Kompendium Traumafolgen (Traumafolgestörungen, Bd. 2) E-Book

Robert Bering

• Herausgeber: Klett-Cotta
• Kategorie: Geisteswissenschaft
• Serie: Traumafolgestörungen
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 440

Veröffentlichungsjahr: 2022

Beschreibung

So gelingt die Versorgung der kPTBS nachhaltig Band 2 der neuen Reihe »Traumafolgestörungen« Diagnostik nach ICD-11 und erstmaliger Fokus auf die erfolgreiche medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation Mit zahlreichen klinischen Fallbeispielen, Definitionen und Merksätzen Die Einführung der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (kPTBS) in die ICD-11 ist ein Meilenstein für die Psychotraumatologie. Warum hat die Aufnahme so lange gedauert? Wie unterscheidet sich die kPTBS von der klassischen Verlaufsform? Wie ist sie zu diagnostizieren und zu behandeln? Zu welchen Beeinträchtigungen führt die kPTBS in der Lebensgestaltung und wie können diese rehabilitiert werden? Dieses Kompendium bietet allen TherapeutInnen, die schnittstellenübergreifend arbeiten möchten, wertvolle Hilfestellungen zur Diagnostik (nach ICD-11 und ICF) und Behandlung der kPTBS. Ein besonderer Fokus liegt auf der erfolgreichen Rehabilitation, die als Türöffner für die Lösung medizinischer, beruflicher und sozialer Problemstellungen dient.

Leseprobe

Cover for EPUB

Robert Bering und Sonja Thüm

Kompendium Traumafolgen

Verlauf, Behandlung und Rehabilitation der komplexen PTBS

Mit Abbildungen von Damir del Monte

Klett-Cotta

TRAUMAFOLGESTÖRUNGEN – VORBEUGEN, BEHANDELN UND REHABILITIEREN

Herausgegeben von Robert Bering und Christiane Eichenberg

Hochwasser, Corona, häusliche Gewalt, Amokläufe – psychische Beeinträchtigungen als Folge von Gewalt, Unfällen oder Naturkatastrophen finden in der Öffentlichkeit und in Fachkreisen zunehmend Aufmerksamkeit und stellen Psychotherapeutinnen und sozialpädagogische Helfer vor besondere Herausforderungen. Die psychosoziale Versorgung nach potenziell traumatisierenden Erfahrungen reicht von der Psychosozialen Akuthilfe über eine Psychotherapie bis zur Rehabilitation am Ende einer Versorgungskette.

Die einzelnen Bände der Reihe informieren über die Methoden der psychosozialen Versorgung für einzelne Risikogruppen, die Möglichkeiten der Prävention von Belastungsstörungen und innovative Wege der Beratung und Behandlung bei unterschiedlichen Traumata und Verlaufstypen.

Die HerausgeberInnen:

Robert Bering, Prof. Dr., war Mitgründer und zuletzt Chefarzt des Zentrums für Psychotraumatologie/Klinik für psychosomatische Medizin der Alexianer Krefeld GmbH. Heute lehrt er an der Universität zu Köln und ist Chefarzt in der Regionspsychiatrie Gødstrup in Dänemark.

Christiane Eichenberg, Prof. Dr., ist Leiterin des Instituts für Psychosomatik der Sigmund Freud PrivatUniversität Wien, Fakultät für Medizin.

Die Einzelbände behandeln folgende Themen:

1. Band: Trauma und moralische Konflikte

2. Band: Kompendium Traumafolgen – Verlauf, Behandlung und Rehabilitation der komplexen PTBS

3. Band: Trauma und digitale Medien – Therapiemöglichkeiten und Risiken (Frühjahr 2023)

4. Band: Trauma und Gegenübertragung (Herbst 2023)

5. Band: Krisenintervention und Akuttherapie (Frühjahr 2024)

Weitere Bände in Vorbereitung

Impressum

Dieses E-Book basiert auf der aktuellen Auflage der Printausgabe.

Klett-Cotta

www.klett-cotta.de

© 2022 by J. G. Cotta’sche Buchhandlung Nachfolger GmbH, gegr. 1659, Stuttgart

Alle Rechte vorbehalten

Cover: Bettina Herrmann, Stuttgart

unter Verwendung einer Abbildung von imagesetc/Adobe Stock

Die folgenden Abbildungen stammen von Damir del Monte:

Abb. 1-2, 1-3, 1-4, 1-5, 1-6, 2-1, 3-1, 3-2, 4-1.

Die Abbildungen 2-2 und 2-3 wurden von bergerdesign, Solingen erstellt.

Gesetzt von eberl & Koesel Studio, Altusried-Krugzell

Gedruckt und gebunden von Friedrich Pustet GmbH & Co. KG, Regensburg

Lektorat: Dipl.-Psych. Mihrican Özdem, Landau

ISBN 978-3-608-98406-4

E-Book ISBN 978-3-608-11954-1

PDF-E-Book ISBN 978-3-608-20589-3

Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über http://dnb.d-nb.de abrufbar.

Inhalt

Vorwort zur 1. Auflage

Wegweiser

Kapitel 1

Die komplexe PTBS: Störungsbild und Krankheitsfolgen

1.1 Die Politik des Traumas

1.2 Die klassische PTBS nach ICD-11

1.3 Die komplexe PTBS nach ICD-11

1.4 Belastungsbezogene Störungsbilder nach ICD-11

1.5 Die Epidemiologie der komplexen PTBS

1.6 Die komplexe PTBS und Krankheitsfolgen: Einführung in die ICF

1.7 Betrachtung des Traumas in seinem Verlauf

1.7.1 Verlaufsmodell des Psychotraumas

1.7.2 Die komplexe PTBS im Verlaufsmodell

1.8 Verlaufstypen von Psychotraumafolgen

1.8.1 ICD-11 und Traumafolgen

1.8.2 Traumafolgestörung und Verlaufstyp

1.8.3 Persönlichkeitsstörungen

1.8.4 Dissoziative Störungen – der dissoziative Verlaufstyp

1.8.5 Affektive Störungen – der depressive Verlaufstyp

1.8.6 Störungen durch Substanzgebrauch, Verhaltenssüchte – der abhängige Verlaufstyp

1.8.7 Schizophrenie, andere primäre psychotische Störungen – der psychotische Verlaufstyp

1.8.8 Angststörung – der ängstliche Verlaufstyp

1.8.9 Zwangsstörungen – der zwanghafte Verlaufstyp

1.8.10 Essstörungen – der essgestörte Verlaufstyp

1.8.11 Neurokognitive Störungen – der demenzielle Verlaufstyp

1.8.12 Schlafstörungen – der schlafgestörte Verlaufstyp

1.8.13 Sexuelle Störungen – Verlaufstyp sexuelle Störungen

1.9 Die Neurobiologie der komplexen PTBS

1.9.1 Neurobiologische Grundlagen

1.9.2 Neurobiologie der komplexen PTBS im Verlaufsmodell

1.9.3 Zur klinischen Perspektive

1.9.4 Zusammenfassung

Kapitel 2

Diagnostik der komplexen PTBS

2.1 Einführung

2.2 Traumainventare

2.3 Messung psychotraumatologischer Symptome

2.4 Diagnostik der komplexen PTBS nach ICD-11

2.5 Verlaufsmessung allgemeinpsychopathologischer Symptome

2.6 Persönlichkeitskontrollstile/Persönlichkeitsstörungen

2.7 Körperliche Symptome/Körperschema

2.8 Zur Sozialisation

2.9 Zur Risikobestimmung von Verläufen

2.10 Rehabilitationsdiagnostik der komplexen PTBS nach der ICF

2.11 Diagnostik der Traumafolgestörung

2.12 Anwendungsübersicht der Testothek

2.13 Wodurch zeichnet sich die komplexe PTBS psychometrisch aus?

Kapitel 3

Therapie der komplexen PTBS

3.1 Einführung

3.2 Psychodynamische Therapieverfahren

3.2.1 Von der »Brief Psychodynamic Therapy« zur Konfigurationsanalyse

3.2.2 Die Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie

3.2.3 Psychodynamisch Imaginative Traumatherapie

3.2.4 Psychodynamische Therapie der komplexen PTBS

3.3 Kognitiv-behaviorale Ansätze

3.3.1 Kognitive Therapie

3.3.2 Prolongierte Expositionstherapie (PE)

3.3.3 Narrative Expositionstherapie (NET)

3.3.4 Brief Eclectic Psychotherapy (BEPP)

3.4 Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR)

3.5 Pharmakotherapie der komplexen PTBS

3.5.1 Pharmakotherapie allgemein

3.5.2 Psychopharmakotherapie nach Verlaufstyp der komplexen PTBS

3.6 Komplementäre Therapieverfahren

3.7 Psychotherapie nach Verlaufstypen der komplexen PTBS

Kapitel 4

Behandlungsverlauf

4.1 Übersicht Psychotherapieverlauf am Fallbeispiel

4.2 Therapieverlauf

4.2.1 Eröffnungsphase: Erstkontakt und Stabilisierung

4.2.2 Psychodynamische Fallkonzeption

4.2.3 Traumabiografie

4.2.4 Traumaexposition

4.2.5 Reflexion und Integration

Kapitel 5

Behandlung und Rehabilitation im integrativen Verlaufsmodell

5.1 Einführung

5.2 Bedarfsfeststellung in der Sprache der ICF

5.3 Leistungen der Rehabilitation

5.4 Rehabilitations- und Teilhaberecht

5.5 Rehabilitations- und Teilhaberecht in Österreich und der Schweiz

5.6 Module der Behandlung und Rehabilitation

5.6.1 Ambulante Versorgung

5.6.2 Stationäre Krankenhausbehandlung

5.6.3 Medizinische Rehabilitation

5.6.4 Berufliche Rehabilitation

5.6.5 Eingliederungshilfe

5.7 Behandlungs- und Teilhabeplanung in Fallbeispielen

5.7.1 Fallbeispiel 1: Zeuge eines Unfalls

5.7.2 Fallbeispiel 2: Missbrauchserkenntnis

5.7.3 Fallbeispiel 3: Täterintrojekte

5.7.4 Fallbeispiel 4: Sexueller Missbrauch

5.7.5 Fallbeispiel 5: Tod des Vaters

5.7.6 Fallbeispiel 6: Gasexplosion

5.7.7 Fallbeispiel 7: Heilserwartung

5.8 Resümee

Literatur

Vorwort zur 1. Auflage

Die Einführung der komplexen Posttraumatischen Belastungsstörung (komplexe PTBS) in die ICD-11 ist ein Meilenstein für die Weiterentwicklung der Psychotraumatologie. Warum hat die Aufnahme der Diagnose so lange gedauert? Die komplexe PTBS hatte im »Klinikjargon« bereits vor ihrer Einführung in die ICD-11 viele Namen. Diese Fülle der Varianten bezeugt die Notwendigkeit, ein gemeinsames Verständnis zu entwickeln.

Der 2. Band der Reihe »Traumafolgestörungen – vorbeugen, behandeln und rehabilitieren« beantwortet folgende Fragen:

Wie unterscheidet sich die komplexe PTBS von der klassischen Verlaufsform?

Wie ist sie zu diagnostizieren und zu behandeln?

Zu welchen Beeinträchtigungen führt die komplexe PTBS in der Lebensgestaltung und wie können diese rehabilitiert werden?

Eingangs rekapitulieren wir aus historischer Sicht, dass auch politische Einflüsse die erstmalige Einführung der PTBS in das DSM-III gelenkt haben. Ursprünglich ging es darum, eine Diagnose zu definieren, die eine gesellschaftliche Anerkennung für das erlittene Leid der Vietnamveteranen schafft. Spätestens mit der Definition der komplexen PTBS durch Judith Herman haben Untersuchungen auf breiter Ebene zeigen können, dass (sexualisierte) Gewalt sowie langjährige Vernachlässigungen breit gefächerte Symptombilder begründen können. Ein Zeitzeuge ist Mardi Horowitz, der auf seinem Vortrag am 24. 09. 2011 in Berlin deutlich machte, dass die Forschung mit amerikanischen Regierungsgeldern vor der Einführung der PTBS 1980 in das DSM-III nach einem strikten Design erfolgte:

»Wir schlossen suizidale Personen und solche mit Essstörungen oder Substanzmissbrauch aus. Wir selektierten die ›guten‹ Fälle, die vermutlich vor dem einmaligen traumatischen Ereignis unbeschwert waren.«

Jetzt, wo die Diagnose der komplexen PTBS in das ICD-11 eingeführt ist, brauchen wir uns nicht mehr nur auf die »guten Fälle« berufen.

Die Ausarbeitung unseres schnittstellenübergreifenden Ansatzes ist historisch eng mit der Konzeption des Zentrums für Psychotraumatologie in Krefeld (ZfP) verbunden. In der Gründungszeit des ZfP war die Psychotraumatologie noch stark von Paradigmen aus der somatischen Notfallmedizin geprägt. Die Maximalversorgung für Schwerstfälle sollten so akut wie möglich beginnen, um größtmögliche Effekte zu erzielen. Im Zuge der Evaluationsstudien konnten wir über die Jahre feststellen, dass in ca. 60 % der Behandlungsfälle einer PTBS/komplexen PTBS das ausschlaggebende Ereigniskriterium anhaltende (sexualisierte) Gewalt vorzugsweise in der Kindheit und Jugend waren. Zudem haben Evaluationsergebnisse zeigen können, dass unsere Patientinnen und Patienten unter einem breiten Komorbiditätsspektrum psychischer Störungen leiden. Nach ersten Forschungsergebnissen haben wir geschlussfolgert, dass wir auf gute Effekte der Symptomlinderung durch die stationäre Akutbehandlung verweisen konnten. Allerdings waren die Symptome weder ganz abgeklungen noch die Krankheitsfolgen annähernd behoben. Aus diesem Grunde wurde eine medizinische Rehabilitation an die Akutbehandlung des ZfP angegliedert. Hierdurch hat sich ein Feld der Medizin geöffnet, das für den Ansatz des Buches entscheidend ist: Eine nachhaltige Behandlung ist an psychosoziale Lösungen gebunden, die Leistungen der medizinischen, beruflichen und sozialen Rehabilitation erfordern. Das stellt dieses Buch vor große Anforderungen. Neben der »neuen« Sprache der ICD-11 ist die Leserschaft in die Sprache der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF) einzuführen. Die WHO hat seit Verabschiedung der ICF im Jahre 2001 beide Klassifikationssysteme komplementär nebeneinandergestellt; in der Versorgungsrealität stehen die Behandlung und Rehabilitation jedoch oft polarisiert gegenüber. Ähnlich ist der »Schulenstreit« zu beurteilen, der zwischen der psychodynamischen und verhaltenstherapeutischen Schule unterscheidet. Integrativ stellen wir einen modularen Ansatz vor, der in Abhängigkeit der Patient-Therapeut-Passung einen flexibilisierten Zugang zulässt. Für die komplexe PTBS ist die psychodynamische Fallkonzeption mit den zentralen Begrifflichkeiten der Übertragung, des Unbewussten sowie der entwicklungspsychologischen Ansätze tragend. Die Fallkonzeption bietet das Standbein, während die verschiedenen methodischen Möglichkeiten der Exposition das Spielbein der Therapiegestaltung sind. Modularität gilt auch für das Zusammenspiel von Krankenbehandlung und Rehabilitation. Somit möchten wir mit unserem Behandlungsansatz dazu beitragen, dass die Polarisierungen von komplexer und einfacher PTBS, Krankheit und Krankheitsfolgen sowie lineare und zyklische Modelle der Psychotherapie in unserer Vorstellung zu einem Sowohl-als-auch verschmelzen. Unsere Fallsteuerung berücksichtigt sowohl die Krankenbehandlung in der Richtlinienpsychotherapie als auch die Rehabilitation in medizinischen, sozialen und beruflichen Zusammenhängen.

Unser Dank gilt Kolleginnen und Kollegen der Kölner Schule um Gottfried Fischer. Maßgeblich an der Entwicklung des Konzeptes in Krefeld haben die beiden leitenden Oberärztinnen Dr. Claudia Bredenbeck und Nina Bertrams mitgewirkt. Gleichermaßen sind wir allen Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern des Zentrums zu großem Dank verpflichtet. Den rehabilitativen Ansatz haben wir insbesondere den Anregungen des Ausschusses für psychische Beeinträchtigungen der Deutschen Vereinigung für Rehabilitation (DVfR) zu verdanken. Für die persönlichen Gespräche danken wir Robert Jay Lifton und Judith Herman. Für die Bahnung des Projektes sind wir dem Lektorat des Klett-Cotta-Verlages, Herrn Dr. Beyer, Frau Colagrossi und Frau Özdem verbunden. Jürgen Armbruster, Matthias C. Schmidt und Robert Lehrenfeld danken wir für wichtige Anregungen der Manuskriptgestaltung. Nicht zuletzt hat die Arbeitsgruppe des Schwerpunktes »psychische Beeinträchtigungen« des Departments für Heilpädagogik und Rehabilitation der Universität zu Köln wesentlich an Korrekturen und Zitationen mitgewirkt. Aus unserer Sicht waren unsere Patientinnen und Patienten immer dabei – entweder als klinischer Erfahrungsschatz, als modifizierte Fallvignette oder als das »Warum« wir dieses Buch geschrieben haben.

Dieses Kompendium bietet allen Therapeutinnen und Therapeuten, die schnittstellenübergreifend arbeiten möchten, wertvolle Hilfestellungen zur Diagnostik, Behandlung und Rehabilitation der komplexen PTBS nach der ICD-11 und der ICF. Die abgestimmte Behandlung und Rehabilitation sind der Türöffner für die Lösung medizinischer, beruflicher und sozialer Problemstellungen.

Im August 2022

Robert Bering, Sonja Thüm

Wegweiser

Mit der Verabschiedung der ICD-11 durch die WHO im Jahre 2019 wurde die komplexe posttraumatische Belastungsstörung (komplexe PTBS) definiert. Klinisch zeichnet sich die komplexe PTBS zusätzlich zur klassischen PTBS durch Affektregulationsstörungen, negative Selbstwahrnehmung und Beziehungsstörungen aus. Nach den neuen Kriterien war die betroffene Person einem Ereignis oder einer Serie von Ereignissen von außergewöhnlicher Bedrohung oder mit katastrophalem Ausmaß ausgesetzt. Sexueller Missbrauch in der Kindheit und lang anhaltende häusliche Gewalt werden explizit benannt. Die ICD-11 öffnet somit das diagnostische Spektrum der Kumulation von Traumatisierungen über die Lebenszeit. Die in der ICD-11 definierte Unterscheidung von komplexer PTBS und PTBS steigert die fachliche Herausforderung an Berufsgruppen der Heilkunde.

Um auf diese klinische Implementierung der komplexen PTBS vorbereitet zu sein, stellen wir uns folgende Fragen:

Wie ist die komplexe PTBS zu diagnostizieren?

Wie unterscheidet sich die komplexe PTBS von anderen psychischen Störungen der neu definierten Gruppe der »Störungen, die spezifisch Stress-assoziiert sind« (ICD-11: 6B4*)?

Wie ist die komplexe PTBS zu behandeln?

Welche Verlaufsformen der komplexen PTBS gibt es?

Zu welchen Beeinträchtigungen der Teilhabe führt die komplexe PTBS?

Wie können die Krankheitsfolgen rehabilitiert werden?

Wir legen ein Kompendium vor, das sowohl die Behandlung der Störung als auch die Rehabilitation der Krankheitsfolgen berücksichtigt. Dem Leser wird geboten, was der Gesetzgeber Leistungserbringern abverlangt: eine koordinierte Kranken- und Rehabilitationsplanung, die an der Bedarfslage der Betroffenen ansetzt und das Leistungsspektrum von allen beteiligten Leistungserbringern berücksichtigt. Hierbei bieten wir einen Ausblick auf die Einführung der ICD-11 und blicken auf die Historie der Vorläuferrevisionen, um den Übergang von der ICD-10 zur ICD-11 einzuordnen.

Beginnen wir mit der Vorgeschichte: Zu der Einführung der Diagnose PTBS im DSM-III in den Vereinigten Staaten 1980 hatte insbesondere die Veteranennachsorge nach dem Vietnamkrieg geführt. In den 1990er-Jahren wurde die gesellschaftliche Offenlegung der psychischen Folgen sexueller und häuslicher Gewalt in den Vereinigten Staaten deutlich. Judith Herman, eine Wegbereiterin der amerikanischen Psychotraumatologie, hat schon Anfang der 1990er-Jahre verdeutlicht, dass die Betroffenen meistens von Verkettungen psychotraumatischer Belastungen betroffen waren. Mit der Einführung des Störungsbildes PTBS als abgrenzbare Diagnose wurden die Behandler mit der Schwierigkeit konfrontiert, dass diese Patienten weitere Symptome aufwiesen, die sich durch die Diagnose einer PTBS nicht abbilden ließen. Missbrauch, Vernachlässigung und Gewalterfahrungen in Kindheit und Jugend sind wesentlich häufiger behandlungsbedürftig als umschriebene Ereignisse katastrophalen Ausmaßes. Komplexe Störungsbilder wurden im DSM-III aus dem Kriterienkatalog der PTBS ausgeschlossen. Mit der Einführung der komplexen PTBS in der ICD-11 wird diese Lücke nun offiziell geschlossen.

Die komplexe PTBS ist durch eine Vielzahl von traumatischen Situationen gekennzeichnet, aus der im traumatischen Prozess ein komplexes Störungsbild mit verschiedenartigen psychischen und körperlichen Symptomen resultiert. Wir fassen die Psychotraumatisierungen als eigenständige Ursache im Spektrum psychiatrischer und allgemeinmedizinischer Problemstellungen auf. Das Störungsbild verursacht weitreichende Beeinträchtigungen in der Lebensgestaltung, die sich auf die Gestaltung von Beziehungen, Berufsentwicklung und Familie auswirken. Aus diesem Grunde ist es aus Sicht von Therapeuten sinnvoll, parallel zur Diagnostik und Behandlung der komplexen PTBS die Verbesserung der Aktivität und Teilhabe einschließlich der Optimierung von Umwelt- und Persönlichkeitsfaktoren einzubeziehen. Somit ist es unser Anliegen, den gesamten Behandlungs- und Rehabilitationsprozesses in diesem Kompendium gebündelt darzustellen.

Vor diesem Hintergrund gliedert sich das Kompendium wie folgt: Einführung in das Störungsbild der komplexen PTBS, Diagnostik aus Sicht der ICD-11 und der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF). Die ICF wurde 2001 der ICD von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) zur Seite gestellt, um die Beeinträchtigung der Aktivität und Teilhabe unter Berücksichtigung der verschiedenen Umwelt- und Persönlichkeitsfaktoren darstellen zu können. Wir möchten parallel zur Einführung der komplexen PTBS die biopsychosozialen Auswirkungen beschreiben, damit die Behandlung und Rehabilitation »aus einem Guss« formuliert und umgesetzt werden. Hierbei denken wir insbesondere an die medizinische, berufliche und soziale Rehabilitation als Bestandteil eines umfassenden Gesundheitsmanagements bei der komplexen PTBS und ihren Varianten.

Definition: Sektoren- und rechtskreisübergreifender Ansatz

Betroffene einer komplexen PTBS profitieren von einem sektoren- und rechtskreisübergreifenden Ansatz. Hierunter verstehen wir die Koordination der Akutbehandlung im ambulanten, teilstationären und stationären Sektor sowie die Koordination rehabilitativer Leistungen unter Berücksichtigung der Leistungsträger von medizinischer, beruflicher und sozialer Rehabilitation.

Im Folgenden beschreiben wir die Gründe, wieso der Ansatz auch auf dem Gebiet der Psychotraumatologie an Aktualität gewonnen hat.

Niedergelassene ärztliche und psychologische Psychotherapeutinnen sehen sich mit der Erwartungshaltung der Patienten konfrontiert, dass sie eine qualifizierte Traumatherapie durchführen.

Wir plädieren dafür, dass die Akteure der Krankenbehandlung (ärztliche und psychologische Psychotherapeuten) in Kooperation mit Akteuren des Teilhabemanagements (z. B. Sozialarbeiterinnen) eine komplexe Behandlungs- und Rehabilitationsplanung durchführen. Die Leistungsträger und -erbringer sind aufgefordert, entsprechende Netzwerke der Behandlung und Rehabilitation zu schaffen.

Das Entlassmanagement ist fester Bestandteil der Krankenbehandlung in der Akutpsychiatrie geworden. Je komplexer sich Störungsbilder darstellen, umso mehr ist die Erfolgsnachhaltigkeit davon abhängig, dass eine mittel- und langfristige Teilhabeplanung erfolgt. Ein sektoren- und rechtskreisübergreifendes Fallmanagement ist hierbei zielführend.

Aus Sicht der Rehabilitationsmedizin gilt es, immer höhere Anforderungen zu bewältigen. Kürzere Behandlungszeiten im Akutbereich führen dazu, dass Traumatherapien einschließlich einer sorgfältig vorbereitenden Exposition im stationären Kontext nicht oder unzureichend durchgeführt werden können.

Mit der letzten Novellierung des Leistungsrechts in Deutschland wurde psychologischen Psychotherapeutinnen und -therapeuten das Recht eingeräumt, medizinische Rehabilitationen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), Soziotherapie, Ergotherapie und Krankenhausbehandlungen zu verordnen (Kassenärztliche Bundesvereinigung 2022). Hierdurch übernehmen auch die psychologischen Psychotherapeutinnen Steuerungsfunktion in der Behandlung.

Rehabilitation ist ein wirksames Mittel, Opfern und Überlebenden Teilhabe und ein Stück Würde zurückzugeben. Rehabilitation fördert die Selbstwirksamkeit und wird hierdurch zu einem wichtigen Instrument, mögliche Fixierungen in Opferrollen zu lösen.

Österreich, Deutschland und die Schweiz haben als deutschsprachige Länder die UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) ratifiziert. Hierdurch haben sich diese Länder selbst zur Aufgabe gemacht, die Grundsätze der BRK in das Rehabilitations- und Teilhaberecht zu integrieren.

Fünf zentrale Fragen

Wie diagnostiziere ich die komplexe PTBS nach ICD-11?

Wie beschreibe ich die komplexe PTBS aus Sicht eines biopsychosozialen Modells?

Wie behandele ich die komplexe PTBS?

Wie beschreibe ich den Teilhabebedarf?

Wie kann ich die soziale, berufliche und/oder medizinische Rehabilitation planen und durchführen?

Zur Beantwortung dieser fünf Fragen werden wir uns auf das Verlaufsmodell der Psychotraumatisierung stützen. Das Verlaufsmodell umfasst die Momente der traumatischen Situation, der (post)expositorischen Reaktion und des traumatischen Prozesses und definiert sich über den Situationskreis von Ereignis und Erlebnis (Fischer & Riedesser 2020). Somit sind wir gehalten, das Verlaufsmodell der Psychotraumatisierung auf die komplexe PTBS zu adaptieren.

Phänomenologisch finden sich verschiedene Varianten von Traumfolgestörungen. Hierzu gehören Gruppierungen der dissoziativen Störung, der Borderline-Persönlichkeitsstörung, Varianten von Suchterkrankungen sowie einige somatoforme und affektive Störungen. Es geht also um eine Sondierung, welche Bedeutung die Traumatisierungen für ein ganzes Spektrum an psychiatrischen Störungen hat. Auf dieses Konzept gestützt gehen wir auf unterschiedliche Verlaufstypen ein. Hierbei können wir uns insbesondere auf empirische Daten berufen, die z. B. die enge Beziehung zwischen der komplexen PTBS und der Borderline-Störung beschreiben.

Definition: Traumafolgestörungen

Wir unterscheiden die klassische und die komplexe PTBS nach der ICD-11. Traumafolgestörungen definieren sich als komplexe psychische Störungen mit unterschiedlichen Komorbiditätsprofilen, die psychotraumatologisch ableitbar sind.

Zunächst orientieren wir uns an der ICD-11. Zur Diagnostik der komplexen PTBS in der ICD-11 machen wir die Unterschiede zwischen der PTBS, der komplexen PTBS, der prolongierten Trauerreaktion, der akuten Belastungsreaktion, der Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung sowie der Anpassungsstörung deutlich. Hinzu kommt die Abgrenzung von Störungsbildern von Kindern und Jugendlichen, was sich in der ICD-11 an der Altersgrenze von 6 Jahren definiert. Hierbei handelt es sich um die reaktive Bindungsstörung und die Bindungsstörung des Kindesalters mit Enthemmung. Wir stellen die neurobiologischen Grundlagen der komplexen PTBS dar, die die Einwirkungen von anhaltenden Gewalterfahrungen auf neuroanatomischer, endokrinologischer sowie neurophysiologischer Ebene verdeutlichen. Zur Beschreibung der komplexen PTBS stützen wir uns auf diagnostische Interviews sowie auf Verlaufsmessungen von Symptomen, Funktionen sowie Risiko- und Schutzfaktoren.

In Ergänzung zum biomedizinisch geprägtem Modell der ICD-11 geben wir eine Einführung in die ICF, die als Klassifikationsgrundlage für die Beschreibung von Teilhabestörungen gilt. Somit schaffen wir die Grundlage für ein zentrales Anliegen: Über die Behandlung hinaus ist eine Rehabilitationsplanung und Umsetzung erforderlich, um den psychosozialen Folgen der komplexen PTBS gerecht zu werden. Die ICD-11 und ICF werden zu diagnostischen Zwecken komplementär gegenübergestellt. Wir differenzieren zwischen Krankheit (= Störung im Sinne der ICD-11) und Krankheitsfolgen (= Störungsfolgen im Sinne der ICF). Hierdurch gewinnen wir eine optimale Anpassung an den Aufbau des deutschen Sozialrechts, das streng zwischen der Krankenbehandlung im Sinne des SGB V und der Rehabilitation der Krankheitsfolgen im Sinne des SGB IX einschließlich der Eingliederungshilfe unterscheidet.

Zur Behandlung der komplexen PTBS differenzieren wir die kognitiven Verfahren vom EMDR sowie psychopharmakologische und psychodynamische Verfahren. Die Darstellung erfolgt auf aktuellem Wissenstand der nationalen, europäischen und amerikanischen Leitlinien. Hierbei verfolgen wir einen modularen Ansatz, der eine psychodynamische Fallkonzeption mit Varianten der Expositionsverfahren aus unterschiedlichen Schulen kombiniert. Für alle aufgeführten therapeutischen Schulen dienen Fallbeispiele zur Illustration.

Empfehlungen zur Rehabilitation der komplexen PTBS werden auf der Grundlage des biopsychosozialen Modells der ICF formuliert. Zu Beginn steht die Bedarfsfeststellung. Die Rehabilitationsplanung erstreckt sich über die medizinische zur beruflichen und sozialen Rehabilitation. Hierbei gehen wir auch auf die Neuerungen des deutschen Bundesteilhabegesetzes (BTHG) ein, das im Dezember 2016 beschlossen wurde. Das Gesetz hat zum Ziel, die Lebenssituation von Menschen mit Behinderung zu verbessern und die geltende UN-Behindertenrechtskonvention (BRK) verbindlich in der Bundesrepublik schrittweise umsetzen. Parallelprozesse finden auch in Österreich und in der Schweiz statt, da beide Länder die BRK ratifiziert haben.

Somit zeichnet sich das Kompendium durch eine systematische schulenübergreifende Darstellung der Behandlung und Rehabilitation der komplexen PTBS aus. Zur Aufarbeitung haben wir über den Fließtext hinaus folgende Textfelder definiert: Definition, Tipp für die Praxis, Fallbeispiel und Statement.

Für eine gendergerechte Schreibung verwenden wir die weibliche und männliche Form in unsystematischer Reihenfolge: die Psychologin, der Arzt, die Patienten. Sind Frauen oder Männer gemeint, schreiben wir dies explizit. Menschen, die sich weder dem einen noch dem anderen Geschlecht zugehörig fühlen, sind stets mitgemeint.

Kapitel 1

Die komplexe PTBS: Störungsbild und Krankheitsfolgen

1.1 Die Politik des Traumas

Zum Einstand setzen wir uns mit der These auseinander, dass die Festlegung der Kodierrichtlinien für die posttraumatische Belastungsstörung im DSM-III (American Psychiatric Association 1980) auch politisch motiviert war. Diese These hat zwei Aspekte: Erstens stellt sich die Frage, warum die Diagnose der »Posttraumatic stress disorder« 1980 erstmalig in das DSM-III aufgenommen wurde; zweitens stellt sich die Frage, warum die Diagnose der komplexen Verlaufsformen erst 40 Jahre später mit der Veröffentlichung der 11. Fassung der »International Classification of Disease« Einzug gefunden hat. Es geht um den Traumadiskurs. Um die These der politischen Motive zu untermauern, ziehen wir verschiedene Quellen heran. Es handelt sich um die von José Brunner (2014) gesammelten Adorno-Vorlesungen »Die Politik des Traumas« aus dem Jahre 2009, die dargestellt hat, wie der Traumadiskurs sozialpsychologisch Wirksamkeit entfaltet hat. Eine zweite Quelle ist ein Videovortrag von Mardi Horowitz, den dieser 2011 in Berlin auf einer Tagung des Alexianer Instituts für Psychotraumatologie gehalten hat. Schließlich haben wir die Zeitzeugen Robert Jay Lifton und Judith Herman zur Einführung der PTBS in das DSM-III bzw. die laufende Diskussion um die Definition der komplexen PTBS in einem Interview konkret befragt, das am 06. 12. 2021 durchgeführt wurde.

Wir beginnen mit den Vorläufermodellen: Robert Jay Lifton hat z. B. vor der Einführung der PTBS im DSM-III über die Überlebenden der chinesischen Gefängnisse sowie über die Opfer von Hiroshima geforscht. Der Abwurf der Atombombe auf Hiroshima ist ein gutes Beispiel. Die Überlebenden sind um die Welt gereist, um auch politisch motiviert zu berichten, was sie erlebt haben. Hierdurch wurden sie zur Symbolfigur der antinuklearen Bewegung. Dies kann man als »Mission der Überlebenden« verstehen. Mit folgenden Worten beschreibt Robert Jay Lifton die damalige Diskussion in den Gremien um die Einführung der PTBS in das DSM-III:

»My work on ›survivors‹ of Chinese thought reform, and the Hiroshima atomic bombing was offered to the committee. We formed to advise the writers of DSM-III to include along with work on Vietnam Veterans. We came before the authorities. Hiroshima is an excellent example. The survivors traveled around the world to tell, what they have experienced.« (06. 12. 2021, persönliche Mitteilung)

Ein weiteres Beispiel ist Viktor Frankl (2018), der als Holocaustüberlebender gleichzeitig Überlebender, Sprachrohr der Opfer und Wissenschaftler war. Die Stimmen der Betroffenen erhoben sich, bevor die Behörden Initiativen ergriffen hatten.

Die Einführung der PTBS in die diagnostischen Manuale ist auch eine Geschichte von Krieg und Frieden. So stellen wir fest, dass nach jedem Krieg Neudefinitionen von Diagnosen geschaffen wurden, die mit Trauma und Traumabewältigung zu tun hatten. Auf die jahrelange Vernachlässigung des Traumamodells folgte die Einführung neuer Begriffe in Kriegszeiten. Andere Bezeichnungen für die PTBS wurden schon vorher verwendet (z. B. Shell Shock, Combat stress reaction, Vietnam-Syndrom – auf Deutsch: Kriegszittern, Schüttelneurotiker, Physioneurose). Die ersten Filme von traumatisierten Soldaten nach dem Ersten Weltkrieg zeigten Krampfanfälle, Erblindung, Mutismen, also Störungsbilder, die aus heutiger Sicht stark mit dissoziativen Störungen verbunden sind.

Heute diskutieren wir die Differenzierung zwischen der PTBS, der komplexen PTBS, der Borderline-Persönlichkeitsstörung und den dissoziativen Störungen. Die Einführung der PTBS im DSM-III der American Psychiatric Association (APA) im Jahre 1980 war ein wichtiger Meilenstein, einen gemeinsamen klinischen Begriff zu schaffen, der Überlebende von Extrembelastungen (z. B. der Holocaust oder der Abwurf der Atombombe auf Hiroshima) und Kriegsveteranen subsumierte.

Ein weiterer Zeitzeuge war Mardi Horowitz, der mit seiner Veröffentlichung »Stress Response Syndrom« (1976) ein Pionier der Psychotraumatologie war und ist. Die Forschung mit Regierungsgeldern – so in seinem Vortrag in Berlin – erfolgte vor der Einführung der PTBS in das DSM-III einem strikten Design: »Wir schlossen suizidale Personen und solche mit Essstörungen oder Substanzmissbrauch aus. Wir selektierten die ›guten‹ Fälle, die vermutlich vor dem einmaligen traumatischen Ereignis unbeschwert waren« (Horowitz, 2011).

Somit ging es darum, eine Diagnose zu definieren, die eine gesellschaftliche Anerkennung für Vietnamveteranen schafft, ohne einräumen zu müssen, dass die Verletzung gleichermaßen vor der eigenen Haustür zu suchen war. Die Diagnose einer PTBS wurde nach Vietnam projiziert. Die Studien der Folgejahre haben immer deutlicher zeigen können, dass (sexualisierte) Gewalt, Inzest und Vernachlässigung in der eigenen Gesellschaft verankert waren.

Die Einführung der PTSD (posttraumatic stress disorder) im DSM-III bezog sich auf Traumatisierungen von Erwachsenen, die ihr Trauma im Erwachsenenalter erlebt haben. Die Einführung des Begriffs PTSD nahm den Überlebenden das Stigma, weil hiermit deutlich gemacht wurde, dass dies jeden Menschen treffen kann. Die Opfer bekamen etwas Würde zurück.

Auf die Frage, warum »complex PTSD« 1980 im DSM-III ausgeschlossen wurde, blickt Robert Jay Lifton zurück und sagt:

»PTSD in DSM-III gave great emphasis to the significance of adult trauma. I came to see Vietnam veterans as survivors. They found meaning in the meaninglessness of their war« (06. 12. 2021, persönliche Mitteilung).

Definition: PTBS im DSM-III

PTBS im DSM-III war ein Überbegriff für Traumata bei Erwachsenen und umfasste das, was das »Post-Vietnam-Syndrom« genannt wurde.

Nachdem wir die Einführung der PTBS aus einer Zeitzeugenperspektive betrachtet haben, gehen wir jetzt auf eine retrospektive sozialpsychologische Perspektive ein, die wir z. B. José Brunner durch seine Frankfurter Adorno-Vorlesungen zu verdanken haben. In seinem Vorwort ist zu lesen:

»Wo von seelischen Wunden und Verwundbarkeit die Rede ist, kommen immer auch Gewalt, Ungerechtigkeit und Hilflosigkeit zur Sprache, ebenso wie gesellschaftliche und staatliche Verantwortlichkeit thematisiert werden.« (Brunner 2014, S. 7)

In seiner Darstellung zur »Politik des Traumas« verweist er auf zwei Gesellschaftsverträge, die für die aktuelle Diskussion grundlegend sind. Der erste Gesellschaftsvertrag ist römischer Bauart:

»Im Prinzip begründen die westlichen Industrienationen bis heute ihre demokratischen Grundrechte auf der Basis dieser Vorstellung von einem Gesellschaftsvertrag, der ihren Bürgern politische Rechte und Pflichten ebenso wie Schutz vor Willkür und Gewalt verspricht.« (Brunner 2014, S. 17)

Der Traumadiskurs wird allerdings von einem zweiten »ungeschriebenen« Gesellschaftsvertrag geprägt:

»In diesem zweiten Gesellschaftsvertrag […] verhießen die modernen westlichen Staaten ihren Bürgern nicht nur Rechte, sondern auch die Aussicht auf Minderung des allgemeinen sozialen, psychischen und körperlichen Leidens.« (Brunner 2014, S. 17 f.)

Das psychische Leid des Einzelnen rückt somit ungeschrieben in die Verantwortung der Allgemeinheit. Während der erste Gesellschaftsvertrag fest verankert ist, lässt der zweite Gesellschaftsvertrag Spielräume zu, da Erwartungshaltungen der Bürgerinnen und Bürger eine Rolle spielen. Der Traumadiskurs hat eine enge Beziehung zu beiden Gesellschaftsverträgen. Die Linderung des allgemeinen sozialen, psychischen und körperlichen Leidens als Folge von Willkür und Gewalt wird somit zur gesellschaftlichen Aufgabe. Nach Brunner (2014) geht es sogar noch weiter: Der Staat tritt in die Verantwortung für die Minderung ihres psychischen und körperlichen Leidens. Der Traumadiskurs wird somit zur politischen Frage, wie weit aus Sicht von Gutachtern, politischen Parteien, Gerichten und des Gesundheitswesens der Staat diese Aufgabe übernehmen soll. Bei denjenigen, die aufgrund einer Gewalttat eine Psychotraumatisierung erleiden, ist über den psychischen Schmerz hinaus auch ein moralisches Unrecht zugefügt worden. Hierdurch gelten sie nicht nur als krank, sondern auch als »Opfer«. Unter welchen Bedingungen tritt der Staat für die Entschädigung ihrer Opfer ein? Wir suchen nach der Balance zwischen folgenden Polen: fehlende Anerkennung und Hilfe für die Überlebenden auf der einen Seite und mögliche Opferrollenfixierung, Falschbeschuldigungen und »Verbitterungssyndrome« auf der anderen Seite.

Zurück zu Vietnam: Damals hat das amerikanische Volk um gesellschaftliche Glaubwürdigkeit in doppelter Hinsicht gerungen. Wie sollte den Amerikanern erklärt werden, dass der Krieg trotz Übermacht verloren war? Wie sollte den Amerikanern erklärt werden, dass sich diese Niederlage in den psychischen Folgeschäden äußern wird? Alles läuft auf die entscheidende Frage hinaus: Es geht um die Festlegung einer psychiatrischen Diagnose, die den Zugang zu medizinischen und sozialen Leistungen definiert. Nach José Brunner wurde spätestens seit dem Vietnamkrieg die Diskussion um die Folgen von psychischer Verletzung zugunsten der Opfer ausgelegt.

In Deutschland hat erstmalig der Balkankrieg und die Stationierung deutscher Truppen im Kosovo Kriegshandlungen wieder in die gesellschaftliche Gegenwart geführt. Während sich der Balkankrieg als Friedensmission begründete und im Auftrag der UNO durchgeführt wurde, hatten der Einsatz in Afghanistan und in Mali eine neue Qualität. Die interne Auseinandersetzung mit der psychologischen Nachsorge von Soldaten nach Auslandseinsätzen beim psychologischen Dienst der Bundeswehr sowie des Sanitätsdienstes der Bundeswehr war bereits in den 1990er-Jahren eng mit dem Balkankrieg verbunden (Bering et al. 2003). Soldaten oder Einsatzkräfte tragen im Rahmen ihrer Tätigkeit häufig auch eine moralische Verletzung davon mit daraus resultierenden Gefühlen von Schuld, Scham und Wut, da eigene Werteorientierungen mit den Gegebenheiten im Einsatz kollidieren (Zimmermann 2022). Auch kann es zu sozialer Entfremdung, sozialem Rückzug und Anhedonie kommen. Diese Symptomatik lässt sich von der Kernsymptomatik einer PTBS abgrenzen (Bryan et al. 2018).

Statement

Der sozialpsychologische Ansatz von J. Brunner ist für das Verständnis der Einführung der posttraumatischen Belastungsstörung in das DSM-III im Jahre 1980 von großer Bedeutung. Staat und Bürger sollten sich nach Vietnam versöhnen.

Die Geburtsstunde der diagnostischen Kriterien im DSM-III der PTBS als klinische Diagnose markiert den Aufbruch der modernisierten Psychotraumatologie. Psychische Traumen waren nicht mehr ausschließlich an die Schule Freuds gebunden. In seinen Vorlesungen »Über Psychoanalyse« schreibt er (1909, S. 11): »Unsere hysterisch Kranken leiden an Reminiszenzen. Ihre Symptome sind Reste und Erinnerungssymbole für gewisse (traumatische) Erlebnisse.«

Der Aufbruch der Psychotraumatologie hat sich nicht als Wiedergeburt der Psychoanalyse, sondern als moderne Wissenschaft verstanden, die schulenübergreifend auf der Grundlage des neurobiologischen Verständnisses die Entstehung von Psychotraumafolgestörungen erklärt und gleichzeitig Methoden der Therapie bereitgestellt. Durch diesen Neuanfang stand die Psychotraumatologie beiden Psychotherapieschulen offen. Auch wenn viele Vertretende der ersten Generation ursprünglich aus der Schule der Psychoanalyse stammen (z. B. Mardi Horowitz, Judith Herman, Bessel van der Kolk, Lars Weisæth), so hat sich die Verhaltenstherapie insbesondere um die Methoden der Traumaexposition verdient gemacht. Die Einführung der PTBS in das DSM-III war gleichzeitig die Grundvoraussetzung für eine systematische Evaluation der Therapiemethoden. Die Diskussionen um die Einführung der komplexen PTBS als Diagnose im Rahmen der vierten Revision des DSM wurden kontrovers geführt.

Judith Herman hat das Konzept der komplexen Traumatisierung 1992 erstmalig mit ihrem berühmten Buch »Trauma and Recovery« vorgestellt. Das Ereigniskriterium fokussiert Beziehungstraumatisierungen, die sich durch Unterwerfung und Kontrolle durch Täterschaften über einen langen Zeitraum von Monaten bis Jahre auszeichnen. So wurden die Symptome von Herman weniger – wie im DSM-III – kategorial beschrieben, sondern mit einer stärkeren Gewichtung auf die Strukturebenen der Persönlichkeit ausgerichtet. Hierzu gehören folgende Kernsymptome:

die Affektregulation (z. B. Dysphorie, chronische suizidale Gedanken/Handlungen, Affektdurchbrüche,

das Bewusstsein (bzw. Varianten dissoziativer Symptome),

die Selbstwahrnehmung (insbesondere Schuld und Schamgefühle),

die Täterwahrnehmung (z. B. Idealisierung, Rationalisierung),

Veränderungen der Beziehungen zu anderen (insbesondere Rückzug) und

das Gefühl, dass das Leben keinen Sinn hat.

Die Studien der 1990er-Jahre zeigten eine Öffnung zur Komplexität der Störung und Komplexität der Symptomatik (z. B. Herman 1992).

Definition: komplexe PTBS nach Judith Herman

Kardinalsymptome der komplexen PTBS nach Judith Herman sind auch Somatisierung, Dissoziation und affektive Dysregulation. Diese Symptome sind durch lang anhaltende Beziehungstraumata in der Kindheit oder Jugend verursacht und weniger durch ein monotraumatisches Ereignis.

»Bessel van der Kolk and I were on the PTSD committee, which voted for inclusion. We were over-ruled at a higher level. PTSD was understood to be an anxious disorder. There was an interest to keep PTSD definition very narrow. They were afraid to overlap to other categories. They wanted to keep it distinct.« (06. 12. 2021, persönliche Mitteilung)

Die Epidemiologie der Gewalt gegenüber Frauen und Kinder begann, erkannt zu werden. Kriegstraumatisierte und Überlebende von Extremereignissen dienten als Referenzmodell für das zivile Trauma. Dieser Schritt symbolisiert den Übergang vom Kriegstrauma zum Trauma in das Zuhause von allen.

Judith Herman war Mitglied der Arbeitsgruppe zur PTBS für das DSM-IV, die die Einführung der komplexen PTBS als eigenständige Diagnose empfahl. Allerdings wurde diese Empfehlung von höheren Instanzen mit dem Argument zurückgewiesen, dass die damalige Konzeption der komplexen PTBS nicht zur Kategorie der Angststörung passend sei und sich stark mit anderen psychischen Störungsbildern überlappe. Aus heutiger Sicht beschreibt Judith Herman die Diskussion um die Einführung der komplexen PTBS so:

Allerdings fanden sich Teilaspekte des Störungsbildes im DSM-IV in der Diagnose der »disorder of extreme stress not otherwise specified« (DESNOS) sowie in der ICD-10 in der Diagnose »andauernde Persönlichkeitsänderung nach Extrembelastung« (F62.0) wieder.

Als weiteren Meilenstein zur empirischen Evidenz der Folgen von Kindheitstraumatisierungen kann beispielsweise die Studie von Felitti und Kollegen (1998), die als ACE-Studie bekannt geworden ist, dienen. ACE steht für Adverse Childhood Experience – also nachteilige Erfahrungen in der Kindheit, Belastungsfaktoren, die auch eine komplexe PTBS auslösen können. Ein hoher ACE-Score korreliert mit Risikoverhalten, hohen Inzidenzen für lebensverkürzende Volkskrankheiten (z. B. koronare Herzkrankheit, Diabetes, Übergewicht) sowie psychiatrischen Erkrakungen. Die US-Bundesbehörde »Centers for Disease Control and Prevention« führte in allen 50 Bundesstaaten eine jährliche Umfrage für das System zur Überwachung von verhaltensbedingten Risikofaktoren durch, die auf der ACE-Studie aufbauen. Die Ergebnisse fallen nahezu gleich aus wie in der ursprünglichen ACE-Studie von Felitti et al. (1998). Diese Studie machte deutlich, dass Psychotraumatisierung nicht nur psychische Symptome begründet, sondern auch eine enge korrelative Beziehung zur Entwicklung von Gesundheitsverhalten, Volkskrankheiten und Verkürzung der Lebensdauer hat.

Es wurden zahlreiche Studien und Argumente vorgetragen, die für die Einführung der komplexen PTBS in die diagnostischen Manuale sprachen (z. B. van der Kolk et al. 1996). Umso mehr stellt sich die Frage: Wie wurde die Diskussion in Verbindung mit der 5. Revision des DSM fortgeführt? Es wurden erneut dieselben Argumente vorgetragen, die auch bei der Einführung des DSM-IV zum Ausschluss der komplexen PTBS geführt haben (Resick et al. 2012). Erneut wurde das bekannte Argument vorgetragen, dass trennscharfe klinische Kriterien für die Diagnosestellung einer komplexen PTBS schwer zu definieren seien. Die Diskussionen um die Einführung der komplexen PTBS in die diagnostischen Manuale war immer schon mit der Frage verbunden: Wie soll eine Diagnose, die ätiologisch definiert ist, widerspruchslos in das kategorial und symptomorientierte DSM-5 integriert werden?

Die von Resick et al. (2012) vorgetragene Kritik blieb nicht unwidersprochen (Herman 2012). Die komplexe PTBS sei epidemiologisch gesichert, klinisch differenzierbar und für die Weiterentwicklung von speziellen Therapien relevant. Andere Autorinnen und Autoren argumentierten zustimmend: Wenn keine Diagnose im Sinne einer komplexen PTBS in die gültigen Diagnostikmanuale aufgenommen wird, kann dies zur Folge haben, dass eine Vielzahl anderer Störungsbilder diagnostiziert werden. Hierdurch werden unterschiedliche Behandlungspfade angestoßen, die unpassend sind und von Polypharmazie begleitet werden.

Judith Herman erinnert sich in unserem gemeinsamen Gespräch an diese Diskussion und antwortet auf die Frage, warum die komplexe PTBS nicht in das DSM-5 aufgenommen wurde:

»Patty Resick wrote a position paper arguing that it should not be included in DSM-5. I was not on the committee, but I was invited to contribute a position paper in favor. Julian Ford and Marylene Cloitre wrote it with me. The arguments were later published in the Journal of Traumatic Stress in 2012. The basic arguments against introducing CPTSD were about the same as in DSM-IV.« (06. 12. 2021, persönliche Mitteilung)

Im Ergebnis wurden im DSM-5 die Diagnose der PTBS durch Subtypen erweitert, sodass viele Symptome der komplexen PTBS unter der PTBS Einzug hielten (American Psychiatric Association 2013). Darüber hinaus wurde die PTBS aus der Gruppe der Angststörungen gelöst und nach dem Muster in der ICD-10 eine eigene Gruppe belastungsreaktiver Störungen definiert. Dies ist ein wesentlicher Entwicklungsschritt, der durch neurobiologische Erkenntnisse gestützt wird. Die Neurobiologie versteht die PTBS als eine Gedächtnisstörung (Brewin et al. 1996) bzw. als eine Entwicklungsanpassung des Gehirns, um traumatische Situationen zu überleben; es ist also ein »survival brain« (Ford 2020).

Kliniker und Forscherinnen blieben mit dem Dilemma konfrontiert, dass der klinische Alltag von den komplexen Störungen geprägt ist. Kliniker haben den PTBS-Begriff unterschiedlich verwendet; so haben sich die einen trennscharf auf die Kriterien berufen, während andere die Diagnose in erster Linie ätiologisch – also im Sinne der Entstehungsgeschichte der Störung – verstanden haben.

Spätestens seit der Veröffentlichung von Judith Hermans Standardwerk mussten Klinikerinnen mit der Herausforderung umgehen, dass sie im klinischen Alltag Patienten gesehen haben, die diagnostisch einer komplexen PTBS zuzuordnen war, für die es aber in der ICD-10 und DSM-IV keine Entsprechung gab. Aus diesem Grunde entwickelte sich ein »Klinikslang« als ein beschreibendes Hilfskonstrukt in der täglichen Arbeit mit den Patienten. Ein Beispiel ist die Unterscheidung zwischen Typ-I- und Typ-II-Traumata. Terr (1991) meint hiermit den Unterschied zwischen Mono- und Polytraumatisierung.

Statement

Die Zurückhaltung, eine Diagnose einzuführen, die die komplexen Verläufe einer PTBS berücksichtigt, hat dazu geführt, dass sich klinische Bezeichnungen in Eigeninitiative entwickelt haben. Hierzu gehören z. B. Typ-II-Traumatisierungen, komplexe PTBS oder Traumafolgestörung.

Die Vermischung der Begrifflichkeiten von PTBS und Psychotraumatologie als Ätiologie zur Entstehung von psychischen Störungen hat auch dazu geführt, dass sich von Anfang an auch Kritiker zu Wort gemeldet haben. Hierzu gehört z. B. Klaus Dörner (2005), der in einem Artikel im Spiegel die These vertreten hat, dass die PTBS eine Modediagnose sei und Hilfsbedürftige von psychotherapeutischen Interessensvertretungen gezüchtet würden. Wir vertreten den Standpunkt, dass die Diskussion um die Inflationierung der Diagnose einer PTBS, um die Opferidentifikation bzw. um das Entschädigungsbegehren geführt werden muss – es handelt sich um eine wichtige Perspektive im Traumadiskurs. Aus heutiger Sicht hat sich die Psychotraumatologie als klinische Spezialisierung fest etabliert.

Nun stehen wir vor der Auflösung des Problems, dass die ICD-10 mit den diagnostischen Kriterien für die PTBS einfache und komplexe Traumatisierungen nicht differenziert hat. Im Prozess der Neugestaltung der ICD-11 erschien der WHO wichtig, dass die Diagnosen vor allem klinisch nutzbar sind. Dies wurde hauptsächlich dadurch erreicht, dass ein Störungsbild in der geringstmöglichen Anzahl von Kernsymptomen beschrieben werden kann. Das Ziel soll sein, dass Ärztinnen in der ganzen Welt die Diagnosen so einfach wie möglich nutzen können. Neue Diagnosen sollten in die ICD-11 nur einfügt werden, wenn es hierfür ausreichend klinisches Wissen über spezifische Therapien gebe.

Andreas Maerker hat von 2011 bis 2018 die Arbeitsgruppe der WHO für »Stress- und belastungsbezogene Störungen« geleitet und mit Experten von allen Kontinenten sowie NGOs die Ratifizierung der Diagnose einer komplexen PTBS entscheidend geprägt (Maercker 2021).

Die komplexe PTBS hingegen ist in der ICD-11 definiert als eine PTBS mit einem schwereren, länger andauernden Trauma, das Kernsymptome (wie bei der PTBS) und zusätzlich komplexe Symptome (Affektregulierung, Selbstregulierung und Beziehung) aufweist. Die zusätzlichen Symptome gehen auf Judith Hermans Definition zurück; sie wurden von sechs auf drei in der ICD-11 reduziert. Die bestehenden Zusatzkriterien sind symptomorientiert formuliert, allerdings haben sie in ihrem Ursprung Bezüge zur Strukturdiagnostik der psychodynamischen Schule, wie sie in Deutschland z. B. mit der Operativen Psychodynamischen Diagnostik (OPD) realisiert werden (Arbeitskreis OPD 2014). So haben die geforderte Affektregulationsstörung, negative Selbstwahrnehmung und Beziehungsstörungen einen Bezug zum Strukturniveau und zur Beziehungsregulation in der OPD.

Je mehr wir uns der Diagnose der komplexen PTBS öffnen und uns der Strukturmerkmale bewusst sind, umso mehr stellt sich die Frage, wie die komplexe PTBS, die Borderline-Persönlichkeitsstörung und dissoziative Störungen zu differenzieren sind, worauf insbesondere die Kritiker des Konzeptes der komplexen PTBS zurecht hinweisen. Wir stellen die These auf, dass die PTBS und die komplexe PTBS immer besser differenzierbar werden, wenn die Axiome einer strukturorientierten psychodynamischen Diagnostik hinzugezogen werden. Hierauf ist z. B. die Beschreibung der Störung der Beziehungsfähigkeit (OPD-Achse II) und die Beschreibung der Affektregulation im Rahmen des Strukturniveaus (OPD-Achse IV) hinzuzuziehen. Um die komplexe PTBS von den vielen komorbiden Störungen abgrenzen zu können, plädieren wir für die Ergänzung der Diagnose einer komplexen PTBS mit einer Diagnose der ICD-11, die wir als Verlaufstypen bezeichnen. Dieser Zugang bietet breite Überlappungen mit dem Konzept der Traumafolgestörungen (Kap. 1.8). Gesetzt den Fall, es liegt eine komplexe PTBS vor, die gleichzeitig die diagnostischen Kriterien einer depressiven Episode erfüllt, so sind beide Diagnosen (Komorbiditätsprinzip der ICD-11) zu berücksichtigen. Häufig kommt es noch zu sogenannten »Fehldiagnosen», da sich das Störungsbild der komplexen PTBS mit anderen Störungsbildern überschneidet. Passender als die Bezeichnung Fehldiagnose ist aus unserer Sicht ein traumasensibler Zugang. In Verbindung mit einer entwicklungspsychologischen Perspektive gewinnen wir Einsichten, welchen Beitrag die Psychotraumatologie für das Verständnis zur Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen liefert.

Mit der Gründung des Zentrums für Psychotraumatologie in Krefeld im Jahre 2001 hat sich die vorher skizzierte Diskussion in den Verhandlungen mit den gesetzlichen Krankenversicherungen gespiegelt. Als Erweiterung des sogenannten Kölner Opferhilfemodells wurden damals überregionale stationäre Betten eingerichtet. Allerdings drängten die gesetzlichen Krankenversicherungen zu Beginn darauf, diese Plätze akuten Fällen der Extrembelastung vorzuhalten. Es wurden Fälle eingeschlossen, deren Traumatisierung nicht länger als ein halbes Jahr zurückliegen sollte. Die Sorge war gegeben, dass eine Erweiterung des Verständnisses einer PTBS die Aufnahmekriterien für die Behandlung in einem spezialisierten Zentrum aufweichen und hierdurch die Abgrenzung zu anderen psychiatrischen Entitäten verloren gehen würde. Über die Jahre stellte sich heraus, dass die Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit insbesondere für komplexe Psychotraumatisierungen in Kindheit und Jugend galt, die überwiegend auf sexuellen Missbrauch zurückzuführen war (Köhler et al. 2011). Über die Jahre konnten wir uns mit den Vertretern des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung verständigen, dass die Reaktualisierung einer PTBS durchaus kompatibel mit dem Verständnis der diagnostischen Kriterien der PTBS in der ICD-10 war. Die periodische Rekapitulation der Argumente für und gegen die Diagnose einer komplexen PTBS hat auch diese Diskussion geprägt. Vor diesem Hintergrund können wir die Zeitspanne von der Einführung der ICD-10 bis zur Revision als Übergangsphase verstehen, in der im klinischen Kontext das Konzept der komplexen PTBS von Judith Herman eingeführt wurde, aber Unschärfen zur Definition in der ICD-10 bestanden haben. So erklärt sich auch, dass die wissenschaftliche Auseinandersetzung mit der Domäne der komplexen PTBS Vorschläge hervorgebracht hat, um für den klinischen Alltag treffendere Instrumente zu haben. So hat die Arbeitsgruppe der Deutschsprachigen Gesellschaft für Psychotraumatologie (DeGPT) in den Jahren 2009 bis 2011 eine erweiterte Klassifikation von Traumafolgestörungen erarbeitet. Schellong (2022, S. 72) hat folgende Typisierung vorgeschlagen:

Einfache PTBS (Grad I)

»Add on«-PTBS (Grad-II-PTBS), hierbei handelt es sich um eine Angst- oder depressive Störungen als Komorbidität

PTBS-Varianten, die in enger Beziehung zu Persönlichkeitsstörungen stehen (Grad III)

Traumafolgestörungen mit dissoziativem Charakter (Grad IV)

Mardi Horowitz (2013) hat im Vorlauf zur Neudefinition der PTBS im DSM-5 primäre, sekundäre sowie tertiäre Symptome einer PTBS unterschieden und spricht von »compound PTSD«, wenn Komorbiditäten zum Ausdruck kommen sollen.

Die Kölner Schule hat die Lösung vorgeschlagen, das Konzept der Verlaufstypen einzuführen (Bering 2005, 2011). Für den Fall, dass die Komorbidität ätiologisch stark von Psychotraumatisierung geprägt ist, sprechen wir über Verlaufstypen. Das Konzept des Kontrollstils beruht auf der Überlegung, dass im Zuge des Zyklus der Traumaverarbeitung nach Mardi Horowitz Erlebniszustände ausgebildet werden, die Symptomen der Erregung bzw. Symptomen der Vermeidung zuzuordnen sind. Sie dienen sowohl der Abwehr als auch der Verarbeitung unerträglicher psychotraumatischer Erlebniszustände.

Auch aus der sozialrechtlichen Perspektive haben Entwicklungen stattgefunden. Während José Brunner den zweiten Gesellschaftsvertrag (oben in diesem Unterkapitel) als »ungeschrieben« charakterisiert, sehen wir die Entwicklung, dass die sozialrechtlichen Instrumente des Opferentschädigungsgesetzes, die Kriegsopferentschädigung sowie die Entschädigung bei Arbeits-, Wege und Schulunfällen durchaus eine festgelegte Verankerung des zweiten Gesellschaftsvertrages erkennen lassen. Die Aussicht auf Minderung des allgemeinen sozialen, psychischen und körperlichen Leidens bekommt durch das Sozialgesetzbuch, Vierzehntes Buch (Abk.: SGB XIV), zum 1. Januar 2024 ein neues Gesicht; es wird schrittweise das Recht der sozialen Entschädigung neu regeln. Das Bundesversorgungsgesetz (BVG) und das Opferentschädigungsgesetz (OEG) werden in das SGB XIV eingeordnet. Durch diesen Schritt bekommt der Anspruch auf Leistungen durch den Staat für Opfer von Gewalt, Terror und Naturkatastrophen eine Neuplatzierung in einem eigenen Sozialgesetzbuch.

Wir haben uns die Frage gestellt, wo aus deutscher Perspektive die Weichenstellungen für den zweiten Gesellschaftsvertrag nach J. Brunner zu finden ist. Wir erinnern uns: Es geht um die Aussicht auf Minderung des allgemeinen sozialen, psychischen und körperlichen Leidens als Leistung des Staates. In der deutschen Geschichte hat Lothar Machtan recherchiert und zutage gebracht, dass im Anschluss an die Unfallgesetzgebung von 1884 und an einen Entscheid des Reichsversicherungsamts von 1889 auch nervliche Gesundheitsschäden, die Arbeiter bei einem Betriebsunfall erlitten hatten, von der Versicherung anzuerkennen seien (Brunner 2014). Über 100 Jahre danach ist hieraus das sogenannte Psychotherapeutenverfahren der deutschen gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV) entstanden, das seine Verfahrensweise aus dem Kölner Opferhilfemodell entlehnt hat.

Unsere Sichtweise auf die Psychotraumatologie ist ursprünglich stark von der Kölner Schule geprägt, die in den 1990er-Jahren um Gottfried Fischer entstanden ist. Zentrale Momente dieser Schule sind z. B. das Kölner Opferhilfemodell, die Mehrdimensionale Psychodynamische Traumatherapie, die Zielgruppenorientierte Intervention, das Zentrum für Psychotraumatologie am Alexianer Krankenhaus Krefeld (z. B. Bering 2011) sowie die Ausläuferentwicklungen des Gutachtenwesens. Als die Ergebnisse aus dem Kölner Opferhilfemodell vorlagen, wurde 1998 im Landtag NRW ein Beschluss gefasst, die Opferschutzambulanzen landesweit zu implementieren.

Parallelentwicklungen in der kognitiv behavioralen Therapie (KBT) und die Entdeckung des Eye Movement Desensitation Reprocessing (EMDR) haben dazu geführt, dass die Psychotraumatologie sowohl von der psychodynamisch orientierten als auch von der verhaltenstherapeutisch orientierten Schule besetzt wurde. Die Exposition als Bestandteil von verschiedenen verhaltenstherapeutischen Verfahren hat die Ausbreitung der Exposition im Rahmen der Psychotraumatologie gefördert und schließlich zur Dominanz der verhaltenstherapeutischen Schule beigetragen. Jetzt erwarten wir mit Spannung, ob die Einführung der komplexen PTBS zu einer Öffnung führt, psychodynamische Modelle wieder stärker in den klinischen Alltag einzubeziehen. Die typische Entwicklungsstörung der Patientinnen und Patienten mit der Diagnose einer komplexen PTBS wirft ein neues Licht auf psychodynamische Verfahren, die auf strukturelle Störungen der Persönlichkeit ausgerichtet sind. So haben Wöller et al. (2021) kürzlich ein Manual zur psychodynamischen Behandlung der komplexen PTBS aus Sicht der psychodynamischen Schule veröffentlicht.

Gehen wir zur Ausgangsthese zurück, so sehen wir bestätigt, dass sowohl die Einführung der PTBS im Jahre 1980 als auch die Einführung der komplexen PTBS über 40 Jahre später gesellschaftlichen Strömungen unterliegt. Die Sprecher der Opfer finden Gehör, wenn gesellschaftliche Entwicklungen und die klinische Datenlage erlauben, ein psychisches Störungsbild zu definieren. Im folgenden Kapitel stellen wir die Störungskriterien vor, die den aktuellen Stand mit Einführung des ICD-11 abbilden.

1.2 Die klassische PTBS nach ICD-11

Die komplexe PTBS wurde nach der ICD-11 additiv zur »klassischen« PTBS konzipiert. Aus diesem Grunde stellen wir die Beschreibung der klassischen PTBS der komplexen PTBS voraus, um der Logik eines modularen Baukastenprinzips zu folgen.

Aus Sicht der Klassifikationssysteme ICD-10, ICD-11 und DSM-5 ist die PTBS ein »Ausreißer« aus der Klassifikationslogik. Der Grund und Auslöser für die Symptomatik – das sogenannte Traumaereignis – ist die Bedingung für die Symptomtrias:

Intrusionen/Wiedererleben,

Vermeidung und

Hyperarousal.

Die Ätiologie der Störung (= Traumaereignis) ist somit Bedingung für die Diagnose selbst. Das entspricht nicht der überwiegend sonstigen Logik der ICD-10/ICD-11 und des DSM-5, die bekanntermaßen punktdiagnostisch kriterienorientiert ausgerichtet ist. Allerdings lohnt es sich, die genaue Formulierung in der ICD-11 für die PTBS zu studieren, die wie folgt lautet: »Posttraumatic stress disorder (PTSD) may develop following exposure to an extremely threatening or horrific event or series of events« (World Health Organisation 2022, o. S.).

Eine weitere Hauptbedingung für die Diagnose der PTBS ist, dass die Symptomatik über einen längeren Zeitraum anhält und dass die Störung bedeutsame Funktionseinschränkungen verursacht. In diesem Vierklang von

Traumaereignis als Auslöser der

Symptomatik,

die anhält und

Funktionseinschränkungen begründet,

sind die ICD-10, die ICD-11 und das DSM-V analog konzipiert. Wir fokussieren auf die Unterschiede zwischen der ICD-10 und ICD-11 zur Diagnose der »klassischen« PTBS und liefern das Grundverständnis für die Unterscheidung zur komplexen PTBS auf der Grundlage eines modifizierten Fallbeispiels aus (Bering 2011, S. 23).

Fallbeispiel 1: Zeuge eines Unfalls

Herr K. wurde Zeuge eines schweren Busunglückes. Er beschreibt die Situation mit den Worten: »Ich kann mich an alles, wie in Zeitlupe, genau erinnern«. Er sei sofort zur Stelle gewesen und habe mit einem Kumpel versucht, ein Mädchen aus dem verunfallten Bus zu heben. Andere Helfer seien vollkommen erstarrt gewesen. Bei dem Rettungsversuch sei der Kopf des Mädchens umgeschlagen. Er habe in die Luftröhre schauen können. Nachdem ihm klar geworden sei, dass er nicht helfen könne, habe er seinen LKW wieder in Bewegung gesetzt. Ohne Pause sei er ca. 800 km nach Hause gefahren. Für die gesamte Fahrzeit habe er keine Erinnerung. Zunächst habe er sich »normal« gefühlt. Doch einige Wochen danach habe er begonnen, unter seinen Erinnerungen zu leiden. In der Nacht habe er Albträume. Er höre die Schreie der Kinder. Er habe schon Angst, zu Bett zu gehen. LKW fahre er nicht mehr. Er müsse sich zwingen, aus dem Haus zu gehen.

Nach der ICD-11 kann sich eine PTBS entwickeln, wenn man einem bedrohlichen oder entsetzlichen Ereignis oder einer Reihe von Ereignissen ausgesetzt war. Im Beispielfall erfolgt dies als Helfer in einem Verkehrsunfall. Die Symptomatik ist durch alle der folgenden Punkte gekennzeichnet:

Wiedererleben des traumatischen Ereignisses oder der traumatischen Ereignisse in der Gegenwart in Form von lebhaften aufdringlichen Erinnerungen, Rückblenden oder Albträumen. Das Wiedererleben kann über eine oder mehrere Sinnesmodalitäten erfolgen und wird typischerweise von starken oder überwältigenden Emotionen, insbesondere Angst oder Entsetzen, und starken körperlichen Empfindungen begleitet. In diesem Beispiel handelt es sich um Albträume, in denen er die Schreie der Kinder hört.

Vermeidung von Gedanken und Erinnerungen an das Ereignis bzw. die Ereignisse oder Vermeidung von Aktivitäten, Situationen oder Personen, die an das Ereignis bzw. die Ereignisse erinnern. So fährt Herr K. beispielsweise nicht mehr LKW.

Anhaltende Wahrnehmung einer erhöhten aktuellen Bedrohung, die sich z. B. durch Hypervigilanz oder eine verstärkte Schreckreaktion auf Reize wie unerwartete Geräusche zeigt. So habe Herr K. in diesem Beispiel Angst, zu Bett zu gehen.

In dem beschriebenen Beispiel halten die Symptome für mehrere Wochen an und führen zu einer erheblichen Beeinträchtigung in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Eine ausführliche Auseinandersetzung mit den Unterschieden zwischen dem DSM-5 und der ICD-11 findet sich bei Maercker und Augsburger (2019):

»Im Gegensatz dazu genügt bei der ICD-11 das Vorhandensein von Symptomen aus jeder der drei Hauptgruppen. Sämtliche unspezifische und mit anderen Störungsbildern überlappende Symptome werden nicht in die Diagnosestellung mit einbezogen. Diese Reduktion auf die wesentlichen Symptome stellt ein Aspekt der Grunderneuerungen der diagnostischen Kriterien in der ICD-11 dar.« (S. 22 f.)

Ein zweiter wesentlicher Unterschied in der ICD-11 zur ICD-10 besteht darin, dass einige Formulierungen, die das Zeitkriterium betreffen, nicht mehr zu finden sind, z. B.: »Der Beginn folgt dem Trauma mit einer Latenz, die wenige Wochen bis Monate dauern kann« oder »die Symptomatik tritt innerhalb der ersten sechs Monate nach dem Ereignis ein« (Dilling et al. 2000, S. 170).

Bereits in der Diagnose der PTBS in der ICD ist definiert, dass die funktionale Gesundheit beeinträchtigt ist. Allerdings legt die ICD-11 keine Kriterien fest, wie genau diese funktionalen Beeinträchtigungen zu definieren sind. Mit dem vorgelegten Kompendium möchten wir den Lesenden vermitteln, dass die WHO hierfür die ICF konzipiert hat, die ausschlaggebend für den rehabilitativen Ansatz ist (▶Kap. 1.4).

1.3 Die komplexe PTBS nach ICD-11

Worin besteht aus Sicht der Logik eines Baukastenprinzips der Unterschied zwischen einer PTBS zu der komplexen PTBS? Menschen, die von einer komplexen PTBS betroffen sind, haben meist sich wiederholende, langandauernde Gewalterfahrungen im relationalen Raum während ihrer Kindheit oder Jugend erlitten. So kann – nach Auffassung einiger Autoren – eine entwicklungsbezogene Traumafolgestörung entstehen (van der Kolk 2015).

Diese Menschen haben möglicherweise Eltern, Stiefeltern oder andere Bezugspersonen erlebt, die unberechenbar und beängstigend aufgetreten sind. Opfer können mannigfaltige Varianten physischer und psychischer Misshandlung erlebt haben. Hierzu gehört auch der sexuelle Missbrauch. Die Gewalt kann ritualisiert mit religiösen Inhalten sowie im Rahmen organisierter Kriminalität ausgeübt worden sein. Möglich ist auch, dass die Eltern oder die unmittelbaren Bezugspersonen selbst an einer schwerwiegenden unbehandelten psychischen Erkrankung gelitten haben. Hierzu gehören insbesondere Suchterkrankungen. Es kann auch zur Gewalterfahrung im soziokulturellen Kontext gekommen sein. Besonders für junge Erwachsene ist erlebte Gewalt durch Peergruppen in der Schule oder am Arbeitsplatz relevant. Für die Opfer sind die Bezugspersonen, von denen sie Schutz erwartet hätten, täteridentifiziert. Gleichermaßen kann ein Auslöser für eine komplexe PTBS Flucht sein (Ford & Courtois 2020; World Health Organisation 2019). Vor dem Hintergrund des aktuellen Krieges in der Ukraine hat das Thema Flucht in Zusammenhang mit der komplexen PTBS eine besondere Bedeutung bekommen.

Die Entwicklung einer komplexen PTBS im Erwachsenenalter durch die Reaktualisierung von Kindheitstraumen ist nicht selten, sondern häufig. Diese kann z. B. durch das Erleben von Verletzungen der sexuellen Selbstbestimmung und Übergriffen im Rahmen häuslicher Gewalt ausgelöst sein.

Die Perspektive der Entwicklung einer komplexen PTBS im Erwachsenenalter muss gleichrangig mit in Betracht gezogen werden. Diese kann durch das Erleben andauernder Verletzung der sexuellen Selbstbestimmung und Übergriffen im Rahmen häuslicher Gewalt zustande kommen. Des Weiteren auch durch Gewalt- und Unterdrückungserfahrungen in Bezug auf die Geschlechtsidentität, sexuelle Orientierung, ethnischer sowie kultureller Zugehörigkeit sowie einer religiösen Gemeinschaft anzugehören. Vertreibungserfahrungen, Entführungen, Erleben von Krieg, Folter, Genozid, Sklaverei und Menschenhandel können die Entstehung einer komplexen PTBS im Individuum ätiologisch begründen.

Aus Sicht der ICD-11 (Betaversion) ergibt sich folgendes Bild: Die komplexe PTBS wird zukünftig unter dem Code 6B41 systematisiert. Die Störungsgruppe wird »Disorders specifically associated with stress« bzw. im Deutschen »Störungen, die spezifisch Stress-assoziiert sind« sein. Wörtlich heißt es in der aktuellen Version der ICD-11 der WHO (BfArM 2022) zum Ereigniskriterium:

»Die komplexe posttraumatische Belastungsstörung (Komplexe PTSD