgung

9.4.1 Selbstbeteiligung der Patientinnen und Patienten

9.4.2 Positiv- und Negativlisten

9.4.3 Formen der Preissteuerung

9.4.4 Arzneimittelbudgets

9.4.5 Richtgrößen und Sanktionen

9.4.6 Verhandlungspreise bei patentgeschützten Arzneimitteln

10 Gesundheitssysteme

10.1 Strukturmerkmale von Gesundheitssystemen

10.2 Gesundheitssysteme im Vergleich

10.3 Nationale Gesundheitssysteme

10.3.1 Vereinigte Staaten von Amerika (USA)

10.3.2 England

10.3.3 Niederlande

10.4 Gesundheitspolitik und Europäische Union

10.4.1 Kompetenzverteilung in der Gesundheitspolitik

10.4.2 Rückwirkungen der Binnenmarktfreiheiten

10.4.3 Offene Methode der Koordinierung

11 Gesundheitsreformen im Interessenkonflikt

11.1 Kostendämpfungspolitik und Wettbewerb

11.2 Notwendigkeit von Reformen in der Zukunft

Literaturverzeichnis

Stichwortverzeichnis

Die Autoren

Prof. Dr. Leonhard Hajen, Senator a.D., Professor für Volkswirtschaftslehre an der Universität Hamburg, Fachbereich Sozialökonomie.

Prof. Dr. Dominik Rottenkolber, Professor für Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik an der Alice-Salomon-Hochschule, Berlin.

Mitbegründet von:Dipl.-Kaufmann Holger Paetow (†) war Dozent für Volkswirtschaftslehre an der Hamburger Universität für Wirtschaft und Politik (HWP).

Prof. Dr. Harald Schumacher (†) war Professor für Volkswirtschaftslehre an der Hamburger Universität für Wirtschaft und Politik (HWP).

Leonhard HajenDominik Rottenkolber

Gesundheitsökonomie

Strukturen – Methoden – Praxisbeispiele

9., erweiterte und aktualisierte Auflage

Verlag W. Kohlhammer

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9., erweiterte und aktualisierte Auflage 2023

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-041939-1

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-041940-7epub: ISBN 978-3-17-041941-4

Vorwort zur 9. Auflage

Seit dem Jahr 2017 wurden die grundlegenden Strukturen des Gesundheitssystems sowie dessen Finanzierung kontinuierlich weiterentwickelt. Dennoch sind die drängenden Herausforderungen für eine solidarische Finanzierung der Sozialversicherungszweige, insbesondere vor dem Hintergrund des demographischen Wandels und des Fachkräftemangels im Gesundheitswesen, unverändert geblieben. Auch in der 9. Auflage werden Strukturen und Prozesse im Gesundheitssektor dargestellt und kritisch kommentiert, um die bestehenden Reformbedarfe für die Politik aufzuzeigen. Ergänzt wird diese nun vorliegende Auflage durch ein neues Kapitel zur Pflegeversicherung, die in den letzten Jahren oftmals Bestandteil der gesundheitspolitischen Diskussion war. Erkennbar ist hier insbesondere ein Anstieg der Beitragssätze sowie die sich bereits abzeichnende Unterfinanzierung (ähnlich wie in der gesetzlichen Krankenversicherung, die durch immer höhere Steuerzuschüsse in den Gesundheitsfonds getragen wird). Es ist davon auszugehen, dass die Pflegeversicherung eines der zentralen gesundheitspolitischen Themen der kommenden Jahre darstellen wird.

Alle Statistiken sind – soweit möglich – auf das Jahr 2019 (bzw. das letzte verfügbare Datenjahr) aktualisiert worden. Der Hintergrund dafür ist, dass durch die Corona-Pandemie die Zahlen der Gesundheitsberichterstattung und weiterer Statistikbehörden nur bedingt aussagekräftig sind, da die pandemiebedingten Ereignisse zu zahlreichen Sondereffekten geführt haben dürften.

Dominik Rottenkolberim Herbst 2022

Abkürzungsverzeichnis

ABAG

Arzneimittelbudget-Ablösegesetz

ACA

Affordable Care Act

ACO

Accountable Care Organization

AEP

Apothekeneinkaufspreis

AEUV

Vertrag über die Arbeitsweise der Europäischen Union

a. F.

alte Fassung

aG-DRG

G-DRG ohne Pflegepersonalkosten

AGG

Alters- und Geschlechtsgruppe

AGS

amtlicher Gemeindeschlüssel

AMG

Arzneimittelgesetz

AMNOG

Arzneimittelmarktneuordnungsgesetz

AOK

Allgemeine Ortskrankenkasse

ApU

Abgabepreis des pharmazeutischen Unternehmens

AR-DRG

Australian Refined Diagnosis Related Groups

Art.

Artikel

AU

Arbeitsunfähigkeit

Aus-AGG

Auslands-Alters-Geschlechts-Gruppe

AVP

Apothekenverkaufspreis

AVWG

Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetz

AWBZ

Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten

BGB

Bürgerliches Gesetzbuch

BfArM

Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte

BIP

Bruttoinlandsprodukt

BKK

Betriebskrankenkasse

BMG

Bundesministerium für Gesundheit

CCG

Clinical Commissioning Group

CDU

Christlich Demokratische Union Deutschlands

CHIP

Children's Health Insurance Program

CSU

Christlich-Soziale Union in Bayern e. V.

DiPA

Digitale Pflegeanwendung

DM

Deutsche Mark

DMP

Disease-Management-Programm

DRG

Diagnosis Related Group

DVPMG

Digitale-Versorgung-und-Pflege-Modernisierungs-Gesetz

EDV

Elektronische Datenverarbeitung

EBM

Einheitlicher Bewertungsmaßstab

EGV

Vertrag zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft

EMA

European Medicines Agency

EU

Europäische Union

FDP

Freie Demokratische Partei

FPG

Fallpauschalengesetz

G-DRG

German Diagnosis Related Groups

GG

Grundgesetz

GKV

Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-FinSt

GKV-Finanzstabilisierungsgesetz

GKV-FKG

Faire-Kassenwettbewerb-Gesetz

GKV-FQWG

Gesetz zur Weiterentwicklung der Finanzstruktur und der Qualität in der gesetzlichen Krankenversicherung

GKV-GMG

GKV-Gesundheitsmodernisierungsgesetz

GKV-VEG

GKV-Versichertenentlastungsgesetz

GKV-VSG

GKV-Versorgungsstärkungsgesetz

GKV-WSG

GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz

GMG

GKV-Modernisierungsgesetz

GOÄ

Gebührenordnung für Ärzte

GPVG

Gesetz zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung und Pflege

GVWG

Gesundheitsversorgungsweiterentwicklungsgesetz

GWB

Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen

HA

Health Authority

HCFA

Health Care Financing Administration

HMG

Hierarchisierte Morbiditätsgruppe

HMO

Health Maintenance Organization

ICD-10-GM

Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, German Modification

i. d. F.

in der Fassung

IGeL

Individuelle Gesundheitsleistung

IKK

Innungskrankenkasse

InEK

Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus GmbH

IQTIG

Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen

IQWiG

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen

K-AGG

Krankengeld-Alters-Geschlechts-Gruppe

KBS

Knappschaft-Bahn-See

KEG

Kostenerstattergruppe

KFPV

Verordnung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser

KHEntgG

Krankenhausentgeltgesetz

KHG

Krankenhausfinanzierungsgesetz

KHZF

Krankenhauszukunftsfonds

KHZG

Krankenhauszukunftsgesetz

LKK

Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau

MD

Medizinischer Dienst

MDK

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

MVZ

Medizinisches Versorgungszentrum

KBV

Kassenärztliche Bundesvereinigung

KHG

Krankenhausfinanzierungsgesetz

KHSG

Krankenhausstrukturgesetz

NHS

National Health Service

OTC

Over-the-Counter

PCG

Primary Care Group

PCT

Primary Care Trust

PEI

Paul-Ehrlich-Institut

PEPP

Pauschalierendes Entgeltsystem Psychiatrie/Psychosomatik

PKV

Private Krankenversicherung

PPP

Purchasing Power Parity (Kaufkraftparität)

PpSG

Pflegepersonal-Stärkungsgesetz

QALY

Quality-Adjusted Life Year

RGG

Regionale Risikogruppe

RSA

Risikostrukturausgleich

RSAV

Risikostruktur-Ausgleichsverordnung

SCHIP

State Children's Health Insurance Program

SPD

Sozialdemokratische Partei Deutschlands

SVR

Sachverständigenrat

TSVG

Terminservice- und Versorgungsgesetz

UK

United Kingdom (Vereinigtes Königreich)

VÄndG

Vertragsarztänderungsgesetz

vdek

Verband der Ersatzkassen e.V.

VOASG

Gesetz zur Stärkung der Vor-Ort-Apotheken

WHO

World Health Organization (Weltgesundheitsorganisation)

WLZ

Wet langdurige zorg

Zvw

Zorgversikerungswet

1 Probleme und Methoden der Gesundheitsökonomie

Für die Gesundheit der Bevölkerung wurden in den letzten zwei Dekaden regelmäßig mehr als zehn Prozent der volkswirtschaftlichen Produktion verwendet. Damit ist der Gesundheitssektor ein ökonomisch bedeutsamer Wirtschaftsfaktor. Seine ökonomische Analyse ist einer der Schwerpunkte der Gesundheitsökonomie.

Was aber kennzeichnet die ökonomische Analyse von Gesundheitsleistungen? Was sind die besonderen Fragestellungen und Methoden, die die Gesundheitsökonomie von anderen Gesundheitswissenschaften unterscheiden?

Die Probleme, die in der Gesundheitsökonomie untersucht werden, lassen sich in folgenden Fragen exemplarisch formulieren:

1.

Werden die Ressourcen einer Gesellschaft zielgerichtet auf die Bedarfe ihrer Mitglieder verteilt? Dieses Problem lässt sich weiter differenzieren: Wird für Gesundheitsleistungen im Verhältnis zu anderen Gütern und Dienstleistungen wie Bildung, Verkehr etc. zu viel oder zu wenig Geld ausgegeben oder ist der Anteil gerade richtig? Wird innerhalb des Gesundheitssektors zu viel oder zu wenig für Gesundheitsförderung und Prävention im Verhältnis zur Versorgung im Krankheitsfall ausgegeben? Und schließlich: Wird innerhalb der Krankheitsversorgung zu viel oder zu wenig, z. B. für die stationäre Versorgung in Kliniken im Verhältnis zur ambulanten Versorgung, aufgewendet?

2.

Erfolgt die Gesundheitsförderung oder die Behandlung von Erkrankungen zu möglichst geringen Kosten bei gegebener Qualität oder werden knappe Ressourcen verschwendet?

3.

Wie werden die Gesundheitsleistungen auf die einzelnen Bevölkerungsschichten verteilt? Bekommen nur die Personen eine qualitativ hochwertige medizinische Versorgung, die auch die Leistungen bezahlen können, oder haben alle Bürgerinnen und Bürger einen Anspruch auf eine gute Gesundheitsversorgung, unabhängig von der Höhe des Einkommens, des Alters, der Art des Geschlechts etc.?

4.

Welche Bedeutung hat der Gesundheitssektor als Wirtschaftsfaktor und als Einkommensquelle der hier Beschäftigten?

Die Gesundheitsökonomie bezeichnet die erste Fragestellung als Allokationsproblem. Der Begriff der Allokation beschreibt in der Ökonomie die Verteilung knapper Ressourcen oder Produktionsfaktoren (Arbeit, Kapital, Rohstoffe) auf die verschiedenen Bedarfe einer Gesellschaft. Da nicht alle existierenden Bedarfe gleichzeitig befriedigt werden können, muss entschieden werden, welche vordringlich zu erfüllen sind.

Zur Lösung des Allokationsproblems müssen die Bedarfe der Gesellschaftsmitglieder bekannt sein. Das setzt voraus, dass Gesundheit definiert und gemessen werden kann und dass ihre Bestimmungsfaktoren analysiert werden können. Die Gesundheitsökonomie weist bei der Untersuchung dieser Fragen Gemeinsamkeiten mit der Disziplin Public Health auf, welche die Entstehung und Verteilung von Erkrankungen in der Bevölkerung untersucht und Maßnahmen zur Steuerung dieser Prozesse entwickelt. Kapitel 2 beschäftigt sich mit der Frage der Definition und den durch persönliches Verhalten und wirtschaftliche Verhältnisse geprägten Bestimmungsfaktoren der Gesundheit der Bevölkerung sowie dem daraus entstehenden Bedarf an Gesundheitsleistungen (▶ Kap. 2).

In marktwirtschaftlich organisierten Wirtschaftssystemen artikuliert sich der Bedarf durch die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen am Markt, sei es durch die Patientinnen und Patienten selbst oder durch die sie vertretenden Ärztinnen und Ärzte sowie Versicherungen. Die Nachfrage ist neben dem Bedarf zusätzlich abhängig von den Preisen für Gesundheitsleistungen und vom Einkommen der Patientinnen und Patienten. Auch die Existenz von Versicherungen spielt eine wichtige Rolle für die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen. Diese weiteren Bestimmungsfaktoren der Nachfrage werden in Kapitel 3 untersucht (▶ Kap. 3).

Wenn der Bedarf bekannt ist, muss das Angebot an Gesundheitsleistungen und -gütern auf diesen Bedarf abgestimmt werden. Dafür kommen verschiedene Allokationsverfahren in Betracht. So kann das Angebot einmal über den Markt entsprechend der kaufkräftigen Nachfrage gesteuert werden, oder es kann zum anderen durch den Staat reguliert werden, der den Bedarf schätzt und in Plänen festschreibt. Ein anderes Verfahren ist die korporatistische Steuerung, bei der die Verbände der Leistungsanbietenden und Kostenträger im Gesundheitssystem das Angebot über bilaterale Verhandlungsprozesse steuern. Die Verfahren zur Angebotssteuerung, insbesondere die Marktsteuerung und die Regulierung, werden ebenfalls in Kapitel 3 untersucht. Außerdem werden die Allokationsverfahren zur Analyse der Märkte für ambulante und stationäre Versorgung sowie des Arzneimittelmarktes herangezogen (▶ Kap. 7, 8 und 9). Die Gesundheitsökonomie kann hier auf Erkenntnisse und Methoden der Industrieökonomie zurückgreifen, die sich mit der Analyse einzelner Märkte und ihrer Funktionsmängel beschäftigt.

Die Allokationsverfahren implizieren bestimmte Finanzierungsformen. Wenn der Staat oder die Verbände die Gesundheitsleistungen und -güter bereitstellen, werden sie in der Regel über Steuern oder Beiträge finanziert. In der Allokation über den Markt hingegen erfolgt die Finanzierung über Marktpreise. Bei der Beurteilung der Finanzierungsformen kann die Gesundheitsökonomie auf die Erkenntnisse der Finanzwissenschaft zurückgreifen, die sich u. a. mit der Frage beschäftigt, welche Auswirkungen Steuern und Abgaben auf das Verhalten der Bürgerinnen und Bürger haben und wie die Einkommensschichten damit belastet werden. Kapitel 10 untersucht diese Finanzierungsverfahren in unterschiedlichen Gesundheitssystemen (▶ Kap. 10).

Das zweite Problem der Gesundheitsökonomie wird als Effizienzproblem bezeichnet. Effizienz in der Produktion ist dann gegeben, wenn es nicht mehr möglich ist, durch Einsparung von Ressourcen die Kosten bei gleicher Menge und Qualität zu senken oder bei gleichen Kosten die Menge und die Qualität zu erhöhen. Sofern das noch der Fall ist, liegen Rationalisierungspotentiale vor. Das Effizienzproblem wird in allen Kapiteln aufgegriffen, da es ein wichtiger Anlass für Gesundheitsreformen in Deutschland ist. Die Herausforderungen für Gesundheitsreformen in der Zukunft sind Gegenstand von Kapitel 11 (▶ Kap. 11). Der Blick auf ausländische Gesundheitssysteme und der Einfluss der Europäischen Union, mit denen sich Kapitel 10 befasst, können das Bewusstsein dafür schärfen, wo Veränderungsbedarf besteht (▶ Kap. 10). Die Gesundheitsökonomie als eine volkswirtschaftliche Disziplin öffnet sich zur betriebswirtschaftlichen Analyse der Institutionen des Gesundheitssystems wie Krankenkassen, Krankenhäusern oder ärztlichen Praxen (»Gesundheitsmanagement«).

Das dritte Problem bezieht sich auf die Verteilung oder Distribution von Gesundheitsleistungen. Gefragt wird, nach welchen Kriterien die Gesundheitsleistungen auf die Bürgerinnen und Bürger verteilt werden sollen. Sollen diejenigen die Leistungen erhalten, die am meisten zahlen können, oder soll ein gleicher medizinischer Bedarf auch gleich befriedigt und in einer Solidargemeinschaft finanziert werden? Diese Fragen werden insbesondere im fünften Kapitel diskutiert, das sich mit der auf dem Solidarprinzip beruhenden gesetzlichen Krankenversicherung beschäftigt (▶ Kap. 5). Daran schließt sich das sechste Kapitel zur sozialen Pflegeversicherung an, die als letzte Säule der Sozialversicherung im Jahr 1995 eingeführt wurde (▶ Kap. 6). Vor dem Hintergrund des demographischen Wandels und der steigenden Zahl an zu erwartenden Pflegebedürftigen in den nächsten Dekaden beherrscht die Finanzierung der Pflegeversicherung aktuell die politische Diskussion im Gesundheitswesen. Eng verknüpft mit diesen Problemen ist auch der Zusammenhang zwischen der Verteilung der Gesundheit in der Bevölkerung nach Einkommen und sozialem Status, der in Kapitel 2 untersucht wird (▶ Kap. 2). In der Behandlung des Verteilungsproblems weist die Gesundheitsökonomie Gemeinsamkeiten mit der Sozialpolitik auf, deren Ziel es ist, wirtschaftliche und soziale Benachteiligungen in der Gesellschaft auszugleichen und ihre Entstehung zu verhindern.

Das vierte Problem der Gesundheitsökonomie befasst sich mit der Frage, welchen Beitrag der Gesundheitssektor zum Wachstum und zur Beschäftigung einer Volkswirtschaft leistet und wie die dabei erzielten Einkommen verteilt werden (»Wertschöpfungsproblem«). Während in der öffentlichen Diskussion die Ausgaben für Gesundheitsleistungen vor allem als Kosten gesehen werden, die es zu begrenzen gilt, werden hier die Wachstums- und Beschäftigungseffekte des Gesundheitssektors betrachtet. Der Gesundheitssektor als Kosten- und Beschäftigungsfaktor wird im vierten Kapitel behandelt (▶ Kap. 4).

Die Gesundheitsökonomie untersucht die genannten vier Probleme mit bestimmten, dem Fach eigenen Methoden. Kennzeichnend für die Methodik der Gesundheitsökonomie ist das Abwägen der Kosten und des Nutzens von Aktivitäten (»Kosten-Nutzen-Kalkül«) und das Denken in Alternativen (»Opportunitätskostenprinzip«). Damit ist es dem Handlungsprinzip der Medizin ähnlich, die auch zwischen dem Nutzen und dem möglichen Schaden einer Therapie (z. B. in Form von Nebenwirkungen) abwägen muss.

Das Kosten-Nutzen-Kalkül kommt darin zum Ausdruck, dass bei einer Entscheidung stets der Nutzen mit den Kosten verglichen wird:

·

Welchen Nutzen hat der Bau eines Krankenhauses und welche Kosten verursacht er?

·

Welcher Nutzen und welche Kosten sind mit einem Präventionsprogramm verbunden?

·

Welcher Nutzen und welche Kosten sind mit der Anschaffung eines Computertomographen in einer fachärztlichen Praxis assoziiert?

·

Sollen Patientinnen und Patienten eine ärztliche Praxis aufsuchen, um eine Früherkennungsuntersuchung durchführen zu lassen?

·

Welche ärztliche Praxis soll eine Patientin oder ein Patient im Falle einer Erkrankung aufsuchen?

In all diesen Fällen ist der Nutzen einer Aktivität mit deren Kosten zu vergleichen. Oder genauer: Die erwarteten Nutzen sind gegenüber den erwarteten Kosten abzuwägen, denn alle Entscheidungen sind grundsätzlich zukunftsorientiert und daher mit Unsicherheit verbunden. Das gilt für medizinische Interventionen ganz besonders. Es liegt dabei auf der Hand, dass nach rein ökonomischen Kriterien eine Aktivität nur dann durchgeführt wird, wenn ihr erwarteter Nutzen größer ist als ihre erwarteten Kosten.

Dabei ist die Erfassung des Nutzens nicht immer so vergleichsweise einfach wie bei der Anschaffung eines Computertomographen durch eine ärztliche Praxis. In diesem Fall kann der Nutzen durch den erwarteten Gewinn gemessen werden. Schwieriger ist die Anwendung des Kosten-Nutzen-Kalküls auf Präventionsmaßnahmen oder medizinische Behandlungen, denn wie soll der Nutzen einer verbesserten Gesundheit in Geldeinheiten gemessen werden? Die ökonomische Abwägung von Kosten und Nutzen ist eine volkswirtschaftliche Kategorie, die sich auf Ziele, Verfahren und Ergebnisse bezieht. Sie liefert keine Handlungsmaxime für eine individuelle Therapieentscheidung zu Gunsten oder zu Lasten einzelner Patientinnen und Patienten. Hier gilt die ethische und gesetzliche Pflicht der Ärztinnen und Ärzte, im Rahmen ihrer Möglichkeiten zu helfen und zu heilen. Es sind allerdings gesellschaftliche Entscheidungen, die davon abhängen, wie vermögend eine Gesellschaft ist und welche Prioritäten sie setzt, die die medizinischen Möglichkeiten bestimmen. Eine ökonomische Betrachtung des Gesundheitssektors ist nicht unethisch, im Gegenteil, sie ist notwendig, um sicherstellen, dass mit den zur Verfügung stehenden Ressourcen ein möglichst hoher Gesundheitsstatus der Bevölkerung erreicht wird. Alles andere wäre Verschwendung und somit unethisch, da die Mittel an anderer Stelle eingesetzt zu einer besseren Zielerreichung führen würden.

Kosten sind in der Gesundheitsökonomie als Opportunitätskosten definiert. Opportunitätskosten einer Aktivität sind der entgangene Nutzen aus der zweitbesten Aktivität, die deshalb nicht durchgeführt werden kann. Opportunitätskosten werden daher auch Alternativkosten genannt. Unter der Voraussetzung, dass die Ressourcen einer Gesellschaft, einschließlich der Zeit, knapp sind, sind zwangsläufig alle Aktivitäten mit Opportunitätskosten verbunden. Oder »There is no such thing as a free lunch«, also Essen ohne Bezahlen gibt es nicht.

Das Kosten-Nutzen-Kalkül findet in der Gesundheitsökonomie in zwei Formen Verwendung. Einerseits handelt es sich um eine Entscheidungsregel: Führe nur solche Aktivitäten aus, deren Nutzen größer ist als ihre Kosten. In dieser Verwendung des Kosten-Nutzen-Kalküls spricht man auch von einer normativen Theorie. Das Kosten-Nutzen-Kalkül kann dabei in Konflikt mit anderen normativen Prinzipien geraten. So verbietet es die ärztliche Ethik, die Behandlung der Patientinnen und Patienten von den Kosten der Behandlung abhängig zu machen, es sei denn, zwei Behandlungsverfahren weisen bei unterschiedlichen Kosten ein identisches Behandlungsergebnis (»Outcome«) auf, was in der Praxis aber nur selten der Fall sein dürfte.

Auch für die Beantwortung der Frage, wie die Gesundheitsleistungen auf verschiedene Personen gerecht verteilt werden sollen, ist das Kosten-Nutzen-Kalkül nur bedingt geeignet, wenngleich es eine gesellschaftsphilosophische Position gibt, die von diesem Prinzip ausgeht. Danach sind die Güter in einer Gesellschaft vorrangig an jene zu verteilen, die den größten Nutzen daraus ziehen, daher der Name: Utilitarismus. Dieser auf den englischen Sozialreformer Jeremy Bentham (1748 – 1832) zurückgehende Ansatz zielt auf die Maximierung der Bevölkerungsgesundheit durch das Gesundheitssystem ab. Ein Nutzengewinn wird unabhängig vom Ansehen der jeweiligen Personen realisiert, was auch die Möglichkeit beinhaltet, dass Entscheidungen zu Lasten einzelner Personen und zu Gunsten der Mehrheit der Bevölkerung getroffen werden können. Weitere Verteilungsprinzipien sind nicht relevant, das Prinzip setzt allerdings u. a. voraus, dass die Nutzengewinne interpersonell vergleichbar sind, was nicht möglich ist. Im medizinischen Kontext findet sich eine Anwendung von utilitaristischen Handlungsweisen z. B. im Triagefall wieder, bei der es im Katastrophenfall darum gehen kann, die zur Verfügung stehenden Ressourcen effizient einzusetzen, um die Anzahl der Überlebenden zu maximieren. Dabei wird in Kauf genommen, dass bei Patientinnen und Patienten, denen nur geringe bzw. keine Überlebenschance eingeräumt werden, keine Behandlung (mit Ausnahme von z. B. Schmerzlinderung) mehr erfolgt (Gerber und Lauterbach 2009, S. 57 f.)

Andererseits ist das Kosten-Nutzen-Kalkül in der Gesundheitsökonomie eine Verhaltensannahme: Es wird unterstellt, dass die Menschen ihre Entscheidungen im Durchschnitt an dieser Entscheidungsregel orientieren (»Rationalitätsannahme«). Dabei liegt die Betonung auf »im Durchschnitt«. Nicht jede‍(r) muss sich stets daran orientieren und in Ausnahmesituationen, wie einer schweren Erkrankung, wird dieses Verhalten nicht zu erwarten sein. Doch für eine größere Anzahl von Menschen kann in Normalsituationen dieses Verhalten als repräsentativ unterstellt werden. Es kann aber auch nicht ausgeschlossen werden, dass das Verhalten der Akteurinnen und Akteure im Gesundheitssektor nicht rational ist, sondern durch den Herdentrieb bestimmt wird. Wenn alle anderen Ärztinnen und Ärzte oder Patientinnen und Patienten eine Therapie gut finden, wird sie auch für mich richtig sein.

Abschließend kann die Gesundheitsökonomie wie folgt definiert werden:

Die Gesundheitsökonomie untersucht die Allokation, Effizienz, Verteilung und Wertschöpfung von Gesundheitsleistungen auf der Grundlage des Kosten-Nutzen-Kalküls als Entscheidungsregel und als Verhaltensannahme.

2 Bestimmungsgründe der Gesundheit

2.1 Gesundheitsbegriff

Gesundheit gehört zu den universellen Menschenrechten und hat in allen Gesellschaften eine hohe Priorität. Wie bei keinem anderen Grundrecht stimmen individuelle Wertschätzung und gesellschaftliche Priorität überein, denn eine gute Gesundheit ist Voraussetzung, um das Leben genießen zu können. Gesundheit ist zu einem großen Teil durch die genetische Prädisposition des Menschen bestimmt. Nur soweit persönliches Verhalten, soziale, ökonomische, ökologische und kulturelle Faktoren oder das medizinische Versorgungssystem die Gesundheit beeinflussen, kann Gesundheit auch gestaltet werden. Dadurch relativiert sich eine vorschnelle Aussage, dass Gesundheit das höchste Gut sei, das man um jeden Preis haben wolle, denn auch Gesundheit hat ihren Preis und der Aufwand für Gesundheitsleistungen steht in Konkurrenz zu anderen Bedürfnissen. Emissionsarme Maschinen erlauben einen höheren Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz, aber in der Regel sind sie auch mit höheren Anschaffungs- und Betriebskosten verbunden. Ein abstraktes Bekenntnis zu einer hohen Bedeutung von Gesundheit kann sehr wohl mit einem gesundheitsschädlichen Verhalten von Individuen zusammenfallen. Es gibt zu viele Dinge in dieser Welt, die lustvoll zu genießen sind, aber der Gesundheit in der mittleren und langen Frist schaden. Deshalb kann es nicht überraschen, dass es keine unstreitige Definition von Gesundheit gibt (Schwartz et al. 1998, S. 8). Je zentraler ein Begriff für den zu untersuchenden Gegenstand, desto kontroverser sein Inhalt. Pädagoginnen und Pädagogen werden sich am schwersten darüber einigen, was Erziehung ist, Theologinnen und Theologen streiten mit Vehemenz über den Inhalt und Wahrheitsgehalt des Glaubens. Auch der Inhalt von Gesundheit ist in der wissenschaftlichen Diskussion und politischen Praxis umstritten. Ebenso bewerten einzelne Menschen unterschiedlich, ob sie sich gesund oder krank fühlen. Was unter Gesundheit verstanden wird, ist in hohem Maße von dem Zusammenhang abhängig, in dem der Begriff definiert wird (Franke 2006, S. 15 ff.).

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) hat im Jahr 1946 in der Präambel ihrer Verfassung einen sehr weiten Begriff von Gesundheit gewählt, indem sie nicht auf die Abwesenheit von Krankheit abstellt, sondern Gesundheit als einen Zustand vollkommenen physischen, psychischen und sozialen Wohlbefindens beschreibt (»Health ist a state of complete physical, mental and social well-being, and not merely the absence of disease and infirmity«) (World Health Organization 1946, S. 1). In den 1980er Jahren ergänzte die WHO ihren Gesundheitsbegriff noch um die Dimensionen von Ökologie und Lebenssinn, so dass Gesundheit sehr umfassend bestimmt wird und alle möglichen Einflussfaktoren auf die Gesundheit miterfasst werden (Brößkamp-Stone et al. 1998, S. 143; Busse und Wismar 1997, S. 27 ff.).

Der Vorteil dieser weiten Definition besteht darin, dass er die Vision einer gesunden Gesellschaft entwickelt. Gesundheit wird im Verständnis der WHO nicht auf die Abwesenheit von Krankheit reduziert, sondern als Ergebnis von sehr unterschiedlichen Lebensbedingungen begriffen, die durch Gesundheitspolitik gestaltet werden können. Jede Gesellschaft hat das Ziel, den Gesundheitszustand der Menschen zu verbessern oder zumindest den erreichten Status auch bei veränderten Ausgangsbedingungen (z. B. neue Infektionskrankheiten wie AIDS) zu halten. Effizienz und Effektivität von Gesundheitspolitik ist nicht allein danach zu beurteilen, wie gut oder schlecht das Gesundheitsversorgungssystem ist, sondern in welchem Maße Gesundheitsförderung in den unterschiedlichsten Politikbereichen eine Rolle spielt. Letztlich zählen die Ergebnisse, nämlich der erreichte Gesundheitsstatus der Bevölkerung und seine Verteilung auf unterschiedliche Gruppen der Gesellschaft. Für eine Abwägung, welche Ressourcen wo am besten eingesetzt werden, um einen besseren Gesundheitszustand zu erreichen, ist eine weite Definition von Gesundheit unverzichtbar. Angelehnt an die WHO-Definition sind dann auch in vielen Ländern Ziele der Gesundheitspolitik definiert und in einer breiten Palette von Programmen operationalisiert worden (Schwartz et al. 1998, S. 174 ff.).

Der Nachteil dieser weiten Definition des Gesundheitsbegriffes liegt auf der Hand: Wohlbefinden ist eine subjektive Kategorie. Wenn sie physische, psychische und soziale Dimensionen beinhaltet, besteht wenig Chance, einen Menschen zu treffen, der dauerhaft gesund ist. Bezogen auf Individuen, Gruppen der Bevölkerung, aber auch ein ganzes Volk müsste die Definition zumindest im Hinblick auf eine altersgemäße Mobilität und das Ausmaß sozialer Aktivitäten konkretisiert werden, um zu sinnvollen Abgrenzungen von Gesundheit und Krankheit zu kommen und das Idealbild eines beschwerdefreien Lebens der Wirklichkeit anzunähern. Die professionelle Medizin geht pragmatisch vor: »Die Medizin verwendet im Kern einen Gesundheitsbegriff, dem nicht Maximalität oder Optimalität eines Zustandes, sondern Normalität und Kontrollierbarkeit körperlicher und seelischer Reaktionen nähersteht« (Sachverständigenrat für die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen 1994, S. 36). Eine zweite Schwierigkeit besteht darin, dass Gesundheit sehr viel schwieriger durch Indikatoren zu beschreiben ist als Krankheit. Die Formen und die Entstehung von Krankheit (»Pathogenese«) sind seit Jahrhunderten durch Ärztinnen und Ärzte erforscht und beschrieben worden, wohingegen die »Salutogenese«, also die Analyse, welche Faktoren gesundheitsfördernd sind, ein Nischendasein fristet (Antonovsky 1997, S. 21 ff.). Was als gesund oder krank definiert wird, hängt von dem jeweils relevanten Bezugssystem ab und ist nach Ort und Zeit unterschiedlich.

Eine Definition kann aus der Perspektive des betroffenen Individuums, der Gesellschaft oder der medizinischen Profession erfolgen. Die Inhalte müssen nicht übereinstimmen, sondern gerade unter dem Primat von Finanzierungsproblemen im Gesundheitssektor kann eine Diskrepanz zwischen dem entstehen, was die medizinische Profession als Krankheit definiert und was gesellschaftliche Anerkennung findet und in Leistungsgesetzen zur Krankenversicherung zu Ansprüchen auf Behandlung führt. Es lassen sich drei Bezugssysteme unterscheiden (Schwartz et al. 1998, S. 8 ff.):

1.

Persönliches BezugssystemEine einzelne Person beurteilt ihren Gesundheitszustand danach, ob sie sich »gut fühlt«. Gefühl ist dabei mehr als eine Emotion, es gehen vielmehr Erfahrungswerte und Kenntnisse über einen »Normalzustand« und eine altersgemäße Funktionalität von Gesundheit in die Bewertung ein. Es handelt sich primär um eine subjektive Bewertung der eigenen Befindlichkeit und der eigenen Fähigkeiten, Alltagsherausforderungen zu bewältigen, beschwerdefrei zu leben und soziale Aktivitäten zu entfalten. Fitness und Freude am Leben werden als gute Gesundheit wahrgenommen. Als krank werden hingegen Zustände erlebt, die mit Schmerz oder körperlichen und seelischen Beschwerden verbunden werden oder die zu Inaktivität und sozialer Isolation führen.

2.

Gesellschaftliches BezugssystemAuch wenn Gesundheit von allen Gesellschaften als ein erstrebenswertes Gut angesehen wird, ist die inhaltliche Bestimmung von Gesundheit und Krankheit von den jeweiligen ökonomischen, sozialen, kulturellen und religiösen Bedingungen abhängig, die sich mit Raum und Zeit ändern. Eine Gesellschaft muss aber Gesundheit und Krankheit definieren, wenn Leistungsansprüche an den Staat oder eine gesetzliche Krankenversicherung daran geknüpft werden. In Deutschland hat der Gesetzgeber seit der Einführung der Krankenversicherung im Jahr 1883 jede Legaldefinition vermieden, sondern lediglich die Verfahren festgelegt, in denen zwischen Vertretungen der Ärztinnen und Ärzte sowie Krankenkassen entschieden wird, welche Krankheiten anerkannt werden und zu Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenkassen führen. In der Rechtsprechung ist beginnend mit einem Urteil des Preußischen Oberverwaltungsgerichts aus dem Jahr 1898 bis zum Bundessozialgericht die rechtliche Definitionslücke nicht gefüllt worden. Vielmehr wird Krankheit als ein Zustand des Körpers oder Geistes bezeichnet, der eine ärztliche Behandlung notwendig macht. Dadurch wird keine inhaltliche Antwort gegeben, sondern auf ein Verfahren verwiesen, in dem Ärztinnen und Ärzte entscheiden, ob eine Krankheit vorliegt. Sie erhalten ein Definitionsmonopol, ob bei einem Individuum Krankheit gesellschaftlich anerkannt wird. Ihre diagnostischen Entscheidungen sind dann Voraussetzung für Leistungsansprüche.

3.

Professionelles BezugssystemIn Anlehnung an die WHO-Definition von Gesundheit hat der Deutsche Ärztetag im Jahr 1994 Gesundheit als »[...] aus der Einheit von subjektivem Wohlbefinden und individueller Belastung erwachsende körperliche, seelische und soziale Leistungsfähigkeit des Menschen« beschrieben. Die große Leistung der Medizin liegt aber nicht in der Beschreibung von Gesundheit und der Erforschung gesundheitsfördernder Einflüsse (»Salutogenese«), sondern in der Beschreibung und Therapie von Krankheiten, die als Abweichungen von einer in der Regel physiologisch definierten Norm bestimmt werden (»Pathogenese«). Was als Norm und was als Abweichung gilt, kann nur als Ergebnis eines fachlichen Diskurses bestimmt werden. Dabei ist davon auszugehen, dass es eine große Bandbreite von Therapien gibt, die je nach kulturellem und historischem Zusammenhang als medizinisch angemessen gelten können. Zumindest zeigt der internationale Vergleich, dass bei gleicher Indikation die Häufigkeit von chirurgischen Eingriffen, die Zahl der Röntgenuntersuchungen oder die Dosierung von Medikamenten sehr unterschiedlich sein können (Sommer 1999, S. 13 ff.; Payer 1996).

Gesundheit und Krankheit können nicht trennscharf voneinander abgegrenzt werden, sondern ein Individuum wird sich im Laufe seines Lebens zwischen den beiden Polen »gesund« und »krank« bewegen, wobei Gesundheitspolitik und ärztliches Handeln das Ziel haben, so vielen Menschen wie möglich ein Leben in der Nähe des gesunden Pols zu ermöglichen. Im Hinblick darauf, was wir über Gesundheit und Krankheit wissen und ständig hinzulernen, aber auch durch die Schwankungsbreite biologischer Normen, sind Krankheit und Gesundheit in vielen Fällen kein Gegensatz, der sich unvereinbar gegenübersteht, sondern eher ein Kontinuum mit einem breiten Bereich der Unsicherheit, ob ein Zustand noch als gesund oder schon als krank zu bezeichnen ist. Für das »Wissenssystem« ist das hinnehmbar, für das »Handlungssystem« Gesundheitssektor ist hingegen eine klare Abgrenzung unverzichtbar, weil erst die medizinische Diagnose einer Krankheit zu Leistungen des Versorgungssystems führt, wenn von präventiven Maßnahmen abgesehen wird. Zwischen der individuellen Bewertung des eigenen Zustandes, der professionellen Beurteilung durch medizinische Expertinnen und Experten und der gesellschaftlichen Anerkennung durch eine gesetzliche Leistungspflicht können Diskrepanzen auftreten, so dass es letztlich darauf ankommt, wie die Verfahren zur Konfliktlösung gestaltet sind.

Gesundheit hat für das Befinden des Individuums, aber auch für seine Fähigkeit, Einkommen zu erwerben, eine hohe Bedeutung. Eine Gesellschaft mit niedriger Morbidität und Mortalität wird als erfolgreicher bewertet als eine Gesellschaft, in der die Menschen häufig krank sind und früh sterben. Was als Krankheit von der Gesellschaft akzeptiert wird und wofür Ressourcen zur Therapie bereitgestellt und finanziert werden, erfolgt auch unter der Abwägung, welchen Nutzen diese Ressourcen in anderer Verwendung haben würden; es ist damit ein gesellschaftlicher Abwägungsprozess. Für das Individuum stellt sich Gesundheit als ein Kapitalgut dar, das im Laufe des Lebens abgenutzt oder gefährdet werden kann. Die einzelnen Betroffenen verfügen dabei nur über unvollkommene Informationen und begrenzte Entscheidungsfähigkeiten. In dieser ökonomischen Perspektive definiert Gäfgen: »Gesundheit ist ein persönliches Kapitalgut, dessen Bestand stets gefährdet ist, bei dessen Herstellung ein souveränes Urteil des vollinformierten Konsumenten nicht möglich ist und das zugleich teilweise ein öffentliches Gut darstellt.« (Gäfgen 1990, S. 14)

Neben Frieden und Wohlstand gehört Gesundheit zu den Zielen, die von Individuen und Gesellschaften mit einer sehr hohen Priorität versehen werden. »Lieber reich und gesund, als arm und krank« ist die spöttische Zuspitzung eines allgemeinen Konsenses. Begründungen und Legitimationsversuche rufen Irritationen hervor, weil eine gute Gesundheit zu den selbstverständlichen Bestandteilen einer individuellen und gesellschaftlichen Nutzenfunktion zählt. Gesundheit ist für einen einzelnen Menschen zunächst durch seine individuelle Konstitution bestimmt, die er nur in Grenzen beeinflussen kann. Krankheit trifft ihn im Rahmen seiner ererbten Anlagen in der Regel zufällig, aber die Wahrscheinlichkeit einer Erkrankung wird durch die persönlichen Lebensumstände wie sozialer Status (Beruf, Einkommen, Bildung) und das individuelle Verhalten (Ernährung, Bewegung, Konsum von gesundheitsschädlichen Substanzen) beeinflusst. Im Vergleich zu den persönlichen und sozialökonomischen Einflussgrößen auf den Gesundheitszustand eines Individuums oder der Bevölkerung wird der Einfluss der Medizin häufig überschätzt. Auch im vorliegenden Buch steht die Analyse der Effektivität und Effizienz des Gesundheitssystems im Vordergrund, also das Problem, in welchem Maße gesundheitspolitische Ziele erreicht werden (»Effektivität«) und ob die definierten Ziele mit geringstmöglichem Aufwand realisiert werden (»Effizienz«). Darin liegt keine Gewichtung der Einflussgrößen, sondern eine Beschränkung des Untersuchungsgegenstandes auf die Ökonomie des Gesundheitssektors.

2.2 Gesundheit als Humankapital

Gesundheit kann durch den Einsatz von ökonomischen Ressourcen wie Sachanlagen oder Arbeit positiv oder negativ beeinflusst werden. Ohne Krankenhäuser, Pflegepersonal sowie Ärztinnen und Ärzte könnten Krankheiten in der Regel nicht geheilt oder gelindert werden. Umgekehrt wirken beispielsweise Schadstoffe am Arbeitsplatz oder Verletzungen durch Verkehrsunfälle auf den Gesundheitszustand Einzelner oder der Bevölkerung negativ ein. Gesundheit unterscheidet sich insoweit nicht von anderen Gütern: Sie wird durch den Einsatz von ökonomischen Ressourcen beeinflusst. Anders als bei normalen Konsumgütern kann man Gesundheit aber nicht kaufen, sie ist kein handelbares Gut. Kaufen kann man lediglich Gesundheitsleistungen der Heilberufe und medizinische Güter wie Medikamente, die eine aus dem Gesundheitsziel abgeleitete Nachfrage darstellen (Folland et al. 1997, S. 102). Dienstleistungen des Gesundheitssektors sind auch nicht lagerbar, sondern sie werden im Moment der Erbringung verbraucht (»Uno-actu-Prinzip«) (Schellberg 2017, S. 157). Um das eigentliche Ziel zu erreichen, den Gesundheitszustand zu verbessern, bedarf es auch der Mitwirkung der die Gesundheitsdienstleistungen nachfragenden Konsumierenden/Patientinnen und Patienten, denn diese müssen nicht nur Teile ihres Einkommens für die Bezahlung der medizinischen Güter und Leistungen aufwenden, also auf eine alternative Nutzung für private Konsumgüter verzichten, sondern auch einen Teil der verfügbaren Zeit einsetzen. Sie sind also genötigt, sich zu Lasten einer geringeren Arbeitszeit oder Freizeit zu entscheiden, wenn mehr Zeit für die Gesundheit aufgewendet werden soll (McGuire et al. 1995, S. 128).

Die Analogie zu den in der Ökonomie verwendeten Marktmodellen gilt auch für Gesundheit. Nachgefragt wird eigentlich Gesundheit, tatsächlich gekauft und angeboten werden medizinische Güter oder Dienstleistungen. Dahinter steht die Vorstellung einer Produktionsfunktion als einer technischen Beziehung zwischen den eingesetzten Produktionsfaktoren (d. h. Arbeit und Kapital) und einem erzielten Produktionsergebnis, in diesem Fall Gesundheit. Der Stand der medizinischen Technik und des Wissens, aber auch die Fähigkeit und Bereitschaft zur Mitwirkung der Patientinnen und Patienten am Heilungsprozess bestimmen die Produktivität, also welches Ergebnis bei gegebenem Faktoreinsatz zu erzielen ist.

Grossman hat ein theoretisches Modell vorgelegt, in dem das ökonomische Verhalten von Individuen bezogen auf die Produktion von Gesundheit analysiert wird (Grossman 1972, S. 223 ff.). Auch wenn das Modell empirische Tests nicht bestehen konnte, hat es doch die Struktur des Problems offengelegt und die Diskussion über die Besonderheiten des Gesundheitssektors sehr befruchtet (Breyer et al. 2013, S. 94 ff.; Folland et al. 1997, S. 102 ff.; McGuire et al. 1995, S. 129 ff.).

Ausgangspunkt des Grossman-Modells ist die mikroökonomischen Analysen zugrundeliegende Vorstellung, dass die Individuen ihren Nutzen maximieren wollen. Sie verteilen ihre Zeit auf Arbeit und Freizeit. Aus Arbeit wird Einkommen erzielt und für den Kauf von Konsumgütern verwendet, die wiederum Nutzen stiften. Je größer der Anteil der Arbeitszeit und je höher das erzielte Einkommen, desto größer ist in starker Vereinfachung der Nutzengewinn aus dem Konsum.

Gesundheit hat nun eine doppelte Funktion: Einerseits ist sie ein Konsumgut wie jedes andere, andererseits hat sie alle Eigenschaften eines Kapitalgutes. Gesundheitsgüter werden konsumiert und haben unmittelbare Auswirkungen auf die individuelle Nutzenfunktion, indem sie zu einem besseren Wohlbefinden führen. Daher ist es nutzenmaximierend, so viele Tage wie möglich gesund zu verbringen. Gleichzeitig entscheidet die Zahl der gesund verbrachten Tage auch darüber, ob ein Individuum arbeiten kann und Einkommen erzielt. So wie ein Kapitalgut einen Einkommensstrom über die Jahre seiner Nutzung ermöglicht, ist auch die Gesundheit Teil eines Humankapitals, das zu Arbeit und Einkommenserwerb befähigt. Je mehr gesunde Tage ein Individuum verbringt, desto größer sind bei gegebenem Lohnsatz und Produktivität das Einkommen und damit die Wahlmöglichkeit über Konsumgüter.

Gesundheit hat eine große Ähnlichkeit mit Bildung und Ausbildung als Teil des Humankapitals, die ebenfalls die Fähigkeit eines Individuums verbessern, auf dem Markt Einkommen zu erzielen und Konsumwünsche zu realisieren. Je höher die Investition in Bildung, desto größer das Humankapital und der daraus resultierende Einkommensstrom. Im Unterschied zur Bildung ist das Ausgangsniveau der Gesundheit, quasi der Anfangsbestand des Humankapitals, durch die geerbten Anlagen geprägt und im Lebensverlauf stark durch Zufälle bestimmt. In Analogie zu der Analyse von Kapitalgütern ist aber wichtig, dass auch das Gesundheitskapital durch seine Nutzung verbraucht wird. Wenn es in seinem Wert erhalten bleiben soll, muss ein ständiger Strom von Gesundheitsleistungen die reale Abnutzung ersetzen. Es müssen also Ressourcen des Gesundheitssektors und ein Teil der eigenen Zeit in Anspruch genommen werden.

Von »normalen« Kapitalgütern unterscheidet sich Gesundheit dadurch, dass sie nicht direkt auf Märkten gekauft werden kann wie eine Maschine oder ein Gebäude, sondern es können nur Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch genommen werden, die den Gesundheitsstatus beeinflussen. Wie jede Dienstleistung wird sie im Augenblick ihrer Produktion auch konsumiert, sie ist also nicht lagerfähig (Schellberg 2017, S. 157). Allerdings ist die Mitwirkung der Patientinnen und Patienten notwendig, damit die Nutzung von Gesundheitsleistungen zu dem Ergebnis einer besseren Gesundheit führt. Sie müssen nicht nur Teile ihres Einkommens für Gesundheitsgüter aufwenden, sondern auch die insgesamt verfügbare Zeit auf Arbeit, Freizeit und Zeit für die Gesundheitspflege verteilen (Folland et al. 1997, S. 102).

Der Vergleich von Gesundheit mit einem Kapitalgut erleichtert das Verständnis der ökonomischen Zusammenhänge. Das Individuum kann wählen und sich zwischen Arbeit und freier Zeit entscheiden, es kann sein Einkommen für gewöhnliche Konsumgüter oder für Gesundheitsgüter ausgeben, um den individuellen Nutzen zu maximieren. Um ein Gesundheitsniveau zu halten, muss in Höhe der »Abschreibungen« in Gesundheit reinvestiert werden. Ein besserer Gesundheitszustand ist im Rahmen der biologischen Möglichkeiten nur zu erzielen, wenn mehr Einkommen und Zeit für Gesundheit verwendet wird. Wie bei jedem anderen Kapitalgut sind Einkommenszuwächse, die in der Zukunft erwartet werden, von geringerem Wert als ein Einkommen, das heute erzielt und konsumiert werden kann. Da jedes Individuum eine Zeitpräferenzrate hat, d. h. eine jeweils unterschiedliche Abwägung zwischen Gegenwarts- und Zukunftskonsum, müssen die künftig erwarteten Einkommen abdiskontiert werden, um Einkommen, die zu unterschiedlichen Zeitpunkten in der Zukunft anfallen, überhaupt vergleichen zu können.

Das Grossman-Modell einer Gesundheitsproduktion untersucht den Einfluss von Bildung, Einkommen und Alter auf den Gesundheitsstatus. Wie bei einer technischen Produktionsfunktion, in der die Produktivität bei gegebenem Faktoreinsatz durch den Stand der Technik bestimmt wird, beeinflusst auch die Bildung eines Individuums, welche Wirkung der Verbrauch medizinischer Güter und Dienstleistungen auf den Gesundheitsstatus hat. Die höheren Kenntnisse über den Zusammenhang von Gesundheitsleistungen und Gesundheit führen dazu, bei gleichem Ressourceneinsatz ein höheres Gesundheitsniveau zu erreichen. Höheres Einkommen führe nach einem rein ökonomischen Kalkül zu dem Wunsch, eine bessere Gesundheit anzustreben, weil der Einkommensverlust aus krank verbrachten Tagen höher ist als bei niedrigeren Einkommen.

Der Anstieg der Aufwendungen für Gesundheit im Alter ist aus dem Modell gut zu erklären, weil mit steigendem Lebensalter der körperliche Substanzverlust steigt und die Aufwendungen für einen zusätzlichen Tag, der gesund verbracht wird, überproportional zunehmen. Erklärungsbedürftig ist dann eher, wodurch die Kosten gebremst werden und nicht ins Unermessliche steigen. Ein Grund kann sein, dass das angestrebte Gesundheitsniveau mit steigendem Alter reduziert wird, weil bestimmte Formen eines verminderten Wohlbefindens oder geringerer Mobilität als altersgemäß akzeptiert und hingenommen werden (McGuire et al. 1995, S. 134 ff.).

Die Erklärung von Gesundheit als einem Bestand von Humankapital, der einem Abnutzungsprozess ausgesetzt ist und durch Einsatz von Ressourcen erneuert und ergänzt werden muss, ist hilfreich, um zu verstehen, dass Gesundheit wie jedes andere ökonomische Gut einen Nutzen hat und zu seiner Herstellung Ressourcen in Form von Arbeitskraft und Kapital benötigt werden. Als ein Erklärungsmodell für Struktur und Niveau von Gesundheitsdienstleistungen, die einen definierten Gesundheitsstatus zur Folge haben, ist das Produktionsmodell von Gesundheit jedoch ungeeignet. Gesundheit wird als Voraussetzung definiert, gesunde Tage zu erleben und Einkommen zu erzielen. Diese Betrachtung macht nur dann Sinn, wenn die gesamte Lebensspanne betrachtet wird, weil sonst mit dem Eintritt in den Ruhestand der Wert der Gesundheit als Humankapital auf null sinken würde, was ethisch zu offensichtlich unakzeptablen Ergebnissen führen würde. Ein Individuum müsste seine »Abschreibungsrate der Gesundheit« und die künftigen Einkommen kennen, um größtmöglichen Nutzen zu erreichen. Das setzt aber die Kenntnis der Lebensspanne und damit des Todeszeitpunktes voraus, was nicht möglich ist. Damit ist die Analogie zum Investitionsverhalten nicht aufrechtzuerhalten. Das Grossman-Modell vernachlässigt auch, dass neben den Gesundheitsdienstleistungen andere Faktoren wie sozialer Status und persönliches Verhalten die Gesundheit beeinflussen (McGuire et al. 1995, S. 141 ff.).

Eine rationale Reaktion auf Unsicherheit über künftige Entwicklungen ist gerade bei Krankheit der Abschluss einer Versicherung. Deshalb kann ein Produktionsmodell wie der Humankapitalansatz von Grossman das Verhalten auf Gesundheitsmärkten nicht erklären. Eine empirische Überprüfung scheitert auch daran, dass Einkommen und individueller Nutzen über den Lebenszyklus nicht beobachtet werden können, die Zeitpräferenzrate der Individuen, mit der künftige Einkommensströme abzudiskontieren sind, unbekannt ist und der Maßstab »gesund verbrachte Tage« ein sehr unvollkommenes Maß für die Beschreibung von Gesundheitszuständen ist.

Was bleibt, ist die wichtige Erkenntnis, dass Gesundheitsleistungen eine abgeleitete Nachfrage sind und Kapital und Arbeit eingesetzt werden müssen, um sie zu produzieren. Was eigentlich angestrebt und nachgefragt wird, ist Gesundheit. Gesundheit und Gesundheitsleistungen sind wie Produktionsfaktoren und Produktionsergebnis in Form einer Produktionsfunktion verknüpft. Im folgenden Abschnitt wird untersucht, welche sozialen und verhaltensbedingten Faktoren die Nachfrage nach Gesundheitsleistungen bestimmen. In Kapitel 3 werden die im engeren Sinne ökonomischen Einflussgrößen analysiert (▶ Kap. 3).

2.3 Soziale und persönliche Einflüsse auf den Gesundheitsstatus

2.3.1 Gesellschaftlicher Status

Im Marktmodell bestimmen Preise und Einkommen bei gegebenen Präferenzen die nachgefragte Menge. Dabei wird unterstellt, dass die Einkommensverteilung es zulässt, die gewünschten Gesundheitsdienstleistungen zu kaufen oder über Krankenversicherungen zu finanzieren (▶ Kap. 3). Unterschiede in der Inanspruchnahme von medizinischen Leistungen sind deshalb das Ergebnis einer Güterabwägung zwischen Konsumalternativen und nicht die Folge unterschiedlicher Chancen, medizinische Versorgung in Anspruch zu nehmen. Dahinter steht die Gerechtigkeitsvorstellung, dass die Behandlung von Krankheiten nicht vom Einkommen abhängig sein soll, weil Gesundheit ein elementares Bedürfnis ist, das auch verfassungsrechtlich durch den Sozialstaatsauftrag des Grundgesetzes abgesichert wird, die Unversehrtheit der Person als Teil der Menschenrechte zu wahren. Gute Gesundheit ist nicht nur die Basis für Lebensfreude, sondern auch für das Erzielen von Einkommen. Sie ist Voraussetzung, um sich überhaupt nach den Regeln der Marktökonomie verhalten zu können. Diese Vorstellung über eine gerechte Verteilung entspricht der Idee von Gerechtigkeit, wie sie der US-amerikanische Philosoph John Rawls (1921 – 2002) in seinem zentralen Werk »A Theory of Justice« entwickelt hat: Wenn die Individuen über Verteilungsregeln zu entscheiden haben, ohne dass sie ihre künftige Stellung in der Verteilungshierarchie kennen (Entscheidungen hinter dem »Schleier der Unwissenheit«), dann werden sie so entscheiden, dass die grundlegenden Bedürfnisse unabhängig von der Einkommensverteilung befriedigt werden (Rawls 1979, S. 159 ff.).

Mit Gerechtigkeit ist nicht gemeint, dass ein gleicher Gesundheitszustand für alle Menschen angestrebt wird. Das ist offensichtlich nicht möglich, denn die Biologie des einzelnen Menschen, seine genetische Prägung, sein Risikoverhalten und seine individuelle Entwicklung sind so unterschiedlich, dass jede Vorstellung von Gleichheit des Gesundheitszustandes ein unerreichbares Ziel wäre. Was aber gleich sein soll, ist der Zugang zu medizinischer Diagnose und Therapie: Bei gleicher Krankheit sollen unabhängig vom Einkommen die gleichen Mittel zur Verfügung stehen, um die Krankheit zu heilen (»horizontale Gerechtigkeit«). Wenn hingegen Gesundheit und Krankheit davon abhängen, wie der soziale Status einzelner Betroffener oder einer Bevölkerungsgruppe ist, dann kennzeichnet dies gesundheitliche Ungleichheit. Sie wird als ungerecht empfunden, weil eine höhere Morbidität und Mortalität aufgrund sozialer Faktoren im Unterschied zu den persönlichen Dispositionen als vermeidbar gelten (Mielck 1994, S. 14).

Der analytische Ansatz ist hier im Unterschied zum Referenzmodell des Marktes ein anderer. Im Marktmodell ist die Frage, wie das Verhalten auf Entscheidungen der Individuen zurückgeführt werden kann und ob der Preis seine Koordinationsfunktion beim Angebot und bei der Nachfrage nach Gesundheitsleistungen erfüllen kann. Es wird der Output analysiert, also wodurch Art und Menge von Gütern des Gesundheitssektors bestimmt werden. Hier wird im Sinne einer positiven Theorie gefragt, welche Faktoren als unabhängige Größen identifiziert werden können, von denen der Gesundheitsstatus abhängig ist, also der Outcome, das Ergebnis, und zwar gemessen als Gesundheitszustand nicht eines Individuums, sondern der Bevölkerung oder einer definierten Teilgruppe. Das ist eine sozialmedizinische Problemanalyse, die den Zusammenhang zwischen Krankheit und typischen Merkmalen einer Gruppe erforscht. Bezogen auf das Individuum kann dann nur von Risikofaktoren gesprochen werden. Medizinische Leistungen sind in diesem Zusammenhang lediglich ein Faktor unter vielen anderen, die den Gesundheitszustand beeinflussen. Im Vordergrund steht die Frage, wie die sozialen, ökonomischen und kulturellen Unterschiede auf den Gesundheitsstatus wirken und für gesundheitliche Ungleichheit verantwortlich gemacht werden können (Marmot 2004, S. 13 ff.). Die Brisanz der Fragestellung ergibt sich aus Ergebnissen verschiedener empirischer Studien im nationalen und internationalen Rahmen: Die Lebenserwartung in unteren sozialen Schichten ist geringer als in höheren, obwohl die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen nicht oder nur in geringem Maße vom Einkommen abhängig ist (Wilkinson und Pickett 2009, S. 11 ff.).

Die Ergebnisse stehen im Widerspruch zum Gerechtigkeitspostulat. Um sie nachvollziehen und bewerten zu können, sind methodisch zwei Fragen zu klären:

·

Wie soll der Status von Bevölkerungsgruppen im Hinblick auf soziale, ökonomische und kulturelle Unterschiede abgegrenzt werden?

·

Wie soll der Gesundheitszustand der Bevölkerung gemessen werden?

Der gesellschaftliche Status beschreibt die soziale Stellung in der Gesellschaft. Ein den Status abbildender Indikator soll möglichst trennscharf sein, um gesellschaftliche Position und Verhalten zu beschreiben, aber er soll auch einfach und kostengünstig zu erheben sein, weil nur so Vergleiche über längere Zeitabschnitte oder zwischen Ländern möglich sind. Sozialmedizinische Studien verwenden am häufigsten die Indikatoren Einkommen, Beruf oder Bildung, um die soziale Schichtung einer Gesellschaft zu beschreiben. Bezogen auf die Gesundheit führt die Wahl des Indikators zu keinen signifikanten Unterschieden, denn das Bildungsniveau gemessen an der Höhe des Schulabschlusses ist bestimmend für die beruflichen Entwicklungsmöglichkeiten. Der gewählte und ausgeübte Beruf entscheidet wiederum über die Art der Tätigkeit und damit die Form der Arbeitsbelastung und über die Höhe des Einkommens. Der berufliche Status und die damit verbundene Stellung in der beruflichen Hierarchie, die über die Autonomie in der Arbeit entscheidet, haben allerdings Vorteile, um die Ursachen zu erforschen, die den Weg vom Status zur Krankheit erklären können.

Der gesellschaftliche Status wird in entwickelten Industriegesellschaften in der Regel nicht durch Herkunft und Stand geerbt, sondern er wird durch den Beruf erworben. Hohes Bildungsniveau geht in aller Regel mit einer gut bezahlten Arbeit, die durch wenig körperliche Belastung geprägt ist, einher. Natürlich gibt es promovierte Taxifahrerinnen und Taxifahrer oder Rechtsanwältinnen und Rechtsanwälte mit einem Einkommen an der Grenze des Sozialhilfesatzes. Auch ohne Arbeit kann man auf der Basis eines geerbten Vermögens gut leben, aber der Regelfall ist die Statuskonsistenz, d. h. Bildungsabschluss, Beruf und Einkommen bilden die gleiche soziale Realität ab. Deshalb soll die Höhe des Einkommens die sozialen Schichten einer Gesellschaft abgrenzen und als unabhängige Variable die Unterschiede im Gesundheitsstatus erklären. Einkommen bedeutet auch die Fähigkeit, all das zu kaufen, was man mit Geld erwerben kann. Es bestimmt also, was konsumiert werden kann, welche Wahlmöglichkeiten in der Freizeit bestehen und wie die Wohnverhältnisse sind.

Einkommen und sozialer Status bilden einen Kranz von Faktoren, der auf den Gesundheitszustand einwirkt, ohne dass er, zumindest in der kurzen Frist, vom Individuum verändert werden kann. Neben diesen quasi objektiven Einflüssen wirkt aber auch das individuelle Verhalten auf die Gesundheit. Subjektive Verhaltensweisen wie Lebensstil, Ernährung und Suchtverhalten sind Faktoren, die den Gesundheitsstatus ebenfalls beeinflussen. Es gilt, ein soziales Milieu zu beschreiben, das durch eine Kultur im Sinne von gemeinsamen Überzeugungen und Werten geprägt ist, die das Verhalten steuern. Ansätze sind vorhanden, die die Gesellschaft nach kulturellen Milieus und Wertorientierungen differenzieren, z. B. materialistische versus postmaterialistische (Hradil 1994, S. 376 ff.). Aber letztlich führen sie auch wieder auf ein »Oben« und »Unten« der Gesellschaft zurück, das durch die Einkommensverhältnisse bestimmt wird.

Das Einkommen als Indikator für die soziale Schichtung einer Gesellschaft ist ein Kompromiss zwischen verschiedenen Anforderungen, die an ihn gestellt werden. Er ist sicherlich kein sehr differenziertes Kriterium, aber das Einkommen ist relativ einfach zu messen und im Zeitablauf oder zwischen Staaten zu vergleichen.

Ein verlässliches Maß für den Gesundheitszustand zu entwickeln, wirft noch schwierigere Fragen auf:

·

Fragt man die Betroffenen, wie sie selbst ihren Gesundheitszustand einschätzen, sind die Ergebnisse sehr stark von der eigenen Wahrnehmungsfähigkeit abhängig oder von dem Ausmaß, mit dem Krankheit verdrängt und geleugnet wird. Gerade dies kann aber von der sozialen Schicht abhängen und ist damit nicht geeignet, den Zusammenhang von Schicht und Gesundheitszustand zu erklären. Untersuchungen zeigen, dass die Selbsteinschätzung und die Befunde von Expertinnen und Experten häufig weit auseinanderfallen. Was als Gesundheit und Krankheit empfunden wird, ist subjektiv geprägt und damit für Vergleiche wenig nützlich. Befragungen sind zudem sehr teuer, so dass auch aus diesem Grund die Selbsteinschätzung ein wenig geeignetes Instrument ist.

·

Für eine Bewertung durch Expertinnen und Experten spricht, dass auf der Basis medizinischer Standards eher eine vergleichbare Bewertung des Gesundheitszustandes einer Bevölkerung oder einzelner Gruppen erreicht werden kann. Aber selbst ein fachkundiges Urteil auf der Basis einer gesonderten medizinischen Diagnose ist keine Garantie für die Vergleichbarkeit der Ergebnisse, weil sich Urteile über die Bewertung der Gesundheit im Zeitablauf oder zwischen Regionen durchaus ändern können. Wegen der hohen Kosten ist dies auch nur in Ausnahmefällen eine Methode, die von der Sozialmedizin gewählt werden kann.

·

Ein häufig benutztes Maß für Morbidität ist die Anzahl der Tage, die krank verbracht wurden. Auch hier kommt die subjektive Bewertung stark zum Tragen, wenn die Befindlichkeit das Kriterium ist. Die Schwere einer Krankheit kann so nicht erfasst werden. Eine klarere Abgrenzung ergibt sich, wenn nach im Bett verbrachten Tagen gefragt wird, nach der Anzahl der im Krankenhaus verbrachten Tage oder nach Arbeitstagen, die durch Krankheit verlorengegangen sind. Die beiden letzten Faktoren haben den großen Vorteil, dass sie aus vorhandenen Routinedaten entnommen werden können und deshalb mit einem sehr viel geringeren Erhebungsaufwand verbunden sind.

·

Am einfachsten zu erheben ist die Mortalität gemessen an der Lebenserwartung eines Neugeborenen. In der Regel liegt sie für alle Länder und für lange Zeiträume vor und erlaubt eine Verknüpfung mit Kriterien der sozialen Schichtung. Der Vorteil dieses Indikators ist seine Eindeutigkeit und Objektivität, weil er nur zwischen den beiden Zuständen »tot« und »lebendig« unterscheidet, was keine Bewertungsspielräume lässt. Dieser Vorteil ist gleichzeitig der größte Nachteil, eben weil die verbrachten Lebensjahre keine Auskunft geben, wie die Lebensqualität dieser Jahre ist. Trotz dieser Relativierung ist die Lebenserwartung ein aussagefähiges Maß, um den Gesundheitszustand einer Gesellschaft in verschiedenen historischen Perioden, zwischen Staaten oder bezogen auf einzelne Schichten der Gesellschaft zu vergleichen. Ein Mehr an Lebensjahren ist eine Verbesserung und stellt einen gesellschaftlichen Erfolg dar, weil mehr Menschen eine Chance haben, ihre Lebenswünsche zu verwirklichen. Je reicher eine Gesellschaft und je höher die Lebenserwartung, desto mehr wird die Qualität der zusätzlich gewonnenen Jahre in den Mittelpunkt rücken. Für die Frage, ob es eine gesundheitliche Ungleichheit aufgrund ökonomischer und sozialer Ungleichheit gibt, ist die Lebenserwartung als Indikator für Gesundheit hinreichend genau.

Der Zusammenhang zwischen Wohlstand gemessen am Bruttoinlandsprodukt pro Kopf und der Gesundheit gemessen anhand der Lebenserwartung wird bei einem weltweiten Vergleich deutlich. Die höchste Lebenserwartung hatte Japan mit 84,3 Jahren (2019), die geringste Lebenserwartung haben mit 50,7 Jahren die Menschen im afrikanischen Königreich Lesotho. Deutschland hatte im Jahr 2019 eine Lebenserwartung von 81,7 Jahren (Frauen 84,4 Jahre; Männer 78,7 Jahre). Das Bruttoinlandsprodukt pro Kopf betrug im Jahr 2019 in Japan 40.778 US-Dollar, in Lesotho hingegen nur 1.113 US-Dollar und in Deutschland 46.795 US-Dollar. Reichtum und Lebenserwartung sind zwar nicht linear verknüpft, aber die Statistiken der WHO und der Weltbank zeigen einen deutlichen Zusammenhang: Je wohlhabender ein Staat, desto höher ist auch die Lebenserwartung zum Zeitpunkt der Geburt. Der Kampf gegen Armut und Kindersterblichkeit sind zwei Ansatzpunkte, um die Lebenserwartung zu erhöhen. Zwischen den Jahren 2000 und 2019 ist die Lebenserwartung weltweit um mehr als fünf Jahre gestiegen (World Health Organization 2022; World Bank 2021).

Der Querschnittsvergleich zwischen den Ländern wird durch einen Längsschnittvergleich, der die Entwicklung von Lebenserwartung und Einkommen in den entwickelten Ländern im Zeitablauf analysiert, bestätigt: Die Steigerung der Einkommen pro Kopf in den letzten hundert Jahren geht einher mit einer höheren Lebenserwartung. In jedem Jahrzehnt ist seit der Jahrhundertwende die Lebenserwartung um 2 – 3 Jahre gestiegen. Der wesentliche Faktor ist die dramatische Senkung der Säuglings- und Kleinkindsterblichkeit, weil sich diese auf die Lebenserwartung besonders stark auswirkt. Die geringfügig erhöhte Lebenserwartung von Menschen über 70 Jahren hatte in der Vergangenheit – im Unterschied zur gegenwärtigen Tendenz in entwickelten Staaten – so gut wie keine Auswirkung auf die gesamte Lebenserwartung. Je früher ein besserer Gesundheitsstatus erreicht wird, desto größer der messbare Erfolg in gewonnenen Lebensjahren (Wilkinson 1998, S. 29 ff.).

Eine Analyse der Weltbank für verschiedene Staaten für die Periode 1900 bis 1990 zeigt:

·

Einkommen und Lebenserwartung steigen zusammen. Am deutlichsten war der Anstieg in der ersten Hälfte des letzten Jahrhunderts.

·

Je höher das Einkommensniveau eines Landes, desto geringer ist der Anstieg der Lebenserwartung, die durch zusätzliches Einkommen erreicht wird.

·

Bei Staaten mit hohem Einkommensniveau ist der Zusammenhang zwischen wachsendem Einkommen und steigender Lebenserwartung nur noch schwach nachweisbar (World Bank 1993, S. 34).

Als Gründe für diese Entwicklung lassen sich anführen:

1.

Die großen Erfolge gegen Krankheit und Tod sind nicht von der Medizin erreicht worden, sondern sie vollzogen sich Mitte bis Ende des letzten Jahrhunderts durch eine kontinuierliche Verbesserung des Lebensstandards. Eine höhere Produktivität in der Landwirtschaft hat die Nahrungsgrundlage der Menschen verbessert und damit die Widerstandsfähigkeit gegen Krankheiten erhöht (McKeown 1982, S. 115 ff.).

2.

Die häufigsten Todesursachen der Menschen im 19. Jahrhundert waren Infektionskrankheiten wie Typhus, Cholera, Diphtherie, Masern und Scharlach, die vor allem über die Luft, aber auch durch Wasser und Nahrungsaufnahme übertragen wurden. Die medizinische Forschung hat wesentlich dazu beigetragen, die Übertragungswege von Krankheitserregern zu verstehen, und damit Strategien ermöglicht, sie durch Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens zu beherrschen. Sauberes Trinkwasser, Abfall- und Abwasserbeseitigung, öffentliche Hygieneüberwachung und strenge Quarantänebestimmungen haben Infektionskrankheiten wirksam bekämpft. Es waren aber in erster Linie ingenieurstechnische Leistungen und der Ordnungsstaat, nicht die ärztliche Kunst, die das bewirkt haben. Die großen Entdeckungen der Medizin, die Viren und Bakterien durch Medikamente und Impfprogramme unmittelbar bekämpfen konnten, sind erst in den zwanziger und dreißiger Jahren des letzten Jahrhunderts flächendeckend zum Einsatz gekommen. Im letzten Jahrhundert ist ca. 40 % der Gesamtreduktion der Mortalitätsrate auf eine erfolgreiche Bekämpfung der Infektionskrankheiten zurückzuführen. Die Lebenserwartung hat sich im vergangenen Jahrhundert um 25 Jahre verlängert und die Medizin hat dazu fünf Jahre beigetragen (Wilkinson 1998, S. 31). Umgekehrt heißt das, die durch höhere Einkommen ermöglichte Steigerung des Lebensstandards, die sich in besserer Nahrung, besseren Wohnverhältnissen und besserer Kleidung niederschlägt, ist die wesentliche Ursache für eine längere Lebenserwartung. Die Widerstandskraft gegen ansteckende Krankheiten wird gerade im Säuglings- und Kleinkindalter durch einen höheren Lebensstandard gestärkt, so dass die Lebenserwartung insgesamt steigt. Ein höheres Einkommen ermöglicht ein gesünderes Leben. Zusätzlich ist mit steigendem Wohlstand einer Gesellschaft auch ein höheres Bildungsniveau verbunden. Die Zusammenhänge von Gesundheit und Krankheit werden besser verstanden und führen zu einem gesundheitsgerechteren Handeln.

3.

Für die armen Länder dieser Erde gilt weiterhin, dass Einkommenssteigerungen die Lebenserwartung deutlich erhöhen. In diesen Ländern sind Infektionskrankheiten (einschließlich Malaria, Tuberkulose und HIV/AIDS) nach wie vor die häufigsten Todesursachen (World Health Organization 2022). In vielen afrikanischen Ländern ist HIV/AIDS zu den »klassischen« Infektionskrankheiten hinzugekommen und macht einen erheblichen Teil der erzielten Gewinne an Lebenserwartung zunichte. Zwei Drittel der weltweit 37,2 Millionen HIV-Fälle im Jahr 2019 fanden sich in Afrika (World Health Organization 2022).

4.

Ab einem Jahreseinkommen von ca. 5.000 $ wird durch weitere Einkommenssteigerungen nur noch ein geringer Zugewinn in der Lebenserwartung erreicht. Die betroffenen Länder haben die »epidemiologische Schwelle« überschritten, d. h. die Infektionskrankheiten haben ihre dominierende Rolle als Todesursache verloren (Wilkinson und Pickett 2009, S. 5 ff.). Die Grundbedürfnisse an gesunder Nahrung, sauberem Wasser, Hygiene, Wohnung und medizinischer Versorgung sind befriedigt. Für ein weiteres Jahr an gewonnener Lebenserwartung muss bei Überschreiten der epidemiologischen Schwelle ein sehr viel höheres Einkommen erzielt werden. Krankheitsbilder und die Todesursachen verlagern sich zu chronischen Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen oder Diabetes, die auch als Wohlstandserkrankungen bezeichnet werden, weil sie häufig ihre Ursache in einer ungesunden Lebensweise haben, nämlich falsche Ernährung und zu wenig Bewegung.

5.

Der geringe Anstieg der Lebenserwartung könnte auch ein Hinweis sein, dass die biologische Grenze des Alterns erreicht ist und der Tod weder durch eine Steigerung des Lebensstandards noch durch eine weitere Verbesserung der medizinischen Versorgung hinausgeschoben werden kann. Dagegen spricht erstens, dass es Länder mit einer höheren Lebenserwartung gibt. Im Jahr 2019 hatte Japan mit 84,3 Jahren weltweit die höchste Lebenserwartung, die USA hingegen lagen nur bei 78,5 Jahren, trotz eines deutlich höheren jährlichen Pro-Kopf-Einkommens (World Health Organization 2022; World Bank 2021).

Innerhalb der entwickelten Staaten gibt es eine eindeutige Abhängigkeit zwischen der Höhe des sozialen Status und der Lebenserwartung: Je geringer der Status, desto geringer die Lebenserwartung. Zwischen der niedrigsten und der höchsten Einkommensgruppe (gemessen in Quintilen auf der Basis des Sozio-oekonomischen Panels des Deutschen Instituts für Wirtschaftsforschung der Jahre 1995 – 2005) besteht hinsichtlich der mittleren Lebenserwartung bei Geburt bei Frauen ein Unterschied von 8,4 Jahren und bei Männern von 10,8 Jahren. Die Morbidität ist im unteren Fünftel der Bevölkerung am höchsten, insbesondere bei chronischen Erkrankungen. Der Lebensstil ist gesundheitsschädlicher als in den höheren Einkommensgruppen (Lampert et al. 2007, S. 11 ff.; Robert Koch-Institut 2015, S. 149 ff.). Weil das so ist, könnte die Lebenserwartung für die gesamte Bevölkerung steigen, wenn durch gezielte Maßnahmen die Lebenserwartung der unteren Einkommensklassen erhöht würde. Jedenfalls spricht wenig dafür, dass eine biologische Grenze einer weiteren Steigerung der Lebenserwartung bereits erreicht ist. Es ist allerdings erklärungsbedürftig, warum die Einkommensunterschiede zwischen entwickelten Ländern von geringer Bedeutung für den Gesundheitszustand sind, sehr wohl aber die Einkommensdifferenzen innerhalb eines Landes.

Der Zusammenhang zwischen Gesundheit und sozialem Status ist in vielen Studien untersucht worden. Die Enquête-Kommission »Demographischer Wandel – Herausforderungen unserer älter werdenden Gesellschaft an den Einzelnen und die Politik« konstatiert, dass in der internationalen Forschung Einigkeit über den Zusammenhang von Lebenserwartung und sozialer Schicht besteht (Enquête-Kommission des Deutschen Bundestages 1998, S. 80). Mielck und Helmert berichten zusammenfassend über die deutschen Studien. Sie haben 65 Arbeiten zu Mortalität und Morbidität, 32 Arbeiten zur medizinischen Versorgung und 26 Arbeiten zu risikoreichem Verhalten ausgewertet. Das Ergebnis ist eindeutig: Personen mit niedrigem Status (gemessen am Einkommen, dem Beruf, der Ausbildung oder einem Index, der die drei Kriterien verbindet) haben eine höhere Morbidität und Mortalität. Sie suchen seltener Fachärztinnen und -ärzte auf und haben eher ein Verhalten, das der Gesundheit schadet (Mielck und Helmert 1994, S. 92 ff.). Die Mortalität von An- und Ungelernten ist etwa doppelt so hoch wie die von akademisch ausgebildeten Personen (Siegrist und Möller-Leimkühler 1998, S. 96). Auch wenn man die Indikatoren »Bildungsniveau« und »krank verbrachte Tage« wählt, zeigt sich der enge Zusammenhang zwischen gesellschaftlichem Status und Gesundheitsstatus. Im Rahmen der Deutschen Herz-Kreislauf-Präventionsstudie sind die Schulbildung und die Zahl der Tage mit gesundheitlichen Beeinträchtigungen erhoben worden. Die Krankheitstage waren bei den Untersuchten ohne Schulabschluss oder mit Hauptschulabschluss doppelt so hoch wie bei Personen, die über eine Hoch- oder Fachhochschulreife verfügten (Bormann und Schröder 1993, S. 210 ff.).

Wilkinson berichtet über Studien in den USA und in Großbritannien. Bei allen Unterschieden in der Abgrenzung der untersuchten Bevölkerungsteile oder des Kriteriums für den sozialen Status (Selbsteinschätzung der Einkommen durch Hinterbliebene, Daten der Rentenversicherung oder Einordnung nach der beruflichen Stellung durch den Arbeitgebenden) zeigt sich eine klare Korrelation zwischen sozialem Status und Lebenserwartung (Wilkinson 1998, S. 72 ff.). So kommen Untersuchungen in Nordengland zu dem Ergebnis, dass die unteren 10 % der Einkommensbeziehenden eine viermal so hohe Sterblichkeit wie die oberen 10 % aufweisen (Phillimore et al. 1994, S. 1125 ff.). In Großbritannien haben sich die schichtspezifischen Unterschiede in der Mortalität in den 1980er Jahren im Vergleich zu dem vorhergehenden Jahrzehnt sogar noch verstärkt (Siegrist und Möller-Leimkühler 1998, S. 96).

Neben der Differenzierung zwischen armen und reichen Bevölkerungsgruppen verändert sich die Lebenserwartung über die gesamte Breite der Einkommensbeziehenden: je höher das Einkommen, desto länger die Lebenserwartung (Wilkinson 1998, S. 73).

Bemerkenswert ist auch die »Whitehall Study«, die 17.530 Beschäftigte des Öffentlichen Dienstes in London, also eine im Hinblick auf Risiko und sozialen Status eher günstige Population, auf den Zusammenhang von Lebenserwartung und Einkommen untersucht hat. Die Sterblichkeitsrate in den niedrigen Besoldungsstufen war etwa dreimal so groß wie in den hohen (Smith et al. 1990, zit. bei Wilkinson 1998, S. 53). Für einen vergleichbaren Bevölkerungsteil kommen Klosterhuis und Müller-Fahrnow zu einem ähnlichen Ergebnis. Sie haben eine 20 %-Stichprobe der in der Angestelltenversicherung versicherten Männer zwischen 30 und 59 Jahren untersucht. Die Gruppe hat eine deutlich geringere Sterblichkeit als die Gesamtbevölkerung, was nicht überrascht, weil hier weder die Arbeiter mit einem höheren Risiko noch die wegen Krankheit aus dem Erwerbsleben Ausgeschiedenen erfasst sind. Aber auch hier liegt die Lebenserwartung der hohen Einkommensbezieher doppelt so hoch wie die der Beschäftigten mit niedrigem Einkommen (Klosterhuis und Müller-Fahrnow 1993, S. 319 ff.).

Der Zusammenhang zwischen sozialem Status und Gesundheitszustand ist in allen Studien deutlich. Diskutabel kann sein, ob die behauptete Richtung von Ursache und Wirkung nicht auch umgekehrt sein könnte, so dass der soziale Status aus dem Gesundheitszustand zu erklären ist. Wer krank ist, hätte danach weniger Chancen auf beruflichen Aufstieg und hohes Einkommen. Empirische Studien zeigen einen bestenfalls geringen Einfluss der Gesundheit auf den sozialen Aufstieg.