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- Herausgeber: Hogrefe, vorm. Verlag Hans Huber
- Kategorie: Fachliteratur
- Sprache: Deutsch
Überflüssige Behandlungen, Fachkräftemangel, vermeidbare Krankenhausaufenthalte: Über-, Unter- und Fehlversorgung bergen erhebliche gesundheitliche Risiken und tragen zum Kostenwachstum in der Gesundheitsversorgung bei. Gleichzeitig gilt es, den demographischen Wandel, die Zunahme an chronischen Erkrankungen und weitere große Herausforderungen zu bewältigen.Was sind die Ursachen für Über-, Unter- und Fehlversorgung konkret am Beispiel des Schweizer Gesundheitswesens?Wie kann Über-, Unter- und Fehlversorgung vermieden oder reduziert werden?Welche Akteure haben welche Handlungsspielräume?Auf welcher Ebene entscheidet sich, ob die richtige Leistung zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort für die richtigen Patientinnen und Patienten zur Verfügung steht?Werden die Ressourcen in die richtigen Bereiche investiert?Was können Organisationen oder Einzelpersonen konkret unternehmen, um die Thematik Unter-, Über- und Fehlversorgung anzugehen?Expertinnen und Experten aus dem Schweizer Gesundheitswesen schildern interdisziplinär ihre Perspektive auf Über-, Unter- und Fehlversorgung und stellen praxisnahe Lösungsansätze vor. Das Herausgeberteam der Hochschule Luzern stellt die Frage nach der Bedarfsorientierung, Qualität und Patientensicherheit als Treiber einer nachhaltigen Entwicklung der Gesundheitsversorgung zusammenfassend ins Zentrum.
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Seitenzahl: 370
Veröffentlichungsjahr: 2019
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Oliver Kessler, Kathrin Jehle, Matthias Wächter, Susanne Gedamke, Jonas Willisegger (Hrsg.)
Immer mehr – immer besser?
Über-, Unter- und Fehlversorgung im Schweizer Gesundheitswesen
Unter Mitarbeit von
Aref Al-Deb’i
Hermann Amstad
Konstantin Beck
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Josef E. Brandenberg
Stefan Breitenstein
Christian Frei
Urs P. Gasche
Susanne Gedamke
Armin Gemperli
Michelle Gerber
Martin Hafen
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Phaedra Müller
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Heiner Sandmeier
Anna Sax
Daniel Scheidegger
Thomas von Allmen
Matthias Wächter
Jonas Willisegger
Helena Zaugg
Erika Ziltener
Severin Zimmermann
Korrespondenzadressse des Herausgebers
Oliver Kessler
Hochschule Luzern | Wirtschaft
Institut für Betriebs- und Regionalökonomie IBR
Kompetenzzentrum Public & Nonprofit Management
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6002 Luzern, Schweiz
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Druck und buchbinderische Verarbeitung: Finidr s.r.o., Český Těšín
Printed in Czech Republic
1. Auflage 2019
© 2019 Hogrefe Verlag, Bern
(E-Book-ISBN_PDF 978-3-456-95880-4)
(E-Book-ISBN_EPUB 978-3-456-75880-0)
ISBN 978-3-456-85880-7
http://doi.org/10.1024/85880-000
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Vorwort
„Immer mehr – immer besser?“ lautet die suggestive Frage im Titel dieses Sammelbandes zur Über-, Unter- und Fehlversorgung im schweizerischen Gesundheitswesen. Für die Versorgungsforschung und die Gesundheitsfachleute in der Praxis ist längst unbestritten, dass mehr Leistungen und höhere Kosten nicht immer zu besseren Ergebnissen führen. In vielen Fällen kann sogar evidenzbasiert gesagt werden „Weniger ist mehr!“ oder „Anders ist besser und günstiger!“. Wir wissen, dass sowohl unterlassene oder verspätete Leistungen als auch unnötige Doppel- und Mehrbehandlungen oder „Fehler“ zu individuellen Schäden und zu erheblichen gesellschaftlichen und volkswirtschaftlichen Mehrkosten führen. Die Patientensicherheitsforschung zeigte zum Beispiel auf, dass selbst gemäß konservativen Schätzungen die Anzahl der vermeidbaren Todesfälle in Schweizer Krankenhäusern diejenige der effektiven jährlichen Verkehrstoten um ein Mehrfaches übersteigt. Und wenn sich die Patientinnen und Patienten gesünder verhalten oder aktiver an ihrer Heilung beteiligen würden – z.B. durch Therapietreue –, wäre vieles gewonnen. Trotzdem führen diese Erkenntnisse im Alltag nicht flächendeckend zu den notwendigen Verhaltensänderungen. Nicht auf der Seite der Patientinnen und Patienten und teilweise auch nicht auf der medizinisch-pflegerisch-therapeutischen Seite.
Wir sind überzeugt, dass sich die wissenschaftliche und alltagspraktische Auseinandersetzung mit der „angemessenen“ und „optimalen“ Prävention und Versorgung für alle Beteiligten lohnt. Sie zwingt uns, erstens konkret die Frage zu beantworten, welche Erwartungen und Ansprüche wir an unsere Gesundheit und an die Gesundheitsversorgung haben. Zweitens sollten wir auch unser eigenes, individuelles Verhalten hinterfragen: Was ist meine Verantwortung (als Patientin oder Patient, als Fachperson im Gesundheitswesen, als Politikerin oder Politiker)? Wie kann ich zu einer Verbesserung der Situation beitragen? Drittens stellt sich die Frage, wie viel wir für unsere Gesundheit, für unser Gesundheitssystem zahlen wollen. Wie viel sind wir bereit zu investieren und worauf verzichten wir? Denn wenn es um uns und unsere Liebsten geht, wollen wir alle nur das Beste. Und gerade dann gilt es, sich bewusst zu machen, dass „mehr“ nicht immer „besser“ heißt.
Wir verfügen in der Schweiz gemäß internationalen Studien über eines der besten Gesundheitssysteme der Welt. Doch wie lange noch? Unser Selbstverständnis sagt uns, dass wir nicht nur eine qualitativ hochstehende Versorgung erwarten können, sondern sogar das Recht haben, bestmöglich versorgt zu werden. Denn wir bezahlen schlussendlich auch die Rechnungen für dieses kostenintensive Angebot, welches wir uns als Individuen und als Gemeinschaft leisten. Doch wenn wir die jährlich wiederkehrenden öffentlichen Debatten über die steigenden Gesundheitskosten verfolgen, fällt auf, dass zwar viele nach einer „Kostenbremse“ rufen, aber „weniger“ und „bessere“ Versorgung praktisch ein Tabuthema ist.
Das Schweizer Gesundheitssystem steht vor großen Herausforderungen. Die Kostenentwicklung ist ein kritisches Thema, doch für unsere Gesundheit viel bedrohlicher sind andere Trends. Im Zentrum der Auseinandersetzung mit Über-, Unter- und Fehlversorgung stehen vor allem der Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen, die Qualität der Versorgung und die richtige Verteilung der finanziellen und personellen Ressourcen. Denn wenn wir z.B. keine Antworten auf den zunehmenden Fachkräftemangel finden oder weiterhin die Prävention vernachlässigen, dann dürfte sich das Verhältnis zwischen Qualität und Kosten zunehmend verschlechtern.
Darum wurden für diesen Sammelband Expertinnen und Experten aus allen Bereichen des Schweizer Gesundheitswesens angefragt, ob sie ihre Perspektive auf Über-, Unter- und Fehlversorgung mit der Öffentlichkeit teilen wollen. 28 haben zugesagt und stellen in 20 Beiträgen ihre Erfahrungen, Analysen und praxisnahen Lösungsansätze vor. Die Beiträge bilden nicht die gesamte Breite des gesellschaftlichen, politischen und medizinischen Diskurses ab. Denn schlussendlich präsentieren sich die Ausgangslagen in einem politisch und disziplinär äußerst fragmentierten Versorgungssystem, wie die Schweiz nach wie vor eines ist, sehr vielfältig. Doch dass wir – auch in einem der besten Gesundheitssysteme der Welt – über einen ausgeprägten Handlungsbedarf verfügen, wird in jedem Kapitel deutlich. Zusätzlich zu diesen 20 Beiträgen steuert das interdisziplinäre Herausgeberteam der Hochschule Luzern – Wirtschaft eine Orientierung bietende Einführung und eine Synopse mit zusammenfassenden Handlungsempfehlungen zum Sammelband bei.
An dieser Stelle möchten wir allen Autorinnen und Autoren herzlich für ihre interessanten und fachkundigen Beiträge danken! Die Zusammenarbeit war großartig und ohne sie wäre dieses Buch nicht zustande gekommen. Unser Dank gilt auch dem Hogrefe Verlag und insbesondere Frau Susanne Ristea für die umsichtige Begleitung des Projektes.
Wie die Gesundheitsversorgung in der Schweiz zu noch besserer Qualität und gleichzeitig kostenoptimiert weiterentwickelt werden kann, ist eine der Fragestellungen, die auch die Stiftung Kranken- und Unfallkasse Konkordia interessiert. Darum unterstützt sie seit 2012 den Forschungs- und Beratungsschwerpunkt „Öffentliches Gesundheitsmanagement“ an der Hochschule Luzern – Wirtschaft mit finanziellen Mitteln. Die Herausgeber und weitere Kolleginnen und Kollegen des Teams erarbeiten mit der Praxis und für die Praxis wissenschaftliche Erkenntnisse, die schlussendlich uns allen zugute kommen sollen. Nur dank diesen Mitteln konnte diese Publikation realisiert werden, wofür wir der Stiftung Konkordia herzlich danken möchten. Die wissenschaftliche Unabhängigkeit ist die Basis unserer Partnerschaft und das ist unglaublich wertvoll.
Wir hoffen, dass die Debatte um Über-, Unter- und Fehlversorgung im Schweizer Gesundheitswesen durch diese Publikation konstruktiv unterstützt wird. Denn sie bietet eine große Chance, die Frage nach den Zielen und der Ausrichtung der Gesundheitsversorgung präzise und zugleich umsetzungsorientiert zu stellen. Welche Gesundheitsversorgung wollen wir? Werden die Ressourcen in die richtigen Bereiche investiert? Und auf welcher Ebene entscheidet sich, ob die richtige Leistung zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort für die richtigen Patientinnen und Patienten zur Verfügung steht? Diese Debatte stellt die Fragen nach der Bedarfsorientierung, der Qualität und der Patientensicherheit ins Zentrum. Dieser Fokus ist vorrangig und wir freuen uns auf einen lösungsorientierten Dialog mit Ihnen!
Luzern, im Oktober 2018
Für das Herausgeberteam
Oliver Kessler
Matthias Wächter
I Einführung
Über-, Unter- und Fehlversorgung. Immer mehr ist nicht immer besser!
Matthias Wächter, Oliver Kessler, Kathrin Jehle, Susanne Gedamke, Jonas Willisegger
Die Thematik der Über-, Unter- und Fehlversorgung ist untrennbar mit den gesetzlichen Rahmenbedingungen der Gesundheitsversorgung, den politisch-fachlichen Zielen, den zur Verfügung stehenden Ressourcen und der Rollengestaltung der wichtigsten Akteure verbunden. Darum wird in dieser Einführung zuerst eine Auslegeordnung der Governance und der staatlichen Steuerungsinstrumente vorgenommen und dabei erläutert, inwieweit die Auseinandersetzung mit dem Thema der Über-, Unter- und Fehlversorgung sowohl die Fachleute als auch die Bevölkerung zur Auseinandersetzung mit zentralen Fragen der Ausrichtung und Ziele der Gesundheitsversorgung führt. Anschließend werden die Entwicklung der gesetzlichen Rahmenordnung in der Schweiz und die Besonderheiten des heutigen Modells des regulierten Wettbewerbs beschrieben. Nach einem kurzen Überblick über den Entwicklungsstand und ausgewählte Herausforderungen des schweizerischen Gesundheitssystems gehen wir auf die Referenz der bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung als Grundlage der Definition von Über-, Unter- und Fehlversorgung ein. Angesichts der Bedeutung der Frage, mit welchen Maßnahmen auf welchen Ebenen der Über-, Unter- und Fehlversorgung wirkungsvoll begegnet werden kann, werden zuletzt die Steuerungslogik und die Handlungsspielräume im schweizerischen Modell des regulierten Wettbewerbs dargestellt.
Die Schweiz kennt auf nationaler Ebene kein eigenständiges Gesundheitsgesetz, welches die Ziele und Ausrichtung der Gesundheitsversorgung umfassend definiert. Das zentrale Steuerungsinstrument ist das Krankenversicherungsgesetz (KVG), welches Ziele wie Wirksamkeit, Zweckmäßigkeit, Wirtschaftlichkeit (WZW) oder Kosteneffizienz und Qualität der Leistungserbringung indirekt über die Ausgestaltung der Steuerungsmechanismen und Anforderungen auf der Ebene der Rahmenordnung umschreibt. Es bleibt den Kantonen und Gemeinden sowie den Verhandlungspartnern (Leistungserbringer und Krankenversicherer) überlassen, ergänzende inhaltliche und qualitative Ziele in kantonalen oder kommunalen Gesetzen, Verordnungen, Vereinbarungen und Leistungsaufträgen oder Tarif- und Leistungsverträgen auszuformulieren. Das schweizerische Gesundheitssystem ist föderalistisch geprägt und zugleich stark in Leistungsbereiche fragmentiert. Auf übergeordneter nationaler Ebene finden spezifischere Ziele ihren Niederschlag vor allem in Strategien (z.B. der nationalen Strategie Gesundheit 2020), strategischen Mehrjahresprogrammen (z.B. zu den Themen Palliative Care, Demenz, Gesundheit und Migration, koordinierte Versorgung chronischer Erkrankungen, Prävention von nicht übertragbaren Krankheiten), der Ausschreibung von Forschungs- und Evaluationsprogrammen bzw. -projekten (z.B. die nationalen Forschungsprogramme „Lebensende“ (NFP 67) und „Gesundheitsversorgung“ (NFP 74)) oder der Unterstützung nationaler Institutionen (z.B. Stiftung Gesundheitsförderung Schweiz, Nationaler Verein für Qualitätsentwicklung in Spitälern und Kliniken ANQ oder Stiftung für Patientensicherheit).
Die Frage, welche Gesundheitsversorgung „wir“ als Patientinnen und Patienten, Versicherte und Finanzierende (über Prämien und Steuergelder), Stimmbürgerinnen und -bürger wollen, wird oft nur sehr indirekt oder durch Instrumente der direkten Demokratie wie Volksinitiativen und Referenden auf einer abstrakteren Steuerungsebene verhandelt. Die politische und öffentliche Debatte wird vom Thema der belastenden Kostenentwicklung und, damit korrespondierend, der Möglichkeiten der Kostendämpfung geprägt. Die eigentlich viel grundsätzlicheren Fragen der Bedarfsorientierung, Qualitätssicherung und Patientensicherheit werden seltener diskutiert. Der Weg zur Beurteilung der Auswirkungen von Reformen auf die Handlungsebene der Akteure – auf der sich letztlich entscheidet, ob die richtige Leistung zum richtigen Zeitpunkt am richtigen Ort den Patientinnen und Patienten zur Verfügung steht – ist komplex und lang. Häufig wird die Frage der Umsetzbarkeit von Reformen verkürzt als Ausdruck von Interessenkonflikten zwischen verschiedenen Akteuren oder politischen Positionen im Gesundheitswesen dargestellt. In Befragungen der Bevölkerung steht einer anhaltenden Besorgnis über die steigenden Gesundheitsausgaben und Prämienbelastungen eine hohe Zufriedenheit mit einer weitgehend als hochstehend beurteilten Gesundheitsversorgung gegenüber (vgl. Gesundheitsmonitor, 2018). In diese Beurteilung mischt sich zwar oft eine anekdotische Evidenz für individuelle Begegnungen mit Über-, Unter- und Fehlversorgung. Doch Schwerpunkte, Ausmaß und Auswirkungen werden in ihren menschlichen, gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Dimensionen kaum abgebildet. Auch wenn diese Erzählungen, „dass etwas nicht gut gelaufen ist“, immer öfter durch Daten und wissenschaftliche Studien belegt werden, ist fundiertes Wissen über Bedarfsorientierung, Qualität, Patientensicherheit und unnötige Mehrkosten des Schweizer Gesundheitswesens dünn gesät.
Die wissenschaftliche und praxisorientierte Auseinandersetzung mit der Messung von Über-, Unter- und Fehlversorgung und mit ihren Ursachen und Einflussfaktoren bietet einen ergänzenden und erweiterten Zugang zu notwendigen Reformen der Rahmenordnung und entsprechenden Veränderungen der alltäglichen medizinischen Praxis. Diese Auseinandersetzung sensibilisiert erstens alle Beteiligten für Schwerpunkte und Ausmaß der Über-, Unter- und Fehlversorgung und damit für Prioritäten und konkrete Lösungsansätze. Zweitens stellt sie die Beziehung zwischen Arzt/Ärztin (oder Therapeut/Therapeutin oder Pflegende/r) und Patient/in sowie die Prozesse der Entscheidungsfindung ins Zentrum der Aufmerksamkeit. Diese Kommunikationsprozesse samt ihrer institutionellen Einbettung sind die zentrale alltägliche Handlungsebene, auf der sich Bedarfsorientierung und Angemessenheit einer Leistung und damit auch das Verhältnis zwischen Kosten und Nutzen letztlich entscheiden. Indem diese Handlungsebene und die Referenz einer bedarfsgerechten Versorgung in den Fokus treten, werden Herausforderungen, Interessenskonflikte, Einflussfaktoren und Lösungsansätze klarer sichtbar.
Reformen der Rahmenordnung leisten einen wichtigen Beitrag, die Bereitstellung und Verteilung der finanziellen, personellen, fachlichen und zeitlichen Ressourcen für eine bedarfsgerechte Gesundheitsversorgung und Prävention zu verbessern. Aber sie reichen nicht aus, um entsprechende Strukturen, Regelungen und Prozesse in der Umsetzung sicherzustellen. Hierzu sind Verhaltensänderungen auf der individuellen Ebene, neue Kompetenzen, zusätzliches Wissen und zum Teil auch neue Koalitionen und Zusammenarbeitsformen unter den Gesundheitsakteuren notwendig.
Die Entwicklung der gesetzlichen Rahmenordnung in der Schweiz
In der Schweiz wurde die Gesundheitsversorgung im Jahr 1996 mit dem Krankenversicherungsgesetz (KVG) auf ein grundlegend neues Fundament gestellt. Drei Ziele standen im Zentrum der umfassenden Reform:
Der gesamten Bevölkerung soll Zugang zu einer qualitativ hochstehenden Gesundheitsversorgung gewährleistet werden (Versorgungsziel).Personen in bescheidenen wirtschaftlichen Verhältnissen sollen bei der Prämienzahlung finanziell entlastet werden (Solidaritätsziel).Die Entwicklung der Gesundheits- bzw. Krankenversicherungskosten soll eingedämmt werden (Kostendämpfungsziel).Wesentliche Neuerung bildete die Einführung eines abschließenden Grundleistungskatalogs, der mit einigen wenigen Ausnahmen, wie beispielsweise der Zahnmedizin, alle wesentlichen kurativen und rehabilitativen medizinischen und pflegerischen Leistungen umfasst. Die obligatorische Grundversicherung ist finanziert durch ein Kopfprämiensystem, welches durch ein einkommens- und vermögensbezogenes Prämienverbilligungssystem abgefedert wird. Die Stärkung wettbewerblicher Elemente ist ein weiterer Grundpfeiler des KVG. Mit dem neuen Krankenversicherungsgesetz sollten die Ziele einer bedarfsgerechten und qualitativ angemessenen, allen Personen zugänglichen und zugleich wirtschaftlichen Versorgung auf der Systemebene verankert werden. Durch das Versicherungsobligatorium und den umfassenden Leistungskatalog der Grundversicherung kommt der privaten Zusatzversicherung in der Schweiz eine rein ergänzende Rolle zu. Grund- und Zusatzversicherung sind aufsichtsrechtlich und in Bezug auf Leistungsverträge und Tarifverhandlungen voneinander getrennt. Es gibt aber in der Schweiz keine zwei Klassen von Versicherten in der umfassenden Grundversicherung und -versorgung.
Verschiedene Evaluationen zeigten, dass die ersten beiden Ziele (Versorgungszugang und Solidarität) zu einem − auch im Vergleich zu Gesundheitssystemen in anderen Ländern − hohen Grad umgesetzt wurden. Dies gilt unter Berücksichtigung eines nach wie vor bestehenden Verbesserungspotenzials.1 Das Ziel der Kostendämpfung wurde hingegen klar nicht erreicht und prägte von Beginn an sehr stark die politische Debatte um die Weiterentwicklung des ordnungspolitischen Rahmens des KVG. Bereits 2001 entstanden Grundlagenpapiere zum Verhältnis von Rationalisierung zu Rationierung und zu den Grundlagen einer nachhaltigen Medizin.2 Die Schweiz hat im Vergleich aller OECD-Staaten sowohl in Bezug auf den Anteil Gesamtausgaben am BIP als auch in Bezug auf die Kosten pro Einwohnerin nach den USA die zweithöchsten Ausgaben. Durch das anhaltend starke Kostenwachstum, ausgehend von einem bereits hohen Kostenniveau, geraten auch die ersten beiden Ziele unter Druck.
Bei der Einführung des KVG wählte die Schweiz das Modell eines regulierten Wettbewerbs (Hammer et al., 2008; Willisegger/Blatter, 2016). Dieses konzentrierte sich in einem ersten Schritt stark auf den Wettbewerb auf der Seite des Krankenversicherungsmarktes. Der Leistungserbringermarkt blieb mit Elementen wie der kantonalen Spital- und Pflegeheimplanung, einem anfänglichen Festhalten an Tagespauschalen im stationären Sektor, dem Kontrahierungszwang zwischen Krankenversicherern und zugelassenen Leistungserbringern sowie der Einzelleistungsvergütung im ambulanten medizinischen Bereich stark reguliert. Dies führte unter den Leistungserbringern zu einem nur schwach ausgeprägten Wettbewerb um Kosteneffizienz, Qualität und Patientensicherheit. Der Wettbewerb auf dem Krankenversicherungsmarkt sollte eine positive Dynamik bezüglich Qualität und Kosten der Leistungserbringung auslösen. Er konnte diese aber bis heute nur eingeschränkt entfalten.
Die Weiterentwicklung des schweizerischen Modells des regulierten Wettbewerbs blieb in den Folgejahren schwierig. Verschiedene Gesetzesvorlagen und -initiativen scheiterten im parlamentarischen Prozess oder an den direktdemokratischen Instrumenten eines Referendums oder einer Volksabstimmung, die in der Schweiz einen starken Einfluss auf den politischen Prozess haben.3 Vorhaben wie die Verbesserung des Risikoausgleichs, die Neuordnung der Spitalfinanzierung mit der Einführung von Fallpauschalen oder die Neuregelung der Pflegefinanzierung wurden hingegen umgesetzt. Die Herausforderungen einer gesundheitspolitischen Rahmenordnung mit umstrittenen und zum Teil widersprüchlichen Rahmenbedingungen und Anreizstrukturen sowie einer schwierigen Suche nach politischen Mehrheiten und einer hohen kantonalen Autonomie und Heterogenität bleiben bestehen.
Entwicklungsstand und anerkannte Herausforderungen
Einen interessanten, unabhängigen Blick auf das schweizerische Gesundheitswesen bieten die wiederkehrenden systematischen Reviews und Länderberichte der OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development) zu den Gesundheitssystemen der Mitgliederländer.
Der OECD-Bericht zum Schweizerischen Gesundheitswesen zeigt auf, dass die schweizerische Gesundheitsversorgung auch aus Expertensicht im internationalen Vergleich hochstehend ist und zu den besten der OECD-Länder gehört, zugleich aber auch eine der teuersten ist. Gleichzeitig lautet eine zentrale Botschaft des OECD-Berichts: „Für das schweizerische Gesundheitssystem besteht die grundlegende Herausforderung darin, wirksam auf die Verlagerung hin zu chronischen Krankheiten und Multimorbidität reagieren zu können“ (OECD/WHO, 2011, S. 12). Stärken der Vergangenheit könnten zu Hindernissen in der dynamischen Weiterentwicklung des Systems werden, wenn es nicht gelingt, neue Rahmenbedingungen und Anreize zu setzen. „Insbesondere könnte sich die hohe Verfügbarkeit an Spitalleistungen, die sich in der Schweiz in der Vergangenheit bewährt hat, in Zukunft als inadäquat erweisen, wenn immer mehr Patienten über längere Zeit mit Gesundheitsleistungen versorgt werden müssen, auf welche die Akutspitäler nicht ausgerichtet sind. Es ist daher dringend notwendig, das andere Ende des Spektrums zu stärken, nämlich die Förderung der Gesundheit über die Schwerpunkte Public Health, Prävention und Grundversorgung.“ (OECD/WHO, 2011, S. 12)
In diesen Bereichen sieht die OECD Schwächen im schweizerischen Gesundheitswesen bzw. klar hervortretende Herausforderungen. Wiederholt hat unter anderem die OECD in ihren Berichten darauf hingewiesen, dass in der Schweiz im Vergleich zu anderen Ländern nur geringe Mittel für Prävention und Gesundheitsförderung aufgewendet werden. Im Bereich Public Health fehlen oft Daten und Gesundheitsinformationen, die es den Verantwortlichen erlauben würden, datengestützte und wissenschaftlich basierte Programme zu lancieren. Die OECD stellt zudem fest, dass in einer Zeit, in der die Schweiz mehr Personal in der Grundversorgung benötigen wird, um Leistungen für Patienten und Patientinnen mit chronischen Krankheiten sicherzustellen und zu koordinieren, die Anzahl Allgemeinärztinnen und -ärzte im Verhältnis zu spezialisierten Fachärztinnen und -ärzten kontinuierlich am Sinken ist und zugleich zwischen den Kantonen und Regionen große Unterschiede bestehen.
Der Bericht der OECD formuliert nicht allein Herausforderungen auf der Ebene der Strukturen und Prozesse der Leistungserbringung. Er fordert auch Reformen bei den Grundlagen zur Steuerung des Gesundheitswesens, um die Qualität und Kostenwirksamkeit der Versorgung zu steigern. Unter die Maßnahmen fallen:
Der gezielte und koordinierte Aufbau eines kantonsübergreifenden gesundheitsbezogenen Datensets inklusive Indikatoren zur Messung der Versorgungsqualität (über den Spitalbereich hinaus).Eine Verbesserung der Anreize und Hebel für die Krankenversicherer, durch Wirksamkeit und Qualität von Gesundheitsdiensten miteinander zu konkurrieren.Eine verbesserte Koordination der zahlreichen und stark dezentralisierten für Gesundheitsfragen zuständigen, Regierungsebenen, um schneller auf Veränderungen reagieren und bei nationalen Prioritäten wirksamere (und zuweilen stärker zentralisierte) Maßnahmen ergreifen zu können.Reformen der Tarifstrukturen und Vergütungsmechanismen, um eine effiziente Koordination von Leistungen zu fördern, die durch mehrere Anbieter und über einen längeren Zeitraumhinweg erbracht werden und um Fehlanreize der Einzelleistungsvergütung abzubauen.Der Bund reagierte auf diese Ausgangslage mit einer Klärung seiner Prioritäten in der gesundheitspolitischen Auslegeordnung „Gesundheit2020“, die am 23. Januar 2013 vom Bundesrat verabschiedet wurde (Bundesrat, 2013). Die Strategie des Bundes kommt in ihrer Analyse zu sehr ähnlichen Schlüssen wie der OECD-Bericht. Der Bericht des Bundesrates verweist kurz auf die Stärken des heutigen Systems, wie der garantierte Zugang zur Gesundheitsversorgung, das breite Spektrum der von der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) gedeckten Leistungen und die hohe Qualität der Versorgung. Im Zentrum stehen aber die Schwächen des Gesundheitssystems und die zukünftigen Herausforderungen, die in der Einleitung folgendermaßen zusammengefasst werden: „Seine Transparenz ist beschränkt, es fehlt an gezielter Steuerung, die statistischen und analytischen Grundlagen sind lückenhaft und es gibt Fehlanreize, die zu Ineffizienzen und unnötigen Kosten führen. Des Weiteren investiert die Schweiz zu wenig Mittel in die Vorbeugung sowie in die Früherkennung von Krankheiten, und die vereinzelt ungenügende Qualität der Leistungen wird häufig nicht erkannt.“ (Bundesrat, 2013). Die Herausforderungen werden in vier Problembereichen und Handlungsfeldern (Lebensqualität, Chancengleichheit, Versorgungsqualität und Transparenz) gebündelt. Jedem Handlungsfeld werden je drei Ziele und je drei Maßnahmen pro Ziel zugeordnet. Die daraus resultierenden 36 Maßnahmen sollen in rund 90 Teilprojekten bis 2020 umgesetzt werden.4
Im Jahr 2017 beauftragte der Bund im Rahmen der Strategie 2020 eine Expertengruppe aus dem In- und Ausland, angesichts des anhaltenden Kostenanstiegs und Mengenwachstums und zur Stärkung des Ziels der Chancengleichheit mittels Sicherstellung der Bezahlbarkeit der Gesundheitsversorgung durch Effizienzsteigerungen einen Bericht mit Maßnahmen zur Kostendämpfung zu erstellen (EDI, 2017). Der Bericht richtet einen Teil seiner Empfehlungen auf die Ebene der Preis- und Tariffindung, zielt im Wesentlichen aber auf das Phänomen der Über- und Fehlversorgung durch den Fokus auf die Menge und Qualität der erbrachten Leistungen. Die Experten schlugen insgesamt 38 Maßnahmen vor, gruppiert nach dem Grad der Unmittelbarkeit der Umsetzung und dem gesetzlichen Anpassungsbedarf, in den folgenden Bereichen:
Evidenzbasierte, bedarfsorientierte Leistungserbringung a priori (u.a. Förderung und Stärkung von Behandlungsrichtlinien, Health Technology Assessments (HTA), Medical Boards, Zweitmeinungen, Gesundheitskompetenz der Patientinnen und Patienten, Kataloge ambulant zu erbringender Leistungen) und a posteriori (u.a. Rechnungskontrolle, Wirtschaftlichkeitsprüfung).Angebotssteuerung (u.a. Zulassungssteuerung niedergelassene Ärztinnen/Ärzte, Stärkung integrierte Versorgung, nationale Qualitätsprogramme, regionale Spitalplanung, Differenzierung des Kontrahierungszwangs).Transparenz der Finanzierungsmechanismen/Tarifstrukturen durch den Abbau von finanziellen Fehlanreizen (u.a. Verbot von Kickbacks und Bonuszahlungen, Abbau von missbräuchlichen Zusatzversicherungstarifen) und Weiterentwicklung der Tarifstrukturen (u.a. stärkere Pauschalisierung auch im ambulanten Bereich, Aufbau einer unabhängigen Tarifgenehmigungs- und Tariffestsetzungsinstanz, Gründung eines nationalen Tarifbüros im ambulanten Bereich, Aktualisierung Tarmed).Verbesserung der Datengrundlagen/Transparenz (u.a. Datenerfassung erleichtern, Aufheben der doppelten Freiwilligkeit elektronisches Patientendossier).Bessere Kontrolle und Senkung der Preise für medizinische Geräte, Medikamente, Hilfsmittel und Implantate (u.a. Erleichterung von Parallelimporten und Anpassen der Prozesse und Instrumente der Preisfestsetzung).Der Bundesrat priorisierte im März 2018 auf der Basis des Berichts ein erstes Bündel von Maßnahmen und gab dieses bis Herbst 2018 in einen Vernehmlassungsprozess (EDI, 2018). Es ist offen, in welchen Bereichen sich politische Mehrheiten und Koalitionen zur Umsetzung finden.
Da der „Gesundheitsmarkt“ respektive die Gesundheitsversorgung nach einer anderen Logik funktioniert als andere Märkte, wird im nächsten Kapitel die Referenz der bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung erläutert.
Die Referenz der bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung
Die Koordination des Angebots von und der Nachfrage nach medizinischen und pflegerischen Leistungen unterscheidet sich stark von anderen Dienstleistungs- und Gütermärkten. An die Stelle des persönlichen Bedarfs, welcher in Kombination mit der persönlichen Zahlungsbereitschaft bzw. dem persönlichen Budget auf anderen Märkten die Nachfrage nach einem Produkt steuert, tritt innerhalb des Leistungsbereichs der obligatorischen Krankenversicherung ein „objektivierter Bedarf“. Eine Diagnose, eine Indikation und ein Behandlungsvorschlag eines Arztes bzw. einer Ärztin sind Voraussetzungen, dass die Patientin bzw. der Patient eine Leistung in Anspruch nehmen kann. Der Begriff des objektivierten Bedarfs ist in dem Sinne zu relativieren, dass subjektive und gesellschaftliche, professionelle und wissenschaftliche Urteile über einen behandlungsbedürftigen Zustand (Krankheit oder Behinderung) in die Feststellung eines Bedarfs einfliessen. Das gleiche gilt für die professionellen bzw. wissenschaftlichen Urteile über den möglichen bzw. hinreichend gesicherten gesundheitlichen Nutzen von gegenwärtig verfügbaren Behandlungsalternativen dieses Zustandes.5 Nicht zuletzt sollten die Präferenzen der Patientinnen und Patienten bei der Entscheidungsfindung und Bewertung des potenziellen Nutzens gegenüber einem potenziellen Schaden berücksichtigt werden.6 Diese Relativierung zeigt, dass Indikation und Behandlungsvorschlag immer auch von der Entwicklung des jeweils aktuellen Wissensstandes, dem Zugang aller Beteiligten zu diesem Wissen und gesellschaftlichen Urteilen über Behandlungsbedarf und Behandlungsmöglichkeiten abhängen.
Der Ärztin bzw. dem Arzt, den der Versicherte aufgrund seines subjektiven Bedarfs und Versorgungswunsches aufsucht, kommt damit eine zentrale Rolle bei der Auslösung von Leistungen zu. Er bzw. sie trifft eine zusammenfassende Beurteilung der Leistungen, die er bzw. sie im Sinne des Gesetzes als notwendig, wirksam und zweckmäßig erachtet (Indikation und erwartete Effektivität der Leistung). Seine Feststellungen zu einer Krankheit oder Behinderung und deren Behandlung unter Berücksichtigung der Präferenzen der behandelten Person entsprechen der objektivierten Bedarfsbestimmung. Ärztinnen und Ärzte sind in dem Rahmen, den das Gesetz und die Richtlinien der medizinischen Gesellschaften und Berufsverbände ihnen gewähren, frei in der Entscheidung, gebunden allein an die informierte Zustimmung der Patientinnen und Patienten. Rein nachfragebasiert sind demnach nur die Erstkonsultation bzw. ein Arztwechsel oder das Einholen einer Zweitmeinung. Die Nachfrage beeinflusst die Inanspruchnahme von Leistungen darüber hinaus noch bei starkem Abweichen zwischen subjektiver Präferenz und objektiviertem Behandlungsbedarf, d.h. beim Ablehnen einer Leistung oder fehlender Compliance im Behandlungsprozess.7
Zu einer bedarfsgerechten Versorgung gehört die Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der ausgewählten Behandlungsoption. In „normalen“ Marktsituationen können neben Branding-/Marketing-Positionierungen sowohl Unterschiede in der Qualität als auch in der Kosteneffizienz der Produktion zu Preisunterschieden führen. Der Kunde wählt auf der Grundlage seiner Präferenzen und im Rahmen seiner Zahlungsfähigkeit die bevorzugte Option. Im Rahmen der obligatorischen Krankenversicherung gilt in der Schweiz der Tarifschutz. Leistungserbringer und -bezieher verständigen sich üblicherweise nicht über den Preis. Unterschiedliche Qualitätsniveaus in der Behandlung werden sich dementsprechend auch nicht im Preis der Leistung niederschlagen.8 Die Zahlungsbereitschaft einer Patientin oder eines Patienten hat nur im Rahmen der Selbstbehalte und der gewählten Franchise einen begrenzten Einfluss auf die Nachfrage nach Leistungen. Dies bedeutet, dass die Entscheidung über das Kosten-Nutzenverhältnis primär nicht vom Nachfragenden getroffen wird.
Die Vorgabe einer wirtschaftlichen Leistungserbringung ist für Ärztinnen und Ärzte bei gleichem oder nur gering differierendem Nutzen verschiedener Behandlungsoptionen leicht anhand der Kosten zu entscheiden. Schwieriger ist die Abwägung bei abweichendem Nutzen. Welche Kostenunterschiede sind hier für einen höheren Nutzen gerechtfertigt? Welcher Mindestwert an Nutzengewinn muss Leistungen mit sehr hohen Kostenfolgen gegenüberstehen? Es gibt gute Gründe, diese Entscheidung nicht auf die individuelle Arzt-Patienten-Ebene zu verlagern, sondern mithilfe von Health Technology Assessments (HTA) oder Re-Assessments (HTRA), Richtlinien oder medizinischen Boards allgemeine Vorgaben zu erarbeiten. Eine klare Identifikation unwirtschaftlicher Leistungen ist damit bei der heutigen Datenlage im Einzelfall nur bei nicht bedarfsgerechten Leistungen (die per se unwirtschaftlich sind), bei Leistungen gleichen Nutzens aber unterschiedlicher Kosten sowie auf der Grundlage allgemein anerkannter Richtlinien möglich.
Damit ergibt sich für die Leistungsprüfung und -steuerung eine besondere Ausgangslage. Die Grundlage zur Identifikation von nicht bedarfsgerechten und unwirtschaftlichen Fällen ist nur in einem engen Bereich klar und eindeutig gegeben. Über einen weiten Bereich hängt sie sehr stark von der Weiterentwicklung entsprechender Datengrundlagen und evidenzbasierter Richtlinien ab. Und bei evidenzbasierten Guidelines ist die effektive Einbettung in die konkreten Entscheidungsprozesse und die Ausgestaltung weiterer Einflussfaktoren auf die Entscheidungssituation Arzt-Patient entscheidend.
Diese besondere Ausgangslage betrifft auch die Definition von Über-, Unter- oder Fehlversorgung im Gesundheitsbereich. Die Definition umfasst alle Schritte von der Diagnose über die Indikation bis zur richtigen Behandlung und Pflege. Sie orientiert sich immer an der Referenz einer bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Leistungserbringung und den notwendigen Grundlagen und Verfahren, diese im individuellen Fall sicher zu stellen.9
„Überversorgung“ ist eine Versorgung über die objektivierte Bedarfsdeckung hinaus, d.h. eine Versorgung mit nicht-indizierten Leistungen oder mit Leistungen ohne hinreichend gesichertem Netto-Nutzen („medizinische Überversorgung“) oder mit Leistungen mit nur geringem Nutzen, der die Kosten nicht mehr rechtfertigt, oder in ineffizienter, also „unwirtschaftlicher“ Form erbracht werden („ökonomische Überversorgung“). Die Wirtschaftlichkeitsprüfung ist derjenigen der Bedarfsgerechtigkeit nachgeschaltet, denn eine nicht indizierte Leistung oder Leistung mit negativem Netto-Nutzen ist per se immer unwirtschaftlich.„Unterversorgung“ ist die teilweise oder gänzliche Verweigerung oder Nicht-Erreichbarkeit einer Versorgung trotz eines individuellen sowie professionell, wissenschaftlich und gesellschaftlich anerkannten Bedarfs, obwohl an sich Leistungen mit hinreichend gesichertem Netto-Nutzen und in effizienter Form zur Verfügung stehen. Es lassen sich vier Ebenen des Nicht-Zugangs unterscheiden:kein Zugang zur Gesundheitsversorgung (nicht im Leistungskatalog enthalten, finanzielle Hürden);im lokalen Versorgungssystem nicht verfügbar;Leistungserbringer ordnen entsprechende Maßnahmen nicht an;fehlende Inanspruchnahme durch Patientinnen und Patienten.„Fehlversorgung“ ist jede Versorgung, durch die ein vermeidbarer Schaden entsteht. Folgende Fälle lassen sich unterscheiden:Fehlversorgung mit Leistungen, die an sich bedarfsgerecht sind, die aber durch ihre nicht fachgerechte Erbringung einen vermeidbaren Schaden bewirken (im Unterschied zur Über- und Unterversorgung).Fehlversorgung mit nicht bedarfsgerechten Leistungen, die zu einem vermeidbaren Schaden führen (eine Untermenge der Überversorgung).Fehlversorgung durch unterlassene oder nicht rechtzeitige Durchführung an sich bedarfsgerechter, indizierter Leistungen im Rahmen einer Behandlung (eine Untermenge der Unterversorgung).Die Bedeutung von Über-, Unter- und Fehlversorgung liegt im gesundheitlichen und wirtschaftlichen Schaden, den sie verursachen. Dieser Schaden beinhaltet zum einen Einbußen in der Lebensqualität der Betroffenen und körperliche und psychische Schäden bis hin zu einer vermeidbaren Mortalität. Zum anderen ist der wirtschaftliche Schaden für die Gesundheitsversorgung wie auch für die individuell Betroffenen erheblich. Die wirtschaftlichen Schäden sind vor dem Hintergrund alternativer Aufgaben- und Leistungsbereiche immer auch als Opportunitätskosten zu sehen, die in Konkurrenz um knappe öffentliche und private Ressourcen stehen.
Der individuelle und gesellschaftliche Schaden aus Über-, Unter- und Fehlversorgung ist nicht immer einfach zu messen. Verschiedene Leistungsbereiche, Krankheitsbilder und auch regionale Unterschiede in den Versorgungsstrukturen und der Versorgungsqualität müssen berücksichtigt werden. Noch schwieriger als die Messung des Nutzens ist die Messung des Schadens, wenn er nicht dokumentiert ist. Die direkte Messung von Überversorgung als Abweichung von der bedarfsgerechten Versorgung ist aufgrund der zum Teil unterschiedlichen Wirkung von Behandlungsoptionen auf der individuellen Ebene schwierig.
Dennoch sind in den letzten Jahren vermehrt Ansätze entwickelt worden, um Ausmaß und Folgen von Über-, Unter- und Fehlversorgung auf der Bevölkerungsebene eines Versorgungsgebiets zu dokumentieren. Wichtige Datengrundlagen liefern Patientenregister oder Patientendossiers. Auf der Grundlage von evidenzbasierten Behandlungsrichtlinien oder eines multidisziplinären iterativen Panelprozesses können die Referenz einer sachgerechten Indikation und bedarfsorientierten Versorgung definiert und Abweichungen berechnet werden. Diese Ansätze bleiben aber methodisch anspruchsvoll und der Versorgungskontext muss sorgfältig spezifiziert werden (vgl. Brownlee et al., 2017). Einfacher sind die Fälle von Leistungen mit anerkannt geringem Nutzen, bei denen hohe Anwendungsraten auf eine Über- und Fehlversorgung hinweisen. Zunehmend werden auch Methoden der indirekten Messung weiterentwickelt. Darunter fallen die Messung von Variationen zwischen den Gesundheitssystemen verschiedener Länder oder verschiedenen Versorgungsregionen eines Landes (korrigiert um bevölkerungsspezifische Unterschiede in den Risikofaktoren für Morbidität und Mortalität) oder die Erhebung von Divergenzen zwischen Erst- und Zweitmeinung (vgl. Brownlee et al., 2017).
Auch in der Schweiz wurde in den vergangenen Jahren vermehrt in den Aufbau von Registern und der Versorgungsforschung investiert. Aufgrund der sozio-kulturellen Vielfalt und der stark föderalistischen Prägung der Gesundheitsversorgung kennt die Schweiz große regionale Variationen in den Versorgungsstrukturen, der Dichte von angebotenen und der Menge von nachgefragten Leistungen und den Kostenstrukturen. Mit dem Aufbau des Schweizerischen Gesundheitsobservatoriums Obsan (seit 2001), der Weiterentwicklung von Datenerhebungen und -registern und einer Stärkung der Versorgungsforschung werden die Datenbasis und die Möglichkeiten der Evaluation und Analyse von Unterschieden in den Versorgungsstrukturen laufend ausgebaut. Neustes Instrument ist ein „Versorgungsatlas Schweiz“ mit einer aktuellen Übersicht über die regionale Variation für rund 30 der häufigsten stationären Behandlungen in Schweizer Akutspitälern.10 Trotz dieser Anstrengungen werden die Datengrundlagen in vielen Leistungsbereichen weiterhin als ungenügend charakterisiert. Zum Teil stehen auch Datenschutzbestimmungen, der stockende bereichsübergreifende Ausbau elektronischer Patientendossiers und unterschiedliche Positionen der Anspruchsgruppen einer Zusammenführung von Daten für eine bessere Leistungsprüfung und -steuerung entgegen.
Steuerung und Handlungsspielräume im schweizerischen Modell des regulierten Wettbewerbs
Der heutige Stand der Forschung lässt eine bottom up-Abschätzung der Kosten für Über- und Fehlversorgung als Summe verschiedener Leistungs- und Krankheitsbereiche noch nicht zu. Auf der Grundlage einzelner Studien und Expertenschätzungen wird für die Schweiz von einem Effizienzsteigerungspotenzial ohne Qualitätsreduktion in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) von rund 20 Prozent ausgegangen (Bundesrat, 2013).
Eine zentrale Frage ist, mit welchen Maßnahmen auf welchen Ebenen dieses Potenzial ausgeschöpft und der Über-, Unter- und Fehlversorgung wirkungsvoll begegnet werden kann. Vielversprechende Ansätze scheitern an der komplexen „Steuerungsdynamik“, widersprüchlichen Anreizstrukturen, starken Interessenskonflikten und der individuellen Veränderungsresistenz der Akteure. Hinzu kommt, dass fehlende Daten und fehlende wissenschaftliche Grundlagen die Entwicklung übergreifender, evidenzbasierter Perspektiven erschweren.
Das heutige schweizerische Modell des regulierten Wettbewerbs bietet dabei eigentlich allen Akteuren wichtige Handlungsspielräume, die es entschlossener zu nutzen gilt. Ausgehend von der Grundsatzentscheidung bei Einführung des Krankenversicherungsgesetzes im Jahr 1996, über den Wettbewerb auf der Seite des Krankenversicherungsmarktes zunehmend auch einen Wettbewerb um Qualität und Kosten auf der Seite des Leistungserbringermarktes zu fördern, muss festgestellt werden, dass trotz der Reformen und Revisionen in den Folgejahren das schweizerische Modell in einem Zwischenzustand verharrt. Beide Seiten, die öffentliche Hand wie auch die Krankenversicherer, verstehen sich als Treuhänder der Versicherten beziehungsweise der Patientinnen und Patienten, die einen Beitrag leisten, Fehlanreize in der Beziehung Ärztin/Arzt und Patientin/Patient abzubauen, sodass ein Abweichen von einer bedarfsorientierten Versorgung verhindert oder zumindest minimiert wird. Zum Teil kommt es heute in dieser Rolle zu Doppelspurigkeiten, Konflikten um Einflusssphären und einer gegenseitigen Blockade. Eine Rollenklärung ist zwingend notwendig.
Die öffentliche Hand hat den Leistungserbringern und Krankenversicherern respektive ihren Verbänden eine große Autonomie in den Tarifverhandlungen zugestanden. Der „Schatten“ der Tarifgenehmigung und subsidiäre Eingriffe in die Weiterentwicklung der Tarifstrukturen durch die öffentliche Hand bei Nichteinigung der Verhandlungspartner stellen eine schleichende Schwächung der Tarifautonomie dar. Neue Vergütungsansätze, die von der Einzelleistungsvergütung abweichen, werden praktisch nicht erprobt. Qualitätsvereinbarungen in den Leistungs- und Tarifverträgen zwischen Leistungserbringern und Krankenversicherern sollen den Qualitätswettbewerb auf dem Leistungserbringermarkt stärken. Doch erst wenige Qualitätsindikatoren haben sich außerhalb des Bereichs der Akutspitäler etabliert. Die Schaffung eines nationalen Zentrums für Qualität wurde u.a. als Eingriff in die Handlungsspielräume der bestehenden Akteure gedeutet und abgelehnt. Zugleich kommt die Entwicklung von (verbindlichen) Qualitätsprogrammen und -indikatoren aufgrund knapper Ressourcen nur schleppend voran.
Das Krankenversicherungsgesetz lässt den Krankenversicherern Handlungsspielräume bei der Entwicklung integrierter Versorgungsansätze, die aber aufgrund von Fehlanreizen meist nur in Form von schwach integrierten Modellen (Gatekeeping, Hausarztnetzwerke, Gruppenpraxen) angeboten werden. Umgekehrt setzt sich die öffentliche Hand verstärkt mit Voraussetzungen auseinander, welche die interprofessionelle Zusammenarbeit und koordinierte Versorgung stärken. Bei der Frage der Angebotsdichte der niedergelassenen Hausärzte und Spezialisten stehen sich seit Jahren die Fortsetzung einer staatlich regulierten Zulassungsbeschränkung und die Forderung nach einem differenzierten Kontrahierungszwang seitens der Krankenversicherer unvereinbar gegenüber. Bei der Stärkung der Prävention für nicht übertragbare Krankheiten stellt die Klärung des Finanzierungsmodells und der Finanzierungsverantwortung ein zentrales Hindernis dar. Der Bund drängt auf eine effektivere Leistungsprüfung (Rechnungskontrolle und Wirtschaftlichkeitsprüfung) durch die Krankenversicherer und prüft eine Zentralisierung, wohingegen die Krankenversicherer diese Aufgabe als Teil des Wettbewerbs auf dem Krankenversicherungsmarkt sehen und ihrerseits einen besseren Zugang zu Diagnose- und Leistungsdaten fordern. Wer ist verantwortlich für die Versorgungsforschung, wer für die Erarbeitung von evidenzbasierten Behandlungsleitlinien und Messinstrumenten für Über-, Unter- und Fehlversorgung? Wer forciert den Aufbau von Zweitmeinungsportalen oder -prozessen, die Stärkung von „Shared Decision Making“ und der Gesundheitskompetenzen der Patientinnen und Patienten?
Konzept und Aufbau des Herausgeberbands
Angesichts der beschriebenen Ausgangslage und der hohen Brisanz und Aktualität des Themas hat das Herausgeberteam der Hochschule Luzern 28 Autorinnen und Autoren (in Entscheidungsfunktionen, aus der Wissenschaft und der Praxis) dafür gewonnen, ihre Perspektive zur Unter-, Über- und Fehlversorgung in der Schweiz zur Diskussion zu stellen. Dazu stellte das Herausgeberteam folgende Leitfragen:
Wie schätzen Sie − aus Ihrer Perspektive, respektive aus Ihrer Rolle und aus Ihrem Tätigkeitsbereich − das Problem der Unter-, Über- und Fehlversorgung in der Schweiz ein?Was sollte unternommen werden, um Unter-, Über- und Fehlversorgung in der Schweiz zu reduzieren?Inwiefern muss „das System“ reformiert werden? An welchen Regelungen und Anreizen wäre anzusetzen, um Unter-, Über- und Fehlversorgung in der Schweiz zu reduzieren resp. zu vermeiden?Welche Akteure haben welche Handlungsspielräume?Was kann Ihre Organisation, was können Sie unternehmen, um die Thematik Unter-, Über- und Fehlversorgung anzugehen?Die ursprüngliche Idee, von allen relevanten Akteurgruppen mindestens einen Beitrag zu erhalten, konnte leider nicht umgesetzt werden. Doch die folgenden Kapitel im Hauptteil des Herausgeberbandes zeigen die Vielschichtigkeit und Vielfalt der Perspektiven, Positionen und Lösungsansätze. Als Akteurgruppen sind Verbände, Leistungserbringer, Krankenversicherer, Patientinnen- und Patientenvertreter, Politik und Verwaltung, Wissenschaft und zwei weitere Perspektiven vertreten.
Im letzten Kapitel folgen abschließende Überlegungen des Herausgeberteams im Sinne einer Synopse, auf deren Basis Handlungsempfehlungen abgeleitet werden.
Literatur
Brownlee, S., Chalkidou, K., Doust, J., Elshaug, A.G., Glasziou, P., et al. (2017). Evidence for overuse of medical services around the world. The Lancet. https://doi:10.1016/S0140-6736(16)32585-5
Bundesrat (2013). Gesundheit2020. Die gesundheitspolitischen Prioritäten des Bundesrates. Bern: Eidgenössisches Departement des Innern EDI.
Eidgenössisches Departement des Innern (2017). Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Bericht der Expertengruppe. Bern: EDI.
Eidgenössisches Departement des Innern (2018). Kostendämpfungsmassnahmen zur Entlastung der obligatorischen Krankenpflegeversicherung. Eröffnung des Vernehmlassungsverfahrens. Bern: EDI.
Eijkenaar, F. (2013). Pay-for-Performance for Healthcare Providers. Design, Performance Measurement, and (Unintended) Effects. Rotterdam: Erasmus Universität.
Elshaug, A.G., Rosenthal M.B. et al. (2017). Levers for addressing medical underuse and overuse: achieving high-value health care. The Lancet January 8, 2017. https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)32586-7
gfs.bern (2018). Gesundheitsmonitor 2018. Bern:gfs.
Glasziou, P., Straus, S., Brownlee, S., Trevena, L., Dans, L., Guyatt, G., et al. (2017). Evidence for underuse of effective medical services around the world. The Lancet.https://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(16)30946-1
Hammer, S., Peter, M., Trageser, J. (2008). Wettbewerb im Gesundheitswesen: Auslegeordnung. Neuchâtel: Schweizerisches Gesundheitsobservatorium.
OECD/WHO (2011). OECD Reviews of Health Systems: Switzerland 2011. OECD Publishing. https://dx.doi.org/10.1787/9789264120914-en
SVR Gesundheit/Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen (SVR). (2001). Gutachten 2000-2001. Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit.
Trageser J. et al (2012). Effizienz, Nutzung und Finanzierung des Schweizer Gesundheitssystems. http://www.akademien-schweiz.ch/dms/D/Publikationen/Berichte/Effizienz_Gesundheitswesen.pdf
Willisegger, J., Blatter, H. (2016). Preis- und Qualitätswettbewerb im Schweizer Gesundheitswesen – Rahmenbedingungen und Anreize. Luzern: KONKORDIA Stiftung.
