Komplexe Restaurationen und digitale Technologien E-Book

Vincent Fehmer

• Herausgeber: Quintessence Publishing
• Kategorie: Fachliteratur
• Sprache: Deutsch

Seitenzahl: 252

Veröffentlichungsjahr: 2024

Beschreibung

Die deutsche Ausgabe der QDT macht ihrem Namen als Quintessenz klinischer und zahntechnischer Innovationen alle Ehre: Die weltweit besten restaurativen Teams zeigen anhand umfassend dokumentierter Fälle, wie digitale Technologien komplexe Behandlungen vereinfachen und präzise Diagnosen die Grundlage für exzellente Ergebnisse sind. Diese Ausgabe ist ein Must-Have für alle, die sich für modernste dentale Technologien interessieren. Lassen Sie sich inspirieren!

Leseprobe

Ein Buch – ein Baum: Für jedes verkaufte Buch pflanzt Quintessenz gememsam mit der Organisation „One Tree Planted“ einen Baum, um damit die weltweite Wiederaufforstung zu unterstützen (https://onetreeplanted.org/).

Titel der Originalausgabe:

Quintessence of Dental Technology (QDT) 2024, Volume 46

© 2024 Quintessence Publishing Co, Inc

Bibliografische Informationen der Deutschen Nationalbibliothek

Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über https://www.dnb.de abrufbar.

Postfach 42 04 52, D–12064 Berlin

Ifenpfad 2–4, D–12107 Berlin

www.quintessence-publishing.com

© 2025 Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

Dieses Werk ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechts ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Dies gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen.

Übersetzung, Lektorat, Herstellung und Reproduktion: Quintessenz Verlags-GmbH, Berlin

ISBN 978-3-86867-754-6

Coverbild mit freundlicher Genehmigung von Edwin Zanabria,cdt, Gewinner des QDT-Cover-Wettbewerbs.

Editorial: Exzellente Zahntechnik fördern

Vincent Fehmer

Implantatgestützte Full-arch-Zirkonoxidbrücke: Digitale Werkzeuge für Planung, geführte Chirurgie und Prothetik

Krzysztof Chmielewski, Maja Chmielewska, Dagmara Karczewska-Purzycka, Paolo Venturini und Nico Squicciarini

Digitale und interdisziplinäre konservative adhäsive Rehabilitation auf der Grundlage ästhetischer und okklusaler Integration: Ein Fallbericht

Germán Albertini, Diego Bechelli, Aníbal Capusotto und Ricardo Schäfer

Virtuelle Behandlungsplanung in der digitalen Zahntechnik

Michael Bergler, Howard P. Fraiman, Harold S. Baumgarten und Wael Isleem

Full-Mouth-Rehabilitation: Digitaler Workflow und Einsatz des Mikroskops

Nazariy Mykhaylyuk und Bogdan Mykhaylyuk

Digitales Patientenkonzept zur idealen Einstellung der Okklusionsebene bei Full-Mouth-Sanierungen

Francesco Mintrone, Ateicos Quintavalla und Franco Pozzi

Multidisziplinäre Behandlung für einen Diastemaschluss: Vorteile und Grenzen von Mock-ups

Anthony Atlan, Axel Charriere und Asselin Bonichon

Ausgewogener Einsatz digitaler und analoger Verfahren zur Kompensation schwerer Atrophien in der ästhetischen Zone

Anabell Bologna, Rafael Laplana und Jorge Ravelo

Digitale Technologie: Möglichkeit zur Revision einer Implantatbehandlung

Benjamin Cortasse, Julien Mourlaas, Venceslav Stankov, Florin Cofar, Gustavo Giordani, Eric Van Dooren und Mickael Griet

Full-arch-Rehabilitation mit Zirkonoxidimplantaten und monolithischer Zirkonoxidprothese: Ein Fallbericht

Helena Francisco, Artur Simões, Sara Casado, Rita Alves, Duarte Marques und João Caramês

Ersatz misslungener Restaurationen in der ästhetischen Zone: Lösungen für klinische und zahntechnische Herausforderungen

Julian Conejo, Sean Han, Jose M. Ayub und Markus B. Blatz

Triple D: Dentofaziale Digitale Diagnostik

Michel Magne, Sam Alawie, Mehrdad Razaghy und Pascal Magne

3-D-Druck von Lithium-Disilikat-Keramik: Fakt, Fiktion oder Zukunft?

Josef Schweiger, Daniel Edelhoff und Oliver Schubert

Die Wahl des richtigen Behandlungsplans zur Erfüllung des Patientenwunsches

Lara Stangacilovic, Ion Nicolescu, Mihai Dorobantu, Maria Radu, Ciprian Panaite, Roxana Stuparu, Vlad Nita, Mirela Feraru und Alexandru Cucu

Biorestaurative Umgestaltung von White-Spot-Läsionen an Frontzähnen

Douglas A. Terry, John M. Powers, Catherine M. Flaitz und Wesam Salha

Klinische Dokumentation leicht gemacht mit dem Intra.diffuser-Kit

Anas Aloum, Szabi Hant und Tony Rotondo

Matchmaker: Microlayering und das Beste aus allen Welten

Carsten Fischer

Editorial:

Exzellente Zahntechnik fördern

Liebe Leserinnen und Leser,

beim Eintauchen in diese Ausgabe der Quintessence of Dental Technology (QDT) „Komplexe Restaurationen und digitale Technologien“ fühle ich mich durch das große Vertrauen und die Unterstützung, die mir von Ihnen und unseren Restaurationsteams entgegengebracht wird, sehr geehrt. Sie zeigen uns herausragende klinische Möglichkeiten und sind die treibende Kraft hinter dem Engagement, die Grenzen der Zahntechnik zu verschieben. Danke, dass Sie uns inspirieren weiterzumachen!

Auch in diesem Band nutzen wir wieder das Privileg, Beiträge von einigen der besten Restaurationsteams unseres Fachgebiets zu präsentieren. Diese Ausgabe ist etwas ganz Besonderes, da wir komplexe Fälle vorstellen und uns darauf fokussieren, wie digitale Technologien zur Vereinfachung der Behandlung beitragen können. Die Autorinnen und Autoren haben ihre komplexen Fälle in einer Schritt-für-Schritt-Dokumentation aufgeschlüsselt, damit Sie beim Lesen sämtliche Verfahren und Behandlungen nachvollziehen können. Darüber hinaus wird die zentrale Rolle der korrekten Diagnose und Dokumentation – die Eckpfeiler einer erfolgreichen Behandlung – betont. Sich ein umfassendes Bild von der Mundgesundheit eines Patienten zu machen, ist eine besondere Fähigkeit und führt, wenn sie perfektioniert wird, zu fundierten Entscheidungen und zur Zufriedenheit der Patienten.

In unserem Streben nach exzellenten Ergebnissen haben wir die gestaltende Kraft der modernen Technologie kennengelernt. Sie ist nicht nur ein Werkzeug für höhere Effizienz und zur Vermeidung von Komplikationen, sondern der Schlüssel zu vorhersagbaren und präzisen Behandlungsergebnissen. In der heutigen Zeit sollten wir jedoch darauf bedacht sein, dass diese Ergebnisse auch für die breite Bevölkerung erschwinglich sind.

Ich freue mich, Ihnen mit dieser Ausgabe der QDT die neuesten Fortschritte und Erkenntnisse aus der Welt der dentalen Technologien vorstellen zu können. Gemeinsam werden wir auch weiterhin Exzellenz fördern, Innovationen vorantreiben und das Leben unserer Patienten positiv beeinflussen.

Wir danken Ihnen für Ihr anhaltendes Vertrauen in die QDT. Bleiben Sie neugierig und lassen Sie sich immer wieder inspirieren.

Ihr

Vincent Fehmer

Bild mit freundlicher Genehmigung von Luis Quintero,dds, Zweitplatzierter des QDT 2024-Cover-Wettbewerbs.

Implantatgestützte Full-arch-Zirkonoxidbrücke:

Digitale Werkzeuge für Planung, geführte Chirurgie und Prothetik

Krzysztof Chmielewski, dds, msc1

Maja Chmielewska, dds, msc1

Dagmara Karczewska-Purzycka, dmd1

Paolo Venturini, mdt1

Nico Squicciarini, mdt1

1 SmileClinic, Danzig, Polen.

Korrespondenz an:

Krzysztof Chmielewski

[email protected]

Bei der oralen Rehabilitation von Patienten, die ihre natürlichen Zähne verloren haben oder deren vorhandene Zähne stark beschädigt sind, handelt es sich um eine komplexe und langwierige Aufgabe. Glücklicherweise haben es uns moderne Technologien und Hilfsmittel einfacher gemacht, bestimmte Prozesse zu beschleunigen und die Anzahl der erforderlichen Patiententermine zu reduzieren. Es ist jedoch wichtig, ein Gleichgewicht zwischen der Minimierung der Patientenbesuche und der ausreichenden Zeit für die ordnungsgemäße Heilung und Stabilisierung des Weich- und Hartgewebes zu finden. In diesem Artikel stellen wir die Schritte und Instrumente vor, die in unserer Klinik eingesetzt werden, um für unsere Patienten den höchsten Standard der zahnärztlichen Versorgung zu gewährleisten.

Die prothetisch orientierte Planung bezieht sich auf einen Ansatz, bei dem die gewünschte endgültige Prothese die chirurgische Planung und Implantatinsertion beeinflussen sollte und nicht umgekehrt (Abb. 1 bis 4). Eine Implantation kann bei zahnlosen Patienten besonders nützlich sein – nicht nur um fehlende Zähne zu ersetzen, sondern auch, um die Funktion, Ästhetik und Sprache wiederherzustellen.

Abb. 1 bis 4 Prothetisch orientierte Implantatplanung auf der Grundlage der gewünschten Position der Zähne.

Nachfolgend werden die Schritte für die prothetische Planung und Versorgung von sofort belasteten Implantaten mit verschraubten Full-arch-Brücken bei zahnlosen Patienten oder solchen, bei denen die Zähne nicht zu erhalten sind, beschrieben.

1. Klinische Bewertung

Bevor eine Therapie gestartet wird, muss eine gründliche klinische Beurteilung der Mundgesundheit, der zahnmedizinischen Situation und der ästhetischen Erwartungen des Patienten erfolgen. Kliniker und Patienten können unterschiedliche Ansichten darüber haben, was einen ästhetischen Erfolg ausmacht, jedoch müssen sich beide darüber verständigen.

2. Erarbeiten des Prototyps der Prothese

Der erste Schritt zum idealen Prototyp ist die Bestimmung der Größe, Form, Position und Farbe der Zähne. Eine Ästhetikschablone mit okklusalen Wachswällen hilft dabei, die korrekte Bisslage, die vertikale Dimension und die Position der Zähne zu bestimmen (Abb. 5 und 6). Gleichzeitig vermittelt sie eine erste Vorstellung von der Lippenunterstützung und der Lachlinie des Patienten, was durch zusätzliche kephalometrische Röntgenuntersuchungen überprüft werden kann. Die kephalometrische Analyse hilft, das Gesichtsprofil und die Kieferrelation des Patienten vollständig zu verstehen (Abb. 7).

Abb. 5 und 6 Eruieren der korrekten vertikalen Dimension und Überprüfen der Lippenabstützung mit Wachswällen.

Abb. 7 Die kephalometrische 2-D-Untersuchung und -Analyse trägt zum Verständnis des Gesichtsprofils und der Kiefergelenksverhältnisse bei.

Um eine korrekte Funktion zu gewährleisten, ist es wichtig, die Eck- und Frontzahnführung sowie die dynamische Okklusion bei Sprech- und Kaubewegungen zu planen. Das Zebris JMA-System (Jaw Measurement Analysis) ist ein perfektes Werkzeug für diesen Zweck. Es erfasst die Mobilität des Unterkiefers und alle Bewegungsgrade. Durch die Analyse der Daten können Probleme mit der Kieferbewegung, die sich auf die zahnärztliche Rehabilitation des Patienten auswirken können, identifiziert werden (Abb. 8).

Abb. 8 Aufzeichnung der Unterkieferbewegungen, durchgeführt mit dem Zebris JMA-System.

Zahnfotografie und Software wie SmileFy oder Smilecloud können unschätzbare Hilfsmittel sein, um die Position der Zähne zu bestimmen und zu überprüfen (Abb. 9 und 10).

Abb. 9 und 10 Analyse der Ästhetik der zukünftigen Restauration anhand von Zahnfotos und der cloudbasierten Software SmileFy.

3. Röntgenschablonen und CBCT

Für eine genaue Visualisierung der Prothesenposition im Verhältnis zum vorhandenen Knochengewebe haben sich bildgebende Verfahren wie die Dual-Scan-Technik bewährt. Bei der Dual-Scan-Technik wird der Patient mit eingesetzter röntgenopaker Schablone (einer exakten Kopie des geplanten Prothesendesigns) mittels Cone Beam Computertomografie (CBCT) aufgenommen (Abb. 11 und 12). Anhand der Röntgenschablone kann der Arzt gut beurteilen, wo die Prothese letztendlich im Verhältnis zum vorhandenen Knochen sitzen wird, sodass die Implantate dem geplanten Prothesendesign entsprechend optimal platziert/geplant werden können. Die Entscheidung über die Position der Implantate ist daher prothetikorientiert.

Abb. 11 und 12 3-D-gedruckte Röntgenschablonen, vorbereitet für die Dual-Scan-Technik.

4. Die Integration von Bilddaten in den prothetischen Plan

In Kombination mit einer fortschrittlichen chirurgischen Planungssoftware wie coDiagnostiX (Dental Wings) können Bilddaten zur Knochenquantität und -qualität mit den Daten eines zweiten Scans mit Röntgenschablone oder dem digitalen Design der Prothese kombiniert werden (Abb. 13). Dadurch ist der Arzt in der Lage, die Implantate virtuell in die optimale Position zu bringen, wobei sowohl die prothetischen Anforderungen als auch die chirurgischen Aspekte berücksichtigt werden (Abb. 14 und 15). Dieser Schritt ermöglicht es, bestimmte Gewebe (wie Knochen- und Weichgewebe) zu selektieren und Objekte wie provisorische Brückenkonstruktionen hinzuzufügen.

Abb. 13 Durch Integration zusammengeführte Daten des Doppelscans.

Abb. 14 und 15 Datenintegration in die coDiagnostiX-Software.

5. Digitale Planung der chirurgischen Schablone

Nach der Fertigstellung des Prothesendesigns wird eine Bohrschablone angefertigt, die bei der Platzierung der Implantate und Abutments während des Eingriffs hilft und sicherstellt, dass sie genau wie vorgesehen positioniert werden.

Für die digitale Planung kommt eine spezielle Software wie Co-DiagnostiX zum Einsatz, um die optimalen Implantatpositionen und deren Anordnung sowie die Position der prothetischen Abutments zu ermitteln. Die Gingivadicke und die verfügbaren Angulationen der Abutments können in der Software-Bibliothek ausgewählt werden. Die Messung von Winkeln zwischen Implantaten und Abutments gibt zusätzlichen Aufschluss über die zulässige Abweichung und hilft bei der Festlegung der Einschubwinkel und der Schraubenkanäle in der Restauration. Die Konstruktion einer Bohrschablone für zahnlose Patientenfälle umfasst mehrere Schritte, um eine exakte Platzierung der Implantate und den ungehinderten Zugang für die Bohrer zu gewährleisten. Die spezifischen Techniken und Materialien, die für die Fixierung der Schablone und den Zugang zum Bohrer zum Einsatz kommen, können sich je nach den individuellen Präferenzen des Anwenders, den patientenspezifischen Bedürfnissen und den jeweils verfügbaren Technologien unterscheiden.

Knochengestützte Bohrschablonen liegen direkt auf dem Kieferkamm auf. Diese Art der Bohrschablone kann für teilweise oder vollständig unbezahnte Patienten verwendet werden. Zur lagerichtigen Fixierung bei der Implantation werden dafür knöcherne Strukturen genutzt. Bei knochengestützten Schablonen sind das Aufklappen des Zahnfleisches und oft auch zusätzliche Fixierungspins vonnöten, was die Herstellung komplizierter macht (Abb. 16).

Abb. 16 Die gedruckte knochengestützte Schablone auf dem ebenfalls gedruckten Modell des Oberkieferknochens.

Magnetisch retinierte oder steckbare Schablonen können eine ideale Lösung sein, um verschiedene Hindernisse zu überwinden. Ihr Aufbau besteht meistens aus drei Elementen:

Die Schablonenbasis. Sie kann direkt auf Knochen, Schleimhaut und Zähnen platziert werden, wobei Pins als zusätzliche Ankerpunkte verwendet werden, um die exakte Positionierung auf der Knochenoberfläche zu gewährleisten. Sie dient als Basis für weitere Teile und ihre Position bestimmt die Position der anderen Elemente; je nach Indikation kann sie als Schablone für Knochenabbauverfahren dienen (Abb. 17).

Abb. 17 Erstes Element der dreiteiligen Schablone ist die Schablonenbasis. Sie wird in diesem Fall auf dem Oberkiefergaumen abgestützt und mit vestibulären und palatinalen Stiften befestigt.

Eine Osteotomieschablone dient als zweites Element. Nach ihrer Fixierung auf der Schablonenbasis (mit Magneten) führt der Chirurg die Knochenpräparation und die Implantatinsertion durch. Die endgültige Implantattiefe und die interne Indexposition für die Abutmentausrichtung werden mithilfe von Markierungen auf der Schablone und dem Implantat Carrier festgelegt (Abb. 18).

Abb. 18 Das zweite Element der Schablone dient der Osteotomie und Implantatinsertion und wird mit Magneten auf der Schablonenbasis fixiert.

Die provisorische, magnetisch retinierte Brücke bildet das dritte Element (Abb. 19 bis 21). Ihre räumliche Zuordnung wird in der Planungsphase in Bezug auf die Koordinaten des Kopfes des Patienten festgelegt.

Abb. 19 Beim dritten Element handelt es sich um eine provisorische PMMA-Brücke; auch diese wird mit Magneten an der Schablonenbasis befestigt.

Abb. 20 und 21 Die über Magnete auf der Schablonenbasis fixierte Brücke. Die Gesamtstabilisierung erfolgt über die Schablonenbasis, die mit Pins am Unterkieferknochen befestigt ist.

6. Die Herstellung der chirurgischen Schablone und der provisorischen Restauration

Nachdem das Design der Bohrschablone fertiggestellt ist, wird es im STL-Format gespeichert und exportiert (Abb. 22). Basierend auf diesen Daten und der für den Druck verwendeten Technologie wird die Datei von der speziellen Nesting-Software für den 3-D-Druckprozess vorbereitet.

Abb. 22 Die designten Bohrschablonen werden im STL-Format für den Produktionsprozess gespeichert.

Die Bohrschablone wird in der Regel mit einem 3-D-Drucker gedruckt, der für zahnmedizinische Anwendungen freigegeben ist, z. B. mit SLA- (Stereolithographie), DLP- (Digital Light Processing) oder PolyJet-Druckern. Für den Druck kommt ein biokompatibler Kunststoff zum Einsatz, der speziell für chirurgische Schablonen entwickelt wurde; der Kunststoff wird in der Z-Achse Schicht für Schicht ausgehärtet und es entsteht eine präzise chirurgische Schablone. Für diesen Prozesses können Stützstrukturen erforderlich sein, um überhängende Strukturen und komplizierte Geometrien zu halten. Diese Supports werden später entfernt.

Nach dem Druck müssen die Bohrschablonen nachbearbeitet werden, um überschüssiges Harz zu entfernen und die gewünschte Oberflächenbeschaffenheit zu erreichen. Die Nachbearbeitung umfasst das Abspülen mit einer Reinigungslösung und die Verwendung eines Nachhärtegeräts, um die vollständige Polymerisation des Harzes sicherzustellen (Abb. 23 und 24). Vor dem chirurgischen Eingriff muss die Schablone einem Desinfektions-/Sterilisationsprozess gemäß den medizinischen Hygienestandards unterzogen werden.

Abb. 23 und 24 Chirurgieschablone nach Entfernen der Stützstrukturen und Reinigung.

Die provisorische Brücke wird aus PMMA (Polymethylmethacrylat) hergestellt und nach dem Fräsen aus dem Rohling herausgetrennt und ausgearbeitet. In der letzten Phase werden die Magnete der Ausrichtung der Basis (erstes Element) entsprechend eingeklebt (Abb. 25).

Abb. 25 PMMA-Brücke nach der Fertigstellung mit den in die Matrizen geklebten Magneten.

7. Chirurgie und provisorische Restauration

Während des Eingriffs wird eine Bohrschablone verwendet, um die Implantate exakt so wie geplant zu inserieren. Nach der örtlichen Betäubung werden Weichteilschnitte gesetzt, um Zugang zu den darunter liegenden Knochenstrukturen zu erhalten. Ein Lappen wird angelegt, um den Zugang zur Implantationsstelle zu ermöglichen (je nach den individuellen Umständen können einige Operationen ohne Freilegung des Knochens durchgeführt werden, aber diese Fälle sind selten). In Situationen, in denen Menschen über viele Jahre hinweg Vollprothesen getragen haben, kommt es häufig zu einem erheblichen Knochenverlust, der komplexe chirurgische Eingriffe erfordert. Diese sind nötig, um Implantate setzen und Weich- und Hartgewebe regenerieren zu können, sodass eine solide Basis für die prothetische Arbeit geschaffen werden kann (Abb. 26 und 27).

Abb. 26 Knochengestützte Schablone bei einem zahnlosen Patienten, die nach der Lappenbildung am Knochen befestigt wurde.

Abb. 27 Weichteilgestützte Schablone bei einem zahnlosen Patientenfall, die mit Pins am Knochen befestigt ist.

Die Sofortbelastung von Implantaten bei zahnlosen Patienten erfordert mehrere Überlegungen. Eines der wichtigsten Ziele sollte das Erreichen einer angemessenen Primärstabilität während der Implantatinsertion in einer Umgebung mit ausreichendem Knochenvolumen und guter Knochenqualität sein. Die Primärstabilität bezieht sich auf die anfängliche mechanische Stabilität der Implantate im Knochengewebe und hängt sowohl von makro- als auch mikrostrukturellen Überlegungen ab. Die Primärstabilität ist wesentlich, da sie eine sofortige funktionelle Belastung ermöglicht, ohne die Osseointegration zu gefährden.

Mithilfe der stapelbaren Schablonen werden die Implantate unter sorgfältiger Berücksichtigung der Indexausrichtung in der gewünschten Position inseriert (Abb. 28 und 29). Sobald die Implantate inkorporiert sind, werden die in der Planung ausgewählten Multi-unit-Abutments (MUAs) der Planung und der Indexposition entsprechend auf die Implantate montiert (Abb. 30).

Abb. 28 Auf der Schablone schwarz markierte Implantat-Indexreferenz und Ausrichtung des Eindrehinstruments anhand der entsprechenden Referenzmarkierungen.

Abb. 29 Auf dem Eindrehinstrument befindliches Implantat ohne Schablone.

Abb. 30 Auf den Implantaten im Unterkiefer montierte Multi-unit-Abutments. Zu sehen sind auch die in der Schablone befindlichen Magnete, an denen die anderen Schablonenelemente befestigt werden können.

Anschließend wird die über Magnete fixierbare PMMA-Brücke der dreiteiligen Schablone auf die Schablonenbasis gesetzt und mit fließfähigem Komposit mit den auf den Implantaten befindlichen Titanhülsen verbunden (Abb. 31 bis 33). Nach Abschluss der Polymerisation werden die Verbinder mitsamt den Magnetmatrizen abgetrennt und die provisorische PMMA-Brücke einschließlich Basalfläche ausgearbeitet (Abb. 34).

Abb. 31 Auf den Multi-unit-Abutments montierte Titanhülsen.

Abb. 32 Auf den Multi-unit-Abutments montierte Titanhülsen mit aufgesetzter Brücke, die über die Magnete in der Schablonenbasis gehalten und lagerichtig fixiert wird.

Abb. 33 Mit fließfähigem Komposit werden die Titanhülsen in der provisorischen Brücke fixiert.

Abb. 34 PMMA-Brücke nach dem Abtrennen der Verbinder zu den Magnetmatrizen und dem Ausarbeiten.

Nach dem Vernähen schraubt man die provisorische Prothese auf die Implantate (Abb. 35), sodass okklusale Anpassungen vorgenommen werden können. Bei der Sofortbelastung von Implantaten ist größte Sorgfalt geboten, wenn es gilt, optimale okklusale Kontakte für die provisorische Versorgung zu generieren. Um ein bestmögliches Ergebnis zu erzielen, sollte eine ausgewogene Okklusion angestrebt werden, das heißt, die Kräfte, die beim Abbeißen und Kauen auftreten, sollten gleichmäßig auf alle Implantate und Stützstrukturen verteilt werden. So können übermäßige Kräfte auf einzelne Implantate begrenzt und Komplikationen vermieden werden.

Abb. 35 Die fertige provisorische PMMA-Brücke in situ nach dem Befestigen mit Schrauben.

8. Einheilphase

Nach der Implantation ist für die Osseointegration der Implantate eine Einheilphase erforderlich. Um eine stabile und haltbare Grundlage für die endgültige Versorgung zu gewährleisten, sollte dieser Prozess in der Regel mehrere Monate dauern (in der Regel 3 bis 6 Monate). Sobald der Heilungsprozess des Knochens und des Weichgewebes abgeschlossen ist, müssen die Ausformung und das Volumen des Weichgewebes um die prothetischen Abutments herum beurteilt werden. Aufgrund des Weichgewebe-Remodellings und der Reifung müssen möglicherweise einzelne Multi-unit-Abutments ersetzt werden, bevor Abformungen für die endgültige prothetische Arbeit durchgeführt werden (Abb. 36).

Abb. 36 Das abgeheilte Weichgewebe mit den aufgeschraubten Multi-unit-Abutments.

9. Anfertigung und Lieferung der finalen Restauration

Bis zur Lieferung der endgültigen Restauration sind noch mehrere Schritte erforderlich:

Implantatabformung

Prothesendesign und Verifizierung des Designs

Herstellung der definitiven Versorgung

Auslieferung der definitiven Versorgung

Implantatabformung

Dieser Schritt beginnt mit der präzisen Übertragung der prothetischen Abutments und des Weichgewebes. Mit dem Intraoralscan und der Fotogrammetrie stehen uns in der prothetischen Zahnheilkunde zwei moderne digitale Technologien zur Verfügung, mit denen sich die Implantatsituation und -position sehr genau „abformen“ lässt. Im Vergleich zu traditionellen Abformungsmethoden sind die damit erzielte Präzision und Zuverlässigkeit wesentliche Faktoren, die die Gesamtpassung und damit den Erfolg der prothetischen Versorgung positiv beeinflussen.

Während die Fotogrammetrie nur Positionsinformationen zu den Implantaten/Abutments hochpräzise erfassen und übertragen kann, kommt der Intraoralscan zum Einsatz, um Informationen über das Weichgewebe zu erhalten (Abb. 37 und 38). Die PIC-Kamera (Precise Implants Capture, Pic Dental) ist ein Bildgebungssystem, das speziell für die Aufnahme hochauflösender Bilder für zahnmedizinische Fotogrammetrieanwendungen entwickelt wurde und präzise digitale Abformungen und somit Informationen über die Implantatpositionen liefert. Die Kamera nimmt mehrere Bilder aus verschiedenen Winkeln auf, um die Situation komplett zu erfassen. Diese Bilder werden schließlich mit einer Fotogrammetrie-Software verarbeitet, um daraus ein detailliertes 3-D-Modell mit hoher Genauigkeit (bis zu 4 µm) zu erstellen.

Abb. 37 Auf den Multi-unit-Abutments montierte PIC-Marker für die exakte Übertragung der Position.

Abb. 38 Auf den Multi-unit-Abutments befestigte Scankörper für die Erfassung der Weichgewebesituation mit dem Intraoralscanner.

Prothesendesign und Verifizierung des Designs

Anhand der digitalen Abformungen wird ein Entwurf erstellt. Auf der Basis dieses Designs kann ein Prototyp der zukünftigen Restauration gefräst oder gedruckt werden, damit Form, Funktion und Ästhetik im Patientenmund überprüft werden kann. In diesem Stadium muss der Zahnarzt alle Aspekte des Prototyps bewerten, einschließlich seines passiven Sitzes, der Ästhetik, Funktion, Phonetik und seiner Adaption an das Weichgewebe (Abb. 39). Um die Funktion genau beurteilen zu können, müssen auch die Eck- und Frontzahnführung sowie die dynamische Okklusion bei Sprech- und Kaubewegungen überprüft werden; das Zebris JMA-System erfüllt diesen Zweck perfekt.

Abb. 39 Gedruckter Prototyp der Restauration im Mund zur Bewertung von Ästhetik und Funktion.

Es ist wichtig, gründliche Tests durchzuführen, um sicherzustellen, dass die Brücke richtig sitzt und die Erwartungen des Patienten hinsichtlich Aussehen und Funktion erfüllt. Etwaige Änderungen werden auf der Grundlage der Ergebnisse dieser Analysen vorgenommen.

Herstellung der Full-arch-Versorgungen

Sobald der Prototyp freigegeben ist, beginnt das Team im Dentallabor mit der Fertigung der definitiven Full-arch-Zirkonoxidbrücke. Dies kann mehrere Durchläufe erfordern, da die Brücke exakt an die individuellen oralen Strukturen und funktionellen Anforderungen angepasst werden muss. Schließlich werden das verlorengegangene Volumen des Hart- und Weichgewebes, aber auch die fehlenden Zähne mit der weißen und roten Ästhetik rekonstruiert. Daher ist zur Farbreferenzierung ebenfalls die Erfassung der Gingivafarbe sehr hilfreich.

Die Herstellung einer verschraubten Full-arch-Versorgung aus Zirkonoxid auf einem Titansteg umfasst in der Regel die folgenden Schritte:

Die Gestaltung des Titanstegs: Mithilfe eines CAD/CAM-Systems konstruieren und fertigen die Zahntechniker dem freigegebenen Prototyp und dem Weichgewebe entsprechend einen individuellen Titansteg. Bei der Herstellung einer Zirkonoxidbrücke ist die Wahl des geeigneten Metalls für den Steg entscheidend, um sicherzustellen, dass dieser nicht bricht. Das Gerüst dient als Verstärkung und Stütze für die Brücke.

Fräsen des Titanstegs: Nach Fertigstellung des Entwurfs für den Titansteg wird dieser mit einer Fünfachsfräsmaschine in äußerster Präzision und Genauigkeit gefräst (Abb. 40).

Herstellung der Zirkonoxidbrücke: Zur Herstellung der Zirkonoxidbrücken werden zunächst die finalen Titanstege eingescannt, um ihre Dimension in die digitale Konstruktion der Brücken einfließen zu lassen. Bei entsprechendem Fachwissen des CAD-Anwenders kann das Projekt direkt mit der CAD-Software abgeschlossen werden. Nach Abschluss des Designs beginnt der Fräsprozess. Um eine gute Passform zu gewährleisten, ist neben der Frässtrategie auch die Wahl eines adäquaten Materials wichtig.

Abb. 40 Gefräste Titanstege.

Nach dem Fräsen wird das Zirkonoxidgerüst mitsamt dem Rohling vorsichtig der Maschine entnommen und vor dem Dichtsinterprozess weitestgehend ausgearbeitet.

Das Dichtsintern: Der Sinterungsprozess ist entscheidend für die physikalischen Eigenschaften des Zirkonoxids. Um optimale Ergebnisse zu erzielen, ist es wichtig, die Empfehlungen des Herstellers für den jeweiligen Materialtyp genau zu befolgen. Beim Nesten eines Gerüsts muss unbedingt darauf geachtet werden, dass die Verbinder und Stabilisatoren richtig positioniert und bemessen sind, um Risse zu vermeiden (Abb. 41). Auch wenn diese Risse mit dem bloßen Auge nicht sichtbar sind, können sie nach einigen Brennzyklen im Keramikofen irreversible Schäden an der Struktur verursachen. Die Temperatur und der Zeitpunkt der Aufheiz- und Abkühlphasen sind entscheidende Faktoren, um die gewünschte Festigkeit und die Eigenschaften des Endprodukts zu erreichen.

Abb. 41 Beispiel einer gefrästen Zirkonoxid-Full-arch-Brücke im Rohling.

Weiße und rote Ästhetik: Im vorliegenden Fall muss mit der Zirkonoxidbrücke sowohl der weiße als auch der rosafarbene Anteil rekonstruiert werden, da sowohl die Zähne als auch Teile des Weich- und darunterliegenden Hartgewebes verlorengegangen sind. Zirkonoxid wird aufgrund seiner Festigkeit, Haltbarkeit und seiner natürlichen Wirkung ein immer beliebteres Material für Zahnersatz. Mit weißer Ästhetik ist der zu rekonstruierende Anteil der Zähne, insbesondere deren Farbton gemeint, da damit sichergestellt werden muss, dass sie mit eventuell vorhandenen natürlichen Zähnen harmonieren. Die rosafarbene Ästhetik bezieht sich auf den zu ersetzenden Zahnfleischanteil und somit auf eine möglichst realistische Wirkung, da damit schließlich natürliches Zahnfleischgewebe nachgeahmt werden soll. Die rote Ästhetik ist besonders wichtig, wenn dieser Anteil des Zahnersatzes beim Lachen sichtbar ist. Ein sanfter Übergang von künstlicher zu natürlicher Gingiva trägt dazu bei, dass der Zahnersatz als solcher nicht auf Anhieb erkannt wird. Für eine optimale rote und weiße Ästhetik ist ein gutes Teamwork zwischen dem behandelnden Zahnarzt, dem CAD/CAM-Spezialisten und dem Keramiker gefordert. Gemeinsam passen sie die Form, Größe, Farbe und Transluzenz des künstlichen Zahnfleischs und der künstlichen Zähne so an die Gegebenheiten an, dass die endgültige Restauration als solche nicht mehr zu erkennen ist (Abb. 42 bis 47).

Einsetzen des Titanstegs: Nach dem Verblenden und Ausarbeiten des vestibulären Anteils der Zirkonoxidbrücke wird der gefräste Titansteg mit einem dualhärtenden Befestigungskomposit eingeklebt. Die endgültige Auslieferung an die Zahnarztpraxis erfolgt nach der abschließenden Politur und Prüfung durch das Dentallaborteam (Abb. 48 und 49).

Abb. 42 bis 45 Analyse und Dokumentation der Weichgewebefarbe für die Rekonstruktion der roten Ästhetik.

Abb. 46 Vestibuläre keramische Verblendung unter Berücksichtigung von Morphologie, Textur und Farbe.

Abb. 47 Endergebnis nach der Politur.

Abb. 48 Zirkonoxidbrücke und Titansteg vor dem Zusammenfügen; Überprüfen der Passung auf dem Modell.

Abb. 49 Zirkonoxidbrücke mit eingeklebtem Titansteg nach der Fertigstellung.

Auslieferung der Restauration

Die Eingliederung der definitiven verschraubten Zirkonoxidbrücke kann mehrere Termine und Schritte umfassen:

Patientenvorbereitung und Anästhesie nach Bedarf.

Brückenpassung: Sobald die Zirkonoxidbrücke im Mund des Patienten eingesetzt ist, wird ihr korrekter Sitz auf den Implantaten und die Relation zur Restbezahnung geprüft. Alle Komponenten werden kontrolliert, um ihre korrekte Passung sicherzustellen.

Schraubensicherung: Nach der Überprüfung der Passung wird die Zirkonoxidbrücke mit speziell entwickelten Okklusalschrauben und mit den empfohlenen Drehmomenten an den Pfeilern befestigt. Die okklusalen Schraubenkanäle werden anschließend mit Teflonband abgedichtet und mit fließfähigem Komposit verschlossen.

Prüfung der Okklusion.

Abschließende Kontrolle: Nach dem Einsetzen der Brücke und der Adaption des Bisses erfolgt die Endkontrolle, um eine optimale Ästhetik und Funktion sicherzustellen (Abb. 50 und 51).

Nachsorgetermine: Nach dem Einsetzen der Brücke sollten regelmäßige zahnärztliche Kontrolluntersuchungen eingeplant werden, um den Heilungsprozess und die langfristige Gesundheit des umgebenden Gewebes, aber auch den Zustand der Brücke selbst beurteilen zu können.

Abb. 50 Röntgenologische Überprüfung der eingegliederten Full-arch-Restauration im Oberkiefer.

Abb. 51 Die eingegliederte endgültige Versorgung.

Obwohl die zuvor beschriebenen Schritte einen allgemeinen Ablauf darstellen, ist es wichtig, daran zu denken, dass jeder Patient einzigartig ist und die spezifischen Verfahren je nach den individuellen Bedürfnissen und dem oralen Gesundheitszustand unterschiedlich sein können.

Um eine optimale Versorgung garantieren zu können, wird den Patienten empfohlen, alle sechs Monate einen Kontrolltermin wahrzunehmen. Bei diesen Terminen werden die Restaurationen herausgeschraubt, geprüft und gereinigt. Dabei kann der Zahnarzt den Zustand des Weichgewebes überprüfen. Alle abgenutzten Schrauben werden ersetzt. Nach der Reinigung werden die Restaurationen mit den richtigen Drehmomenten wieder eingeschraubt, die Schraubenkanäle mit Teflonband versiegelt und mit Komposit verschlossen.

Schlussfolgerung

Bei der prothetisch orientierten Planung konzentriert sich das an der Behandlung und Versorgung beteiligte Team auf die gewünschte endgültige Versorgung. Sie dient als Leitfaden bei der chirurgische Planung und Implantatinsertion. Zu den dafür notwendigen Schritten zählen die klinische Beurteilung, die Erarbeitung eines Prototypen, der Einsatz von Dentalfotografie und Software wie SmileFy oder Smile-Cloud, die Verwendung einer Röntgenschablone und der digitalen Volumentomografie (DVT) sowie die Integration der mit digitalen Bildgebungsverfahren erhobenen Daten in den prothetischen Plan. Indem auf eine ausgewogene Verteilung der Patientenbesuche und ausreichend Zeit für eine ordnungsgemäße Heilung und Stabilisierung geachtet wird, kann zahnlosen oder teilweise zahnlosen Patienten eine hervorragende zahnmedizinische Versorgung geboten werden.

Literatur

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Digitale und interdisziplinäre konservative adhäsive Rehabilitation auf der Grundlage ästhetischer und okklusaler Integration:

Ein Fallbericht

Germán Albertini, dds1

Diego Bechelli, dds2

Aníbal Capusotto, phd1,3

Ricardo Schäfer, mdt4

1 Orale Rehabilitation und Implantologie, Universidad de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentinien.

2 Parodontologie, Universidad Maimónides, Buenos Aires, Argentinien.

3 Parodontologie, Universidad del Salvador, Buenos Aires, Argentinien.

4 Master Dental Technician, Buenos Aires, Argentinien.

Korrespondenz an:

Diego Bechelli [email protected]

Der Verlust von Zahnsubstanz aufgrund mechanischer und/oder chemischer Faktoren wirkt sich negativ auf die Funktion, Ästhetik und Gesundheit des Kauorgans aus. Eine bakterielle Besiedlung verstärkt diesen Verlust zusätzlich. Daher müssen die frühen Anzeichen einer Parodontalerkrankung erkannt und angegangen werden – insbesondere bei jungen Patienten –, um die bakterielle Besiedelung unter Kontrolle zu bringen, den Verlust von Zahnsubstanz zu begrenzen und die Zahnstrukturen wiederherzustellen. Verbesserungen im Bereich der Restaurationsmaterialien (Komposite, Keramiken und Adhäsive) sowie die Entwicklung neuer digitaler Werkzeuge ermöglichen es dem Kliniker, diese Probleme auf konservativere und vorhersagbarere Weise zu lösen.

Ein wichtiger Faktor für den Erfolg derartiger Behandlungen ist die konsequente Berücksichtigung der ästhetischen und okklusalen Parameter. Für die Durchführung einer konservativen oralen Rehabilitation gibt es verschiedene Ansätze, die jeweils eigene Vorteile, aber auch Grenzen haben. Die Kombination verschiedener Ansätze wird bei kieferorthopädisch-prothetischen Situationen, wie im vorgestellten Fall, noch wichtiger. Im Folgenden werden Diagnose, Planung und Durchführung einer konservativen oralen Rehabilitation bei einem jungen Patienten mit Zahnsubstanzverlust sowie die Berücksichtigung der ästhetischen und okklusalen Parameter mithilfe digitaler Technologien dargestellt. Dabei kommt ein interdisziplinärer Ansatz zwischen restaurativer Zahnheilkunde, Kieferorthopädie und Prothetik zum Tragen.

Klinische Ausgangssituation

Abb. 1 Porträtaufnahme des Patienten vor der Behandlung.

Abb. 2 bis 4 Lateral- und Frontalaufnahmen des Ausgangszustands.

Abb. 5 und 6