Handlungsorientierte Pflegedokumentation E-Book

Petra Keitel

• Herausgeber: Kohlhammer
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 114

Veröffentlichungsjahr: 2007

Beschreibung

Pflege ist ein fortlaufender Entwicklungsprozess. Die Darstellung dieser Pflegeentwicklung erfordert eine kontinuierliche Anpassung der Pflegedokumentation. Dieses Buch dient dazu, anhand der neuen MDK-Prüfanleitung und der MDS-Grundsatzstellungnahme "Pflegeprozess und Pflegedokumentation", aktuelles Wissen zur professionellen Führung einer Pflegedokumentation zu vermitteln. Typische Schwachstellen und Defizite bei der Anwendung der einzelnen Dokumentationsformulare werden genauer unter die Lupe genommen und mittels zahlreicher Fallbeispiele erklärt.

Leseprobe

Pflege ist ein fortlaufender Entwicklungsprozess. Die Darstellung dieser Pflegeentwicklung erfordert eine kontinuierliche Anpassung der Pflegedokumentation. Dieses Buch dient dazu, anhand der neuen MDK-Prüfanleitung und der MDS-Grundsatzstellungnahme 'Pflegeprozess und Pflegedokumentation', aktuelles Wissen zur professionellen Führung einer Pflegedokumentation zu vermitteln. Typische Schwachstellen und Defizite bei der Anwendung der einzelnen Dokumentationsformulare werden genauer unter die Lupe genommen und mittels zahlreicher Fallbeispiele erklärt.

Petra Keitel, Krankenschwester, Qualitätsmanagerin und Auditorin für soziale Dienstleistungen, freie Trainerin in den Bereichen Qualitäts- und Pflegemanagement.

Der Herausgeber

Dr. Christian Loffi ng, Dipl.-Psychologe, Dipl.-Betriebsökonom, zertifi zierter Coach, Trainer und Berater, Fachbuchautor, Lehrbeauftragter der Steinbeis-Universität Berlin, Vorstandsmitglied der Georg-Gottlob-Stiftung in Essen und Leiter des bundesweiten Berater-Netzwerks karrierepfl ege.de

Die Autoren

Petra Keitel, Krankenschwester, Qualitätsmanagerin und Auditorin für soziale Dienstleistungen, ist als Dozentin und Autorin in den Bereichen Qualitätsmanagement und Pfl egemanagement tätig.

Petra Keitel

Handlungsorientierte Pflegedokumentation

Wissen, worauf es ankommt

Verlag und Autor haben große Sorgfalt darauf gelegt, dass alle in diesem Buch gemachten Angaben dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Eine Gewährleistung können Verlag und Autor hierfür jedoch nicht übernehmen.

Dieses Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwendung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlags unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und für die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Die Wiedergabe von Warenbezeichnungen, Handelsnamen oder sonstigen Kennzeichen in diesem Buch berechtigt nicht zu der Annahme, dass diese von jedermann frei benutzt werden dürfen. Vielmehr kann es sich auch dann um eingetragene Warenzeichen oder sonstige geschützte Kennzeichen handeln, wenn sie nicht eigens als solche gekennzeichnet sind.

1. Auflage 2007 Alle Rechte vorbehalten © 2007 W. Kohlhammer GmbH Stuttgart Umschlag: Gestaltungskonzept Peter Horlacher Bearbeitung: Dr. Christian Loffi ng Satz: Elstersatz, Stefan Hergenröder, Wildfl ecken Druck und Bindung: W. Kohlhammer Druckerei GmbH + Co. KG, Stuttgart Printed in Germany

Print: 978-3-17-019302-4

E-Book-Formate

pdf:

978-3-17-026519-6

epub:

978-3-17-027898-1

mobi:

978-3-17-027899-8

Inhaltsverzeichnis

Geleitwort

Vorwort des Herausgebers

Kapitel 1: Prozessorientierte Pfiegedokumentation

1.1 Bedeutung der Pfiegedokumentation

1.2 Die vier Phasen des Pfiegeprozesses laut Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA)

1.3 Der Pfiegeprozess nach Fiechter & Meier in der Praxis

1.3.1 Informationssammlung

1.3.2 Erkennen von Problemen und Ressourcen

1.3.3 Festlegung der Pfiegeziele

1.3.4 Pfiege planen

1.3.5 Durchführung der Intervention unter Anwendung der SMART-Regel

1.3.6 Evaluation

1.4 Pfiegediagnosen und PESR

1.5 Anforderungen an die Pfiegedokumentation

1.5.1 Allgemeine Grundsätze und Ziele einer korrekten Pfiegedokumentation

1.5.2 Handzeichennachweis

1.5.3 EDV-gestützte Pfiegedokumentation

Kapitel 2: Handhabung der Dokumentationsformulare

2.1 (Un-)Professionelles Führen der Dokumentationsformulare

2.2 Ärztliche Verordnungen/Medikamentenblatt

2.3 Bewegungsplan

2.4 Biografie

2.5 Braden-Skala

2.6 Durchführungsprotokoll

2.7 Ein- und Ausfuhrplan & Trinkprotokoll

2.8 Ernährungskontrollblatt/BMI/MNA

2.8.1 Body-Mass-Index (BMI)

2.8.2 Mini Nutritional Assessment (MNA)

2.8.3 Nahrungsverweigerung

2.8.4 Ernährungsprotokoll

2.9 Freiheitsentziehende Maßnahmen

2.10 Leistungsnachweise im ambulanten Bereich

2.11 Pfiegeanamnese

2.11.1 Bedingt selbstständig

2.11.2 Teilweise unselbstständig

2.12 Pfiegebericht im SGB XI und SGB V

2.13 Pfiegeplanungsblatt

2.13.1 Anforderungen an eine fachgerechte Pfiegeplanung

2.13.2 Prophylaxen und Pfiegestandards

2.14 Stammblatt

2.15 Sturzrisikoprotokoll/Sturzrisikoskala

2.16 Vitalwerteblatt

Kapitel 3: Wenn nichts zusammen passt

3.1 Einfluss der Pfiegeanamnese auf die Pfiegeplanung

3.2 Pfiegeprobleme und Pfiegeziele stehen in keinem Zusammenhang

3.3 Pfiegeziele und Pfiegemaßnahmen stehen in keinem Zusammenhang

3.4 Pfiegeplanung und Pfiegebericht stehen in keinem Zusammenhang

Kapitel 4: Neues aus der Dokumentationsszene

4.1 Assessmentverfahren

4.2 Der PDCA-Zyklus oder Deming-Kreis

4.3 Nationale Expertenstandards

4.4 Forderungen der MDK-Prüfanleitung

Kapitel 5: Goldene Regeln zur professionellen Führung einer Pfiegedokumentation

Kapitel 6: Fazit

Glossar

Literaturverzeichnis

Geleitwort

Auch in der Pflege ist es mittlerweile bedeutend, einen »Body of Knowledge« zu haben – also theoretisches Wissen, welches die Qualität der Praxis optimiert und so die Professionalität der Pflege vorantreibt.

Die Einhaltung und Ersichtlichkeit des Pflegeprozesses ist ein Indikator für die Pflegequalität. Zur Vermeidung uneinheitlicher Pflegeberichte können interne Regelungen zur Gestaltung in Kombination mit den generellen Anforderungen zu einer professionelleren Pflegedokumentation und -planung sowie zu einer gemeinschaftlichen Fachsprache führen.

Pflegedokumentation ist wichtig: Die Bedeutung der Pflegeberichte als Dokumentations-, Informations-, Kontroll- und Dispositionsinstrument soll wenig qualifizierte Bemerkungen aus der Praxis in Zukunft verstummen lassen.

In der Praxis sollte das Dokumentieren nach jedem wichtigen Arbeitsschritt zur Selbstverständlichkeit werden. Die Dokumentation hat ihren Wert in der Sicherstellung der nächsten Arbeitsschritte bzw. in der Kooperation bei der Versorgung von Patienten und Pflegebedürftigen.

Doch was man nie vergessen darf: Ganzheitliche Pflege ist natürlich wesentlich mehr als ein ausgefülltes Dokumentationsformular – dennoch dürfen keine wesentlichen Informationen verloren gehen. Denn wo Informationen fehlen, entstehen Missverständnisse!

Prof. Dr. Peter Dohm

Direktor des IMaGS

Vorwort des Herausgebers

Lieber Leser,

mit der Reihe PflegeManagement kompakt haben wir ein Medium geschaffen, das Studenten, Weiterbildungsteilnehmern, Beratern und erfahrenen Praktikern gleichermaßen kurze und prägnante sowie wissenschaftlich fundierte und praxisnahe Informationen rund um die Themen Organisation und Unternehmensführung, Personal, Marketing und Strategie, Qualitätsmanagement sowie Finanzen liefert.

Der Ihnen vorliegende Titel »Grundlagen der Pflegedokumentation« behandelt das von Seiten des MDK im Rahmen von Qualitätsprüfungen am häufigsten aufgezeigte Defizit. Fehler in der Pflegedokumentation müssen jedoch nicht sein. Wer einmal verstanden hat, wozu dieses Instrument dient und die Dokumentation trainiert hat, wird auch diese Aufgabe erfolgreich bewältigen können, vorausgesetzt, er will dies auch.

Beim Lesen des Buchs wünsche ich Ihnen viel Spaß und hoffe, dass Sie einige Impulse in Sachen Pflegedokumentation für sich selbst und in Zusammenarbeit mit Ihren Mitarbeitern gewinnen können.

Dr. Christian Loffing

Der Transfer der Inhalte in die Praxis erfolgt primär unter Berücksichtigung der folgenden drei Unternehmen:

Ambulante Hauskrankenpflege ProCura GbR

ein ambulanter Pflegedienst

Seniorenresidenz Sonnenstift gGmbH

ein Seniorenheim

St. Johannes Krankenhaus GmbH

ein Krankenhaus

Kapitel 1: Prozessorientierte Pfiegedokumentation

Die Pflegedokumentation – ein Dauerbrenner mit endlos langem Bart. Kaum einer mag mehr etwas dazu hören oder darüber lesen. Und dennoch, sie hat nach wie vor nicht an Bedeutung verloren, und die Umsetzung in die Praxis bereitet vielen Mitarbeitern immer noch große Probleme. Die MDK-Prüfberichte zeugen noch immer von vielen Defiziten in der Pflegedokumentation.

Lernziele Kapitel 1

Eine Pflegedokumentation ohne die Berücksichtigung des Pflegeprozesses ist nicht möglich. Professionelle Pflege ohne ein entsprechendes Dokumentationssystem ist gar nicht denkbar. Der Erfolg einer gut geführten Dokumentationsmappe hängt vom Wissensstand der Mitarbeiter ab. Folgende Ziele werden in diesem Kapitel erreicht:

Mitarbeiter

wissen um die Notwendigkeit des Dokumentierens,

kennen die Schritte des Pflegeprozesses,

können den Pflegeprozess erklären,

kennen den Zusammenhang zwischen Pflegeprozessarbeit und Pflegedokumentation,

kennen die notwendigen Pflegedokumentationsformulare und können sie gezielt einsetzen.

Input-Check – Wesentliche Inhalte

Die Notwendigkeit des Dokumentierens wird inzwischen von keinem mehr in Zweifel gezogen. WIE dokumentiert werden muss, bleibt jedoch auch nach Jahren immer noch relativ unklar. Das liegt zum einen daran, dass Begriffe wie Pflegediagnosen, Pflegemodell, Maßnahmenprozessplanung usw. nicht oder nur unzureichend bekannt sind. Zum anderen liegt es aber auch daran, dass vielen Mitarbeitern das Formulieren große Probleme bereitet. Die Bedeutung der Pflegedokumentation ist vielen Mitarbeitern nicht bekannt. Dies soll sich mit Hilfe dieses ersten Kapitels ändern.

1.1 Bedeutung der Pfiegedokumentation

Wenn man in Pflegeeinrichtungen danach fragt, wozu denn eine Pflegedokumentation dient, bekommt man meistens folgende Antworten: »Wüsste ich auch mal gerne«. »Für den MDK«. »Damit wir abgesichert sind«. Kaum ein Mitarbeiter versteht die Pflegedokumentation als eine sinnvolle Planungs- und Orientierungshilfe oder als ein Instrument der Informationsweitergabe und indirekten Verständigung. Vielmehr wird das Dokumentieren als lästig und zeitraubend empfunden. Oft weiß die Pflegeperson sowieso nicht mehr, was sie schon wieder schreiben soll. Es fehlt der routinierte Umgang mit den Formulierungen. Es herrscht Unkenntnis darüber, wie man den Pflegeprozess denn nun eigentlich beschreiben soll und was um Himmels Willen alles dazu gehört. »Ständig kommen neue Dokumentationsformulare hinzu.«, »Das bedeutet noch mehr Schreibkram und noch weniger Zeit für die Pflegebedürftigen.« So oder ähnlich empfinden das viele Mitarbeiter, und mitunter ist es auch nicht ganz von der Hand zu weisen. Nicht umsonst spricht man bereits wieder von einer Entbürokratisierung der Pflegedokumentation.

Doch hinter der Dokumentation verbirgt sich eine nützliche Arbeitshilfe im Pflegealltag. Wenn man erst einmal Sinn und Zweck der Pflegedokumentation und den Zusammenhang mit der Anwendung des Pflegeprozesses verstanden und verinnerlicht hat, dann ist das Schreiben gar nicht mehr so schwierig.

Reminder!

Die Pflegedokumentation dient der

Information und Transparenz,Aufbereitung des Pflegeprozesses,Beurteilung der Pflegequalität,korrekten Einstufung,Qualitätssicherung,Erfüllung gesetzlicher Vorschriften,rechtlichen Absicherung,Leistungsabrechnung mit den Kostenträgern,Sicherung der Arbeitsplätze.

Wir ermitteln und verwerten im Berufsalltag unzählige, pflegebezogene Informationen und Fakten. Die meisten dieser Daten müssen systematisch zugeordnet und schriftlich fixiert werden. Ein geeignetes Arbeitsinstrument zur Erfassung der Datenmengen stellt die Pflegedokumentation dar. Sie gilt nicht nur als ein elementares Vorgaben- und Nachweisdokument, sondern auch als ein wichtiges, wenn nicht sogar als das wichtigste Kommunikationsmittel in der Pflege. Alle pflegerelevanten und organisatorischen Informationen gehören hinein. Zuständig und verantwortlich für das Führen dieser Fachdokumentation sind alle Pflegemitarbeiter: Pflegefachkräfte ebenso wie Pflegeassistenten oder die zum Team gehörenden Arzthelferinnen. Die formale Aufsicht obliegt in der Regel der Pflegedienstleitung.

Vorteile einer gut geführten Dokumentation:

Jede an der Pflege beteiligte Person hat jederzeit Zugriff auf Informationen.

Sie erleichtert und vereinfacht die tägliche Arbeit.

Die Pflegenden sprechen eine Sprache.

Pflegequalität wird messbar.

Pflege zu dokumentieren bedeutet, dass der Versorgungsverlauf kontinuierlich und systematisch beschrieben wird und der aktuelle Zustand des Patienten/Bewohners erkennbar ist. Dazu bedarf es der Einbeziehung des Pflegeprozesses: Individuelle Wünsche und Bedürfnisse werden ermittelt, Probleme werden dargestellt, Pflege wird gezielt geplant und durchgeführt, und am Ende wird die Pflegeplanung regelmäßig auf ihre Aktualität hin kontrolliert. In Verbindung mit pflegefachlicher Kompetenz und Berücksichtigung der aktuellen pflegewissenschaftlichen Erkenntnisse gewinnt die prozessgeprägte Pflegedokumentation somit beachtlich an Qualität und Transparenz.

Eine detaillierte Verschriftlichung von Ereignissen und Umständen schafft die nötige Grundlage für die Einstufungsverfahren durch den MDK. Erschwernisfaktoren wie: Erhöhter Zeitaufwand, grundpflegerische Versorgung durch eine weitere hinzuzuziehende Person und erschwerte Pflege durch Übergewicht des Patienten/Bewohners bedürfen der schriftlichen Fixierung, wenn eine angemessene Einstufung erfolgen soll.

Nicht eingetragene Dienstleistungen sind nicht erbrachte Dienstleistungen. Denn fehlende Eintragungen in der Pflegedokumentation, ob nun im Pflegebericht oder im Leistungsnachweis, haben immer Auswirkungen auf die Abrechnung mit dem Kostenträger oder auf die Beweissicherung im zivil- oder strafrechtlichen Verfahren. Am Ende kann beides Einfluss auf die Arbeitsplatzsicherheit des Mitarbeiters in der jeweiligen Einrichtung haben.

Die Pflegedokumentation nimmt einen hohen Stellenwert bei den Qualitätsprüfungen ein. Mit in Kraft treten der Qualitätsprüfungs-Richtlinie (QPR) vom 10. November 2005 und der dazugehörigen MDK-Anleitung zur Prüfung der Qualität nach den §§ 112, 114 SGB XI in der ambulanten und stationären Pflege wird die Dokumentation des Pflegeprozesses besonders intensiv geprüft. Auch im Bereich der Behandlungspflege wird die Qualitätskontrolle der einzelnen Dokumente verstärktes Interesse finden. Das Arbeiten nach aktuellem Wissen rückt in den Vordergrund. Bei all den Anforderungen ist es wichtig, dass kurz und präzise dokumentiert wird, aber dennoch detailliert und handlungsweisend.

Um dieses Ziel zu erreichen, muss jeder einzelne Mitarbeiter effektiv und effizient vorbereitet werden. Entwicklungspotenziale müssen ermittelt sowie ausführliche und intensive Schulungen zur pflegeprozesshaften Dokumentation angeboten werden.

Quick-Tipp!

Dokumentieren will gelernt sein:

Dokumentieren Sie so, dass alle es verstehen können.Überlegen Sie, welche Informationen insbesondere Ihre Kollegen benötigen, um die Pflege fortzusetzen.Bedenken Sie, dass Sie nicht nur für Ihre Kollegen und Vorgesetzten dokumentieren, sondern auch für die Pflegebedürftigen, Ärzte, Sachverständigen und für das Prüfteam.

1.2 Die vier Phasen des Pfiegeprozesses laut Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA)

Im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung (BMGS) erarbeitete das Kuratorium Deutsche Altershilfe (KDA) im Rahmen eines Modellprogramms zur Verbesserung der Versorgung Pflegebedürftiger Ende 2004 den Pflegeprozess anhand von vier Schritten. Pflege wird hier als ein kontinuierlicher Problemlösungsprozess bezeichnet, der jede neue Anforderung und Veränderung seitens des zu Versorgenden an die neue Entwicklung anpasst.

Mit dem Vier-Phasen-Modell des KDA wird deutlich, dass sich nicht nur die Sprache in der Pflege verändert hat, sondern auch die Stellung der Pflege. Durch das Arbeiten zum Beispiel nach den nationalen Expertenstandards oder die Anwendung von Assessmentverfahren (vgl. Kap. 4.1) ist sie wissenschaftlicher und exakter geworden. Durch die Vernetzung aller involvierten Personen und Bereiche erfährt Pflege ein neues, systematisches und zügiges Hand-in-Hand-Arbeiten. Durch die Qualitätsentwicklung wird die Pflege aufgewertet und bereichert. Die Anwendung von Pflegediagnosen (vgl. Kap. 1.4) unterstützt den einheitlichen Sprachgebrauch.

Die vier Phasen des Pflegeprozesses laut KDA:

1.Phase: Potenzialerkennung und Pflegediagnostik

Um Pflege zu gestalten, benötigen wir Informationen. Um den Erfolg einer Pflegebeziehung steuern zu können, bedarf es der Feststellung vorhandener Selbstversorgungsdefizite, Selbstpflegekompetenzen, Wünsche, Gewohnheiten und Bedürfnisse. Potenziale der Patienten/Bewohner müssen erkannt und möglichst mit den Bezugspersonen zusammen ermittelt werden. Mit der Benennung von Pflegediagnosen dokumentiert man die pflegefachliche Beurteilung.

2.Phase: Planung

Hier wird deutlich, wie wichtig die Qualität der gesammelten Informationen ist. Nur durch die korrekte Ermittlung der Potenziale und Defizite lässt sich die Pflege planen und aufbauen. Wenn pflegerische Maßnahmen (Interventionen) geplant werden, müssen auch die Ziele klar formuliert sein. Die Beschreibung der Pflegeintervention erfolgt in einer Art und Weise, die es jedem Pflegenden ermöglicht, Pflege durchzuführen.

3.Phase: Durchführung

Bei der Durchführung ist zu beachten, dass die Pflegeintervention immer auf neuesten, pflegefachlichen Erkenntnissen basiert, wie zum Beispiel durch die Anwendung der Expertenstandards oder des Bewegungsplans.

4.Phase: Evaluation

Die Auswertung der Pflege dient der Überprüfung und Pflegequalitätsentwicklung. Es gilt festzustellen, ob die festgelegten Pflegeziele unter den benannten Interventionen auch erreicht werden konnten. Sollte dies nicht der Fall sein, werden die Phasen des Pflegeprozesses erneut durchlaufen.

Auch in diesem Modell obliegt der Pflegedienstleitung die Steuerung des Pflegeprozesses. Sie trägt die Fachaufsicht und steht unterstützend, beratend und motivierend zur Verfügung.

In der Dokumentation werden alle Phasen des Pflegeprozesses behandelt. Sie ist handlungsweisend und spiegelt die Professionalität der Mitwirkenden wider.

Abb. 1: Pflegeprozess laut Kuratorium Deutsche Altershilfe

1.3 Der Pfiegeprozess nach Fiechter & Meier in der Praxis

Definition

»Die systematische, an den ganzheitlichen Bedürfnissen des Menschen orientierte und laufend angepasste Pflege wird als der Pflegeprozess bezeichnet.« (Seel, 1997, S. 13).

Ausgehend davon, dass sich in der Versorgung kranker und alter Menschen stets etwas verändert, müssen die Lösungen auch immer wieder der neuen Pflegesituation angepasst werden. Verändert sich etwas im (Pflege-)Alltag der zu Versorgenden, verändert sich auch die pflegerische Tätigkeit.