Gut essen nach Magenentfernung E-Book

Heike Raab

• Herausgeber: TRIAS
• Kategorie: Ratgeber
• Sprache: Deutsch
• Veröffentlichungsjahr: 2021

Seitenzahl: 142

Beschreibung

Wieder zu Kräften kommen Nach einer Gastrektomie oder teilweisen Entfernung des Magens wird die Ernährung erst einmal auf den Kopf gestellt: Es werden einige Lebensmittel nicht mehr gut vertragen, die Portionen müssen klein sein und über den Tag verteilt werden. Und die Nahrung muss genügend Energie und Eiweiß enthalten. Mit einer leicht verdaulichen Ernährung kommen Sie schnell wieder zu Kräften, gleichen einen Nährstoffmangel aus und beugen einem Gewichtsverlust vor. Welches Essen ist nun geeignet? - Beschwerdefrei durch den Tag: Energiereiche Kleinigkeiten, wohltuende leichte Gerichte und unkomplizierte Hauptspeisen - dieses Buch bringt Abwechslung auf Ihren Esstisch. Und berücksichtigt dabei die Besonderheiten nach der OP. - Basis-Wissen Magen-OP: Alles, was Sie rund um die Operation und die Ernährung davor und besonders danach wissen müssen. Von Kostaufbau nach der OP über die dauerhafte Ernährung bis hin zu möglichen Problemen nach der OP, wie dem Dumping-Syndrom. Alles Wichtige auf den Punkt gebracht.

Leseprobe

Gut essen nach Magenentfernung

Worauf es beim Essen und Trinken jetzt ankommt. Vielseitig und verträglich: über 100 Rezepte

Dr. Heike Raab

1. Auflage 2021

Liebe Leserin, lieber Leser!

Die Rezepte zum Coverfoto ( ▶ Kürbis-Kartoffel-Pfanne, ▶ Avocadocreme und ▶ Himbeertraum)

Die Diagnose Magenkrebs ist für Betroffene und ihre Angehörigen eine bedrohliche Situation und bringt viele Fragen mit sich: Wie sieht die Behandlung aus? Was passiert bei einer Operation? Wie wird das Leben nach der Operation weitergehen? Was werde ich dann essen können? Wie wird mein Leben weitergehen?

Wie die Erkrankung für Sie verlaufen wird, hängt von vielen individuellen Faktoren wie beispielsweise der Größe des Tumors und seiner Ausbreitung ab. Die Operation ist hierbei eine entscheidende Behandlungsmöglichkeit. Lassen Sie sich von den Expertinnen und Experten in Ihrer behandelnden Klinik beraten und besprechen Sie mit ihnen ausführlich Ihre Fragen.

Neben der Operation spielt die Ernährung eine sehr wichtige Rolle in der Therapie. Bereits vor der Operation, aber insbesondere in der Zeit danach ist die Ernährung von großer Bedeutung. Sie sollen gut mit Energie, Eiweiß und allen anderen Nährstoffen versorgt sein und wieder zu Kräften kommen. Dieses Buch möchte Sie dabei mit allen wichtigen Informationen, die Sie benötigen, und vielfältigen Anregungen unterstützen und ermutigen.

Das Herzstück dieses Kochbuchs ist der Rezeptteil. Sie finden darin tolle Rezepte und Ideen zu verschiedenen Themen: Suppen und Shakes für die Zeit direkt nach der Operation, leichte Gerichte für den Kostaufbau und leckere Salate. Lassen Sie sich von herzhaftem und süßem Gebäck überraschen und probieren Sie die tollen Knabbereien mit den schmackhaften Dips aus. Unbedingt probieren sollten Sie auch die verschiedenen Getränke.

Ich wünsche Ihnen alles Gute!

Ihre Dr. Heike Raab

Inhaltsverzeichnis

Titelei

Liebe Leserin, lieber Leser!

Vor und nach der Magenentfernung

Magenkrebs und seine Behandlung

Der Magen

Der Aufbau des Magens

Was geschieht mit der Nahrung?

Diagnose Magenkrebs

Was passiert nach der Diagnose?

Die Magenoperation

Der Ablauf

Vorbereitung auf die Operation

Den Ernährungszustand verbessern

Viel Bewegung

Nach der Operation – wie geht es weiter?

Was kann ich direkt nach der OP essen?

Kostaufbau nach der Operation

Wie viele Mahlzeiten muss ich jetzt essen?

Wie viele Kalorien muss ich pro Tag essen?

Welche Nährstoffe sind wichtig für mich?

Warum ist Protein so wichtig für mich?

Wie viel Protein brauche ich?

Wie komme ich auf genügend Protein?

Trinknahrung oder Proteindrink?

Warum ist Fett wichtig?

Gesättigte oder ungesättigte Fette?

Was sind MCT-Fette?

Welche Kohlenhydrate sind gut für mich?

Kann ich Obst und Gemüse essen?

Was muss ich beim Trinken beachten?

Trennen Sie Essen und Trinken

Trinken Sie schluckweise

Was kann ich trinken?

Vitamine und Mineralstoffe

Supplemente

Vitamin B12

Vitamin D

Kalzium

Eisen

Multivitamin

Ernährungs-Navi

Hier geht’s lang:

Was mich noch beschäftigt …

Brauche ich eine spezielle Krebsdiät?

Gibt es eine Diät für Magenoperierte?

Kann ich alles essen, was ich vertrage?

Welche Lebensmittel werde ich vertragen?

Wie kann ich zunehmen?

Muss ich wirklich so viel essen?

Essen gehen – auf was muss ich achten?

Feste und Restaurants

Kann ich Bier oder Wein trinken?

Mögliche Probleme nach der Operation

Was tun bei ungewolltem Gewichtsverlust?

Was tun bei Appetitlosigkeit und Übelkeit?

Was tun bei Geschmacksveränderungen?

Was tun bei trockenem Mund?

Tritt Sodbrennen auch nach der OP noch auf?

Was tun bei Durchfall?

Was tun bei Fettstühlen?

Was tun bei Verstopfung?

Was tun bei Laktoseintoleranz?

Was tun bei Dumping-Syndrom?

Was tun bei Mangelerscheinungen?

Rezepte

Bevor es losgeht

Vorräte

Angaben bei den Rezepten

Verwendete Zutaten

Suppen & Shakes

Leichte Gerichte für den Start

Salate

Leichte Hauptgerichte

Für zwischendurch

Aus der Backstube

Aufstriche & Dips

Knabbereien

Getränke

Empfehlungen von Dr. Heike Raab

Autorenvorstellung

Sachverzeichnis

Impressum

Vor und nach der Magenentfernung

Wie geht es nach der Diagnose Magenkrebs weiter? Was passiert bei einer Teil- oder vollständigen Entfernung des Magens? Was dürfen Sie nach der OP noch essen? Diese und weitere Fragen werden in diesem ersten Teil geklärt.

Magenkrebs und seine Behandlung

Erfahren Sie hier, wie der Magen normalerweise funktioniert, was die Diagnose Magenkrebs bedeutet und was genau bei einer Magenentfernung oder teilweisen Magenentfernung passiert.

Auch wenn Sie sich aufgrund Ihrer Erkrankung und nach eventuell bereits stattgefundener Magenoperation vielleicht schon mit dem Thema auseinandergesetzt haben, werden hier noch einmal ganz grundlegend der Magen und seine Funktionen erklärt. Dies ist wichtig, um ein Verständnis dafür zu entwickeln, welche Auswirkungen eine Magenentfernung auf den Organismus hat und worauf Sie beim Thema Ernährung in Zukunft achten sollten.

Der Magen

Alles, was wir im Laufe eines Tages essen und trinken, gelangt durch die Speiseröhre in unseren Magen. Dieser ist etwa 25–30 cm lang und liegt im linken Oberbauch unterhalb des Zwerchfells, hinter der Leber und vor der Bauchspeicheldrüse. Der Magen ist ein Muskelschlauch, er nimmt die Nahrung auf, vermischt sie fortwährend mit Magensäure und speichert sie über mehrere Stunden hinweg.

Der Aufbau des Magens

Der Magen besteht aus verschiedenen Funktionseinheiten: Der Bereich rund um die Einmündungsstelle der Speiseröhre wird als Magenmund (Kardia) bezeichnet. Der Fundus ist kuppelartig und liegt links neben der Kardia, unterhalb der beiden schließt sich der Magenkörper (Korpus) an. Diese drei Bereiche, insbesondere Fundus und Korpus, dienen als Reservoir für die aufgenommene Nahrung. Das Fassungsvermögen des Magens ist dabei individuell unterschiedlich und kann von 1,5 bis zu 2,5 l reichen.

Auf das Nahrungsreservoir folgen das Antrum und schließlich der Magenpförtner (Pylorus). Das Antrum ist dabei der muskuläre Motor, der die Nahrung auf den Pylorus zubewegt. Dieser hat wiederum die Funktion eines Türstehers: Er gibt die Nahrung portionsweise nach und nach in den Zwölffingerdarm (Duodenum) ab.

Was geschieht mit der Nahrung?

Die Magensäure wird in den Drüsen der Magenschleimhaut gebildet, ebenso das Verdauungsenzym Pepsin, Schleim und der sogenannte Intrinsic Factor. Dabei werden täglich bis zu 2,5 l dieses »Magensaftes« produziert. Die Magensäure hilft bei der Vorverdauung von Eiweiß (Protein) aus der Nahrung, indem sie die Struktur der Proteine verändert. Dadurch kann das im Magen befindliche Verdauungsenzym Pepsin das Eiweiß besser zerkleinern. Auch die Aktivierung von Pepsin erfolgt dabei durch die Magensäure.

Hier befindet sich der Magen.

Der Magen und seine Funktionseinheiten.

Die Aufspaltung der Proteine beeinflusst darüber hinaus die Aufnahme von Eisen aus der Nahrung. Besonders in rotem Fleisch ist viel von dem lebenswichtigen Mineral enthalten. Durch die Vorverdauung im Magen wird es freigesetzt und kann anschließend über den Dünndarm ins Blut aufgenommen werden.

Auch die Vitamin-B12-Aufnahme wird im Magen reguliert. In den Zellen des Magens wird wie bereits erwähnt der Intrinsic Factor gebildet. Dieser bindet Vitamin B12 fest an sich und transportiert es auf diese Weise unbeschadet zum Ende des Dünndarms, wo es ebenfalls in den Blutkreislauf aufgenommen wird.

Im Zwölffingerdarm angekommen, vermischt sich die Nahrung mit den Verdauungsenzymen aus der Bauchspeicheldrüse und den Gallensäuren, die an der gleichen Stelle in den Zwölffingerdarm einmünden. Die Gallensäuren sind dabei notwendig für die Fettverdauung. Die Enzyme der Bauchspeicheldrüse zerkleinern Fette, Kohlenhydrate und Proteine, die dann über die Darmschleimhaut in das Blut aufgenommen und darüber zur Leber transportiert werden. Dort werden die Nährstoffe dann weiter verstoffwechselt.

Diagnose Magenkrebs

Die Funktionen des Magens sind breit gefächert, daher ist eine krankheitsbedingte Einschränkung derselben auch folgenschwer. Magenkrebs ist dabei eine relativ verbreitete Krankheit. Jedes Jahr erkranken in Deutschland etwa 15000 Menschen daran. Für die Entstehung von Magenkrebs gelten langanhaltende Entzündungen im Magen, die durch das Bakterium Helicobacter pylori verursacht werden, und Sodbrennen einhergehend mit Entzündungen der Speiseröhre als die wichtigsten Risikofaktoren. Auch ungünstige Essgewohnheiten wie zu fettreiches Essen, viel Fast Food, wenig abwechslungsreiches oder zu schnelles Essen und Übergewicht können das Risiko, an Magenkrebs zu erkranken, erhöhen.

Die Diagnose macht zunächst häufig Angst, da die Betroffenen erst einmal nicht wissen, was von nun an auf sie zukommen und wie es für sie weitergehen wird. Viele Fragen tauchen auf: Warum habe ich Krebs bekommen? Was habe ich falsch gemacht? Kann der Krebs behandelt werden? Wie wird er behandelt? Werde ich eine Chemotherapie bekommen? Wie wird es mir nach der Behandlung gehen? Werde ich große Einschränkungen nach der Therapie haben? Muss ich mich operieren lassen? Was werde ich danach essen können? Muss ich eine spezielle Diät einhalten? Werde ich weiter Gewicht verlieren? Diese Fragen lassen sich jedoch alle nicht pauschal beantworten, die Antworten fallen ganz individuell aus.

Was passiert nach der Diagnose?

Wie die Erkrankung für Sie verlaufen und welche Therapie Ihnen empfohlen wird, hängt also von verschiedenen Faktoren wie der Größe des Tumors, seiner Ausbreitung und Aggressivität ab, aber auch von Ihren individuellen Symptomen und Ihrem Allgemeinzustand.

Die Behandlung wird von verschiedenen Spezialistinnen und Spezialisten durchgeführt, dazu gehören Chirurgen, Gastroenterologen, Onkologen, Ernährungsfachkräfte, eventuell Psychoonkologen und Experten aus weiteren Disziplinen. Klären Sie mögliche Behandlungsansätze also mit Ihren behandelnden Ärzten und Therapeuten ab oder fragen Sie diese, wenn Ihnen etwas nicht klar ist.

Die Magenoperation

Für viele Patientinnen und Patienten ist eine Operation die entscheidende Behandlungsmöglichkeit. Sie wird in fast allen Fällen angewandt, es sei denn, das Wachstum des Tumors ist bereits so weit fortgeschritten, dass nicht mehr alles entfernt werden kann. Je nach Tumorstadium (Tumorgröße, Aggressivität, Lymphknotenbefall, Vorhandensein von Metastasen) kann vor (neoadjuvant) oder nach der Operation (adjuvant) zusätzlich eine Chemotherapie durchgeführt werden. Nur wenn der Tumor bei seiner Entdeckung noch sehr klein ist, reicht ausschließlich die Operation ohne weitere Therapie zur Behandlung aus.

Bei der Operation, der sogenannten Gastrektomie, wird entweder nur ein Teil des Magens (subtotale Gastrektomie) oder der gesamte Magen (Gastrektomie) entfernt. Dabei werden auch die zugehörigen Lymphknoten des Magens entnommen, um diese in jedem Fall untersuchen zu können. Sollte dabei entdeckt werden, dass Tumorzellen schon in das Lymphsystem gestreut haben, wird somit sichergestellt, dass diese auch gleich mitentfernt wurden.

Welche Operation durchgeführt werden muss – die komplette oder nur teilweise Entfernung des Magens –, hängt von der Lage des Tumors, seiner Größe und seinem Wachstumsverhalten ab. In manchen Fällen müssen ebenfalls Teile angrenzender Organe entfernt werden. Am häufigsten betroffen ist hier der untere Teil der Speiseröhre, und zwar dann, wenn sich der Tumor im Bereich des Magenmundes (Kardia) befindet.

Der Ablauf

Vor jeder Operation führen Ihre behandelnden Ärztinnen und Ärzte ein ausführliches Aufklärungsgespräch mit Ihnen. Dabei haben Sie Zeit, Fragen rund um die Behandlung und die Operation zu stellen. Die Operation selbst wird meist offen chirurgisch, in manchen Zentren aber auch minimalinvasiv, mit der sogenannten Schlüsselloch-Chirurgie, durchgeführt. Die Entscheidung, wie operiert wird, trifft immer der zuständige Chirurg. Die minimalinvasive Chirurgie bietet einige Vorteile: kleine Schnitte anstatt großer, der Verlauf der Wundheilung ist komplikationsärmer, ein früheres Aufstehen kann den Krankenhausaufenthalt verkürzen.

Gastrektomie Bei der Gastrektomie, oft auch als totale Gastrektomie bezeichnet, wird der Magen komplett entfernt und gemeinsam mit ihm auch die umliegenden Lymphknoten. Der Dünndarm wird dabei 30–40 cm unterhalb des Zwölffingerdarms durchtrennt. Der unterhalb dieser Durchtrennung liegende Anteil des Dünndarms wird hochgezogen und direkt mit der Speiseröhre durch Nähte verbunden (Anastomose). Der Zwölffingerdarm muss dann zusammen mit dem anhängenden 30–40 cm langen Dünndarmabschnitt wieder in den mit der Speiseröhre verbundenen Dünndarm eingeleitet werden. Dadurch können sich die Gallensäuren und Verdauungsenzyme der Bauchspeicheldrüse mit dem Speisebrei vermischen und die Nährstoffe können aus dem Dünndarm ins Blut aufgenommen werden. Etwa 70 cm unterhalb der Verknüpfung von Speiseröhre und Dünndarm wird der Zwölffingerdarm wieder mit dem Darm verbunden. Wenn Sie nach der Operation essen, gelangt somit die Nahrung direkt aus der Speiseröhre in den Dünndarm.

Bei der Gastrektomie wird der gesamte Magen entfernt. Der Dünndarm wird dann direkt mit der Speiseröhre verbunden.

Subtotale Gastrektomie Eine Teilentfernung des Magens kann bei bestimmten kleineren Tumoren durchgeführt werden, die sich im mittleren oder im unteren Magendrittel befinden. Dieses Verfahren ähnelt dabei der totalen Gastrektomie, wie sie oben beschrieben wird, es bleibt dabei jedoch etwa ein Fünftel des Magens am Speiseröhrenausgang erhalten.

Bei der subtotalen Gastrektomie wird ein Großteil des Magens entfernt. Der Dünndarm wird dann mit dem Restmagen verbunden.

Bei der Operation wird also der größte Teil des Magens entfernt. Der Dünndarm wird an der gleichen Stelle durchtrennt wie bei der totalen Gastrektomie, anschließend jedoch nicht mit der Speiseröhre, sondern mit dem verbleibenden Restmagen durch Nähte verbunden. Die restliche Konstruktion des Dünndarms wird so wie bei der totalen Gastrektomie durchgeführt.

Vorbereitung auf die Operation

Mit Ihrer Chirurgin oder Ihrem Chirurgen haben Sie nun besprochen, welches Verfahren für Sie infrage kommt, und der Operationstermin ist auch bereits vereinbart. Nun stellen Sie sich sicherlich die Frage, wie Sie sich gut auf die bevorstehende Operation vorbereiten können.

Den Ernährungszustand verbessern

Da es sich bei einer Gastrektomie um einen tiefgreifenden Eingriff in den Verdauungsapparat handelt, ist es wichtig, bereits vor der Operation einen Blick auf die Ernährung zu werfen. Sie sollten davor in einem guten Ernährungszustand sein, das heißt, Sie sollten nicht abgenommen haben und mit allen Nährstoffen gut versorgt sein. Da viele Betroffene aber schon zum Zeitpunkt der Diagnose Gewicht verloren haben, ist eine Ernährungsberatung im Vorfeld der Operation von Bedeutung, um die Ausgangslage zu verbessern.

Daher wird auch in der Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaft DGVS (Deutsche Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten) aus dem Jahr 2019 empfohlen, dass jede Patientin und jeder Patient, bei denen eine Magenoperation durchgeführt wird, eine Ernährungstherapie erhalten sollen. Idealerweise findet diese direkt in dem Krankenhaus statt, in dem auch die Operation durchgeführt wird.

Bei der Ernährungsberatung wird eine Ernährungsanamnese durchgeführt und Sie werden nach Ihren Essgewohnheiten befragt. Hier wird u. a. erfragt, was Sie essen, wie viele Mahlzeiten Sie essen und was Sie trinken. Zudem werden Ihnen noch weitere spezifische Fragen gestellt: Wie war Ihr Gewichtsverlauf in letzter Zeit, haben Sie stark abgenommen oder Ihr Gewicht stabil gehalten? Leiden Sie unter Appetitlosigkeit? Haben Sie eine Abneigung gegen bestimmte Lebensmittel entwickelt? Wie geht es Ihnen nach dem Essen, haben Sie Schmerzen oder Beschwerden wie Übelkeit oder Erbrechen? Anhand Ihrer Antworten lässt sich Ihr Ernährungszustand gut einschätzen.

Liegt keine Mangelernährung vor, sollten Sie dennoch in den 5–7 Tagen vor der Operation zusätzlich zu Ihrem normalen Essen eine sogenannte Trinknahrung einnehmen. Darin sind Fette, Proteine, Kohlenhydrate und weitere wichtige Nährstoffe enthalten.

Sind Sie mangelernährt, so sollte nochmals eine gezielte Ernährungstherapie durchgeführt werden, damit Sie gut versorgt sind. Ziel ist es, Ihre Kräfte für die bevorstehenden Belastungen durch die Behandlung zu stärken.

Viel Bewegung

Zusätzlich zu einer Ernährungstherapie sollten Sie sich viel bewegen, am besten an der frischen Luft. Gehen Sie im Wald oder am Wasser spazieren und tun Sie das, was Ihnen guttut. Das körperliche und psychische Wohlbefinden ist von großer Wichtigkeit in Hinblick auf die bevorstehende Operation und Ihre Erholung.

Nach der Operation – wie geht es weiter?

In den ersten Tagen nach der OP werden Sie über einen zentralvenösen Katheter, der direkt in die große Körpervene gelegt wird, mit Flüssigkeiten und Nahrung versorgt. Noch im Krankenhaus beginnt parallel dazu der langsame Kostaufbau.

Was kann ich direkt nach der OP essen?

Zu Beginn dürfen Sie etwas trinken, danach können Sie mit dem Essen beginnen. Sie bekommen zunächst etwas Leichtes wie beispielsweise einen Joghurt oder eine pürierte Gemüsesuppe. Wie schnell der Kostaufbau stattfindet, hängt auch von Ihrem Befinden ab. Da Sie zunächst nur wenig essen können, erhalten Sie begleitend weiterhin eine enterale Ernährung, um eine höhere Energie- und Nährstoffaufnahme sicherzustellen.

Wenn Sie alles gut vertragen, wird das Nahrungsangebot abwechslungsreicher. Es kommen dann weitere leicht verdauliche Speisen wie Kartoffelbrei, gekochtes Gemüse und weiches Fleisch hinzu. Sie können also relativ schnell nach der Operation wieder mit dem Essen beginnen.

Während Ihres Krankenhausaufenthaltes sollte auch für die Zeit nach der OP eine Ernährungsberatung stattfinden. Hier wird besprochen, wie Sie die empfohlenen neuen Essgewohnheiten unter Berücksichtigung Ihrer Vorlieben und Abneigungen gut in Ihren Alltag integrieren können.

Kostaufbau nach der Operation

Die Dauer des Aufbaus richtet sich nach der ärztlichen Anordnung, könnte aber im Groben wie folgt aussehen:

1.–2. Tag nach der OP:

schluckweise trinken (Tee und stilles Mineralwasser)

Ab 3. Tag nach der OP:

schluckweise trinken (Tee und stilles Mineralwasser)

weiche, eher breiige Kost als kleine Mahlzeiten (Joghurt oder Quark mit Apfelmus oder Konfitüre, Gemüsecremesuppen aus leicht verdaulichem Gemüse, Haferschleim, Kartoffelpüree, leicht verdauliches weich gekochtes Gemüse, faserarmes Fleisch, Hackfleisch, Fisch, Eier)

Langfristig:

schluckweise trinken (Tee, stilles Mineralwasser, milder Kaffee)

bei guter Verträglichkeit eine angepasste Vollkost; Dabei wird zunächst auf Lebensmittel verzichtet, die erfahrungsgemäß zu Beschwerden führen ▶ können.

ggf. ergänzend noch Trinknahrung oder mit Proteinpulver angereicherte Mahlzeiten/Getränke

So könnte Ihr Tag aussehen – ein Beispiel

Was?

Uhrzeit

Essen und Trinken

Aufstehen

7:00 Uhr

1 Becher Kaffee mit Milch oder 1 Glas stilles Mineralwasser

Frühstück

7:30–8:30 Uhr

1 Portion ▶ Müsli mit Beeren oder ½ Brötchen mit Butter und 1 Scheibe Käse

9:00 Uhr

1 Becher Kaffee mit Milch + ggf. Proteinpulver

Snack

10:00 Uhr

1 Portion ▶ Himbeertraum

11:00 Uhr

1 Glas stilles Mineralwasser oder 1 Becher Tee

Mittagessen

12:00 Uhr

1 Portion ▶ Nudel-Lachs-Pfanne

13:00 Uhr

1 Glas stilles Mineralwasser

Snack

14:00 Uhr

1 Stück ▶ Marmorkuchen

15:00 Uhr

1 Becher Kaffee mit Milch + ggf. Proteinpulver

Snack

16:00 Uhr

1 ▶ Zucchini-Muffin

17:00 Uhr

1 Glas stilles Mineralwasser

Abendessen

18:00 Uhr

1 kleine Scheibe Brot und 1 Portion ▶ Rührei mit Käse

19:00 Uhr

1 Glas stilles Mineralwasser