Gesundheitsökonomie E-Book

Markus Lüngen

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 282

Veröffentlichungsjahr: 2015

Beschreibung

Das Gesundheitswesen hat einerseits hohe Bedeutung für die Bürger und Patienten, andererseits ist es ein zunehmend bedeutsamer Wirtschaftsfaktor. Häufige Reformen und vielfältige Berichterstattung lassen den Eindruck entstehen, dass eine rationale Steuerung der gesundheitlichen Versorgung kaum noch gelingen kann. Die Autoren des Buches machen die zentralen Mechanismen des Gesundheitssystems transparent und stellen ein Handwerkszeug für das Verständnis des Funktionierens der Gesundheitsversorgung vor.

Leseprobe

Health Care- und Krankenhaus-Management

Begründet von Udo Janßen, Axel Olaf Kern, Clarissa Kurscheid, Thomas Schlegel, Birgit Vosseler und Winfried Zapp

Herausgegeben von Clarissa Kurscheid, Julia Oswald, und Winfried Zapp

Die geplanten und bereits erschienenen Bände in der Übersicht:

Modul I: Gesundheitsökonomie und Gesundheitspolitik

•  Markus Lüngen/Guido Büscher: »Gesundheitsökonomie«

•  Clarissa Kurscheid/Andreas Beivers: »Gesundheits- und Sozialpolitik«

Modul II: Betriebswirtschaftslehre und Management in stationären und ambulanten Gesundheitseinrichtungen

•  Winfried Zapp/Christine Fuchs/Uwe Bettig/Julia Oswald: »Betriebswirtschaftliche Grundlagen im Krankenhaus«

•  Logistik, IT, Facility Management und Services

•  Rechnungswesen und Finanzierung

•  Winfried Zapp/Julia Oswald/Sabine Neumann/Frank Wacker »Controlling und Reporting im Krankenhaus«

•  Personalwirtschaft

•  Qualitäts- und Risikomanagement

•  Marketing und Öffentlichkeitsarbeit

Modul III: Gestaltung von Managementsystemen in Gesundheitseinrichtungen

•  Normatives Management und Strategie

•  Leadership und Führung

•  Netzwerke und Strukturen

•  Projektmanagement

Modul IV: Recht in der Gesundheitswirtschaft

•  Unternehmensrecht im Krankenhaus

Markus Lüngen, Guido Büscher

Gesundheitsökonomie

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2015

Alle Rechte vorbehalten

© W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Gesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:

ISBN 978-3-17-023357-7

E-Book-Formate:

pdf:       ISBN 978-3-17-025048-2

epub:    ISBN 978-3-17-025049-9

mobi:    ISBN 978-3-17-025050-5

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Inhalt

Geleitwort zur Reihe

Die Autoren

Vorwort

1 Finanzierung von Krankenversicherungsleistungen

1.1 Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung

1.1.1 Versichertenkreis

1.1.2 Versicherungspflichtgrenze

1.1.3 Beitragsfreie Mitversicherung

1.1.4 Gesetzlicher Rahmen der Beitragserhebung

1.1.5 Krankenkassen

1.1.6 Gesundheitsfonds

1.1.7 Risikostrukturausgleich

1.1.8 Mengengerüst GKV

1.1.9 Determinanten der Einnahmenentwicklung der gesetzlichen Krankenversicherung

1.2 Grundlagen der privaten Krankenversicherung

1.2.1 Prinzipien der PKV

1.2.2 Mengengerüst PKV

1.3 Leistungen außerhalb der Krankenversicherung

1.3.1 Steuerung des Leistungskatalogs

1.3.2 Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL)

1.3.3 Serviceleistungen eines Gesundheitsmarktes

1.4 Diskussion: Kopfpauschalen, Bürgerversicherung, Grundversicherung

1.4.1 Hintergrund: Anreizwirkung von Einnahmengestaltung

1.4.2 Bürgerversicherung

1.4.3 Gesundheitsprämien

1.4.4 Grundversicherung

1.4.5 Gesundheitskonten (Health Savings Accounts)

2 Steuerung von Gesundheitssystemen

2.1 Grundlagen der Steuerung von Gesundheitssystemen

2.1.1 Steuerung über Märkte

2.1.2 Staatliche Steuerung

2.1.3 Deutschland: Selbstverwaltung als Sonderweg

2.1.4 Institutionelle Umsetzung der Steuerung

2.1.5 Mengengerüst Ausgaben

2.1.6 Determinanten der Ausgabenentwicklung

2.2 Ausgabensteuerung für ambulante Leistungen

2.2.1 Vergütung ambulanter Leistungen

2.2.2 Privatliquidation

2.2.3 Steuerung der flächendeckenden Versorgung

2.2.4 Mengengerüst ambulante Versorgung

2.3 Ausgabensteuerung für stationäre Leistungen

2.3.1 Investitionsfinanzierung

2.3.2 Fallpauschalen (Diagnosis-Related Groups), Budgetverhandlungen

2.3.3 Ambulante Leistungen im Krankenhaus

2.3.4 Steuerung der flächendeckenden Versorgung (Krankenhausplanung)

2.3.5 Mengengerüst stationäre Versorgung

2.4 Diskussion: Neue Formen der Steuerung

2.4.1 Managed Care

2.4.2 Disease-Management-Programme

2.4.3 Hausarztzentrierte Versorgung

3 Methoden der Gesundheitsökonomie (Kosten-Effektivitäts-Analysen)

3.1 Perspektive der Evaluation

3.2 Kosten

3.3 Nutzen

3.3.1 Qualitätsbereinigte Lebensjahre (QALY)

3.3.2 Messung der Lebensqualität

3.4 Diskontierung von Kosten und Nutzen

3.5 Zeithorizont

3.6 Studienformen

3.6.1 Nicht-vergleichende Studien

3.6.2 Vergleichende Studien

3.7 Auswahl der besten Handlungsalternative

3.8 Modellierung

3.8.1 Entscheidungsbäume

3.8.2 Markov-Modelle

3.9 Unsicherheit

3.9.1 Deterministische Sensitivitätsanalyse

3.9.2 Probabilistische Sensitivitätsanalyse

3.9.3 Kosten-Effektivitäts-Akzeptanzkurven

Literatur

Stichwortregister

Geleitwort zur Reihe

In der dynamisch wachsenden und zunehmend komplexer werdenden Gesundheitswirtschaft ist in den letzten Jahren der Bedarf stark gestiegen, Management bezogenes theoretisches Wissen und praxisrelevantes Know-how zu beherrschen und zu vermitteln. Dieser Bedarf spiegelt sich u. a. in zahlreichen neuen Hochschulstudiengängen und vielfältigen Angeboten der beruflichen Fort- und Weiterbildung wider.

Die Reihe »Health Care- und Krankenhaus-Management«, die auf den Curricula einschlägiger Hochschulen und wichtiger Fortbildungseinrichtungen aufbaut, setzt hier an. Inhaltlich und didaktisch systematisch angelegt, erhebt sie den Anspruch, das breite Themenfeld weitgehend vollständig abzudecken.

Die in 14 Bänden modular aufgebaute Reihe möchte allen Studierenden und Dozenten der auf das Management in der Gesundheitswirtschaft bezogenen Studiengänge, Berufstätigen in Fort- und Weiterbildung aus Krankenhäusern und weiteren Einrichtungen des Gesundheitswesens und insbesondere (zukünftigen) Führungskräften und leitenden Mitarbeitern aus Ärztlichem Dienst, Medizin-Controlling, Pflegedienst, Marketing und Verwaltung ein hilfreiches Werkzeug für Studium und professionelle Praxis sein.

Die Herausgeberinnen und Herausgeber:

Clarissa Kurscheid, Julia Oswald, Winfried Zapp

Die Autoren

Prof. Dr. M. Lüngen

lehrt das Fachgebiet Volkswirtschaft, insbesondere Gesundheitsökonomie, an der Hochschule Osnabrück.

Dipl.-Statistiker Guido Büscher

war von 2006 bis 2012 wissenschaftlicher Mitarbeiter am Institut für Gesundheitsökonomie und klinische Epidemiologie der Universität zu Köln. Seit 2013 ist er Referent bei einem Verband der Gesetzlichen Krankenkassen in Berlin.

Vorwort

Dieses Buch behandelt wesentlich die Herausforderungen bei der Steuerung eines Gesundheitssystems. Unser Schwerpunkt liegt dabei weniger auf der politischen Betrachtungsweise denn auf der Unterstützung, welche das Fach Gesundheitsökonomie anbieten kann. Die von uns betrachteten Methoden innerhalb der Gesundheitsökonomie umfassen insbesondere die Volkswirtschaftstheorie und Entscheidungsanalyse. Wir haben Schwerpunkte auf diese Teilbereiche innerhalb der Gesundheitsökonomie gelegt, da sie einerseits die aus unserer Sicht wichtigsten Methoden abdecken, andererseits jedoch auch kontroverse Sichtweisen auf Fragen der Steuerung von Gesundheitssystemen erlauben.

Während sich die Volkswirtschaftstheorie wesentlich mit den Prinzipien von Märkten und Wettbewerb beschäftigt, bietet die Entscheidungsanalyse unter anderem Unterstützung bei der Frage, ob innovative medizinische Leistungen von den Krankenversicherungen erstattet werden sollen oder nicht. Der Kern liegt dabei auf der Strukturierung von Entscheidungssituationen, um mit Hilfe von Kosten-Effektivitäts-Analysen Unterstützung für die Steuerung zu erhalten.

Das vorliegende Buch umfasst nicht die Anwendung von betriebswirtschaftlichen Methoden in Einrichtungen des Gesundheitswesens. Hier wird auf die Bände 3 bis 14 der Reihe verwiesen. Zudem mussten aus Platzgründen einige sehr interessante Leistungsbereiche des Gesundheitswesens weitgehend ausgespart werden. Dies sind insbesondere die Bereiche der Arzneimittelversorgung und der Prävention. Diese Bereiche sind aus unserer Sicht interessant, weil die Gesundheitsökonomie hier erst ansatzweise Antworten geben kann und die Diskussion sich in einem lebhaften Prozess befindet. Verwiesen sei hier ebenfalls auf weiterführende Literatur: mit der Distrubution von Arzneimitteln befasst sich bspw. Scherer (2000), Fragen der Prävention behandelt z. B. Hall (2011). Auch internationale Systemvergleiche werden im vorliegenden Band aus Platzgründen kaum thematisiert. Hier sei bspw. auf die vielfältigen Publikationen der OECD verwiesen (http://www.oecd.org/health/, Zugriff am 29.04.2015).

Wir haben uns bei der Darstellung der Inhalte weniger auf ein Abhandeln von Fakten und Gesetzesgrundlagen konzentriert. Vielmehr haben wir versucht, eine aus unserer Sicht didaktisch hilfreiche Abfolge zu wählen. Das Buch soll Verständnis schaffen für die Zusammenhänge im Gesundheitssystem und vermitteln, weshalb welche Regelungen so bestehen, wie wir sie heute kennen. Daher wird jedem Kapitel neben der Darstellung auch eine Bewertung angeschlossen.

Das Buch gliedert sich wesentlich in drei Teile. In Teil 1 »Finanzierung von Krankenversicherungsleistungen« wird diskutiert, wie Geld und Versicherungsbeiträge in das Gesundheitssystem hinein kommen, etwa über Sozialversicherungsbeiträge, Steuern oder Zuzahlungen der Patienten. In Teil 2 »Steuerung von Gesundheitssystemen« wird erklärt, wie die Ressourcen im Gesundheitswesen auf Ausgabenbereiche verteilt und für die Inanspruchnahme von Leistungen eingesetzt werden. Hier werden insbesondere auch die sich ergebenden Steuerungseffekte diskutiert. In Teil 3 »Methoden der Gesundheitsökonomie (Kosten-Effektivitäts-Analysen)« wird schließlich dargestellt, wie die Entscheidung über Ausgaben auf eine rationale Grundlage gestellt werden kann.

In den ersten beiden Teilen gliedern sich die Kapitel jeweils grob in die Darstellung der gesetzlichen Grundlagen, gefolgt von einem Mengengerüst und anschließend einer Diskussion neuerer Entwicklungen beziehungsweise einer Einschätzung. Der dritte Teil folgt der methodischen Darstellung von einfachen zu komplexen Fragen der Kosten-Effektivitäts-Analyse.

Zielgruppe dieses Buches sind Studierende in allen Studiengängen der Gesundheitswissenschaften, Gesundheitsökonomie und allen Studiengängen, die auf Gesundheitsökonomie aufbauen oder deren Inhalte nutzen. Das Buch ist geschrieben auf dem Niveau von Bachelorstudenten, ist jedoch in den Verweisen und wissenschaftlichen Ausblicken auch geeignet, die Grundlagen für Masterstudiengänge zu legen. Wert wurde gelegt auf anschauliche Beispiele und praktische Relevanz, sodass dem geneigten Leser und der Leserin nach dem Studium selbstständig eine Übertragung auf die eigene Tätigkeit gelingen kann. Da sich die gesetzliche Lage häufig ändert, wurden generelle Zusammenhänge ausführlicher dargestellt als Details der rechtlichen Umsetzung. Hier kann jeweils auf die Darstellungen bei Ministerien, Krankenkassen oder Verbänden verwiesen sowie natürlich der Blick in den Gesetzestext selbst empfohlen werden.

Danken möchten wir Prof. Dr. Winfried Zapp von der Hochschule Osnabrück für die Einladung und Unterstützung sowie dem Verlag, hier insbesondere dem Lektorat, für Geduld und Hinweise. Alle Fehler und Unstimmigkeiten sind selbstverständlich von uns selbst verschuldet.

Osnabrück, Berlin 2015

Markus Lüngen, Guido Büscher

1         Finanzierung von Krankenversicherungsleistungen

Das Gesundheitswesen in entwickelten Ländern basiert wesentlich auf einem Krankenversicherungsschutz und einem sich daraus ableitenden Anspruch auf Zugang zu gesundheitlichen Leistungen oder deren Erstattung. Dieses Zusammenspiel von Beitragszahlung und Leistungsanspruch wird oftmals gegenübergestellt als die Einnahmenseite und Ausgabenseite des Gesundheitswesens. Die Einnahmenseite behandelt somit Aspekte der Mittelerhebung. In Deutschland ist die Mittelerhebung geprägt durch die Erhebung von Krankenversicherungsbeiträgen und deren Verteilung auf (gesetzliche) Krankenkassen. Die Ausgabenseite behandelt wiederum die Verteilung der Mittel von den (gesetzlichen) Krankenkassen an die Leistungserbringer, also insbesondere Vertragsärzte und Krankenhäuser. Weitere Leistungsbereiche sind ambulant verschriebene Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel und auch Leistungen der Prävention oder Rehabilitation.

Diese Gliederung in Einnahmen und Ausgaben hilft beim Verständnis der Zusammenhänge im deutschen Gesundheitssystem und soll in diesem Buch beibehalten werden. Mithin behandelt der nachfolgende Teil 1 die Frage, wie finanzielle Mittel in das Gesundheitssystem hinein gelangen und wie sie auf Krankenkassen verteilt werden.

1.1        Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung

Krankenversicherungsschutz bedeutet in Deutschland für den weitaus überwiegenden Teil der Bevölkerung (88%; Jahr 2014) eine Absicherung durch die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) als Pflichtversicherter, freiwillig Versicherter oder als beitragsfrei mitversicherter Familienangehöriger. In Deutschland sind die Prinzipien der GKV im fünften Sozialgesetzbuch (SGB V) ausformuliert. Das SGB V gilt zunächst nur für die GKV und in weiten Teilen nicht für die private Krankenversicherung (PKV). Die PKV weist abweichende Prinzipien, abweichende Gesetzesregelungen und somit auch abweichende Verpflichtungen und Rechte für den Versicherten, die Versicherung und teilweise auch Ärzte auf. Die Grundsätze der PKV werden gesondert dargestellt in .