Jenseits der Diagnosen E-Book

Holger Richter

• Herausgeber: Kohlhammer Verlag
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 555

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

In den letzten Jahren ist die Zahl psychischer Diagnosen rasant gestiegen: Deutschlandweit werden doppelt so viele Psychotherapien wie noch vor 15 Jahren durchgeführt. Die Zahl der niedergelassenen Psychotherapeuten wächst und wächst. Sind wir alle krank - oder stimmt etwas nicht mit dem System Psychotherapie? In spannenden Fallgeschichten erzählt der erfahrene Psychotherapeut Dr. Holger Richter von ungewöhnlichen Fällen, bei denen die Diagnose nicht sagt, was los ist, Behandlungen sich im Kreis drehen, immer mehr Diagnosen und Therapien hinzukommen - und der Patient dennoch krank bleibt. In kurzen Nachbetrachtungen entwickelt er eine weitergehende Sichtweise auf eine Diagnose und daraus den Therapieplot, der die wesentlichen Knackpunkte erfasst, um dem Dilemma des "Immer Mehr" an Therapie zu entkommen.

Leseprobe

Inhalt

Cover

Titelei

Einleitung: Quo vadis, Psychotherapie?

Befund

Die Ursachen der Diagnosenausweitung

Gesellschaftlicher Wandel: Verlust von Althergebrachtem und sicheren Identitäten – Aufmerksamkeitsökonomie, Individualisierungsdruck, Wokeness

Neue Medien – Soziale Ansteckung

Verlust des Stigmas

Evolutionärer Mismatch

Deutlicher erhöhter Drogengebrauch

Veränderte soziale Rollen

Politische Überzeugungen

Gefühlsrecht

Gelder, Stellen, Forscher, Selbstbestätigung

Symptombeschreibungen sind keine Diagnose

Ausweitung der diagnostischen Grenzen – Concept Creep

Reifikation

Krankheitsgewinn

Selbstdiagnose

Selbstwirksamkeit, Kontrollüberzeugung und Vorsorgeparadox

Bestätigungsbias

Allmachtsanspruch

Schlussfolgerungen für die Psychotherapie

I Diagnosensuche

Es gibt kein richtiges Leben im falschen

Was ist Wahrheit?

Ich klage verbittert an!

Der Reparaturauftrag

Such da, wo es nicht wehtut

Die anonymen Briefe

Trialog: Die Unendliche Therapie

II Im Ganzen betrachtet

Die Grenzgängerin

I

II

III

IV

V

Der Opfertäter

Der Selbstmordattentäter

I

II

III

IV

V

Die ängstliche Wut

I

II

III

IV

V

Ich bin so ein großer Versager

Der Möglichkeitsmensch

Mutter Teresa-Sophie

I

II

III

IV

V

Wenn du mich liebst, komm mir bloß nicht zu nah

I

II

III

IV

V

Eine unlösbare Falle

Trialog: Jetzt darf ich endlich nur noch an mich denken

III Finale

Die schwarze Königin

Anhang

Literaturverzeichnis

Der Autor

Dr. Holger Richter ist leitender Psychologe des St.-Marien-Krankenhauses Dresden. Er arbeitet seit nahezu dreißig Jahren als Psychotherapeut mit den Schwerpunkten Gruppenpsychotherapie und Persönlichkeitsstörungen.Als Dozent und Supervisor in der Ausbildung zum Psychotherapeuten ist er u. a. an der Psychologischen Hochschule Berlin, der Deutschen Gesellschaft für Verhaltenstherapie und der IAP-Dresden tätig. Er wurde von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung als Therapiegutachter bestellt.Der Autor war Mitglied der Historischen Kommission der Deutschen Gesellschaft für Psychologie zur Aufarbeitung der Psychologie der DDR.

Web: www.holgerrichter.de

Holger Richter

Jenseits der Diagnosen

Fallstricke der Psychotherapie

Verlag W. Kohlhammer

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1. Auflage 2024

Alle Rechte vorbehalten© W. Kohlhammer GmbH, StuttgartGesamtherstellung: W. Kohlhammer GmbH, Stuttgart

Print:ISBN 978-3-17-044358-7

E-Book-Formate:pdf: ISBN 978-3-17-044359-4epub: ISBN 978-3-17-044360-0

Ignorance is the curse of GodShakespeare, Henry IV, 2

Einleitung: Quo vadis, Psychotherapie?

An einem Morgen nach fast 30 Jahren psychotherapeutischer Arbeit, als ich wieder einmal an einem Therapieantrag einer Patientin mit ihrer siebenten Psychotherapie saß, bei der von Therapie zu Therapie mehr Diagnosen hinzukamen, dachte ich: Was ist mit der Psychotherapie geschehen? Trotz massiv gestiegener Finanzmittel, Personalstellen und längerer Therapiezeiten war in der Fachwelt und Öffentlichkeit noch immer die Rede von psychotherapeutischer Unterversorgung, während zugleich die Rate, Diagnosenanzahl, Krankschreibungen einzelner psychischer Erkrankungen stieg und stieg. Was war hier los? Quo vadis, Psychotherapie?

Ich hatte als Gutachter mehr als 8.000 ambulante Therapieanträge mit ihren Diagnosen und Ursachenzuschreibungen sowie unzählige Therapiekonzeptionen in der Ausbildung zum Psychotherapeuten gelesen. Daraus folgen hier meine Überlegungen.

Befund

Psychotherapie ist zur Normalität geworden. Wo sich früher Menschen mit ihren Ängsten, Traumata und Konflikten versteckten, stigmatisiert wurden, heimlich tranken, in den Freitod gingen oder hinter somatischen Erkrankungen ihr Leid verbargen, gibt es heute ausreichende Hilfen. Zahlreichen Menschen mit psychischen Erkrankungen kann gut geholfen werden. Viele Therapien sind erfolgreich, die Behandlungstechniken haben sich verfeinert. Die Selbstmordrate halbierte sich in Deutschland von 1980 bis 2020 nahezu.1

Die Rate der schweren psychiatrischen Erkrankungen wie Schizophrenie oder bipolare Erkrankung ist in etwa gleich geblieben, während andere deutlich ansteigen oder fluktuieren2, einige sogar exponentiell, wie derzeit etwa die Genderdysphorie3. Eine Störung kam in all den Anträgen gar nicht mehr vor – die »Potenzstörung« (F52.2 nach ICD), die nun weder psychotherapeutisch noch mit psychiatrischen Medikamenten – jedoch sehr erfolgreich behandelt wird.

In den ambulanten Psychotherapiepraxen gibt es ein deutliches Übergewicht bestimmter Erkrankungen, während die alte Frau vom Land oder der chronisch Schizophrene kaum in den Genuss von Psychotherapie kommen, obwohl die Wirksamkeit von Psychotherapie im Alter oder bei Schizophrenie gut belegt ist. Psychosomatische Patientinnen mit Ängsten oder Depression werden bevorzugt und länger behandelt.4 Einige Persönlichkeitsstörungen werden in der ambulanten Praxis kaum (wie etwa die narzisstische und die histrionische), während andere (wie die selbstunsichere) sehr häufig vergeben werden.5

Für die schweren psychiatrischen Erkrankungen wurde durch die Entwicklung besserer Medikamente, Soziotherapie, mancher Psychotherapieformen und Inklusion ein deutlich besseres Leben ermöglicht, und die Suizidrate ging deutlich nach unten. Während für die (neurotischen hätte man früher gesagt) psychischen Erkrankungen immer mehr Psychotherapieformen entwickelt und empirisch überprüft wurden, mehr Psychotherapien geleistet werden6, immer neue Medikamente auf den Markt kamen und verschrieben werden7, steigt die Rate dieser Erkrankungen im Gegensatz zu ersteren in den westliche Gesellschaften dennoch deutlich weiter an. Das Gros der Arbeitsunfähigkeitsfälle geht nun in Deutschland auf psychische Erkrankungen zurück.8

Wenige Patienten bekommen ungleich mehr Diagnosen und Therapien als andere, obwohl diese dann gar nicht so erfolgreich sind. Diese Therapien drehen sich im Kreis und werden doch immer länger. 2020 waren die verschiedenen Psychotherapieformen mit 3,4 % am Gesamtbudget nach den Pauschalleistungen (wie Versicherten- und Gesprächspauschale) die umsatzstärkste Leistung der GKV9 in der ambulanten Versorgung. 2019 wurden etwa 44,4 Mrd. € für die Behandlung psychischer Krankheiten ausgegeben.10 Im Jahr 2000 hingegen tauchte Psychotherapie unter den 20 wichtigsten Abrechnungsziffern überhaupt noch nicht auf.11

Für psychiatrische Medikation gilt das Gleiche. Dies alles geschieht trotz bester therapeutischer Absichten, Diagnostik und Supervision.

Man geht heute gern zum Psychotherapeuten. Normalzustände wie etwa Trauer, gehobene Stimmung, Verpeiltheit und Aufschieben werden als Krankheit behandelt. Es gibt Menschen, die machen ihre elfte Psychotherapie. Die Zahl der ambulant tätigen Fachärzte für Psychotherapie hat sich in Deutschland seit 1991 von 480 auf 4.832 verzehnfacht.12 Die Zahlen für ambulant tätige psychologische Psychotherapeuten sind nicht so lange erhoben worden, aber allein von 2015 bis 2022 stieg sie von 22.547 auf 32.600.13 Jedes Jahr kommen also 2.000 neue Niederlassungen für psychologische Psychotherapie in Deutschland hinzu. 2017 gab es 56.223 psychiatrische Betten, 15.400 Tagesklinikplätze und 450 Psychiatrische Institutsambulanzen14, weiterhin psychosomatische Einrichtungen und Reha-Einrichtungen. Dazu kommen unzählige, nach meinen Schätzungen ca. 50.000 psychologische Berater, Coaches und Heilpraktiker allein in Deutschland. Auch in Österreich und der Schweiz stieg die Zahl der Vertragspsychotherapeuten seit dem Jahr 2000 auf mehr als das Doppelte. Sind wir alle psychisch krank oder stimmt etwas nicht mit dem System Psychotherapie?

Psychotherapie in der Vertragsversorgung läuft heute überwiegend diagnosen- und manualgesteuert ab, fokussiert auf die Mikroebene der Symptome – das Drama eines Lebens bleibt jedoch mit einer Symptomdiagnose allein außen vor. Und: es gibt immer mehr psychische Diagnosen. Waren es im ersten Diagnostischen und Statistischen Manual (DSM) der Amerikanischen Psychologischen Vereinigung 128 psychischen Krankheiten, sind es nun über 300 im neuen DSM-V.

Eine Diagnose sagt nicht aus, was los ist. Eine Therapie, die nur darauf aufbaut, wird fehlgehen. Gute Therapeuten haben das immer schon beachtet – und die besten Therapien behandeln die entscheidenden Faktoren, und nicht die Diagnose. Wir verwechseln in psychischen Diagnosen sehr oft Symptome mit einer Krankheit; eine Beschreibung mit einer Diagnose, und so weiten sich »seltsame Verhaltensweisen« als Krankheiten aus. Eine Schlafstörung, mangelnder Appetit, schlechte Stimmung, Antriebslosigkeit nennen wir Depression; aber die Ursache ist nicht die Depression. Diagnosenbezeichnungen legen eine medizinische Ursache nahe. Bei Angststörungen findet man erhöhten Blutdruck, aber was ist die Ursache? Die Angst? Was ist deren Ursache? Bis heute findet man keine organischen Korrelate für die meisten psychischen Erkrankungen (die organischen selbstverständlich ausgenommen).

Eine Diagnose legt Ursachen für ein bestimmtes Verhalten nahe, stigmatisiert oder nicht, signalisiert, appelliert, sichert Gelder. Sie hat Interaktionsauswirkungen. Sie entscheidet über Krankschreibungen, Opferstatus, welche Zuwendung jemand erhalten sollte (Wem geben Sie Ihre Empathie, der »Depression« oder der »narzisstischen Persönlichkeitsstörung«?). Diagnosen können Berufe verhindern, Lebensversicherungen entwerten, Kindesadoptionen unmöglich machen, Strafhöhe mitbestimmen, Nachteilsausgleich befördern und Urlaubstage erhöhen.

Hinter der Diagnose verbirgt sich oft die wahre Störung: eine Frau, die aus finanziellen Gründen ihren Mann nicht verlassen kann, ein Süchtiger, der sich als Opfer darstellen muss, ein Therapeut, der sich verbrüdert oder einen Kampf ausficht oder ein junger Mensch, der Aufmerksamkeit in seiner Peergroup braucht. Verdeckte Bedürfnisse, problematische Anreize und interaktionelle Teufelskreise im Helfersystem und neue gesellschaftliche Bedingungen, die eine Diagnose als etwas Entlastendes erscheinen lassen, kommen jedoch nicht in der Diagnose vor. Die Diagnose zeigt in diesen Fällen nicht, was los ist. Zugleich sind immer mehr Diagnosen in der Welt. Es wird therapiert, weil eine Diagnose oder Leitlinie das so suggeriert – aber der Patient bleibt krank, seine Schwierigkeiten bekommen neue Namen. Die psychischen Erkrankungen sind trotz massiver Aufklärung, bester Ausbildung und neuer Diagnosen und Therapien in den westlichen Ländern immer weiter gestiegen.

Die Fallgeschichten dieses Buches erzählen davon. Eine Frau, die sich selbst Briefe schreibt, ein Straftäter, der eine Diagnose braucht, ein sich selbst eine Diagnose geben wollender Narzisst – ließen sich alle nach ICD diagnostizieren, aber der Knackpunkt liegt ganz woanders.

Ich vertrete in diesem Buch die These, dass viele erfolglose Therapien darauf zurückzuführen sind, dass trotz ausgefeilter Diagnosen und bewährter Therapiekonzepte der Blick für das große Ganze verloren gegangen ist. Jenseits der Diagnosen steht für ein (wieder) erweitertes Verständnis von Diagnose und Therapie, und vor allem für die Beachtung des gesellschaftlichen Rahmens, in dem Psychotherapie spielt.

Die Idee zu diesem Buch entstand in Supervisionsstunden, als angehende Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten immer wieder Probleme schilderten, die nichts mit der Symptomatik psychischer Erkrankungen zu tun hatten. Es passte keine der üblichen Diagnosen, und schlimmer noch: Es gab kein Manual zur Behandlung. Die Diagnose machte die Angelegenheit nicht klar. Auch in meinen Therapien in einer psychotherapeutischen Tagesklinik und in den vielen Therapieanträgen, die ich als Gutachter las, wurden Probleme geschildert, die sich in der Diagnose und im Therapieplan nicht wieder fanden. Um die Fallstricke einer Therapie zu zeigen, habe ich diese Phänomene in Geschichten aus der Psychotherapie verpackt. Geschichten sind plastischer als Lehrbücher. Neben den Fallgeschichten kommen in Anlehnung an Klaus Grawes Buch »Psychologische Therapie« (Grawe, 1997) in zwei (erfundenen) Trialogen ein Forscher, der Dozent und eine Therapeutin mit ihren Fällen und Überlegungen zu Wort.

Eine psychische Krankheit ist nur in den seltensten Fällen auf einen Faktor zurückzuführen und lässt sich auch nicht wie andere medizinische Krankheiten behandeln, obwohl das unser Gesundheitssystem so suggeriert. Psychische Krankheiten werden von einigen Autoren als Kompromissbildungen vieler Einflüsse, einer Lösung im Widerstreit verschiedener Bedürfnisse und Umweltanforderungen mit hohen langfristigen Kosten gesehen. Nun gehen wir im Leben oft Kompromisse zwischen widerstreitenden Anforderungen ein, ohne dass es zu einer psychischen Erkrankung kommt. Werden die Widersprüche zu groß, sind die Kosten des Kompromisses zu hoch, entsteht ein neues Muster, ein Equilibrium, das wir psychische Krankheit nennen. Bezugspersonen, Helfer, sogar Zuschauer und die gesellschaftlichen Erzählungen über Opfer und Symptome handeln in einer psychischen Erkrankung als komplexer Interaktionsstörung mit. Auch die verdeckten Bedürfnisse der Mithandelnden einer psychischen Erkrankung werden häufig nur in den Patienten »hineinproblematisiert«.

Bereits 2013 kritisierte der amerikanische Psychiater Allen Frances15, der den Vorsitz der Arbeitsgruppe um das Diagnostische und Statistische Handbuch Psychischer Störungen (DSM-IV)16 innehatte, die zunehmende Pathologisierung normaler menschlicher Verhaltensweisen und Gefühlszustände durch die moderne Psychiatrie. Er argumentierte, dass die Schwelle für psychiatrische Diagnosen immer weiter gesenkt werde, was zu einer massiven Überdiagnose und Überbehandlung und zugleich zu einer Unterversorgung der wirklich Kranken führe. Er wandte sich gegen zu weit gefasste diagnostische Kriterien im DSM-V. Seiner Ansicht nach würden normale Reaktionen auf Lebenskrisen und -übergänge wie Trauer, Schüchternheit, Zerstreutheit und andere menschliche Eigenheiten zunehmend als psychische Störungen fehlinterpretiert und wie eine medizinische Diagnose behandelt. Bereits 2011 startete er eine Petition17 gegen das DSM-V, in welcher er vor einer Hyperinflation psychischer Krankheiten nicht nur bei Kindern und Jugendlichen warnte.

Die gesellschaftlichen Ursachen der Ausweitung psychischer Diagnosen – manche sprechen von einer Pathologisierungspandemie – werden in Therapien und der Fachdiskussion jedoch in Deutschland kaum angesprochen. Diagnosenvergabe findet jedoch nicht im luftleeren Raum statt. Ich will die mir bekannten Faktoren für die Ausweitung der psychiatrischen Diagnosen und den Anstieg der Psychotherapien hier kurz zusammenfassen. Wenn es nach landläufiger Meinung der vermehrte Stress oder die bessere Diagnostik und Entstigmatisierung wäre, müssten alle Diagnosen in allen Altersgruppen gleichermaßen ansteigen. Jedoch ist der deutliche Alters- und Geschlechtsunterschied beim Diagnosenanstieg bisher nicht erklärbar. Frauen sind in der westlichen Welt so frei und gleichberechtigt wie nie zuvor. Warum sind gerade sie betroffen? Warum gibt geradezu eine Explosion von ADHS (deren Tests quasi eine Selbstauskunft sind), von Autismus (!), aber nicht von narzisstischer Persönlichkeitsstörung? Warum wollen so viele junge Mädchen Männer werden, nicht aber ältere Frauen oder Männer in gleichem Maße ihr Geschlecht ändern?

Die Ursachen der Diagnosenausweitung

Ich habe die Einflussfaktoren auf die Diagnosenausweitung in Gesellschaft, Patienten- und Therapeutenseite unterteilt, sowie einige erkenntnistheoretische Fehler zusammengetragen. Die Liste wird unvollständig sein. Beginnen wir mit den gesellschaftlichen Veränderungen.

Gesellschaftlicher Wandel: Verlust von Althergebrachtem und sicheren Identitäten – Aufmerksamkeitsökonomie, Individualisierungsdruck, Wokeness

Gab es früher Anpassungsdruck an die Gemeinschaft, gibt es jetzt Unterscheidungsdruck. War es früher das Normale, so ist heute das Besondere das Richtige. Die Singularisierung (Reckwitz, 2017), die seit Ende der 60er Jahre des letzten Jahrhunderts einsetzte, und mit welcher auch Psychologisierung und Psychotherapeutisierung der westlichen Gesellschaften ihren Aufschwung nahm, führt zu einer Gegenbewegung – der Identitäts- und Zugehörigkeitssuche, auch zu abstrusen Inhalten und Verschwörungsideologien. Mit dem nahezu ungeregelten Internet ist hier der Weg frei für alle möglichen Identitäten, die sich selbst bestätigen, gegen andere abgrenzen und signalling betreiben (etwa die Pronomen, oder die kleinen Flaggen, die in Profilen auf social media zu sehen sind), um Eintrittskarten für eine bestimmte Zugehörigkeit in der Hand zu halten.

Als es noch eine überschaubare Gemeinschaft gab, konnte man als Mann oder Frau, dem alten Weisen oder dem jungen Herausforderer, der Abstammung aus dieser oder jener Familie Identität schöpfen, wie auch aus seinem Beruf oder Religion. Da heute auch arme Leute Fernreisen machen können, Sparkassenangestellte Punkfrisuren tragen, ist es schwer, sich zu unterscheiden und dabei auch noch zu sagen: Du bist gut so. Bei der Menge an Informationen in der neuen medialen Welt, die unsere Aufmerksamkeit brauchen, ist es nicht einfach, noch die für meine Identität richtige Dosis zu bekommen oder überhaupt aufzufallen. Manche Identitäten werden im vorherrschenden gesellschaftlichen Diskurs als »besser« dargestellt. Frauen sollen z. B. keine »tradwives« sein, Männer u. a. nicht toxisch, und nicht dominant. Heterosexualität und Monogamie werden in manchen Kreisen verachtet, so ergibt sich ein evolutionärer Mismatch und eine Identitätsverwirrung. Das nach außen gemanagte Selbstbild und die Bedürfnisse sind nicht mehr im Einklang.

Die Identitätsstörungen haben zugenommen, ganz voran die Geschlechtsidentitätsstörungen, aber auch die Suche nach der richtigen Diagnose kann als Identitätssuche begriffen werden. Identität beinhaltet immer auch eine Erzählung, warum ich so bin, wo etwas herkommt.

Soziale Anerkennung fördert Identität. Die digitale Revolution ermöglicht das auf simple Weise. Facebook wirbt mit dem Slogan »Für jeden gibt es eine Gruppe«. Schwere körperliche oder monotone Tätigkeiten werden heute schlecht entlohnt und dienen nicht mehr als Identitätsstiftung, Nationalstolz ist verpönt, Religion out; ein Youtube-Star, der öffentlich Tomatensuppenkochen zelebriert, oder seine Wunden zeigt, bekommt ungleich mehr Aufmerksamkeit.

Wenn dann eine Diagnose das Verlorenheitsgefühl anerkennt und es zu Anerkennung wandelt, kann sich auch mit zunächst abwegig erscheinenden Verhaltensweisen eine Identität, ein Selbstwert bilden. Die Zugehörigkeit zu einer Gruppe ist Menschen wichtiger, als was diese Gruppe tut. Es braucht ein starkes Ich, um sich gegen eine Gruppe zu stellen, oder auch das Auffangen in einer anderen Gruppe, damit ein Mensch nicht in Einsamkeit und Depression versinkt.

Es sind stabile gemeinsame Werte verschwunden (Religion, Familie, Staat, Ehre, Beruf) und durch eine Abfolge und Beliebigkeit miteinander wetteifernder Identitätsversprechen ersetzt worden (z. B. Polyamorie, Esoteriken, Auflösung der Geschlechterrollen, die Berufsvielfalt der anywheres). Die meisten Menschen fühlen sich dadurch unsicher, sie wissen nicht mehr, wer sie sind. Es kommt zur neuen Identitäts- und Gruppensuche.

Für beide Geschlechter hat sich in den letzten Jahren die soziale Rolle sehr verändert. Frauen haben heute in den westlichen Ländern in der Regel ein eigenes Einkommen, die Kinderanzahl ist deutlich gesunken, die Großfamilie mit ihrer sozialen Unterstützung gibt es kaum noch. Es wird erwartet, dass sie Kinder und Karriere in Einklang bringen. Frauen stellen den größeren Teil der Studierenden und sind in beträchtlicher Anzahl auch in sozioökonomisch höhere Positionen gelangt. Nach wie vor aber zeigen Studien zur Partnerwahl, dass Frauen Männer mit höherem sozioökonomischem Status bevorzugen.18und es gibt einen Trend zu maskulinen und dominanten Männern, der evolutionäre Wurzeln hat. Dies steht im Gegensatz zur derzeitigen Sicht auf Maskulinität in den westlichen Ländern, wie auch zur traditionellen Rolle als Mutter und Hausfrau. Der ebenso evolutionär sinnvolle Wunsch nach Versorgt-Werden ist für Frauen in der westlichen Welt durch gesellschaftliche Narrative (insbesondere unter Frauen) nicht mehr einfach vertretbar, in einer psychischen Krankheit als Kompromissbildung aber schon eher lebbar. Zugleich ist durch die Auflösung der lebenslangen, monogamen Partnerschaft der Wettbewerb um die attraktivsten Frauen und Männer deutlich härter geworden. Kinderlosigkeit und Partnerlosigkeit sind Prädiktoren für psychische Krankheit. Die Ansprüche, feminin zu sein und zugleich wie ein Mann Karriere und Unabhängigkeit zu leben, verletzlich und zugleich tough zu sein, eine finanziell unabhängige Macherin, aber Kinder zu haben und viel Zeit mit ihnen zu verbringen, und die Karriere nicht aufzugeben; dies alles zeigt den Spagat in der Identitätsbildung junger Frauen.

Eine grundlegende gesellschaftliche Narrativänderung ist die Wendung von vor allem kulturellen Meinungsführergruppen hin zur Identitätspolitik, die mit Stichworten wie Quoten, Feminismus, Equity, Diversity und Wokeness verbunden ist. Wokeness und Identitätspolitik haben aber auch negative Auswirkungen auf die eigentlich zu fördernde Gruppe: Sie werden als »token« benutzt, um Quoten zu erfüllen; die eigentliche Qualifikation wird nicht gesehen, es entsteht Neid und Ungerechtigkeitsgefühl bei anderen, den so »Geförderten« wird in Teams keine natürliche Autorität unterstellt und kein Vertrauen entgegengebracht. Sie stehen stärker unter Beobachtung und werden eher abgelehnt19. Widersprüchliche ideologische Vorgaben führen zu Bigotterie und Doppelstandards. Die Beobachtung sozialer Ungerechtigkeit und die hochemotionale Debatte darum ist eine zusätzliche mentale Aufgabe im Arbeits- und Sozialleben.

Auch das betrifft wiederum vor allem Frauen mehr, die im Durchschnitt sensibler auf soziale Ablehnung reagieren. Junge Frauen sind aber auch in der Mehrzahl die Promoterinnen der Wokeness- und Diversity-Bewegung20, sie wählen eher links. Diese soziale Gruppe aber hat den stärksten Anstieg der Diagnosen zu verzeichnen, und an der Spitze der Diagnosenvervielfachung steht »Gender Dysphoria«, ein nahezu symbolischer Name.

Erziehungs- und Gemeinschaftswerte haben sich in den letzten 50 Jahren stark verändert: von Pflichterfüllung, Unterordnung und Benimmregeln für die Augen der anderen hin zu Lustbetonung, Selbstbezug, Individualität. Es wird zugleich durch diesen Selbstbezug wesentlich mehr Wert auf Diskriminierungen und gefühlte Verletzungen gelegt. Wer aber ständig die eigene Empfindlichkeit anmahnt, von dem zieht man sich eher zurück, der wird noch mehr vereinzeln. Es ist der Gemeinschaftssinn abhanden gekommen, und auch, dass man sich auch einmal nicht so wichtig nimmt. Psychologisierung der gesellschaftlichen Debatte und Entstigmatisierung von Psychotherapie haben dem Selbstfokus und der Selbstaufmerksamkeit dabei erheblich Vorschub geleistet. Gesteigerte Selbstaufmerksamkeit aber ist ein Teil des Teufelskreises bei der Entwicklung psychischer Störungen.

Narzissmus ist das neue Normal. Vielleicht wird wegen des fehlenden Kontrasts deshalb die narzisstische Persönlichkeitsstörung kaum noch vergeben. Was schmerzlich fehlt, ist Bindung und positive Gruppenidentität, die das Ich und den Narzissmus transzendiert, abmildert, einbindet. Es steigen stattdessen die Autismus-Diagnosen an, allerdings nicht die originären, sondern ein sekundärer Autismus, ein autistisch scheinendes Verhalten in der Vereinzelung selbstbezogener Menschen.

Die Steigerung psychischer Diagnosen geht mit der Entwicklung der Aufmerksamkeitsökonomie des Internets einher. Hier werden für unerreichbare Ziele (hübsch, klug, besonders, einmalig) milliardenfache äußere Vergleichsmöglichkeiten geschaffen, die mit Identität verwechselt werden.

Menschen können in der Aufmerksamkeitsökonomie auch negativ auffallen, um überhaupt Aufmerksamkeit zu bekommen. Wegen der begrenzten Aufmerksamkeit vervielfältigen sich rivalisierende Konzepte (z. B. Psychotherapieschulen, Geschlechtsidentitäten, Symptome aber auch Social-Media-Plattformen und Toaster) über die Zeit, aber heizen den Differenzierungsdruck und die Begründung des eigenen Daseins noch an.

Neue Medien – Soziale Ansteckung

Der Anstieg der psychischen Erkrankungen ist vor allem auf den Anstieg bei den jungen Menschen zurückzuführen. Wenn nur bessere Diagnostik die Ursache wäre, müsste es einen Anstieg über alle Altersgruppen und Geschlechter geben. Eine Untersuchung21 aus dem Jahr 2011 aus den USA zeigt, dass im Alter von 21 von 1420 Studienteilnehmern 61,1 % der Teilnehmer eine spezifische und 21,4 % eine unspezifische psychiatrische Diagnose erfüllten, d. h. über 80 % der Jugendlichen. Wie kann das sein, wenn die Lebenszeitprävalenz aller psychiatrischen Diagnosen bisher ca. 50 % betrug?

Die bipolare Störung des Kindesalters nahm in den USA bis 2011 um das Vierzigfache zu, Autismus um das Zwanzigfache22, für die Gender Dysphoria gibt es nur aus England Zahlen, aber die belegen einen exponentiellen Anstieg23; auch hier sind vor allem junge Frauen betroffen.

Jonathan Haidt legt in seinem Buch »Generation Angst« (Haidt, 2024) nahe, dass es seit den 1990er Jahren eine Überprotektion von Kindern in der realen und zugleich weniger Schutz in der digitalen Welt gibt. Es gibt genügend Belege, dass psychische Phänomene ansteckend sind.24 Soziale Ansteckung psychischer Phänomene wird jedoch unter Therapeuten kaum diskutiert, doch findet man deutliche Hinweise, dass auch hier Mädchen sehr viel stärker betroffen sind. Sie nutzen deutlich mehr soziale Medien, sind untereinander stärker auf Konsens und Gleichheit, dennoch auf körperlichen Wettbewerb bedacht. Die »Selfie-Dysmorphie« ist mittlerweile ein bekannter Ausdruck.

So findet man psychische Störungen vermehrt dort, wo es schon Menschen mit einer solchen gibt. Auf TikTok etablieren sich Kreise, die mit schweren Symptomen prahlen. Die Ansteckung mit psychischen Krankheiten gibt es immer schon, auch in anderen Kulturkreisen (siehe etwa das Puppy Pregnancy Syndrome25), oder auch schon früher (siehe das Vampirismus-Phänomen, oder Symptome, die durch das Auftauchen des Halleyschen Kometen um 1910 verursacht wurden). Uns ist aus der Suizidforschung das Werther-Syndrom bekannt, wir wissen wie ansteckend Verschwörungstheorien sind, die einen Schuldigen für eine Misere benennen.

Und ausgerechnet heute, in Zeiten wesentlich breiteren Medienzugangs, sollte soziale Ansteckung keine Rolle spielen? Erst nach dem Buch und Film »Sybil« von F. R. Schreiber im Jahre 1973 stieg die Zahl der dissoziativen Identitätsstörungen an, warum aber überwiegend bei jungen Frauen? Verdeckte Traumata müssten auch in anderen Gruppen zu finden sein. Das Heilungsversprechen mit der (widerlegten) Theorie der »vergessenen« Traumata kam 1988 mit dem Bestseller »The Courage to Heal« (Bass & Davis, 1988), das sich nur an Frauen richtete, obwohl die Opfer von Kindesmissbrauch unter Jungen nicht unerheblich sind. Und es wurde nie die Frage gestellt, warum Vietnam-Veteranen, Polizisten, die Verkehrsunfallopfer bargen, oder traumatisierte Feuerwehrleute kaum dissoziative Identitätsstörung entwickelten. Diese Theorien werden heute durchaus noch verwendet, obwohl das obige Buch bei massiven Falschbeschuldigungen eine Rolle spielte. Der Weltbestseller von Bessel van der Kolk »The body keeps the score« (Deutsch: »Das Trauma in Dir«, Van der Kolk, 2023) bleibt bei der Hypothese des verdeckten frühkindlichen Traumas und führt auch viele andere Diagnosen auf ein frühes Trauma zurück und verkennt die Resilienz von Menschen. Es wird mittlerweile nahegelegt, eine Trauma-Spektrumsstörung einzuführen.26 Aber auch hier: Warum trifft es v. a. junge Frauen, wobei Männer zu ca. 90 % die Gruppe sind, die tödliche Arbeitsunfälle und schwere Verletzungen erleben27, und zu zwei Dritteln Opfer von Raubüberfällen, Mordversuchen und weiterer Gewalt sind?28

Die Satanic Panic29 ist eines der neueren Ansteckungs-Phänomene, doch die Absurdität wird erst deutlich, wenn man als Therapeut von einem konkreten Fall zurücktritt und die schiere Menge anschaut, die bedeuten würde, dass wir von satanischen Sekten unterwandert sind und reihenweise Kinder und ganze Schulklassen gefoltert werden, ohne dass es polizeiliche oder juristische Verfolgung oder mediale Aufmerksamkeit gäbe. Auch hier: Nahezu ausschließlich Frauen, die über satanischen rituellen Missbrauch berichten. Bei den real dokumentierten Missbrauchsfällen der katholischen Kirche sind zu einem erheblichen Teil Jungen die Opfer und die Namen der Täter sind bekannt, nicht so bei dem Satanic-Thema.

Wir diskutieren gar nicht über das Phänomen von »Sadfishing«30, obwohl es genügend Belege gibt, nicht von TikTok-Tics31 und der Ansteckung mit »multipler Persönlichkeit« durch TikTok32.

Der einfache Weg, überall und kostenlos Pornografie zu konsumieren, führt zu überhöhten sexuellen Standards und nimmt v. a. jungen Männern den Druck, reale Beziehungen einzugehen, die heute unter erheblichem gesellschaftlichen Anspruchsdruck und Rollenkonfusion stehen.

Wir können sehen, dass auch Prominente mit ihren Diagnosen in die Öffentlichkeit gehen, sie bieten auf unglückliche Art ein Vorbild. Eine Depression wird so vom englischen Königshaus geadelt.

Die Ausweitung der psychischen Diagnosen bietet die Möglichkeit, alle Vorteile von Krankheit und Gesundheit zu vereinen, eine Identität damit zu konstituieren. Und es werden schon neue diskutiert: Arbeitssucht, Sportsucht, Bräunungssucht, weibliche sexuelle Dysfunktion. Auch die Menge der Geschlechter oder Identitäten der dissoziativen Identitätsstörung haben sich seit etwa Ende der 60er Jahre, dem individualistic turn, vervielfältigt. Das ist nicht allein ein intrapsychisches Krankheitsgeschehen. Es wird Identität gesucht, aber so verliert sie sich, sie dissoziiert. Für die Identitätssuche im psychiatrischen Gebiet war entscheidend, dass das Stigma der »Irren« verlorenging, eigentlich etwas Gutes, aber es hat einige psychische Diagnosen auch anziehend gemacht. Es brauchte dann noch die sozialen Medien, die das Ganze mit der Entwicklung des Smartphones in jedes jugendliche Zimmer brachte.

Verlust des Stigmas

War früher eine psychiatrische oder psychotherapeutische Behandlung ein Tabu, ein Zeichen von Schwäche, werden in unserer emotionsgeladenen und aufmerksamkeitsheischenden Zeit einige psychische Krankheiten sogar als ein Authentizitäts-‍, ja Qualitätsmerkmal ausgegeben. Die Suizidgedanken einer Meghan Markle, dazu die Angsterkrankung ihres Ehemanns, die Asperger-Erkrankung einer Greta Thunberg wären früher ein Beleg dafür gewesen, ihre Thesen nicht anzuhören. Heute heißt ein Buch in einem Fachverlag dazu »Aspergirls« (Rudy, 2012). Wir erleben Patienten, die mit ihren Diagnosen prahlen, die sich gegenseitig diagnostizieren und Therapeuten weitere Diagnosen vorschlagen. Es entstehen neue Diagnosen, neue Therapien und nun gibt es Patienten, die früher nie eine Therapie gebraucht hätten. Filme diskutieren Therapie. Die israelische Serie »BeTipul« und ihre amerikanische Adaptation »In Treatment« und die noch feinere französische »En Thérapie« zeigen die Selbstverständlichkeit psychologischen Herangehens.

Wo es natürlich gut ist, dass sich die Sicht auf und Behandlung von psychischer Erkrankung von der Verwahrpsychiatrie und Ausgrenzung hin zur Psychologisierung und sprechenden Medizin mit all ihrer Zuwendung und Aufmerksamkeit gewandelt hat, so erfüllt diese Aufmerksamkeit, das intensive Zuhören eine verstärkende Wirkung auf eben jenes Krankheitsverhalten. Es kommt zur Selbstdiagnose, Überdiagnostizierung und verstärkter Medikalisierung. Potenziert wird das Ganze, wenn die Besonderheit auch noch medial gefeiert wird.

Evolutionärer Mismatch

Der Begriff »evolutionärer Mismatch« beschreibt das Phänomen, bei dem die heutigen Umweltbedingungen nicht mehr mit denjenigen übereinstimmen, an die sich der menschliche Organismus im Verlauf der Evolution angepasst hat. Diese Diskrepanz kann zu gesundheitlichen und verhaltensbezogenen Problemen führen, da die biologischen Anpassungen, die einst vorteilhaft waren, in der modernen, sich rasch ändernden Umwelt nachteilig sein können.

Evolutionärer Mismatch ist eher aus dem Kontext somatischer Krankheiten bekannt. Bluthochdruck, Diabetes und Fettleibigkeit treten erst in den Gesellschaften auf, in denen zu wenig körperliche Arbeit, Bewegung und Überangebot von Essen herrscht. Aber auch unsere sozialen Strukturen haben sich im Gegensatz dazu, wie Menschen jahrtausendelang lebten, gewandelt. Der Stadt-Land-Unterschied bei psychischen Diagnosen könnte ein Indiz für evolutionären Mismatch sein. Die Reizmenge hat sich deutlich verändert. Evolutionäre Psychologie spielt im Therapiekontext in Deutschland kaum eine Rolle, wiewohl gerade ein solcher Mismatch den Anstieg der ADHS-Diagnosen im Zusammenhang mit der Entwicklung der Smartphones und massiven Mediennutzung gut erklären könnte. Auch die vielen selbstunsicheren Persönlichkeitsstörungen, die diagnostiziert werden, könnten ein Mismatch in einer durch Singularisierung und Selbstverwirklichung geprägten Individualismusgesellschaft sein.33 Der Anstieg von Verschwörungstheorien in einer unübersichtlich erscheinenden Welt und die Auflösung fester kleiner Bezugsgruppen führte in einer dialektischen Rückbewegung wieder zur Schaffung solcher: der Filterblasen des Internets. Wir sind evolutionär nicht für die mediale Globalisierung gemacht.

Der Rückgang der Geburtenrate, die Auflösung sicherer Familienstrukturen und transzendental abgesicherten Partnerschaften und damit Versorgung, der Gleichstellungs- und Karriereanspruch der Gesellschaft an junge Frauen, die oft einen Versorgungs- und Sicherheitswunsch haben, könnten ein Hinweis auf einen evolutionären Mismatch bei jungen Frauen sein, die den größten Anteil an der Diagnosenerhöhung haben. Die Großfamilie existiert nicht mehr, stammesgeschichtlich wurden aber Kinder von mehreren Frauen zusammen aufgezogen, die heute arbeiten gehen oder in anderen Städten wohnen. Die Alleinerziehende wird zwar medial herausgestellt, die Überforderung, die daran liegt, jedoch nicht in ihren gesellschaftlichen Ursachen diskutiert.

Ein Mismatch ergibt sich aus den evolutionären Ansprüchen an die Partnerwahl: Da Frauen die langfristig höheren Kosten der Weitergabe unserer Gene haben, suchen Sie nach den fittesten, männlichsten und stärksten Männern, die zudem hohen Sozialstatus haben34 und Versorgung garantieren können, gleichzeitig wird in den westlichen Gesellschaften dieser Typ Mann medial abgewertet und androgyne Männer aufgewertet. Männer wiederum suchen traditionell eher nicht-dominante Frauen, die keine Konkurrenz darstellen und Familienstabilität über Freundlichkeit garantieren. Neuere gesellschaftliche Trends legen aber ein anderes Sozialverhalten nahe. Nur: zufrieden ist keines der Geschlechter, die Versingelung steigt, sozial höher gestellte und dominante Frauen haben Schwierigkeiten, einen Partner zu finden. Gewinner sind die 10 % der sozial und physisch fittesten Männer, die sich den Typus Partnerin aussuchen können. Alle anderen befinden sich im Mismatch ihrer Ansprüche und Rollen. Die erschreckende Partnerlosigkeit junger Männer und die Unzufriedenheit und psychischen Symptome junger Frauen, Kinderlosigkeit und Überalterung sind ein deutlicher Beleg für einen evolutionären Mismatch von gewandelten gesellschaftlichen Ansprüchen und Geschlechterrollen.

Auch das dopaminerge Belohnungssystem, das in der Suchtentwicklung eine Rolle spielt, war früher wegen des fehlenden Zugangs zu Drogen ein evolutionärer Fitnessfaktor, Risiko auszutesten und so nicht nur dem Stamm zu besseren Werkzeugen und Nahrung zu verhelfen, sondern sich auch kleine Kicks zu verschaffen. Jeder Kreative kennt das. Heute braucht es das nicht mehr in dem Maße, der Stamm ist versorgt und – Drogen sind ubiquitär verfügbar.

Deutlicher erhöhter Drogengebrauch

Seit den 70er Jahren des letzten Jahrhunderts stieg der Drogengebrauch in der westlichen Welt erheblich an.35 Während der Alkoholkonsum auf hohem Niveau stabil blieb, nahmen andere, stärker psychotrop wirkende Drogen deutlich zu. Auch die Stärke der verwendeten Drogen nahm deutlich zu (etwa der Gebrauch von Fentanyl bei Opioid-Abhängigkeit, die Steigerung des THC-Gehalts in Cannabispflanzen). Aus dem Drogenaffinitätsbericht der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung von 201936 geht hervor, dass über 50 % der jungen Menschen zwischen 14 und 24 schon einmal Cannabis und ca. 25 % andere illegale Drogen probiert haben. Da wir wissen, dass die Dunkelziffer höher liegt und es in vielen Fällen nicht nur Probieren ist, müssen sekundäre psychische Erscheinungen auftauchen, die eine Diagnose suggerieren. Selbst eine psychische Diagnose, imitiert eine Droge sehr viele Symptome anderer psychischer Erkrankungen – von schweren Angstzuständen bis zu Vergesslichkeit. Euphorie, tiefe Depression, Wahnvorstellungen, Jucken, Haare ausreißen, Distanzminderung oder zerfahrenes Denken können alles Drogenwirkungen sein, es aber wie eine andere Krankheit aussehen lassen. Deshalb ist es nach wie vor wichtig, so wertfrei wie möglich Drogengebrauch zu diskutieren, damit diese maskierten Symptome zugeordnet werden können und Drogenfreiheit während einer Therapie zu erreichen, damit nicht an der falschen Stelle angesetzt wird. Ich habe in vielen Therapieanträgen lapidar gelesen, dass es keine Hinweise auf Alkohol- oder Drogenprobleme gebe. Zugleich bekomme ich als Gutachter auch den Bericht der Krankenkassen zu den Erkrankungen der letzten Jahre mitgeschickt – und nicht selten tauchten dort Drogendiagnosen oder Einlieferungen wegen Vergiftungen etc. auf. Der Anstieg und auch die Entstigmatisierung des Drogengebrauchs muss zwangsläufig auch zu einer Erhöhung anderer Symptome führen – ob das dann noch eine eigenständige Diagnose ist, bleibt zu klären. Auch Alkohol fällt noch immer zu oft unter den therapeutischen Tisch.

Neben der Freigabe von Cannabis und der Diskussion, dies auf weitere Drogen anzuwenden, werden Drogen noch auf andere Weise entstigmatisiert: durch die wundersame Verwandlung in Medizin. Wenn Opioide vom Arzt verschrieben werden, sind sie dann keine Suchtmittel mehr? Es gibt medizinisch verordnetes Cannabis, Amphetamine, jetzt Ketamin. All dies hat psychotrope Wirkung und kann iatrogen weitere Symptome auslösen – und führt so sekundär zum Anstieg psychischer Diagnosen.

Veränderte soziale Rollen

Die Gruppe, die überproportional häufig von Geschlechtsdysphorie, Long Covid, depressiven Störungen, Aufmerksamkeitsdefizitstörungen, sozialen Phobien, Autismus-Spektrum-Störungen und verschiedenen Essstörungen betroffen ist, sind vor allem junge Menschen, insbesondere Frauen. Dieser deutliche Anstieg sowie die geschlechtsspezifische Verteilung psychischer Diagnosen werfen Fragen darüber auf, wie soziale Rollen neben den bereits diskutierten einen Einfluss haben. Auf Seiten der Patientinnen könnten die häufigere psychischen Diagnosen mit folgenden Faktoren zusammenhängen: Frauen nehmen häufiger Gesundheitsdienstleistungen in Anspruch37, insbesondere jüngere Frauen. Sie sind generell sensibler für Körpersymptome, machen sich mehr Gedanken über ihre Gesundheit und sind tendenziell ängstlicher, haben höherer Werte bei Neurotizismus und geringere bei emotionaler Stabilität als Männer.38 Bei negativen Ereignissen haben sie eher einen inneren, stabilen locus of control, zeigen aber auch stärkeres Hilflosigkeitsverhalten in Abhängigkeit von Gesellschaft und Beziehungen. Manche Diagnosen bestätigen das »Ich kann nichts dafür«-Gefühl.39

Die traditionelle weibliche Rolle, die Fürsorglichkeit, Empathie und Konsensorientierung betont, könnte dazu führen, dass Frauen vorgeschlagene Diagnosen eher annehmen. Junge Frauen sehen häufiger die gesellschaftliche Verursachung persönlicher Probleme und nutzen intensiver soziale Medien, was den Vergleichs- und Wettbewerbsdruck erhöhen kann.

Auf Seiten der überwiegend weiblichen Therapeuten könnten die stärkere Bestätigungsneigung, häufigeres Fürsorgeverhalten, die stärkere Betonung von Harmonie in sozialen Beziehungen und das ausgeprägtere In-Group-Phänomen zu mehr Diagnosebestätigungen und Anerkennung von Leiden, insbesondere bei Frauen führen. Der Wunsch, Patienten zu schützen, kann paradoxerweise zu einer Schwächung führen. Da drei Viertel der Patienten und ebenso drei Viertel der Therapeuten weiblich sind, könnte dies in der Kombination der o. g. Faktoren zu einer Ausweitung von Diagnosen und wohlgemeintem Gesundheitsverhalten, aber auch der Verfestigung von Kranken- und Helferrollen führen.

Männer sind hingegen widersprüchlichen Erwartungen ausgesetzt. Sie sollen in der Partnerwahl dominant-männlich sein, in sozialen Rollen aber nicht. Sie sollen Gefühle zeigen, aber nicht jammern. Männliche Therapeuten sind selten, obwohl Männer diese oft bevorzugen würden. Das systematisch schlechtere Abschneiden von Männern bei den Abiturnoten verzerrt den Zugang zum Psychologiestudium und zur Psychotherapeutenausbildung.

Die traditionelle männliche Rolle, die Stärke, Unabhängigkeit und Leistungsorientierung betont, könnte dazu führen, dass Männer seltener Hilfe suchen und psychische Probleme eher verbergen. Die Erwartung, Gefühle zu unterdrücken, kann langfristig zu Störungen wie Suchtverhalten oder Aggressivität führen. Aber auch die Erwartung, Dinge selbst in den Griff zu bekommen und unabhängig von Hilfe zu sein, könnte wiederum Resilienz und psychische Gesundheit fördern und so ein Teil der Erklärung geringerer psychischer Erkrankungen unter jungen Männern sein.

Politische Überzeugungen

Überhaupt nicht diskutiert wird hier in Deutschland der Einfluss politischer Überzeugungen auf psychische Gesundheit, die als konfundierende Variable bestimmte Kontrollüberzeugungen aufweisen. Eine amerikanische Studie aus dem Jahr 202240 zeigt, dass depressive Affekte nach 2010 bei allen Jugendlichen anstiegen, aber die Anstiege waren bei weiblichen liberalen Jugendlichen am ausgeprägtesten. Die Ergebnisse waren über mehrere Ergebnisvariablen für internalisierende Symptome hinweg konsistent. Diese Ergebnisse deuten auf eine wachsende Kluft in der psychischen Gesundheit zwischen Jugendlichen hin, die sich mit bestimmten politischen Überzeugungen identifizieren. Es liegt nahe, dass die ideologischen Linsen und deren Kontrollüberzeugungen, durch die Jugendliche das politische Klima betrachten, ihr psychisches Wohlbefinden beeinflusst.

Wir reden in der Psychotherapie kaum über den Confirmation Bias, wenn bestimmte Gruppen angesprochen sind. Die Angst, als frauenfeindlich, rassistisch, transphob bezeichnet und ausgeschlossen zu werden, führt zum Bestätigungsbias – ist aber nicht wissenschaftlich haltbar. Dem renommierte Tavistock Centre in London drohen wegen verfrühter »Gender Affirming Care« massive Klagen.41 Damit einher gehen zunehmende Klagen, dass missliebige Ergebnisse zu den Ergebnissen psychologischer Forschung unterdrückt werden.42 So heißt es in der renommierten Zeitschrift Nature Human Behaviour: »New ethics guidance addresses potential harms for human population groups who do not participate in research but may be harmed by its publication.«43

Woke Überzeugungen führen dazu, dass moralische Kategorien auf Gruppen ohne Ansehen des Individuums angewendet werden und einige Gruppen definiert werden, die per se besser als andere sind. Diese sind durch Herkunft, Hautfarbe, Klasse, sexuelle Orientierung und Geschlecht unterschieden, nicht durch ihr Verhalten. Die Infragestellung einer dieser Gruppen durch eine andere, »moralisch schlechtere« wird mit Ausschluss aus dem Diskurs beantwortet. Dadurch werden falsifikatorische Annahmen über bestimmte Verhaltensweisen der moralisch höher stehenden Gruppen und auch über Diagnosen ideologisch erschwert. Die Kollegen, die in sensiblen Feldern wie der Sexualmedizin arbeiten, berichten regelmäßig von schweren Transphobievorwürfen, die für eine Karriere tödlich sein können. So wird Erkenntnis ideologisch versperrt und selbst vergebene Diagnosen können wachsen.

Gefühlsrecht

In der heutigen Gesellschaft finden wir vermehrt das Phänomen des »Gefühlsrechts«, das zunehmend auch in Psychotherapieanträgen eine Rolle spielt. Gefühlsrecht bezeichnet die Tendenz, aus subjektiven Gefühlen objektive Tatsachen mit rechtlichen Konsequenzen abzuleiten. Menschen schreiben sich selbst den Status eines Opfers zu, um Nachteile zu vermeiden, andere anzuklagen, Unliebsame auszuschließen oder finanzielle Entschädigungen zu erlangen.

Ein Beispiel für Gefühlsrecht sind Mikroaggressionen auf dem Campus. Wenn sich jemand durch eine harmlose Bemerkung oder Geste verletzt fühlt, kann dies zu ernsthaften Konsequenzen führen. Der vermeintliche Täter kann öffentlich angeprangert, von Veranstaltungen ausgeschlossen oder sogar rechtlich verfolgt werden, ohne dass ein objektives Fehlverhalten vorliegt. Auch in den Medien finden sich Fälle von Gefühlsrecht. So wurde der Kabarettistin Lisa Eckhart von Kritikern vorgeworfen, in ihrem Programm antisemitische Stereotype zu bedienen, und gefordert, sie auszuladen, ebenso wurden Dieter Nuhr oder Ricky Gervais diskriminierende Äußerungen vorgeworfen. Die subjektive Empfindung einer Gruppe soll objektive Rechtsfolgen haben.

Problematisch wird es, wenn Therapeuten die verzerrten Emotionen und subjektiven Deutungen ihrer Patienten unhinterfragt übernehmen. Opfer brauchen demnach viel Therapie, Täter werden markiert und bestraft, ohne die Situation objektiv zu betrachten. Die Anklage wird zum Urteil, basierend auf dem Gefühl des vermeintlichen Opfers. Dabei dürfen wir nicht vergessen, dass auch Patienten lügen oder manipulieren können. Therapeuten, die solche problematischen Sichtweisen und Opferrollen verstärken, erschweren den Heilungsprozess. Gefühlte Wahrheiten eignen sich hervorragend für eine Täter-Opfer-Umkehr und die Projektion von Aggression.

Es ist wichtig, dass Therapeuten bei Widersprüchen zwischen berichteten Symptomen und Verhalten nicht blind den subjektiven Realitätsdeutungen ihrer Patienten folgen. Stattdessen müssen sie aus Redlichkeit und Wissenschaftlichkeit die Wahrheit ergründen, auch wenn es unbequem sein mag. Gefühlsrecht untergräbt nicht nur Grundprinzipien unseres Rechtssystems, sondern auch wissenschaftlicher Redlichkeit.

Gelder, Stellen, Forscher, Selbstbestätigung

Die Entwicklung moderner Psychopharmaka ist für die schwer psychiatrisch Erkrankten ein Segen gewesen. Sie hat Enthospitalisierung, Integration und Inklusion erst ermöglicht. Die Entwicklung nebenwirkungsärmerer Neuroleptika und Antidepressiva ist eine bedeutende medizinische Leistung. Doch das ist nun fast 40 Jahre her. Zugleich wissen wir aus der Placeboforschung, dass die schwer psychisch Kranken auf die Pharmazeutika ansprechen und eher nicht auf Placebo, während die »neurotischen Erkrankungen« eher auf Placebo ansprechen als auf das Verum.44 Das heißt auch, dass es gleich ist, was ich den leichter psychisch Kranken gebe – sie werden eine Wirksamkeit berichten. Nun würde man von einem gewinnorientierten Unternehmen erwarten, dass es seine Zielgruppe erweitert und die obigen Prämissen suggerieren auch, dass es zur Indikationsausweitung kommen sollte, da es ja gleich ist, was wirkt. Tatsächlich sehen wir eine deutliche Ausweitung, zunächst der Zielgruppen. War ADHS eine Erkrankung des Kindesalters, wird sie nun auch im Erwachsenenalter diagnostiziert und medikamentös behandelt. War sie zunächst eine Erkrankung von Jungen, wird sie zunehmend bei Mädchen diagnostiziert. Metamphetamine steigern die Konzentrationsfähigkeit auch bei Gesunden, so wird sich niemand beschweren. Die Gewinne sind exorbitant.

Wieso werden SSRI auch gegen Angst, Zwang und Impulskontrollstörungen eingesetzt? Wie erklärt man sich das? Wieso werden neuere Neuroleptika auch bei Depression und ADHS gegeben? Wieso auch GABA-Pentinoide? Der Placeboeffekt ist das Entscheidende und ermöglicht, dass ein Medikament bei allen wirkt und so Zielgruppe, Markt und Gewinne ausweitbar sind. Dafür aber braucht man Diagnosen – auch diese weiten sich aus. Diesen Ist-für-Alles-Gut-Effekt gibt es auch bei Yoga, Coaching, Heilpraktikern oder Akupunktur – und Psychotherapie. Auch hier geht es neben den hehren Absichten um die Generierung von Geldern, Stellen und Forschung – der Ausweitung des Marktes.

Alle Richtungen der Psychotherapie helfen (analog zu den Psychopharmaka). Zugleich soll Psychotherapie für alles (und jede Zielgruppe) gut sein: Trauer, Berufswahl, Partnerschaftsschwierigkeiten, Schwierigkeiten, sich zu organisieren, Disziplinlosigkeit, Willensschwäche. Auch Psychotherapie weitet über Diagnosen und die Pathologisierung von Normalzuständen (z. B. Hypomanie) die Zielgruppe aus.

Man kann voraussagen, dass auch Ketamin keinen durchschlagenden Erfolg bei der Depressionsbehandlung haben wird. Es gibt keine biologischen Marker für Depression, weder hat sich die Serotoninmangelhypothese belegen lassen, noch zeigte die Einführung neuerer Medikamente in der Psychiatrie je einen Rückgang der psychischen Erkrankungen. Nach anfänglicher Euphorie tritt Ernüchterung ein, aber es wird weiter verschrieben, weil man wegen des Vorsorgeparadox' nicht aufhören kann – doch Patienten bleiben krank, wenn nicht der entscheidende Faktor behandelt wird. Das Wesen der Depression ist nicht das einer Stoffwechselstörung; es ist ein übergeordnetes Muster hoher Stressoren bei gleichzeitiger Hilflosigkeit, und diese Stressoren können vielfältig sein. Auch in der Psychotherapie hilft nicht Entspannungstherapie bei einer geschlagenen Frau (wie ich es schon in Therapieanträgen las) oder Schematherapie bei allen Problemlagen. Gehen wir nicht die wesentlichen Faktoren an, drehen wir uns im Kreis.

In der Medizin weiß man, dass Ärzte zu viel diagnostizieren und behandeln, um mehr abzurechnen. Warum sollte das ausgerechnet bei Psychotherapeuten nicht so sein? 2000 neue Psychotherapeuten jedes Jahr müssen ihr Geld verdienen. Das geht nur, wenn man eine, oder besser mehrere Diagnosen vergibt. Wir bestätigen unser Therapeutendasein durch die Vergabe von Diagnosen, oft zu Recht und manchmal zu Unrecht.

Psychotherapien werden länger und öfter eingesetzt. War bis 2017 eine Langzeitverhaltenstherapie 45 Sitzungen lang, sind nun 60 Sitzungen »normal«. Zunehmend bekomme ich als Gutachter Verlängerungsanträge über diese Grenze hinaus, in denen immer noch mehr »gefestigt« oder der Selbstwert verbessert werden soll. Die Bezahlung hat sich seit 25 Jahren deutlich verbessert. Die Vergütungsart unseres Krankenkassensystems fördert eine reduktionistische, nur symptomorientierte Sichtweise – diese wird durch Geldgeben verstärkt.

Etwa jede zehnte Therapiesitzung wird von einem Ausbildungskandidaten erbracht (Auswertung der eigenen Psychotherapieanträge als Gutachter; n=7645). Das verwundert nicht, ist doch ein Psychologe bei einem 40jährigem Arbeitsleben mindestens ein Zehntel davon in Ausbildung und therapiert dort schon. Ausbildungskandidaten beantragen viel häufiger gleich nach der Probatorik Langzeittherapie. Dabei ist in der Verhaltenstherapie eine Langzeittherapie kurz im Vergleich zu den Anforderungen einer Langzeittherapie in der Tiefenpsychologie. Die Begründung für die vielen Langzeitanträge gaben mir Studenten an einem Psychotherapie-Ausbildungsinstitut immer wieder freimütig. Sie ist so einfach und geht doch so an der wirklichen Behandlung vorbei: »Ich brauche die Stunden für die Ausbildung.« Nicht der Patient.

Jeder zehnte Langzeitantrag könnte Sitzungen enthalten, die von einem Studenten generiert werden, der Stunden braucht.

Auch der Forschungsbetrieb schafft Gelder und Aufmerksamkeit, z. B. wenn eine eigene, neue Diagnose Eingang in das System finden soll, wie etwa die der Verbitterungsstörung. Dies führt neben verdienstvollen diagnostischen Überlegungen auch zur Ausweitung von Diagnosen und der Aufmerksamkeit für Normalphänomene (z. B. das Hochstapler-Syndrom45).

Kommen wir nun zu einigen erkenntnistheoretischen Überlegungen im Zusammenhang mit psychischen Diagnosen.

Symptombeschreibungen sind keine Diagnose

Die Tendenz, dass Menschen psychische Probleme fälschlicherweise als medizinische Störung diagnostizieren, lässt sich weit über das Long-Covid-Phänomen (das wieder überzufällig häufig junge Frauen betrifft46, dabei sind schwere Infektionen anders verteilt) hinaus beobachten. Man denke nur an die Zunahme der Meldungen über ADHS, Autismus oder Sozialphobie. Wenn der massive Anstieg der Gender-Dysphorie-Diagnosen einfach auf die Verringerung der Stigmatisierung von Transgender-Personen zurückzuführen wäre, würden wir erwarten, dass proportional gleich viele Personen beiderlei Geschlechts und aller Altersgruppen sich als Transgender outen, aber der Anstieg wurde fast ausschließlich von jungen Menschen und gebürtigen Frauen getragen.

Zugleich wird nicht über die Möglichkeit nachgedacht, dass es körperliche Ursachen für psychische Symptome geben kann, die nur noch nicht bekannt sind. Bekannte Fälle sind die der Lyme-Borreliose oder des Lupus erythematodes. Aber man führt im DSM-V eine Diagnose der »Complex Somatic Symptom Disorder« ein, die gar nichts mehr aussagt. Hier handelt es sich wieder um einen Fall der Verwechslung von Symptombeschreibungen mit einer kausalen Diagnose. Wir müssen uns in der Psychotherapie, anders als im somatischen Bereich, klar machen, dass eine psychiatrische Diagnose nichts über eine Ursache aussagt, und nicht die Depression die Ursache für Schlaflosigkeit ist. Es ist zudem sehr willkürlich, wie wir etwas bezeichnen. So können Sie einen Menschen, der nicht schlafen kann, schlechte Stimmung hat, verzweifelt ist, sich zu nichts aufraffen kann, grübelt, Menschen lieber vermeidet, öfter Magenschmerzen und Durchfall hat, ängstlich ist, je nach Wahl (oder Willkür) bis zu acht psychiatrische Diagnosen geben. Entscheiden sie zwischen ihnen oder geben Sie alle: Angst und Depression gemischt, Dysthymia, Neurasthenie, Depression, Anpassungsstörung, undifferenzierte Somatisierungsstörung, ängstlich-vermeidende Persönlichkeit und nichtorganische Insomnie. Warum nicht »Schlechte-Laune-Syndrom«?

Über die Ursachen wird dabei nichts gesagt, es wird aber suggeriert, dass die Diagnose die Ursache für problematisches Verhalten ist. Andere Syndrome werden nicht als psychische Erkrankung gesehen, obwohl auch sie Verhaltensstörungen sein können und psychogen verursacht: Adipositas oder Bluthochdruck etwa. Und dann gibt es die Ausweitung von Syndromen, die zum Glück (noch) nicht Eingang in psychiatrische Diagnosen gefunden haben. Adultismus, Klimaangst, Imposter-Syndrom sind mögliche Kandidaten. Auch hier wird nur ein Verhalten beschrieben und es durch einen Sprechakt in eine Diagnose verwandelt.

Ich plädiere hier im Buch dafür, ein psychisches Problem gut zu beschreiben (statt zu diagnostizieren) und es möglichst auch nicht Diagnose zu nennen. Vorbild ist für mich Karl Leonhard, der jenseits der bekannten psychiatrischen Diagnosen die Querschnitts- und Epiphänomene psychischer Funktionen sehr feingliederig und einzigartig beschrieb. Aus der je idiosynkratischen Beschreibung könnte man wieder Diagnosen machen, aber das führt zu dem bekannten Problem der Diagnoseninflation bei gleichzeitiger Einheitsbehandlung. Wahrscheinlich ist ein gangbarer Weg der der Reduktion auf wenige große Störungsgruppen (z. B. Depression, allgemeine Angststörung, psychotische Störungen, Persönlichkeits- und Interaktionsstörungen) bei genauester Beschreibung der individuellen Einflussfaktoren zur Erschaffung einer je einzigartigen modularen Therapie.

Ausweitung der diagnostischen Grenzen – Concept Creep

Concept Creep ist ursprünglich ein Prozess, bei dem einst schadensbezogene Themen eine semantische Erweiterung erfahren, um Themen einzubeziehen, die ursprünglich nicht für diese Bezeichnung vorgesehen waren. Waren dies früher »Verdrängung« oder »Narzissmus«, sind es heute »Gaslighting«, »Trauma« und »emotionaler Missbrauch« und psychiatrische Diagnosen. Der Glaube wiederum, eine Krankheit zu haben, im Zusammenspiel mit gesteigerter Selbstaufmerksamkeit, medialer Verbreitung und Ansteckung, oder Suggestion durch eine Fachperson kann insbesondere im psychischen Bereich genau diese Symptome hervorrufen, sozusagen eine Psychochondrie. Man beschäftigt sich viel damit, man geht zu Therapeuten, die entpathologisieren, aber es hilft in einigen Fällen nicht. Da es insgesamt eine Verschiebung von somatischen auf psychische Krankheiten gibt, etwa bei Arbeitsunfähigkeit und Berentungen, aber auch in der gesellschaftlichen Diskussion, sollte hypochondrisches Verhalten auch bei einigen psychischen Krankheiten zutreffen. Diese Patienten beschäftigen sich im Übermaß mit Diagnosen und Symptomen, sie werden ärgerlich, wenn man eine Diagnose in Frage stellt, sie testen sich, lesen Selbsthilfebücher und durch die gesteigerte Selbstaufmerksamkeit entdecken sie auch psychische Symptome. Mit dem Hinweis auf ihre Diagnosen vermeiden sie dann bestimmte Anforderungen.

»Concept creep runs the risk of pathologizing everyday experience and encouraging a sense of virtuous but impotent victimhood.«47

Wir möchten unsere Misere, Leere und menschliche Schwierigkeiten erklären, aber in einigen Fällen so, dass unser Selbstbild und Selbstwert gewahrt bleiben und wir »nichts dafür können«. Dies erfüllen einige Diagnosen im gesellschaftlichen Narrativ besser als andere.

Wie geschieht nun diese Ausweitung? Es wurden Spektren für eine Diagnose (Hypomanie-Manie, Autismusspektrum, Persönlichkeitsstil und -störung) eingeführt anstatt Kategorien, es gab eine Ausweitung auf alle Altersspannen (bei ADHS, bipolare Störung), es werden die Zeiten verkürzt, in welcher Symptome auftreten müssen, um eine Diagnose zu rechtfertigen. Früher durfte drei Monate nach dem Tod eines Angehörigen keine Depression diagnostiziert werden, jetzt sind es zwei Wochen. Es werden wenige Eingangssymptome mit einer Diagnose verwechselt. Besonders fatal ist die Einführung von Diagnosen »not otherwise specified«. Nehmen Sie DESNOS (Disorder of Extreme Stress Not Otherwise Specified). Wer will bestimmen, was extremer Stress ist; und so läuft es auf eine Selbstauskunft und -diagnose hinaus. Vorstufen psychischer Erkrankungen werden als Diagnose bezeichnet oder diskutiert (Hypomanie, Psychoserisikosyndrom, Mikrotraumata, emotionaler Missbrauch).

ADHS ist eine der Diagnosen, die in den letzten Jahren einen größeren Anstieg verzeichnete. Früher war es der Zappelphilipp, ein unruhiger Junge. Nun wird die Kohorte ausgeweitet und es sind auch die Träumer‍(innen) von dieser Krankheit betroffen. ADHS könne hinter allem stecken, versichern mir ADHS-Experten, ebenso wie Traumaexperten mir versichern, dass es eine psychische Erkrankung nur geben kann, wenn etwas Schwerwiegendes auf die Seele eingewirkt hat.

ADHS gibt es – bei einer Minderheit von Kindern, vor allem Jungen – und man kann es als Erwachsener erzeugen, in dem man Drogen nimmt, zu viele Reize setzt, nicht lernt, den Tag zu strukturieren, Belohnungsaufschub ein Fremdwort in der Erziehung ist, man nichts verpassen will und gottgleich denkt, man habe keine Grenzen, weniger schläft und sich wundert, dass alles so unkonzentriert ist. Doch dann kommt diese Diagnose als erleichternde Erklärung und Metamphetamin, das euphorisiert und klarer macht. Sich in Frage stellen muss man nicht mehr.

Wir narzisstischen Erwachsenen wären gern leistungsfähiger, nicht so ablenkbar, und diagnostizieren uns lieber selbst ein ADHS, als unsere Ansprüche zu hinterfragen und Grenzen einzusehen. Und »medizinischer Konsum« von Aufputschmitteln, warum denn nicht. Dennoch gibt es einen Teil Patienten, die diese Diagnose haben und bei den die medikamentöse und verhaltenstherapeutische Behandlung ein Segen ist, wie es auch die vielen andere Diagnosen gibt, aber darauf aufgesetzt eine Diagnosenausweitung bei einem Teil von Patienten, der sich seine persönlichen Schwierigkeiten mit einer Diagnose erklären will.

Eine Verhaltensstörung eines Kindes, bei der früher Erziehungstipps gegeben wurden, wird heute öfter als »bipolare Störung des Kindesalters« diagnostiziert, so haben Eltern und die Erziehung keine Schuld, auch das Kind muss sich nicht zur Disziplin ermahnen. Kinder sind reizbar, explosiv, weinen schnell – aber sie sind deswegen nicht krank. Und nun stellen sie sich vor, ihr Kind bekommt bereits Stimmungsstabilisierer, nimmt zu, wird künstlich ruhig. Auch Erwachsene, bei denen es in der Kindheit keine Hinweise auf ADHS gab, nehmen nun Ritalin. Was bei anderen zum Führerscheinentzug führen würde, ist nun legitimiert.

Autismus war früher eine äußerst seltene Erkrankung, eine schwere Entwicklungsstörung, die häufig mit Intelligenzminderung einherging. Jetzt explodiert diese Diagnose im Kindes- und jungen Erwachsenenalter. Vielleicht sollte man sie symbolisch-kulturell verstehen: Unsere Kinder vereinzeln. Am Autismus lässt sich die Ausweitung einer Diagnose gut nachvollziehen: Mit der Eröffnung der Spektrumsstörung und der Vermischung mit der Asperger-Erkrankung und weicherer Kriterien (so gibt es nicht mehr die Intelligenzminderung oder die Spezialbegabung als diagnostisches Kriterium) und der Möglichkeit, dies auch im Erwachsenenalter zu diagnostizieren, erweiterte man die Diagnosemöglichkeiten erheblich. Auch die Autismusdiagnose öffnet die Tür zu mehr schulischer Förderung und Nachteilsausgleich, zugleich exkulpiert sie Eltern und Kinder. Auch bei erwachsenen Patienten treffe ich auf den Wunsch nach dieser Diagnose, häufig von narzisstisch strukturierten Patienten, auch hier ist die Begriffsüberschneidung gar nicht so falsch. Narzissten können wenig Beziehung zu anderen aufnehmen und haben wenig theory of mind, auch bekannt als Empathie. Der Individualismus hat seit den 60er Jahren des letzten Jahrhunderts in den westlichen Gesellschaften deutlich zugenommen, Menschen schauen mehr auf sich, versingeln; auch das wirkt bisweilen autistisch.

Auch bei der Autismusdiagnose gibt es kein Stigma mehr, die Diagnose wird wie eine Auszeichnung zur Besonderheit und Hochbegabung getragen, außer von den wirklich Betroffenen, die sich verzweifelt bemühen, Kontakt zu bekommen, denen jede Überreizung Angst macht, die ihre Umwelt und die sozialen Konventionen einfach nicht so einordnen können und über die oft gelacht wird.

Auch an der Bipolar-II-Störung können wir die Ausweitung der Diagnosen erkennen. Eine Hochstimmung ohne krankhafte Auswirkungen, mit Rededrang, weniger Schlaf, kreativen Ideen wird jetzt zum Teil einer Krankheit. Mittlerweise gibt es Artikel über die »High Functional Depression«48, d. h. Personen, die trotz Depression angeblich arbeiteten, Sport trieben, Sex hätten. Auch diesen logischen Fehler gab es früher schon: Auch wenn keine klassischen Symptome vorhanden sind, nimmt man das als Beleg einer Krankheit an, z. B. im Konzept der »pseudoneurotischen Schizophrenie«. So kann man letztlich alles als krank bezeichnen, aber es ist nichts weiter als eine nichtfalsifizierbare Hypothese, ein No-Go im wissenschaftlichen Denken.

Auch die Diagnose »Angst und Depressive Störung gemischt« zeigt die Grenzverwischung: Keine der beiden Diagnosen muss im Vordergrund stehen, Teilsymptome von schlechter Stimmung und Angst reichen aus, um eine Diagnose zu vergeben, ebenso bei der »Anpassungsstörung mit vorwiegender Beeinträchtigung von anderen Gefühlen«.

»Zwanghaftes Sexualverhalten« ist eine neue Diagnose im ICD-11. Wie viel Sexualität ist zwanghaft? Zwanghaft heißt: Ich kann nicht anders. Was ist normal? Ist diese Diagnose eine Exkulpierung des notorischen Fremdgehers, des machtgeilen Grapschers?

Alle normalen Erscheinungen, wie Hyperaktivität eines Jungen im Grundschulalter (»ADHS«), Wutanfälle im Kindesalter (»Disruptive Mood Disorder« im DSM-V, warum nicht F61.99 »Pubertät«?), Vergesslichkeit im Alter (»Mild Neurocognitive Disorder« im DSM-V), tiefe Verzweiflung nach dem Tod eines geliebten Angehörigen (»Depression«), Hochgefühl beim Erreichen von Zielen oder auch grundlose Freude (»Hypomanie«), Völlerei (»Binge Eating«), Versessenheit auf ein Thema oder Tätigkeit (»Verhaltenssüchte«) oder Schüchternheit und Prüfungsangst (»Soziale Phobie«) und sicher demnächst auch Empfindlichkeit (»Hochsensibilität«) lassen sich bestens mit den neuen Diagnosesystemen beschreiben.

Die Normalität unseres Menschseins mit ihren Schwächen bleibt außen vor. Wir nehmen Schmerz, Trauer, Verzweiflung ihre Würde, wenn wir sie als krank bezeichnen. Die Vielfalt menschlicher Verhaltensweisen, das sensible wie auch das wütende Kind, der reizhungrige Abenteurer, die anhängliche Freundin sollten nicht als krank bezeichnet werden und vor allem nicht abgeschafft. Wir sprechen uns mit Diagnose und Therapie solcher Normalphänomene selbst die Stehaufmännchen-Fähigkeiten ab, geben der natürlichen Resilienz, auch schwerste Bedrohungen zu überstehen, Leid zu teilen und gemeinsam zu tragen, keine Chance.

Das Problem liegt nun mit der Diagnose im Patienten statt im Nahrungsangebot, in den Ansprüchen an Kinder, der sozialen Vergleichsmaschinerie, den sozialen Rollen, den sogenannten sozialen Medien oder in den überforderten Eltern. Und so drehen sich Therapien im Kreis, weil die eigentlichen Faktoren von einer Diagnose überdeckt werden.

Hier sehen Sie im verzweifelten Autor einen Fall von Diagnosophobie, altruistic pattern.

Reifikation

Gefühlsrecht, wie ich es oben beschrieb, ist ein Spezialfall von Reifikation. Reifikation meint das Erschaffen einer neuen Realität durch bloße Benennung und die Behandlung dieser Realität, als wäre sie objektiv. Res ist ein Sachverhalt, eine Angelegenheit, die Re-Alität werden soll. Es hat etwas von Zauberei. Im Psychischen können Sie leicht über Labeling, Diagnosenvergabe und narrative Deutung eine subjektive (manchmal psychotische – weil alle Beteiligten dran glauben) Realität schaffen, die dann ganz reale Interaktionsauswirkungen und nicht selten auch Rechtsfolgen hat.

Wann ist jemand krank? Bin ich mit meinem Bluthochdruck wegen meines Bewegungsmangels und zu viel Alkohol, meinen gelegentlichen Verzweiflungsphasen angesichts des Zustands unserer Welt, Plattfüßen, einem leichten Tinnitus, krank? Nach medizinischen Diagnosen, ja, aber wenn ich mich nicht als krank definiere, bin ich es nicht. Durch den Reifikations- oder Zauberakt wird allein mit der Benennung eine neue Entität und Realität geschaffen.

Kaum ist eine neue Diagnose in der Welt, werden Therapien entwickelt, Medikamente verschrieben, Stellen geschaffen. Wir sollten Long-Covid als psychische Diagnose studieren, weil hier durch mediale Information ein altes Phänomen (Depression, psychosomatische Probleme, Erschöpfung) bei der bekannten Zielgruppe (Frauen zwischen 18 und 45) mit neuem Namen auftrat, obwohl die virologische Grundlage, Covid-19, die Geschlechter gleichmäßig und die Älteren besonders betraf.

Auskünfte über psychische Symptome sind subjektiv, sie werden aber in einer zauberhaften Verwandlung durch die Autorität und Deutung eines Arztes oder Psychotherapeuten in etwas Objektives verwandelt. (»Der Arzt sagte, ich habe ein Aspirin-Mangel-Syndrom, als ich ihn auf die Kopfschmerzen nach einer durchzechten Nacht ansprach. Dann lag es also daran!«)

Wenn wir Unbehagen durch eine Autorität anders benannt bekommen, wird es zur Diagnose (»Anpassungsstörung«), ebenso wenn Erinnerungen als Flashbacks bezeichnet werden oder Auslösereize als Trigger. Persönlichkeitsanteile, verschiedene Seiten werden zur dissoziativen Persönlichkeit, Hochstimmung zur Hypomanie, Träumerei zur Aufmerksamkeitsstörung. Faulheit zum Anstrengungsvermeidungssyndrom.

In der Geschichte der Psychologie und Psychotherapie gab es schon so viele Bezeichnungen für Alltagsdinge, das heißt nicht, dass der homo oeconomicus oder das Jerusalem-Syndrom Realität wären.

Auch auf Seiten der Patienten gibt es einige Faktoren, die eine Ausweitung von Diagnosen nahelegen, nachdem die Stigmatisierung für einen Großteil der Diagnosen wegfiel.

Krankheitsgewinn

Diagnosen werden manchmal als Anklage benutzt, als Opferwaffe, wie im Fall »Die verbitterte Anklage« in diesem Buch (»Seht, was ihr mit mir gemacht habt!«); es geht nicht selten um Gelder und Versorgung in der Therapie. Weitere, häufig nicht offen angesprochene Bedürfnisse von Patienten, wie Anerkennung, Identitätsstiftung, Schuldabwehr oder materielle Vorteile, können durch eine Diagnose zufriedengestellt werden.

Viele Patienten kommen heute gerne in psychotherapeutische Einrichtungen. Sie befriedigen zum Beispiel das Bedürfnis nach Versorgung. Krankheit, Diagnose und Therapie können so viel Gutes bedeuten: familiäre Gemeinschaft ohne eigene Verantwortung, wohlwollendes, nicht-wertendes Verstehen durch Therapeuten und Mitpatienten, gemeinsame Mahlzeiten, sogar Wellness und Zeit für sich. Regelmäßige ärztliche Untersuchungen, die Enthebung von der Jobsuche, die Vermeidung von zu viel Kontakt mit dem Ehemann oder Anklage gegen die Eltern.

Es erscheint verlockend, eine einzige Erklärung für die persönlichen Probleme zu haben und vor allem »nichts dafür zu können«, wie wir in der Geschichte »Such da, wo es nicht wehtut«, von einem jungen Mann lesen werden.

Beim Verlust von festen Identitäten (Geschlechtsrolle, Nation, Religion, Beruf, Partnerschaften) geben bestimmte Diagnosen Zugang zu neuer Identität, und zugleich zu Aufmerksamkeit, Zuwendung, und gegebenenfalls Opferstatus.

Nicht zu vernachlässigen ist der finanzielle Krankheitsgewinn sowie Erleichterungen und direkte Vorteile: Es gibt bei der Diagnose von ADHS die Möglichkeit des Nachteilsausgleichs mit einem Zensurenkorrekturfaktor, mehr Zeit bei Prüfungen, es können mit psychischen Diagnosen im Studium Krankheitssemester genommen und so die Regelstudienzeit überschritten werden, Erwerbsminderungsrenten, Kuren, Arbeitsunfähigkeit, Pflegestufen, Abwehr von Unterhaltszahlungen, Atteste zu Schichtarbeit, Einzelarbeitsplatz, Urlaubserhöhung ab einem gewissen Grad der Behinderung, Abwehr von Strafen – all das geht nur mit einer bestimmten Diagnose, am besten mit mehreren. Wenn eine Störung trotz Therapie und Medikation sich nicht bessert, sollten diese Faktoren untersucht, am besten aber schon in der Problembeschreibung und Eingangsdiagnostik erfragt werden.

Selbstdiagnose

Zudem ist es eine einfache Festlegung, wieder eine Reifikation: Wenn ein Patient sich in Symptomen im Internet wiedererkennt und das so seinem Psychotherapeuten sagt, dann wird er diese Diagnose bekommen. Es gibt kaum objektive Marker für psychische Erkrankungen. Der Psychotherapeut kann dann nur Widersprüche aufzeigen (z. B. berichtete Antriebsminderung, aber weite Reisen). Fremdanamnese, Schulzeugnisse, Falsifikationsbeobachtung sind wichtige Korrektive.

Auch auf Therapeutenseite gibt es verdeckte Motive und Verhaltensweisen, die vermehrte Diagnosenvergabe beeinflussen.

Selbstwirksamkeit, Kontrollüberzeugung und Vorsorgeparadox

Das Shirky-Prinzip besagt, dass Institutionen versuchen, die Probleme zu erhalten, für die sie die Lösung sind. Dies gilt auch für Psychotherapie und Kliniken. Wir brauchen Patienten, die uns brauchen. Eigentlich ist Psychotherapie Hilfe zur Selbsthilfe, aber ich fand in einigen Psychotherapieanträgen den Satz: »Ohne Psychotherapie wird sich die Störung wieder verschlechtern, deshalb beantrage ich ...«

Machtmotive, Selbstwertsteigerung und materielle Vorteile spielen eine Rolle. Therapeuten profitieren von vielen Diagnosen. Wir können uns in unserer Helferrolle überhöhen, kämpfen im Einsatz für Patienten stellvertretend eigene Kämpfe – und bekommen Geld.

Ich, der Therapeut, bin es, der wirksam ist, und wenn man nichts tut, macht man sich vielleicht schuldig. In einigen Fällen wäre es wichtiger gewesen, nichts zu tun, als eine Diagnose zu vergeben und eine langjährige Patientenkarriere zu starten. Geschlechtsrollenunzufriedenheit ist in der Pubertät Teil der Identitätssuche und vergeht in vielen Fällen wieder, auch depressive Episoden bessern sich zumeist auch ohne Therapie. Passagere Ängste im Kindesalter sind in der Literatur gut beschrieben. Hier klug zu entscheiden, welche Motive mit einer Diagnose bedient werden und eventuellen Schaden durch zu viel Aufmerksamkeit auf Symptomatik abzuwenden, ist eine hohe Kunst. Das Vorsorgeparadox zeigt uns, dass einmal genommene Medikamente selten wieder abgesetzt werden und eher noch ein zweites und drittes Pharmakon verschieben wird. Diagnosen, Medikamente, Psychotherapie werden in vielen Fällen beibehalten, ohne das es eine Besserung gibt. Ängstliche Menschen schätzen ihre Kontrollrituale, auch wenn sie unnötig sind. Ohne Therapie wird sich die Störung verschlechtern: Das ist das Vorsorgeparadox, eine nichtfalsifizierbare Hypothese, auf den Punkt gebracht. Verschlechtert sich der Patient auch unter der Therapie, liegt es keinesfalls an der Therapie, neue Stressoren sind hinzugetreten (obwohl Therapie die Mittel bereitstellen müsste, mit neuen Stressoren umzugehen), und es braucht noch Mehr Desselben.